DES PALPITATIONS

Messieurs,

Nous ne serions pas en peine de trouver actuellement dans notre service un certain nombre de malades atteints de palpitations : si nous les comparions les uns aux autres, nous serions surpris de voir combien les causes de ces palpitations peuvent être différentes. Une de nos malades, récemment atteinte de fièvre typhoïde et aujourd’hui en pleine convalescence, est surtout intéressante sous ce rapport. Cette femme présente les signes indéniables d’une affection cardiaque, celle-ci se caractérise par un souffle systolique de la pointe et un dédoublement constant du deuxième bruit à la base du cœur. Il s’agit donc d’une double lésion mitrale. Je vous ai fait remarquer en plus que le souffle systolique s’entendait dans toute la région précordiale, mais qu’il se composait de deux éléments d’importance inégale. Lorsque la malade est couchée., le bruit que l’on entend semble avoir son maximum à la base vers le deuxième espace intercostal gauche, il est intense, mais superficiel, il correspond bien à ce que nous connaissons des bruits dits anorganiques, mais, lorsque l’on fait asseoir la malade, ce bruit diminue considérablement et alors apparaît sous l’oreille un autre bruit, beaucoup plus aigu, plus fixe aussi, siégeant celui-là exactement à la pointe. L’élément mobile, comme je vous le disais, s’est évanoui et il ne reste plus que le petit bruit de souffle de la pointe, indice d’une lésion d’insuffisance mitrale bien constituée. La malade qui porte cette lésion se plaint de palpitations. Celles-ci sont récentes et la maladie est ancienne, car nous l’avons toujours connue depuis que la malade est dans nos salles, elle remonte à une affection antérieure. Pourquoi donc ce

LEÇONS CLINIQUES, symptôme nouveau, a-t-il apparu, ou du moins pourquoi s’est-il accentué de la sorte? Vous vous l’expliquerez avec moi, lorsque vous aurez vu au cours de l’étude des palpitations, que nous allons faire ensemble, que celles-ci résultent de causes complexes dans lesquelles la maladie cardiaque n’a elle-même qu’une petite part, et qu’elles reconnaissent comme condition déterminante beaucoup plutôt un état général héréditaire ou acquis, mélange de nervosisme et d’anémie, que le simple fait d’une altération des orifices du cœur. Ici la lésion mitrale n’a pas ôté suffisante pour déterminer des palpitations, que l’anémie post-typhoïdique a ensuite rapidement développées. Ces mômes données vous permettront aussi de vous expliquer pourquoi cette autre malade couchée au n° 2 de la salle Piorry, fille de nerveux avérés, ressent depuis son enfance des palpitations insupportables, alors qu’on ne trouve dans l’état de son cœur, rien qui soit en rapport avec un symptôme aussi accusé. Peut-être l’existence d’un petit bruit, net, bref, claquant qui survient au milieu du petit silence, nous autorise-t-il à croire à la possibilité d’une adhérence péricardique partielle, mais c’est tout, et le cœur n’est pas autrement malade. L’opposition de ces deux cas nous ramène à l’idée que vous m’avez entendu exprimer si souvent : qu’il n’y a aucun rapport nécessaire entre les palpitations et les lésions du cœur. Bien au contraire, l’existence prédominante de ce symptôme est souvent un indice que le cœur n’est pas atteint ou ne l’est que faiblement ; cette opinion vous paraîtra rationnelle, lorsque vous vous serez rendu compte de ce qui règle l’apparition et l’évolution clinique de ce symptôme.

Parler des palpitations, c’est parler, semble-t-il, d’un sujet connu de tous et qu’il est inutile de définir plus exactement. C’est une erreur. Les auteurs qui ont traité des palpitations, se sont exprimés à ce sujet de façons si différentes qu’il importe, avant tout, de spécifier de façon précise la chose dont nous allons parler.

D’après Friedreich et mon collègue le professeur Sée les palpitations consistent dans une exagération de l’activité du cœur, donnant des mouvements à la fois plus précipités et plus apparents. Stokes parle simplement de l’excitabilité anormale du cœur et Fothergill, plus vague encore, dit que les palpitations ne sont qu’une sorte de névrose cardiaque. Avec d’autres auteurs, le mode

no

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, d’accélération des battements du cœur devient la condition primordiale ; pour Schrôtter elle rend compte à elle seule de tout ce qui constitue les palpitations; pour Mérat l’accélération n’est pas suffisante pour constituer des palpitations, il faut en plus que les battements soient irréguliers. La définition donnée par Bouillaud nous parait déjà plus rationnelle, car elle comprend un élément important, celui de la sensation perçue par le malade : « Les palpitations, dit-il, sont constituées par des mouvements tumultueux, forts et fréquents du cœur sentis par le malade. » 11 me semble cependant qu’il y a encore dans cette conception des éléments accessoires, comme nous le démontrerons plus loin, et le plus sage, me paraît être d’adopter la définition de Laënnec, si juste et si clinique dans sa simplicité. Avec lui, nous dirons donc que les palpitations sont « des battemente de cœur sensibles et incommodes pour le malade »

Il y a en effet une erreur qui consiste à croire que l’accélération des battements du cœur constitue nécessairement le caractère sémiotique essentiel des palpitations. Elle en est, en réalité, absolument indépendante.

L’homme en bonne santé qui vient de fournir une longue course présente toujours une exagération de la force et de la fréquence des battements du cœur, il n’a pas pour cela de palpitations; mais joignez aux signes objectifs que je viens d’énumérer la sensation pénible et incommode dont parle Laënnec et la palpitation apparaîtra.

Il nous faut donc séparer absolument ce symptôme de l'arythmie et de la tachycardie qui peuvent évoluer isolément sans attirer l’attention du malade et qui de ce fait ne s’accompagnent pas nécessairement de palpitations. Sansom a relaté récemment (The Lancet 1890) 29 cas de tachycardie, et dans 17 seulement de ces cas, le malade se plaignait de palpiter.

Pour conclure, nous dirons que les palpitations consistent dans une sensation de battements du cœur exagérés et pénibles ; cette sensation s’accompagnant souvent d’augmentation de la fréquence de ces battements. Nous reconnaîtrons enfin, au point de vue de leur pathogénie, trois grandes classes de palpitations:

1° Les palpitations symptomatiques, qui sont en rapport avec une altération du liquide sanguin ou avec une lésion constituée du cœur et des vaisseaux.

2° Les palpitations sympathiques, provoquées par une affection primitive de quelque autre organe.

3° Les palpitations nerveuses, constituant à proprement parler une névrose cardiaque.

lu Palpitations symptomatiques. — Toutes les affections du cœur peuvent donner lieu à des palpitations, certaines cependant y prédisposent d’une façon plus spéciale; ce sont, avant tout, les insuffisances valvulaires.

L’insuffisance aortique, qui détermine une augmentation si considérable du volume de l’organe, l’insuffisance mitrale, qui provoque si facilement l’irrégularité du rythme des battements, constituent les lésions les plus favorables à l’apparition de ce symptôme. Dans le cours des myocardites, ce symptôme se manifeste fréquemment et nous savons qu’il peut revêtir alors un caractère angoissant avec tendance à la syncope. Souvent enfin dans le cours de certains rhumatismes, surtout dans ces formes où l’affection prédomine sur le système musculaire, on peut voir apparaître les palpitations violentes avec douleurs diffuses de la région précordiale. J’ai la conviction que dans ces cas, il s’agit véritablement de rhumatisme musculaire du cœur. La coïncidence de ces manifestations cardiaques avec l’envahissement de certaines masses musculaires des membres, la disparition également simultanée de ces divers accidents, prouve bien que le rhumatisme suffit à les expliquer tous.

Parmi les affections des vaisseaux, celles qui provoquent surtout les palpitations, sont les affections de l’aorte. L’aortite évolue rarement sans en faire naître, et elles sont souvent précoces lorsqu’une dilatation anévrysmatique commence à se former. Le siège de l’anévrysme importe peu. Stokcs rapporte l’histoire d’un avocat qui, pendant de longues années, se plaignit uniquement de violentes palpitations dont la cause ne fut décelée qu'après la mort; l’autopsie, faite alors, révéla l’existence d’un anévrysme de l’aorte abdominale qui n’avait point été soupçonné. Les altérations du liquide sanguin sont une cause plus habituelle de palpitations, surtout lorsque cette altération consiste en une diminution de la masse totale du sang ou de sa richesse globulaire. C’est ainsi que les hémorrhagies, que les anémies essentielles, comme la chlorose, ou symptomatiques, comme l’anémie des tuberculeux, s’accompagnent presque constamment de balte-

rnents de cœur qu’accompagnent des vertiges, des bourdonnements d’oreilles, etc. On a jadis considéré la pléthore comme capable de déterminer les mêmes accidents. 11 est vrai que nous ne savons guère aujourd’hui ce qu’il faut entendre par ce mot et s’il faut le considérer comme exprimant la richesse globulaire portée à son maximum. Quoi qu’il en soit, la symptomatologie ancienne est, à cet égard, mal fondée. Nous avons actuellement dans nos salles, un malade chez lequel le chiffre des globules rouges atteint des proportions inouïes, puisqu’il dépasse 8 millions; or ce malade ne se plaint nullement de palpitations.

Le mécanisme des palpitations que déterminent les affections du système cardio-vasculaire est divers suivant les conditions dans lesquelles elles ont lieu. Lorsqu’il s’agit de myocardite, de rhumatisme musculaire du cœur, d’insuffisance valvulaire, la cause est proche et les troubles du rythme cardiaque semblent à la fois naturels et suffisants pour déterminer le sentiment de palpitation que les malades éprouvent. S’il s’agit de lésions aortiques, il faut invoquer l’influence nerveuse et la voie réflexe, comme le docteur François Franck l’a montré avec évidence. Enfin dans le cas où l’altération du liquide sanguin est seule en cause, on peut croire que l’excès de fluidité du sang, la facilité plus grande avec laquelle il traverse les vaisseaux, l’espèce d’affolement du système capillaire périphérique, incapable de maintenir l’équilibre .dans une circulation ainsi modifiée, sont les raisons nécessaires et suffisantes des palpitations. Mais qu’il s’agisse d’affections du cœur, d’aortite ou d’anémie, un facteur important intervient toujours qu’il ne faut oublier, c’est la prédisposition héréditaire ou acquise et le nervosisme. Avec des lésions semblables, tel malade aura de violentes palpitations, tel autre en restera complètement indemne. Cette proposition trouvera encore mieux sa justification dans ce qui va suivre.

2° Palpitations sympathiques ou réflexes. — Les palpitations qui se rapportent à des troubles d’organes autres que le cœur étaient autrefois dites sympathiques; aujourd’hui, croyant être plus précis dans les termes, on les qualifie de réflexes. Le mot n’est cependant pas tout à fait juste en ce qui concerne le symptôme qui nous occupe.

Un acte réflexe suppose une incitation de la périphérie nerveuse

communiquée à l’axe central ou aux ganglions nerveux, provoquant une réaction de ces centres et s’achevant par le renvoi de cette incitation à un organe dont l’activité est mise en jeu ou exagérée. Cette succession d’actes est loin de se retrouver toujours quand il s’agit des palpitations sympathiques; certaines d’entre elles sont de pures sensations exaltées. D’autre part, en raison du mode spécial dont est douée l’innervation cardiaque, l’exagération d’activité de cet organe peut dépendre d’une action purement inhihitoire exercée sur les origines du nerf phrénateur. On voit que la projection à la périphérie qui, par définition, doit terminer l’acte réflexe fait ici défaut. Aussi je crois qu’on a tort d’introduire à ce propos en pathologie un terme physiologique qui s’adapte mal aux faits que l’on veut désigner, et qui certes vaut moins que l’expression ancienne ; puisque, sous prétexte d’être plus exact, il introduit des idées fausses à certains égards.

Les palpitations sympathiques ont des origines diverses parmi lesquelles la plus importante est assurément celle qui se trouve dans l'appareil gastro-intestinal. Les auteurs anciens, et notamment Senac, ont dès longtemps indiqué une variété de palpitations qui répond à cette origine. Je les crois, pour ma part, excessivement fréquentes. Hirtz, de Strasbourg, disait : « Toutes les fois qu’un malade se plaint du cœur, examinez les poumons ». Cela est bien, car les affections pulmonaires peuvent à leur manière influencer l’innervation cardiaque. Mais il serait encore plus juste de dire : toutes les fois qu’un malade se plaint du cœur, recherchez l’état de son estomac et de son intestin, car les palpitations qui prennent leur origine dans quelque trouble de ces derniers organes son! encore beaucoup plus fréquentes.

On a souvent invoqué, pour expliquer les troubles du cœur que déterminent les affections gastriques, la compression qu’exerce sur cet organe, à travers le diaphragme, l’estomac distendu par des gaz. Cette théorie mécanique de l’influence gastro-intestinale me parait peu justifiée. Voyez les malades porteurs d’une ascite considérable; l’abdomen est rempli de liquide, le jeu du diaphragme est notablement gêné, la respiration est fréquente et courte, et cependant les palpitations chez eux sont exceptionnelles.

D’autres auteurs ont supposé une influence toxique des fermentations gastro-intestinales sur les centres d’innervation du cœur; je ne nie pas qu’une telle influence puisse avoir lieu, mais cela n'est

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, admissible que dans des limites restreintes et l’action toxique est incapable d’expliquer toujours les accidents. Je n’en veux pour preuve que la rapidité avec laquelle les palpitations apparaissent chez les individus qui y sont sujets, à la suite de l’ingestion du moindre aliment et dans des conditions où le volume est insignifiant, où la fermentation n’a certainement pas eu le temps de s’établir. J’ai observé jadis une malade qui ne pouvait ingérer un aliment solide, aussi petit qu’il fût, sans être prise immédiate ment de palpitations extrêmement violentes. C’était là certainement des accidents purement sympathiques.

Le fait est encore plus évident lorsqu’il s’agit des troubles d’origine intestinale. Vous savez combien de symptômes divers peuvent dériver de la présence de vers dans l’intestin ; l’épilepsie peut en résulter. Rien d’étonnant que les palpitations soient du nombre et qu’elles soient fréquentes dans ces cas-là. J’ai soigné il y a quelques années une jeune fille arrivée à un tel état de cachexie qu'elle inspirait des craintes réelles à sa famille. Elle avait subi un amaigrissement considérable et se trouvait perpétuellement en proie à des troubles douloureux du cœur se manifestant principalement sous forme de palpitations. Les accidents si redoutables qu’elle éprouvait étaient dus simplement à la présence d’un tænia dans l'intestin; ils disparurent complètement à la suite de l’expulsion de ce parasite.

Les inflammations catarrhales de l’estomac ou de l’intestin, les lésions superficielles de ces organes peuvent agir à la façon des corps étrangers et produire des palpitations pénibles; et, bien qu’il semble contradictoire a priori que des irritations aussi légères puissent déterminer des toubles si considérables, le fait n’en est pas moins exact. C’est d’ailleurs une loi très générale que les symptômes réflexes apparaissent de préférence à la suite d’une irritation légère, mais persistante, des surfaces cutanées ou muqueuses. Les gens atteints de cancer gastrique ou de lésions profondément destructives de l’intestin, éprouvent peu les effets des troubles sympathiques du cœur; ceux-ci sont très fréquents dans le simple embarras gastrique, et Stokes était sagace observateur en remarquant que parfois un vomitif suffit à faire disparaître des palpitations pénibles.

Combien de fois ne voit-on pas la dyspepsie sous toutes ses formes déterminer de pareils accidents ? Tout individu qui, som-

mcillant après ses repas, se réveille avec des palpitations est un dyspeptique. Ilollier nous a rapporté l’histoire d’un président de la cour de Rouen que l’on accusait d’assister aux audiences d’une oreille distraite, et qui ne put se débarrasser de cette accusation, à la fois, et de violentes palpitations, qu’en se guérissant d’une dyspepsie jusqu’alors rebelle. Dans ces cas on observe souvent des idiosyncrasies bien spéciales, et à côté de malades qui palpitent après tous les repas on en voit d’autres qui n’éprouvent de tels accidents qu’à la suite de l’ingestion de certains aliments. Ils ont alors chacun leur aliment ennemi : un malade de Sénac éprouvait de violentes palpitations toutes les fois qu'il tentait de manger des lentilles; Stokes ne put vaincre des troubles analogues chez un do ses patients qu’en lui interdisant absolument l’usage du vin.

Je n’en finirais pas si je voulais vous énumérer les façons diverses dont les troubles gastriques peuvent retentir sur l’innervation cardiaque. Mais je dois, avant d’aller plus loin, vous signaler cette remarque due à Chomel et que vous aurez plus d’une occasion de vérifier : c’est que les palpitations peuvent être le symptôme unique d’une dyspepsie à tous autres égards absolument latente.

Je compléterai la remarque de Chomel en ajoutant que ce que fait l’estomac, les intestins, le gros intestin surtout, ne le font pas moins. Il y a un point de cet intestin qui, plus que tout autre, jouit de la propriété fâcheuse de déterminer de vrais ou de faux troubles cardiaques, c’est l’angle qui unit le côlon transverse au côlon desendant. Combien de fois ne verrez-vous pas des malades qui viendront se plaindre d'une douleur, d'un pincement au cœur, et qui, en réalité localisent mal leur douleur, car ils éprouvent simplement une gêne dans la portion de l’intestin que je viens d’indiquer! Parfois, à cette douleur se joignent des palpitations également en rapport avec la difficulté que le bol fécal éprouve à franchir l’angle du côlon chez les gens habituellement constipés.

Ce que je vous disais tout à l’heure de la facilité avec laquelle certaines lésions superficielles déterminent des palpitations, se trouve encore justifié lorsqu’il s’agit des affections du foie.

Les gens atteints de cancer ou de dégénérescence de cet organe, n’éprouvent guère de troubles cardiaques. Il en va tout autrement pour ceux qui souffrent de coliques hépatiques ou de cholécystite consécutive à la lithiase biliaire. Une malade de Gueneau de Mussv.

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, sujette à des coliques hépatiques bien caractérisées, vit les symptômes douloureux s’affaiblir progressivement pendant qu’apparaissaient de violentes crises de palpitations. A la longue, les accidents de la colique ne se manifestaient plus que de cette façon, et l’apparition d’un ictère à la fin de la crise démontrait d’une manière péremptoire que le spasme des voies biliaires ne s’en était pas moins produit. Il est d’ailleurs de constatation habituelle que les coliques hépatiques un peu violentes et prolongées déterminent des réflexes cardiaques, soit sous forme de dilatation des cavités droites, comme mon élève le docteur Barié l’a démontré, soit sous forme de palpitations.

Les réflexes partis du 'poumon peuvent déterminer de pareils accidents, et Sénac avait déjà remarqué que l’inhalation de vapeurs irritantes est capable de produire des palpitations. Au début de la tuberculose, l’excitation cardiaque est un phénomène habituel. Andral, qui connaissait ce fait, l’attribuait à une influence purement mécanique, à l’obstacle apporté à la circulation pulmonaire. La cause en est sans doute plus complexe, et il faut, surtout à cette époque de la maladie, faire une part certainement prépondérante à l’influence réflexe que met enjeu l’irritation pulmonaire. C’est à cette excitation spéciale du cœur qu’il convient, à mon avis, de rattacher certaines modifications du rythme respiratoire signalées au début de la tuberculose pulmonaire, notamment celle que l’on désigne sous le nom de bruit respiratoire saccadé, comme je l’ai montré il y a longtemps.

L’appareil utéro-ovarien est souvent l’origine de palpitations violentes, parfois paroxystiques. Bien des femmes s’en plaignent à l’approche de leurs règles, d’autres en souffrent vivement à l’époque de la ménopause. Les complications inflammatoires chroniques qui surviennent du côté de l’utérus et des annexes et qui déterminent l’état nerveux spécial des femmes qui souffrent de ces sortes d’affections, provoquent aussi, d’une façon habituelle, des palpitations plus ou moins pénibles.

J’ai rapporté autrefois l’histoire de plusieurs de mes malades chez lesquels des battements violents du cœur 's’étaient manifestés à la suite de lésions du plexus brachial. Deux de ces malades, amputés du bras gauche pendant la guerre de 1870, et qui tous deux avaient souffert consécutivement de névrite du moignon, en ressentirent de douloureux accès. Chez l’un d’eux la résection du

LEÇONS CLINIQUES, moignon fît disparaître momentanément les accidents, qui reparurent dans la suite, et vous avez pu voir ce malade à plusieurs reprises dans nos salles. Chez l’autre, une intervention purement médicale amena la guérison définitive de ces palpitations.

Enfin, il n’est pas jusqu’aux affections cérébrales qui ne puissent provoquer ces troubles du cœur. On a supposé alors qu’il s’agissait d’une extension de la lésion au bulbe; cela n’est pas nécessaire, et Corlieu, de Montpellier, a rapporté, en 1885, trois observations de lésions cérébrales qui s’étaient accompagnées de palpitations violentes. Or, dans ces trois observations le siège des lésions était dissemblable, ainsi que ces lésions elles-mêmes.

5“ Palpitations nerveuses. — Dans l’étude que nous venons de faire des deux premières espèces de palpitations, je n’ai pas manqué de vous signaler le rôle joué par la prédisposition nerveuse héréditaire ou acquise et par le nervosisme.

Nous abordons maintenant les cas où les palpitations apparaissent isolément, indépendamment de toute lésion organique, comme fonction pour ainsi dire d’une névrose parfois purement cardiaque, parfois plus complexe.

Le sexe a ici son influence. Chez la femme, comme on sait, le nervosisme est fréquent; quand il est en jeu, les palpitations sont très habituelles, mais souvent elles passent au second plan. Chez l’homme, au contraire, elles peuvent être et sont souvent le symptôme unique de l’état nerveux. L’âge est aussi pour quelque chose dans la tendance à palpiter. Les palpitations sont assez rares chez l’adulte et chez le vieillard, mais elles sont fréquentes chez les jeunes gens et surtout chez les jeunes filles. 11 faut d’ailleurs ajouter que dans le jeune âge la chloro-anémie n’est pas rare et qu’elle contribue pour sa part à augmenter la fréquence des battements de cœur.

On a pensé, et c’est mon collègue le Professeur Sée qui s’est fait surtout le défenseur de cette opinion, que la croissance pouvait déterminer des troubles cardiaques caractérisés d’une part par les palpitations, de l’autre par l’hypertrophie du cœur. Que des pal pitations se montrent pendant la croissance, et qu’elles soient même assez fréquentes à une certaine période de cette croissance, je n’y contredis point, mais qu’elles accompagnent ou surtout qu’elles produisent l’hypertrophie, je n’y saurais souscrire. La

croissance étant un acte physiologique n’a point raison de déterminer une augmentation anormale du volume du cœur; si celle-ci se manifeste, elle relève de causes pathologiques diverses et devient alors un phénomène morbide.

Chez l’adulte, les palpitations idiopathiques relèvent très fréquemment d’une prédisposition héréditaire. Cette prédisposition est souvent double; j’ai vu des malades atteints de battements de coeur dont un des parents était impressionnable, l’autre cardiaque; le premier avait donné l’hérédité générale nerveuse, le deuxième l’hérédité de localisation. D’autre part, cette prédisposition peut s’exercer chez tous les sujets et très indépendamment de leur impressionnabilité morbide apparente. J’ai rencontré de véritables colosses qui ressentaient des palpitations tout comme des jeunes filles chétives.

Du groupe des névroses, il nous faut extraire trois maladies bien caractérisées, qui sont plus particulièrement susceptibles de s’accompagner de palpitations : je veux dire l’hystérie, la neurasthénie et la maladie de Basedow.

Je vous ai dit que les palpitations constituaient souvent à elles seules toute Y hystérie de l’homme; chez la femme, au contraire, elles sont un symptôme plus effacé, moins fréquent peut-être si l’on considère le grand nombre de femmes atteintes de cette maladie. Il y a à cela plusieurs raisons. D’abord, et j’ai déjà insisté sur ce fait, les palpitations peuvent se perdre, pour ainsi dire, dans l’ensemble des autres symptômes etn’ôtre révélées que par un examen attentif. En second lieu, les palpitations constituent un phénomène morbide subjectif, intime, et, comme tel, incapable de naître sous l'influence initiative de la suggestion; or celle-ci, comme vous le savez, règle en grande partie l’apparition et la fréquence des accidents hystériques. Faut-il ajouter, en dernier lieu, que les palpitations ne se voient pas, qu’elles ne sont pas, par suite, un phénomène bien intéressant, et qu'à tout prendre, l’hystérique, qui a le choix, est instinctivement entraînée vers d’autres accidents plus grossiers et plus émouvants.

Parmi les types cliniques nombreux et divers que comprend la neurasthénie , il en est un qui, plus que tout autre, s’accompagne de palpitations, je veux parler de l’hypocondrie. On pourrait presque dire que tous les hypocondriaques ont des battements de cœur. Où la chose devient surtout fréquente, c’est lorsqu'il s’agit de

sujets appartenant à notre profession. Corvisart raconte que, de son temps, la plupart des étudiants en médecine se plaignaient de palpitations et se croyaient, en raison de cela, atteints d’affections graves du cœur. Lui-même en était un peu la cause, tant il avait agrandi la place qui appartient à la pathologie cardiaque. Mais il est de constatation courante que le médecin finit souvent par se croire atteint des maux qu’il observe et qu’il décrit; il y a là, comme on dirait aujourd’hui, un phénomène d’auto-suggestion. Krishaber avait créé, sous le nom de névrose cérébro-cardiaque un type spécial dans lequel les palpitations jouent un très grand rôle, mais qui contient des faits assez disparates.

Je n’insisterai pas longuement sur les palpitations que l’on rencontre dans la maladie de Basedow; celle-ci, comme vous le savez, s’accompagne habituellement de battements violents du cœur; parfois môme, dans les cas frustes de la maladie qui sont si fréquents, ils en constituent le symptôme primordial, parfois isolé. Les émotions violentes ont été de tout temps considérées comme capables de déterminer des battements de cœur. Corvisart les énumère tout au long, montrant que la nature des émotions n’a ellemême que peu d’importance relativement aux troubles qu’elles occasionnent. Et il importe de savoir que les palpitations peuvent persister longtemps après qu’a disparu la cause qui les avait fait naître. Une dame à laquelle j’ai donné mes soins avait été prise de battements de cœur à la suite d’une tentative de viol et d’assassinat dont elle faillit être victime, et ces battements persistèrent pendant de longues années. Les émotions dépressives répétées, la tristesse, le chagrin, qui suivent les grands bouleversements de l’àme, déterminent de pareils accidents, et Corvisart nous dit que les événements du temps de la Révolution créèrent un grand nombre d’affections cardiaques rebelles. Tout ce qui, en un mot, est capable de causer un épuisement quelque peu persistant du système nerveux, pourra aussi provoquer les palpitations. C’est ainsi qu’agissent les fatigues intellectuelles ou physiques exagérées, l’insomnie, le surmenage sous toutes ses formes, surtout celui résultant des excès vénériens. Il ne faut pas craindre de rechercher ces derniers, même dans le mariage, où l’on ne se croit pas d’ordinaire autorisé à les suspecter.

II est certain que diverses intoxications , agissant sur le système nerveux du cœur qu’elles affaiblissent, provoquent de la sorte des

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, palpitations. Les auteurs anglais rapportent de nombreux exemples des funestes effets du thé. Un médecin qui venait consulter Stokes, se croyant à la période extrême d’une affection cardiaque au point qu’il pensait non pas son dernier jour mais sa dernière heure arrivée, vit tous les symptômes morbides, les palpitations notamment, disparaître après la cessation absolue de l’usage du thé. J'ai observé un fait identique. En France, c’est plutôt le café qu'il faut incriminer; encore en abuse-t-on rarement. Il me souvient, au temps des concours, d’avoir ressenti de violentes palpitations causées par un usage immodéré de cet adjuvant des veilles; elles n’ont pas survécu à la suppression de ces excès.

Le tabac à fumer, le tabac à priser, ce dernier surtout, agissent d’une façon analogue. D’autres intoxications que nous ne soupçonnons peut-être pas sont capables d’agir de même, et c’est à coup sûr de cette manière que la goutte s’accompagne parfois de palpitations en dehors de toutes lésions vraies du cœur ou des autres organes.

Les formes cliniques que revêtent les palpitations sont fort diverses. Leurs types peuvent varier à l’infini sans que ces variations aient de rapport exact avec les causes qui leur ont donné naissance. C’est ainsi que les accidents les plus futiles donnent parfois lieu à des réflexes cardiaques très prédominants. On peut dire cependant que les palpitations, quelle que soit leur origine, affectent trois types un peu dissemblables. Dans un certain nombre de cas, ce qui frappe d’abord l’attention du malade et du médecin, c’est l’intensité de l'impulsion de la pointe du cœur en même temps que l’accélération des battements : c’est la forme hyperkynésienne des palpitations. D’autres fois l’irrégularité des battements du cœur sera le phénomène prédominant; ce qui inquiétera surtout alors le sujet qui en est atteint, ce sera le sentiment de la suspension des battements du cœur. L’une de nos malades, qui se croyait menacée de paralysie cardiaque, suivant sa propre expression, était simplement atteinte de palpitations. C’est ce que l’on pourrait appeler la forme arythmienne. Dans un dernier ordre de faits, les phénomènes sensitifs sont surtout marqués ; les palpitations existent, mais elles s’accompagnent soit d’un endolorissement tout spécial et presque permanent de la région thoracique, soit d’une véritable névralgie intercostale. Cela constitue la forme hyperesthésienne des palpitations, forme assez particulière aux hystériques ou aux malades qui souffrent d’accidents gastro-coliques un peu intenses.

Il n’y a aucun compte sérieux à tenir de l’intensité ou de la persistance des palpitations quand on cherche à préciser la cause de ces dernières. Les palpitations nerveuses sont parfois persistantes, les palpitations symptomatiques peuvent être essentiellement transitoires. La malade à propos de laquelle j’ai été conduit à faire cette leçon présentait une lésion ancienne du cœur, or les troubles qu’elle ressent actuellement sont de date récente. Stokes rapporte avoir observé pendant de longues années une dame qui, antérieurement atteinte de douleurs précordiales et de palpitations violentes dues à une lésion mitrale, avait pu se trouver soulagée cependant au point de monter à cheval et de fournir de longues courses sans ressentir aucun de ces accidents. 11 raconte aussi qu’une jeune fille de ses clientes mourut subitement, alors qu’elle semblait en santé parfaite, du fait d’un rétrécissement mitral qui quelques années auparavant avait donné lieu à des palpitations, accompagnées de troubles fonctionnels menaçants. La disparition de ce symptôme n’indique donc pas nécessairement la guérison d'une maladie organique du cœur.

Son apparition n’a souvent pas plus de valeur sémiologique, et il faut se souvenir, au contraire, que le fait que les gens se préoccupent et se plaignent de leurs palpitations est plutôt de nature à nous rassurer sur l’état de leur cœur. Il ne faut certes pas accepter cette assertion sans contrôle, dans son sens un peu paradoxal, mais je mets en fait, et l’opinion que j’émets ici a déjà été formulée aussi par différents auteurs, que tout malade qui consulte pour des palpitations doit être présumé exempt de maladie du cœur. Je voudrais voir cette sentence inscrite dans nos amphithéâtres et nos salles de consultation afin de rassurer nos étudiants et tous ces malades nerveux qui se croient souvent irrémédiablement atteints par ce fait seul qu’ils ressentent des palpitations. Certes, les affections cardiaques peuvent déterminer de pareils accidents, mais alors ceux-ci sont toujours au second plan; ils ne constituent pour ainsi dire jamais le symptôme primordial, celui pour lequel le malade vient nous consulter.

C’est vous dire, messieurs, que les palpitations ne sont qu'un symptôme d’avertissement; elles doivent nous inciter à examiner avec soin l’état du cœur, et lorsque celui-ci aura été jugé sain, à rechercher dans les troubles des autres organes l’origine des réflexes cardiaques dont le malade ressent le pénible effet. Ce n’est qu’en dernier lieu, et après une observation attentive de tous

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, les viscères, que vous serez autorisés à mettre exclusivement sur le compte de l’état nerveux des palpitations qui, souvent expliquées en partie par lui, peuvent alors, dans ces cas, ne dépendre uniquement que de lui.

Quand vous aurez à formuler un pronostic au sujet de palpitations, vous verrez à quel point il est essentiel d’apporter à l’observation et à l’examen clinique de vos malades le soin le plus minutieux ; car c’est surtout dans les résultats de cette observation que vous trouverez les éléments indispensables du jugement que vous pourrez porter sur leur avenir. Les palpitations comportent un pronostic qui se confond avec celui de l’affection qui les a fait naître et qui dépend des chances que l’on peut avoir de faire disparaître celle-ci; quand elles sont spontanées, idiopathiques, et qu’elles ne relèvent d’aucune lésion des organes, elles n’impliquent aucune gravité. On ne meurt pas de palpitations. Je dirai plus, elles ne provoquent jamais d’altérations notables du cœur, et je suis convaincu que les palpitations à elles seules, et indépendamment de toute lésion viscérale, ne déterminent même pas d’hypertrophie du cœur. Je connais une seule exception à cette règle, c’est le cas des palpitations consécutives à une névrite du plexus brachial; mais combien n’ai-jc pas vu de sujets chez lesquels le café, le thé, le tabac, avaient depuis de longues années provoqué des palpitations presque permanentes, et qui, arrivés même à un âge avancé, ne présentaient pas trace d’hypertrophie cardiaque!

Tout ce que nous venons de dire des palpitations servira, Messieurs, à régler votre thérapeutique.

Comme la plupart du temps vous trouverez que les palpitations ont leur cause dans des troubles gastriques, dans un mauvais fonctionnement de l’estomac ou de l’intestin, ou dans quelque intoxication, il vous sera possible d’instituer contre elles un traitement efficace. Mais, quand il s’agit des palpitations dues à un usage immodéré du thé, du café, du tabac, n’oubliez pas que c’est la proscription absolue de ces agents qu’il faut prononcer. La moindre dose de ces poisons entretient les accidents chez les sujets qui en ont été une fois atteints. Lorsque les palpitations vous paraîtront résulter d’une des causes d'épuisement nerveux que je vous ai signalées, ne craignez pas d’imposer, autant qu’il vous sera possible, un repos absolu, l’éloignement de tout tracas, de toute fatigue, et

cela pendant un temps assez long. Sansom a, de ce fait, obtenu des guérisons vraiment merveilleuses chez des individus auprès desquels toute autre médication avait échoué.

Cependant la guérison se ferait attendre souvent de longues semaines si nous ne mettions pas en usage quelque moyen de traitement capable d’agir sur les palpitations elles-mêmes. Les influences nerveuses ont toujours joué un rôle important dans leur pathogénie, et c’est aux médicaments nerveux que nous devons surtout nous adresser. Vous voyez que j’élimine ici la digitale. Réservez-la pour les lésions du cœur mal compensées, où, pouvant trouver son indication vraie, elle agit utilement sur les palpitations symptomatiques que ces lésions déterminent; mais gardez-vous de la prescrire contre les palpitations elles-mêmes ; elle serait capable de les entretenir en exagérant les troubles digestifs. 11 faudra bien plutôt vous adresser aux bromures ou à la valériane. Le bromure de sodium est alors un médicament de choix, on peut le prescrire longtemps et à petites doses; le bromure d’ammonium est également précieux, mais il est d’un goût insupportable et l’on est dans la nécessité de le faire prendre par la voie rectale, ce qui ne peut guère être continué longtemps. Par contre, les lavements d’infusion de valériane à la dose de 4 grammes vous fourniront un excellent remède dans les cas où les palpitations reconnaissent pour cause des troubles utéro-ovariens. Le valérianate d’ammoniaque, donné par voie buccale, est souvent également efficace.

J’ai laissé de côté l’emploi de l’éther et celui de la morphine; ce n’est pas qu’il ne soit souvent efficace, mais lorsqu’il s’agit d’accidents qui ont grande tendance à se prolonger ou qui se reproduisent facilement, de tels médicaments sont des armes dangereuses, qui conduisent trop souvent à l’ivrognerie d’éther ou à la morphinomanie.

Je dois encore vous signaler quelques moyens souvent capables de faire cesser momentanément, quelquefois même définitivement, les palpitations ; c’est tout d’abord la compression du pneumogastrique au cou, compression momentanée s’entend, car prolongée elle serait dangereuse; c’est ensuite l’ingestion d’eau froide à petites gorgées qui agit comme dans le traitement du hoquet; c’est encore une modification volontaire du rythme respiratoire. Bien des malades suspendent leurs palpitations en retenant longuement leur haleine ou en faisant à coups répétés de profondes inspirations.

Les révulsions sur la paroi thoracique peuvent être utiles, peutêtre en agissant sur la périphérie nerveuse, peut-être aussi par simple suggestion, car la suggestion tient naturellemant sa place là où l’élément nerveux en occupe une si considérable. Le médecin en tire assurément parti en prescrivant telle lotion, tels bains calmants, ou lorsqu’il profite de l’ascendant qu’il peut avoir sur l’esprit de son malade pour exercer sur ses dispositions intellectuelles ou morales une influence favorable à la guérison.