Virchow, Scclions-Tec/mili, p

on trouve de grands ou de petits infarctus, les vaisseaux sont incises avant de pratiquer aucune coupe du parenchyme.

Dans les cas de grandes embolies de l’artère pulmonaire, constatées ou soupçonnées (renseignements cliniques)*, l’examen est fait les organes étant en place, le cœur attenant aux poumons. On ouvre alors le ventricule droit par l’infundibulum le long de la cloison interventriculaire, et ensuite les deux branches de l’artère pulmonaire en dérangeant les caillots le moins possible.

L’examen des voies respiratoires est terminé par celui de la trachée et de l’arrière-bouche.

La surface externe du larynx et de la trachée a été vue rapidement au moment de la dissection de ces organes après l’incision de la peau, page 1017; on sait donc s’il y a des tumeurs ganglionnaires au voisinage des vaisseaux carotidiens, s’il y a des tumeurs du plancher de la bouche faisant saillie dans la région sus-hvoïdienne. La peau ayant été largement décollée, les creux sus-claviculaires ont été examinés ; on a pu dans ces recherches faire différentes constatations qui ont confirmé l’hypothèse première ou en ont suggéré de nouvelles.

Dans les cas de tumeurs du corps thyroïde, de tumeurs ganglionnaires remontant le long des vaisseaux carotidiens, les masses de tissus de nouvelle formation, les gros vaisseaux, les nerfs, la trachée et l’œsophage sectionnés au niveau de la naissance des bronches sont enlevés d’un bloc.

Dans les autres cas, la trachée est dénudée, le corps thyroïde divisé est rabattu à droite et à gauche, le larynx est dégagé et il ne reste plus qu’à diviser l’œsophage au niveau de la bifurcation de la trachée. Ces deux conduits, œsophage et trachée, sont enlevés réunis l’un à l’autre, mais séparés des organes voisins.

Dans tous les cas, on extrait du sujet, avec le larynx et l’œsophage, le pharynx, la langue, le plancher de la bouche, les amygdales et le voile du palais.

Pour cela, la peau étant écartée, on pratique une incision elliptique le long du bord inférieur du maxillaire; le couteau pénétrant dans l’incision rase l’os et le dénude jusqu’à la couronne des dents. On a ainsi détaché le plancher de la bouche en entier, ce qui est important pour les lésions syphilitiques et les tumeurs.

On regarde alors l’intérieur de la cavité buccale, et l’on voit s'il

E. SUCHARD. — TECHNIQUE DES AUTOPSIES CLINIQUES. 1031 n’y a pas de lésions intéressant le palais et les parties de la muqueuse buccale qui resteront en place.

On décolle ensuite le larynx et la trachée isolés ou la masse complète d’avec la colonne vertébrale en regardant toujours les parties où l’on va porter le couteau, parce qu’il est bon lorsqu'il y a mal de Pott ou abcès rétro-pharyngien, ou dépôt purulent quelconque, de ménager les parois de l’abcès, ou tout au moins de voir l’étendue de la collection au moment où on l’incise.

La masse des organes à enlever étant soulevée en haut, on aperçoit enfin les insertions supérieures du pharynx et on les coupe en rasant les os. On obtient ainsi séparés du sujet, le pharynx, le voile du palais en entier, les amygdales, la langue, le plancher de la bouche, la trachée et les premières portions de l’œsophage.

L’examen complet de ces organes peut ne rien montrer; mais, en revanche, nombre de perforations du voile du palais, de petites tumeurs de la bouche, d’ulcérations, fissures et tumeurs de la langue passent inaperçues lorsqu’on ne le fait pas.

Les amygdales sont sectionnées suivant leur grand axe. L’épiglotte et ses replis ainsi que l’orifice supérieur de la glotte ayant été vus. le pharynx et l’œsophage sont incisés longitudinalement au niveau de leur face postérieure, puis le larynx et la trachée, enfin les deux bronches attenantes à la trachée.

Le plancher de la bouche a été examiné complètement au point de vue des tumeurs des glandes sous-maxillaires et sublinguales ou des tumeurs ganglionnaires dont on peut recueillir des fragments pour un examen histologique ultérieur. S’il y a lieu de faire une dissection, la masse est placée dans l’alcool au tiers après avoir été séparée des parties inutiles. Môme observation pour le cas de tumeurs formant masse au voisinage du larynx, du pharynx et de l’œsophage.

Les artères carotides et sous-clavières, le tronc artériel brachio céphalique, les nerfs pneumo-gastriques sont laissés dans le sujet. Il a déjà été dit, page 1028, que les vaisseaux et nerfs en question sont enlevés avec la crosse aortique et le cœur lui-même dans les cas d’anévrysme ou d’athérome généralisé.

Ablation des organes contenus dans la cavité abdominale. — Les organes contenus dans la cavité abdominale sont généralement enlevés et examinés dans l’ordre suivant : rate, capsule surrénale

et rein gauches, capsule surrénale et rein droits, vessie, uretères, urètre, organes génitaux internes et externes, intestin, voies biliaires, estomac, foie, pancréas.

La surface de ces organes ayant été vue comme il a été dit, page 1018, on procède à l’ablation de la rate.

Ce viscère est séparé des organes voisins à l’aide d’incisions et de tractions légères, de manière à ne produire aucune déchirure de sa pulpe, l’œil suivant toujours le couteau ; puis, sa surface ayant été examinée, on y pratique une section passant par son hile et le divisant en deux parties égales. Les infarctus et les tumeurs que l’on trouve alors sont intéressés par des coupes secondaires de manière à ne rien enlever, abstraction faite bien entendu des parties de l’organe destinées à être examinées au microscope.

Les reins sont enlevés d’après les mêmes principes. Le côlon gauche étant décollé par une incision faite au péritoine pariétal et rabattu, l’uretère est suivi jusqu’à son entrée dans le bassin; on voit ainsi s’il est dilaté, s’il est simple ou double, et on le dégage jusqu’au rein. Cet organe est alors détaché, non par traction, mais en incisant le pannicule adipeux qui l’entoure, à moins que ce pannicule adipeux soit assez volumineux pour former un lipome capsulaire; dans ce cas, on le laisse adhérent au rein et on enlève la masse totale. Dans le cas contraire, le rein étant dégagé en dehors, en arrière et en bas, on cherche la capsule surrénale, que l’on trouve en contact avec le pancréas. Lorsqu’elle a son volume normal, on se contente de l’inciser et de la regarder, sinon on l’enlève et on la divise par une section longitudinale sur la planche à découper.

C’est alors que l’on détache complètement le rein, en ayant bien soin d’en ménager la surface, afin de ne pas crever les kystes ou de ne pas écraser les tumeurs qui s’y peuvent présenter, et en coupant l’artère rénale au ras de l’aorte, la veine rénale au ras de la veine cave, l’uretère au niveau de son passage dans le bassin. Le rein droit est enlevé d’après les mêmes principes et par le même procédé, après avoir décollé la capsule surrénale de la face inférieure du foie et l’avoir examinée.

Dans le cas d’uretère double ou d’uretère dilaté, ou d’hydronéphrose, le rein est dégagé avec l’uretère, mais celui-ci n’est pas incisé; les reins reliés à la vessie par les uretères seront enlevés plus tard avec la vessie.

Enfin, il peut arriver que l’on trouve un rein unique placé en travers de la colonne. On dégage alors les uretères, et, plus tard, lorsque le sujet a été débarrassé de sa masse intestinale, on détache le rein avec un segment d’aorte et un segment de veine cave, avec la vessie et les uretères, de manière à pouvoir étudier complètement l’anomalie de la glande, de son réservoir et de ses vaisseaux.

Quoi qu’il en soit, chacun des deux reins, étant sur la planchette, est divisé par une coupe dont le plan passe à la fois par le bord convexe et le bile de l’organe. Ils sont mesurés et pesés s’il y a lieu. On en examine la surface extérieure et la surface de section en remarquant l’état des vaisseaux, des glomérules, etc.

Les infarctus et les tumeurs sont incisés suivant un plan perpendiculaire au premier et passant par le hile1. Pour terminer, on fend longitudinalement l’uretère et les vaisseaux rénaux, on examine le bassinet et les calices, enfin on remarque la consistance de l’organe et la manière dont sa capsule se détache.

Il est bien entendu que toute portion du rein qui devra être étudiée au microscope n’est ni comprimée, ni arrosée d’eau, mais limitée par des incisions et placée dans un liquide approprié, ou mise à part pour un examen à l’état frais.

Les uretères coupés ou non, on enlève la vessie avec le rectum et, s’il s’agit d’une femme, avec les organes génitaux internes, en détachant au couteau ces organes, et en les tirant légèrement de la main gauche. Le rectum est séparé de l’S iliaque par une section transversale. Le tout est placé sur la planche à découper. On incise alors successivement la vessie, les uretères, l’utérus et ses annexes, puis le rectum. S’il s’agit d’une des anomalies du rein indiquées plus haut, la vessie est séparée des organes voisins et conservée avec les uretères, les reins et les vaisseaux rénaux.

Lorsque l’on veut conserver les organes génitaux externes, on les comprend entre deux incisions commençant chacune au pubis et se rejoignant en arrière de l’anus; puis on les détache, lorsque ces deux incisions sont assez profondes pour cela, en les faisant

1. Les lésions grossières du rein sont souvent d’autant plus faciles à trouver qu’on est presque prévenu de leur existence; ainsi, par exemple, on y cherche des infarctus lorsqu’il y a des lésions aortiques, des tubercules lorsque le poumon est farci de tubercules miliaires, etc. La maladie principale étant connue, ses localisations ne peuvent guère passer inaperçues.

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, passer sous le pubis. On obtient ainsi, en plus des organes sus-indiqués, le vagin tout entier chez la femme; l’urètre avec les testicules, la prostate et les vésicules séminales chez l’homme. Ces organes sont incisés et examinés successivement. Par ce procédé, le canal déférent est forcément coupé. Si l’on veut le conserver en entier, il faut, ou faire remonter le testicule par le canal inguinal et le saisir ensuite en décollant le péritoine, ou fendre les bourses et le canal inguinal et détacher ensuite le cordon spermatique avec le testicule.

Dans la plupart des cas, il suffit, pour se rendre compte de l’état de ce dernier organe, de faire une incision à la face postérieure des bourses au niveau de chaque testicule. La glande est poussée à travers l’ouverture et incisée ainsi que l’épididyme.

On reprend alors l’S iliaque attenant au sujet. On peut le séparer du rectum au moment où on enlève cette dernière partie de l’intestin, en faisant l’incision entre deux ligatures ou entre deux pinces à pression. Lié ou non, on le détache au niveau de son insertion au mésentère, le couteau étant tenu comme un archet dans la main droite et rasant la surface séreuse de l’intestin attiré par la main gauche. On le recueille dans un baquet d’eau en observant toujours sa surface. Dès qu’on soupçonne une lésion devant être étudiée au microscope, les portions qui en sont le siège sont détachées, entre deux ligatures si l’on veut, et mises à part.

Lorsqu’on arrive au cæcum, l’attention se porte naturellement sur les ganglions de l’angle de réunion du cæcum et de l’intestin grêle. Ces ganglions ont du reste déjà été vus au moment de l’inspection des organes abdominaux; on sait d'après leur état si l’on doit soupçonner ou non d’autres lésions. L’intestin grêle est ensuite détaché; on s’arrête au duodénum que l’on laisse attenant au sujet, et on le sépare du jéjunum par une section transversale.

11 n’y a plus alors qu’à diviser longitudinalement à l’aide de l’entérotome le jéjunum, l’iléon, le cæcum, les côlons et l’S iliaque. Cette incision se fait au niveau de l’insertion du mésentère, la main gauche amenant l'intestin entre les branches de l’entérotome. Lorsque l’on trouve une lésion, on peut encore la soustraire à l’action nocive de l’eau, car l’opération se fait au-dessus du baquet et le liquide n’a pas encore eu le temps de pénétrer dans l’intestin.

L’appendice cæcal est fendu suivant sa longueur et examiné avec 4oin.

Lorsque les intestins agglutinés forment une masse unique, cette masse est enlevée d’un bloc, pour être étudiée par dissection Séparée du cadavre.

Si la péritonite est partielle, on a généralement intérêt à extraire les parties saines de l’intestin pour dégager les anses intestinales agglomérées. Ces dernières sont ensuite examinées et détachées plus facilement.

Le duodénum et l’estomac sont ouverts à l’aide des ciseaux dans le sujet même, en suivant la grande courbure du viscère; au niveau du cardia, les ciseaux pénètrent dans l'oesophage et l’incisent.

Il est clair que l’on agit autrement lorsque l’on veut conserver l’estomac dans les cas de cancer ou que l’on trouve le pancréas englobé dans des noyaux cancéreux. Dans ces cas, les masses de tissus de nouvelle formation dont on a, du reste, constaté la présence sitôt après Couverture de la cavité abdominale, sont enlevées avec ménagements pour être disséquées plus tard.

L’estomac et le duodénum ayant été vus, la vésicule biliaire est comprimée entre les doigts, et, si les voies biliaires sont perméables, la bile sort par l’ampoule de Vater. Si elle ne sort pas, les voies biliaires sont disséquées au couteau et enlevées avec le foie. Dans le cas contraire, on incise la vésicule afin de voir sa muqueuse et son contenu.

Le foie est enlevé après incision de ses ligaments fixateurs et de ses vaisseaux et placé sur la planchette, sa face convexe en haut. On y fait une section transversale divisant scs deux lobes puis d’autres sections perpendiculaires au plan des deux surfaces obtenues, de manière à étaler pour ainsi dire l’organe sans qu’aucune de ses parties soit détachée.

On incise alors le pancréas et l’on examine son canal excréteur principal en le sectionnant sur une sonde cannelée, puis on divise longitudinalement l’aorte et la veine cave, pour constater l’état de leur tunique interne.

Les lésions du canal thoracique ne sont pas sans importance : elles sont souvent très marquées dans la tuberculose abdominale et, comme on les soupçonne, ce canal est ménagé au moment de l’examen de l’aorte; il est alors facile à voir, car il est hyper-

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, trophié, et aussi apparent que les lymphatiques du mésentère.

11 y a des circonstances dans lesquelles des lésions prévues ou constatées indiquent qu’il y a avantage à ouvrir le sujet par sa face postérieure.

C’est ce que l’on fait, par exemple, dans des autopsies de sujets présentant une déformation de la colonne vertébrale (rachitisme ou mal de Pott) ou bien encore atteints d’un gros anévrysme de l’aorte thoracique.

Dans le premier cas, on a intérêt à détacher la colonne avec la partie postérieure des côtes pour étudier ensuite à loisir ses déformations et enlever la moelle par des sections à la scie qui sont souvent difficiles à exécuter et ne peuvent se faire convenablement que dans un laboratoire.

Dans le deuxième cas, il est bon de conserver l’aorte et ses connexions avec la colonne creusée par l’anévrysme, exactement comme il est avantageux d’enlever la crosse aortique avec le sternum quand un anévrysme intéresse cet os.

Le sujet est alors couché sur le ventre; l’incision à la peau est faite sur la ligne médiane et prolongée en haut jusqu’à l’occipital, en bas jusqu’au sacrum. Les muscles avec la peau sont détachés jusqu’aux côtes et rabattus à droite et à gauche; les côtes sont coupées au sécateur au niveau de leur angle; puis la colonne est séparée de l’occipital par une section transversale et attirée en bas et en arrière. On arrête l’opération lorsque la longueur de colonne vertébrale est suffisante pour ce que l’on cherche, et l’on coupe la colonne et la moelle entre deux vertèbres.

S’il s’agit d’un anévrysme, on regarde les connexions de l’aorte et on les ménage, puis on détache l’aorte et le cœur avec la colonne.

A ce moment de l’autopsie, tous les organes contenus dans la cavité thoracique et abdominale ont été vus. L’hypothèse directrice est souvent vérifiée ou reste en suspens pour n’ôtre confirmée qu’après l’examen histologique; ou bien elle est remplacée par une autre suggérée à l’anatomo-patbologiste par des faits nouveaux.

Il peut arriver que certaines lésions observées sur les organes ([lie l’on vient d’examiner indiquent la possibilité d'autres lésions des membres, des os ou des articulations ayant échappé au moment

E. SUCHARD. — TECHNIQUE DES AUTOPSIES CLINIQUES. 1057 de l’examen de l’extérieur du sujet. C’est pour cette raison que, dans des cas de tuberculose généralisée, on fend au couteau le sternum ou quelques corps vertébraux pour y chercher des tubercules miliaires, ou bien encore, qu’après avoir trouvé des infarctus suppures du poumon, on ouvre les articulations du genou pour voir si elles ne renferment pas de pus.

Ouverture du crâné; ablation de l'encéphale. — Le cuir chevelu a été examiné au moment de l’examen de l’extérieur du sujet, de même que la face. Toutes les lésions qu’on peut trouver sur cette partie des téguments étant ménagées pour être étudiées s’il y a lieu, on fend le cuir chevelu par une incision allant jusqu’à l’os et partant en arrière et au-dessus d’une oreille pour aboutir au point symétrique du côté opposé en passant transversalement par le sommet de la tête. Lorsque les cheveux sont trop longs, on les coupe avec des ciseaux et on enlève en même temps les corps étrangers qui peuvent blesser les doigts de l’opérateur.

On décolle ensuite la peau et le tissu cellulaire sous-cutané et on met à nu la calotte crânienne, qui est examinée avec soin; puis les muscles temporaux sont décollés en allant de haut en bas et les fosses temporales dénudées. Il va de soi que, lorsqu’il y a tumeur ou plaie du cuir chevelu avec ou sans fracture, les téguments sont ménagés et ne sont décollés qu’autant que cela est possible, sans défigurer les lésions.

On procède alors à l’ouverture du crâne et à l’ablation de l’encéphale. Deux méthodes principales sont employées pour exécuter cette opération.

La première qui comprend elle-même deux procédés, celui de Griesinger et celui de Flechsig, a pour but d’enlever la calotte crânienne avec son contenu; les rapports des hémisphères avec les os sont ainsi conservés, et les circonvolutions ne risquent pas d’être lésées par dès tractions exercées sur la boite crânienne au moment où on la détache de la dure-mère. Il suit de là tout naturellement que cette méthode est avantageuse dans les autopsies de sujets présentant des fractures du crâne avec ou sans enfoncement, dans les cas où la substance cérébrale est ramollie par un vaste épanchement ou par la putréfaction, et enfin dans les autopsies de fœtus, d’enfants nouveau-nés et de sujets atteints de méningoencéphalites chroniques avec adhérences.

Le procédé de Griesinger1 peut être ainsi résumé :

Une première section faite à l’aide d’une scie fine intéresse à la fois le crâne et le cerveau suivant un plan vertical allant d'une oreille à l'autre, le sujet étant supposé debout. Une deuxième section est ensuite pratiquée perpendiculairement à la première en divisant les bosses frontales au niveau de leur saillie : cette deuxième section rejoint la première au-dessus des oreilles; les deux plans forment, en se coupant, un angle dièdre droit, et séparent une demi-calotte sphérique que l’on détache. On l’examine, ainsi que les surfaces de section des parties restées en place. On peut suivre de cette manière le trajet d’un projectile d’arme à feu par exemple, ou constater l’étendue des désordres causés par une fracture. La section horizontale, le sujet supposé debout, est alors prolongée suivant son plan jusqu’à la protubérance occipitale externe. La deuxième moitié du cerveau est détachée, renfermée dans la deuxième demi-calotte crânienne et étudiée comme il convient.

Le procédé de Flechsig a été surtout employé par son auteur dans des recherches faites sur des cerveaux de fœtus et d'enfants nouveau-nés. Yoici, du reste, la traduction littérale des paroles de Flechsig2 : « A cause de la faible consistance qui est propre au cerveau des fœtus et des nouveau-nés, il est bon de faire les recherches, lorsque cela est possible, in situ, c’est-à-dire dans l’intérieur du crâne, ou d’extraire, par des incisions, des parties du cerveau que l’on manipule flottant dans un liquide, sel marin à 4/2 pour 100 ou liqueur de Müller. Dans beaucoup de cas, le crâne fut ouvert par un trait de scie horizontal passant en avant par les portions les plus saillantes des bosses frontales et en arrière au milieu de l’espace qui sépare la protubérance occipitale de la petite fontanelle. La dure-mère et le cerveau, restés intacts, furent ensuite coupés à l’aide d’un grand couteau plat introduit dans le trait de scie. »

L’auteur de ce procédé pratique encore d’autres sections du cerveau, car il s’exprime ainsi dans un deuxième travail3 : « Les coupes horizontales ont été faites parallèlement au plan que j’ai

1. IV. Griesinger. For tgesetzle ÿeobachtungen iiber Hirnkrankhciten. Archiv dcr Heilkunde, 1862, p. 259, avec figure dans le texte.

2. Paul Flechsig, Die Leitungsbahnen im Gehirn und Rückenmark des Menschen. Leipzig, 1876, p. 15, pl. I à VII.

5. Paul Flechsig, Zur Anatomie und Enlwickelungsgeschichte der Leitungsbahnen im Grosshirn des Menschen. Arch. f. Anat. u. Phys. Analom. Abth. 1881, p. 14.

E. SUCHARD. — TECHNIQUE DES AUTOPSIES CLINIQUES. 10S9 ligure planches I à \I1 de mon ouvrage : Die Leitungsbahnen, etc., c’est-à-dire à une coupe passant au milieu des bosses frontales en avant et, en arrière, au sommet de la protubérance occipitale externe. Le plan des coupes frontales est perpendiculaire au premier. »

Que Louait employéle procédé de Griesinger ou celui deFlechsig, le principe de la méthode est toujours le même : ablation des hémisphères avec la boite crânienne. Lorsque l’opération est terminée, on peut extraire partiellement ou en totalité le contenu de la calotte ou des deux demi-calottes sphériques et y pratiquer des sections comme l’indique Flechsig. Les parties de l’encéphale qui restent dans le sujet sont ensuite enlevées avec les soins voulus en ménageant les lésions s’il y en a : la tente du cervelet est incisée à son insertion au rocher; les nerfs crâniens sont sectionnés, le bulbe coupé aussi profondément que possible. Enfin, le lobe médian du cervelet est divisé pour l’examen du quatrième ventricule; ses lobes latéraux sont étudiés à l’aide de coupes dont le plan est perpendiculaire à celui de la section du lobe médian.

La deuxième méthode d’ouverture du crâne et d’ablation de l’encéphale est celle des anciens anatomistes : elle diffère de la précédente en ce que la calotte crânienne est détachée et décollée de la dure-mère, et que l’encéphale n’est divisé par des sections, qu’après avoir été enlevé en entier de la cavité osseuse qui le contenait.

Lorsqu’on suit cette méthode, la boîte crânienne est brisée au marteau ou sciée jusqu’à la dure-mère suivant une ligne circulaire commençant à un centimètre au-dessus des arcades sourcilières pour se terminer au sommet de la protubérance occipitale externe en passant par les fosses temporales.

La section au marteau se fait rapidement; mais elle présente de nombreux inconvénients. Le marteau fait des fractures et des contusions; aussi ne F emploie-t-on jamais quand il y a fracture ou contusion du crâne. 11 détache des esquilles et fait jaillir souvent des gouttes de liquide qui peuvent atteindre l’opérateur ou les assistants; il n’est par conséquent pas prudent d’en faire usage quand le sujet a succombé à une maladie septique. Enfin les contusions du cerveau produites par cet instrument s’étendent fort loin et altèrent profondément les circonvolutions.

La scie, quelle que soit sa forme, entame souvent la dure-mère et

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, les circonvolutions; mais un trait de scie produit une section nette dont on connaît les limites et qui n’entrave en rien les recherches ultérieures. De plus, les os sectionnés à la scie peuvent être plus lard parfaitement étudiés et, si des fissures ou des traits de fractures sont ainsi divisés, la lésion n’est nullement altérée.

Quel que soit l’instrument, marteau ou scie, dont on ait fait usage, la boite crânienne sectionnée suivant la ligne indiquée plus haut est décollée de la dure-mère à l’aide du crochet du marteau, puis on examine avec soin sa surface interne. La surface externe de la dure-mère mise à nu peut présenter des particularités très intéressantes : elle est tendue ou affaissée (grandes hémorrhagies ou ramollissements), soulevée par une tumeur, etc. ; les incisions qu’on y fait ménagent les lésions.

On ouvre ensuite le sinus longitudinal supérieur; on incise la dure-mère circulairement au-dessus des os coupés en observant le liquide qui s’écoule, puis on la détache en ménageant la face interne de la membrane. Lorsqu’il y a des adhérences au niveau d’une tumeur ou d’un hématome, les lésions sont séparées avec les membranes pour être étudiées plus tard avec le cerveau, ou plongées dans un liquide fixateur. Enfin la faux du cerveau est coupée à son insertion à l’apophyse crista galli et la dure-mère rabattue en arrière.

Quand on a fait usage du marteau pour ouvrir le crâne, il vaut mieux inciser la dure-mère longitudinalement des deux côtés de la faux, puis y faire deux incisions transversales à gauche et à droite perpendiculaires aux premières et s’arrêtant à l’os sectionné. Les lambeaux de la dure-mère sont alors rabattus sur l’os brisé, de manière à protéger les doigts de l’opérateur. La faux du cerveau est ensuite coupée et détachée comme précédemment. La surface des hémisphères étant à nu, la pie-mère est examinée avec soin ; puis, les hémisphères étant soutenus par la main gauche et soulevés légèrement, on coupe les nerfs crâniens, à leur point d’émergence, la tente du cervelet à son insertion au rocher et l’on dégage le cervelet. Enfin, la moelle étant divisée aussi loin que possible par une section transversale, l’encéphale est placé sur la planchette à découper, sa face inférieure en haut et on procède à l’examen des os de la base du crâne. ,

Le rocher est détaché par des traits de scie dans les cas de fracture, de tumeur ou de foyers purulents; on peut aussi ouvrir

E. SUCHARÜ. - TECHNIQUE DES AUTOPSIES CLINIQUES. 1041 les sinus frontaux, ou enlever l’ethmoïde et les cornets (affections des fosses nasales) ou encore les globes oculaires, à l’aide de la gouge et du marteau, en sectionnant les os de la base du crâne.

Revenant ensuite à l’encéphale, on en examine la base au point de vue surtout des vaisseaux et des tumeurs et on détache la picin ôre1 en commençant l’opération soit au niveau delà scissure de Sylvius (méningites tuberculeuses, tubercules du cerveau), soit des deux côtés de 1a. scissure inter-liémisphérique. Dans ce dernier cas, la membrane étant incisée longitudinalement au-dessus du corps calleux, on dénude successivement les faces internes et latérales des hémisphères.

Quand la pie-mère elle-même et surtout ses vaisseaux présentent des lésions, tubercules, etc., les parties lésées sont recueillies avec soin et mises à l’abri de la dessiccation pour être étudiées à l’état frais, ou plongées dans un liquide dissociateur ou fixateur : alcool au tiers ou liqueur de Millier.

On examine alors la surface des circonvolutions au point do vue des foyers de ramollissement corticaux, des anévrysmes miliaires; etc.

Quant à l’encéphale lui-même, il est généralement étudié à l’aide de deux procédés, celui de Virchow, suivant lequel aucune partie de la masse n’est détachée de ses voisines, et celui de Pitres, qui consiste essentiellement à diviser par des sections méthodiques les hémisphères séparés l’un de l’autre et isolés. Le premier procédé est donc avantageux toutes les fois qu’on veut juger de l’étendue de lésions intéressant à la fois plusieurs parties du cerveau, du cervelet et de la protubérance, ou quand on tient à bien

1. On peut avoir avantage à ne pas détacher la pie-mère de l’encéphale, ainsi que le prescrit Meynert. Cet auteur, après avoir enlevé l’encéphale recouvert de la pie-mère, dégage par des coupes successives les ganglions cérébraux avec les pédoncules, de manière à obtenir isolés les dèux hémisphères d’une part, les ganglions reliés aux pédoncules et au cervelet d’autre part. (Procédé de dissection du cerveau indiqué par J. Orth, dans Compendium der pathologisch-analomischen Diagnosti/c, 3° édition, Berlin, 1884,

Lorsqu’on veut étudier des lésions de l'encéphale susceptibles d’être altérées très rapidement par la putréfaction, il vaut encore mieux ne diviser le cerveau qu’après un séjour assez long dans une solution aqueuse d’un bichromate alcalin souvent renouvelée. On peut même, pour plus de précautions, l’injecter de liquide de Müller par les carotides et les vertébrales, comme l’indiquent Siemerling d’après Bramvoll (Comptes rendus du congrès annuel des médecins aliénistes allemands en 1893 dans Centralblalt f.allgcm. Path. u. path. Anat., 28 juillet 1893, p. 590) et Golgi (C. Golgi, Sul/a fin a anatomia degli organi centrali, etc., Milan, 1886, p. 197).

CLINIQUE RF. I.A CHARITÉ.

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, juger de la nature ou de la quantité des liquides contenus dans les ventricules (grands épanchements, grands abcès, etc.).

Le deuxième est particulièrement utile quand il s’agit de localiser d’une manière précise des lésions bien limitées dans les hémisphères .

Lorsqu’on fait usage du procédé de Virchow1, on commence par ouvrir les ventricules latéraux avec leurs prolongements.

L’incision faite dans ce but est la môme pour chaque ventricule et intéresse d’abord le corps calleux à un millimètre- en dehors du sillon médian, puis le lobe frontal, et enfin le lobe occipital. Le couteau est tenu verticalement et pénètre à une profondeur de 2 à 3 millimètres lorsqu’on sectionne le corps calleux; il est tenu horizontal pour ouvrir les prolongements des ventricules, relevé pour l’antérieur, abaissé pour le postérieur. Le couteau étant ensuite introduit dans le trou de Monro, la main gauche soutenant la cloison, le corps calleux est sectionné obliquement en haut et en avant, puis le trigone, le corps calleux et la cloison transparente sont séparés de la toile choroïdienne et on examine l’état de celle-ci.

La toile choroïdienne est soulevée à l’aide du manche d’un scalpel et séparée de la glande pinéale et des tubercules quadrijumeaux de manière à mettre à nu le plancher du troisième ventricule. 11 ne reste plus qu’à diviser par une section verticale les tubercules quadrijumeaux et le lobe médian du cervelet jusqu’à l’aqueduc de Sylvius, pour que le quatrième ventricule soit ouvert.

Les ventricules ayant été examinés ainsi qu’il vient d’être dit, on pratique dans les hémisphères du cerveau et dans les lobes latéraux du cervelet une série de coupes faites suivant la méthode indiquée plus haut page 1029, c’est-à-dire le plan de la deuxième perpendiculaire à celui de la première, etc. Pour terminer, les corps striés et les couches optiques sont divisés par des sections radiées partant des pédoncules cérébraux comme d’un centre.

Si l’on emploie le procédé de Pitres*, chaque hémisphère séparé et isolé est divisé par six coupes parallèles au sillon de Rolando, normales à la surface convexe des hémisphères; les deux coupes extrêmes passent, l’une à 5 centimètres en avant de ce sillon,

T. Virchow, Sections-Technik, p. 32-55.

2. Pitres, Recherches sur les lésions du centre ovale des hémisphères cérébraux étudiées au point de vue des localisations cérébrales. Paris, 1877, p. 33.

l’autre à 1 centimètre en avant de la scissure perpendiculaire interne. Ainsi se trouve limitée par deux sections une région moyenne fronto-pariétale qui, elle-même, est ensuite divisée par quatre autres coupes. Ces coupes sont toutes parallèles au sillon de Rolando, et normales à la surface convexe des hémisphères. Elles passent, la première au niveau des pieds des circonvolutions frontales (coupe pédiculo-frontale), la deuxième sur la circonvolution frontale ascendante (coupe frontale), la troisième sur la circonvolution pariétale ascendante (coupe pariétale) et la quatrième sur 1g pied des lobules pariétaux (coupe pédiculo-pariétale) *.

Le quatrième ventricule est ensuite ouvert par la section du lohe moyen du cervelet, et l’on divise ce dernier organe par des sections successives. On agit de même pour le bulbe et la protubérance.

Ouverture du canal rachidien ; ablation de la moelle. — La moelle est enlevée, autant que possible, avant l’ouverture des cavités abdominale et thoracique parce que, ainsi, l’opération est plus facile. Le sujet est alors couché sur le ventre sur deux billots, l’un sous l’abdomen, l’autre sous le thorax, afin de faire saillir la colonne lombaire et la colonne dorsale. Il peut arriver cependant que l’ouverture du canal rachidien soit faite après celle des autres cavités. Dans ce cas, les billots sont multipliés pour empêcher la colonne de s’affaisser.

Dans les deux cas, la peau est fendue sur la ligne médiane depuis le milieu de la protubérance occipitale externe jusqu’à la dernière vertèbre lombaire1 2. Si le cerveau est déjà enlevé, l’incision rejoint en haut celle du cuir chevelu qui est transversale.

Rabattant ensuite les lambeaux de peau avec les muscles, on

1. Ou peut aussi, avec avantage, pratiquer sur le cerveau dépouillé de ses membranes la coupe dite de Flechsig par les auteurs français, ou la coupe de Flechsig modifiée par Brissaud. La première est une coupe horizontale passant un peu au-dessus des scissures de Sylvius gauche et droite ; la deuxième est pratiquée sur chaque hémisphère isolé suivant un plan oblique en bas et en arrière passant par le milieu de la tête du noyau caudé et parle point de réunion du tiers supérieur de la couche optique avec ses deux tiers inférieurs. (Testut, Traité d'anatomie humaine , t. II, p. 529.) Brissaud recommande d'autre part (Brissaud, Anatomie du cerveau de l'homme , 1893, Introduction, p. lxxvii) trois séries de coupes, vertico-transversales, horizontales, sagittales, c.-à.-d. verticales antéro-postérieures. Ces coupes dont les points de repère sont variables sont pratiquées sur des cerveaux durcis par un séjour assez long dans une solution aqueuse de bichromate d’ammoniaque.

2. Il est évident que dans les cas de spina-bifida ou de plaie de la moelle, la colonne est enlevée avec la poche ou avec la moelle, comme il a été dit p. 1036. La dissection sé fait plus tard au laboratoire et le canal est ouvert avec des pinces coupantes ou à l'aide de traits de scie bien dirigés.

dénude soigneusement les gouttières vertébrales; c’est là le point de l’opération le plus important.

Les lames vertébrales sont divisées de haut en bas à la scie simple, à la scie double, au rachitome enfoncé à coups de marteau ou enfin à l’aide de fortes pinces coupantes. Même observation à ce sujet que pour le cerveau : un trait de scie mal dirigé peut sectionner la moelle sans l’écraser tandis que le rachitome fait des contusions lorsque l’opérateur coupe les lames vertébrales trop près de la ligne médiane1.

Si l’on veut conserver la moelle sans la détacher du bulbe, on enlève, en môme temps que les os détachés, une portion triangulaire de l’occipital au moyen de deux traits de scie obliques qui, partant de la section circulaire à l’aide de laquelle on a enlevé la voûte du crâne, se terminent des deux côtés du grand trou occipital2.

Si, au contraire, le cerveau est enlevé déjà, les parties sectionnées du rachis sont détachées de haut en bas et l'on sectionne la dure-mère à son insertion au trou occipital. Dans les deux cas on coupe en bas et transversalement les nerfs de la queue de cheval.

Dans le premier cas, la dure-mère rachidienne est fendue longitudinalement ainsi que la dure-mère crânienne; les racines et les ligaments dentelés sont coupés avec soin, enfin la moelle est extraite du canal rachidien après ablation du cerveau, du cervelet et du bulbe.

Dans le deuxième cas, les racines sont coupées de haut en bas, et la moelle enlevée avec la dure-mère.

11 ne reste plus alors qu’à la porter sur la planche à disséquer, à fendre la dure-mère longitudinalement et à y faire des sections transversales distantes l’une de l’autre de deux centimètres environ. Ces tronçons restent reliés entre eux par les méninges, de telle sorte que, s’il y a lieu, la moelle peut être suspendue dans la quantité voulue de liquide fixateur, deux litres de bichromate d’ammoniaque à 2 pour 100 par exemple. Ce liquide ou d’autres semblables fixent et durcissent l’organe, si l’on a soin de les renouveler assez souvent et si la durée de l’immersion est suffisante.

Méthode rapide pour l'examen des organes laissés en place. —

1 . « L’objet important , dans l’ouverture du rachis, est de faire porter le trait de scie sur le point de jonction des lames avec les apophyses transverses et articulaires. » (Crcvkilhier, Traité d’anatomie descriptive, 5” édition, t. IV, p. 177.)

2. L.vutii, Nouveau Manuel de l’anatomiste. Strasbourg, 1855, p. 208.

E. SUCHARD. — TECHNIQUE DES AUTOPSIES CLINIQUES. 1045 Il peut arriver que, pour une cause ou pour une autre, l’autopsie doive être faite très rapidement et que l’on n’ait pas le temps d’enlever les organes. Dans ce cas, l’examen de l’extérieur du sujet étant terminé, la deuxième opération de l’autopsie peut être exécutée de la manière suivante :

Section du crâne et du cerveau suivant le procédé de Griesinger.

Section au sécateur du bouclier sterno-costal ; désarticulation de la clavicule; ablation du bouclier.

Section du cœur en place par la méthode de Virchow (on peut aussi l’enlever pour le remettre).

Coupes longitudinales des poumons en place.

Sections longitudinales de la trachée et de l’œsophage.

La rate, tirée au dehors pour être détachée, est examinée et divisée par des coupes radiées aboutissant au hile.

Les capsules surrénales sont incisées en place.

Les reins sont attirés au dehors comme la rate et divisés.

Les uretères sont mis à nu et incisés sur une sonde cannelée.

La vessie est incisée en place, et les orifices des uretères et celui de l’urètre véHfiés à l’aide d’un stylet courbe.

L’utérus, les ovaires, sont incisés en place.

L’S iliaque est séparé du rectum par une section transversale.

Le rectum est fendu; puis l’entérotome introduit dans l’S iliaque le divise longitudinalement; on arrive au cæcum, qui est ouvert, puis l’appendice vermiculaire est examiné. Enfin l’entérotome introduit par la valvule de Bauhin entame l’intestin grêle que l’on sectionne progressivement jusqu’au pylore. On peut parfaitement séparer à ce moment les parties de l’intestin destinées à un examen microscopique ultérieur et, à l’aide d’un filet d’eau, débarrasser les autres portions de la muqueuse des matières qui la recouvrent.

Le pylore, l’estomac et les voies biliaires sont examinés comme il a été dit page 1055.

Enfin le foie, en place, est intéressé par une coupe transversale dirigée de gauche à droite; la surface de celle-ci est ensuite divisée par des coupes secondaires.

Lorsque l’on emploie cette méthode, connue depuis longtemps, il est bien entendu que ses détails sont plus ou moins modifiés suivant la variété des cas et que les fragments d’organes que l’on désire soumettre plus tard à l’examen histologique sont mis à part pour être étudiés frais ou fixés par des réactifs appropriés.