Levoik, p. 78. Suif. ( Berl . Klin. Woch

2. Sée et Rochefontaine. Rech. sur un nouveau médicament cardiaque. [Bull, de l’Acad. de méd-, 1882. Séance du 4 juillet, p. 785.)

Pel, Leyden, Penbucher, n’ont eu à signaler aucun résultat satisfaisant: ou bien ils ont trouvé, comme Friedlander, que l’action de ce médicament était beaucoup trop variable pour qu’on pût faire aucun fond sur lui. Il s’est même trouvé des cas, comme celui rapporté par Herschel1, où le résultat de l’administration du remède fut une aggravation de l’état du malade.

Il serait donc difficile de spécifier exactement les indications de l'emploi du muguet. J’ai de la peine à croire avec le docteur Bruen de Philadelphie2 qu’il puisse passer pour un remède en quelque sorte spécifique de la dégénérescence graisseuse et qu’il réussisse habituellement d’autant mieux que cette dégénérescence est plus accusée. Ajoutez que la composition de l’extrait parait extrêmement varialde et que la convallamarine, un des glycosides du muguet, isolé par Gallois et préconisé par Tanret3 ne semble pas, malgré sa composition plus fixe, avoir des effets beaucoup plus constants, si l’on s’en rapporte par exemple aux expérimentations de Leubuscher4. La dose de l’extrait serait de I à 2 grammes par jour et celle de la convallamarine de 0,05 à 0,10 centigrammes, les deux substances ont été généralement employées en pilules.

Je ne vous dirai plus que quelques mots de la coronille, très consciencieusement expérimentée par MM. Spillmann et Haushalter5, de Nancy, et uniquement pour vous signaler les sages conclusions de ces auteurs. Ils constatent que ce médicament est un tonique du cœur; qu’il agit assez vite, mais que son action s’épuise promptement, étant entièrement effacée au bout de 24 heures ; qu’il agit dans le même sens que la digitale, mais avec une intensité beaucoup moindre ; qu’il n’agit pas toujours et que, là où il agit, on obtiendrait les mêmes effets de petites doses de digitale; enfin qu’il n’est guère efficace qu’à la dose de 0,50 centigrammes à 1 gr. 50 d’extrait et qu’à ces doses modérées son usage est quelquefois accompagné de vomissements et de diarrhée.

Il semble bien qu’on puisse en dire autant de l 'Adonis vernalis et de son glycoside l’adonidine, introduits dans la thérapeutique par

1. Herschel, The action of Convall. maj. ( Lancet , 1885. II, p. 724.)

2. Breen, Convall. maj. Therap. Gaz. Philadelphie, 1885, p. 21.

3. Tanret, Sur la convallamarine. (Bull, de thérap. 50 août 1882, p. 179.)

4. Leobuscher, Physiolog. und therap. Wir/c. de Convallamarin. ( Zeilschr . f. Klin. Med. B. XII, 1884, VII, p. 581.)

5. Spillmann et Haushalter, Bech. sur Tact, thérapeut. de la coronille dans les affections cardiaques. (Gaz. hebd., 23, 24, 1889.)

Bucknow et qu’a expérimentée M. Huchard. L’action est à peu près semblable, les avantages et les inconvénients sont les mômes.

Enfin, c’est pour mémoire seulement que je noterai l’emploi du chlorure de baryum comme sédatif du cœur par un médecin américain nommé Hare. A la dose de 0,10 centigrammes par jour il produirait des effets tout à fait analogues à ceux de la digitale '.

Essayons maintenant, Messieurs, de résumer ce que je viens de vous dire des divers médicaments cardiaques. Vous voyez que tous ont pour effet principal de réveiller l’énergie défaillante du cœur, quand cette défaillance n’est pas irrémédiable; qu’ils tendent en général à en ralentir et régulariser les battements; enfin, qu’ils sont diurétiques à des degrés divers et par des mécanismes un peu différents; mais qu’ils ne le sont jamais d’une façon extrêmement prononcée que chez les sujets affectés d’œdème bien accentué. Vous avez vu que l’ensemble de ces propriétés se trouve réuni au plus haut degré dans la digitale, qui reste, par suite, le meilleur et le plus sûr des médicaments cardiaques. La persistance de son action impose des précautions spéciales quand on en fait emploi ; mais elle a aussi un très grand avantage. La lenteur avec laquelle cette action se développe fait qu’il y a, dans les cas d’urgence, avantage à recourir plutôt à ceux de ses succédanés dont l’action est plus prompte, surtout à la caféine, dont on peut obtenir une action presque immédiate en l’employant par la voie hypodermique. Lorsque les accidents qu’on a à combattre sont moins des irrégularités circulatoires, des stases et des infiltrations que des phénomènes de douleur ou d’angoisse thoracique, on se trouvera mieux du strophantus ; mieux de la caféine, si ces accidents s’accompagnent d’une très grande dépression des forces, si l’on a à redouter l’adynamie cardiaque ou la dégénérescence des parois du cœur, et si l’on doit craindre de provoquer la moindre exagération de résistance dans les capillaires périphériques.

Quel que soit celui de ces médicaments qu’on ait dû choisir tout d’abord, quelque soin qu’on apporte à son administration, un jour viendra presque toujours où sera épuisée l’aptitude de l’économie à lui répondre ou à le tolérer. C’est alors qu’il sera précieux d’avoir à sa disposition l’un ou l’autre de ces succédanés. Il y a môme des cas où l’on se trouvera bien de les associer, si l’effet d’un seul est

1. Hare, The use of Barium chlorid. in heart diseases. Med. News. Febr. 1887.

insuffisant. Vous avez vu que la caféine produit des effets plus utiles quand on l’administre après la digitale. Or, en raison de la persistance d’action de cette dernière, c’est une véritable association qu’on pratique en pareil cas. Le docteur Heinemann, de New-York, assure avoir obtenu de très bons effets également de l’association de la caféine au strophantus. Je crois cependant qu’il n’y a lieu de recourir à ces associations qu’après avoir essayé successivement à part chacun des médicaments que l’on est conduit à réunir ensuite. Leur action isolée n’est point assez constante pour qu’on puisse aisément prévoir à l’avance ce que donnera leur association, et il serait surtout trop difficile de démêler, parmi les effets précédents, ce qui revient à chacun d’eux. Enfin, on aurait, avec cette manière de faire, le désavantage d’épuiser l’efficacité de deux médicaments à la fois, quand on a tant de motifs de la ménager le plus possible.

A côté des médicaments dont je viens de vous exposer les indications et qui tous ont pour effet de modérer et régulariser les mouvements du cœur en agissant d’une façon prédominante sur le pneumogastrique, il nous faut donner place encore à Y électrisation du vague. Ce moyen a été employé surtout et très utilement dans les cas de maladie de Basedow, et vous l’avez pu voir ici, dans cette maladie, produire des effets très remarquables et très heureux, modérant d’abord et faisant cesser ensuite la tachycardie. Mais son efficacité ne se limite pas à la tachycardie qui accompagne le goitre exophthalmique. Nous avons pu l’appliquer heureusement à des cas de maladie cardio-artérielle accompagnée d’excitation vive du cœur, cas où les médicaments cardiaques habituels avaient absolument échoué. Ç’a été toujours sous la forme de courant continu descendant, le pôle positif étant appliqué sur les côtés du cou et le négatif sur la paroi antérieure de la poitrine, avec une intensité variant entre 10 et 15 milliampères.

Messieurs, quand par suite d'une lésion de ses orifices ou de sa paroi, le cœur est arrivé à un état de miopragie qui le rend à tout instant incapable d’accomplir régulièrement sa fonction et menace toutes les autres de perturbations plus ou moins graves, il est deux façons de rétablir dans l’économie l’ordre ainsi troublé. L’une consiste à régulariser l’action du cœur, à stimuler son énergie et à lui rendre les forces nécessaires pour l’accomplissement d’une lâche devenue plus laborieuse; l’autre, à réduire cette tâche au

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, niveau de ses aptitudes actuelles de telle sorte qu'il puisse la remplir sans supplément d’effort. Vous venez de voir de quels moyens nous disposons pour augmenter l’énergie du cœur; voyons maintenant par quels moyens on peut arriver à réduire la tâche qui lui incombe.

Le travail que le cœur accomplit est d’autant plus considérable qu’il a à mettre en mouvement dans un temps donné une masse de sang plus considérable. D’autre part, la stimulation qu’il subit résulte pour une grande part de la rapidité avec laquelle le sang afflue dans ses cavités, et cette rapidité dépend surtout de l’activité de la circulation périphérique. Or cette activité est soumise à trois causes principales d’excitation qui sont : le mouvement musculaire, le travail digestif et le fonctionnement cérébral. Il faut réduire chacune d’elles autant qu’il est possible.

Les malades, dans cette période d’intolérance, doivent être mis au repos complet de corps et d’esprit. Ce repos suffit parfois pour faire disparaître les accidents ou pour les atténuer beaucoup. Combien n’avez-vous pas vu de malheureux cardiaques entrer dans nos salles en l’état le plus misérable, anhélants, suffoquants, la poitrine agitée de palpitations violentes, œdématiés, épuisés par l’insomnie, qui, au bout de peu de jours, étaient déjà transformés, ayant la respiration facile, le cœur plus calme, les jambes dégonflées; et tout cela sous l’influence du seul repos; car, en général, sauf pour les cas d’urgence, je m’abstiens dans les premiers jours de toute médication active, afin de juger mieux, quand le repos a fait son œuvre, de l’effort thérapeutique qui reste réellement à accomplir. Le calme d’esprit, l’absence de préoccupation que ces malades trouvent à l’hôpital contribuent certainement pour beaucoup à l’atténuation des accidents qu’ils éprouvent en y entrant. Ce repos d’esprit, vous aurez la plupart du temps beaucoup de peine à le procurer aux malades riches de votre clientèle ; mais il y faudra tendre toujours. Quant au régime, il doit être assez restreint pour que les repas ne donnent lieu à aucune excitation circulatoire. Il faut que l’alimentation soit réduite au nécessaire; que surtout elle soit répartie en un nombre suffisant de repas égaux et peu copieux, de façon à éviter tout à-coup digestif. Tous les aliments, toutes les boissons susceptibles de produire quelque excitation seront sévèrement proscrits. A cet égard comme en raison de l’exactitude avec laquelle on le peut réglementer, le régime lacté est extrêmement

utile, pourvu que le lait soit facilement digéré. Mais pour la plupart des malades atteints d’affection chronique organique du cœur il n’est qu’une ressource transitoire. Pour deux catégories d’entre eux seulement il constitue en bien des cas la partie essentielle de la médication, celle sur laquelle il importe surtout d’insister. Ce sont : les malades affectés de dilatation cardiaque d’origine gastro-intestinale et les brightiques.

Oertel a conseillé de réduire la quantité de liquides ingérés au minimum, possible sous prétexte de diminuer la masse du sang et, par suite, le travail du cœur. Bien que la théorie sur laquelle il fonde ce conseil soit très justement contestée, le conseil est bon à suivre dans la pratique; car il est toujours essentiel, pour l’accomplissement régulier des actes digestifs, que l’alimentation ne soit point accompagnée d’une quantité de liquide plus grande que celle strictement nécessaire. Cette partie de la prescription deviendra plus essentielle encore si l’on constate chez le malade quelque degré de cette dilatation gastrique permanente dont le professeur Bouchard a montré les conséquences fâcheuses à tant d’égards.

Quand les moyens diététiques ne suffisent pas, on a recours aux purgatifs, parmi lesquels le calomel associé à la scammonée mérite habituellement la préférence, sauf à y associer, s’il le faut, quelque eau minérale purgative sous un petit volume. C’est un moyen utile, mais dont il faut bien se garder de faire abus et qu’il convient de considérer comme une ressource transitoire ou de réserver aux cas d’embarras gastrique ou d’atonie intestinale.

Enfin, Messieurs, il reste un moyen de déplétion par excellence qui peut rendre en quelques circonstances de très considérables services, mais dont on ne peut faire qu’un usage infiniment réservé; c’est la saignée du bras. Lorsque accidentellement la dilatation du cœur atteint tout à coup un degré considérable, lorsque de ce fait la stase pulmonaire devient redoutable et la suffocation menaçante, si le malade n’est point arrivé à un degré de cachexie qui la rende impossible, la saignée peut soulager rapidement et faire cesser presque immédiatement les accidents. A la condition d’ètrc assez copieuse, elle produira parfois un effet merveilleux dans les conjectures en apparence les plus graves. Mais elle ne sera jamais qu’une ressource transitoire qu’on ne pourra guère renouveler et dont il faudra toujours s’efforcer de maintenir les résultats

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à l'aide des autres moyens de la thérapeutique. Ni la faiblesse du pouls ne sera sous ce rapport une contre-indication, ni sa force et son amplitude une raison d’y avoir plus particulièrement recours. Car la tension artérielle est une des conditions circulatoires que la saignée modifie le moins; une saignée médiocre n’y produisant aucun changement et une saignée très abondante ne s’y accusant que par une très légère modification. Sous son influence un pouls misérable parfois se relève notablement, l’émission sanguine ayant surtout pour effet de diminuer la masse de sang qui aborde les cavités cardiaques et qui les distend de façon à en entraver l’action.

Une troisième influence capable de modérer la quantité du sang trop grande qui aborde incessamment au cœur et doit être mise en mouvement par lui est la résistance que la tonicité des capillaires oppose au passage trop rapide du liquide qui les parcourt. C’est parce qu’il réalise cette condition favorable que le séjour dans un air frais est utile à la plupart des malades affectés de lésions organiques du cœur, et que l’habitation des pays chauds leur est presque toujours contraire. Aussi ne peut-on guère leur donner de plus fâcheux conseil que celui d’aller passer l'hiver dans le midi quand ils le peuvent. Toutefois il faut faire une exception pour ceux des cardiaques dont la maladie du cœur est d’origine brightique. Pour ceux-là un climat sec et chaud est au contraire infiniment favorable. C’est que chez ces derniers la résistance périphérique déjà excessive devient plus fâcheuse encore quand le froid l’exagère et se trouve bien au contraire de quelque relâche qu’y apportent les chaleurs de l’été ou le soleil du midi pendant l’hiver. Si la digitale est si précieuse dans cette période d'intolérance des maladies du cœur, c’est tout autant sans doute en raison de l’action tonique qu’elle exerce sur les capillaires que du ralentissement qu’elle apporte à l’action du cœur. Les préparations quiniques et les bromures peuvent être utilisés suivant la circonstance en raison des propriétés analogues qu’ils possèdent à cet égard. Enfin, chez les cardiaques anémiés et cachectiques, le fer peut rendre des services analogues, en raison sans doute de l’action qu’il exerce sur les parois des capillaires et de cet autre fait que, rendant le sang moins fluide, il modère sa pénétration trop facile à travers les capillaires relâchés et contribue ainsi à défendre le cœur.

Tandis que, à l’aide des moyens que je viens de vous exposer, vous chercherez à porter remède autant qu’il est possible aux troubles

circulatoires, résultat direct de la lésion du cœur, vous aurez encore à combattre tous les troubles fonctionnels et toutes les lésions secondaires dont celte lésion aura pu être l’origine; à calmer les douleurs cardiaques, à apaiser la dyspnée, à faire cesser les congestions, à arrêter les hémorrhagies, à combattre l’ischémie, à rétablir l’ordre dans les fonctions digestives, à provoquer la résorption du liquide de l’hydropisie et à l’évacuer au besoin, à combattre enfin l’état d’anémie ou de cachexie qui ne manque pas de se produire à la longue si les malades ne sont point emportés, à une période moins avancée de la maladie.

Il n'y a, comme vous le voyez, presque aucune indication qui ne puisse se présenter dans le cours d’une maladie du cœur, presque aucun des moyens de la matière médicale qu'on ne puisse avoir occasion d’y mettre en œuvre. Je ne saurais y insister maintenant; mais vous le verrez bien à mesure que les malades se présenteront avec les formes, infiniment diversifiées que l’affection cardiaque peut revêtir. Ce que je tenais surtout à vous indiquer et à faire ressortir à vos yeux, ce sont les grandes lignes de là thérapeutique des maladies du cœur: ce sont les différences radicales qui distinguent le traitement de la période aiguë des maladies du cœur, le traitement de la période de tolérance et celui des accidents multiples de la période d’intolérance. 11 est vrai que ces phases 11e se succèdent pas toujours avec régularité, que chez quelques malades la tolérance ne s’établit jamais, que chez d’autres elle est interrompue souvent par des rechutes fréquentes d’intolérance. Cela change peu de chose aux indications que nous avons posées et il reste toujours dans le genre d’affections dont je vous ai entretenues, comme dans presque toutes les autres, que le mérite principal d’une médication est son opportunité.

DES SOUFFLES CARDIOPULMOMIRES

par le Prof. POTAIN