L'HOTEL-DIEU DE PARIS

MESSIEURS

Depuis la grande découverte de Jenner, la variole semblait devoir occuper en médecine une place beaucoup moins importante. On pouvait même espérer, dans les premiers temps de l'importation de la vaccine, que l’on réussirait à détruire ce fléau, certainement le plus grave de ceux qui décimaient l'espèce humaine; mais vingt-cinq, trente années ne s'étaient pas écoulées, qu’en dépit de l'inoculation vaccinale, la variole apparaissait de nouveau sous forme d’épidémies qui n’épargnaient pas toujours les individus vaccinés. Lorsque nous ferons l’histoire de la vaccine, nous dirons comment celle-ci a pu perdre quelques-unes de ses propriétés primitives: nous étudierons le mode suivant lequel on parviendra peut-être à rendre au virus vaccin ce qu'il a perdu; nous dirons aussi par quels procédés on peut, dès aujourd’hui, faire que l’inoculation vaccinale soit aussi efficace que possible.

Toujours est-il qu’actuellement les cas de variole sont si communs, qu’il ne se passe pas une semaine sans que nous voyions des varioleux dans le service d'hôpital dont nous sommes chargé ; tandis qu'il y a trente ans, dans le même service, ces cas étaient excessivement rares et ne se montraient que sur des individus non vaccinés. Ne serait-on pas en droit de se demander si cela ne lient pas à la constitution médicale que nous traversons depuis un certain nombre d'années, et dont l'influence serait bien autrement fâcheuse si la vaccine r’en atténuait-les effets? Quoique les épidémies de variole n’épargnent même as les individus vaccinés, il faut avouer qu’elles en épargnent le plus grand ombre; de plus, chez ceux qu’elle atteint, la maladie est, le plus souvent, uodifiée dans sa forme et dans ses allures, et cela par le fait de la vaccination intécédente : de telle sorte qu’à notre époque encore, la vaccine, tout en avant

TROUSSEAU, 22 édit. — 1, [

perdu de son efficacité première, conserve encore une efficacité qui ne peut être contestée. | |

Toutefois, bien que, je le répète, une vaccine antécédente la modifie généralement, la variole n’en est pas moins une terrible calamité lorsqu'elle vient à sévir sur des populations vaccinées ; mais lorsqu'elle frappe sur des sujets non vaccinés, elle devient la plus grave de toutes les maladies épidémiques. Quelques-uns d’entre vous ont lu peut-être la relation d’une de ces épidémies, qui, il y aquelques années, ravagea les tribus indiennes du Canada : 20 000 à 22 000 individus furent atteints, et, dans l’espace de cinq à six mois, la presque totalité de la population disparut, enlevée par cette épouvantable pyrexie. À la fin du siècle dernier, à mesure que les navigateurs pénétraient dans les îles de l'océan Pacifique, ce mal, qu’importaient avec eux les hommes de l’ancien continent, sévissait avec fureur sur ceux du monde nouvellement découvert, et la mortalité prenait des proportions effrayantes.

L'étude de la variole reprend donc aujourd’hui une grande importance, et cette importance grandira probablement de plus en plus, en raison de la négligence que l’on apporte dans la pratique des revaccinations, pratique recommandable s’il.en fut jamais, mais rejetée par un assez grand nombre de médecins et non acceptée par toutes les familles.

Depuis cinquante ans, cette étude de la variole était devenue un point secondaire dans l’enseignement de la médecine. Il est nécessaire maintenant d’y revenir, d’y insister ; aussi vais-je essayer d’esquisser les principaux traits de la maladie. Quoique j'aie acquis une triste expérience de cette maladie, je n'ai pourtant presque rien appris qui n’ait été beaucoup mieux observé et beaucoup mieux dit avant moi. Je prendrat donc pour guide Sydenham. Quelques-uns d’entre vous ont entre les mains des excerpta que je lui ai empruntés et que j'ai coordonnés dans un petit fascicule renfermant en quelques pages, sous forme d’aphorismes, tout ce que l’Hippocrate anglais a écrit de capital sur la matière. Je paraphraserai ce très petit opuscule, j’y ajouterai quelques observations critiques ; j’en appellerai quelquefois des livres de Sydenham à l'étude clinique que nous avons faite ensemble à l'hôpital, et, en ne changeant que peu de chose à ce qu’en dit cet homme illustre, j'espère vous apprendre ce qu'il est essentiel de savoir sur cette pyrexie exanthémateuse,

Il n’en est pas de la variole comme de la scarlatine, toujours elle se montré à découvert. Si dans les premiers jours, si dans la périodé d’invasion, on peut ne pas l'avoir soupconnée, aussitôt qu’apparaît l'éruption, l’hésitation n’est plus guère permise, Ses manifestations sont nettement caractérisées, et il n’est pas possible de les confondre, même avec celles de la varicelle, maladie éssentiellement différente, que l’on confond pourtant quelquefois encore avec celle dont nous nous:o0ccupons.

La variole peut être modifiée dans son éruption et dans sa fhaièue: Gette modification, ce nouveau mode d’être de la maladie est la conséquence d’une variole antérieure ou de la vaccine, C’est à tort, et nous nous expliquerons à

‘ce sujet, qu’on à donné le nom de varioloïde à la variole modifiée. Quoi qu'il en soit, modifiée ou non, la variole revêt deux formes principales; elle est discrète où confluente, et quelle que soit sa forme, elle est normale où anomale dans ses allures. |

Il n’est pas indifférent d'établir ces variétés, il est essentiel surtout de distinguer ces deux formes principales : car la variole discrète est habituellement exempte de danger ; la variole confluente, au contraire, est une maladie des plus terribles, et qui tue presqüe toujours ceux qu’elle à frappés.

Leur marche, leur terminaison sont si différentes, les phénomènes qui les caractérisent sont tellement tranchés, qu’il est de la plus haute importance de donner de chacune d’elles, à l'exemple de Sydenham, une description spéciale “et de les étudier séparément. |

$ 4. — Gonstipation. — Convulsions. — Rachialgie. — Paraplégie variolique. — Durée de la période d’invasion. — Eruption considérée au visage, sur le tronc, les membres. —Orchite variolique.—Dessiccation.

Dans toute variole, le clinicien peut reconnaître une période d’incubation et ‘quatre autres périodes dites d'invasion, d’éruption, de maturation ou de sup- -puration et de dessiccation.

La période d’incubation a une durée établie par l'observation dans les cas de contagion ordinaire, et cette durée est démontrée par l’expérimentation, ‘puisque pendant plus d’un demi-siècle en Europe la variole a été inoculée. Les observateurs attentifs ont donc pu savoir d’une manière précise combien de jours après l’inoculation la maladie se manifestait : ils ont vu qu’à moins de circonstances extraordinaires et exceptionnelles, la durée de l'incubation était de huit à onze jours.

La période d'invasion est caractérisée dans la variole discrète par un frisson violent, quelquefois par plusieurs frissons interrompus par des mouvements de chaleur assez vive, mais toujours ces phénomènes sont plus prononcés que dans aucune autre pyrexie exanthémateuse. La peau reste ouverte jusqu’au huitième jour, et les sueurs, chez l'adulte (chez l'enfant les choses se ‘passent différemment), sont un symptôme essentiel. Apparaissant avec le premier accès de fièvre, cette transpiration, que rien ne peut empêcher, qui continue alors même que les malades sont légèrement couverts, cette transpirationne - s'arrête qu’au moment de la période de maturation; elle persiste alors même que la fièvre est tombée, après que l’éruption variolique s’est faite : elle semble consituer une crise favorable du côté de la peau, venant en aide, comme une sorte d'émonction, à la grande manifestation cutanée de l’éruption. Dans fa variole confluente, nous aurons soin de le dire, cette tendance à la diaphorèse manque ordinairement.

Cette période d’invasion, dans la variole discrète, est encore caractérisée par des envies de vomir, par des vomissements, dont l'absence est un des phénomènes les plus rares. Un symptôme plus important, qui manque plus rarement encore, c’est la constipation; elle persiste pendant tout le cours de la maladie, ou du moins les malades vont difficilement à la garderobe. Dans certaines épidémies, on a noté au contraire de la diarrhée (1). A l'inverse de ce qui arrive chez les adultes, cette diarrhée est le fait habituel chez les enfants, qui, indépendamment de cet accident et de ceux que nous venons d'indiquer, en éprouvent d’autres encore plus essentiels à signaler.

C’est d’abord une tendance au sommeil, et plus souvent encore, même chez ceux qui ont fait leurs dents, des accès convulsifs. Ces convulsions marquent plus fréquemment le début de la variole, chez les enfants, que le début de la rougeole ou de la scarlatine; si bien que, passé l’époque de la dentition, leur apparition faisait soupçonner à Sydenham l’imminence d’une variole; il les considérait comme des accidents sans gravité. D'une manière générale, cette dernière proposition est trop absolue : si, en effet, il n’a qu’une ou deux convulsions peu avant que l’éruption se fasse, l'enfant ne court pas de grands dangers ; il n’en est plus ainsi si ces accidents, se manifestant plus tôt, se répètent davantage, et pour ma part, bien que j'aie été rarement à même d'observer la variole chez les enfants, il m'a semblé que les convulsions étaient plutôt une complication fâcheuse qu’un symptôme favorable. Ce phénomène est d’ailleurs d'autant plus trompeur, cette complication est d'autant plus sérieuse, que les accidents convulsifs peuvent, suivant la remarque de Borsieri, emporter les malades avant que l’éruption se soit déclarée.

En même temps que les frissons et les sueurs, en même temps que la fièvre et les vomissements, survient un phénomène considérable : c'est la douleur lombaire ou la rachialgie, qui ne fait presque jamais défaut, et qui ne se manifeste avec la même violence que dans une autre pyrexie bien grave aussi, dans la fièvre jaune. Cette rachialgie n’est pas, comme on l'avait cru, une douleur musculaire, elle dépend d’une affection de la moelle épinière ; en voici la preuve : dans un assez grand nombre de circonstances, — et l’an dernier, dans l'espace de quelques jours, j’ai pu vous en montrer deux exemples, — la douleur lombaire est accompagnée de paraplégie. Sans que vous les interrogiez dans ce sens, les malades accusent d'eux-mêmes cette paralysie ; ils se plaigneut d'engourdissements douloureux dans les membres inférieurs qu’ils ne peuvent plus remuer; et lorsque vous cherchez si les membres supérieurs

(4) Diarrhée chez l'adulte. — «In quadam constitutione epidemica variolas observavit Carolus Richa, quæ cum alvi fluxu incipiebant, et eundem ad finem usque comitem habebant, bono cum eventu, sive id à saburra primaram viarum complicata eveniret, sive a materiæ variolosæ portione, quæ hac via excerneretur. (Consil. epid. Taurin., anno 1720, $ xv.) — Vogelius etiam diarrhœam salutarem ab initio ad undecimum usque diem vidit, lethalŸm vero eam quæ postea supervenerit, »

(Note de Borsieri, page 150.)

sont également affectés, vous constatez que la motilité n’est nullement troublée. Cette paraplégie frappe quelquefois la vessie, comme le prouve la rétention d'urine, où du moins la dysurie très notable qui survient alors.

Ordinairement fugaces, ces accidents de paralysie peuvent, en quelques cas, persister jusqu’au neuvième et dixième jour de la maladie; le plus souvent ils cèdent spontanément au moment où l’éruption apparaît. Par opposition, dans d'autres cas, ils persistent non-seulement pendant toute la durée de la variole, mais même après elle, et ils constituent alors une des complications de la convalescence. Il arrive d’ailleurs ici ce que nous voyons arriver dans les fièvres graves, Comrne j'aurai certainement occasion de vous le signaler, lorsque nous aurons à parler de la dothiénentérie, par exemple.

Quand les douleurs lombaires ne sont pas très vives, le malade éprouve seulement de la lassitude, des douleurs obtuses dans tous les membres, comme rhumatismales ; quelquefois aussi des douleurs au creux de l'estomac, s'exagérant par la pression. Doloris sensus in partibus quæ scrobiculo cordis subzacent, si manu premantur, dit Sydenham. |

En résumé, la période d’invasion est caractérisée par des frissons, avec chaleur vive et sueurs constantes; par des envies de vomir, de la constipation ; par des troubles nerveux, tels que les convulsions chez les enfants, des douleurs générales, principalement par des douleurs lombaires auxquelles se lie souvent la paralysie des extrémités inférieures, et quelquefois la paralysie de la vessie.

Faisons remarquer toutefois que dans quelques circonstances extrêmement rares, il est vrai, mais qui ont été notées par les auteurs anciens, la variole est tellement bénigne, que l’éruption arrive sans avoir été précédée d'aucun appareil fébrile : l'apparition des pustules est la seule manifestation de la maladie ; ou s’il y a de la fièvre, elle est si peu marquée, qu’elle passe inaperçue. Dans ce cas, comme le fait observer Borsieri, il n’y a pas de période d’invasion appréciable. |

Dans la variole discrète, cette période d’invasion dure troisjours pleins, rarement trois et demi, plus rarement encore quatre, presque jamais deux seulement. Celte durée est tellement la loi générale, que, lorsque après une inoculaon variolique, on voit la fièvre d’invasion se produire avec une certaine véhémence, et que trois fois vingt-quatre heures se passent avant le développement de l’éruption, on peut pronostiquer d’une manière certaine que la maladie ne sera pas grave. Aënsi, plus la manifestation cutanée de la variole tarde à se produire, moins sérieuse est celle-ci; mais réciproquement, moins l'éruption se fuit attendre plus dangereuse est la maladie. Lorsqu'elle apparaît à la fin du deuxième jour, elle est infailliblement confluente ; au troisième jour, elle l’est presque toujours; au quatrième jour, à plus forte raison au cinquième ou sixième, comme Violante en avait observé un exemple (Haen a vu chez une jeune fille l’éruption n'apparaître qu'au quatorzième jour), — elle est nécessairement discrète.

Toutefois Sydenham nous dit que dans quelques circonstances tout exceptionnelles, à cause de quelque lésion profonde de l'organisme, ob atrocrus aliquod symptoma, l'éruption de variole discrète ou confluente peut être retardée. jusqu’au sixième ou septième jour. Mais alors aux symptômes ordinaires de la période d'’invasion s’en ajoutent d’autres indiquant le trouble profond de l’économie, et le danger caché dans Paffection d’un organe intérieur. A l’appui de l'observation dé Sydenham, rappelons qu’en 1862 (Saint-Bernard, n° 27), nous avons vu l’éruption ne se montrer que le cinquième jour chez une femme de trente ans, qui au début de la maladie avait eu tous les symptômes d’un choléra sporadique : vomissements, diarrhée, crampes, refroidissement. général, coloration blanche des muqueuses, langue sèche, froide et injection. de la conjonctive avec aspect terne des cornées oculaires. Les symptômes cholériques disparurent le quatrième jour, et le cinquième jour commença! éruption. |

Au moment où la seconde période commence, au moment où l’éruption apparaît, la fièvre tombe, — bien entendu, il n’est ici question que de la variole discrète, car dans la variole confluente les accidents persistent ; — les autres symptômes cessent, excepté, comme nous l'avons déjà dit, la téndance à la transpiration, qui persiste jusqu’à la maturation des pustules.

L’éruption. — Elle se montre d’abord au visage et au cou, c’est là qu'on l'aperçoit tout de suite ; mais suivant Van Swieten et Borsieri, elle se développe simultanément sur le cuir chevelu, comme on le peut constater plus facilement chez des individus chauves; elle apparaît un peu sur la partie supérieure de la poitrine; peu après elle gagne les bras et les mains; plus tard le tronc, c'est-às dire la partie inférieure du thorax, l'abdomen, où les buutons varioleux sont très rares et manquent quelquefois; en dernier lieu elle envahit les jambes.

Cette prétendue succession des pustules n’est pas aussi régulière que l'ont écrit les auteurs. Si elle paraît commencer sur le visage, c’est que là on l’aperçoit mieux; mais quand j'ai eu le soin de découvrir les malades, j'ai constaté rare: ment l'existence de boutons sur le visage, sans en trouver de tout aussi avancés sur le tronc et sur les membres.

Dès le début aussi de cette période, les malades accusent une douleur de gorge, l’éruption s’étant développée sur le pharynx et la membrane muqueuse buccale.

Dans quelques circonstances rares, très rares, l’éruption variolique reste bornée, et les manifestations caractéristiques de la maladie consistent aniquement, aipsi qu'on en a cité des exemples, ainsi que j'en ai vu moi-même, en la présence de quelques pustules sur le pharynx oule voile du palais.

Du côté de la peau, là où l’on doit tout naturellement la chercher d’abord, elle est, au commencement, constituée par de petites macules ressemblant à des piqûres d’aiguille excessivement fines, et mieux encore à ces papules que l’on observe chez les individus affectés de lichen ou de prurigo ; rouges, légèrement. acuminés, faisant à peine saillie sur Ja peau, ces petits points sont disséminés…

VARIOLE DISCRÈTE, pe

sur le visage, le cou, la partie supérieure de la poitrine. Le lendemain, la saillie est plus prononcée, et dès le sixième jour de la maladie, troisième de l'éruption, ces vésico-papules commencent à contenir un liquide lactescent : le lendemain, elles grandissent très notablement, leur saillie est considérable, et le liquide qu’elles contiennent devient un peu plus opaque. Le huitième jour, les boutons sont plus grands encore et leur opacité est aussi plus grande.

A partir de ce huitième jour il est important de considérer la variole dans Les diverses parties du corps, où elle prend des formes très différentes.

En l’examinant à la face, au cou, sur le tronc, à la partie supérieure des membres, on constate une sorte de dégradation, qui permet parfaitement de reconnaître que partout on a affaire à une même éruption : Mais en Comparant les pustules des mains avec celles du visage, on saisit tout de suite des différences considérables entre elles.

Au visage, le premier jour, ce sont, ainsi que je le disais, de petits boutons rouges légèrement acuminés, augmentant de saillie le lendemäin, et se remplissant, le troisième jour de l’éruption (sixième de la maladie), d’un liquide opalin qui n’est pas encore du pus. Is s’élargissent : généralement inégaux, ils ne se ressemblent ‘pas tous les uns aux autres; ceux-ci très petits, ceux-là plus larges, mais n’atteiguant jamais les dimensions que nous retrouverons sur d’autres parties du corps : petits ou grands, ils se comportent d’ailleurs-de la même manière. Au septième jour (en partant toujours du début de la maladie), ils augmentent encore de volume; on commence à voir à leur base une rougeur qui n'entoure encore que le limbe de chacun d’eux. Le huitième jour, cette coloration devient très vive, d’autant plus vive, d’autant plus rose, que la variole est plus légitime. L’éruption est maintenant constituée par autant de petits abcès, de pustules; la-pustule devient douloureuse et la tuméfaction commence : c’est le début de la troisième période, période de maturation et de suppuration.

La tuméfaction est à son apogée le fier ie : elle décroît le dixième jour; le onzième elle a disparu. — Toujours considérable à proportion des pustules qui couvrent la peau, elle est, non pas plus réelle, mais plus apparente dans la variole discrète que dans la confluente; elle est surtout prononcée dans certaines parties, principalement aux paupières, qui se gonflent notablement en raison de la laxité du tissu cellulaire qui entre dans leur composition. Alors même qu'il n'existe que trois ou quatre pustules sur ces voiles membraneux, les paupières sont tellement tuméfiées, que Sydenham a pu justement les comparer à des vessies gonflées, vesicam inflatam non malè refert, et que pendant le neuvième et le dixième jour, le malade ne peut pas ouvrir les veux. Dans quelques cas, nous en avons vu un exemple dans les salles de la clinique, des pustules se développent sur la conjonctive oculaire.

La tuméfaction est quelquefois au moins aussi notable en d’autres régions : ainsi Van Swieten a vu la présence d’une seule pustule sur le prépuce d’un en-

fant occasionner un phimosis qui rendait difficile émission des urines. Et ici, messieurs, je vous rappellerai que le tissu cellulaire du prépuce est tout à fait de même nature que celui des paupières. Dans la variole confluente, — nous y reviendrons, — le gonflement de la face étant plus général, les paupières ne paraissent pas aussi tuméfiées qu’elles paraissent l'être dans la forme que nous étudions.

En même temps que commence cette période de maturation, les pustules du visage suivent une marche particulière. Jusqu'au huitième jour, elles étaient veloutées, douces au toucher, leves ad tactum, suivant l'expression de Sydenham ; mais à partir de cette époque, on sent, en passant la main sur le nez et les joues, que ces pustules sont rudes, asperiores, ad tactum rudiores, et cette rudesse dépend de ce qu’il se fait à la surface de la pustule un petit suinteinent d’une matière ne ressemblant à du miel concret.

Cette exsudation n’a lieu qu’à la face, où les pustules se dessèchent immédiatement, et leur dessiccation est complète le onzième jour.

Les pustules du tronc et des extrémités ont une forme plus régulière, elles se ressemblent davantage entre elles; tandis qu'à la face elles n'étaient point ombiliquées ; sur le corps au contraire, vers le huitième jour, elles commencent à s’aplatir,et au centre de quelques-unes d’entre elles on aperçoit une petite dépression grisâtre, que l’on appelle l'onbilication. Il faut cependant <e garder de croire que cette ombilication soit un fait nécessaire, Dernièrement nous circopscrivimes sur le bras d’une femme atteinte de variole légitime un certain nombre de pustules, et sur ce nombre nous n’en trouvions que deux ou trois qui fussent ombiliquées. Gardez-vous donc de croire que ce soit là un caractère spécial à la pustule variolique ; vous retrouverez cette ombilication sur de simples pustules d’ecthyma, en particulier sur l'ecthyma produit par les frictions stibiées. Bien mieux, — nous noterons ceci pour mémoire, sans y attacher d'autre importance, — quelques médecins du siècle dernier regardaient comme de fâcheux augure l'apparition de pustules qui, tout en s’élevant un peu, n'étaient pas pointues, mais avaient une petite fossette dans leur milieu : tx apice foveolam impressam gerunt.

Vers le onzième jour, les pustules sont remplies d'un fpdidé purulent ; à partir de ce moment, à la partie supérieure des membres, et surtout aux genoux et aux coudes, on en voit quelques-unes, les plus petites, se dessécher, mais sans ricn laisser exsuder à leur surface, comme cela s'observait au visage; du quatorzième au dix-septième jour, la dessiccation est en général achevée.

Aux mains, lés allures sont différentes.

Du huitième jusqu’au onzième jour, les pustules ressemblent à celles du corps, si Ce n'est que l’inflammation qui les circonscrit survient plus tard; mais, vers la fin du neuvième jour, les mains commencent à devenir un peu douloureuses; le dixième, celles se gonflent, et, en même temps que la tuméfaction des mains, on observe souvent un gonflement œdémateux de l’avant-bras; cet œdème s'étend jusqu'au coude : ilest fort douloureux. Il estrare qu’ilse montre

également intense des deux côtés, sans que je puisse dire pourquoi cette inégalité a lieu. Peut-être faut-il l’attribuer à ce que la confluence est un peu plus prononcée d’un côté que de l’autre; peut-être à ce que le malade restant couché plutôt d’un côté que de l’autre, le gonflement est plus prononcé là où l'obstacle à la circulation veineuse est plus grand. Si l’éruption a été je ne dis pas confluente, mais un peu abondante, le malade ne peut pas fermer ses doigts, en raison de la tuméfaction de la peau. Ce gonflement œdémato-phlegmoneux se constate de la façon la plus simple : il suffit de presser plus ou moins légèrement dans l'intervalle des pustules, pour que les téguments gardent l'impression du doigt ; cette tuméfaction, cette douleur, qui n'arrivent jamais avant le onzième jour, durent jusqu’au quatorzième. Aux pieds, il en est de même, pourvu que l'éruption soit abondante.

Tandis que, sur le tronc, les pustules ont acquis ordinairement toute leur ampleur vers le onzième jour de la maladie, elles continuent, au contraire, à s’accroitre aux nains, aux pieds, ainsi qu'aux avant-bras, à la partie inférieure des jambes ; et lorsque, vers le quatorzième jour, la tuméfaction œdtmato-phlegmoneuse qui les circonscrit vient à tomber, elles ressemblent exactement à de belles gouttes de cire vierge parfaitement arrondies, sans ombilication. Ce sont des phlyctènes un peu épaisses, remplies de pus.

Sur ic tronc et sur les membres en général, les pustules ne se sèchent pas, elles se rompent: disruptione abitumn sibi parant ; le pus qu’elles contenaient s'échappe et souille les draps ct la chemise du malade. Cette rupture s’opère en trois ou quatre Jours ; mais aux mains, aux pieds, aux avant-bras et vers le bas de la jambe, les pustules persistent jusqu’au dix-huitième, au dix-neuvième, au vingtième, jusqu'au vingt-deuxième jour même, comme je vous en ai montré un exemple. Sydenham s’est donc trompé lorsqu'il a écrit qu'elles ne duraient qu’un ou deux jours de plus que celles du corps : dier untius aut alterius mora illas vincunt.

Cependant, messieurs, je vous ai fait déjà remarquer au lit du malade, que si, sur le dos de la main et aux avant-bras, les pustules prenaient les allures que je viens de vous faire connaître, sur la partie dorsale des doigts et des orteils elles se cornent, elles se sèchent sans suppuration, exactement comme dans la variolc modifiée, ainsi que cela se passe aux genoux, et surtout aux coudes. 2

Nous ne quitterons pas ce sujet sans faire remarquer que c’est dans les parties les plus vasculaires de la peau que l’éruption variolique est la plus abondante : c’est à la face d’abord et aux extrémités : c’est aussi au pourtour d’une petite plaie, d’un cautère par exemple, autour d’un vésicatoire, comme cela avait été depuis longtemps signalé, que les pustules se développent en plus grand nombre. Nous vous rappellerons, à ce propos, le malade que vous avez vu couché au n° 9 de la salle Sainte-Agnès, et chez lequel l’éruption était très considérable à la face postérieure de l’avant-bras; ce garçon, cuisinier de profession, avait ces partics constamment exposées à la chaleur des fourneaux.

Au moment où commençait la période de maturation ou de suppuration, un phénomène nouveau s'était manifesté, c'était la fièvre de maturation. Les accidents qui s'étaient montrés au début, puis avaient disparu lors de l’éruption, si complétement, que le malade avait repris sa gaieté et son appétit, ces accidents apparaissent de nouveau au huitième jour. La fièvre dure trois jours ; le onzième elle cède, et à partir de cette époque, le malade ne doit plus en être tourmenté lorsque sa variole est discrète. Si elle persiste, elle dépend de complications ; mais, je l’ai dit, ces complications sont rares dans cette forme de la maladie.

ILest un autre phénomène qui apparaît encore en même temps que l’éruption, phénomène dont, dans ces derniers temps, un chirurgien des hôpitaux, M. le docteur Béraud, a fait l’objet d’un travail très complet (1): je veux parler de l'orchite varioleuse qui se déclare chez l’homme, et qui chez la femme a son analogue dans l’ovarite varioleuse. Sous ce nom d’orchite et d’ovarite il ne faut pas entendre exclusivement linflammation du parenchyme testiculaire ou ovarique, mais bien aussi l’inflammation de la tunique vaginale et de la portion du péritoine qui entoure les ovaires. — Cette inflammation des membranes séreuses est causée par l’éruption variolique qui se fait à la surface de ces membranes comme elle se fait à la surface de la peau, quoique, bien entendu, elle présente, dans ces parties, des caractères très différents, de même que l’éruption herpétique qui se fait à la surface des membranes muqueusesdiffère de celle qui a son siége à la peau. Cetteapparition de la variole sur les membranes séreuses ne s'observe pas seulement dans les organes dont nous parlons : depuis longtemps Van Swieten, Hoffmann, avaient signalé les méningites varioleuses ; Fernel, Werlhoff, Violante, avaient fait mention des varioles internes pulmonaires et intestinales, lorsqu'il y à vingt-six ans M. Pedzholdt mit en lumière les faits de méningite et de péritonite varioleuse qu’il avait observés dans l'épidémie qui régna à Leipsick pendant l'hiver de 1832 à 1833. L'’orchite varioleuse se traduit par la douleur qu’éprouve le malade lorsqu'on presse même légèrement le scrotum, ou lorsqu'il veut faire un mouvement : on constate de la tuméfaction des parties, et plus tard il y a de la fluctuation : la douleur est plus obtuse quand linflammation occupe le parenchyme de l'organe. Les symptômes de l'ovarite sont moins bien indiqués et moins connus.

Les faits rapportés par M. Béraud ont été regardés comme exceptionnels. Jamais mon attention, ni celle de personne, n’avait été fixée sur ce point. A peine son travail avait-il été publié, que, dans l'espace d’une semaine, je vous montrais dans mon service deux cas d’orchite varioleuse. Depuis cette époque nous en voyons de très nombreux exemples, non pas que la maladie soit plus commune qu'elle ne l'était du temps de Sydenham, mais parce que nous la cherchons, parce que nous avons appris à la constater. — Il en est ainsi de

(4) Archives générales de médecine, mars et mai 1859,

la paralysie diphthéritique, de la maladie rhumatismale du cœur, non pas plu communes, mais mieux observées qu'elles ne l'étaient.

Etudions maintenant la quatrième période, la manière dont va se faire la cicatrisation. ; |

Au visage, sur le corps, les croûtes qui s'étaient formées. tombent ; aux mains, l’épiderme rompu laisse à sa place une petite surface rouge, absolument comme le fait la pustule d’ecthyma. Au moment où tombent ces croûtes, ce qui arrive à la face vers le quinzième, le dix-huitième, le vingtième jour, etun peu plus tard sur le corps (je ne parle pas de la dessiccation, mais de la chute des croûtes, ce qui est autre chose), il reste à leur place, non un enfoncement, mais une saillie d’un rouge violacé, d'autant plus foncé que l'individu s’exposera au froid. Sur cette saillie, on voit se produire une petite lamelle d’épiderme qui, après quelques jours, se soulève, est remplacée par une autre plus mince, qui tombe à son tour, fait place à une autre encore, et successivement ainsi pendant dix, quinze, vingt, trente jours. Graduellement la saillie diminue; après quatre ou six semaines on voit alors, à sa place, un léger enfoncement ; quatre, cinq, six mois après, la coloration rouge de la peau disparaît et ne laisse qu’une petite cicatrice blanchâtre légèrement gaufrée que chacun de vous connaît. Cependant, il faut le dire, lorsque la variole a été discrète, lorsque les pustules de la face n’ont pas été trop larges, ces taches rouges disparaissent généralement sans laisser sur la peau autre chose qu’une petite inégalité qui finit par s’effacer ; mais aussi il est d’autres cas où la variole même très discrète laisse de profondes cicatrices.

Telle est la marche de la variole discrète normale, celle-là ne tue pas.

Cependant, messieurs, la variole discrète, en apparence la plus normale, peut encore, quoique bien rarement, se terminer de la manière la plus inattendue, comme cela se passe si souvent dans la scarlatine. — Rappelez-vous une jeune femme de vingt et un ans, couchée au n° 7 de notre salle Saint-

Bernard. Elle avait eu une variole discrète d’une bénignité remarquable; le neuvième jour, elle était sans fièvre, elle mangeait une portion. La religieuse de la salle la quittait, à huit heures du soir, dans les plus favorables conditions. Peu après, elle était prise de troubles cérébraux, d’oppression, et une heure plus tard elle était morte. Ainsi, lorsqu'elle est anomale, la variole discrète est plus promptement mortelle que la confluente. Il est remarquable, en effet, — Sydenham est là pour le témoigner, et moi-même j'en ai observé plusieurs exemples, — que la mort, dans les varioles discrètes, arrive vers le huitième ou le neuvième jour, tandis que c’est du onzième au treizième jour qu’elle arrive dans les confluentes.

L'illustre médecin que nous venons de nommer, Sydenham, et après lui Van Swieten, Borsieri, avaient observé des épidémies de ces varioles discrètes, anomales et malignes. Ge qui les caractérisait, c'était, dans la période prodromique, la douleur de tête, la rachialgie exagérées, un plus grand abattement des forces, de l’anxiété, de l'agitation, de la stupeur et quelquefois du

délire. L'inappétence était plus prononcée, le malade avait du dégout pour toute espèce d'aliment. Le délire et le pervigilium persistant, ou bien, au contraire, le coma profond, les soubresauts des tendons, la tendance à la syncope, et surtout une respiration inégale, accélérée, laborieuse, indiquaient un grand danger. La fièvre était tantôt plus vive; tantôt au contraire le pouls était petit, faible, inégal; la chaleur de la peau très peu élevée, la transpira tion très abondante.

L'éruplion apparaissait bien au troisième ou quatrième jour, mais elle ne se faisait pas d’une seule poussée; au cinquième ou sixième jour, de nouveaux boutons se développaient encore, les pustules n’atteignant pas toutes le même volume, quelques-unes restant pâles et indolentes, tandis que dans les varioles bénignes, la pression au niveau de ces pustules occasionnait une vive douleur aux malades. La fièvre et les autres accidents persistaient, au lieu de céder au moment de l’éruption, comme cela a lieu dans les cas ordinaires.

La transpiration, exagérée jusqu'alors, s’arrêtait brusquement, sans que rien pût la rappeler; les urines étaient fréquentes, mais peu abondantes, ou bien elles se supprimaient, ce que Sydenham regardait comme du plus fâcheux augure dans la période d'état, et même dans celle du déclin des varioles discrètes. Quelquefois une diarrhée abondante s’établissait. Enfin le malade succombait, comme nous l’avons dit, au huitième ou neuvième jour, avec les accidents nerveux et comateux dont nous avons parlé.

Ainsi, lorsqu’au début ces phénomènes se sont manifestés, lorsque l’éruption ne s’est pas bien faite vers les cinquième, sixième ou septième jours, lorsque les pustules se sont inégalement développées, ou qu’elles s’affaissent; lorsque la transpiration, soit qu’elle ait été plus abondante, soit qu’elle ait eu lieu sans peine, se supprime sans que rien puisse la rappeler; lorsque enfin le délire ou le coma profond, les soubresauts des tendons continuent ou surviennent, s'ils

n'avaient point apparu au début, il faut porter le pronostic le plus terrible:

Ja terminaison fatale est prochaine et imminente.

Le délire, toutefois, ne doit pas être confondu avec la manie aiguë, dont nous avons observé un cas chez.une femme qui, dans le cours d’une variole modifiée, ne présenta d’autres troubles nerveux que des accès de manie sans fièvre. Ces troubles nerveux peuvent bien avoir une certaine gravité, mais ils n'ont pas celle que prennent les accidents dépendant de la malignité. ”

Au moment où va commencer la fièvre de maturation, le sixième ou le septième jour, il n’est pas rare, même dans la variole discrète, de voir souvent le délire, lequel dure un ou deux jours; on l'observe surtout la nuit, et quelquefois il a une certaine violence. Cet accident nerveux qui m'épouvantait beaucoup naguère, ne m'inspire plus de craintes aujourd’hui. Il cède, sans l'intervention de l'art, et ne modifie en rien les allures ni le pronostic de la variole discrète.

J'ai cependant quelques réserves à faire à ce sujet. Je ne crains pas le dé-

lire, si le pouls conserve de l'ampleur et s’il ne prend pas une fréquence inso lite, si la sueur persiste; mais si la peau devient sèche ou froide, si le pouls perd de sa vigueur pour devenir petit, serré ou irrégulier, le délire prend alors une tout autre signification, il est le plus sûr indice d’une mort prochaine.

$ 2. — Diarrhée au début, principalement chez les enfants. — Salivation. — Gonflement du visage. — Gonflement des pieds et des mains. — Accidents nerveux. — Furoncles. — Abcès multiples. — Infection purulente. — Albuminurie. — Anasarque. — Traitement.

Lorsque la fièvre d'invasion est beaucoup plus intense, quand le frisson du début a été plus prolongé, la douleur lombaire plus vive, la paralysie des extrénités inférieures et de la vessie plus prononcée, les vomissements plus persistants, ct que, quelquefois même, chez les adultes, les troubles cérébraux

ont été assez notables, lorsque enfin il n’existe pas de transpiration abondante, on juge que la variole sera confluente. ;

Mais indépendamment de ces phénomènes que nous venons d'indiquer, le signe capital auquel on reconnaît que l’éruption varioleuse sera confluente, c’est que cette éruption, — je parle des varioles normales, car, dans quelques cas graves, malo semper omine, suivant la remarque de Sydenham et de Borsieri, l’éruption est retardée jusqu’au cinquième, sixième, septième jour et même au delà, — apparaît dès la fin du second jour, jamais plus tard que le troisième, Il en est donc autrement que dans la variole discrète, où, ainsi que nous l'avons dit, l’apparition des pustules est habitacllement retardée jus qu’au quatrième et même jusqu'au cinquième jour.

Dès le début de la variole confluente chez l'enfant, chez l'adulte lui-même, on observe très fréquemment la diarrhée, fait essentiellement différent de celui qui se produit le plus généralement dans la forme de la maladie que nous avons précédemment étudiée, où nous avons vu que la constipation était le phénomène habituel chez l'adulte du moins. Cette diarrhée qui s’observe plus communément chez l'enfant, persiste non-seulement jusqu’au ‘quatrième et cinquième jour (deuxième et troisième de l’éruption), mais encore jusqu’au neuvième et dixième, remplaçant, dans le jeune âge, un symptôme capital de la variole confluente de l'adulte, la salivation.

Tandis que dans la variole discrète la fièvre cesse ou tout au moins diminue au moment où l’éruption apparaît, à ce point que le malade n’éprouve plus aucun malaise, qu'il semble être revenu à la santé, dans la variole confluente elle ne se modère en rien; elle persiste jusqu’au huitième jour, augmentant même, augmentant encore jusqu’au onzième, douzième et treizième, Vous ne retrouverez donc plus ici les périodes de fièvre initiale durant du premier au quatrième jour, de fièvre de maturation reprenant du huitième au dixième ; la

Ah YAPRIOLE.

“fièvre est continue depuis le début de la maladie jusqu’à la fin du second septénaire et souvent au delà.

En outre, la variole confluente est caractérisée par trois grands phénomènes qui ne se montrent pas dans la variole discrète. J'ai déjà indiqué la salivation, j'ajouterai la tuméfaction considérable du visage, le gonflement des pieds et des mains. — Ces derniers accidents n’existent pas dans la variole discrète, ou du moins s'ils existent alors que l’éruption est un peu abondante aux extrémités, ils ne sont pas comparables à ce qu'ils sont dans la variole confluente : quant à la salivation, presque jamais elle ne s’observe dans la variole discrète.

Voyons d’abord quelles sont les allures de l'é éruption dans la variole confluente. | |

Le premier jour de l'érupüon (fin du deuxième ou commencement du troisième de la Hana apparaît sur le visage une rougeur qui semble diffuse, à moins qu’on n’y regarde de très près. Le lendemain cette rougeur est telle, qu'ilest souvent impossible de savoir si l’on a affaire à une variole ou à une rougeole. Sydenham insiste beaucoup sur ce point, en disant que, quant aux phénomènes extérieurs, l’éruption de la variole confluente se faisant, nunc erysipelatis ritu, nunc morbillorum, il est très difficile, pour ceux qui n’ont pas une grande habitude de ces maladies, d'éviter la confusion, si l'on netient pas compte des phénomènes généraux. En Lena compte de ceux-ci, la confusion n’est plus possible.

Ce n’estguère que le troisième jour de l'éruption que l’on voit survenir des saillies notables sur le visage, plus prononcées encore sur d’autres parties du corps. Les rougeurs diffuses que l’on avait pu prendre pour des taches morbilleuses sont devenues des papules dont quelques-unes contiennent déjà un liquide un peu lactescent.

Sur la face, ces papules ne laissent entre elles presque aucun intervalle, à ce point que lorsqu'on passe les mains sur le front ou sur les joues des malades, c'est à peine si l’on sent les inégalités qu’elles forment à la surface de la peau; d’ailleurs plus petites que celles de la variole discrète, elles ont une forme moins bien déterminée, se confondant plus ou moins les unes avec les autres.

Cependant vers le cinquième jour (septième de la maladie), leur saillie se prononce davantage, et la fuméfaction du visage, = bien qu’elle soit loin d’être alors arrivée à son apogée, —- est universelle : l’épiderme est soulevé par une petite sécrétion comme lactescente, et le lendemain on voit des plaques épidermiques, analogues à celles que produit l'application d’un vésicatoire. Cette sorte de vésication est parfois tellement générale, que la face semble couverte d’un masque de papier gris blanchâtre, opalin, de papier joseph, de parchemin. « PERGAMENÆ speciem visu horrendam (cutis faciei) exhibet, » disait Morton (Pyretologia). C’est là le signe pathognomonique de la variole confluente; jamais 1l ne se rencontre dans la variole discrète, si ce n’est daris des points excessivement limités, lorsque les pustules, étant cohérentes, for ment quelques plaques isolées. |

La tuméfaction du visage marche en augmentant; arrivée à son summum, vers la fin du neuvième jour, elle persiste le dixième et doit commencer à décroître le onzième. La tête, la face, principalement l’angle des mâchoires et les oreilles, sont considérablement gonflés, tout autant et plus qu'ils ne le sont dans l’érysipèle : moins tuméfiées que dans la variole discrète, les paupières participent à ce gonflement général du visage, et les malades restent quatre, cinq, six jours sans pouvoir ouvrir les yeux. L’éruption peut ne pas épargner le globe oculaire lui-même, la conjonctive, la cornée, déterminant des ophthalmies plus ou moins graves qui vont jusqu’à amener des perforations, des fontes purulentes, et entraîner la perte complète de la vue.

Je reviens sur le caractère de l’éruption elle-même, je reviens surtout sur ce soulèvement universel de l’épiderme, causé par la confusion générale des pustules et porté souvent au point que la surface de la peau ne présente plus qu’une large phlyctène. Vers le onzième jour, et non plus au huitième, comme cela arrive dans la variole discrète, cette phlyctène devient jaune, commence à être rugueuse, exhale une horrible fétidité, qui ne s’observera pour le corps Que quatre ou cinq jours plus tard. Jamais cette odeur fétide ne se produit dans la variole discrète. |

Cependant, dès le deuxième jour de l’éruption, quelquefois dès le premier, le malade a été pris de salivation. Cette sécrétion consistait d’abord en un liquide ressemblant à de la salive claire, peu visqueuse, mais sa viscosité augmentant les Jours suivants, en même temps que son abondance, vers le huitième ou le neuvième jour de la maladie (sixième ou septième de l’éruption), elle devient énorme, le varioleux rendant jusqu’à un et deux litres de ce liquide, ce qui J’incommode au plus haut degré et l'empêche de dormir. Lorsqu'il cède au sommeil, sa tête étant inclinée sur l’oreiller, un écoulement constant de salive imonde le lit, et le réveil est suivi d’un malaise considérable; enfin, une soif vive et inextinguible le tourmente, Gette salivation coïncide (4) avec l'apparition des pustules dans la bouche, sur le voile du palais, dans le pharynx. Dès le troisième jour de l’éruption) vous constatez l’existence de ces pustules qui de- Viennent confluentes, amenant le gonflement de toute la membrane muqueuse

., (4) Nous disons que la salivation coïncide avec l'apparition des pustules sur la membrane muqueuse buccale, et non qu’elle dépend de la présence de ces pustules. En effet, si l’excrétion salivaire se lie jusqu’à un certain point à l'excitation inflammatoire retentissant sur les glandes, ce qui ne peut être contesté, il n’en est pas moins vrai que la salivation exagérée, dans la variole confluente, est un phénomène jusqu'à un certaiñ point indépendant de cette excitation et dépendant peut-être de la nature de la maladie, La preuve de ce que nous avançons est dans ce fait important à signaler, à savoir, que cette salivation n’a pas lieu dans la variole discrète, alors même que de nombreuses pustules se sont développées sur la muqueuse buccale. Nous en avions un exemple chez un jeune homme couché au n° 44 bis de la salle Sainte-Agnès, dans le courant du mois de juillet 14857, et atteint d’une variole discrète avec éruption abondante dans la bouche,

46 VARIOLF.

buccale et pharvngienne. Ce gonflement est plus prononcé Île sixième jour de l'éruption, moment où la salivation est, avons-nous dit, plns abondante; il persiste au moins jusqu’au neuvième ou dixième jour, tant que cette salivation persiste elle-même, mais celle-ci dure encore un ou deux jours après que le gonflement s’est un peu dissipé.

La salivation reconnaît encore une autre Cause que vous avez vue bien évidente chez une jeune fille couchée au n° 7 de la salle Saint-Bernard, au commencement du mois de novembre 186... ; elle remplissait chaque jour trois ou quatre crachoirs, mais en même temps elle déclarait que si elle crachait, cela tenait à ce que la violence de la douleur de gorge l’empêchait d’avaler sa salive. Elle ne pouvait pas non plus avaler ses boissons, qu'elle rejetait après s'être rincé la bouche.

Je ne voudrais pourtant pas, messieurs, prétendre que, dans ce cas, la salivation est uniquement le résultat de la dysphagie, car, dans la scarlatine, par exemple, qui, le plus souvent, est accompagnée d’une très violente angine, on ne l’observe pas.

C’est donc là un phénomène complexe auquel on connaît un certain nombre de causes, sans qu’il nous soit bien facile d’assigner la part que chacune d'elles doit occuper.

Le malade tousse, sa voix prend une certaine raucité. Ces phénomènes s’expliquent par l'affection du larynx, auquel s’est propagée l’inflammation de la bouche et de l’arrière-gorge, et qui souvent aussi est envahi par l’éruption. Ces accidents laryngés ne sont pas sans gravité, car, dans quelques circonstances, les individus sont subitement emportés par des accès de suffocation. Vous avez pu observer trois faits de ce genre dans cet hôpital. Trois varioleux arrivés au onzième jour de leur maladie, qui avait marché très normalement, furent pris tout à coup d’un épouvantable accès de suffocation qui les enleva en quelques instants, sans qu’on ait eu le temps de venir à leur secours. Chez l’un de ces individus, on trouva à l’autopsie des traces de lésions inflammatoires dans le larynx et des pustules varioliques au-dessous de la glotte.

Lorsque le phénomène de la salivation est arrivé à son summum, vers le neuvième ou dixième Jour, le lendemain, au onzième jour du début de la maladie par conséquent, quelquefois un peu plus tard, il diminue en même temps que le gonflement de la face décroît aussi.

Alors commence à se produire quelque chose de non moins solennel que la salivation et que le gonflement du visage, c’est le gonflement des mains et des pieds. Accident nécessaire dans la variole confluente, il succède à la salivation et plus encore à la tuméfaction de la face ; manque-t-il, le malade meurt, sinon toujours, du moins presque toujours. Depuis que je fais de la médecine, je n'ai vu que trois malades guérir, bien qu'il n’y ait pas eu chez eux le gonflement des pieds et des mains après que la salivation et la tuméfaction du visage avaient cessé, De ces trois individus, l’un était dans nos salles il y a deuxans;unautre S'y trouvait cette année, et quelques-uns d’entre vous ont pu

le voir : ce dernier, vous vous le rappelez, a été fort malade ; pendant plus de quatre mois il a été tourmenté par d'immenses abcès, par des furoncles très douloureux et très multiples, qui se développèrent sur les membres et sur d’autres parties du corps.

Le troisième était un jeune homme qui, dans le courant du mois d’août 1861, se trouvait couché au n° 12 de la salle Sainte-Agnès. Arrivé au onzième, au douzième et treizième jour d’une variole confluente, il ne nous présentait pas la tuméfaction des extrémités ; les accidents généraux étaient si graves, que nous désespérions tous de sa vie. J’eus l’idée, tout en lui donnant de la limonade sulfurique recommandée par Sydenham, de lui faire faire plusieurs fois par jour des ablutions générales avec de l’eau froide. Dès le lendemain, à notre grande joie, il y avait du mieux, et la convalescence s’établissait quatre jours après, sans que pourtant les mains et les pieds se fussent gonflés. Faut-il ne voir dans cet œdème rouge des pieds et des mains chez les varioleux qu’une conséquence d’une fluxion régulière, salutaire même, en rapport avec le nombre des pustules dont l’évolution inflammatoire est normale? S'il en était ainsi, on comprendrait comment l’action des affusions froides, en réagissant énergiquement sur tout le système, peuvent rétablir les fonctions de la peau et rendre à la maladie ses allures normales.

Cette tuméfaction des extrémités s’annonce par une douleur assez vive, qui commence à la fin du neuvième jour, devient très violente le onzième ou le douzième ; persiste jusqu’au treizième et jusqu’au quatorzième : le gonflement et la douleur cessent alors. C’est un phénomène du même genre que la tuméfaction du visage; comme celle-ci, il dépend de la maturation des pustules. De même que dans la variole discrète, dans la variole confluente les pustules de la face arrivent plus vite à leur entier développement que les pustules du corps, tout en restant toujours plus petites qu’elles ne le sont dans à première forme de la maladie. Sur le tronc, elles arrivent plus vite à matuation qu'aux extrémités; or, l’inflammation qui se produit autour des pusules commençant vers le dixième jour, atteignant son apogée le onzième ou e douzième, il n’est pas extraordinaire qu’à cette époque les extrémités se uméfient alors que le gonflement de la face cesse au contraire. Mais le fait apital, c’est la valeur de ce phénomène, valeur à laquelle Sydenham, Morton, jan Swieten, Borsieri, attachaient une immense importance, et sur laquelle 1ous insistons encore, au point de vue du pronostic, à savoir, que cette tuméaction des pieds et des mains est.un phénomène nécessaire, que les malades uccombent à peu près invariablement lorsqu'il n’a pas lieu ; à moins qu’il ne ’établisse une grande crise par les urines ou par un flux de ventre ; la diarrhée tant alors aussi avantageuse qu’elle est à craindre dans les circonstances oppoées, au dire même de Sydenham et de Morton, qui la redoutaient comme un ccident sérieux.

Le gonflement des extrémités, qui est la règle dans la variole confluente, surient quelquefois aussi dans la petite vérole discrète, mais exceptionnellement,

TROUSSEAU, 2€ édit. — 1, 2 |

et alors que les pustules sont nombreuses sur les pieds et sur les mains,

Chez une jeune femme que nous avions à l’Hôtel-Dieu en janvier 1864, et qui était atteinte d’une variole discrète normale, bien qu’elle portât trois marques de légitime vaccine, nous voyions la tuméfaction des mains et des pieds se maniféster à la fin du‘ neuvième jour, le visage et le cou étaient cependant encore très gonflés. L’enflure des mains et des pieds persista jusqu'au treizième jour.

Au début de la variole confluente, je vous l’ai dit, il survient assez fréquemment quelques symptômes nerveux, de l'agitation, et parfois un délire léger. Ordinairement, ce délire, lorsqu'il doit avoir lieu, apparaît d’une manière passagère au moment où l’éruption se fait, puis il revient vers le troisième jour (cinquième du début), et continue alors jusqu’à la fin, ou tout au moins jusqu'au treizième ou quatorzième jour de la maladie. Quand il est violent, quand il revêt la forme du délire typhique, qu'il est accompagné de, coma vigil, de carphologie, de soubresauts de tendons, il prend une valeur pronostique de la plus haute gravité.

Il en est de même de la diarrhée. Se manifestant ordinairement dans les premiers jours de la maladie, cessant aussi vers le cinquième jour à partir de l'invasion, c’est-à-dire vers le deuxième ou’ troisième de l'éruption, le flux intestinal, quand il persiste et quand. il est violent vers le huitième, le neuvième ou dixième jour, est un phénomène pronostique fâcheux, sauf lorsqu'il s'établit dans les conditions que nous avons indiquées plus haut; dans les cas ordinaires, presque toujours les malades succombent. Telle pourtant n'était pas l'opinion d'Hoffmann, qui, loin de redouter une diarrhée même violente dans la variole confluente, la regardait comme avantageuse ; mais l'opinion opposée, celle que nous soutenons, est celle de Sydenham, de Morton et de Borsieri. 4

Lorsque l’éruption arrive au treizième ou quatorzième jour, au moment où la tuméfaction, qui depuis deux ou trois jours déjà a cessé à la face, tombe également aux extrémités, le malade exhale, comme je vous l’ai fait remarquer, une insupportable fétidité. Si l’on soulève ses draps, on est péniblement affecté par l'odeur repoussante qui s’en échappe, odeur provenant de la putréfaction du pus qui s'est écoulé des pustules. Cette putréfaction est peut-être bien pour quelque chose dansles accidents graves qui surviennent quelquefois alors; on comprend, en ellet, qu’il puisse se faire une résorption de ces liquides, de ces miasmes putrides, et que de l'infection du sang puissent résulter les phénomènes graves qui surgissent. Je n'oserais pas aflirmer, toutefois, que le fait lui-même réponde exactement à cette théorie, qui a pour elle l'autorité de Borsieri. Pour s'opposer à l'infection qu'ils redoutent, quelques praticiens ont pour habitude, vous le savez, de faire ouvrir les pustules le plus tôt possible, de faire faire des lotions avec de l’eau chlorurée, de baigner enfin très souvent leurs malades, Cette pratique était celle des Arabes, d’Avicenne, de Rhazès,

du moins quant à l'ouverture des pustules; A, Paré la suivait aussi : elle

peut être fort avantageuse, mais son exécution me semble devoir être souvent très difficile. Les bains ont également leur grande utilité, comme tous les soins de propreté d’ailleurs, que préconisait si fort van Swieten lorsqu'il recommandait de changer fréquemment les malades de linge; mais, bien entendu, ces soins réclament de grandes précautions, et dans la pratique, dans nos hôpitaux, il est quelquefois très difficile de mettre en action ces utiles préceptes.

A mesure que la maladie marche, lorsqu'on entre dans le troisième septénaire, le délire, qui avait duré jusqu’au treizième ou quatorzième jour, cesse ; la fièvre cependant persiste encore et dure ordinairement jasqu’au vingtième, vingt et unième et vingt-deuxième jour ; on trouve la raison de cette persistance dans l’inflammation violente de la peau, encore presque universellement couverte de pustules plus ou moins profondément ulcérées. Cependant, alors, les croûtes qui s'étaient formées sur ces ulcérations offrent l'aspect de croûtes d’ecthyma ; elles se détachent et laissent à leur place le derme plus ou moins fortement creusé; puisde nouvelles croûtes se forment, moins épaisses que celles auxquelles elles ont succédé, et tombent à leur tour pour être remplacées par d’autres plus minces encore : ainsi, pendant deux, trois, quatre semaines, les croûtes se succèdent les unes aux autres sur les petites ulcérations, qui se cicatrisent enfin, non sans laisser, on le comprend, des stigmates plus ou moins difformes qui couturent le visage des varioleux.

Souvent, à partir de la quatrième semaine de la maladie, survient, après la chute des croûtes, une véritable diathèse furonculaire, en vertu de laquelle les malades ont sur la surface du corps, jusqu’à 20, 30, 100 furoncles qui déterminent d’atroces douleurs, et se renouvellent de manière à durer deux, trois, quatre, cinq et six mois.

Cette disposition à la suppuration consécutive à la variole confluente se traduit, non-seulement par cette éruption de furoncles, mais encore par des abcès siégeant plus ou moins profondément dans l'épaisseur des tissus. Trop fréquemment ces accidents sont graves : on voit les convalescents être pris tout à coup de frissons et de fièvre plus intense ; ils accusent des douleurs dans la profondeur des muscles, et la fluctuation que vous percevez en examinant les parties ne laisse plus de doute sur l'existence d’une collection purulente plus ou moins considérable à laquelle il vous faudra donner issue. Ces abcès, comme les furoncles, se produisent pendant deux, trois, quatre et six mois ; à moins que, ce qui est malheureusement le fait le plus ordinaire, l’individu ne succombe, épuisé par une suppuration aussi longtemps prolongée. |

Presque toujours ces abcès existent dans les membres. Quelquefois ils occupent le pourtour de lanus et causent des décollements du rectum qui nécessitent plus tard l’opération de la fistule.

Dans quelques circonstances plus rares encore, ils peuvent se développer plus profondément et causer de redoutables accidents. |

Le 7 février 4861, nous faisions l’autopsie d'un jeune garçon que vous aviez vu couché au n° 21 de la salle Sainte-Agnès, avec une variole confluente. Pendant la convalescence il eut de nombreux furoncles et:des abcès sous-cutanés qui s’ouvrirent spontanément ou que nous ouvrimes nous-même. Cependant il se plaignait beaucoup d’une vive douleur en avalant, douleur que j’attribuais à la persistance de l’inflammation, qui, dans le cours de la variole, avait occupé le pharynx et le voile du palais. Vers la fin de janvier, il fut pris d’une bronchite aiguë (la grippe régnait alors épidémiquement), et peu après nous constatâmes l'existence d’une pleurésie légère en arrière à gauche. La phlegmasie thoracique semblait enrayée, lorsque, le 5 février, je trouvai le malade avec de l’orthopnée, l'inspiration difficile, sifflante, l’expiration très laborieuse; les symptômes de l’œdème de la glotte étaient grossièrement évidents ; je supposai qu'il existait une nécrose de quelque portion du larynx, et une inflammation érysipélato-phlegmoneuse occupant les replis aryténoépiglottiques. Je donnai l’ordre de diriger dans le fond du pharynx, à l’aide de l'appareil de Mathieu, de l'eau pulvérisée et chargée de tannin, en même temps je voulus que l’on se tint prêt à faire le trachéotomie. A quatre heures du soir, les accidents avaient pris une intensité si formidable, que la religieuse de la salle ayant envoyé chercher l’aumônier avant l’interne de garde, celuici arriva quand le malade était mort.

À l’autopsie, vous vous le rappelez, nous trouvâmes un œdème inflammatoire des replis aryténo-épiglottiques, et un abcès gros comme un œuf de pigeon’placé entre l'œæsophage et la partie postérieure du larynx; cet abcès, limité en avant par le cartilage cricoïde dénudé, fusait sous le tissu cellulaire qui tapissait l’intérieur du larynx, de manière à faire une saillie considérable en dedans, au-dessus des cordes vocales.

Ce n’est pas ordinairement de cette facon que l’œdème de la glotte survient chez les varioleux. Ilse manifeste, ainsi que je vous l’ai dit, du neuvième au douzième jour de la maladie, lorsque l’éruption est très confluente dans la gorge et dans le larynx ; la tuméfaction des ligaments aryténo-épiglottiques arrive comme arrive celle des paupières et des mains, et vous avez vu, dans notre service, un jeune homme mourir en quelques heures, suffoqué par cette variété d'œdème varioleux de la glotte.

Mais aussi, messieurs, vous pouvez vous rappeler une jeune femme qui, entrée salle Saint-Bernard dans le courant de l’année 4860, fut prise, vers le douzième jour de sa variole, d’une dyspnée avec raucité de la voix, inspiration sifflante, et qui fut heureusement rapidement guérie par des injections d’eau saturée de tannin dans le fond de la gorge.

Dernièrement encore nous avons eu l’occasion d'observer un fait d’un grand enseignement clinique sur un enfant de vingt mois.

Ce jeune enfant, au troisième jour de l’éruption d’une variole discrète, fut pris de symptômes dyspnéiques, qui paraissaient avoir en grande partie leur cause dans une laryngite œdémateuse, La trachéotomie fut pratiquée ; au mo-

ment de l'ouverture de la trachée, deux fausses membranes furent rejetées hors de la plaie. Le petit malade succombait quelques heures après l'opération, et l’autopsie démontrait que la variole avait été compliquée dans ce cas d’une inflammation pseudo-membraneuse, s'étendant jusqu'aux bronches du deuxième et troisième ordre; on trouvait de plus des îlots de pneumonie purulente du côté droit et un épanchement pleural purulent peu considérable du même côté. Cette complication, bien qu’infiniment rare, devait vous être signalée. | |

Je saisis cette occasion de vous faire remarquer avec quelle facilité chez les varioleux tout travail inflammatoire devient purulent ; qu'il en est ainsi des inflammations parenchymateuses comme des inflammations du tissu cellulaire. Mais outre cette tendance à la purulence, résultat d’une disposition spéciale propre à la variole, il est une autre complication qui peut survenir : cette complication est l'infection purulente avec abcès métastatiques, analogue par ses symptômes généraux à celle que l’on observe chez les amputés ou chez les femmes nouvellement accouchées. Elle débute surtout du neuvième au quatorzième jour de la maladie, c’est-à-dire lorsque la peau est recouverte d’une nappe de pus ; peut-être existe-t-il alorsune phlébite capillaire, point de départ de l'infection, comme le voulait Ribes, et comme Legallois a cherché à l’établir dans son mémoire sur l'infection purulente.

L'existence de la phlébite capillaire dans la variole n’est point démontrée, mais cette hypothèse devient très vraisemblable, lorsqu'on se rappelle qu’il existe quelquefois dans la variole confluente un érysipèle des bras et des jambes ; dans ces cas, les vaisseaux lymphatiques ou les veines peuvent participer à l’inflammation purulente de la peau etdevenir l’occasion de l'infection.

Si la variole discrète est exceptionnellement dangereuse, il n’en est plus ainsi, — ce que nous avons dit l’établit suffisamment, — de la variole confluente. L'histoire des épidémies le prouve : tantôt la moitié des malades, tantôt les quatre cinquièmes sont morts, et dans les épidémies moins meurtrières on a vu périr le tiers des individus frappés par ce fléau; il n’y a donc pas de maladie pestilentielle aussi grave que celle-ci : la fièvre jaune, le choléra sont loin d’emporter ceux qu’elles touchent, dans la même proportion. Ce que la variole a de terrible, c’est que non-seulement elle tue dans sa période aiguë, mais c’est qu’elle tue encore alors qu’elle avait pour ainsi dire fait retraite, et que le danger paraissait complétement passé ; elle tue par ces suppurations profondes dont nous avons parlé, suppurations envabhissant le tissu des membres, se développant aussi dans les membranes séreuses, les plèvres plutôt que le péritoine; elle tue par des péripneumonies qui arrivent rapidement à Suppuration, et cela dans le deuxième et troisième mois après le début de la fièvre éruptive. Nous avons donc raison de le dire et de le répéter, la variole est plus grave que les autres maladies épidémiques, car celles-ci, lorsqu'elles atteignent mortellement les individus, les enlèvent ordinairement dans la période aiguë et rarement dans la convalescence.

Lorsque dans la variole, la mort arrive pendant le cours de la maladie même, c’est 4 une époque qu'il est nécessaire d'indiquer, car il importe au plus haut point de la connaître, afin de savoir prévoir et prédire.ce qui peut se passer. Très rarement dans la variole confluente l'individu succombe avant le onzième jour, et le douzième, le treizième, le quatorzième sont généralement les époques fatalement marquées. Quelque graves que soient les symptômes d’une variole confluente, quand même la mort semble imminente au septième ou huitième jour, il est permis d’espérer que la vie se prolongera au moins jusqu’au onzième ou douzième. Quelquefois cependant la maladie se termine dans les cinq ou six premiers jours, mais c’est qu'alors elle à revêtu des formes. anomales, c’est que son génie est d’une malignité exceptionnelle. Tout à coup, sans cause apparente, les forces tombent, des symptômes insolites qui ne sont pas en rapport avec la marche et le caractère habituel de la fièvre varioleuse se déclarent; c’est une exagération des accidents nerveux, délire, coma, abattement, anxiété, gêne de la respiration sans qu’il existe aucune lésion thoracique appréciable. Cette terminaison rapide arrive surtout dans les épouvantables varioles hémorrhagiques dont nous avons eu des cas dans l'hôpital, et dont nous parlerons tout à l’heure,.

L'anasarque qui survient dans. la dernière période de la scarlatine, quelquefois, mais plus rarement à la fin de la rougeole, l’anasarque survient aussi dans la variole confluente, moins souvent, à la vérité, que dans la scarlatine, mais plus fréquemment que dans la rougeole.

L'albuminurie est une autre complication de la maladie dont nous faisons

l'histoire, et cette complication est presque aussi commune dans la variole.

confluente que dans la fièvre rouge. Il y a cette différence, toutefois, que dans la scarlatine, l’albuminurie apparaît dans son décours, tandis que dans la variole c’est dès la période aiguë. Des observations faites sur une grande échelle par M. le docteur Abeille ont démontré que, pour la variole confluente comme

Jour la scarlatine, l’albuminurie se rencontrait dans un tiers des cas environ. : ! j

Développée dès le début, l'affection des reins peut, on le comprend, persister encore à la fin, et présenter alors une espèce d’analogie avec l’albuminurie scarlatineuse. |

Si l’albuminurie ne survient pas dans la convalescence. de la variole,

à beaucoup près aussi souvent que dans le décours de la scarlatine, cepen-

dant on l’observe encore assez fréquemment pour que vous deviez en tenir compte.

Il en est de même de l’hématurie, qui assez Dont late précède et annonce l’albuminurie scarlatineuse. Plus rare dans la variole confluente que.

dans la scarlatine, cet accident, quand il se produit, survient, non plus dans la période de déclin, mais au commencement de la maladie. Indépendamment de ces cas dans lesquels il se lie à une affection brightique plus ou moins passagère des reins, il en est d’autres où le péssement du sang constitue un épiphénomène du plus sérieux augure. C’est lorsqu'il coïncide

avec la production d’autres hémorrhagies, hémorrhagies nasales, buccales, bronchiques, intestinales, hémorrhagies sous-cutanées, dans ces formes terribles que les anciens ont décrites sous lenom de varioles notres (variolæ nigrcæ).

Plusieurs d’entre vous, messieurs, doivent avoir encore présents à l'esprit deux faits de cette nature que nous observions en 1860, dans le service de nos collègues MM. Legroux et Pelletan. Ceux qui en ont été témoins ont vu chez ces malades des hémorrhagies par le nez, par la bouche, par les yeux, par l'anus, par l’urèthre, par tous les émonctoires, en un mot, accompagner une éruption sous-cutanée, générale, d’une effroyable intensité, d’un rouge violacé, lie de vie, telle que les individus semblaient avoir été trempés dans des cuves remplies de marc de raisin. |

Vous vous rappelez que quelques-unes des pustules étaient colorées en rouge noir par le sang qui les remplissait, et vous avez été surtout frappés du petit nombre de ces pustules, bien que la date de leur apparition, dans les premières quarante-huit heures de l'invasion de la fièvre, ne laissa aucun doute sur l'existence d’une variole confluente. |

Quelques années auparavant, en 4854, nous avions eu dans notre salle des exemples analogues. Mais tandis que dans ces cas, sur lesquels je reviendrai quand je vous parlerai des éruptions morbilliformes et scarlatiniformes de la variole modifiée, tandis que dans-ces cas les accidents, qui d’ailleurs furent loin d’avoir la même intensité, n’eurent pas de suites fâcheuses en raison de ce que nous avions affaire à des varioles modifiées par-une vaccine antécédente, il n’en fut point ainsi chez les deux malades auxquels je fais allusion. Ces malheureux, pris de délire, d’agitation, de fièvre excessive, succombèrent rapidement dès le début de leur maladie.

Chez les petits enfants, la variole offre dans son début, dans sa marche et sa terminaison, des particularités importantes à noter.

La durée de l’incubation varioleuse est la même que chez l'adulte, c'est-àdire de neuf à onze jours. Si les prodromes passent souvent inaperçus parce que le petit malade ne peut rendre compte de ce qu’il éprouve, le clinicien expérimenté devra cependant toujours redouter l’éruption de la variole, dans les cas où il verra survenir l’accélération du pouls, des vomissements, de la diarrhée, de l'agitation des convulsions ou du coma, chez un enfant non vacciné et dont l’état morbide antérieur ne donnera point une raison satisfaisante de ces symptômes nouveaux. Deux ou trois jours après avoir constaté ces épiphénomènes, on constate nne éruption discrète ou confluente. Cette éruption varioleuse se fait par jetées successives sur la surface de la peau; discrète en un point, elle se montre au contraire confluente là où il existe une cause d’irritation antérieure, ainsi aux fesses et sur toutes les parties qui sont irritées par le contact des urines ou des langes. Le développement des pustules ne diffère guère du développement que nous avons étudié chez l'adulte, cependant l’anomalie dans la marche de la maladie est d’autant plus à craindre que le sujet est plus jeune. Ainsi, il n’est pas rare chez les enfants de un, deux outrois mois, de voir l’érup-

tion s'éteindre dès le premier jour de l'apparition des papules ; la surface du corps est alors d’une grande pâleur, et les boutons varioleux ont une teinte opaline. D’autres fois, et cela a lieu surtout vers le deuxième, le troisième et quatrième jour de l’éruption, les boutons de la variole ont une teinte hémorrhagique, présage d’une terminaison funeste et prochaine ; alors les malades restent assoupis, leur pouls devient petit, filiforme, irrégulier, et ils meurent sans agonie, D’autres fois, aussitôt après le début de l’éruption, 1ls prennent le sein avec appétit, leur peau reste chaude, leur pouls encore un peu fréquent, mais régulier, et ils supportent bien la fièvre de maturation. S'ils ont plus d’un an, ils peuvent guérir ; mais s'ils n’ont que quelques mois, ils meurent presque toujours. La mort arrive le quatorzième, le quinzième jour, au moment où on les croyait en voie de guérison; dans ces cas ils succombent encore sans agonie, ou après avoir eu une ou deux attaques de convulsions.

Ces remarques prouvent combien il faut être réservé dans le pronostic de la variole de l'enfance, lors même que tout autorise en apparence à ne point redouter une terminaison funeste. En général, la variole confluente et même la variole discrète sont presque toujours mortelles chez les individus âgés de moins de deux ans ; ils peuvent être emportés sans avoir présenté aucune des complications qui, chez l'adulte, sont d’un pronostic si fâcheux. La mort arrivant dans les premiers jours paraît être le fait de l’intoxication produite par le virus varioleux. Arrivant plus tard, vers la troisième semaine, elle paraît être la conséquence d’une lutte. prolongée qui a épuisé toutes les forces du malade. Ai-je besoin de vous rappeler que dans la variole discrète, chez l’enfant, la diarrhée n’est point un symptôme grave, qu’elle semble être au contraire un phénomène favorable au même titre que la transpiration chez l'adulte; que, dans la variole confluente, elle remplace la salivation, et cesse spontanément lorsque apparaît la tuméfaction des pieds et des mains. Les petits enfants qui ne succombent point présentent souvent, de même que l'adulte, de nombreux abcès à la surface du corps.

Comme c’est dans les salles d’hôpitaux que l’on est exposé, as que partout ailleurs, à contracter la variole (vous en comprenez la raison), la première chose dont le médecin doit s’enquérir, est de savoir si les enfants qui lui arrivent ont été vaccinés ; et lorsqu'ils ne l’ont pas été, son premier soin, à moins de contre-indications positives, doit être de les vacciner.

Après vous avoir exposé ce que j'avais à vous dire de la variole vraie, discrête où confluente, il me reste à vous parler de son fraitement. Je serai nécessairement bref sur ce point de la question, car, dans les fièvres éruptives, la médecine à rarement lieu d'intervenir énergiquement. Ces maladies ont une marche naturelle, fatale, déterminée, et ce qui est vrai pour la rougeole, pour la scarlatine, l'est encore plus pour la variole dont les périodes sont nettement

tranchées, pour ainsi dire mathématiquement limitées, suivant qu’elle est discrète ou confluente.

Généralement bénigne, la variole discrète doit être généralement aussi abandonnée à elle-même. On se contentera de prescrire au malade des boissons rafraîchissantes, des tisanes légèrement acidulées, telles que des limonades, des orangeades, de l’eau de groseille, etc.

La variole confluente ne réclame pas malheureusement un traitement bien différent. Si dans ces derniers temps on avait vanté l'emploi de certaines médications, les faits apportés à l’appui sont loin d’être concluants. Quant à nous, à moins de complications comportant des indications spéciales, nous nous bornons à donner à nos varioleux les tisanes acidulées avec l'acide sulfurique que conseillaient Sydenham et van Swieten, à titre de médicaments antiseptiques.

Lorsque les accidents cérébraux sont considérables, ici comme dans la scarlatine, moins pourtant que dans la scarlatine, les bains, les affusions froides, ont rendu de réels services. Ces bains, ces lotions, non plus froides, mais à une température modérée, peuvent jouer un certain rôle parmi les moyens hygiéniques auxquels on doit attacher une grande importance dans le traitement de la variole. — Déjà nous avons vu que quelques praticiens baignaient - fréquemment leurs malades pour combattre l'infection putride que peut occasionner l'écoulement et la stagnation du pus varioleux sur la surface du corps. Il est bon également de les changer fréquemment de linge, et sans aller, comme le prescrit van Swieten, jusqu’à avoir soin d'exposer ce linge aux vapeurs de substances aromatiques pour enlever l’odeur du savon et de la lessive, on ne saurait cependant apporter trop de précautions dans cette opération. Toutefois c’est à tort que l’on s’exagérerait la crainte d'exposer au froid les varioleux. Une erreur, contre laquelle s'élevait Sydenham, est de croire que les individus atteints de fièvres éruptives doivent être tenus dans une haute température; rien n’est aussi dangereux que ce préjugé vulgaire, suivant lequel ces malheureux sont calfeutrés dans une chambre que l'on ose à peine aérer, et écrasés sous le poids de leurs couvertures. Le froid est moins à redouter que cette excessive chaleur; pour cette raison, Sydenham défendait de trop couvrir ses varioleux, et même, dans la variole discrète, pendant le temps chaud, en été, il ne les retenait pas au lit; bien plus, Cullen et Stoll voulaient qu’ils fussent exposés à un air modérément frais.

La diarrhée, dans la variole confluente, est un phénomène terrible quand elle persiste vers le huitième, neuvième, dixième jour ; elle doit être combattue par l'opium donné à petites doses, mais la constipation doit également être évitée. C'était l'opinion de Sydenham, de Freind, de Lobb, d'Huxham, de bien d’autres. Morton lui-même, qui redoutait tant le flux de ventre, conseillait cependant l'emploi de lavements et même des cathartiques, lorsque le malade n'allait pas à la garderobe et que la réaction était trop considérable, lorsque aussi il voulait exciter une crise salutaire, dans-les cas où, la salivation cessant, le gonflement des extrémités ne se faisait pas.

Dans la variole, comme dans la fièvre typhoïde, nous nous trouvons bien de ne pas tenir nos malades à une diète trop absolue; nous les alimentons à

l’aide de bouillon de viande, de potages gras ou maigres, bien entendu, de potages légers et donnés en petite quantité, à diverses reprises, dans le courant de vingt-quatre heures.

8 3. — Ne diffère pas de la variole dans son essence. — Mais diffère de la varicelle. — Bien connue avant notre époque. — Identique avec la variole à la période d’invasion..— Eruptions scarlatiniformes et pétéchiales au début. — Varioles noires. — Modes spéciaux de dessiccation. —-Rarement dangereuse.

Occupons-nous maintenant, messieurs, de la variole modifiée.

Dans ces derniers temps on a avec raison désigné sous les noms de douleurs rhumatoïdes, d’exsudations diphthéroïdes, des douleurs et des exsudations qui ressemblaient aux douleurs rhumatismales et aux exsudats diphthériques, voulant par ces dénominations nouvelles montrer qu’il existait seulement une analogie dans les manifestations et non une identité dans la nature des maladies; ainsi on à pu nommer rhumatoïdes les douleurs de la syphilis, diphthéroïdes les exsudats pultacés de certaines inflammations des membranes muqueuses de la bouche et des organes génitaux, qui ne sont point la conséz quence de la maladie générale dite diphthérie.

Si l’on a eu raison de dénommer ainsi les accidents dont nous parlons, ce serait à tort que nous conserverions à la variole modifiée la dénomination de varioloïde, car ce serait permettre de supposer, ce qui n’est pas, que la varioloïde est différente dans sa nature de la variole. Nous substituerons donc désormais au mot varioloïde l'expression de variole modifiée. La variole modifiée a été observée depuis longtemps ; ceux de vous qui voudront lire les histoires des varioles anomales dans Sydenham, le long et intéressant chapitre sur la variole des Commentaires de van Swieten, les /nstitutes de Borsieri, se convaincront facilement que, bien avant l'invention de la vaccine, on voyait des individus prendre des varioles présentant tous les caractères des varioles modifiées que nous observons de nos jours. Elles se montraient chez ceux qui antérieurement avaient eu la variole, soit qu’elle leur eût été communiquée par contagion, soit qu'ils eussent été inoculés, soit même qu'ils eussent contracté la maladie dans le sein de la mère, #n utero, fait aujourd’hui péremptoirement démontré et parfaitement connu des anciens. On ne saurait trop lire et relire l’intéressant passage des Commentaires de van Swieten aux Aphorismes ‘de Boerhaave, dans lequel, en discutant les questions de récidives de la variole, l’illustre médecin de Vienne signale plusieurs espèces de ces varioles modifiées, bâtardes, qu'il désigne sous le nom de variolæ spuriæ, bien que,'sous ce nom, il -ait confondu indifféremment la varicelle avec la variole modifiée, maladies cependant essentiellement différentes l’une de l’autre.

Cette dernière, en effet, n’est rien autre que la variole elle-même, modifiée

soit par une variole, soit par une vaccination antécédentes; la varicelle, au contraire, nous iusisterons sur ce point lorsque nous en parlerons, est une maladie spéciale, spécifique, n’ayant aucune parenté avec l’autre.

ILest facile d'arriver à la démonstration de ces deux faits. Quand nous étudierons la varicelle, nous verrons que jamais elle n’engendre la variole, pas plus que la variole n’engendre la varicelle. De-plus, la vaccine n’a aucune action préventive sur la varicelle.

Pour la variole modifiée, au contraire, il n’en est plus ainsi ; qu’un malade atteint de variole légitime, discrète ou confluente, entre dans une salle où se trouvent des individus vaccinés, mais ne jouissant plus de l’immunité vaccinale d’une manière suffisante, ces individus pourront prendre la variole, mais elle se présentera avec des allures différentes de la variole légitime; ils auront la variole modifiée. Réciproquement, un malade affecté d’une variole modifiée, la plus simple, la plus bénigne, se trouvant en contact avec un individu qui n’a jamais eu la variole, qui n’a pas été vacciné, celui-ci pourra prendre une variole, non plus modifiée, mais une variole légitime discrète ou confluente ; et cet individu transmettant à son tour à un troisième la contagion variolique, ce troisième prendra la variole qui sera légitime ou modifiée, suivant qu'il se trouvera dans les conditions du second ou du premier malade.

Ces faits, vous en avez été témoins; à eux seuls, ils suffisent largement pour dunner la démonstration rigoureuse, incontestable, de l'identité absolue de la variole modifiée et de la variole. Gette démonstration, on peut d’ailleurs l’obtenir plus directement encore.

Plusieurs fois une impérieuse nécessité m'a forcé de pratiquer l'imoculation, lorsque, dans mon service d'enfants à l'hôpital Necker, et ici, en quelques circonstances, manquant de virus vaccin et la variole sévissant dans les salles, j'espérais par là donner, à ceux à qui je l’inoculais, la maladie plus bénigne qu'ils ne l’auraient peut-être prise au-contact des varioleux. On comprend qu’en pareil cas je n’inoculai jamais que le virus d’une variole modifiée aussi discrète que possible, Or, malgré cette précaution, je communiquai toujours des varioles discrètes, il est vrai, mais des plus légitimes: elles étaient si légitimes, que si quelques jours après leur guérison, — j'ai voulu faire la contre-expérience, — ÿ'essayais d’inoculer le vaccin à un bras, tandis qu’à l’autre j’inoculais du virus varioleux, l'enfant restait réfractaire à l’un comme à l’autre, le vaccin ne se développait pas plus que la variole ne se déclarait de nouveau. L’individu avait perdu l'aptitude à contracter la maladie, qui, de même que les autres fièvres éruptives, ne sévit qu’exceptionnellement deux fois sur un même sujet. | |

La variole et la variole modifiée sont donc bien identiques, puisqu'elles s’engendrent réciproquement.

Dans les vingt-cinq premières années de ce siècle, l'existence de la variole modifiée était presque contestée, Cependant, à l'hôpital des varioleux de Londres, on recevait de temps en temps des individus qui. disaient avoir été vaccinés, et

Jenner avoue lui-même en avoir vu quelques-uns; mais comme alors on -voulait que la vaccine ne pût jamais faire défaut, on prétendait que ces varioleux avaient été mal vaccinés, et leurs varioles passaient pour être légitimes. Il fallut enfin se rendre à l'évidence, lorsque, vers 1822, on vit des épidémies de variole frapper des populations qui avaient été vaccinées, lorsque, trois ans plus tard, ces épidémies gagnèrent Paris, où depuis ces dernières années elles règnent presque continuellement.

L'influence qu’exerce sur l’économie le virus varioleux, les modifications qu'il imprime à l'organisme, étant nécessairement subordonnées à la prédisposition acquise par cet organisme sous l'influence d’une variole, ou, ce qui revient au même par le fait, sous l'influence d’une vaccination antécédente, il en résulte nécessairement qu'une seconde inoculation variolique produira sur l'économie des effets variés, proportionnés au degré d’immunité qui lui aura été conféré antérieurement, et dont elle jouira encore plus ou moins complétement. Aussi, bien que par sa nature la variole modifiée soit identique avec la variole, il s’en faut qu’elle soit identique quant à ses formes ; au lieu d’avoir, comme celle-ci, des allures fixes, nettement tranchées, la variole modifiée est essentiellement différente d'elle-même, et n’a rien de déterminé; de telle sorte qu’on ne peut la décrire qu’en parlant de ses nombreuses manières

être, ce que je vais essayer de faire.

Il est une période dans laquelle la variole modifiée est toujours identique avec la variole : c’est la période d’invasion. Quelqueattention que vous apportiez dans l'étude des phénomènes initiaux de la maladie, il vous sera impossible, comme il m’a été impossible à moi-même, d'établir une distinction entre les symptômes de la variole normale et ceux de la variole modifiée. Frissons suivis de chaleur, anxiété, maux de tête, douleurs à la région précordiale, nausées, vomituritions, vomissements, rachialgie, faiblesse et jusqu’à la paralysie des extrémités inférieures et de la vessie, tel est le cortége des accidents prodromiques survenant dans la variole modifiée comme dans la variole.

Là comme ici, ces phénomènes du début sont peu violents si la variole modifiée doit être discrète; ils le sont plus ou moinssi la maladie doit prendre la forme confluente. L'éruption se fait aux mêmes jours et de la même manière : discrête, c'est vers le quatrième jour qu’elle apparaît; c’est du deuxième au troisième lorsqu'elle est confluente. Ajoutons toutefois que, dans la variole modifiée, on commence, dès l’époque de l'apparition des pustules, à retrouver quelques caractères des varioles anomales décrites par Sydenham, dans lesquelles on observait quelquefois des éruptions, prématurées, dans les varioles discrètes, retardées au contraire, dans les varioles confluentes.

Un phénomène important doit être signalé. Dans la variole confluente, nous avons vu le délire survenir pendant la période d’invasion et persister jusqu’à Ja fin de la maladie, les individus succombant généralement alors vers le douzième ou le treizième jour. Dans la variole modifiée, ces accidents cérébraux s’observent plus fréquemment encore que dans la variole, mais avec cette diffé-

rence capitale que leur signification pronostique est sans beaucoup de gravité. L'année dernière, entre autres, nous avons recu dans nos salles des malades en proie à ce délire violent qui, après avoir persisté non-seulement le lendemain de l’éruption, mais même les deux ou trois jours suivants, cessait tout à coup, et les individus entraient en convalescence vers le septième ou huitième jour de leur maladie.

C’est dans la variole modifiée, plus fréquemment que dans la variole, que l’on rencontre, suivant les constitutions épidémiques, ces éruptions cutanées par ticulières, apparaissant soit le jour, soit la veille de l'éruption pustuleuse. Elles simulent, à s’y méprendre, quand on y regarde même d'assez près, les taches morbilleuses, et mieux encore l’exanthème scarlatineux; ce sont de petites macules rouges plus ou moins foncées, quelquefois noirâtres, presque toutes confondues les unes avec les autres, de manière à former de grandes plaques comme hémorrhagiques. C’est là, à un degré faible, ce qui s’observe dans ces varioles noires hémorrhagiques dont je vous ai parlé dans notre dernière conférence, en vous rappelant les terribles exemples que nous en avions eu dans le service de nos collègues MM. Legroux et Pelletan. Ces éruptions scarlatiniformes hémorrhagiques, qui, dans la variole vraie, sont un phénomène épouvantable, n’ont, dans la variole modifiée, aucune signification pronostique grave. C’est généralement au pli de l’aine, sur les cuisses, sur le‘basventre, qu'elles apparaissent; elles ne s’effacent pas sous la pression du doigt, ou du moins elles laissent après elles une coloration jaune verdâtre, à laquelle succède bien vite la coloration rouge, plus ou moins violacée, que le doigt avait fait disparaître. Quelquefois elle est plus uniformément répandue : les accidents sont plus graves en apparence, et je me rappelle avoir eu dans nos salles, en 1854, trois exemples remarquables d'individus atteints de ces varioles modifiées avec éruptions scarlatiniformes ou morbilliformes hémorrhagiques, qui présentèrent au début des symptômes fort alarmants.

Dans deux de ces faits, auxquels j'ai déjà fait allusion, il s’agissait de jeunes femmes de vingt à vingt-trois ans, qui entrèrent à l’hôpital, accusant des douleurs lombaires violentes, avec nausées, vomissements, frissons; la rachialgie était accompagnée d’une faiblesse excessive des extrémités inférieures, d’une paraplégie incomplète. Au troisième jour de la maladie chez l’une, au quatrième jour chez l’autre, nous vimes une éruption de petites taches rouges, livides, dont le volume variait entre celui d’une tête d’épingie et celui d’une lentille ; elles ne disparaissaient pas à la pression. Limitée, chez la première de ces deux jeunes femmes, aux aines et aux aisselles, chez la seconde, outre qu'elle fut plus confluente sur ces parties, elle couvrit aussi la base et la partie supérieure du cou, elle apparut aux jambes, où elle se montra moins foncée, et même elle fut disséminée sur toute la surface du corps, qui présentait un petit pointillé d’une couleur rosée assez vive, s’effaçant sous la pression du doigt. Cette éruption se prononça davantage encore le lendemain ; mais ce jour-là, qui était le sixième du début de la maladie, se développa l'éruption caractéristique de

30 VARIOLF.

la variole. Des taches hémorrhagiques s’étendirent encore le deuxième jour de l'apparition des pustules, et dans la nuit la malade eut une épistaxis assez légère. En même temps, il y eut une fièvre persistante, un délire et une agitation extrêmes qui durèrent jusqu’au onzième jour du début. À cette époque, les boutons varioleux avortèrent en grande partie, tandis que les autres se séchèrent, se cornèrent ; alors aussi les accidents généraux tombèrent d'eux-mêmes.

Ainsi, dans ce cas, non-seulement.il y eut éruption scarlatiniforme, mais encore il y eut une véritable hémorrhagie nasale, et les taches sanguines souscutanées laissèrent, au douzième et au treizième jour de la maladie, des traces caractéristiques, quelques-unes rougeâtres, d’autres jaunâtres; de plus, la fièvre, le délire, l'extrême agitation persistant jusqu’au onzième jour, devaient nous donner de grandes inquiétudes. Cependant ces phénomènes nerveux cessèrent tout à coup, et lamalade guérit. Chez l’autre jeune femme et chez un jeune homme que nous observions à peu près à la même époque, les accidents généraux, les éruptions hémorrbagiques furent presque aussi prononcés que chez la première malade, néanmoins la terminaison fut également heureuse. C'est que nous avions affaire à des individus vaccinés, nous trouvâmes en effet les cicatrices évidentes d’une vaccine légitime; c’est que nous avions affaire à des varioles modifiées, et que, dans ces circonstances même graves, la variole se termine généralement bien,

Je vous ai dit que les éruptions scarlatiniformes de la variole modifiée persistaient après l’apparition des pustules varioliques; en quelques cas elles disparaissent rapidement et peuvent échapper à l'observateur. Un fait remarquable et depuis longtemps déjà signalé, c’est que généralement il ne se développe pas de pustules varioliques, ou tout au moins il s’en développe peu sur les points où siége cette éruption. |

Jusqu'ici, messieurs, Je vous ai parlé d’éruption scarlatiniforme, et non d’éruption scarlatineuse, et j'ai beaucoup insisté sur l’épithète que j'ai donnée, J'y veux insister encore, car J'avoue que je comprends peu comment des hommes graves, des médecins d'hôpital qui occupent dans notre art une position éminente, peuvent tous les jours dire et imprimer que, dans les cas cités par moi tout à l’heure, la variole a été compliquée de scarlatine. — Erreur déplorable de l’école anatomique qui, ne jugeant une maladie que par une de ces manifestations extérieures, ne tient pas compte des éléments qui la constituent, éléments dont le faisceau représente l'unité morbide telle qu’on doit la concevoir. Ici il n’y à pas plus de scarlatine qu’il n’y a de dothiénentérie, lorsque, dans le cours d’une pneumonie, d’une variole, ou d’une scarlatine, on observe des symptômes typhoïdes. D’autres fois, mais le fait est rare, l’éruption varioleuse peut être morbilliforme.

in juillet 1862, nous recevions salle Saint-Bernard (n° 3 bis), dans le service de la clinique, une jeune femme au troisième jour de la variole. Elle avait été vaccinée, Les symptômes de la période initiale avaient été assez graves, mais ne s'étaient pas éloignés de la forme normale. Au moment de la

visite la malade avait déjà quelques pustules caractéristiques; en même temps nous trouvions sur les mains, sur la face dorsale des avant-bras, sur les coudes, sur les genoux et sur la face antérieure des cuisses, une éruption qui ressemblait à celle de la rougeole. Elle se montrait par plaques irrégulières, laissant entre elles des intervalles blancs de formes bizarres. L’exanthème était donc morbilliforme et non scarlatiniforme. Mais, parmi les plaques rouges que l’on observait sur les avant-bras et sur les cuisses, il y en avait quelquesunes qui présentaient un Caractère très particulier. On voyait au centre un petit bouton rouge, et à l’entour, une aréole d’un centimètre de diamètre. Ce qu’il y avait de singulier, c’est que l’injection du derme ne partait pas du bouton central, pour s’atténuer à mesure que l’on s’avançait vers la partie saine de la peau ; tout au contraire, la tache était nettement limitée par un limbe étroit d’un rose vif, et entre ce limbe et le centre, la coloration était notablement moins foncée. |

Quant à l’éruption caractéristique de la variole modifiée, elle se fait comme celle de la variole normale. Commençant par le visage, gagnant immédiate- “ment le tronc et les membres, elle finit par les mains après trente-six ou quarante-huit heures, à partir du moment de son apparition. Elle est identique d’abord avec celle de la variole. Comme celle-ci, elle est formée par de petites taches rouges, devenant acuminées, puis s’aplatissant vers le troisième jour. Mais ordinairement, à partir du septième ou huitième (troisième ou quatrième de l’éruption), elles éprouvent une notable modification que ne présente jamais l'éruption de la variole normale discrète ou confluente : au lieu de tendre à s’accroître jusqu'au huitième jour, où, dans les cas de varioles non modifiées, elles vont s’entourer de l’aréole inflammatoire, et commencer, celles du pourtour du nez et du menton, à se couvrir de petites croûtes rugueuses, jaunâtres, d’une couleur rappelant celle du miel concret, dans la variole modifiée elles se sèchent sans avoir présenté cette aréole inflammatoire, et laissent à leur place des espèces de petites saillies dures, cornées, qui tombent, par une sorte de desquamation, vers le dixième, douzième, treizième ou quinzième jour.

Telleest la variole modifiée dans sa forme élémentaire, le korn-pox des Anglais (variole cornée). Cependant dans certains cas Les pustules persistent pendant trois, quatre, cinq et six jours de plus. Si vous examinez trois malades actuellement dans nos salles, l’un couché au n° 8, l’autre au n° 11 bës, le troisième au n° 19 de Ja salle Sainte-Agnès, et tous trois atteints de variole modifiée, vous verrez que, chez le premier, les pustules se sont cornées le huitième jour de l’éruption ; chez le second, elles n’ont pris cette apparence que le neuvième ; chez le dernier enfin, elles ne se sont séchées que le douzième, le treizième et même le quatorzième, Ces trois faits sont des exemples des diverses variétés de la maladie ; ils vous montrent que celle-ci est bien une variole avortée, et qu’elle ne se développe qu’en raison de l'aptitude que trouve la semence morbifique dans le sol où elle a été jetée. IL semble, en effet, qu’il en soit de certaines maladies, des varioles en particulier, comme des graines végétales, qui, placées

39 VARIULE,

dans des terrains différents, germent et se développent différemment: dans le sol approprié à leur nature, levant avec tous leurs caractères, arrivant à la floraison, à l'évolution de semences nouvelles, en un mot à la perfection ; dans un terrain moins riche, se développant plus péniblement, fleurissant à peine, arrivant mal à maturation ; enfin, dans un terrain plus pauvre encore, germant, mais mourant presque immédiatement, Comme les semences végétales, les semences morbifiques peuvent dégénérer. La qualité du germe, la réceptivité du sol, permettez-moi cette expression incorrecte, que ce soit la terre, que ce soit l’économie humaine, auxquelles le germe est confié, ne sont pas toujours les mêmes. Dans quelques circonstances, l'organisme subit une modalité suivant laquelle il est plus ou moins apte à recevoir et à laisser germer la semence morbifique : la coqueluche, par exemple, imprime à l’économie une manière d’être telle que l'individu ne la prendra pas deux fois ; de même pour la rouecole, pour la scarlatire, de même pour la variole, Pour cette dernière, le fait, tout aussi inexplicable dans son essence que pour les autres maladies, est encore plus évident. Une variole, une vaccination antécédente, nous l'avons déjà dit, mettent l'organisme dans des conditions spéciales qui le rendront incapable de contracter de nouveau la variole. Toutefois cette résistance à la conception morbifique n’est pas absolue, les récidives de variole, les varioles après vaccine ea font foi, mais le germe morbide ne lève plus avec ses caractères; ses effets sont proportionnés, nous l'avons dit encore, au degré d'immunité qui lui a été conféré, et ce degré d’immunité semble le plus souvent dépendre du plus ou moins de temps qui s’est écoulé entre l’évolution d’une variole ou d’une vaccine antécédentes et le développement de la seconde. Si la vaccine est de date récente, la variole sera plus profondément modifiée, plus bénigne que si la vaccination remonte à vingt-cinq ou trente ans, par exemple. À côté de ces varioles modifiées franches, vous en verrez d’autres qui, pendant dix à douze jours, marcheront exactement comme des varioles normales : la tuméfaction du visage, celle des paupières auront lieu ; les pustules s’entoureront aux membres d’une aréolc inflammatoire, accompagnée de douleurs dans les régions qu’elles occupent. Puis cette tuméfaction cédera plus vite qu’elle ne doit normalement céder ; les pustules des mains, au lieu d’acquérir au quatorzième jour leur summum de développement, se seront remplies de pus le onzième ou le douzième, et se flétriront alors, au lieu d'attendre le dix-huitième, le vingtième, le vingt-deuxième jour, ainsi que cela arrive dans la variole discrète. En un mot, la maladie, après avoir pour ainsi dire cherché, chez quelques individus, à se faire jour suivant ses allures ordinaires, changera tout à coup, se terminera un peu plus brusquement, tandis que chez d’autres elle se développera à peine.

Chez certains individus, l'organisme semble tellement réfractaire à l’action du virus variolique, ou, pour continuer la comparaison dont nous nous servions tout à l'heure, le terrain semble si mal préparé chez eux à recevoir le germe morbifique, que bien qu’il n’y ait pas eu de vaccine antécédente, la

hais

variole, lorsqu'ils la contractent, est néanmoins modifiée. Ainsi, M: le docteur Firmin me racontait dernièrement le fait suivant qu'il venait d'observer dans sa clientèle : Un' malade avait été vacciné par lui, et le vaccin n'avait pas pris ; à quelque temps de là, il se proposait de le revacciner, lorsqu'il fut mandé pour lui donner ses soins. Cet individu avait une variole discrète, qui marcha absolument comme une varioloïde.

Ce fait ne vous offre-t-il pas une certaine analogie avec celui que vous présente en ce moment même la jeune femme couchée au n° 48 de notre salle Saint-Bernard, et qui a pris la variole quelques jours après son enfant, qui vient de succomber à une variole confluente ? Cette malade n’avait point été vaccinée, elle n'avait Jamais eu la petite vérole; elle Le dit, et elle ne porte en effet aucune trace de vaccine ni d’éruption variolique. Cependant sa variole, arrivée aujourd’hui au dixième jour, se comporte à la facon d’une variole modifiée. La période d’inyasion a été caractérisée par du malaise général, par de la courbature, par des nausées, par des douleurs épigastriques ; la rachialgie seule a fait défaut.

Deux choses nous restent à indiquer encore. Dans la variole discrète, après la cessation de la fièvre, lors de l’apparition de l’éruption, nous voyons, Ice huitième jour, quand commence la maturation des pustules du visage, la fièvre reparaître, durer le neuvième et le dixième jour, pour cesser complétement le onzième ; dans la variole modifiée, alors même que la maturation commence le huitième jour, ce qui est assez rare, c’est à peine s’il se fait un mouvement fébrile qui continue au plus vingt-quatre heures. Dans la variole confluente, au moment où commence l’éruption, apparaît la salivation, ce grand phénomène de cette forme de la maladie; puis au cinquième jour la tuméfaction du visage a lieu et va croissant jusqu’au neuvième, époque où elle acquiert son summum de développement, persistant le dixième pour diminuer le onzième, en même temps que se montre la tuméfaction des extrémités ; dans la variole modifiée la plus confluente, il n’y a presque jamais de salivation, rarement il existe de tuméfaction du visage, et quand cette tuméfaction se montre, jamais elle ne se montre aux mains et aux pieds.

Si la variole modifiée se termine généralement bien, elle n’est pas nécessairement une maladie bénigne. Il y a cinq ans, je perdais d’une variole modifiée confluente le parent d’un des membres de ma famille : le délire qui survint dès le début ne cessa pas jusqu’à la fin, et ke treizième jour le malade succombait, après avoir présenté de la tuméfaction au visage. Il avait été vacciné et portait les stigmates évidents de la vaccine ; il ne mourait pas moins avec des phénomènes propres à la variole confluente, phénomènes très peu modifiés. C'est que l’immunité que donne le vaccin peut se perdre entièrement ou presque entièrement, après un certain nombre d’années, chez certains individus, qui se trouvent alors complétement exposés aux coups de la maladie dont l’inoculation vaccinale devait les garantir. Dans ces cas encore, cependant, la variole confluente, la seule qui tue les individus vaccinés, n'a pas ses allures normales.

TRUOSSEAU, 2€ édit, — 1. à)

3h VARIOLE.

Des exemples de récidive de variole, rares, je le répète, ont été rapportés par les auteurs les plus recommandables. Diemerbroeck raconte même avoir vu des individus prendre trois fois la maladie dans l’espace de trois mois; ét Borsieri, en rappelant ces observations, en cite d’autres, dont une célèbre dans l’histoire, celle de Louis XV mourant de la variole confluente à l’âge de soixante-quatorze ans, après en avoir été une première fois atteint à l’âge de quatorze ans. J’ai eu dans mon service un étudiant en médecine qui, portant les stigmates de deux varioles antérieures, fut frappé par une troisième, qui eut une certaine gravité.

INOCULATION VARIOLIQUE. | 35