OUVERTURE DES CAVITÉS DU CORPS EXAMEN DES ORGANES OU ELLES CONTIENNENT

Ouverture de la cavité abdominale ; examen de la surface des viscères qui s'y trouvent. — L’ouverture des cavités abdominale et thoracique se fait généralement au niveau de la paroi antérieure de ces cavités ; les cas dans lesquels il est préférable d’ouvrir la cavité thoracique par derrière seront indiqués plus tard.

Le sujet est couché sur le dos ; l’opérateur se place à sa droite s’il est droitier, à sa gauche s’il est gaucher. Les instruments1 sont disposés à portée de la main sur une planchette; une autre planche en bois ou en liège reposant sur ou entre les jambes du sujet sert de plateau à découper les organes.

Les instruments sont remis sur la planchette chaque fois que l’on s’en est servi. L’opérateur seul y touche ainsi qu’au sujet. C’est la seule manière d’éviter les accidents, piqûres et coupures.

Le couteau étant tenu à pleine main, ou bien à la manière d’un couteau à découper, le tranchant en bas, — ces deux positions sont bonnes, pourvu que l’on n’appuie pas sur le dos de l’instrument, — l’incision est commencée à la symphyse du maxillaire inférieur pour se terminer au milieu de la symphyse du pubis en passant à gauche

1. Les instruments employés dans les autopsies sont : des couteaux, des scalpels, des ciseaux forts, des pinces à disséquer, une sonde cannelée, un entérotome, un sécateur, un marteau à crochet, des scies de différentes formes, un rachitome. On discute encore aujourd’hui la forme des couteaux d’autopsie. Celle que l’on préfère généralement est celle dite de Virchow. (Virchow. Sections-Technik, p. 26; Bourxeville et Bnicox, Manuel de technique des autopsies , p. 70; Thomas Harris, Manuel d’autopsies, trad. Surmont, pl. I). Tous les couteaux sont bons à condition qu’ils coupent bien et que leur manche soit assez long pour que la main ne le dépasse pas. On emploie avec avantage les grands couteaux à cerveau pour pratiquer de grandes sections (p. 1029), les couteaux à poignet un peu forts pour l’ablation de la langue et du larynx (p. 1050), les couteaux de boucher pour les os (p. 1014 et p. 1037).

E. SUCHARD. — TECHNIQUE UES AUTOPSIES CLINIQUES. 1017 de l’ombilic; elle intéresse la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. La main gauche est placée, non pas au-devant de la pointe du couteau, mais à gauche du tranchant de l’instrument, par rapport à l’opérateur.

La main gauche tendant alors la peau, toujours dans la même position, l’incision est continuée en bas par la section de la ligne blanche, puis du péritoine. Lorsque les intestins sont ballonnés, la lèvre droite de l’incision à la peau de la paroi abdominaie est saisie à l’aide des doigts de la main gauche ou d’une pince; le péritoine est coupé avec précaution sans que jamais les intestins soient intéressés. Quand il y a des adhérences de l’intestin au péritoine pariétal, cette membrane est décollée avec soin par des tractions et des incisions bien dirigées. 11 va de soi que, au moment de l’ouverture de la cavité abdominale, on a soin, lorsqu’il y a beaucoup de liquide dans cette cavité, d’examiner ce liquide; on peut le faire écouler dans des vases gradués ou le recueillir à l’aide d’un verre pour le cas où l’analyse chimique en serait nécessaire.

Ces précautions prises, on passe les doigts sur les orifices internes des anneaux afin de voir s’il y a ou non des hernies ou si le canal vagino-péritonéal n’est pas oblitéré. C’est le moment aussi de disséquer les hernies et d’en étudier le contenu. Puis, on incise les muscles droits un peu au-dessus de leurs insertions au pubis et on y pratique par leur face profonde deux ou trois sections longitudinales, sur la surface desquelles on peut apprécier l’état de ces muscles ou trouver des foyers hémorrhagiques, etc.

La cavité abdominale étant ainsi ouverte, il faut dénuder les parois osseuses de la cage thoracique et mettre à nu le larynx, la trachée et les gros vaisseaux du cou. La main gauche tenant la lèvre droite de l’incision partant de la symphyse, du menton, puis la lèvre gauche de cette même incision, on dissèque rapidement et à grands coups la trachée, le corps thyroïde et les gros vaisseaux; puis, la main gauche rabattant la peau avec les tissus sous-jacents, la cage thoracique est dénudée, les mamelles sont fendues par leur face postérieure. On s’arrête lorsque les côtes et les espaces intercostaux sont à nu jusqu’au niveau d’une ligne partant de la paroi postérieure de l’aisselle et se dirigeant verticalement en bas, le sujet étant supposé debout.

Les insertions des muscles abdominaux aux côtes et aux fausses côtes sont sectionnées avec soin de manière à ne pas intéresser le

diaphragme; les vaisseaux ombilicaux sont examinés avant d’être coupés. L’opération étant terminée du coté droit, on procède de la même manière pour le côté gauche.

Lorsque l’on a, pendant la vie, constaté la présence d’un pneumothorax, on a soin, avant de sectionner les attaches aux côtes des muscles abdominaux, de remplir d’eau la gouttière obtenue en dénudant la cage thoracique ; puis, on ponctionne sous l’eau un ou plusieurs espaces intercostaux. S’il y a pneumo-thorax, l’air s’échappe en huiles de la cavité pleurale; mais cette expérience n’est pas toujours concluante, car l’air et les gaz peuvent provenir aussi d’une grosse caverne ouverte par ce procédé.

La peau étant rabattue, la cavité abdominale se trouve largement ouverte; le moment est venu de passer en revue, sans les enlever, les organes qui sont à découvert alin de vérifier, si c’est possible, l’hypothèse directrice, ou de l’abandonner pour en faire une nouvelle.

Le grand épiploon est soulevé; s’il est déplacé, on remarque sa position. La surface des intestins est examinée avec le plus grand soin ainsi que les ganglions mésentériques et en particulier ceux qui se trouvent à l’angle de réunion du gros intestin et de l’intestin grêle.

Dans bien des cas, la cavité du petit bassin ne renferme qu’un peu de liquide, citrin, rouge ou brun; mais, dès que ce liquide est purulent, et surtout lorsqu’il répand une odeur spécialement fétide, il faut chercher les perforations. Ces dernières sont quelquefois oblitérées par un exsudât fibrineux ou bien encore par une anse intestinale adhérant intimement à l’anse perforée. Dans certains cas, deux anses intestinales perforées et soudées l'une à l’autre communiquent à plein canal (tuberculose de l’intestin et du péritoine). Les ulcérations de la fièvre typhoïde peuvent avoir intéressé toutes les tuniques de l’intestin, sauf la séreuse recouverte alors d’un enduit fibrino-purulent; il suffit dans ce cas de la moindre traction pour produire une perforation artificielle.

D’une manière générale, la nature du liquide contenu dans la cavité abdominale, collecté dans le petit bassin s’il est peu abondant, met sur la trace d’une perforation intestinale ; la perforation elle-même est constatée et étudiée sur la face séreuse de l’intestin avant toute traction ou incision pratiquée sur le tube digestif.

Lorsque l’on trouve dans la cavité abdominale, au voisinage de

E. SUCHARD. — TECHNIQUE DES AUTOPSIES CLINIQUES. 1019 l’estomac et du duodénum, des matières alimentaires peu ou mal digérées, l’inspection de l’estomac et du duodénum est faite immédiatement et toujours avec les plus grandes précautions, pour savoir s’il existe ou non un ulcère rond de ces organes.

11 faut distinguer des lésions le ramollissement cadavérique de l’estomac aboutissant quelquefois à des pertes de substance assez étendues qui tiennent à l’action combinée de l’autodigestion et de la putréfaction. En général dans ce cas, et chez les enfants surtout, une étendue assez considérable du viscère est noire et se déchire en lambeaux; la cavité abdominale ne contient ni sang, ni pus. L’ulcère rond de l’estomac avec perforation se reconnaît presque toujours assez facilement; mais il peut cependant arriver que la perforation résulte de l’autodigestion du fond d’un ulcère, et l’on conçoit alors que la question de savoir si la perforation a existé ou non pendant la vie, soit presque impossible à trancher à l’autopsie.

Dans le cas d’ulcère rond du duodénum avec perforation, le liquide épanché est teinté par la bile, et la recherche des lésions est rendue facile parce que l’attention se porte naturellement sur elles.

Les perforations qui se produisent au fond des ulcérations intestinales de l’érysipèle sont précédées de péritonite et leur constatation se fait aisément.

Quand il n’y a que peu de liquide dans la cavité du petit bassin, il faut cependant, alors même que l’estomac et les intestins paraissent normaux, s’assurer par la palpation de l’état des organes contenus dans le petit bassin (ovaire, utérus, vessie, rectum).

Quand la cavité abdominale renferme une grande quantité de liquide (ascite), la surface des viscères n’est accessible à la vue et au toucher qu’après que ce liquide a été enlevé dans des vases et épongé. Cette opération est faite, d’ailleurs, quelle que soit la quantité du liquide, et l’on termine alors l'inspection des viscères abdominaux par l’examen du foie, de la vésicule biliaire (cirrhose, gommes, tumeurs), de la rate. L’arrière-cavité des épiploons est explorée à l’aide du doigt indicateur que l’on y introduit par l’hiatus de Winslow.

Quand les intestins sont agglutinés dans toute leur étendue (péritonite tuberculeuse) ou dans une région seulement (pérityphlite), leur examen immédiat est impossible, et ces viscères sont étudiés au moment de l’ablation des organes.

L’incision à la paroi abdominale est faite autrement dans les cas

CLÏNIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, de plaie pénétrante de l’abdomen ou dans les autopsies faites après une ovariotomie par exemple. Le plus souvent on enlève à la manière d’un tablier la paroi abdominale incisée à gauche, à droite et en bas, de manière à découvrir les viscères abdominaux, en ménageant les plaies ou incisions de la paroi.

Avant d’ouvrir la cage thoracique, les doigts de la main droite passés sous le diaphragme indiquent le sommet de sa courbure par rapport aux côtes, son abaissement s’il existe. Cette constatation se fait, immédiatement après l’ouverture de la cavité abdominale, dans les cas d’hypertrophie du foie ou d’ascite.

Ouverture de la cavité thoracique; examen et ablation des organes qui s’y trouvent. — L’hypothèse directrice actuelle étant toujours présente à l’esprit, on procède à l’ouverture de la paroi thoracique. Cette opération ne se fait pas toujours de la même manière : les procédés sont souvent subordonnés à la nature de la recherche1; des lésions superficielles des organes abdominaux viennent d’être constatées qui peuvent faire prévoir telle ou telle altération des côtes ou des poumons, par exemple. Si, au moment où l’on a dénudé la cage thoracique, on a trouvé une tumeur d’un ou des deux seins, une cicatrice opératoire avec ou sans récidive in situ ou dans le sein opposé, les côtes sont examinées avec soin et, dans le cas de tumeur, la côte, avec le tissu de nouvelle formation, est réséquée à la scie. Même observation pour les tumeurs du foie primitives ou secondaires pouvant se propager aux côtes.

Il peut arriver aussi que l’on constate la présence d’une fracture de côte simple ou multiple, d’un cal ancien d’un de ces os ou d’un cartilage costal ou, enfin, d’une arthrite d’une des articulations sterno-claviculaires. Dans ce cas les os sont détachés par des traits de scie à une distance suffisante du foyer de la lésion; les os ou les articulations malades sont enlevés avec les parties molles qui y adhèrent. La cage thoracique est alors ouverte d’une manière irrégulière; mais il est facile d’agrandir l’ouverture en sectionnant les côtes au sécateur et en enlevant le sternum suivant un des procédés en usage.

Deux procédés sont employés pour ouvrir la cage thoracique par sa paroi antérieure.

Si l’on suit le premier (procédé ancien de Laënnec, Cruveilhier,

1. Die Individualitât des Faites mussoft die Metliode der Untersuchung hestimmcn. (Virchow, Sections- Technih, p. 0).

E. SUCHARD. — TECHNIQUE DES AUTOPSIES CLINIQUES. 1021 etc.), on sectionne les côtes à l’aide d’un sécateur suivant une ligne partant de la paroi postérieure du creux de l’aisselle et se dirigeant verticalement en bas, le sujet étant supposé debout : les côtes sont coupées en commençant par en bas, et successivement du côté droit et du côté gauche. Puis, la clavicule est désarticulée, les vaisseaux sous-jacents étant ménagés. Les insertions sternales et costales du diaphragme sont ensuite coupées, le péricarde est décollé avec soin de même que le tissu cellulaire du médiastin. Les adhérences pleurales sont détachées au couteau au ras de l’os, enfin le sternum avec les côtes (bouclier sterno-costal) est enlevé de bas en haut, la main gauche tenant son bord inférieur au niveau de l’appendice xyphoïde, la main droite tenant le couteau. Par ce procédé, on découvre à la fois une grande partie des poumons, le cœur tapissé du péricarde e le médiastin antérieur.

Ces organes n’ont subi aucune traction, aucun traumatisme, leurs rapports réciproques sont conservés et l’on peut ainsi constater quelles sont les parties du cœur recouvertes par le poumon, etc. De plus, si l’on veut recueillir des portions de poumons (infarctus, noyaux superficiels de pneumonie ou d’apoplexie, tumeurs, etc.), pour les soumettre à un examen histologique ultérieur, on peut les détacher à l’aide d’un rasoir ou d’un couteau bien tranchant pour les mettre dans des liquides appropriés sans que les tissus soient comprimés ou lésés en aucune manière.

Le deuxième procédé, employé par Virchow et ses élèves et prescrit en Allemagne pour les autopsies en général, consiste à sec tionner au couteau les cartilages costaux tout pi'ès de leur union aux côtes, en commençant par le premier, puis de désarticuler la clavicule comme il est dit plus haut.

Ce procédé est avantageux dans certains cas. Supposons par exemple, ce qui existe d’ailleurs souvent en réalité, que l’on ait trouvé le diaphragme très abaissé d’un côté, tout porte à croire que la cavité pleurale du côté correspondant contient du liquide en grande abondance. Il est intéressant, dans ce cas, de mettre à découvert toute la poche renfermant le liquide et le poumon.

Pour ce faire, on coupe les cartilages costaux suivant le procédé de Virchow, on désarticule les clavicules et on enlève le bouclier sterno-costal en le décollant d’avec la plèvre, en commençant cette dernière manœuvre par le côté sain. L’opération terminée, on voit le péricarde plus ou moins modifié et la plèvre du côté lésé parfai-

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, tement intacte faisant saillie à la manière d’une poche. Lorsque le péricarde a été ouvert et que le cœur a été enlevé, on peut décoller la plèvre pariétale dans toute son étendue, sectionner le diaphragme et, après avoir coupé le hile du poumon, enlever toute la poche avec le poumon qu’elle renferme et l’étudier ensuite à loisir, séparée du sujet.

S’il s’agit d’un pneumo-thorax, on ouvre la cavité thoracique par ce même procédé; puis, la trachée ayant été dénudée et incisée, on y introduit un tube de verre de gros diamètre recourbé à la manière d’une canule. La branche du tube placée dans la trachée porte un étranglement en forme de gorge fait à la lampe; sa deuxième branche pénètre dans un tube de caoutchouc. Le tube de caoutchouc et la trachée sont liés sur le tube de verre. On examine alors le liquide contenu dans la cavité pleurale, puis la surface du poumon et celle de la plèvre pariétale, sans toucher au poumon. Enfin, on remplit d’air les poumons en les insufflant par l’extrémité libre du tube de caoutchouc.

S’il y a du liquide dans la cavité pleurale, il ne s’est pas écoulé, l’ouverture de la cage thoracique étant trop petite, et l’on voit des bulles d’air se dégager dans ce liquide. Il est alors facile, en soulevant légèrement le poumon, de trouver l’orifice du pneumo-thorax. S’il n’y a pas assez de liquide dans la plèvre au moment de l’autopsie, on remplit d’eau la cavité et les choses se passent comme précédemment. Il est évident que ce procédé est préférable à celui qui consiste, après avoir enlevé le poumon, à l’insuffler sous l’eau: car, par ce dernier procédé, le poumon ayant été plus ou moins tiraillé, on peut, par ces tractions, agrandir un orifice en train de se fermer ou même rouvrir un orifice déjà fermé.

En somme, on se sert de chacun de ces procédés lorsqu’il y a avantage à le faire; mais quel que soit celui qu’on ait employé, il faut, avant de s’occuper du cœur et des poumons, examiner soigneusement la face postérieure du bouclier sterno-costal. On remarque l’état de la plèvre pariétale (tubercules, tumeurs, etc.), l’état des côtes (chapelet costal du rachitisme); on note l’état de l’appendice xyphoïde du sternum qui se soulève et se recourbe en crochet dans les cas d’hypertrophie et de tumeur du foie. Il peut très bien arriver que l’on trouve cet appendice ainsi recourbé alors que le foie présente les lésions de la cirrhose atrophique, et il est certain alors que, avant de se rétracter, cet organe a été considérablement hypertrophié.

Il faut aussi, avant d’ouvrir le péricarde, voir si les poumons sont libres dans les cavités pleurales et noter la nature et la quantité du liquide contenu dans ces cavités.

Ces précautions prises, on procède à l’inspection de la surface du péricarde et des poumons; on note la quantité et la qualité des liquides contenus dans les plèvres. Après avoir épongé ce liquide ou l’avoir recueilli s’il y a lieu, on ouvre le péricarde, on examine le liquide qui s’y trouve et on ne laisse échapper aucune des lésions de la surface du cœur et du péricarde. Ces lésions sont prévues quand, avant l’ouverture de la séreuse, on a constaté une symphyse cardiaque partielle ou quand la cavité péricardique est remplie de liquide. Dans le cas de symphyse cardiaque, on ne décolle pas les deux feuillets soudés de la séreuse.

Il est prudent, avant d’ouvrir le cœur ou de l’enlever, d'observer deux précautions qui sont : la constatation de l’oblitération du canal artériel au-dessus du cul-de-sac péricardique de l’artère pulmonaire, et l’examen de l’aorte thoracique. S’il n’y a pas d’adhérences, il suffit pour cette dernière exploration de soulever le poumon gauche et de libérer le vaisseau à l’aide de deux coups de couteau sur ses parties latérales. S’il y a des adhérences des deux feuillets de la plèvre, le feuillet pariétal est décollé à l’aide des doigts de la main gauche, la droite rabattant la peau sur les côtes sectionnées et les écartant, puis enfin, à l’aide des doigts des deux mains.

Cet examen préalable de l’aorte est indispensable parce qu’on peut trouver ce vaisseau dilaté ou athéromateux. Dans le premier cas l’aorte thoracique est enlevée plus tard avec le cœur; dans le deuxième, l’hypothèse de lésions des sigmoïdes aortiques peut venir modifier l’hypothèse directrice de l’autopsie.

La configuration exlerne du cœur ayant été bien vue, il s’agit de procéder à l’examen de ses cavités. Cet examen se fait de deux manières : le cœur étant en place (méthode de Virchow) et le cœur étant séparé du sujet (ancienne méthode française).

La méthode de Virchow1 est particulièrement utile toutes les fois qu’il est nécessaire d’examiner séparément le contenu de chaque cavité ; elle est aussi employée avec avantage lorsqu’on se trouve en présence d’une grande embolie pulmonaire et que l’on se

1. Virchow, Sections-T echnil; , p. 36 et fig. 1, 2, 3 de la planche.

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, propose de rechereher l’embolus sans qu’il ait été déplacé. En revanche, elle rend impossible l’épreuve de l’eau sur les valvules auriculo-ventriculaires .

Lorsque les circonstances prescrivent l’emploi de la méthode de Virchow, on pratique les coupes suivantes :

1. Ventricule droit. La coupe, faite le long du bord droit de ce ventricule, part de la base du cœur pour se terminer u la pointe, en n’intéressant que la paroi.

2. Oreillette droite. La coupe commence au milieu de l’espace compris entre l’embouchure des veines caves et se termine à la base.

5. Oreillette gauche. La coupe commence sur la veine pulmo naire supérieure gauche et se termine à la base, les vaisseaux coronaires étant ménagés.

4. Ventricule gauche. La coupe commence à la base pour se terminer à la pointe en suivant le bord gauche.

Toutes ces coupes sont comprises dans un plan déterminé par les deux bords de la masse ventriculaire.

Pour pratiquer les coupes du côté droit, l’index de la main gauche est passé derrière le cœur, et le pouce de la même main en avant, de manière à faire tourner le cœur autour de son axe pour amener le bord droit en avant, et les incisions sont faites dans cette position.

Du côté gauche les coupes sont exécutées le cœur reposant sur la paume de la main gauche et sa pointe étant dirigée en haut et vers la gauche de l’opérateur

Après chacune de ces quatre coupes, les doigts de la main droite sont passés dans l’ouverture et retirent les caillots et le sang liquide, de manière à bien voir la nature du contenu de chaque cavité; puis, une deuxième exploration au toucher indique les dimensions relatives des orifices auriculo-ventriculaires.

Le cœur est ensuite soulevé par la main gauche et enlevé après section des gros vaisseaux: aorte, artère pulmonaire, veines caves, veines pulmonaires.

Les sigmoïdes aortiques et pulmonaires sont alors soumises à l’épreuve de l’eau, ce qui se fait en remplissant d’eau l’aorte et l’artère pulmonaire et en regardant au même moment si les sigmoïdes de chacun de ces vaisseaux s’appliquent les unes contre les autres.

Enfin une section longitudinale pratiquée à l’aide de l’entérotome sur l’artère pulmonaire passe entre deux sigmoïdes, longe la cloison interventriculaire et se termine à la pointe en rejoignant la coupe qui intéresse le bord droit.

L’aorte est incisée de la même manière; la coupe que l’on y pratique rejoint celle du bord gauche et doit passer par le milieu de l’espace compris entre l’orifice pulmonaire et l’auricule gauche afin de ne pas léser les valves de la mitrale.

Chaque ventricule est ainsi ouvert par deux sections se rejoignant et isolant une portion de paroi que l’on soulève à la manière d’un volet, pour voir la configuration interne du cœur.

La deuxième méthode d’ablation et d’ouverture du cœur (ancienne méthode française) diffère de la précédente en ce que, après examen de la surface extérieure du cœur, cet organe est enlevé avant d’être ouvert. 11 est clair qu’au moment où on le détache il s’écoule par les gros vaisseaux sectionnés une certaine quantité de sang que l’on ne trouve plus alors dans les cavités cardiaques. Il ne faut donc pas l’employer quand on veut recueillir ce liquide séparément pour chaque cavité.

En revanche, le cœur étant placé sur la planchette à dissection, l’examen de sa surface extérieure est plus complet. On peut le mesurer presque rempli; les sections sont toujours faciles à exécuter alors que les coupes in situ sont presque impossibles chez l’enfanl et dans les cas de symphyse cardiaque. De plus, les ventricules n’ayant pas été ouverts, on peut soumettre à l’épreuve de l’eau les valvules auriculo-ventriculaires et enfin — point très important — les parties de l'endocarde touchées par les doigts ne le sont qu après avoir été vues.

Pour enlever le cœur par la méthode française, on le tient dans la main gauche dont les doigts saisissent successivement les gros vaisseaux, en commençant par la veine cave inférieure; on le détache du sujet en sectionnant au couteau les gros vaisseaux au ras du péricarde pariétal, et on le place sur la planche à découper sa face postérieure reposant sur cette planche.

On fait alors avec des ciseaux ou un entérotome une incision intéressant le bord gauche de l’oreillette gauche, commençant à la veine pulmonaire supérieure gauche pour se terminer à la valvule mitrale sans que le cercle d’insertion de cette dernière soit touché.

Cette incision étant faite, on regarde la valvule sans la toucher

et sans la laver; on voit alors si elle présente ou non à sa surface de petites végétations, des bourrelets infiltrés de sels calcaires, des pertes de substance, des anévrysmes valvulaires, etc. II va de soi que dans le cas de petites végétations, rouges, opaques, framboisées, irrégulières en surface, on s'abstient d’y toucher ou d’y faire passer un courant d’eau parce qu’il suffit quelquefois du frottement le plus faible pour détacher une végétation friable d’endocardite récente et produire alors une endocardite ulcéreuse artificielle.

La valvule mitrale ayant été vue, on détache l’aorte de l’artère pulmonaire que l’on rabat en avant et en bas et on incise l’aorte au niveau de sa concavité jusqu'à un demi-centimètre environ des sigmoïdes. Ces sigmoïdes sont examinées comme la mitrale.

Le bord droit de l’oreillette droite est ensuite incisé par la veine cave inférieure jusqu’au cercle d’insertion de la tricuspide et on regarde cette valvule.

L’artère pulmonaire est sectionnée longitudinalement au niveau de sa face antérieure jusqu'à un demi-centimètre des sigmoïdes, et on l’examine.

Toutes les valvules ayant été vues, on sait parfaitement s’il est permis de les arroser d’eau, et on les soumet alors à l’épreuve de l’eau.

Pour les sigmoïdes aortiques et pulmonaires, cette opération se fait de la manière suivante :

Le cœur étant soutenu dans une main, l’autre main entr’ouvrant le vaisseau, les sigmoïdes sont placées sous un mince filet d’eau qui les remplit, et on s’assure de visu de leur fonctionnement; on regarde si elles s’appliquent rigoureusement les unes contre les autres par leurs bords libres. Vidant ensuite le cœur, on recommence l’opération jusqu’à ce qu’on soit sûr du résultat, positif ou négatif.

Pour la mitrale, on agit autrement. L’aorte étant pincée entre l’index et le médius de la main gauche dont la paume soutient la masse ventriculaire, la face supérieure de la mitrale est placée sous un filet d’eau qui remplit le ventricule puis l’oreillette. La main droite comprimant alors le ventricule gauche et remplaçant grossièrement sa contraction, l’eau est chassée violemment à travers la valvule. Du sang s’en échappe, puis des caillots, puis de l’eau teintée de rose.

Lorsque la plupart des caillots ont été entraînés par le courant d’eau, on voit les valves de la mitrale se rejoindre par leur bord libre, l’orifice étant exactement fermé. On peut augmenter beaucoup la pression; rien ne passe si les valves ne sont pas altérées.

Dans le cas d’insuffisance, l’eau s’échappe par un ou plusieurs pertuis, et l’on examine alors les points rétractés épaissis, les soudures anormales, les pertes de substance des valves.

C’est là la manière la plus simple de procéder à l’opération ; mais lorsqu’il s’agit d’expériences plus précises, on emploie naturellement un appareil d injection muni d’un manomètre. Le ventricule est alors rempli par l’aorte liée sur un tube pénétrant dans le ventricule entre les sigmoïdes.

Il faut savoir que dans certains cas, ainsi que le fait observer M. le professeur Potain, une pression brusque et forte de 14 centimètres de mercure environ est nécessaire pour que les valves de la mitrale épaissies et rigides se rejoignent et ferment complètement l’ouverture.

L’artère pulmonaire étant pincée entre l’index et le médius de la main gauche, la tricuspide est soumise, comme la mitrale, à l’épreuve de l’eau, mais il faut avoir soin de bien débarrasser le ventricule droit de ses caillots avant de se prononcer.

On sait, suivant la remarque de M. le professeur Potain, que dans certains cas l’insuffisance de la tricuspide tient à la dilatation de son cercle d’insertion. 11 suffit alors de rétrécir ce cercle d’insertion en comprimant la base du cœur avec les doigts et le pouce de la main droite pour que l’épreuve de l’eau soit positive. Il vaut mieux confier cette besogne à un aide qui, employant ses deux mains, rendra l’opération plus facile1.

A l’épreuve de l’eau succède naturellement la mensuration des orifices.

La mitrale normale d’un adulte laisse passer l’index et le médius d’une main moyenne, la tricuspide, l’index, le médius et l’annulaire; mais ces mesures sont trop grossières et ne sont bonnes que dans le cas d’absence de lésions.

Pour avoir des mensurations exactes, on se sert des cônes en buis gradués construits sur les indications de M. le professeur

1. Les mains d'un aide peuvent être utilisées dans ce cas parce que ni l’opérateur ni l'aide ne tiennent d’instrument tranchant.

Potain. Ges cùnes permettent de mesurer, non seulement le périmètre de l’orifice laissé libre entre les valves, mais encore la circonférence de leur cercle d’insertion. On aura, par exemple, dans un rétrécissement mitral n millimètres pour l’orifice de la valvule et n-\-x millimètres pour le cercle d’insertion de cette valvule. Cette observation s’applique aussi au rétrécissement de l’orifice aortique.

Les mensurations terminées, on prolonge les incisions indiquées plus haut jusqu’à la pointe du cœur : l’incision du bord gauche d’abord; puis celle de l’aorte qui longe alors la cloison interventriculaire en passant sans les intéresser entre deux sigmoïdes, enfin celle du bord droit et celle de l’artère pulmonaire. Cette dernière est prolongée comme celle de l’aorte le long de la cloison interventriculaire entre deux sigmoïdes.

Pour les lésions de l’orifice mitral, on termine l'incision aortique en premier, puis on commence l’incision du bord par la pointe en l’arrêtant au-dessous du cercle d’insertion de la mitrale. La valvule est ainsi ménagée et peut être étudiée par la face supérieure et par sa face inférieure.

Les lésions de la valvule tricuspide sont ménagées de la même manière. Celles des orifices aortiques et pulmonaires sont conservées intactes par un procédé analogue en réunissant les deux extrémités des incisions des bords gauche ou droit et en arrêtant à l’aorte ou à l’artère pulmonaire les sections longeant la cloison et commencées alors à la pointe.

Dans l’une et l’autre méthode les incisions sont les mômes. Elles ont pour ainsi dire un lieu d’élection reconnu par tous les anatomistes; elles limitent des façons de volets qui, rabattus d’un côté, déploient les valvules auriculo-ventriculaires, rabattus du côté opposé, les sigmoïdes aortiques ou pulmonaires. On peut ainsi voir toutes les particularités que présente l’endocarde, examiner l’aorte à sa naissance, les orifices des coronaires, l’état des parois des ventricules et des oreillettes, l’épaisseur des cloisons, le trou de Botal, etc.

On termine par la pesée de l’organe s'il y a lieu.

Le cœur est enlevé après les poumons lorsque l’on veut le cons'er'Ver attenant à l’aorte ,dans certains anévrysmes de la crosse aortique et dans les aortites chroniques avec lésions des sigmoïdes. Dans ces cas, le poumon gauche et le poumon droit sont sectionnés

E. SUCHAIiü. — TECHNIQUE DES AUTOPSIES CLINIQUES. 1029 au ras de leur pédicule : le cœur et l’aorte thoracique sont détachés avec les branches de ce vaisseau ; la trachée et l’œsophage sont sectionnés; puis, l’aorte abdominale elle-même avec l’aorte thoracique est séparée par des incisions latérales et enlevée avec ses deux branches de bifurcation.

L’examen du cœur terminé, on détache le poumon gauche, en sectionnant simplement son hile si le poumon est libre dans la cavité pleurale, en décollant la plèvre pariétale, comme il a été dit plus haut, s’il y a des adhérences. On le place sur la planchette à découper, sa face interne reposant sur le bois. Sa surface ayant été bien examinée à l’œil et au doigt au point de vue des infarctus des noyaux superficiels d’apoplexie, des tubercules, des cavernes, etc., on y fait une première coupe suivant son bord postérieur et comprenant tout l’organe, le plan de la coupe étant perpendiculaire à celui de la table supposé horizontal.

Cette coupe se termine près du hile et ne divise pas complètement l’organe, de sorte que les deux moitiés du poumon restent reliées .l’une à l’autre. Deux autres sections sont ensuite pratiquées suivant un plan perpendiculaire au premier et divisant longitudinalement chaque moitié du viscère. Le poumon est ainsi ouvert eu éventail et déployé pour ainsi dire sans qu’aucune de ses parties soit enlevée. Toutes ces coupes sont faites d’une tenue sans appuyer sur le dos de la lame du couteau1.

Il peut être intéressant dans certains cas (pneumonies, etc.) de savoir quelles sont les parties du poumon qui renferment encore de l’air. Pour faire cette constatation, on plonge, avant de le diviser, le poumon tout entier dans un seau d’eau, et par la position qu'il prend dans le liquide, on juge du poids de ses différentes parties; on peut répéter la même opération sur des fragments de l’organe, après qu’on l’a divisé.

Les bronches sont ensuite incisées longitudinalement avec des ciseaux ou avec le bronchiotome d’Axenfeld, puis l’artère pulmonaire et les veines pulmonaires ainsi que leurs branches. Les ganglions bronchiques sont divisés et examinés.

Le poumon droit est traité comme le poumon gauche.

Il va de soi que quand, à l’examen de la surface du poumon.