TRAITEMENT DES MALADIES DU CŒUR
Traitement de la période aiguë et de la période de tolérance.
Messieurs,
Bien que chacun des malades entrés dans nos salles pour quelque affection du cœur m’ait été occasion de vous indiquer le traitement spécialement applicable à lui, il ne sera pas sans utilité, je pense, de vous exposer actuellement d’une façon plus générale et comme en une vue d’ensemble les indications très diverses auxquelles les maladies du centre circulatoire sont susceptibles de donner lieu. Sans doute, ce ne sont jamais des maladies, mais toujours des malades que nous avons à soigner, et, par suite, les traitements qu’il leur faut appliquer se diversifient non moins que les combinaisons très nombreuses dans lesquelles peuvent entrer les multiples éléments morbides constituant en général ce qu’on nomme une maladie du cœur. Mais, si diverses qu’elles soient, les indications n’en restent pas moins soumises à des règles communes. Pour être logiques et convenablement instituées, il faut qu’elles se raccordent à un plan général de traitement. C’est ce plan général que je vais essayer d’esquisser aujourd’hui.
A cet égard il nous faut distinguer trois périodes dans l’évolution d’une maladie du cœur : 1° la période initiale ou phase des accidents primitifs', 2° la période de tolérance ou phase latente', 5° la période des perturbations secondaires, que je voudrais appeler phase des cardiarchies (xapcia, cœur; àp/j/;, origine), pour indiquer que des affections multiples et variées se produisent alors, ayant toutes pour commune origine la lésion primitive du cœur.
Dans la première de ces périodes la lésion cardiaque s’installe
en quelque sorte et se constitue. Tantôt c’est à la suite et sous l’influence d’une maladie aiguë infectieuse faisant naître des inflammations endo-, myo- ou péricardiques auxquelles succèdent des altérations plus ou moins persistantes et parfois définitives ; tantôt c’est par le fait de vices de la nutrition produisant en diverses parties du cœur des scléroses ou des dégénérescences; tantôt enfin c’est consécutivement à des retraits spasmodiques des vaisseaux les plus petits de l’une ou l’autre circulation, ou à des épaississements de leurs parois qui, réduisant leur lumière, exagèrent la résistance opposée au cœur à tel point que celui-ci cède et se dilate, ou ne suffit à sa besogne qu’en s’hypertrophiant de plus en plus.
De quelque façon que le cœur ait été touché, quelle que soit l’origine de ses altérations secondaires, toutes sont graves parce qu’elles atteignent un organe dont les moindres perturbations fonctionnelles retentissent inévitablement sur l’organisme entier et dont la fonction ne saurait se suspendre un instant sans mettre aussitôt l’existence en danger; graves surtout pour la plupart parce que, même à un degré peu avancé encore de leur évolution, déjà elles sont incurables et affectent l’économie d’une tare indélébile. Les plus redoutables sont celles qui résultent des endocardites valvulaires et qui, par suite de destructions, de ruptures ou de rétractions, rendent les valvules insuffisantes, ou, en raison des adhérences réciproques qui s’établissent au voisinage des commissures entre les bords libres des lames valvulaires, rétrécissent le passage que les valvules ouvrent au sang quand elles se sont écartées. Mais toutes ces déformations sont en général tardives et, le plus souvent, dans cette phase de la maladie, elles n’ont qu’une part insignifiante ou nulle aux perturbations qui se produisent, aux sensations pénibles ou désagréables dont s’accompagnent les irrégularités des battements du cœur, aux douleurs que la pécicardite détermine, au sentiment d’anhélation et de pesanteur que fait naître la dilatation cardiaque dès qu’elle vient à s’accentuer. Tout cela est la conséquence de l’endopéricardite elle-même ou de la myocardite et disparait avec elles. Tout cela peut n’exister qu’à un degré très léger ou même n’exister pas, quand le début de la maladie a une évolution progressive et lente. Ce début alors est absolument latent et insidieux.
Quand, dans la seconde période, l’affection initiale aiguë du
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, cœur a terminé son évolution, les conséquences du processus inflammatoire peuvent être si complètement effacées qu’il n’en reste aucune trace et que la maladie soit à considérer comme définitivement guérie. D’autres fois et dans des conditions moins heureuses elles persistent sous la forme d’altérations valvulaires ou myocardiques chroniques. Mais alors les manifestations de l’état aigu étant passées, la maladie entre en général dans une phase de tolérance où elle devient plus ou moins complètement latente pour le malade. Le cœur sans doute n’est pas à l’état normal et ses altérations ne cessent pas de se révéler à l’oreille du médecin; mais il peut fonctionner sans trouble et avec régularité, pourvu qu’il n’ait à accomplir qu’un travail modéré. Il est dans cet état que j’ai proposé d’appeler miopragie. Si les lésions en effet ne sont pas trop considérables, il se peut que la quantité de sang à laquelle les orifices rétrécis laissent aisément passage, celle qui progresse à chaque systole malgré les insuffisances, celle que le ventricule altéré par la myocardite est cependant capable encore de mettre en mouvement sans effort exceptionnel, soient précisément suffisantes pour l’état de repos ou d’activité modérée. L’organe, il est vrai, est en quelque sorte réglé désormais pour ce travail restreint et ne saurait sans trouble en accomplir un plus considérable. Mais aussi longtemps qu’aucune circonstance exceptionnelle n’impose à l’économie une activité circulatoire plus grande, il peut continuer d’accomplir sa fonction d’une façon absolument normale et sans mener aucune perturbation dans le reste de l’organisme. Que si néanmoins l’équilibre circulatoire se trouve momentanément troublé, peu à peu les organes et leurs système vasculaire s’adaptent à ce nouvel état de choses assez bien pour n’en pas souffrir ou du moins ne manifester point leur souffrance. On peut dire que dans cette période il existe une lésion, mais qu’il n’y a point de maladie.
Dans la 3e période, cet état de tolérance et d’adaptation cesse pour faire place à des désordres circulatoires multipliés, à des troubles fonctionnels variables et aux altérations secondaires, dont divers organes deviennent le siège. A cette période, on donne très généralement, depuis Beau, le nom de phase d’asystolie, dans la pensée que tous ces désordres résultent d’un épuisement de l’énergie cardiaque et de l’impossibilité où se trouve le myocarde affaibli de lutter encore avec les obstacles circulatoires pour maintenir ce qu’on a appelé la compensation. Mais, déjà en mainte circonstance, je me
LEÇONS CLINIQUES, suis efforcé de vous montrer que cette conception des désordres engendrés par les lésions du cœur est, en réalité, trop étroite : que certaines de ces lésions ne sauraient être véritablement compensées par l’excès des contractions de l’organe quelle qu’en soit l’hypertrophie; que la compensation, quand elle a lieu, ne s’opère pas exclusivement par le cœur, mais aussi dans les organes eux-mêmes et par une sorte d 'adaptation de ceux-ci; que l’insuffisance, enfin, des systoles cardiaques n’est que l’un des éléments pathogéniques d’où dérivent les accidents multiples de cette période et que les autres résident dans l’organisme entier ou dans celles de ses parties dont la force de résistance, accidentellement diminuée, a troublé r adaptation.
Ces considérations suffisent à vous faire concevoir pourquoi et comment chacune des trois périodes que nous venons de distinguer comporte des indications absolument différentes. Dans la première, il s’agit d’enrayer les progrès de l’affection locale, d’en favoriser la résolution et d’en faire disparaître, s’il se peut, les dernières traces; dans la seconde, bien qu’il n’y ait plus à tenter de guérir une lésion définitivement acquise et fixée et que le sujet ne soit réellement plus un malade, la médecine doit intervenir encore pour régler l’hygiène de façon à prolonger, aussi longtemps que possible, cette période heureuse de la tolérance parfaite ; dans la dernière, enfin, on a à combattre non plus la lésion, qui est désormais hors de notre portée, mais les conséquences multiples des troubles circulatoires engendrés par cette lésion, conséquences qui portent sur le cœur d’abord, mais s’étendent, en outre, à l’économie entière. Occupons-nous, d’abord, du traitement qui convient à la première période de la maladie.
Traitement de la période initiale aiguë. — Dans cette première phase, la maladie a le plus souvent une forme aiguë ou subaiguë. C’estcelle-là que nous envisagerons surtout, laissant, pour le moment, de côté les cas assez nombreux, cependant, où, débutant sourdement et sans occasion apparente, elle évolue d’une façon absolument latente jusqu’au jour où éclatent les premières manifestations de l’intolérance et de l’asystolie.
Dans la période aiguë et dès qu’un examen attentif a décelé les premiers indices d’une inflammation valvulaire, myocardique ou péricardique, il faut intervenir activement par des moyens locaux op généraux. Localement, on appliquera des ventouses scarifiées
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, ou, à leur défaut, des sangsues sur la région précordiale. Les premières seront très préférables, d’abord parce que leur application, plus rapide, expose moins le malade au refroidissement; ensuite parce qu’elle permet de limiter plus exactement la quantité de sang extraite. Cette quantité doit être, la plupart du temps, très modérée, car l’effet utile des ventouses semble imputable bien plus à l’action dérivative des scarifications qu’à la soustraction du sang elle-même. A ces émissions sanguines locales on fera succéder l’application d’un vésicatoire volant assez grand, mesurant en moyenne 8 centimètres sur 10. Mais il faudra mettre au moins un jour d’intervalle entre ces applications successives et prendre le soin de recouvrir l’emplâtre vésicant d’un papier Joseph huilé, afin d’éviter sûrement l’absorption de cantharidine et les accidents cvstiques pénibles qui en résultent parfois. Si l’acuité est médiocre, si l’état du malade oblige à éviter même les plus petites pertes de sang, vous commencerez par l’application du vésicatoire qui sera, au besoin, renouvelée. Plus tard et lorsque la maladie paraîtra entrer dans la période de résolution, vous pourrez substituer aux vésicatoires des applications iodées, soit à l’aide de la teinture d’iode, soit du coton préparé, soit par le moyen d’une pommade iodurée formée de 4 grammes d’iodure de potassium et de 50 grammes d’axonge, à l’exclusion de tout autre excipient. Le coton iodé est le plus commode et le plus actif de ces trois agents de dérivation. Mais il importe de l’étaler en une couche mince à legal presque d’une dentelle et de le recouvrir d’une feuille de baudruche de gutta-percha en la renouvelant tous les jours ou tous les deux ou trois jours, c’est-à-dire à mesure de sa décoloration.
Quel que soit le moyen de dérivation employé et à partir du début même du traitement, la face antérieure de la poitrine sera recouverte d’une couche épaisse de coton cardé ou d’ouate hydrophile, par-dessus laquelle on placera une feuille de toile gommée, de façon à maintenir dans cette région une température absolument uniforme avec quelque moiteur. En Allemagne, on préconise, surtout pour les cas d’excitation cardiaque vive, des applications constantes de glace qui, en effet, produisent un effet sédatif marqué. Mais ces applications exigent une surveillance des plus minutieuses. Elles ne sont dépourvues de danger qu’à la condition d’être maintenues de la façon la plus rigoureuse. Un de leurs avantages, qui est d’entretenir une température constante, me paraît être obtenu au
LEÇONS CLINIQUES, même degré et avec une sécurité plus grande à l’aide de l’enveloppement que je viens d’indiquer.
A l’intérieur on aura utilement recours, dès le début de la maladie, à l’emploi du calomel, d’abord sous forme purgative, si rien dans l’état du malade ne s’y oppose, et en administrant à la fois 50 centigrammes de ce médicament avec une dose égale de poudre de scammonée; puis à dose réfractée, c’est-à-dire de 0,10 à 0,20 de calomel répartie en cinq doses dans la journée.
A cela vous ajouterez la médication spéciale qui pourra se trouver indiquée par la maladie infectieuse ou diathésique au cours de laquelle l’atfection cardiaque sera survenue. S’il s’agit, comme il arrive si souvent, du rhumatisme articulaire aigu, vous continuerez l’usage du salicylate de soude et au besoin vous en augmenterez la dose alors même que l’état des articulations et la marche du mouvement fébrile ne sembleraient pas l’indiquer. L’influence de ce médicament sur l’évolution de l’endocardite a été diversement jugée et en général mise en doute ou même absolument niée. Mon collègue le Professeur Sée, à qui nous devons l’introduction en France de cette précieuse médication du rhumatisme, ne croit pas qu’elle puisse modifier en rien la marche des complications endocardiaques. En cela je pense qu’il se trompe et n’apprécie pas assez haut le service considérable qu’il a rendu. De fait, il serait bien étonnant que la médication salicylée, dont l’action sur les fluxions rhumatismales des jointures est si évidente, devint justement inefficace quand la même fluxion atteint les séreuses viscérales.
En réalité, je crois que si l’emploi du salicylate de soude a paru sans influence sur l’évolution de l’endocardite rhumatismale, c’est qu’on a continué de prendre pour critérium de l’état de l’endocarde la présence ou l’absence des souffles qui n’en sont qu’un indice indirect et très infidèle. Si l’on a affaire à un souffle d’insuffisance ou de rétrécissement, il est évident qu’il s’agit d’une lésion indélébile sur laquelle le salicylate de soude n’aura pas plus d’action qu’aucun autre médicament. Si le souffle constaté appartient à la catégorie des souffles accidentels et cardio-pulmonaires dont je vous ai signalé la fréquence chez les rhumatisants, sa persistance ne voudra pas dire que l’endocardite n’entre point en résolution, de même que son absence n’exclura en aucune façon l’existence de l’endocardite. Il sera donc impossible de juger, par l’observation de ce signe, les modifications que l’endocardite
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, peut éprouver. Que si au contraire on s’attache à suivre l'évolution de cette maladie en étudiant les changements si caractéristiques que subissent les bruits normaux, on verra, comme j’ai pu m’en assurer bien souvent et vous le montrer mainte fois, que cette évolution est favorisée et accélérée par l’emploi du salicylate de soude tout aussi bien que celle des lésions articulaires. C’est donc à mon avis un devoir, quand chez un rhumatisant les signes de l’endocardite survivent aux manifestations articulaires, de continuer l’emploi du médicament jusqu’à ce que le retour des bruits à l’état absolument normal indique une résolution complète des altérations valvulaires, ou jusqu’à ce qu’on ait acquis la triste conviction que la lésion organique définitivement constituée est désormais hors des atteintes du remède.
Si l’endocardite a pris naissance dans le cours ou sous l’influence d’une affection goutteuse, c’est à la teinture de semences de colchique qu’il conviendra de s’adresser de préférence, et vous vous trouverez bien de l’administrer à doses réfractées, c’est-à-dire par exemple à la dose de 5 gouttes étendues dans uue tasse d’infusion de tilleul et répétées 5 fois par jour, en augmentant la dose journalière de 5 gouttes chaque jour, jusqu’à ce qu'un léger effet laxatif avertisse qu’on touche à l’intolérance et qu'il y a lieu de rétrocéder.
En d’autres cas et notamment dans le cours de la fièvre typhoïde ou de la grippe, c’est au sulfate de quinine que pour ma part j’ai plus volontiers recours. Il est bien vrai, comme l’a remarqué le docteur Lancereaux, que le sulfate de quinine n’arrête pas les progrès de l’endocardite ulcéreuse et que les cas dans lesquels la maladie prise pour une fièvre intermittente grave a été traitée comme telle n’en ont pas moins été des cas mortels. Mais ce qui est malheureusement exact pour ces formes souverainement graves de l’endocardite ne l’est pas nécessairement pour l’endocardite végétante dont l’évolution est si différente.
La période aiguë de l’endocardite ne s’accompagne habituellement d’aucune perturbation notable du rythme cardiaque, sauf de l’accélération fébrile à laquelle la présence de l’endocardite ellemême ajoute peu de chose, quand celle-ci survient dans le cours d’une affection déjà fébrile. Il n’en est point de même quand il s’agit d’une myocardite isolée ou ajoutée à l’endocardite.
L’irrégularité et la fréquence parfois excessive des battements du
LEÇONS CLINIQUES, cœur nécessitent l’intervention des médicaments cardiaques; de la digitale, s’il s’agit surtout d’arythmie et de tachycardie ; de la caféine, si l’affaiblissement des battements du cœur et la dilatation aiguë de l’organe semblent prédominer; du strophantus peut-être, si les phénomènes d’anxiété et d’angoisse précordiale l'emportent sur les perturbations objectives.
Pendant toute la période aiguë des cardiopathies l’hygiène doit être des plus sévères, alors même que ni l’intensité du mouvement fébrile, ni celle des troubles fonctionnels ne sembleraient l’imposer. L’immobilisation de la partie malade si précieuse dans le traite ment des maladies des membres n’est bien entendu point applicable à celui des maladies de nos viscères et surtout du cœur. 11 en faut approcher cependant le plus possible en écartant minutieusement les causes d’excitation circulatoire de quelque nature qu’elles soient.
Le séjour au lit est obligatoire. Les malades doivent être soumis à la diète lactée rigoureuse à moins d’intolérance absolue, et le lait pris à la dose de 1 à 2 litres, par petites portions et à intervalles d’une ou deux heures au plus, de façon à éviter la moindre surcharge gastrique. Si le lait de vache est mai toléré, on y substituera le lait d’ânesse, ou bien on l’étendra de quelque infusion théiforme ou d’une eau minérale alcaline légère. On procurera du sommeil pendant la nuit à l’aide de quelque doux somnitère. Enfin, on écartera du malade autant qu’il se pourra faire, les moindres causes d’excitation morale.
Quand la période aiguë de l’affection cardiaque est terminée, deux choses peuvent advenir. Ou bien toute trace d’altération endopéri ou myocardique a disparu et la guérison est parfaite. Il ne reste pour le malade qu’un avertissement d’avoir à ménager les fonctions de l’organe récemment atteint et d’éviter attentivement les occasions de rechute, surtout s’il s’est agi d’une affection rhumatismale. Ou bien, il demeure encore des traces, des conséquences plus ou moins accentuées de l’endocardite ou de la myocardite, des déformations valvulaires, de la dilatation des cavités.
La myocardite, aussi longtemps qu’elle n’a point amené de dégénérescence profonde, est susceptible de guérir. La dilatation aussi bien que les irrégularités fonctionnelles par lesquelles elle s’est manifestée et qui parfois persistent plus ou moins longtemps après la fin de la période aiguë, peuvent à la longue entièrement dispa-
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, raitre. Et, quand les signes en sont complètement effacés, on est en droit de considérer la maladie comme entièrement guérie ; bien qu’il y ait assurément lieu de penser avec M. Landouzy, qu’un cœur affecté de la sorte est devenu, comme tous ceux de nos organes que la maladie a touchés, pour longtemps encore plus vulnérable qu’il n’était et moins capable de résister aux influences pathogéniques qui le peuvent atteindre.
Les déformations valvulaires qui succèdent à l’endocardite aiguë sont-elles également susceptibles de guérison et cela entraine-t-il l’obligation d’intervenir à l’aide de moyens thérapeutiques convenables pour fournir et assurer cette guérison? La question cette fois est moins simple et plus difficile à résoudre. Un rétrécissement mitral par exemple peut-il guérir et disparaître? On le dit et cela cependant est difficilement concevable. Sans doute les accidents divers qui résultent de cette lésion peuvent s’effacer, les dilatations partielles auxquelles elles avaient donné lieu peuvent s’atténuer, les bruits même par lesquels elles se manifestaient peuvent disparaître. Mais tout cela peut avoir lieu sans que la lésion ait cessé d’être, sans même qu’elle se soit modifiée. Pour ma part je n’ai jamais pu acquérir la certitude qu’un rétrécissement d’orifice positivement constaté ait anatomiquement guéri et je ne pense pas que dans le traitement des maladies du cœur la guérison d’un pareil rétrécissement soit un but à poursuivre.
Il en est autrement des insuffisances aortiques ou mitrales consécutives à l’endocardite aiguë, quand elles sont récentes. Celles-là peuvent guérir ; on en a rapporté d’assez nombreux exemples ; j’en ai vu d’incontestables. Cela se conçoit d’ailleurs, car il 11e s’agit plus d’adhérences que rien ne saurait détruire, mais de déformations produites par des indurations, épaississements, rigidités dont l’observation nous montre la résolution possible quand on n’en est point encore à l’époque des transformations tibreuseset des rétractions inodulaires définitives. Il y a donc lieu d’aider à cette résolution et de la favoriser autant qu’il est possible à l’aide de la médication. Celle à laquelle on a ordinairement recours et qui a donné les résultats favorables que je viens de vous dire est la médication iodurée. On emploie le plus souvent les iodures alcalins et notamment ceux de potassium, de sodium ou de calcium, le dernier préconisé par le Professeur Sée. Mon maître Bouillaud employait l’iodure de potassium. Pour ma part j’ai depuis très longtemps
adopté celui de sodium, pour cette double raison qu’il est moins excitant et tend moins à altérer les tissus musculaires. Je lui ai dû un grand nombre de résultats heureux, je l’ai trouvé aussi activement résolutif que les autres iodures, et pour cette raison j’en continue l’emploi.
Dans le cas particulier ce médicament doit être, à mon avis, employé à doses très modérées et réfractées, dans un état de dilution suffisante pour qu’il ne soit nullement agressif pour l’estomac et avec une très grande persévérance. La forme sous laquelle il me parait le plus commode de l’administrer est une solution dans l’eau à 2 pour 100. Une cuillerée à café de cette solution contient 08r,10 d’iodure et donne ainsi un moyen de dosage extrêmement simple. Je fais prendre trois fois par jour, un peu avant le repas, une cuillerée à café de cette solution dans une tasse d’infusiou de fleurs ou de feuilles d’orange qui en masque suffisamment le goût. Cette dose est augmentée tous les deux jours d’une cuillerée à café ajoutée à l’une des précédentes et portée progressivement jusqu’à 6 ou 9 par jour suivant le cas et la tolérance du sujet. Je n’ai pour ma part jamais trouvé la nécessité de dépasser la dose journalière de 0gr,90 et quand il m’est arrivé, en raison de la persistance du mal ou pour satisfaire l’impatience du malade, de porter la dose plus haut, je n’ai point vu que les résultats en fussent sensiblement accélérés. Il est d’ailleurs d’autant plus nécessaire de maintenir ce dosage modéré qu’à cette condition seulement on peut obtenir une longue tolérance et que cette longue tolérance est indispensable au succès du traitement. Ce n’est point en effet par une action soudaine, si intense soit-elle, qu’on peut espérer modifier le mode de nutrition et de prolifération dans des tissus à vie peu active comme sont les tissus fibro-élastiques qui constituent les valvules du cœur. Les régressions y sont nécessairement très lentes et les réintégrations progressives. En ce qui me concerne, je n’ai jamais vu les signes de l’une des affections dont je parle s’effacer entièrement, si ce n’est au bout de plusieurs mois. Aussi suis-je convaincu qu’il n’y a point à abandonner l’espoir d’une guérison à moins que le traitement n’ait été continué pendant tout un an; car c’est dans ce délai seulement que j’ai vu les dernières traces de la lésion s’effacer. Mais quand une médication doit être continuée pendant un temps si long, même à dose très modérée, il est impossible que l’intolérance n’arrive pas un jour, ou que la patience du malade ne s’use point
CLINIQUE. MÉDICALE DE LA CHARITÉ, à cette longue et uniforme continuité, surtout si au bout de plusieurs mois aucun résultat apparent ne se montre encore. 11 faudra suspendre la médication et, si l’on attend d’y être contraint par la fatigue ou l’intolérance cela semblera un échec qui ébranlera la confiance du patient et rendra difficile de reprendre la médication dans la suite. Il est donc de bonne politique d’établir tout d’abord une sorte de roulement régulier d’interruptions et de reprises. J’ai l’habitude de prescrire trois semaines de traitement alternant chaque mois régulièrement avec huit jours de suspension.
Malgré toutes ces précautions, il est des sujets chez lesquels l’intolérance est dès l’abord presque absolue. Pour ceux-là les pré* parations iodo-tanniques peuvent être une ressource utile, car elles se tolèrent assurément mieux.
Les intervalles laissés libres par la suspension de la médication iodurée seront utilement employés à l’administration de préparations toniques ; notamment d’arsenic à dose modérée , sous la forme de pilules de Dioscoride, et de préparations aqueuses de quinquina.
Que si l’on a affaire à un sujet goutteux, il sera manifestement indiqué d’ajouter à cet ensemble l’usage des alcalins et notamment des préparations de lithine, qu’on pourra aisément alterner avec la médication iodurée.
Traitement de la période de tolérance. — L’endocardite et la myocardite aiguës guérissent le plus souvent. C’est l'opinion exprimée par II. Faggc; c’est celle aussi que je crois pouvoir déduire de mes observations. Trop souvent aussi elles résistent aux traitements les mieux institués et les plus patiemment poursuivis et deviennent chroniques ou laissent derrière elles des lésions persistantes. Alors aux signes des affections aiguës primitives se substituent peu à peu ceux des déformations que ces lésions entraînent, et les souffles organiques prennent la place des souffles accidentels du début. Mais l’excitation cardiaque de la période plilegmasique s’effaçant peu à peu, les troubles fonctionnels qui s’y rattachaient disparaissent et, si la lésion qui persiste n’est pas trop considérable, le malade entre bientôt dans la phase que nous avons appelée période de tolérance.
A partir de cette époque il ne peut plus être question de travailler à guérir une lésion devenue définitive et incurable, mais seulement de maintenir le plus longtemps possible l’état de tolérance et de
LEÇONS CLINIQUES, prévenir les aggravations qu’une atteinte nouvelle apporterait à la maladie. C’est à l’hygiène surtout qu’on en peut demander le moyen.
L’hygiène a pour but général de maintenir l’ensemble des fonctions dans un état aussi normal que possible, et ce but, il y a ici d’autant plus d’importance à l’atteindre qu’à ce prix seulement on peut espérer de maintenir la tolérance. Mais elle a pour les sujets affectés de lésions du cœur un but plus spécial à remplir ; elle doit écarter toute cause de perturbation capable de compromettre la tolérance acquise et de faire naître l’asystolie en imposant au cœur un travail plus considérable que celui auquel il est apte de par sa maladie. Les uns ont recommandé pour cela le repos, la diète, les évacuations fréquentes. D’autres au contraire ont conseillé un régime tonique, le mouvement, l’exercice et même l’ascension des montagnes, dans le but de provoquer le cœur à l’action et de favoriser le développement de l’hypertrophie considérée comme moyen providentiel de compensation. L’une et l’autre méthode ont eu leurs prôneurs et leurs détracteurs ; l’une et l’autre, je crois, peuvent être utiles ou nuisibles suivant qu’elles sont bien ou mal appliquées et qu’elles le seront à propos ou hors de propos. Je n’ai point à vous entretenir de ces disputes et me bornerai à vous dire quelles sont à mon avis les règles qui doivent présider à l’hygiène des sujets arrivés à cette période des affections cardiaques.
Avec eux on n’a point affaire, il est vrai, à des malades proprement dits, puisque nous supposons la tolérance complète et l’absence de perturbations apparentes de la santé. Cependant on ne se trouve pas non plus en présence d’un état entièrement normal ; leur activité cardiaque ne peut sans trouble dépasser une certaine mesure et cette limitation impose à son tour des limites à l’activité de presque toutes les fonctions, puisqu’il n’en est aucune dont la suractivité n’entraîne une surexcitation correspondante des actes circulatoires. Aussi la tolérance dont il s’agit n’cst-clle jamais que relative et l’équilibre de la santé en ce cas un équilibre instable.
Le but que l’hygiène doit ici se proposer est donc double et consiste en ceci : 1° Maintenir la tolérance par la conservation de la santé générale et l’éloignement de toute cause perturbatrice; 2° Reculer les limites de la miopragie cardiaque autant qu’il se peut faire, afin de permettre au malade une activité profitable à sa santé générale et de réduire le danger qu’il court incessamment à
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, ne pouvoir franchir sans dommage les bornes trop étroites de l’activité permise par l’état de son cœur.
1° Les moyens de conserver la santé générale ne sont point ici différents de ce qu’ils sont toujours : seulement ils sont plus restreints et par conséquent réclament plus d’attention et de soin. Quant aux causes de perturbation qu’il faut écarter, ce sont : a) les maladies susceptibles d’amener une nouvelle atteinte d’endocardite ou de myocardite; b) les mouvements musculaires énergiques qui surexcitent la circulation; c) les excès d’alimentation; d ) les boissons excitantes; é) les agitations morales; f) les stimulations vénériennes ; toutes causes agissant de la même façon. En tout cela le rôle du médecin se borne à limiter l’activité du malade et à la restreindre au degré qui peut être moins dangereux.
Parmi ces restrictions il en est une sur laquelle dans ces derniers temps le docteur Oertel a insisté beaucoup; c’est la limitation de la quantité de liquides ingérés; limitation qui, dans la pensée de ce médecin, aurait pour effet de réduire la masse du sang et par suite le travail du cœur. Les observations précises autant qu’elles peuvent l’être à ce sujet, ne légitiment en aucune façon l’idée théorique qui a servi de base à ce précepte et il n’est point exact que la masse du sang se règle d’après la quantité des liquides ingérés. Mais le précepte est bon si l’on veut dire qu’il est particulièrement nuisible aux sujets affectés de maladies du cœur d’ingérer aux repas de trop grandes quantités de boisson. Le travail digestif en est rendu plus long et plus laborieux, et vous savez, car j’ai eu mainte occasion de vous le montrer, combien cela agit puissamment et fâcheusement sur le cœur, soit en troublant son rythme, soit en provoquant sa dilatation.
2° Pour reculer les limites de la miopragie cardiaque on a conseillé, . et c’est encore du docteur Oertel que ce conseil est primitivement venu, de soumettre les malades à un exercice méthodique qui, développant davantage l'hypertrophie compensatrice, rende ainsi le cœur capable d’un travail plus considérable. Le but assigné à cette pratique me semble peu en rapport avec la logique des faits; car l’hypertrophie en général ne manque guère aux lésions organiques des orifices du cœur et, quand elle fait défaut, c’est la plupart du temps qu’elle ne servirait à rien. D'ailleurs je me suis efforcé de vous montrer itérativement que les accidents qu’on se propose d’éviter par là et qu’en général on englobe sous le nom
LEÇONS CLINIQUES, d’asystolie ne sont ordinairement imputables qu’en partie à l’insuffisance des contractions du cœur. Pourtant le conseil est sage à mon avis et je le crois bon, pourvu qu’on l’applique avec beaucoup de méthode et de précision et seulement aux cas où il convient. Je vais vous expliquer de quelle façon je crois qu’il faut l’entendre.
Lorsqu’un malade sort de la période aiguë d’une affection du cœur, il se trouve dans la situation d’un convalescent chez qui toutes les aptitudes fonctionnelles sont plus ou moins atténuées et restreintes. Les digestions sont pénibles dès que la quantité des aliments dépasse une certaine mesure, le travail intellectuel est difficile et exige une tension d’esprit inaccoutumée, les membres supérieurs se soulèvent qu’avec peine le moindre poids, la marche maladroite met en jeu beaucoup plus de contraction musculaire qu’il n’est besoin, et ces efforts retentissent avec excès sur un cœur que la maladie a affaibli et que la lésion entrave, déshabitué d’ailleurs de toutes ces excitations. Si dans ces conditions on laisse le malade régler son hygiène à sa guise, ou bien, reculant devant les malaises que tout effort lui impose et limitant son activité au minimum possible, il demeurera réduit à une immobilité fâcheuse pour sa santé générale et bien propre à atténuer encore la résistance que son organisme peut opposer à la maladie. Ou bien, s’oubliant parfois, il se laissera entraîner à des efforts qu’il supportera mal, y étant mal préparé, et qui pourront, en forçant son cœur, provoquer ou hâter l’apparition de l'asystolie. Ce ne sont pas là de vaines hypothèses, car je pourrais vous en rapporter maint exemple. Il est donc sage de ne point laisser ces malades sans direction, mais de les soumettre à un entraînement progressif et soigneuse- ment ménagé. Cet entraînement peut s’appliquer sans doute à toutes les fonctions actives. Mais c’est pour l’activité musculaire qu’il est plus spécialement indispensable. Il doit s’opérer à l’aide de mouvements lents, exactement mesurés, exigeant un léger degré d’effort, et toujours accompagnés de l’expiration retenue qui fait partie du mécanisme de l’elîort.
Au début, et chez les sujets surtout dont le poids un peu considérable rend la marche pénible, il convient le mieux d’y employer le genre d’exercice auquel on donne le nom de gymnastique suédoise, où les mouvements sont dirigés en divers sens par le gymnaste qui y oppose de sa main une résistance mesurée aux aptitudes du malade.
Plus tard la marche peut être substituée à cet exercice primitif que le docteur Oertel n’admet pas, mais que je crois, d’après mes propres observations et le témoignage d’un assez grand nombre d’auteurs qui l’ont employé, propre à rendre de véritables services dans cette période et dans cette mesure.
Pour être tout à fait utile, la marche doit être ascensionnelle, c’està-dire s’opérer sur un terrain en pente modérée. Le docteur Oertel a beaucoup insisté sur ce point, et je crois qu’il a raison. Il a insisté beaucoup aussi sur l’utilité de la marche en plein air, sur la nécessité de déterminer avec précision et l’inclinaison de la pente et la vitesse de la marche, et de mesurer exactement la longueur de l’espace à parcourir à l’aide de poteaux indicateurs ; toutes conditions en effet indispensables à un entraînement méthodique. Bien que je ne croie pas, ainsi que je vous l’ai dit, à la nécessité d’exagérer l’hypertrophie du cœur, la marche sur les pentes me parait cependant rationnelle. L’effort y est facile à mesurer, et pour produire le môme dans une marche sur terrain plat il faudrait ou la prolonger ou l’accélérer beaucoup; dans le premier cas elle produirait plus de fatigue, dans le second, beaucoup plus d’agitation du cœur. Enfin l’habitude de la marche sur les pentes rend la marche en terrain plat, par opposition, si facile qu’elle ne provoque plus aucune réaction cardiaque.
Quant à Y expiration retenue que le docteur Oertel conseille sous le nom à' expiration saccadée, sans en dire les motifs, vous allez voir pourquoi elle est véritablement utile et indiquée dans ces sortes d’exercices. Si l’on tente l’ascension très rapide d’une cote raide ou d’un long escalier, on peut à volonté arriver au bout de sa course avec de l’anhélation sans battements de cœur, ou au contraire sans essoufflement, mais avec des palpitations violentes. J’ai expérimenté cela maintes fois. Que l’on s’efforce, tout en montant très rapidement, d’entretenir une respiration large, profonde et assez rapide; l’oxygénation du sang ne cessant de s’opérer très complètement, il ne se produira aucun besoin anormal de respirer, aucune anhélation. Mais un flot de sang énorme traverse alors les muscles dans leurs alternatives de contraction et de relâchement, et les appareils valvulaires des veines hâtent encore sa progression comme autant de cœurs disséminés dans les membres. Ce flot pénétrant sans obstacle dans les cavités thoraciques se précipite avec violence vers les cavités cardiaques, les distend outre mesure et
LEÇONS CLINIQUES, provoque des systoles énormes. — Que l’on ferme la glotte au contraire pendant la durée de l’ascension et que l’on contracte tous les muscles expirateurs suivant le mécanisme de l’effort, la pression élevée maintenue dans le thorax arrêtera l’afflux du sang veineux, le modérera tout au moins. De plus, le cœur étant extérieurement soutenu par la pression thoracique qui le complique cédera moins à l’a flux du sang, se laissera moins distendre et, n’exerçant plus sa propulsion que sur une onde sanguine modérée, cessera d’être soumis à un travail excessif. La respiration y perd, car le sang ne traverse plus le poumon en aussi grande abondance et l’air ne se renouvelle plus que d’une façon insuffisante; aussi l’insuffisance respiratoire amène bientôt l’anhélation, mais le cœur est préservé. Chez un sujet pour qui cette préservation doit être une préoccupation dominante, il est donc bien que l’effort léger ressenti par l’ascension d’une pente douce s’accompagne d’un mode respiratoire qui se rapproche de l’expiration d’effort, c’està-dire où l’inspiration soit relativement courte, l’expiration au contraire allongée et retenue, soit par une occlusion incomplète de la glotte, soit par son ouverture intermittente produisant les saccades recommandées par Oertel et qui ne sont autre chose, après tout, qu’une réduction du han! instinctif des boulangers.
Jusqu’à quel degré convient-il de porter ces exercices; quelle est la mesure qu’il leur faut assigner? Cette question se pose nécessairement à nouveau à propos de chaque malade; car vous concevez bien qu’il ne puisse y avoir à ce sujet de commune mesure. Oertel pense que l’exercice doit aller jusqu’à produire des palpitations et il estime même que ces palpitations sont nécessaires au succès de la méthode. Je crains que la préoccupation d’exagérer l’hypertrophie du cœur n’ait été en cela son guide principal. Pour nous, qui visons autre chose, nous adopterons une règle differente. Je crois en effet qu’il ne saurait y avoir, pour le degré d’exercice utile à l’entraînement, en cette circonstance comme en toute autre, d’autre critérium que celui-ci : l’exercice est bon et convenablement mesuré lorsque le malaise ou la fatigue qu’il a causés ont entièrement disparu avant que l’exercice soit repris. 11 est exagéré et doit être réduit s’il laisse encore le lendemain et au moment de le reprendre quelque indice de perturbation que décèlent l’examen du pouls et du cœur où la sensation du malade. C’est d’après cela, à mon avis, qu’il convient de se guider^
En somme vous voyez, messieurs, que le rôle du médecin, lorsqu’il applique cette méthode aux sujets affectés de maladie organique du cœur à la période de tolérance, consiste surtout, après avoir montré au malade les inconvénients de l’immobilité absolue ou d'une hygiène déréglée, à limiter et régulariser l’exercice des principales fonctions, particulièrement en ce qui concerne l’activité mucsulaire et la marche. Les sarcasmes dirigés par l’illustre Molière contre les hypochondriaques qui se font imposer par le médecin le nombre de tours qu’ils ont à faire en long et en large, ne vous empêcheront pas d’entrer avec de vrais malades dans des détails d’hygiène un peu fastidieux peut-être, mais qui prennent pour les cardiaques une importance considérable. Sous prétexte que quelques-uns d’entre eux sont capables, sans dommage, d’une activité grande et parfois même excessive, vous ne vous laisserez pas aller à croire qu’il en soit de même pour tous. Vous vous persuaderez qu’il faut mettre à les diriger beaucoup de soin et de méthode. Vous les soumettrez à une règle stricte, mais logiquement adaptée à chacun d’eux et, comme vous leur aurez rendu finalement un très grand service, vous vous moquerez des quolibets.
TRAITEMENT DES MALADIES DU CŒUR ( Suite. )
Traitement de la période des perturbations secondaires. Médicaments cardiaques ; la digitale.
De quelques soins qu’on entoure les malades atteints de lésions organiques du cœur, il n’est guère possible de faire durer toujours la période de tolérance et de proroger indéfiniment l’époque où surviendront, conséquences tardives de la lésion première, les troubles multiples que nous avons désignés du nom commun de cardiarchies. A partir de ce temps, l’hygiène ne peut plus suffire. Il faut que la thérapeutique intervienne à son tour, d’une part pour combattre en chacun des organes affectés les troubles qu’y produisent la stase sanguine ou l’ischémie, de l’autre pour atténuer la perturbation du cœur lui-même à l’aide des moyens agissant plus spécialement sur lui et dénommés pour cette raison médicaments cardiaques. La liste des médicaments de cet ordre s’est agrandie notablement dans ces temps derniers. Je vous parlerai seulement de ceux dont l’action est suffisamment établie. Relativement à leur degré d’efficacité, on les doit ranger, je pense, dans l’ordre suivant : digitale, strophantus, caféine, spartéine, convallarine. C’est dans cet ordre que nous les étudierons.
La digitale est, de tous, le plus actif et celui dont l’action est la plus sûre. Administrée aux sujets affectés de maladie du cœur, elle ralentit en général le pouls, elle le régularise, en égalise les puisa tions, le rend plus fort, produit en même temps une diurèse plus ou moins abondante, dissipe les œdèmes et, par suite, apporte un amendement considérable aux symptômes de l’asyslolie. Mais ses effets ne sont point, à beaucoup près, toujours identiques. Il y a des
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, cas où elle accélère le pouls, au lieu de le ralentir, d'autres où elle supprime les urines au lieu de les augmenter; il y en a où elle exagère le désordre du pouls et le rend misérable, où elle amène des vomissements, de la diarrhée, du délire, et produit enfin une véritable intoxication sans que cela résulte toujours d’une exagération des doses. C’est donc un médicament qu’on ne doit point employer à la légère et dont il importe singulièrement, pour l’administrer avec succès et sans danger, de connaître exactement les effets et le mode d’action.
Il s’en faut, malgré les nombreuses études auxquelles il a donné lieu, que ce mode d’action soit aussi complètement connu qu’il serait désirable. Ce qu’on en sait cependant explique assez déjà les irrégularités et les contradictions dont je vous parlais tout à l’heure pour qu’il vaille la peine de s’y arrêter un instant. Voici à peu près ce que, au résumé, on en peut dire.
La digitale administrée à des animaux soit par la voie gastrique, soit par la voie sous-cutanée, agit à la fois sur le cœur et sur les vaisseaux. Pour le cœur, son action s’exerce en partie directement sur le myocarde, en partie indirectement et par l’intermédiaire de l’appareil nerveux qui l’anime, c’est-à-dire du grand sympathique qui est excitateur de ses mouvements et du pneumogastrique qui ten est le régulateur
Que la digitale ait une action directe sur le muscle cardiaque, cela résulte avec évidence des expérimentations de F. Franck1 2, qui ont montré : qu’un cœur de tortue extrait de la poitrine et soumis à la circulation artificielle, éprouve encore les effets de cette substance; qu’il les éprouve môme lorsque celle-ci est appliquée exclusivement sur la pointe, portion de l’organe qui ne contient aucun filet nerveux. Les observations de Schmiedeberg5 sur le cœur de la grenouille ont donné des résultats semblables. Néanmoins, c’est par l’intermédiaire du système nerveux surtout que l’action de la digitale s’exerce sur le cœur. Elle porte à la fois sur les deux portions distinctes du système nerveux cardiaque qu’elle excite l’une et l’autre. Mais l’une des deux étant beaucoup plus sensible à cette action, en manifeste les effets d’abord et d’une façon prédominante; c’est le pneumogastrique. Aussi, sous l’influence d’une dose modérée
1. François Franck, Action de la digitale, sur le tissu musculaire du cœur. (Journ. de méd. de Bordeaux , 1881, p. 65.)
2. Schmikdeberg, Ueber die Digitalis Wirhung. [Beil. zur. An. un. Phys.'. Leipzig, 1874.
et non toxique, le cœur ralentit ses mouvements, comme il le ferait sous l’influence d’une excitation électrique modérée de ce nerf. Ce qui prouve que ce ralentissement résulte bien d’une excitation du vague, c’est que, sur un animal dont les pneumogastriques ont été coupés ou paralysés par la chloralisation, cette substance ne produit plus de ralentissement notable, et que, si l’on opère la section alors que les effets du médicament sont déjà produits, l’accélération succède aussitôt au ralentissement.
La digitale ne se borne pas à exciter le pneumogastrique, ce qui amènerait, en même temps que le ralentissement des battements du cœur, une dilatation des cavités qui, en réalité, ne se produit pas. Son action s’étend également aux fdets du grand sympathique. Ceux-ci, quoique stimulés à un moindre degré sans doute, le sont assez cependant pour qu’il en résulte une augmentation de l’énergie systolique et une diminution du volume de l’organe très manifeste, même chez l’homme, chez qui je vous l’ai fait très souvent constater.
Si la dose du médicament est portée plus haut ou son action prolongée, à l’excitation intense du pneumogastrique qui a pu déterminer un ralentissement considérable, succède la paralysie par épuisement et, comme conséquence, une accélération parfois extrême des battements du cœur. La paralysie du vague peut être alors si accentuée, si complète même, qu’aucune excitation électrique n’est plus capable de réveiller son action et d’amener le ralentissement qu’elle produit toujours quand le nerf n’est pas sectionné ou paralysé.
Après cette période d’accélération, le cœur soumis à l’action toxique de la digitale, s’arrête enfin et cesse définitivement de battre. Cet arrêt n’est pas la manifestation d’un état paralytique, car il se fait en systole et, d’autre part, il suffit de distendre ce cœur immobilisé et paralysé en apparence, en y poussant avec quelque force du sérum artificiel, pour lui voir reprendre aussitôt ses contractions rythmées interrompues.
Là ne s’arrête pas encore l’action de la digitale. Elle agit aussi sur les parois des petits vaisseaux, et d’une façon assez analogue à ce qu’elle fait sur le cœur; car elle y augmente la contractilité, par impression directe sur la paroi vasculaire d’une part et de l’autre par l’intermédiaire du système nerveux. Il est vrai que la rétraction digitalique des petits vaisseaux n’est pas chose dont la
démonstration directe soit facile et que, par suite, elle a été bien souvent mise en doute. Elle est indirectement démontrée, comme nous allons voir, par les changements de la pression artérielle.
Celle-ci est manifestement influencée par la digitale; mais elle l’est d’une façon très irrégulière et variable suivant les sujets, la dose employée et les phases diverses de l’action du médicament. Tantôt elle s’élève, tantôt elle s’abaisse, tantôt elle semble n’ôtre modifiée en rien. Ces effets si différents paraissent se rattacher à des modifications correspondantes que subissent inégalement les systoles cardiaques d’une part et de l’autre la contraction des petits vaisseaux; modifications dont les effets peuvent se compenser dans une. certaine mesure. Ces variations de la pression artérielle se montrent d’ailleurs fort indépendantes des changements qui surviennent dans la fréquence des battements du cœur. Brunton, Mayer, Fraenkel l’ont noté dans leurs expériences sur les animaux. Je l’ai bien souvent remarqué dans mes observations chez l’homme.
Quand la digitale agit sur le cœur isolé comme dans les expérimentations de F. Franck, l’augmentation de la propulsion du sang est manifeste. Les ondes sanguines, devenues plus volumineuses parce qu’une diastole plus longue a permis aux ventricules de se distendre davantage, sont chassées avec plus de force ; les oscillations dans le système artériel prennent plus d’amplitude, et la pression maxima s’élève notablement.
Mais, cette augmentation du volume des ondes pouvant être compensée par leur moindre fréquence, il en résulte que la pression moyenne n’augmente pas toujours, comme Williams1 l’a vu sur le cœur de la grenouille, comme l’ont constaté également nombre d’expérimentateurs. Traube, administrant des doses fortes, avait trouvé : que, dans le premier stade de l’intoxication, la pression artérielle s’élève en même temps que la fréquence des battements du cœur diminue ; que, dans un second stade, la pression s'abaisse bien que le cœur soit encore ralenti; et qu’elle continue à s’abaisser de plus en plus dans le troisième stade, où la fréquence va s'exagérant progressivement. Toutefois la force et la fréquence des battements du cœur ne sont pas les seuls facteurs qui contribuent aux modifications que la pression subit dans le système artériel. La
1. Williams, Ueber die Vrsach der Blutdrucksteigerung bei der Digital wirkung.
( Arch . f. exper. Palh. and Pharmak. XIII, 1881, p. 1.)
LEÇONS CLINIQUES, résistance des capillaires y entre aussi pour une part notable. On en trouve une première preuve dans les formes qu’affectent les tracés sphygmographiques chez les sujets soumis à l’emploi du médicament. Si l’augmentation de la pression, quand elle a lieu, dépendait exclusivement d’une propulsion cardiaque plus énergique, l’amplitude augmentée du tracé s’accompagnerait d’une brusquerie plus grave des mouvements, c’est-à-dire d’une ascension plus droite et d’une descente plus inclinée, tandis qu’on note en général le contraire. En outre, chez les animaux dont les vasomoteurs ont été détruits ou la moelle sectionnée et la vasoinotricité par là réduite, la digitale n’élève plus sensiblement la pression, bien qu’elle continue d’agir sur le cœur, ainsi que Traube l’a montré. D’ailleurs, quand chez ces animaux à moelle sectionnée, on vient à faradiser le bout inférieur de cette moelle, on voit se produire une élévation de la pression qui n’avait pas eu lieu d’abord.
Cependant l’action de la digitale sur le système nerveux vasomoteur ne semble pas l’unique raison de la résistance exagérée que les capillaires opposent au courant sanguin sous l’influence de ce médicament; car même après la destruction des centres vasomoteurs, môme après la section de la moelle, l’augmentation de la résistance capillaire apparaît encore; quoique à un degré sans doute beaucoup moindre. D’où l’on peut donc induire que la digitale agit sur les vaisseaux à la fois et directement et par l’intermédiaire du système nerveux.
Vous voyez, messieurs, que les modifications de la pression artérielle déterminées par la digitale résultent de causes complexes, dans une certaine mesure indépendantes les unes des autres et agissant parfois en sens inverses. 11 ne faut donc pas s’étonner qu’elles soient variables, la plupart du temps très médiocres ou nullcs et qu’elles ne concordent en aucune façon avec les autres effets du médicament, tels que le ralentissement du pouls et la diurèse. Fraenkel1 a noté chez les animaux que la pression peut demeurer longtemps normale, alors que le pouls est déjà fort ralenti, s’élever ou au contraire très notablement sans que la fréquence des battements du cœur soit modifiée. Et c’est ce que pour ma part j’ai constaté aussi dans de nombreuses observations faites
1. Fraenkel, Ueber experimmleUe Unlersuchungen über die Wirksamkeit der verschiedenen Digitals prapara te. ( Charité Ann. 1881, p. 226.)
sur l'homme à l’aide du sphygmo-manomètre. La conséquence pratique à en tirer, c’est que l’étude de la pression artérielle, indice utile à bien des égards, ne saurait être prise pour guide exclusif, ni même principal quand il s’agit des indications de la médication digitalique.
Ce qui semble pouvoir se déduire, en somme, des données expérimentales que je viens de vous exposer, c’est que, sous l’influence des dosés modérées de digitale, le cœur, dont les mouvements sont ralentis et les diastoles allongées par l’excitation prédominante du pneumogastrique, reçoit plus de sang et le projette dans le système artériel avec plus de force, stimulé qu’il est sans doute par l’action activée du sympathique et par celle que la digitale exerce directement sur son myocarde ; que les capillaires, s’adaptant à cette sollicitation plus énergique et provoqués d’ailleurs par l’action de la digitale sur leurs parois et leur système nerveux, entrent en lutte avec l’activité augmentée du cœur; que, dans la première phase de cette lutte, l’avantage est ordinairement à celui-ci et que, en fin décompté, la vitesse de la circulation augmente, c’est-à-dire qu’une plus grande quantité de sang traverse le système sangdin dans un temps donné. Ce dernier point a été vérifié directement dans des expériences entreprises par Kramnick1 sur les animaux à l’aide du « stromuhr » de Ludwig.
Que si les doses ont été augmentées ou accumulées, l’action du pneumogastrique s’épuisant, le cœur livré à celle du grand sympathique accélère scs mouvements, mais parvient à peine, avec ses ondées réduites, à vaincre la résistance exagérée des capillaires. Enfin, si la dose est toxique, il en vient à s’arrêter brusquement dans l’état de systole, c’est-à-dire d’évacuation totale. Mais son immobilisation n’est point une paralysie, puisqu’il suffit à ce moment de le distendre par une injection de sérum pour lui voir reprendre aussitôt ses mouvements rythmés. Elle ne résulte pas non plus de l’excitation exagérée du pneumogastrique, car celle-ci arrêterait le cœur en diastole. Elle semble déterminée par la prédominance excessive de l’action du grand sympathique, peut-être aussi par l’excitation directe des parois cardiaques et vasculaires.
Si, laissant de côté les effets toxiques de la digitale, qu’il n’importe de connaître que pour les éviter, nous venons à ceux qu’elle
1. Kr.vh.mch, Ueber die Geschwindigkeit des Blttlslrôms bei Digil. Einwirk. ( Moskaucr pharmaceut. Arb. 1876.)
LEÇONS CLINIQUES, a sur le cœur quand elle est administrée à dose thérapeutique, le plus remarquable et le plus intéressant que nous ayons à noter est la diminution de volume qu’elle fait subir au cœur dilaté. Cette réduction du volume se reconnaît aisément par la percussion. Je vous l'ai fait constater maintes fois. Vous en avez vu un exemple parmi les tracés de matité précordiale que je vous présentais dernièrement. Elle est quelquefois considérable et se produit rapidement, môme après une seule dose du médicament, si cette dose est suffisante. Elle tient certainement à ce que, sous l’influence de la digitale, le cœur se vide plus complètement pendant sa systole et se laisse moins distendre pendant sa diastole. Ce qu’on peut bien attribuer à l’énergie plus grande acquise par le ventricule ; mais ce qui peut résulter en même temps, pour une part, de ce que la circulation périphérique mieux réglée ne laisse aborder au cœur qu’une quantité de sang proportionnée à son activité possible.
Enfin, outre ces effets divers par lesquels elle manifeste son action sur le cœur et les vaisseaux, la digitale possède une propriété remarquable et précieuse; c’est son influence diurétique. Elle est assurément le diurétique le plus puissant de la matière médicale. Mais elle ne l'est pas chez tous, ni en toute circonstance. Chez beaucoup de sujets bien portants ou malades, elle ne produit qu’une diurèse médiocre et momentanée, qui cesse presque aussitôt, malgré la persistance de l’emploi du médicament et même l’augmentation progressive des doses. Chez d’autres, la diurèse devient considérable et supérieure à ce que pourrait jamais déterminer aucun autre médicament. Il me souvient d’avoir vu un homme, à la suite de l’administration d’une seule dose de digitaline, uriner pendant 48 heures à peu près incessamment; à ce point que le sommeil fut dans cet intervalle tout à fait impossible, le malade étant à peine étendu dans son lit qu’un nouveau besoin d’uriner l’en chassait aussitôt et que tous les vases et seaux de la toilette de la maison devinrent insuffisants à contenir ce flot incessant de liquide. En réalité, parmi les malades soumis à l’action de la digitale, ceux-là seuls urinent abondamment et d’une façon persistante qui ont un œdème plus ou moins considérable; et, quand l’œdème vient à s’effacer sous l’influence du médicament, aussitôt que les dernières traces en ont disparu, la diurèse cesse et la quantité de l’urine se met exactement en rapport avec celle des liquides habituellement ingérés. Ce diurétique n’augmente pas la soif. Que si on pousse plus loin les
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, doses, dans l’espoir de déterminer une diurèse qu’on imagine être encore utile, non seulement on ne l’obtient pas, mais parfois on provoque l’anurie ou même un pissement de sang analogue à celui qu’on voit survenir chez les animaux intoxiqués. De telle façon qu’on pourrait dire : que la diurèse digitalique est liée à la résolution des œdèmes, n’existe pas sans elle et semble en être une conséquence, au lieu d’en être la cause comme on le pense généralement. Sidnev Ringer1 2 avait fait dès longtemps une remarque analogue.
Comme l’action de la digitale s’accompagne assez ordinairement, ainsi que vous l’avez vu, de quelque augmentation de la pression artérielle, et comme on sait que celle-ci, en général, tend à augmenter la diurèse, on a été par là conduit à présumer que la diurèse déterminée par la digitale était une conséquence de l’augmentation de pression. Il n’en est absolument rien. Brunton Lauder et Power* ont noté que si chez un animal on injecte dans les veines une solution digitalique, la sécrétion urinaire cesse précisément à l’instant où la pression artérielle est le plus élevée et se rétablit à mesure que celle-ci s’abaisse. Chez l’homme j’ai constaté un grand nombre de fois que le degré de la diurèse est sans rapport aucun avec les changements de la pression artérielle; que souvent elle s’établit avant que la pression ait subi aucune modification et que c’est parfois à l’époque où la diurèse diminue qu’on commence à noter une élévation légère du chiffre sphygmo-manométrique.
Il semble donc que la digitale n’est point diurétique en raison de son action ni sur le rein, ni sur la pression artérielle, mais bien à cause des modifications qu’elle apporte à la circulation périphérique. Vous avez vu que, dans la première période, c’està-dire dans la période favorable de son action, la digitale produit une accélération du courant sanguin dans les artères; secondement que cette accélération s’accompagne non pas d’une dilatation, mais au contraire d’une tendance au resserrement des plus petits vaisseaux. Il résulte nécessairement de cette double circonstance que le cours du sang est très notablement accéléré dans les capillaires. Or des expérimentations qu’il serait trop long de vous exposer ici ont montré que dans un vaisseau parcouru par le sang, toutes
1. Sidney Ringer, On the employment of Digilalis in disease of the heart. ( Pracli tionner , tome IV, 14, 1870.)
2. Brunton Lauder and Power, Diuretische H'tVA. der Digilalis Centralbl. f. d. med. Wissensch, 1874, p. 498.
LEÇONS CLINIQUES, choses étant égales d’ailleurs, l’exosmose l’emporte sur l’endosmose quand le courant est lent et l’endosmose devient au contraire prédominante quand le courant s’accélère. Il est donc bien permis de penser que, comme la stase sanguine produite par l’obstacle cardiaque donne lieu à l’œdème, de môme l’accélération du courant sanguin déterminée par la digitale fait rentrer dans le torrent circulatoire le liquide infiltré dans les espaces lymphatiques et le porte au rein qui, pourvu qu’il soit suffisant, l’élimine proportionnellement à ce qui lui en est livré. En sorte que la digitale peut être considérée comme un diurétique indirect dont l’action consiste surtout à déverser vers le rein qui doit les éliminer les matériaux qu’une circulation plus active a puisés dans les tissus qui sont le siège de l’infiltration. Le malade dont je vous rapportais tout à l’heure l’étonnante histoire avait un œdème considérable et sa diurèse prodigieuse s’arrêta net, dès que cet œdème eut disparu.
Vous voyez, messieurs, quel puissant médicament est la digitale, et vous présumez combien il peut devenir redoutable quand la dose en est exagérée, ou quand l’économie répond mal et irrégulièrement à ses sollicitations.
Non seulement son action est intense, mais elle est en outre très persistante et se continue le plus souvent longtemps encore après que l’usage du médicament a été suspendu. M. Duroziez1 a rapporté des faits dans lesquels le ralentissement persistait 28 et 29 jours après la suspension du traitement. J’en ai vu où les effets subsistaient encore trois semaines après l’administration d’une seule dose de digitaline. C’est un avantage; mais c’est aussi un danger. Car, si l’on continue l’emploi quotidien du remède, l’action de chaque dose s’ajoutant à l’action persistante des doses précédentes peut s’exalter au point de devenir toxique. Il ne parait point, en ce cas, que le médicament s’accumule dans l’économie, par défaut ou insuffisance d’élimination ; car si nous nous en rapportons aux expérimentations de Van der Heyde2, on ne trouve aucune trace de cette accumulation chez les animaux chez lesquels on a continué l’administration de la digitale jusqu’à l’intoxication
1. Ddroziez, De la durée du raient, du pouls après la cessation de la digitale. [Un. méd. 1878, tome 26, p. 1.)
2. Van der Heyde, Ueber die cumulât. Wirk. des Digilalis. Amsterd. pathol. Labor.
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, même. Cependant, pour être le résultat d’une accumulation d’action et non de substance, les accidents produits de la sorte n’en sont pas moins dangereux, et c’est un danger dont il nous faut tenir grand compte quand nous avons à employer ce médicament. Voyons maintenant quel usage nous avons k faire du remède dans le traitement des maladies du cœur.
Dans ces maladies, l’emploi de la digitale est indiqué par la fréquence; l’inégalité, l’irrégularité et l’insuffisance des pulsations cardiaques ou par les hydropisies du tissu cellulaire et des séreuses.
La digitale est formellement contre-indiquée, quelle que soit la lésion dont le cœur est atteint, toutes les fois qu’il ne se trouve aucune des circonstances que je viens de dire; car elle est en ce cas inutile et, n’étant point utile, elle est certainement nuisible ; non seulement en raison des accidents qu’à la continuer trop longtemps on peut toujours provoquer, mais aussi et surtout parce que la tolérance pour cette médication s’épuise et que son efficacité diminue à mesure qu’on la répète plus souvent. Aussi, la mettre en usage alors qu’elle n’est point nécessaire, c’est s’exposer à la trouver dangereuse ou inefficace quand viendra le temps où l’on aura le plus grand besoin de son secours. Ce n'est donc point une médication indifférente, à laquelle on puisse sans gros inconvénients recourir d’une façon banale et à tout propos. 11 importe au contraire d’en user avec une extrême discrétion et là seulement où elle est certainement indiquée.
Elle est contre-indiquée encore lorsque les voies digestives ne sont point en état d’en tolérer l’usage sans qu’on risque de voir survenir les nausées, les vomissements et la diarrhée.
Elle l’est aussi quand, malgré l’arythmie et l’œdème, indications positives, le pouls cependant est rare ou même très rare. Cette règle toutefois comporte quelques exceptions; car il est des cas où le pouls n’est rare qu’en raison de l’absence à la radiale d’un certain nombre de pulsations trop faibles pour arriver jusqu’à elle. La digitale en ce cas élève les pulsations les plus faibles, les rend quelquefois distinctes et semble ainsi accélérer le pouls tout en améliorant notablement l’état du malade, comme cela a été noté par un médecin d’Erlangen, le docteur Penzoldt'.
. Penzoldt, Ueber Digilalis Tlierapie. ( Allgem , Wien tned. Zlg . 1886.)
Enfin elle est contre-indiquée quand le myocarde paraît assez altéré pour ne devoir répondre que d’une façon tout à fait insuffisante à la provocation digitalique. En ce cas, en effet, le remède n’est pas seulement inefficace, il peut exagérer les accidents et devenir promptement dangereux, peut-être en raison de l’épuisement rapide de faction du pneumogastrique, peut-être aussi parce que le myocarde altéré répondant moins que la périphérie capillaire à faction de la digitale, se trouve, quand celle-ci a agi, dans un état d’infériorité plus grand qu’il n’était auparavant. Toutes lés fois donc qu’on aura motif de craindre que le cœur a été profondément atteint par une myocardite grave, par une cause d’adynamie profonde, ou par la cachexie sénile, toutes les fois qu’une dilatation cardiaque considérable et rapide devra faire présumer une asthénie cardiaque excessive, toutes les fois qu’on pourra croire à une dégénérescence graisseuse très avancée, il faudra ou s’abstenir de la digitale, ou n’en user qu’avec une extrême circonspection. A cet égard tout le monde est d’accord.
11 n’y a d'incertitude que sur la question de savoir si dans ces cas la proscription doit être absolue, ou si, à la condition d’en user avec beaucoup de ménagement et d’en surveiller très attentivement l’emploi, la digitale peut encore rendre quelques services. Quelques-uns le pensent, et pour preuve M. Robin1 rapporte en avoir obtenu de très heureux effets dans un cas où f autopsie montra le cœur dégénéré au point d’être transformé en un véritable sac fibreux. C’est une heureuse exception et qui n’en laisse pas moins persister la règle générale que je viens de dire.
On a souvent conseillé de chercher dans la nature, le siège, l’espèce de la lésion dont le cœur est atteint une source d’indication pour la médication digitalique. C’est à tort. Car, en réalité, quelle que soit la forme affectée par la lésion du cœur, les indications du traitement par la digitale restent toujours celles que je vous ai exposées. Ce qu’on pourrait tirer plutôt de ce nouvel ordre de considérations, c’est en quelque sorte le pronostic de ce traitement. Je veux dire qu’à tenir compte des lésions dont le cœur esl atteint on peut prévoir dans quelle mesure il est probable que l’emploi du remède sera ultérieurement indiqué et dans quelle mesure aussi on peut compter qu’il sera efficace.
1. Robin. Les indications de la digitale dans les affections cardiaques. [Gai. des Itôp., 1892, il» 77.)
On sait, par exemple, qu’avec un rétrécissement aortique il se passera longtemps sans doute avant que l’arythmie, l’asystoiic ou l'oedème contraignent d’y recourir, mais que, cela advenant, il y sera utile; qu’avec une insuffisance des sigmoïdes le délai ne sera sans doute pas moindre ; mais que, le moment de l’intervention venu, il y faudra plus de ménagements. Car, l’allongement de la diastole que détermine la digitale ne laisse pas de créer des conditions circulatoires défavorables tant dans le cœur qui est plus longtemps soumis aux conséquences de la régurgitation, qu’à la périphérie où la circulation est restreinte en ce cas, ainsi que je vous l’ai précédemment montré, par une tout autre raison que l’insuffisancede la pression artérielle. Avec le rétrécissement mitral on pourra différer beaucoup l’usage du médicament; mais il y sera extrêmement utile quand le moment sera venu d’y recourir. Avec l’insuffisance, pour peu qu’elle soit accentuée, c’est dès l'abord souvent qu’il en faudra faire usage; mais dès l’abord aussi et pendant longtemps, si l’on est suffisamment ménager de son action, le remède sera d’une merveilleuse efficacité. Sans doute parce que, en allongeant la période diastolique des révolutions cardiaques beaucoup plus que la période systolique, il diminuera d’une façon relative la phase défavorable; celle durant laquelle le sang reflue de la cavité ventriculaire vers l’oreillette. — Quanta l’insuffisance tricuspidienne qui le plus souvent est secondaire, purement fonctionnelle et consécutive à une lésion mitrale, elle s’accompagne presque toujours d’autres accidents indicateurs de l’emploi de la digitale. Elle-même d’ailleurs en indique l’usage; car la rétraction cardiaque que ce médicament détermine, diminuant les dimensions exagérées de la cavité du ventricule droit, permet aux lames valvulaires de se rapprocher et de se joindre de façon à faire disparaître l’insuffisance. A cette indication très précise s’ajoute toutefois la nécessité d’apporter dans l’emploi du médicament, en ce cas, des ménagements particuliers; c’està-dire de ne l’employer qu’à doses très modérées et quotidiennes, afin d’obtenir une action progressive. Car la disparition immédiate d’une telle insuffisance ne laisse pas d’apporter avec soi quelque danger. Lorsqu’en effet l’insuffisance a duré quelque temps, la valvule ayant rempli son rôle de soupape de sûreté et laissé refluer vers l’oreillette à chaque systole une partie du sang contenu dans le ventricule, la pression étant demeurée pendant tout ce temps fort abaissée dans les vaisseaux pulmonaires, ceux-ci se sont adaptés à ce régime
LEÇONS CLINIQUES, circulatoire nouveau et leur résistance s’est détendue. Que si, sous l’influence delà digitale, l’insuffisance vient à disparaître, le ventricule droit, devenu plus énergique et trouvant de nouveau en arrière de lui un point d’appui assez résistant, projette l’ondée sanguine avec une force si grande que les vaisseaux pulmonaires, surpris et incapables de se réadapter aussitôt, se laissent distendre jusqu’à la rupture d’où résulte une apoplexie pulmonaire.
Dans la plupart des cas où l’hypertrophie simple du cœur est consécutive à un obstacle circulatoire périphérique, tel que l’athérome artériel ou la sclérose brightique, il vient un jour où l’asystolie fait naître les principaux signes indicateurs de l’usage de la digitale : irrégularité, précipitation des battements du cœur, œdème des membres inférieurs. Bien des gens tiennent cependant que l’origine du mal suffit en ces cas-là pour en faire proscrire absolument l’emploi; par cette raison qu’il peut y avoir danger à augmenter la pression artérielle chez des sujets chez lesquels la maladie déjà l’a exagérée à l’excès. En réalité ce danger est surtout théorique et à peu près imaginaire; l’augmentation dépréssion déterminée par la digitale est absolument insignifiante relativement à celle qui résulte de la maladie; à peine même est-elle constatable; la ci’ainte de la provoquer ne saurait donc être un motif suffisant pour empêcher de recourir à ce médicament quand l’indication s’en présente. Mais en fait cette indication se présente rarement; elle ne survient que tardivement dans le cours de la maladie et le succès qu’on s’en peut promettre est toujours des plus médiocres. — Quand, dans la maladie de Basedow et ses formes plus ou moins frustes, le cœur excité est en outre le siège de quelque lésion, il semble que la tachycardie toujours excessive appelle en quelque sorte à grands cris la digitale. Pourtant l’expérience montre que ce médicament y est presque toujours d’une efficacité ou très insuffisante ou nulle. Il en est de môme dans certaines formes idiopathiques d’hypertrophie cardio-artérielle fort voisines de la maladie exophthalmique.
Mais où cette efficacité disparaît tout à fait pour être remplacée le plus souvent par une influence décidément nuisible, c’est lorsqu’on a affaire à la dilatation cardiaque droite d’origine gastrointestinale. Non seulement la digitale modifie peu ou ne modifie point les accidents de l’asystolie dans ces conditions ; mais, trouvant des voies digestives intolérantes, elle tend plutôt à exagérer les
accidents en raison de l’influence excitante qu’elle exerce sur celles-ci et du retentissement que cette excitation ne manque point d’avoir sur le cœur.
Messieurs, quand vous aurez reconnu l’indication de faire usage de la digitale, il vous restera à faire choix de la préparation que vous devrez employer. Ce choix n’est point du tout indifférent et ne saurait être arbitraire.
Les -préparations dont surtout on peut user sont la poudre de feuilles, la macération, l’infusion, la teinture, l’extrait et enfin les différentes digitalines.
La poudre est une excellente préparation, à condition qu’elle soit bonne et administrée à propos. Cet axiome, d’une simplicité un peu excessive en apparence, a besoin d’explication. La poudre est heureusement utilisée et constitue un bon médicament quand on n’a besoin que de petites doses à continuer pendant peu de temps. Son emploi est alors simple et commode. Mais s’il faut, pour obtenir un effet assez prompt et suffisamment accentué, monter les doses davantage, l’intolérance gastrique survient trop vite; il faut recourir alors à d’autres préparations. De plus il n’est pas simple d’avoir de la poudre assurément bonne. Il faut pour cela que les feuilles aient été récoltées en temps voulu, dans un pays favorable, sur une plante saine, d’âge suffisant, poussant en terrain convenable et en bonne exposition, qu’elles aient été pi’ises à une certaine hauteur de la tige, desséchées rapidement sans être exposées au soleil, qu’elles aient été conservées à l’abri de l’humidité et de la lumière et enfin qu’elles ne l’aient point été trop longtemps. Chacune de ces circonstances pouvant influer sur la teneur des feuilles en principe actif, vous concevez qu’il soit difficile de trouver dans les feuilles de digitale un agent toujours identique, toujours également actif. Il peut arriver par exemple que cette activité dépende exclusivement de ce que l’officine d’ou elles sortent, plus ou moins spécialement achalandée, renouvelle plus ou moins fréquemment ce produit. — L’inconvénient dont je parle se retrouve nécessairement dans les préparations extemporanées faites avec lesdites feuilles à macérations ou infusions. Toutefois, si l’on a de bonnes feuilles, ces feuilles en poudre grossière, macérées pendant au moins 6 heures dans de l’eau froide, ou infusées 20 minutes dans de l’eau à + 70 degrés, donneront une préparation qui, convenablement filtrée ou au moins passée à travers un linge, sera tolérée facilement et
par suite heureusement utilisable toutes les fois qu’on aura h rechercher des effets rapides et sûrs. — La teinture alcoolique a l'avantage de se conserver mieux que les feuilles desséchées. De plus, le pharmacien pouvant choisir pour sa préparation le moment le plus favorable et cette préparation étant faite d’après les prescriptions rigoureuses du Codex, on peut compter avec elle sur une composition assez constante et une action par conséquent assez régulière. Encore faut-il pour cela que les prescriptions dont il s’agit aient été très minutieusement observées; car il suffit que les feuilles employées à la préparation soient plus ou moins finement pulvérisées pour que l’activité du produit puisse varier dans des proportions étonnantes, qui peuvent aller du simple au double1. Au demeurant on peut obtenir de la teinture les mêmes effets que des infusions et macérations, et il sera avantageux d’y avoir recours quand on ne pourra guère compter sur la conservation des feuilles. Seulement, si l’on doit atteindre des doses élevées, on aura à craindre davantage l’intolérance gastrique.
L’extrait aqueux sous forme de pilules est très commodément utilisable pour l’administration des petites doses à continuer.
Quant aux digitalines, elles ont à la fois de grands avantages et de graves défauts. Les avantages sont leur conservation facile, la constance de leur action, la tolérance qu’on peut obtenir avec elles pour des doses relativement élevées et capables de produire une action très énergique. Leur défaut principal, c’est d’être diverses et de se ressembler si peu qu’il yak peine à les comparer entre elles sous le rapport de leur degré d’activité; la digitaline de Merck, par exemple, étant estimée vingt fois moins active que celle de Nativelle. 11 ne faut donc jamais en ordonner sans spécifier très précisément quelle digitaline on entend prescrire et de quelle origine.
A la condition en effet d’avoir affaire toujours au même produit et préparé 'de façon identique, aucun médicament n’a une efficacité plus constante et sur laquelle on puisse mieux compter. On lui a reproché d’être difficilement dosable en raison du poids infime qu’il en faut administrer. Mais cette difficulté en réalité n’existe pas, pourvu qu’on renonce à la forme solide et qu’on emploie le médicament non en granules ou en pilules, mais sous
I. Bennefeld, U cher Digitalis tinctures. ( Dissert . Gôtting., 1881.)
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, la forme de solution alcoolique; seule forme sous laquelle on devrait, à mon avis, prescrire les médicaments très actifs, qui exigent un dosage très exact et dont on attend une action rapide. Avec la forme solide on est à la merci de la dissolution plus ou moins prompte et complète du granule ou de la pilule. Or, l’intensité de l’action du médicament dépend pour une grande part de la rapidité de son absorption. Quant à la précision du dosage, avec une solution au millième comme celle dont vous nous voyez faire usage dans le service, rien n’est plus simple pour administrer exactement la dose voulue que de compter le nombre de gouttes qui lui correspond.
Il importe maintenant, messieurs, que vous vous rendiez compte, aussi exactement que cela se peut faire, de l’équivalence relative des différentes préparations que je viens d’énumérer. Vous pourrez en avoir une idée en prenant par exemple pour terme de comparaison la digitaline cristallisée, comme il a été fait dans le tableau que voici :
| O5', 001 milligramme
0sr,006 milligrammes
, Os-,016 —
. 0er,450 —
2er,400 (CXXVH gouttes)
Si vous aimez mieux prendre pour terme de comparaison une dose de 0,10 centigrammes de feuilles sèches de digitale, cela nous donnera le second tableau que voici :
Feuilles de digitale 0,10 centigrammes
Teinture de digitale 0,60 (XXXII gouttes)
Extrait aqueux 0,45 —
Digitaline Merck 0,005 milligrammes
Digitaline amorphe d’Homolle 0,004
Digitaline chloroformique du Codex .... 0,0015 —
Digitaline cristallisée de Nativelle 0,00025 —
D’où vous voyez qu’on donne l’équivalent de 10 centigrammes de bonnes feuilles avec un quart de milligramme de digitaline cristallisée, 52 gouttes de teinture alcoolique ou 45 centigrammes d’extrait aqueux.
1. Lafox [Ann. d'hyg. [3], XVI, p. 429) est d’avis que ces divers produits sont sensiblement identiques.
Digitalines cristallisées de Nativelle, Mialhe .
Duquesnel. Digitoxine de Merck1
Digitaline chloroformique du Codex. . . .
Digitaline amorphe d’Homolle
Digitaline de Merck
Feuilles de digitale
Extrait aqueux de digitale
Teinture de digitale
Beaucoup de médecins pensent qu’il faut tenir grand compte, dans le choix qu’on a à faire parmi ces diverses préparations, des propriétés spécifiques de chacune d’entre elles, notamment de leur action plus ou moins diurétique.
Ainsi on admet très généralement que pour obtenir la diurèse il faut recourir à la macération ou à l’infusion de digitale de préférence à toute autre préparation. En réalité toutes sont diurétiques proportionnellement à leur degré d’activité, et si on n’en obtient pas sous ce rapport les mômes résultats, c’est qu’on en use habituellement à des doses qui sont loin d’être équivalentes et dans des conditions très différentes. Ainsi il est reçu qu’on ne donne guère à la fois plus d’un quart de milligramme de digitaline cristallisée ou de 50 à 40 gouttes de teinture de digitale; tandis qu’on administre communément une infusion de 0,25 à 0,30 centigrammes de feuilles de digitale qui correspond à 5/4 de milligramme de digitaline et près de 100 gouttes de teinture. Mais la raison principale pour laquelle certaines préparations sont réputées seules diurétiques, c’est que, en raison même de leur réputation sous ce rapport, on les emploie de préférence chez les malades infiltrés qui sont précisément les seuls, comme je vous l’ai montré, chez lesquels la diurèse puisse se produire sous l’influence de la digitale; en sorte qu’on pourrait dire que c’est à leur réputation même que ces préparations doivent leur vertu diurétique.
En somme, on pourra obtenir de toutes à peu près les mêmes effets et le choix sera réglé surtout par les doses qu’il faudra atteindre, le degré de tolérance dont on aura besoin et la sécurité ou la commodité du mode d’administration. S’il faut un effet énergique, prompt et sûr, on choisira la digitaline cristallisée en solution alcoolique, ou à son défaut la macération ou l’infusion, et cette dernière dans le cas seulement où l’on pourra compter sur le soin qui sera mis à les préparer. Si l’on n’a point à sa disposition une digitaline sûre, si la qualité des feuilles est incertaine, on aura la ressource de la teinture en la diluant assez pour la rendre aussi tolérable que possible. Elle sera tout à fait applicable pour un emploi momentané et à doses moyennes. Si l’usage du médicament doit être continué, ou répété assez souvent à doses relativement petites, on pourra recourir aux granules de digitaline d’Homolle ou aux pilules d’extrait de digitale.
La préparation que vous nous voyez employer ici de préférence
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, est la digitaline cristallisée de Mialhe préparée dans l’officine de Petit. Elle me parait d’une efficacité semblable à celle de Nativelle. Elle est très constante dans son action et presque toujours bien tolérée, à la condition d’être convenablement administrée.
Maintenant, quelles sont les doses qu’il convient d’employer et le mode d’administration qu’il faut adopter?
En général, quand il s’agit de malades chez lesquels l’arythmie, la précipitation des battements du cœur et l’existence de l’anasarque ainsi que l’absence de toute contre-indication réclament une action assez énergique, la dose nécessaire pour apaiser ces troubles est en général d’un milligramme de digitaline cristallisée, c’est-à-dire 50 gouttes de la solution dont nous nous servons, ou son équivalent sous une autre forme.
Cette dose peut être donnée en une seule fois étendue dans un quart de verre d’eau ou de tisane, et c’est de cette façon qu’on obtient le maximum d’effet. Le malade étant alité, doit garder le repos absolu pendant les 48 heures qui suivent. Au bout de ce temps la diurèse est établie, le pouls diminue de fréquence et ces effets se continuent pendant plus ou moins longtemps. Si la tolérance gastrique et surtout cardiaque n’est point à peu près assurée, mieux vaut diviser le milligramme en quatre ou cinq doses qui sont administrées en quatre ou cinq jours, la dose journalière de la solution étant réduite à 10 ou 12 gouttes.
Que le milligramme ait été administré en une ou plusieurs fois, il me paraît indispensable d’attendre ensuite, pour revenir de nouveau au médicament, que les effets de la première dose soient en grande partie épuisés. On en jugera à un commencement d’accélération du pouls et à ce fait que la quantité des urines descendra à un chiffre inférieur à celui des boissons. Chez beaucoup de malades, la durée de l’intervalle qu’on peut mettre entre les interventions successives est de 10 à 15 jours, parfois de trois semaines. Grâce à cela, on est absolument assuré de n’avoir à craindre ni intolérance ni épuisement trop rapide de l’efficacité du remède. L’administration intermittente de la digitale à doses suffisantes pour produire une action manifeste et assez espacées pour écarter tout danger d’accumulation est la méthode que je suis depuis longues années, toutes les fois qu’il y a lieu d’obtenir une action puissante. C'est celle à laquelle d’autres médecins ont été conduits également comme mon collègue des hôpitaux, le docteur Dujardin-Beaumetz
et le docteur Fraenkel \ de Berlin; c’est celle que conseillait, il y a longtemps déjà, Liebermeister dans le compte rendu d’un travail où Fothergill2 recommandait au contraire l'administration continue du médicament.
Cette méthode très différente consiste à administrer la digitale par petites doses quotidiennes et à continuer sans interruption ces doses minimes jusqu’à ce qu’en s’accumulant elles arrivent à produire un effet thérapeutique suffisant. Elle a de graves inconvénients. D’abord son action est lente ; puis il use et épuise peu à peu sans grand bénéfice l’impressionnabilité de l’économie au remède; enfin il se peut qu’elle n’arrive à aucun moment à donner un résultat thérapeutique appréciable, tandis que les effets nuisibles accumulés et une sorte de saturation qui en résulte finissent par donner lieu à une véritable intoxication.
Mon ami, le docteur Duroziez, a dès longtemps insisté sur cette intoxication possible et sur sa gravité. Et il ne faut pas croire que ce soit chose très rare, carM. Duroziez3 en a réuni 20 observations et, pour ma part, j’en pourrais citer quelques autres. Elle se manifeste surtout par du refroidissement général, de la pâleur, un peu d’affaissement dans la journée et du délire pendant la nuit, des tendances à la syncope, voire même des syncopes mortelles. Ce qui oblige surtout le médecin à se tenir attentif à ces sortes d’accidents, c’est qu’ils se produisent le plus souvent d’une façon insidieuse et quelquefois sans qu’on en soit prévenu par rien ; pas mèmepar une modification appréciable du pouls. Il paraissait résulter d’une véritable ischémie cérébrale, conséquence prolongée delà digitale sur les petits vaisseaux. Ce qui le rend bien vraisemblable, c’est la pâleur extrême que ces malades présentent d’ordinaire et qui, de l’avis de M. Duroziez, est le plus sûr indice du danger qui les menace.
Jusqu’ici nous avons supposé que la digitale était destinée à combattre des accidents plus ou moins graves d’arythmie, de tachycardie, d’asystolie et d’œdème. Mais elle peut être opposée aussi à des manifestations moins sérieuses et moins avancées de l’intolérance, comme la pesanteur et l’angoisse thoracique, l’op-
1. Fraexkel, Zur Lehrevon der Wirkung gross. Digital. Dosen. ( Charité Ann. Vil, p. 351, 1882.)
2. Fothergill, The treatment of primary diseases of the hearl. [in Jahresberichlvon Virchow and Hirsch, 1875, II, 242. 4.
3. Duroziez, De l'intoxication digital. [Un. méd. 1879, 991.)
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, pression, les palpitations et quelques accidents légers de stase vsanguine, surtout de stase cérébrale. En ce cas, les doses seront plus petites et le mode d’administration différent. Les préparations les moins actives, comme les granules de digitaline amorphe d’Homolle, les pilules d’extrait aqueux de digitale de 0,05 centigrammes pourront suffire et seront d’un emploi commode. On donnera donc un ou deux granules par jour, une ou deux pilules, et l’orr en continuera l’usage pendant une ou plusieurs semaines, sauf à y revenir de loin en loin de la même façon. Le médicament sera donné de préférence le soir, immédiatement avant le sommeil, car dans ces conditions il a plus d’effets ; peut-être parce qu’il n’a pas à lutter pour les produire avec l’excitation cardiaque ou vasculaire qui résulte des agitations de la journée. A ces petites doses, le médicament ne produira pas de ralentissement notable du pouls, et ce n’est point à ce signe qu’on pourra juger qu’il y a lieu de le continuer ou de le suspendre. Suivant la remarque déjà faite par Traube et par Fraenkel, les modifications apportées aux accidents qu’on cherche à combattre et le soulagement éprouvé par le malade sont fort indépendants des changements que subit le pouls; en sorte qu’il y a quelque motif de présumer qu’employée ainsi à petites doses et d’une façon continue, la digitale agit sur la vasomotricité périphérique d’une façon plus sensible que sur le cœur luimême. Sans doute, on pourrait obtenir des effets semblables de la solution de digitaline cristallisée à la condition d’en réduire suffisamment les doses, ce qui serait facile. Mais il ne serait pas sans inconvénient de laisser habituellement entre les mains des malades et pour un usage constant une préparation dont l’administration imprudente pourrait entraîner d’aussi grands dangers. La digitale est un moyen thérapeutique puissant dont il importe d’user à propos, mais dont il n’importe pas moins de ménager l’action infiniment précieuse; car c’est aussi une arme qui s’émousse à un trop long et trop fréquent usage.
TRAITEMENT DES MALADIES DU CŒUR (Suite.)
Les succédanés de la digitale. Traitement des troubles secondaires.
Messieurs,
Le strophantus esl une apocynée africaine dont les graines, étudiées déjà en 1877 par Hardy et Gallois1, ont une action que ces auteurs comparaient à celle de la digitale. L’usage en fut introduit dans la thérapeutique dix ans après par Fraser2. Des expérimentations de ce dernier il résulterait que ce médicament a sur le cœur une influence en effet fort semblable à celle qu’exerce la digitale ; que comme elle il en ralentit les mouvements et que, à dose toxique, comme elle il l’arrête en systole. Les recherches poursuivies à Vienne dans le laboratoire du professeur von Basch par le docteur Popper3 ont montré que ce ralentissement, comme celui produit par la digitale, résulte d’une excitation du pneumogastrique, en sorte que la section de celui-ci l’empêche ou l’atténue beaucoup; que l’action du médicament portée plus loin paralyse ce nerf au point de le rendre insensible à toute excitation mécanique ou électrique ultérieure ; que la pression artérielle s’élève de même qu’avec la digitale, mais tardivement et seulement alors que le ralentissement est déjà très considérable; que la section de la moelle enfin n’y change rien ; mais qu’il se produit une diminution très notable de la
1. Hardy et Gallois, Sur la matière active du Strophantus hispidus (Gaz. méd. de Paris , 1877, 113).
2. Fraser, The action and uses of digil. and its substituies with spécial refcrenceto Strophantus ( Brit ■ rned. Journ., 1885), p. 904.
3. Popper, Ueber die physiolog. Wirk. des Slrophantins ( Zeitschr . f. khn. Med.. 1889, 16, p. 125).
pression dans l’artère pulmonaire. Et ce dernier fait concorde sans doute avec celui signalé par Fraser1, que le strophantus agit sur le cœur beaucoup plus que la digitaline et sur les vaisseaux infiniment moins qu’elle.
Il y a donc assurément une étroite analogie entre les deux médicaments; avec cette différence toutefois que l’action du strophantus sur le cœur est plus vive et plus profonde, tellement que cet organe arrêté par lui en systole ne peut plus être provoqué au mouvement par une distension artificielle, comme il peut l’être quand il s’agit de digitale2; avec cette autre différence encore que l’action sur les petits vaisseaux est infiniment moindre.
Fraser, ayant administré ce médicament à des sujets atteints de maladie organique du cœur, constata qu’il atténuait ou faisait disparaître les palpitations et la dyspnée, ralentissait le pouls, augmentait la quantité des urines et dissipait les œdèmes. Et les effets obtenus furent parfois excellents, alors même que la digitale avait échoué.
Ces faits ont été confirmés par les nombreuses observations de mon collègue, le docteur Bucquoy3. Celui-ci a noté également le ralentissement et la régularisation du pouls, la diminution de la dyspnée et de l’oppression, enfin une diurèse très constante et la disparition des œdèmes. Le strophantus lui a semblé presque l’égal de la digitale; étant susceptible de réussir parfois là où la digitale échoue et présentant d’ailleurs cet avantage que son action ne s’accumule point et qu’on pourrait par conséquent en continuer sans danger l’usage presque indéfiniment. Ce serait donc un remède parfait; mieux applicable même que la digitale, de l’avis de M. Dujardin-Beaumetz, aux sujets affectés d’albuminurie. La plupart des auteurs qui ont écrit sur l’emploi du strophantus dans les maladies du cœur ont été non moins affirmatifs dans leurs appréciations favorables à ce remède. Vous avez été témoins de ses bons effets chez un certain nombre des malades de notre service. 11 m’a paru, comme à mon collègue Lépine de Lyon et à la plupart des observateurs qui ont expérimenté ce médicament, qu’il exerce une action particulièrement sédative sur les phénomènes de dyspnée,
1. Fraser, Strophantus hispidus its nalural history. Trans. of the Boy. Soc. of Edinburgh, 1891.
2. Reussin-g, Ucber die Einwirkung des Strophantin auf das Froschherz. Dissert. Würzb.
