Voir IIate», Du sang, p

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, tout à fait libre ; à un examen minutieux on voyait quelques petites érosions superficielles du vaisseau, et à leur pourtour la paroi interne présentait une rougeur inaccoutumée; on distinguait quelques petits vaisseaux se dessinant nettement sur cette surface, mais on pouvait à peine relever la présence de stries fibrineuses ne méritant même pas le nom de caillot. Au microscope on constatait une vascularisation excessive de la tunique externe avec dilatation des vaso-vasorum ; mais on ne pouvait les voir se prolonger dans la tunique interne. Les éléments cellulaires étaient gonflés, en même temps qu’apparaissaient des cellules rondes aux confins des pertes de substance. Le dépôt fibrineux persistait ultérieurement avec ses caractères, sans aucune augmentation de volume ; quelques-uns des éléments qu'il contenait semblaient en continuité parfaite avec des éléments cellulaires identiques proliférant de la tunique interne. Au quatrième jour la veine était complètement réparée, on ne retrouvait aucune trace d’altération ; toute coagulation avait disparu. L’étude attentive de ce fait, l’importance du travail phlegmasique dans la couche interne et de la dilatation vasculaire dans la couche externe, la constitution du dépôt fibrineux, sa non-augmentation au moment où le travail de la veine est à son maximum, sa disparition rapide enfin, tout nous indique que dans ces lésions légères de veines la réparation se fait aux dépens du vaisseau et non par l’intermédiaire d'un caillot intravasculaire.

Mais il y a plus, et dans plusieurs de nos expériences il nous est arrivé de ne constater aucun dépôt fibrineux, aucun caillot sur la surface de veines ainsi lésées. C’est ce qui arrive par exemple lorsqu’au lieu de traumatiser une veine de la façon que nous avons indiquée, on pratique une cautérisation avec une pointe d’acier rougie, en ayant soin d'intercepter le cours du sang. L’eschare superficielle ainsi produite peut ne pas se recouvrir de caillot et la veine se répare alors à ses propres frais. Cette constatation a été faite par Eberth et Schimmelbusch *, qui concluent de leurs expériences que les lésions veineuses ne déterminent pas forcément la formation d’un caillot.

Nous entreprîmes alors de déterminer des lésions plus profondes du vaisseau, et pour cela nous pratiquâmes des ligatures

1. Ebeuth et Schimmei.busch, Die Thrombose nach Yersuchen inid Leichenbefunden, Stuttgart, 1885.

temporaires. Nous appliquions sur la veine un lil de catgut très serré que nous laissions en place cinq à dix minutes et que nous levions au bout de ce temps. Dans ces conditions nous observâmes encore les mêmes phénomènes, c’est-à-dire l’existence d’une coagulation superficielle, pariétale, non persistante, disparaissant très rapidement. Dans ces cas l’altération de la veine intéressait presque toujours la tunique moyenne. Cela n’empêchait pas qu’au troisième jour toute trace de lésion avait disparu et que la veine était entièrement réparée. Nous n’avons pas besoin d'ajouter que toutes ces expériences étaient faites dans des conditions d’asepsie absolue.

Il résultait donc de ces recherches que la réparation d’une veine ne nécessite pas le dépôt d’un coagulum; celui ci peut apparaître ou non, il n’a aucun rôle effectif dans le travail de cicatrisation; il se manifeste surtout aux points où la lésion veineuse présente quelque irrégularité de surface (extrémités et contours de la perte de substance) et il disparaît dès les premiers jours. Telles furent nos premières conclusions sur l’évolution de la phlébite aseptique. Elles nous conduisirent à d’autres recherches.

Convaincu de l’importance du rôle nourricier de la tunique externe, nous essayâmes de déterminer sur celle-ci des lésions telles que la réparation du vaisseau en fût notablement gênée. Mais les écueils étaient nombreux; la dénudation complète d’une veine facilite l’apparition des accidents septiques, elle empêche une réunion rapide; d'autre part elle est difficile à effectuer sur une grande étendue et le retour de la circulation pariétale, grâce aux rapports avec les tissus voisins, se fait avec une très grande rapidité. Les difficultés opératoires sont donc très grandes. Nous opérâmes de la façon suivante : Après avoir dénudé sur une grande étendue la veine fémorale d’un chien, nous isolâmes la veine des tissus voisins par une couche mince d’ouate stérilisée et nous pratiquâmes la ligature comme nous avions l'habitude de le faire. Dans ces conditions les coagulations pariétales nous ont toujours paru plus étendues et plus persistantes; la réparation du vaisseau se fait aussi plus lentement ; les résultats sont d’ailleurs identiques à ceux déjà obtenus par Durante en 1872, qui a ainsi montré le rôle considérable joué par les vasa-vasorum sur la nutrition des parois de la veine. Nous n’y insisterons pas plus longuement. Il est cependant impossible de ne pas noter que les altérations de la paroi veineuse, telles qu’on les voit dans les veines des variqueux, ren-

dent compte de la fréquence des coagulations que déterminent chez ces sujets les phlébites môme aseptiques. Ces coagulations, ces oblitérations surtout sont moins fréquentes chez les femmes enceintes, car chez elles les lésions des parois des veines sont moins profondes.

B. — Phlébite septique ou infectieuse.

Les phlébites aseptiques se terminent par guérison complète ou par oblitération adhésive; les phlébites septiques dont il nous reste à examiner les lésions peuvent guérir de même façon, mais elles ont en plus un mode de terminaison qui leur est propre : c’est la terminaison par suppuration, diffuse ou localisée. Celle-ci est, en effet, bien spéciale à cctle sorte de phlébite, car elle peut se retrouver à tous les degrés de l’infection septique ; nous avons vu, dans notre étude clinique, que parfois les phlébites à septicité très atténuée pouvaient, sous certaines influences, recouvrer leur nature infectieuse en s’accompagnant de suppurations, d’abcès, etc. Les exemples ne manquent pas dans la phlébite puerpérale, mais nous savons aussi que certaines phlébites des maladies aiguës ou des cachexies peuvent parfois révéler de la même façon leur origine septique.

Lorsque la phlébite est hyper septique, quand elle est la manifestation la plus expressive de l’infection purulente, il ne se produit habituellement pas de caillot intra-veineux; ou constate les lésions d’une phlébite suraiguë avec ou sans infiltration purulente des parois. Quand la phlébite est l’expression d’une septicémie à virulence atténuée, la veine s’oblitère fréquemment. Ilne faut cependant pas croire que la coagulation intra-veineuse et la suppuration s'excluent réciproquement, et dans les cas intermédiaires à ceux que nous avons pris comme types, on peut trouver à la fois un caillot dans les veines et du pus dans le tissu cellulaire péri-veineux. C’est ce que l’on observe si fréquemment dans certaines phlébites variqueuses, c’est ce que Ilervieux dit avoir constaté parfois dans la phlegmatia des accouchées. Parfois enfin, et ces cas méritent que nous les retenions, l’oblitération d’une veine est consécutive à un travail suppuratif externe; c’est ainsi que la veine axillaire peut s’oblitérer lorsqu’il y a un phlegmon de la région.

L'anatomie pathologique des phlébites hyperseptiques se fait sur le vivant, et nous avons relaté dans notre étude clinique l’aspect des veines ainsi atteintes. C’est surtout dans les anciens auteurs que l’on trouvera des descriptions qui se rapportent à ce sujet, et la lecture des travaux de Cruveilhier, de Velpeau et de Sédillot est sur ce point des plus instructives. On peut encore aujourd’hui retrouver parfois des cas analogues à ceux qu’ont décrits ces auteurs, mais cela est limité presque exclusivement à la puerpéralité. Dans l’infection puerpérale, en effet, on trouve les types divers de phlébite purulente et cela était si fréquent jadis que les auteurs, Hervieux et Siredey1, continuèrent de donner à la septicémie puerpérale le nom de phlébite, alors que celle-ci ne convenait déjà plus à la septicémie chirurgicale. Les descriptions sont toujours les mômes et les auteurs s’étendent longuement sur l’aspect extérieur de la veine, dépolie à son intérieur, infiltrée de toutes parts, plus ou moins remplie d’un pus quelquefois louable, d’autres fois gangreneux, avec des débris incomplets de caillots. « On trouve, dit Siredey dans une de ses observations, au-dessous de la trompe gauche, une veine énormément dilatée, d’un demi-centimètre de diamètre environ, et qu’on peut suivre jusqu’au moment où elle se jette directement dans la veine cave, au niveau du pilier droit du diaphragme. En l’incisant on trouve la membrane interne dépolie, irrégulière, gris verdâtre; elle contient des grumeaux fibrineux peu adhérents, baignés de pus, et l’on arrive en descendant jusque dans la paroi utérine. » Les caillots sont, avons-nous dit, presque toujours pariétaux, et se présentent sous forme d’un bouillie puriforme, peu adhérente; parfois, en de certains points, une coagulation plus ferme, plus intimement unie à la veine, empêchera le travail suppuratif de s’étendre au loin. Il peut arriver alors que la veine soit comme cloisonnée par des caillots qui interrompent le cours du sang; c’est dans ces cas surtout que le processus septique, s’exerçant plus profondément dans les parois de la veine, déterminera l’ulcération de celles-ci et parfois les confondra avec le tissu cellulaire péri-veineux dans un abcès phlegmoneux unique (Artu)2. Dans d’autres cas, enfin, la veine, suppurée ou non à son intérieur, se trouvera isolée à la longue des tissus voisins également enflammés, et c’est alors que l’on pourra observer ces foyers