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VIT. — ÉRYTHÈME NOUEUX (erythema nodosum).

Éruptions successives.—Douleurs articulaires.—Symptômes généraux.

MESSIEURS

Dans les traités de pathologie qui sont aujourd’hui entre vos mains, quelques lignés à peine sont consacrées à l’érythème noueux. Les auteurs semblent n'en faire mention que pour mémoire, en l’indiquant comme une des principales variétés de l’érythème en général, dont l’histoire tout entière se résume d'ailleurs en un très court chapitre. Ces descriptions me paraissent insuffisantes, car la maladie dont je vous montrais tout à l'heure un exemple, dans le service de la clinique, mérite d'occuper une plus large place dansles cadres nosologiques.

A proprement parler, malgré le titre générique sous lequel on le désigne et que je lui conserve faute d’une meilleure dénomination, l’érythème noueux n'est pas plus une variété de l’érythème que la variole n’est une variété de l'ecthyma, bien que considérée isolément, la pustule variolique ressemble souvent, à s’y méprendre, à une pustule d’ecthyma. L’érythème noueux est une maladie à part, spécifique, qui, à côté de ses manifestations locales, assez nettement caractérisées pour qu'il ne soit pas permis de les méconnaître, présente aussi un ensemble de phénomènes, de symptômes généraux dont il est essentiel de tenir compte, symptômes généraux précédant presque toujours l'apparition de l’éruption érythémateuse, et n’étant pas plus sous la dépendance de l'affection locale de la peau que là fièvre prodromique de la variole ou de la rougeole est sous la dépendance de l’éruption qui va se faire.

Les manifestations locales de l’éraption érythémateuse semblent si parfaitement connues, qu'il devrait suffire de vous les signaler ; je crois utile cependant d'insister sur sa description. Chacun de vous reconnaîtra à première vue ces taches plus ou moins régulièrement ovales, élevées vers leur centre, dont l'étendue varie de quelques millimètres à 2 ou 3 centimètres de largeur, du diamètre d’un pois, d’une noisette 6u même d’une noix. Elles font saillie audessus de la peau, où elles forment de véritables nodosités ; leur saillie aug- Mmente rapidement, et elles constituent de petites tumeurs dures d’un aspect particulier. Assez bien circonscrites, elles semblent comme enchässées par leur base dans l'épaisseur de la peau, du tissu cellulaire, et peuvent être saisies entre les doigts. Au début, elles sont d’un rouge d'autant plus vif, qu'on les considère plus près de leur centre, et cette coloration s'étend un peu diffuse au delà de la tnméfaction. Passant successivement du rouge au rouge

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violet, elle prend plus tard une teinte ecchymotique jaunâtre , ou bien, sé: teignant graduellement, elle fait place à une teinte bleuâtre plus prononcée vers la circonférence de la nodosité, et qui disparaît assez facilement sous la pression du doigt. Jamais, bien que quelquefois, en les pressant, on ait la sensation d’une fluctuation profonde, jamais je n’ai vu ces tumeurs passer à suppuration ; la résolution s’opère d'elle-même et en très peu de jours. Toutefois, suivant M. le docteur Hardy, l’érythème noueux peut revêtir des allures de chronicité par suite d’éruptions qui se succèdent pendant plusieurs mois, pendant même une ou deux années. Dans cet état chronique, il à vu quelquefois les tumeurs noueuses des jambes se prolonger, se ramollir et s’ulcérer ; ces ulcérations sont arrondies, taillées à pic et ont un fond grisâtre; elles simulent des ulcères syphilitiques. L'observation attentive du mald e,. l'existence de tumeurs noueuses non ulcérées, l’examen des antécédents, vous feront éviter l'erreur. Cet état de chronicité de l’érythème avec ou sans ulcération paraît, suivant mon savant collègue de l'hôpital Saint-Louis, se rattacher à une affection scrofuleuse qui donne à la maladie son aspect insolite.

Je n'oserais affirmer, messieurs, que l’érythème chronique dont parle ici M. Hardy soit bien la même maladie que celle dont je viens de vous entretenir ; il serait possible qu’une affection cutanée à formes étranges eût donné le change à l'habile médecin à l’opinion duquel j'hésite à me ranger.

Le siége de prédilection de l’érythème noueux est sur les membres, dans les points où la peau n’est séparée des os que par une couche très peu épaisse de parties molles : aux avant-bras, c’est au niveau du bord postérieur et à la face interne du cubitus ; aux jambes, c’est au niveau de la face interne de la crête du tibia. C’est là qu’il présente, portée au plus liaut degré, la nodosité qui le caractérise.

Douloureuses à la pression, même lorsque l’on presse légèrement, ces nouures le sont quelquefois à ce point, que les malades ne peuvent pas supporter le poids de leurs couvertures. Ordinairement disséminées, discrètes (distinctæ), assez peu nombreuses, elles sont d’autres fois plus abondantes, et, dans certains cas, confluentes, se développant les unes à côté des autres, se confondant entre elles, de facon à former des plaques plus ou moins larges, d’un rouge plus ou moins vif, à bords irréguliers, qui rappellent l'aspect de l’érysipèle.

Tout en ayant pour siége de prédilection les points que je viens de vous indiquer, l'érythème noueux se montre non-seulement sur toutes les parties du tégument externe, sans en épargner aucune, au tronc comme à la face, mais il peut encore se développer sur les membranes muqueuses : ainsi, chez une femme dont je vous rappellerai tout à l'heure l'observation, vous avez vu une plaque d’érythème sur la conjonctive de l'œil gauche.

Cette tache de la conjonctive est bien plutôt une papule qu’une véritable nouure, et les taches que l’on observe sur les cuisses, sur les bras, au cou, au visage, dans l’érythème noueux, gardent la forme papuleuse. Tout à l’heure,

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en vous parlant de l'érythème papuleux, je vous rappellerai les différences qui séparent les deux formes de l’érythème ; je vous rappellerai en même temps les phénomènes communs qui semblent les rapprocher ; mais d’avance je veux vous dire qu'il est extrêmement rare de voir un érythème noueux sans papules, tandis que les nouures ne s’observent que rarement dans l’érythème papuleux. |

* L'éruption ne se fait pas toujours en une seule fois, mais bien par poussées successives ; les nouures apparues le premier jour ne sont pas encore éteintes, et ne s’éteindront que plus tard, que d’autres apparaissent les jours suivants. Ces nouvelles poussées se font pendant un temps plus ou moins long, la maladie se prolongeant ainsi vingt à vingt et un jours ; sa durée à l’état aigu est d'un à trois septénaires. Tant que persistent les symptômes généraux, tant que la fièvre ne tombe pas, on doit s'attendre à voir apparaître de nouvelles plaques.

C’est ce qui a eu lieu chez la malade à laquelle je viens de faire allusion. C'était une femme de cinquante-sept ans ; elle était entrée le 15 décembre au n° 25 bis de notre salle Saint-Bernard. Elle disait être souffrante depuis dix jours, et accusait un malaise général, du mal de tête, de l’inappétence ; la langue était rouge, la peau chaude et Le pouls à 100. Nous constations l'existence de plaques érythémateuses sur la cuisse droite, sur le bras gauche, an niveau de la face interne du cubitus. Il y avait de plus des douleurs articulaires dans l'épaule gauche ; le cœur, ausculté avec soin, n’offrait aucun bruit anomal.

Le lendemain, une nouvelle plaque apparaissait sur le bras gauche, tandis qu'une autre se montrait sur le bras droit, et encore au niveau de la face interne du cubitus. Ces plaques avaient, quant à leur dureté, l'aspect de gommes syphilitiques.

* Le 17 décembre, l'éruption s'était faite à la face externe de la cuisse gauche, et l'état fébrile persistait avec la même intensité.

Le 18, les plaques étaient encore plus abondantes, et quelques-unes avaient la forme papuleuse, sur laquelle je reviendrai plus loin. La langue, rouge aux bords : et à la pointe, était couverte d’un enduit blanchâtre; la peau était chaude, le pouls toujours à 100.

Le 20 décembre, au bras droit et au bras gauche, nous notions des plaques situées au niveau de la partie inférieure du cubitus ; leur confluence était con- Sidérable. sur les cuisses: autour de l’un des genoux cette confluence était telle qu’au premier abord on avait l’idée d’un érysipèle. C’est ce jour-là que nous vimes ‘une plaque érythémateuse sur la conjonctive, dans l’angle externe de l'œil gauche. La fièvre était un peu tombée, mais le 22 elle avait repris lintensité des premiers jours. En même temps une nouvelle poussée s'était faite, et à la cuisse droite des nouures d'un rouge vif, très douloureuses, avaient, quelques-unes, la largeur d’une pièce de 5 francs. Les douleurs articulaires de l'épaule étaient plus violentes que nous ne les avions notées d’abord, la moindre pression les exagérait. La tache érythémateuse de l'œil était éteinte et ilne restait plus qu'un peu d'injection de la conjonctive.

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Le 23 et le 24, de nouvelles plaques étaient apparues aux jambes, cependant, le dernier jour, la fièvre était considérablement tombée, la douleur d'épaule était beaucoup diminuée; à partir du 25, il n’y eut plus d’autre poussée ; à partir de ce moment aussi, la malade se trouva beaucoup mieux, la convalescence commença, et cette femme, complétement guérie, quitta l'Hôtel-Dieu dans la première semaine de janvier.

Dans quelques circonstances, la durée de la maladie est encore plus longue. L'état fébrile, après s'être complétement apaisé, reparaît tout à coup avec les symptômes généraux qui avaient cédé pendant cinq ou six jours, et une nouvelle éruption se fait. J’ai vu, chez une jeune fille de seize ans, un érythème durer ainsi pendant quarante-cinq jours. Mais ordinairement, il faut le dire, il n'y a qu'une éruption, ct vers le quinzième ou le seizième jour, le malade entre en convalescence.

Cependant, messieurs, cette convalescence est parfois laborieuse, presque aussi longue que dans certaines fièvres putrides.

Je reviens sur les symptômes généraux, je reviens surtout sur les douleurs articulaires qui, précédant et accompagnant l’éruption, me paraissent être un des phénomènes caractéristiques de l’érythème noueux. Les symptômes généraux consistent en du malaise général, de la courbature, de la céphalalgie, de l’inappétence avec état saburral des premières voies ; en un mouvement fé brile plus ou moins prononcé, que le malade éprouve pendant une période prodromique qui n’a rien de fixe, et varie d’un à quatre et cinq jours. Dans la majorité des cas, l'éruption une fois faite, la guérison arrive après un ou deux septénaires, mais, je le répète, la maladie peut se prolonger bien au delà, el tant que les symptômes généraux persistent, on peut prédire de nouvelles éruptions.

Presque en même temps que se sont manifestés les symptômes généraux, se sont déclarés aussi des douleurs articulaires qui persistent quelquefois tant que dure l'éruption, et peuvent même se prolonger après sa disparition; se développant spontanément, s’exaspérant par la pression, elles sont assez vives pour gêner les mouvements, quelquefois assez intenses pour les empêcher tout à fait, el vous vous rappelez une jeune fille de notre salle Saint-Bernard, qui gardait les doigts fléchis sans qu’il fût possible de les lui étendre. En quelques cas, limitées à une seule articulation, dans d’autres cas, comme chez cette jeune fille encore, ces douleurs rhumatismales s'étendent à toutes les jointures. La douleur est aussi vive souvent que dans le rhumatisme franc; mais nOuS n'avons jamais constaté ni gonflement, ni rougeur au niveau des parties affectées. Nous n'avons jatnais trouvé non plus de signes d’affection cardiaque.

L'existence de ces douleurs articulaires semble indiquer la nature rhumatismale de l’érythème noucux.

Je tenais autrefois grand compte des douleurs articulaires, et je cherchais à les combattre, comme si j'avais eu affaire à un rhumatisme articulaire, par les

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préparations de sulfate de quinine, ou de vératrine; en étudiant la marche naturelle de la maladie, j'ai vu que ces douleurs cédaicnt généralement sans l'intervention de l'art, et je me borne à tenir mes malades au lit, à leur prescrire d'éviter les causes de refroidissement. Ces moyens hygiéniques, quelques boissens rafraîchissantes, composent tout mon traitement. Lorsque l’état saburral est très prononcé, je cherche à le modifier par l'administration de quelques purgatifs doux.

Bieu que peu fréquent chez les enfants, l’érythème noueux n’est pas absolament rare. Dernièrement encore, un de mes élèves me disait en avoir observé des exemples chez deux jeunes garçons de la même famille, âgés l’un de quatre l’autre de deux ans et demi. :

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