DIFFÉRENCE

Normal ....

70mm. llg.

15 mm. llg.

Après 2 mg. dig.

Après 5 mg. dig.

Après 7 mg. dig.

(Dose mortelle.)

Dans une autre expérience, chez un chien a pression artérielle élevée (7 nov. 1892) exécutée avec le même procédé d’exploration comparative de la pression dans l’artère pulmonaire (Man. oxal. soude) et dans la carotide (Man. llg), nous avons obtenu des résultats identiques en employant la digitale en feuilles (macération).

Avant l’injection de la solution, la pression moyenne dans la carotide était de 170 mill. Hg et dans l’artère pulmonaire de 20 mill. llg (260 mill. oxalate de soude).

Vingt minutes après l’injection d’une dose de 40 centigrammes de feuilles dans la veine pédieuse (par conséquent toute suspicion d'une influence perturbatrice due au contact même de la solution étant écartée), on comptait 250 millim. Hg dans la carotide et 27,7 (= 562 mill. oxalate de soude) dans l’artère pulmonaire : la pression aortique avait donc gagné 80 millimètres et la pression pulmonaire 7 mill. 7, et cette progression s’était produite graduellement à partir de la cinquième minute après l’injection.

On voit ainsi que, sans augmenter de quantités égales (ce qui est inévitable étant données les conditions différentes des deux cœurs et des deux circulations), les deux pressions aortique et pulmo-

naire s’élèvent cependant toutes les deux simultanément : c'est ce qu’ou doit attendre d’une augmentation simultanée (mais non de meme valeur) dans l’énergie des deux ventricules. Nous aurons plus tard (chap. IV) à discuter la question de la provenance cardiaque ou périphérique de cette élévation des pressions aortique et pulmonaire, mais je puis dire, par anticipation, que l’origine ventriculaire en est incontestable.

§ 3. L énergie plus grande «le la contraction ventriculaire est-elle

associée à une importance exagérée «le l’expansion diastolique?

La plus complexe des questions que soulève l’étude de la digitale me parait être celle d’une action diastolique, d’une influence relâchante, sur le myocarde pendant sa diastole, ou, comme l’admettent quelques-uns, d’une augmentation d’élasticité (ou d’extensibilité).

Cette influence diastolique, quelle qu’en soit la nature, serait en opposition tout au moins apparente, avec 1 action systolique renforcée que nous venons d’examiner.

Si l’on admet cette dernière, comme il me semble inévitable de le faire d’après les données exposées plus haut, il faudrait accepte]’ aussi que le myocarde subit alternativement deux eirets de sens contraire, se succédant à intervalles extrêmement courts et disparaissant chacun à son tour avec une parfaite instantanéité.

Ou bien on est conduit à supposer que l’augmentation d’énergie systolique n est qu apparente et résulte uniquement d’un moment d action plus favorable du ventricule préalablement rempli d’une façon plus complète grâce à une diastole plus profonde. Dans cette hypothèse, 1 action essentielle de la digitale serait une influence diastolique rendant le cœur, plus accessible à l’apport sanguin et lui permettant d expulser, sans déploiement plus notable d’énergie, une masse de sang plus grande.

S’il en est ainsi, l’expérience doit établir la réalité d'une flaccidité ou d’une extensibilité myocardique exagérée. Je ne vois cette démonstration dans aucune des recherches qui tendent à une telle conclusion; je n’en trouve pas davantage la vraisemblance dans les vues théoriques émises sur ce point par quelques cliniciens.

J’ai, de mon côté, et depuis bien des années, soumis cette question à des épreuves très variées, tant sur le cœur isolé des animaux à sang froid soumis à une circulation artificielle, (pie sur le cœur

FRANÇOIS-FRANCK. - ACTION DE LA DIGITALINE. 5.85

mammifères réduit à la circulation pulrnonaire-coronaire ou eu rapport avec le double système pulmonaire-aorliquc.

La seule manifestation diastolique que j’aie pu constater consiste p dans une prolongation plus grande des diastoles avec repletion ,xaoérée pendant les phases de ralentissement du coeur, ou bien ’.|0 en l’absence de ralentissement, dans une brusquerie plus marlïùéc du relâchement et, par suite, dans une profondeur p us grande de la diastole, phénomènes subordonnés à 1 énergie augmentée de la contraction systolique.

Le premier de ces deux résultats n’a rien de spécial a 1 action

,1e la digitale : chaque fois que le cœur est ralenti, sous l’influence directe ou réflexe du nerf vague, on observe la même modification diastolique; mais on constate de plus, dans les excitations du vague une action antitonique s’exerçant sur le myocarde, même pendant les systoles qui subissent, de ce chef, une diminution d energie. Ce n’est sûrement point le cas pour la digitaline; ce 1 est si peu. que les effets diastoliques, atoniques du nerf vague, portes a un dem'é Suffisant pour entraîner la production des insuttisances tri cuspidiennes fonctionnelles, sont atténués par la digitale au point que ces insuffisances disparaissent. Nous avons, sur cette action antagoniste de la digitale et du nerf vague par rapport à l’état atonique du myocarde, de nombreux documents expérimentaux et j’ai observé démon côté, comme M. Potain l’a fait du sien, la suppression des accidents de dilatation cardiaque droite réflexe chez riiomine par l’administration de la digitale. Tout ceci n estguèie favorable à l’hypothèse d’une action dépressive de la digitale sur le myocarde ou, si l’on préfère, d’une influence exagérant l’extensibilité diastolique du coeur, ou bien encore comme on persiste à le dire, sa Force diastolique.

Nous allons examiner les différents arguments qu’on a fait valoir pour établir l’action diastolique de la digitale.

1° L'action diastolique ventriculaire de la digitale n est pas démontrée par le résultat des expériences de conti epi ession inti a péricardique.

C’est ici le lieu de résumer la critique longuement développée dans mes leçons de 1891-1892 des conclusions formulées par *MM. Stéfani et Gallerani1, précisément sur cette force diastolique du myocarde qu’exagérerait la digitale.

1. Stéfani et Gam.eiiaxi, Archivio pl. I. Sc. vieil., t. XIV, p. 219. 1890.

Mes anciennes expériences (1 877) sur le mécanisme des (rouble, ' ,,cuIalu,r?s produits par la compression du cœur dans le péricarde

mo"lre fIuc ces troublcs Paient dus à l’allaissement desoreif lottes par une contrepression supérieure à la poussée du sam- vci.

neux a leur intérieur: le sang n’arrivant ,11ns dans les cavités

ventriculaires cesse d’être projeté dans les artères; la pression

s a jaisse dans ces vaisseaux en même temps qu’elle s’élève dans les veines.

Ce résultat est obtenu avec une contrepression d’un à deux ccn- Innetres de mercure seulement, valeur variant, du reste, dans le meme sens que celle de la pression veineuse.

La compression ventriculaire n’a rien à voir avec ces accidents, et, dans aucun cas, il n’est possible de tirer de ce genre d’expériences une notion quelconque qui soit relative à la résistance propre du myocarde ventriculaire.

Or certains expérimentateurs, MM. Stéfani et Gailerani, par exemple, ont cru trouver dans l’emploi de mon procédé de contrepression exercée sur le cœur dans le péricarde, un moyen d’établir

I action spéciale de la digitale sur ce qu’ils appellent la force diastolique du cœur.

Ils ont vu qu il fallait, au cours de l’empoisonnement par la digitale, une plus forte compression pour supprimer le pouls artériel que dans les conditions normales; ils ont conclu de là que le myocarde ventriculaire opposait à la contrepression une résistance

plus grande et que sa « force diastolique » subissait une exagération.

Je crois que le résultat de ces expériences (exact en lui-même quand on emploie, comme 1 ont fait les expérimentateurs italiens, d énormes doses de digitale, un gramme de feuilles dans 20 grammes d eau pour des chiens de 11, 6, 5 et 4 kilos), doit être interpi éle tout autrement. J ai vu moi-même qu’à une phase avancée de 1 action toxique de la digitale, une contrepression intrapéricardique plus élevée était nécessaire pour supprimer le pouls artériel ; mais j ai constaté, en meme temps, que la pression du sang veineux avait subi une augmentation notable : dans ce cas, comme dans les autres, il fallait exercer à la surface des oreillettes une pression supérieure a la poussée veineuse et celle-ci avant subi, du fait des

1. I1 rtAN'.ois-I1 raxck, Mécanisme des accidents des cpanc/ienienls péricardiques. C. IL Lab. Marev, II cl Gaz. hebdomad., 1877.

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DK LA DIGITALINE.

doubles arythmiques du cœur, une élévation importante, il est tout naturel que la contre-pression périauriculaire ait dû être portée notablement plus haut pour produire le môme effet artériel. Los ventricules restent étrangers à cette modification, et la déduction des auteurs italiens ne me paraît reposer sur aucune hase

sérieuse.

J’ajoute que le fait lui-même, la nécessité d une contrepression péricardique plus haute pour éteindre le pouls artériel dans 1 empoisonnement par la digitale, n’est réel que dans des conditions où il n’v a plus à compter avec une action physiologique du poison et dans lesquelles le cœur a subi les plus graves atteintes : si l’experience est conduite de façon à graduer lentement les etïets cardiaques de la digitale, on constate, tout au contraire, que la pression du sang veineux diminuant par suite d’une activité ventriculaire plus grande et d’un emmagasinage notable du sang dans les artères fortement tendues1, le degré de contrepression péricardique qu'il faut atteindre pour supprimer le pouls carotidien est moins élevé que normalement. Ceci concorde avec le fait clinique que nous connaissons tous, d’une régularisation des rapports entre les pressions artérielle et veineuse par la digitale administrée a doses thérapeutiques. Il est facile de fixer les deux points qui précèdent par une figure d’ensemble montrant la différence de valeur des contrcpressions péricardiques nécessaires à l’extinction du pouls artériel, suivant le degré des clfcts produits sur le cœur par un empoisonnement digitalinique lentement conduit. On pourra facilement constater ici (fiq. 20), qu’avant l’action de la digitaline, on pouvait exercer dans le péricarde une pression de 150 millimètres d’eau sans éteindre complètement le pouls ( courbe /), tandis qu’après l’absorption de 1 milligramme de digitaline Adrian sur ce chien de 20 kilos (soit 1 vingtième de milligramme par kilo), la même contrepression a très rapidement produit la suppression complète du pouls ( courbe II); à ce moment, la pression veineuse avait diminué de 52 millimètres d’eau et nous étions

1. Ces variations successives de la pression du sang' veineux au cours de 1 empoisonnement graduel par la digitaline ont été déjà notées par Kaufmann [Revue de méd., *1884, p. 395): l’auteur les a attribuées aux changements du calibre des artérioles contractiles et a fait remarquer (ce qui concorde rigoureusement avec notre interprétation des effets de la contrepression péricardique) que, sous l'influence de l’abaissement de la pression veineuse générale, il se produit une diminution de la tension dans les oreillettes. C’est précisément dans cette phase de l'empoisonnement que nous avons constaté la moindre résistance des oreillettes à la contrepression extérieure.

i-eslés dans les limites physiologiques. Plus tard, une dose déii oxiquc (i millig.) ayant été administrée, la même contrepression a

Pr.C "