Tripier, Rev. de Méd. et de Chir

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, pulsation radiale, on voit que ce retard reste absolument normal et ne dépasse pas 12 à 15 centièmes de seconde.

Seconde erreur. — Dans un travail assez récent, le docteur Dickinson1 a soutenu que le roulement présystolique du rétrécissement mitral constituait en réalité un roulement systolique. Il en a conclu qu’il était lié à une insuffisance mitrale et qu’il n’y avait pas de rétrécissement mitral pur, au sens propre du mot. Or, si un observateur aussi distingué a pu commettre semblable erreur, c’est que, ayant fait la très juste remarque que le soulèvement présystolique accompagne le soulèvement de la pointe, il a cru devoir appliquer à son observation fort exacte l’interprétation erronée qu’on donne actuellement encore au choc de la pointe.

Cette opinion de Dickinson, nous aurons d’ailleurs à la réfuter plus amplement lorsque nous étudierons le rétrécissement mitral.

De même, lorsque je vous parlerai du bruit de galop, je vous montrerai que cette interprétation erronée des tracés cardiographiques a conduit à créer une sémiologie confuse, reposant sur la conception de systoles alternantes, de contractions redoublées, etc., toutes choses qui tendent à rendre obscurs et inexplicables des phénomènes simples en eux-mêmes.

J’en ai fini avec le choc de la pointe; il me reste à vous dire quelques mots des autres signes fournis par la palpation.

L’examen de la partie moyenne ou de la base du cœur permet rarement d’y constater des mouvements; ceux-ci, lorsqu’ils existent, n’en ont que plus d’importance pour le diagnostic. Souvent ils se produisent sous forme d’ondulations, j’ai déjà attiré votre attention sur ce point, et alors ils peuvent faire soupçonner l’existence d’adhérences localisées ; mais ce qui pour la pointe est une exception devient ici la règle, et, le plus souvent, les battements perçus vers la région moyenne du cœur sont diastoliques.

Ce que je viens de dire concerne les battements et non les frémissements que l’on peut constater sur les differents points de la région précordiale. Ces frémissements constituent des signes dont il importe de connaître la valeur et la signification. On les désigne généralement depuis Laënnec sous le nom de « frémissements cataires » d’après la sensation qu’ils fournissent à la main, sensation assez analogue à celle donnée par la palpation du dos

1 . Dickinson, Remarks on the presystolic Murmur, falsely so called. ( Lancet , London, 1887.)

(l’un chat qui ronronne. Ils peuvent être diffus et étendus à toute la région précordiale; c’est ainsi qu’ils apparaissent dans certaines péricardites; d’autres fois, ils sont plus localisés, c’est alors qu’ils acquièrent toute leur importance. À la pointe ils sont présystoliques et ils indiquent d’une façon très positive le rétrécissement de l’orifice mitral. Lorsqu’ils siègent dans la région de la base, ils sont le plus souvent systoliques. Un frémissement systolique dans le deuxième espace, le long du bord gauche du sternum, vous indiquera le rétrécissement de l’artère pulmonaire ; s’il siège dans le troisième espace du même côté, ce sera une communication interventriculaire. Comme il peut arriver que l’auscultation fasse entendre en ces points des souffles anorganiques dont la nature soit difficile à préciser, ces frémissements prennent une véritable importance. Car les lésions organiques seules peuvent y donner lieu, et, d’autre part, il est exceptionnel qu’elles n’en produisent pas, dans les cas du moins dont il vient d’être question. Par là se trouvera singulièrement facilitée la distinction des bruits cardio-pulmonaires qui embarrassent parfois si fort le diagnostic.

Le frémissement est d’autant plus distinct que la paroi thoracique est plus mince et le cœur en rapport plus intime avec elle, c’est-à-dire moins recouvert par le poumon ; d’autre part, à titre de sensation tactile, il est d’autant mieux perçu que les vibrations qui le constituent sont plus rares et qu’il accompagne par conséquent un bruit plus grave; c’est pour cela qu’il se rencontre surtout dans le rétrécissement mitral, que, de plus, il indique en général un rétrécissement peu serré. En somme, la palpation peut nous aider beaucoup à reconnaître certaines lésions, et dans une certaine mesure à en préciser le degré.

La percussion est un moyen d’exploration encore plus précieux, mais elle ne donne absolument rien si elle n’est pas faite avec méthode et précision. Le docteur Sansom1, dans son livre récent, déplore à juste titre le nombre de coups de doigts inutiles appliqués sur le thorax, et tant de percussion stérile faute de véritable méthode; je partage son sentiment. Il semblerait vraiment que ce procédé d’exploration ait fait peu de progrès depuis l’époque où Avenbrügger, puis Corvisart, frappant le thorax du plat de la main

1. Sansom, The Diagnosis of Diseuses of the Heart and thoracic Aorta (Londres

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, ou de l’extrémité des doigts, cherchaient à estimer le volume du cœur d’une façon approximative et n’arrivaient en lin de compte qu’à découvrir les plus grosses hypertrophies. La méthode de Piorry était plus précise ; mais elle était longue, pénible souvent pour le malade, se pratiquant suivant des lignes fixées d’avance et obligeant à faire porter la percussion sur la plus grande partie de la face antérieure du thorax. Pour déterminer le volume du cœur et, par-dessus tout, les variations de ce volume, il suffit de fixer par la percussion les bords qui limitent cet organe et de considérer la figure que les lignes ainsi tracées déterminent. Mais cette exploration ne saurait donner de résultats tout à fait utiles, suffisamment exacts et vraiment comparables entre eux, à moins d’y employer une méthode constante et précise. Celle que vous me voyez pratiquer ici, que j’ai instituée depuis longtemps et qu’il convient, à mon avis, de mettre en usage toutes les fois que le cœur est suspect de la moindre altération, comprend trois points essentiels sur lesquels je vais avoir à insister : 1° la détermination des lignes qui doivent servir de limites à la figure donnée par la percussion ; 2° le mode de percussion à l’aide duquel on doit tracer ces lignes ; 5° la mensuration de la surface circonscrite par elles.

1° Le système linéaire que j’ai adopté pour circonscrire la matité précordiale est le même que celui conseillé par mon collègue, le docteur C. Paul. Il se compose de trois lignes. Une première suit le bord du ventricule gauche; plus ou moins courbe comme lui, elle constitue le bord gauche de la matité. La seconde, sensiblement parallèle au bord droit du sternum et, dans l’état normal, se confondant avec lui, correspond dans sa partie inférieure au bord de l’oreillette droite et plus haut à celui de la crosse aortique. C’est le bord droit de la matité. Dans l’état normal, elle est semblablement droite; mais elle peut affecter une courbure plus ou moins accentuée soit en saillie, soit en retrait, suivant que l’oreillette droite ou l’aorte dépassent leurs dimensions normales. La troisième devrait longer le bord du ventricule droit; mais, comme on ne peut la déterminer par la percussion, on l’établit un peu artificiellement en traçant une droite qui va de l’extrémité inférieure de la pointe du cœur à l’intersection du bord supérieur du foie avec le bord droit de la matité. Elle constitue le bord inférieur de la matité; mais elle ne correspond pas au bord droit du cœur, sur lequel elle empiète sensiblement. Il n’en peut être autrement, le cœur étant

couché sur la face supérieure du foie qui s’abaisse en avant, en sorte que le bord du ventricule droit est nécessairement plus bas que la partie la plus élevée de la convexité hépatique, qui seule peut nous servir de repère.

Des trois angles du triangle formé par ces lignes, l’angle inférieur

Matité précordiale normale1.

A. Limites de la matité totale ou submatité.

II. Limites de la matité absolue de la portion découverte. La ligne rouge représente les contours du cœur et des troncs artériels en place dans le médiastin.

gauche est donné par le contour de la pointe qu’il faut circonscrire soigneusement; quant à l’angle supérieur, extrêmement arrondi, il correspond à la courbure de l’aorte.

1. La figure de la cage thoracique est empruntée à l' Anatomie des formes du corps humain , de M. Paul Richer.

2° Le procédé que nous employons est toujours la percussion digitale plus simple, tout aussi précise et moins pénible pour le malade que le plessimètre et les marteaux encore usités par quelques médecins. Quant au mode de délimitation, il diffère de celui conseillé par Piorry, en ce sens que, au lieu de percuter le thorax tout le long de lignes idéales verticales et transversales, nous nous bornons à suivre une direction perpendiculaire au périmètre qui vient detre indiqué, en commençant à quelques centimètres en dehors, là où la sonorité du poumon est pleine et entière, et en nous en approchant peu à peu, jusqu’à ce qu’une diminution de sonorité et surtout une élévation soudaine de la tonalité du son nous avertissent que nous avons atteint le bord du cœur. Là nous nous arrêtons pour marquer la limite, sans continuer jamais la percussion au-devant du cœur, où elle est absolument inutile. Ce mode de limitation, qu’on pourrait appeler méthode concentrique , est applicable à tous les organes mats situés au milieu d’organes sonores. 11 pourrait s’exprimer par cette formule simple : Ne jamais frapper sur l’organe qu’on limite, mais autour de lui. Il est plus précis, plus sur, plus rapide, moins pénible pour les malades, et c’est à tous ces titres que je vous le recommande. La percussion, de quelque façon qu’on la pratique, n’est malheureusement point applicable à la détermination du bord inférieur de la matité, le foie, sur lequel le cœur est appliqué et qui le déborde, donnant une matité égale à la sienne. C’est pourquoi on est obligé de recourir à l’artifice indiqué plus haut.

Des ti ’ois angles, l’inférieur se trouve déterminé par l'interstice même des lignes qui le forment; le supérieur doit être délimité par la percussion, qui circonscrit sans grande difficulté la portion de la crosse de l’aorte avoisinant la paroi thoracique; quant à la pointe, il en faut préciser le siège avec beaucoup de soin à l’aide de la palpation et de la percussion.

La recherche de la pointe du cœur est parfois assez délicate, lorsque le choc en est peu sensible ou difficile à délimiter en son siège exact. Il est souvent avantageux de faire coucher le sujet sur le côté gauche, en le mettant en expiration forcée. De cette façon on a toute chance de voir la pointe du cœur venir en contact plus intime avec la paroi thoracique; mais, par contre, cette petite manœuvre détermine un déplacement en dehors dont il faut tenir compte et qui, en général, atteint 2 centimètres environ. La

percussion de la pointe peut être également malaisée, le voisinage de l’estomac et de l’intestin, la présence du poumon qui empiète plus ou moins sur la matité cardiaque, masquent souvent le changement de sonorité que donne à la percussion la pointe du cœur. Mais, en combinant les deux procédés d’exploration, il est rare que l’on n’arrive pas à la délimiter exactement.

La figure à peu près triangulaire que nous aurons dessinée de la sorte représentera non pas la forme exacte du cœur, mais une projection du cœur obliquement incliné sur la paroi thoracique. Le type que je mets sous vos yeux peut être considéré comme normal.

Ce triangle répond à ce que l’on appelle la matité relative du cœur, c’est elle qu’il nous importe surtout de connaître.

La matité absolue, ou petite matité du cœur, est de moindre importance, excepté dans certains cas très particuliers dont je vous parlerai tout à l’heure. Elle peut n’exister point du tout, notamment chez les sujets emphysémateux. Lorsqu’on a motif de la figurer, on y parvient sans peine en percutant un peu au-dessous du centre de la grande matité, où l’on trouve, dans un petit espace, une matité complète. Pour la délimiter exactement il convient d’employer un mode de percussion précisément inverse de celui que je préconisais tout à l’heure : un mode excentrique si vous voulez; c’est-à-dire qu’il faut percuter du centre de la matité vers la périphérie, suivant des lignes normales à la direction des bords de chacun des deux poumons, en s’arrêtant aux premiers indices de sonorité donnés par ceux-ci. La raison de cette différence de méthode, c’est que le centre présente une matité uniforme sur laquelle tranche aussitôt la sonorité légère du bord mince des poumons, tandis que la sonorité pulmonaire est ici progressivement décroissante de la périphérie vers le centre. Quoi qu’il en soit, cette percussion nous permettra de tracer, dans le triangle préalablement obtenu, une nouvelle figure, à peu près triangulaire aussi, qui représentera la matité absolue du cœur. (Voir fig. précédente.)

Je vous ai dit, Messieurs, qu’il fallait inscrire par un trait les lignes de percussion que l’on a ainsi délimitées : ceci est indispensable si l’on ne veut pas être passible des reproches que fait Sansom aux brouillons de la percussion. D’autre part, ce sont les variations de la matité qui offrent le plus d’intérêt. 11 est donc extrêmement utile de conserver les figures ainsi obtenues. Piorry le

faisait en inscrivant les tracés sur une feuille de diachylon collée sur la peau du malade. J’ai pris l’habitude de les décalquer à l’aide d’un papier transparent. Certains papiers japonais, souples et suffisamment translucides, sont très propres à cet usage. 11 est utile d’y ajouter quelques points de repère, le mamelon, la fourchette sternale, quelques espaces intercostaux. De cette façon on peut conserver par devers soi la représentation exacte du cœur de chaque malade, à telle date et dans telles conditions. En superposant ces dessins, et en faisant coïncider leurs points de repère, on juge facilement les changements de position et de volume que le cœur a pu subir.

Mais la comparaison des tracés entre eux est souvent difficile, car la surface de matité n’a pas toujours la môme forme et il est quelquefois malaisé de juger du rapport de deux surfaces de formes différentes. D’ailleurs, le résultat de cette comparaison ne peut être énoncé qu’à l’aide d’une mesure. Pendant longtemps je me contentai, comme tous, de mesurer les deux diamètres principaux de la matité cardiaque. Ce procédé ne donnait en aucune façon la mesure de la matité. Plus tard je me suis servi du procédé suivant, imité de celui des ingénieurs. Après avoir décalqué les contours de la surface à mesurer sur une feuille de papier un peu épaisse, je découpais cette surface en même temps qu’un carré du même papier de dimension déterminée. Je pesais avec soin les deux portions découpées, et le rapport de leur poids donnait exactement la surface de la matité. Ce procédé est très sur, il donne des résultats précis, — vous vous en rendrez facilement compte en parcourant la thèse de mon ancien chef de clinique, le docteur Foubert1, — mais il est long. Aussi me suis-je appliqué à le simplifier.

Dans ces derniers temps, j’ai utilisé avec grand avantage, pour la mesure de l’aire de la matité, le planimètre d’Amsler, instrument fort ingénieux et d’une exactitude absolue, précieux surtout en ce sens que son emploi est très facile et que l’opération qu’il exige s’accomplit en un instant.

Mais c’est là encore un procédé trop compliqué pour la pratique ordinaire. J’en ai institué un plus simple et qui permet d’employer exclusivement la mesure linéaire des diamètres. Le seul énoncé de

1. Des variations passagères du volume du cœur , Th. Paris, 1887.

ces diamètres ne peut guère servir utilement à la comparaison des tracés entre eux. Et, d’autre part, la figure de la matité ne répondant à aucune forme géométrique absolue, les règles habituelles de la planimétrie ne lui sont point applicables. Mais comme celte figure, en général, varie peu, sauf dans ses dimensions, il en résulte que le produit de la multiplication de ces diamètres peut en donner la mesure approximative, à condition d’y appliquer un coefficient déterminé. Etant en possession d’un grand nombre de tracés de matité précordiale et de leur mesure exacte donnée par l’instrument d’Amsler, j’ai pu en déduire ce coefficient qui est représenté par le chiffre 0,85. En sorte qu’il suffit de mesurer la longueur et la hauteur du tracé, puis de multiplier les deux chiffres l’un par l’autre et enfin par le coefficient 0,85, pour obtenir l’aire de la matité en centimètres carrés à quelques centimètres près, pourvu que la forme du tracé ne s’éloigne pas trop des formes ordinaires.

Voici quelques-uns des tracés que j’ai obtenus et qui m’ont paru suffisamment caractéristiques pour vous servir d’exemple. Je vous dirai au préalable que si j’attire votre attention sur quelques-unes de ces figures, c’est que je les ai vues très fréquemment se reproduire dans des cas identiques.

Les tracés 1 et 2 représentent des cœurs très augmentés de volume. La pointe est abaissée, l’allongement de la matité porte surtout sur le diamètre vertical, cela correspond à une hypertrophie prédominante du ventricule gauche. Il s’agit d’ailleurs dans ces cas de cœurs atteints de lésions de l’orifice aortique.

Le tracé n° 5, au contraire, est caractérisé par l’augmentation de la matité transversale, par le report de la pointe en dehors, le débord de l’oreillette. Il est facile de retrouver là les signes habituels de la dilatation des cavités droites.

Le tracé n° 4 représente un cas mixte. L’hypertrophie du ventricule gauche s’y accompagne d’un degré notable de dilatation des cavités droites.

Le cinquième tracé est très digne de remarque. On le retrouve toujours lorsqu’il existe une dilatation marquée de la crosse aortique. Sa forme rappelle celle d’un « casque de pompier » ; elle résulte non seulement de l’élargissement de la crosse aortique, mais aussi de l’allongement du vaisseau et de l’augmenlation de sa courbuie, double effet qui se manifeste ici comme sur toutes

les artères du fait des altérations arthéromateuses. L’élévation de

Tracé n° I.

Tracé n° 2.

Tracé n° 5.

Tracé n° 4.

Tracé n° 5.

Tracé n° 6.

Tracés n

Hypertrophie du ventricule gauche; Insuffisance et rétrécissement de l’orifice aortique.

Hypertrophie du ventricule gauche ; Néphrite interstitielle.

Dilatation des cavités droites : oreil. et ventr. ;

Broncliite.

Hypertrophie générale :

Néphrite interstitielle ; Bronchite chronique.

Dilatation de la crosse de l’aorte.

Épanchement péricardique.

°* 1-6- — Formes et dimensions diverses de la matité précordiale.

l’artère sous-clavière coexiste d’ailleurs avec ces modifications de

la crosse aortique. Ces deux signes réunis fournissent les cléments d’un diagnostic certain.

gulier intérêt dans une affection dont le diagnostic est souvent si délicat. Remarquez surtout la forme qu’a prise la matité absolue, ou petite matité cardiaque ; elle présente aussi la forme de brioche; cela tient au refoulement des lames pulmonaires par l’épanche-

ment. Je ne connais pas, pour ma part, d’autre affection que la péricardite avec épanchement qui puisse donner un tracé analogue.

Les derniers tracés nous montrent les modifications rapides de volume que peut subir le cœur chez un même malade. Dans le premier (tracé 7), on peut constater les effets de la digitale sur la rétraction du cœur. Dans l’autre (tracé 8), où il s’agissait de dilatation cardiaque d’origine gastrique, le tracé témoigne de l’augmentation subite de la matité après le repas, augmentation due à la dilatation des cavités droites. Vous voyez aussi que, par suite de cette dilatation, la pointe du cœur se trouve du même coup reportée en dehors.

Les diverses considérations que je viens d’exposer vous donneront; Messieurs, l’idée de ce que la palpation et la percussion méthodiques du cœur contiennent de précieux pour le diagnostic des affections de cet organe. J’espère que le temps viendra où l’on perdra l’habitude de diagnostiquer l’hypertrophie cardiaque comme on le faisait du temps de Corvisart, c’est-à-dire d’après les battements exagérés et les palpitations. Sans doute la percussion ne nous donnera pas habituellement à elle seule le diagnostic complet d’une affection du cœur, mais elle nous aidera beaucoup à le constituer.

Auscultation.

A. — Modifications des bruits normaux.

Nous allons entreprendre aujourd’hui l’étude de Y auscultation du cœur. On a beaucoup écrit sur ce sujet, mais j’ai peur que le nombre et la diversité des travaux qu’il provoque journellement n’aient contribué à rebuter les cliniciens et à obscurcir ce qui, au fond, est et doit rester simple. Les dénominations diverses données à des phénomènes identiques, l’interprétation erronée de faits connus, la nécessité de faire cadrer avec les théories le résultat des observations, tout cela contribue à compliquer l’auscultation du cœur. Pour que cette auscultation soit véritablement utile à la clinique, il faut surtout la pratiquer avec méthode. C’est cette méthode que je voudrais vous exposer. Nous y ferons peu de place aux théories et l’envisagerons au point de vue pratique, nous basant sur ce que la clinique vous montre tous les jours.

Vous connaissez le rythme de la révolution cardiaque, je n’y insisterai pas longuement; il se compose de deux bruits et de deux silences ; on se préoccupe surtout des premiers auxquels on s’efforce de rapporter tout ce qui se fait entendre au-devant du cœur. Il est mieux de considérer principalement les silences et d’y classer tous les phénomènes anormaux de l’auscultation. Le premier silence, ou petit silence, sépare les deux bruits ; immédiatement après le deuxième bruit débute le grand silence, qui luimême s’achève au moment où se frappe le premier bruit du cœur. Voilà ce que l’on entend à l’état normal, et cela correspond à des phénomènes physiologiques connus. Anormalement l’oreille

peut être frappée : 1° soit par des modifications dans le timbre, l’intensité, le rythme des bruits normaux; 2° soit par l’apparition de bruits anormaux, bruits de choc ou bruits de souffle. Ces deux ordres d’anomalies pouvant se produire concurremment, nous les étudierons successivement.

A J — Modifications des bruits normaux du cœur.

Le timbre des bruits du cœur à l’état normal vous est connu sans doute; très clair pour le second, un peu plus sourd pour le premier. 11 importe qu’il vous soit familier et il ne peut le devenir que par l’auséultation fréquente de sujets dont le cœur soit exempt de toute altération. Pour en reconnaître les modifications, il faut appliquer l’oreille successivement aux divers foyers d’auscultation. Vous pourrez de cette façon reconnaître certaines lésions du cœur, grosses de conséquences pour l’avenir, et qui, à leur période d’apparition, ne se décèlent que par des modifications du timbre et de la tonalité des bruits. Le caractère éteint, voilé d’un ou de plusieurs de ces bruits indique souvent seul dans le courant du rhumatisme articulaire aigu, ou de toute maladie infectieuse, une altération récente de l’endocarde, une endocardite aiguë valvulaire. Vous verrez, lorsque nous étudierons ensemble cette affection, quelle importance il faut attribuer à ce signe, la façon dont on doit le rechercher et comment on peut en suivre jour par jour les modifications. Au contraire, le timbre dur, éclatant, clangoreux, comme disait Gueneau de Mussy, indique bien souvent une lésion, minime peut-être, mais déjà ancienne d’une ou de plusieurs des valvules. C’est ainsi que l’athérome aortique a pour effet de déterminer une dureté toute spéciale du deuxième bruit au-devant de l’aorte. En général le rétrécissement mitral, à son début, s’accompagne d’une modification analogue du premier bruit à la pointe, et ce signe est alors parfois le seul qui nous révèle la sténose de l’orifice.

L'intensité des bruits est variable et tout à fait indépendante de leur timbre. 11 est très essentiel de ne point confondre ces deux caractères. C’est ainsi, par exemple, que dans l’endocardite aiguë les bruits du cœur peuvent être étouffés, assourdis, tout en conservant une suffisante intensité. Mais il faut savoir que l’intensité peut aussi varier considérablement à l’état normal. Cela dépend surtout des rapports que le cœur affecte avec la paroi thoracique

LEÇONS CLINIQUES et de la plus ou moins grande épaisseur de la lame pulmonaire située au-devant de lui. Chez les emphysémateux les bruits sont souvent éloignés, peu perceptibles à l’oreille, sans qu’il y ait aucune lésion intra-cardiaque. L’intensité des bruits du cœur peut paraître au contraire excessive, quand le cœur se découvre outre mesure, et cette exagération, d’une interprétation difficile parfois, expose à des erreurs particulières. — Il me souvient d’avoir été appelé fort loin de Paris pour examiner une jeune fille chez laquelle on constatait au niveau de l’orifice aortique une accentuation du second bruit telle qu’elle avait fait croire à l’existence d’une aortite au début. Le fait produisait dans l’entourage une émotion d’autant plus vive que le père de cette jeune personne avait succombé peu auparavant à une affection de l’aorte. Tout d’abord je fus surpris à mon tour et assez embarrassé par l’exagération vraiment exceptionnelle du second bruit aortique. Mais il n’existait, à part cela, aucun signe de lésion cardiaque ou aortique; pas d’augmentation de la matité de l’aorte, pas d’impulsion anormale, pas de surélévation de la sous-clavière. Par contre, la percussion montrait quelque chose d'insolite. La lame pulmonaire, qui d’habitude descend assez bas au-devant de l’origine de l’aorte et dont la présence détermine en ce point une sonorité assez forte, avait une épaisseur relativement minime, de sorte que la sulnnatité de la région aortique se trouvait augmentée, mais non pas agrandie. La crosse aortique se trouvait ainsi en contact plus intime avec la paroi du thorax, et cette condition anormale suffisait à expliquer le phénomène qui avait préoccupé si fort. Je dois ajouter que ce n’est pas la seule fois qu’il me fut donné de constater un semblable fait.

L’accentuation du deuxième bruit pulmonaire est chose fréquente. Vous pouvez le constater souvent, chez les malades atteints de rétrécissement mitral, en portant votre oreille alternativement sur le bord droit et sur le bord gauche du sternum au niveau du deuxième espace intercostal et comparant de la sorte le bruit valvulaire de l’aorte et celui de l’artère pulmonaire. Cette accentuation peut aussi, lorsqu’elle est manifeste et qu’aucune autre raison ne l'explique, attirer l’attention du côté de l’orifice mitral dont elle porte à présumer le rétrécissement. A elle seule elle autorise même à formuler ce diagnostic quand on parvient à exclure toutes les autres causes capables de la produire. Ces causes cou-

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, sistent, soit en une lésion chronique du poumon, emphysème, sclérose, tuberculose fibreuse, soit en certaines afiections du système gastro-hépatique : faits sur lesquels, en ce qui concerne* les derniers, j’ai déjà depuis longtemps attiré l’attention.

Le rythme des bruits du cœur est très souvent modifié, et ces modifications consistent soit en une augmentation ou une dimi nution de la fréquence des battements, soit en irrégularités de divers genres.

Le ralentissement pathologique des battements du cœur est un phénomène assez rare; lorsqu’il est très prononcé, il s’accompagne souvent d’accidents divers, syncopes, crises épileptiformes, etc., dont l’ensemble constitue la maladie désignée sous le nom de pouls lent permanent. 'Son?, en avez un exemple dans les salles; je vous ferai remarquer à ce propos, et vous pourrez constater chez notre malade, que la rareté des pulsations est plus apparente que réelle. Sur les tracés recueillis dans le service et présentés par mon chef de clinique, M. Vaquez, et par mon ancien interne, M. Bureau, à la Société de biologie1, on découvre facilement soit des systoles ventriculaires intermédiaires avortées, soit des systoles auriculaires isolées. L’augmentation de fréquence des battements du cœur s’observe d’une façon assez habituelle dans le cours des affections cardiaques, surtout aux approches de l’asystolie. La précipitation des battements a toujours pour effet de diminuer la durée relative du grand silence; si bien que, avec un certain degré de fréquence, les deux silences deviennent égaux et que dans ces conditions le rythme rappelle celui du cœur fœtal. C’est ce que Stokes connaissait déjà et ce que M. Huchard a désigné sous le nom de rythme embryocardique ou rythme fœtal. Ce rythme n’a rien d’absolument spécial par lui-même, mais il a la valeur pronostique de la précipitation exagérée des bruits du cœur chez les cardiaques, indice habituellement grave.

Les irrégularités des bruits du cœur sont un des symptômes les plus fréquents des maladies de cet organe; elles se produisent aussi en l’absence de toute maladie de ce genre. Les irrégularités purement fonctionnelles inquiètent souvent beaucoup le sujet qui les éprouve, surtout s’il est médecin. Elles sont provoquées le plus souvent par des troubles gastro-intestinaux. Dans ces conditions,