CLINIQUES

Il fallut qu’un chimiste de génie, qui notait mémo pas versé dans les sciences médicales, ouvrît à la pathologie des voies nouvelles. Grâce aux découvertes de Pasteur, l’étude des processus infectieux sembla renouveler la pathogénie. Nous pouvons maintenant, bien souvent, pénétrer plus avant dans l’étude des causes des maladies et déjà nous prévoyons que la voie n’est pas encore près de se fermer. Voici que cette période bactériologique demande l’aide des chimistes, et l’étude des poisons bactériens prend de

jour en jour plus d’importance. Nous savons que les micro-organismes qui ont été, sur place ou à distance, la cause première des altérations des organes, peuvent disparaître complètement, laissant agir à leur suite des poisons multiples capables d’altérer les tissus d’une façon persistante. Voici donc que « cet âcre délétère » dont

parlait Corvisart, et qui à son époque signifiait si peu de chose, prend corps aujourd'hui et rentre dans le domaine de la réalité.

Si nous résumons maintenant les données de la science actuelle en les comparant à celles des cent années qui viennent de s’écouler, nous verrons le cycle énorme parcouru par la pathologie cardiaque : la sémiotique plus simple, plus précise permettant au clinicien de s orienter plus aisément dans le diagnostic des affections du cœur; 1 anatomie pathologique, la bactériologie, l’autorisant à plus d audace, et lui faisant à la fois connaître la nature des lésions qu'il observe et les causes qui les ont produites.

J avais raison de vous dire que la voie n’est pas fermée pour ceux- qui veulent étudier et apprendre ; leur tâche seulement est devenue plus considérable, et à l’éducation des sens, qu’ils doivent toujours tendre à perfectionner comme le voulait Corvisart, ils doivent joindre l’éducation de l’esprit, s’ils veulent être des cliniciens consciencieux, véritablement curieux des choses de la médecine.

SÉMIOLOGIE CARDIAQUE Palpation, Percussion.

Messieurs,

Nous allons entreprendre aujourd’hui l’étude de la sémiologie objective du cœur. Cctle étude aura pour but de fixer d’une façon précise dans votre esprit les procédés d’examen clinique qui nous serviront ultérieurement dans le cours de ces leçons.

Cette partie de la sémiologie est des plus importantes pour la connaissance des maladies du cœur. Les troubles fonctionnels que ces maladies déterminent sont souvent si variables dans leurs manifestations, leur apparition meme est parfois si tardive, qu il y a péril à les attendre pour faire le diagnostic de l’affection qu ils doivent révéler, péril surtout à n’instituer un traitement que lorsqu’ils sont définitivement constitués. Et, lors même que les symptômes subjectifs ont apparu, n’est-il pas fréquent de voir qu’ils n’apportent souvent, par leur complexité, qu’un faible secours à l’établissement d’un diagnostic précis! Dans ces differents cas, vous en serez réduits, pour fixer définitivement votre jugement, a 1 cxa men direct du cœur et des vaisseaux; c’est dans cet examen que je voudrais vous guider.

Celui-ci, bien qu’on en ait dit, est facile, peu compliqué; il conduit souvent par lui-même à des résultats positifs et précieux, il demande seulement un soin attentif et une précision toujours appliquée.

Nous commencerons cette étude par l’examen des signes locaux.

L’examen direct du cœur tau la vue est le procédé clinique que l’on utilise tout d’abord, il nous permet de juger de la cordonna.

lion extérieure de la région cl des mouvements que le coeur imprime à la paroi.

La voussure de la région précordiale est un signe souvent de peu de valeur ; jadis, au temps de Corvisart, elle constituait un des symptômes les plus généralement recherchés pour le diagnostic des lésions du cœur, et, aujourd’hui encore, il n’est guère de semaine où nous ne voyions des sujets venir consulter pour une affection imaginaire du cœur, inquiets de celte déformation qu’ils jugent devoir dépendre de quelque lésion profonde et grave. Mais il faut que le cœur ait acquis un volume bien considérable pour déterminer une voussure de la région précordiale, il faut qu’un épanchement intra-péricardique soit bien abondant pour produire une pareille déformation. Même dans les cas d’hypertrophie notable du cœur ou de péricardite à fort épanchement, les seuls où la voussure résulte véritablement d’une affection du cœur, je ne vous conseillerais pas d’appuyer trop exclusivement votre diagnostic sur ce signe-là. Chez les enfants surtout, c’est un symptôme de médiocre valeur, car chez eux la voussure de la paroi thoracique est fréquemment produite par une déformation antérieure du squelette et notamment par des altérations rachitiques, qui seraient sous ce rapport des causes d’erreurs fâcheuses, si l'on ne se tenait sur ses gardes.

La dépression de la région thoracique est plus importante à considérer. Lorsque vous la constaterez, vous devrez de suite vous enquérir de l’état du squelette, car les déformations dues au rachitisme peuvent aussi la produire; en second lieu, il vous faudra rechercher si elle n’est pas due à des adhérences pleuro-péricardiques, reliquats d’une ancienne affection de ces séreuses. Je les unis toutes deux, car il n’est pas exceptionnel que la meme maladie qui a déterminé des adhérences de la plèvre ait aussi fait naître des adhérences du péricarde, et c’est justement pour le diagnostic de la symphyse cardiaque généralisée ou totale que la constatation d’une dépression de la région précordiale a une véritable importance. Vous verrez que cette affection ne s’accompagne le plus habituellement que d’un petit nombre de symptômes objectifs. L existence de la déformation thoracique peut donc, lorsque rien d autre ne vient l’expliquer, aider beaucoup le diagnostic de la symphyse cardiaque.

Les mouvements de la surface du cœur peuvent consister en de

véritables soulèvements capables d’imprimer parfois un choc apparent à la tète de l’observateur (pii ausculte. Il faut bien se garder de croire (pic ces soulèvements, visibles souvent à distance, puissent toujours marquer pour nous avec précision un moment déterminé de la révolution cardiaque et le début de la systole ventriculaire. C’est une erreur qui a conduit plus d’un auteur à des interprétations fausses. Les soulèvements les plus apparents du cœur sont très souvent diastoliques, je vous l’ai montré à maintes reprises ; vous pourrez facilement vous en assurer vousmêmes.

11 y aurait lieu de répéter ici ce que je disais tout à l’heure au sujet de la voussure de la région précordiale. Il ne faut pas croire que ces soulèvements de la paroi soient toujours en rapport avec une dilatation ou avec une hypertrophie du cœur. C’est un signe de présomption, rien de plus, et, en tout cas, il n’y a aucun rapport précis à établir entre l’amplitude de ces soulèvements et le volume du cœur. On trouve ces soulèvements très exagérés chez des individus n’ayant aucune hypertrophie. Cela se voit surtout chez les jeunes sujets. Chez eux, en effet, toutes les conditions sont réunies pour favoriser ces mouvements apparents du cœur. L’organe est situé superficiellement, c’est-à-dire que les poumons, non encore distendus par l’emphysème, permettent un contact plus immédiat avec la paroi. Ce contact est encore facilité par la conformation générale du thorax, qui est habituellement étroit et allongé. Le plastron costal souple et flexible reproduit plus facilement les soulèvements rythmiques du cœur. Enfin l’embonpoint modéré, le faible développement des masses musculaires, tout contribue à rendre plus visibles les mouvements cardiaques. N’est-ce pas pour avoir oublié ces faits qu’on a pu créer une maladie nouvelle, maladie qui serait presque physiologique et dont, par là, le caractère serait bien paradoxal; je veux parler de l’hypertrophie des adolescents. Je ne crois pas, pour ma part, qu’elle existe à titre de maladie distincte. Le cœur peut être augmenté de volume chez les jeunes sujets, comme chez les adultes, et pour des raisons identiques; le travail de la croissance à lui seul ne crée pas d’hypertrophie.

Pour en finir avec l’étude des mouvements du cœur, il reste à vous signaler ces ondulations que plusieurs auteurs ont rapportées avec raison, dans un grand nombre de cas, à la symphyse car-

iliaque. Ces mouvements de reptation, comme ou les a aussi nommés, peuvent être limités à un point de la région précordiale, ou étendus à toute cette région; lorsqu’ils coïncident avec une dépression thoracique marquée, correspondant au même endroit, ils deviennent plus qu’un signe de présomption, ils autorisent à admettre comme presque certaine l’hypothèse de la symphyse.

Lv palpation de la région précordiale fournit des renseignements souvent importants, mais qu’il faut interpréter.

Ce procédé d’examen nous indique d’abord le siège de la pointe du cœur et la nature du choc senti en cet endroit. C’est une étude capitale et qui permet souvent de formuler immédiatement un diagnostic assuré que la percussion et l’auscultation ne feront que confirmer.

La pointe du cœur siège habituellement dans le quatrième espace intercostal, parfois dans le cinquième, très souvent sous la cin quième côte. Lorsqu’elle atteint le sixième espace, le déplacement témoigne d’une hypertrophie notable, et c’est exceptionnellement qu’elle descend jusque dans le septième espace. A l’état normal, la pointe se déplace dans les changements de position du malade, et l’absence de déplacement est un signe d’une grande valeur pour le diagnostic de la symphyse cardiaque. Lorsque le sujet se couchesur le côté gauche, la pointe se rapproche de la paroi thoracique, aussi est-ce la position que l’on doit faire prendre au malade lorsqu’on a quelque difficulté à sentir le choc de cette partie du cœur. Lorsque l’abaissement se fait suivant l’axe du corps, il faut penser à une hypertrophie portant sur les cavités gauches; lorsque la pointe, tout en s’abaissant un peu, se déplace surtout transversalement en se reportant en dehors vers la ligne axillaire, on doit présumer qu’il y a une hypertrophie ou plutôt une dilatation notable des cavités droites.

V impulsion de la pointe varie beaucoup dans son intensité et son amplitude. On attribue d’ailleurs une trop grande importance à l’énergie de l’impulsion, dont on se croit habituellement obligé de noter le degré dans les observations. Cette notation a bien peu de valeur, car l’intensité de l’impulsion et son amplitude n’ont d’ordinaire aucun rapport avec le volume du cœur ou l’élévation de la tension artérielle. Chez les malades atteints de mal de Bright, (pii présentent toujours un notable degré d’hypertrophie et une élévation de la tension pouvant aller jusqu’à 28 ou 50 centimètres

de mercure, le battement de la pointe est parfois à peine senti; inversement, on voit chez des malades chlorotiques ou tubor euleux, dont le cœur a peu de volume, des soulèvements énergiques, visibles souvent à distance, et comprenant toute la région précordiale. Ce signe est donc d’une importance médiocre.

La palpation de cette région du cœur est destinée surtout à nous fixer sur le moment 'précis ou se produit ce qu’on appelle le choc de la pointe. Ce fait mérite toute votre attention, à raison des délicates questions de physiologie et de pathologie qui s’y rattachent.

Tout le monde admet aujourd’hui que le soulèvement de la pointe du cœur correspond exactement au début de la systole ventriculaire; on prend même habituellement le début de ce soulèvement comme repère, quand on veut appliquer l’auscultation ou la cardiographie à quelque étude précise concernant la sémiologie des affections cardiaques.

Cela suppose que le choc est un phénomène instantané capable de marquer un point dans le temps. Or, il n’en est rien.

Si l’on entend par choc l’impression que la pointe du cœur transmet à la main appliqiMe dans le lieu où son battement se fait sentir, cette impression résulte de deux phénomènes distincts et successifs : 1° un soulèvement progressif; 2° un ébranlement instantané. Dans l’immense majorité des cas que j’ai observés, le soulèvement se fait sentir d’abord; l’ébranlement le termine; et le tout a une durée notable. Joignant l’auscultation à la palpation, je me suis assuré que T ébranlement final coïncide exactement avec le premier claquement valvulaire et n’est autre chose que l’expression tactile de ce qui pour l’oreille est le premier bruit. Or la clôture des valvules auriculo-ventriculaires correspond au début de la systole des ventricules et en marque le commencement. Le soulèvement qui la précède est donc antérieur au début de cette systole et correspond à la systole des oreillettes. Mais il est évidemment plus court que celle-ci et se produit seulement au moment où elle va se terminer. Comment cela se peut-il comprendre?

Chez quelques sujets particulièrement favorables à ce genre d’exploration et chez qui la main appliquée sur la région précordiale parvient à saisir et analyser les différentes phases de la révolution cardiaque, voici ce qu’on observe (tracé n° 1) : A partir d’une chute brusque qui dénote la lin de la systole et le début de la diastole ventriculaire, ou sent distinctement un soulèvement lent qui, de

LEÇONS CLINIQUES, toute évidence, résulte de l'afflux progressif du sang dans les cavités

Svjs 1 — Auric.

Sijst. .. .Venir.

Tracé n° 1. — Schéma d’une révolution cardiaque.

oreillettes achève de remplir ces cavités. Puis brusquement il s’accélère et soulève plus vivement l’espace intercostal, à l'instant où la réplétion s’achevant commence à distendre la paroi des ventricules et à lui donner une consistance ferme qu’elle n’avait pas jusque-là. Enfin le ventricule, entrant presque aussitôt en contraction, arrête l’action de l’oreillette en y substituant la sienne et produit, par la clôture instantanée des valvules auriculo-ventriculaircs, rébranlement sec que la main ressent et le bruit que l’oreille perçoit. A partir de ce moment, tantôt le refoulement de l’espace intercostal est maintenu par la rigidité ventriculaire, tantôt la pointe fuit en même temps que le cœur se contracte, déterminant ce que Marey a appelé un battement négatif.

Quoi qu’il en soit, ce qu’il importe surtout de remarquer, pour le moment, c’est que la première partie de l’acte dénommé choc de la pointe résulte la plupart du temps de la mise en tension de la paroi ventriculaire par la systole de l’oreillette.

Si maintenant on compare, aux résultats de celte exploration manuelle, des tracés cardiographiques soigneusement recueillis en

IG

leur associant, comme je l’ai fait, la palpation et l'auscultation pratiquées en même temps que le cardiographe fonctionne, on rend beaucoup plus manifeste l’exactitude de l’interprétation que je viens d’exposer et l’on peut noter les différentes phases de la pulsation cardiaque comme elles le sont sur la figure ci-contre.

Ce tracé reproduit la forme la plus commune de la révolution cardiaque. Mais les choses ne se passent pas toujours exactement ainsi. 11 est des cas où la pointe n’a pas soulevé encore notablement l’espace intercostal au moment où la systole ventriculaire intervient; d’autres où le soulèvement n’en est encore qu’à sa moitié. Alors le ventricule, en se contractant, achève le mouvement commencé ou le produit presque à lui seul. Et cela explique comment

il a pu être émis des opinions fort dissemblables en ce qui concerne le rapport exact des bruits du cœur avec les différents éléments des courbes cardiographiques et particulièrement le point de ces courbes auquel correspond le premier bruit normal. Comme on le peut voir sur la figure ci-dessus (tracé n° 2), Marev l’a placé à la partie supérieure de la ligne d’ascension, Landois à la partie moyenne, P. Hilbert au pied de cette ligne et Martius encore plus tôt. Pomma part j’ai rencontré exceptionnellement des faits de ce genre. Mais le lieu adopté par Marey m’a paru de beaucoup le plus fréquent, et je pense que le seul tort des auteurs que je viens de citer est d’avoir voulu tirer des conclusions générales d’exceptions sur lesquelles ils étaient tombés.

Vous voyez en tout cas (et c’est là le point sur lequel je voulais

surtout insister) que le soulèvement de la pointe n’est pas un repère tidèle et sur lequel vous puissiez compter pour marquer avec précision le début de la systole ventriculaire, d’abord parce que sa durée laisse toujours un certain vague relativement à l’instant qu’il serait censé désigner; ensuite parce que son début, loin de marquer toujours exactement celui de la systole, le plus souvent le précède, quelquefois lui succède et, exceptionnellement, coïncide avec lui. Le premier claquement valvulaire perçu par l’auscultation a donc, sous ce rapport, infiniment plus de valeur.

11 est bien vrai que les auteurs qui, comme Marey ou Landois, ont placé la clôture valvulaire au sommet de la ligne d’ascension ou sur son trajet, n’en considèrent pas moins cette ascension, qui exprime la propulsion de la pointe, comme un effet de la systole ventriculaire. Le temps dont le premier bruit et la clôture de la valvule retarderaient sur le début de cette systole, ils le considèrent comme une sorte de temps perdu ou temps de « préparation » pendant lequel le ventricule s’adapterait à son contenu avant de clore les valvules et de propulser le sang dans les artères. Mais cette interprétation n’est en accord ni avec le plus grand nombre des faits expérimentaux, ni avec les faits pathologiques dont quelques-uns, comme vous le verrez, opposent une contradiction formelle1.

Les considérations qui précèdent étaient indispensables pour que vous puissiez vous rendre compte des formes spéciales de battements de la pointe, désignées par Marey sous le nom de battements négatifs.

Elles étaient indispensables également pour nous permettre de réfuter plusieurs erreurs commises en sémiologie par suite d’une interprétation défectueuse donnée au choc de la pointe.

Première erreur. — On a signalé comme un signe fréquent dans l’insuffisance aortique, presque constant dans le rétrécissement mitral, un retard notable du pouls radial sur le choc de la pointe2. Si l’on cherche ce retard par la palpation combinée de la pointe du cœur et de l’artère radiale, on peut croire le constater réellement, mais la sensation donnée par la main est parfois fautive comme vous l’avez vu. Et, en effet, si l’on mesure exactement le retard qui sépare le claquement valvulaire, début vrai de la systole, de la

1- Voir lo troisième mémoire de ce recueil [Du choc de la pointe du cœur).