TRAITEMENT DES MALADIES DU CŒUR

Traitement de la période aiguë et de la période de tolérance.

Messieurs,

Lien que chacun des malades entrés dans nos salles pour quelque affection du cœur m’ait été occasion de vous indiquer le traitement spécialement applicable a lui, il ne sera pas sans utilité, je pense, de vous exposer actuellement d’une façon plus générale et comme en une vue d’ensemble les indications très diverses auxquelles les maladies du centre circulatoire sont susceptibles de donner lieu. Sans doute, ce ne sont jamais des maladies, mais toujours des malades que nous avons à soigner, et, par suite, les traitements qu il leur faut appliquer se diversifient non moins que les combinaisons très nombreuses dans lesquelles peuvent entrer les multiples éléments morbides constituant en général ce qu’on nomme une maladie du cœur. Mais, si diverses qu’elles soient, les indications n en restent pas moins soumises à des règles communes. Pour être logiques et convenablement instituées, il faut qu elles se raccordent a un plan général de traitement. C’est ce plan général que je vais essayer d’esquisser aujourd’hui.

A cet égard il nous faut distinguer trois périodes dans l’évolution d une maladie du cœur : 1° la période initiale ou phase des accidents primitifs', 2° la période de tolérance ou phase latente', 5“ la période des perturbations secondaires, que je voudrais appeler phase des cardiarchies (xapoca, cœur; àp^rj, origine), pour indiquer que des affections multiples et variées se produisent alors, ayant toutes pour commune origine la lésion primitive du cœur.

Dans la première de ces périodes la lésion cardiaque s’installe

en quelque sorte et se constitue. Tantôt c’est à la suite et sous rinflucnce d’une maladie aiguë infectieuse faisant naître des inflammations endo-, myo- ou péricardiques auxquelles succèdent des altérations plus ou moins persistantes et parfois définitives ; tantôt c’est par le fait de vices de la nutrition produisant en diverses parties du cœur des scléroses ou des dégénérescences; tantôt enfin c’est consécutivement à des retraits spasmodiques des vaisseaux les plus petits de lune ou l’autre circulation, ou à des épaississements de leurs parois qui, réduisant leur lumière, exagèrent la résistance opposée au cœur à tel point que celui-ci cède et se dilate, ou ne suffit à sa besogne qu’en s’hypertrophiant de plus en plus.

De quelque façon que le cœur ait été touché, quelle que soit l’origine de ses altérations secondaires, toutes sont graves parce qu’elles atteignent un organe dont les moindres perturbations fonctionnelles retentissent inévitablement sur l’organisme entier et dont la fonction ne saurait se suspendre un instant sans mettre aussitôt l’existence en danger; graves surtout pour la plupart parce que, même à un degré peu avancé encore de leur évolution, déjà elles sont incurables et affectent l’économie d’une tare indélébile. Les plus redoutables sont celles qui résultent des endocardites valvulaires et qui, par suite de destructions, de ruptures ou de rétractions, rendent les valvules insuffisantes, ou, en raison des adhérences réciproques qui s’établissent au voisinage des commissures entre les bords libres des lames valvulaires, rétrécissent le passage que les valvules ouvrent au sang quand elles se sont

écartées. Mais toutes ces déformations sont en général tardives et, le plus souvent, dans cette ph'ase de la maladie, elles n’ont qu’une part insignifiante ou nulle aux perturbations qui se produisent, aux sensations pénibles ou désagréables dont s’accompagnent les irrégularités des battements du cœur, aux douleurs que la pécicardite détermine, au sentiment d’anhélation et de pesanteur que fait naître la dilatation cardiaque dès qu’elle vient à s’accentuer. Tout cela est la conséquence de l’endopéricardite elle-même ou de la myocardite et disparait avec elles. Tout cela peut n’exister qu’à »n degré très léger ou même n’exister pas, quand le début de la maladie a une évolution progressive et lente. Ce début alors est absolument latent et insidieux.

Quand, dans la seconde période, l’affection initiale aiguë du

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cœur a terminé son évolution, les conséquences du processus inflammatoire peuvent être si complètement eltaeéos qu’il n’en reste aucune trace et que la maladie soit à considérer comme définitivement guérie. D’autres fois et dans des conditions moins heureuses elles persistent sous la forme d’altérations valvulaires ou myocardiques chroniques. Mais alors les manifestations de l’état aigu étant passées, la maladie entre en général dans une phase de tolérance où elle devient plus ou moins complètement latente pour le malade. Le cœur sans doute n’est pas à l’état normal et ses altérations ne cessent pas de se révéler à l’oreille du médecin; mais il peut fonctionner sans trouble et avec régularité, pourvu qu’il n’ait à accomplir qu’un travail modéré. 11 est dans cet état que j’ai proposé d’appeler mioprcigie. Si les lésions en effet ne sont pas trop considérables, il se peut que la quantité de sang à laquelle les orifices rétrécis laissent aisément passage, celle qui progresse à chaque systole

malgré les insuffisances, celle que le ventricule altéré par la myocardite est cependant capable encore de mettre en mouvement sans effort exceptionnel, soient précisément suffisantes pour l’état de repos ou d’activité modérée. L’organe, il est vrai, est en quelque sorte réglé désormais pour ce travail restreint et ne saurait sans trouble en accomplir un plus considérable. Mais aussi longtemps qu’aucune circonstance exceptionnelle n’impose à l’économie une activité circulatoire plus grande, il peut continuer d’accomplir sa fonction d’une façon absolument normale et sans mener aucune perturbation dans le reste de l’organisme. Que si néanmoins l’équilibre circulatoire se trouve momentanément troublé, peu à peu les organes et leurs système vasculaire s’adaptent à ce nouvel état de choses assez bien pour n’en pas souffrir ou du moins ne manifester point leur souffrance. On peut dire (pic dans cette période il existe une lésion, mais qu’il n’y a point de maladie.

Dans la 5e période, cet état de tolérance et d’adaptation cesse pour faire place à des désordres circulatoires multipliés, à des troubles fonctionnels variables et aux altérations secondaires, dont divers organes deviennent le siège. A cette période, on donne très généralement, depuis Beau, le nom de phase d’asystolie, dans la pensée que tous ces désordres résultent d’un épuisement de l’énergie cardiaque et de l’impossibilité où se trouve le myocarde affaibli de lutter encore avec lesobstacles circulatoires pour maintenir ce qu on a appelé la compensation. Mais, déjà en mainte circonstance, je me

suis efforcé de vous montrer que cette conception des désordres engendrés par les lésions du cœur est. eri réalité, trop étroite; que certaines de ces lésions 11e sauraient être véritablement compensées par l’excès des contractions de l’organe quelle qu’en soit l’hypertrophie; que la compensation, quand elle a lieu, ne s’opère pas exclusivement par le cœur, mais aussi dans les organes eux-mêmes et par une sorte (Y adaptation de ceux-ci; que l’insuffisance, enfin, des systoles cardiaques n’est que l’un des éléments pathogéniques d’où dérivent les accidents multiples de cette période et que les autres résident dans l’organisme entier ou dans celles de ses parties dont la force de résistance, accidentellement diminuée, a troublé V adaptation.

Ces considérations suffisent à vous faire concevoir pourquoi et comment chacune des trois périodes que nous venons de distinguer comporte des indications absolument différentes. Dans la première, il s'agit d’enrayer les progrès de l’affection locale, d’en favoriser la résolution et d’en faire disparaître, s'il se peut, les dernières traces; dans la seconde, bien qu’il n’y ait plus à tenter de guérir une lésion définitivement acquise et fixée etque le sujet ne soit réellement plus un malade, la médecine doit intervenir encore pour régler l’hygiène de façon à prolonger, aussi longtemps que possible, cette période heureuse de la tolérance parfaite; dans la dernière, enfin, on a à combattre non plus la lésion, qui est désormais hors de notre portée, mais les conséquences multiples des troubles circulatoires engendrés par cette lésion, conséquences qui portent sur le cœur d’abord, mais s’étendent, en outre, à l’économie entière. Occupons-nous, d’abord, du traitement qui convient à la première période de la maladie.

Traitement de la période initiale aiguë. — Dans cette première phase, la maladie a le plus souvent une forme aiguë ou subaiguë. C’est celle-là que nous envisagerons surtout, laissant, pour le moment, de côté les cas assez nombreux, cependant, où, débutant sourdement et sans occasion apparente, elle évolue d’une façon absolument latente jusqu’au jour où éclatent les premières manifestations de f intolérance et de l'asystolie.

Dans la période aiguë et dès qu’un examen attentif a décelé les premiers indices d’une inflammation valvulaire, myocardique ou péricardique, il faut intervenir activement par des moyens locaux ou généraux. Localement, on appliquera des ventouses scarifiées

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ou, a leur défaut, des sangsues sur la région précordiale. Les premières seront très préférables, d’abord parce que leur application plus rapide, expose moins le malade au refroidissement; ensuite parce qu’elle permet de limiter plus exactement la quantité de sang extraite. Cette quantité doit être, la plupart du temps, très modérée, car l’effet utile des ventouses semble imputable bien plus à l’action dérivative des scarifications qu’à la soustraction du sang elle-même. A ces émissions sanguines locales on fera succéder l’application d’un vésicatoire volant assez grand, mesurant en moyenne 8 centimètres sur 10. Mais il faudra mettre au moins un jour d’intervalle entre ces applications successives et prendre le soin de recouvrir l’emplâtre vésicantd’un papier Joseph huilé, afin d’éviter sûrement l’absorption de cantharidine et les accidents cvstiques pénibles qui en résultent parfois. Si l’acuité est médiocre, si l’état du malade oblige à éviter même les plus petites pertes de sang, vous commencerez par l’application du vésicatoire qui sera, au besoin, renouvelée. Plus tard et lorsque la maladie paraîtra entrer dans la période de résolution, vous pourrez substituer aux vésicatoires des applications iodées, soit à l’aide de la teinture d’iode, soit du coton préparé, soit par le moyen d’une pommade iodurée formée de 4 grammes d’iodurc de potassium et de 30 grammes d’axonge, à l’exclusion de tout autre excipient. Le coton iodé est le plus commode et le plus actif de ces trois agents de dérivation. Mais il importe de l’étaler en une couche mince à l’égal presque d’une dentelle et de le recouvrir d’une feuille de baudruche de gutta-percha en la renouvelant tous les jours ou tous les deux ou trois jours, c’est-à-dire à mesure de sa décoloration.

Quel que soit le moyen de dérivation employé et à partir du début même du traitement, la face antérieure de la poitrine sera recouverte d’une couche épaisse de coton cardé ou d’ouate hydrophile, par-dessus laquelle on placera une feuille de toile gommée, de façon a maintenir dans cette région une température absolument uniforme avec quelque moiteur. En Allemagne, on préconise, surtout pour les cas d’excitation cardiaque vive, des applications constantes de glace qui, en effet, produisent un effet sédatif marqué. Mais ces applications exigent une surveillance des plus minutieuses. Elles ne sont dépourvues de danger qu’à la condition d’être maintenues de la façon la plus rigoureuse. Un de leurs avantages, qui est d’entretenir une température constante, me paraît être obtenu au

même degré et avee une sécurité plus grande à l’aide de l’enveloppement que je viens d’indiquer.

A l’intérieur on aura utilement recours, dès le début de la maladie, à l’emploi du calomel, d’abord sous forme purgative, si rien dans l'état du malade ne s’y oppose, et en administrant à la fois 50 centigrammes de ce médicament avec une dose égale de poudre de scammonéc; puis à dose réfractée, c’est-à-dire de 0,10 à 0,20 de calomel répartie en cinq doses dans la journée.

A cela vous ajouterez la médication spéciale qui pourra se trouver indiquée par la maladie infectieuse ou diathésique au cours de laquelle l’affection cardiaque sera survenue. S’il s’agit, comme il arrive si souvent, du rhumatisme articulaire aigu, vous continuerez l'usage du salicylate de soude et au besoin vous en augmenterez la dose alors même que l’état des articulations et la marche du mouvement fébrile ne sembleraient pas l’indiquer. L’influence de ce médicament sur l’évolution de l’endocardite a été diversement jugée et en général mise en doute ou meme absolument niée. Mon collègue le Professeur Sée, à qui nous devons l’introduction en France de cette précieuse médication du rhumatisme, ne croit pas qu'elle puisse modifier en rien la marche des complications endoeardiaques. En cela je pense qu’il se trompe et n’apprécie pas assez haut le service considérable qu’il a rendu. De fait, il serait bien étonnant que la médication salicylée, dont l’action sur les fluxions rhumatismales des jointures est si évidente, devint justement inefficace quand la même fluxion atteint les séreuses viscérales.

E11 réalité, je crois que si l’emploi du salicylate de soude a paru sans influence sur Dévolution de l’endocardite rhumatismale, c’est qu’on a continué de prendre pour critérium de l’état de l’endocarde la présence ou l’absence des souffles qui n’en sont qu’un indice indirect et très infidèle. Si l’on a affaire à un souffle d’insuffisance ou de rétrécissement, il est évident qu’il s’agit d’une lésion indélébile sur laquelle le salicylate de soude n’aura pas plus d’action qu’aucun autre médicament. Si le souffle constaté appartient à la catégorie des souffles accidentels et cardio-pulmonaires dont je vous ai signalé la fréquence chez les rhumatisants, sa persistance ne voudra pas dire que l’endocardite n’entre point en résolution, de même que son absence n’exclura en aucune ^açon l’existence de l’endocardite. II sera donc impossible de juger, par 1 observation de ce signe, les modifications que l’endocardite

pcul éprouver. Que si au contraire on s’attache à suivre l’évolution de cette maladie en étudiant les changements si caractéristiques que subissent les bruits normaux, on verra, comme j’ai pu m’en assurer bien souvent et vous le montrer mainte fois, que cette évolution est favorisée et accélérée par l’emploi du salicylate de soude tout aussi bien que celle des lésions articulaires. C’est donc à mon avis un devoir, quand chez un rhumatisant les signes de l’endocardite survivent aux manifestations articulaires, de continuer remploi du médicament jusqu’à ce que le retour des bruits à l’état absolument normal indique une résolution complète des altérations valvulaires, ou jusqu’à ce qu’on ait acquis la triste conviction que la lésion organique définitivement constituée est désormais hors des atteintes du remède.

Si l’endocardite a pris naissance dans le cours ou sous l’influence d’une affection goutteuse, c’est à la teinture de semences de colchique qu’il conviendra de s’adresser de préférence, et vous vous trouverez bien de l’administrer à doses réfractées, c’est-à-dire par exemple à la dose de 5 gouttes étendues dans uuc tasse d’infusion de tilleul et répétées 5 fois par jour, en augmentant la dose journalière de 5 gouttes chaque jour, jusqu’à ce qu’un léger effet laxatif avertisse qu’on touche à l’intolérance et qu’il y a lieu de rétrocéder.

En d’autres cas et notamment dans le cours de la fièvre typhoïde ou de la grippe, e est au sulfate de quinine que pour ma part j’ai plus volontiers recours. Il est bien vrai, comme l’a remarqué le docteur Lancercaux, que le sulfate de quinine n’arrête pas les progrès de l’endocardite ulcéreuse et que les cas dans lesquels la maladie prise pour une fièvre intermittente grave a été traitée comme telle n’en ont pas moins été des cas mortels. Mais ce qui est malheureusement exact pour ces formes souverainement graves de l’endocardite ne l’est pas nécessairement pour l’endocardite végétante dont l’évolution est si différente.

La période aiguë de l’endocardite ne s’accompagne habituellement d’aucune perturbation notable du rythme cardiaque, sauf de l’accélération fébrile à laquelle la présence de l’endocardite ellemême ajoute peu de chose, quand celle-ci survient dans le cours d’une affection déjà fébrile. Il n’en est point de même quand il s’agit d’une myocardite isolée ou ajoutée à l’endocardite.

L’irrégularité et la fréquence parfois excessive des battements du