L AUTOPSIE DANS LES DIVERSES SUBDIVISIONS DE LA RÉGION PRÉCORDIALE

Les faits où l’absence de lésion cardiaque constatée à l’autopsie a manifestement démontré qu’il s’agissait de souffles anorganiques ont été au nombre de 56. Nous les rangerons, d’après le siège du bruit anormal, en trois catégories : 1° souffles de la région de la base ; 2° souffles de la région moyenne ou mésocardiaque; 3° souffles de la région de la pointe ou apexiennne.

1° Souffles de la base.

a) Souffle du 2e espace gauche ou préinfundibulaire.

Le nommé Ma..., âgé de 48 ans, entra à l’hôpital Necker en 1878, avec des accidents de gastrite chronique et dans un état d’anémie profonde. Il présentait un souffle continu très prononcé au niveau de la jugulaire et, au cœur, un souffle systolique intense , mais doux, ayant son maximum dans le 2e espace intercostal du côte gauche. Huit jours après, bien que le malade s anémiât de plus en plus, le souffle cardiaque avait totalement disparu. La mort avait lieu dix jours plus tard.

A 1 autopsie on trouvait un épaississement notable de la paroi gastrique au niveau du pylore ; des signes d’irritation vive de la muqueuse duodénale. Le cœur n était pas hypertrophié; ses orifices et tous les appareils valvulaires étaient dans un état absolument normal.

b) — Souffle du 2e espace intercostal droit ou préaortique.

Un homme de 62 ans, nommé Guis..., entré à Necker en 1886, présentait dans la région sternale, au niveau de l'extrémité interne du 2e espace intercostal droit, un souffle cardiaque assez intense. Ce souffle était mésosystolique ; c’est-à-dire qu’il commençait un peu après le premier

bruit et se terminait un peu avant le second. Il était très marqué pendant l'inspiration et disparaissait pendant l' expiration. Le pouls était sans fréquence, à 80. La pression artérielle atteignait 20 centimètres. L'aorte était un peu dilatée. Sa matité débordait légèrement le sternum et la sousclavière était surélevée. Quant au cœur, notablement dilaté au moment de l’entrée à l’hôpital, il était revenu au bout de quelque temps à un volume sensiblement normal.

Malgré la dilatation constatée de l’aorte, le souffle fut considéré comme anorganique en raison de son caractère mésosystolique et de l’influence qu’avaient sur lui les mouvements respiratoires; influence absolument inverse de ce qu’elle eût été s’il se fût agi de l’augmentation d’épaisseur de la lame pulmonaire pendant l’inspiration.

Le malade ayant succombé, on trouva à l'autopsie un cancer ulcéré de la petite courbure de l’estomac, une symphyse pleurale du côté droit, quelques tubercules caséeux entourés de granulations miliaires au sommet du poumon de ce côté; les reins durs et difficiles à décortiquer : l’aorte un peu dilatée dans sa première partie, comme on l’avait reconnu pendant la vie; mais le cœur de volume absolument normal, malgré un certain degré d’épaississement des parois du ventricule gauche; tous les orifices de dimension normale, avec des appareils valvulaires manifestement suffisants à l’épreuve de l’eau, souples et sans altération aucune.

En 1879 se trouvait à Necker une femme de 30 ans, nommée Per..., affectée de métrorrhagies très abondantes produites par un cancer utérin. Cette femme présentait à la partie supérieure du sternum un souffle systolique intense, qu’on entendait en même temps, quoique avec une intensité moindre, dans une grande partie de région antérieure de la poitrine. Ce souffle n’était pas modifié sensiblement par les changements de position de la malade.

A l’autopsie on trouva les organes de la circulation et le cœur en particulier dans un état d'intégrité absolue.

c) — Souffle diastolique.

Un garçon de 19 ans, nommé Lem..., fut reçu à Necker en 1884 pour une tuberculisation granuleuse à laquelle il succomba au bout de trois mois. Pendant son séjour dans les salles on constata, outre les signes de l’affection principale, l’existence d’un souffle diastolique qui se faisait entendre le long du bord droit du sternum, depuis la première jusqu’à la troisième côte dans une largeur de 4 centimètres. Ce bruit, doux, aspiratif, présentait une très grande analogie avec celui de l’insuffisance aortique. Mais il était plus superficiel, plus circonscrit, ne se propageait pas de même. Enfin on ne trouvait aucun des signes artériels de l’insuffisance sigmoïdienne.

Le malade ayant succombé, on trouva à l’autopsie la tuberculisation granuleuse péritonéale, pleurale et pulmonaire qui avait été reconnue pendant la vie, un épanchement pleural qui s’était produit dans les der-

niers temps; mais aucune trace d'altération des orifices du cœur et de leurs appareils valvulaires ; notamment nulle affection de l'aorte ni des sigmoïdes aortiques.

Des quatre observations dont on vient de lire le résumé il en est une qu’on peut considérer comme un exemple de souffle anémique vrai du cœur et où l’on peut supposer que le bruit se produisait suivant le mécanisme généralement attribué à ces sortes de souffles, c’est-à-dire par le fait de vibrations nées dans un sang très pauvre au moment de son passage à travers l’orifice aortique. Dans ce cas, en effet, l’anémie était extrême; le souffle, correspondant à cet orifice, était sous-sternal, exactement systolique, intense; il se propageait au loin dans la direction de l’aorte et ne se laissait modifier en aucune façon par les changements de position de la malade. Tous caractères que j’ai rencontrés dans quelques cas analogues où l’anatomie pathologique n’a pas apporté sa vérification: mais que nous ne trouvons point du tout dans les trois autres cas de souffle anorganique de la base qui sont rapportés ici.

La même interprétation ne serait certainement pas applicable à ces derniers. Pour l’un, parce que son maximum se trouvait dans le 2e espace du côté gauche, où j’ai montré précédemment qu’on ne peut sans illogisme placer le siège des bruits produits directement par l’anémie; ensuite parce que ce souffle était en réalité si peu dépendant de l’anémie elle-même que huit jours après, bien que le malade continuât de s’anémier de plus en plus sous l’influence de la maladie à laquelle il ne devait pas tarder à succomber, le souffle avait complètement disparu. Pour le suivant, parce qu'il avait le caractère mésosystolique que n’a point, comme on vient de le voir, le souffle anémique vrai; de plus, parce qu’il était profondément modifié par les mouvements respiratoires et dans un sens où ne sauraient l’être les bruits anémiques proprement dits; soit qu’on imagine que l’affaiblissement du bruit dépende de l’interposition variable de la lame pulmonaire, car c’est pendant l’inspiration qu’il devrait en ce cas disparaître; soit qu’on l’attribue aux alternatives de la propulsion sanguine, car c’est pendant l’inspiration que la vitesse du courant s’exagère quelque peu au niveau des orifices artériels. Quant au dernier, il n’y a pas à le discuter, puisqu’il était diastolique et que l’anémie n’en saurait évidemment produire directement de semblable.

De cette première série de faits, si peu nombreuse qu’elle soit,

POTAIN. — DES SOUFFLES CARDIOPULMONAIRES. 575 il est déjà néanmoins permis de conclure : que la base du cœur peut être le siège de souffles systoliques, mésosystoliques et môme diastoliques, sans qu’il existe aucune lésion du cœur ni de ses orifices ; que ces souffles peuvent être très intenses ; qu’ils peuvent siéger en différents points de la base ; enfin que, s’ils peuvent être exceptionnellement considérés comme des souffles anémiques vrais, ils échappent dans la plupart des cas à cette interprétation et ne peuvent par conséquent se ranger que dans la catégorie des souffles cardiopulmonaires.

2° Souffles de la zoxe mésocardiaque.

Les cas dans lesquels le souffle s’est fait entendre dans la région moyenne ont été les plus nombreux. J’en ai réuni 16.

Le maximum s’est trouvé toujours dans la partie de la région précordiale où le cœur est recouvert par le bord antérieur du poumon gauche: partie qui correspond à la face antérieure du ventricule de ce côté {région préventriculaire). Le souffle était le plus souvent circonscrit à une portion restreinte du 5e espace intercostal. Exceptionnellement il se faisait entendre dans une grande partie de la région précordiale et semblait comme diffus.

Presque toujours ce bruit était léger, souvent très léger même ; habituellement il était doux et superficiel; quelquefois pourtant nous l’avons trouvé aigu, sibilant ou rude et râpeux.

Il en fut ainsi chez un jeune garçon de 15 ans, nommé Cour..., qui entra à l’hôpital Necker en 1882, au quatrième jour d'une fièvre typhoïde. Le pouls était à 108. La pression radiale à 15 1/2. La matité précordiale avait une étendue normale. La pointe battait avec force contre la 5e côte dans la verticale du mamelon et ce battement était précédé d’une impulsion présystolique notable. On entendait au niveau du 3e et du 4° espace intercostal, à 4 centimètres de la ligne médiane et dans un espace d’environ 4 centimètres en travers et 3 centimètres en hauteur, un souffle mesosystolique, superficiel, mais aigu et sibilant. Malgré ce caractère inaccoutumé et une intensité assez grande, le bruit anormal ne se propageait nullement en dehors des limites de la région précordiale.

Deux jours après, le souffle avait une tonalité moins aiguë; il se rapprochait beaucoup plus du timbre et de la tonalité du murmure vésiculaire entendu dans le môme point; mais il avait un caractère rude et râpeux. D’ailleurs il s’entendait exclusivement pendant l’expiration et nullement pendant l’inspiration. Néanmoins il ne se modifiait pas quand le malade prenait la position assise.

Le malade ayant succombé 10 jours après, l'autopsie montra les lésions habituelles de la fièvre typhoïde; mais aucune trace de lésion ou d'altération quelconque du cœur.

Dans le plus grand nombre des cas (15 fois sur 16), ce bruit était mésosystolique, c’est-à-dire qu’il commençait un peu après le premier bruit du cœur et se terminait un peu avant le second, que de plus il se renflait un peu en port de voix, son maximum tombant ainsi au milieu du petit silence. Deux fois seulement on lui a trouvé le caractère purement systolique. Dans un cas exceptionnel il parut présystolique.

Ce fut chez une femme de 51 ans, nommée Mag..., qui entra à la Charité en 1887 pour un cancer abdominal. Son pouls était à 108, irrégulier. Au cœur on trouvait de temps en temps un choc diastolique et vers la partie inférieure de la région mésocardiaque un vestige de ronflement ou froissement présystolique. Cette femme ayant succombé 18 jours après, on trouva à l’autopsie un cancer de l'épiploon. Le cœur avait le volume du poing du sujet. Les orifices avaient leurs dimensions normales. Les valvules étaient toutes absolument suffisantes. 11 n’y avait aucune trace ni d'endocardite, ni de péricardite.

Ainsi le caractère exactement systolique ou présystolique d’un souffle cardiaque n’exclut pas son origine anorganique. Toutefois, dans la zone mésocardiaque dont nous étudions en ce moment les bruits, les souffles sont presque toujours mésosystoliques. Ce rythme caractérise suffisamment les souffles cardiopulmonaires, car il n’appartient qu’à eux et aux bruits péricardiques ou pleuraux ; c’est-à-dire à des bruits extracardiaques comme eux. Je ne l’ai, pour ma part, jamais rencontré là où une lésion organique fut ultérieurement démontrée par l’autopsie, ou bien devint évidente par suite de l’évolution morbide.

Les souffles de la zone mésocardiaque ont été trouvés parfois mobiles, variables, changeant aisément de caractère sous l’influence des changements de position du malade ou des modifications du mouvement respiratoire. D’autre fois le bruit anormal était absolument permanent et ne subissait aucune de ces influences. Dans un cas il alternait avec un frottement pleural.

C'était chez un nommé Bauc..., entré en 1882 à l’hôpital Necker pour une pneumonie gauche compliquée de péricardite. Le jour de l’entrée on constatait des froissements secs disséminés dans toute l’étendue de la région précordialc, rythmés par les mouvements du cœur, mais prédomi-

nant pendant la systole. Ce rythme était constant et n’était en rien modifié par les mouvements respiratoires. Deux jours après on entendait un vestige de bruit de galop, et, dans le milieu de la région précordiale, un souffle mésosystolique manifeste et tout à fait distinct des frottements constatés la veille. Puis, trois jours plus tard, le frottement péricardique dominait de nouveau, mais associé à des frottements pleuraux manifestes et à des râles bronchiques fins, rythmés par les mouvements du cœur. Le jour suivant on n'entendait plus que des frottements. Le souffle avait disparu. Deux jours après, le malade mourait.

A l’autopsie on trouva un cœur volumineux, dilaté, dont les orifices et les appareils valvulaires étaient dans un état absolument normal. La plèvre était le siège de quelques dépôts fibrineux. Une pneumonie occupait la base du poumon droit.

Dans ce cas l’influence des mouvements du cœur sur les bruits pulmonaires fut rendue manifeste par le rythme cardiaque que les râles bronchiques eux-mêmes prenaient dans la partie du poumon située au-devant du cœur. Car le siège bronchique de ces râles ne pouvait être mis en doute, et leur rythme prouvait assez que chaque systole du cœur était accompagnée d’une accélération du mouvement de l’air dans les petites bronches de cette portion du poumon. Les bruits de souffle qui, à d’autres moments, prenaient la place des râles n’étaient évidemment qu’une manifestation différente de cette même accélération.

L’autopsie des sujets qui avaient présenté pendant la vie des souffles de la zone mésocardiaque a montré presque toujours les orifices du cœur et leurs valvules dans un état absolument normal. Deux fois seulement on a trouvé les valvules un peu épaissies ou indurées.

Dans l’un de ces cas, il s’agissait d’un homme de 55 ans, nommé Bru..., admis à la Charité en 1889, pour une cirrhose du foie. Le bruit anormal entendu pendant la vie était un souffle mésosystolique et mésocardiaque un peu diffus. Après la mort on trouva un cœur de volume normal et un peu d’épaississement du bord libre de la mitrale, sans aucune insuffisance valvulaire et sans rétrécissement des orifices.

L’autre cas était celui d’une femme de 50 ans entrée à Necker en 1881 pour une bronchopneumonie, chez laquelle on avait entendu un souffle cardiaque mésosystolique, tandis qu’on ne trouva à l’autopsie qu’une altération athéromateuse de l'aorte et des valvules, sans déformation des orifices, sans rétrécissement ni insuffisance.

Dans ces autopsies le cœur s’est trouvé habituellement de volume normal ou même petit. Le cas de pneumonie précédemment cité

est le seul où l’on ait eu à noter une augmentation de volume.

La maladie dans le cours de laquelle les souffles en question ont été le plus souvent observés est la fièvre typhoïde. Elle a donné le tiers des observations. Après vient la pneumonie, où j’ai vu trois fois ce souffle se produire, puis une série de maladies des plus diverses pour lesquelles il est impossible d’imaginer qu’elles aient eu aucun lien avec l’accident sémiologique qui s’y est produit (tuberculisation pulmonaire, cirrhose du foie, , kyste hydatique, cancer de l’épiploon, hémiplégie).

Souffle de l’ extrémité inférieure du sternum ou xiphoïdien. — Le souffle qui, en l’absence de toute affection du cœur, se localise à la partie inférieure du sternum est bien plus rare que les précédents. Je n’en ai qu’un seul exemple parmi les faits dans lesquels le diagnostic a été confirmé par l’autopsie.

C’est celui d’un homme de 56 ans nommé Thom..., qui entra à l’hôpital Necker, en 1884, pour une bronchite avec congestion pulmonaire et une cirrhose aiguë du foie. Cet homme présentait à l’extrémité inférieure du sternum un souffle mésosystolique, c’est-à-dire retardant légèrement sur le premier bruit. Ce souffle doux, superficiel, était constant et fut retrouvé à chaque examen. Seulement son maximum était variable et s’écartait parfois quelque peu du point où on l’avait constaté d’abord. Sauf cela et un peu de fréquence, on n’observait rien d'anormal ni dans les bruits, ni dans les battements, ni dans le volume du cœur. Il n’y avait non plus aucune trace de pouls veineux jugulaire; et, bien que le foie fût assez volumineux et accessible à la palpation, on n’y constatait aucun battement. Malgré son siège insolite ce souffle fut donc considéré comme un bruit anorganique.

Le malade ayant succombé au bout de trois semaines, on trouva en effet un cœur de tout point normal. Les orifices avaient leurs dimensions habituelles et les appareils valvulaires, sur lesquels on n apercevait aucune trace de lésion, fonctionnaient tous à la perfection.

Dans le siège qu’il occupait cette fois, le souffle pouvait être confondu avec celui de l’insuffisance tricuspidienne. On avait il est vrai, pour le distinguer, son caractère superficiel et doux, sa limitation à l’extrémité inférieure du sternum, l’absence de propagation le long du bord droit du cœur, au moins à certains jours. Mais on trouvait un caractère d’une certitude plus grande encore dans l’absence absolue de pouls veineux et surtout de battements hépatiques, alors que le foie était accessible et nullement induré. Ce signe négatif, constaté pendant la vie, est plus démonstratif

encore que ne peut l’être l’anatomie pathologique elle-même. Car l’insuffisance tricuspidienne, on le sait, est parfois transitoire et peut ne se révéler plus à l’autopsie, tandis que les pulsations hépatiques n’auraient pas fait ici défaut, si l’insuffisance tricuspidienne eût existé.

Au demeurant, la localisation spéciale du souffle avait dans ce cas une cause très déterminée. Le poumon droit présentait une adhérence de la portion de son lobe moyen qui s’avance sous forme de languette au-devant du cœur, adhérence qui fixait cette languette à la plèvre médiastine et au péricarde vers la partie inférieure du sternum. Cette adhérence, ne permettant pas au poumon de se déplacer et d’échapper en glissant dans la plèvre, le livrait nécessairement à l’influence des mouvements du cœur placé derrière lui.

5° Souffles de la zone apexienne.

Le nombre des cas dans lesquels les souffles anorganiques contrôlés par l’autopsie ont occupé cette région est à peu près égal à celui des cas dans lesquels ils ont été trouvés dans la zone moyenne. Ces faits sont au nombre de quinze. Je n’oserais rien établir de tout à fait précis relativement à la répartition de ces bruits dans les différents points de cette zone. Mes premières observations sont fort anciennes et la localisation des souffles n’y a pas toujours été précisée avec toute l’exactitude nécessaire. Quatre fois le maximum du bruit anormal a été trouvé au-dessus de la pointe ; deux fois audessus et en dedans. De sorte que six fois sur quinze le maximum appartenait à la région que nous avons appelée sus-apexienne.

Les deux sujets chez lesquels le souffle s’est localisé en dedans de la pointe présentaient un certain degré de dilatation cardiaque: et néanmoins, en raison de l’emphysème dont ils étaient en même temps atteints, le poumon recouvrait presque le cœur.

L’un de ces sujets était un homme de 64 ans, nommé Buff..., entré à l’hôpital Necker, en 1884, pour un cancer de l’estomac. Son cœur était notablement dilaté, car sa matité mesurait 142 centimètres carrés. Néanmoins, lors de l’autopsie qui eut lieu deux mois après, on ne trouva aucune lésion d’orifice et le cœur, bien que ses cavités parussent un peu dilatées, n’avait pas un volume sensiblement supérieur à celui du poing du sujet. L’autre était un homme de 58 ans nommé Blard..., entré à l’hôpital Necker, en 1884, pour une hémorrhagie cérébrale. Au moment de

son entrée à l’hôpital, son cœur était volumineux et donnait une matité de 207 centimètres carrés, sans aucun bruit anormal qu'un léger choc diastolique. Huit jours après, la matité était réduite à 140 centimètres carrés. Il n'y avait plus de choc diastolique, mais un souffle mésosystolique dont le maximum se trouvait à 6 centimètres en dedans de la pointe et qui ne se propageait pas dans une étendue de plus de 4 centimètres en travers. On ne trouvait d’ailleurs aucun indice d’insuffisance tricuspidienne. Le malade étant mort huit jours après, on trouva un cœur du volume des deux poings, avec hypertrophie prédominante du ventricule gauche; un peu d'athérome, un léger épaississement de la mitrale. Aucun des orifices n’était le moins du monde rétréci. Toutes les valvules étaient suffisantes à l’épreuve de l’eau. Les reins étaient petits et granuleux; les artères de la base du crâne fort athéromateuses.

Le siège sus-apexien d’un souffle systolique me parait, à lui seul, établir d’une façon tout à fait péremptoire qu’il s’agit d’un bruit anorganique, car je l’ai constaté chez quelques-uns des malades dont l’autopsie a démontré l’intégrité absolue du cœur, et jamais chez aucun de ceux chez lesquels l’autopsie ou la marche ultérieure de la maladie ont pu témoigner qu’il s’agissait d’une insuffisance mitrale ou tricuspidicnnc.

Lorsqu’un souille anorganique a son maximum au niveau même de la pointe, il cesse d’être caractérisé par son siège, puisque c’est également celui des souffles de l’insuffisance mitrale. Sur les huit observations dans lesquelles, le siège du souffle ayant été assigné à la pointe, l’autopsie a montré ensuite qu’il n’y avait aucune lésion du cœur, il y en eut quatre où les autres caractères du bruit, son apparence superficielle, son mésosystolisme. sa mobilité, suffirent à faire reconnaître qu’il s’agissait d’un bruit extracardiaque. Dans les autres, ces caractères mal accusés me laissèrent dans le doute. Enfin, il y en eut trois où leur absence me fit faire à tort le diagnostic d’insuffisance mitrale ; car l’autopsie ayant été faite, montra la valvule tout à fait saine et parfaitement suffisante à l’épreuve de l’eau. Cependant le souffle dans ces cas avait une tonalité haute, une notable rudesse ; il était d’ailleurs persistant et absolument systolique. Les caractères que je connaissais aux souffles cardiopulmonaires de la pointe à l’époque où ces observations furent recueillies étaient donc insuffisants pour les distinguer toujours de celui de l’insuffisance mitrale. Mais depuis lors des faits multipliés m’ont fait connaître un caractère spécial aux souffles cardiopulmonaires de cette région et qui permet, je crois, de les distin-

guer toujours avec assurance. Ce caractère est la localisation du maximum non sur la pointe même, mais en dehors d’elle, dans la région que j’ai désignée plus haut sous le nom de parapexienne. Ces faits, nous les retrouverons dans la partie de ce travail consacrée aux observations non suivies d’autopsie ; car je n’ai eu, depuis que je les recherche, aucune occasion d’obtenir pour eux le contrôle anatomique. Ce que je peux dès maintenant affirmer, c’est que, toutes les fois que, depuis l’époque où mon attention a été spécialement fixée sur ce point, j’ai trouvé le maximum du souffle localisé exactement sur la pointe, l’anatomie pathologique ou l’évolution de la maladie m’ont conduit à admettre sans conteste l’existence d’une insuffisance mitrale; et que, dans aucun des cas où le maximum a été trouvé dans la région parapexienne et où j’ai cru pouvoir en conclure qu’il s’agissait d’un bruit extra-cardiaque, je n’ai vu ce diagnostic infirmé par l’évolution de la maladie.

Tandis que les souffles de la région sus-apexienne sont, comme ceux de la zone mésocardiaque, presque toujours mésosystoliques, ceux qui se localisent dans la région parapexienne sont au contraire presque toujours très exactement systoliques. Le mécanisme de ce bruit, qui sera étudié plus loin, montrera la raison fort simple de cette particularité qui rend le diagnostic des souffles de cette région un des plus délicats et parfois des plus difficiles si l’on ne tient pas compte très exactement de leur siège.

Le souffle systolique et le souffle mésosystolique ne sont pas les seuls qu’on observe dans cette région. J’y ai rencontré aussi le souffle diastolique.

C’était chez une femme Tolos..., admise à l’hôpital Necker, en 1881. On entendait chez cette femme, dans la région de la pointe, un souffle double, d'une grande intensité, dont la partie diastolique assez courte, retardant sur le second bruit, et n occupant que le milieu de la diastole, pouvait être appelée mésodiastolique. Ce souffle était d’ailleurs inconstant et disparaissait dans la position assise. L’autopsie ayant été faite huit jours après, ne montra ni rétrécissement d'orifice, ni insuffisance valvulaire, mais seulement un léger épaississement des bords de la mitrale.

Etat du cœur chez les sujets ayant présenté des souffles anorganiques de la région apexienne. — En somme, dans les cas qui viennent d’être exposés, l’examen anatomique a montré le plus ordinairement (7 fois sur 15) un cœur tout à fait normal; deux fois un cœur exceptionnellement petit ; trois fois un cœur volumi-

neux ou môme énorme. Dans deux de ces cas les valvules présentaient des traces d’endocardite récente. Dans tous les autres elles étaient à l’état absolument normal ou n’offraient que quelque épaississement léger incapable de contribuer en aucune façon au bruit anormal entendu pendant la vie.

Affections auxquelles les malades ont succombé. — La maladie qui, dans cette série de faits, a été le plus souvent cause de la mort, et dans le cours de laquelle le bruit anormal avait été constaté, est encore ici la fièvre typhoïde. On l’a trouvée 5 fois sur 15. Les autres cas avaient trait à des maladies chroniques des plus diverses (cancer de l’estomac, ictère grave, tuberculisation pulmonaire, hémorrhagie cérébrale, néphrite).

Résumé des cas de souffle cardiopulmonaires ayant ou le contrôle de l'autopsie. — Ce que je veux, pour le moment, conclure des faits qui viennent d’être exposés, peut se résumer dans les trois propositions suivantes :

1° Il se produit dans tous les points de la région précordiale des souffles à rythme cardiaque, n’ayant rapport à aucune lésion du cœur et méritant pour ce motif le titre de bruits anorganiques.

2° Ces bruits peuvent être très exceptionnellement de véritables souffles d’anémie. Mais, dans l’immense majorité des cas, cette interprétation ne leur convient à aucun titre et leurs caractères mômes forcent à les reconnaître pour des bruits cardiopulmonaires.

51 Les souffles cardiopulmonaires ont des caractères propres qui permettent de les distinguer presque toujours avec une complète assurance des bruits analogues que peuvent produire les lésions organiques du cœur.

La première de ces propositions ne peut laisser aucun doute, puisqu’elle est appuyée de 56 autopsies pratiquées avec le plus grand soin. La seconde n’est pas moins assurée; car, si l'anémie a bien paru constituer la cause essentielle du souffle dans le cas de la femme Per. ..s (page 371), dans tous les autres cas elle ne pouvait en rendre compte à elle seule; soit que le souffle disparût tandis que l’anémie augmentait, comme il arriva dans le cas du nommé Ma... (page 370), soit que son siège, sa mobilité, ses transformations se missent en contradiction évidente avec tout ce que l’indue-

POT Ail Y. — DES SOUFFLES CARDIOPULMONAIRES.

lion, l’observation et l’expérimentation ont pu nous apprendre sur les souffles véritablement anémiques du cœur; soit que le siège pulmonaire du bruit ait été mis en évidence par les adhérences pleurales que l’anatomie pathologique a montrées, ou par le rythme cardiaque imprimé en même temps au bruit respiratoire lui-même, et à des râles manifestement bronchiques.

Les caractères propres de ces souffles ont été des caractères de siège, de rythme, de timbre et de tonalité, enfin de mutabilité.

Le caractère tiré du siège s’est trouvé suffisant à lui seul, quand le maximum se localisait dans la région préventriculaire gauche et dans les régions endapexienne ou parapexienne, car aucun bruit organique n’a son maximum en ces points-là. Le siège préinfundibulaire est presque aussi caractéristique, puisque le seul souffle organique ayant son maximum en cet endroit est celui du rétrécissement de l’orifice pulmonaire, affection rare et d’ailleurs caractérisée par un frémissement qui n’accompagne jamais les souffles anorganiques.

Le mésosystolisme est un caractère précieux, car il ne se trouve jamais, que je sache, à aucun bruit de souffle organique. Mais il ne se trouve pas non plus toujours aux bruits anorganiques. Il est presque constant pour les souffles de la région mésocardiaque, et très habituel dans les régions préinfundibulaire et sus-apexicnne. Dans tous ces points, il ajoute sa valeur diagnostique à celle du siège même du souffle. Il ne se trouve presque jamais aux souffles parapexiens. Et c’est pour cela que la délimitation exacte du maximum d’intensité prend une importance, en ce cas, si prédominante.

Le timbre assez doux, la tonalité relativement basse sont encore des caractères habituels aux souffles cardiopulmonaircs. Mais ils n’y sont pas constants et d’ailleurs ne leur sont pas absolument propres. Ils n’ont donc d’autre valeur que celle d’un signe de présomption.

Quant aux modifications produites par les changements de position ou par les influences respiratoires, très caractéristiques quand elles existent, elles se produisent trop exceptionnellement pour que nous puissions compter sur elles comme caractère distinctif, à moins qu’elles ne s’ajoutent aux autres caractères pour en accroître la valeur ou la préciser quand elle reste douteuse.

Quoi qu’il en soit, nous voilà armés désormais pour reconnaître

ces bruits et en affirmer la nature, lorsque l’anatomie pathologique ne nous viendra pas en aide. Nous pouvons donc entreprendre l’examen des observations dépourvues d’autopsies, surs que nous saurons reconnaître les bruits en question. Nous réunirons ainsi un nombre de faits assez considérable pour posséder les éléments d’une étude plus approfondie, qui permettra de déterminer plus exactement les conditions dans lesquelles le phénomène dont nous nous occupons se produit et de préciser son véritable mécanisme.

Mais il importe de signaler encore, avant de passer à cette nouvelle étude, un certain nombre de faits dans lesquels le souffle cardiopulmonaire, au lieu de se montrer isolé comme nous l’avons vu jusqu’ici, s’est associé à des lésions organiques du cœur et aux bruits que celles-ci font naître.

Souffles cardiopulmonaires associés à des lésions organiques du cœur. — On a vu que dans plusieurs des observations déjà citées l’autopsie ne révéla rien autre chose qu'une dilatation plus ou moins considérable du cœur. Le souffle diastolique de la base entendu deux fois dans ces conditions, de même que le souffle mésosystolique xiphoïdien, ne suscitèrent aucune difficulté de diagnostic, vu les caractères spéciaux qu’ils présentaient et surtout l’absence des caractères propres des lésions qu’ils pouvaient simuler; artériels pour l’insuffisance aortique, veineux pour la tricuspidienne. L’erreur ne put être évitée dans un cas où le souffle siégeant à la pointe avait pris le rythme présystolique, car l’absence en ce cas des autres signes du rétrécissement mitral semblait s’expliquer suffisamment par la présence d’un volumineux anévrisme de l’aorte. Je n’en voudrais donc déduire, pour le moment, rien autre chose que ceci : à savoir que, en présence d’un bruit présystotolique insuffisamment caractérisé, comme l’était en effet celui qui fut entendu dans ce cas et chez un sujet présentant d’autres signes d’une lésion grave du cœur, il conviendrait de réserver la portion du diagnostic afférente à la lésion mitrale, ce qui, on le conçoit, n’aurait pas une bien grande importance pratique.

Dans quatre autres de mes observations, les difficultés furent plus grandes, car il existait, outre l’hypertrophie du cœur, une ou plusieurs lésions d’orifice donnant lieu par elles-mêmes à des souffles

auxquels s’ajoutait ou avec lesquels se confondait le bruit anormal accidentel.

Dans un cas, il s’agissait d’insuffisance aortique, dans deux autres d’insuffisance à la fois 'aortique et mitrale, dans un quatrième, d’un rétrécissement aortique avec rétrécissement et insuffisance de la mitrale et insuffisance tricuspidienne. Dans ce dernier, le souffle surajouté fut un souffle diastolique de la base que rien ne justifia à l’autopsie, car les sigmoïdes fermaient absolument bien.

Dans les deux cas d’insuffisance aortique et mitrale on entendit, en outre des bruits dépendant directement des lésions existantes, un souffle systolique faible dans l’un, mais très fort dans l’autre, qui fit présumer un rétrécissement de l’orifice aortique, mais qui ne s’y rattachait évidemment pas, puisque l’orifice fut trouvé absolument normal dans l’un des deux cas et dilaté dans l’autre.

Ce n’est d’ailleurs pas chose exceptionnelle qu’un souffle systolique de la base accompagnant une insuffisance aortique pure. D’ordinaire on l’attribue à la dilatation de l’origine de l’aorte, coïncidence, en effet, assez fréquente et qu’on suppose susceptible d’agir en créant une sorte de rétrécissement relatif au niveau de l’orifice. Mais, il faut bien croire que cette cause n’exerce pas un rôle très prédominant; car on rencontre assez souvent de grosses dilatations de l’aorte que n’accompagne aucun souffle systolique et, par contre, ce souffle peut se faire entendre, comme c’était le cas dans ces deux dernières observations, sans qu’il y ait ni rétrécissement de l’orifice, ni dilatation du vaisseau. Ces souffles se rangent donc encore dans la catégorie des bruits qui n’ont pas d’anatomie pathologique

Enfin, dans un dernier cas où l’autopsie ne montra rien autre chose qu’un rétrécissement de l’orifice aortique avec insuffisance, on avait, pendant la vie, en outre du premier, entendu vers la pointe un bruit diastolique différent de celui de la base et présentant par moments un renforcement présystolique analogue à celui du rétrécissement mitral. D’où l’on avait été* conduit à admettre l’existence vraisemblable de cette lésion. Or, sur ce point le diagnostic se trouvait absolument erroné, puisque l’autopsie mit au jour un orifice mitral sans altération et dont l’appareil valvulaire était dans un état d’intégrité absolue.

On voit donc qu’il n’est aucune des affections organiques du

cœur qui ne puisse s’accompagner de bruits anorganiqucs en quelque sorte supplémentaires. Et l’on comprend assez les embarras et les incertitudes que cela peut introduire dans la sémiologie cardiaque. Ces difficultés, on a pu s’en rendre compte, ne sont pas toujours insurmontables. Elles le deviennent sans doute, lorsque les souffles organiques et anorganiques s’entremêlent de façon à produire une confusion inextricable. Cela est heureusement exceptionnel et sans grande conséquence pratique, puisque, après tout, l’existence de l’affection organique est rarement douteuse en pareil cas. Mais cela est utile à noter pour expliquer le désaccord fréquent des résultats de l’auscultation et des constatations de l’autopsie, désaccord qui déjà désespérait Laënnec.