C. — Souffles anorganiques

5° CARACTÈRES ET DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Messieurs,

J’ai actuellement à vous faire connaître les caractères cliniques des souffles cardiopulinonaires et à vous dire comment on les peut différencier des souffles anorganiques. Et d’abord je dois vous prévenir qu’il n’y a aucun de ces caractères qui, étant commun à tous les premiers, ne se trouve jamais avec les seconds; ce qui permettrait de le considérer comme un signe pathogomonique. Ce signe idéal, je l’ai longtemps cherché et beaucoup désiré, car il eût considérablement simplifié notre besogne. Mais il n’existe pas. J’ai renoncé à le trouver et je tiens qu’il n’y a de diagnostic différentiel possible qu’à l’aide de l’ensemble des caractères ou, tout au moins, à l’aide des caractères particuliers à chacune des variétés de souffles anorganiques que nous aurons à spécifier. Laënnec croyait que le simple arrêt de la respiration devait toujours suffire à faire disparaître ceux de ces bruits qui naissent dans le poumon. C’est une erreur, car cela ne se passe ainsi que dans un petit nombre de cas. Pour procéder méthodiquement, étudions d'abord les caractères fournis par le siège, le rythme, le timbre, la tonalité et la mutabilité propres aux différents souffles cardiopulmonaires, et voyons comment ils pourront être utilisés pour le diagnostic différentiel.

Siège. — Vous vous souvenez que nous avons divisé la surface précordiale en plusieurs zones et régions. Ces régions correspondent aux foyers d’auscultation des principales variétés de souffles cardiopulmonaires. Nous allons étudier successivement les bruits qui se font entendre en chacun des différents points.

La multiplicité des régions et le peu d’étendue de quelques-unes d’entre elles vous font sentir tout d?abord combien il est essentiel de préciser aussi minutieusement que possible le point où siège le maximum d’intensité du bruit que l’on observe; l’aire de diffusion, au contraire, important peu. Or, la détermination de ce maximum d’intensité du siège véritable du bruit n’est pas toujours si aisée à fixer pour les souffles cardiopulmonaires ; car ils sont souvent diffus. Parfois même ils ont des maxima multiples, et cela en rend la recherche plus délicate.

Dans la zone basilaire on peut entendre des souffles cardiopulmonaires, aussi bien à la région préaortique, qu’à la région préinfundibulaire. Dans la première ils sont extrêmement rares, dans la seconde ils sont extrêmement fréquents. Au-devant de l’aorte les souffles anorganiques appartiennent en général à la période diastolique; au-devant de l’artère pulmonaire, ils sont presque toujours systoliques, beaucoup plus rarement diastoliques.

Dans la zone moyenne, méso-cardiaque, nous avons distingué trois régions, la région préventriculaire gauche, la région sternale, la région xiphoïdienne. De ces trois régions, il y en a une où se localise le plus grand nombre des souffles cardiopulmonaires : c’est la région préventriculaire gauche, et cela est en rapport avec l’étendue considérable du retrait systolique que l’expérimentation nous y a montré. Ils s’y font entendre presque toujours pendant la systole, affectant un rythme particulier que nous étudierons tout à l’heure. Dans les régions sternale ou xiphoïdienne, les souffles cardiopulmonaires sont, au contraire, exceptionnels.

La zone apexienne ou de la pointe se divise, comme vous savez, en quatre régions. Il y en a une où les souffles cardiopulmonaires ne se font pour ainsi dire jamais entendre, c’est la région de la pointe elle-même, région où, par contre, le souffle de l’insuffisance mitrale a toujours exactement son maximum. Au contraire, les souffles dont le maximum siège en dehors de la pointe, dans la région

parapexienne, sont tous anorganiques. Et l’on peut en dire autant de ceux qui se font entendre en dedans de la pointe, dans la région endapexienne ; quant à ceux de la région susapexienne, ils sont, pour la plupart, anorganiques.

Ainsi tout soufile qui siège dans les régions préventriculaire gauche et parapexienne est certainement anorganique, et le siège, en ce cas, à lui seul, est pathognomonique. Or ces régions contiennent à elles seules plus de la moitié de la totalité des souffles anorganiques que l’on peut rencontrer à la surface du cœur. Vous voyez par là l’importance du signe qu’on peut tirer en ce cas de la détermination exacte du siège affecté par le bruit.

Tout souffle dont le maximum se trouve dans les régions préaortique et apexienne est certainement organique, à très peu d’exceptions près.

Pour les autres régions, on peut entendre des souffles organiques et anorganiques. Les premiers sont plus fréquents dans les régions sternale et susapexienne, les seconds dans les régions préinfundibulaire et endapexienne. Mais cela ne suffit pas pour établir un diagnostic. Voyons les autres caractères; ils nous fourniront les éléments complémentaires.

Rythme. — La révolution cardiaque se compose d’une partie courte systolique et d’une partie longue diastolique: étudier le rythme des souffles anorganiques revient à déterminer la place précise que ces souffles occupent dans la révolution cardiaque.

Commençons par ce qui a trait à la période systolique. Nous savons déjà que les bruits organiques qui correspondent à cette période commencent et finissent avec elle. Il ne peut en être autrement. Qu'il s’agisse de rétrécissement des orifices artériels ou d’insuffisance des valvules auriculo-ventriculaires, le sang, pressé par une force constante, qui est celle du ventricule, traverse l’orifice malade d’un mouvement continu, depuis le début même de la systole ventriculaire jusqu’à sa terminaison, c’est-à-dire depuis le premier bruit jusqu’au second; le bruit provoqué par ce mouvement remplira donc, lui aussi, tout cet intervalle ; il sera exactement, complètement systolique. C’est ce que j’exprime en disant que les souffles organiques de la systole sont holosystoliques (oXcç, entier).

Au contraire, les bruits anorganiques de la systole occupent rarement toute cette période de la révolution cardiaque. Ils sont.

je vous l’ai dit, le plus souvent mérosysïoliques (jx=poç, portion); s’ils débutent avec la systole, ils se terminent bien avant elle. D’autres fois, et ceci est plus fréquent, le premier bruit normal se fait entendre bien frappé, puis apparaît le souffle cardiopulmonaire qui s’éteint avant qu’on ne perçoive le deuxième bruit du cœur. J’ai depuis longtemps insisté sur ce mésosystolisme des bruits anorganiques et je persiste à tenir que ce caractère n’appartient qu’à eux.

Dans la région apexienne, le bruit morbide peut être encore plus retardé et ne se faire entendre que vers la fin de la systole ; je dis alors que le souffle est télésystolique. Mais la valeur de ce rythme est la même et les souffles télésystoliques, comme les souffles mésosystoliques et les souffles protosystoliques, ne peuvent être qu’anorganiques.

Je dois vous avertir toutefois que certaines illusions de l’oreille peuvent simuler, dans le cas de souffle organique, un mésosystolisme qui n’existe pas. Voici comment : lorsqu’il y a insuffisance mitrale, surtout si le volume du cœur est augmenté, il peut se faire que le choc de la pointe ait une intensité telle que l’oreille étourdie soit incapable de percevoir le début du souffle qui lui succède; de même que l’œil ébloui par une lumière trop vive cesse un instant de distinguer les objets faiblement éclairés. Le souffle alors semble retarder sur la systole et on serait tenté de croire à un bruit extracardiaque. Si l’on a soin d’éloigner quelque peu l’oreille du point où le premier bruit est à son maximum, à mesure que celui-ci s’affaiblit, on entend plus distinctement le commencement du souffle et on se rend compte enfin qu’il commence avec la systole.

Passons maintenant à la période diastolique. Ici les caractères distinctifs des souffles organiques et anorganiques sont moins tranchés. Les souffles organiques comme les autres peuvent occuper le commencement, le milieu et la fin de la diastole, ils peuvent occuper celle-ci en son entier. Les souffles du rétrécissement mitral, le souffle de l’insuffisance aortique offrent des exemples de cette complexité de rythme. Cependant les souffles anorganiques occupent rarement toute la diastole, ce qui est important lorsqu’il s’agit des souffles des régions aortique et infundibulaire ; d’autre part, ils sont très habituellement mésodiastoliques , tandis que ceux du rétrécissement mitral commencent avec la diastole

(souffle protodiastolique), ou se font entendre seulement à sa lin (souffle présystolique).

Relativement au rythme retenons donc surtout ceci, que les bruits mérosystoliques (proto-méso-télésystoliques) sont exclusivement des bruits de souffles anorganiques, et comme, ainsi que vous le savez, les bruits de souffles cardiopulmonaires de la systole sont de beaucoup les plus fréquents, nous aurons de ce fait acquis un élément considérable de diagnostic différentiel.

Timbre. — Le timbre des bruits cardiopulmonaires est le plus souvent doux, aspiratif, superficiel. Parfois il prend les caractères d’un froissement, nous verrons plus loin dans quelles circonstances. Dans d’autres cas, et je vous en ai cité des exemples, le bruit perçu est très intense et présente alors un timbre plus rude. Il y a donc, quoi qu’on en pense d’ordinaire, peu de chose à tirer du timbre des bruits pour leur diagnostic.

Tonalité. — Un souffle à tonalité fort élevée ou très basse est habituellement un souffle organique, très exceptionnellement un bruit cardiopulmonaire; un souffle de tonalité moyenne est indifféremment l’un ou l’autre et son diagnostic dépend des autres caractères.

Mutabilité. — Les bruits organiques sont en général remarquables par leur fixité. Leur intensité peut bien varier avec l’énergie des contractions cardiaques; mais la cause de ces variations est alors facile à saisir. Par contre, les souffles cardiopulmonaires sont souvent caractérisés par une extrême mutabilité. Ils peuvent apparaître, disparaître, changer de lieu, de temps, de rythme et de timbre d’un jour à l’autre, parfois d’un instant à l’autre.

A cette règle il y a des exceptions ; certains souffles anorganiques peuvent conserver une fixité absolue; j’en observe un depuis six ans, qui est certainement anorganique et que je n’ai jamais vu disparaître. La mutabilité, lorsqu’elle se rencontre, n’en est pas moins un caractère très précieux. Il est vrai que deux affections organiques du cœur donnent aussi lieu à des souffles variables dans leur apparition et leur intensité : le rétrécissement mitral et l’insuffisance tricuspidienne. Mais ces deux affections ont d’autre part des caractères si distincts que leur confusion avec les souffles anorganiques n’est guère à craindre.

Un des caractères particuliers de la mutabilité des souffles

LEÇONS CLINIQUES, cardiopulmonaires, c’est qu’on peut, en bien des cas, la provoquer artificiellement. On peut pour cela procéder de deux façons : 1® faire modifier la respiration ; 2° changer la position du sujet. Voici ce qui se passe dans ces différentes circonstances.

1° Les souffles anorganiques consistant en un acte respiratoire modifié par les mouvements du cœur, il semblerait logique de présumer qu’en suspendant la respiration on pourrait les empêcher de se produire. C’est ce qu’avait pensé Laënnec, et c’est pour s’être arrêté à cette logique apparente qu’il n’a tiré aucun parti de sa découverte.

La suspension des mouvements respiratoires interrompt quelquefois les souffles cardiopulmonaires, elle n’interrompt pas, cela est vrai, les souffles organiques ; mais en réalité, dans le plus grand nombre des cas, elle rend les uns et les autres plus évidents.

L’exagération des mouvements respiratoires transforme parfois les souffles cardiopulmonaires en respiration saccadée, je vous en ai montré un exemple. Elle n’a aucun effet de ce genre sur les souffles organiques.

Elle n’en a pas non plus de bien notable sur les rapports du cœur avec le poumon, de sorte que la suspension ou l’exagération des mouvements respiratoires n’a qu’un rôle très limité dans la mutabilité des souffles cardiopulmonaires.

2° Les changements de position ont une tout autre importance, bien qu’ils ne fournissent point encore un signe diagnostique d’une valeur absolue. Le passage de la position horizontale à la position assise, par exemple, fait si habituellement et parfois si complètement disparaître les souffles cardiopulmonaires, que j’avais conçu, au début de mes recherches, l’espoir de trouver dans ce fait un caractère distinctif de ces sortes de bruits. Mes études ultérieures et celles que fit en 1877 le docteur Cuffer, alors interne de mon service, nous montrèrent que ce caractère n’est ni constant pour les souffles anorganiques, ni exclusif en ce sens que les bruits organiques le présentent aussi dans une certaine mesure. 11 en est de même pour la position relevée, imaginée dans ces derniers temps par le docteur Azoulay, position qui exagère les bruits organiques, mais qui agit parfois dans le même sens sur les bruits anorganiques, quoiqu’il un moindre degré.

En général, les choses se passent comme il suit : quand, dans la position horizontale, il exislc un souffle cardiopulmonaire, ce souffle disparait ou s’atténue notablement dès que le malade s’assied.

Quelquefois, au contraire, des sujets qui ne présentent aucun souffle dans le décubitus dorsal n’ont qu’à se mettre debout pour qu’il en paraisse aussitôt de fort accentués. Ce dont voici un exemple. Une dame américaine étant venue me consulter pour une prétendue maladie de cœur et les changements d’attitude m’ayant révélé chez elle le phénomène en question, je crus pouvoir lui affirmer que les médecins américains qui l’avaient auscultée dans leur cabinet, c’est-à-dire quand elle était debout, lui avaient déclart qu’elle était atteinte d’une maladie de cœur; que ceux qui l’avaiené examinée chez elle, c’est-à-dire couchée, avaient dû, au contraire, la trouver indemne de toute lésion cardiaque. Elle m’avoua que j’avais dit vrai et cette facile divination à distance ne fut pas ce qui la rassura le moins.

Cet effet absolument inverse du passage de la position horizontale à la position assise ou à la position verticale a quelque lieu de surprendre. 11 s’explique sans doute par ce fait que c’est dans un cas le changement de rapport, dans l’autre le changement de volume du cœur qui contribue d’une façon prédominante à la modification. En effet, dans la position assise le cœur approche de la paroi antérieure du thorax et, tendant à s’y appliquer d’une façon plus constante, cesse de produire au même degré les alternatives de refoulement et d’aspiration qui sont la cause des souffles. Dans la position verticale, au contraire, le changement de niveau étant beaucoup plus considérable, la pression intracardiaque diastolique diminue notablement et le volume du cœur a\ec elle. Or, vous avez vu qu’un cœur de petit volume a bien plus de tendance à produire ces souffles qu’un cœur volumineux. D’ailleurs, comme les deux influences de changements de rapport et de changement de volume agissent simultanément et en sens inverse, on comprend par là que l’effet des changements de position soit variable suivant que l’une ou l’autre prédomine.

Il reste, au point de vue de la sémiologie, que. si un souffle disparait absolument ou s’atténue d’une façon considérable sous l'influence de certains changements de position, on peut tenir pour certain qu’il est cardiopulmonaire, car rien de semblable n’arrive aux souffles organiques.

Comme corollaires de cette étude de la mutabilité des souffles cardiaques nous dirons donc :

1° Un bruit persistant et d’une fixité absolue est vraisemblable-

ment un souffle organique et doit être tenu pour tel, s’il n’y a pas de preuves contraires.

2° Un souffle qui apparaît et disparaît entièrement sans raison appréciable ou sous l’influence de causes médiocres, s’il ne s’agit pas de rétrécissement mitral ou d’insuffisance tricuspidienne, doit être tenu pour un souffle cardiopulmonaire.

5° Tout souffle qui disparaît entièrement ou se modifie considérablement sous l’influence d’un changement de position, doit être également considéré comme un bruit anorganique.

Nous avons terminé, Messieurs, cette longue mais nécessaire étude du mécanisme, du siège et des caractères des bruits de souffles anorganiques. Il ne nous reste plus qu’à résoudre une dernière question, la plus importante de toutes à vrai dire, celle du diagnostic différentiel des souffles organiques et des souffles anorganiques du cœur.

Diagnostic différentiel des souffles organiques et des souffles