PRÉFACE

recherches indispensables pour les préparer, et je tiens à exprimer publiquement ma reconnaissance à ces jeunes el intelligents collaborateurs, MM. Pozzi, Grancher, Th. Raymond, V^illard, Dulac , Longuet, Bouveret, Darolles, Chaignot, dont le concours dévoué m'a été si précieux.

Les quelques figures intercalées dans le texte sont presque toutes originales; elles représentent, pour la plupart, des pièces de mon musée particulier, dessinées, avec une grande fidélité, d'après nature, par deux de mes internes, M. Rosapelly et M. Richer, qui ont aussi droit à mes remercîments.

Paria, 30 avril 1877.

Messieurs,

Lorsque \ous arrivez, pour la première fois, dans un service d'hôpital, c'est au sortir d'études patientes et nombreuses, qui ont eu pour objet de vous familiariser avec des sciences, variées sans doute, mais pour l'enseignement desquelles il a toujours été procédé d'après une même méthode logique, rigoureuse^ qui vous a permis d'aller du simple au composé, du connu à l'inconnu. Aussi êtes-vous tout surpris de voir que, pour l'enseignement de la pathologie, et plus spécialement de la Clinique, on ne suit plus ni cet ordre ni cet enchaînement logiques, dont vos études mathématiques vous avaient appris h apprécier les immenses avantages. Vous demandez qu'on vous fasse connaître les éléments de cette science nouvelle, et vous cherchez en vain l'alphabet de ce grand livre de la nature, dans lequel vous vous proposez d'apprendre à lire, et qui va être désormais la principale sinon l'unique source de votre instruction.

Comme vous, j'ai éprouvé un grand effroi lorsque, me trouvant en présence d'une longue file de mala-

XIV LMRODCCTION.

des, groupés sans ordre, dans les lits d'une salle d*hôjiHal, j'ai vu se dérouler devant moi cette interminable série de symptûmcs et d'étals morbides divers, que le chef do service taisait passer sous nies yeux éblouis. El, — [lien que ce souvenir remonte à une époque déjà éloignée, — je ne pois m'erapêcher de songer encore à Télrange perplexité dans laquelle je me suis trouvé. Je crus être tombé au milieu d'un cours trop avancé pour moîi inexpérience, et, tout abasourdi de ma déconveuuej je me hâtai d'aller chercher ailleurs des notions plus élémentaires, que je ne tjouvai nulle part.

Quand on m'avait appris a lire, on m'avait montré des lettres, que je m'étais habitué à reconnaître d'abord» puis à ossembler, pour former des syllabes et des mots ; et. lorsque je susépeler, on m'avait enseigné les règles d*une grammaire élémentaire, puis celles d'une syntaxe plus compliquée* De nifime pour les mathématiquesj Tétude des chiffres avait précédé celle des nombres; pour la géométrie, les notions relatives à la ligne droite avaient passé avant celles des angles ou des courbes, et Tétude des surfaces avait précédé celle de sohdes. Dans les arts, j'avais vu procéder de la même manière: en musique, on apprend la gamme avant rharmonie ; en peinture, en sculpture, on fait da^ traits, des esquisses avant d'entreprendre un group ou un tableau*

Pourquoi, seule entre toutes les sciences et tous les arts, la médecine, — qui esta la fois une science et ui art, — ne permet-elle pas de procéder ainsi? C'est parce que, en fait de pathologie, il n'y a rien de simple, riei (Kélémen taire. Aucune maladie ne peut être étudiée^ isolément et abstraction faite de toutes les autres; cette

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solidarité est bien plus graude encore en clinique, où il ne s'agit plus seulement de connaître, mais bien de refomiaUre une maladie, c'est-à-dire de la comparei' à toutes les autres, et de Ten distinguer par des caraclères plus ou moins tranchés.

Comment faire celte distinction, qui implique, do toute nécessité, une comparaison minutieuse et approfondie, si, au préalable, Ton ne connaît parraitcmeiit, non-seulement la maladie qu'il s ajL;it de déterminer, mais encore toutes celles avec lesquelles elle peut ôtre confondue ou qui peuvent la compliquer; c'est-à-dire, vn un seul mot, toutes les maladies susceptibles d affliger rhumanil'é ?

Où prendre ces connaissances préliminaires? Dans les livres? Mais les livres eux-mêmes, malijré les classifications les plus méthodiques, ne procèdent pas avec plus de simplicité, et, dès les premières pages, ils sont incompréhensibles pour ceux qui n'ont pas déjà mw notion suffisante des sujets dont ils ne traitent que dans leurs derniers feuillets; aussi l'article Diagnostic différentiel^ par exemple, est-il complètement vide dt* sens pour quiconque n'a pas déjà des connaissances étendues en pathologie. On tst donc obligé de qniller le livre pour revenir au malade, et, bon gré, mal gié. on se trouve enfermé dans un véritable cei'cle vicieux, résultant de ce qu'on est obligé de connaître toutes les maladies pour en étudier fructueusement une seule.

Ne vous arrêtez pas, Messieurs, à cette première difficulté. Elle est réelle et elle deviendrait insurmontable si vous vouliez vous obstiner à la résoudre logi(juoment. Les éléments de la science médicale appliquée, c'est-à-dire de la clinique, n'existent pas; nul ne san-

XVI mrHODUGTlON.

laîl vou^ les enseigner, et, pour arriver à acquérir les nolions qu*il vous est indispensable de posséder, il faut non pas seuloment que yous vous livriez à l'étude avec ardeur, mais qui* vous fassiez voire éducation, que vous entrepreniez on véritable apprentissage.

Je vous ai parlé de la méthode que chacun de vous a suivie pour apprendre à lire, et je vous ai montré que, pour toutes les sciences afréreriles à la médecine, et qui en sont les véritables éléments, on suit une méthode analogue; mais je ne vous aî pas dit quelle méthode vous avez suivie pour apprendre à parler.

Vous rappelez -von s ce charmant et incorrect lanfragc de vos jeunes années, que la tendresse intelligente d'une mère peut seule comprendre ? Avez-vous souvenance de cessons, que vous reproduisiez incohérents d'abord, et seulement parce qu'ils avaient frappé votre oreille; puis, avec réflexion, et en y attachant un sens déterminé, mais inintelligible pour quiconque n'était pas dans votre secret ? Pouvez-vous les comparer au langage correct, grammatical, que vous parlez maintenaut, et vous rendre parfaitement compte de la série d'imperfections que vous avez traversée pour en arjîver là? Des régies sont venues, par la suite, perfectionner ce qu'avait de trop primitif le langage de l'en faut ; mais ces règles ne vous ont été enseignées qu'alors que vous saviez déjà parler ; on vous a appris à parler coi rectcment, mais non pas à parler, encore moins à balbutier. Cela vous est venu, nul oe saurait dire comment, par Tusage, par riiabitude*

C'est aiusi que doivent vous arriver les premières notions de la clinique: c'est une science qui ne s'épelle pas, mais qui seiiALnuTiK.

hVTR0I>UCTION. XVII

De ménie que les règles du langage oe vous sont ensignées que lorsque vous savez déjà former des sods, proMDcer des mois* et construîœ des phrases plus ou moins défectueuses, de même les règles de la clinique ne peuvent devenir ulîles et profitables pour vous que lorsque vous avez déjà une certaine habitude des malades, et que^ à force de vivre parmi eux, vous avez appris H vous reconnaître un peu au milieu des troubles divers et des états pathologiques qu'ils présentent. N'en est- il pas de même lorsque vous voulez apjirendre une langue étrangère ? et pensez-vous qu*il soit possible de jamais pai'venir à la parler convenablement si Ton ne va vivre un certain temps au milieu de ceux qui s'en servent excUisivemeiU? C'est pourquoi, au contraire de ce que veulent certains règlements, qui prétendent vous éloigner des hôpitaux tant que vous n'avez pas acquis des connaissances théoriques justifiées par no nombre déterminé d'inscriptions, je vous dirai avec Trousseau : « Du jour qu'un jeune homme veut être médecin, il doit fréquenter les hôpitaux. 11 faut voir» toujours voir les mal ad es • » Ne manquez donc pas un seul jour de suivre les visites des hôpitaux, môme dès le début de vos études médicales, même alors que vous ne comprendriez pas un seul mot de ce qui se dit dans ces visites.

Le temps que vous emploierez ainsi sera loin d'être perdu pour vous; vous vous habituerez à voir dos niala* des ; à leur tàler le pouls ; à les placer couvenaldemeiil pour procéder aux diverses explorations qu'il convîeni de leur faire subir ; à les interroger; à comprendre leurs réponses, ce qui n'est pas toujours chosn facile ; vous apprendrez, sinon à reconuallre les nialadies entre elles, du moins à distinguer Tétai morbide de Tétai

Gallaud, Clin, m6d. à

XVJlt INTRODUCTION*

sain. El lorsque, plus lard, après avoir coinplété lYlude des sciences accessoires, après avoir appris ranatumie et la pliysiologie, vous entreprendrez l'élude de la pathologie interne, vous serez tout surpris de la facilité avec laquelle vous comprendrez les choses les plus difficiles, et vous vous étonnerez vous-inêmes de la rapidité des progrès que vous ferez dans Tétude des maladies, tant médicales que chirurgicales.

Alors vous n'éprouverez pi us le même embarras, lorsque vous serez appelés à examiner vous-mêmes un malade pour votre propre compte, et vous pourrez appliquer méthodiquement les préceptes que vous nous voyez mettre chaque jour en pratique.

Le malade, c'est lui, en définitive, qui doit être le moyen et le but de toutes nos recherches ; c'est lui qui nous fournil les véritables éléments de notre instruction médicale ; c'est à lui que profitent tous les progrès que la science et la pratique doivent à notre expérience ; c*est de lui seul que les vrais praticiens, ceux dont le nom a mérité d'être conservé par la postérité, ont tiré les enseignements qu'ils nous ont transmis.

Aussi Tétude du malade, c'est-à-dire la clinique, remonte-t-elle aux temps les plus reculées delà médecine. Dans le principe, on exposait les malades fila porte des temples, où ils étaient en quelque sorte Tobjet de l'étude de tout un chacun. En les voyant, on apprenait à discerner la maladie, on comparait celle dont était atteint le malheureux patient, à celles qu'on avait déjà observées, on indiquait les remèdes qu'on avait vus réussir en pareil cas ; et, peu à peu, de cette comparaison incessante on a commencé à voir se dégager la

INTRODUCTION. XIX

science du diagnoslicel des indications thérapeuliques. Plus lard, surtout à Rome, les médecins visitaient leurs clients, accompagnés d'un cortège d^élèves souvent nombreux, et il s'est déjà trouvé, h cette époque, des esprits difficiles qui ont songé à se plaindre de cette pratique, comme eu témoigne la fameuse épigramme de Martial :

« Languebam ; sed tu eomitalus protinus ad me « Venisti ceotum, Symmache, dîscîpults ; u Centam mn lelîgere manus Aqiiilone gelaUe; n Non habuj rebrem, Symmache : nunc haheo. »

Lq, irait est joli sans doute, mais i! n'y a là, sachez- Je liien, Messieurs, rien autre chose qu'un quatrain humouristique, comme, de fout temps, les poètes satiriques se sont perrai d'en commettre contre les médecins et contre la médecine, sans altérer en rien la considération gui nous est due. On peut sourire à l'idée de ces cent mains que Taquilon est venu glacer, sous le chaud climat de Tltalie, uiiiguemeni pour leur permettre de porter la fièvre à un malheureux patient qui, sans cela, n'aurait jamais su de quelle maladie il devait se plaindre. Mais, en vérité, cette boutade ne suffit pas pour démontrer que nos clients puissent éprouver un sérieux dommage, si, au lieu de les visiter seuls, nous sommes accompagnés d'un certain nombre d'élèves, qui nous aident, en même temps qu'ils s'ins- Iruiseut. C*est ce qui se passe journellement dans les h6pilaux, et vous pouvez témoigner, Messieurs, que rinstruction pratique que vous y puisez ne vous y est jamais distribuée au détriment du malade.

Nous rencontrons pourtant, à chaque pas, dans le

XX INTRODUCTION

monde, et jusque dans les plus hautes splières adniiiiislratives, de prÉtendus philatitropes qui, — croyanl faire preuve d'esprit et de bon goùl en paraphrasant les vers de Martial , — passent leur tenips às'apitoyersur le sort de ces malheureux, que nous sommes censés torturer pour le plus grand profil de la science. De là à conclure qu'il Tant vous interdire l'entrée des établissements hospitaliers, il n'y a souvent que l'épaisseur de la feuille de papier sur laquelle on libelle un arrêlé^ admiDislratif.

C'est eu vertu de ce seulimentalisme al)solumenl faux que Ton a songé à vous fermer naguère la porte de certains hôpitaux spéciaux, et qu'où s'est arrogé, depuis plus longtemps, le droit, -^ contre lequel personne ne songe plus à protester, tant il est passé h l'état de fait accompli, — de vous empêcher de choisir vous-mêmes les maîti'es dont vous désirez suivre les leçons, pour vous répartir, par voie administrative, en escouades d'un nombre déterminé, dans les hôpitaux où l'on vous force k faire votre stage. On veut, dit-on, assurer le bien-être des malades, en vous empêchant d'aftluer eu trop grand nombre dans certains services, que vouspouniez fréquenter avec pins d^empressement, comme si ceux qui ont la direction médicale de ces services n'étaient ni désireux ni capables de vous empêcher de nuire aux malades conliés à leurs soins; comme si vous-mêmes vous n'étiez pas, avant tout, dominés par des sentiments de convenance et d'humanité qui commandent une discrétion et une réserve dont il est de notre devoir de vous apprendre à ne jamais vous départir. Aussi nos malades, loin de se plaindre de votre présence, se montrent-ils généralement satisfaits et

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reconnaissants de Tintéret avec lequel vous les inlerrogez, et si j'en ai vu quelques-uns se plaindre, c*est bien plufôl parce que nous passion^ trop rapidement devant leur lit que parcç que nous nous y arrêtions trop longuement.

Eu serait-il autrement, el votre présence à nos visiles devrait-elle être la source de quelques inconvénients pour les malades, et leur causer, parfois, un peu de fatigue, ce ne serait pas faire acte dluinianité bien comprise que d'en prendre texte pour vous priver de cette source d'instruction. C*est, — nous avons le droit de le dire et de le proclamer hautement, — c'est uniquement pour le plus grand bien de l'humanité que nous cherchons à afïrandir le cercle des connaissances médicales et à perleetioûner Finslruction de ceux qui seront appelés à en soulager les souffrances. La véritable philanthropie consiste donc à laisser distribuer largement cette instruction et cette expérience qui, môme si elles ne pouvaient être acquises qu'au détriment d'un petit nombre, ne seraient pas encore ti'op chèremeul payées puisque, en définitive, elles doivent profiter à la masse* J*ajouterai que si, grâce à la présence de vos maîtres, les malades des hôpitaux ne doivent jamais avoir à souffrir des écarts de votre inexpérience, il n'en serait certainement pas de môme de ceux qui, plus tard, réclameraient vos soins, si vous entriez dans la pratique sans avoir jamais assisté h une visite d'hApital.

La connaissance des maladies et rexpérience des malades, telles doivent donc être les bases essentielles du savoir d'un médecin. Aussi, Messieurs, vous mettrai-je en garde contre rengoucment irréfléchi qui tend à entraîner les élèves vers Tétude trop exclusive

XXII INTRODUCTION

des sciences accessoires. Ce n'est pas que j'en nie l'importance, que je méconnaisse les immenses progrès qu'elles ont pu imprimera la pathologie ; mais je crains que l'attrait qu'y trouvent ceux qui s'y consacrent avec trop d'ardeur, ne leur fasse, peu à peu, délaisser les études plus sévères de la clinique et déserter les salles des malades, pour les laboratoires. En cela, je me trouve d'accord avec un excellent esprit, avec Graves, qui, prévoyant déjà les abus inévitables d'un semblable entraînement, les signalait en termes que je tiens à reproduire, car la protestation du savant clinicien est encore pleine d'actualité. «Lorsqu'on dirige successivement, « dit Graves, l'attention des élèves sur un si grand « nombre de sujets intéressants, on ne peut vraiment « pas espérer qu'ils réserveront toujours la première « place aux études pratiques. Tout porte à croire, au « contraire, qu'ils gaspilleront, sans profit, l'énergie (( de leur esprit dans les expériences attrayantes de la « chimie, dans les théories de l'électricité, du magné- « tisme, de la lumière polarisée, laissant ainsi décote « l'élude, moins séduisante mais bien autrement né- « cessaire, des maladies et de leur traitement. Les pro- « grès qu'ont faits dans ces derniers temps les sciences « ditea accessoires, rendent en réalité fort improbable « l'avancement de la pratique ; il est même douteux « que l'élève atteigne dorénavant le véritable but de « ses travaux, puisqu'il en est incessamment détourné « par une foule d'études moins importantes qu'on lui « signale comme indispensables (1). »

(ij Graves, Clinique médicale. Trad. par Jaccoud. Introduction,

ÎNIBODUCTION. XXUl

Pour mon compte, j'ai toujoui-s réagi contre ce quHl y a de trop spécial, de trop souvent exclusif, dans les leodances et la pratique de ceux qui cherchent h introduire dans la clinique les données peu comparables de rexpérimentaliou chez les animaux, et à substituer, à la saine et rigoureuse observation des faits, des méthodes cmpnmléesaux sciences physiques, comme si ^ dans le domaine que nous étudions, tout pouvait se mesurer ou se peser. Le simple bon sens, un jugement droit, une longue habilude de riiôpital, sont, pournioi, cho- 'ies bien supérieures à ce luxe d'inslrunientalion dont nous sommes envahis. Et vous reconnaîtrez plus lard la vérité de ce que j'avance quand, abandonnés à vos seules forces, vous vous trouverez aux prises avec les difficultés de la pratique» en province, à la campagne, au milieu des champs. Alors vous oublierez bien vile Tos enseignements du iaboratoiœ, et les seules con- Baissances que vous utiliserez seront ces connaissances pratiques que vous aurez acquises aupï'ès du malade, et qui trouveront chaque jour et h chaque instant de Douvetles applications» Si je me permets de tant insister sur ce sujet, si je ne crains pas de heurter ciuelques suscejïlibilités, c'est que, depuis bien longtemps, ma eonviction est faite à cet égard, et que je considère comme un devoir de conscience de vous dire toute la vérité sur ces questions de pratique, afin que vous puissiez en profiter pour décider vous-rnènn»s, en parfaite connaissance de cause, de la direction qu'il convient de donner à vos études.

Grâce à de nombreuses et très-amicales relations, — que je dois : les unes aux rapports incessants établis par les exigences duu grand service médical dont j'ai

LNTRODUCTION.

depuis longues années la direction ; les autres h la fraternité créée par l'Association des médecins de France, aux travaux de laquelle j'ai pris une part active depuis sa fondation, — il m'est arrivé fort souvent de pouvoir suivre, dans leur pratique journalif^re, bien des confrères habitant des villes de province plus ou moins populeuses, ou même de simples villages, parfois des hameaux tout à fait isolés; et j'ai pu ainsi acquérir sur les besoins les plus réels de la pratique rurale une expérience qui manque à beaucoup de mes collègues de Paris. Laissez-moi vous faire profiter des résultats de cette expérience, en vous montrant en quoi cette pratique rurale, à laquelle le plus grand nombre d'enlre vous me paraît être destiné, diffère de la pratique urbaine et surtout de la pratique des hôpitaux, la seule qu'il vous soit permis de suivre pour voli'e instruction, Ici tout est simple et facile, - — ou du moins doit vous paraître tel, — car rien ne manque dé ce que la science moderne peut mettre à notre disposition, tant pour assurer notre diagnostic que pour instituer notre traitement. A riiupital, surtout, nous sommes entourés, aidés, de façon à pouvoir mettre instantanément en réquisition toutes les données les plus importantes et les plus difficiles de la science. Dès que nous approchons d'un malade, et avant même que nous ayons ouvert la bouche pour 1 Interroger, nous savons exactement quelle est sa température, quelle était celle de la veille. Avons-nous besoin de connaître la composition d'une de ses humeurs ? Le microscope et les réactifs delachimie ont déjà été interrogés, et le renseignement désiré nous est aussitôt donné, avec la plus grande précision. Ne pensez pas, Messieurs, qu'il en puisse

LMaoniJCTION.