Artu, De l'ulcération des veines. Th. Paris

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, multiples de périphlébite, comme cela se voit surtout à la suite de certaines phlébites variqueuses.

L’anatomie microscopique de ces phlébites a été bien établie par Koster, Artu, Cornil et Ranvier. Ces auteurs insistent sur le rôle considérable joué par l’infiltration du tissu conjonctif de la veine; elle est manifeste et précoce dans les cas où la phlébite s’est propagée de proche en proche par l’intermédiaire du courant sanguin, et son rôle est si important que, quand l’inflammation s’est propagée de dehors en dedans, elle est le premier phénomène qui annonce la participation de la veine au processus phlegmasique. « Lorsque, dans une plaie, le tissu conjonctif de la membrane externe d’un vaisseau participe à l’inflammation, on le voit infiltré de cellules embryonnaires et de globules de pus » (Cornil et Ranvier, t. I, p. 622). — Rapidement les leucocytes envahissent les parois veineuses, quand l’inflammation se propage vers l’intérieur du vaisseau, et ils gagnent bientôt la couche profonde de la tunique interne. Les cellules endothéliales se gonflent et desquament rapidement. Le processus peut être plus facilement suivi dans le cas où l’inflammation procède ainsi de dehors en dedans; quand la veine est directement envahie de proche en proche, l’infiltration par les leucocytes est diffuse et confond les diverses couches de la paroi. Nous savons que Doléris, puis et surtout Widal ont rencontré des germes pathogènes abondants au sein de ces. phlébites hyperseptiques dont la fréquence diminuera de jour en jour.

Les phlébites à septicémie discrète, ou à virulence atténuée, n’ont pas, nous l’avons vu en clinique, la marche rapide , parfois foudroyante de ces phlébitiques hyperseptiques. Ce sont ces phlébites que l’on avait détaché du groupe général des phlébites, prétendant qu’elles n’étaient que secondaires à une thrombose spontanée et primitive du sang. C’était la part que Virchow avait cru pouvoir distraire de l’œuvre de Cruveilhier. La clinique nous a montré que la distinction établie par Virchow ne paraissait plus légitime. L’anatomie pathologique ne pourra que nous confirmer dans cette opinion.

L’anatomie pathologique nous apprend en effet que la phlébite

1. Tout récemment encore, à la Société de Médecine interne de Berlin (séance du 15 janvier 1894), M. Litten a rappelé la fréquence des phlébites non oblitérantes et le danger qu’il y a à les méconnaître.

VAQUEZ. — PHLÉBITE DES MEMBRES, des grosses veines n’est pas oblitérante d’emblée. Cela n’arrive que pour les veines de tout petit calibre. L’oblitération qui résulte de la phlébite est déjà plus lente à se produire lorsqu’il s’agit de veines de moyen calibre, de veines variqueuses, par exemple. Quand c’est la fémorale ou l’humérale qui est atteinte, il est facile de comprendre que le travail d’oblitération soit plus lent encore; mais ce qui le facilite c’est que la veine est touchée habituellement en plusieurs points et que, de ce fait, le cours du sang est notablement gêné. Ce ralentissement, résultant d’un obstacle vrai et non de causes hypothétiques, est une cause adjuvante dont la valeur n’est pas à rejeter et qui facilite singulièrement l’oblitération définitive.

Mais comment débute celte phlébite subaiguë qui conduira lentement à l’oblitération complète du vaisseau? Longtemps on a pensé que la présence ou l’absence de revêtement épithélial pouvait faire connaître le rôle joué par la paroi veineuse dans la formation du coagulum. Or l’absence d’épithélium n’indique pas à coup sûr qu'il se soit déjà formé un caillot au point où on la constate, ou qu’il doive s’en former un. Pour la plupart des auteurs, en effet, il ne peut y avoir lésion locale de la veine sans formation de caillot. Cornil et Ranvier ont déjà admis cependant que le caillot n’est pas absolument nécessaire à la réparation d’une veine lésée ; par là, ils disaient implicitement que sa présence n’est pas toujours fatale; Eberth et Schimmelsbusch ont vu que, bien souvent, toute trace de coagulum manquait là où l’épithélium vasculaire faisait défaut. Nous avons fait des constatations identiques et nous expliquerons plus loiu la raison de ces divers phénomènes. Ce qui précède n’a pour but que de montrer à quelles limites on doit restreindre la question.

Il paraît a priori bien difficile de se prononcer catégoriquement dans un sens et de dire que dans toute phlegmatia l’épithélium desquame dès le début; des auteurs considérables ont conclu dans des sens tout à fait différents. Virchow n’a-t-il pas dit en effet :

« Avant de voir l’inflammation se manifester sur la paroi vasculaire, nous trouvons un caillot au début » (Virchow, Path. cell., p. 229), tandis que plus récemment M. Renaut1 a écrit : « Au niveau des caillots les plus récents des phlegmatia cachectiques, j’ai toujours vu l’endothélium desquamé. » Il nous a paru que ces auteurs pouvaient avoir également raison, suivant le point de la

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, veine examinée, et il est évident que, même lorsqu’une coagulation intercepte presque entièrement et depuis quelques jours la lumière d’un vaisseau, l’endothélium peut être conservé, pourvu qu’il s’agisse d’une coagulation secondaire. Nous dirions plus volontiers, en corrigeant légèrement l’assertion de M. Renaul : « Il n’y a pas de phlegmatia dans laquelle on ne puisse, en quelque point, trouver l’endothélium desquamé. » Or. ce point ou ces points, sièges des lésions initiales, peuvent être aisément retrouvés, si on veut bien les rechercher attentivement, lis sont souvent multiples, comme Cruveilhier l’avait vu, et ils ne se reconnaissent pas exclusivement à la desquamation de l’endothélium, laquelle, à elle seule, pourrait ne pas prouver grand’chose, mais surtout à l’existence du « bourgeon endophlébitique interne », témoignage irrécusable de l’endophlébite.

Nous ne pouvons mieux faire, à ce sujet, que de rappeler deux observations déjà publiées par nous, mais qui montrent dans leurs stades successifs comment évolue la phlébite à sa période préoblitérante.

Dans le premier cas1, il s’agissait d’une phlébite typhoïdique observée dix jours après son début. A côté de points où l’oblitération paraissait complète on en voyait d’autres où la phlébite n’était qu’à son début. Les détails suivants rendent facilement compte de ces différents aspects :

Dans la veine fémorale, disions-nous, jusqu’au niveau de la partie moyenne du triangle de Scarpa, le caillot ne présente pas de points adhérents; la moindre traction le détache facilement, excepté en quelques points où la surface interne de la veine présente, à différentes hauteurs, de petits bourgeons d’endophlébite, d’aspect rouge brunâtre, mous au toucher et ne dépassant pas la grosseur d’une lentille.

Au pourtour de ces bourgeons, les vasa-vasorum et les petites veinules aboutissant à la grosse veine sont chargés de sang, en même temps que la surface interne de la veine prend une teinte plus sombre. — Sur d'autres points, on constate seulement un dépoli manifeste de la veine sans traces de néoformation.

A sa partie supérieure, la veine fémorale présente un caillot adhérent de date récente, et enfin un autre caillot à caractères identiques apparaît au niveau de l’origine de l’iliaque primitive. Entre ces différents points, le thrombus est libre dans la veine, dont la paroi présente les mêmes