ENDOCARDITE RHUMATISMALE AIGUE

Messieurs,

Une des malades de la salle Piorry, entrée il y a près de quinze jours pour un rhumatisme articulaire aigu, semble être aujourd’hui absolument guérie. La fièvre a disparu, les gonflements articulaires ont cédé; tous les accidents paraissent définitivement écartés; c’est à grand’peine si nous obtenons de cette femme qu’elle continue h garder le lit et à demeurer soumise à la diète lactée. Elle ne comprend pas la persistance que nous mettons à la traiter comme une malade. Nous avons cependant pour cela de bonnes raisons, que vous m’avez entendu vous exposer souvent dans le cours de nos dernières visites. Notre malade a présenté tous les signes d’une endocardite aiguë; celle-ci est en voie de guérison, mais toute crainte n’a pas disparu. C’est pour cela que nous veillons de si près à ce qu’aucun écart de régime ne vienne, en provoquant une rechute, entraver une amélioration qui suit progressivement son cours.

Combien ne nous arrive-t-il pas souvent de rencontrer, chez certains de nos malades, des lésions valvulaires très caractérisées sans qu’il nous soit possible de savoir à quelle époque elles ont pu paraître sous forme d’endocardite aiguë! C’est que cette affection, si grosse souvent de conséquences, évolue d’ordinaire sourdement, ne donnant lieu en général à aucun trouble apparent, ne se révélant par aucun symptôme subjectif et ne pouvant être reconnue qu’à l’aide des signes objectifs dont elle s’accompagne et qui la décèlent. Il importe donc que ces signes vous soient très exactement connus. C’est pour cela, c’est parce que vous y trouverez un guide indispensable à votre thérapeutique, que je veux vous parler aujourd’hui de Y endocardite rhumatismale aiguë, de ses signes et de son évolution.

Nous savons, grâce aux célèbres travaux de Bouillaud, mon

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, illustre maître, que le rhumatisme articulaire aigu est l’affection qui le plus facilement s’accompagne de complications endocardiques. C’est donc dans le courant de cette affection que nous aurons surtout occasion d’assister à l’évolution de l’endocardite aiguë et d’en étudier les signes.

Bien d’autres maladies, comme la scarlatine, l’érysipèle, la lièvre typhoïde, etc., peuvent donner lieu à des complications identiques ou à des endocardites de nature spéciale. Nous ne nous en occuperons pas aujourd’hui.

Les observateurs, avertis par la loi que Bouillaud avait formulée, n’ont pas manqué de rechercher avec soin tout ce qui leur parut de nature à faciliter et à rendre plus précis le diagnostic de l’endocardite aiguë. Lçs résultats auxquels ils sont arrivés sont loin d’être identiques. On s’est attaché d’abord à la symptomatologie subjective de cette affection : palpitations, douleurs précordiales, sensation de bouffées de chaleur à la face, etc. Nous verrons dans un instant ce qu’il faut penser de la valeur de ces signes. Bouillaud et Stokes avaient déjà montré combien elle est minime. On se rejeta ensuite sur l’examen de l’appareil circulatoire et du cœur, on remarqua l’accélération possible du pouls, l’apparition de certaines tachycardies ou arythmies. Puis les signes d’auscultation furent considérés comme les seuls importants. Toutefois, pour les uns, les bruits de souffle n’ont qu’une valeur secondaire pour le diagnostic, pour les autres, au contraire, ils suffisent à eux seuls. Cette dernière opinion, déjà émise par Woillez, a été reprise et soutenue par mes collègues, les Professeurs Jaccoud et Peter. Ce dernier auteur va plus loin ; il n’accepte aucun des signes indiqués jusque-là comme capables de révéler une endocardite aiguë et n’admet comme décisive, que l’existence d’un souffle au premier temps et au dessous du mamelon, caractéristique, suivant lui, de l’insuffisance valvulaire mitrale à son début.

Enfin, on avait noté à diverses reprises les modifications que peuvent subir les bruits normaux du cœur dans le cours de 1 endocardite aiguë. Cazaneuve1 parle de la diminution de sonorité du bruit des valvules; Bouillaud relate souvent le même phénomène dans ses observations, bien qu’il n’en fasse pas mention dans sa description de l’endocardite; Piorry dit aussi que les bruits du cœur peuvent

1. Mémoire sur l’endocardite aiguë [Gaz. de Médecine , 1836).

devenir «plus sourds, plus obscurs et plus tumultueux1 » ; Grisolle a constaté « l’enrouement, l’état voilé, confus, des bruits naturels ».

Mais je ne veux pas insister sur ces données historiques que vous trouverez au complet dans la thèse d’un de mes élèves, le docteur Meugy*. Je tenais seulement à vous montrer l’état actuel de la question et la diversité des opinions qui ont cours maintenant encore relativement à la sémiologie de l’endocardite aiguë. Le problème de diagnostic que nous avions à nous poser au sujet de notre malade et qui revient toutes les fois qu’on peut croire à l'endocardite aiguë, ce problème est-il donc insoluble? Je ne le pense pas. Je le crois môme facile à résoudre. Vous vous en rendrez compte quand nous aurons étudié les divers éléments de la question.

Les modifications de Y état général du malade et les troubles fonctionnels ne sont que des guides incertains pour le diagnostic de l’endocardite aiguë et peuvent servir tout au plus d'avertissement, car l’endocardite aiguë évolue parfois sans eux. On peut cependant établir que la persistance de l’état fébrile après que les tuméfactions articulaires ont cédé, que la précipitation des mouvements du cœur en dehors de toute élévation de température, sont des symptômes qui invitent à examiner de très près l’état du cœur. De môme les palpitations qui surviennent, des douleurs qui se font sentir dans la région précordiale, ne manquent pas de fixer l’attention d’une façon plus spéciale sur la possibilité d’une complication cardiaque. Mais, je vous l’ai dit, ces signes sont fugaces, illusoires souvent, et si l’on attendait de les voir apparaître pour poser un diagnostic ferme, on risquerait fort de laisser évoluer la lésion cardiaque, dont on n’aurait eu que de vagues soupçons.

C’est en effet par des symptômes purement objectifs que l’endocardite aiguë se révèle habituellement à son début ; mais tous ces symptômes n’ont point une égale valeur. Le changement de rythme des battements du cœur, sur lequel on insistait jadis, ne témoigne en rien qu’il existe une complication endocardique. Il peut dépendre de troubles très divers survenus dans des organes fort éloignés du cœur, et l’on peut voir l’endocardite aiguë évoluer, sans que les battements du cœur soient modifiés en rien dans leur fréquence ou dans leur rythme.