ANORGANIQUES

Nous possédons actuellement les éléments du problème; nous sommes en mesure d’en aborder la solution. Les souffles cardio-; pulmonaires n’ont d’importance que par rapport aux souffles organiques, auxquels ils ressemblent et qu’ils peuvent simuler, et c’est leur différentiation définitive que nous allons tâcher d’établir.

Veuillez suivre la description que nous allons faire sur le dessin représentant la division de la matité précordiale en zones et en régions. (Voir page 81.)

Éliminons tout d’abord les souffles de la région préventriculaire gauche et ceux de la région parapexienne. Ceux-ci, vous le savez, ne peuvent être qu’anorganiques. Si bien que lorsque nous aurons localisé le maximum du bruit dans l’une de ces deux régions nous pourrons être édifiés déjà sur sa nature et que si, en plus, dans la première de ces deux régions, nous trouvons que ce bruit est, comme il arrive presque toujours, mésosystolique, doux, d’intensité variable, nous serons pleinement rassurés sur le pronostic qu’il comporte.

Au foyer aortique les souffles sont systoliques ou diastoliques.

On peut y entendre trois sortes de souffles systoliques : 1° Le plus fréquent de beaucoup, qui est de nature organique, celui du

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, rétrécissement aortique ; il a son maximum dans le deuxième espace intercostal droit, sur le bord du sternum, il est holosystolique, rude, se propage vers la clavicule et dans les vaisseaux artériels du cou.

2° Un souffle cardiopulmonaire, plus rare; celui-ci est mésosystolique, doux, bref, il nait et meurt sur place.

3° Enfin, on peut aussi rencontrer dans la région aortique le souffle indiqué par Bouillaud, que j’ai retrouvé quelquefois et que j’appelle le souffle de l’anémie vraie. Comme je vous l’ai dit, il faut une déglobulisation excessive pour déterminer la production de ce bruit et, en fait, il est extrêmement rare et ne se fait entendre qu’à la suite d’hémorrhagies abondantes ou très répétées. Il est exactement systolique, moins rude que le souffle du rétrécissement aortique, il a une tonalité haute et se propage peu.

Les souffles diastoliques de la région aortique sont également multiples. On y entend d’abord le souffle de l’insuffisance aortique, souffle exactement diastolique, à début synchrone avec la clôture des sigmoïdes, à timbre aspiratif, doux, à tonalité haute et caractéristique. C’est le seul souffle organique de la région qui ait lieu dans la diastole. On a bien dit que dans certains cas d’aortite accompagnée de lésions athéromateuses avec dilatation du vaisseau, on pouvait percevoir un souffle diastolique sans qu’il y ait insuffisance valvulaire. Cela n’est pas démontré et, d’autre part, me parait bien illogique, car je ne vois pas comment il se pourrait produire, la colonne sanguine que contient l’origine de l’aorte étant à ce moment dans l’immobilité. Le souffle de l’insuffisance est rarement limité à la région aortique. Presque toujours il se propage dans toute la région sternale, où il a parfois son maximum ; il est constamment accompagné des signes artériels de la maladie de Corrigan : frémissement de la sous-clavière, double souffle crural, pouls radial bondissant, pouls capillaire.

Il n’est pas rare d’entendre dans la même région un souffle diastolique d’origine cardiopulmonairc. Mais le souffle cardiopulmonaire a son maximum au bord droit du sternum, quelquefois plus en dehors, dans l’espace intercostal, au lieu d’être franchement rétro-sternal. De plus, le souffle cardiopulmonaire est bref, doux, il commence un peu après le début de la diastole, il est mésodiastolique, il a très peu de propagation. Enfin, il a une mutabilité spontanée très grande. Le plus bel exemple que j’en aie constaté

est celui d’un homme que je soignai à Necker. Ce malade présentait un souffle cardiopulmonaire diastolique au foyer aortique, dont le diagnostic anorganique discuté me semblait cependant évident: un jour, le sujet ayant été pris de pneumonie, le souffle disparut entièrement et il fut impossible de l’entendre pendant tout le courant de la maladie. La convalescence, puis la guérison s’étant effectuées, le souffle reparut comme auparavant, sans qu’il survînt aucune autre modification dans l’état du cœur et des vaisseaux. Je ne pense pas qu’une insuffisance aortique soit capable d’une telle mutabilité !

On constate parfois aussi l’existence d’un souffle cardiopulmonaire à maximum rétro-sternal, mais il ne peut être que bien rarement confondu avec le souffle de l’insuffisance aortique. Il est plus diffus, beaucoup plus superficiel, à tonalité basse, et souvent coïncide nettement avec un retrait synchrone de la paroi, car il suppose presque toujours l’existence d’adhérences pleurales en ce point.

Si les caractères de ces variétés du souffle diastolique ne suffisent pas pour fixer absolument le diagnostic, il reste à consulter les signes artériels de l’insuffisance que je rappelais tout à l’heure.

Les souffles qui ont leur siège dans la région de la pointe sont dus. soit à une lésion mitrale, soit à des bruits cardiopulmonaires.

Le souffle systolique de nature organique, lié à l’insuffisance mitrale, siège exactement sur la pointe, il est exactement et complètement systolique (souffle holosystolique), il est immuable.

Les souffles cardiopulmonaires qui peuvent en imposer pour une insuffisance mitrale siègent rarement sur la pointe même. Le plus souvent, ils se produisent en dehors, en dedans ou audessus d’elle, c’est-à-dire dans les régions parapexienne, endapexicnneou susapexienne. Les souffles de la première de ces régions ressemblent à s’y méprendre au souffle de l’insuffisance, par leur timbre, leur rythme, leur persistance même, mais ils s’en distinguent par leur siège et cette différence suffit pour en assurer le diagnostic. Pour les autres ils sont la plupart du temps mésosystoliques. Sur la pointe même, le souffle anorganique a parfois un rythme très retardé; il est bref, apparaît à la fin de ia systole pour mourir aussitôt (souffle télésystolique), et il n’empêche nullement d’entendre les deux bruits du cœur qui présentent leurs caractères ordinaires. De plus, ces souffles, dans là grosse majorité des cas, ont une très faible propagation, ils sont souvent soumis à de grandes variations, sous l’influence des changements de position du sujet.

Les souffles diastoliques organiques de la zone apexienne, qui révèlent un rétrécissement mitral, vous sont suffisamment connus. Ils ont un timbre roulé très caractéristique, ils apparaissent au début ou à la fin de la diastole ; ils siègent le plus ordinairement dans la région susapexienne et s’accompagnent le plus habituellement d’un frémissement sensible à la main et des autres signes de la lésion (dédoublement du deuxième bruit, dureté du premier bruit, claquement d’ouverture), etc.

Les souffles cardiopulmonaires diastoliques de la pointe sont très rares, ils ont un timbre analogue à celui de l’insuffisance aortique, c’est-à-dire qu’ils sont doux et aspiratifs, il n’est donc pas possible de les confondre avec les précédents.

Je vous ai dit enfin qu’on pouvait parfois entendre à la pointe un petit froissement présystolique, dont le diagnostic était assez délicat et que l’on pourrait se confondre avec le roulement présystolique du rétrécissement. J’ajouterai aujourd’hui que ce froissement est bref, qu’il n’a pas le timbre grave du roulement du rétrécissement mitral, qu'il n’est pas sensible à la main, qu’il a enfin son maximum au niveau de la pointe même, tandis que celui du rétrécissement est d’ordinaire susapexien ; il est donc facile à reconnaître pour peu qu’on soit prévenu, étant donné aussi qu’on notera l’absence des autres signes du rétrécissement mitral.

Les souffles qui siègent dans la région de l’artère pulmonaire sont le plus habituellement anorganiques, mais ceci ne vous fournit qu’une présomption, il faut étudier la chose de plus près.

Les souffles systoliques l’emportent de beaucoup comme fréquence. Celui qui est le plus rare est le souffle dû à une lésion organique, à un rétrécissement de l’artère pulmonaire. Il siège dans le deuxième espace intercostal gauche, le long du bord gauche du sternum ; il se propage vers la clavicule du même côté, pour s’y arrêter brusquement. Il a un caractère rude, une tonalité assez haute et s’accompagne d’un frémissement sensible à la main.

Tout autre est le souffle cardiopulmonaire correspondant. Celui-ci a bien, cependant, un siège identique, mais ce siège est moins défini et le souffle est plus diffus. La propagation ne se fait pas vers la clavicule gauche, elle est elle-même vague, mal orientée et plus lointaine. Le timbre du souffle est doux, la tonalité est moyenne, le rythme est souvent mérosystolique, c’est-à-dire que le bruit n’occupe qu’un temps restreint de la systole. Parfois il

LEÇONS CLINIQUES, commence avec elle pour mourir de suite (s. protosystolique), d’autres fois il retarde un peu sur le début de la systole et alors il prend le rythme dit mésosystolique; enfin, signe capital, il n’y a jamais de frémissement concomitant.

Les souffles diastoliques de la région de l’artère pulmonaire sont très rares.

Le souffle diastolique organique relève d’une insuffisance de l’artère pulmonaire ; or cette affection ne se rencontre qu’une fois sur 100 maladies du cœur au dire de Sperling, et Gerhardt, dans son récent mémoire, n’a pu en relever que 29 cas confirmés par l’autopsie. Le plus souvent, d’ailleurs, l’insuffisance de l’artère pulmonaire est associée à d’autres lésions du cœur. Le souffle qui l’accompagne siège sur le bord du sternum, au niveau du deuxième espace intercostal gauche; il se propage vers la pointe du cœur. Son timbre est plus grave que celui du souffle de l’insuffisance aortique ; souvent, enfin, il s’accompagne d’un frémissement cataire appréciable à la main. A ces signes, Gerhardt en a adjoint récemment d’autres plus délicats à percevoir et que cet auteur a comparés à ceux de l’insuffisance aortique. C’est ainsi qu’il aurait pu constater un pouls capillaire des vaisseaux de la petite circulation, lequel déterminerait des augmentations et des diminutions du murmure vésiculaire correspondant à la systole et à la diastole ventriculaires ; de môme, il aurait retrouvé, sinon un double souffle, du moins un double ton (Doppelton) des branches de l’artère pulmonaire, etc.

Le souffle diastolique cardiopulmonaire ne siège pas exactement sur le bord gauche du sternum : il est un peu plus en dehors, il appartient au milieu ou à la fin de la diastole, enfin il s’accompagne, presque toujours, d’un retrait synchrone de la paroi.

Les souffles de la région xiphoïdienne sont le plus habituellement systoliques. Ils indiquent alors une insuffisance tricuspidienne ou bien ils sont d’origine cardiopulmonaire. Leur diagnostic différentiel est facile.

Le souffle sxjstolique relevant d’une insuffisance tricuspidienne commence exactement avec la systole; il a une tonalité basses et souvent une assez grande mutabilité. Je vous ai dit que c’est le seul souffle, avec celui du rétrécissement mitral, capable de varier rapidement et de disparaître même complètement sous certaines influences. Mais cela ne veut pas dire que l’insuffisance cesse avec la môme facilité, bien au contraire, les signes à distance persistent

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, le plus souvent et permettent toujours de faire le diagnostic. L’examen du mouvement des jugulaires, celui des battements du foie, complètent heureusement les indications fournies par l’auscultation du cœur.

Les souffles systoliques cardiopulmonaires de la région xiphoïdienne sont rares, ils sont toujours doux, superficiels, localisés et l’absence de signes veineux ne permet pas de leur attribuer une gravité qui serait erronée.

Quant aux souffles diastoliques de cette région, je n’en parlerai que pour mémoire. Le rétrécissement de la valvule tricuspide est exceptionnel; il n’est, pour ainsi dire, jamais isolé. Le souffle qui le caractérise est présystolique, à timbre roulé. Le souffle cardiopulmonaire est au contraire doux, il a un timbre analogue à celui de l’insuffisance aortique, mais il est, lui aussi, très exceptionnel.

Je vous ai dit que le souffle révélant l’existence d’une communication interventriculaire avait des caractères tout spéciaux et très démonstratifs. Il est en effet exactement systolique, il est rude, il a une tonalité haute. Il siège au niveau du 3e espace, sur le bord gauche du sternum ; il est remarquable par sa fixité, sa persistance absolues; il s’accompagne toujours d’un frémissement cataire. Tout autre est le souffle cardiopulmonaire de la région. Celui-ci est doux, faible, mésosystolique, variable; il n’est pas question avec lui de frémissement. Rien ne peut donc excuser une erreur de diagnostic.

Nous avons terminé, Messieurs, l’étude du diagnostic différentiel des souffles que l’on peut entendre au-devant du cœur. Vous avez pu juger de son importance, et vous avez vu que, malgré sa complexité apparente, il se réduit à quelques principes d’une grande simplicité. Déterminer exactement le siège du maximum du bruit entendu, en préciser le rythme, voilà les principaux. Dans la grande majorité des cas cela suffira pour vous procurer les éléments d’un diagnostic anatomique précis. Si à cela vous joignez quelques considérations sur le timbre, la tonalité et les allures du bruit anormal, si vous savez pratiquer l’examen méthodique des circulations artérielle et veineuse, vous résoudrez avec facilité des problèmes en face desquels, faute de méthode suffisante, les moins bons se trompent souvent et les meilleurs hésitent.

VJII

SEM 10L0GIE CARDIAQUE Auscultation.