DIAGNOSTIC

Ce qui précède a montré suffisamment sans doute combien, dans la pratique, il importe de distinguer sûrement les souffles cardiopulmonaires de ceux qui se rattachent à des lésions organiques. Les premiers étant demeurés jusqu’ici à peu près ignorés, et les caractères distinctifs qu’on leur assigne étant absolument insuffisants, on comprend dans quel extrême embarras les médecins ont dû se trouver souvent en présence de problèmes si imparfaitement résolus et d’une gravité parfois si considérable. On ne se résoud pas sans peine au doute philosophique, quand il s’agit de savoir si le malade dont on a charge est atteint d’une affection organique naissante, qui menace de devenir incurable et mortelle, ou si l'on n a aflaire qu’à de pures apparences et à des troubles cardiaques insignifiants. Quelle n’est pas l’anxiété du médecin en présence de ces difficultés, lorsqu’une détermination grave telle que la décision d’un mariage ou l’abandon d’une carrière dépend du jugement qu’il aura porté sur l’état du sujet soumis à son examen et de la valeur qu’il attribuera à tel ou tel bruit anormal entendu dans la région du cœur ! Je pourrais en citer des exemples sans nombre.

En 1868, un de mes confrères de Paris me pria de voir avec lui un jeune homme de sa famille, étudiant en droit, qu’il soignait depuis quelques jours pour une fièvre typhoïde. La fièvre évoluait d’une façon régulière et ne donnait lieu à aucune préoccupation, lorsque mon confrère, examinant attentivement son malade, s’aperçut que les battements du cœur, évidemment exagérés, s’accompagnaient d’un souffle intense. Comme il n’avait entendu rien de semblable dans ses auscultations précédentes, il demeura convaincu qu’il s’agissait d’une endocardite récente et, d’une endocardite grave, à en juger par l’intensité du souffle et la rapidité de son développement. Pris d’une vive inquiétude, il demanda

non avis. Je trouvai en effet le souffle indiqué, mais avec les caractères îabituels des bruits cardiopulmonaires. Le cœur avait son volume accouunié. On n’y trouvait aucun indice d’endocardite ni de péricardite; enfin •ien d’anormal, sauf le souffle et une impulsion très vive de la pointe. i6 jeune malade était d’ailleurs de nature assez excitable. Il avait toujours >u quelque tendance à palpiter aisément. Aussi je crus pouvoir rassurer Entièrement mon confrère. Et de fait la maladie se termina heureusement, ans qu’il restât rien, ni des signes cardiaques, ni des inquiétudes qu’ils raient fait naître.

Que de gens ont été jetés en d’incessantes et cruelles inquiétudes mr des appréciations médicales trop peu concordantes relati veulent à l’état de leur cœur! Combien en ai-je vu qui parcouraient toutes les grandes villes de l’Europe, en quête d’un diagnostic, >t en recueillaient d’infiniment variés, alors qu’ils n’avaient rien autre chose qu’un de ces souffles changeants et mobiles dont on a vu plus haut des exemples.

Récemment encore j'eus occasion d'examiner un Russe qui avait consulté en différents pays les médecins les plus connus et transportait avec lui une longue liste de diagnostics divers. Je trouvai un souille susapexien, protosystolique, superficiel, un peu froissant, très différent de caractère suivant la période du mouvement respiratoire à laquelle il se trouvait correspondre, se transformant par moments en un bruit respiratoire saccadé manifeste et disparaissant absolument dans la position horizontale. Il se propageait peu ; mais on en entendait un second situé à la partie postérieure et externe du côté gauche de la poitrine. Celui-là n’était pas la propagation du premier, car il était très exactement systolique. Très fort dans la position assise, il disparaissait absolument et immédiatement dans le décubitus ventral. Les troubles cardiaques éprouvés par ce malade se rattachaient évidemment à un état dyspeptique i ancien dont les causes étaient d’ailleurs faciles à discerner. Le cœur était de dimension modérée (108 cinq.), mais la poitrine avait peu d’amplitude, ou plutôt elle offrait une disposition exceptionnellement allongée, qui contrastait avec la vigueur apparente du sujet. La conformation inaccoutumée du thorax contribuait sans doute pour une part importante à la production des souffles, comme elle avait fait chez le malade de Lisieux dont l’observation a été citée plus haut.

La distinction des souffles symptomatiques des lésions organiques du cœur el de ceux qui les simulent sans avoir rien de comtnun avec eux, est donc en pratique d’une importance capitale. Il ne faut pas compter, pour sortir d’embarras, sur l’observation des troubles fonctionnels ou sur ce qu’on nomme les symptômes gène-

raux. Ceux-là, le plus habituellement, ne méritent au début aucune confiance; et s’ils acquièrent par la suite une valeur plus positive, e est a une époque de la maladie où le temps est passé de faire un diagnostic véritablement utile. En fin de compte, la parole reste presque toujours aux signes objectifs, et, puisqu’il s’agit des affections du centre circulatoire, à ceux surtout tirés de l’auscultation. Ces derniers ne sauraient être étudiés avec trop de soin. Voyons donc à quels caractères nous reconnaîtrons les souffles cardiopulmonaires et comment nous les pourrons distinguer sûrement des souffles organiques auxquels parfois ils ressemblent assurément beaucoup. Les bruits avec lesquels on les peut confondre sont les souffles des lésions d orifice ou des vices de conformation et les frottements péricardiques ou même pleuraux, quand ceux-ci sont accidentellement rythmés par, les battements du cœur. — Les signes à l’aide desquels on peut les distinguer sont des caractères de timbre , de tonalité , de rythme, de siège, ou de mutabilité : ces derniers se rapportant aux changements que ces bruits anormaux sont susceptibles de subir, soit spontanément, soit sous l’influence de modifications apportées aux mouvements respiratoire s ou à la position du malade.

Le timbre des bruits cardiopulmonaires est généralement plus doux que celui des souffles organiques, bien qu’il n’y ait rien d absolu a cet égard et qu’on en rencontre parfois de tout aussi rudes et aussi sonores que peuvent l’être des bruits organiques.

Il a surtout, dans bon nombre de cas, un caractère superficiel tout à fait spécial. Ce caractère est souvent assez net. Mais il n’est ni assez constant, ni assez facile à définir pour qu’on lui puisse accorder une très grande valeur. La plupart du temps on n’en peut déduire guère autre chose qu’une présomption en faveur de l’extériorité du bruit.

Si le bruit anormal offre un timbre identique ci celui du murmure vésiculaire entendu dans la même région, on se trouve au contraire en présence d’un caractère des plus démonstratifs. Mais c’est là chose rare pour les raisons exposées précédemment.

La tonalité des souffles cardiopulmonaires n’est presque jamais ni aussi haute que celle de certains souffles de l’insuffisance mitrale, ni aussi basse que celle du roulement diastolique produit par le rétrécissement. Ces tonalités extrêmes permettent donc de considérer comme infiniment vraisemblable qu’il s’agit de bruits orga-

niques et excluent les souffles cardiopulmonaires. Si la tonalité ,1'un souffle est moyenne, ce qui est de beaucoup le plus fréquent, elle ne peut fournir aucune indication relativement a 1 origine du

bruit. ,

Ces deux premiers caractères, le timbre et la tonalité, n apportent donc au diagnostic que des signes d’une valeur médiocre. Il en est tout autrement de ceux qui vont suivre : le rythme et le siège, qui sont la source des signes les plus sûrs et les plus précis.

Par rythme des souffles nous entendrons le rapport exact de ces bruits avec les différentes phases de la révolution cardiaque et avec les bruits normaux qui les marquent.

Les souffles cardiopulmonaires se produisent le plus souvent pendant la systole, plus rarement pendant la diastole ventriculaire.

Les 9/10 des souffles cardiopulmonaires sont systoliques. Mais ceci ne les caractérise en aucune façon, car beaucoup de souffles organiques le sont également.

Les souffles cardiopulmonaires systoliques comprennent un certain nombre de variétés qu’il importe beaucoup de distinguer. Ce sont : l°les souffles protosystoliques (zp ôuoç, premier), qui commencent avec la systole, mais n’en occupent que la première partie;

! ÿ° les mésosystoliques (gicoç, milieu), qui commencent un peu après ■ le premier bruit et se terminent un peu avant le second; 5° les télésystoliques (veXo;, fin), qui se font entendre seulement à la fin de la systole et dans le moment qui précède le second bruit. Ces trois variétés peuvent être réunies sous l’appellation commune de bruits ! mérosystoliques (pipoç, portion), c’est-à-dire bruits occupant une portion seulement de la systole. Enfin, en opposition à ces trois variétés, il en reste une dernière et non la moins importante, que nous appellerons holo systolique (SX oç, entier), et qui est caractérisée par ce fait que le souffle commence avec la systole et se termine avec elle, la remplissant tout entière; en sorte que son début est marqué exactement par le premier bruit et sa fin par le second.

De ces formes diverses que peuvent affecter les souffles cardiopulmonaires systoliques de la pointe, la dernière seule, la variété holosystolique , est commune aux souffles extracardiaques et à certains souffles d’origine organique : ceux de l’insuffisance mitral»' ou tricuspidienne ou du rétrécissement des orifices aortique el pulmonaire. Les trois autres, c’est-à-dire les variétés mérosyslo-

liques, appartiennent exclusivement aux souffles cardiopulrnonaircs, qu’ils caractérisent d’une façon absolue.

La variété mésosystolique est de beaucoup la plus fréquente. Elle îepiésentc 70 pour 100 de tous les soulflcs cardiopulmonaires Elle est absolument caractéristique; car je ne sache pas qu’une lésion organique ait produit jamais rien qui y ressemble. En sorte que toutes les fois qu’un souffle présente ce caractère d’une façon manifeste, on peut affirmer qu’il ne s’agit pas d’une maladie organique; et cela arrive 70 fois sur 100.

En général, le mésosystolisme est facile à reconnaître, et le caractère holosystolique des souffles organiques s’en distingue très aisément. Il peut arriver cependant que le souffle de l’insuffisance mitrale en prenne accidentellement l’apparence. C’est quand un choc exagéré de la pointe, accompagné de bruit auriculo-métallique, impressionne tellement 1 oreille qu’il empêche la perception immédiate du souffle cpii vient après lui. Il se passe alors quelque chose d analogue a ce qui a lieu pour la vue, lorsqu’une impression lumineuse vive et passagère émousse la sensibilité rétinienne à tel point, que pour un instant les objets médiocrement éclairés cessent d’être perçus : le souffle paraît retardé parce qu’on n’en distingue pas la première partie. Pourvu que ce souffle existe dans une certaine étendue, il est possible d’éviter I erreur, en s’éloignant assez du lieu ou bat la pointe pour que l’ébranlement produit par elle soit notablement atténué, ou bien en écartant légèrement l’oreille de la surface du thorax. A mesure qu’on s’éloigne, le caractère mésosystolique s efface peu à peu, puis il disparaît, et la cause d’erreur avec lui.

Quelle que soit la maladie dans le cours de laquelle les souffles cardiopulmonaires se manifestent , le mésosystolisme est leur caractère le plus constant. On en peut juger par le tableau suivant où cette variété de souffle constitue toujours les 65 à 88 centièmes de la totalité; exception faite pour les souffles cardiopulmonaires qui s’associent accidentellement à des lésions organiques du cœur.

Souffles

Chlorose

Rhume I.

Rliumal.

Systol . .

art. aigu.

suhaig.

Mésosyst.

Diastol. .

l’résystol.

Mixtes. .

Fièvre

Intox.

Maladie

TOTADI

typhoïde

saturnal

du cœur

POT AIN. — DES SOUFFLES CARDIO PULMONAIRE S. m

Vu résumé : Un souffle évidemment mésosystolique est certainemont anorganiquc. Sept fois sur dix heureusement les souffles cardiopulmonaires présentent ce caractère.

Les souffles cardiopulmonaires diastoliques peuvent avoir leur maximum dans la zone de la base, dans la zone moyenne ou dans celle de la pointe.

\ la base et notamment dans la région aortique, ils pourraient se confondre avec les souffles de l’insuffisance sigmoïdienne. Ils s’en distinguent le plus souvent parce qu’ils sont moins prolonges et ne remplissent pas comme celui-ci tout le grand silence, mais, commençant un peu après le second bruit et se terminant d ordinaire avant le second, sont plus ou moins manifestement mésodiastoliques. Ils s’en distinguent aussi parce qu’ils n’ont pas le caractère aspiratif propre au souffle de l’insuffisance sigmoïdienne, c’est-à-dire qu’ils ne commencent pas aussi brusquement et ne s’éteignent pas aussi progressivement. Les mômes caractères les distinguent encore quand ils siègent dans la zone mèso cardiaque, notamment dans la région sternale, où l’on est plus exposé à les confondre avec les bruits de l’insuffisance aortique.

Dans la zone apexienne, la variété diastolique des souffles caidiopulmonaircs est extrêmement rare, si l’on ne confond point avec elle les souffles que nous avons appelés télésystoliques, lesquels, se faisant entendre immédiatement avant le second bruit, marquent la fin de la systole et n’apppar tiennent en aucune façon à la période diastolique ventriculaire. D’ailleurs les souffles organiques de la diastole, qui sont, dans la région apexienne, ceux des rétrécissements mitral et tricuspidien, sont si positivement caiàctéiisés pai leur timbre, leur tonalité, leur rythme et même, comme on le vcna plus loin, par leur siège, qu’il n’y a vraiment pas pom eux de confusion possible.

On peut rencontrer à la pointe un bruit extracardiaque beaucoup plus difficile à distinguer des bruits organiques, mais heureusement exceptionnel. C’est le bruit cardiopulmonaire présystolique. Celui-ci se fait entendre exactement à l’instant de la révolution cai diaque où se place le renforcement présystolique du rétrécissement mitral. Il n’est pas soufflant, mais froissant ou ronflant, et, par conséquent, à cet égard encore, il se rapproche beaucoup du bruit organique. Mais il en diffère en ce qu’il a le caractère d un froissement véritable plutôt que d’un souffle même roulant ou

ronflant. Ce caractère de froissement, il le doit, ainsi qu'on l’a vu, à ce qu’il est produit par la compression que la pointe du cœur exerce, pendant la présystole, sur la lame de poumon placée au-devant d’elle. 11 suppose donc, d’une part la présence du poumon en ce point, présence que l’on peut toujours vérifier par la percussion etl auscultation, de 1 autre une propulsion présystolique de la pointe dont on trouvera le mécanisme exposé dans le mémoire suivant. Et comme ces deux conditions ne se réalisent qu’exceptionnellement à la fois, on comprend que ce bruit soit également exceptionnel. On verra plus loin, d’ailleurs, que les moyens de diagnostic différentiel ne font pas défaut.

Le siège DU souffle, c’est-à-dire le lieu précis où le bruit anormal a son intensité maxima, constitue un caractère d’une importance non moins grande que celle du précédent.

Si l’on considère l’ensemble des souffles cardiopulmonaires relativement à la fréquence de chacune de leurs localisations, on voit qu’ils se répartissent de la façon suivante :

Souffles préventriculaires gauches

apexiens

sus-apexiens

préinfundibulaires. . .

— préaortiques

à localisations multiples, sternal et xiphoïdien . .

parapexiens

endapexiens

Les souffles cardiopulmonaircs de la zone de la base, c’est-à-dire ceux qui ont leur maximum au niveau du deuxième espace intercostal, soit à droite, soit à gauche du sternum, se confondent quant à leur siège avec ceux que produisent les lésions des orifices artériels. Mais ils ont peu d’importance, étant relativement rares, car ils ne forment guère que 1/6 de l’ensemble, et nous verrons plus loin comment on les distingue.

Ceux de la zone mésocardiaque sont au contraire les plus nombreux. Ils en constituent les 2/5. La très grande majorité d’entre eux siège dans la région préventriculaire gauche ; et comme cette région n’est jamais le foyer d’aucun souffle organique, ce siège à lui seul devient pathognomonique. Il n’en est pas de même pour les portions sternale et xiphoïdienne de la zone mésocardiaque. Les

souffles cardiopulmonaires y sont inüniment plus rares, et ils n’y siègent plus seuls, mais s’y trouvent en concurrence avec ceux des lésions aortiques, des lésions tricuspidiennes et des communications interventriculaires.

Restent les souffles de la zone apexienne. Il en faut faire deux parts : l’une formée des souffles cipexiens et sus-apexiens, qui se confondent par leur siège avec ceux des lésions de l'orifice mitral; l’autre des souffles parcipexiens et endapexiens , qui, sous ce rapport, s’en distinguent absolument, aucun bruit mitral n’affectant jamais ces deux localisations. Comme ces deux dernières variétés font ensemble 6 pour 100 des souffles cardiopulmonaires, réunis aux souffles de la région préventriculaire gauche, ils portent à 40 pour 100 la proportion des souffles de cette espèce pour lesquels le siège seul peut suffire au diagnostic.

Propagation du bruit anormal. — Les souffles des lésions organiques se propagent en général plus ou moins loin de leur foyer d'origine, et dans une direction qui est spéciale à chacun d’eux. Les souffles cardiopulmonaires sont le plus souvent circonscrits et ne se propagent pas notablement. Lorsque ce caractère est très accentué, il a une certaine valeur, mais à la condition que le bruit ait une notable intensité. Car les souffles organiques eux-mêmes ne se propagent guère ou même ne se propagent pas du tout quand ils sont faibles. Aussi ce moyen de diagnostic différentiel, auquel on attache beaucoup d’importance, surtout en Angleterre, pour distinguer les bruits ariorganiques de ceux qui sont organiques, n'a-t-il de valeur réelle qu’autant qu’il s’agit d’un souffle cardiopulmonaire très fort qui ne se propage pas ou d’un souffle organique faible qui, en dépit de sa faiblesse, se propage d’une façon notable.

Il importe en outre de remarquer qu’un souffle cardiopulmonaire peut se produire autour du cœur dans plusieurs points à la fois et devenir ainsi constatable dans une assez grande étendue sans qu’il s’agisse en réalité de propagation. On reconnaît celle-ci à ce que le bruit anormal a un foyer distinct, autour duquel il s’éteint progressivement à mesure qu’on s’éloigne. Tandis que le bruit anorganique est ordinairement diffus, ou bien a des foyers multiples dans lesquels le timbre, la tonalité et le rythme sont parfois tout à fait dissemblables. Ce sont les différences de rythme qui ont

CLIMQDK DK I/A CIIAWTK.

ici surtout de l’importance, comme on l’a pu remarquer dans l’observation du malade venant de Russie. Car le rythme ne saurait se modifier jamais par le fait de la propagation, tandis qu’il n’en est pas de meme pour le timbre et la tonalité.

Mutabilité des souffles. — Des exemples nombreux, relatés dans le cours de ce travail, ont déjà montré que les souffles cardiopulmonaires sont susceptibles de se modifier en diverses façons, soit spontanément, soit sous l’influence de changements apportés au mode respiratoire ou à la position du malade. Cette mutabilité des souffles est assez caractéristique, car les souffles organiques n’en sont susceptibles que dans des conditions exceptionnelles. Sans doute on peut voir dans le cours d’une maladie organique du cœur les souffles augmenter et diminuer alternativement avec l’énergie des contractions cardiaques ou les variations de l’activité circulatoire périphérique; on peut voir aussi des souffles nouveaux s’ajouter à ceux primitivement entendus, à mesure que les lésions se compliquent ou se multiplient. Mais en général les souffles organiques sont doués d’une fixité qui ne leur permet pas de disparaître entièrement une fois qu’ils sont nés ; à moins d’asystolie grave ou de la guérison d’une lésion valvulaire, cas malheureusement trop rare. S’il y a exception à faire pour le rétrécissement mitral et l’insuffisance tricuspidienne, cela ne saurait créer de sérieuses difficultés, attendu que la première de ces lésions est suffisamment caractérisée par toute une série d’autres signes d’auscultation et la seconde par les mouvements veineux qui lui sont propres. Aussi, quand unsouffle, qui n’appartient ni au rétrécissement mitral ni à l’insuffisance tricuspidienne, apparaît et cesse alternativement ou subit des modifications notables sans motif apparent, on peut tenir pour certain qu’il s’agit d’un souffle anor-

ganique.

Les changements que les modifications des mouvements respiratoires sont susceptibles d’apporter aux souffles cardiaques peu veut servir également au diagnostic, mais non pas de la façon que supposait Laënnec. L’illustre inventeur de l’auscultation avait pensé qu’un bruit dont le poumon est le siège devrait nécessairement cesser quand la respiration s’arrête. Il en avait conclu qu’il suffirait toujours d’engager le malade à suspendre sa respiration pour décider s’il s’agit d’un bruit né dans le cœur ou d’un bruit né

POT A IN. — DES SOUFFLES CARDIOPULMONAIKES. 4UÎ)

,l:liis le poumon. Or cela ne réussit qu’exceptionncllcment. On obtient un meilleur résultat en faisant précisément le contraire de ce que Laënnec conseillait, c’est-à-dire en prescrivant au malade d'exagérer l’amplitude de ses mouvements respiratoires. Il arrive alors assez souvent que le souffle cardiaque disparait et qu’on n’entend [tins qu'un bruit respiratoire exagéré, ou que le souille cardiaque se transforme en un bruit respiratoire saccadé manifeste; ce qui est encore plus caractéristique.

J’ai vu cela tout récemment, en particulier chez un jeune homme qui s’était présenté déjà maintes fois à la consultation de 1 hôpital de la Charité avec un souffle systolique de la région sus-apexienne, souffle que nous avions considéré comme un bruit cardiopulmonaire, mais dont l'intensité et la persistance étaient telles que la plupart des personnes qui avaient examiné ce malade 11e pouvaient s’empêcher d’y voir un signe de lésion organique. Un jour, sous l’influence d’une ampliation plus grande des mouvements respiratoires, le souffle se transforma en un type absolument parfait de bruit respiratoire saccadé, et toute hésitation dut nécessairement cesser.

Changements déposition du malade. — L influence que les changements de position peuvent avoir sur les souffles cardiopulmonaires est un des faits qui m’avaient le plus frappé au début de mes recherches; j’espérai même un instant que ee pourrait être un caractère à peu près constant et, par suite, pathognomonique de ces bruits. Malheureusement ce signe n’a de valeur que dans un nombre de cas limité. D’ailleurs il ne peut avoir de signification véritable qu’à la condition de comparer les modifications subies par les souffles cardiopulmonaires avec ceux que les souffles organiques éprouvent dans les mêmes conditions. Or, il résulte des recherches exposées par le docteur Cullèr dans sa thèse, en 1870, ([lie : se modifier sous l’influence des changements de position est un caractère commun aux deux catégories de souffles, et seulement plus accentué pour les souffles cardiopulmonaires. En sorte que, si le passage du décubitus dorsal à la position assise fait disparaître complètement un souffle ou l’atténue considérablement, 011 peut tenir pour certain qu’il s’agit d’un souffle cardiopulmonaire; qu’il en est de même quand un souffle très manifeste dans la position verticale disparaît dès que le malade s’étend sur le dos; mais que la réciproque n’est point exacte, et (juc tout souffle que les changements de position ne modifient pas n’est pas nécessairement un

souffle organique; car il en est ainsi pour un bon nombre de souffles extracardiaques parmi lesquels il y en a môme de très persistants.

En somme, on peut résumer ce qui vient d’être dit relativement au diagnostic des souffles cardiopulmonaires de la façon suivante : « Quand un bruit de souffle est doux, de tonalité moyenne, mésosystolique, préinfundibulaire ou endapexien, ce bruit est certainement cardiopulmonaire. Le plus habituellement il est en même temps modifiable par les changements de position. Or 47 sur 100 des souffles cardiopulmonaires présentent cet ensemble de caractères. On peut donc dire que, dans la moitié des cas, le diagnostic de ces sortes de bruits est des plus faciles. Ce diagnostic est assuré d’une façon non moins positive par la considération seule du siège quand le souffle affecte la localisation parapexienne. On peut ranger aussi parmi les bruits dont le siège donne à lui seul le diagnostic les souffles sus-apexiens ; car une seule variété de souffle organique élit domicile au-dessus de la pointe : le souffle du rétrécissement mitral; tandis que, quand un bruit cardiopulmonaire affecte un rythme et un timbre plus ou moins analogues à ceux de ce dernier, c’est à la pointe môme qu’il se fait entendre. Enfin, si l’on adjoint à tout cela les cas où la localisation multiple ou diffuse est exclusive d’un souffle organique, on arrive à un chiffre de 71 pour 100, représentant la proportion des cas dans lesquels le diagnostic des souffles cardiopulmonaires est assuré par leurs caractères indépendamment de toute comparaison. »

Pour presque tous les autres, on en peut faire le diagnostic différentiel avec une sécurité presque égale, à la condition de recourir à quelques éléments de comparaison que nous allons maintenant préciser.

Diagnostic différentiel. — La connaissance exacte des souffles cardiopulmonaires est indispensable au praticien pour ce motif, qu’il lui faut absolument les différencier avec certitude de ceux qui appartiennent aux lésions organiques. Quand l’auscultation attentive du cœur n’a révélé aucun souffle, on peut, à part quelques conditions rares et précises, affirmer qu'il n’existe aucune lésion d’orifice sous la forme de rétrécissement ou d’insuffisance. Mais lorsqu’on a constaté un bruit de ce genre, il reste une question

POT Al N.