PARTIE CRITIQUE ET HISTORIQUE

Le diagnostic des lésions valvulaires du cœur reposait encore au temps de Corvisart sur des données si incertaines qu’on ne songeait meme pas à le tenter. Ce que la clinique recherchait surtout alors, quand il s’agissait d’affections du centre circulatoire, c’étaient les signes de ce qu’on nommait à cette époque « anévrysme actif on passif ». On s’estimait heureux que l’autopsie mît au jour un « cœur de bœuf» diagnostiqué pendant la vie et dont on avait annoncé à l’avance le poids et les dimensions. Mais dès qu’il s’agissait de discerner la maladie à ses débuts, d’en reconnaître ce qu’on appelait le « premier degré », il ne restait plus qu’incertitude et illusions. Aussi l’anévrysme du cœur était devenu, pour une foule de gens et poui beaucoup de médecins surtout, un objet de préoccupation constante. Nombre de misérables vivaient dans les transes, soumis à un traitement rigoureux, sous prétexte d’une maladie dont bien souvent ils n’avaient pas la moindre trace. C’est que, de l’aveu môme de Corvisart, il était « extrêmement difficile de bien distinguer les signes de l’affection à ce degré ».

^ Laënnec, en créant 1 auscultation, dota la sémiologie cardiaque d’un moyen de diagnostic inestimable, grâce auquel Bouillaud put, dans la suite, porter cette sémiologie au degré de perfection que 1 on sait. A\ec 1 aide des bruits de souffle, le diagnostic des lésions • d orifices ne lut bientôt plus qu’un jeu. Peu à peu même ces souffles devinrent 1 objet d’une attention si exclusive que, dans le langage tnédical habituel, souille et lésion du cœur se trouvèrent à peu près

synonymes cl qu’on parut oublier presque celles des affections de cet organe qui ne font naître aucun bruit de ce genre.

Cependant, ce signe si précieux avait pris place à peine dans la

science.

En eflet, tandis que dans la première édition de son Traité de V auscultation médiate, Laënnec, faisant connaître le bruit de « soulllet » qu’il avait constaté chez les sujets atteints de maladie du cœur, le donnait comme une conséquence directe, comme le signe le plus sûr et le plus constant des lésions qui affectent les orifices, et ajoutait que « Je lieu et le temps dans lesquels on les entend indiquent évidemment quel est l’orifice affecté » ; dans la seconde édition qu’il publia en 1826, c’est-à-dire sept ans après, revenant sur sa première affirmation et faisant en quelque sorte amende honorable, il avoue que, « depuis ses premiers écrits, il a vu mourir un assez grand nombre de sujets ayant présenté le bruit de soufflet » et « à l’ouverture desquels il ne se trouva aucune lésion... qui ne se rencontre fréquemment chez les sujets qui n’ont présenté aucun souille ». Il conclut que, ce bruit existant très fréquemment chez des gens qui n’ont aucune affection organique du cœur, c’est apparemment à tout autre chose qu’à la lésion même qu’il le faut attribuer. Enfin, il lui refuse dorénavant toute valeur diagnostique, tombant ainsi, en se condamnant lui-même, dans une erreur nouvelle plus fâcheuse que la première.

Les observateurs de la génération suivante, Bouillaud, Gendrin, Andral et bien d’autres, ne manquèrent pas d’en appeler de ce jugement trop rigoureux et rendirent bientôt à la découverte de Laënnec, en la complétant, l’importance considérable qu’elle avait en réalité et que, par excès de conscience, Laënnec lui avait déniée. Mais ils ne purent se dispenser néanmoins d’avouer qu’il leur était arrivé aussi, quoique exceptionnellement, d’entendre des bruits de souffle là où, dans la suite, l’autopsie n’avait révélé aucune lésion.

Depuis lors les faits de ce genre se sont multipliés à tel point qu’il n’y a guère d’année où l’on n’en ait publié quelques-uns. Mais on ri’est jamais parvenu à se mettre tout à fait d'accord ni sur leur fréquence, ni sur leur véritable signification, ni sur l’interprétation qui leur convient. Bouillaud, et la plupart des pathologistes avec lui, crurent’pendant longtemps pouvoir attribuer à la chloro-anémie

tous les souffles qui se font entendre au-devant du cœur en l’absenec de lésion des orifices. En sorte que les souffles cardiaques se partageaient assez simplement pour eux en bruits organiques d’une part et bruits anémiques de l’autre. Mais une dichotomie si simple ne put longtemps suffire à rendre raison des souilles anorganiques de caractères très variés dont il fut publié successivement de nombreux exemples. Ces exemples, nous allons d’abord les passer rapidement en revue.

Observations montrant que des souffles cardiaques se produisent fréquemment sans aucune lésion organique du cœur et en l’absence de tout état anémique capable de les expliquer . — En 1845 déjà, Maclachlan1 rapportait avoir entendu chez un vieillard de 62 ans, quatre heures avant sa mort, un bruit systolique qui ressemblait à l’aboiement d’un jeune chien et se reproduisait toutes les trois ou quatre pulsations; en dépit de quoi on trouva à l’autopsie les valvules dans un état absolument normal.

Latham2, en 1845, affirmait à son tour avoir entendu souvent, chez des sujets atteints de phthisie commençante ou suspects de tuberculose pulmonaire, un souffle systolique qui se faisait entendre à gauche du sternum, au niveau des second et troisième cartilages costaux, sans qu’il y eût aucune lésion du cœur.

Barkley3 rapportait, en 1851, avoir entendu au-devant du cœur, pendant le cours d’un rhumatisme articulaire aigu, un souffle très évident et assez intense; tandis que, à l’autopsie, il ne trouva ni endocardite, ni péricardite, ni lésion d’aucun genre. Et Williams, qui intervint dans la discussion de ce fait, quand il fut communiqué par son auteur à une société médicale, affirma de son côté avoir entendu maintes fois, notamment dans le cours du rhumatisme articulaire aigu, des souffles systoliques auxquels ne correspondait aucune altération appréciable.

Havden4, en 1865, rapportait cinq observations de souffles systoliques de la pointe que n’accompagnait aucun autre indice d’affection

1. Maclachlan, On a spécial belly Heartton without valves disease and without any organic disease of the licart (in London. Med. gaz. 1843).

2. Latham, Lectures on subjecls connecled wilh clinical medicine , compris ing discales of the keart (London, 1845).

3. Barkley, Salistical Rep. upon cases of disease of the heart [Med. Times , and Lancet. Nov. 1851).

4. Haydf.n, The pathology and diagnosis of somt organic regurgiting murmurs [Rril. med. journ. Nov. 1865).

cardiaque. Les malades n’ayant pas succombé, la vérification anatomique n’avait pu avoir lieu. Mais, dans tous les cas, la disparition rapide du bruit anormal n’avait laissé aucun doute sur l’absence d’une lésion organique du cœur qui eût pu l’expliquer.

En 1871, Naudier1 soumettait à l’examen de la Société anatomique les viscères d’un homme de 55 ans qui avait présenté pendant la vie un bruit de souttle intense au niveau du deuxième espace intercostal gauche et chez lequel l’autopsie ne révéla aucune lésion cardiaque, sauf une symphyse péricardique complète, incapable, disait l’auteur, de donner lieu par elle-même à un semblable bruit.

Kramer2 3 4, en 1875, rapportait également un cas dans lequel on avait entendu un souffle tout semblable à ceux des lésions organiques du cœur et où l’autopsie montra l’intégrité absolue de l’organe.

Schreiber5, en 1877, cite, dans un travail sur le diagnostic des maladies du cœur, un cas de souffle systolique intense, accompagné de frémissement, où l’autopsie montra de môme un cœur entièrement normal.

Weiss \ en 1880, rapporte trois observations, non plus de souffle systolique, comme ceux qu’on attribue si facilement à l’anémie, mais bien de souffle diastolique très caractérisé, siégeant soit dans le 5e, soit dans le 4°, soit dans le 5e espace intercostal du côté gauche, chez une femme tuberculeuse de 57 ans, chez un phthisique de 50 ans et en troisième lieu chez un homme de 41 ans affecté de catarrhe pulmonaire chronique, sans que l’autopsie ait fait découvrir chez aucun de ces trois sujets une trace quelconque de lésion organique du cœur.

Maden s enfin, en 1886, relate deux autres cas dans lesquels l’auscultation fit constater les signes habituels d’une insuffisance mitrale et où l’autopsie montra les valvules absolument souples et fermant à merveille.

11 est donc établi manifestement et par nombre de faits presque tous appuyés de constatations anatomiques, qu’on peut entendre,

1. Naudier, Souffle pulmonaire isochrone ail.r bruits cardiaques sans lésions des orifites [Bull, de la Soc. anal. 1871, p. 556).

2. Kramer, Beitrâge sur Hennîmes der accidentelleh Herzgeràuschc ( Dcutsch . Arch. f. ldin. Med. XVI, p. 19).

3. Sciireibek, Beitrag zurphys, Diagii. der Herzki'dnkh. (Deutsch. Arch. f. klin. Med. XX, 370).

4. Weiss. Veher accident, diast. Herzgeràusch. [Wien. med. Wochenschr. N°6, *880).

5. Maden, Zur Casuistik der fUnctionellen Mitral-ïnsuff . [Wiener med. Blàt. N° -8. 1886).

au-devant du cœur, sans que cet organe soit affecté d’aucune lésion, non seulement le souffle systolique et doux attribué par Bouillaud à la chloro-anémie, mais aussi des souffles présentant tous les caractères habituellement assignés aux souffles d’origine organique.

C’est à ces bruits absolument indépendants de toute altération des orifices du cœur qu’on a donné le nom de souffles anorga niques.

Quelques auteurs ont essayé d’en supputer la fréquence.

James Andrew1, dans un travail spécial sur les souffles systoliques du cœur, publié en 1865, estimait que 54 pour 100 des souffles systoliques qui s’entendent à la pointe n’indiquent ni une régurgitation mitrale, ni aucune sorte de lésion organique.

Plus récemment, en 1889, deux auteurs américains, Collom2 et Prince Morton3, chacun de son côté, appelaient l’attention sur la fréquence du souffle mitral systolique chez des gens n’ayant absolument aucun autre indice d’une affection du cœur. Collom l’avait rencontré 27 fois sur 200 sujets et Prince 25 fois sur 70. Il est vrai que la vérification anatomique n’avait eu lieu pour aucun de ces faits. Mais la fréquence même des souffles constatés exclut nécessairement la pensée d’une lésion organique, au moins pour le plus grand nombre des cas; car jamais, en aucune circonstance, l’anatomie pathologique n’a révélé semblable proportion de maladies organiques du cœur.

On voit que c’est en Angleterre, en Amérique et en Allemagne qu’on protesta surtout contre la valeur abusivement attribuée aux bruits de souffle dans le diagnostic des affections cardiaques. Je n’ai pas tout cité; et cependant la liste est déjà longue; car elle comprend, si j’ai bien compté, 15 observations suivies d’autopsie, et 52 faits auxquels a manqué, il est vrai, le contrôle anatomique, mais qui n’en déposent pas moins très sérieusement dans le sens indiqué. J’aurai à en ajouter pour ma part un nombre plus considérable encore; puisqu’on verra figurer dans ce travail, d’un côté 45 faits suivis d’autopsie, de l’autre 525 observations dans lesquelles l’anatomie pathologique n’est point intervenue, mais qui

1. Andrew (James). On the diagnosis of systolic endocardial murmurs ( Barthol . hosp. Rep. Vol. I. Lond. 1865).

2. Collom, Physiologicat licarl murmurs in healthy individuals ( Bost . Journ. Jan.

3. Prince Morton, The occurrence and mcchanism of physiologicat hcarl's murmurs in heallhy individuals (New York Records. April 20, 1889).

sont néanmoins fort démonstratives à différents égards; tous faits successivement recueillis dans mon seul service d’hôpital.

J’ai fatigué le lecteur sans doute de cette longue énumération. Mais il était essentiel de mettre d’abord sous ses yeux les pièces mêmes du procès et de lui laisser entrevoir l’importance vraiment considérable que peut avoir, pour la pratique, la question que nous allons aborder. Autrement, et s’il s’avisait de consulter à cet égard les traités classiques qui maintenant encore se publient en France ou ailleurs, il serait induit à penser que les faits dont il va être question sont rares ou même exceptionnels et partant sans grand intérêt.

Les caractères assignés jusqu’ici aux souffles organiques sont inexacts et insuffisants. — Les auteurs que je viens de citer et d’autres encore avec eux se sont bien aperçus que leurs constatations ébranlaient singulièrement le sémiologue cardiaque. Aussi ont-ils pris tous à tâche de préciser de leur mieux les signes à l’aide desquels on pourrait distinguer les souffles organiques de ceux qui naissent en l’absence de toute lésion.

L’embarras serait grand, néanmoins, pour qui chercherait, en parcourant la littérature médicale, à se faire une idée du point précis où cette question en est actuellement.

On se demanderait d’abord, bien entendu, s’il s’agit vraiment d’un problème de quelque importance, au sujet duquel il puisse y avoir de réelles difficultés, et qui mérite qu’on s’y arrête. Or, suivant qu’on s’adresserait à tel ou tel des auteurs les plus compétents, on recevrait des réponses singulièrement différentes. Bouillaud, par exemple, qui ne connaissait guère d’autre alternative que celle des souffles organiques et des souffles anémiques, trouvait ces derniers faciles à caractériser par leur timbre, leur rythme, leur siège et leur propagation. A son exemple tous les élèves de mon temps se servaient, pour indiquer et décrire ce bruit, d’une phrase uniforme qui était censée le caractériser : « Souffle doux, au premier temps, à la base, se propageant dans les vaisseaux du cou. » Aucun des termes n’en était absolument exact; car un souffle anorganique n’est pas toujours au premier temps, il se fait entendre souvent ailleurs qu’à la base et celui qu’on trouve en même temps dans les vaisseaux du cou n’en est jamais la propagation. Néanmoins, en ce temps-là ces caractères semblaient suffisants pour

écarter toute difficulté ; et c’est une opinion encore assez généralement admise aujourd’hui.

Si l’on interroge à cet égard le traité des maladies du cœur de mon regretté collègue le professeur Peter \ on se sentira certainement fort rassuré de voir à combien peu de chose les difficultés pour lui se réduisent. Ayant, avec sa netteté habituelle, partagé les souffles cardiaques en sus et sous-mamelonnaires, il déclare : qui4 les derniers sont toujours organiques, et que parmi les autres il en faut dire autant de tous ceux qui sont diastoliques. En sorte qu’il ne reste plus pour lui d’embarras qu’en ce qui concerne ceux de la base qui accompagnent la systole. Quant à ces derniers, on les jugerait organiques par cela seul qu’ils sont rudes, intenses, sans propagation notable dans les vaisseaux du cou, enfin que le sujet qui les présente n’est pas chloro-anémique.

On trouverait une confirmation de la façon de voir de ces deux premiers auteurs dans un travail de Da Costa2 qui tient pour absolument simple et facile la distinction à faire entre les bruits organiques, les murmures anémiques et les souffles fonctionnels.

Mais les inquiétudes renaîtraient si l’on consultait ensuite, en Amérique, Austin Flint3, qui regarde au contraire la distinction des souffles organiques et des souffles anorganiques comme souvent difficile et parfois impossible; ou bien, en Angleterre, Hilton Fagge\ qui compare cette partie de la sémiologie à un « désert aride où l’on se perd inévitablement au milieu de sables mouvants dans lesquels aucun sentier ne se peut tracer » .

Or, on sera bien près d’adopter l’avis désolant de ces derniers si on considère l’extrême diversité des opinions qui ont cours relativement au sujet qui nous occupe, particulièrement en ce qui concerne les caractères distinctifs des bruits dits anorganiques. Il n’est pas un des caractères indiqués sur la valeur duquel on soit d’acord, pas un sur lequel on puisse compter absolument et qui, dans l’occasion, ne s’applique tout aussi bien à certains bruits organiques.

Caractères généralement assignés aux souffles anorganiques. — Ces caractères, tous les observateurs les ont cherchés dans

1. Peter. Traité clin, et prat. des mal. du cœur (Paris, 1883, p. 32).

2. Da Costa. On fonctionnai valv. disord. of the heart [Amer. Journ. of med. sc'.

4 Joly, 1869).

3. Austin Flint, The mitral cardiac murmurs, in American Journ. of med. sc., 1880.

4. Hilton Facge, In Reynolds syst. of. med. (London, 1877, t.. III).

le siège, le rythme, le timbre, le degré de constance du bruit, et dans les phénomènes pathologiques concomitants. Mais qu’v a-t-il de précis et de définitif dans ce qui a été écrit à cet égard? C’est ce qu’il nous faut maintenant examiner.

Le siège des bruits anémiques du cœur fut considéré jadis par Bouillaud, et très logiquement en apparence, comme devant être toujours l’orifice aortique. Mon collègue le docteur C. Paul leur assigne au contraire comme siège habituel un point du second espace intercostal gauche qui correspond à l’artère pulmonaire; et je crois qu’il a raison pour un très grand nombre de cas. Mais il est obligé de reconnaître que le même souffle a son maximum aussi parfois dans le troisième et même le quatrième espace intercostal. La pointe, longtemps, sembla réservée aux souffles organiques et, dans l’opinion du docteur Bristowe aussi bien que de mon collègue Peter, tout souffle de la pointe entraînerait nécessairement le diagnostic de lésion du cœur. Cependant je me souviens avoir entendu Bouillaud lui-même dire que certains souffles de la pointe n’avaient assurément rien d’organique. Trois des faits suivis d’autopsie relatés plus haut se rapportent à des souffles de cette région. Et, si l’on tient compte de tous ceux énumérés par Andrew, Collom et Prince, il faut penser que les souffles anorganiques siégeant à la pointe ne sont nullement des exceptions rares, mais bien chose extrêmement fréquente.

Il est vrai que, pour la plupart des auteurs, les souffles anorganiques de cette région se distingueraient encore par l’étendue et le mode de leur propagation. On tient que celte propagation est habituellement moindre que celle des souffles organiques et qu'on ne peut les suivre, par exemple, comme ceux de l’insuffisance mitrale, jusqu’à l’aisselle ou même jusqu’à l’angle inférieur de l’omoplate. Les auteurs anglais, Andrew en particulier, ont surtout insisté sur ce caractère distinctif. Cela en général est absolument vrai .

Mais ce caractère ne vaut qu’autant qu’il s’agit d’un bruit fort; car c’est en ce cas-là seulement que le souffle mitral se propage d’une façon bien distincte. Avec un bruit médiocre ou faible, il n’y a plus de distinction possible à l’aide du signe en question.

Quant au rythme, c’est-à-dire au rapport que le bruit affecte avec les différents temps de la révolution cardiaque, il n’est guère

plus décisif. Longtemps on a pu croire que le caractère diastolique suffirait à exclure toute idée de souffle anorganique. Mais déjà Fraentzel1 a battu cette opinion en brèche, en se basant sur des observations rapportées par Renvers dans les Annales de la Charité de Berlin. Et l’on se souvient que les trois observations de Weiss indiquées plus haut se rapportaient toutes trois à des souilles diastoliques sans lésion.

Les bruits anorganiques, dit Williams, sont moins prolongés. Et il est vrai qu’il ne s’en trouve pas parmi eux qui soient aussi longs et traînants que peuvent l’être certains souffles organiques ; le rétrécissement mitral avec insuffisance valvulaire par exemple. Mais, ce n’est point là encore un caractère général. Il vaudrait seulement pour les cas rares où le bruit anormal organique présenterait cette longueur exceptionnelle.

Ces bruits sont, dit-on, moins constants et leur intensité est plus variable . C’est une remarque encore vraie, qui fut faite par Kuessner et aussi par Nixon. Mais Hilton Fagge objecte avec raison que la constance et Légalité des bruits organiques n’ont rien d’absolu ; qu’elle suppose que les battements du cœur conservent une énergie toujours égale et une régularité parfaite; ce qui, très souvent, n’est point le cas, comme on sait.

Dans un travail publié en 1886, Nixon " a insisté sur un caractère des souffles anorganiques indiqué déjà en 1877 par mon collègue des hôpitaux le docteur Cuffer% alors interne de mon service. Ce caractère, c’est que les souffles en question subissent, sous l'influence des changements de position du malade, des modifications que les souffles organiques ne présentent pas au même degré. La distinction repose donc sur des nuances qui ne sauraient à elles seules fournir les éléments d’un diagnostic positif.

Enfin, il est un dernier caractère au sujet duquel il n’y a aucun désaccord. Les bruits anorganiques, tout le monde l’affirme, sont toujours doux et fa bles , comparativement aux souffles organiques, le plus souvent rudes et forts. Or, on a tort de s’entendre si bien sur ce point-là, car les bruits anorganiques ne sont pas toujours faibles et doux; il s’en faut même quelquefois de beaucoup.

t. Fraentzel Oscar, Vorlesunqen über den Kïaitkh. des Herzen (Berlin, 1891, t. II, *P-76).

2. Nixon. The cardiac murmurs of the mitral area. Tn Dublin Journ. of. med. sc. 1886.

3. Ccffer, Des causes qui peuvent modifier les bruits de souffle intra ou extra-cardiaques (in-8, Paris, 1877).

lemoin la première observation que j’ai citée et dans laquelle on a l|u un soul1,e assurément anorganique, puisque l’autopsie ne montra aucune altération du cœur, ressemblait cependant à l’aboiement d’un jeune chien; ce qui ne suppose apparemment pas qu’il lut ru faible, ni doux.

Mon ancien chef de clinique et actuellement mon collègue dans les hôpitaux, le docteur Barié, m’a communiqué une observation non moins démonstrative à cet égard :

Le nommé Charles Y..., âgé de 71 ans, était entré à l’hôpital bain t- An toi ne au mois de novembre 1874, pour une bronchite apyrétique avec embarras gastrique. Depuis six semaines son sommeil était trouble par un bruit bizarre qui retentissait incessamment dans sa poitrine et se faisait entendre surtout pendant la nuit. Dans les premiers temps, il avait cru à la présence de quelque grosse mouche ou de quelque petit chat enfermés dans sa chambre. Lors de son entrée à l’hôpital, ce bruit avait une intensité si grande, que ses voisins de lit l’entendaient distinctement. On le pouvait percevoir à une distance de près de quatre mètres.

En auscultant le malade, on entendait un souffle systolique rude,

râpeux, d une énorme intensité, se propageant surtout vers l’aisselle.

ii ois semaines après, le malade ayant été pris d’un érysipèle de la lai e accompagné d adynamie et d’accidents typhiques, le bruit anoimal diminua sensiblement d’intensité. La mort étant arrivée au sixième jour de cet érysipèle, 1 autopsie montra ce qui suit : de 1 œdème sous-arachnoïdien, de la congestion rénale, une pleurite légère et récente; mais, dans le cœur, pas la moindre trace de lésion oriücielle ou valvulaire et rien qui ne fût absolument normal, saul un très léger degré d’hypertrophie auquel on n’attribuera certainement pas le bruit constaté.

Quant aux indices tirés du volume du cœur et de Y état anémique ou neurasthénique du sujet, ils servent sans doute à caractériser 1 état du malade, mais non pas du tout à préciser la valeur et la signification du souille. Car il va sans dire qu’un nerveux ou un anémique peuvent être aflectés d’une lésion organique du cœur; et en outre des observations de plus en plus multipliées montrent que les bruits anorganiques se rencontrent souvent chez des sujets qui ne sont ni nerveux, ni anémiés.