DES S O U F F LES G A UDI O P U L M O N A I R E S

essentielle à résoudre : c’est celle de savoir s’il s’agit d’un souffle organique, ou simplement d’un souffle cardiopulmonaire. Or, les souffles cardiopulmonaires sont légion, ils n’ont aucun caractère <pii leur soit commun à tous, et leurs variétés multiples sont la raison même des difficultés qu’on peut avoir à les reconnaître.

Pour donner au problème du diagnostic une forme plus simple et plus claire, nous prendrons successivement les souffles appartenant à chacune des lésions d’orifice et, après en avoir noté les

caractères, nous chercherons quels sont ceux des souffles anorganiques qui, siégeant dans le même point, peuvent se confondre avec eux, et quels moyens nous avons de les distinguer.

1° Le souffle du rétrécissement de V orifice pulmonaire ou de Y infundibulum a son maximum vers L extrémité interne du 2e espace intercostal et se propage vers la clavicule. Il est toujours holosystolique, ordinairement rude, à tonalité haute, accompagné constamment d’un frémissement distinct et parfois intense. — Le

souffle cardiopulmonaire qui siège au niveau de la région préinfundibulaire se propage peu, est ordinairement doux, de tonalité moyenne, souvent mésosystolique, ne s’accompagne d’aucun frémissement.

Le souffle diastolique de l’ insuffisance des sigmoïdes pulmonaires ne se montre guère sans le précédent, qui établit déjà l’existence d’une lésion de l’orifice. 11 n’y a point à le confondre avec les souffles cardiopulmonaires diastoliques, qui n’ont presque jamais leur maximum dans cette région.

Le souffle du rétrécissement aortique ou sous-aortique a son maximum habituellement bien marqué à la partie interne du 2e espace intercostal droit. Il se propage régulièrement vers la clavicule. Il est toujours holosystolique, assez rude, et s’accompagne souvent d’un frémissement de la sous-clavière droite. — Le souffle cardiopulmonaire de cette région est plus superficiel, plus diffus, plus doux. Il ne s’accompagne d’aucun frémissement. 11 est souvent modifiable sous l’influence des changements de position.

Le souffle de l 'anémie vraie qui siège en ce même point a la plus grande analogie avec le souffle du rétrécissement aortique, sauf sa tonalité plus haute. Comme lui il se propage dans le sens de la clavicule, il est holosystolique, assez rude, et parfois très intense. — Mais il est fort rare. Il accompagne toujours une anémie profonde. Avec lui le cœur, loin d’être hypertrophié, comme il est

loujom s avec Je rétrécissement aortique, est au contraire ordinairement <le petit volume.

Le souille de V insuffisance aortique est diastolique, commence exactement avec le second bruit et se prolonge, en s’éteignant pi ogi essivemenl , dans la diastole, qu il remplit entièrement ou presque entièrement. Son foyer peut siéger en des points très divers, depuis la partie interne du 2e espace intercostal jusqu’à 1 appendice xiphoïde. Tl est accompagné des signes rationnels de 1 insuffisance aortique, c’est-à-dire de modifications fonctionnelles portant sur les artères et les capillaires. — Les souffles cardiopulmonaires diastoliques qu’on peut entendre dans les régions préaortique, sternale, xiphoïdienne, ont parfois, il faut en convenir, avec les souffles de l’insuffisance aortique, une très grande analogie de siège, de timbre et de tonalité. Mais ils sont souvent manifestement en retard sur le 2e bruit normal, ce qui déjà est un motif de distinction absolument suffisant. Ils sont en conséquence plus courts, mésosystoliques, ne remplissent pas le grand silence. Leur siège et leur rythme changent souvent d’un jour à l’autre. Il n’est pas rare qu ils se modifient sous l’influence des changements de position. Enfin, quand ces caractères sont insuffisamment accentués, il reste, pour assurer le diagnostic, à interroger les signes rationnels. Il n’y a pas de frémissement de la sous-clavière, pas de double souffle crural, pas de pouls de Corrigan, pas de crochet sphygmographique, pas de pouls capillaire unguéal ni autre.

Si l’on fait abstraction des souffles de l’insuffisance aortique dont il vient d être question, on ne trouve dans la région mésocardiaque d autre souffle organique que celui de la communication interventriculaire. Celui-ci a son maximum toujours très exactement à la partie interne du 5e espace intercostal gauche. 11 est en général très fort, très rude, de tonalité haute et parfaitement holosystolique. 11 s accompagne constamment d’un frémissement cataire intense. — Aucun souffle cardiopulmonaire ne réunissant jamais cet ensemble de caractères, il n’y a point lieu d’insister sur le diagnostic diiïércn fiel .

La zone apexicnnc est le siège du souffle systolique de l’insuffisance mitrale et du roulement diastolo-présystolique du rétrécissement.

Le souffle de l’ insuffisance mitrale est toujours holosystolique, et l’on peut toujours distinguer ce rythme d’une façon très précise en

prenant les précautions indiquées précédemment. Il est presque toujours un peu rude, de tonalité Haute, quelquefois aiguë. Son maximum est toujours exactement apexien. — Tous ces caractères, sauf la localisation, se trouvent assez souvent réunis en certains souffles cardiopulmonaires de la zone de la pointe. Ce sont ceux de la région parapexienne. Ces souffles, en ellet, sont assez rudes, de tonalité haute et parfaitement systoliques, en raison du mécanisme spécial de leur production et de la forme du mouvement de le pointe qui les détermine. Un seul caractère les différencie sûrement des souffles de l’insuffisance mitrale dont ils ont bien souvent toute la fixité. Ce caractère, c’est le siège du maximum, qui, au lieu de correspondre exactement, comme celui du souffle de 1 insuffisance mitrale, au centre de figure de la pointe, se trouve reporté a I. 2 et 5 centimètres en dehors. Aussi la détermination précise du maximum du bruit, d’une part, et des limites de la pointe de 1 autre, prend-elle pour ce diagnostic une importance capitale sur laquelle j'ai insisté plus haut. — Les souffles cardiopulmonaires qui s’entendent dans la région endapexienne sont le plus souvent télésystoliques ou mésosystoliques. Il n y a donc pas a les confondre avec ceux de l’insuffisance mitrale. — Quant a ceux de la région apexienne même, ils sont presque toujours mésosystoliques, quand ils résultent, comme ils font presque toujours, de battements négatifs de la pointe. Parfois cependant ils sont diastoliques. Mais, ni dans l’un ni dans l’autre cas il n’y a de confusion possible avec ['insuffisance mitrale. 11 n’y en a pas davantage quand ils sont présystoliques, forme sous laquelle nous les retrouverons tout a l’heure.

Le rétrécissement mitral se caractérise par un bruit roulant ou ronflant, diastolique, ou diastoloprésystolique, ou exclusivement présystolique. Ce bruit a son maximum un peu au-dessus de la pointe, c’est-à-dire dans la région sus-apexienne. Il s’accompagne d'un dédoublement du second bruit ou d’une accentuation du 2e bruit de l’artère pulmonaire, et quelquefois d’un claquement d’ouverture de la mitrale. Dans la région sus-apexienne où se trouve toujours le maximum des bruits du rétrécissement mitral, on n’entend jamais aucun bruit cardiopulmonaire ayant la moindre analogie de timbre ou de rythme avec ces derniers.

C’est au niveau de la pointe seulement que se fait entendre le bruit de froissement déjà signalé et qui a quelque ressemblance

ü0/t CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ.

avec le bruit du rétrécissement. — II diffère de ce dernier, comme on voit, par le siège. II en diffère aussi par le timbre. De plus, il ne s’accompagne, ni des modifications du second bruit, m du claquement d’ouverture de la mitrale, ni de la dureté et

de l’éclat spécial du premier bruit qui caractérise le rétrécissement.

Restent les souffles des lésions de l’orifice tricuspidien, rétrécissement ou insuffisance.

Celui du rétrécissement tricuspidien est un roulement diastolique grave accompagné de frémissement cataire et ayant son maximum à gauclie de la région xiphoïdienne. — Les souffles cardiopulmonaires qu’on peut entendre en cette région n’ont jamais ce timbre et ne s’accompagnent jamais de frémissement.

Celui de Y insuffisance, qu’on entend beaucoup plus fréquemment que le précédent, a son siège le long du bord droit du cœur et plus spécialement au côté gauche de la région xiphoïdienne. Il est systolique, habituellement grave et d’intensité médiocre. — Lorsque le cœur est à découvert dans une grande étendue, comme il arrive presque toujours à raison de la dilatation cardiaque à laquelle l’insuffisance de la tricuspide est presque toujours associée, il n’y a aucune confusion possible du souffle que nous venons d’indiquer avec un souffle cardiopulmonaire qui ne saurait se produire dans toute la région découverte. Si le poumon s’étend au devant du cœur, ou si le souffle se limite à la région xiphoïdienne, la distinction peut devenir beaucoup plus difficile. Mais le diagnostic est alors assuré par d’autres signes. L’examen des jugulaires et du foie y suffit le plus souvent. Car, ou bien on constate les pulsations veineuses propres à l’insuffisance de la tricuspide, et cette insuffisance alors est certaine; ou au contraire ce sont des pulsations d'origine auriculaire, et leur rythme, en ce cas, témoigne suffisant ment que l’occlusion de la tricuspide est parfaite et qu’il n’existe aucune sorte d’insuffisance.

Les conclusions générales de ce travail peuvent se résumer de la façon suivante :

1° 11 se produit souvent dans le poumon, sous l’influence des mouvements du cœur, certains bruits respiratoires localisés qui prennent le caractère soufflant et le rythme cardiaque;

2° Le mécanisme de ces bruits a pu être exactement déterminé,

POT AIN. - DES SOUFFLES G A R ü 10 P U L M 0 N AMIES. Ô05

et cola a permis de préciser mieux ceux de leurs caractères qui

sont utilisables pour le diagnostic.

5° Ces bruits sont de véritables souilles. Ils ont une grande

analogie avec ceux que produisent les maladies organiques du cœur.

5° Pourtant on peut presque toujours les en distinguer avec certitude, grâce à un certain nombre de signes dont 1 éludé a ete notre objet principal.

5° Les signes dont il s’agit sont de deux ordres. Les uns se tirent des caractères propres à chacune des variétés de souffle ; les autres, de la coexistence ou de l’absence des divers signes d une affection

organique du cœur.

6° De tous les caractères qui appartiennent aux souilles cardiopulmonaires, les plus importants et les plus propres a assuicr le diagnostic sont ceux de siège et de rythme. En les combinant, on parvient à différencier ces bruits avec une certitude presque toujours rigoureuse.

7" Les souffles cardiopulmonaires comprennent la presque totalité des souffles appelés jusqu’ici anorganiques. Ceux-ci étant reconnus et éliminés, il ne reste que des souffles organiques, dont la valeur sémiologique se trouve par la restituée et assurée.

J’espère que cette étude aura porté quelque lumière sur un point de la sémiologie cardiaque demeuré jusqu à présent fort obscur . Son utilité pratique et la nécessité, pour sortir des hypothèses vagues qui y régnaient, fie tout fonder sur des faits précis et multipliés, feront pardonner sa longueur, que je ne prévoyais guère au début de mes recherches. A cette époque lointaine où je commençai à ni apercevoir de l’existence des bruits cardiopulmonaires, alois que personne n’y songeait et que l’indication de Laënnec restait enfouie dans un coin de son admirable livre, je ne pensai d abord qu’à découvrir le caractère commun grâce auquel on pourrait être assuré de distinguer toujours ces bruits de ceux qui appartiennent aux maladies organiques du cœur. Mais à mesure que j’avançai dans cette étude et que je vis mieux l’intérêt qu’elle pouvait avoir, je m’aperçus aussi que ma recherche était vaine et que le bon signe que j’aspirais à trouver n’existait en réalité point. Il fallut donc me résigner à étudier patiemment les caractères propres a chacune des nombreuses variétés de souffles qu’on peut entendre au-devant du cœur.

J<‘ me souvins alors de ce que Bertillon racontait, dans un excellent article du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales des efforts que firent longtemps les botanistes pour trouver un caractère commun à tous les bons champignons et qui pût servir ;i les distinguer sûrement des mauvais. Après que mainte société eut itérativement et inutilement fondé des prix pour stimuler le zèle des investigateurs, on s’aperçut que le caractère souhaité n’existait

pas et on renonça à le chercher. On sait maintenant que, si l’on mange impunément des champignons, c’est à la condition de connaître exactement les caractères botaniques de chacune des espèces comestibles.

Pour les souffles il en a été tout de même. J’avais souhaité une caractéristique des bruits cardiopulmonaires qui se pût condenser en une phrase ou deux. Cette phrase, peu à peu, et en dépit de moimême, s’est transformée en la très longue étude qu’on vient de lire. La nature se joue parfois ainsi de nos desseins. Heureux quand, a force de patience cl: de soins, nous parvenons à lui dérober le moindre secret.

nu CHOC DE LA POINTE DU CŒUR

par le Prof. POTAIN

Ou appelle choc de la pointe du cœur l’impulsion perçue par la main appliquée à la partie inférieure et externe de la région précordiale. Ce choc a été souvent étudié dans l’espoir d y trouver quelque indication utile à la sémiologie. On s est évertué surtout à en déterminer la cause et le mécanisme; car on ne peut guère songer, sans les connaître, à tirer aucune déduction rationnelle des changements que ce choc peut présenter dans 1 état pathologique. Il s’en faut qu’on soit parvenu à se mettre entièrement d accord sur ce sujet. Mais il est deux points a 1 égard desquels on croit s’entendre et que nul ne semble plus songer a contester. Le premier, c’est que la .sensation dont il s’agit résulte d’un clioc de la pointe contre la paroi thoracique ; le second, que ce choc est déterminé par la systole du ventricule .

Or, ces deux propositions sont, à mon avis, également inexactes, et la vérité me paraît être : premièrement, que la sensation du choc qu’on éprouve à la pointe est purement illusoire, ou du moins que ce qui la produit est tout autre chose qu’un choc véritable; secondement, que la propulsion de la pointe d’où résulte ce choc apparent se rapporte à la systole des oreillettes autant au moins qu’à celle des ventricules . C’est là surtout ce que je voudrais montrer dans la suite de ce travail.

Ces deux propositions sont contraires aux opinions qui ont actuellement cours en physiologie. Elles n’auraient cependant •qu’un intérêt médiocre et ne mériteraient guère qu’on s’y arrêtât, si elles ne touchaient à l’interprétation de certains bruits anormaux dont la sémiologie a besoin de connaître exactement les caractères et le mécanisme; si même des notions insuffisantes a

;>os

CLIN l(J UK MÉDICALE DE LA CHARITÉ

col égard no devaient conduire à de sérieuses erreurs et à des confusions 1res fâcheuses dans la pratique.

Tout récemment, un médecin anglais, dont le haut mérite donne à ses opinions une autorité légitime, le docteur Dickinson, s’appuyait sur l interprétation classique du choc de la pointe pour tirer d’observations personnelles absolument justes, des déductions de nature à bouleverser de fond en comble la sémiologie du rétrécissement mitral, et par lesquelles nous serions menacés de voir obscurci de nouveau ce sujet depuis peu et à si grand’peine éclairci. Or, si l’auteur dont je parle s’est trouvé entraîné par des déductions absolument logiques à des conclusions certainement fausses et impliquant des erreurs de pratique inévitables, c’est uni-

quement pour s’être fié d’une façon trop absolue à ce que la physiologie actuellement enseigne relativement au point dont il s’agit.

La question que nous allons traiter n’est donc pas au nombre de celles qu’on peut considérer comme indifférentes et négligeables, et les peines que nous aurons à prendre pour la résoudre ne seront point peines perdues.

Parmi les interprétations très diverses successivement assignées au choc de la pointe, les unes le tiennent pour diastolique; les

autres, plus nombreuses, le rattachent à la svstole ventriculaire. La

ti

première opinion était contenue déjà dans la doctrine ancienne qui attribuait au cœur une vertu pulsifique en raison de laquelle cet organe, se distendant à chacun de ses battements, appelait dans ses cavités le sang, l’air et les esprits. C’est au moment de sa distension que le cœur était ainsi censé battre contre la poitrine. — En attribuant cette distension à l’augmentation de volume que le sang subirait sous l’influence de la chaleur au moment où il pénètre dans les cavités cardiaques, Descartes avait apporté à la doctrine primitive une modification assez malencontreuse, très justement traitée par Sénac de rêve philosophique. Aussi cette opinion ne trouva-t-elle guère d’adeptes jusqu’au jour où Beau s’avisa de la ressusciter sous une forme nouvelle, pensant sortir ainsi des embarras que le rétrécissement mitral causait dès lors à la sémiologie cardiaque. Ceux qui admirent sa théorie lui attribuaient en particulier le mérite d’expliquer mieux le choc de la pointe et de faire comprendre plus aisément comment le cœur vient heurter la paroi au moment où ses cavités sont brusquement distendues par l’afflux du sang qui y pénètre.

PO T Al N. — DU CHOC DE LA. POINTE DU CŒUK.

V partir du jour où les expérimentations habiles de Chameau et l , Marev eurent définitivement fixé l’ordre de succession des mouvements du cœur et montré que la plus forte pression de la pointe nmtl.e la paroi coïncide avec le début de la systole, il ne fut plus Hnestion de la théorie de Beau ni du choc diastolique, et il demeura convenu que le choc de la pointe appartient à la systole des ventricules. Cependant, avec la théorie définitivement adoptée en physiolo.rie, l’interprétation du choc devient plus difficile; car on ne comprend pas très aisément au premier abord comment la systole, oui diminue nécessairement le volume du cœur en vidant ses cavités, peut porter la pointe vers la paroi thoracique et l’y appliquer davantage.

Comme le soulèvement de la paroi par la pointe est pourtant chose manifeste, il fallait bien l’expliquer, et l’on s’y est efforcé de diverses façons. Sénac en avait donné deux raisons. La première était le redressement de l’arc aortique au moment où il est distendu par le sang, ce mouvement lui semblant capable de relever la pointe et de la porter vers la paroi thoracique. L’autre était la distension de l’oreillette gauche, déterminée par le reflux d’une certaine quantité de sang venant du ventricule, distension qui, par suite de la résistance du rachis sur lequel cette oreillette est appliquée, devait refouler la masse ventriculaii c en avant.

De ces deux raisons la première n’est point soutenable; car, la distension de l’aorte n’ayant lieu que pendant la systole du ventricule et retardant meme un peu sur elle, tandis que le choc ( u marque le début même, 1 admettre serait supposer que 1 effet peut précéder la cause qu’on lui assigne. — La seconde ne vaut guèie mieux. Car, si le sang qui distend l oreillette vient du vcntiiculc, il s’ensuit que le ventricule perd eu volume tout ce que loicillettc gagne, que le volume total du cœur ne change pas, et que la pointe n’a par conséquent de ce chef aucun motif de se porter en avant.

La propulsion par le mécanisme du recul des armes à feu étant tout aussi peu admissible, en raison notamment de la résistance que le sang projeté par les orifices rencontre dans le système artériel, on en est venu avec Marey à considérer le choc comme résultant d’un durcissement subit de la masse ventriculaire au commencement de la systole. Or voilà que, tout dernièrement, celle opinion, qui recevait l’acquiescement général, s’est trouvée a son tour ébranlée par les difficultés nouvelles que' suscite encore une

'r,J(l CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ

lois la sémiologie du rétrécissement mitral. Après les objections fort justes du docteur Diekinson, il estdevenu nécessaire de reprendre ce problème et de lui trouver une solution qui soit mieux en rapport avec les faits actuellement connus.

Cette solution nouvelle, je l’ai demandée à l’étude attentive de la pulsation cardiaque, à cette étude aidée des procédés cardiographiques, en fin a 1 interprétation des faits pathologiques. J’exposerai dans ce qui suit les résultats que m’ont donnés ces divers moyens d’investigation. On verra ensuite quelles conclusions j’ai dû tirer de ces études successives.

Elude de la pulsation cardiaque. — La sensation que chacun des battements du cœur fait éprouver à la main appliquée sur la région précordiale est assurément une impression de choc. Aussi n a-t-on généralement pas hésité a la considérer comme résultant eu réalité d’un choc de l’organe contre la paroi. Marey, cependant, faisait déjà très’ justement remarquer qu’il est assez difficile de comprendre comment la pointe pourrait choquer une paroi qu elle n abandonne jamais. Or, on peut être assuré qu elle ne I abandonne pas, puisque sa matité ne disparait à aucun moment, ni de la systole, ni de la diastole, et qu il serait impossible qu elle laissât un vide entre elle et cette paroi sans que le poumon, venant prendre sa place, amenât avec lui la sonorité.

Lu mécanique, on dit qu’il y a choc quand une masse en mouvement rencontre une surface résistante, qui l’arrête plus ou moins soudainement et transforme une partie du mouvement détruit eu vibrations sensibles pour la main et pour l’oreille. Est-ce bien de cela qu il s agit dans le mouvement qu’on sent à la pointe du cœur? On va voir qu’il n’en est absolument rien.

Si, au lieu d appliquer la main à plat sur la paroi thoracique, on place un doigt doucement dans l’espace intercostal à l’endroit même que la pointe semble battre, on reconnaît sans peine, dans la sensation perçue, deux parties distinctes. D’abord un soulèvement rapide , qui toutefois met à s’effectuer un temps appréciable: puis à la fin un ébranlement brusque et instantané. C’est celui-ci, bien entendu, qui éveille 1 idée de choc; l’autre semble seulement

DU CHOC HE LA POINTE If CU5UR.

POT Al N.

le préparée. On croit sentir la pointe approcher peu à peu et cho-

ducr enfin la paroi. , .

Cependant, si la pointe choquait véritablement, ce n est point

■linsi nue les choses se passeraient. Quand le boulet de canon i encontre la niasse de glaise du pendulebalistique, il la choque d’abord , nuis s’v enfonce et l’entraine, épuisant en elle la quantité de mouvement dont il est animé. 11 en serait à peu près de même pour la pointe du cœur si, écartée un instant de la paroi, elle la rencontnit au moment où elle se porte de nouveau vers elle. Elle la choquerait d’abord, la soulèverait ensuite. C’est précisément le contraire qu’on observe. Le soulèvement d’ordinaire se sent en

premier lieu; l’ébranlement le termine.

Mais d’où vient alors la sensation d’ébranlement brusque et instantané qu’on perçoit à la fin du soulèvement? L’auscultation associée à la palpation peut nous renseigner à cet égard. Pendant les nuits d’insomnie d’une indisposition récente, préoccupé que j’étais du problème soulevé par Dickinson et de la façon dont on le pourrait résoudre, j’eus tout loisir d’étudier attentivement les battements de la pointe de mon cœur exagérés par la lièvre. Et connue l’oreiller, faisant office de stéthoscope, me transmettait très distinctement les bruits valvulaires, je pus au milieu du silence analyser et comparer très exactement les sensations perçues par l’oreille et par hi main. Or, je trouvai que l’ébranlement brusque qui terminait le soulèvement de la pointe coïncidait rigoureusement avec le premier bruit; et cela d’une façon absolument constante.

De cette coïncidence exacte il me parut légitime de conclure (pie le claquement des valvules auriculo-ventriculaii es est la véritable cause de l’ébranlement soudain qui l’accompagne; que la tension brusque et violente de ces voiles membraneux, de même (pie celle des parois cardiaques, qui a lieu au même instant, produisent à la fois et le bruit que l’oreille perçoit et la sensation tactile que l’on attribue au choc.

Dans le fait, ce qui se produit est bien l’équivalent d’un choc, puisqu’il y a ébranlement soudain de la masse du cœur et vibration instantanée perceptible pour 1 oreille et pour la main. Seulement, ce n’est point un choc de la pointe contre la paroi : c’est un i. choc intérieur produit par la rencontre, la tension brusque des lames valvulaires et l’élévation soudaine de la pression intercardiaque à ce moment.

Au demeurant, ce que j’ai reconnu si distinctement sur rnoimènie dans les conditions que je viens de dire, je l’ai constaté aussi sur nombre de malades. On le peut -faire aisément, soit en comparant la sensation tactile de soulèvement et de choc que le pavillon de l’oreille peut donner avec la sensation auditive perçue au même moment, soit en auscultant sur le doigt ou à côté du doigt qui explore les mouvements de la pointe. Le résultat de cette exploration est toujours identique, pourvu qu’il y ait un soulèvement distinct, que le premier bruit soit nettement frappé et que la pression exercée sur l’espace intercostal soit modérée.

11 est vrai qu’il y a des cas où le soulèvement fait absolument défaut et où 1 ébranlement soudain est perçu cependant avec la même netteté. Mais cela montre précisément l’indépendance de ces deux parties du phénomène. 11 y en a d’autres où le soulèvement est remplacé par un retrait qui suit immédiatement l’ébranlement soudain; et ceux-là sont plus significatifs encore. Il est vrai également que, si, au lieu de poser doucement le doigt sur l’espace intercostal, on exerce avec ce doigt une pression plus énergique, les choses semblent se passer différemment et que l’ébranlement alors paraît marquer le début même du soulèvement. Mais cette difficulté dernière trouvera plus loin son explication.

Il reste une chose constante, c’est qu’on peut constater à la pointe du cœur deux phénomènes distincts : 1° un soulèvement de l’espace intercostal; 2° une sorte de choc intérieur ou d’ébranlement brusque.

L’ébranlement coïncide, comme on l’a vu plus haut, avec le premier claquement valvulaire d’où il résulte évidemment. Par quoi le soulèvement est-il produit? Quel est son mécanisme? Le recul du cœur, la distension des oreillettes par un reflux initial, sont des explications discutées déjà et rejetées. La cause en est-elle dans le durcissement systolique des ventricules, comme le pense Marey, ou bien dans leur distension diastolique, comme le croyait Descartes ?

Le problème devient beaucoup plus difficile à résoudre. Il nous faudra donc recourir à des moyens d’exploration plus précis, ou du moins qui nous puissent fournir de nouveaux éléments poui son interprétation. Nous les emprunterons à la cardiographie.