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F1ietad,.7lr^rlf,'d“ frf.,4* conlrel’1'ession ^péricardique nécessaire pour .1 o. . 1 . ?° ™ “ 1 elnt "on,wl et S01IS t'influence do doses croissantes de

digitaline Adrian.

^.Tî»dÆlr>lSÎ5"« (f’i. 7 av“ le sPl'ÏS"’oncopo. Le début de la contrepression a produit l’ovfinrr °' A ,1,etat nonnal H) l,ne contrepression de 130 millim. d’eau

ine uni tPrCSqU,e COmp ètC du pouls carotidien. Après umnilligrammededigitafiuart d’liènre^n'i^'i Cor|1.t.reP,'ess,on /12,° millim.) éteint complètement le pouls artériel. Un (150 mil /i ni1 w/ni1 ^ p mi l^ramilles de digitaline, la même contrepression que normalement • ■' J n éteint pas les pulsations (III) ; une contrepression plus forte (180 millim.)

Um (V 71? PUlpaÜ°nS|(- V);J1 fnut p01 101' la 1^'cssion intra-péricardique à 230 mi Idim’hlin/ , ' bte,nit lexlincll°n des pulsations que produisait, avec une faible dose de üi0ilaline, une contrepression de 120 millimètres.

produit un effet artériel beaucoup moins accusé (courbe 111), et une contrepression de 180 millimètres d’eau ( courbe IV) n’a pas encore complètement éteint le pouls carotidien; il a fallu porter la coati epicssion a 250 millimmètres d’eau pour obtenir la suppression du pouls ( courbe \ ) ; la pression veineuse avait alors augmenté de 45 millimètres d’eau.

Ces résultats établissent donc déjà le fait queje considère connue essentiel, a savoir qu il ny a d’autre rapport entre le degré de contrepression péricardique et l’extinction du pouls artériel, que celui qui existe entre celte contrepression et le degré de tension auriculaire produit par la poussée veineuse : celle-ci décroissant, le pouls s éteint avec une compression plus faible; quand, au con- Iraire, la résistance veineuse augmente, il faut élever parallèlement la contrepression péricardique. S’il était nécessaire maintenant de

FRANÇOIS-FRANCK. - ACTION DE LA DIGITALINE

montrer que les ventricules restent indemnes et ne subissent •menu effet de ces contrepressions faibles exercées a leur surtacc,

• me bornerais à attirer l’attention sur les courbes de pulsations ventriculaires qu’on peut recueillir en même temps que les tracés de pression artérielle : dans mes expériences de compression péricardique (aussi bien dans celles que j’ai publiées en 1877 à propos ,lu mécanisme des accidents produits par les épanchements du péricarde et que paraissent ignorer MM. Stéfani et Gallerani, que dans celles de 1891-1892, exécutées au point de vue qui nous occupe), j’ai toujours enregistré, en môme temps que les courbes do la pression artérielle, celles des pulsations ou des variations de la pression ventriculaire. Cette précaution m’a permis de constater que les ventricules continuent à donner leurs pulsations tout comme en l'absence de la contrepression, du moins si l’expérience n’est pas trop prolongée. Ces pulsations sont efficaces, mais a un degré décroissant, pendant que la contrepression s’exerce progressivement dans le péricarde; elles s’accélèrent par le fait même de la diminution de pression intra-cardiaque, mais aucun détail ne permet de tirer une conclusion relative à une augmentation de l'état diastolique du myocarde.

2° L'action diastolique ventriculaire ne peut se déduire du volume plus grand du cœur ralenti par V excitation du nerf vague, pendant l'intoxicat ion d igitedi nique.

Un autre argument, très valable en apparence, en faveur d’une augmentation de la force diastolique du cœur influencé par la digitale, pourrait être tiré de l’observation suivante : quand on compare le volume moyen du cœur ralenti par l’excitation des nerfs vagues, à l’état normal et dans les premières phases de l’intoxication par la digitale, on constate que l’augmentation de volume est beaucoup plus grande à la suite de l’action de la digitale : j’ai souvent fait cette remarque en explorant simultanément la pression intra-ventriculaire et les changements de volume du cœur dans le péricarde ; la figure suivante (fig. 21, Exp. du 25 janvier 1892) établira clairement le fait qu’il s’agit d’interpréter. Une ..excitation faible (N° 10, Bobine Gaiffe), prolongée 5 secondes, produisait, avant la digitale, le grand ralentissement du cœur qui est inscrit dans la série À : ce ralentissement est caractérisé par l’espacement des systoles (pression* ventriculaire droite) et par un certain degré de gonflement du cœur dont on explore les variations

’r,!)l) CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ.

<j<' volume à l’intérieur d’un péricarde artificiel à parois rH,U (bocal de verre contenant la masse ventriculaire) : on voit °(|ue

F'fi..nl‘ — ''"S,"10'"»1'"11, appareille île l'extensibilité diastolique ventriculaire sous 1 influence de la digitale (0,50 centigr. de feuilles équivalant, au point de vue toxique a o ou 4 milligr. de digitaline cristallisée). ’

I>r \.d., pression ventriculaire droite, inscrite en même temps que les changements de volume du cœur [l oi Pénc.) dans un péricarde artificiel à parois rigides. Un arrêt du cœur durant - secondes 1/- Sérié A) s accompagne d une augmentation de volume qui va jusqu’à la ligne. le m,L\una diastoliques(Max. D). bous l’intluencc de la digitale (Série lt) l’arrêt du cœur doiUl tirer

0 secondes 1/- pour produire une égale augmentation de volume (ligne Max D 9) La dilalilim diastolique venir, culaire atteinte avec la même durée d'arrêt que normalement ne sKü

cœur ï‘IeîU 1 \ r.f a0' 6, dl.latal,on 5 n’est produite qu’au bout de 6 secondes 1/2 d’arrêt du c ur. L extensibilité diastolique n’est donc augmentée qu’en apparence; la paroi ventriculaire résisté en réalité davantage. 1 » chu icu

pour un arrêt du cœur d’une durée de 2 secondes J/2, le volume augmente jusqu au niveau représenté par la ligne de maximum diastolique (Max. D.). Quelques minutes après une injection veineuse de 50 centigrammes de feuilles de digitale en infusion (dose équivalant à un peu plus de 1/2 milligramme de digitaline au point de Mie chimique et a 5 ou 4 milligrammes au point de Mie toxique), la même excitation (séria B). durant seulement a secondes, pro\ oque un arrêt du cœur beaucoup plus prolonge, qui aboutit a une augmentation de volume (ligne de maximum diastolique, n° o). notablement plus grande que dans le cas précédent.

1 a ut-il conclure que 1 action diastolique de la digitale ressort de cette exagération dans la facilité avec laquelle le cœur se laisse distendre sous l’influence de l’excitation moins prolongée et de même intensité du nerf vague? A première vue on serait tenté de le faire, mais il est facile de ramener le fait à sa véritable signification. En effet, en cherchant au bout de quelle durée d’arrêt du

FRANÇOIS-FRANCK. - ACTION DE LA DIGITALINE. 591

,,œur a été atteint le maximum diastolique n° 5, on constate qu’il a fallu 0 secondes 1/2 environ pour y aboutir.

C’est-à-dire qu’il n’y a aucune comparaison à établir entre les leux cas; l’élément principal de la différence observée ici est la jurée plus grande de l’arrêt, permettant au cœur de se distendre davantage. Si, au contraire, on compare le degré de dilatation du cœur obtenu dans un temps égal avant et après l’action de la digitale, on voit qu’au bout de deux secondes et demie d’arrêt, le volume du cœur était notablement moindre {ligne 1, Max. D.) après qu’avant l’action de la digitale et qu’il a fallu une seconde d’arrêt de plus au cœur digitaliné (ligne 2, Max D.) pour se dilater au même mivcau que le cœur normal.

Est-on maintenant autorisé à tirer d’une expérience de ce genre une conclusion inverse de celle dont nous faisons la critique et a dire que le myocarde digitaliné résiste davantage à la dilatation pendant l’arrêt provoqué ? Quelque logique que soit cette conclusion, elle serait, pour le moment, prématurée ; nous verrons plus tard qu’elle repose sur d’autres considérations; ici, on pourrait attribuer la différence à des causes autres qu’un renforcement de tonicité du myocarde, à une moindre pression veineuse, par exemple : nous n’avons pas à discuter ce point dans l’étude actuelle et devons nous borner à affirmer que l’action diastolique exagérée I du nerf vague, dans les conditions ci-dessus, ne prouve rien en faveur d’une augmentation de la « force diastolique » ou de 1 extensibilité du cœur que produirait la digitale.

De telles expériences, dès lors, ne peuvent conduire à apprécier l’action de la digitale sur la fibre musculaire cardiaque ; pour avoir un renseignement à ce sujet, il faut recourir à d’autres procédés dans le détail desquels je ne puis entrer, mais qui se ramènent: 1° à l’évaluation de la dépression intrà-ventriculaire diastolique au moyen d'explorations manométriques intra-cardiaques ;

- 2° à la comparaison des changements de volume du cœur, aux différentes phases de l’action de la digitaline.

On pourrait utiliser ici les différents procédés dont j’ai fait usage dans mes recherches sur l’action atoni-cardiaquç du nerf vague \Arch. phys. 1891) et qui consistent à rechercher 1° les différences de dépressibilité d’un point limité de la paroi ventriculaire (b. c. p., 485), 2° le degré différent de flaccidité du cœur vidé de sang (L. c. p.. 485); mais je me bornerai à résumer les résul-

lats de mes expériences sur le volume moyen du cœur des mammifères et sur les variations de volume et de résistance du ventricule isolé chez les animaux à sang froid, ainsi que les déductions que fournit la comparaison des pressions intra-ventriculaires aux différentes phases de l’action de la digitale.

5 Recherche de l action diastolique ventriculaire de la digitale par la méthode volumétrique.

D’après mes expériences, le volume moyen du cœur dans le péricarde n’augmente, dans l’empoisonnement par la digitaline, qu’à une période avancée, quand les oreillettes sont déjà inhibées et ordonnent plus que des systoles incomplètes ou rares; jusqu’à cette phase, les ventricules se vidant à fond dans les artères, et les oreillettes dans les ventricules, le volume moyen du cœur n’augmente pas. Ce procédé d’étude ne' peut, du reste, conduire qu’à une appréciation de l’état moyen total du cœur et ne fournit pas de renseignement sur les conditions spéciales des ventricules.

A cet égard, les expériences de circulation artificielle dans un appareil a déplacement clos de toutes parts, sauf en un point qui communique avec un enregistreur, sont pins instructives; elle? montrent que le ventricule ne commence à subir d’expansion diastolique exagérée, sous une meme charge veineuse, qu’à partir d'un degré avancé de l’intoxication ; elles établissent aussi cet autre fait, qu’au début de l’action de la digitaline, une augmentation de la charge veineuse n’exagère pas plus que normalement la diastole

ventriculaire, ce qui semble montrer que le myocarde résiste tout autant qu en 1 absence d action digitalinique. Enfin, une môme contrepression exercée à la surface de la masse ventriculaire, est efficace a surmonter la poussée veineuse, tout aussi bien après le début de l’empoisonnement que normalement. Ce dernier détail montrerait donc que, dans ces conditions d’exploration plus satisfaisantes qu’avec la contrepression péricardique chez les mammifères, le myocarde ventriculaire ne déploie pas. sous l’influence de la digitaline, une force d’expansion diastolique exagérée.

4U Recherche de V action diastolique ventriculaire de la digitale par V exploration comparative de la pression dans chaque ventricule (synergie diastolique).

L’exploration des variations de la pression intra-ventriculairc droite et gauche fournit un renseignement précis qui doit être interprété ici. Ou y voit qu’aux phases actives, mais non toxiques, de

FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE. 597

l'action de la digitaline, chaque dépression ventriculaire' est plus brusque et plus profonde, aussi bien à droite qu’à gauche1 (fig. 22).

Fig-. 22. — Brusquerie de la dépression diastolique des ventricules du cœur digitaline.

Pression ventriculaire gauche (/ r. v. g.), pression ventriculaire droite iPr. v. cl.). Les courbes comparatives montrent que chaque ventricule se décontracte plus brusquement à la suite de chaque systole renforcée par la digitaline : le niveau des dépressions diastoliques se rapproche de l'abscisse XY après 2 milligrammes, et, davantage encore, après 3 milligrammes de digitaline Adrian. Cette profondeur plus grande des diastoles est en rapport avec une amplitude exagérée des systoles.

Faut-il considérer ce phénomène comme la preuve d’une action diastolique spéciale de la digitaline? C’est le seul argument qu’on pourrait faire valoir, à ma connaissance, en faveur d’un renforcement de l’élasticité du myocarde. Le fait aurait son intérêt en montrant que pour une même fréquence, pour une fréquence moindre et même pour une fréquence plus grande, les ventricules subissent une réplétion plus abondante et peuvent dès lors fournir à la circulation artérielle, tant aortique que pulmonaire, un apport plus considérable. Mais faut-il sur cette simple constatation fonder toute une théorie de l’action cardiaque de la digitale? Je ne le pense pas, constatant d’autre part, comme il a été dit § 2, que l’énergie systolique des ventricules augmente de la façon la plus évidente et à un degré surtout marqué dans le ventricule gauche qui doit surmonter une haute résistance aortique. Je crois, qu’au contraire, le phénomène du relâchement brusque et profond des ventricules au moment de leur diastole est subordonné à celui de la contraction énergique qui le précède. Le cœur se comporte ici comme tout

L Kaufmann a fait justement fait remarquer (Revue de médecine, 1884, p. 597) qu’aux doses minimes, ralentissantes, la digitaline produit une augmentation notable de la pression diastolique ventriculaire.

ü!)* CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ.

(•orps charnu soumis à une brusque excitation et qui se décontracte a Ion cl aussitôt sa secousse terminée. Nous avons, du reste, des exemples de ces dépressions diastoliques étendues, dans des conditions où toute apparence d’action cardio-atonique doit être écartée, sous l’influence de l’excitation directe des nerfs cardiaques toniaccélératcurs. J’en donnerai des spécimens à propos de l’action ventriculaire bilatérale de ces nerfs comparée à celle de la digitaline (chap. VII). Un simple rapprochement des courbes de pression obtenues dans les deux cas suffira à montrer, je crois, que l’acte diastolique observé sous l’influence de la digitaline n’est autre qu une conséquence du brusque renforcement d’action systolique.

Dès lors nous pourrons conclure que la digitale, agissant parallèlement sur les deux ventricules pour en augmenter l’énergie svstolique, agit aussi sur eux, mais d’une façon secondaire, pour v provoquer des diastoles plus profondes, résultant et de la brusquerie de 1 acte systolique et de l’évacuation ventriculaire complète qui en est la conséquence; donc, synergie diastolique tout aussi bien que synergie systolique, telle est la formule que nous croyons pouvoir énoncer.

Que, maintenant, il y ait une différence dans la valeur relative de l’expansion diastolique droite et gauche, ceci n’est point pour nous surprendre, car les conditions de réplétion des deux ventricules ne sont point les mêmes, non plus que leurs conditions d’évacuation. Mais cette réserve ne change rien au fond même de la question, pas plus qu’une réserve semblable n’a pu modifier la donnée d’une synergie systolique des deux ventricules tous les deux renforcés par 1 action de la digitale. Nous sommes seulement amenés à dire que si le synchronisme des différentes phases de chaque révolution ventriculaire est absolu à droite et à gauche, la synergie systolique et diastolique , tout en étant incontestable , n'a pas la même valeur des deux côtés, ce qui ne fait qu atténuer la rigueur de la formule, sans en changer le sens.

4. L action de la digitale se caractérise surtout par son effet cardio-tonique sur le cœur normal et dans certains cas pathologiques.

D’après les développements qui précèdent, nous arrivons à concevoir que c’est le renforcement d’énergie du myocarde ventriculaire

FRANÇOIS-FRANCK. - ACTION DK LA DIGITALINE. 59o

droit cl gauche qui caractérise essentiellement l’action de la digitale: d’autres arguments en faveur de celte opinion seront fournis par la comparaison des modifications fonctionnelles du cœur digitaline et du cœur soumis à des excitations artificielles directes (rliap. X); on pourra trouver encore de nouvelles preuves dans l’analyse des accidents mêmes de la mort du cœur lue par la digitaline et par des stimulations électriques (cliap. 111).

Cette augmentation d’énergie du cœur digitaliné se traduit, ooimne nous l’avons vu (g 1 etc2) par une série de modifications dans le fonctionnement ventriculaire normal : elle apparaît dès- le début de faction du poison ; elle accompagne la phase de ralentissement, quand celle-ci existe ; elle se maintient et s’accentue quand, au ralentissement physiologique, succède l’accélération modérée déjà toxique ; elle persiste (et souvent se renforce encore) au moment de fhvpertaehycardie arythmique, et parfois elle est à son maximum quand le myocarde est surpris brusquement par la mort.

Mais faction cardio-tonique apparaît plus clairement encore quand la digitaline s’adresse à un cœur dont l’activité est déprimée, dont les ventricules sont dans un état atonique relatif. Si cette diminution de faction cardiaque était continue, la digitaline relève le niveau général de la tonicité du cœur et, par suite, régularise la circulation artérielle générale et pulmonaire; nous en avons des exemples dans certaines formes d’atonie ventriculaire. Si cette atonie ne portait que sur une systole ou une série de systoles, les autres ayant conservé leur énergie normale, comme dans certaines formes d’arythmie, l’action renforçante de la digitaline apparaît surtout par le réveil de l’activité cardiaque amoindrie et nivelle l’énergie des systoles : de là l’effet régularisant sur le pouls dont les battements reprennent plus ou moins complètement leur égalité d’amplitude, les pulsations déficientes reparaissant si elles manquaient complètement (intermittences du pouls) ou s’amplifiant et regagnant ce qui leur manquait d’ampliludc, si elles étaient seulement plus ou moins avortées.

Cet effet régularisant ne peut évidemment être obtenu que si Je myocarde s’y prête encore : dans les lésions valvulaires avec myocardite chronique et arythmie, dans les altérations scléreuses du myocarde avec pulsations irrégulières et de force inégale, dans les altérations oblitérantes des coronaires avec systoles redoublées et avortées, il ne faut pas s’attendre à obtenir d’effet bien notable

au point de vue delà régularisation du rythme et de l’énergie ventriculaires. Dans ces conditions, la digitale ne peut que rendre an myocarde une partie de l’activité qui lui fait défaut, sans manifester son action aussi complètement que dans les arythmies atteignant un myocarde dont la nutrition est normale.

La ceititude que la digitaline est essentiellement un agent de renforcement de l’énergie cardiaque peut engager à en écarter l’emploi dans certaines affections valvulaires et aortiques qui tendent déjà à exagérer l’activité cardiaque et conduisent le ventricule gauche a 1 hypertrophie, de même que dans certains états, circulatoires généraux, par exemple, dans les formes variées de l’artério-sclérose avec ou sans néphrite interstitielle, qui s’accompagnent d’hypertrophie ventriculaire et d’excès de pression artérielle..