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ainsi prmi ceux de vous qui exerceront h la campîigne, el souvenez-vous que si, par une tVoitle nuit de décembre, vous Ôles appelés, en toute hâte, à 8 on 10 kilomètres de votre domicile, et qu'il faille vous y rendre à cheval, pai* la neige ou le verglas, vous n'aurez h voire disposilioo ni réactifs, ni microscope, ni instruments de précision, à l'exception peut-être de votre montre à secondes. Le thermomètre lui-même, malgré son petit volume et la simplicité de sa manœuvre, ne vous servira que très-exceptionnellement ; sa grande fragilité, le temps qu'exige chaque observation, sont autant d'obstacles qui s'opposent à la généralisation de son emploi; et je défie le plus fanatique de ses partisans d'en laire, pendant six mois conséculil's, un usage quolidien semblable à celui f]ui eu est fait dans mon service, où cependant il est employé sans le moindre fanatisme*
A ceux d'entre vous qui sont deslinés à exercer dans les conditions que je viens de prévoir, il importe donc moins d'apprendre à se servir de ces instruments qu'à s'habituer à savoir s'en passer. Leurs sens convenablement exercés leur suffiront pour cela, et leur imagination leur permettra souvetjt de remplacer, le plus simplemenL du monde, des appareils fort compliqués qu'i! ne leur sera pas toujours possible de se procurer.
Ce que nos confrères de la campagne font pendant toute leur vie, nous avons été obligés de le faire, comme eux, accidentellement, pendant les douloureuses épreuves de la guerre àe !870, et c'est parce qu*il m'a été permis de voir, par moi-même, combien il est souvent nécessaire de savoir se passer des choses les plus utiles, el de pourvoir, pai* des expédients divers, à
XXVI LNTRODLiCTrori.
celles qui sont tput à fait indispensables, que j'insisle laot pour vous habituer, de bonne heure, à vous apprendre à vous passer de tout ce luxe d'instrumenls et d'appareils qui nous entoure daos les grands centres
d'instruction, et pour vous mettre à même de pouvoir dire comme le vieux Sage de la Grèce : TcotvTa gijv
En me plaçant à ce point de vue essentiellement pratique, je tiens à d%ag:er mon enseignement de ce que je pourrais appeler les « superflu itiîs de la sciencp»* , et à lui donner le plus grand degré de simplicité possible, afin de le rendre accessible et profitable au plus grand nombre. Je ne dois pas oublier cependant que riiôpilal, tout en étaut un vaste foyer d'instruction pratique, doit être aussi un champ fécond de recherches destinées k faire progresser la science. Aussi je suis loin de dédaigner les ressources qu'il peut m otTrir à ce dernier point de vue ; mais je les considère comme devant être Tobjet d'études qui me sont tout à fait personnelles et auxquelles je ii*ai pas le droit de vous faire participer, sous peine de vous faire perdre un Icnips précieux que vous devez consacrer k d'autres travaux.
A mon avis, il serait absolument mauvais que la recherche exclusive de l'inconnu préoccupât le professeur de clinique, au point de lui faire négliger la vulgarisation des vérités désormais ac(juises et démontrées. Cette recherche, souvent pénible, toujonis laborieuse et pleine de mécomptes, ne peut intéresser que celui qui la poursuit, et qui en tire parfois toute autre cliose que ce qu'il se hgurail devoir y rencontrer, au mo-
metil où il la entreprise. C'est pourquoi elle no devient profitable à tous que du moment où, dépoui liant sou caractère d'hypothèse, elle se constitue à Tétai de irérité solide et démontrée par la consécration qu*elle reçoit du consentement unanime. C'est à dater de ce moment seulement qu'elle peut intéresser le professeur, et qu'il a le droit de l'enseigner. Telle est la règle que je me suis toujours imposée; aussi, tout en mettant à profit les cas rares, peu connus et prflaiit à des interprétations diverses, que le hasard peut adresser dans mon service, je me préoccupe, par-dessus tout, de vous familiariser avec les maladies communes, avec celh^s que vous aurez le plus souvent à soigner dans votre cUenlèle.
C'est pour atteindre ce but que vous me voyez, tous les matins, vous forcera prendre une part active à ma visite d'hôpital, et vous contraindre à interroger les malades, à poser un diagnostic raisonné, à asseoir sur les symptômes existants les indications pr'ouostiques et thérapeutiques ; et puis, reprenant pour mon propre compte rhistoire de la maladie, vous faire, pour ainsi dire, toucher du doigt les points faibles de votre inlerrogatoire, les fautes d'examen que vous avez pu commettre et les vices de votre induction diagnosliqne.
Vous acquerrez ainsi, peu à peu, qtjelque habileté dans Tappréciatiou des symptômes et de leur valeui', et dans riuslitulion du traitement. C'est là, songez-y bien, un exercice de la phis haute utilité. Quant aux leçons à Tamphithéàtre, elles ne peuvent être que le complément de ces entreliens familiers de tous \e% jours, et Toccasion de vous exposer, avec de plus grands détails, certaines questions dogmatiques, qui ne pour-
xxvin
INrnODUCTlON.
raient être, sans inconvénient, traitées avec un développement suriisant en présence des malades.
Ce système d'enseignement, que je mets en pratique depuis donze ans, et dont j'ai eu, bien des fois, à constattîT les heureux résultats, est loiu de m*élre person* ueL C'est celui que suivaient les plus illustres maîtres de rÉcole de Paris lorsque j'y ai commencé mes études: on y revient aujourd'hui, après Tavoir abandonné avec un cerlain dédain, et je suis heureux devoir augmenter d'année en année le nombre des services hospilaliers dans lesquels les élèves sont ainsi admis, par une participation active à tous les exercices cliniques, h faire un véritable et utile apprentissage de la prolession médicale.
C'est ainsi, Messieurs, seulement^quevous pouvez acquérir, prématurément, cette qualité essenlielle du médecin, Y expérience, qui a pour complément le tact et le COUP d'œil médical; deux clioses qui ne s'enseignent ni dans les livres, ni même daus les cours, et auxquelles le public, qui nous juge, attache, avec raison, tant de prix.
Puisque vous allez être conviés à procéder, chaque matin, à Texamen des malades, je ne puis me dispenser de vous indiquer, quelques-unes des règles les plus indispensables h suivre pour que cet examen soit fait d'une façon méthodique et fructueuse* Un interrogatoire bien conduit constitue un des éléments principaux du diagnostic ; et certains esprits sont tellement imhu« de cette vérité, qu'on a cru pouvoir vous faciliter la besogne en dressant des questionnaires, dans lesquels sont méthodiquement classées, par numéro d'ordre,
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toutes les demandes qu'il couvieut d'adresser à un malade. Méfiez •vous de ces Manuelsy bons tout au plus à fausser votre esprit, et habituez-vous de bonne heure à tirer de \ous-menie, en faisaut appel a votre intelligence, à votre raisotiuenieut, toute la série des questioiis dont la solution vous importe. Sachez surtout poser ces quesliuas de telle façon que la réponse vous arrive nette, claire et précise, sans être aucunement iullueucée ou dictée par la tournure môme de voire interrogatoire. — Sur dix malades à qui vous direz: a Vous avez éprouvé iei symptôme? ^i vous eu trouverez huit au moins qui répondront Oui, à tort et à travers, et sans s'être duimé k peine de rétlcchir pas plus k voire question qu'à leur réponse. — 11 faut donc donner à votre phrase une autre tournure, qui commande leur attention et les force, malgré eux, tant k rélléchir qu*à liiire sérieusement appel à leurs souvenirs. Vous y parviendrez en leur demandant s'ils ont éprouvé quelque ciiose de particulier vers lel organe ou dans Taccomplissement de telle fonction, et en les obligeant k vous raronler eux-mêmes ce quih auront éprouvé ; sauf à obtenir ensuite, par quelques questions bien posées, des renseignemeuls complémentaires indispensables**
Mais je vous parle d'interrogatoire et je ne vous ai pas encore introduit prés du malade. Or, avanl même .de lui avoir adiessé la parole, tous devez avoir recneitli in certain nombre de renseignements qui peuvent vous être d'une très-grande utilité. Un coup d'œil jeté sur le patient, sur son entourage, sur le milieu dans lequel il vit, apprend au médecin bien des choses que souvent on n'est pas disposé à lui révéler, surtout à une première visite, et que, parfois même, on peut vouloir
XXX IMTRODUCTIOiN,
chercher à lui cacher. Même en dehors de ces conditions, qui sont excepUonnelIes, j'en conviens, ce premier coup (l'œil vous renseignera sur Tétat général du malade, son attitude, son degré de maigreur ou d'embonpoint, la coloration de son visage, l'animation ou l'affaissement de ses traits, les diverses difformilés qu'il peut présenter, les mouvements plus ou moins insolites dont il peut être agité, enfin les diverses altérations, plaies, blessures ou éruptions qui peuvent exister à la surface de sa peau. Ce dernier renseignement demanderait, pour être complété, Texanien, à nu, de loule la surface du corps, que Corvisart et Bayle considéraient comme tellement essentiel qu'ils recommandaient de ne jamais le négliger ; je crois cependant qu'on peut souvent s'en abstenir, sans le moindre inconvénient, et, en tout cas, même lorsqu'il sera absolument indispensable, je ne vous conseillerai pas de débuter par là, pour Texamen de vos malades ; cette inspection in time est de celles qui doivent suivre l'interrogatoire el non le précéder.
Quant à cet interrogatoire, qui doit commencer à rinstant même où vous abordez le malade, les esprits ont été, pendant un certain temps, divisés pour savoir comment il doit être dirigé. Ou a, tour à tour, conseillé :
i° V ordre anatomiqite ou iopographique^ qui consiste à scruter successivement, et dans un ordre toujours le même, les diverses régions du corps ;
2*" Y ordre physiologique ou fonciionnei, d'après lequel on examine, l'un après l'autre, chacun des grands appareils de l'économie, en commençant, à volonté, soit par le système nerveux, soit par le système circula-
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toire ou par tout autre, el en les passant lous en revue. Ces deux méthodes offrent l'incoutestable avantage de Délaisser passer inaperçu rien de ce qui se rapporte a la maladie, ni même de ce qui lui est étranger ; mais elles présentent, Tune elTaulre, le grand inconvénient d*é- Ire illof»iques, el d'exiger un interrogatoire long et pénible dans le cours duquel le médecin ne peut se dispenser de nombreuses redites. Enfin elles exercent sur 1 esprit du malade un effet déplorable, en lui permettant de supposer que le médecin ne sait pas voir sur quel point il importe de fixerplus directement son attention* Aux deux systèmes qui précèdent ou doit préférer de beaucoup celui qui consiste à explorer en premier lieu Torgane malade, el à rechercher ensuite dans les autres appareils le retentissement de la maladie principale, ou les affections coexistantes. Aussi la première question à adresser au malade est-elle de lui demander; Où avez-vous mal ? Cette formule si simple, que ûous devons à Rostan, possède 1 immense supériorité d'être précise, d'être compréhensible pour tous, et de mettre tout de suite le médecin sur la voie présumée du mal. Il est des cas cependant où vous ne pourrez entrer en possession de cette indication précieuse ; mais ils sont rares, et vous ne serez exposés à cette déception ^que chez les malades dont riutelligence est troublée par le délire ou assoupie dans le coma*
Le point plus spécialemenl affecté, ainsi indiqué plutôt que précisé, il y a à s*enquérir de la nature de la douleur; Esl-ceune douleur continue ou intermittente? Si elle est continue, présente-t-cfle des accès? Ces accès reviennent-ils spontanément ou sont-ils éveillés par un acte physiologique, par la pression, ou par toute
XXXII liNTRODUCTIOiN.
iiutre cause ? Cette douleur siége-t-elle en un point fixe ou présente-t-elle des irradiations? Vous voyez déjà .combien sont multiples les indications que vous aurez h rechercher dans ce seul élément, douleur.
Vous procédez ensuite à Texamen de la fonctione t vous recherchez quel est le fonctionnement actuel ou morbide de lappareil lé^é. S'il s'agit d'une maladie des organes respiratoires, c'est sur la dyspnée et sa forme, sur la toux et surtout sur la nature de l'expectoration, qu'il sera nécessaire de s'appesantir. Est-ce au contraire l'appareil digestif qui souffre, vous aurez à passer d'abord en revue les troubles de la déglutition; celle-ci est-elle douloureuse? est-elle seulement possible pour les liquides et impossible pour les aliments solides? Puis, suivant pas à pas le tube digestif dans toute sa longueur, vous demandez au malade si son appétit est conservé, s'il est sujet à des vomissements ; vous vous informez de l'époque de leur apparition, de l'instant du jour où ils surviennent, de leur fréquence, s'ils coïncident ou non avec les repas ; des caractères physiques qu'ils présentent : sont-ils alimentaires, bilieux, sanglants, ou uniquement composés de liquide pituiteux ?
S'il s'agit d'un organe sécréteur, c'est l'augmentation ou la diminution du liquide sécrété, ses modifications tant physiques que chimiques, qu'il faudra rechercher.
Et ainsi de suite pour les autres fonctions.
La notion des troubles fonctionnels, dont la nature varie évidemment avec chaque appareil, suffira trèssouvent pour vous faire prévoir, sinon la nature, du moins le siège de la maladie ; mais dans le plus grand nombre des cas il vous faudra avoir recours aux divers
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modes d'exploration physique, tant pour arriver h la connaissance raisonnée de la maladie que pour compléter un diagnostic auquel vous vous serez déjà élevés par la simple constatation des altérations fonctionnelles.
Dans les divers modes d'exploration physique, on a recours à la vue simple ou aidée d'instruments, tels que le spéculum , le laryngoscope , lophthalmo-. scope, etc., destinés à éclairer des parties qu'on ne saurait atteindre à la simple inspection ; au palper, qui permet d'apprécier la dureté, la résistance anormales, le degré de chaleur de la partie malade, la présence ou l'absente de tumeur, l'état solide ou liquide des tumeurs existantes ; au toucher, quand il s'agit d'atteindre des organes plus ou moins profondément situés ; à la percussion, qui révèle les modifications de sonorité survenues dans les cavités splanchniques ; à l'auscultation, qui fait constater l'existence de certains bruits morbides et les changements survenus dans les bruits physiologiques ; à la succussion, qui traduit l'existence simultanée de liquides et de gaz ; au thermomètre, qui fait saisir, dans ses moindres nuances, la variation de la température centrale, périphérique ou locale ; dans des cas exceptionnels, à la ponction, pour s'éclairer sur la nature indécise d'une tumeur; à l'électricité, enfin, dans certaines circonstances spéciales.
Votre diagnostic est fait : vous connaissez l'organe lésé et la nature de l'affection. Ce n'est pas tout : il faut encore que vous parcouriez les autres appareils pour voir s'ils ne sont pas atteints de complications propres à l'affection dont vous avez constaté l'existence, ou s'ils ne sont pas le siège d'une autre maladie, plus ou moins ancienne. Ce sont là des éléments qui de-
Gallard, Clin. méd. C
XXXIV INTRODUCTION
vront, de loole nécessité, entrer en ligne de compte pour vous peimcltre d'appiécier exactement la situa* Uon de votre malade.
Vous ne pourrez souvent être éclairés sur tous ces points, que si votre interrogatoire se dirige, chemin faisant, non-seulcmenl sur l'état actuel de chacun des orf^anes au moment même de votre examen, mais aussi sur les coramémoralifs, se rapportant aussi bien à chacun des organes, pris en particulier, qu'à Tétat général du sujet. C'est alors que vous vous êtes renseignés sur toutes les ciïconstances relatives à Téliologie, en posant les questions afférentes à ces diverses particularités, h mesure que chacune d'elles s'est présentée à votre esprit, ou a été sollicitée par la constatation d'un nouveau symptôme, d'un trouble fonctionnel spécial. Je n'ai donc pas d'ordre à vous indiquer pour la position de ces questions, dont quelques-unes peuvent trouver place au commencement de l'interrogatoire, dont plusieurs surgissent tout naturellement pendant son cours, dont la plupart sont mieux placées à la fin, h titre de renseignements complémentaires. Il est cependant un point sur lequel il vous importe d'être éclairés dès le début, c'est celui de savoir de combien de temps date la maladie que vous êtes appelés à traiter; c'est pourquoi, à celte première question: f« Où avez'Votis maf? n vous ne devez pas tarder d'ajouter cette seconde : « Depuis combien de temps êles-vons malade ? w Les autres viendront ensuite, comme d'elles-mêmes.
Votre examen et votre interrogaloire terminés, vous devez avoir en votre possession, Messieurs, non-seulement tous les éléments du diagnostic, mais aussi ceux
INTRODUCTION. XXXV
du pronostic et des indications thérapeutiques auxquelles il vous sera nécessaire de pourvoir. Malheureusement, — et c'est là un reproche que je ne cesserai de vous faire, tant que vous continuerez à le mériter, — vous êtes infiniment trop enclins à vous arrêter i\ la première partie du travail intellectuel auquel vous devez vous livrer ; vous faites le diagnostic, — c'est un . point important et je dois reconnaître que vous arrivez assez facilement àFétablir avec une précision suffisante ; — mais, vous arrêtant avant d'ètrr arrivés h la moitié du chemin que vous devez parcourir, vous ne paraissez vous préoccuper en aucune façon, ni du pronostic ni du traitement.
C'est un tort d'autant plus grand que, si le diagnostic est le moyen, le traitement est le but de la science médicale, et que le pronostic, qu'il puisse ou non être modifié par le traitement, est ce qui intéresse toujours le plus et le malade et sa famille. C'est ce qui a fait dire à Trousseau, cet éminenl clinicien aux brillantes qualités duquel je me plais à rendre hommage, quoique je sois loin de partager toutes ses opinions scienlifigues : « Connaître la marche naturelle des maladies, « c'est plus de la moitié de la médecine (1). »
Apprenez donc. Messieurs, h connaître cette marche des maladies, h savoir comment elle peut être déduite de l'ensemble des symptômes par vous constatés, du plus ou moins d'intensité de chacun de ces symptômes, de Tordre dans lequel ils se sont succédé, do leur plus ou moins grande ténacité, comment ils peuvent être modifiés par l'action des divers agents thérapcu-
(1) Trousseau, Clinique mêdinnle de riiôlvl-bien, t. i, p. X\.
MXVI INTRODUCTION.
tiques auxquels vous pouvez avoir recours. Mais, pour apprendre toutes ces choses, il faut étudier, car, comme Ta fort bien dit Louis : « On n'invente pas la* vérité; on la trouve. » Vous aurez donc à chercher, et h chercher longtemps, pour acquérir la science du pronostic. Et ce sont surtout les recherches relatives à cette seconde et plus importante moitié de la médecine qui ne pourront être utiles et fructueuses pour vous, qu'à la condition d'être faites au lit du malade.
Déshabituez-vous donc de cette sotte manie qui consiste à ne s'occuper que des malades nouvellement arrivés, et à les délaisser aussitôt que Ton sait le nom de raflfection qu'ils présentent. Suivez, au contraire, attentivement, chacun de ceux qui sont dans les salles; tous vous offriront de l'intérêt, au point de vue de la marche de leur maladie; à la condition que vous aurez soin de prendre chaque jour des notes sur leur état, et de consigner, régulièrement, sur vos cahiers d'observations, chacun des phénomènes qui se seront produits, soit que la maladie ait été abandonnée à sa marche naturelle, soit que nous nous soyons efforcés de modifier cette marche, par un traitement plus ou moins énergique. Celte façon d'observer les malades, la plume à la main, en tenant compte de toutes les particularités pathologiques qu'ils peuvent présenter, est la seule qui permette de comparer ensuite les résultats obtenus, et d'en tirer des conclusions exactement vraies. Elle a été inaugurée par Louis, et constitue la base essentielle de sa méthode scientifique, qui a donné tant de précision et de certitude à tous les progrès réalisés par la science médicale, dans le cours de notre siècle.
