Schmidt, De la phlébite rhumatismale. Th. Paris

VAQUEZ. — PHLÉBITE DES MEMBRES, cas, la manifestation nouvelle de la phlébite s’annonce par une douleur plus ou moins marquée au point atteint; bientôt on constate, à ce niveau, la présence d’un cordon veineux dur; en même temps, il se manifeste un œdème plus ou moins étendu, mais rarement bien considérable. C’est dans ces cas aussi que la veine atteinte peut présenter une certaine rougeur qui, d’ailleurs, ne tarde pas à disparaître.

Dans un des chapitres précédents, nous avons fait allusion à ces phlébites multiples des petites veines et nous avons dit que très fréquemment elles n’aboutissaient pas à l’oblitération complète du vaisseau. Les observations de Monneret, Trousseau, Letulle, etc., en font foi. Mais cela n’est pas une règle absolue. La preuve en est dans une note publiée en 1887 par M. Kelsch1. MM. Kelsch et Vallin ont en effet relaté un cas de thrombose multiple des petites veines des membres inférieurs et des membres supérieurs, avec phlébite de la jugulaire, chez un sujet atteint de cancer de l’estomac. L’affection cancéreuse donnait lieu à peu de symptômes, les phlébites seules attiraient l’attention. L’autopsie montre que les vaisseaux présentaient de nombreuses oblitérations.

Pour en terminer avec ce sujet, nous devons cependant nous demander s’il ne pourrait pas exister des phlébites spontanées, ou du moins des accidents infectieux à déterminations exclusivement veineuses. Cette hypothèse a été admise par certains auteurs, et MM. Muselier et Nourrie2 ont consacré un chapitre spécial à l’étude de ces phlébites spontanées. Un de ces auteurs dit avoir observé, en 1882, dans le service du professeur Lasègue, un malade qui, pendant cinq mois, présenta des poussées de phlébite dont la cause resta absolument inconnue. Nous avons vu de même une malade chez laquelle des phlébites multiples évoluèrent en l’espace de deux mois, atteignant tour à tour les veines superficielles du pied et la veine saphène interne du côté droit, puis les veines superficielles à gauche et enfin la veine saphène interne du môme côté. Ces poussées phlébitiques s’accompagnaient de douleurs intenses, avec un œdème augmentant et diminuant tour à tour jusqu’au jour où, la coagulation ayant remonté du côté

1, Kelsch, Note sur deux cas de thrombose veineuse. [Soc. Méd. des Hôpit.), 0 décembre 1887, p. 468.

% Muselier et Nourric, Art. Phlébite. Dict. encyclopédique.

gauche et atteint la crurale, le membre de ce côté devint le siège d’un œdème considérable. La maladie se termina par l’apparition de phlyctènes multiples, dont l’une évolua à la fin comme un véritable abcès. Pendant le temps qu’avait duré la maladie, la température avait oscillé entre 58 et 40 degrés, l’apyrexie ne fut définitive que le 28e jour de la maladie. Il s’agissait d’une femme d’un certain âge qui ne présentait aucune tare morbide et chez laquelle on ne put trouver aucune cause interne de phlébite; il n’y eut d’ailleurs de complications viscérales d’aucune sorte. La malade, revue deux ans après, était en parfaite santé. Comme cause locale, nous ne pûmes déceler que la présence de varices très superficielles et d’ailleurs peu marquées. S’il nous est permis de faire une hypothèse, nous pouvons peut-être dire qu'il s’est agi ici d’une phlébite variqueuse à allures septiques et admettre qu’il peut y avoir des infections de nature encore indéterminée, capables d’affecter presque exclusivement le système veineux chez certains individus prédisposés.

Phlébite oblitérante des grosses veines (Plilegmalia alba dolens.)

La phlébite oblitérante des grosses veines a reçu depuis longtemps le nom de phlegmatia alba dolens. Ce nom lui a été donné à cause des caractères cliniques principaux qu’elle affecte dans certaines maladies, notamment dans la phlébite des femmes en couches, et pendant longtemps le terme de phlegmatia alba dolens ne s’appliquait uniquement qu’à la phlébite de la puerpéralité. Plus tard, on s’aperçut que cette phlébite n’était, à tout prendre, qu’une des modalités de la phlébite chirurgicale ou septique et on en revint insensiblement au terme général de phlébite pour désigner les divers accidents veineux chez les femmes en couches. On affecta alors de considérer que seules les oblitérations veineuses des cachectiques rentraient bien dans l’ancienne description de la phlegmatia alba dolens. Si l’on consulte les ouvrages écrits pendant ces dernières années, aussi bien dans les principaux dictionnaires que dans les diverses monographies, on s’apercevra que la plus grande confusion règne sur ce sujet. Tantôt le terme phlegmatia n’est appliqué qu’à la phlébite des femmes en couches, tantôt on en réserve l’usage pour la phlébite des cachectiques.

VAQUEZ. — PHLÉBITE DES MEMBRES, tantôt, enfin, on le supprime purement et simplement. Mais ce terme a rendu tant de services en clinique, il en rendra encore de tels, qu’il serait imprudent de le supprimer complètement; il suffit donc de l’expliquer. Aussi dirons-nous ici encore une fois, en nous appuyant sur la pathogénie et l’anatomie pathologique : c’est par le phénomène de la phlébite que les coagulations veineuses, où qu’elles siègent et quelles qu’elles soient, commencent; au point de vue clinique, la phlébite peut aboutir à l’oblitération des gros troncs veineux, laquelle alors est désignée sous le nom de phlegmatia alba dolens.

La phlegmatia • siège le plus habituellement aux membres inférieurs, c’est un fait presque constant pour la phlegmatia des accouchées. Lorsque celle-ci siège aux membres supérieurs, elle signifie toujours un degré plus avancé de l’infection septicémique. Dans les différentes cachexies, le siège aux membres supérieurs est moins exceptionnel. Disons enfin que, sans qu’il y ait de statistiques établies à ce sujet, c’est surtout du côté gauche, pour les membres inférieurs, que siège la phlegmatia.

Le début paraît soudain aux observateurs non prévenus ou à ceux qui n’ont pas eu soin de rechercher dans les jours précédents les signes précurseurs de la phlegmatia . Nous les avons suffisamment étudiés dans les chapitres précédents, pour n’avoir point à y revenir ici. Mais il reste un point sur lequel nous devons nous expliquer. Les symptômes généraux, caractérisés principalement par l’élévation de température, précèdent-ils à coup sur le début de la phlegmatia alba dolens ? La réponse est positive pour certains auteurs; pour d’autres elle reste douteuse. Nous croyons, pour notre part, que très fréquemment une élévation notable de température précède l’apparition de la phlegmatia alba dolens, mais que cette élévation de température doit être cherchée, non pas la veille ou Y avant-veille des premières manifestations apparentes, mais souvent 8, 10 et 12 jours auparavant. Ce qui se passe dans la phlegmatia puerpérale en est une preuve démonstrative. Parfois, en effet, la phlegmatia apparaît dans les premiers jours qui suivent l’accouchement, et souvent, dans ce cas, l’évolution de la maladie montre que l’infection est profonde, car alors la phlegmatia reste rarement isolée mais se complique d’autres accidents septiques. Dans d’autres cas, la plegmatia ne débute que 15 ou 20 jours après l’accouchement et, lorsque la température a été réguliè-

CLINIQUE MÉDICALE DE LA CHARITÉ, rement prise, on s’aperçoit que la fièvre avait cessé déjà depuis plus ou moins longtemps. Si nous consultons à ce sujet la thèse de Mlle Rosenthal1, dans laquelle sont rapportés de nombreux tableaux de température provenant de la clinique Baudelocque, et composés avec le plus grand soin, on s’apercevra que des femmes ont été prises Aephlegmatia alba dolens le 26e ou 28e jour des suites de couches, alors que la température, antérieurement élevée, était retombée à la normale depuis déjà 8 ou 10 jours. Si nous nous servons de la phlébite puerpérale comme terme de comparaison, nous pourrons conclure que les élévations thermiques qui précèdent la phlcgmatia alba dolens doivent être recherchées bien avant le début apparent de celle-ci. C’est pourquoi, dans la lièvre typhoïde, il n’est souvent pas possible de constater, dans le tableau des températures de convalescence, l’élévation thermique qui doit, dit-on, précéder à coup sur la phlcgmatia; c’est que bien souvent le début de la phlébite remonte au dernier stade de la maladie, alors que la fièvre revêt justement ce type terminal de la dothiénentérie, si analogue à celui de la fièvre hectique. Nous reviendrons d’ailleurs sur ce sujet; mais nous pouvons déjà dire que, dans un grand nombre de cas, la phlcgmatia alba dolens de la fièvre typhoïde, qui apparaît dans la convalescence de la maladie, est née sourdement, alors que celle-ci évoluait encore.

Enfin, il y a des cas où le début de la phlcgmatia alba dolens est marqué par une élévation subite de température, élévation d’ordinaire peu marquée et transitoire; c’est ce que nous avons observé chez une chlorotique qui, à l’occasion d’une double phlébite droite et gauche des membres inférieurs, présenta chaque fois une élévation de température qui dura 2 jours et qui atteignit près de 59 degrés. Faut-il voir ici l’elfet d’une poussée infectieuse nouvelle du côté de la veine, faut-il invoquer une action réflexe ou toxique consécutive à l'oblitération vasculaire? C’est ce qu’on ne saurait encore décider.

Il faut se souvenir enfin que si la fièvre, témoignage de l’infection, est pour ainsi dire nécessaire avec les phlébites multiples, septiques, que nous avons précédemment étudiées, ici au contraire, dans ces cas où l’infection ne se manifeste plus que par des lésions

1. Mlle Thérèse Rosenthal. Quelques considérations sur la phlcgmatia alba dolens et on traitement. Th. Paris, 1892.

veineuses subaiguës, l’élévation thermique ne doit pas forcément . se produire; elle peut, en tout cas, rester très modérée.

Très fréquemment le début de la phlegmalia alba dolens parait soudain, et, comme nous l’avons vu, ce n’est qu’en interrogeant de très près le malade, que l’on peut savoir que, depuis quelques jours déjà, dans un grand nombre de cas, tout au moins, le membre était le siège de fourmillements, de crampes, qui annonçaient déjà l’évolution lente et progressive de la phlébite. Parfois, ces symptômes précurseurs restent tout à fait latents.

C’est d’habitude sur le symptôme douleur que le malade attire tout d’abord l’attention du médecin. Cette douleur peut être parfois très intense et arracher des cris. Elle s’accuse spontanément sur la face interne de la cuisse, au pli de l’aine, dans le mollet, et, à la pression, c’est dans ces mêmes points que l’on peut le plus facilement la réveiller. Parfois, elle a des irradiations multiples, hors du trajet des veines, dans la sphère du nerf sciatique ou de ses branches, et c’est cette forme que nous avons étudiée après M. Quenu sous le nom de phlébite à forme névralgique. Suivant que la douleur reste attachée aux veines ou qu’elle s’irradie sur le trajet des nerfs, elle consistera, dans le premier cas, en une sensation de poids, de pression limitée douloureuse, ou, dans l’autre cas, en fourmillements ou en élancements à exacerbation nocturne. Parfois, lorsque la douleur est très intense, lorsqu’elle remonte vers la fosse iliaque ou vers la région fessière, elle peut s’accompagner de ténesme vésical ou rectal.

Dans d’autres cas, les plus nombreux (Tailleurs, la douleur reste modérée, le malade s’en plaint à peine spontanément et il faut qu’on la provoque par la palpation pour qu’elle apparaisse. C’est même, souvent, ce qui constitue un des dangers de ces formes subaiguës de la phlébite ; l’absence de douleur rassure le médecin qui se trouve ainsi porté à palper de trop près les régions veineuses supposées oblitérées et à augmenter ainsi le risque des accidents emboliques. Dans les cas où la douleur est très modérée, c’est, comme 1 avait déjà remarqué Yulpian, dans les muscles du mollet et par le ballottement de ces muscles que Ton peut le plus facilement la faire apparaître. Dans ces cas enfin, il est bien rare que la douleur ne puisse pas être décelée par le palper, à la face interne de la cuisse, au niveau du canal de Ilunter et aussi vers la racine du membre, non pas exactement à l’arcade de Fallope, mais un peu

au-dessous, là où la saphène interne se jette dans la fémorale.

Il résulte de ces douleurs diverses que le malade éprouve une grande difficulté à remuer le membre malade; que, d’autre part, il se joint un certain degré de parésie résultant de conditions multiples ; aussi les malades tiennent-ils habituellement leurs membres presque complètement immobiles, dans l’extension pour le membre inférieur, dans la demi-flexion pour le bras.

Quand on examine le membre malade, on le trouve déformé par un œdème plus ou moins considérable. Celui-ci, comme nous savons, n’est pas toujours proportionnel à l’importance du tronc veineux oblitéré, mais, s’il est exceptionnel de voir un œdème considérable accompagner une phlébite de la saphène, il n’est pas rare, par contre, qu’une oblitération de la fémorale ne détermine qu’un œdème modéré du membre. Cet œdème est mou, comme on l’a dit depuis longtemps, et blanc, mais la peau est luisante, de coloration cireuse et ce n’est que difficilement que le doigt peut provoquer la formation d’un godet caractéristique, comme Grave l’avait lui-même remarqué. Parfois des arborisations veineuses, indices d’une circulation complémentaire commençante apparaissent sur1 le fond blanc de l’œdème et c’est très habituellement vers la partie postérieure du creux poplité que l’on observe de préférence ces veinules superficielles gorgées de sang. Lorsque la phlébite envahit des veines plus superficielles, comme la saphène, il se joint à l’œdème une coloration rosée qui a fait donner, par les Anglais, à cette forme de la maladie le nom de phlegmatia cærulea.

La progression de l’œdème ne se fait pas toujours de la même façon. Trousseau, dans ses cliniques, dit qu’il a toujours vu l’œdème commencer par les parties déclives pour gagner ensuite la racine du membre. Mais, parfois, surtout dans la phlegmatia des femmes en couches, l’œdème apparaît à la racine du membre, la cuisse parait élargie à sa base, les régions inguinale et fessière sont elles-mêmes augmentées de volume, puis, et rapidement, l’œdème se généralise, ou, parfois, l’œdème saute, pour ainsi dire, brusquement à l’extrémité du membre pour, de là, remonter rapidement et envahir alors la jambe et la cuisse. Si nous faisons cette distinction, qui peut paraître un peu subtile, c’est que nous avons été surpris de voir que, bien souvent, l’œdème de la base ne correspondait pas absolument au caractère des œdèmes dits mécaniques ou par oblitération veineuse. Cet œdème de la racine du membre est mou.

tremblotant, pour ainsi dire; il est fréquemment rosé, souvent aussi il surmonte et entoure un paquet ganglionnaire plus ou moins augmenté de volume et siégeant à la racine de la cuisse. Cela nous paraît donc plutôt en rapport avec un œdème inflammatoire qu’avec un œdème purement mécanique; mais lorsque l’oblitération définitive s’effectue, la progression de l’œdème se fait comme d’ordinaire et c’est alors que l’on voit le membre être rapidement envahi en 24, 48 heures tout au plus.

Lorsque la phlegmatia évolue chez des cachectiques, c’est-à-dire lorsque sa marche est tout à fait suhaiguë, il ne peut plus être question d’œdème inflammatoire et l’œdème mécanique seul apparaît. Il se manifeste alors sous forme d’une infiltration diffuse, d’abord périmalléolaire, puis s’étendant au dos du pied, à la jambe, etc. Lorsque l’œdème s’est généralisé, il présente les caractères que nous venons de rappeler et il donne au membre un aspect plus ou moins régulièrement conique, que celui-ci conserve pendant la durée de la phase aiguë de la maladie.

On rattache habituellement à l’infiltration œdémateuse la présence d’une certaine quantité de liquide dans l’articulation du genou. M. Letulle1 a remarqué que, dans certains cas observés par lui et où la phlébite s’était compliquée d’hydarthrose, les veines péri-articulaires semblaient être le siège de thromboses prolongées et il estime qu’il y a un rapport non douteux entre la présence de liquide dans l’articulation et la gêne circulatoire qui avoisine celle-ci. Nous avons nous-mêmes fait remarquer que, dans le cas d’œdème total par phlébite, aucune région n’était plus riche en varicosités supeidici elles, en dilatations veineuses supplémentaires, que le creux poplité. M. Cosnard2 a étudié, de son côté, les manifestations articulaires de la phlegmatia, et enfin MM. Luneau et Pollosson ont étudié les lésions histologiques des cartilages articulaires. Nous reviendrons, d’ailleurs, sur ces faits.

Il est de règle, lorsque l’on examine l’œdème des malades atteints de phlegmatia alla dolens, de rechercher si, oui ou non, on peut trouver la sensation de cordons veineux, caractéristiques de l’oblitération définitive du vaisseau. Nous savons combien cette recherche et ces palpations sont dangereuses, parfois immédiate-

'1. Letulle, De l'hydarlhrose dans la phlegmatia. Bull. Soc. clinique, 1878, p. 35.

2. Cosnard, Études sur quelques manifestations articulaires dans la phlegmatia . Th. Paris, 1878.

ment, quelquefois à plusieurs heures seulement d’intervalle. Mais, quoi qu’il en soit, cette recherche, pratiquée avec les précautions les plus minutieuses, peut-elle nous renseigner exactement sur ce que nous voulons savoir? Oui, parfois, mais nous n’osons pas dire souvent. Nous ne comptons plus les cas où une sensation très nette de cordon veineux, dans le cours d’une phlegmatia supposée, n’a paru correspondre, après examen d’autopsie, qu’à une erreur des sens. 11 est alors de mise de dire que la veine, d’abord oblitérée, est devenue ensuite perméable, mais nous savons que, dans la plupart des cas, ceci n’est qu’une pure hypothèse que ne confirmerait nullement un examen ultérieur plus attentif. Les erreurs se comprennent d’elles-mêmes. Comme l’on palpe le membre atteint très superficiellement et du bout des doigts, il suffit d’un cordon nerveux un peu apparent, d’une aponévrose un peu tendue, d’un faisceau musculaire même en légère contraction, pour déterminer la sensation voulue. Comme, d’autre part, les autres signes de la phlegmatia semblent exister, on n’insiste pas plus longuement et l’on conclut à l’existence d’un cordon veineux qui n’existe pas. Ces erreurs se commettent surtout facilement lorsqu’il s’agit du membre inférieur et que l’on palpe l’une des trois régions qui sont justement les plus importantes : au creux poplité, nous estimons qu’il est impossible de sentir par le palper une veine oblitérée dans la profondeur, car la veine est recouverte de deux aponévroses, et, lorsque l’on croit trouver la sensation d’un cordon dur, c’est toujours de tout autre chose que d’une veine qu’il s’agit: au canal dellunter, l'aponévrose spéciale à la région, si tendue en cet endroit, rend tout examen illusoire ; au pli de l’aine enfin, la présence du gros paquet vasculaire, accompagné de ganglions très souvent tuméfiés, augmentés de volume dans le sens de l’axe du membre, ne permet souvent pas non plus d’arriver à une conclusion bien précise. D'autre part, la veine elle-même peut donner une sensation de dureté trompeuse alors qu’il n’y a pour ainsi dire que des lésions de périphlébite et que le calibre du vaisseau est absolument libre de coagula lions. Nous dirons, en résumé, que la sensation si souvent cherchée de cordons veineux durs est très fréquemment trompeuse, qu’elle ne donne souvent des renseignements que dans des cas où les autres symptômes permettent déjà de faire un diagnostic etqu’enfin, dans les cas douteux, sa recherche, toujours dangereuse, est souvent inutile pour les raisons que nous venons d’exposer.

Certains auteurs ont noté un abaissement de la température locale. C’est l’opinion de Monneret. D’autres auteurs, Raige-Delorme, Troisier, admettent qu’il y a au début élévation de la chaleur locale, puis, plus tard, abaissement. Damaschino « a toujours constaté une augmentation de chaleur qui n’atteint, en général, que quelques dixièmes de degré, plus rarement un degré. Cette élévation de la température persiste un assez long temps (six à quinze jours et quelquefois plus) ; il survient ensuite, mais non toujours, un abaissement de quelques dixièmes de degré. Quand le membre du côté opposé se prend à son tour, le thermomètre accuse des modifications absolument semblables. » Cette dernière opinion nous a toujours paru absolument conforme à la réalité.

C, Accidents nerveux consécutifs aux phlébites.

L’histoire clinique de la phlébite nous apprend qu’à côté des symptômes directement en rapport avec l’inflammation du vaisseau ou avec son oblitération, il est des troubles relevant de modifications ou d’altérations dans le système nerveux. Ces troubles sont tels et ils ont une si grande importance dans le cortège des accidents phlébitiques, qu’ils nécessitent une étude spéciale. Dans cette étude, nous passerons en revue tout d’abord les troubles nerveux qui accompagnent la phlébite, puis, et en second lieu, ceux qui lui survivent et qui la prolongent, pour ainsi dire, outre mesure alors que le processus inflammatoire s’est lui-même éteint.

1“ Troubles nerveux précoces. — La phlébite partielle détermine rarement des troubles de la motilité suffisamment prononcés pour attirer l’attention. Il en va tout autrement de la phlébite oblitérante. La plupart des auteurs ont remarqué que la j ohlegmatia alba dolens s’accompagnait parfois d’une impotence fonctionnelle vraiment excessive. Trousseau1 a longuement insisté sur ce point : « La douleur et l’engourdissement sont quelquefois accompagnés de l’impossibilité d’exécuter le moindre mouvement volontaire ; ainsi les malades ne peuvent étendre ni fléchir les orteils, remuer la jambe ou la cuisse, et si quelquefois il existe des douleurs articulaires qui rendent compte de cette immobilité des membres, dans