Widal, Mémoire cité

« ce petit accident de la puerpéralité ». L’idée de l’origine infectieuse de la phlébite ne fait plus aujourd’hui doute dans les esprits. Le professeur Tarnier, puis et surtout le professeur Pinard, par leur enseignement et les travaux qu’ils inspirèrent, se montrèrent les partisans et les défenseurs légitimes de la conception nouvelle, si féconde en applications cliniques et prophylactiques.

Actuellement, nous ne connaissons plus que les manifestations les plus atténuées d’une complication en elle-même peu menaçante. Ce n’est qu’à de longs intervalles que l’on voit se réveiller, avec les terribles allures de jadis, la phlébite septique s’établissant au milieu du cortège des autres accidents puerpéraux. Cette phlébite peut atteindre les petites veines ou les grosses, conduire ou non à leur oblitération, elle peut enfin n’affecter qu’un seul tronc veineux ou plusieurs branches plus ou moins éloignées. Nous l’étudierons surtout d’après les données des auteurs antérieurs à notre époque ; elle n’existera bientôt plus que de souvenir, mais il est bon de la connaître encore, car elle représente une de ces formes de passage dont la connaissance importe tant aux justes conceptions de la nosologie.

A côté de cette forme nous placerons celle constituée par l’ancienne phlegmatia alba dolens, phlébite si atténuée qu’on pouvait la prendre pour une conséquence exagérée d’un état physiologique, mais qui reste encore, à de rares intervalles heureusement, comme dernier représentant d’une série de complications qui ne tarderont pas à disparaître1.

Les causes de la phlébite puerpérale, qu’il s’agisse de phlébite septique ou de phlébite à virulence atténuée, sont les mêmes. Nous ne nous y étendrons pas longuemeut. La pénétration des germes extérieurs par la [plaie utérine, de quelque source qu’ils proviennent, est la condition étiologique nécessaire. Elle sera d’autant plus difficile à éviter que l’accouchement sera plus laborieux, plus incomplet, qu’il nécessitera de plus graves inter-

1. Il serait trop long de rappeler encore une fois les complications d’ordre septique qui peuvent coexister avec la phlegmatia, prouvant • ainsi sa nature infectieuse. Une observation récente de Richardière ( Semaine médicale, 1892) nous en apporte encore une confirmation. Cet auteur put voir, à la suite de couches anormales, évoluer parallèlement chez la mère une phlegmatia et chez le nouveau-né un érysipèle grave. Ces réviviscences de sujet à sujet d’un micro-organisme identique sont de véritables démonstrations expérimentales.

ventions. Ce sont là les conditions banales de l’infection des plaies chirurgicales.

L’infection, une fois produite, manifestera ses effets, soit par des symptômes généraux de la septicémie au milieu desquels la phlébite ne jouera qu’un rôle secondaire, soit par des manifestations locales, isolées, évoluant souvent à longue échéance et dont une des modalités pourra être presque tout entière constituée par la phlegmatia alba dolens, celle que nous avons dénommée phlébite oblitérante des grosses veines, au point de vue clinique, et phlébite à virulence atténuée, au point de vue étiologique.

Phlébites puerpérales septiques. — Les phlébites puerpérales septiques, évoluant au milieu du cortège de la septicémie puerpérale, peuvent atteindre les grosses et les petites veines.

Dans la première catégorie des faits on peut voir évoluer des phlébites multiples, ambulantes pour ainsi dire, atteignant successivement plusieurs des gros troncs veineux des membres. L’observation la plus instructive à cet égard est celle rapportée par Monneret1 et où l’on voit une nouvelle accouchée présenter des poussées de phlébite sur les veines des bras, puis sur les jugulaires. Dans ce cas, et bien que l’infection parût profonde, la malade n’en guérit pas moins et, fait intéressant, aucune des veines ne fut définitivement oblitérée. Cela n’a rien qui doive nous étonner et cela s’accorde également très bien avec ce que nous connaissons de l’évolution habituelle des phlébites. Les plus graves dans leurs causes sont souvent celles qui déterminent le moins l’oblitération. Dans un autre cas, dû à Mac Clintock et rapporté par Hervieux, on vit l’infection atteindre les veines du cou et de la poitrine ; la mort fut la conséquence de ces graves complications.

De telles observations sont rares et, d’ailleurs, il est alors de règle que d’autres manifestations septiques, abcès multiples, endocardite ulcéreuse, péritonite, etc., détournent l’attention vers ces accidents qui constituent, somme toute, le danger imminent.

Les choses n’évoluent pas toujours de la sorte et l’infection, au lieu de se généraliser d’emblée à tout l’organisme, peut présenter une tendance à user sa virulence sur tel ou tel organe ; dans ces cas encore la phlébite peut apparaître, mais alors l’oblitération de la veine sera plus fréquemment observée en même

I. Moxneret, Sur un cas rare de phlébite généralisée , Gaz. des Hôpitaux, 1867.

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, temps qu’il pourra se produire, dans le membre affecté et au pourtour de la veine enflammée, des foyers de suppuration qui témoigneront aussi delà septicité delà complication.

Cette forme de la phlébite puerpérale était bien connue des anciens accoucheurs; on en trouvera des observations dans le livre d’Hervieux, ainsi que dans celui de Siredey1. On voit alors l’oedème du membre apparaître assez rapidement après l’accouchement ; la phlébite dont il témoigne paraît suivre une marche descendante et il est très fréquent qu’elle soit consécutive à des accidents douloureux péri-utérins, notamment à des accidents inflammatoires envahissant le système veineux du bassin. Les abcès qui accompagnent si souvent cette forme de la phlébite peuvent être superficiels et envahir seulement le tissu cellulaire, les lymphatiques et les ganglions de la région, ou bien ils peuvent siéger plus profondément et provoquer un phlegmon simple ou diffus du membre. Dans ces cas, on constate parfois d’énormes décollements des tissus ; si les artères sont prises à leur tour, des manifestations gangréneuses peuvent apparaître.

Les petites veines sont parfois aussi le siège des complications septiques de la puerpéralité ; cela est surtout fréquent si ces veines ont été au préalable atteintes par quelque lésion prédisposante. C’est de la sorte que les veines variqueuses ne peuvent qu’offrir un terrain favorable aux poussées de phlébite dues à l’infection puerpérale. Cette question était jadis très controversée et la question était, il faut le dire, délicate à résoudre avec les seules données cliniques. Parfois, telles varices qui avaient donné lieu à des douleurs intolérables, à des inflammations plus ou moins étendues dans le cours de la grossesse, restaient tout à fait silencieuses et rétrocédaient rapidement à la suite de l’accouchement; d’autres fois, 'des varices qui avaient passé presque inaperçues, s’enflammaient après l’accouchement et devenaient le siège de graves complications. La solution de la question se trouve dans la comparaison de deux époques. Si on lit le livre d’Hervieux, on constatera sans peine que la présence des varices n’était pas sans causer d’assez vives alarmes aux accoucheurs et, de fait, les phlébites variqueuses post-puerpérales étaient, il y a vingt ans, assez fréquentes; aujourd’hui, les auteurs admettent que les varices ne doivent pas être