Traité de Médecine, t. V, p

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, la goutte dans ce pays, mais les observations, rares au début, se multiplient depuis que l’on a appris à connaître la maladie.

La phlébite peut se développer chez les goutteux en état de crise ou bien dans l’intervalle des accès, ou bien encore elle peut apparaître chez lés goutteux héréditaires, en puissance pour ainsi dire, comme manifestation première, unique quelquefois de la maladie. Ces modalités diverses ont été bien indiquées par Paget en 1874.

Fréquemment la phlébite survient comme complication de la goutte articulaire, au milieu de l’accès, ou encore plus souvent longtemps après son début, alors que la goutte semble vouloir quitter les articulations pour frapper tel ou tel viscère Parfois aussi l’apparition de la phlébite délivre les articulations des manifestations goutteuses qui les affectaient.

Dans d’autres cas la phlébite apparaît chez un goutteux entre deux accès de goutte, alternant pour ainsi dire avec eux; mais le plus souvent alors on voit que le sujet n’était pas complètement indemne de manifestations goutteuses, et l’on note dans ces cas la fréquence d’accidents dyspeptiques persistants.

Il peut arriver enfin, avons-nous dit, que la phlébite apparaisse chez un malade, goutteux d’apparence ou par hérédité, sans que la maladie se soit jamais manifestée par des accidents articulaires. Tantôt c’est un sujet qui, sujet à des accès de coliques néphritiques, voit tout à coup les crises s’espacer alors qu’apparaissent des poussées de phlébite (obs. Hartmann) 1 ; tantôt c’est un dyspeptique, fils de goutteux, qui présente des accidents phlébitiques bizarres, lesquels seront à la longue suivis de goutte articulaire manifeste.

Quoi qu’il en soit, lorsqu’elle apparaît, la phlébite goutteuse peut être reconnue à des caractères spéciaux, qui ne permettent pas d’en méconnaître longtemps la nature. Ces caractères, signalés déjà par Paget, admis par Lancereaux, Tuckwcll, et de nouveau mis en relief par Lorimer, sont les suivants : 1° distribution symétrique de la phlegmasie; 2° tendance à la métastase et à la récidive; 3° absence de suppuration; 4° localisation de l’inflammaion aux veines superficielles, plutôt qu’aux veines profondes; 5° coloration rouge foncé de la peau ; d° dureté et sensibilité à la pression de la veine enflammée.

La phlébite est plus fréquente aux membres inférieurs que par-

l. Hartmann, in Broca, loc. cit.

tout ailleurs, mais elle peut parfois s’étendre aux veines du bras et cela est moins rare que pour toute autre espèce de phlébite. L’inflammation veineuse apparaît assez soudainement, souvent au milieu d’un léger état fébrile ; elle se caractérise tout d’abord par une douleur vive siégeant très habituellement sur une des veines saphènes. Si l’on examine le membre à ce moment, on s’aperçoit qu’il est peu ou pas œdématié et que la douleur est surtout exquise au mollet ou bien à la cuisse, vers sa partie inférieure et interne. Les douleurs s’exaspèrent spontanément la nuit, comme la goutte elle-même ; la moindre pression, les frôlements les plus légers déterminent une exacerbation vive des douleurs. Si cependant on regarde la veine de plus près, on s’apercevra qu’elle repose au milieu de tissus un peu infiltrés d’œdème, comme empâtés et d'une coloration pâle, souvent un peu livide. Cette infiltration est dure au toucher et l’on s’aperçoit vite que cette sensation de fermeté n’est pas due uniquement à l’oblitération veineuse, mais surtout à l’infiltration des tissus dans son voisinage; parfois encore on remarque quelques petites veines distendues superficiellement sous la peau, et tout cet ensemble rappelle absolument les phénomènes subjectifs et objectifs qui accompagnent la goutte articulaire. Le lendemain la maladie se sera étendue, soit à une autre portion isolée de la même veine, soit à une portion correspondante de la veine du côté opposé. « Ces phénomènes, dit fort justement Paget, témoignent d’une disposition évidente à la métastase et à la symétrie; ils me paraissent militer fortement en faveur de cette opinion, à savoir que la maladie essentielle et primitive n’est pas une coagulation du sang, mais une inflammation partielle des parois veineuses. » Dans certains autres cas, la phlébite gagne les veines profondes, elle finit par déterminer l’oblitération de la fémorale, et alors on voit apparaître les phénomènes habituels de la phlegmatia alba dolens, avec un œdème rosé de la peau et des douleurs particulièrement vives. D’autres fois enfin, la phlébite semble courir d’une façon plus capricieuse encore, affectant tour à tour les veines du membre inférieur, celles des bras, puis les jugulaires, etc., à la façon de véritables phlébites infectieuses (Wolfner1). Ces phlébites que l’on pourrait, par analogie, appeler

1. Wolfxer, Berl. Klin. Wock., 1889. Ein Fall von multiplet' Venenthrombose bel Fettleibigkeit, page 857.

CLINIQUE MÉDICALE I)E LA CHARITÉ, toxiques, constituent ce que l.ancercaux a désigné justement sous le nom de « phlébites ambulantes ».

Un autre caractère, sur lequel nous avons déjà appelé l’attention et que tous les auteurs mettent en relief, c’est la fréquence des récidives phlébitiques : « les veines, dit Paget, conservent vraisemblablement une grande susceptibilité ». Viccaji, puis plus tard Mélieux, ont rappelé de nombreux exemples de celte récidive. Elle se fait souvent sans cause appréciable, parfois sous l’influence d’un léger traumatisme. Un malade dont notre ami le docteur Springer nous a communiqué l’observation, après avoir eu une première poussée de phlébite à la suite d’une colique néphrétique, subit une poussée nouvelle dans la même veine, à l’occasion d’une chute sur le genou. On peut dire en réalité que tout goutteux qui aura eu. au milieu d'une crise articulaire, une complication phlébitique. sera exposé à en présenter de nouvelles à l'occasion des attaques de goutte ultérieures.

On comprend, sans qu’il soit utile d’v insister longuement, quelle connexion s’établit entre cette question des phlébites goutteuses récidivantes et celle de la phlébite chez les variqueux. Le même état diathésique provoqué la formation des varices et l’éclosion de la goutte, et bien des observations de phlébite peuvent être rattachées indifféremment à l’une de ces deux causes, locale ou générale. C’est ce dont on se convaincra facilement en lisant le mémoire de Broca, auquel nous avons déjà fait allusion. Cet auteur laisse en suspens la question de savoir si la goutte n’a pas été par elle-même la cause première des phlébectasies, dont plus tard elle provoquera si facilement l’inflammation. Cela est possible, mais la démonstration en est difficile. 11 suffit en tous cas de savoir que souvent les phlébites spontanées récidivantes chez les variqueux, goutteux avérés ou non, constituent un des « petits accidents de la goutte ».

L’évolution de la phlébite des goutteux n’offre rien de bien spécial en dehors de la soudaineté et de la diversité de ses manifestations. Certains auteurs, Viccaji entre autres, ont trop insisté sur la complication possible par embolie : « L’embolie pulmonaire, dit Viccaji, est en quelque sorte la règle dans la phlébite goutteuse. » Lorimer ne signale d’accident mortel qu’une fois sur douze cas de phlébite goutteuse. Cette proportion est plus acceptable. 11 est évident, a priori, que la phlébite des goutteux, avec ses allures

VAQUEZ. — PHLÉBITE DES MEMBRES, capricieuses, sa tendance à la récidive, offre plus que tout autre à l’embolie l’occasion de se manifester, mais si l’on essaye d’établir la statistique de ces accidents, on arrive à coup sûr à des erreurs grossières. Les cas où la phlébite a suivi régulièrement son cours ne sont pas l’objet d’une communication spéciale de la part de l’auteur qui les a observés, il en va tout différemment avec les cas suivis de complications emboliques. Si l’on ne tient pas compte de ce fait on arrivera à des évaluations singulièrement inexactes.

Qjiioi qu’il en soit, depuis les observations restées classiques de Tuckwell et de Paget, on a rapporté de nouveaux exemples d’embolie pulmonaire chez les goutteux (Lorimer, Para). Généralement celle-ci procède en plusieurs temps ; tout d'abord on constate quelques phénomènes dyspnéiques, avec point de côté, expectoration sanglante, puis les accidents peuvent en rester là (obs. de Para)1, ou bien à quelques jours, à quelques années même de distance, à l’occasion d’une nouvelle poussée de phlébite, de nouveaux caillots se détachent, et il n’est pas rare de voir alors la mort survenir au milieu de troubles asphyxiques déterminés par une embolie volumineuse. Certains auteurs ne sont pas éloignés de penser que l’embolie pulmonaire, causée par une phlébite souvent méconnue, pourrait constituer une des formes de la goutte rétrocédée. Il parait bien évident, à lire la description donnée par Garrod\ que quelques-uns des accidents de cette dernière peuvent être imputables à un processus embolique.

Sur ce point et d’autres encore concernant la phlébite goutteuse, nous sommes forcés d’attendre des renseignements complémentaires que l’anatomie pathologique ne peut que difficilement nous fournir. L’anatomo-pathologiste n’a malheureusement pas accès, en France tout au moins, dans le milieu où sévit la goutte.