Vaquez, Soc. anal

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, y a bien des œdèmes douloureux qui ne dépendent pas exclusivement de complications phlébitiques; d’autre part, certaines phlébites oblitérantes ne déterminent que des douleurs très modérées et parfois môme un œdème très peu marqué. Nous étudierons successivement la phlébite oblitérante des petites veines, puis la phlébite oblitérante des grosses veines, sous son nom de phlegmatia alba dolens.

Phlébite oblitérante des petites veines.

La phlébite oblitérante des petites veines revêt deux types cliniques absolument différents, et cette différence relève de la dissemblance des conditions étiologiques.

Dans un premier groupe de faits, se rangent certaines phlébites résultant d’un traumatisme ou d’une rupture spontanée de la veine, etc. (saignée ; phleb. variqueuses aseptiques des femmes enceintes, etc.). La phlébite est et reste un accident local, qui tend de lui-même à se limiter et ne révèle aucune complication d’ordre général.

Dans d’autres cas, c’est sous l’influence d’une maladie infectieuse (puerpérale, chirurgicale ou médicale) que la phlébite évolue; celle-ci se caractérisera alors par une tendance beaucoup plus marquée à s’étendre au loin et à multiplier ses localisations en même temps qu’évolueront les symptômes propres à l’affection générale.

Le tableau clinique est, on le voit, tout à fait différent dans les deux cas: étudions-en les diverses parties.

Nous avons tout d’abord parlé des phlébites traumatiques ou par rupture , de nature aseptique, voici à quels cas nous faisons allusion : chez les femmes enceintes les varices sont fréquentes et les phlébites variqueuses sont loin d’être exceptionnelles. Ces phlébites sont le plus habituellement aseptiques et leur évolution est presque toujours à peu près identique : à l’occasion d’un effort un peu violent, d’une marche exagérée, ou parfois d’un mouvement intempestif, une douleur subite, analogue à un coup de fouet, apparaît en un point où les veines se montrent distendues à l’excès. Parfois cela se manifeste seulement dans les périodes ultimes de la grossesse; d’autres fois c’est déjà vers le troisième ou quatrième mois que de pareils accidents peuvent apparaître.

L’endroit où siège cette douleur subite présente dès lors une sensibilité toute spéciale. On ne peut y appuyer légèrement le doigt sans que la malade manifeste une vive souffrance, mais, chose bien spéciale, cette douleur ne se diffuse pas loin de son lieu de production, ni sur le trajet des cordons nerveux, comme cela se voit lorsque la phlébite, de nature infectieuse, tend à gagner les différents segments du système veineux. Ici, au contraire, la maladie reste locale, à moins qu’une répétition de la même cause ne vienne affecter en d’autres points les veines variqueuses. A la vue, on s’aperçoit que la varice atteinte de phlébite présente une coloration un peu lie de vin, violacée ou noirâtre. Au bout de quelques jours, la tache ainsi formée peut prendre un aspect ecchymotique et alors elle représente une plaque elliptique dont le grand’ axe répond au trajet du vaisseau. Au toucher, on sent une induration superficielle répondant, elle aussi, à la veine variqueuse. Cette sensation de nouure ne remonte en général pas bien haut, c’est à peine si elle dépasse quelques centimètres mais, lorsqu’elle est très manifeste, il est rare qu’elle disparaisse complètement. Plus souvent, elle se réduit de plus en plus, pour ne persister qu’en un point très limité du vaisseau, mais là, elle acquiert souvent une dureté insolite, et peut persister éternellement en donnant lieu à une sorte de petit tubercule d’une consistance pierreuse, résultant de la présence d’un phlébolithe. Parfois môme, ces phlébolithes, dans des cas heureusement rares, restent, chez les sujets prédisposés, le siège d’une sensibilité telle que les frottements, même minimes, provoquent de violentes douleurs. Il se forme comme un tubercule sous-cutané douloureux, d’une nature spéciale. Quant à la tache ecchymotique, elle a habituellement disparu dans le premier ou le deuxième septénaire qui a suivi l’accident.

Les mêmes phlébites aseptiques peuvent apparaître chez les variqueux, mais cela est plus rare et s’explique facilement : c’est qu’il s’agit ici de phlébites par rupture partielle des tuniques veineuses, or, les veines variqueuses ne présentent pas toujours une structure et un mode de résistance uniformes. Chez les variqueux, la lenteur du processus qui aboutit à la dilatation de la veine permet au tissu musculaire de celle-ci de s’hypertrophier considérablement et de résister au traumatisme. Lorsque malgré tout la rupture se produit, comme c’est généralement sous l’inlluence d’un effort violent, cette rupture ouvre la veine dans

toutes ses tuniques et sur une plus longue étendue. Ces considérations expliquent à la fois la rareté et la gravité des ruptures des veines chez les variqueux. Chez les femmes enceintes, au contraire, la rapidité du processus variqueux ne permet pas au tissu musculaire de la veine de s’hypertrophier; les ruptures sont plus fréquentes, mais incomplètes et peu étendues. Nous savons, d’ailleurs, qu’elles peuvent affecter les membres inférieurs ou même les membres supérieurs ; on les a vues siéger jusque sur les veines mammaires. Dans tous les cas, elles ne s’accompagnent que d’un œdème très modéré, en rapport avec la gène mécanique de la Circulation antérieure aux complications pblébitiques, plutôt qu’avec ces complications elles-mêmes.

Les phlébites oblitérantes des petites veines, dues à des processus infectieux ont, contrairement aux précédentes, tendancé à se multiplier et à infecter les veines les plus diverses, soit du membre inférieur, soit du membre supérieur.

Nous n’insisterons pas ici sur les symptômes généraux qui accompagnent ces phlébites, car ils dépendent le plus souvent de la maladie qui leur a donné naissance, nous dirons seulement que d’ordinaire les poussées nouvelles de phlébite sont accompagnées ou précédées d’aggravation dans l’état général et souvent aussi d’élévation nouvelle de température. Ces phlébites sont habituellement désignées par les auteurs sous le nom de phlébites multiples; ce sont elles que l’on a tendance à mettre sur le compte de la goutte, dans les cas où une autre étiologie ne peut être invoquée avec vraisemblance. Mais nous savons que certaines infections, la septicémie, l’infection puerpérale, la grippe, etc., peuvent déterminer aussi des phlébites à poussées multiples. Il est vrai que la goutte est la cause qui, par excellence, provoque ces phlébites multiples; nous étudierons cela, d’ailleurs, plus en détail dans un des chapitres qui suivront. Si l’on consulte la thèse de Schmidt1 ou celle de Yiccaji, on verra rapporté un nombre assez considérable de ces phlébites et l’on constatera que le plus souvent elles atteignent d’abord les veines du membre inférieur, la veine saphène interne, notamment, puis, quelques jours après, les veines du bras, médiane céphalique ou médiane basilique; parfois elles peuvent remonter jusque dans les veines jugulaires. Dans tous les