On possède de lui

I. Aphorismes sur la connaissance de la curation des fièvres. Trad. de Max. Stoll, Paris, 1787.

II. Aphor. de cognosc. et cur. morb. chron. Excer. ex Her. Boerhaave, Paris, 1802.

III. Essai sur les maladies et les lésions organiques du cœur, Paris, 1806.

IV. Nouvelle méthode pour reconnaître les maladies internes de la poitrine par la percussion de cette cavité, par Avenbrügger. Trad. du latin. Paris, 1808.

i CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHAKITÉ.

auteur, des résultats importants pour le diagnostic des épanchements pleuraux, dont elle permettait de juger l’abondance et le déplacement. Elle pouvait même, au dire de Corvisart, assurer celui des indurations du poumon aiguës ou chroniques, des hydropisies du péricarde des anévrysmes du cœur qui donnaient un son « analogue à celui fourni par un morceau de chair » . Enfin sa précision était telle, toujours d’après son auteur, qu’elle permettait de reconnaître la présence d’un liquide dans la plèvre dès que sa quantité surpassait 3 ou 4 onces, une vomique du volume d’un œuf ordinaire située au centre du poumon, un squirrhe ou une callosité du volume d’une noisette, pourvu qu’ils fussent à la surface. Corvisart, à ce qu’il paraît, émerveillait ses auditeurs par l’exactitude de ses appréciations.

A côté de cette méthode d’examen, qui portait avec elle ses exagérations, Corvisart avait tenté d’édifier un traité complet et définitif des maladies et lésions organiques du cœur. Le livre qui porte ce titre se ressent de ses premières origines; conçu sous la forme didactique, il eût évité des répétitions fréquentes et fastidieuses. Mais, composé de leçons cliniques rédigées par un élève et revues par le professeur, il ne contient que peu de choses absolument nouvelles, peu de choses qui n’aient eu à se transformer dans la suite.

La pathologie cardiaque n’était, il faut le dire, guère avancée à cette époque : l’antiquité n’avait rien laissé à ce sujet et cette partie de la nosographie avait dû se créer de toutes pièces. Jusqu’au xvie siècle, l’impossibilité où l’on était de pratiquer les autopsies avait empêché de connaître quoi que ce fut de la pathologie du cœur; et plus tard, lorsque l’on commença à explorer les viscères, on relata sans esprit critique toutes les constatations plus ou moins étranges que l’on était amené à faire. C’est de la sorte que l’on voit signalées, en dehors de l’augmentation ou de la diminution du volume du cœur, des altérations consistant dans l’absence du péricarde, dans des abcès ou des productions osseuses du cœur, et bien des pages entières sont consacrées à décrire les cœurs velus, les vers du cœur, etc. Comme, d’autre part, la sémiologie cardiaque était absolument inconnue, on comprend que les connaissances médicales relatives aux maladies du cœur fussent tout à fait rudimentaires. Corvisart n’eut, à vrai dire, que deux précurseurs dignes de ce nom, Sénac et Portai.

Sénac avait écrit en 1749 un admirable livre sur la structure du cœur et ses maladies. On y trouve la première ébauche d’une pathologie cardiaque. Déjà apparaît un ordre plus régulier dans la description des lésions et des symptômes; la dilatation de l’aorte, des oreillettes, les ossifications de la valvule auriculo-ventriculaire gauche, sont signalées pour la première fois. Sénac note la fréquence des palpitations et il en donne une des meilleures descriptions qui existent encore aujourd’hui. Il indique comme symptômes importants des affections cardiaques : l’asthme, l’orthopnée, les crachements de sang, l’enflure des pieds, etc. Mais il n’est pas aveugle admirateur de ses propres découvertes; il avoue qu’il y a bien souvent une grande difficulté à reconnaître les maladies diverses du cœur. Combien de fois n’arrive-t-il pas, dit-il, que les symptômes les plus certains de ses affections se trouvent réunis, alors qu’il n’existe aucune lésion de l’organe! Combien de fois l’ouverture des cadavres ne vient-elle pas démentir les avis du médecin !

Sénac cependant avait poussé déjà très avant l’étude de la sémiotique. Attentif aux mouvements des artères et des veines, il en avait noté les irrégularités et les anomalies. Les battements violents des artères du cou et de la tête lui avaient paru souvent en rapport avec une hypertrophie du ventricule gauche, tandis que, au contraire, les battements mous des veines, indépendants des soulèvements artériels, lui semblaient correspondre à la dilatation des cavités droites du cœur. Quant à distinguer entre elles les lésions, Sénac n’y pouvait prétendre.

Portai, qui écrivait en 1805 un cours d’anatomie médicale, avait résumé les connaissances de l’époque. Personnellement, il ne croyait pas à un grand avenir pour la nosographie, surtout en ce qui concerne les affections cardiaques. « Il est à craindre, disait-il, que les médecins praticiens ne parviennent pas à distinguer les différentes maladies les unes des autres, c’est beaucoup s’ils arrivent à reconnaître que le cœur est malade, cela suffit en tout cas pour prescrire les remèdes nécessaires! »

C’est peu après (1806) que Corvisart publia son traité des maladies du cœur. Ce livre est d’un observateur sagace et attentif. Les diverses lésions que l’anatomie pathologique avait constatées sont étudiées méthodiquement et rangées chacune en sa place. Mais il y est fait une part, qui nous semble aujourd'hui excessive,

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, à l’augmentation du volume du cœur avec dilatation, étudiée sous le nom d’anévrysme. Cela résultait inévitablement des procédés d’exploration de l’auteur, procédés qui ne permettaient de juger que l’apparence extérieure de l’organe, sans atteindre la nature même de la lésion.

C’est dans ce traité que l’on voit apparaître pour la première fois la conception pathogénique de la rétrodilatation des cavités du cœur. On y retrouve la nomenclature des divers obstacles qui peuvent siéger dans le cœur lui-même ou dans la circulation périphérique, et déterminer la gêne mécanique dont l’auteur vient de signaler l’importance. D’autre part, Corvisart note la fréquence des affections du tissu fibro-séreux qui contribue à former les appareils valvulaires du cœur. Il indique notamment, comme causes de rétrécissement des orifices, la rétraction et l’agglutination des bords valvulaires; comme causes d’oblitération imparfaite de l’orifice aortique, la déformation des valvules ou leur abaissement inégal. Telles sont les idées déjà assez complètes, vous le voyez, que possédait notre auteur sur l’anatomie pathologique.

Si l’on passe à l’étude clinique des maladies du cœur, on verra celles-ci notées pour la plupart avec leur importance propre, leur fréquence, les déductions que l’on peut tirer de leur existence. Mais il semblerait que toute la sémiotique de Corvisart ait été construite en vue du diagnostic de l’affection qui, pour lui, tenait une place si vaste dans la nosographie : nous voulons parler de l’anévrysme du cœur. Pour le reconnaître, dit-il, il ne faut pas trop s’adresser aux palpitations, qui sont un symptôme décevant, il faut plutôt tenir compte des signes fournis par la vue et la percussion. Si les battements du cœur sont perçus dans une grande étendue, s’ils sont vigoureux ou forts, sous forme surtout de chocs secs et violents, s’ils s’accompagnent de pulsations énergiques de la radiale, on a affaire à l’anévrysme actif; lorsqu’au contraire on constate de l’affaiblissement et de la lenteur des mouvements cardiaques, avec faiblesse du pouls, c’est à l’anévrysme passif qu’il faut penser. Enfin l’apparition d’intermittences, d’irrégularités dans les battements du cœur, avec inégalité des deux pouls, témoigne que l’affection anévrysmale arrive à sa période ultime. Le diagnostic du premier degré de l’anévrysme cardiaque n’est pas toujours facile, de l’aveu même de Corvisart; mais quelque chose vient encore à l’aide du clinicien, c’est l’augmentation de la matité du cœur;

c’est encore « un je ne sais quoi qui n’est pas naturel », motif suffisant de suspicion.

L’anévrysme du cœur commandait toute la pathologie cardiaque de Corvisart, et il faut lire dans les contemporains l’influence désastreuse de cette exagération. Il n’y eut personne pour ainsi dire qui ne se crût atteint d’anévrysme, et le nombre des hypocondriaques augmenta à l’infini. Pour le comprendre, il nous suffira d’ajouter que les signes fonctionnels qui passaient pour caractériser cette maladie nouvelle comprenaient les palpitations, les douleurs et angoisses précordiales, les bouffées de chaleur au visage avec éblouissement, la toux opiniâtre et jusqu’à l’exagération de l’appétit.

L’œuvre de Corvisart ajoutait cependant quelques données exactes à celles qu’avaient léguées ses prédécesseurs. En ce qui concerne, par exemple, la différenciation des lésions du cœur droit de celles du cœur gauche, il indiquait comme bons signes de la gêne circulatoire dans les cavités droites la cyanose, l’essoufflement, la dilatation des veines, la faiblesse et l’irrégularité du pouls.

Avec ces écrits forcément incomplets, Corvisart laissait des élèves dont l’œuvre allait être d’achever et de perfectionner la sémiotique cardiaque.

Piorry, en imaginant la percussion médiate, devait apporter à cette sémiologie, non pas seulement un procédé nouveau, mais bien une méthode différente permettant de délimiter les organes et d’en apprécier la forme et l’étendue avec une rigueur inconnue jusque-là. Grâce à cette méthode, la mensuration exacte du cœur est devenue possible et l’on peut délimiter même une partie de l’aorte.

Quant à Laënnec, ce fut une révolution véritable qu’il apporta dans la sémiotique en y introduisant l’auscultation. Alors qu’il suivait les leçons de Corvisart il avait vu plus d’une fois son maître, approcher l’oreille du thorax pour chercher à distinguer et apprécier le rythme des battements du cœur. Et, à ce titre, Corvisart avait presque deviné l’auscultation. Mais lorsque, sous l’impulsion puissante de son élève, on appliqua au cœur les procédés de l’auscultation médiate, on dut être singulièrement embarrassé des bruits multiples qu’on y entendait, et pendant longtemps, à vrai dire, on n’en distingua pas la valeur. Laënnec lui-même ne tira pas à beaucoup près, de l’auscultation de cet organe, un parti comparable à celui qu’il avait su si merveilleusement tirer de l’auscultation des poumons. 11 arrivait trop tôt pour son époque; la

physiologie du cœur était encore mal connue, et quant à sa pathologie, nous venons de voir que, malgré Corvisart, elle était fort imparfaite aussi. Si bien que ce grand Laënnec finit par désespérer lui-même de formuler le diagnostic des lésions d’après les bruits que le cœur faisait entendre et que sa seconde édition contient, à ce sujet, une sorte de rétractation des vérités qu’il avait émises dans la première.

Avec Bouillaud, autre élève de Corvisart, la sémiotique du cœur prit un essor nouveau. Jusqu’à lui, on se contentait ou à peu près de rechercher dans la région précordiale le bruit de souffle, ou de soufflet, comme on disait alors, mais la différenciation des maladies du cœur, de par l’auscultation de cet organe, était à peine ébauchée. Je ne vous rappellerai pas ici toute l’importance de l’œuvre de Bouillaud. Vous savez que, le premier, cet auteur indiqua les rapports qui unissent le rhumatisme aux maladies du cœur en général, et aux lésions de l’endocarde en particulier; les lois qu’il a établies à ce sujet restent encore vraies à l’heure actuelle. Mais, d’autre part, il connaissait la diversité des affections valvulaires; il s’attachait à distinguer les différents bruits anormaux les uns des autres et à les rapporter aux diverses lésions orificielles dont ils facilitent le diagnostic. Sous ce rapport, l’œuvre de Bouillaud fut considérable et exerça sur la pathologie cardiaque une influence qui se continue encore actuellement.

Si la sémiotique des maladies du cœur est loin encore de la perfection, on peut dire que grâce aux travaux de ces divers auteurs, elle a acquis un degré de précision que l’on ne soupçonnait pas au temps de Corvisart. Quant à la pathogénie des affections cardiaques, à l’étude des causes qui les produisent, à leur rapport avec les autres maladies, tout cela, à cette époque, était encore plein de mystère.

Corvisart parle dans son étude de la dilatation de l’aorte, d’un quelque chose d’inconnu, « d’un âcre délétère » capable d’agir sur les vaisseaux et d’y déterminer des lésions persistantes. C’était sous l’influence des théories humorales que cette hypothèse avait pris naissance dans son esprit, et elle ne leur survécut point. Plus tard, pendant la période anatomique que Laënnec avait inaugurée et que Virchow a rendue si féconde, les lésions des tissus attirèrent seules l’attention et on se préoccupa peu de la cause qui les déterminait.

LEÇONS CLINIQUES. fl

11 fallut qu’un chimiste de génie, qui n’était même pas versé dans les sciences médicales, ouvrît à la pathologie des voies nouvelles. Grâce aux découvertes de Pasteur, l’étude des processus infectieux sembla renouveler la pathogénie. Nous pouvons maintenant, bien souvent, pénétrer plus avant dans l’étude des causes des maladies et déjà nous prévoyons que la voie n’est pas encore près de se fermer. Voici que cette période bactériologique demande l’aide des chimistes, et l’étude des poisons bactériens prend de jour en jour plus d’importance. Nous savons que les micro-organismes qui ont été, sur place ou à distance, la cause première des altérations des organes, peuvent disparaître complètement, laissant agir à leur suite des poisons multiples capables d’altérer les tissus d’une façon persistante. Voici donc que « cet âcre délétère » dont parlait Corvisart, et qui à son époque signifiait si peu de chose, prend corps aujourd’hui et rentre dans le domaine de la réalité.

Si nous résumons maintenant les données de la science actuelle en les comparant à celles des cent années qui viennent de s’écouler, nous verrons le cycle énorme parcouru par la pathologie cardiaque : la sémiotique plus simple, plus précise permettant au clinicien de s’orienter plus aisément dans le diagnostic des affections du cœur; l’anatomie pathologique, la bactériologie, l’autorisant à plus d’audace, et lui faisant à la fois connaître la nature des lésions qu’il observe et les causes qui les ont produites.

J’avais raison de vous dire que la voie n’est pas fermée pour ceux qui veulent étudier et apprendre; leur tâche seulement est devenue plus considérable, et à l’éducation des sens, qu’ils doivent toujours tendre à perfectionner comme le voulait Corvisart, ils doivent joindre l’éducation de l’esprit, s’ils veulent être des cliniciens consciencieux, véritablement curieux des choses de la médecine.

SÉMIOLOGIE CARDIAQUE Palpation, Percussion.

Messieurs,

Nous allons entreprendre aujourd’hui l’étude de la sémiologie objective du cœur. Cette étude aura pour but de fixer d'une façon précise dans votre esprit les procédés d’examen clinique qui nous serviront ultérieurement dans le cours de ces leçons.

Cette partie de la sémiologie est des plus importantes pour la connaissance des maladies du cœur. Les troubles fonctionnels que ces maladies déterminent sont souvent si variables dans leurs manifestations, leur apparition même est parfois si tardive, qu’il y a péril à les attendre pour faire le diagnostic de l'affection qu’ils doivent révéler, péril surtout à n’instituer un traitement que lorsqu’ils sont définitivement constitués. Et, lors môme que les symptômes subjectifs ont apparu, n’est-il pas fréquent de voir qu’ils n’apportent souvent, par leur complexité, qu’un faible secours à l’établissement d’un diagnostic précis! Dans ces différents cas, vous en serez réduits, pour fixer définitivement votre jugement, à l’cxa inen direct du cœur et des vaisseaux; c’est dans cet examen que je voudrais vous guider.

Celui-ci, bien qu’on en ait dit, est facile, peu compliqué; il conduit souvent par lui-même à des résultats positifs et précieux, il demande seulement un soin attentif et une précision toujours appliquée.

Nous commencerons cette étude par l’examen des signes locaux.

L’examen direct du cœur par la vue est le procédé clinique que l’on utilise tout d’abord, il nous permet de juger de la conforma-

lion extérieure de la région et des mouvements que le cœur imprime à la paroi.

La voussure de la région précordiale est un signe souvent de peu de valeur ; jadis, au temps de Corvisart, elle constituait un des symptômes les plus généralement recherchés pour le diagnostic des lésions du cœur, et, aujourd’hui encore, il n’est guère de semaine où nous ne voyions des sujets venir consulter pour une affection imaginaire du cœur, inquiets de cette déformation qu’ils jugent devoir dépendre de quelque lésion profonde et grave. Mais il faut que le cœur ait acquis un volume bien considérable pour déterminer une voussure de la région précordiale, il faut qu’un épanchement intra-péricardique soit bien abondant pour produire une pareille déformation. Même dans les cas d’hypertrophie notable du cœur ou de péricardite à fort épanchement, les seuls où la voussure résulte véritablement d’une affection du cœur, je ne vous conseillerais pas d’appuyer trop exclusivement votre diagnostic- sur ce signe-là. Chez les enfants surtout, c’est un symptôme de médiocre valeur, car chez eux la voussure de Ip paroi thoracique est fréquemment produite par une déformation antérieure du squelette et notamment par des altérations rachitiques, qui seraient sous ce rapport des causes d’erreurs fâcheuses, si l’on ne se tenait sur ses gardes.

La dépression de la région thoracique est plus importante à considérer. Lorsque vous la constaterez, vous devrez de suite vous enquérir de l’état du squelette, car les déformations dues au rachitisme peuvent aussi la produire ; en second lieu, il vous faudra rechercher si elle n’est pas due à des adhérences pleuro-péricardiques, reliquats d’une ancienne affection de ces séreuses. Je les unis toutes deux, car il n’est pas exceptionnel que la môme maladie qui a déterminé des adhérences de la plèvre ait aussi fait naître des adhérences du péricarde, et c’est justement pour le diagnostic de la symphyse cardiaque généralisée ou totale que la constatation d’une dépression de la région précordiale a une véritable importance. Vous verrez que cette affection ne s’accompagne le plus habituellement que d’un petit nombre de symptômes objectifs. L’existence de la déformation thoracique peut donc, lorsque rien d’autre ne vient l’expliquer, aider beaucoup le diagnostic de la symphyse cardiaque.

Les mouvements de la surface du cœur peuvent consister en de

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, véritables soulèvements capables d’imprimer parfois un choc apparent à la tète de l’observateur qui ausculte. 11 faut bien se garder de croire que ces soulèvements, visibles souvent à distance, puissent toujours marquer pour nous avec précision un moment déterminé de la révolution cardiaque et le début de la systole ventriculaire. C’est une erreur qui a conduit plus d’un auteur à des interprétations fausses. Les soulèvements les plus apparents du cœur sont très souvent diastoliques, je vous l’ai montré à maintes reprises ; vous pourrez facilement vous en assurer vousmêmes.

Il y aurait lieu de répéter ici ce que je disais tout à l’heure au sujet de la voussure de la région précordiale. Il ne faut pas croire que ces soulèvements de la paroi soient toujours en rapport avec une dilatation ou avec une hypertrophie du cœur. C’est un signe de présomption, rien de plus, et, en tout cas, il n’y a aucun rapport précis à établir entre l’amplitude de ces soulèvements et le volume du cœur. On trouve ces soulèvements très exagérés chez des individus n’ayant aucune hypertrophie. Cela se voit surtout chez les jeunes sujets. Chez eux, en effet, toutes les conditions sont réunies pour favoriser ces mouvements apparents du cœur. L’organe est situé superficiellement, c’est-à-dire que les poumons, non encore distendus par l’emphysème, permettent un contact plus immédiat avec la paroi. Ce contact est encore facilité par la conformation générale du thorax, qui est habituellement étroit et allongé. Le plastron costal souple et flexible reproduit plus facilement les soulèvements rythmiques du cœur. Enfin l’embonpoint modéré, le faible développement des masses musculaires, tout contribue à rendre plus visibles les mouvements cardiaques. N’est-ce pas pour avoir oublié ces faits qu’on a pu créer une maladie nouvelle, maladie qui serait presque physiologique et dont, par là, le caractère serait bien paradoxal ; je veux parler de l’hypertrophie des adolescents. Je ne crois pas, pour ma part, qu’elle existe à titre de maladie distincte. Le cœur peut être augmenté de volume chez les jeunes sujets, comme chez les adultes, et pour des raisons identiques; le travail de la croissance à lui seul ne crée pas d’hypertrophie.

Pour en finir avec l’étude des mouvements du cœur, il reste à vous signaler ces ondulations que plusieurs auteurs ont rapportées avec raison, dans un grand nombre de cas, à la symphyse car-

LEÇONS CLINIQUES, diaque. Ces mouvements de reptation, comme on les a aussi nommés, peuvent être limités à un point de la région précordiale, ou étendus à toute cette région; lorsqu’ils coïncident avec une dépression thoracique marquée, correspondant au môme endroit, ils deviennent plus qu’un signe de présomption, ils autorisent à admettre comme presque certaine l’hypothèse de la symphyse.

La palpation de la région précordiale fournit des renseignements souvent importants, mais qu’il faut interpréter.

Ce procédé d’examen nous indique d’abord le siège de la pointe du cœur et la nature du choc senti en cet endroit. C’est une étude capitale et qui permet souvent de formuler immédiatement un diagnostic assuYé que la percussion et l’auscultation ne feront que confirmer.

La pointe du cœur siège habituellement dans le quatrième espace intercostal, parfois dans le cinquième, très souvent sous la cin quième côte. Lorsqu’elle atteint le sixième espace, le déplacement témoigne d’une hypertrophie notable, et c’est exceptionnellement qu’elle descend jusque dans le septième espace. A l’état normal, la pointe se déplace dans les changements de position du malade, et l’absence de déplacement est un signe d’une grande valeur pour le diagnostic de la symphyse cardiaque. Lorsque le sujet se couche sur le côté gauche, la pointe se rapproche de la paroi thoracique, aussi est-ce la position que l’on doit faire prendre au malade lorsqu’on a quelque difficulté à sentir le choc de cette partie du cœur. Lorsque l’abaissement se fait suivant l’axe du corps, il faut penser à une hypertrophie portant sur les cavités gauches; lorsque la pointe, tout en s’abaissant un peu, se déplace surtout transversalement en se reportant en dehors vers la ligne axillaire, on doit présumer qu’il y a une hypertrophie ou plutôt une dilatation notable des cavités droites.

V impulsion de la pointe varie beaucoup dans son intensité et son amplitude. On attribue d’ailleurs une trop grande importance à l’énergie de l’impulsion, dont on se croit habituellement obligé de noter le degré dans les observations. Cette notation a bien peu de valeur, car l’intensité de l’impulsion et son amplitude n’ont d’ordinaire aucun rapport avec le volume du cœur ou l’élévation de la tension artérielle. Chez les malades atteints de mal de Bright, qui présentent toujours un notable degré d’hypertrophie et une élévation de la tension pouvant aller jusqu’à 28 ou T>0 centimètres

(le mercure, le battement de la pointe est parfois à peine senti; inversement, on voit chez des malades chlorotiques ou tuber culeux, dont le cœur a peu de volume, des soulèvements énergiques, visibles souvent à distance, et comprenant toute la région précordiale. Ce signe est donc d’une importance médiocre.

La palpation de cette région du cœur est destinée surtout à nous fixer sur le moment précis où se produit ce qu’on appelle le choc de la pointe. Ce fait mérite toute votre attention, à raison des délicates questions de physiologie et de pathologie qui s’y rattachent.

Tout le monde admet aujourd’hui que le soulèvement de la pointe du cœur correspond exactement au début de la systole ventriculaire ; on prend môme habituellement le début de ce soulèvement comme repère, quand on veut appliquer l’auscultation ou la cardiographie à quelque étude précise concernant la sémiologie des affections cardiaques.

Cela suppose que le choc est un phénomène instantané capable de marquer un point dans le temps. Or, il n’en est rien.

Si l’on entend par choc l’impression que la pointe du cœur transmet à la main appliquée dans le lieu où son battement se fait sentir, cette impression résulte de deux phénomènes distincts et successifs : 1° un soulèvement progressif; 2° un ébranlement instantané. Dans l’immense majorité des cas que j’ai observés, le soulèvement se fait sentir d’abord; l’ébranlement le termine; et le tout a une durée notable. Joignant l’auscultation à la palpation, je me suis assuré que l’ébranlement final coïncide exactement avec le premier claquement valvulaire et n’est autre chose que l’expression tactile de ce qui pour l’oreille est le premier bruit. Or la clôture des valvules auriculo-vcntriculaires correspond au début de la systole des ventricules et en marque le commencement. Le soulèvement qui la précède est donc antérieur au début de cette systole et correspond à la systole des oreillettes. Mais il est évidemment plus court que celle-ci et se produit seulement au moment où elle va se terminer. Comment cela se peut-il comprendre?

Chez quelques sujets particulièrement favorables à ce genre d’exploration et chez qui la main appliquée sur la région précordiale parvient à saisir et analyser les différentes phases de la révolution cardiaque, voici ce qu’on observe (tracé n° 1) : A partir d’une chute brusque qui dénote la fin de la systole et le début de la diastole ventriculaire, on sent distinctement un soulèvement lent qui, de

toute évidence, résulte de l’afflux progressif du sang dans les cavités

Repos Sysf — Auric. 5yst ... .Venir.

Tracé n° 1. — Schéma d’une révolution cardiaque.

oreillettes achève de remplir ces cavités. Puis brusquement il s’accélère et soulève plus vivement l’espace intercostal, à l'instant où la réplétion s’achevant commence à distendre la paroi des ventricules et à lui donner une consistance ferme qu’elle n’avait pas jusque-là. Enfin le ventricule, entrant presque aussitôt en contraction, arrête l’action de l’oreillette en y substituant la sienne et produit, par la clôture instantanée des valvules auriculo-ventriculaires, l’ébranlement sec que la main ressent et le bruit que l’oreille perçoit. A partir de ce moment, tantôt le refoulement de l’espace intercostal est maintenu par la rigidité ventriculaire, tantôt la pointe fuit en même temps que le cœur se contracte, déterminant ce que Marey a appelé un battement négatif.

Quoi qu’il en soit, ce qu’il importe surtout de remarquer, pour le moment, c’est que la première partie de l’acte dénommé choc de la pointe résulte la plupart du temps de la mise en tension de la paroi ventriculaire par la systole de l’oreillette.

Si maintenant on compare, aux résultats de cette exploration manuelle, des tracés cardiographiques soigneusement recueillis en

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, leur associant, comme je l'ai fait, la palpation et l’auscultation pratiquées en môme temps que le cardiographe fonctionne, on rend beaucoup plus manifeste l’exactitude de l’interprétation que je viens d’exposer et l’on peut noter les différentes phases de la pulsation cardiaque comme elles le sont sur la figure ci-contre.

Ce tracé reproduit la forme la plus commune de la révolution cardiaque. Mais les choses ne se passent pas toujours exactement ainsi. Il est des cas où la pointe n’a pas soulevé encore notablement l’espace intercostal au moment où la systole ventriculaire intervient; d’autres où le soulèvement n’en est encore qu a sa moitié. Alors le ventricule, en se contractant, achève le mouvement commencé ou le produit presque à lui seul. Et cela explique comment

il a pu être émis des opinions fort dissemblables en ce qui concerne le rapport exact des bruits du cœur avec les différents éléments des courbes cardiographiques et particulièrement le point de ces courbes auquel correspond le premier bruit normal. Comme on le peut voir sur la figure ci-dessus (tracé n° 2), Marey l’a placé à la partie supérieure de la ligne d’ascension, Landois à la partie moyenne, P. Hilbert au pied de cette ligne et Martius encore plus tôt. Pomma part j’ai rencontré exceptionnellement des faits de ce genre. Mais le lieu adopté par Marey m’a paru de beaucoup le plus fréquent, et je pense que le seul tort des auteurs que je viens de citer est d’avoir voulu tirer des conclusions générales d’exceptions sur lesquelles ils étaient tombés.

Vous voyez en tout cas (et c’est là le point sur lequel je voulais

LEÇONS CLINIQUES, surtout insister) que le soulèvement de la pointe n’est pas un repère lidèle et sur lequel vous puissiez compter pour marquer avec précision le début de la systole ventriculaire, d’abord parce que sa durée laisse toujours un certain vague relativement à l’instant qu’il serait censé désigner; ensuite parce que son début, loin de marquer toujours exactement celui de la systole, le plus souvent le précède, quelquefois lui succède et, exceptionnellement, coïncide avec lui. Le premier claquement valvulaire perçu par l’auscultation a donc, sous ce rapport, infiniment plus de valeur.

Il est bien vrai que les auteurs qui, comme Marey ou Landois, ont placé la clôture valvulaire au sommet de la ligne d’ascension ou sur son trajet, n’en considèrent pas moins cette ascension, qui exprime la propulsion de la pointe, comme un effet de la systole ventriculaire. Le temps dont le premier bruit et la clôture de la valvule retarderaient sur le début de cette systole, ils le considèrent comme une sorte de temps perdu ou temps de « préparation » pendant lequel le ventricule s’adapterait à son contenu avant de clore les valvules et de propulser le sang dans les artères. Mais cette interprétation n’est en accord ni avec le plus grand nombre des faits expérimentaux, ni avec les faits pathologiques dont quelques-uns, comme vous le verrez, opposent une contradiction formelle1.

Les considérations qui précèdent étaient indispensables pour que vous puissiez vous rendre compte des formes spéciales de battements de la pointe, désignées par Marey sous le nom de battements négatifs.

Elles étaient indispensables également pour nous permettre de réfuter plusieurs erreurs commises en sémiologie par suite d’une interprétation défectueuse donnée au choc de la pointe.

Première erreur. — On a signalé comme un signe fréquent dans l’insuffisance aortique, presque constant dans le rétrécissement mitral, un retard notable du pouls radial sur le choc de la pointe*. Si l’on cherche ce retard par la palpation combinée de la pointe du cœur et de l’artère radiale, on peut croire le constater réellement, mais la sensation donnée par la main est parfois fautive comme vous l’avez vu. Et, en effet, si l’on mesure exactement le retard qui sépare le claquement valvulaire, début vrai de la systole, de la

1. Voir le troisième mémoire de ce recueil (Du choc de ta pointe du cœur).