RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS
I. Synchronisme des modifications de la fréquence et du rythme produites dans les deux ventricules par la digitale. — Le ralentissement régulier ou irrégulier du cœur, produit par les faibles doses de digitaline (ou après élimination des fortes doses) est rigoureusement synchrone dans les deux ventricules, la régularisation du cœur préalablement arythmique, obtenue au moyen de la digitaline, porte également sur les deux ventricules, tout comme l’accélération toxique. On retrouve ce synchronisme parfait dans les accidents arythmiques les plus variés. De même, les intermittences isolées ou les séries de systoles retardées affectent également les deux ventricules.
Si ce synchronisme, que nous retrouvons dans le ralentissement et dans l’accélération régulière ou arythmique, a pu être mis en doute, c’est que les procédés d’exploration comparative des deux cœurs ont été défectueux. On ne peut juger avec rigueur de la fréquence relative des deux ventricules au moyen de l’exploration manométrique aortique et pulmonaire ; les manomètres élastiques eux-mêmes, tout fidèles qu’ils soient, laissent croire que le ventricule droit donne, dans certaines formes d’arythmie, un plus grand nombre de systoles que le gauche : ce dernier, en effet, peut n’envoyer dans l’aorte que des ondées trop faibles pour se traduire même à courte distance, alors que chaque ondée pulmonaire se manifeste par une élévation de la pression. L’erreur est facilement évitée par l’examen comparatif direct des deux ventricules, surtout au moyen de l’exploration de la pression intra-cardiaque, à la condition toutefois que la sensibilité des appareils soit suffisante pour traduire le moindre effort systolique.
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II. Synergie de V augmentation d'action systolique des deux ventricules. — La digitale renforce l’énergie ventriculaire, quelle que soit la modification subie par la fréquence du cœur. Cet effet se produit parallèlement, mais non au même degré, dans les deux ventricules; il y a donc synergie, comme il y a synchronisme entre le ventricule droit et le ventricule gauche, mais le synchronisme est absolu, tandis que la synergie n’est que relative. C’est la différence des changements de la résistance artérielle générale et pulmonaire au-devant des ventricules gauche et droit qui crée cette différence, chaque ventricule proportionnant son effort à la résistance à surmonter, et le ventricule gauche ayant à lutter contre une pression beaucoup plus rapidement croissante et beaucoup plus haute que le ventricule droit. La pression artérielle pulmonaire augmente cependant elle aussi, malgré l’assertion contraire émise par certains expérimentateurs; mais il faut, pour apprécier le fait, avec certitude, recourir à des manomètres chargés d’un liquide moins dense que le mercure, à cause du peu d’importance de cette augmentation de pression. Les expériences comparatives sur la circulation cardio-pulmonaire et cardio-aortique montrent le parallélisme de l’augmentation des deux pressions artérielles et le parallélisme (non l’équivalence) de l’exagération d’énergie des deux ventricules.
III. Action cardio-tonique portant sur la diastole des deux ventricules. — L’extensibilité diastolique ventriculaire, à l’augmentation de laquelle on a fait jouer le principal rôle dans l’exagération du travail du cœur digitaliné, ne peut être étudiée fructueusement par la plupart des procédés employés : la contre-pressiou du cœur dans le péricarde ne fournit aucun renseignement sur la résistance propre du myocarde ventriculaire; le fait que le volume total du cœur s’exagère à un plus haut degré sous l’influence des arrêts diastoliques produits par le nerf vague, ne prouve pas davantage que l’extensibilité ventriculaire est augmentée : ce résultat ne s’observe, en effet, qu’avec des arrêts plus prolongés; pour une même durée de l’arrêt diastolique, l’augmentation de volume du cœur est au contraire moins grande.
En recourant à des procédés mieux appropriés (mesure du volume moyen du cœur du début à la fin de l’action de la digitale, pression intra-cardiaque, degré de distension ventriculaire pour des
charges veineuses semblables, etc.), on constate que le poison renforce la tonicité du myocarde ventriculaire au lieu de la diminuer, comme on l’a avancé sans preuves suffisantes.
Cette action cardio-tonique se manifeste aussi bien dans le ventricule droit que dans le ventricule gauche, mais à un degré différent, plus notable dans ce dernier dont la musculature est plus puissante.
On a ici le pendant du renforcement d’énergie systolique indiqué tout à l’heure ; la digitale est essentiellement un agent myo-tonique pour le cœur : elle exerce cette influence à toutes les phases de son action; elle la manifeste, pendant la période d’intoxication, par des accès demi-tétaniques, et, même au moment de la mort, par la tétanisation brusque, qui est le signal de la mort du cœur.
La constatation d’une dépression intra-ventriculaire plus brusque et plus profonde à la suite de chaque systole ne change rien à la formule générale qui précède : si le myocarde se détend ainsi brusquement, c’est qu’il vient de fournir une systole énergique et rapide; il se décontracte comme tout muscle strié dans les mêmes conditions, sans avoir pour cela subi une action diastolique particulière de la part du poison : on retrouve un phénomène identique sous l’influence de l’action des nerfs accélérateurs.
IV. Mort subite du cœur en tétanos suivi de relâchement diastolique. Synchronisme des deux ventricules . — La mort du cœur digitaliné, chez les mammifères, se produit, comme chez les animaux à sang froid, non en diastole, mais en tétanos, avec celle différence que, chez les animaux supérieurs, la tétanisation est dissociée an lieu de constituer une contracture parfaite et qu'elle est de très courte durée, au lieu de se prolonger indéfiniment : la brièveté de l’accident mortel chez les mammifères a pu le laisser passer inaperçu, quand on n’a pas appliqué les appareils enregistreurs au cœur lui-même; sa démonstration est des plus simples avec l’inscription des pulsations ventriculaires combinée à celle des variations de la pression intérieure. Le cœur est mort dès ce moment comme organe actif, car il cesse d’envoyer, à partir du début de son tétanos final, des ondées dans les artères; puis, il sc relâche, d’abord en trémulation, puis en diastole définitive.
L’accident tétanique ultime est synchrone dans les deux ventricules, mais ici encore la question du synchronisme sera différem-
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ment jugée, suivant qu’on explorera la pression aortique et pulmonaire isolément ou en môme temps que les pulsations et pressions du cœur lui-même.
Avec l’inscription seule des variations de la pression dans les artères, on conclura que la mort est successive, au lieu d’être simultanée, dans le ventricule gauche et dans le ventricule droit : en effet, on voit subsister des pulsations dans l’artère pulmonaire, alors que toute variation de pression a disparu dans l’aorte. La simultanéité des accidents ventriculaires à droite et à gauche n’en existe pas moins, mais le ventricule gauche cesse de recevoir du sang des réseaux pulmonaires, tandis que le ventricule droit, encore alimenté par le système veineux général, continue un instant à envoyer dans l’artère pulmonaire de faibles ondées, insuffisantes à entretenir la circulation au travers du poumon et à approvisionner le cœur gauche.
La tétanisation cardiaque finale paraît être l’expression maxima de l’action toni-ventriculaire de la digitale.
V. Défaut de subordination des modifications de la fréquence et du rythme des ventricules à V augmentation de la résistance artérielle et aux changements d'activité des oreillettes. Adaptation de l'énergie variable du cœur à la résistance artérielle et à l'apport veineux. — La recherche du mécanisme des effets successifs multiples qu’exerce la digitale sur le cœur (changements de fréquence, de rythme et d’énergie) jusqu’au moment où elle tue les ventricules par un accès tétanique subit, suivi de trémulation fibrillaire et de diastole croissante, soulève une série d'hypothèses que nous avons cherché à discuter méthodiquement dans notre étude détaillée.
La première question qui se présente est celle d’un rapport de subordination entre le ralentissement cardiaque et l’élévation de la pression artérielle; on sait, en effet, que la digitale produit sur les artérioles aortiques une action constrictive : elle élève ainsi la pression dans l’aorte et augmente la résistance au devant du cœur gauche. Dès lors, on a pu supposer logiquement que la digitale n’exerce sur le cœur qu’une action ralentissante indirecte, tout comme le ferait une importante constriction artérielle primitivement produite (compression de l’aorte, excitation des splanchniques). L’analyse comparative des effets produits sur la pression
ventriculaire droite et gauche montre que cette conception est insuffisante.
La subordination du ralentissement ventriculaire à l’excès de résistance artérielle ne serait pas établie davantage, môme s’il était démontré que la digitale agit sur les vaisseaux pulmonaires comme sur les vaisseaux aortiques en en produisant la constriction. On ne peut, en effet, admettre qu’une môme cause, l’excès de résistance artérielle, produise successivement des effets inverses, le ralentissement d’abord, plus tard l’accélération simple ou arythmique du cœur ; on ne peut l’accepter, même en faisant toutes les concessions que suggère la notion d’une influence paralysante de la digitale sur les nerfs modérateurs, à partir d'un certain degré d’intoxication. Tout ce qu’on peut accorder, et ceci est hors de doute, c’est que l’augmentation de la pression artérielle impose au cœur un déploiement d’énergie qui est proportionné à la résistance à surmonter.
Les changements de fréquence et de rythme du cœur résultent de l’action directe du poison sur le tissu neuro-myocardique, comme le prouvent les expériences de circulation artificielle sur le cœur isolé des animaux à sang froid et celles qu’on exécute chez les mammifères dont le cœur a été réduit au circuit pulmonaire-cororiaire : on retrouve ici tous les effets que détermine la digitale sur le cœur des animaux intacts, aussi bien l’action produite sur la fréquence et le rythme, que l’influence toni-cardiaque. Chez l'animal intact, pourvu d’un circuit cardio-pulmonaire et cardio-aortique complet, l’action toni-vasculaire s’ajoute à l’action toni-cardiaque pour produire l’élévation de la pression dans les deux systèmes, mais l’effet cardiaque n’est pas subordonné à la modification artérielle.
Cette première hypothèse écartée, il s’en présente une seconde du môme ordre : les modifications variées (surtout les changements d’énergie) produites par la digitale dans les ventricules ne résulteraient-elles pas d’une influence primitivement exercée parce poison sur les oreillettes? On sait en effet que les variations de la capacité diastolique et du retrait systolique des oreillettes règlent l’approvisionnement ventriculaire, et qu'on a eu l’idée de subordonner le travail du cœur aux changements d’action des oreillettes, dans toute une série d’influences nerveuses.
L’hypothèse valait donc d’être discutée. Son examen nous a per-
FRANÇOIS-FRANCK. — ACTION DE LA DIGITALINE, mis d’indiquer en passant une différence importante dans l’action auriculaire et dans l’action ventriculaire de la digitale : l’accord si étroit que nous avions observé entre les deux ventricules, tant au point de vue du rythme qu’au point de vue de l’énergie, fait défaut entre les deux oreillettes; ces appendices veineux, en effet, ne sont pas solidaires l’un de l’autre comme le sont les deux moitiés du véritable cœur, du cœur ventriculaire. Mais nous avons pu surtout établir, en comparant d’instant en instant les changements subis par les oreillettes sous l’influence de la digitale à ceux qui survenaient dans les ventricules, l’indépendance complète de ces derniers (fréquence, rythme, énergie).
Ces deux interprétations étant écartées et l’action ventriculaire de la digitale se dégageant comme une action locale, indépendante des effets subis par la résistance artérielle et par la fonction auriculaire, il faut aborder la question complexe des rapports entre les variations fonctionnelles des ventricules et l’influence du système nerveux.
VI. Subordination du ralentissement à V augmentation d'action périphérique des appareils nerveux modérateurs et toni-cardiaques . — L’étude comparative détaillée que nous avons faite du ralentissement du cœur produit par la digitale et par l’excitation des nerfs cardio-modérateurs, nous a montré les analogies admises, mais nous a, en outre, révélé des différences importantes. Le cœur ralenti par l’action directe du nerf pneumogastrique est aussi rendu moins énergique, car il subit, en même temps que l’action modératrice de ce nerf, son influence dépressive, antitonique. Tout au contraire, les ventricules ralentis par la digitaline présentent un renforcement de leur puissance systolique et une augmentation de leur tonicité diastolique. Il faut donc qu’une autre influence que celle du vague intervienne en même temps : nous avons supposé que les appareils nerveux toni-cardiaques subissent la même stimulation initiale que les appareils nerveux cardio-modérateurs et que cette association rend compte de la combinaison indiquée. L’expérience de l’excitation simultanée directe, réflexe ou centrale des deux espèces de nerfs nous a, en effet, fourni en quelque sorte la synthèse nerveuse du ralentissement avec augmentation d’énergie que produit la digitaline ; d’autres expériences de dissociation ont permis de compléter la démonstration d’une action tonicardiaque combinée à
CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, l’action ralentissante du vague, niais masquée par celle-ci dans les phases initiales de l’empoisonnement.
VII. Subordination de V accélération toxique à la perte d'action des appareils cardio-modérateurs et à l'excès d'activité des appareils toni-accélérateurs. — L’accélération cardiaque des doses toxiques de digitaline est reproduite, avec tous ses caractères, avec la môme augmentation d’énergie ventriculaire, avec les mômes effets sur la pression artérielle aortique et pulmonaire, soit par la double vagotomie, soit par l’excitation électrique forte des nerfs accélérateurs. Il y a donc lieu d’assimiler les deux ordres de phénomènes et de supposer que la digitaline produit la tachycardie, d’une part, en diminuant (et plus tard en supprimant) l’action modératrice des nerfs vagues, d’autre part, en stimulant l’activité toni-accélératrice des nerfs accélérateurs qui résistent beaucoup plus que les modérateurs à l’effet paralysant des doses toxiques. Ceci n’exclut pas, du reste, une action stimulante directe sur le myocarde, comme nous le verrons bientôt.
VIII. Défaut de rapports entre les variations de l'excitabilité directe des nerfs cardiaques et les variations de la fréquence du cœur. — L’excitabilité des nerfs cardiaques (en d’autres termes, et plus justement, la valeur des effets qu’ils produisent sur le cœur), doit varier au cours de l’action progressive de la digitaline en s’exagérant et plus tard en s'atténuant, suivant l’état ralenti, accéléré ou arythmique du cœur : l’interprétation donnée plus haut des modifications de la fréquence et du rythme implique nécessairement ces variations. Elles sont admises, en effet, du moins pour les nerfs modérateurs seuls étudiés jusqu’ici; mais les essais multipliés que nous avons pratiqués dans le tiers au moins des 217 expériences exécutées depuis trois ans, montrent que l’action cardio-modératrice du nerf vague peut varier dans le sens prévu par la théorie aussi bien qu’en sens inverse. Ces discordances n’infirment pas l’hypothèse d’une exagération d’action périphérique du vague dans le ralentissement, et d’une diminution ou d’une perte d’activité dans la tachycardie; elles prouvent seulement que le procédé de recherche employé par les physiologistes est défectueux : ce n’est pas sur leur trajet, c’est au niveau de leurs terminaisons cardiaques que les nerfs modérateurs doivent être interrogés.
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FRANÇOIS-FRANCK
Les mêmes remarques sont applicables aux expériences dans lesquelles on recherche un rapport entre l’accélération cardiaque digitalinique et une augmentation d’activité des nerfs accélérateurs : ici encore les divergences des résultats ne doivent pas faire éliminer l’hypothèse; elles montrent que c’est à la périphérie, et non en dehors du cœur, que doit être recherchée l’augmentation d’activité des nerfs accélératèurs commandant pour une part à la tachycardie digitalinique.
IX. Assimilation des effets de la. digitale et de la strophantine à ceux des excitations directes du myocarde. Action toni-cardiaque de la digitale. — 11 existe entre les effets tétanisants passagers ou mortels produits sur les ventricules et les accès demi-tétaniques, ou le tétanos mortel, déterminés par la digitaline, de telles analogies, qu’une assimilation s’impose entre les deux séries. Nos expériences détaillées sur les modifications de la fonction ventriculaire produites par l’excitation directe du myocarde au niveau de chaque oreillette et en différents points de chaque ventricule, nous ont fourni des résultats superposables en quelque sorte aux variations fonctionnelles des deux ventricules que produisent les fortes doses de digitaline; cette analogie se maintient jusqu’aux accidents mortels inclusivement : le cœur tué par la digitaline (ou par un autre- poison tétanisant tel que la strophantine), subit, comme avec les fortes excitations directes du myocarde, un court accès de tétanos à secousses rapides mais dissociées, suivi d’ondulations fibrillaires et de repos diastolique définitif.
L’action ventriculaire tétanisante des poisons du groupe digitaline se déduit indirectement de ce rapprochement, et de cette autre considération que toutes les influences qui atténuent l’excitabilité directe du myocarde (chloral, cocaïne), rendent également le cœur beaucoup moins impressionnable à l’effet de la digitaline. Mais son influence stimulante sur le myocarde résulte plus directetement de mes expériences sur la pointe du cœur physiologiquement séparée de la base par une constriction linéaire préalable : cette pointe, constituée par des éléments musculaires sans éléments nerveux ganglionnaires, reste à l’état diastolique tant qu’on ne la force pas à s’imprégner du sang digitaliné qui a déjà mis en contraction la portion basilaire ; elle se contracture à son tour, quand on lui a fait évacuer, par des excitations locales, le sang normal
qu’elle avait conservé, et quand elle a reçu, en échange, une quantité suffisante du sang chargé du poison tétanisant : le ventricule est alors tout entier en rigidité systolique, au lieu d’être, comme avant l’imprégnation digitalinique de la pointe, séparé en deux parties, l’une (la base) contracturée, l’autre (la pointe) en relâchement diastolique.
Il est donc démontré, surtout par ces expériences de dissociation, que la digitaline agit sur l’élément musculaire du cœur : l’effet contracturant des hautes doses sur, le myocarde, n’est que la manifestation la plus accusée de l’action stimulante que ce poison exerce sur le cœur dans toutes les phases de l’intoxication. Cette influence directe sur le myocarde rend compte des accidents tétaniques des périodes arythmiques, que l’intervention nerveuse était insuffisante à expliquer.
