Charpentier, Traité des accouchements, Paris

VAQUEZ. — PHLÉBITE DES MEMBRES, tûmes nouveaux et pénibles qui en résultent ont un cachet de brusquerie indéniable.

Tout à coup la malade ressentira une douleur vive, cuisante, dans toute l’étendue de la jambe et de la cuisse, douleur telle qu’elle lui arrachera des cris, qu’elle la forcera parfois à tenir le membre un peu fléchi et en rotation externe. Cette douleur peut être constrictive ou s’irradier par élancements vers la face antérieure ou la face postérieure de la cuisse1.

L’œdème sera le plus souvent considérable, cela résulte de la rapidité même de l’oblitération du vaisseau et du calibre de ce dernier. Lorsque la phlébite évolue lentement, qu’elle n’atteint que les veines profondes du mollet, une circulation supplémentaire riche a le temps de s’établir et les troncs plus gros, comme la poplitée, peuvent être obstrués sans qu’il en résulte de grandes modifications dans les symptômes locaux. Lorsqu’au contraire c’est vers la crurale que les manifestations inflammatoires sont tout d’abord et surtout localisées, l’obstruction définitive de ce vaisseau ne peut que déterminer une gêne considérable et subite de la circulation dans le membre atteint. L’œdème paraît alors suivre une marche descendante, mais il se complète rapidement en s’étendant à tout le membre, et nous avons fait remarquer que, souvent, l’œdème de la racine du membre n’était pas simplement mécanique et qu’il pouvait résulter aussi de l’envahissement du tissu cellulaire profond de la région par le processus inflammatoire. On connaît assez l’aspect du membre atteint de phlegmatia alba dolens pour que nous n’ayons pas à y insister. La coexistence de certains accidents, l’hydarthrose, les troubles de la sensibilité, les troubles trophiques ont été déjà étudiés. Nous dirons simplement que l’apparition de la phlegmatia alba dolens détermine le plus habituellement une élévation nouvelle de la température ou une exacerbation de la fièvre persistant encore. Ce phénomène, qui est commun à toutes les phlegmatia, paraît dû beaucoup plus ici à la lésion locale qu’à une infection générale nouvelle. Nous avons déjà fait remarquer que cette élévation thermique atteint son maximum 48 heures environ après l’oblitération, puis qu’elle

1. Nous laissons de côté la question de l’existence des phlegmatia du membre supérieur. Cruveilhier l'admet, Hervieux la considère comme douteuse. Récemment une observation publiée par M. Boix, dans les Archives de Médecine (1892) en a montré la réalité. Ces phlébites appartiennent toujours à des infections sérieuses.

décroît rapidement. Ce phénomène, constant dans la phlegmatia puerpérale, ne l’est guère moins dans la phlegmatia des chlorotiques ; il est en rapport avec l’évolution rapide de la phlébite et l’importance du vaisseau atteint.

Au bout de quelques jours la circulation supplémentaire s’établit et on voit des veinosités apparaître sur la jambe, la face interne et antérieure de la cuisse, la paroi abdominale même; mais il peut se faire en même temps que le processus phlébitique se prolonge en s’atténuant vers les vaisseaux nouvellement dilatés, et il n’est pas rare de les voir présenter des traînées rosées sur leur trajet en même temps qu’ils sont, au toucher, le siège d’une sensibilité assez vive. Ce qui prouve encore que l’infection ne s’est pas entièrement éteinte, c’est l’envahissement fréquent du système veineux du membre opposé, de 8 à 14 jours après la première atteinte. Dans l’immense majorité des cas, c’est dans le courant du deuxième septénaire que la phlegmatia double se constitue, et la nouvelle pousse phlébitique détermine des accidents analogues à la première. Disons qu’en général cependant les douleurs et les signes objectifs sont moindres, mais dans ce cas aussi la nouvelle oblitération veineuse est suivie d’une élévation transitoire de la température.

L’apparition d’une phlegmatia chez une accouchée peut surprendre le médecin désagréablement ou non. Elle est ennuyeuse et pénible lorsque la bénignité des suites de couches pouvait faire espérer que tout se passerait sans incident d’aucune sorte ; elle est de bon augure lorsque la gravité des accidents infectieux pouvait faire craindre une issue funeste ou une série de complications menaçantes. Lorsque la phlegmatia apparaît avec les caractères que nous avons indiqués, elle dénonce par sa présence la diminution de la virulence septique et, de fait, il est très fréquent de voir le cortège des symptômes généraux disparaître dès que la localisation veineuse s’est ainsi effectuée.

Nous ne nous étendrons pas longuement sur Yévolution de la phlegmatia des accouchées; nous savons que, même dans les cas favorables, des suites pénibles peuvent en être la conséquence (voir p. 795); mais parfois aussi tous ces accidents sont capables de s’atténuer rapidement et la maladie guérit alors d’une manière définitive.

Dans d’autres cas, l’apparition d’une embolie pulmonaire vient

assombrir considérablement le pronostic. Mais il faut savoir qu’à côté de la grosse embolie qui tue, il y en a d’autres plus petites, chroniques pour ainsi dire, tant les manifestations sont sourdes et répétées, et qui peuvent apparaître alors que la phlébite reste méconnue. M. De Brun a déjà parlé de ces cas si instructifs; M. le professeur Pinard, dans une note manuscrite, nous dit que « dans trois cas où il a vu des phlébites récidiver, le début a été caractérisé par des embolies pulmonaires : points de côté ou douleur dans une épaule, puis fièvre, crachats hémoptoïques, avec phénomènes locaux fugaces, faisant croire tantôt à une pleurésie, tantôt à une congestion pulmonaire. De huit à dix jours après, la phlegmatia apparaissait ». Nous avons nous-même connaissance d’un fait analogue et nous pouvons tirer de ces cas cette déduction pratique : que l’apparition, chez une nouvelle accouchée, de tout accident subit et douloureux du côté de la poitrine, doit rendre plausible l’hypothèse d’une phlébite profonde et méconnue, et déterminer à prescrire un repos complet de la malade. (Voir pour plus de détails, p. 771.)

Nous terminerons ce qui a trait à la phlébite puerpérale en disant que celle-ci récidivait fréquemment jadis. Cette éventualité n’est plus aujourd’hui à redouter, car l’apparition d’une phlébite dans un premier accouchement invite l’accoucheur à une asepsie plus minutieuse pour les accouchements ultérieurs. Mac Neven, White, Stanley, etc. ont vu nombre de récidives, Randon du Landre1 parle de cette éventualité comme d’une complication très fréquente de la phlébite puerpérale.

Par contre, le professeur Tarnier considère la récidive comme exceptionnelle, Varnier2n’en a vu aucun cas. Le professeur Pinard3 n’a pu en constater que trois exemples depuis l’année 1873, tant à l’hôpital que dans sa clientèle privée.