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des semaines, des mois, après la guérison de la fièvre typhoïde ; car, pendant la durée de celle-ci, elle devient trop souvent le point de départ d’une complication mortelle. Au moment où la maladie étant arrivée vers le quinzième ou seizième jour, le bourbillon furonculeux se détache, il s’est produit une ulcération qui, détruisant plus ou moins profondément les tuniques de lin: testin, peut aller, quelques jours plus tard, jusqu’à le perforer. Vous aurez à redouter, durant tout le témps que les ulcérations mettent à se cicatriser, ces perforalions intestinales, qui déterminent le développement d’une péritonite suraiguë et tuent le malade avec une effroyable rapidité ; vous Les verrez survenir, non-seulement dans les cas de fièvre typhoïde grave, mais encore dans ceux où la maladie avait revêtu des allures d’une telle bénignité apparente, que son diagnosctic était embarrassant.

Vous Connaissez les symptômes de la péritonite :par Ratabati ni Soit dans le cours de sa maladie, soit alors qu'il allait entrer en convalescence, l'individu est pris subitément d’uné violente douleur du ventre, douleur que la pression exaspère et qui s'étend promplement à: tout labdomen. En même temps surviennent des nausées et des vomissements incoercibles de matières vertes, poracées, des hoquets ; la face, pâle, grippée, exprime la souffrance et l'anxiété auxquelles le malheureux est en proie; la fièvre est considérable, le pouls fréquent, petit; l'urine se supprime, la peau se couvre d’une sueur vis: queuse, et le malade succombe dans un espace de temps plus ou moins court. | R

À l’autopsie, on reconnaît les lésions de la péritonite suraiguë, et, en ex minant avec soin le tube digestif, on trouve bientôt la perforation qui en a été le point de départ; toujours elle siége au niveau des glandes ulcérées. Quels quefois il y en a plusieurs; mais dans d’autres circonstances, quelque atten* üon qu’on métte à les rechercher, on ne peut en découvrir aucune trace; bien plus, c’est à peine si l’on constate l'existence de plaques de Peyer légèrement, saillantes et ne présentant pas les moindres vestiges. d’inflammation ni d’ulcération. Lars

Dans ces cas, on a eu affaire à ces péritonites développées spontanéments: dont mon ami, lé docteur ‘fhirial, a fait l’objet d’un intéressant travail communiqué à la Société de médecine des hôpitaux, et publié dans les numé: ros 83, 8Let 85 du journal l'Union médicale pour l’année 1853.

Voici un .de ces faits, tel qu'il à été recueilli par notre regrettable con* frère : ;

« Dans le mois d'octobre de l’année 1835, il entra dans le service de M. Rayer, à l’hôpital de la Charité, une jeune fille de vingt et un ans, présen= tant les symptômes d’une fièvre typhoïde assez bénigne. Après vingt jours en= viron de maladie, elle entrait en convalescence, et elle commençait à prendre: quelques aliments, lorsqu’à la suite d’une impression morale très vive, résultat d’une visite qui lui rappela les souvenirs les plus pénibles, elle fut prise subitement de symptômes excessivement graves, tels que douleurs dans.le ventre,

DOTHIÉNENTÉRIE. 219

vomissements bilieux, altération profonde des traits, dépression du pouls, affaissement général.

» Lelendemain, M. Rayer, ainsi que les nombreux médecins qui assistaient à-la visite, n’hésitèrent pas, à la vue de cet ensemble de symptômes, à diagnostiquer une péritonite produite par une perforation intestinale, On appliqua immédiatement sur le ventre vingt sangsues.

» Le jour suivant, on ne trouva dans l’état de la malade aucune espèce d’amélioration. Alors, d’après les résultats obtenus par M. Stokes (de Dublin) dans des cas analogues, M. Rayer crut devoir recourir aux narcotiques à haute dose, et il prescrivit en conséquence 25 centigrammes d’extrait thébaïque pour les vingt-quatre heures ; et en même temps il recommanda l’abstinence la plus complète de boissons et l’immobilité la plus absolue.

» Malgré tous ces moyens, les vomissements persistaient toujours ; la langue devint sèche, et les autres accidents ne s’amendèrent en rien. Je ferai observer seulement que la douleur du ventre, qui d’ailleurs était assez supportable dès léspremier jour, était devenue à peu près nulle le troisième jour, et n'était perçue par la malade que lorsqu'on venait à exercer sur l’abdomen une assez forte pression.

» Les mêmes moyens furent continués ; mais dans la soirée, c’est-à-direenviron soixante et douze heures après le début des premiers accidents, la malade expira.

» IL est inutile de dire que l’autopsie fut faite avec un soin extrême. Bien qu'à la première vue le péritoine ne parût pas notablement injecté, la périto= niten’en était pas pour cela moins évidente. En effet, on trouva le paquet im= testinal, dans la plus grande partie de son étendue, tapissé çà et là d’une couchede lymphe plastique molle et récente. De plus, le fond du bassin contenait quatre à cinq ouces d'un liquide laiteux, de nature purulente. Le inésentère surtout était recouvert de concrétions pseudo-membraneuses plus où moins épaisses, mais très peu consistantes.

» Le canal intestinal fut détaché avec précaution dans toute sa longueur. AA

eub recours à l'épreuve par l'eau, et l’on procéda à l'examen le plus minutieux ; mais, malgré toutes les recherchés possibles, il n’y eut pas moyen de décou- “irnulle part la moindre perforation, pas plus au lieu d'élection que dans loute autre portion de l'intestin.

On ouvrit ensuite le tube intestinal. IL fut trouvé shfilosebit: sain; seulement, vers la fin de l’iléon, et surtout au niveau de la valvule, il y avait quatre ou cinq plaques sans saillie, mais offrant une coloration noirâtre : c'éäient des glandes de Peyer qui avaient été malades, et qui étaient arrivées à a période de résolution ; mais nulle part on ne pouvait découvrir ni ulcération niérosion. Les autres organes abdominaux étaient sains ; la rate se montrait petite et ferme, le foie à l’état normal, les poumons légèrement engoués vers leur partie postérieure, 5

Deux cas analogues sont rapportés dans le livre de M. le professeur Jenner, de Londres.

220 à DOTHIÉNENTÉRIE.

S'il est permis de croire qu’un certain nombre de cas de guérison de perfo. rations intestinales, ne sont probablement rien autre chose que des cas ana logues à celui-ci, cependant, messieurs, le fait suivant que vous venez d’ob. server dans les salles de la Clinique met en lumière la possibilité de cette guérison, le mécanisme par lequel elle s'opère ; il montre aussi de quelle façor peuvent se produire d’autres péritonites sans perforation, que l’on pourrai appeler par propagation.

Vous vous rappelez cette femme qui était couchée au n° sl de la salle Saint-Bernard. Sortie trois jours auparavant de l'hôpital Saint-Louis, où elle avait eu une dothiénentérie grave qui avait duré six semaines, elle était pâle et amaigrie, et nous lui trouvions une fièvre assez vive. Elle accusait dans bas-ventre des douleurs que la pression exagérait; de plus, elle avait de: diarrhée et des vomissements bilieux jaunâtres. Nous constations en outreuw gonflement notable du foie et de la rate. *

Nous diagnostiquâmes une péritonite consécutive à la fièvre typhoïde, tout er supposant que la malade avait une rechute de dothiénentérie, ce que semblai nous indiquer la présence de quelques taches rosées récentes sur l'abdomen.

Six jours après son entrée à l'hôpital, les accidents de péritonite que nou: avions combattus par l’administration du calomel à doses fractionnées, 0,05 centigrammes, donnés chaque jour, divisés en dix prises, — paraissaien calmés ; les douleurs étaient moindres et le ventre avait repris sa souples normale. Mais d'autres phénomènes d’une grande gravité s'étaient mani: festés du côté des organes thoraciques. C'était une gêne considérable de k respiration, dont les mouvements étaient accélérés et fréquents. En auscultant la poitrine, nous entendions en avant et en arrière de l’un et l’autrt côté, des râles muqueux et sibilants très abondants ; plus abondants à droite, en arrière et en bas, où ils étaient aussi plus fins, sous-crépitants, et où nous constations également une diminution de la sonorité à la percussion. La pa role était brève, haletante ; la fièvre était plus vive que les jours précédents.

Le lendemain, une expectoration abondante de crachats muqueux, adhérents au vase, quelques-uns ayant une teinte légèrement ocrée, nous indiquaient que la bronchite avait pénétré profondément jusque dans les extrêmes ramifications des bronches, gagnant le parenchyme pulmonaire lui-même. La toux, les phénomènes stéthoscopiques, c’est-à-dire les râles muqueux, souscrépitants, fins, la diminution de la sonorité à la base, confirmaient le diagnostic. Néanmoins, comme il n’y avait ni souflle, ni râles crépitants, on ne pouyail prononcer le mot de pneumonie. Et en effet, cinq jours après, tout cet appareil de symptômes avait cédé; malgré la diarrhée, nous avions donné le kermès à la dose de 0,50 centigrammes, administrés par pilules de 0,10 centigrammes, en ayant soin de prescrire une goutte de laudanum qui fut prise avec chaque pilule. La toux, l'expectoration, étaient moindres; le son avait repris son timbre habituel là où nous avions noté sa diminution ; nous n’entendions plus

que des râles sibilants, muqueux, gros; la respiration était plus facile.

DOTHIÉNENTÉRIE. 291

Les accidents abdominaux étaient restés stationnaires, et il n’y avait qu’un Jeu de diarrhée, qui céda enfin au sous-nitrate de bismuth associé à la craie, : la dose de 4 grammes de chaque, donné en huit prises dans le courant de la ournée, lorsqu’au douzième jour survint un délire continu, en même temps que de la bouffissure générale sans albuminurie, du muguet et des aphthes sur amembrane muqueuse de la langue et de la bouche. En présence de ces phénoimènes nouveaux, nous prescrivimes le quinquina à la dose d’un gramme lans du café noir. Les accidents persistèrent pendant quatre jours sans interruption, et la malade succomba le quinzième jour de son arrivée à l’Hôtel- Dieu.

L’autopsie fut faite Le surlendemain matin.

L'état du ventre devait attirer tout d’abord notre attention.

A l'ouverture, nous trouvàmes les lésions appartenant à une péritonite généralisée. Tous les intestins étaient soudés entre eux par des adhérences pseudo-membraneuses, se détachant facilement. Ces adhérences circonscriaient des sortes de loges remplies de pus, sans trace d’un épanchement de matières venues de la cavité intestinale. Sur la face concave du diaphragme, lans le petit bassin, le feuillét pariétal du péritoine était rouge, présentant des rborisations vasculaires et des stries purulentes.

En découvrant l'intestin, dont la surface séreuse était également couverte le matière purulente et d’arborisations vasculaires formant des plaques rouges, nous voyons par places, vers la partie inférieure de l’iléon, des taches d’un brun noirâtre, autour desquelles irradiaient des arborisations vasculaires plus prononcées que partout ailleurs. A ce niveau, le péritoine épaissi était froncé comme les bords d’une bourse à coulisse, les replis de la membrane séreuse convergeant tous vers les taches noires dont nous parlons.

L'intestin étant ouvert, nous trouvions que ces taches correspondaient à des ulcérations qui avaient détruit les couches muqueuses et musculaires, et arrivaient ainsi jusqu’à la couche séreuse qui en formait le fond.

Ces ulcérations des glandes de Peyer, caractéristiques de la dothiénentérie, au nombre de dix-huit à vingt, occupaient le dernier mètre de l'intestin grêle, et devenaient d'autant plus confluentes qu'on les trouvait plus près de la valule iléo-cæcale. — Là toute la surface du tube digestif ne présentait qu’un aste ulcère creusé profondément, déchiqueté sur les bords. Enfin, dans le dernier pied de l’iléon, nous trouvions, au centre de deux larges ulcérations, lès perforations ayant à peu près la largeur d’une pièce de vingt centimes, à bords minces et noirâtres. Dans celle qui était la plus rapprochée du cæcumn, lottaient des filaments noirâtres, débris du bourbillon furonculeux, au niveau duquel les perforations s'étaient faites.

Nous nous rendions compte comment nous n'avions pas trouvé d’épanchement de matière intestinale dans le péritoine, en considérant que ces perforations étaient bouchées par le fait des adhérences des intestins, dont les anses étaient accolées les unes aux autres.

D D DOTHIÉNENTÉRIE.

:: Toute la surface interne du tube digestif, dans ses dernières portions, étai arborisée ; ces arborisations étaient d'autant plus serrées qu'elles se on: à chaient des parties ulcérées.

Les ganglions mésentériques, tuméfiés, étaient ramollis et réduits en un

pulpe rougeâtre. e Le tissu de la rate et du foie, dont le volume était considérablement ang menté, était mou et s’écrasait sous la pression. — Les poumons, congestionnés pe présentaient pas. d'hépatisation. — L nest tré n'offrait aucune | lésio appréciable. - \ SN

Ce fait, messieurs, ainsi que je vous l’ai dit, met à même de comprendre le guérisons de perforations intestinales, dent les professeurs Stokes, Graves, d Dublin, et d’autres médecins après eux, ont rapporté des exemples : il1 nou -montre aussi la pathogénie des péritonites sans perforation.

Celles-ci peuvent être la conséquence des ulcérations qui arrivent, comm vous l’avez vu chéz notre malade, jusqu’à la lame séreuse de lintestin, qu'elle ‘enflamment sans la détruire. Supposez ces ulcérations en très petié nombr ou très éloignées les unes des autres, la péritonite qui se développera à leu niveau pourra rester circonscrile dans un espace très limité et n'avoir pas gravité; mais supposez que, où bien ces ulcérations soient nombreuses € confluentes, ou bien que l'inflammation de la membrane sérease abdominal s’étende de proche en proche, à la facon d'un érysipèle à la peau, la péritonite se généralisant, pourra tuer le malade.

Maintenant ces péritonites partielles vont nous expliquer là possibilité der guérison des perforations intestinales. Ces-lésions, vous le savez, n’amènent| mort que par le fait de la péritonite générale et violente que provoquentile liquides, les matières versés de l’intérieur du tube digestif dans la cavité“ péritoine. Or, quand des adhérences se sont établies entre les anses intésti nales consécutivement à l’inflammation de la membrane sérense qui les recot vre, l’épanchement de matières ne peut plus avoir lieu, puisque les ouverture des ulcérations se trouvent fermées par l’accolement des intestins, et Po conçoit que ces adhérences pouvant persister assez longtemps pour permelt à la solution de continuité de se cicatriser, le malade guérisse de cette com plication, |

C'est par ce mécanisme que la femme dont il vient d’être question n’a pe succombé aussi rapidement que succombent d'ordinaire les individus attein de perforations. Chez elle, la mort a été la conséquence de la péritonite géné ralisée qui s’est compliquée à la fin des accidents généraux que nous avol notés, péritonite généralisée produite par les ulcérations multiples de l'intésti arrivant jusqu’à la membrane séreuse, et non d’une péritonite générale d'en blée, consécutive aux perforations et à l’épanchement des matières fécale puisque à l’autopsie, je vous l'ai fait observer, nous trouvions les anses d intestins accolées les unes aux autres, el empêchant par conséquent cet épaneh ment de se faire. nt.

DOTHIÉNENTÉRIE. 223 © Quant au diagnostic, qu’elles soient spontanées, qu’elles soient causées ou non par des perforations, ces péritonites se manifestent par les mêmes symptômes. On a bien dit que la péritonite consécutive à la perforation. pouvait se reconnaître à la spontanéité et à l’excessive acuité de la douleur, se manifestant d’abord dans la région du ventre occupée par le cæcum et par la deuxième partie.de l’iléon, lieux d’élection des ulcérations intestinales, s’étendant bientôt de là dans tout l'abdomen, s’exaspérant à la pression; on à dit encore que dans la péritonite par perforation, il y avait toujours suppression d'urine, mais ce sont là des signes très peu certains d’un diagnostic différentiel, que l'ouverture du corps permet seule d'établir.

On conçoit néanmoins que ce diagnostic ait une certaine importance au point de vue du pronostic ; car la péritonite sans perforation ne présente pas la même gravité que la péritonite par perforation, qui est fatalement mortelle. Dans l'impossibilité où nous sommes de distinguer la nature de ces complications, nous devons craindre, lorsqu'elles arrivent, une terminaison funeste. Enfin, messieurs, vous comprendrez combien, en ayant égard aux altérations ‘du tube digestif dans la dothiénentérie, vous devez être réservés dans le pronostic à porter de cette maladie, en songeant que dans les cas mêmes où elle s'était montrée sous les dehors de la plus absolue bénignité, au moment où, croyant votre malade quitte de tout accident, vous allez annoncer sa guérison, ‘Yous pourrez voir survenir celte perforation intestinale, terrible complication contre laquelle vous essayerez trop souvent en vain de lutter, ou une de ces ‘péritonites sans perforation qui, bien que moins dangereuses, ont aussi leur gravité.

.. 82. — Hémorrhagies intestinales.— Fièvre putride hémorrhagique.

Une femme âgée de soixante-quatre ans, — j'appelle votre attention, messieurs, sur son âge, çar cette malade nous a présenté une des rares ex- -céptions à la règle générale qui veut que la dothiénentérie n'attaque le plus habituellement que les jeunes sujets, — une femme âgée de soixante--quatre ans entrait, le 7 mars 4859, à l'Hôtel-Dieu, où vous l'avez vue couchée au n° 31 de la salle Saint-Bernard. Elle succomba le septième jour de son arrivée, emportée par une complication dont je veux vous entretenir,

Voici son observation rédigée par M. le docteur Moynier, mon chef de clinique : |

Cette femme est dans le décubitus dorsal, un peu inclinée sur le côté droit ; elle est très grasse ; sa face est rouge, congestionnée. La prostration est considérable, et il y a du délire. Ce n’est qu'avec beaucoup de peine, et à force de Questions, qu'on-peut tirer d'elle quelques paroles sans suite. Tout ce que l'on peut comprendre, c'est qu’elle n’éprouve aucune douleur. La langue est très saburrale ; on ne produit pas de gargouillement par la pression dans la fosse iliaque; le ventre paraît indolent; enfin il n’y a pas de diarrhée. La malade

22h POTHIÉNENTÉRIE,

semble éprouver de Ja dyspnée. A l’auscultation, on constate que le poumor gauche est sain ; du moins on n'entend aucun bruit anomal ; mais à droite, ot entend, à la base du thorax, des râles sous-crépitants sans souflle. Le poul est à 108. La peau est sèche. Il n'existe aucun phénomène de paralysie de: membres ni de la face. La rate n’est. point hypertrophiée. Nous apprenons er partie par la malade, en partie par les renseignements donnés par les gens qu l'ont apportée, que la maladie a commencé par du mal de tête et par de frissons répétés. Dès son arrivée dans les salles, on lui donne un émétique composé de : ipécacuanha, 2 grammes; tartre stibié, 5 centigrammes.

8 mars. —- La malade n’a pas vomi hier, mais elle a été beaucoup à la selle La langue est toujours chargée, mais moins que la veille; la fièvre est un pet tombée. Nous voyons sur le ventre quelques taches qui ne présentent pa: cependant tous les caractères des taches typhoïdes. Dans la poitrine, on enten encore quelques râles muqueux gros, mais à peine quelques râles sous-cré: pitants.

40 mars. — La prostration est très grande. La malade laisse involontaire: ment échapper ses urines; son ventre est ballonné, et nous présente une tach qui paraît caractéristique. La langue est très sèche. On répète le vomiti prescrit le 7.

Le lendemain 41, les taches typhoïdes ne sont plus douteuses. L’améliora: tion est très sensible; la fièvre est moindre. Le ventre a repris de la souplesse la langue est moins sèche. L'intelligence est revenue.

Le soir de ce même jour, à cinq heures, M. Moynier la voit mangeant ave appétit un potage qu'elle trouvait insuffisant, lorsque, trois heures plus tard survient une hémorrhagie intestinale si abondante, que le lit est inondé, et qui le sang se répand sur le plancher de la salle, La malade succombe en moin: d’une heure après le début de cet accident.

A l’autopsie, faite trente-quatre heures après la mort, on trouve :

Les intestins distendus par une grande quantité de gaz ; l'estomac, vide, nt présente aucune altération ; les parties supérieures de l'intestin grêle sont éga lement saines, mais les parties inférieures offrent les lésions suivantes : le plaques de Peyer sont profondément atteintes. A environ 6 à 8 centimètresdk la valvule iléo-cæcale, il en existe une qui est ulcérée de telle facon que } membrane séreuse est presque mise à nu. Ses bords sont boursouflés, ets surface est recouverte de détritus exhalant une odeur fétide. Un peu plus haut d’autres plaques, larges environ de 4 à 2 centimètres, laissent voir la tuniqu musculeuse de l'intestin à nu. Ces plaques sont hypertrophiées, ramollies. Le follicules isolés présentent aussi des altérations profondes. L'intestin est rempl d'une grande quantité de sang, qui a coloré la membrane muqueuse en roug! noir. Du côté du cæcum, on retrouve des follicules isolés profondément ulcérés et une grande quantité de sang accumulé. Le tube digestif ne contient pas di matières fécales. Les ganglions mésentériques sont confondus dans une mass énorme de graisse, D’après l'examen de ces lésions, il est évident pour nou

DOTHIÉNENTÉRIE, 295

que la maladie était arrivée au delà du quatorzième ou quinzième jour de son début.

La rate a son volume normal, mais elle est très ramollie: la moindre pression suffit pour la déchirer et pour faire écouler une sorte de bouillie comme de la lie de vin.

Le foie, hypertrophié, a perdu sa consistance naturelle.

Les reins ne présentent rien d’anomal.

Les deux poumons, dont le droit est refoulé par le foie, augmenté de volume, sont congestionnés.

Le cœur, dilaté, est rempli de caillots noirâtres.

Le cerveau à sa consistance, sa coloration habituelles, et n'offre aucune lésion .…

C'est, depuis sept ans, messieurs, le troisième exemple qui se présente à moi l’individus mourant d'hémorrhagies intestinales dans le cours d’une dothiénenérie. Dans les deux autres, les malades ne succombèrent pas, foudroyés par l'abondance de la perte du sang, comme la femme dont je viens de vous raporter l'histoire. L'un fut pris, au vingt-troisième ou vingt-quatrième jour de a maladie, de ces accidents, qui se renouvelèrent pendant trois ou quatre ours de suite, et mourut dans un état d’anémie, de débilité profondes, déterniné par des hémorrhagies successives. L'autre avait présenté, au dix-neuvième our de là fièvre typhoïde, des phénomènes nerveux ataxiques, lorsque survint ine perte de sang modérée, à la suite de laquelle on constata, dans la situation lu sujet, un amendement notable qui persista pendant huit jours. Cependant es accidents nerveux se reproduisirent ; survint une nouvelle hémorrhagie, uis une troisième. Les troubles de l’innervation, au lieu de se calmer, comme Is V’avaient fait d’abord, augmentèrent et enlevèrent le malade.

Les hémorrhagies intestinales sont des accidents qui se rencontrent fréquemnent dans la dothiénentérie ; peut-être même sont-elles encore plus fréquentes ju'on ne le croit généralement, si l’on en juge d’après les faits où à l’autopsie eulement leur existence a été révélée, lorsqu’en ouvrant le tube digestif on rouvait une quantité plus ou moins considérable de sang qui n’avait pas déassé la vulve iléo-cæcale. On conçoit que si, dans ces circonstances, une émorrhagie un peu abondante peut être soupconnée d’après les symptômes énéraux qui la caractérisent, faiblesse plus grande du malade, pâleur subite es téguments, etc., une perte de sang très modérée peut passer tout à fait daperçue. Le plus ordinairement l’hémorrhagie se fait jour au dehors, et, uivant le cas, le sang est rendu presque pur, très reconnaissable, ou bien altéré, ous forme de matière noirâtre ressemblant à du goudron, lorsqu'il a longemps séjourné dans l’intestin.

Vous lirez, vous entendrez dire partout que ces hémorrhagies sont des comlications sérieuses, et qu’elles ajoutent à la gravité de la maladie, Cette opiion est celle des médecins les plus recommandables; mais, ainsi présentée, lle est beaucoup trop absolue, et, pour mon compte, après m'être longtemps

Lé . F

226 DOTHIÉNENTÉRIE.

rangé à cet avis, je professe aujourd’hui une doctrine tout à fait opposée, : savoir, que les hémorrhagies intestinales, dans la fièvre typhoïde, loin d'avoi la gravité qu'on leur accorde, constituent le plus souvent un phénomène dk favorable augure. C’est aussi la manière de voir de Graves. Lorsque je lu: pour la première fois cette proposition dans les leçons cliniques du professeu de Dublin, étant encore sous l'empire des idées contraires dans lesquelle mon éducation médicale s'était faite, je fus d’abord étonné de voir un homm d'une aussi grande valeur, d’une aussi grande renommée, en désaccord ave ce que je croyais savoir. Une pareille autorité me donna à réfléchir, et, pas sant en revue les faits que j'avais observés moi-même, je me rappelai des guérisons qui avaient eu lieu dans des cas où j'avais eu affaire à ces accidents. Je portai dès lors sur ce point une attention plus soutenue, et si les trois ca dont jé vous ai parlé tout à l’heure semblent venir confirmer ce qu’on a dit de la gravité des hémorrhagies intestinales, je pourrais leur en opposer d’autres, en bien plus grand nombre, à l'appui de la doctrine de Graves.

Sans aller les chercher ailleurs que dans les observations recueillies sous vos yeux, je vous rappellerai les deux suivants :

Une jeune fille âgée de vingt ans, d’une belle et vigoureuse constitution, entrait dans le service de la clinique, au n° 5 de la salle Saint-Bernard, 14 octobre 1857. Elle était malade depuis huit jours, mais n'avait été forcée de s’aliter que le quatrième jour. La dothiénentérie marchait régulièrement sans présenter d’autres phénomènes qu’un abattement considérable, la fièvre et la diarrhée étant d’ailleurs très modérées, lorsque le 18 octobre, au douzième jour de sa maladie, cette jeune fille eut une Aémorrahgie intestinale abondante ; elle remplit à peu près un vase de nuit d’un sang noir, liquideeet d’une odeur très fétide. Get accident se répéta le lendemain, et le sang fut rendu en même quantité; le troisième jour les garderobes étaient encore noires et fétides.

Les symptômes généraux élaient peu alarmants, à partir de cette époque ils s’'amendèrent notablement ; la fièvre tomba graduellement de jour en jour, et la malade sortit complétement guérie le 17 novembre, un peu plus d'un mois après son entrée à l'hôpital.

Un fait remarquable, c’est que, malgré ces deux énormes pertes de sang, la malade, qui était naturellement colorée, garda son teint habituel et ne dr + nullement affaiblie.

L'année dernière, un homme de vingt-sept ans, grand, bien constitué, mais au teint blanc et aux cheveux blonds, arrivait le 40 juin au n° 46 de la salle Sainte-Agnès. Il était malade depuis onze jours d’une fièvre putride nettement caractérisée et de forme grave. pr

Habitant depuis peu Paris, où il exerçait la profession de journalier, il avait été trainant pendant une semaine, se plaignant de maux de tête violents, lorsque, le 7 juin, il fut forcé de garder le lit, Les symptômes de l’affection abdominale prédominaient, et étaient caractérisés par un ballonnement considérable

DOTHIÉNENTÉRIE. 291

du ventre, par une diarrhée fréquente et abondante; la fièvre était vive, la langue d’une sécheresse notable; enfin il y avait du délire,

Le 25 juin, au vingt. quatrième jour du début de sa dothiénentérie, ce jeune homme rendit dans la journée trois garderobes abondantes, composées d’un sang noir, liquide, mélangé de quelques caillots. Aussitôt après cette hémorrhagie nous constations un mieux sensible; le soir on notait : fièvre modérée, peau sans chaleur anomale ; le malade se trouvait plus à son aise et demandait à manger ; cependant la langue était toujours poisseuse,rouge et sèche au milieu.

‘Le lendemain, il y avait eu, depuis les évacuations sanglantes de la veille, trois garderobes diarrhéiques ordinaires ; la langue était humide, sans être rouge, avec un léger enduit blanc jaunâtre à la base. Le pouls, qui jusque-là montait au-dessus de 120, était descendu à 80.

Cependant le malade souffrait d’une éruption ecthymateuse qui, dès le premier septénaire de sa fièvre, s'était déclarée sur les fesses, sur le dos, sur les cuisses. Au niveau du sacrum, elles s'étaient converties en des eschares larges, mais peu profondes, n'intéressant pas toute l'épaisseur du derme ; leur fond était grisâtre. Pour combattre ces complications occasionnées par le contact des urines, des matières excrémentitielles, et par la pression exercée sur les parties affectées dans le décubitus dorsal que l'individu n'avait pas quitté, nous imaginâmes de le coucher sur de la paille couverte d’un simple drap, comme cela se pratique chez les géteuses de la Salpêtrière, lorsqu'on veut prévenir les excoriations du siége. Selon notre habitude, nous avions alimenté notre malade durant tout le temps de la maladie ; on augmenta un peu la quantité de potage qu’on lui donnait.

Les eschares se cicatrisaient, les pustules d’ecthyma qui n'étaient point encore ulcérées se séchaient, l’état général se maintenait satisfaisant, lorsque le 26 urvint une nouvelle hémorrhagie intestinale, compliquée cette fois d’épistaxis t d'écoulement par la bouche du sang venu des fosses nasales.

Nonobstant ce nouvel accident, la convalescence finit par s'établir, et le malade fut bientôt en état de quitter lhôpital. R

Ces faits sont positifs. J'en aurais d’autres à ajouter, tirés également de ma ratique ; d’autres encore qui ont été observés ailleurs par des médecins d’une xpérience reconnue. Ainsi, dans un mémoire sur une épidémie de fièvre yphoïde qui régna dans le département de l'Orne en 1856, M. le docteur Ragaine (de Mortagne) rapporte que sur 400 malades qu'il a vus, 14 ont eu les hémorrhagies intestinales, et que ces 11 malades ont guéri. Tout récement, M. le docteur Juteau (de Chartres) lisait devant la Société médicale lEure-et-Loir, un travail fort intéressant sur une épidémie de fièvre dothié- 1entérique ; il déclarait que cinq de ses malades avaient été atteints d'hémor- ‘hagie intestinale, et que tous avaient guéri. |

Je ne voudrais pas cependant que l’on me fit dire que je regarde comme l’une innocuité absolue ces accidents considérés jusqu'à présent par nous omme des complications toujours sérieuses.

2928 DOTHIÉNENTÉRIE.

Ces hémorrhagies intestinales sont, dans un trop grand nombre de cas encore, très graves. Par leur excessive abondance, elles peuvent foudroyer les malades, au même titre que toutes les autres pertes de sang, et vous avez entendu parler de morts causées par des épistaxis dont on ne pourait se rendre maître : ce sont des accidents redoutables, lorsque, se répétant, elles épuisent le malade, et le font tomber dans un état d’anémie et de débilité qui entraînent l'extinction des forces vitales, ou des troubles nerveux ataxiques, comme chez un des trois individus dont je vous ai parlé. Enfin, les hémorrhagies intestinales sont des complications en effet sérieuses, lorsque, coïncidant avec des hémorrhagies nasales, gingivales, pulmonaires, uréthrales, sous-cutanées, elles sont l'expression d’une dyscrasie contre laquelle les ressources de l’art sont impuissantes ; hémorrhagies qui sont un des caractères de la maladie que nos devanciers désignaient sous le nom de fièvre putride par excellence, et que nous appelons aujourd’hui fièvre putride hémorrhagique ; mais, dans ces cas, ce ne sont pas, à proprement parler, les pertes de sang qui tuent; la mort arrive par le fait de cet état morbide particulier qui constitue la putridité.

Tout dernièrement, vous vous le rappelez, nous avons eu dans notre salle Saint-Bernard un exemple de cette fièvre putride hémorrhagique.

C'était chez une femme de ving-deux ans, couchée au n° 5. Accouchée depuis quatre mois, elle avait, disait-elle, toujours été parfaitement bien portante. Elle était malade depuis cinq jours, et, peu auparavant, ses règles avaient paru comme d'habitude. Sa maladie s'était annoncée par du mal de tête, des vertiges, des bourdonnements d'oreille qu’accompagnait une surdité assez pro: noncée, et par la fièvre. Tous ces phénomènes existaient encore lorsque nous vimes cette femme à la première visite, La peau était chaude, le pouls à 108. La malade accusait une courbature générale, des douleurs dans les membres, principalement dans les jambes, et de la rachialgie. Elle souffrait également de la gorge; mais nous ne constations rien de notable dans cette région. Lalangue était très saburrale. Il y avait un peu de toux accompagnée d’une expectoration phlegmorrhagique. La malade se’ plaignait de ne pas pouvoir dormir; elle avait des rêvasseries ; mais quand on lui parlait, elle répondait nettement aux questions. |

Du côté de l’appareil digestif, nous notions des nausées et de la constipation: Nous prescrivimes un purgatif composé de : calomel, 5 centigrammes, et de 1 gramme de jalap en poudre, à prendre un quart d’heure après le calomel.

Dans la nuit, il y eut un délire bruyant, loquace, mêlé de rires; l’expression du visage n’était pas hébétée ; la fièvre était modérée, la peau modérément chaude ; la langue, rouge, couverte d’un enduit saburral très épais à la base. En passant légèrement l’ongle sur le front, sur le ventre, sur les bras, nous voyions la tache cérébrale se produire très distinctement et persister un certain temps. Nous prescrivimes le calomel à doses fractionnées, 5 centigrammes, divisés en dix paquets à prendre d'heure en heure.

Le troisième jour de l'entrée à l'hôpital, huitième du début de la maladie,

DOTHIÉNENTÉRIE. 229

à tions. La tache cérébrale était très apparente et persistait longtemps; le ventre

était indolent ; le pouls à 108 ; les gencives étaient saignantes. On continua le traitement de la veille. |

Le lendemain, encore du délire et de la surdité. Le pouls fréquent et d’une grande mollesse. IL n’y avait toujours pas de diarrhée. Quelques taches rosées lenticulaires apparaissaient sur l’abdomen. Les gencives étaient encore saignantes, et de plus, en faisant coucher la malade sur le ventre, nous voyions d'énormes ecchymoses sur la partie postérieure du corps, en particulier sur le tronc et sur les bras. Ces taches ecchymotiques, qui présentaient une saillie à leur centre, se trouvaient également à la partie antérieure de la poitrine, autour du sein gauche.

A l’auscultation, on entendait quelques râles sous-crépitants à droite et à gauche, et du souffle dans la fosse sous-épineuse du côté droit.

Nous ordonnâmes : quinquina en poudre, 4 grammes, à prendre dans une infusion de café; une potion avec :

le délire continuait moins violent toutefois, et la malade réponda 3 n° ques-

RE A CR LE de og A SP 4 grammes.

DILOD, dé erBtanta ME AMANENS TRUE, 40 PAU LION ARTE I ARE EU

Mèlez. À donner par cuillerées à bouche.

Enfin, comme tisane, de l’eau de Seltz et du lait glacés.

L’agitation, le délire continuèrent, et de la diarrhée survint. Le ventre n’était pas ballonné. Les accidents thoraciques avaient augmenté, La respiration était haute, et le souffle, qui s’entendait toujours dans la fosse sous-épineuse à droite, s'entendait aussi à gauche à la base du poumon.

On remplaça le quinquina par un gramme de sulfate de quinine donné de la même façon.

Le onzième jour de la maladie, cette femme succomba. Les accidents cérébraux avaient persisté; les accidents thoraciques s'étaient encore étendus, le souffle pouvant être perçu du haut en bas de la poitrine de chaque côté. La dyspnée était intense (56 inspirations par minute). Le pouls à 136. Le sang s'écoulait par la bouche.

L’autopsie fut faite le lendemain, Dans les intestins, nous ne trouvâmes pas de traces d'hémorrhagie. À la partie inférieure de l’iléon, trois plaques de Peyer ramollies, mais non ulcérées. Quelques follicules isolés tuméfiés. Les ganglions mésentériques engorgés avaient une coloration rosée.

La rate, lie de vin foncé, était augmentée de volume. Son parenchyme était diffluent. |

Le foie avait une consistance molle.

La partie postérieure des lobes inférieurs des deux poumons était le siége d’un engorgement apoplectique qui occupait toute leur étendue. Le tissu pulmonaire ramolli était nojrâtre,

230 DOTHIÉNENTÉRIE.

L’encéphale ne présentait qu’une très légère injection des méninges.

Par quel mécanisme s’opèrent les hémorrhagies intestinales dans la fièvre putride? Souvent, à l’autopsie des individus enlevés par la dothiénentérie, on aperçoit, au fond des ulcérations de l'intestin, des vaisseaux mésaraïques à nu: On peut supposer alors que ces hémorrhagies sont dues à la désorganisation de l’un de ces vaisseaux rompe dans le travail d'élimination du bourbillon furonculeux. Toutefois, le plus ordinairement, pour ne pas dire toujours, les choses nese passent pas ainsi. Le sang est exhalé par la surface muqueuse, absolument comme cela a lieu dans un grand nombre d’autres cas, comme cela a lieu, par exemple, dans l’hématémèse, dans l’épistaxis. La cause prochaine de cette exhalation sanguine est une modification profonde éprouvée par le sang qui se trouve dans cet état qu’on a appelé état de dissolution, dont vous pourrez vous rendre compte en examinant les saignées faites dans les services de nos hôpitaux dirigés par les médecins qui ont recours aux émissions sanguines dans.le traitement -de la fièvre typhoïde. Ceux de vous qui ont suivi les excellentes cliniques de mon honorable et très savant collègue M. le professeur Bouillaud, le plus ardent défenseur de cette médication antiphlogistique, savent que le sang tiré de la veine ou obtenu par des ventouses scarifiées présente une difs fluence essentiellement différente de celle que présente le sang des individus atteints d’une de ces maladies dites franchement inflammatoires, comme la pneumonié, le rhumatisme articulaire aigu. Ce caractère particulier du sang porté au plus haut degré dans la fièvre putride hémorrhagique dont je vous a rappelé tout à l'heure un fait, cet état de dissolution du sang, vous le retrouverez encore dans certaines pyrexles, entre autres, dans la fièvre jaune, cette singulière maladie dont les hémorrhagies intestinales et stomacales sont des phénomènes pathognomoniques, si bien que dans quelques contrées de l’Amé-= rique du centre, dans les Antilles où elle est endémique, on la connaît sous le nom vulgaire de vomito negro (vomissement noir). Dans la scarlatine, dans a diphthérie, dans la rougeole, dans la variole, cette diffluence du sang est le fait ordinaire, et c’est à elle qu'il faut attribuer les hémorrhagies intestinales, rénales, nasales, qui surviennent dans les cas analogues à ceux dont je vousai parlé en traitant de ces maladies. Ici, pas plus que dans la fièvre jaune,üil n'existe d’ulcérations intestinales sur le compte desquelles on puisse mettre les accidents. On comprend toutefois que ces lésions intestinales dans la dothiénentérie puissent favoriser la tendance à l’exhalation sanguine, de même que dans une variole, dans uné rougeole, dans une scarlatine hémorrhagiques, dans la diphthérie, une excoriation de la membrane muqueuse nasale favorisera la production d’une épistaxis, de même qu'une surface dénudée par les vésicatoires deviendra plus facilement aussi le siége d’une hémorrhagie cutanée:

Les ulcérations de l'intestin sont si peu la condition essentielle de la production des hémorrhagies, que vous voyez souvent celles-ci survenir à une époque encore éloignée du moment où ces ulcérations se font.

I v à quatre ans, j'étais mandé en consultation par M. le docteur Olliffe!

DOTHIÉNENTÉRIE. 231

auprès d’une jeune Anglaise prise de ces accidents. Chez cette malade, l’hémorrhagie intestinale avait lieu au neuvième jour de la fièvre putride, et à cette période de la maladie, on ne peut admettre l'existence des ulcérations, qui ne se forment guère, je vous l'ai dit, que du quatorzième au seizième jour. L'hémorrhagie dura deux jours ; elle fut si considérable, qu’elle occasionna une anémie profonde, Cependant, au quatorzième jour de la maladie, une amélioration sensible se manifesta dans l’état général, et sept jours après, la fièvre typhoïde était tout à fait guérie ; il ne restait plus que l’anémie consécutive aux pertes excessives de sang,

Nous nous sommes demandé s’il n’y aurait pas lieu d’invoquer, en quelques circonstances, l'influence d’une constitution médicale régnante sur la production de ces hémorrhagies, Il y a quelques années, en même temps que nous observions ces accidents dans un certain nombre de nos fièvres 1yphoïdes, nous voyions aussi des hémorrhagies passives survenir chez d’autres malades ; nous observions des cas de purpura hæmorrhagica, de variole noire, et de nombreux exemples de ces éruptions pétéchiales scarlatiniformes que je vous ai signalées dans les varioloïdes au début.

Pour lutter contre les hémorrhagies intestinales, vous m'avez vu donner aux malades dés préparations de ratania et d’acide sulfurique. Je prescris en effet habituellement la potion suivante, qui doit être administrée par cueillerées dans le courant de la journée : eau de Rabel, 4 grammes; sirop de ratania, 40 grammes ; eau, 400 grammes. Pour prévenir le retour des accidents lorsqu'ils se sont produits, c’est au quinquina que je m'adresse; je fais prendre chaque jour 4 grammes de poudre de quinquina jaune dans une demi-tasse d’infusion de café noir, Pour arrêter le flux hémorrhagique au moment où il se produit, ce médicament n’a sans doute pas un effet assez immédiat; mais, comme moyen de remédier à la disposition organique en vertu de laquelle ces hémorrhagies ne tarderaient pas à se renouveler, le quinquina en poudre posséde une puissance incontestable. L’essence de térébenthine a encore été préconisée par Graves dans le traitement de ces hémorrhagies.

$ 3. — Taches rosées lenticulaires. — Éruptions successives. — Miliaire pellucide. — Taches bleues.

Je vous ai dit, messieurs, que tout en me refusant à admettre que les taches rosées lenticulaires fussent l'éruption caractéristique par excellence de la dothiénentérie, comme le veulent quelques auteurs pour lesquels l'affection intestinale est une lésion secondaire, je ne leur en reconnaissais pas moins une grande valeur symptomatologique. |

Ges taches papuleuses, légèrement saillantes, de couleur rosée, disparaïssant sous la pression du doigt, ne commencent à se montrer que du septième au dixième jour de là maladie, et il n’est pas rare de les voir arriver plus tard ; Mais alors les symptômes généraux, qui jusque-là avaient été peu prononcés, se sont nettement caractérisés, ainsi que cela est arrivé chez un jeune garçon

232 DOTHIÉNENTÉRIE.

de la salle Sainte-Agnès, qui, après ne nous avoir présenté pendant quatorze jours qu’un peu d’abattement sans fièvre, avec une langue légèrement saburrale, fut pris à cette époque d'accidents plus sérieux, coïncidant avec l’apparition sur le ventre de l’éruption typhoïde. Quelquefois aussi l’éruption ne se montre pas durant tout le cours de la maladie; et, j'ai déjà appelé votre attention sur ce fait, dans plusieurs épidémies qui ont régné dans certains départements on ne l’a jamais rencontrée.

Cette éruption ne se fait pas complétement du premier coup, comme cela est la règle dans les fièvres exanthématiques. Quelques papules se montrent d'abord; les jours suivants d’autres se développent à leur tour. Chaque tache, considérée isolément, dure de trois à quinze jours, de telle sorte que celles qui ont apparu les premières s’éteignent lorsque de nouvelles commencent à se manifester, La durée totale de l’éruption,'en moyenne de huit jours, varie, comme termes extrêmes, entre trois, dix-sepl et même vingt jours.

Son abondance, sa persistance coïncident généralement avec une gravité plus grande, ou, pour mieux dire, avec une durée plus longue de la maladie, Vous avez été plusieurs fois en demeure de vérifier ce fait chez un assez grand nombre des individus soumis à notre observation. Ainsi, dans deux cas où l'éruption de taches rosées lenticulaires avait totalement fait défaut, vous avez vu la guérison arriver dès la fin du troisième septénaire, en comptant du moment où les malades avaient été forcés de garder le lit jusqu’au jour où la convalescence s'établit franchement. Cette durée fut la même chez six autres personnes qui ne nous présentèrent qu'un nombre de taches égal à celui que nous rencontrons le plus habituellement ; mais elle dépassa ce terme dans onze cas où vous aviez constaté l’existence d’une éruption très confluente.

Cette coïncidence que je signale entre la confluence des taches rosées et la gravité de la dothiénentérie n’a été nulle part plus évidente que lorsque l’éruption, après avoir complétement disparu, se montrait de nouveau, et quelquefois à plusieurs reprises successives. En même temps que nous voyons de nouvelles taches apparaître, souvent plus nombreuses qu'auparavant, nous voyons aussi les symptômes généraux de la maladie prendre une nouvelle intensité.

Une femme de dix-neuf ans, qui était au n° 25 de notre salle Saint-Bernard, avait été prise depuis huit jours de maux de tête, de douleurs abdominales, d'un sentiment de courbature générale. Le ventre n’était pas ballonné ; mais on produisait le gargouillement dans la fosse iliaque droite. La fièvre était assez modérée; des taches typhoïdes se montraient déjà lors de l’arrivée de la malade à l'hôpital, et cette première éruption avait disparu, lorsqu'une seconde se manifesta au dix-huitième jour, au moment où les symptômes généraux s'étaient amendés depuis quatre jours. En même temps que ces taches apparaissaient pour la deuxième fois, il y eut uné recrudescence des autres phénomènes morbides, prostration plus grande, mouvement fébrile plus prononcé, diarrhée plus abondante, Cinq jours après, les accidents se calmèrent, et le vingt-septième jour, à partir du commencement de la maladie, la convalescence s'éta-

DOTHIÉNENTÉRIE. 233

blissait assez franchement pour que, cinq jours après, cette jeune femme fût en état de quitter l'hôpital.

Dans l'observation suivante, l’éruption exanthémateuse reparut à deux reprises différentes.

C'était chez une jeune femme que vous avez vue couchée au n° 30 de Ja même salle.

Malade depuis quinze jours, alitée depuis dix, à son arrivée à l’Hôtel-Dieu, elle présentait tous les symptômes d’une fièvre typhoïde, et nous trouvions des taches rosées nombreuses ; elles avaient disparu le treizième jour de la maladie. Lelendemain on notait de l'amélioration, moins de diarrhée, de ballonnement du ventre, moins de prostration.

Trois jours après la malade avait eu des nausées; le ballonnement du ventre existait de nouveau, en même temps que le gargouillement. La fièvre était vive, et nous constations une nouvelle éruption aussi abondante que la première. Les accidents se calmèrent encore une fois. Les taches étaient complétement éteintes le vingt-septième jour, et le trentième, la convalescence paraissait assez assurée pour qu'on crût pouvoir donner à la malade une portion d'aliments solides, lorsque le trente - quatrième jour, survinrent pour la troisième fois des douleurs abdominales, du gargouillement, des nausées, des vomissements et de la diarrhée. La langue était rouge, sèche, dépouillée, la peau chaude, et les urines contenaient de l’albumine qui se coagulait par la chaleur.

Le lendemain, comme la seconde fois, apparut une nouvelle éruption de taches rosées, qui ne disparurent que le quarantième jour de la maladie, dont la convalescence fut enfin définitive le quarante-cinquième jour.

Dans ces deux cas, la recrudescence de la dothiénentérie ne put être rattachée à aucune cause appréciable ; mais, dans un certain nombre de circontances, elle peut être attribuée à des écarts de régime, à une indigestion, si difficile parfois à éviter chez les sujets indociles.

C’est ce qui a eu lieu pour une troisième malade, celle du n° 5 de la salle Saint-Bernard. Au vingt-huitième jour de sa dothiénentérie, cette femme, qui entrait en convalescence, eut une indigestion, et aussitôt fut reprise de délire et de fièvre. Le lendemain, l’éruption de taches rosées que nous avions une première fois constatée lors de l'entrée de la malade à l’hôpital et qui avait disparu, se déclara de nouveau ; mais la recrudescence ne fut pas de longue durée. Les symptômes généraux s'apaisèrent ; les taches étaient éteintes cinq jours après leur réapparition, et à la fin du cinquième septénaire, la guérison

était complète.

L'existence de cette éruption exanthématique à des époques fort éloignées de celle où elle a ordinairement disparu peut en imposer quelquefois, et, lorsqu'on n’a pas suivi la maladie depuis le commencement , lorsqu'on manque de renseignements précis sur les antécédents, faire croire que la dothiénentérie entre dans une période moins avancée qu'elle ne l’est réellement.

234 DOTHIÉNENTÉRIE.

A ce point de vue, une autopsie qui a été faite devant vous présente un intérêt considérable. |

Un homme d’une trentaine d'années était-amené à l'hôpital , ayant tous les symptômes d’une fièvre putride des plus graves. Son délire était violent, la fièvre intense, la peau chaude et sèche; le ventre, ballonné, était recouvert d’une éruption extrêmement confluente de taches rosées lenticulaires. Bien que les personnes qui l'avaient conduit à l’hôpital nous eussent dit qu'il'était malade depuis trente-cinq jours, l'existence de cette érüption abondante noûs donnait à penser que la fièvre typhoïde datait seulement de seize à dix-huit jours, suivant la règle ordinaire. Nous nous demandâmes si cet homme n'avait pas eu quelque autre affection qui aurait précédé. |

Le malade mourut, et l’ouverture de son corps nous montra que la fièvre typhoïde remontait bien à trente ou trente-cinq jours; nous trouvâmes, en effet, les ulcérations intestinales en grande partie cicatrisées. Nous avions done eu affaire à une éruption cutanée secondaire,

Pour expliquer ces recrudescences de la fièvre et ces éruptions successives, il semblerait que le virus morbide n’ait pas épuisé toute son action dans une première explosion, et que l’économie ne puisse s’en débarrasser qu'après des eflorts répétés. Ge ne sont point là des rechutes, encore moins des récidives! c’est toujours la même maladie, dont les accidents, momentanément interrompus, se répètent sous l'influence de la même cause morbifique qui les à d’abord occasionnés. Quoique l'appareil symptomatique soit très complet, quoique l'éruption cutanée se reproduise, la lésion caractéristique de l'intestin ne se renouvelle pas. Chez le malade dont il vient d'être question, nous ne trou vâmes que des ulcérations cicatrisées, sans aucune trace d’éruption intestinale nouvelle. | :

La possibilité du retour des accidents, au moment où l’on croyait toucher à la convalescence, doit rendre le médecin très circonspect. Lorsqu'à cette époque il pense pouvoir alimenter son malade, il doit le faire avec une excessive prudence, et ne pas écouter un appétit souvent trompeur ; il doit surtout être très réservé sur le pronostic dans toute dothiénentérie, celle qui d’abord s'était montrée sous les dehors les plus bénins, pouvant un jour avoir une recrudescence des plus sérieuses. Quant aux éruptions successives, si elles n’impliquent pas d’une manière absolue la gravité de la maladie, elles indis quent du moins sa plus longue durée, et par conséquent permettent d'annoncer que la guérison va être retardée, |

Il est encore deux autres espèces d’éruptions que je vous ai souvent fait observer au lit du malade : je ne parle point des pétéchies, de ces petites taches rouge violacé, ne s’effaçant pas sous la pression du doigt, véritables ecchymoses sous-cutanées qui appartiennent à l’histoire de la fièvre putride hémorrhagique-et plus encore à l’histoire du typhus ; mais je veux parler a la miliaire et des taches bleues.

La miliaire pellucide, improprement appelée sudamina, qui apparaît ordi-

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nairement du onzième au vingtième jour, quelquefois plus tard, est constituée par de petites bulles, arrondies ou oblongues, ressemblant alors à des larmes, remplies d’un liquide transparent. En nombre très variable, souvent excessivement abondantes, elles occupent le ventre, principalement le voisinage des aines, le devant du cou, la partie antérieure des aisselles ; en certains cas, elles s'étendent au tronc tout entier, et siégent aussi sur les membres. A peine visibles quand on ne les regarde pas en se mettant de côté et fort près du malade, elles font cependant une saillie assez notable pour être reconnues au toucher, à l'espèce de rugosité que produisent les petites élevures qu’elles forment. Jamais elles ne se développent sur la face.

Si cet exanthème se rencontre plus communément dans la fièvre typhoïde que dans toute autre maladie, il ne lui est pas exclusivement propre, et nous considérons, comme Huxham et comme M. le professeur Bouillaud, que c’est tout simplement un symptôme d’un symptôme, la miliaire étant le plus ordihairement la conséquence des sueurs.

Vous avez encore vu, chez plusieurs malades, une éruption de taches particulières, d’une coloration bleuâtre. Ces faches bleues, vous en avez fait comme moi là remarque, ne se sont jamais manifestées que chez les individus dont la dothiénentérie était d’une très grande bénignité, et se terminait heureusement. Faut-il voir là une simple coïncidence, ou bien cette éruption spéciale serait-elle un caractère inhérent à la forme bénigne de la maladie ? Ce sont des questions que je ne saurais résoudre.

$4: — Catarrhe intestinal dothiénentérique. — Sa spécificité. — Prédominance des affections catarrhales intestinales, pulmonaires, constituant ce qu’on a appelé les formes abdominale, thoracique.

Nous avions, messieurs, au n° 414 fer de la salle Sainte-Agnès, un garçon entré à l'Hôtel-Dieu depuis cinq jours avec des étourdissements, du mal de tête, une fièvre continue très vive, la langue rouge à la pointe, de la soif, de l’anorexie, quelques quintes de toux, et enfin une diarrhée abondante. Au premier abord, on pouvait croire à une fièvre typhoïde commencante; j'en eus un instant l’idée. Cependant la diarrhée avait débuté avec une telle brusquerie et avait été d'emblée d’une telle intensité, que je fis mes réserves, ne reconnaissant pas là les allures ordinaires de l’entérite qui accompagne la synoque putride, mais bien plutôt celles du catarrhe intestinal simple. J’ajournai donc mon diagnostic, car avant tout, dans des circonstances analogues à celles-ci, il importe de ne pas se prononcer d’une façon trop absolue. En effet, vingt- ‘Quatre heures après, la fièvre était tombée, ét, le troisième jour, elle avait complétement cédé ; les symptômes généraux s’amendaient également, la céphalalgie diminuait, l'appétit revenait en même temps que la diarrhée cessait elle-même. En somme, ce garcon avait été malade six jours au plus, et au bout de ces six jours il était revenu à son état de santé habituel.

Certes, messieurs, j’aurais eu beau jeu dans ce cas, si je m'étais prononcé

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définitivement dès ma première visite, d’après les apparences que présentait la maladie. Si, n’abandonnant pas pour un instant cette affection à sa marche naturelle, j'avais fait une médecine active au lieu de me borner à une prudente expectation, j'aurais pu croire et j'aurais pu vous dire que j'avais guéri en moins de six jours une dothiénentérie, comme prétendent le faire les médecins qui ne tiennent aucun compte de la spécificité, comme prétendent surtout le faire les homæopathes. Je me serais trompé avec ces médecins, je me serais trompé avec ces homæopathes, je parle des homæopathes honnêtes, car parmi eux il est des distinctions à établir. Les uns, c’est le plus grand nombre, complétement ignorants et sans aucune espèce de conviction, ne voient, dans l’homæopathie, qu’un moyen d'arriver à la fortune, en attirant sur eux l’attention d’un public toujours ami du mystérieux; d’autres, plus coupables encore, charlatans éhontés de la pire espèce, instruits des choses de notre art, se trompent sciemment en trompant les malades; mais, à côté de ces hommes trop dignes du mépris dans lequel ils sont tombés, il en est d’autres instruits, consciencieux, convaincus de la vérité de la doctrine qu’ils embrassent : c’est à ceux-là seuls que je fais allusion.

Eh bien! lorsque ces médecins pensent avoir enrayé, dans leur cours, dé maladies dont la marche est fatalement déterminée, c’est qu’ils ne se placent pas même au point de vue que nous qui croyons à cette fatalité. Cela demande explication ! Pour prendre un exemple, lorsque nous inoculons la variole, da vaccine, nous savons d'avance que les germes morbifiques lèveront en produisant une maladie dont les caractères seront rigoureusement déterminés et parfaitement dépendants de la nature de la cause de laquelle ils relèvent, absolument comme— la comparaison est exacte — le germe d’une plante lève er reproduisant les caractères spécifiques de l’espèce qui l'a fourni, et non pa d’une autre, un gland reproduisant un chêne, une graine de froment reproduisant du blé : cela est banal à force d’être vrai. Pour la maladie dont nous ne saisissons pas la cause première, les choses se passent de la même façon c'est-à-dire que les causes différentes engendrent des espèces morbides différentes, ayant leurs manières d’être spéciales, leur marche à part; et, pou revenir à notre sujet, la cause morbifique qui engendre le catarrhe intestina simple n’engendrera pas l’entérite catarrhale de la dothiénentérie, pas plu: que le virus varioleux n’engendrera la scarlatine : l’un et l’autre ont leur. caractères propres, une marche spéciale à l’un et à l’autre, et je ne suis pa de ceux qui croient que le premier peut se transformer dans le second, à moin de circonstances particulières, comme lorsque, sous une influence épidémique un individu pris d’abord d’un simple catarrhe de l'intestin est atteint de fièvr putride qui imprime alors son cachet à cette entérite franche. Toutefois, @ continuant la comparaison dont nous nous servions tout à l’heure, de mêm qu'il n’est pas facile, même avec la plus grande habitude, de distinguer le espèces végétales au moment où l’on n’en aperçoit que les folioles naissante entre les cotylédons de la graine, de même qu’il faut attendre que la plant

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soit mieux formée pour dire la famille, le genre, l'espèce, la variété à laquelle elle appartient, de même il n’est pas facile de distinguer à quelle maladie on Ya avoir affaire lorsqu'elle n’est qu’à son début. Aïnsi le catarrhe intestinal simple sera souvent confondu avec celui de la dothiénentérie, et il faudra quelques jours, dans bien des circonstances, avant qu’il soit possible de se prononcer. Un grand point en médecine est donc de connaître la marche naturelle des maladies, de savoir attendre un peu que leurs caractères soient nettement dessinés ; il importe avant d’instituer la thérapeutique, de savoir quels sont les cas où notre intervention devra être active, quels sont ceux où l’on devra s’en reposer sur les seuls efforts de la nature médicatrice, en se tenant toujours prêt à venir à son aide. |

Le catarrhe intestinal de la dothiénentérie est donc un catarrhe de nature spécifique, et, comme les autres catarrhes, on peut chercher à les modérer ; mais on essayerait en vain de le faire taire complétement. La diarrhée qui le caractérise est un des phénomènes les plus fréquents de la maladie : mais pas plus que les autres il n’est en rapport avec l'étendue ou l’intensité des altérations intestinales. Se déclarant dès les premières vingt-quatre heures, d’autres fois plus tard, par exemple du troisième au neuvième jour, ou même à une époque plus avancée, dans quelques circonstancés tout à fait exceptionnelles le flux intestinal ne se manifeste pas, et, bien au contraire, il y a une constipation opiniâtre pendant toute la durée de la fièvre typhoïde. Vous en avez, messieurs, observé plusieurs exemples dans le service de la clinique.

Dans la généralité des cas les garderobes, au début rares et peu abondantes, varient le reste du temps de nombre et de nature. Tantôt le malade n’en a qu’une dans les vingt-quatre heures, tantôt il en à jusqu’à vingt et davantage. Les matières sont liquides, jaunâtres, verdâtres, quelquefois sous forme d’une bouillie stercorale, ou bien elles ont la consistance d’une purée demi-liquide ; leur odeur est fétide, sur generis. Les évacuations se font ordinairement sans douleurs vives, et surtout jamais, ou presque jamais, elles ne sont accompagnées d’épreintes ; elles peuvent être involontaires, ce qui arrive alors que le malade a du délire ou lorsqu'il est tombé dans une torpeur profonde, mais Ce qui arrive aussi indépendamment de ces circonstances,

L'élément catarrhal de la maladie se retrouve encore du côté de l'appareil pulmonaire, où l’on constate toujours un certain degré de bronchite caractérisée à l’auscultation par des râles secs, humides, sibilants et muqueux, que l’on éntend dès le début, ou tout au moins dans les premiers jours. La toux est généralement en rapport avec leur abondance; l’expectoration est presque nulle, composée de crachats muqueux.

Ces affections catarrhales ne coexistent pas toujours; les accidents du côté du ventre se manifestant seuls, ou du moins dominant les autres, ce qu'on a appelé la forme abdominale. C’est principalement dans la dothiénentérie à forme muqueuse que nous rencontrons cette manifestation presque exclusive

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des accidents abdominaux, bien que ceux-ci s’observent encore dans les autres formes de la maladie. . j

A leur tour, quelles que svient encore les grandes manifestations symptomatiques générales, les accidents du côté de la poitrine peuvent prendre une notable intensité, et alors, ou bien il n’y a qu’une exagération du catarrhe bronchique habituel, ou bien l'inflammation a envahi le parenchyme pulmonaire ; il y a une pneumonie dont l'existence se révèle à l’auscultation par les râles crépitants fins et le souffle bronchique ; à la percussion, par la matité dans le point correspondant. A l’autopsie, on trouve le poumon fortement congestionné, hépatisé, se déchirant sous les doigts, cé que nous avons noté chez le jeune garçon de la salle Sainte-Agnès, dont je vous rappellerai plus loin l'observation, Cetie pneumonie dans le cours de la fièvre typhoïde est une complication des plus sérieuses; elle aggrave singulièrement la situation du malade ; en outre, lorsqu'elle n’amène pas la mort immédiatement, l'affection pulmonaire peut persister durant la convalescence qu’elle prolonge et qu'elle contrarie, G

Aujourd’hui encore, vous avez au n° 28 de notre salle Saint-Bernard un exemple de ce qu’on appelle la forme thoracique. Mais ici, c’est le catarrhe bronchique qui prédomine sans qu'il y.ait eu, jamais inflammation parens= chymateuse, La malade qui en est affectée est entrée à l'Hôtel-Dieu le 45 août dernier. Habitant Paris depuis deux ans et habituellement bien portante, elle était accouchée il y a sept mois, lorsque, quinze jours avant son arrivée dans nos salles, elle fut prise d’un mal de tête avec douleur de ventre et diarrhée peu abondante. Depuis cette époque elle était tourmentée par des insomnies, et lorsque nous la vimes, nous constatâmes l'existence d’une éruption très abondante de taches rosées lenticulaires. Ge qui attira surtout notre attention et ce dont aussi cette femme se plaignait avant tout, c'était une dyspnée, une gêne considérable de la respiration, qui-était en effet haute et accélérée, Aa percussion, nous trouvions la poitrine résonnant partout également bien sà l’auscultation, nous entendions dans toute l'étendue des poumons des râles muqueux assez gros au sommet, plus fins à la base. La fièvre était d’ailleurs très modérée. |

Cette malade est encore à l'hôpital, et dans son observation, régulièrement prise jour par jour, vous pourrez voir que les accidents légers qu'elle éprouvait du côté du ventre avaient cédé le 19 août, que le 21 les garderobes étaient devenues naturelles, que la fièvre était tombée ; mais que les accidents thoraciques ne se sont modifiés que très lentement. Il y a quelques jours, l’expectoration, de plus en plus abondante, à pris un aspect mucoso-puriforme ; les signes plessimétriques, stéthoscopiques, sont restés lés mêmes, et la dyspnée n'a pas diminué. Aujourd’hui, trente-deuxième jour de la maladie, vous voyez cette femme à peu près dans le même état quant à son catarrhe bronchique. Vous la trouverez assise sur son lit, ayant toujours de l'oppression, des quintes de toux fréquentes, son crachoir est rempli d’une grande quantité de crachats

DOTHIÉNENTÉRIE. 239

mucoso-purulents. Cependant les fonctions digestives semblent avoir repris leur régularité normale, l'appétit est revenu, et cette femme mange une demiportion d'aliments. Le mouvement fébrile est très modéré.

85.=Formes de la dothiénentérie : muqueuse, bilieuse, inflammatoire, adynamique, ataxique, maligne.

Un garçon maçon, âgé de seize ans, né dans le département de la Haute- Vienne et habitant Paris depuis quelques mois seulement, entra, le 44 juin, à l'Hôtel-Dieu, où il fat placé dans la salle Sainte-Agnès.

Nous le trouvâmes, le lendemain matin, dans l’état suivant, sans avoir pu avoir le moindre renseignement sur le début de la maladie dont il était atteint. Ilavait une fièvre intense, le pouls à 400, régulier, mais mou. Sa stupeur était profonde ; toute la nuit il avait déliré, et nous constations un strabisme convergent des deux yeux. La langue était rouge et sèche, le ventre ballonné, avec des gargouillements dans la fosse iliaque droite et de la diarrhée. Ces accidents augmentèrent chaque jour, et le 17, nous notions, en outre, de la roideur des membres. |

Le 19, cinq jours après son arrivée à l'hôpital, le malade mourait. Le matin, son aspect était déplorable : les veux étaient hagards ; les narines, les lèvres et les dents couvertes de fuliginosités ; la langue sèche, fendillée, immobile entre les'arcades dentaires : le ventre ballonné ; le pouls d’une fréquence excessive, filiforme ; la peau des mains froide, poisseuse, cyanosée comme dans le choléra ; celle du corps, sèche et brûlante,

A l’autopsie, nous trouvâmesdans lesintestins, distendus par une grande quantité de gaz, les glandes de Pever tuméfiées, mais non ulcérées, quelques-unes formant un relief aussi épais qu’une pièce de cinq francs; quelques follicules isolés également tuméfiés ; les ganglions mésentériques augmentés de volume.

La rate; hypertrophiée, mesurait 17 centimètres de long, sur 13 de large. Son tissu se réduisait facilement en bouillie liquide.

Le foie, d'aspect noirâtre, ramolli, s’écrasant à la moindre pression, ne laissait plus distinguer à la coupe ses deux substances.

Les poumons, noirs, gorgés de sang, ramollis, se déchirant aisément, ne renfermaient pas de noyaux d’apoplexie. Le cœur, pâle, anémié, contenait quelques caillots.

Les méninges, n’offrant qu’un peu de vascularisation, sans épanchement opalin ni même louche au niveau des sillons, n’étaient ni épaissies, ni adhérentes à la substance cérébrale. Le cerveau ne présentait qu’un léger piqueté à là coupe, |

Dans les deux mois qui précédèrent, vous aviez déjà vu, messieurs, deux autres malades atteints de fièvre typhoïde, chez lesquels, comme chez le garçon dont je viens de résumer l'observation, les mêmes troubles avaient prédominé. Ces deux malades, une femme et un homme, étaient sortis guéris; la femme

240 DOTHIÉNENTÉRIE,

rentra un mois après, à l'hôpital de la Pitié, ayant eu une rechute. L'homme, âgé de dix-huit ans, qui avait longtemps été en danger de mort, quitta nos salles au trente-quatrième jour, complétement guéri de sa fièvre typhoïde et des plaies qui s'étaient faites au sacrum pendant la période grave de sa maladie.

Ce sont là des exemples de la fièvre typhoide adynamique, dont nos devanciers avaient fait une maladie à part, comme on a fait des maladies à part de ses différentes formes, muqueuse, bilieuse, inflammatoire, ataxique, maligne, jusqu’au jour où les progrès de l'anatomie pathologique, et, en première ligne, les travaux de Bretonneau, ont permis de reconnaître que c’étaient, non des espèces nosologiques différentes, mais des variétés, des manières d’être distinctes d’une seule espèce.

Cependant, en ramenant toutes ces variétés à l’unité pathologique, fondée, avant tout, sur l'existence constante de l’éruption dothiénentérique, on me saurait pourtant nier la prédominance d’un certain ordre de phénomènes qui impriment à la dothiénentérie un cachet particulier, et qu'il est important de prendre en considération au lit du malade, tant au point de vue du pronostic qu’au point de vue du traitement. Cette prédominance des phénomènes pathologiques n'est-elle pes marquée dans d’autres maladies, auxquelles elle imprime également un caractère spécial? Ne voyez-vous pas, par exemple, la pneumonie, le plus ordinairement franchement inflammatoire, être, dans quelques* circonstances, bilieuse, adynamique, ataxique, maligne ? Or c’est parce que la dothiénentérie est susceptible plus que toute autre maladie de présenter cette: grande variété d'expressions svmptomatiques dominantes, que les anciens, qui n’avaient pu saisir leur unité pathologique, avaient fait autant de maladies à part de ces différentes formes.

La forme la plus simple est la forme muqueuse ; elle se distingue des autres par ses caractères purement négatifs, sans cette prédominance accusée d’un ou de plusieurs phénomènes qui caractérisent les autres. Vous en avez vu, messieurs, un grand nombre d'exemples. C'étaient les cas dans lesquels les malades arrivaient à l'hôpital dans un état de prostration qui n'allait pas jus= qu'à la stupeur, accusant un peu de céphalalgie, éprouvant des vertiges. Quelques-uns avaient de l’insomnie, d'autres un peu de délire léger. La fièvre était modérée, et souvent le pouls tombait au-dessous de la normale. Vous avez noté, en quelques circonstances, des épistaxis au début. Ordinaire ment ce phénomène manquait, et jamais sa présence ou son absence n’a eu d'influence sur la marche de la maladie.

Du côté des fonctions digestives, les manifestations de la fièvre typhoïde étaient plus prononcées. Les malades se plaignaient d’inappétence, d’un goût fade dans la bouche, d’une soif un peu vive. La langue saburrale à un faible degré, était couverte d’un léger enduit blanchâtre; humide, large, gardant l'impression des dents, elle était rouge à la pointe et aux bords. Chez quelques-uns, il y eut des vomissements. Dans quelques cas, il y avait une diarrhée bilieuse, abondante ; dans d’autres, c'était au contraire une opiniâtre consti-

DOTHIÉNENTÉRIE, 241

ation. Toujours on notait du gargouillement dans la fosse iliaque droite.

À l’auscultation, on constatait l’existence d’une bronchite catarrhale caracérisée par les râles sibilants, ronflants et muqueux, et donnant lieu à quelques juintes de toux accompagnées d’une expectoration de crachats muqueux.

Les taches rosées lenticulaires plus ou moins nombreuses ont manqué chez

lusieurs malades, mais chez d’autres il y eut des éruptions successives. Cette fièvre muqueuse appartient à la catégorie des dothiénentéries légères ; nais elle peutse prolonger vingt, trente jours et au delà. Nous l’avons toujours tue se terminer heureusement, mais n'oubliez pas que même dans ces cas égers et dans d’autres plus légers encore auxquels on a donné le nom de fièvre typhoide latente, la mort peut être le résultat imprévu d’une perforation, d'une hémorrhagie, ou d’une de ces péritonites spontanées dont je vous ai parlé. Là convalescence est souvent très lente, et c’est dans ces cas que nous avons vu survenir des rechutes plus graves que la première attaque de la maladie.

Sous l'empire de certaines constitutions médicales, la maladie prend la forme bilieuse. Bien que, dans la ville, cette forme se soit présentée assez fréquemment dans ces derniers temps, nous n’en avons pas rencontré d'exemples nettement caractérisés dans le service de la clinique. Vous savez, messieurs, ce qui caractérise cette dothiénentérie à forme bilieuse. C’est un état saburral plus prononcé que dans la forme précédente ; le teint est jaune, surtout aux ailes du nez et dans le sillon naso-labial; la sclérotique a une coloration ictérique; l’inappétence est plus prononcée, le malade accuse une amertume considérable de la bouche, avec nausées et vomituritions, vomissements même de matières bilieuses, jaunâtres et verdâtres. L’enduit de la langue, plus épais que dans la fièvre muqueuse, est jaune, verdâtre surtout à la base. La céphalalgie est aussi plus considérable. Généralement cette forme bilteuse se combine bientôt avec une de celles dont nous allons parler.

J'en dirai autant de la forme inflammatoire, caractérisée au début par une fièvre intense, un pouls large, plein et souvent bis feriens, avec chaleur halitueuse des téguments ; en un mot, par des symptômes de pléthore fébrile géné- 'ale. Cet état inflammatoire qui, suivant les constitutions médicales, s’observe encore assez fréquemment dans la dothiénentérie, se conserve rarement ainsi d'un bout à l’autre de la maladie; habituellement il fait bientôt place à l’état adynamique ou à l’état ataxique.

Sauf dans cette dernière forme, la prostration, l’affaissement des fonctions animales et plus spécialement de la contractilité musculaire, est un caractère générique des plus constants qui se retrouve dans toutes les variétés de la fièvre typhoïde. Lorsqu'il ne dépasse pas son degré habituel, il n’y à pas lieu d'en tenir plus compte que des autres phénomènes qui se manifestent ; mais lorsqu'il devient prédominant, lorsqu’à cet abattement des fonctions de la vie animale se joint l’affaissement des fonctions vitales, des fonctions organiques le plus immédiatement nécessaires au maintien de la vie, il y a ce que nous appelons adynamie. Cette fièvre typhoïde adynamique, dont je vous ai rap-

TROUSSEAU, 20 édit, — 1, 16

9h92 FIÈVRES ÉRUPTIVES.

pelé plusieurs exemples, était caractérisée chez nos malades par la molles: excessive du pouls, par la stupeur plus profonde et plus longtemps persistante une insomnie plus grande, du délire tranquille, de la mussitation et de la car: phologie, la surdité, des accidents de paralysie du côté de la vessie qui nécessitaient le cathétérisme : chez une femme, il a fallu, vous vous en souvenez recourir à la sonde œsophagienne pour lui faire avaler des potages que, sou: l'influence d’une idée délirante, elle refusait de prendre. Dans cette form encore, la langue est poisseuse, tremblante, recouverte, ainsi que les gencive: et les dents, de fuliginosités noirâtres. La diarrhée est des plus abondantes. C'est dans ces cas aussi que vous voyez le météorisme porté au plus haut degré. Dans certaines épidémies on a noté des vomissements incoercibles. Vous remar querez encore la fétidité de la transpiration, de l’haleine et des urines; la ten: dance aux hémorrhagies, la tendance au sphacèle qui se traduit par les eschare occupant le siége, les talons, le niveau des grands trochanters, et résultant de la pression exercée sur eux, du contact des matières excrémentitielles, mai surtout de l’état général du malade. Ges derniers phénomènes, fétidité plu grande de l’haleine, des sueurs, des urines, tendance aux hémorrhagies et at sphacèle, ont été donnés comme les caractères de la putridité, qu'il ne fau drait pas confondre absolument avec l’adynamie. Cette putridité est compatible avec une chaleur élevée, une turgescence et une injection vive dk peau et des muqueuses, un grand développement du pouls, en un mot avecun fièvre ardente; le causus des anciens n’est pas autre chose, tandis que véritable adynamie a surtout pour caractère un travail fébrile suspendu ot notablement descendu au-dessous du degré rigoureusement indispensable pou l’accomplissement plein et régulier de cette longue suite d'opérations pathologiques dont l’organisme est le théâtre.

Cette forme adynamique de la dothiénentérie est grave, mais MOINS grave que la forme ataxique, et l'intervention du médecin peut souvent beaucouf pour aider à relever la nature défaillante. L'indication thérapeutique estdk solliciter la réaction qui fait défaut; pour la remplir, les stimulants, le toniques, sont manifestement indiqués.

Les vins généreux, le quinquina sous diverses formes, sont, dans ce cas, k base du traitement. Les stimulants, l’éther, le camphre, les excitants, tels qu l’ammoniaque et ses composés, l’acétate, le carbonate, doivent être employés pour réveiller, permettez-moi l'expression, les forces de l'organisme, quelle toniques vont soutenir. À ce titre, les infusions de sauge, de serpentaire, d badiane, la cascarille et tous les médicaments du même ordre sont des auxi liaires du quinquina. Le vin de Malaga est donné de préférence aux autres vin: de France et d'Espagne, par cuillerées, toutes les deux heures, toutes le heures et même plus souvent, depuis la dose de 125 grammes jusqu’à celle de 250 grammes (8 onces) par jour. Les limonades vineuses, auxquelles 0! ajoute de l’eau de Seltz, sont la tisane ordinaire des malades.

On prescrit le quinquina sous forme d'extrait, à la dose de 4, 5, 10 gramme

DOTHIÉNENTÉRIE. 243

ans des potions ; ou bien sous forme de poudre, dans une tasse d’infusion de afé noir ; ou bien le sulfate de quinine à la dose d’un gramme et plus. Pour oisson, un ou deux pots de macération d’écorce du Pérou, édulcorée avec le irop de limon. Si les boissons ne sont pas supportées, on donne en lavements à décoction de ce même bois avec addition de camphre, ou bien encore le ulfate de quinine administré de la même manière, et associé au musc, comme ans la formule suivante :

24 Sulfate de quinine. . . , . . de À à À grammes. Acide sulfürique. . . . . . . 4. s. pour dissoudre le sel de quinine. MUCH. JERERE NS, 21, 2araimes.

BAL RNTISNNNES DE MOSCTIONE O0

infin des fomentations sur Le ventre avec le vin, l'alcool camphré.

Un moyen que vous avez vu encore employer dans le service de la clinique, t réussir, consiste à mettre le malade dans un bain sinapisé. 2 kilogrammes le farine de moutarde délayée avec de l’eau de façon à en faire une pâte molle, ont enfermés dans un nouet de grosse toile que l’on met dans la baignoire, où n le presse de manière à jaunir l’eau du bain ; on y laisse le malade un quart l'heure et même une demi-heure. Sous l'influence de cette médication, vous vez vu une amélioration se produire quelquefois : l'aspect général devenait neïlleur ; le pouls reprenait de l'ampleur en diminuant de fréquence ; la cyalose, qui se manifestait aux extrémités, faisait place à une coloration plus naurelle de la peau. Le ventre devenait plus souple.

Ce traitement se renouvelle toutes les vingt-quatre heures; il n’est suspendu que lorsque, sous son influence, la chaleur de la peau est revenue, le pouls a ris de la résistance, lorsque les sens, l'appareil locomoteur et l'intelligence, lus excitables, sont sortis de leur stupeur et de leur léthargie. C’est dans ces as surtout qu'il faut alimenter les malades suivant la règle et la méthode que adopte, point capital dans le traitement de la dothiénentérie, et dont je me éserve de vous entretenir d’une façon toute spéciale,

Dans la forme ataxique, les phénomènes prédominants sont d’un tout autre rdre. Ge n’est plus la prostration, l’affaissement des fonctions animales, c’est eur désordre, leur incohérence, leur défaut d'harmonie ; lorsque cette ataxie jorte sur les fonctions vitales auxquelles préside plus particulièrement le sysème nerveux trisplanchnique, et dont l'exercice est actuellement et incessamnent nécessaire à la persistance de la vie, on dit qu'il y a malignité. I faut en se garder de confondre celle-ci avec l’ataxie, mot qui embrasse tout et ne pécifie rien, à proprement parler, bien qu'on l’ait réservé pour l'appliquer, 0mme nous le faisons ici, aux cas dans lesquels les synergies des fonctions imales sont brisées.

Ge sont donc des perturbations nerveuses qui caractérisent la fièvre typhoide laxique ; ce sont des symptômes cérébraux, délire plus ou moins violent, urieux, avec cris, vociférations, sommeil agité, cauchemar, ballucinations de

toute espèce, les convulsions, les contractions tétaniques des membres, le strabisme, la carphologie, les soubresauts des tendons, l’exaltation instantanée dé la force musculaire, suivie d’un prompt affaissement. La fièvre est intense. Lt malade accuse une lassitude exagérée, des crampes, des douleurs excessives principalement dans la région lombaire; une violente céphalalgie.

Cette variété de la dothiénentérie est la plus meurtrière de toutes; c’est'ellt qui foudroie les malades. Nous l'avons vue emporter, en moins de quatre jours, une belle jeune fille qu’on amena dans notre salle Saint-Bernard,

Cinq jours auparavant, elle était parfaitement portante. Une particularitt nous avait permis d’assigner une date précise au début de sa maladie ; elk avait assisté aux fêtes publiques du mariage de l'Empereur, lorsque le len: demain elle éprouva les premiers symptômes du mal qui devait la tuer. I s’annonça par un violent mal de tête, par une insomnie agitée de rêvasserie et de cauchemars épouvantables. Quand on l’apporta à l’Hôtel-Dieu, elle ac cusait cette cruelle céphalalgie si extraordinaire, de la lassitude avec d’atroce douleurs dans les membres, mais plus encore dans les reins; la fièvre étai intense, le pouls d’une extrême fréquence ; la peau brûlante, sèche, colorée

Dès son arrivée dons notre salle, nous ffmes mettre cette jeune fille sou une affusion froide. Momentanément elle en éprouva un peu de soulagement mais le soir même, elle succombait sous la violence des accidents qui n’avaien été qu'un instant interrompus.

L'autopsie cadavérique permit de constater l'existence d’une des éruption dothiénentériques les plus confluentes que nous ayons jamais vues, et, Chos remarquable, nous n’étions qu’au cinquième jour de la maladie. — Déjà, a début de mes études médicales, j'avais observé un fait tout à fait semblable à l'hôpital de Tours, dans le service de mon illustre maître Bretonneau.

Que cette prédominance des phénomènes ataxiques puisse être, en quelque cas, imputée au tempérament nerveux des malades, à des émotions moral qu’ils ont éprouvées auparavant ou qu’ils éprouvent dans le cours même de fièvre typhoïde ; le plus ordinairement cette manière d’être de là maladie pend de son génie épidémique, de la constitution médicale sous l’influence « laquelle elle s’est déclarée.

Indépendamment des médications qui doivent être appliquées, suivant] indications dont je parlerai en revenant sur la question du traitement de fièvre typhoïde en général, les affusions froides, dans cette forme particuliè de la maladie, sont d’une réelle utilité. Je vous ai dit, à propos de la scarlatin en quoi elles consistaient et suivant quelle méthode on devait les administre Gette méthode est la même. J’ajouterai seulement que dans la fièvre typhoïd vous n'aurez plus à vaincre les oppositions que vous rencontrez souvent de part des familles, lorsqu'il s’agit de la scarlatine ou de toute autre malad érupuve; car on n’a point à redouter, comme dans ce dernier cas, les répe

cussions imaginaires de l’éruption, et l’on vous laisse par conséquent beauco! plus libre de vos mouvements.

2 DOTHIÉNENTÉRIE. 2h45

À défaut de ces affusions, vous pourrez recourir soit aux lotions fraîches, soit ux lotions avec l’eau vinaigrée, faites rapidement sur toute la surface du corps. nfin, au début surtout, les bains tièdes aussi longtemps prolongés que les nalades le peuvent supporter, sont d’une incontestable utilité.

Je reviens sur la malignité pour vous indiquer, messicurs, quelles difféences existent entre elle et l’ataxie. C’est bien encore, ainsi que je vous lai it, une espèce d’ataxie, mais une ataxie portant sur les fonctions organiques ont l'exercice régulier est actuellement et incessamment indispensable à la ersistance de la vie. Ici la cause morbifique ayant frappé directement dans on essence la force qui préside à ces fonctions vitales, la synergie qui doit égner entre elles sous peine de mort, est rompue, et il y a non plus affaissenent, comme dans l’adynamie, avec laquelle il ne faudrait pas non plus couondre la malignité, mais anéantissement, et l'existence est prochainement et nsidieusement menacée de s’éteindre. Les anciens, qui avaient parfaitement aisi ces différences, reconnaissaient une malignité vrale, primitive, protoathique, se déclarant d’emblée au début de la maladie ; une malignité seondaire, deutéropathique, survenaut plus tard. Vous ne sauriez mieux faire que de lire à ce sujet les aphorismes de Stoll sur la débilité fébrile et la nalignité.

Celle-ci se produit de deux manières très distinctes. Dans un cas, elle est lue aux causes antivitales par elles-mêmes, comme les émotions morales, es passions dépressives, comme les poisons septiques, végétaux ou animaux, t de la nature desquels sont probablement les principes morbifiqnes qui pgendrent les maladies épidémiques, endémiques, contagicuses, principes lont l’activité varie suivant les épidémies, suivant aussi certaines influences jue nous ne connaissons pas. Dans d’autres cas, c’est entièrement du côté de individu que sont ces conditions de malignité. Celles qui nous sont connues lépendent en général d’un affaiblissement des forces radicales produit à la ongue par des excès de toute espèce, des évacuations exagérées de sang ou l’humeurs, par des maladies antérieures. Une cause morbide, quelle qu’elle soit, qui vient surprendre l’économie dans de telles conditions, pourra déterminer des affections qui revêtiront un caractère de malignité.

Ce qui la caractérise, ce sont des accidents sans rapport évident avec le senre de la maladie, avec la constitution ou le tempérament du malade, avec l'influence ordinaire des modificateurs internes et externes qui agissent sur ui; ce sont de grandes anomalies dans les symptômes, soit la prédominance exclusive de quelques-uns et leur mélange incohérent, comme une chaleur très forte avec un pouls très faible ; soit l’altération de ces mêmes symptômes, un froid excessif succédant à une chaleur ardente; soit leur modération et leur régularité apparente pendant la première période de la maladie, et leur gravité fatale et imprévue à une époque plus avancée, sans cause évidente et Surtout proportionnée, C’est une faiblesse subite, un désordre de la circulation, l'irrégularité du pouls, une accélération considérable des mouvements respira-

toires, une dyspnée excessive dont le malade ne se plaint pas, et dont rienn rend compte, lorsque pendant la vie on ausculte la poitrine, et lorsque aprèsl: mort on examine les organes contenus dans sa cavité.

Cette malignité se rencontre dans toute espèce de fièvre, dans les intermittentes (fièvre pernicieuse) comme dans les continues, éruptives ou non. Ainsi nous avons vu les scarlatines, les rougeoles, les varioles malignes; mai elle s'associe le plus fréquemment avec la fièvre typhoïde, se combinant avec ses différentes formes, simple, adynamique, ataxique, et constituant alors une variété que l’on a considérée à tort comme une espèce à part et désignée sous

le nom de fièvre maligne.

8 6. — Parotides, surdité, comme signes pronostiques de la dothiénentérie.

Messieurs, ceux de vous qui suivent la clinique depuis plusieurs années ont vu, dans notre service, un certain nombre de malades atteints de parotides à la fin de la dothiénentérie : tout récemment vous avez pu les observer, dans la’ salle Sainte-Agnès, chez un jeune homme de vingt ans. Ce que les anciens auraient appelé une crise ou une métastase, je l'appelle une très funeste complication.

L'apparition des parotides à été en effet jugée de différentes manières : pour les uns, ce sont tou jours des complications sérieuses ; pour d’autres, leur développement annonce une heureuse terminaison de la maladie.

Pour moi, messieurs, je regarde les parotides comme un accident très grave, et presque jamais, soit dans la dothiénentérie, soit dans d’autres maladies fébriles, je n'ai vu guérir les individus qui en étaient affectés.

I n’en est plus de même de la surdité, cependant il est des distinctions à établir. Lorsque la surdité se prononce d’un seul côté, le pronostic doit être réservé; car nous avons à craindre une lésion de l'oreille, et souvent la suppuration survient, occasionnée soit par un simple catarrhe de la membrane muquéuse du conduit auditif externe ; soit, — et le cas est alors plus grave, — par une altération des os du rocher pouvant déterminer des accidents cérébraux. Nous en avons vu un exemple chez une femme qui succomba à une affection de cette nature, développée spontanément, sans fièvre typhoïde antécédente; à l'autopsie, nous trouvâmes, vous vous le rappelez, une encéphalite de la base. Mais lorsque la surdité se manifeste des deux côtés, le pronostic m'a paru généralement-favorable : en effet, j'ai toujours appelé votre attention sur ce point, je n'ai presque jamais vu mourir les individus qui, dans le cours d'une dothiénentérie, m'avaient présenté ces phénomènes, que je crois devoir rattacher à la propagation du catarrhe aux trompes d’Eustache. Je ne dis pas que ces malades guérissent à cause de leur surdité, mais bien, que j'ai vu rarement succomber ceux qui en avaient été atteints, ce qui n’est pas la même chose. Sans pouvoir l'interpréter, je constate ce fait clinique, que d’autres avaient constaté avant mol, €n vous engageant à y regarder lorsque vous le rencontrerez,

DOTHIÉNENTÉRIE. 247

$ 7.—La dothiénentérie peut simuler au début une fièvre intermittente, et, réciproquement, une fièvre palustre peut prendre au début les allures d’une fièvre typhoïde.

Au n° 29 is de notre salle Saint-Bernard se trouvait, messieurs, une femme de vingt-huit ans, rnalade d’une dothiénentérie qui, jusqu’au quinzième jour, présenta des allures particulières qu’il est indispensable de vous signaler.

Cette femme habitait Paris depuis quatre ans et demi, et avait toujours été bien portante, lorsqu'elle fut prise tout à coup d'accidents dont elle nous rendait compte de la manière suivante. Un jour, sans cause connue, elle eut une sorte de faiblesse. Le lendemain, elle se remit comme à l'ordinaire à ses travaux de couture, se rendant à son atelier bien qu’éprouvant un certain malaise, moins d’appétit que d'habitude. Elle essaya de manger, mais ses digestions étaient laborieuses. Cet état se maintint pendant cinq jours, et fut accompagné d’un sentiment de courbature dans les membres, de quelques douleurs de reins, d’envies de vomir et de vomissements à plusieurs reprises, le ventre restant très resserré. Cette femme racontait que de deux jours lun, vers quatre heures du soir, elle avait des frissons suivis de chaleur et de sueurs, et ces accès de fièvre étaient bientôt revenus tous les jours, prenant un type double-tierce, ce qu’elle indiquait en disant qu’un jour ils étaient plus forts que l'autre. Venue de la Champagne, son pays, elle n’avait jamais eu de fièvres intermittentes. Elle était entrée à l'Hôtel-Dieu le 44 juin ; les symptômes de la maladie s'étaient assez exaspérés depuis le 4, pour la forcer de garder le lit et de renoncer à ses occupations.

Lorsque nous la vimes pour la première fois, elle avait une fièvre très modérée ; mais la veille au soir, cette fièvre avait été très vive, et chaque soir elle revenait. Nous constations une augmentation du volume de la rate qui dépassait les fausses côtes de plusieurs travers de doigt. La constipation étant opiniâtre, le lendemain de l’arrivée de la malade on lui prescrivit un léger purgatif.

Le troisième jour la fièvre était continue. Il n’y avait toujours pas de diarrhée, mais la langue était rouge, poisseuse, couverte d’un léger enduit saburral. Nous trouvions sur le ventre, au quatrième jour, seizième du début de la maladie, des taches rosées lenticulaires, dont une se développa plus tard sur le visage.

Cette fièvre, qui avait commencé par une forme intermittente d'abord tierce, puis double-tierce, était devenue rémittente, enfin continue, et était bien une dothiénentérie des plus franchement caractérisées.

Ce n’est pas là, messieurs, un fait nouveau. Ceux qui ont lu les écrits des médecins des siècles passés savent que ces grands maîtres dans l’art de guérir en avaient été frappés, et vous le trouverez consigné dans les livres de Sydenham, de Morton, de Huxham, de Van Swieten, de Stoll et de bien d’autres. Toutefois, en le signalant, ils ne l’interprètent pas de la même façon que nous ; ls voient une transformation de la fièvre intermittente en fièvre continue pu-

tride s’opérant sous l'influence d’un mauvais régime, d’une mauvaise méthode de traitement, lorsqu'on donne, par exemple, le quinquina trop tôt, en trop grande quantité ou pas assez longtemps. Or, comme je vous l’ai fait observer à propos du catarrhe intestinal, si dans ces circonstances particulières une cause morbide agissant sur un individu déjà malade, une maladie nouvelle peut survenir et imprimer alors son cachet à celle existant auparavant, jamais, à proprement parler, nous n’observons, en dehors'de ces cas, une véritable transformation. |

On comprend, du reste, l'erreur de ces illustres praticiens dont, malgré tout, nous devons dire ce que la Fontaine disait des poëtes : « Nous ne saurions aller plus avant que les anciens ; ils ne nous ont laissé pour notre part que la gloire de les bien suivre, » Et en effet, messieurs, ces grands maîtres dont je vous parle, moins instruits que les modernes des détails qui nous ont été fournis par l’anatomie pathologique, ignorant les moyens d'investigation que nous possédons, et entre autres l’auscultation, que Laennec, son inventeur, à du premier coup portée à un si haut degré de perfection, les Sydenham, les Van Swieten, les Stoll et tant d’autres, éplant la nature avec une scrupuleuse attention, connaissaient mieux le malade que nous, qui CONNaissOns MIEUX qu'eux le diagnostic de la lésion. Lisez les magnifiques descriptions qu'ils nous ont données, et lorsqu'il s’agit de maladies dont toutes les manifestations étaient accessibles à leur observation, je doute que vous trouviez dans les autétrs modernes rien qui puisse leur être comparé ; et même quaud il manque quelques traits au tableau, que de vigueur encore dans l’esquisse qu’ils en ont tracée !

Cependant, uniquement guidés par les phénomènes qu'ils observaient avec une merveilleuse sagacité, ils ont dû’tomber et ils sont effectivement tombés dans des erreurs inévitables. Ainsi, pour la fièvre typhoïde qu'ils voyaient se manifester avec des symptômes très différents, ils se trouvaient dans la nécessité de faire autant d'espèces à part de ses diverses formes : ils ne pouvaient les réunir en un même faisceau, comme l’a fait Bretonneau du jour où il à découvert une lésion caractéristique se rencontrant constamment, quels que fussent d’ailleurs les phénomènes généraux présentés par le malade. S'ils avaient trouvé l’éruption spécifique, ils auraient eu, comme nous, leur point de repère pour distinguer la maladie d’une manière nette et positive, ils auraient évité la confusion, et n’auraient pas plus méconnu la dothiénentérie sous ses divers aspects qu'ils ne méconnaissaient la variole, la scarlatine, la rougeole.

Mais depuis eux que de pas a-t-il fallu faire avant d’arriver à la vérité ?Si Prost, le premier, dans son ouvrage intitulé : La médecine éclairée par l'ouverture des corps, publié en 1804, décrit assez bien quelques-unes des altérations de tissus propres à la dothiénentérie, ces ulcérations qu'il rencontre sont pour lui le dernier degré d’une phlogose dont la rougeur de la muqueuse était le premier ; puis, retrouvant cette rougeur dans les intestins de tous ceux qui succombaient à une maladie quelconque, pourvu qu’ils-ne fussent pas

LS

DOTHIÉNENTÉRIE. 249

anémiques, ilen conclut que l’on meurt presque toujours par des phlogoses intestinales, idée fausse qui, reprise plus tard par Broussäis, enfanta la fameuse doctrine du Val-de-Grâce fondée tout entière sur une hérésie en anatomie pathologique. Lorsque, sept ans après Prost, MM. Petit et Serres écrivent leur Zraité de la fièvre entéro-mésentérique, ils avancent un peu plus vers la notion du fait en établissant la spécificité de l'affection intestinale qu'ils comparent avec beaucoup plus de justesse à la variole ou à la vaccine : mais ils en sont encore loin, car ils ne saisissent pas la marche de l’éruption, puisqu'ils distinguent trois variétés de la fièvre entéro-mésentérique, la simple, la boutonneuse, l’ulcéreuse, ne voyant pas que l’aspect de la lésion varie suivant les différentes époques de la maladie. Les remarquables travaux de Bretonneau jetèrent enfin sur l’histoire des fièvres une lueur que personne n'avait répandue avant lui, et il n’est plus à présent permis de s’y tromper.

La dothiénentérie aujourd’hui nettement caractérisée, nous n’assistons plus à ces transmutations que signalaient les anciens; nous ne voyons plus les fièvres intermittentes se changer en fièvres putrides, mais nous voyons celles-ci prendre en quelques circonstances, à leur début, les allures de celles-là. Alors, en interrogeant, en examinant attentivement le malade, nous trouvons assez souvent un ensemble de phénomènes plus ou moins prononcés qui, ne se rencontrant pas dans les fièvres palustres et se manifestant habituellement dans les fièvres continues putrides, nous mettent sur la voie du diagnostic. C’est du mal de tête et de l’insomnie, des troubles vertigineux; c’est la mollesse du pouls, la tendance à la diarrhée avec gargouillement se produisant à lapre ssion dans la fosse iliaque droite.

D'ailleurs, dès les premiers accès, le type même de la fièvre va nous éclairer. A mesure qu'on s'éloigne du début de la maladie, ces accès se rapprochent; d'abord, revenant tous les deux jours, ils deviennent quotidiens ou doublestierces, comme chez la femme du n° 29 is; puis la fièvre, d’intermittente qu'elle était, devient rémittente, et prend ainsi de plus en plus le type continu qu'elle revêt enfin tout à fait.

C’est si bien une dothiénentérie dès le principe, c’est si peu une fièvre intermittente vraie transformée en continue, que si le malade est enlevé par un accident vers le septième ou huitième jour avant que la maladie ait pris les allures franches qu’elle ne doit plus quitter, vous trouverez à l’autopsie la lésion intestinale caractéristique.

Il est cependant une altération organique qui pourrait tromper : c'est l’augmentation du volume de la rate, que nous avons notée chez la malade de notre observation. Cette hypertrophie de la rate, qui se retrouve dans presque tous les cas de fièvre palustre, dont elle est pour ainsi dire le caractère anatomique, existe aussi dans presque tous les cas de dothiénentérie, Une particularité servira peut-être à différencier celle-ci de celle-là : c’est que dans la fièvre putride, l'engorgement de la rate arrive, dès les premiers jours, au point qu’elle doit atteindre, pour diminuer souvent à mesure que la maladie fait des progrès ;

tandis que dans la fièvre palustre l’engorgement de la rate, d’abord peu prononcé, augmente au contraire à mesure que les accès se répètent, jusqu’au point d'atteindre quelquefois un volume extraordinaire.

C’est surtout dans les contrées où les fièvres palustres sont endémiques, c’est surtout chez les individus qui ont quitté leur pays depuis peu de temps, que nous voyons la dothiénentérie prendre à son début le type intermittent, Nous en avons encore eu un exemple chez une femme qui présenta au commencez ment de cette pyrexie des accidents analogues à ceux qu’éprouva le malade du n° 29; mais cette femme avait longtemps habité un pays où les fièvres intermittentes régnaient habituellement. |

La mutation du type de la fièvre s’observe aussi dans un ordre inverse, et cela se voit encore daus les pays infectés par les émanations marécageuses. — Une fièvre palustre légitime qui s’est déclarée primitivement avec un type continu, et qui simule une dothiénentérie, prend bientôt le type intermittent régulier, et progressivement tierce, double-tierce ou quarte.

L’épithète d’intermittente ne saurait donc être réservée pour désigner, comme on le fait, une seule espèce de fièvre, puisque l’intermittence est un phénomène des plus mobiles qui se retrouve dans des fièvres de nature toute différente, ainsi que nous venons de le dire. Le mot de fièvre des marais, ou de fièvre palustre, me semble dès lors devoir être substitué à celui de fièvre intermittente. Or, la fièvre palustre n’est pas plus susceptible de se transformer en dothiénentérie que la dothiénentérie ne peut se transformer en fièvre palustre, mais\il est essentiel de savoir qu’elle présente des changements de type : une fièvre palustre franchement intermittente dès le principe pouvant devenir continue, ce qui est rare, j'en conviens, de même qu’une fièvre palustre, d’abord continue, peut prendre bientôt le type franchement intermittent qui fui appartient. Les observations recueillies dans nos possessions d'Afrique, où les médecins militaires français se sont trouvés fort à même d'élucider cette importante question, ont péremptoirement démontré ces mütations de type des fièvres des marais. La science et l’art sont particulièrement redevables à M. le docteur Boudin d’avoir mieux que personne éclairé ce point si longtemps obscur de la nosologie (1). Tout en subissant cette transformation dans son type, la maladie ne change pas de nature; avec des manières d’être toutes différentes, c’est toujours la fièvre palustre, et la preuve en est que c'est toujours au quinquina ou à ses succédanés, comme les préparations arsenicales préconisées par M. Boudin, qu'il faut nécessairement avoir recours pour les guérir, aussi bien dans les cas où d’intermittentes elles sont devenues rémittentes, que dans ceux surtout où, d’abord continues, elles ont enfin repris le type qui les caractérise ordinairement.

Défiez-vous donc, messieurs, lorsque vous exercerez dans une localité où

(4) Traité des fièvres intermittentes, 18492. EE Traité de géographie médicale. Paris, 1857, t. II, p. 530.

DOTHIÉNENTÉRIE, 251

les fièvres palustres ne sont pas endémiques, défiez-vous des fièvres intermittentes, quand elles ne sont pas quartes ou franchement tierces ; défiez-vous d'elles lorsqu'elles sont doubles-tierces et surtout quotidiennes. Avant d’administrer le quinquina, le sulfate de quinime, qui échoueraient entre vos mains, attendez et observez si le type ne va pas changer : vous ne serez pas longtemps sans voir les accès se rapprocher de plus en plus, en devenant de plus en plus faibles dans leurs manifestations paroxystiques, dans ce sens que si, par exemple, les trois ou quatre premiers jours le frisson avait duré une heure avec claquement de dents, avec malaise considérable, vers le cinquième, sixième ou septième jour, il ne durera plus qu’une demi-heure, vers le huitième ou neuvième jour ce ne sera plus qu'un frisson très passager. Mais en . même temps que les paroxysmes seront moins nettement marqués, l'accès se prolongera chaque jour davantage, la forme continue se prononcera de plus en plus, et bientôt la dothiénentérie sera franchement caractérisée. Par opposition, lorsque vous exercerez la médecine dans un pays où les fièvres palustres règnent d'ordinaire, ne vous hâtez pas d’agir en présence d’une maladie qui, ayant débuté par des accidents fébriles continus, va, au bout de quatre ou cinq jours, présenter des accès rémittents. Bientôt vous la verrez revêtir une forme paroxystique nettement tranchée.

Si l'interprétation que les anciens donnaient aux faits était fausse, les faits n'en existaient pas moins, et c'était avec juste raison que, suivant le précepte d'Hippocrate, on se gardait bien d'intervenir dans le traitement des fièvres imtermittentes avant le septième accès. En agissant de cette façon, vous ne courrez pas le risque de croire avoir réduit une dothiénentérie commencçante aux proportions d’une fièvre intermittente régulière, facile à couper avec le quinquina, lorsque vous n’aurez eu en réalité affaire qu’à une fièvre palustre à type primitivement continu ; d’un autre côté, lorsque vous aurez affaire à ces synoches bénignes comme on en observe si souvent à Paris, qui revêtent au début le type intermittent, et qui se guérissent le plus souvent d’elles-mêmes, Vous ne croirez pas avoir guéri une fièvre intermittente légitime, soit avec de faibles doses de quinquina ou de sulfate de quinine, soit avec quelques-uns de ces prétendus fébrifuges, tels que l'écorce de marron d'Inde, le sel de cuisine, etc., vantés dans ces derniers temps, et qui ont dû leurs apparents succès à ce qu'ils auront été administrés dans. des cas analogues à ceux dont nous parlons. Enfin, lorsque vous vous trouverez en face d’une dothiénentérie s’annonçant avec les allures d’une fièvre intermittente, vous n’aurez pas à vous reprocher d’avoir fait une médication intempestive, et vous n’accuserez pas le quinquina d’avoir changé en une maladie grave une fièvre qui d'ordinaire est Sans gravité,

$ 8. — Contagion.— Conditions de développement de la dothiénentérie.

Messieurs, les avis sont encore partagés sur la question de savoir si la dothiénentérie est contagieuse, mais le nombre de ceux qui se refusent à admettre

252 FIÈVRES ERUPTIVES.

la contagion diminue de jour en jour. À Paris, où, comme dans tous les grands centres de population, nous manquons de renseignements nécessaires pour remonter à l’origine du mal, nous ne pouvons arriver à la solution d’un problème aussi complexe; cette solution nous a été donnée par les médecins qui exercent dans les petites localités, où l’on peut facilement connaître le malade qui à été atteint le premier : c’est donc à eux qu'il faut la demander.

Or, en passant en revue les rapports que l’Académie reçoit chaque année sur les épidémies qui règnent dans les départements, on reste convaincu que la contagion de la fièvre typhoïde est un fait acquis désormais à la science; fait proclamé depuis longtemps par MM. Bretonneau en 1829, Gendron (de Chàteau-du-Loir), Leuret; confirmé à plusieurs reprises par MM. Letanelet, Lombard, Mayer, Thirial; et, dans ces dernières années, par MM. Piedvache, Letenneur, Ragaine (de Mortagne), et tant d’autres encore.

Sans chercher davantage à accumuler les preuves à l’appui de la thèse que je soutiens, je me bornerai à vous donner connaissance de quelques faits caractéristiques, déjà mis sous les yeux de l’Académie dans le rapport que je fus chargé de lui présenter sur les épidémies qui régnèrent en France en 1857. En en empruntant le récit textuel aux observateurs eux-mêmes, on verra mieux dans quelle mesure il convient d'appliquer le nom de contagion à la transmission de la dothiénentérie. Son importation dans le lieu où elle va se développer, parun habitant qui a contracté ailleurs la maladie qu’il apporte, est un fait presque constant dans tous les cas où l’on à pris le soin de s’en enquérir. Une fois installé, la maladie se propage par des transmissions quelquefois très faciles, souvent impossibles à suivre.

À Maylargues (département du Lot}, suivant le rapport de M. le docteur Mayneur, un militaire âgé de vingt ans, évacué de l’armée d’Afrique, arrive vers la fin de novembre 1856, et succombe à la fièvre typhoïde un mois plus tard. Vers la fin de sa maladie, une voisine qui lui avait donné les soins les plus assidus est atteinte de la même affection, et meurt. Il en est de même du frère du militaire, âgé de seize ans, qui succombe le 6 mars. Deux de ses sœurs tombent successivement malades dans le même mois, et guérissent, après une longue convalescence. La voisine dont nous avons parlé avait de son côté communiqué la maladie à son fils, âgé de dix-sept ans, qui meurt le 22 mai. Peu de temps après, la fièvre typhoïde frappe un si grand nombre d'individus, qu’il devient impossible de suivre sa marche.

La fièvre typhoïde, dit le docteur Moussillac, fut importée à Carriol (GIronde) par un jeune ouvrier tonnelier qui arriva malade chez ses parents. La famille, composée de sept personnes, habitait une maison assez vaste et bien aérée; toutes furent gravement malades, trois succombèrent. De là la maladie irradia, se déclarant sur des personnes qui s’étaient mises en rapport avec ceux qui en étaient affectés, et ces personnes, se retirant quelquefois à d'assez

grandes distances, apportaient dans une localité nouvelle la fièvre typhoïde, qui n’y était pas encore apparue.

DOTHIÉNENTÉRIE. 255

L'épidémie de l’arrondissement d’Ambert (Puy-de-Dôme), observée par le docteur Mavel, paraît avoir pris naissance dans une usine. Le domestique de la maison tombe malade le 11 juillet; on le transporte chez lui, dans son village, distant de 2 kilomètres ; là il est soigné par sa femme, et il guérit. La femme tombe malade et meurt. Une belle-sœur et un oncle, qui lui ont donné des soins, sont affectés à leur tour et succombent. Bientôt chaque maison du village présente des cas de fièvre typhoïde.

La cuisinière de la fabrique et sa sœur, ouvrière dans l'établissement, ressentent les premiers symptômes, et se font transporter dans leur famille, à 5 kilomètres : l’une d’elles meurt, et l’autre guérit; mais bientôt aussi la maladie s'étend. Une des malades de ce dernier village est transférée dans une localité peu éloignée, chez ses parents, et sa venue marque le début de l'épidémie.

Le 31 mai 1857, dit le docteur Fourrier, je fus appelé à Audon-le-Romain (Moselle), près d’un jeune homme de vingt ans, qui était arrivé de Paris, malade depuis quelques jours, et qui présentait tous les symptômes de la fièvre typhoïde, avec des phénomènes intestinaux très intenses. Des camarades de ce jeune homme vinrent le voir, et furent les premiers malades que j’eus à soigner après lui; du reste, son père, son frère et ses deux sœurs furent SuCCessiIvement atteints de la même maladie.

Tant que les travaux de la campagne tinrent les habitants d’Audon éloignés de leurs habitations, la fièvre, quoique répandue dans le village, resta bornée à un assez petit nombre d'individus ; mais lorsque la moisson fut finie, le séjour Constant près des malades produisit une infection générale," et l’on compta L0 cas à la fois sur 442 habitants. |

Un ouvrier d’Anderny vient travailler à Audon dans le courant d'août; 1l contracte la maladie, et, de retour chez lui, la transmet à sa femme et à son beau-père {il n’y avait eu jusque-là aucun cas dans la commune). Un homme de soixante ans, venu pour affaires à Audon, est pris de fièvre typhoïde, malgré son graud âge, dans la commune qu'il habite. Il était malade depuis quinze Jours, lorsque son fils, âgé de vingt ans, est affecté à son tour, puis bientôt sa

fille âgée de dix-sept ans, et une autre de treize ans.

Si les sceptiques, ajoute l’auteur, ne voient Jà qu’une coïncidence, où pourraient-ils voir des relations de cause à effet ?

Le docteur Reignier constate le fait suivant. Le 29 juillet 1855, la fille Théobald (de Trombern), âgée de vingt-quatre ans, éprouve sans cause connue les premiers symptômes d’une fièvre typhoïde constatée par le médecin. La famille Théobald est la plus aisée du village ; Les soins les plus assidus parviendent à maîtriser la maladie, et, au bout de six semaines, la malade est rétablie. Ce fait reste isolé pendant huit jours; alors un second cas se déclare dans la maison voisine; quelques jours plus tard, nouveau cas dans une autre maison : aucun de ces malades n’avait eu de rapports avec la fille Théobald. Dès lors la propriété contagieuse de l'épidémie se dessine franchement. Chose digne de

remarque, le premier cas de maladie avait atteint la première maison du village, du côté nord-est; les cas qui se déclarèrent successivement gagnèrent de proche en proche, de maison en maison, pour aboutir à l’extrémité opposée, sud-ouest du village. atie:

Un garcon de douze ans, vacher chez le maire de Bièvres (Aisne), dont la femme et la fille ont successivement la fièvre typhoïde, contracte cette maladie et la transporte avec lui dans son village, à Orgeval (3 kilomètres de distance), où aucun cas de ce genre n’existait ; il la communique d’abord à la parente qui le soigne, celle-ci à une autre parente qui vient de l'extrémité opposée du village pour l’assister. Dès lors la fièvre typhoïde se propage dans la commune, Ce n’est pas tout : un jeune domestique, employé dans une maison d’Orgeval, où il y avait des malades, est atteint et, reconduit dans son pays, à 6 kilomètres, il y importe de la même manière la maladie, qui devient épidémique.

Ce fait est signalé avec plusieurs autres du même ordre par le docteur Piermé, qui pratique dans le lieu même où il s’est produit, et qui en a été témoin.

À Chamouille (dans le même département), M. le docteur Guipou suit avec une scrupuleuse exactitude la maladie depuis son début, et il a joint à son récit une petite carte de localités, ingénieusement expressive. Un jeune homme, Louis Meurice, est atteint, sans cause connue, de Ja fièvre typhoïde, du 26 juin au 13 juillet 1857. Sa tante, habitant le moulin Bertrand, situé à 2 kilomètres de Chamouille, contracte la maladie, et l'importe dans sa maison, où son-mari et trois enfants sont successivement atteints, de la fin de juillet à octobre. Elle succombe ; on ramène alors un des enfants malades, du moulin à Chamouille, chez la femme Millepas, âgée de quarante-cinq ans, qui devient malade après lui avoir donné des soins, et reste en traitement du 15 septembre au 1° octobre. Huit jours après, sa voisine prend le lit. Le 17 septembre, la femme Deguay, âgée de quarante ans, qui avait soigné les malades du moulin, est atteinte de la maladie, qui dure chez elle du 17 octobre au 3 novembre. La maladie devient alors, deux mois après la première apparition, épidémique dans la commune de Chamouille, où elle frappe 27 individus sur 224 habitants.

Les mêmes faits se retrouvent dans les épidémies de l’année 4856. Dans un hameau du département de Loir-et-Cher, la fièvre typhoïde est importée par un jeune homme qui vint se faire soigner dans sa famille. Le père, la mère de ce malade, la servante de la maison, les deux frères et la sœur du jeune homme, qui tous ont été en rapport presque incessant avec lui, sont successivement frappés : la sœur et la servante succombent. Ce garçon, domestique à Pont-Levoy, est remplacé, chez son maître, par un autre serviteur qui occupe sa Chambre, et ne tarde pas à être pris de la même affection. M. Yvonneat, qui donne ces détails, a suivi avec un soin louable la propagation de la fièvre typhoïde dans ce foyer restrelut, et les documents qu'il a fournis sont de nature à être consultés avec fruit.

À Paris même des faits irrécusables ont été signalés ; en voici un qui m'a

DOTHIÉNENTÉRIE. . 255

été communiqué tout dernièrement par M. le docteur Firmin qui l’a observé :

M. de G..., âgé de vingt-quatre ans, employé au chemin de fer de l'Ouest, est pris de fièvre typhoïde à Batignolles. Transporté rue de Suresnes, chez son frère, il est soigné par sa mère, qui, ayant quitté Paris deux mois auparavant, est alors rappelée auprès de son fils. Au vingt-deuxième jour, cette dame éprouve à son tour des accidents caractérisés par de la courbature générale, de la fièvre, et bientôt elle présente tous les symptômes de la dothiénentérie la mieux confirmée.

D’après ces exemples, la contagion de la dothiénentérie est incontestable ; et si, à ces faits positifs, on oppose des faits négatifs dont on exagère la portée, si l'on nous demande comment expliquer pourquoi il est si rare de voir dans nos salles d'hôpital les individus gagner la maladie de ceux qui en sont atteints, à ce point que Chomel et M. Louis ont noté sur 439 cas observés à l'Hôtel- Dieu, en 1853, 10 cas seulement déclarés à l’intérieur, nous répondrons que, entre autres raisons, cela tient à ce que les individus qui se trouvaient ainsi impunément au contact des malades ont eu peut-être autrefois la fièvre typhoïde. Et, d’une manière plus générale, peut-être aussi faut-il admettre que le degré d'énergie du principe contagieux varie suivant que la maladie se présente par cas sporadiques, ou qu’elle règne épidémiquement ; dans ce dernier cas, le contagium serait plus virulent que dans l’autre.

Puisque, dans un assez grand nombre de circonstances, il est impossible, malgré les recherches les plus sévères, de trouver l’origine de la contagion ; puisque d’ailleurs il est évident qu’à un moment donné la maladie a dû se développer d'elle-même, tout en admettant en principe la nature contagieuse de la fièvre typhoïde, on est bien près de reconnaître aussi qu’elle se développe souvent spontanément. Voyons donc quelles sont les conditions de son développement. A] faut les chercher, d’une part, en dehors de l'individu; d'autre part, dans l'individu lui-même. Les premières seraient les causes occasionnelles autres que la contagion, qui est la principale ; les secondes seraient les causes prédisposantes ; les unes et les autres sont, pour la plupart d’ailleurs, difficiles à connaître. Ce serait nous engager sur le terrain des banalités que de vous parler de influence d’un air vicié par des émanations putrides, de l’usage des aliments gâtés, des boissons corrompues, etc., toutes causes hypothétiques, que rien ne prouve; je n’en dirai pas davantage de l'influence des émotions morales, des excès de fatigue, des constitutions, des tempéraments, des sexes, que l’on se croit toujours obligé d’invoquer ; mais je m'arrêterai un instant sur la question de l’âge, et sur la question de l'encombrement et de l'acclimatement.

La dothiénentérie est une maladie de l’adolescence et de la jeunesse. Cependant il est moins rare qu’on ne l’a cru longtemps de la voir attaquer des enfants, même très jeunes : on en a cité des faits chez des individus âgés de deux à sept mois ; les cas se multiplient à mesure que l’on avance vers la puberté :

à Paris et dans les pays où la fièvre typhoïde est endémique, les exemples se rencontrent très communément. Dans ma propre famille, les trois enfants de ma fille, dont l'aîné à aujourd’hui neuf ans, en ont été atteints. Il faut dire cependant que généralement la maladie est moins grave jusqu’à cette époque que plus tard ; toutefois la mort en est encore trop souvent là terminaison, ct dernièrement je voyais y succomber, après vingt et quelques jours de maladie, une petite fille de cinq ans et demi. Sa fréquence augmente de huit à quatorze ans; et enfin c’est à partir de cet âge jusqu’à trente ans qu’on est le plu: exposé à en être atteint. Dans les différentes épidémies dont je viens de vou entretenir, Vous avez remarqué qu’il était question de malades âgés de quarante à quarante-cinq ans ; vous vous rappelez la femme de soixante- quatre ans qui mourut d’hémorrhagie intestinale, et à l’autopsie de laquelle nous trouvions ane ulcération dothiénentérique. MM. Lombard et Fauconnet (de Genève) ont rapporté des faits analogues quant à l’âge, et même ils ont vu mourir un homme de soixante et-dix ans d’une fièvre typhoïde ; à l’ouverture du cadavre, ils trouvèrent les lésions caractéristiques des plaques. Bien que le fait soit rare, la dothiénentérie n’épargne donc pas les vieillards.

Si l'encombrement à lui tout seul n’engendre pas la maladie, du moins aide: t-il singulièrement son développement, puisqu'il favorise la contagion, et tend: à augmenter sa gravité, et même à Jui faire revêtir un caractère épidémique des plus meurtriers. Quant à l'influence de l’acclimatement, vous avez pt vérifier chez nos malades ce fait, sur lequel l'attention des médecins est depui longtemps éveillée, à savoir, que la dothiénentérie se développe très souvent, : Paris, chez des individus qui ont quitté leurs provinces depuis peu de temps Dans les observations relevées dans le premier semestre de cette année, vou verrez noté qu'un très petit nombre de nos malades étaient de Paris, que le: autres l’habitaient seulement depuis sept ans, six ans, quatre ans, deux ans huit mois, cinq mois et deux mois.

Mais si l’on considère que ce qui s’observe pour la dothiénentérie s’obsertt également pour la variole, la scarlatine, on sera moins enclin à considérer ll défaut d’acclimatement comme une cause prédisposante. On pensera, et lo aura raison de penser que parmi les jeunes gens des deux sexes qui afiluen sans cesse à Paris, les uns pour y compléter leur éducation, le plus gran nombre pour y suivre des professions très diverses, la plupart, qui habitaien les campagnes, où la fièvre putride ne sévit qu'accidentellement, n'avaient pa payé leur tribut à la maladie, et devaient par conséquent subir immédiatemen l'influence contagieuse qu’ils rencontrent partout dans une cité populeuse 0! la maladie est permanente. Je vous ai déjà dit que si les adultes nés dan Paris étaient, relativement, moins souvent atteints que les nouveaux venus cela tenait à ce que les premiers avaient, pour la plupart, subi, dans leur en un. ou dans les premières années de l’adolescence, les atteintes de la dothié nentérie.

Pour en finir avec ce qui à trait à l’étiologie, je rappellerai un fait curieux

DOTHIÉNENTÉRIE. 257

ue M. le docteur Louis le Cottier, médecin à Mazières en Gatine, a comnuniqué au journal l’Union médicale ; vous le trouverez inséré dans le uméro du 5 janvier 1858. Dans cette note, il est question d’une épidémie de ièvre typhoïde qui sévit trois fois, dans l’espace de quarante ans, sur les habiants d’une ferme, la ferme du Haut-Verger, commune de la Chapelle-Baton Deux-Sèvres), et, chaque fois, après la coupe d’un bois sur la lisière duquel e trouve cette habitation. Bien qu’il nous soit impossible de l’interpréter, ce ait ne m'en paraît pas moins digne d’être consigné ici.

$ 9, — Traitement de la dothiénentérie. — Régime des malades.

Vous me voyez, messieurs, rester à peu près inactif auprès d'un grand ombre de dothiénentériques. Lorsque la maladie suit une marche régulière, orsque des accidents ou des complications particulières ne viennent pas éclamer une médication énergique, toute ma thérapeutique se borne à presrire de l’infusion de camomille pour tisane, ou des boissons acidules, telles que la limonade, l’orangeade, les décoctions féculentes, l’eau sucrée avec du Irop de groseilles, du sirop de cerises, etc.

C'est qu’en effet, l'intervention de l’art est généralement inutile dans Îles ièvres éruptives, avec lesquelles la dothiénentérie présente de si frappantes malogies. Leur marche est bien peu susceptible d’être modifiée par les moyens jue la médecine tient à sa disposition. Lorsque les cas sont légers, la guérison rrive d'elle-même, etun médecin sage doit se garder de troubler les efforts de a nature par une médication intempestive ; mais aussi, lorsque malheureusenent les cas sont graves, la maladie est souvent fatale dans son développement, t bien que, dans quelques circonstances, notre intervention soit d’une réelle ailité, — circonstances heureuses qui se rencontrent plus fréquemment pour à Scarlatine et pour la rougeole que pour la variole et la dothiénentérie, — le lus ordinairement nous sommes forcés de subir ce que nous ne pouvons mpêcher et de reconnaître notre impuissance.

Cependant les indications d’one thérapeutique active se présentent bien plus 1ombreuses dans la maladie dont nous nous occupons maintenant que dans es autres fièvres éruptives. Cela tient à ce que la dothiénentérie, bien moins ettement caractérisée, bien moins franche dans ses allures que ne le sont rdinairement la scarlatine, la rougeole, et surtout la variole, est accompagnée XCauCoup plus fréquemment que celles-ci de ces manifestations symptomaiques, qui, tout en la laissant une dans sa nature, lui donnent cette grande ariété de formes que nous avons signalées, et contre lesquelles nous avons à utter ; cela tient aussi à ce que dans ces diverses formes, même dans la plus égère, nous devons tenir compte des affections locales qui, jouant ici un rôle Mportant, prennent une intensité variable.

En parlant des formes adynamique et ataxique, je vous ai dit, messicurs, jue, dans le premier cas, les efforts des médecins devaient tendre à relever

à nature défaillante, et que l'indication thérapeutique étant de solliciter la TROUSSEAU, 2° édit. — 1. LE

réaction qui faisait défaut, pour remplir cette indication, il fallait avoir recours aux stimulants et aux toniques. Je suis même entré dans quelques détails à ce sujet. Je vous ai dit que, dans le second cas, les affusions froides étaien! d'une réelle utilité pour modérer les accidents nerveux prédominants et désor. donnés.

À propos des hémorrhagies intestinales, je vous ai encore indiqué quek moyens j'employais pour combattre cette complication.

Si le catarrhe bronchique a une intensité plus grande, si la pneumoniess: déclare, je donne les antimoniaux, j’établis une révulsion à la surface de peau, à l’aide de lotions avec la teinture d’iode, moyen puissant dont on peu mesurer l’activité, et qui ne présente pas les inconvénients du vésicatoire, àk suite duquel, vous le savez, la plaie tend quelquefois à se gangrener.

Il me reste, à présent, à vous rappeler les médications que je mets en usagt pour répondre aux indications que je rencontre dans le traitement desk maladie envisagée d’une façon plus générale; il me reste à vous parler surtou du régime que j'impose aux malades, non-seulement pendant le cours de K dothiénentérie, mais encore dans la convalescence, et cette question di régime est, à mon avis, le point capital, auquel j'attribue les succès que ja obtenus.

Alimenter les individus atteints de dothiénentérie me paraît d’une telle 1mportance, que c’est pour atteindre ce but que je cherche, à l’aide des médica ments, à lutter contre les accidents survenant du côté du tube digestif, afin régulariser autant que possible les fonctions de cet appareil, soit que je modèr une diarrhée trop abondante, soit, au contraire, que je sollicite les évacuation quand la constipation est opiniâtre, soit que je modifie l'état saburral, 01 enfin que je im’efforce d’éveiller l'appétit languissant.

Lorsque l’état bilieux ou Pétat saburral était très prononcé, vous m'ave vu administrer au début un vomitif, et c’est à l’ipécacuanha que je donnais k préférence. Je prescris d'habitude 3 grammes de poudre d’ipécacuanba divisé en quatre parties égales, que l’on fait prendre au malade de dix en dix minute jusqu’à effet suffisant. Cette médication modifie non-seulement l’état saburtäl mais encore la diarrhée,

En dehors de cette indication, lorsque les garderobes sont trop abondante: et trop fréquentes, je commence d'habitude par ordonner un purgatif salin, un sel neutre, 25 à 30 grammes de sulfate de soude ou de sel de Seignette, qu agissent probablement comme substituteurs, comme modificateurs des sécrétions intestinales. Cette médication, surtout indiquée lorsque la diarrhées accompagnée. d’un certain degré de météorisme, cas où elle a une grand efficacité, peut être plusieurs fois répétée. Si la modification que j’attendai n'est pas obtenue, je prescris les poudres dites absorbantes, un mélange de 50 centigrammes de sous-nitrate de bismuth avec une égale quantité d craie préparée, dont les doses sont réitérées trois, quatre, six, huit fois dan: les vingt-quatre heurés et même davantage, selon le degré d'intensité et de

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résistance des accidents qu’il faut modérer. je donne fréquemment aussi la mixture anglaise, que je formule de la façon suivante :

24 Craie préparée. . : . . ... , + 80 grammes, Sirop d’écorces d’oranges. . . . 30 MORE Te ND RUE

J'ordonne souvent encore la poudre de racine de colombo à la dose de 50 centigrammes où d’un gramme. Enfin, lorsque ces médications restent sans effet, j'ai recours à des agents substituteurs plus énergiques, au nitrate d’argent, que J'administre sous forme de pilules à la dose de 5 centigrammes. Ce médicament se prépare ainsi :

24 Nitrate d'argent cristallisé. . . 5 centigrammes. MA des db Cube le soie le SpoUridissotidre lesel.

Épuisez cette dissolution dans quantité suffisante de mie de pain, et faites $, a. Cinq pilules de même grosseur, contenant chacune, par conséquent, 1 centigramme de nitrate. Le malade doit les prendre à une heure d'intervalle dans le courant de la journée.

Si, au contraire, il y a de la constipation, ce qui arrive, vous le savez, quelquefois, je provoque les garderobes en faisant prendre aux malades 10 à 15 grammes d’huile de ricin, purgatif de beaucoup préférable, dans ces circonstances, aux sels neutres, dont l'action s’épuise vite et laisse après elle une tendance au resserrement du ventre, tandis que l'huile de castor n’a pas le même inconvénient.

Quand le symptôme que je cherche à combattre ne cède pas, je purge avec le calomel donné sous forme de pastille, à la dose de 5 centigrammes, et je luiassocie le jalap en poudre, dont on administre un gramme un quart d'heure après le sel de mercure. Si la constipation n’est pas encore surmontée, on donne encore le calumel, mais je remplace le jalap par une infusion de 10 grammes de séné très réduite que l’on mélange à une infusion de café grillé.

Le plus ordinairement, il suffit de faire prendre régulièrement chaque jour, Matin et soir, un lavement d’infusion de camomille pour solliciter les éva- Cuations, et aussi pour faire cesser le météorisme quand il existe.

Quelquefois, dans cette forme muqueuse de la dothiénentérie qui se prolonge pendant un temps très long, vous m'avez vu stimuler l'appétit des malades en employant les amers, les macérations de quassia amara, de quin - QŒuina, etc., et les préparations strychnées; la noix vomique, 5 centigrammes de poudre; la teinture amère de Baumé, laquelle doit ses propriétés stimulantes à la fève de Saint-Ignace, qui entre dans sa composition. Selon les indications, on donne de celle-ci une, deux, et même trois gouttes avant de faire prendre les potages.

J'arrive maintenant au régime diététique. Peut-être, messieurs, vous a=t-il Paru étrange de m’entendre insister, comme je le fais, d’une manière absolue,

sur la nécessité de nourrir les dothiénentériques, non-seulement, ainsi que le font aujourd’hui la plupart de mes collègues, à une époque déja avancée de la pyrexie, alors que la fièvre est modérée, que la langue est moins chargée, c’est-à-dire vers la fin du premier ou au commencement du second septénaire, mais encore dès les premiers jours et pendant tout Îe cours de la maladie. J’exige, en effet, que mes dothiénentériques, dèsle début, mangent chaque jou deux petits potages maigres et qu’ils prennent quelques cuillerées de bouillon, sans tenir compte de la répugnance que quelques-uns manifestent, sans même me laisser arrêter par les vomissements qui sembleraient contre-indiquer l'alimentation. Dans ce dernier cas je recommande d'essayer, chaque jour, les potages gras et les potages maigres jusqu’à ce que les uns ou les autres soient bien supportés.

Cette pratique est aujourd’hui conseillée par un assez grand nombre de médecins des hôpitaux de Paris, ainsi que cela ressort d’une intéressante discussion soulevée à ce sujet au sein de la Société de médecine des hôpitaux, au mois d'octobre 1857, et à laquelle j'ai été appelé à prendre part avec des hommes don l'opinion est d’une incontestable autorité. Si quelques-uns d’entre eux, comme mes honorables confrères MM. Legroux et Barth, n’accordent des aliments au: malades que vers le huitième jour environ, d’autres, comme MM. Aran € Béhier, sont du même avis que moi, et forcent les dothiénentériques à s'alt menter dès le début. Dans cette discussion, M. le docteur Caben, mvoquan judicieusement les expériences de Chossat sur l’inanition, a rappelé quele observations médicales et les expériences physiologiques concordaient par: faitement pour établir les inconvénients d’une diète rigoureuse dans le maladies de longue durée. Chossat avait vu, en effet, qu’une abstinence com plète faisait perdre au<orps dans les vingt-quatre heures, A2 millièmes de sot poids, et que la mort arrivait fatalement quand la perte totale s’élevait au quatre dixièmes du poids primitif. Or, dit M. Cahen, dans la fièvre typhoïd nous voyons survenir rapidement un amaigrissement considérable, qui attein quelquefois les derniers degrés de l’émaciation. N'’est-il pas probable ajoute-t-il, qu’alors la mort, quand elle a lieu, peut résulter moins encoredi progrès de la maladie en elle-même que de cette déperdition, au delà d laquelle la vie est impossible ? Dans ces cas, l'individu se nourrit aux dépens di sa propre substance, et c’est pour s'opposer à cette aufophagte, qui entrain l'extinction de la vie ou tout au moins de sérieux accidents, dont j'aurai à NO: parler, c’est pour soutenir l’organisation dans sa lutte contre une maladie d longue durée qui tend. à l’affaiblir, qu’il est de toute nécessité de prescrir rigoureusement une alimentation convenable.

Je dis une alimentation convenable; car si la diète absolue à laquelle o! condamnait les malades lorsque nous étions encore sous l'empire des déplo: rables doctrines du commencement de ce siècle, si une abstinence outrée ale graves inconvénients que je vous signale, il ne faudrait pas tomber dans ui excès opposé, etimiter ceux qui, ne sachant point se garder des exagérations

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1e craignent pas de donner des aliments solides dans le cours et dès les premiers ours des fièvres continues. Il y a loin de ces bouillons, de ces potages légers, lont je proclame l'indispensable utilité, de ce fenurs victus, comme Hippocrate ppelait sa fameuse tisane d'orge, à la viande hachée que certains médecins ont avaler de force à leurs malheureux patients.

« Opportunum medicamentum est opportune cibus datus », écrivait Gelse. «An alimentis medicamenta sunt», répétait Arétée. Gette idée que nous léfendons est aussi vieille que la médecine. Depuis Hippocrate, qui a consaré, vous le savez, un livre spécial à ce sujet, jusqu’à nos jours, les grands raticiens des temps passés ne cessent d’insister sur l'importance d’un régime qu'ils regardent comme le plus puissant des moyens d’action de Part de guérir. À l’aide de l'alimentation bien entendue, et donnée dès le commencement de a maladie, j'ai vu, dit Morton, guérir des fièvres par les seuls efforts de la jature, sans qu’il soit besoin du pompeux arsenal de la pharmacie, et au conraire, j'ai vu, par la saignée répétée à profusion, par les émétiques, les cathariques administrés à tort,ces maladies, d’abord bénignes,dégénérer en malignes.

Permettez-moi, messieurs, de m’appuyer de l'autorité d’un homme que e considère comme le clinicien le plus éminent de notre siècle, je veux parler le Graves, que j'aime tant à citer, que je consulte si souvent, et qui devrait être otre vade-mecum. Permettez-moi de m'appuyer également de l'autorité l'un homme qui, dans notre France, a égalé l’illustre médecin de Dublin, et à laissé une trace si lumineuse de son passage : on comprend que je veux arler de Bretonneau. Ces deux grands praticiens ont, en quelque sorte, passé eur jeunesse à lutter contre l'abus de l’abstinence dans les pyrexies, et c'est \eux surtout que l’on doit d’avoir secoué le joug des préjugés que l’école de Broussais avait fait prévaloir, au grand détriment des malades.

Laissez-moi, comme je l’ai fait déjà à propos de la scarlatine, vous traduire quelques pages de Graves, relatives à la question qui nous occupe.

« Dans une maladie comme la fièvre, qui dure, quatorze, vingt et un jours et lavantage, la question du régime est de la plus haute importance, et je suis 0nVaincu que, sur ce point, il y a eu bien des erreurs commises. Je suis conlaincu que le système de l’inanition a souvent été porté à un dangereux excès, et qu'une abstinence prolongée a été, dans beaucoup de cas, la cause de la mort des malades atteints de fièvre. Étudions les résultats de l’abstinence trop prolongée chez une personne bien portante. La faim apparaît tout d’abord, pour cesser bientôt et revenir peut-être de temps en temps. Après deux ou rois jours cette sensation prend un caractère morbide, et au lieu d’être un simple sentiment de vide, devient un besoin désordonné, accompagné de douleurs cuisantes de l'estomac, de soif ardente, et, peu après, de gastralgie, de ièvre et de délire. Voilà donc, comme résultats de l’inanition, une véritable Maladie gastrique et une irritation cérébrale.

» Lisez les relations du naufrage de la Méduse et de l'Alceste, et vous serez épouvantés des terribles effets de l'inanition, Vous verrez que la plupart des

victimes de cette catastrophe devenaient de véritables maniaques et présentaient les symptômes d’une inflammation cérébrale.

» Maintenant, un malade qui souffre à la fois de la fièvre et d’une abstinence prolongée, dont la sensibilité est obtuse et dont les fonctions sont profondément troublées, qui en outre a peut-être de la stupeur et du délire, ne demandera pas des aliments, bien qu’il en ait besoin ; si vous ne le contraignez pas à prendre de la nourriture, comme remède, vous verrez survenir chez lui les symptômes que l’inanition amène chez une personne bien portante, et vous aurez une inflammation gastrique ou cérébrale, comme conséquence de la privation des aliments. Vous penserez peut-être que le malade n’a pas besoin de nourriture, puisqu'il est sans appétit et qu'il n'en demande pas. Autant vaudrait laisser accumuler l'urine dans la vessie du malade, parce qu'il n’éprouvera pas le besoin de l’expulser. Votre devoir est d'intervenir quand la sensibilité est altérée, et quand la sensation de besoin est endormie, et vous ne devrez pas permettre que le malade coure les risques des terribles conséquences de linanition, parce qu’il ne demande pas de nourriture, Jamais je n’agis de la sorte. Après trois ou quatre jours de fièvre, je prescris toujours une nourriture légère, et j'en continue l’usage pendant tout le cours de la maladie.

» Voyez combien les symptômes d’une inanition portée à des limites extrêmes ressemblent à ceux des typhus ! Douleurs d’estomac, sensibilité épigastrique, soif, vomissements, congeslion cérébrale, injection de la conjonctive, céphalalgie, insomnie, et finalement, délire furieux : tels sont les phénomènes qui suivent une abstinence trop prolongée. Ajoutez à cela la tendance à la putréfaction des tissus, manifestée surtout par la gangrène spontanée des poumons. Guislain, médecin de lhospice des aliénés de Gand, a fait voir que, dans beaucoup de cas, il avait constaté l’existence de la gangrène du poumon chez les fous qui s'étaient laissés mourir de faim. — Sur treize malades morts de cette manière, neuf avaient de la gangrène pulmonaire. N'est-il pas raisonnable de supposer que des accidents analogues s’observent chez les malades que, dans le cours d’une pyrexie, on aura soumis à une diète trop rigoureuse?»

Je ne devrais rien ajouter, méssieurs, à ces pages si vraies et si éloquentes de Graves qui disait à ses élèves : « Si vous êtes embarassés pour trouver une épitaphe à mettre sur ma tombe, en voici une : 11 pourissait Jes fièvres (4e fed fevers) (4). » Pourtant il ne nous est pas défendu de chercher les causes des désordres terribles que l’inanition produit dans l’économie.

La constitution normale du sang est la condition de l’accomplissement de tous les actes de Ia nutrition interstitielle, et une bonne nutrition est la condition de laccomplissement des fonctions départies à chaque organe. Omle sang se renouvelle à l'aide de l'alimentation, et, dès que les éléments dela reconstitution du sang viennent à faire défaut, il devient nécessaire que tous

(4) Cité dans le livre du docteur Murchison, p. 253

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les actes nutritifs s'exercent exclusivement sur la matière vivante et organique. L'animal vivra donc aux dépens de sa propre substance, et comme il ne trouvera pas en lui-même tous les matériaux de la restauration, le sang prendra immédiatement des qualités anomales, de sorte que les organes qu'il est destiné à réparer s’altéreront eux-mêmes dans leur composition intime, Altérés, ils fourniront au sang déjà modifié des éléments encore moins bons, et ainsi g'établira un cercle vicieux, le cercle de l'autophagie, comme lappelait Bretonneau, cercle dans lequel la désorganisation du sang et des tissus va toujours.s’accroissant, jusqu’à ce que les fonctions d'abord troublées se dérangent complétement, se dissocient, et que la mort vienne couronner cette destruction graduelle de l’économie.

Il faut donc nourrir les malades avant toutes choses; il faut tenir compte de l'état de leurs forces, de façon à les mettre en état de résister à la fièvre qui les dévore; suivant leur degré de faiblesse, suivant la longueur présumée de la maladie, il faut leur donner à manger plus ou moins souvent, mais toujours des aliments sous forme liquide et en petite quantité. L'âge, les tempéraments, les habitudes des sujets, doivent aussi être pris en considération, ainsi que le fait observer Jodocus Lommius dans son petit traité De curandis febribus continuis, où il consacre plusieurs chapitres à la question du régime dans ces différentes périodes de la maladie.

Si dans le cours de la dothiénentérie je pose en principe l’urgence d’une alimentation régulière ; si, comme vous en êtes témoins chaque jour, je force mes malades à prendre des potages légers, j'attends aussi plus longtemps qu'un autre avant de revenir à un régime plus substantiel. Tandis qu’au déclin de la fièvre, un certain nombre de mes confrères, se relâchant dans la diète qu'ils ont imposée jusque-là, permettent des aliments solides, j'insiste sur la nécessité de s’en tenir aux féculents légers, et dans la convalescence, même quand elle est franchement établie, je suis de ceux qui donnent le moins à manger.

Ayant eu soin de soutenir les forces pendant toute la durée de la maladie, quelque longue qu’elle soit, je n’ai point à craindre les fâcheux effets de l'abstinence et de l’inanition, je puis alors mettre plus facilement les malades à l'abri des accidents qu’ils ont encore à redouter au moment où ils se croient guéris. J'évite les indigestions, qui, si elles ne déterminent pas des troubles gastro-intestinaux sérieux, et en quelques cas des péritonites mortelles, peuvent amener des rechutes ou tout au moins retarder le retour à la santé. C'est donc surtout dans la convalescence de la dothiénentérie qu'il est indispensable de résister aux désirs des malades dont l'appétit est alors généralement très exigeant,

Il est des cas cependant où il est nécessaire de revenir plus rapidement à une nourriture très substantielle el très tonique, tout en agissant avec une excessive prudence : c’est lorsque surviennent les accidents dont je vais vous parler, et qui ne s’observent jamais plus fréquemment que chez les individus épuisés par une diète rigoureuse ou par des pertes de sang,

$ 10. — Accidents se manifestant dans la convalescence de la dothiénentérie. — Troubles gastriques. — Vomissements. — Diarrhée. — Accidents nerveux. — Vertiges. — Délire. — Affaiblissement des facultés intellectuelles, — Paralysies. — Hydropisies.

La convalescence de la fièvre typhoïde est quelquefois entravée par des troubles gastriques qui, si l’on n’y fait pas une grande attention, peuvent tromper les médecins, parce qu'ils paraissent indiquer une intervention thérapeutique tout opposée à celle qui est réellement utile, Ce sont les vomissements etla diarrhée, qui se manifestent surtout chez les individus exténués par l’abstinence à laquelle ils ont été condamnés. 11 semble que l'estomac et les intestins, ayant perdu l'habitude des fonctions quileur sont départies, ne puissent plus rien digérer. La plus petite dose d'aliments liquides, les tisanes même sont aussitôt rejetées par la bouche, et le nombre des évacuations alvines augmente notablement. Les malades sont d’une faiblesse extrême, leur circulation est ralentie, et la température du corps s’abaisse notablement ; non-seulement les liquides alimentaires ingérés sont vomis, mais encore il va des régurgitations, des vomissements muqueux, bilieux, d’une couleur variant successivement du jaune au vert-pomme, au vert-bouteille, au vert-poireau, au vert bleu et même au bleu pur Dans la pensée queles forces de l'estomac sont insuffisantes, dans la pensée que ces accidents sont la manifestation de la gastrite, on suspend toute espèce d’alimentation ; on donne au malade du lait coupé, des bouillons de poulet, des boissons mucilagineuses, et loin de se calmer, les troubles augmentent. Lorsque nous traiterons de la dyspepsie et de ses différentes formes, je vous dirai, messieurs, combien la gastrite, dont on a tant abusé, est une maladie rare: combien an contraire l'estomac supporte facilement les substances les plus propres en apparence à l’enflammer. Les accidents que nous signalons ici sont des accidents nerveux, des troubles de sécrétions ; le meilleur moyen de les combattre, est d’insister au contraire sur une alimentation solide. Dans ces cas, ce ne sont plus des bouillons, des potages qu’il faut prescrire, c’est la viande grillée, rôtie, en petite quantité, ce sont des boissons fermentées, du bon vieux vin à doses modérées. En quelques circonstances, ce qu’on appelle des viandes lourdes, telles que le jambon, ont seules pu calmer des vomissements incoer= cibles, Sous l'influence de ce régime, le tube digestif reprenant peu à peu ses habitudes, digère bientôt comme auparavant: les vomissements s'arrêtent "et la diarrhée cède progressivement.

Mais, messieurs, gardez-vous de confondre les accidents dont je viens de vous parler avec les rechutes auxquelles donne lieu l’abus des aliments. Dans ce cas il y a véritable indigestion. Dans ces cas aussi la fièvre se rallume, la stupeur recommence, les taches exanthématiques de la peau reparaissent, et la dothiénentérie, comme je vous en ai cité des exemples, semble recommencer sur nouveaux frais. Il serait alors singulièrement périlleux d’insister sur l’alimentation. Il fant, au contraire, mettre, pendant quelques jours, le malade

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à une diète rigoureuse, aux boissons émollientes et féculentes; donner des bains; administrer la craie, la poudre d’yeux d’écrevisses , le sous-nitrate de bismuth, et attendre que cet orage soit passé pour revenir à l'alimentation.

Les vertiges dépendants de l'autophagie sont des phénomènes pathologiques plus fréquents encore que ceux dont nous venons de parler; je ne m'y arrêterai pas pour le moment, me réservant d'y revenir en faisant, dans une autre occasion, l’histoire des vertiges dépendants des troubles de la digestion.

Mais de tous les phénomènes nerveux qui réclament, dans la convalescence de la fièvre putride, l'intervention du médecin, celui que nous rencontrons le plus communément, c’est le délire, accident qui, lorsqu'on n’est pas prévenu de sa possibilité, et qu'on ne remonte pas attentivement à la cause dont il relève, peut faire croire à une affection cérébrale grave.

Un malade couché au n° 16 de notre salle Sainte-Agnès nous en a offert un remarquable exemple.

Ce jeune homme, arrivé au vingt-neuvième ou trentième jour d’une fièvre putride, dans le cours de laquelle, vers la fin du second septénaire, était survenue une hémorrhagie intestinale abondante, entrait en convalescence, lorsque tout à coup il fut pris d’un délire plus continu et plus violent qu’il ne l'avait jamais été au plus fort de sa maladie. Cependant tous les autres accidents étaient depuis longtemps calmés : à la diarrhée avaient succédé des garderobes régulières, le catarrhe pulmonaire n'existait plus; la fièvre était nulle, le pouls battant seulement 64, et la peau conservant une chaleur naturelle.

En présence de ces phénomènes cérébraux, on aurait pu croire qu’on avait affaire à une lésion de l’encéphale analogue à celle dont Piédagnel a reconnu l'existence dans un certain nombre de cas, lésion cérébrale consécutive à une rritation, à une inflammation subaiguë de la pie-mère et de la substance grise, comparable à ce que l’on rencontre, en quelques circonstances, chez les individus succombant à la paralysie générale des aliénés. Mon collègue de l’Hôtel- Dieu suppose que c’est la persistance de cette affection inflammatoire, superficielle d’ailleurs, sans gravité en ce sens qu’elle est très susceptible de guérir, qui cause le délire des convalescents de fièvre typhoïde. Ainsi posée, cette proposition est beaucoup trop absolue : j’admets sans conteste que les troubles des fonctions intellectuelles se rattachent à une modification subie par l’encéphale ; ’admets que cette modification peut être le résultat d'un travail congestif et nflammatoire, dont à l'ouverture des cadavres il nous est permis de retrouver es traces, et qui persiste un temps plus ou moins long, mais il est incontestable aussi que souvent il nous est impossible de la reconnaître. Sans nous prononcer sur Sa nature, on comprend que, quelle qu’elle soit, cette modification qui s’est produite sous l'influence d’une maladie septique, ayant profondément altéré les humeurs de l’économie, et ayant plus directement porté son action sur le système nerveux, on comprend que cette modification sera d'autant plus longlemps à faire place à l’état normal, que la cause qui l’a déterminée aura plus longtemps aussi agi sur l'organisme. Mais les troubles de l'intelligence

peuvent encore dépendre de ce que, l'individu ayant été épuisé par des pertes de sang considérables ou par une diète trop rigoureuse, le cerveau est privé de son excitant naturel, qui est le sang. Or, le centre des facultés mtellectuelles tarderàa d'autant plus à reprendre son activité première, que cette faiblesse aura été plus grande et plus prolongée, absolument comme les muscles longtemps inactifs ne récupèrent pas tout de suite leur énergie primitive. Et peut-être cet état de faiblesse, d’atonie cérébrale, est-il la cause la plus ordinaire des accidents dont nous parlons.

En dernière analyse, si le délire, si les vertiges qui surviennent dans la convalescence des fièvres putrides, comme aussi cette hébétude que les malades gardent quelquefois cinq, sept, huit, dix mois et plus, après leur guérison, qui chez quelques-uns même se prolonge toute la vie, peuvent se rattacher à une lésion subinflammatoire de la couche corticale et des enveloppes du cerveau, le plus souvent l’altération organique n’est point appréciable,“et les phénomènes pathologiques semblent être sous la dépendance de l’anémie cérébrale, d’un état de faiblesse qu’il faut combattre par une médication tonique et stimulante, absolument comme la faiblesse musculaire à laquelle nous l'avons comparée.

Et ce que nous avançons ici est si vrai, qu’à mesure que les forces physiques se relèvent sous l’influence d’une bonne alimentation, le délire cesse, l'intelligence reprend son activité régulière. Vous l'avez vu chez une malade qui était au n° 8 de notre salle Saint-Bernard, et qui, après être restée, également à la suite d’une fièvre putride grave, six semaines dans un état d'imbécillité complète, a recouvré ses facultés intellectuelles en même temps que ses forces musculaires renaissaient.

Dans de pareilles circonstances ce serait une grave erreur que de recourir, en vue de phénomènes inflammatoires ou congestifs, à un traitement antiphlogistique qui aggraverait la situation. Aussi pour notre homme du n°46 de la salle Sainte-Agnès, comme chez la malade de la salle Saint-Bernard, vous m'avez vu prescrire les excitants, les toniques, donner du vin, du café, des aliments solides et réparateurs. à

Ces troubles intellectuels ne se manifestent pas uniquement après la fièvre typhoïde, vous les observerez à la suite de toutes les maladies de naturt septique, à la suite de la variole, de la scarlatine, de la diphthérie, et dam tous les cas c’est par les mêmes moyens, et par ceux-là seuls, que nous devons les combattre. j

Toutefois n'oubliez pas ce point capital : il est indispensable d'agir avec un excessive prudence pour ne pas outre-passer une juste mesure. Le régime. tout en devant être essentiellement tonique et réparateur, doit être rigoureu: sement réglé dans les limites de la tolérance des fonctions digestives; il ne fau pas aller trop vite, quelque désir qu'on ait d’aller promptement, Si lesaliment dépassent une certaine quantité, — et cette quantité est subordonnée àl capacité digestive de chaque individu, — les accidents gastro-intestinau

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s'exaspèrent loin de se calmer; les vomissements continuent et augmentent, la diarrhée prend une plus grande intensité, une plus grande fréquence, et le malade succombe aux effets de ces indigestions qui se répètent à chaque instant. | |

Les paralysies qui surviennent aussi dans la convalescence de la dothiénentérie sont des accidents du même ordre que ceux dont il vient d'être question; c'est-à-dire que, comme les vertiges, le délire, l’affaiblissement des facultés intellectuelles, les paralysies se rattachent à l’ébranlement du système nerveux, à la modification organique et fonctionnelle éprouvée par l'appareil tout entier de l’innervation sous l'influence de la cause morbide qui, ayant primitivement et directement porté son action sur lui, continue d'agir pendant tout le temps de la maladie. On comprend que plus celle-ci aura été de longue durée, plus les symptômes qui indiquent la perturbation apportée dans les fonctions du système nerveux, stupeur, abattement, affaiblissement de la contractilité musculaire, délire, agitation convulsive, etc. ; on comprend, dis-je, que plus ces phénomènes adynamiques ou ataxiques auront été prononcés, plus aussi il faudra de temps avant que les choses rentrent dans leur état normal. Les fièvres putrides, de forme grave et longtemps prolongées, sont aussi celles qui laissent après leur guérison les individus dans un état de faiblesse souvent considérable, dont ils se remettent difficilement, et qui persiste quelquefois durant plusieurs mois. C’est aussi après ces formes graves de la dothiénentérie que nous voyons ces paralysies dont il est maintenant question.

Tantôt ces paralysies sont généralisées, portent non-seulement sur la motilité et la sensibilité, mais encore sur les appareils des sens (les malades restant sourds ou aveugles en même temps qu'ils ne peuvent se mouvoir); tantôt aussi elles sont localisées, occupant alors le plus ordinairement les membres inférieurs, affectant également la vessie, et déterminant des rétentions ou des incontinences d'urine, soit que la miction se fasse par regorgement, soit que le sphincter frappé d'inertie ne résiste plus ; elles affectent encore le rectum, les malades laissant involontairement échapper les matières fécales. Il ne faudrait pas cependant s’y tromper; il vous arrivera souvent, messieurs, de voir des individus qui sembleront affectés de cette paralysie des sphincters, bien qu’en réalité elle n’existe pas. Vous vous rappelez un jeune homme couché au n° 4 de la salle Sainte-Agnès, qui, pendant plusieurs jours, salissait ainsi son linge et ses draps. Chez lui, comme chez d’autres, ces accidents dépendaient d'un état de faiblesse intellectuelle, et, pour mieux dire, de la paresse qui en était le résultat ; il suffit de faire honte au malade de sa malpropreté, de le menacer de la diète pour le faire revenir à des habitudes plus régulières: vous observerez cela surtout chez les enfants. Enfin, messieurs, la paralysie peut encore se localiser uniquement dans les appareils des sens, et produire une cécité, une surdité plus ou moins durables.

Dans ces circonstances, c’est un régime analeptique, c'est une médication toïique qui pourront seuls venir à bout des accidents.

Le diagnostic de ces paralysies paraît être d’une telle simplicité, qu’en vérité il semblerait inutile de s’y arrêter ; il est des cas cependant où vous pourrez vous trouver dans l'embarras. Déjà l’exemple du malade du n° 4 que je viens de vous rappeler vous a montré qu’on avait à distinguer une paralysie vraie d'avec une paralysie apparente; le fait suivant, qui m'a été communiqué par un praticien de la ville, vous montrera encore ce que ce diagnostic peut avoir de complexe.

Une jeune fille d’une douzaine d’années est atteinte d’une fièvre putride grave ; dans la convalescence elle est dans l’absolue impossibilité de marcher. Le médecin avant recommandé l'exercice en plein air, on promène la malade dans une petite voiture, et les accidents persistant, on lemmène à la campagne. La situation ne s'améliorait pas, lorsqu'un jour qu’on avait enfermé par mégarde l'enfant dans sa chambre en en retirant la clef, on fut surpris, au retour, de trouver la porte ouverte et la malade debout, ayant marché pour se délivrer elle-même. Les parents crièrent au miracle ; malheureusement le miracle ne fut pas complet, car la paralysie se reproduisit dès Le lendemain, et aujourd'hui, d’après les renseignements donnés au médecin qui m'a raconté ce fait, la malade ne marche toujours pas.

Assurément, messieurs, il ne s’agit pas ici d’une de ces paralysies conséculives à la fièvre putride ; celles-ci ne cessent pas aussi brusquement, et, quand elles ont cessé, elles ne reparaissent pas avec une aussi grande rapidité. Sans avoir vu la malade, je crois pouvoir dire que l’on à affaire à une de ces paralysies survenant chez les hystériques, affections souvent simulées par un de ces bizarres caprices qui traversent la tête de ces singulières malades. Que si l’on nous objecte que l’âge de la jeune fille ne permet guère de supposer qu’il en soit ainsi chez elle, qu’à cet âge on ne simule pas de gaieté de cœur, et pendant si longtemps, une affection qui vous condamne au repos ct qui vous prive de vous livrer aux jeux, la plus grande occupation de l'enfance, nous répondrons que l’hystérie n’est pas une maladie rare, même chez les jeunes filles plus jeunes encore que la nôtre.

Dans ces cas, c’est à un traitement moral, bien plus qu’à des moyens vraiment médicaux, qu’il faut avoir recours.

Nous venons d'étudier dans la convalescence de la fièvre typhoïde une forme de paralysie qui peut être observée à la suite de toute maladie grave et particulièrement des pyrexies. Ce sont là des accidents qui sont la conséquence de la maladie elle-même, de sa durée et de sa malignité. 11 est au contraire, vous le savez, dans la variole une paralysie concomitante de la rachialgie et qui s'observe pendant la période d’invasion de cette fièvre éruptive. Gette forme de paralysie au début d’une pyrexie a une grande valeur, car elle devient un élément de diagnostic, et je ne sache pas en effet qu’elle ait été observée au début d'aucune autre fièvre. Je viens cependant d’en constater l'existence chez une jeune femme de la salle Saint-Bernard, n° 41, laquelle devait, quelques jours après son entrée à l'hôpital, présenter tous le

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symptômes de la fièvre typhoïde. Voici en quelques mots cette observation.

La malade qui en est le sujet avait été prise, quelques années auparavant, à la suite de la disparition rapide d’un eczéma des membres inférieurs, d’une paraplégie qui avait persisté pendant une année entière. La paralysie avait diminué peu à peu à partir du moment où celte jeune femme était devenue enceinte. Sa grossesse ne fut accompagnée d'aucun accident sérieux, toutefois, l'accouchement eut lieu au septième mois. Pendant six années sa santé avait été très satisfaisante, lorsque huit jours avant son entrée à l'hôpital elle se plaignit de la fièvre, de courbature, de perte de l'appétit, d’envies de vomir, sans diarrhée ; elle se plaignit surtout de ne pouvoir se soutenir sur ses jambes. Examinant la malade, nous constations une grande faiblesse dans l’exécution des mouvements des membres inférieurs qu'elle disait être le siége d’élance ments : elle accussait aussi de la douleur dans la région dorsale de la colonne vertébrale lorsqu'on pressait les apophyses épineuses ou que l'on percutait cette région. Nous pensions qu'il existait là une myélite de cause rhumatismale ; il n’était pas permis en effet de s'arrêter à l’idée d’une paraplégie variolique , puisque la malade n’offrait aucun des symptômes de la période d'invasion de la variole et que cette paraplégie durait déjà depuis huit jours. Il n’y avait point de stupeur, point de diarrhée, le pouls n’était point dicrote, aussi fut-ce à notre grand étonnement que trois jours après l'entrée de la malade dans notre service, c’est-à-dire onze jours après le début de la paraplégie, nous constatâmes sur les parois de l’abdomen l'apparition de taches rosées lenticulaires. Peu après les accidents nerveux de paralysie disparurent pour ne plus reparaître dans le cours de la maladie ni dans la convalescence. La fièvre typhoïde, bénigne du reste, suivit une marche normale, et sa durée ne fut que de trois septénaires.

Voilà donc un exemple de paraplégie au début d’une fièvre typhoïde : il est vrai que cette paraplégie s’est manifestée chez une malade qui antérieurement en avait été attente: pendant une année entière ; quoi qu’il en soit, j'ai dû signaler à votre attention ce fait qui a son importance clinique.

Messieurs, les Lydr'opisies qui surviennent quelquefois dans le décours et dans la convalescence de la maladie que nous étudions, comme à la suite de loutes les fièvres graves, sont des accidents du même ordre que ceux que nous venons de passer en revue. Ainsi que les troubles nerveux, ils sont tous dépendants du mauvais état général de l’économie, de l’adynamie dans laquelle l'organisme est tombé, plus particulièrement de altération spéciale du sang, qui favorise singulièrement l’exhalation et l'épanchement de sérosité dans les mailles du tissu cellulaire et dans les cavités closes. Quand on sait combien il est fréquent de constater l'existence de l’albuminurie dans le cours de la lièvre typhoïde, albuminurie tantôt passagère, purement fonctionnelle, c’està-dire ne se liant à aucune altération réelle ou permanente du rein, mais tan- (Ôt aussi coïncidant avec les lésions de cet organe qui caractérisent la maladie de Bright, ainsi que l'ont vu MM. Rayer, Barthez et Rilliet, Christison, Gre-

gory, etc., on serait tenté de croire que les hvdropisies consécuLives dont nous parlons se rattachent à une albuminurie symptomatique d’une affection rénale. Il n’en est rien ; lorsque dans ces cas on a cherché l’albumine dans les urines, jamais on n’en a trouvé la moindre trace.

Un fait non moins remarquable, et sur lequel, dans un excellent mémoire inséré dans les Archives générales de médecine pour le mois d’octobre 1858, M. le docteur E. Leudet (de Rouen) a appelé l'attention des médecins, c’est que ces hydropisies consécutives à la dothiénentérie s’observent bien plus fréquemment dans certains pays que dans d’autres, et que l'influence des constitutions médicales n'est pas étrangère à leur production. Ainsi, tandis qu'à Paris nous les rencontrons rarement, les médecins étrangers entrent dans de grands détails au sujet de ces affections qu'ils ont rencontrées plus souvent. Tandis encore que M. Leudet ne les avait jamais notées pendant dix années d'étude dans les hôpitaux de Paris, bien qu'il ait constamment pris dans tous leurs détails les observations de nombreux malades atteints de fièvre typhoïde, à Rouen, où depuis plusieurs années seulement il est chargé d’un service de médecine à l’Hôtel-Dieu, ce laborieux observateur à pu en recueillir huit exemples.

Ces hydropisies, occupant presque exclusivement le tissu cellulaire souscutané, restent généralement limitées aux membres inférieurs, où l'œdème n’est nulle part pius prononcé qu’aux parties déclives, au pourtour des malléoles, à la face dorsale des pieds, à la face postérieure des cuisses. Mais, en quelques circonstances, ces épanchements partiels occupent le membre supérieur; on les a vus siéger à la face et même être bornés à un seul côté du visage, comme M. Virchow en a rapporté un cas : ici l’'œdème se liait à une oblitération de la veine jugulaire interne. D’autres fois il existe une ascite, Enfin l’anasarqut peut être générale, soit qu’elle lait été d’emblée, soit que, d’abord localisée, elle se soit ensuite étendue. |

Le plus ordinairement cet œdème est peu prononcé ; exceptionnellementi est considérable, et comparable à celui-qui survient par le fait des maladie organiques du cœur,

Il n’est nullement en rapport avec la gravité de la dothiénentérie, etle causes de débilitation, telles que des évacuations abondantes, des hémorrhagie intestinales, ne paraissent pas avoir d'influence sur sa production. Le passag du chaud au froid, dont l'action est si prononcée dans le développement d l’anasarque scarlatineuse, ne semble pas en avoir une ici.

Ces œdèmes, qui surviennent passivement vers la deuxième ou la troisièm semaine de Ja maladie, sans s’annoncer par aucun prodrome, bien qu’en quel ques cas leur apparition coïncide avec l’exacerbation du mouvement fébrile une éruption abondante de sudamina et une bronchite intense, disparaissen ordinairement en quinze ou vingt Jours.

Lorsqu'ils persistent, ils retardent la convalescence, mais sont d'ailleurs sân aucune gravité. Ils cèdent à un régime et à un traitement exclusivement toni

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ques, nécessairement indiqués par l’état de faiblesse générale sous l'influence duquel ces accidents se sont produits.

L'œdème dont je viens de vous parler, messieurs, se retrouve dans quelques autres pyrexies, indépendamment de l’albuminurie ; je l’ai souvent observé dans la rougeole, et l’analyse des urines m’a démontré que le plus souvent, dans ce cas, 1l n’y avait pas d’albumine. Mais il est un autre œdème que j'ai observé dans la dothiénentérie, et qui est lié à une oblitération veineuse : c’est une véritable phlegmatia alba dolens ; et tout récemment encore j'en retrouvais un cas chez une de mes nièces âgée de vingt-quatre ans. Elle fut prise de l’œdème douloureux vers le quarantième jour de sa maladie. Le fait de Virchow que je rappelais tout à l’heure est du même genre.

$ 11, — De quelques accidents locaux survenant dans le cours ou dans le déclin de la dothiénentérie.

Fonte de la cornée dans la fièvre putride.

Une femme entrait dans le service de la Clinique, au n° 8 de la salle Saint- Bernard, atteinte d’une fièvre putride fort grave. Quand, dans le cours de la troisième semaine, les accidents nerveux prirent de l'intensité, les paupières, pendant le sommeil, ne se fermèrent plus qu'incomplétement, et le segment inférieur des deux cornées transparentes restait exposé au contact de l'air. Après quelques jours, la conjonctive s’injecta, les yeux devinrent chassieux ; vingtquatre heures plus tard, on constatait l'existence d’une véritable ophthalmie câtarrhale. En examinant avec soin les globes oculaires, il était facile de reconnaître que le segment inférieur de la cornée lucide était gonflé, blanchâtre, comme macéré ; il y avait en même temps photophobie très violente, et la malade, bien que dans la stupeur, se plaignait de ses yeux, lors même qu’on ne l'obligeait pas à relever la paupière. La vue était profondément troublée. II me parut évident, il parut évident à tous ceux d’entre vous qui suivaient la visite, que les cornées se ramolliraient complétement, et que la vision était inévitablèment perdue.

Ge ramollissement de la cornée lucide, que vous avez, messieurs, fréquem- Ment observé, non-seulement dans le cours de la dothiénentérie, mais aussi dans toutes les maladies accompaghées de troubles cérébraux, est un accident de la plus haute gravité dont j'ai été longtemps à comprendre le mécanisme, Je crois l'avoir enfin découvert ; je crois surtout avoir trouvé le moyen très Simple d'y remédier. Il ne serait pas impossible que d’autres que moi eussent le droit de revendiquer l'honneur de cette petite découverte. J'en prends facilement mon parti ; s’il se trouve qué d’autrés aient observé avant moi ce que je vais vous exposer en peu de mots, jé m’én applaudirai; ce séra une sanction

que j'aurai donnée à un fait pratique peu connu. Nous voyons tous les jours des confrères réclamer l'honneur de la priorité avec un zèle qui ne me donne guère l'envie de suivre leur exemple ; il est donc bien entendu que j'abandonne, s'il en est besoin, tous mes droits sur le ramollissement de la cornée dans les fièvres graves et sur le traitement de ce ramollissement.

Mais, avant de dire quel est ce traitement, avant de poursuivre l’histoire de la malade dont je vous ai rappelé l'observation, je veux vous exposer le mécanisme suivant lequel s'opère, selon moi, le ramollissement de la cornée transparente.

Dans le cours des fièvres putrides, vous avez souvent remarqué que les malades dorment les paupières entr'ouvertes ; il arrive alors presque toujours que le globe de l'œil s’est porté en baut et que la cornée lucide reste entièrement cachée, Dans ce cas, l'absence de clignement n’a d’autre inconvénient que de causer une phlegmasie de la membrane muqueuse oculaire, et si celte inflammation est, comme je l’admets volontiers, sous la dépendance de l'état général au même titre que la phlegmasie des bronches, de l’arrière-bouche, ete, je ne puis ne pas admettre qu'elle est aggravée par le défaut de clignement, comme on le voit chez ceux qui ont une paralysie du nerf facial. Vous savez tous, en effet, que les malades atteints de paralysie de la septième paire de nerfs, ne pouvant fermer l'œil ni cligner, ont tous une irritation plus ou moins considérable de la membrane muqueuse oculaire, et cette irritation va, chez certains individus, jusqu’à l’inflammation et jusqu’au ramollissement de a cornée lucide. Les malades eux-mêmes savent parer à cet inconvénient, en faisant mouvoir leur paupière à l’aide du doigt, assez souvent pour suppléer au clignement qui manque ; mais pendant le sommeil, s'ils ne prennent pas des précautions particulières, ils laissent le globe de l’œil exposé au contact de l'air, et, le lendemain matin, ils se réveillent avec de la congestion irritative, de la douleur, de la lippitude.

Dans les fièvres graves, quelle que soit d’ailleurs leur nature, les yeux, comme je vous le disais tout à l'heure, restent ordinairement entr’ouverts,*et si la stupeur dure assez longtemps, si elle est portée trop loin, ils sont, nuitet jour, dans des conditions analogues à celles où se trouvent les individus attelil de paralysie de la septième paire.

Ajoutez à cela, messieurs, que la sensibilité est émoussée dans le cours dei fièvres putrides, et que l’irritation causée par le contact de l'air sur la conjonctive n’est pas sentie, de telle sorte que le besoin de cligner n'existe plus. Il se passe pour l'œil ce qui se passe pour les narines qui deviennent pulvéru: lentes, s’emplissent des corps étrangers qui voltigent dans l'air, parce que le malade n'a pas conscience de l’irritation que ces corps étrangers causent ordinairement, et qu’il ne fait rien par conséquent pour s’en débarrasser.

Réfléchissez un instant à la théorie du clignement, et vous comprendrez que les accidents dont je vous parle doivent être assez fréquents.

Trois paires de nerfs concourent à ce phénomène.

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En premier lieu, la cinquième paire (paire sensitive), qui transmet au cerau l'impression douloureuse produite par le contact continu de l’air et par dessiccation de la cornée, impression qui donne le besoin de cligner.

En second lieu, la septième paire de nerfs (paire motrice), qui transmet au hincter des paupières l’ordre de se contracter.

Enfin, la troisième paire de nerfs (paire motrice également), qui envoie un et au releveur de la paupière supérieure, et qui préside par conséquent à lévation de cette paupière.

Mais il existe encore une branche nerveuse : c’est le nerf lacrymal provent de la branche ophthalmique de la cinquième paire, et qui préside à la crélion des larmes, lesquelles servent plus encore que le mucus oculaire à la brification de la conjonctive, but final du clignement.

Il faut aussi tenir compte, dans les fièvres graves, d’autres conditions partiilières parfaitement indépendantes de ces circonstances, em quelque sorte hysiques, dont je viens de vous parler.

En vertu de causes qui ne nous sont que très imparfaitement connues, ais qui relèvent de la nature même des maladies septiques, les membranes uqueuses deviennent le siége de congestions demi-actives, demi-passives, ui arrivent facilement à l’inflammation et même au sphacèle. Aussi les phthalmies, les coryzas, les angines, les laryngites, — et j'aurai occasion, essieurs, de revenir d’une façon toute spéciale sur ces dernières affections, — s phlegmasies des parties génitales, surtout chez les jeunes filles, sont-ils le ortége assez habituel des pyrexies à forme septique. Si bien que vous concerez mieux que la cornée lucide, quand elle vient alors à s’enflammer par l’abence du clignement, arrive aisément au ramollissement, sorte de gangrène de \ membrane.

Reprenons maintenant les faits cliniques.

Je donnais des soins, conjointement avec M. le docteur Grenat, à un jeune omme qui était atteint d’une maladie nerveuse mal déterminée, formant la haîne entre la fièvre cérébrale et la fièvre putride ou typhoïde ordinaire. Il urvint un peu de congestion de la conjonctive, autant sous l'influence de la ièvre elle-même que par le défaut de clignement. L'une des cornées se ramollit, t le malade perdit l'œil.

Ce triste accident me donna à réfléchir, et je pensai que si la plus grande art du mal devait être mise sur le compte de la pyrexie, l'exposition coninuelle de l’œil au contact de l’air par défaut de clignement avait été une cause mportante et peut-être principale, et dès ce moment je me préparai à faire e que je fis en effet avec un grand succès chez notre malade du n° 8 de la alle Saint-Bernard.

Chez cette femme, je vous l'ai dit, la vue me paraissait à moi, comme elle e paraissait à ceux qui assistaient à la clinique, inévitablement perdue. Je avais pas plus d'espérances que les autres, mais j’essayai le mode de traitement que je m'étais promis de mettre en usage,

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Je fermai complétement les yeux de la malade; je plaçai par-dessus le paupières deux tampons de coton cardé, et je maintins ces deux tampons ave. un bandeau médiocrement serré. Le petit appareil fut placé pendant la visit du matin. Dans la journée, les douleurs furent moindres ; elles disparuren pendant la nuit. Le lendemain matin, à notre grande satisfaction, lorsque nou: examinâmes les yeux, nous trouvâmes les cornées avec leur couleur normale et à cela près d’ane injection notable de la conjonctive, tout était rentré dam: l'ordre. La vue était encore un peu troublée; mais il n’y avait plus de photo: phobie. Le traitement fut continué pendant trois jours, et alors l'appareil fu enlevé. Cependant les accidents nerveux généraux avaient un peu cédé, k stupeur avait presque entièrement disparu, et désormais les yeux se fermaien pendant le sommeil.

Bien que durant la convalescence il soit survenu un choléra violent, et plu: tard une colite qui avait quelques-uns des caractères de la dysenterie épidémique, les accidents que nous avions observés du côté des veux ne se renouvelèrent pas.

Je veux vous rapporter encore un autre fait qui a été observé par mon col lègue et ami M. Tardieu.

Un homme prit une scarlatine qui dès l’abord se compliqua d'accident: septiques. Les paupières restèrent entr’ouvertes, et le segment inférieur del: cornée lucide se ramollit, exactement comme chez notre malade. Déjà il; avait des douleurs extrêmement vives, de la photophobie, un trouble considérable de la vue. Tout à coup survint un érysipèle du visage qui envahi d'emblée les deux paupières dont l’occlusion fut complète pendant quatrt jours. Lorsque l’érysipèle céda et que les yeux se rouvrirent, M. Tardieu vi avec bonheur que ces yeux qu'il avait crus perdus étaient parfaitement guéris.

Bien que dans ce cas, messieurs, la maladie ne fût plus la même que celle à laquelle nous avions affaire, les accidents étaient identiques, et les moyen: employés pour la combattre, moyens que la nature se chargea cette fois d'appliquer, ces moyens furent encore l’occlusion des paupières, moyen simplewet d’un emploi facile que je vous engage à ne pas oublier. ‘

Affections du larynx. — CEdème de la glotte survenant dans le décours de la dothiénentérie et nécessitant 14 trachéotomie.

Messieurs, au commencement du mois de mars de l'année 1858, entrait dans nos salles un jeune homme de dix-huit ans, qui était envoyé à Paris par un médecin d'Aix pour être traité d’une affection de larynx qui avait nécessité la trachéotomie. Ce malade portait encore sa canule trachéale, et ne pouvait la quitter sous peine d’être pris immédiatement de violents accès de suffocation.

L’affection laryngée s'était déclarée huit mois auparavant, dans le cours d'une fièvre typhoïde grave qui, d’après les renseignements écrits communiqués par notre confrère, avait revêtu la forme adynamique et duré une trentaine de

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jours. Dans les derniers temps de la maladie était survenue une aphonie presque complète, qui persista, et prit des proportions plus sérieuses encore au moment de l'entrée en convalescence. Alors aussi la respiration était devenue plus difficile ; l'expiration s’elfectuait assez librement, mais l’inspiration était laborieuse, accompagnée de ronflement et de sifflement. La pression exercée au niveau du larynx n’occasionnait aucune douleur, et le doigt, profondément porté dans l'arrière-gorge, ne rencontrait pas de gonflement œdémateux à l'orifice supérieur des voies aériennes. La dyspnée présentait une certaine intermittence, ou, pour mieux dire, de la rémission, car elle ne cessait jamais com plétement, mais diminuait d'intensité pendant le jour et augmentait la nuit.

Des cautérisations pratiquées à l'entrée du larynx, deux sétons placés at niveau du cartilage thyroïde n'ayant en aucune façon amendé la situation, et la suffocation étant arrivée au point de rendre l’asphyxie imminente dix-hui jours environ après le début des accidents, il fallut prauquer d'urgence la t'achéotomie pour sauver le malade d’une mort inévitable.

A partir de cette époque, la santé de l'individu s'était complétement rétablie, et il venait à Paris pour être débarrassé de sa fistule trachéale qui constituait bien moins une maladie qu’une infirmité pénible. Toutefois, à son arrivée à l'Hôtel-Dieu, il accusait encore une certaine gêne de la respiration, mais cette gêne cessa dès que nous eûmes substitué à la canule qu'il portait une autre canule d’un plus fort calibre. |

Nous essayâmes à plusieurs reprises de l'en débarrasser tout à fait, afin de tenter de fermer la plaie de la trachée et de rendre à l’air son cours par l’orifice supérieur du larynx; maïs chaque fois des accès de suffocation nous montraient que les voies naturelles n'étaient pas libres, et après six semaines de séjour dans nos salles, le malade, découragé, quitta l’Hôtel-Dieu pour aller s'adresser à d’autres dont il espérait mieux.

L'année précédente, plusieurs d'entre vous se le rappelleront, un fait semblable, sinon identique, s’était offert à notre observation; mais ici vous aviez pu suivre, pour ainsi dire pas à pas, toutes les phases de l'affection du larynx, qui avait également nécessité la trachéotomie.

C'était encore chez un jeune homme de vingt anss il était entré salle Saint- Bernard, où vous l'avez vu couché au n° 4, atteint d’une dothiénentérie des plus graves, avec prédominance de phénomènes nerveux ataxo-adynamiques qui laissèrent assez longtemps des troubles dans les fonctions cérébrales : le malade eut, pendant la convalescence, une sorte d’imbécillité.

Dans le cours du troisième septénaire nous avions noté des accidents survenus du côté de la respiration, catactérisés par de la dyspnée, plus encore par la raucité de la voix et de la toux. L’examen de l’arrière-gorge nous avait permis de constater une tuméfaction évidente de l’épiglotte, et nous redoutions qu’elle ne s'étendit déjà aux replis aryténo-épiglottiques, et peut-être à la membrane muqueuse laryngée, aux cordes vocales. Sous l'influence d’insufflations d’alun et de tannin que je fis faire régulièrement plusieurs fois par jour, les accidents

s’'amendèrent sans cesser complétement, mais s’amendèrent assez pour que Île malade demandât sa sortie, que nous lui accordâmes. Cependant, considérant que l'affection dont il était atteint se rattachait à des lésions profondes, siégeant probablement dans les cartilages du larynx, je vous annoncai qu'il y avait une nécrose d’un des cartilages, et je vous communiquai mes inquiétudes sur Je sort de ce jeune homme : je pensais que, sous peu de jours, il rentrerait à l'hôpital dans un état plus grave qui nécessiterait une intervention chirurgicale sérieuse. |

Il rentrait, en effet, dix jours plus tard. Ma prédiction s’était accomplie: les accidents avaient pris une redoutable intensité. La respiration était pénible: l'expiration sifflante était moins laborieuse que l'inspiration ; la toux était d’une raucité extrême, la voix était presque éteinte, et ce malheureux jeune homme ne se faisait plus entendre qu’au prix de grands efforts. Toutefois, l'oppressior n'étant point portée au plus haut degré, la suffocation n'étant point menaçante. je tentai de nouveau de calmer les accidents à l’aide des moyens qui now avaient une première fois réussi; je prescrivis les insufllations d’alun et dt tannin, mais cette médication fut impuissante, les symptômes ne se modi fièreut pas. Pour épuiser nos dernières ressources avant de recourir à la tra: chéotomie, je me plaçai au point de vue d’une laryngite syphilitique possible quoique je fusse malheureusement trop convaincu de l’exactitude de mon diagnostic, et que je n’eusse guère d'espoir d’arriver à de meilleurs résultats Profitant donc du temps que me laissaient les accidents, je donnai les prépa: rations iodurées; mais bientôt les symptômes de l'œdème de la glotte augmen tant encore, les menaces de suffocation se répétèrent le 18 juillet : l’asphyxi devenant imminente, il fallut de toute nécessité pratiquer la trachéotomie.

Elle fut faite dans les dernières heures de la soirée par l'interne de garde M. Warmont, élève distingué de nos hôpitaux, et le lendemain matin, à visite, nous retrouvâmes notre malade ayant repris sa gaieté et demandant : manger.

Quelques semaines après il nous quittait définitivement, respirant libremen par la plaie trachéale, grâce à une canule de très-large calibre que nous avion placée ; lorsqu'il voulait parler, il en fermait l’orifice, et sa voix, toujours très rauque, s’entendait pourtant facilement.

Depuis lors, ce jeune homme est venu nous revoir à différentes fois, et di temps à autre nous avons eu de ses nouvelles. Deux ans après, il respirait tou jours par sa canule, qu’il ne pouvait fermer complétement sans être menac de suffocation. Sa santé générale était parfaite ; à sa dernière visite, nous l trouvâmes notablement engraissé. IL avait repris ses travaux d’ouvrier chau dronnier. Un instant il avait imaginé, pour rendre son infirmité plus sup portable, et afin de la dissimuler autant que possible, un appareil assez ingé nieux ; il avait adapté à sa canule un long tube de caoutchouc qui, descendan au-dessous de sa cravate le long du corps, aboutissait dans la poche de cût de son pantalon : quand il voulait parler, il mettait la main dans son goussel

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et fermait ainsi l'entrée du tube sans être obligé de porter son doigt à son cou, comme il le faisait auparavant. Cependant il fut obligé de renoncer à ce moyen, la respiration en étant plus gênée. Il y a quelques jours, nous avons appris qu'il était dans le même état de santé, bien qu’il portât toujours sa canule trachéale.

Messieurs, les observations d’œdème de la glotte analogues à celles-ci se produisent assez souvent dans le cours ou dans la convalescence des fièvres continues graves. Je dis dans le cours des fièvres graves, parce que, en effet, ces accidents s’observent non-seulement dans la dothiénentérie, mais encore dans la scarlatine et dans la variole. Pour ne parler que de ce qui arrive dans la fièvre putride, déjà dans un mémoire intitulé De la bronchotomie dans le cas d'angine laryngée œædémateuse, publié par les Archives générales de médecine pour l’année 1850, notre regrettable confrère Sestier, sur deux cent soixante-quatorze faits qu'il avait rassemblés, en avait cité dix qui s’étaient montrés dans la convalescence de la fièvre typhoïde. Toutefois ces faits n'étaient pas encourageants, puisque les dix malades succombèrent, et que la trachéotomie échoua dans les cinq cas où elle fut pratiquée.

A côté de ces malheureux exemples nous en avons de plus favorables à enregistrer, outre les deux que je viens de vous rappeler; vous pourrez lire, dans la Gazette hebdomadaire pour le mois d'août 1859, un compte rendu, par M. le docteur Charcot, d’un certain nombre de faits publiés en Allemagne relativement à cette question, et où les succès sont en assez grande proportion : 7 sur 49,

Si quelque chose doit nous étonner, messieurs, c’est que ces cas d’œdème de laglotte consécutifs à la dothiénentérie ne soient pas plus nombreux, eu égard à la fréquence des lésions sous l’influence desquelles cette affection peut se produire.

Les deux observations que je vous ai rappelées en commençant sont les seules qui se soient présentées à nous depuis que j'occupe cette chaire de clinique, et nous n'avons pas eu l’occasion de vérifier à l’autopsie ce que d’autres ont rencontré dans des cas semblables. Afin d'être aussi complet que possible sur cette question, je vais emprunter aux Zulletins de la Société anatomique pour 1857 et 1858 trois faits rapportés, le premier par mon ancien élève M. le docteur Genouville, les deux derniers par M. Second-Ferréol.

L'observation de M. le docteur Louis Genouville est celle d’un individu qui entra à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service alors dirigé par mon collègue M. le docteur Bergeron ; le malade était à la fin d’une fièvre putride de forme adynamique grave, lorsque, peu de jours après son arrivée, il fut pris d'un accès de suffocation qui nécessita d'urgence la trachéotomie. Le surlendemain, tandis qu il semblait guéri à ce point que, sur ses instances, on ne lui avait pas remis sa canule, tout à coup il fut emporté dans un retour d'un accès de suffocation. A l'ouverture du cadavre, on trouva la membrane mu queuse laryngée gangrenée jusqu’en arrière des ventricules ; le cartilage arv-

ténoïde était entièrement détruit, les muscles constricteurs inférieurs du pharynx et crico-aryténoïdiens étaient sphacélés. Les ganglions bronchiques, noirs, mortifiés, exhalaient une odeur caractéristique de gangrène.

Au niveau de la valvale iléo-cæcale, on constata l'existence des altérations propres à la dothiénentérie. |

Quoiqu'il ne soit pas fait mention, dans ce cas, d'œdème de la glotte, j'ai éru cependant, messieurs, devoir le rapporter, car la gangrène du larynx, la nécrose du cartilage, sont des lésions auxquelles se rattache Paffection que hous étudions, bien que la gangrène soit moins commune que les autres altérations que nous allons retrouver dans les observations de M. Second: Ferréol. | ‘

Un de ces malades, âgé de vingt-deux ans, avait eu une fièvre putride ataxo= adynamique compliquée d'accidents les plus sérieux : il y avait eu des eschares cangréneuses au niveau du sacrum, les plaies des vésicatoires appliqués aux mollets s'étaient sphacélées, Entré lé 22 décembre à Fhôpital de la Pitié, dans le service de mon excellent collègue et aini le docteur Noël Gueneau de Mussy, cet individu était en convalescence à la fin de janvier ; cependant ses plaies me se cicatrisaient pas, et il survint de plus des collections purulentes multiples sous-cutances qu'il fallut ouvrir. Le malade, sujet à des extinctions de voix avant sa fièvre typhoïde, fut repris de cet accident dans la convalescence. Non-seulement à voix était éteinte, mais la respiration était diflicile, sifflante dans l'inspiration, et principalement pendant le sommeil, Des cautérisations avec le nitrate d'argent sur l’orifice supérieur du larynx modérèrent un instant cé sytnplômes, qui augmentèrent de nouveau après des efforts de voix; bientôt ils devinrent tels, que la suffocation étant imminente, la trachéotomie dut être pratiquée. L'individu succomba pendant l'opération.

L’autopsie montra une légère infiltration œdémateuse des replis arytén épiglottiques ; les deux cordes vocales elles-mêmes, tuméfiées, présentaient de légères érosions superficielles. Le larynx contenait une assez grande quantité

de muco-pus qui, lorsqu'on pressait sur le cartilage cricoïde, affluait par un |

orifice Gstuleux ouvert à la partie postérièure, un peu à gauche de l'anneau |

cricoïdien, Cet orifice communiquait avec un foyer purulent situé entre les

deux muscles stérno et crico-thyroïdiens d’une part, à la membrane muqueuse | laryngée d'autre part, Une grande partie de la moitié gauche du cartilage ctk coïde avait disparu. Une perte de substance de forme très-irrégulière s'était :

faite aux &@épens de la circonférence supérieure de k anneau, en entamant les trois quarts de la hauteur de cet anneau. M

M. Second- Ferréol, en mettant cette pièce Ananas pathologique sous |

les veux de la Société, appelait l'attention sur une particularité qui, disait=il, ‘pouvait bien avoir compliqué l'affection laryngée à laquelle le malade avait

succombé. C'était la présence, sur les cordes vocales, de petits polypes à pédi- |

cules minces, renflés en forme de massue à leur partie libre, dont le volume ! ‘égalait à peu près celui d'une lentille, :Ces deux petits polypes, insérés.en face |

DOTHIÉNENTÉRIE, 219

l'un de l’autre, étaient flottants, et, retombant sur l’orifice de la glotte, pouvaient bien l’oblitérer complétement.

Si ces petits polypes ne compliquèrent que peu an nécrose du larynx, du moins donnaient-ils la raison de cette extinction de voix à laquelle le malade était déjà sujet avant la fièvre typhoïde.

Dans le second cas, il s'agissait d’un jeune homme de dix-sept ans qui était entré dans les salles de M. Gueneau de Mussy, également pour une fièvre typhoïde. Cette fièvre, d’abord légère en apparence, présenta, dans le courant de la deuxième semaine, des accidents adynamiques, assez peu graves d’ailleurs. Le onzième jour de l’arrivée de cet individu à l'hôpital, survint le matin de l’agitation; la voix était enrouée, comme étouflée ; l'inspiration était bruyante, sifflante, l'expiration étant plus facile, Des frictions avec l'huile de croton sur la région du cou, des cautérisations sur l’orifice supérieur du larynx, à l’aide d’une éponge imbibée de solution de nitrate d'argent aux trois quarts, n’arrêtèrent pas les accidents, qui, le soir, s'étaient considérablement aggravés. On constata alors de la rougeur de l’isthme du gosier, et le doigt, porté sur l’orifice du larynx, sentait l’épiglotte manifestement tuméfiée en forme de bourrelet qui se continuait vers les replis aryténo-épiglottiques. La mort arriva dans la nuit.

À l’autopsie, on trouva l'isthme du gosier rouge, d’une rougeur vive et persistante, avec gonflement des glandules de la région et même des papilles du Y lingual; une énorme infiltration œdémateuse, avec vascularisation du tissu cellulaire sous-muqueux, située à l’orifice du larynx, autour de l’épiglotte, qui, affectant une forme sphérique, ressemblait à une cerise, s’étendait dans l'intérieur du larynx et sur les cordes vocales, qui étaient érodées à leur bord libre. Au niveau de la corne antérieure du cartilage arvténoïde gauche, au point d'insertion de la corde vocale de ce côté, on voyait une petite érosion de forme ovalaire, frangée et irrégulière sur ses bords, de teinte grisâtre, qui conduisait à une infiltration de pus concret située dans le tissu sous-muqueux de la gouttière des boissons, et occupait une surface de 2 à 3 centimètres en longueur sur un centimètre et demi de largeur. Le car ülage aryténoïde ne présentait pas d’ altération appréciable à l'œil, mais son apophyse antérieure se rouvait mise à nu au fond de la petite érosion que nous avons décrite,

Ces nécroses du larynx sous l'influence desquelles s’est produit, dans les observations précédentes, ce qu’on a improprement appelé œdème de la glotte (car, ainsi que je l’établirai lorsque nous aborderons d’unemanière toute spéciale l'histoire de cette maladie, cet œdème occupe moins la glotte elle-même que les ligaments aryténo-épiglottiques, c'est-à-dire l'orifice supérieur du larynx), ces nécroses des cartilages ont pour point de départ, suivant un mécanisme que je vous indiquerai également, des ulcérations qui, dans la dothiénentérie, ainsi que l’a signalé Chomel, se rencontrent presque toujours en cette région. Ces affections laryngées, décrites avec le plus grand soin par M. Louis, existent Si constamment, que l’auteur des Aecherches sur la fièvre typhoïde donne l'ulcération et la destruction partielle. de l’épiglotte pour un des caractère

anatomiques secondaires des fièvres dothiénentériques, au même titre d’ailleurs que les ulcérations qui occupent encore le pharynx et l’œsophage. Elles lui paraissent tellement caractéristiques, que « si (dit-il à la 321° page de son livre) on venait à les observer chez un sujet qui aurait succombé à une maladie aiguë, elles annonceraient d’une manière presque certaine, et sans aller plus loin, que l'affection est une fièvre typhoïde. »

Ces lésions s’expliquent au reste sans qu’il soit besoin d’invoquer une localisation spéciale de la maladie analogue à celle qui se fait du côté de l'intestin. En effet, dans la dothiénentérie il existe toujours, à un degré plus ou moins prononcé, cette irritation, cet état catarrhal des voies respiratoires sur lequel, messieurs, j'ai appelé votre attention ; et, d'autre part, on sait combien, dans cette pyrexie, la tendance à l’ulcération se manifeste partout où une inflammation, où une simple irritation vient à se produire du côté des membranes muqueuses. Or, vous n’avez point oublié ce que je vous ai dit, que ces membranes, dans les maladies septiques, devenaient le siége de congestions demi-actives, demi-passives, arrivant facilement à l’inflammation et même au sphacèle, fait qui rendait compte des ophthalmies dont je vous ai parlé, des coryzas, des angines, des phlegmasies des parties génitales, des laryngites enfin qui sont le cortége habituel de ces pyrexies de nature septique ; vous ne vous étonnerez donc plus de cette tendance aux ulcérations, tendance telle que celles-ci se rencontrént jusque dans des parties où l’on n’a guère l’habitude de les chercher. Ainsi, M. le docteur Charcot en a trouvé jusque dans la vésicule biliaire.

Une sorte de diathèse ulcéreuse se manifeste donc dans la maladie que nous étudions; mais, indépendamment de cette diathèse, de cette sorte de dyscrasie du sang dans la dothiénentérie qui constitue un des caractères de la putridité, la production des ulcérations est encore un des effets de l’inanition, comme l'ont démontré les belles expériences de Chossat.

Aussi les ulcérations du larynx, celles du pharynx, de l’œsophage, etc., ne seront jamais plus fréquentes que dans les cas où la dothiénentérie aura revêtu la forme putride, adynamique, où elle aura eu une plus longue durée, que dans les cas enfin où les individus auront été tenus à une diète trop rigoureuse. Quant au mécanisme suivant lequel se produit l’œdème de la glotte, je me réserve, je vous le répète, d’y revenir dans une leçon tout entière consacrée à cette-affection.

Reste une question à vider. Une fois l’œdème de la glotte manifestement reconnu, faut-il tout de suite faire la trachéotomie ? faut-il attendre des accès de suffocation violente? faut-il attendre l’asphyxie imminente ?

Vous avez vu, messieurs, quelle avait été ma conduite dans le cas qui s’est offert à votre observation. Au premier abord, j'avais reconnu l'existence de l’œdème de la glotte ; des accès de suffocation s'étaient manifestés, et cependant, éloignant toujours le moment d'ouvrir la trachée, j'instituai des médications qui, bien que je ne comptasse pas sur le succès, pouvaient pourtant présenter une chance. Je me préparais à tout événement; je faisais veiller le malade

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de près, me mettant en mesure de pratiquer la trachéotomie dès que des accès de suffocation, se répétant et prenant une plus grande violence, rendraient l'asphyxie imminente. Ce jeune homme fut opéré le plus tard possible, et alors qu'il y cût eu danger à attendre davantage.

C'était là en effet, à mon avis, la conduite à suivre ; car lorsque nous poserons les indications de la trachéotomie dans les cas d’œdème de la glotte étudiés d’une manière plus générale, je vous dirai que l’on ne doit point attendre, pour la pratiquer, que l’état d’asphyxie soit tellement avancé, que la mort soit imminente. Attendre jusqu’à ce moment, serait courir le risque d'échouer, le malade pouvant succomber pendant l’opération, ou bien après, parce que l'organisme serait tombé dans un état de stupeur et d’affaissement dont il se relèverait difficilement. Il ne faut pas non plus trop se hâter d’opérer aussitôt que des accès de suffocation violents et bien caractérisés se seront produits, encore moins le faut-il faire au moment où l’œdème de la glotte se manifeste ; car, dans ce dernier cas, et même dans le premier, on a vu des malades guérir sans trachéotomie, Ces exemples heureux doivent être rares quand l’œdème dépend d’une nécrose des cartilages du larynx, parce que les parties nécrosées doivent être presque fatalement éliminées, et qu’elles ne le sont qu'après avoir provoqué des inflammations répétées, sous l'influence desquelles se produit l’infiltration œdémateuse des replis aryténo-épiglottiques, et quelquefois des cordes vocales elles-mêmes, ainsi que je vous l'expliquerai dans une autre OCCasion.

Toutefois, messieurs, cette élimination peut encore avoir lieu sans amener les accidents dont nous parlons, la guérison s’opérant alors par les seuls efforts de la nature, comme cela ressort du fait suivant observé par mon collègue M. le docteur Hérard, médecin de l'hôpital Lariboisière, Voici cette observation telle qu’elle a été publiée dans le journal la Gazette des hôpitaux du 27 août 1859 :

Une jeune femme de vingt-deux ans est admise, vers les derniers jours du mois de septembre, à l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. Hérard. Elle raconte qu’elle était entrée neuf mois auparavant dans le service de M, Tardieu (même hôpital) pour une fièvre typhoïde dont la convalescence fut très-prolongée, et qui avait présenté la forme adynamique, avec prédominance des phénomènes thoraciques. Elle eut en outre d’abondantes épistaxis. Au bout de trois mois environ, elle était en pleine convalescence, lorsqu'elle fut prise tout à coup d’une dyspnée considérable avec aphonie. Depuis cette époque, elle a eu de temps à autre des accès d’étouffement durant lesquels l'inspiration surtout était extrêmement pénible. Bref, voici quel était son état lors de son admission à l'hôpital au mois de septembre.

Ce qui frappe tout d'abord chez cette malade, c’est une aphonie presque complète. Les quelques sons qu’elle émet sont rauques, gutturaux, accompagnés d’un peu de sifflement. La respiration est très-gênée ; l'inspiration, qui est bruvante et légèrement sifflante, nécessite de grands efforts des muscles

du thorax, En même temps, il y a une toux assez fréquente, très-pénible, mais sans quintes; le ton en est très-grave. L’expectoration se compose de quelques rares crachats séro-muqueux, légèrement striés de sang, L'état général est assez bon; la face est naturelle; la malade a de l’embonpoint et a recouvré ses forces. ;

L'examen de l'appareil respiratoire ne fournit que des signes négatifs. La sonorité est normale dans tous les points des deux poumons. A l’auscultation, on ne trouve aucun signe physique ou rationnel de tubercules pulmonaires. En appliquant le stéthoscope sur le larynx, on entend un sifflement très-prononcé, très-rude dans les deux temps, mais surtout dans l'inspiration. Pas de signe extérieur d’altération du larynx, pas de cicatrice, pas de trajet fistuleux, pas de crépitation à la pression, rien qui annonce une lésion des cartilages. Le doigt, introduit dans la gorge, ne peut faire constater d'augmentation de volume des replis aryténo-épiglottiques, et une sonde pénètre facilement dans le larynx.

Le 7 octobre, la malade accuse un symptôme nouveau; elle éprouve une gêne plus considérable au niveau du larynx; elle croit sentir comme un corps mobile qui par instants se mettrait en travers de la gorge. Cependant l'examen le plus complet possible de l’arrière-bouche ne fournit aucun renseignement positif. Tout à coup, dans la soirée, elle est prise d’un véritable accès de suffocation très-intense, et à la suite d’une violente quinte de toux, elle rejelte par la bouche déux petits séquestres osseux.

Les jours suivants, l’aphonie est restée au même point. La toux, pénible, a tous les caractères d’une toux laryngée. Le larynx est légèrement douloureux à la pression, sans cependant qu'il y ait de douleurs spontanées remarquables.

À partir du 4° novembre, une légère amélioration se manifeste, Pre insensible d'abord, puis graduellement plus notable. |

Au 4% janvier, la toux avait beaucoup diminué, et la production des sons était plus facile, quoique bien incomplète encore.

Le 9 avril, la santé générale est parfaite ; la phonation se fait à peu près complétement ; seulement la voix est encore un peu rauque, gutturale et trèsgrave; il n°y à ni toux ni douleur spontanée ou provoquée au larynx; l'état de la poitrine continue à être satisfaisant. La malade quitte l’hôpital.

En résumé, vers le déclin d’une dothiénentérie, soit consécutivement à une inflammation simple ou gangréneuse, soit à la suite d’un de ces petits phlegmons tels qu’on en voit souvent dans les convalescences des fièvres typhoïdes graves, il s’est effectué chez cette malade un travail ulcératif du larynx, qui s’est traduit par les symptômes dont je viens de vous lire la description, et plus particulièrement par l’aphonie. ( |

En définitive, lorsque l’œdème de la glotte survient dans la convalescence ou dans le décours de la dothiénentérie, après avoir tenté les moyens que la thérapeutique médicale met à notre disposition, les insufflations d’alun, de tannin, les cautérisations avec le nitrate d'argent, et quand c’est possible, les

DOTHIÉNENTÉRIE. 2838

scarifications sur les replis aryténo-épiglottiques œdématiés, nous devons nous tenir prêts à pratiquer la trachéotomie, et cela plus tôt que plus tard, c’est-àdire lorsque les accès de suffocation se rapprochent en augmentant d’intensité et de durée, lorsque la respiration est plus gênée dans l’intervalle de ces accès; l'opération devra être pratiquée d'autant plus tôt que le malade aura été plus affaibli par la maladie antécédente.

Eschares. == Erysipèles. — Suppurations colliquatives. = Paraplégies consécutives à l'infiltration du pus dans le canal rachidien ayant provoqué l'inflammation et La suppuration de la moelle,

Messieurs, la tendance au sphacèle, qui est un des caractères de ce qu’on est convenu d'appeler la putridité dans les fièvres graves, n’est nulle part plus prononcée que dans la dothiénentérie de forme adynamique. C’est elle la cause principale de la production des eschares que vous avez tant de fois observées chez nos malades, et qui occupent surtout les parties soumises à une pression continue, comme le säcrum, la région du grand trochanter, quelquefois même l'océiput, ainsi que l’a noté Ghomel. Üne pression continuelle contribue donc pour sà part à La mortification des tissus ; ce qui y contribue imcontestablement aussi, C’est le contact des matières fécales et des urines qui souillent constamment les parties affectées. Aussi faut-il que les malades soient tenus‘dans un état de propreté excessif; que les personnes chargées de-veiller sur eux aient grand soin de les changer de position aussi souvent que possible, de façon à éviter les effets d’une pression trop longtemps prolongée sur un mêrne point du corps. Afin de parer aux inconvénients que présentent les draps dont les plis rendent rugueuse la surface sur laquelle repose le patient, on à imaginé des serviettes de caoutchouc vulcanisé que l’on. place sous le siége, après les avoir fixées, en les tendant, de chaque côté du lit. On obtient ainsi une surface parfaitement lisse et douce, et de plus, ces serviettes peuvent être facilement entretenues HAApre car il suffit de passer sur elles une éponge mouillée. Lorsqu'on n’a pas cet appareil à sa disposition, on enveloppe le bassin. des malades d’une de ces peaux de chamois dont on se sert pour laver les voitures ; on la fixe en avant du tronc, et quelque position que prennent les individus, ils Sont toujours en contact avec une surface unie et douce. Ces peaux de cha- MOIS, qui se trouvent partout, se lavent aussi très-facilement. On a encore imaginé, et vous m'avez vu employer ce moyen chez un de nos hommes, de Coucher les malades sur de la paille, ainsi-que cela se pratique pour les géfeux de là Salpêtrière et de Bicêtre : la paille absorbant les matières excrémentitielles liquides qui par leur contact irriteraient la peau, on enlève ainsi une des causes de gangrène. DE

Malheureusement ces divers moyens sont souvent insuffisants ; car, je vous l'ai dit, la production des eschares chez les dothiénentériques reconnaît pour cause principale la tendance à la mortification, qui est un des caractères de la

28h FIÈVRES ÉRUPTIVES,

maladie. Il en est si bien ainsi, que vous savez avec quelle facilité se gangrènent les surfaces des vésicatoires, alors même que ceux-ci ont été appliqués à la partie antérieure de la poitrine, à la face interne des cuisses, dans des points par conséquent où aucune pression n’est exercée, et qui ne sont pas souillés par les urines ou par les matières fécales; que souvent aussi des pustules d’ecthyma développées sur différentes parties du corps, des piqûres de sangsues, deviennent le point de départ d’eschares plus ou moins larges, plus on moins profondes, indépendamment des causes dont il vient d’être question, et auxquelles quelques médecins ont à tort, à mon avis, attaché la plus grande importance. |

Ces eschares, complications fréquentes de la dothiénentérie, constituent quelquefois des accidents d’une haute gravité.

Elles peuvent occasionner des érysipèles qui, se développantautour d'elles, sont susceptibles de s'étendre au loin, d’envahir une grande partie du tégument externe, ou de provoquer une réaction fébrile qui épuise le malade déjà considérablement affaibli par la longue durée de la fièvre putride.

En raison même de leur nombre, de leur étendue et de leur profondeur, ces eschares sont elles-mêmes des complications sérieuses qui, si elles n’en: traînent pas la mort des malades, retardent pendant longtemps leur retourà la santé. Souvent la gangrène, se propageant de la peau au tissu cellulaire, gagne et détruit les muscles. Sa destruction arrive jusqu'aux os, qui sont dénudés et se nécrosent. On a alors de vastes et profondes ulcérations qu fournissent une sanie putride et sanguinolente, et la vie ne tarde pas à s’éteindre. les forces de l’organisme luttant en vain contre l'épuisement causé par ces suppurations abondantes et continuelles.

De plus, ces vastes ulcérations de la peau produites par des eschares peuvent, ainsi que des furoncles, des anthrax, des bubons, devenir l’origine d'un résorption putride ou purulente. Déjà M. le professeur Andral avait, dans: Clinique, cité un cas d’abcès métastatiques multiples survenus après une Variole (tome I, p. 278, 3° édit.).

Il était assez naturel de penser que, dans quelques cas, les ulcérations dothiénentériques de l'intestin pourraient bien être le point de départ de la fièvre purulente.

Le 16 décembre 1861, nous en observions un cas à l'amphithéâtre de dissection de l'Hôtel-Dieu. On faisait l'autopsie d’un jeune malade de vingt-sep ans, qui avait succombé dans le service de mon collègue M. le docteur Horteloup, dans le cours de la septième semaine d’une fièvre typhoïde. Les derniers symptômes qu’il avait présentés étaient ceux que l’on observe assez fré quemment dans la dernière semaine des dothiénentéries qui, arrivées à l'époqu où la convalescence devrait commencer, semblent s'exaspérer et se manifesten par des désordres typhoïdes et ataxiques nouveaux.

Au moment où l'on détacha la masse des intestins pour les ouvrir, on wi que le psoas du côté gauche était gonflé en forme d’ampoule dans sa partie L

DOTHIÉNENTÉRIE. 285

plus charnue. Une incision en fit jaillir une quantité de pus couleur de chocolat que l’on put évaluer à 100 grammes à peu près. L'interne de M. Horteloup, qui faisait l’autopsie, nous disait que le malade n'avait jamais présenté ‘les signes que l'on assigne ordinairement au psoïtis. Je déclarai à l'instant que cet abcès devait être métastatique, et que, suivant toute apparence, nous allions trouver dans le poumon beaucoup d’abcès du même genre. Les poumons étaient en effet farcis de ces petits noyaux que l’on trouve si communément dans la fièvre de résorption; nous en trouvions également dans le foie.

Nous ne trouvions, pour expliquer ces phénomènes de résorption purulente, que de larges ulcérations dothiénentériques occupant la partie inférieure de l'iléon.

Un cas de ce genre, suivi de guérison, a été rapporté dans le travail de MM. de Castelnau et Ducrest sur les abcès multiples.

Il est enfin un accident qui, si nous ne l'avons pas observé dans la dothiénentérie, peut cependant se rencontrer : je veux vous parler de l’inflamimation des enveloppes de la moelle et dela moelle elle-même, inflammation qui a pour point de départ une eschare du sacrum. Vous avez été témoins d’un fait de cette nature chez un homme dont l'observation trouve naturellement place ici, bien qu'il ne se soit pas agi, dans ce cas, d’une fièvre putride. Des faits analogues sont d’ailleurs signalés dans vos livres classiques.

« À la suite des eschares qui se forment si souvent derrière le sacrum, on observe quelquefois, dit mon collègue M. le professeur Nélaton dans ses ZVéments de pathologie chrurgicale, un accident des plus graves que l’on s’explique facilement par la disposition anatomique de la région. L’extrémité inférieure du canal sacré est bouchée par un plan fibreux étendu du sacrum au coccvx. Ce plan fibreux peut être compris lui-même dans la mortification. La dure-mère et l’arachnoïde rachidienne sont également perforées ; la sanie putride s’épanche dans la cavité arachnoïdienne, et l’on observe alors tous les accidents d’une méningite rachidienne, qui ne tarde pas à amener la mort. »

L'histoire du malade que je vais maintenant vous rappeler offre un trop grand intérêt pour que je ne vous la rapporte pas dans tous ses détails.

Ce jeune homme, âgé de dix-huit ans, entra le 16 février à l’Hôtel-Dieu, où vous l'avez vu couché au n° 8 de la salle Sainte-Agnès. Il nous racontait qu'il était souffrant depuis six semaines, mais que jusque-là il avait toujours joui d'une parfaite santé.

Exerçant la profession de teneur de livres, il avait fait dans les premiers jours de janvier un travail extraordinaire qui le forçait à écrire toute la journée. Il ressentit alors une très-vive douleur entre les deux épaules, douleur quiaugmentait surtout pendant la marche. D’après le conseil d’un médecin, il s’appliqua sur la partie postérieure de la poitrine un emplâtre de poix de Bourgogne qu'il garda huit jours. N’éprouvant aucun soulagement, il prit un grand bain, et en en sortant, ilremarqua que la sensation du tact était émoussée aux extrémités inférieures, qu'il ne sentait pas ses mains lorsqu'il les passait

sur ses jambes. Après ce bain, il fit à pied une longue promenade d'où i revint excessivement fatigué. Il continua néanmoins de se livrer à ses occupa tions habituelles pendant une quinzaine de jours, et vers le commencementde février, ‘il retourna au bain. Cette fois, il lui fut impossible de marchera sortant de l’eau, et il fut forcé de se faire porter chez lui, où ilse mit au lit, qu’il ne devait plus quitter. I! se décida enfin à venir à hôpital. -

Vous vous souvenez, messieurs, de l’état dans lequel nous l’avons trouvé. N’accusant aucune douleur quand il restait au repos, il en éprouvait une très vive lorsque nous exercions une certaine pression le long du rachis, dans l’espace compris entre la cinquième et la dixième vertèbre dorsale, et cette dou leur irradiait vers les parties latérales correspondantes. Incapable de mouvon ses jambes, il ne souffrait pas quand nous fléchissions ses cuisses sur le bassin. Sa sensibilité tactile était singulièrement émoussée, en ce sens qu’il avait bier conscience qu’on le touchait lorsque nous passions nos mains sur les membre: inférieurs, mais qu'il lui était impossible de spécifier le point où nous le tou chions. Nous constations en outre que, en le chatouillant sous la plante des pieds, il ne sentait rien, bien que sa jambe droite se pliât par un mouvemen! réflexe ; ce qui se produisait moins manifestement quand on chatouillait le piec gauche. 108

Le malade nous racontait qu’il travaillait habituellement dans une pièce humide, et ce renseignement nous donnait à penser que nous avions affaire à une myélite de nature rhumatismale. Toutefois, comme nous rémarquions le présence d’une tumeur du volume du poing siégeant au niveau des ganglion épitrochléens, nous hésitions dans le diagnostic, nous demandant si ces gan: glions n'étaient pas strumeux, si l'affection médullaire n’était pas tuberculeuse. Les antécédents héréditaires ne nous fournissaient aucune donnée à cel égard, et en auscultant attentivement la poitrine, nous ne percevions aucui signe d’induration tuberculeuse des poumons.

Pour combattre l'état phlegmasique de la moelle, nous préscrivimes vingt ventouses scarifiées le long du rachis, et en même temps, poar vaincre la con: stipation que le malade accusait, nous ordonnâmes un purgatif consistant en une infusion de 20 grammes de follicules de séné. Les urines, rares et difficiles, ne contenaient pas trace d’albumine, lorsqu'on les essayait à l’aide de la cha leur ou de l'acide nitrique. |

L'application de ventouses fut réitérée quatre jours après la première, sans amener le moindre changement dans la situation. Dans l'intervalle , Nous plaçant au point de vue d’une affection rhumatismale, nous fimes prendre au malade, chaque jour, dix capsules d'essence de térébenthine, 40 gram mespa conséquent de cette huile essentielle, remède vanté par plusieurs médecins dans de pareils cas, et dont nous avons nous-même obtenu quelquefois de bons résultats. sir |

Le 23 février, sept jours par conséquent après l’arrivée du malade dans nos salles, de nouveaux accidents se manifestèrent. C'était d’abord un tressaillement

DOTHIÉNENTÉRIE. 287

dans les membres paralysés ; mais ce qui attira notre attention, ce fut la présence d'une légère eschare qui occupait le niveau du sacrum. Cette eschare augmenta rapidement ; elle était large comme les deux mains le 5 mars, onze jours après son apparition. Le lendemain, le malade avait une fièvre vive, et éprouvait de grandes douleurs dans les jambes, plus particulièrement dans le genou droit, qui était le siége d’un épanchement, et dans l'articulation tibio-tarsienne. Au niveau de la malléole externe correspondante, nous voyions une excoriation qui, quatre jours après, était convertie en une eschare; le talon en présentait également une autre à cette époque.

Le 160 mars, il y eut du délire la nuit, le pouls était à 120. On continua de donner le sulfate de quinine qui avait été prescrit la veille, et qui fut administré à la dose de 50 centigrammes toutes les vingt-quatre heures.

L'anesthésie, qui occupait le membre inférieur et la peau du ventre jusqu’à

l'ombilic, fit place le lendemain à de l’hyperesthésie, et nous constations un phénomène qui se reproduisit constamment depuis. Lorsqu'on appliquait un corps froid sur les parties frappées de paralysie, le malade accusait une sensation très-douloureuse de brûlure.

. Les eschares s’étendaient de plus en plus. Le 16 mars, ce jeune homme, qui avait considérablement maigri, présentait une certaine hésitation de la parole, ét avait une singulière expression du visage, tout en conservant sa parfaite connaissance.

L'affaiblissement fit bientôt de rapides progrès ; cependant il n’était rien survenu d’extraordinaire à la visite du dimanche 27, lorsqu’à huit heures du soir le délire, qui s'était manifesté passagèrement à plusieurs reprises, revint de nouveau pour durer toute la nuit, et le malade mourut le lendemain matin,

. L’autopsie fut faite avec le plus grand soin, vingt-quatre heures après la mort.

L’eschare du siége occupait tout l’espace compris en arrière entre les deux trochanters. Le ligament sacro-coccygien était détruit; les lames des vertèbres étaient dénudées dans une assez grande étendue, et avec un stylet on pénétrait dans le canal sacré. En ouvrant le rachis, nous trouyâmes les membranes contenues dans le canal du sacrum réduites en un détritus de couleur verdâtre, et il nous fut impossible de reconnaître l’arachnoïde. Une grande quantité de pus, dans lequel baignait l'axe spinal, remontait dans le canal rachidien jusqu’au niveau de la septième vertèbre dorsale ; sa couche diminuait d’épaisseur à mesure qu’on la suivait plus haut, ce qui prouvait incontestablement qu'il venait d’en bas et qu'il avait pris sa source dans l’eschare des téguments. Les enveloppes de la moelle, également épaissies jusqu'au niveau de la septième Yertèbre dorsale, étaient intactes au-dessus. La moelle ne présentait d’altération qu’à 4 centimètres au-dessus de sa terminaison en queue de cheval. Là elle était ramollie et se désagrégeait sous un filet d’eau. Dans tout le reste de son étendue elle paraissait saine, je le répète, et nous ne trouvâmes, quelque attention que nous mimes à la chercher, aucune lésion, soit du cordon nerveux lui-même, soit du canal rachidien. ,

L’encéphale ne présentait pas non plus d’altération.

Quant aux viscères thoraciques et abdominaux, il n'y avait de notable que la présence sur la surface de la rate de plaques jaunes qui, examinées par M. le docteur Verneuil, professeur agrégé de notre Faculté, furent reconnues pour être constituées par des épanchements fibrineux. Les ganglions épitrochléens, formant ces tumeurs qui nous avaient un instant fait croire à une diathèse tuberculeuse, étaient simplement hypertrophiés. — Ni les poumons, ni les ganglions mésentériques ne présentaient de tubercules.

Dans ce cas, messieurs, si les accidents de paraplégie qui avaient conduit le malade à l'hôpital dépendaient d’une inflammation de la moelle de nature rhumatismale ou de toute autre, il était difficile de s’en assurer, car la lésion médullaire que nous constations à l’autopsie était bien évidemment la conséquence de l’épanchement de pus qui s'était fait dans le canal rachidien, à la suite des eschares de la peau et du tissu cellulaire.

Gangrène spontanée des membres dans la dothiénentérie.,

Parmi les accidents locaux qui peuvent survenir dans le cours ou dans le déclin de la dothiénentérie, il en est un beaucoup plus rare que tous ceux don! il a été précédemment question. Je veux parler de la gangrène $pontanée des membres sur laquelle l'attention a été appelée d’une manière toute spéciale dans ces derniers temps. Je n’en ai point observé d'exemples, mais vous & trouverez des observations rapportées par les médecins les plus recommandables. Je vous rappellerai celles, entre autres, dont M. le docteur Gigot (d'Angoulême) a fait l’objet d’une Note sur le sphacèle et la gangrène spon: tanés dans la fièvre typhoïde, qu’il a publiée dans le journal /’ Union médi cale, n° des 24 et 28 septembre 1861 ; je vous rappellerai les deux faits don M. le docteur Bourgeois (d'Étampes) a entretenu la Société de médecine de hôpitaux dans sa séance du 44 janvier 1857, et qui ont été insérés dans le Archives générales de médecine pour le mois d'août de la même année. J joimdrai la suivante que m'a communiquée mon chef de clinique, M. le doc teur Léon Blondeau, qui l’a recueillie pendant son internat à l'hôpital de Enfants.

Un jeune garçon de dix ans fut admis, le 3 décembre 1847, dans les salle de Baudelocque. Il était tombé malade au commencement de novembre, et le renseignements donnés par sa famille ne pouvaient laisser aucun doute dan l'esprit sur la nature de la maladie dont il avait été atteint. C'était une fièvr putride grave, caractérisée par un état fébrile considérable, par des symptôme d’adynamie très-prononcés, par de la stupeur et une faiblesse notables, par de accidents abdominaux, de la diarrhée, de la douleur et du gargouillement dan la fosse iliaque droite, que l’on retrouvait encore lorsque l'enfant arrivait l'hôpital au trentième ou trente-troisième jour de la maladie,

DOTHIÉNENTÉRIE. 289

Mais ce dont le petit malade se plaignait le plus alors, c'était d’une douleur profonde dans la jambe droite, où l’on ne constatait cependant ni changement de couleur à la peau, occupant la partie interne et postérieure du membre, ni tuméfaction des parties, Baudelocque eut l’idée qu’il se formait à un de ces phlegmons profonds qui surviennent quelquefois dans les fièvres sraves; il prescrivit des onctions mercurielles sur la région douloureuse. Cependant, dix jours après, un commencement de gangrène se déclarait au pied correspondant. L'enfant fut alors transporté dans les salles de chirurgie le M. Paul Guersant.

Les téguments du pied droit présentaient, sur toute leur surface, une teinte iolacée beaucoup plus prononcée à la partie interne, depuis l'extrémité du os orteil jusqu'au niveau de la première rangée des os du tarse. Cette teinte riolacée lie de vin, comparable à celle d’un nœævus, s'étendait jusqu’au troiième espace interosseux du métatarse. Sur le cou-de-pied et au niveau de la malléole interne se dessinaient, sous la, peau, des veines formant des traînées l'un brun verdâtre analogues à celles qui se dessinent sur les cadavres en putréfaction.

Le peu de chaleur que conservaient encore les parties ainsi mortifiées était bien plutôt le résultat des précautions qu’on avait prises, d’entourer le pied de couvertures de laine et d’ouate, que de la température propre du membre.

Tandis qu’au niveau du bord postérieur de la malléole interne gauche on sentait parfaitement les battements de l'artère tibiale, ces battements étaient omplétement abolis dans la jambe malade. A la face interne et postérieure de celle-ci, à la réunion du tiers supérieur et du tiers moyen, on trouvait à la alpation un cordon dur assez volumineux sur le trajet du vaisseau ; c'était n particulier au niveau de l’attache tibiale du muscle soléaire que ce cordon tait très-manifestement senti. En ce point, la plus petite pression occasionnait le vives douleurs. De ce côté on ne percevait pas non plus les battements de artère poplitée, mais ceux de l'artère crurale avaient la même force, la même réquence, le même rhythme que dans la cuisse gauche.

Les régions inguinales étaient remplies de ganglions engorgés, plus volumiieux dans l’aine droite et aussi plus douloureux à la pression. Là encore la peau qui les recouvrait avait une légère coloration rouge.

Le pouls radial était petit, peu résistant, battant 100 pulsations à la minute. Le malade, dans un état d’agitation notable, paraissait beaucoup souffrir. Une saiguée locale faite par six sangsues appliquées sur le point douloureux le la jambe parut amener du soulagement, en rendant la douleur spontanée moins vive, mais le sphacèle augmentait, la coloration livide de la peau se onçait et s’étendait davantage.

On prescrivit alors un régimeet une médication toniques dont le quinquina it la base ; en même temps, on maintenait la jambe enveloppée de cataplasmes audanisés,

La gangrène était complétement limitée le 16 décembre, trois jours après

TROUSSEAU, 2° Cdit. — 1. 19

290 FIEVRES ÉRUPTIVŸES.

l'entrée de l'enfant dans les salles de M. Guersant. Le lendemain, on ne sentait plus le cordon vasculaire, et la fièvre était tombée.

Le 29 décembre, la gangrène paraissait parfaitement limitée dans la région que nous avons indiquée ; elle semblait très-superficielle et ne pas aller au delà de la peau. Au niveau des malléoles, surtout au niveau de la malléole externe, on voyait quelques lignes brunâtres formées par les veines gorgées de sang qui ne circulait pas. L'enfant accusait dans les parties affectées des douleurs trèsvives qui s’exaspéraient principalement la nuit; celles de la jambe avaient complétement cédé. L'état général était très-satisfaisant.

M. Bloudeau perdit le petit malade de vue, en quittant l'hôpital de la rue de Sèvres le 1% janvier de l’année suivante; mais en allant consulter les registres de l'administration, il trouva cette note que l'enfant était sorti guéri le 17 mai 1848, après avoir subi l’amputation du pied.

Dans ce cas, messieurs, la gangrène qui s'était manifestée dans le décours d’une dothiénentérie reconnaissait incontestablement pour cause une oblitération artérielle, Restereit à savoir si cette oblitération artérielle était la conséquence ou bien au contraire le point de départ de l’artérite dont l'existence était caractérisée par la présence, sur le trajet de l'artère, d’un cordon dur, douloureux à la pression. Pour nous, nous pensons qu'ici, comme dans les deux faits que je vais emprunter à M. le docteur Bourgeois (d'Étampes), comme dans ceux publiés par M. le docteur Gigon (d'Angoulême) et par M. Le docteur Patry (de Sainte-Maure), la cause première des accidents a été la formation d’un caillot obturateur, que ce caillot se soit formé sur place, constituant ce que Virchow appelle la é4rombose, que c’eût été un caillot migrateur, une embolie, selon l'expression du professeur allemand. Ce caillot agissant à la facon d’un corps étranger sur la membrane interne des vaisseaux en a provoqué linflammation, laquelle, à son tour, a donné naissance à des produits plastiques qui ont contribué à augmenter, à compléter l’oblitération. Cette question des oblitérations vasculaires par le fait de caillots aufochthones, comme on dit aujourd’hui, par le fait des thromboses ou des embolies, esi d’une trop haute importance pour que je ne lui consacre pas une ou plusieurs de nos conférences; elle se présente d’ailleurs si souvent dans la pratique, que certainement nous aurons l’occasion d’y revenir ; je me réserve alors de l’étudier spécialement avec vous ct d’entrer dans les développements que comporte la nature de notre enseignement clinique.

Pour reprendre le sujet qui nous occupe aujourd’hui, les observations de M. le docteur Bourgeois (d'Étampes) sont plus intéressantes encore que celle que je viens de vous raconter, en ce sens que le sphacèle, plus étendu et plus profond, comprenant la totalité d’une jambe.dans un cas, des deux dans l'autre, eut pour conséquence la perte des membres qui s’opéra par les seuls efforts de la nature.

Chez la jeune fille qui fut le sujet de la première observation, survint, dans le décours d’une fièvre typhoïde légère, une douleur vive de la jambe droite

DÔTHIÉNENTÉRIE, 291

qui ne présentait pourtant ni rougeur ni gonflement, mais dont la motilité et la sensibilité s’affaiblirent notablement, en même temps que la température diminuait dans le membre, qui devint tout à fait froid les jours suivants. La peau prit bientôt une couleur d’abord gris terne, puis rouge cuivré ou briqueté, qui passa promptement au violet clair avec vérgetures nombreuses. Sa sensibilité physiologique était complétement éteinte, à ce point qu’on pouvait yimplanter impunément une épingle dans toute sa longueur. Un cercle irrégulièrement frangé, établissant la séparation des parties évidemment mortifiées avec celles qui étaient encore vivantes, s’étendait depuis Ja tubérosité du tibia jusqu’au tiers supérieur du mollet et embrassait circulairement la jambe. La coloration des téguments passa au violet de plus en plus ardoisé ; le cercle s6paratif se creusa d’une ulcération qui s’approfondit chaque jour et donna naissance à une suppuration grisâtre très-fétide ; le genou était peu douloureux, la cuisse ne l'était pas du tout; les orteils et le pied se desséchèrent, mais la jambe, bien nourrie, garda longtemps son volume. L'état de la malade s’améliora cependant de jour en jour. On la tenait à un régime réparateur et à une médication tonique. La jambe était couverte de poudres absorbantes, aromatiques et de nature antiseptique. Bientôt toutes les parties molles se séparèrent ; les chairs vives, en se rétractant, et celles qui étaient mortifiées, en se desséchant, laissèrent entre elles un intervalle de 4 ou 5 centimètres, dans lequel on apercevait les deux os de la jambe parfaitement dénudés, secs et presque blancs. Pour débarrasser la malade d’un poids fatigant et d’une source de miasmes plus ou moins nuisibles, on se décida à scier ces os à 2 centimètres de la surface de la plaie qui, d’un beau rouge, commençait même à se cicatriser sur les bords et à se rétracter. On pansa à plat. Au bout d’une vingtaine de jours, ces deux petites viroles osseuses se séparèrent, et la cicatrice ne tarda pas à se compléter. La jeune fille sortit guérie de l'hôpital, ayaut repris sa fraicheur et son embonpoint. Le moignon était exactement pareil à celui qui résulte d’une amputation au lieu d’électisn, et aussi régulier qu'après l’opération la mieux faite suivant les règles de l’art.

M. le docteur Bourgeois dit, dans le courant de cette observation, qu il ne trouva jamais de tuméfaction le long des gros vaisseaux. Il est présumable Cependant que dans ce cas, comme dans celui dont il a été question auparavant, la gangrène fut la conséquence d’une oblitération artérielle siégeant dans l’artère poplitée. La même remarque s'applique au fait suivant, dans lequel on ne nota pas non plus l'existence du cordon douloureux formé par l'artère oblitérée, bien qu’on ait constaté l'absence absolue des battements des vaisseaux artériels dans les membres atteints de mortification.

Voici ce fait en résumé. Le malade était un jeune garçon de douze ans qui, arrivé à la troisième semaine environ d’une fièvre muqueuse peu grave el au moment où il semblait entrer en convalescence, fut pris d’une très-vive douleur dans les deux jambes, principalement dans la droite, douleur que la pression augmentait, mais qui n’était accompagnée d'aucun gonflement, La chaleur

était moindre ; les cuisses ne participaient nullement à l’état maladif des extrémités. Au bout de deux ou trois jours, le membre droit prit une teinte grisâtre qui passa au rouge cuivré avec vergetures nombreuses; la douleur se concentrait au-dessous de l'articulation tibio-fémorale ; les téguments avaient perdu leur sensibilité et la paralysie était complète.

Une ligne à larges dentelures séparait des chairs vives les parties atteintes de sphacèle. Une semaine s'était à peine écoulée, que les mêmes modifications morbides se manifestaient dans la jambe gauche. |

Le malade entra alors à l'hôpital d'Étampes, où M. Bourgeois put suivre chaque jour les progrès du mal, marchant absolument comme il l'avait fait chez la jeune fille dans la précédente observation.

Malheureusement le résultat final fut loin d’être aussi heureux; car après avoir traîné pendant neuf mois d’atroces souffrances, de décembre à août, le jeune garçon succomba. Ainsi que chez la jeune fille, on attendit la séparation naturelle des os frappés de mort. Bien qu’en agissant de cette façon, on ne se dissimulât pas qu'il pouvait y avoir quelques inconvénients à conserver ainsi des parties gangrenées, on pensait que l'enfant étant complétement hors d'état de se lever, que les chairs mortes étant tout à fait sèches et séparées du moignon par un long intervalle, ces ‘inconvénients étaient réellement peu graves.

IL est regrettable que l’autopsie n'ait pas été faite ; car on aurait vraisemblablement trouvé une oblitération artérielle occupant, nou pas les vaisseaux de la cuisse dont on sentit toujours les battements durant la vie du malade, mais les artères poplitées ; et la lésion artérielle eût parfaitement rendu compte de la gangrène spontanée des membres, sans qu’il fût besoin de recourir à Phypothèse fort contestable d’une perturbation apportée dans les fonctions du système nerveux de la partie frappée de mort, sans qu'il fût besoin d’invoquer, comme le veut M. Bourgeois, une métastase dont je ne saurais me faire une idée.

Des faits observés par M. le docteur Gigon (d'Angoulême), deux présentent avec les précédents une remarquable analogie, avec ces différences toutefois que le sphacèle qui frappa, non plus les extrémités inférieures, maisWe membre supérieur droit, était une gangrène humide, tandis que dans les observations que je viens de vous rapporter c'était une gangrène sèche. Gelle différence s'explique par le siége différent aussi de l'oblitération vasculaire qui, au lieu d'occuper les artères, occupait les veines, ainsi que l’autopsie le démontra.

Permettez-moi, messieurs, de vous lire la note relative à ces deux observations de M. le docteur Gigon telle qu’il l’a consignée dans son travail :

« Chez deux de nos malades atteints de fièvre typhoïde très-grave avec » symptômes de putridité des humeurs, il survint un gonflement considérable » du bras droit du coude à l'épaule et surtout au voisinage de laisse le. L'avant- » bras et la main étaient moins développés, quoique tuméfiés aussi; le bras

DOTHIÉNENTÉRIE, 293

» était d'abord rouge et sensible au toucher, puis il augmenta et devint au » moins double de son volume ordinaire, la peau devint violacée, d’une tem- » pérature au-dessous de la normale, d’une sensibilité très-obtuse même à la » pression, de nombreuses phlyctènes remplies d’un liquide jaune ou roussâtre » se manifestèrent, quelques plaques brunes d’une étendue d’un centimètre » carré environ se produisirent au-dessous du moignon de l'épaule et vers le » coude ; nous décidèmes alors dans les deux cas de faire des incisions larges » et profondes devant et derrière, occupant une grande partie de la longueur » du bras, ces incisions énormes furent à peine senties et nous trouvâmes » au-dessous de la peau un tissu cellulaire profondément gangrené, infiltré de » pus. Ces malades ont tous deux vécu quelques jours après l'incision ; des » Jambeaux d’un tissu cellulaire infect, sans consistance, se sont détachés spon- » tanément avec des portions d’aponévrose, la suppuration était sanieuse, » roussâtre, infecte, en même temps les symptômes de prostration générale » augmentèrent considérablement et conduisirent rapidement les malades à la » mort; huit jours dans un cas et neuf dans l’autre se sont écoulés entre l’ap- » parition du gonflement et la fin de la maladie. L’affection paraissait beaucoup » plus grave à la partie supérieure du membre qu’à la partie inférieure. L’au- » topsie démontra, dans les deux cas, l'existence d une phlébite de la partie » Supérieure de la sous-clavière avec formation d’un caillot obturateur complet » et adhérent aux parois de la veine, ce caillot était assez ferme, d’une couleur » rose, faisant office de bouchon ; des ramnifications du caillot moins adhérentes » s'étendaient dans les veines environnantes, telles que les scapulaires supi- » rieurcs, l’axillaire, la céphalique, la mammaire externe ; la membrane in- » terne de la veine était d’un rouge très-foncé dans la sous-clavière, et cette » Couleur allait en diminuant vers les ramifications, ses parois étaient épaissies, » plus friables : la cause de ce sphacèle humide du bras n’a pu être cherchée, » à notre avis, ailleurs que dans cet obstacle mécanique à la circulation. »

Dans un intéressant travail sur la gangrène des membres dans la fièvre lyphoïde, que vient de publier M. le docteur Patry, de Sainte-Maure (1), ce médecin rapporte l'observation d’un malade qui eut simultanément de la gangrène sèche et de la gangrène humide en des points différents du même membre abdominal, La gangrène sèche occupait le pied et la jambe, qui étaient noirs, desséchés, diminués de volume ; la gangrène humide s’étendait à toute la cuisse, Qui était violacée, tuméfiée, et dont l'épiderme se détachaitsur plusieurs points. A lautopsie, on trouva l’artère crurale plus volumineuse, complétement oblilérée à sa partie supérieure par des caillots noirs qui s’écrasaient facilement et n'adhéraicnt point aux tuniques artérielles ; dans le creux poplité, les caillots étaient plus durs, friables : plusieurs adhéraicnt à la membrane interne du vaisseau ; les parois artériclles rouges, injectées, épaisses, avaient perdu leur élasticité. Quant à la veine crurale, elle était oblitérée par des caillots noirs

(1) Archiv. gén. de médecine, Février et mai 1863.

consistants, mais non adhérents à la tunique interne; ses parois épaisses, injectées, d'un rouge foncé, ne s’affaissaient point à la coupe. Évidemment la gangrène sèche du pied et de la jambe s'explique par l'oblitération de l'artère poplitée, qui s'était effectuée avant celle de l'artère crurale, où les caillots plus mous, non adhérents, étaient de plus récente formation. L: gangrène humide de la cuisse se rapporte tout à la fois à l’oblitération de l'artère et de la veine crurale : il y avait là combinaison de la gangrène pa suspension de la circulation artérielle et de P œuerrié, par arrêt de la circulation veineuse.

Le même médecin a encore rapporté l’histoire fort curieuse d’un jeune ma: lade qui éprouva subitement, au vingtième jour d’une dothiénentérie de forme adynamique, une douleur très-vive partant de l'angle du maxillaire inférieur gauche et se propageant aux régions parotidienne et temporale. Quarante-huit heures après l'apparition de cette douleur, le pavillon de l'oreille gauche était déjà sphacélé. A leur tour, les régions parotidienne et temporale se refroidirent, prirent une couleur violacée, et des bulles pleines d’un liquide noirâtre & fétide se développèrent à leur surface. Quatre jours plus tard, le sphacèle s’étail étendu au front, aux deux paupières, à la joue jusqu’à la commissure des lèvres. Le malade vécut douze jours encore, malgré ces elfroyables désordres. À l’autopsie, on trouva l'artère carotide externe oblitérée par deux caïllots, l’up, dur, friable, décoloré et adhérent, situé dans la partie supérieure du vaisseau ; l'autre, plus récént et placé plus bas, d'un noir foncé et assez consistant. Au niveau du premier caillot, les parois de l'artère étaient injectées, épaisses, plus faciles à lacérer, et la tunique interne avait perdu son poli et sa transparence. Les veines jugulaires étaient Intactes.

À propos de ce malade, M. Patrvy rappelle qu'il a vu en 1843, dans le service de M. le docteur Charcellay (de Tours) un homme qui, pendant sa dothié nentérie, fut pareillement atteint de gangrène de toute la moitié gauche de la face et qui n’en guérit pas moins au bout de cinq mois. Les deux arcades alvéolaires supérieures droite et gauche étaient tombées, et le malade fut obligé de porter un bandeau qui recouvrait toute la moitié gauche de la figure de façon à cacher la hideuse ouverture de la bouche.

Pour compléter ces observations résumées il faut ajouter que la fièvre typhoïde que ces accidents compliquaient, avait été caractérisée, pendant la vie, par les symptômes, et, après la mort par les lésions intestinales qui lui sont propres et que M. Gigon et M. Patry ont pris soin de rappeler pour les avoit constatées. Si le sphacèle de tout un membre ou d’une grande partie de ce membre, se déclarant spontanément dans le cours ou à la fin d’une dothiénentérie, reconnaît incontestablement pour cause l’oblitération d’une artère ou d’une veine ; si cette oblitération vasculaire, si l’artérite ou la phlébite qui ont énergiquement contribué à la produire, ont eù pour point de départ présence d’un caillot sanguin, dont la formation, ainsi que nous le dirons en traitant la question des emholies, doit être attribuée à un état dyscrasique par-

DOTHIÉNENTÉRIE. 295

ticulier du sang, qui se retrouve dans d’autres maladies très-difiérentes de la fièvre typhoïde, il est aussi incontestable que cette cause mécanique agit d’autant plus énergiquement ici, que, indépendamment d'elle, la tendance notable à la mortification des tissus est un des caractères de la putridité parfois si prononcée dans la pyrexie qui a été l'objet de ces leçons.

MESSIEURS

Bien qu’il soit dans la nature de l’enseignement dont je suis chargé, de me borner à étudier avec vous les faits cliniques qui se passent sous nos yeux, et, à propos de ces faits, de vous exposer les résultats de mon expérience personnelle, je crois cependant devoir vous entretenir aujourd’hui d’une maladie que nous n'avons jamais eu occasion d'observer dans nos salles, mais que tous assurément vous connaissez de nom : je veux parler du typhus, qui présente, du moins quant à l’ensemble des symptômes généraux, une telle analogie avec la fièvre typhoïde, que la question longtemps controversée de l'identité des deux pyrexies est loin encore d’être résolue, quoique les partisans de la nonidentité semblent actuellement en majorité.

Endémique dans certains pays, notamment dans les îles Britanniques où, après avoir régné d’abord presque exclusivement en Irlande, puis en Écosse, elle paraît s'être maintenant définitivement installée dans quelques-unes des villes manufacturières d’Angleterre, à Londres en particulier où, dans ces dernières années, elle a exercé de grands ravages, cette maladie a sévi par intervalles, et sévit encore dans ces mêmes pays et aussi dans d’autres, sous forme d’épidémies plus ou moins considérables, plus ou moins meurtrières. Les relations que nous en ont laissées les auteurs anciens ou modernes qui les ont décrites sous les appellations les plus variées [fièvre prstilentielle, febris pestilens (Fracastor, 1546) ; typhus des camps ; typhus des prisons (Sauvages, 4759); fievre pétécluale, febris petechialis (Sennert, 1641; Selle, 1770; Borsieri, 1785); éyphus exanthematicus (les médecins allemands}; spotted fever, typhus fever des Anglais, etc. ] nous montrent que, de tout temps, ces épidémies, développées sous l'influence des mêmes causes, se propageant par voie de contagion, ont fait, à diverses époques, leur apparition dans différentes contrées de l’ancien continent et du nord de l'Amérique.

La France, tout en avant été en général moins maltraitée que ®autres régions, n'a point été épargnée. Sans remonter jusqu'aux siècles antérieurs aux nôtres, il me suffira de vous rappeler que, dans les premières quinze années de celui-ci, le typhus, venu à la suite des armées qui parcouraient alors l'Europe, s’est manifesté à plusieurs reprises dans un assez grand nombre de nos localités; que depuis il a reparu, à Toulon par exemple, en 1820, 1829, 1833, 1845, 1851 (1), à Reims, en 1839 (2), à Strasbourg, en

(4) Kéraudren, Typhus dans les baynes de Toulon (Archives générales de médecine, t. 111, 1833), — Fleury, Histoire médicale de la maladie qui à régné parmi les condumnés du bagne de Toulon, 1829 (Mémoires de l’Académie de médecine, t. WA, 1838). — Barralier, Du fyphus épidémique à Toulon, 1864.

(2) Landouzy, Archives générales de médecine, 1842.

4854 (1); qu'enfin en 1856, importé de Crimée où les soldats qui revenaient de la guerre d'Orient en avaient puisé le germe, il s’est déclaré dans plusieurs villes, entre autres à Marseille, à Avignon, à Paris même, et vous n'êtes pas sans avoir eu connaissance de l'épidémie qui de janvier à mai de cette année 1856, sévit dans l'hôpital militaire du Val-de- Grâce (2).

Je vous disais que le typhus semblait toujours se développer sous l'influence des mêmes, causes. Tous les médecins s'accordent, en effet, sur ce point. Tous admettent que la matière morbifique, que le poison, le miasme qui engendre la maladie est susceptible de se développer spontanément là où se trouvent accumulées de grandes masses d'hommes, comme dans les grands centres de population, au milieu des armées concentrées sur un espace de terrain relativement trop limité, dans les prisons, sur Îles vaisseaux, surtout sur les vaisseaux transformés en pontons, alors que ces hommes, éprouvés par des fatigues corporelles, par des inquiétudes et des souffrances morales, subissent les privations de la misère, qu'ils sont mal nourris, ou alimentés d’une facon insuffisante. Mais je vous disais aussi, qu'une fois développé dans un endroit, le typhus se propageait souvent à d’autres par voie de contagion, sans que dans ces lieux ainsi infectés, on puisse invoquer l'existence des causes qui dans son foyer d’origine lui avaient donné naissance. Rappelez-vous, en outre, que pour lui comme pour toutes les maladies contagieuses, il n’est pas nécessaire que la transmission s'opère par des individus malades, qu’elle peut se faire par des individus qui, sans en être actuellement et sans en avoir jamais été affectés, transportent avec eux le germe morbifique.

Ce fait incontestablement acquis à la science, il nous est permis de craindre que, d'Angleterre où il est à présent en permanence, non-seulement sous la forme d’épidémie, mais encore à l’état sporadique, le tyvphus, en raison des relations de plus en plus fréquentes entre les deux pays, ne passe en France et ne s’y établisse pour un temps plus ou moins long. Il m'importe donc, messieurs, de vous donner de cette maladie quelques notions que vous aurez, bientôt peut-être, à mettre à profit. Ces notions je les emprunterai à un ouvrage récemment publié à Londres par M. le docteur Murchison, médecin de l'hôpital des fiévreux (5).

aDaos la question de la non-identité et de l'identité du typhus et de la fièvre LYphoïde, question sur laquelle j'aurai à revenir, le docteur Murchison se prononce pour la non-identité des deux maladies. Dès la préface de son livre, il dit qu'après avoir été élevé dans les idées contraires à celles qu'il défend

(1) Forget, Preuves cliniques de la non-üdentité du typhus et de la fièvre typhoïde. Comptes rendus de l'Académie des sciences, 9 octobre 1854.

(2) Godelier, Mémoire sur Le typhus observé au Val-de-Grûce (Bulletin de l'Académie de médec“ine,t. XXE, p. 889).

(3) Charles Murchison, À treatise on the continua fovers of Great Brituin. London, 1862,

maintenant, il a été conduit par ses propres observations à se ranger à l’opinion des docteurs Stewart et Jenner, et que sa manière actuelle de voir ne saurait dès lors être considérée comme [a conséquence d'idées préconçues,

Accidentellement précédée d’un ou de quelques jours de légère indisposition caractérisée par de la lassitude générale, par des vertiges, un peu de mal de tête, par la perte de l'appétit, lénvasion du typlhus est ordinairement brusque.

Sans phénomènes prémonitoires le malade est pris de frissons passagers, irréguliers, suivis d’une transpiration peu abondante ; il se plaint de céphalal: gie frontale, de courbature, d’un sentiment de brisement qui lui rend pénible toute espèce d’exercice ; de douleurs lombaires, de douleurs dans les membres principalement dans les cuisses ; d’inappétence. Pendant les deux ou trois premiers jours, il se plaint encore, quoique sa peau soit chaude et même brûlante, de froid continuel et il recherche le coin du feu. Sa langue est large, pâle, couverte d’un enduit blanc qui bientôt devient jaunâtre où brun. Il a le goût perverti, une soif plus ou moins vive qui lui fait désirer toute espèce de hoïssons, lesquelles ne tardent pas à lui répugner toutes, excepté l’eau froide. Quélquefois il a des nausées, beaucoup plus rarement des vomissements de matières bilieuses. Le ventre, habituellement souple, plutôt déprimé que tendu, n’est le siége d’aucune douleur et n’est même pas sensible à la pression. La constipation est la règle ; les urines sont épaisses, hautes en couleur. Le pouls est généralement plein, mais compressible, en quelques cas dur et rebondissant; en d’autres irrégulier, intermittent, Sa fréquence varie notablement : tantôt elle s'élève au-dessus de la normale, de 80 à 420 pulsations, et pourra plus tard, — ce qui est un signe pronostique des plus graves, — monter au delà, atteindre jusqu’à 450 ; tantôt au contraire cette fréquence reste au-dessous du chiffre habituel, s’abaissant même jusqu’à 28. Ce phénomène indique assez souvent un affaiblissement de l'action du cœur qui, dans ces circonstances, se contracte deux fois pour un seul battement artériel. La respiration est plus où moins accélérée ; il n’est pas rare qu'il y ait une véritable oppression coïncidant avec de la toux et une expectoration de crachats muquéux, l’auscultation révélant alors l'existence d’un catarrhe bronchique qui se traduit par des râles s0nores. La face est rouge ; les bords des paupières sont tuméfiés, les conjonctives injectées, les yeux sont larmovants. L'expression du visage annogce d’abord la langueur et la fatigue, mais elle devient bientôt triste, lourde, stupide. Dès le début il v a des vertiges, des tintements d'oreilles, de l’agitation, souvent une perte totale de sommeil, maïs, souvent aussi, le malade dit qu'il n’a pas dormi, alors que son entourage l’a vu dormant pendant des heures. Ce sommeil est d’ailleurs troublé par des rêves pénibles, par des réveils en sursaut, et après trois ou quatre nuits, le malade, dans un demi-délire entrele sommeil et la veille, parle en dormant. Quand il s’éveille, il a conscience de ce qui se passe autour de lui, quoique sa mémoire et sou intelligence soient quelque peu confuses. La prostration de ses forces musculaires augmente de bonne heure et rapidement. Sa démarche est chancelante : quand on lui fait étendre la

main, elle est agitée de tremblement; ce tremblement se produit également pour la langue quand il cherche à la tirer hors de sa bouche : bientôt le sentiment de faiblesse, d'épuisement est tel, que vers le troisième jour du début de la maladie, il y a impossibilité de quitter le lit.

Entre le quatrième et le septième jour, habituellement vers le quatrième où le cinquième, l'érugtion apparaît sur la peau. Elle consiste en de nombreuses taches de forme irrégulière, variant en largeur d’un simple point à trois où quatre lignes de diamètre. Elles sont isolées les unes des autres ou groupées de façon à former comme des pièces dé marqueterie à contours irréguliers, et rappelant scuvent l’éruption de la rougeole. D'abord d’un rose sale ou d’une couleur fleurie, faisant une légère saillie au-dessus de la peau, disparaissant sous la pression du doigt, dès le premier ou le second jour, elles deviennent plus sombres, plus brunes, ne disparaissent plus, mais deviennent seulement plus pâles, sous la pression. Leurs bords, mal définis, se fondent insensiblenent dans la teinte hypérémique générale du tégument externe. Ordinairement elles se montrent en premier lieu sur l’abdomen, puis sur la poitrine, le dos, les épaules, les cuisses ; dans quelques cas c’est sur la face dorsale des mains qu’elles apparaissent d'abord. Le plus communément c’est sur le tronc et les bras qu’on les observe, rarement sur le cou et le visage. C’est toujours sur les parties déclives du corps qu’elles sont le plus prononcées ; aussi dans les cas douteux, c’est en arrière, sur le dos qu'il faut les chercher, Indépendamment de ces taches superficielles, il en existe d’autres plus pâles, moins distinctes, et qui en raison de leur position apparente au-dessous de l'épiderme, ont été appelées sous-épidermiques. Quand ces taches sous-épidermiques sont abondantes, elles donnent à la peau un aspect moiré, marbré, qui contraste avec les taches plus sombres, mieux définies, précédemment décrites, quoique quelquefois ces deux sortes de taches semblent se confondre. L'éruption da typhus varie grandement dans son aspect, suivant l'abondance relative des taches moirées et des taches plus distinctes. En quelques cas ces deux espèces de taches sont abondantes ; en d’autres cas il n’y a que peu des unes ou des autres. Cet aspect de l’éruption varie aussi relativement au plus Ou moins de sa confluence. Les taches et les marbrures constituent ce que Jennér a décrit sous le nom d’éruption muricolore (mulberry rash), ce que d'autres médecins ont désigné sous les dénominations d’éruption morbilliforme ou rubéolique. En deux ou trois jours l’éruption est complète, et si plus tard il apparaît de nouvelles taches, elles n'arrivent pas à leur entier développement. La gravité et la durée de la maladie sont en rapport avec l'abondance et la teinte foncée de l'éruption.

Telle est l’histoire du typhus dans les six ou sept premiers jours.

Vers la fin de la première semaine, le mal de tête cesse et le délire survient. Il varie de caractères. Accidentellement il est d’abord aigu ; le malade crie, parle d’une facon incohérente, et est plus ou moins violent. Si on ne le retenait, il se lèverait pour marcher à travers sa chambre et même il se préci-

piterait par la fenêtre. Ce violent état est habituellement suivi d’une période de collapsus, pendant laquelle le délire est tranquille; le malade murmurant à voix basse. Plus communément le délire n’est jamais aigu, même d’abord. Quelle que soit sa forme, il est accompagné d’insomnie, et on l’excite quand on parle au malade. L'expression du visage devient plus sombre, plus triste, plus stupide, la prostration augmentant d'heure en heure. Les symptômes de l’excitation nerveuse sont généraleient plus prononcés vers le soir et dans la nuit; la prostration est plus grande le matin. À cette époque de la maladie, la langue est sèche, brune, rude à son centre et tremblante; des fuliginosités (sordes) s'accumulent sur les dents et les lèvres; Ja constipation continue. Le pouls varie de 400 à 120, il est plein et mou, plus souvent petit et faible. Les mou vements de la respiration varient également entre vingt ettrente, mais ils peurvent conserver leur, fréquence normale, comme aussi ils peuvent tomber jusqu’à huit inspirations par minute, alors que le pouls est petit, que le cœur est profondément troublé dans ses actions. La respiration peut encore être spasmodique, saccadée, dans les cas où les troubles cérébraux, le délire suivi de coma, sont très prononcés. Elle peut enfin être irrégulière, les inspirations se succédant avec une excessive rapidité, et être purement diaphragmatique, les muscles de la cage thoracique semblant paralysés. Cette respiration nerveuse, indépendante de toute complication du côté de l’appareil respiratoire, est un phénomène d’une excessive gravité. L’haleine du malade est fétide, La peau plus froide que pendant la première semaine, sèche ou légèrement visqueuse, exhale aussi une odeur particulière que l’on à comparée à celle que dégage la paille pourrie, à l'odeur des bêtes fauves, à celle des souris, mais qui, en réalité, est sut generis. L'éruption prend une teinte plus sombre, et vers le milieu de ce second septénaire apparaissent de véritables pétéchies, d’une teinte pourpre ou bleuâtre, qui peuvent se développer au centre de plus sieurs taches, avec la teinte brun rougeâtre desquelles leurs bords se fondent graduellement.

Après trois ou quatre jours (par conséquent vers le dixième ou le onzième jour du début de la maladie), Les symptômes d’excitation nerveuse sont rem placés par plus ou moins d'oppression ou de stupeur. La stupeur commence par alterner avec le délire qui est plus prononcé pendant la nuit. La prostration est extrême ; le malade reste couché sur le dos, gémissant, murmurant d'une façon incohérente, où bien demeurant tranquille sans bouger avec une propension à tomber vers la partie inférieure de son lit. Il est tout à fait Incapable de se soulever ou même de se tourner sur le côté ; c'est avec une extrême difficulté qu'on le lève, ct il est entièrement indifférent aux personnes où aux choses qui l'entourent. Il à souvent alors des tremblements, des soubresauts de tendons, du crocidisme {piching of the bcd-clothes). Son expression est celle de la stupeur, il à l'air hagard ; ses conjonctives sont injectées, ses paupières à peu près fermées, ses pupilles contractées. La surdité est un accident commun, Lorsqu'on parle haut au malade, il regarde d’un air étonné

ceux qui sont autour de lui, et quand on lui dit de tirer la langue, il ouvre la bouche qu'il laisse entr'ouverte jusqu’à ce qu'on lui commande de la fermer. Ce sont là les seuls signes de conscience qu’il montre; encore ces signes peuvent manquer. Cependant son esprit est loin d’être inactif; son imagination évoque les rêves les plus effrayants, auxquels il attache une implicite croyance, et dont il peut, après sa convalescence, garder un complet souvenir. Ses idées roulent sur des événements de sa vie passée. Il se croit persécuté par son entourage, par ses parents les plus chers ; il resserre les années dans les heures, et s’imagine avoir, en quelques heures, vécu une vie entière (Le compresses years into hours, and in few hours imagines that he has lived a life-time). Ceux.qui ont éprouvé ces souffrances morales peuvent seuls avoir une idée de leur intensité. Cependant les dents, les lèvres sont couvertes de fuliginosités : la langue est dure, sèche, d'un brun noir, ramassée en une sorte de boule, tremblante et se tirant avec difficulté ou ne se tirant pas du tout. L’abdomen est flasque, quelquefois météorisé ; il y a toujours de Ja constipation ou bien il y a deux ou trois fois par Jour des garderobes involontaires, un peu diarrhéiques. L'urine est plus abondante, mais plus pâle, d’une pesanteur spécifique au-dessous de sa pesanteur spécifique normale; elle est rendue involontairement ou bien il y à de la rétention qui nécessite d’avoir recours au cathétérisme. La température de la peau s’abaisse encore, quelquefois il y a un peu de moiteur. Le nombre des taches présentant le caractère de pétéchies augmente. Les parties soumises à la pression, principalement la région du sacrum, rougissent, s’amollissent, et sont sujettes à s’ulcérer. Le pouls est fréquent (de 120 à 140), petit, souvent intermittent, irrégulier, à peine perceptible; l'impulsion cardiaque et les bruits du cœur sont diminués d'intensité, ou ne s’entendent plus.

Dans cette situation, le malade peut résister pendant plusieurs heures, plusieurs jours, sa vie en balance, jusqu'à ce qu’enfin la stupeur dégénère en un profond et fatal coma ; ou bien il succombe à l’asphyxie consécutive à l’engorgement soudain des poumons ; ou bien son pouls devient imperceptible, la surface de sa peau devient froide, livide, baignée d’une sueur abondante, et la mort arrive habituellement sans qu'il y ait de retour à la conscience, mais aussi sans sterteur, plutôt par le fait d’une syncope que du coma.

Cependant la terminaison n’est pas toujours aussi funeste. Vers le quatorzième jour de la maladie, une amélioration plus ou moins soudaine se produit. Le malade tombe dans un sommeil tranquille qui dure plusieurs heures, et d'où il sort un tout autre homme. D'abord il paraît étonné, confondu, ne sait se rendre compte du lieu où il est; puis il ne tarde pas à reconnaître son entourage, ses amis, et il a alors conscience de son extrême faiblesse. Ses extrémités conservent leur sensibilité, mais s’il essaye de les mouvoir, il lui semble quelles ne font plus partie de son corps. Le pouls moins fréquent, à repris de la lorce ; la peau est moite, la langue est nettoyée et humide à ses bords ; il y à un certain désir de prendre des aliments. Ges symptômes d'amélioration sont

souvent accompagnés d’une légère transpiration, de diarrhée, ou de dépôt sédimenteux dans les urines. Après deux ou trois jours, la langue devient entièrement nette, l'appétit est insatiable, le pouls est revenu à son type normal, ou même il est très-lent ; les forces sont rapidement récupérées. La convalescence est complète. |

Messieurs, ce tableau, tracé par M. le docteur Murchison, vous représente un cas type de typhus non compliqué. Mais la maladie offre de grandes variétés, eu égard à sa gravité, eu égard à la prédominance relative des symptômes adynamiques ou des symptômes ataxiques. Dans les cas moyens, la langue peut n'être jamais sèche et brune, le pouls ne jamais dépasser 100 pulsations, l'éruption ne jamais devenir pétéchiale ; une légère confusion de la mémoire et de l’intelligence, un sommeil troublé sembient souvent être les seuls phénomènes cérébraux qui se manifestent, La marche, les caractères de la maladie peuvent en outre être modifiés par des complications locales. |

De ces complications, qui d’ailleurs varient selon les épidémies et aussi suivant les localités, les plus communes sont les affections de l'appareil respiratoire. Le plus souvent les accidents thoraciques surviennent d’une manière insidieuse, car leurs symptômes habituels, la toux, l’expectoration, sont peu prononcés ou manquent absolument, et le malade est incapable de se plaindre d'aucune douleur. Il arrive alors que la dyspnée (rapid breathing), la lividité de la face mettent seules sur la voie d’une affection pulmonaire ; cependant cette dyspnée n’est pas un signe suffisant, puisque, ainsi que nous l'avons dit, elle accompagne fréquemment la fièvre, et qu’elle peut être portée à un trèshaut degré, indépendamment de toute lésion matérielle des organes respiratoires. De plus, si la dyspnée dépendant d’une lésion matérielle se reconnaît à la lividité de la peau du visage et des mains, cette lividité ne se montre qu’alors que la complication dont elle dépend a atteint un degré très- prononcé et trop souvent irrémédiable, Aussi, quand on a le moindre doute, doit-on, chaque jour ou plus fréquemment encore, examiner la poitrine par l’auscultation et la percussion. |

Ges complications thoraciques sont la bronchite, la plus fréquente peut-être entre toutes celles du typhus. Dans quelques épidémies elle s’observe dans la plus grande partie des cas. IL en est ainsi en Irlande, si bien que l'on a appelé le typhus irlandais typhus catarrhal, et que des médecins allemands, entre autres Rokitansky, qui ont puisé dans les relations du typhus d'Irlande les connaissances qu’ils se sont faites de la maladie, croient que celle-ci n'est rien autre chose qu’une fièvre typhoïde à forme thoracique. La bronchite peut être le premier accident du typhus, comme il peut se développer durant son Cours, et persister dans son déclin. On doit surveiller attentivement tous les cas dans lesquels cette complication se présente. Tant que l'existence de l'affection pulmonaire se révèle seulement par une toux rare, par la présence de quelques râles sibilants disséminés dans la poitrine, il n’y a pas de danger immédiat; mais dès que la prostration augmente, la phlegmasie thoracique

TYPHUS. 303 est susceptible de s'étendre soudainement, insidieusement et de s'associer à plus ou moins d’engouement hypostatique. De plus, le malade se trouvant dans l'impossibilité de tousser, d’expectorer, l'appareil musculaire des bronches étant frappé de paralysie, la sécrétion catarrhale tend à s’accumuler dans les tuyaux bronchiques, ce qui entraîne l’asphyxie.

J'ai cru, messieurs, devoir vous traduire à peu près textuellement ce qui, dans l'ouvrage du docteur Murchison, est relatif à cette complication, en raison même de la fréquence avec laquelle elle se présente; quant aux autres je me bornerai à les énumérer. On a donc signalé, encore du côté de l’appareil de la respiration : l'engouement hypostatique, qui, survenant en général à une période plus ou moins avancée du typhus, vers le onzième ou le quatorzième jour, quelquefois cependant plutôt, vers le septième jour, habituellement compliquée de catarrhe bronchique, est la cause la plus commune de la mort dans le typhus anglais. Get engouement hypostatique ne doit pas être confondu avec là pneumonie franche, avec exsudation de lymphe plastique dans l’intérieur et dans l'intervalle des cellules pulmonaires ; cette pneumonie est relativement très-rare. Elle se termine quelquefois par gangrène du poumon, principalement chez les individus qui antérieurement ont souffert de la faim. La pleurésie est également rare; quand elle survient, elle est latente.

On a noté la phlegmiatia alba dolens, survenant dans le décours du typhus bien moins souvent pourtant que dans le décours de la fièvre typhoïde. L’infection purulente, avec abcès articulaires, est encore beaucoup plus rare; elle est rapidement mortelle. Le scorbut est une autre complication qui se montre dans quelques épidémies. Les taches de purpura, les hémorrhagies, par le nez, par les bronches, par l'estomac, par l'intestin, par la vessie, une grande tendance à la syncope, en sont les symptômes.

L'imbécillité et quelquefois la manie sont, non pas une complication de la maladie, mais une de ses suites ; il arrive, du reste, dans le typhus ce qui arrive dans la fièvre typhoïde. De même pour les naralystes qui peuvent être générales ou partielles (hémiplégie, paraplégie, paralysie de la vessie); porter sur la motilité, sur la sensibilité, sur les deux à la fois ; frapper les organes des sens; l’ouie, entraînant la surdité, qui se montre si fréquemment pendant le cours de la maladie, persiste après la convalescence et s'associe souvent à l’oforrhée, à l'inflammation de l’oreille externe; la vue, amenant un certain degré d’arnaurose. D’ordinaire passagères, ces paralysies durent quelquefois toute la vie.

Les érysipèles de la face, l'érysipèle du cuir chevelu ; l'œdème des extrématés inférieures, en quelques cas l’anasarque, qui dépend quelquefois d’une lésion des reins; les gangrènes des parties soumises à une pression constante ; la gangrène des membres analogues à celle que nous avons vue survenir dans la dothiénentérie ; le roma ; les éruptions accidentelles furonculeuses ou pemblygoides ; les inflammations du tissu cellulaire ; les parotides; les bubons, Ceux-ci constituant des phénomènes graves au point de vue du pronostic, telles sont les principales complications que l’on 3 signalées.

Relativement à ses formes, le typhus peut être inflammatoire, caractérisé alors par l'intensité de la réaction fébrible, le délire aigu. C’est chez les individus jeunes, vigoureux et chez les personnes des classes aisées de la société qu’on l’observe. Il peut être afaxique, caractérisé par la prédominance des symptômes nerveux, le délire, la somnolence, les soubresauts de tendons ; adynamique, lorsqu'il y a une grande prostration, des évacuations involontaires, des tendances à la syncope, une peau froide, un pouls lent; ataxo-adynamique, où congestif.

Le éyphus a été appelé sidérant dans les cas où il est rapidement mortel, enlevant les malades en quelques jours, même en quélques heures à partir de son début. Par opposition il est léger, quand il parcourt ses périodes sans graves symptômes, il en est ainsi du typhus sporadique ; il est quelquefoissi peu de chose, que si ce n'était l'existence de l’éruption caractéristique, on croirait avoir affaire à une fièvre simple, à une synoque. |

Sous le nom de fyplaisalion à petites doses, un médecin français, M. Jacquot, souvent cité par M. le docteur Murchison, a décrit un ensemble de symptômes tels que du malaise, un léger mouvement fébrile, de la perte d’appétit, du mal de tête, de l’absence de sommeil, une confusion accidentelle des facultés intellectuelles, un sentiment de fatigue général, qu'éprouvent certaines per= sonnes constamment exposées à la contagion sans payer autrement leur tribut au typhus. Quelquelois celui-ci se déclare réellement, mais en d’autres cas les phénomènes que nous venons d'indiquer se montrent seuls et cessent dès que le malade sort de l’atmosphère infectieuse au milieu de laquelle il vivait,

Le diagnostic du tvphus n'offre de difficulté qu’autant que l’éruption carac: téristique manque. On peut alors le confondre avec d’autres maladies qui, arrivées à une période plus ou moins avancée, présentent des phénomènes typhiques ; on peut surtout le confondre avec la dothiénentérie. Cependant, indépendamment même de léruption spécifique qui le caractérise, le typhus se distingue de la fièvre typhoïde par un ensemble de symptômes que j'aurai à vous rappeler quand nous aborderons la question de l'identité et de la non identité des deux pyrexies; quant aux maladies, dans lesquelles le développement des phénomènes typhoïdes pourrait en imposer, une observation attentive des malades suffit pour éviter l'erreur.

D'une manière générale, le typhus est une maladie d'une excessive gravité. D'après les relevés faits par M. le docteur Murchison la moyenne de la mortalité dans les épidémies qui ont sévi en Irlande et en Écosse s’est élevée jus= qu'au cinquième des cas; à Londres dans le laps de temps compris entre les années 1856 et 1860, alors que les cas étaient cependant assez peu nom: breux, cette mortalité à atteint l'énorme proportion de 42 pour 100. En général elle est plus grande au début et dans la période d’accès des épidémies que dans Icur période de déclin.

Un certain nombre de circonstances influent d’ailleurs sur le pronostic. Ainsi la maladie est habitucllement plus grave chez les hommes que chez les

“mmes, ce que le docteur Murchison explique en disant qu’elle attaque prinipalement les hommes dont les forces ont été épuisées par les privations de la aisère ou par l’intempérance : elle est plus grave aussi chez les adultes et chez »s vieillards que chez les jeunes sujets; chez les gens pauvres que chez les iches; en un mot, le typhus est d'autant plus grave qu'il attaque des constiutions affaiblies.

Lasituation d'esprit des malades à une grande importance, la peur du mal, la rainte de la mort, les préoccupations morales augmentant la gravité dela maladie.

Relativement aux signes pronostiques, un pouls s’élevant au-dessus de 120 ; a respiration nerveuse, les accidents cérébraux arrivant de bonne heure sont u plus fâcheux augure. Enfin, toutes choses égales d’ailleurs, plus abonante et plus sombre est l’éruption exanthématique, plus grand est le danger.

Cependant, même dans les.cas les plus graves, le médecin ne doit pas ésespérer ; car il n'est pas de maladie où l’on voie aussi souvent que dans le ypbus, la guérison survenir alors que le malade paraissait dans la situation la lus alarmante. Cette guérison s'opère quelquefois brusquement, la convaescence est ordinairement très-rapide, et c’est là déjà un caractère différentiel ntre le typhus et la fièvre typhoïde.

Nous voici maintenant arrivés, messieurs, à la question de l'identité et de la on-identité des deux maladies.

Gette question a été depuis longtemps et est encore aujourd'hui très-déattue. N'ayant jamais eu l’occasion d'étudier le typhus au lit du malade, je evrais décliner ma compétence ; toutefois, d’après l’idée que je m'en suis ite à. la lecture des auteurs qui en ont traité, je suis porté à me ranger à avis des médecins français, anglais et américains qui proclament la nonlentité des deux maladies.

Ceux qui, avec MM. Stokes, Magnus Huss et le docteur Lindwurn (Du yphus en Zrlande, Exlangen, 1852), ne veulent voir dans le typhus fever et ans la fièvre typhoïde que des manières d'être différentes d’une seule et même yrexie, et non pas deux genres nosologiques séparés, reconnaissent deux types solus, l’un correspondant à notre dothiénentérie : éyphus abdominalis des llemands ; abdominal, ileo-typhus, enteritic fever, des Anglais ; l’autre, la èvre pétéchiale, fyphus petechialis, exanthematicus, le typhus fever, caracrisé par une éruption spécifique de taches exanthématiques bien différentes es taches rosées lenticulaires de la fièvre typhoïde, passant par une série de ansformations pour arriver à constituer les pétéchies, le mulberry rash ruplion mûricolore), caractérisé peut-être plus encore par l'absence de la sion intestinale de la dothiénentérie.

Mais si, dans des cas nettement tranchés, ces deux formes du typhus peuentêtre bien distinguées l’une de l’autre, il y aurait, suivant les médecins dont ous parlons, des cas intermédiaires se rapprochant plus ou moins des types rimitifs, se fondant, sc combinant les uns avec les autres, de telle sorte qu'il evicndrait impossible de leur trouver des caractères franchement dessinés. Ces

TROUSSEAU, 2° Gdit. — 1, 20

formes mixtes constitueraient comme les anneaux d’une chaîne dont les formes types seraient les deux extrémités.

Les considérations sur lesquelles ils s'appuient principalement pour admettre l'identité du typhus et de la fièvre typhoïde, c’est que les deux maladies paraissent se développer sous l'influence des mêmes causes, que dans une même constitution épidémique les deux formes extrêmes peuvent coexister ou prédominer tour à tour ; mais le point capital sur lequel repose leur argumentation est que le typhus peut donner naissance par contägion à la fièvre typhoïde, et réciproquement que cette dernière est susceptible de transmettre le premier.

Suivant eux, enfin, c’est probablement en partie dans les conditions climatologiques diverses des pays où on les observe, en partie dans les conditions hygiéniques et dans les habitudes de vivre des peuples, qu'il faut chercher une des raisons de ces différentes transformations de la maladie.

Les partisans de la non-identité, sans prétendre que tous les symptômes du typhus se rencontrent chez tous les malades, et que chez d’autres on n’obsenve pas de phénomènes qui ne se manifestent pas habituellement, disent que; indépendamment de l’absence de lésions anatomiques spécifiques (éruption de pétéchies différente des taches rosées, absence de l’exanthème intestinal), typhus se présente le plus ordinairement avec des symptômes assez caractéristiques pour permettre de le distinguer de la fièvre typhoïde.

Ainsi, dans le tvphus, l'invasion est brusque; la plupart des phénomènes morbides (fièvre, stupeur, délire, etc.) seprononcent rapidement avec une notable intensité. Les accidents abdominaux (diarrhée, gargouillement dans fa fosse iliaque, ballonnement du ventre) font défaut généralement, pour ne pas dire toujours, et, lorsqu'ils surviennent, ce n’est que vers la fin de ja maladie. Ea durée totale, ainsi que je viens de vous le dire d’après le docteur Murchison, est moins longue que dans la fièvre typhoïde {quatorze jours dans les cas où il ne survient pas de complication): sa terminaison heureuse a lieu plus brusquement, et la convalescence est plus rapide que dans celle-ci.

Répondant à l'argument capital de leurs adversaires, les médecins à lavis desquels nous sommes porté à nous ranger nient que le tÿphus puisse engendrer par contagion la fièvre typhoïde ; ils prétendent que l’une ne met pas à l'abri de l'autre, tandis que pour le typhus comme pour la fièvre typhoïde limmunité est généralement acquise par une première attaque.

Quant au traitement, ce qui s'applique à la fièvre typhoïde, est encore dpplicable au typhus; nous ne saurions guérir la maladie, nous ne saurions même en abréger Île cours; ce que l’on doit chercher est de venir en aide à la nature ; je vous répéterai avec Stokes (de Dublin) : la maladie guérit d'elle-même; s vous maintenez le malade jusqu’au quatorzième, jusqu’au dix-neuvième où vingt et unième jour, il se rétablira, Soutenir les forces vitales par une ali mentation appropriée au pouvoir digestif des individus, par Îles boissons stimulantes et toniques, le vin, les spiritueux donnés dans une juste mesure, es! toujours ici la principale indication.

a ————— tt

ANGINES COUENNEUSFS. 307

XVI — ANGINES COUENNEUSES, PRINCIPALEMENT DE L'HERPÉS DU PHARYNX (ANGINE COUENNEUSE COMMUNE).

On peut multiplier les espèces d’angines couenneuses. — L’angine couëenneuse commune est souvent produite par l’herpès du pharynx. — Un bon diagnostic différentiel avec l’angine diphthérique est quelquefois impossible à établir, surtout en temps d’épidémie.—Dans ces cas il faut agir comme si l’on avait affaire à une angine de mauvaise nature. — L’angine couenneuse guérit d'elle-même.

MESSIEURS

La notion de la cause morbifique, j'insisterai sur ce point en traitant la question de la spécificité, peut seule nous permettre d'arriver à constituer Pespèce en pathologie ; car nous ne saurions l'établir, ni sûr la connaissance du symptôme, phénomène essentiellement mobile, fagace, commun à un grand nombre d'espèces morbides, ni sur la lésion, bien que celle-ci nous offre déjà quelque chose de plus stable et de moins équivoque. Sr dans quelques cas, en effet, la lésion paraît, je ne dis pas constituer, mais caractériser la maladie, souvent elle ne saurait en être donnée comme le caractère essentiel. D’une part, elle peut faire complétement défaut, comme dans la scarlatine, dans la rougeole, dans la variole sans éruptions; d’autre part, où bien des lésions très différentes se rencontrent dans une même maladie, comme dans la syphilis; où bien des altérations organiques semblables se montrent dans le cours de diverses maladies les plus opposées par leur essence. C’est ce qui arrive pour les angines couenneuses.

Sous la dénomination excessivement vague d’angines couenneuses, on cont- Prend en effet un certain nombre d’affections qui ont pour caractère commun la présence dans le pharynx d’éxsudations plastiques. Ces exsudations, quelle que soit la cause sous l'influence de laquelle elles se sont produites, sont constituées par de la fibrine presque pure. Le microscope y retrouve ces petits Corpuscules que l’on à nommés granulations moléculæres, des détritus de cellules épithéliales, quelques globules de pus et de sang. Leur forme, leur aspect, leur consistance varient, il est vrai; mais c’est en vain que lon chercherait à s'appuyer sur cette variété de consistance, d'aspect et de forme, Pour reconnaître les diverses espèces d’angines.

-Or, en ne tenant compte que de ce caractère commun, on arriverait à coffondre les unes avec les autres les maladies les plus différentes par leur nature ; OM arriverait à confondre les angines phlegmoneuses, les érysipèles du pharynæ, affections généralement sans aucune espèce de gravité, dans lesquelles

308 ANGINES COUËENNEUSES.

des concrétions blanchâtres pseudo-membraneuses apparaissent quelquefois sur les amygdales et sur le voile du palais, avec ces maux de gorge souvent d’une épouvantable gravité dont je vous parlerai dans de prochaines conférences, et auxquels on a réservé plus spécialement 1e nom d’angines diphthér'iques. “4

Les angines couenneuses forment donc, dans la nosologie, un genre qui comprend beaucoup d’espèces ; il serait facile de les multiplier, si l’on considère que non-seulement les surfaces muqueuses sont rarement excoriées sans que ces excoriations se recouvrent d’exsudations fibrineuses, mais encore que dans les inflammations un peu vives de ces mêmes surfaces, il y a une remarquable tendance à la production des concrétions plastiques. Ainsi les cautéri. sations du pharynx avec le nitrate d'argent, l’ammoniaque, l’acide chlorhydrique, provoquent des inflammations immédiatement suivies de la formation de concrétions pseudo-membraneuses; ces affections passagères peuvent en imposer et faire croire à l'existence d’angines diphthériques.

Les effets déterminés par l'application de la cantharide sur les membranes muqueuses sont plus remarquables encore, et méritent d’être plus spécialement pris en considération, car l’énflammation pelliculaire cantharidique a une complète analogie avec la diphthérie ; toutefois des caractères tranchés les disünguent l’une de l’autre. Comme l’a dit Bretonneau en exposant le résultat de ses expériences sur les animaux, la phlegmasie cantharidique, bornée aux surfaces qui ont éprouvé l’action phlogistique du principe vésicant, ne tarde pas à se circonscrire et à s'étendre, tandis qu'il est dans la nature de l’inflammation diphthérique de prendre de l’extension et de persévérer.

A côté de ces affections couenneuses qui, si elles occupent le pharynx, peur vent constituer des espèces d'angines couenneuses, nous rangerions l’angene couenneuse mercurielle, trop souvent confondue avec l’angine syphilitique.:

En vous faisant l’histoire de la scarlatine, je vous ai parlé, messieurs, de l’angine couenneuse scarlatincuse; je vous ai signalé les différences existant entre elle et l’angine diphthérique ; je vous ai dit que ces concrétions couenneuses scarlatineuses, d’un aspect pultacé, moins adhérentes à l’amygdale qu'elles recouvrent, ressemblaient bien moins à la fausse membrane del diphthérie qu’à ces sécrétions qui se font à la surface des ulcères de mauvais aspect, et je crois m'être suffisamment appesanti sur ce sujet pour qu'il-ne soit pas besoin d’y revenir.

Mais parmi les complications de la dothiénentérie, j’ai omis de vous indiquer ces angines pultacées qui surviennent quelquefois dans cette maladie. 11 n’est pas question ici du muguet qui, vous le savez, et j'aurai occasion de vousile répéter, se montre comme un épiphénomène assez fréquent dans le coursel surtout à la fin des fièvres graves, plus encore au déclin des maladies chroniques, chez les phthisiques par exemple; je parle de l’angine pultacée, accident qui n'a pas beaucoup de gravité, que quelques médecins ont pu prendre pour de l’angine diphthérique.

ANGINES COUENNEUSES, | 309

De toutes les espèces d’affections couenneuses de la gorge qui ont été confondues avec la diphthérie, celle qui a donné lieu et qui donne le plus souvent encore lieu à ces erreurs de diagnostic, c’est l’angine couenneuse, dite commune, dont je veux aujourd’hui vous entretenir.

* Sa nature n'avait point échappé à Bretonneau. A la vérité, dans son 7raité de la diphthérie, À s'était montré peu explicite sur ce point, et s'était contenté de mentionner la coïncidence de l’angine couenneuse commune avec l’herpès «qui se montre au pourtour de la bouche ou à l’orifice des narines, en même temps que l’éruption couenneuse occupe la surface de l’une des amygdales ». Mais mon illustre maître n’en avait pas moins émis plusieurs fois devant ses élèves l’idée que cette angine couenneuse commune -n’était rien autre chose qu’on herpès du pharynx ; il comparait ce qui se passe sur la membrane muqueuse buccale ou pharyngée avec ce qui se passe, par exemple, sur la conjonctive oculaire, quand celle-ci devient le siége d’une éruption herpétique. Gette idée, je l'ai, en plusieurs occasions, développée dans mes cours cliniques tant à l'hôpital Necker que dans cet amphithéâtre ; mais c’est à M. Gubler, mon ancien élève, maintenant mon collègue à l'hôpital Beaujon, que revient le mérite d’avoir plus spécialement appelé l'attention générale sur cet important sujet, en publiant son excellent mémoire sur l’herpès quttural (1). Aujourd’hui qu’on est suffisamment averti, il est peu de médecins qui n'aient eu l’occasion d’en observer des exemples.

Un individu, dans le cours de la plus parfaite santé, est pris, à la suite d’un refroidissement ou de toute autre cause, d’un malaise général, de courbature, bientôt accompagnés de réaction fébrile. Ces phénomènes ont une intensité variable; quelquefois il s’y joint des accidents du côté du tube digestif, inappétence, nausées, vomissements. Ce malaise général dure depuis vingtquatre, trente heures, lorsque tout à coup le malade se plaint d’avoir mal à la gorge. La douleur, généralement limitée à l’un des côtés du pharvnx, occupant cependant quelquefois, mais rarement, les deux, s'étend à la région cervicale correspondante et à l’angle de la mâchoire. Il y a de la difficulté d’avaler, une sensation d’âcreté et de cuisson vive dans la gorge, qui se propage quelquefois du côté du larynx, mais plus souvent vers les fosses nasales, plus souvent encore vers la trompe d’'Eustache. Les ganglions sous-maxillaires sont gonflés, mais ils le sont médiocrement:; et il y a loin de ce qu'on observe ici avec ce qu’on observe dans l’angine diphthérique, où, en certaines circon- Stances, le gonflement ganglionnaire est considérable. Dans l’angine couenneuse commune, la palpation seule permet de Îe découvrir ; encore faut-il se garder de prendre pour des ganglions engorgés les amygdales tuméfiées que le doigt peut rencontrer.

Lorsqu'on est appelé quelque temps après le début de l'affection, on trouve,

(1) Bulletins de la Société de médecine des hôpitaux, et dans 1e journal 7 Uaion médi-

cale pour l'année 1858.

310 ANGINES COUENNEUSES.

en examinant la gorge, l’une des amygdales, quelquefois les deux, rouges, tuméfées et recouvertes d’une exsudation couenneuüse d’un blanc jaunâtre; peu adhérente aux tisssus sous-jacents.

Je suppose, messieurs, — et le fait se rencontrera souvent dans votre pras tique, — que vous vous trouviez en présence de cette affection, sans qu'il y ait aucune autre des lésions que je vous signalerai tout à l’heure et dont l’exiss tence faciliterait singulièrement le diagnostic, à défaut de ces lésions patho: gnomoniques auxquelles je fais allusion, à défaut de renseignements précis sur la marche antérieure de la maladie, votre première idée sera celle d’une angine diphthérique. Lorsque surtout vous aurez affaire à des enfants qui sont incas pables de rendre compte de ce qu'ils ont éprouvé, et chez lesquels l’examen de la gorge est rendu difficile par la résistance qu'ils y opposent, votre em= barras sera grand; il le sera d'autant plus chez les adultes et chez les enfants, que les caractères qui distinguent l'affection diphthérique de l’angine couen= neuse herpétique ne sont pas toujours tellement nets, qu’il soit permis de se prononcer sans hésitation. Comme le fait observer avec juste raison Breton= neau, la question quelquefois ne peut être tranchée que par la dangereuse tendance de l’angine diphthérique à se propager des tonsilles aux parois du pharynx et aux canaux de la respiration. Aussi, en temps d’épidémie, lorsque le diagnostic est indécis, faut-il s’empresser d’agir, dans tous les cas, comme si l’on avait à combattre la vraie diphthérie; car mieux vaut traiter énergique: ment une affection sans gravité que de laisser se développer, faute de soins suffisants, une maladie essentiellement maligne de sa nature.

Mais quand vous saurez comment les choses ont marché dès le début, lorsque vous saurez que des accidents généraux, du malaise fébrile, des troubles gas triques ont précédé de quelques jours une douleur de gorge vive et cuisante} vous serez en droit de supposer une angine couenneuse commune; car ce n'est point ordinairement ainsi que la diphthérie s'annonce. Son début le plus sou vent est insidieux, À peine le malade a-t-il un peu‘de mouvement fébrile avant de se plaindre du mal de gorge. Disons toutefois que le diagnostic ne peut se fonder solidement sur des nuances aussi peu tranchées. |

Comment ces concrétions couenneuses se sont-elles produites ? Quand ôn peut suivie pour ainsi dire pas à pas le développement del’affection pharvngée, on voit au bout d'un certain temps, variable de quelques heures à deux ou trois jours après la manifestation des premiers accidents généraux qui l'ont précédée, on voit apparaître sur les amygdales une éruption plus ou moins confluente de taches rouges qui ne tardent pas à s’excorier. Ces ulcérations superficielles se recouvrent presque immédiatement d’une exsudation plastique d'un blanc grisâtre, qui, s’étalant au delà des limites de l’ulcération, peut se confondre avec celles qui ont pour point de départ d’autres vésieules d’herpès, et former ainsi des plaques couenneuses plus ou moins larges. Mais, ainsi que l'a parfaitement établi M: Gubler, si: cette extension des concrétions couenneuses explique en partie la formation des larges plaques coucnneuses du pha=

ANGINES COUENNEUSES, 811

rynx, elle ne l'explique pas complétement : un autre élément vient se surajouter. L'inflammation locale qui a précédé, qui accompagne et qui suit le développement de la vésicule herpétique, ne se borne pas juste au point que celle-ci occupe ; elle s'est étendue aux parties circonvoisines où elle se manifeste par de la rougeur, par une tuméfaction et une induration œdémateuse, or cette inflammation, pour n'être pas ulcéreuse, n’en donne pas moins également lieu à l'exsudation de produits plastiques semblables à ceux qui ont été sécrétés par la surface ulcérée, En enlevant, à l’aide d’un pinceau de charpie, ces concrétions qui se détachent facilement, on trouve au-dessous, soit l’ulcération plus ou moins étendue, soit un petit point encore apparent, soit la membrane muqueuse entièrement cicatrisée et ne présentant plus aucune trace de la lésion primitive.

Lorsque l’éruption est plus discrète, la nature de l'affection est encore plus facile à saisir. On voit en effet des taches blanches, entourées d’une aréole inflammatoire assez étendue, et dont le volumé varie depuis la grosseur d’un grain de millét jusqu’à celui d’un pois, Ges taches laissent à leur place des ulcérations superficielles dont les bords peuvent néanmoins être saillants en räison du gonflement œdémateux des tissus environnants envahis par l’inflammation. Tandis que les ulcérations de même nature, lorsqu'elles ont la peau pour siége, se recouvrent rapidement d’une croûte brunûtre, sur les membrañes muqueuses rien de semblable n’a lieu, Où bien l’exsudation plastique qui se fait à la surface du derme dénudé est -assez abondante pour persister et étaler au delà des limites de l’ulcération, comme je vous le disais tout à l'heure oubien cette exsudation, peu abondante, est enlevée par les mouvements de la déglutition à mesure qu'elle se forme, et alors la cicatrisation des ulcérations s'effectue rapidement, sans qu'il y ait, à proprement parler, production de coüennes. C’est là l’angine aphtheuse des médecins anglais, la seule qu’ils aient décrite, et dont M. Féron (1) à fait une forme particulière de la maladie: C’est aussi ce que les anciens auteurs avaient observé, et ce que vraisemblablement Arétée appelle les ulcères bénins, communs, des tonsilles, ulcera muitia, familiaria. |

Cependant je ne voudrais pas laisser dans votre.esprit une idée fausse. Les xCoriations propres à l’herpès du pharynx sont très-différentes, quant au mode l'évolution, quant à la cause, des véritables aphthes du pharynx.

L'aphthe dans la bouche et dans la gorge est une ulcération assez profonde, malogué à la pustule d'ecthyma de la peau. Il est isolé, excessivement dou- Oureux ; il persiste longtemps, se reproduit avec facilité, et presque toujours st lié à un état général chronique.

Dans un grand nombre de cas, l’éruption herpétique se mériideite simulta- 1ément sur d’autres parties de la cavité buccale, sur les côtés et sur la pointe de a langue, sur la face intérne des joues et des lèvres, et sur la voûte palatine.

(#) De l'angine herpétique, thèse inaugurale, Paris, 1858.

312 ANGINES COUENNEUSES.

Le doute n’est plus possible quand en même temps il existe de l’herpès des lèvres, et cela a lieu dans presque tous les cas, car on peut alors constater la similitude entre l'affection développée à l’orifice de la bouche et celle qui, occupant le pharynx, a constitué Fangine couenneuse.

Vous en avez eu un exemple chez une malade qui était couchée au n° 4 de notre salle Saint-Bernard.

C'était une fille âgée de vingt-huit ans, de forte constitution, d’un tempérament Iymphatico-sanguin. Elle était enrhumée depuis un mois, lorsqu'un matin elle se mit à laver sa chambre ; elle prit du froid et éprouva une grande fatigue. Cependant le lendemain elle se rendit à son travail, et elle le continua toute la journée, bien que déjà elle se sentit mal à son aise. Le soir, elleeut des frissons et de la fièvre. Le surlendemain, elle se rendit encore à son atelier, et elle se rappelle très-bien qu’elle avait alors un bouton de fievre sur la lèvre, Le quatrième jour, son malaise étant plus considérable, elle fut forcée de s’aliter ; elle éprouvait une sensation de douleur brûlante à la face. Le cinquième jour, survint un violent mal de gorge, avec de la courbature générale, dela pérte d’appétit, en même temps que de la gêne de la respiration, La maladese rendit au Bureau central d'admission dans les hôpitaux; mais arrivée là, elle se trouva mal, et eut des vomissements assez abondants de matières bilieuses.

Elle fut envoyée à l'Hôtel-Dieu, où on la placa dans notre service. Nous fûmes tout d'abord frappé de l’état d'anxiété et de dyspnée qu’elle présentait. Cependant sa voix n’était en rien altérée ; nous ne trouvions à la percussion et à l’auscultation aucun trouble morbide de la respiration. Le mal de gorge était considérable, la déglutition difficile, et une toux incessante fatiguait la malade. En examinant le pharynx, nous voyions les amvgdales tuméfiées, rouges ; la luette, également enflammée, était comme collée sur le pilier gauche.du voile du palais. Toute la membrane muqueuse de ces parties était couverte de taches blanchâtres ayant l’aspect de fausses membranes.

Le mouvement fébrile était très-prononcé, la peau chaude ; le pouls battait 125. De plus il y avait des accidents gastro -intestinaux : anorexie, soif vive, amertume de la bouche, constipation.

Get état persistait le lendemain, bien que la dyspnée fût moindre, et que les taches couenneuses fassent moins abondantes. Le traitement se borna à des gargarismes avec le sirop de mûres, à de la tisane d'orge pour boisson et à la diète. La malade ne prit que des bouillons.

Le surlendemain, huitième jour par conséquent du début des accidents, l'appareil fébrile était tombé, la espifatiou était plus libre, et l'affection locale avait cédé en grande partie. H n’y avait plus que quelques points blanchâtres sur l’amygdale droite, dont la tuméfaction, ainsi que celle des autres parties, était notablement moindre. MT

La malade put quitter Fup pital deux jours après, parfaitement gnérie, Sa maladie avait duré dix jours?

Chez un jeune homme que vous avez également vu dans les salles de la

ANGINES COUENNEUSES, 313

Clinique, les caractères de la maladie étaient encore plus nettement tranchés. Indépendamment de l'herpès du pharynx, il existait une éruption abondante de vésicules herpétiques sur la joue, et tout en saisissant les différences d'aspect qu'imprimait à l'affection la diversité des tissus qui en étaient le siége, il était impossible d’en méconnaître l'identité.

Quelques-uns d’entre vous se le rappelleront : c'était un jeune domestique anglais, âgé de seize ans, qui entrait à la fin de février 1858, et qui sortait guéri cinq jours après. Il était couché au n° 1 de la salle Sainte-Agnès. Jl venait de faire un assez grand vovage, pendant lequel, exposé aux variations brusques de température, il avait été saisi par le froid. Arrivé à Paris le 19 février, il n’éprouvait qu’une grande fatigue, quand le lendemain il se sentit pris de malaise. Dans la journée, il eut un léger vomissement ; il se plaignit de douleurs de tête, de frissons, et se mit au lit, où il cut une abondante transpiration.

Le 21, tous ces symptômes avaient augmenté; la fièvre était vive, et la faiblesse assez grande pour que le malade fût forcé de garder le lit. Son mal de tête était considérable, cet il commençait à ressentir de la douleur dans la gorge ; en même temps apparaissait sur la lèvre un bouton qu'il appelait bouton de fièvre. Le mal de gorge augmenta rapidement ; la nait fut mauvaise ; il y cut du coryza et du larmoiément. Le surlendemain, les accidents du côté du pharynx étaient calmés, mais il y avait une abondante salivation. Un médecin appelé l'envoya à l'Hôtel- Dieu, après avoir touché la gorge avec une solution dont ce jeune homme ne put nous indiquer la composition.

A son arrivée dans nos salles, je constatai sur le visage l'existence d’une éruption apparue depuis le matin seulement. Sur la joue droite, suivant le trajet d’une ligne allant de la tempe à la bouche, nous voyions plusieurs groupes de vésicules du volume d’une tête d’épingle, d’autres un peu plus grosses, reposant sur une base d’un rouge vif. Quelques-unes de ces vésicoles, offrant tous les caractères de l’herpès, s'étaient développées sur Paile du nez et sur la commissure des lèvres à droite; d’autres se montraient aussi sur la commissure gauche et sur le menton. L’herpès labial toutefois, à un degré plus avancé que dans les autres points, commencait à se dessécher. Le malade se plaignait d’une douleur cuisante et d’une chaleur incommode à la face.

En examinant la cevité buccale, nous constations une rougeur générale de la membrane muqueuse, principalement du côté droit, où se montraient des vésicules d’herpès disséminées ; la langue en présentait aussi quelquesunes. La rougeur et l’éruption n'étaient nulle part plus prononcées que sur l'isthme du gosier. Les amygdales, rouges et tuméfiées, la luette, le voile du palais, également d’un rouge vif, étaient couverts de vésicules, les unes acuminées, blanches, demi-transparentes, d’autres ulcérées, d’autres encore recouvertes d'une exsudation fibrineuse formant une couche à bords déchiquetés, et dépassant la limite de la surface ulcérée. Nous avions donc sous les yeux la vésicule herpétique à ses diverses phases d'évolution. Le fond du

214 ANGINES COUENNEUSES.

pharynx participait à la rougeur générale ; mais nous n’y trouvions pas d’érups tion caractéristique. Le malade éprouvait de la douleur de gorge, et une gêne qui le sollicitait à tousser à chaque instant ; cette toux était gutturale, pénibles

La fièvre était d’ailleurs à peu près nulle. Le lendemain elle était complétes ment tombée. Je me contentai de prescrire des gargarismes émoilients ; de 28 février, ce jeune homme quittait l’hôpital, complétement guéri. Il n'avait plus d’angine, et l’herpès de la face n'avait laissé d’autres traces de son passage que quelques petites plaques rouges sur les points que les vésicules avaient occupés. ( |

Je ne veux pas vous laisser ignorer d’autres formes de Fherpès des mem branes muqueuses sur lesquelles Bretonneau appelait toujours l'attention de ses élèves, et que je vous ai maintes fois signalées : je veux parler de l’herpès de la conjonctive et de celui de la vulve.

Assez souvent, lorsque l’herpès à la confluence qu'il présentait chez le jeune Anglais dont je viens de vous raconter l’histoire, il se trouve un groupe de vésicules sur l’une des paupières : dans ce cas, il arrive qu’une vésicule où deux se forment sur la conjonctive et même sur la cornée ; dans ce dernier cas, il survient une kératite extrêmement douloureuse, accompagnée quelquefois de photophobie, qui pourtant cède avec ‘une assez grande facilité. Get forme d’ophthalmie est ordinairement fort mal connue.

Chacun sait combien est commun l’herpès préputial, combien souvent coïncide avec l’herpès guttural et labial; mais ce que l’on sait moins, parce que les femmes n’osent guère s’en plaindre, c’est que, à la face interne des grandes lèvres, l'herpès se développe dans les mêmes circonstances et peutêtre aussi souvent que l’herpès préputial chez l’homme. Notre savant cols lègue M. Bernutz, alors qu’il était médecin de l'hôpital des femmes vénériennes, à plus d’une fois constaté l'existence de l’herpès du-col utérin, affection liée souvent, comme l’herpès guttural, à un mouvement fébrile, et amenant de vives douleurs du bas-ventre, de la leucorrhée. Ainsi s'expliquent ces métrites passagères que nous voyons coïncider avec l’angine couenneuse com: mune, et qui alarment tant certaines femmes.

Je reviens, messieurs, sur la question du diagnostic entre l’angine couens neuse commune et la diphthérie.

Il n'offre aucune difficulté quand l’éruption herpétique du pharynx est discrête, et à plus forte raison quand elle s’est faite sur d’autres points de la mem brane muqueuse buccale et sur les lèvres, parce qu’alors l’herpès se présente avec les caractères qui lui sont propres et qu’on ne saurait méconnaître. Quand l’éruption est confluente, et qu'il s’est produit sur les amygdales et sur le voile du palais une exsudation pseudo-membraneuse plus ou moins large, plus ou moins épaisse, la coexistence d’un herpès des lèvres ou d’un herpès de la face éclairera singulièrement le médecin sur la nature de l’angine couenneuse qu'il sera appelé à traiter, et le mettra à même de la distinguer d’une angine diph+ thérique. Mais quand, ainsi que je vous l'ai dit, et comme cela se rencontre

ANGINES COUENNEUSES, 315

assez fréquemment dans la pratique, l'affection couenneuse de là gorge, sous laquelle ont disparu les caractères propres à l'herpès, quand cette affection couenneuse existe seule, l'hésitation est permise. Bien qué la lésion anatomique uleéro-membraneuse revête souvent. un aspect particulier, sur la description duquel j'ai insisté tout à l'heure, néanmoins il s’en faut de beaucoup, d'une part, que cet aspect soit toujours aussi nettement tranché, et d'autre part qu'on puisse parfaitement saisir les caractères de l’affection, alors surtout qu’il s'agit d’un enfant qui se prête difficilement à l'examen. Que dans la marche ultérieure de la maladie locale nous retrouvions encore, du moins en quelques cas, plusieurs traits de l’aspect qu’elle a dû présenter primitivement, cela est vrai ; mais en fait, au moment où 1l est important de se prononcer, l’erreur est souvent impossible à éviter. Or'je Yous répéterai sans crainte d’y trop insistér : dans ces cas où le diagnostic entre l’angine couenneuse commune et l’angine diphthérique est indécis, empressez-vous d'intervenir énergiquement, absolument comme si vous aviez affaire à un mal de gorge de mauvaise nature. Agissez avec d'autant moins de crainte, que, suivant la juste remarque de Bretonneau, les applications topiques propres à arrêter les progrès de la phlegmasie diphthérique, loin d’aggraver l’éruption couenneuse propre à l’angine commune, en abrégent aussi la durée.

D'unautre côté, messieurs, en présence d’une angine couenneuse commune, gardez-vous de croire trop vite à l'existence de la diphthérie ; car cette erreur pourrait tirer à conséquence plus tard. Admettez, en effet, que vous ayez guéri un certain nombre de ces angines prétendues diphthériques, en donnant des: vomitifs, des préparations mercurielles ou tout autre remède. Encouragés par ces succès apparents, vous aurez recours à ces mêmes moyens lorsque vous aurez en réalité affaire à la diphthérie ; mais ces médications qui Vous avaient paru si efficaces, échouant alors entre vos mains, vous feront perdre tout au moins un temps précieux pour lutter contre une maladie qui réclamait une intervention prompte et énergique.

Lorsque, dans le cours de ces conférences cliniques, je vous parlerai du muguet, je vous dirai les caractères qui le distinguent de la diphthérie et des angines couenneuses communes avec lesquelles il a été et est souvent encore confondu. |

Votre diagnostic, herpès du pharynx, nettement établi, vous n’avez plus à vous préoccuper de la maladie; elle guérit d'elle-même : des collutoires boratés ou alumineux, dés gargarismes astringents, constituent tout le traitement.

Rappelez-vous toutefois, messieurs, j'aurai à revenir sur ce point, en vous apportant des faits à l'appui, rappelez- vous que l’angine couenneuse commune peut devenir lé point dé départ d'une angine de mauvaise nature.

Les rapports sur les épidémies qui régnaient en France pendant l’année 1858 ont offert de rémarquables exemples des transformations auxquelles je fais allusion. Permettez-moi, messieurs, de vous répéter ici ce que je disais dans le compte rendu que je fus chargé, au nom de la commission des

316 ANGINES COUENNEUSES.

épidémies, de lire à l'Académie de médecine dans la séance du 22 novembre 1859(1).

Ce qui caractérisait ces épidémies de l’année 1858, c'était la concomitance des affections couenneuses communes et des angines diphthériques. Avant l'invasion de celles-ci, on constatait dans beaucoup de pays une prédisposition marquée aux angines bénignes, et ces angines bénignes, quoique réduites aux proportions du simple herpès du pharynx, n'avaient pas toujours les allures régulières qu’elles affectent habituellement, Quelques-unes se prolongeaient au delà de leur temps accoutumé. D'autres fois l'affection couenneuse dégéné: rant sur place, le médecin devait se demander avec inquiétude s’il était auto: risé à maintenir un pronostic favorable.

Sans aucun doute, cette constitution médicale préparait la venue des angine assez graves qui succédaient à ces angines bénignes. Non-seulement on voyai l’une des deux affections régner après l’autre, mais dans chaque épidémie partielle on reconnaissait la présence des deux formes pathologiques associée plus ou moins étroitement.

Les faits recueillis par des médecins distingués et dans des contrées diverse ne peuvent laisser aucun doute. L’analogie, je dirais même l'identité de « qu'on observait en même temps dans plusieurs localités, est quelque chose de remarquable, et la différence porte seulement sur ce que la relation entre les angines bénignes et malignes à varié suivant les localités.

Ici la forme bénigne prédomine ; les adultes sont atteints plus fréquemment: les cas heureux sont moins rares, et la mortalité est presque l'exception: Telle paraît être l'épidémie de quelques communes de l’arrondissemen d'Hazebrouck, de l'arrondissement de Mâcon, où sur près de 400 malade on compte à peine 30 décès; de l’arrondissement d’Apt, où 4 individus sur 80 succombèrent ; de l’arrondissement de Gourdon, où la mortalité fut de 4 sur 10.

Là, au contraire, la forme bénigne est l'exception. C’est à peine si l’on ren: contre, et toujours chez des adultes, quelques cas qui se terminent par un guérison rapide; mais chez les enfants même qui périssent en grand nombre, la diphthérie mortelle débute souvent sous la forme d’une éruption herpétique. rest ce qui est arrivé dans les communes de Vien et de Theil, qui font partie de l’arrondissement de Moulins; c’est ce qui est arrivé aussi dans la Charente: Inférieure, dans les Deux-Sèvres, dans la Meuse, dans la Nièvre, dans Saône-et- Loire, et dans d’autres départements où les docteurs Castel, Dusouil, Madère, Plissard et Guillemaut signalent, chacun de son côté, et la fréquence des angines simples de l'adulte, et la transformation de l’éruption herpétique en plaques diphthériques caractérisées, accomplissant plus tard leur. évolution fatale.

C'est dans ces circonstances, messieurs, qu’il faut redoubler d’attention et

(1) Mémoires de l'Académie impériale de médecine, T. XXIV, pag. 34.

ANGINES COUENNEUSES. 317

surveiller attentivement ses malades. Dans ces cas aussi il n’v a aucun inconvénient, il y à au contraire grand avantage, alors même que la nature herpétique de l’angine vous paraîtrait le mieux caractérisée, à employer la médication topique comme s’il s agissait de la diphthérie, cette médication n’aggravant en aucune facon l'affection couenneuse.

318 ANGINES GANGRÉNEUSES.

XVII, — ANGINES GANGRÉNEUSES.

Angine gangréneuse par excès d’'inflammation. — Angine gangréneuse survenant comme complication des maladies graves, dysenterie, fièvre typhoïde, etc. — Angine gangréneuse,complication des angines couenneuses scarlatineuses; de langine diphthérique. — Angine gangréneuse primitive.

MESSIEURS

Les considérations dans lesquelles je suis entré à propos des angines couenneuses s'appliquent également aux affections dont je veux aujourd’hui vous dire quelques mots. La lésion, vous ai-je dit, ne saurait à elle seule suflire pour caractériser la maladie, et je vous ai montré la pseudo-membrane apparaissant dans diverses espèces d’angines les plus différentes par leur nature. J'en dirai autant de la gangrène.

La gangrène du pharynx et des amygdales est, en effet, quelquefois, mais cela est très rare, un mode de terminaison de l’angine inflammatoire ;: comme dans toute inflammation, elle est la conséquence de l'excès de cette inflammation ; ou bien elle arrive à titre de complication dans une angine de nature spéciale, que cette angine survienne comme épiphénomène de la scarlatine, de la rougeole, de la fièvre typhoïde, qu’elle survienne dans le cours de toute autre grande maladie pestilentielle, dans la dysenterie par exemple, ainsi que vous en avez observé un cas chez un malade couché au n° 41 de notre salle Sainte-Agnès. |

C'était, vous vous le rappelez, un jeune garçon qui était entré le 21 août dans le service de la Clinique pour une épouvantable dysenterie qui résista à toutes les médications que nous employâmes pour la combattre. II mourutle 19 octobre, et, à l'autopsie, nous trouvâmes les lésions caractéristiques de la colite épidémique, de larges ulcérations de l'intestin, dont la membrane muqueuse était sphacélée dans beaucoup de points.

Gette dysenterie avait emprunté de sa malignité à la constitution du sujet qui, épuisé par la fatigue et la misère, se trouvait dans les conditions les plus défavorables pour lutter contre une maladie telle que celle-ci, déjà si grave de sa nature, Cest dans les derniers jours que nous vimes survenir l'affection pharyngée. Le malade se plaignit de mal de gorge, de difficulté pour avaler; sa voix était nasillarde. En examinant le pharvnx, nous constatämes, sui l’amygdale droite, l’existence d’une plaque d’un gris noirâtre ; l’haleine exhalait une odeur d’une fétidité repoussante et caractéristique. Cette eschare

ANGINES GANGRÉNEUSES. 319

semblait circonscrite par des bords saillants et irréguliers, les parties environnantes avaient une coloration d’un rouge livide.

Les cautérisations avec l'acide chlorhydrique fumant ne modifièrent pas sensiblement les surfaces gangrenées, qui se creusèrent en une profonde ulcération. Toutefois ce sphacèle ne s’étendit pas en largeur au delà des parties qu'il avait primitivement envahies.

Quoiqu'elle se rencontre rarement dans l'angine diphthérique, la gangrène du pherynx s’observe cependant dans un certain nombre de circonstances. Dans ces cas, elle se montre à titre de complication d’une affection pseudomembraneuse, absolument comme cela arrive dans l’angine couenneuse scarlatineuse, comme. cela arrive d’ailleurs dans la diphthérie cutanée, et principalement dans la diphthérie vulvaire, où, ainsi que j'aurai à rappeler votre attention sur ce point, la gangrène du vagin est un accident plus commun que dans les autres formes anatomiques du mal syriaque. | « Quelquefois encore, la gangrène du pharynx, dans la diphthérie, survient comme l'élément anatomique prédominant de l'angine maligne. Son développement a bien été précédé de l'apparition sur les amygdales d’exsundations ‘plastiques plus ou moins épaisses, plus où moins étendues; mais les taches apparues primitivement sont restées limitées, et bientôt la gangrène se développe, tantôt superficielle, tantôt envahissant et détruisant profondément lestissus.

Voici un exemple de cette gangrène superficielle :

Le lundi 23 avril, le docteur Léon Blondeau, mon ancien chef de clinique, fut mandé vers le milieu de la journée auprès d’un enfant atteint d’angine couenneuse. C'était un petit garçon de trois ans et demi, fort, bien constitué, d’une santé habituellement parfaite. À Paris depuis peu de temps, depuis quinze jours environ il paraissait souffrant. Il avait une pelite toux presque continuelle ; il maigrissait et son teint perdait de sa fraîcheur.

Lorsque M. Blondeau le vit pour la première fois, il avait déjà reçu les soins d'un médecin qui, ayant diagnostiqué une angine couenneuse, s'était empressé de cautériser vigoureusement avec la pierre infernale l’amvgdale gauche, sur laquelle existait une exsüdation blanchâtre, coïncidant avec un gonflement ganglionnaire de la région cervicale correspondante. Après cette cautérisation, Où avait fait à plusieurs reprises des insüfilations de tannin et d’alun dans la gorge. En examinant attentivement le pharynx, on voyait sur l'amygdale gauche (celle qui avait été .cautérisée) une conerétion d’un blanc grisâtre, comme pultacée, qui rappelait bien plus l'apparence de l’exsudation plastique de l’angine couenneuse commune que d’une concrétion diphthérique. Sur l'amvgdale droite on voyait une légère couche grisâtre, opalitie, et trois où quatre petites plaques demi-transparentes qui donnaient l’idée de vésicules d'herpès. Les amygdales, tuméfées, étaient d’un rouge vif autour des points envahis par les exsudations plastiques; le voile du palais, la luette l'étaient aussi, mais sans aucune trace de couenne. L'enfant se plaignait de douleur de gorge et avait

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de la difficulté pour avaler; la fièvre était modérée ; l’état général ne présentait rien de bien alarmant.

Dans la soirée, là où la cautérisation avait été pratiquée, une sorte d’eschare peu épaisse se détachait de l’amygdale gauche, et l'amygdale droite était couverte à son tour d’une exsudation semblable à celle qui le matin couvrait l’autre ; les ganglions cervicaux du côté droit étaient tuméfés, et leur gonfle= ment était plus considérable qu'il ne l'était du côté gauche. On cautérisa énergiquement les deux amygdales avec le crayon de sulfate de cuivre. La luette, le voile du palais, ne présentaient rien qui dût appeler l'attention ; la voix était parfaitement claire, sans aucune modification dans son timbre. La déglutition seule paraissait gênée, et ce phénomène, qui pouvait être attribué à la douleur causée par linflammation consécutive à la cautérisation, pouvait expliquer aussi pourquoi l'enfant répugnait à prendre des aliments. |

La nuit fut bonne, le malade dormit d’un sommeil tranquille.

Le mardi matin, on retrouvait sur l’amygdale gauche l'espèce d’eschare qui s'était en partie détachée la veille, et sur l’amygdale droite une concrétion semblable qui se détachait également. Ces concrétions couvraientdes ulcérations peu profondes, d’un rouge foncé, coloration qui s’étendait sur la membrane muqueuse du voile du palais et sur la luette. Le gonflement ganglionnaire n'était pas plus notablement prononcé que le jour précédent. L'état général était le même; malgré la difficulté qu'il avait pour avaler, l'enfant prenait dû potage. Le mal ne fit arcun progrès jusqu’au mercredi soir ; on continua d’administrer une potion avec le chlorate de potasse, qui avait été prescrite depuis le début des accidents, et l’on insista sur la nécessité de l'alimentation!

Le mercredi soir, le gonflement des ganglions cervicaux avait considérablement augmenté, principalement à droite, où il envabhissait le tissu cellulaire ; il était très-douloureux. Le petit malade accusait de la douleur dans l'oreille droite. L'état local du pharynx ne paraissait pas sensiblement modifié. Il est vrai que l'examen de la gorge était des plus difficiles, en raison de la résistance que le malade 6pposait et qu'il était presque impossible de surmonter.

On fut effrayé de ce gonflement ganglionuaire, devenu tout à coup si considérable. Cependant, comme l'état général n’était pas sensiblement altéré, comme l'enfant consentait plus facilement que la veille à prendre des aliments, qu'il se tenait assis et jouait sur son lit, on réserva le pronostic.

La nuit fut bonne ; le lendemain le gonflement ganglionnaire était en grande partie dissipé. On ne constata aucun fait nouveau. |

Le soir, les choses avaient complétement changé de face. Bien que le petit malade eût demandé à manger, et qu'à deux reprises différentes il eût paru prendre avec un certain plaisir la viande qu'on Jui avait donnée, sans toutefois vouloir manger du pain, on était frappé du changement notable survenu dans sa physionomie. Une teinte pâle, une décoloration complète des téguments, avaient succédé à la coloration jusque-là naturelle de Ja peau; les veux étaient bouffis; de plus, sur la ligne médiane de la lèvre inférieure s'étaient produites

ANGINES GANGRÉNEUSES. 321

deux taches d'un brun rougeâtre, constituées par du sang épanché sous la membrane muqueuse. Enfin, le gonflement ganglionnaire de la région cervicale, principalement du côté droit, avait acquis de nouveau le développement énorme qu'il avait présenté la veille.

Le voile du palais, saillant au niveau des amygdales, était notablement tuméfié, d’un rouge livide, sans que toutefois, en approchant le nez aussi près que posible de l’orifice de la bouche, on pôt constater une odeur caractéristique. L'enfant se prêtant plus facilement à lexamen, on examina plus facilement aussi les parties malades. On voyait les deux concrétions d’un gris noirâtre, flottant au-devant des ulcérations, dont elles s'étaient détachées, et adhérant encore aux parties par leur extrémité inférieure ; ces ulcérations laissaient écouler, dès qu’on les touchait, un sang mélangé de mucosités ; mais en aucun point on n'aperçut de trace de fausses membranes. La voix avait conservé son umbre naturel ; la respiration était libre, mais bruyante, comme elle l’est chez lesindividus atteints d'angine phlegmoneuse.

Le vendredi matin, la situation du malade était désespérée. Dans la nuit, vers deux heures du matin, il avait été pris d’agitation, d’anxiété des plus pénibles. Sa respiration s'était embarrassée ; la pâleur du visage était devenue effrayante ; la peau s'était couverte d’une sueur froide, et lorsque le médecin arriva, l'agonie commençait, * Cependant l'intelligence était parfaitement conservée; la respiration avait ce caractère d’anxiété qu’elle présente dans les maladies de nature maligne ; inspiration était bruyante comme chez les individus atteints de laryngite œdémateuse. La voix, bien qu'affaiblie, n’était en rien modifiée dans son timbre. Le voile du palais était considérablement tuméfié ; toute sa surface était d’un rouge violacé, et cette coloration était d’autant plus foncée qu’elle se rapprochait davantage des amygdales. Un écoulement de liquide sanieux se faisait par les narines, dans l'intérieur desquelles on n’apercevait aucune apparence d’exsudation plastique ni de tache gangréneuse.

Dans cet état de choses, il ne restait aucune lueur d'espérance. On fit cependant donner au malade une grande tasse d’infusion de café noir, puis un quart d'heure après une cuillerée de sirop d’éther. L'enfant prit lui-même le vase et la cuiller qu’on lui présenta. Il se plaignait du mal de gorge en parlant trèsdistinctement, ét montrait avec son doigt le point occupé par les ganglions tuméfiés. Il mourut subitement dans une syncope, quelques minutes après la visite du médecin,

Quoique l’examen nécroscopique n’ait pas été possible, bien que cette obseration laisse beaucoup à désirer, j'ai cru devoir vous la rapporter, car on ne saurait mettre en doute qu'on ait eu affaire, dans ce cas, à une gangrène superficielle du pharynx. La particularité remarquable sur laquelle j'appelle toute votre attention, c’est que les concrétions caractéristiques de la diphthérie ñe se sont que très-peu étendues, et restèrent localisées dans les points primitivement envahis, sans gagner, sans se produire ailleurs ; c’est que, ainsi que je

TROUSSEAU, 2° édit. — 1 21

322 ANGINES GANGRÉNEUSES.

vous le disais tout à l'heure, la gangrène était devenue l'élément prédominant de la maladie.

Messieurs, vous trouverez consignés dans différents recueils, et notamment dans la Gazette médicale de Paris, dans les Bulletins de la Société anatomique, un certain nombre de faits dans lesquels cette gangrène, venant compliquer une angine diphthérique, avait profondément détruit les tissus qu’elle affectait. Permettez-moi de vous rappeler un de ces faits, que j’emprunte à un mémoire publié par M. Gubler, dans les Archives générales de médecine pour le mois de mai 1857.

Dans ce cas, il s’agit d’une angine maligne couenneuse et gangréneuse, avec diphthérie des fosses nasales. |

La malade qui en fut atteinte était une femme de vingt-quatre ans, entrée le 26. février 1836 dans les salles de mon collègue à l’hôpital Beaujon. Cette malade était accouchée depuis quatre mois, et son enfant semblait avoir con: tracté la même maladie que sa mère, laquelle disait qu'il avait eu une toux rauque et avait rendu des peaux en toussant, circonstance importante, à notre avis, ainsi que le fait Justement observer M. Gubler.

Cette femme était souffrante depuis six jours, lorsqu’elle arriva à l'hôpital. Elle avait éprouvé d’abord un grand mal de gorge et avait grand’peine à avaler: les ganglions situés sous l'angle de la mâchoire, à droite, étaient engorgése douloureux. Elle ne semblait pas avoir eu d’accès fébrile au début.

A sa première visite, M. Gubler constatait que cette femme pouvait à peine parler ; sa voix était nasillarde, très-difficilement articulée, cependant ell n’était pas éteinte et rien n’indiquait que le larynx fût pris. La gêne de la déglu tiion élait telle, que la malade appréhendait comme un supplice la nécessite d’avaler même sa salive ; aussi sa bouche restait constamment entr’ouvertk pour respirer et pour permettre l'écoulement de la salive et des mucosité épaisses que détachaient de pénibles efforts de toux et d’expuition.

La région sous-imnaxillaire droite était très-tuméfée , dure, rouge, doulou reuse, L'inspection de la gorge faisait reconnaître sur le côté droit de l’isthm du gosier une large plaque grisâtre, que l’on détachait facilement avec manche d’une cuiller ; il semblait que ce fût une eschare superficielle de k membrane muqueuse, dont le derme aurait été préalablement infiltré d produits plastiques ; la surface, mise à nue, paraissait ulcérée, granuleusee

-saignait abondamment.

Les deux fosses nasales étaient prises également, ainsi que le démontraien la voix nasillarde et la respiration, qui ne se faisait que par la bouche. L'exame: direct permit d'extraire de chacune d'elles une fausse membrane molle et jau nâtre, d'aspect bien différent de la plaque grisâtre enlevée sur l’amygdale”" s’ensuivil une épistaxis assez forte. Ces différents produits, examinés au micros cope par M. Gubler, lui offraient des différences notables de composition. Le plaques de l'amygdale étaient constituées évidemment par des eschares de 1 membrane muqueuse, infiltrées par le produit d’exsudation plastique ; celle de

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fosses nasales étaient incontestablement des productions pseudo-membraneuses.

La malade était dans une grande anxiété; constamment assise sur son séant, elle n'était préoccupée que du soin de rendre par l’expuition des mucosités épaisses et de la salive. Ses mains, toujours tenues hors du lit, étaient trèsfroides ; le pouls était faible, petit, assez rapide; le soir du même jour, il'était accéléré.

On pratiqua sur les parties affectées une cautérisation avec l’acide chlorhydrique pur, et l’on fit deux fois des injections dans les fosses nasales avec une solution de nitrate d'argent dans les proportions de 40 centigrammes pour 30 grammes. La malade fut mise à l'usage de la décoction de quinquina, additionnée de café ; elle prit en outre un julep avec 2? grammes d'extrait de quinquina, et on lui fit prendre un bouillon.

Le lendemain, 27 février, on notait que les ganglions situés au-dessous du menton étaient pris; la plaque diphthérique (ou l’eschare) s'était étendue à la face antérieure du voile du palais, au bord droit, à la pointe et au bord gauche de Ja luette ; il restait sur celle-ci un îlot de membrane muqueusesaine. La difficulté pour avaler était devenue une impossibilité presque absolue ; l’engorsement ganglionnaire était très-douloureux à la pression; les fosses nasales étaient plus impénétrables que jamais à l'air ; les mains étaient froides, parce qu'elles étaient toujours hors du lit. Le mouvement fébrile était prononcé, le pouls à 100. On prescrivit un julep avec 4 grammes de chlorate de potasse, un collutoire avec 8 grammes de ce sel, un liniment laudanisé pour frictionner au niveau des ganglions cervicaux, et l’on continua l’usage de la décoction de quinquina et de café.

Le 28, l'aspect général de la malade était meilleur, l'anxiété paraissait moindre ; le pouls était tombé à 84,80, mais il était petit et concentré ; la peau était fraîche et non pas froide ; les extrémités étaient un peu violacées ; la tuméfaction ganglionnaire était moins considérable, la peau moins rouge et moins tendue. L'état de la gorge était aussi meilleur, l’isthme moins tuméfié ; là perte de substance sur le pilier droit était très-apparente; les fausses membranes ne semblaient pas y pulluler; les fosses nasales restaient obstruées, La même médication fut continuée.

Le 29, la tuméfaction ganglionnaire diminuait toujours; on voyait au fond de la gorge des surfaces escharifiées, et sur La partie postérieure du pharynx une plaque pseudo-membraneuse,

Le 1+* mars, la malade se plaignit de grandes douleurs dans les oreilles, sur- (out quand elle avalait; déjà elle en avait parlé les jours précédents, mais elle Mavait jamais autant souffert. Ces douleurs indiquaient la propagation de l'inflammation spécifique aux trompes d’'Eustache; cependant la malade entendait bien ; ses narines étaient encore obstruées, ét cette obstruction devait être attribuée à la tuméfaction de la membrane pituitaire, escharifiée par le nitrate d'argent. Les surfaces du pharynx semblaient moins chargées de fausses membranes et d’exsudation pultacée ; le pouls s'éleva du matin au soir de 84 à 100.

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On remplaça le collutoire de chlorate de potasse par un gargarisme avecsla décoction de guimauve et de tête de pavot.

Le h,les fausses membranes avaient disparu du pharyax et de la lucite, mais il en restait une couche non uniforme sur le pilier droit.

L'état général semblait se maintenir, lorsque le 6, la malade, au moment où elle essayait de se lever, fut prise d'une syncope, puis d’envie de vomir. On notait une paralysie du voile du palais; les boissons revenaient par le nez ; la voix était très-nasillarde. Cependant les fosses nasales n'étaient plus obstruées au même degré et le reniflement était possible ; la respiration se faisait librement par la narine droite, un peu moins facilement par la gauche. Depuis un lavement purgatif qui avait été administré la veille, il y avait un peu de diarrhée. Le soir, il y avait eu des vomissements, et la malade se plaignait de douleurs à l’épigastre, douleurs qu’elle appelait crampes, coliques d'estomac.

Le lendemain, la situation devint très-grave : la face était grippée ; les paupières, les pommettes et les lèvres étaient violacées ; la peau du reste dela face était d’un jaune terreux ; les mains étaient livides ; la langue était pâle,sla voix éteinte, et il y avait de l'oppression sans que rien indiquât l'existence d’une lésion pulmonaire ou cardiaque. Le pouls était tombé à 22 pulsations. La malade, dans un délire tranquille, semblait être dans la période algide du choléra. On prescrivit une potion cordiale.

Le 8 mars, au moment de la visite, la dépression des forces était aussi considérable que la veille ; deux Jours après, cette femme succombait dans le coma.

Dans ce cas comme dans le précédent, l’autopsie ne put être faite ; mais vous trouverez, je vous le répète, dans les recueils périodiques, en part= culier dans les Zulletins de la Société anatomique, des exemples analogues à celui-ci, et dans lesquels l'examen post mortem permit de constater, scalpel en main, les désordres profonds déterminés par le sphacèle du pharvnx.

Ainsi, messieurs, la gangrène du pharynx peut survenir comme une complication de la diphthérie. Je n'ai jamais nié qu’il en fût ainsi ; j'ai dit seulement, et je répète encore aujourd’hui, que cette complication est rare, et je dis surtout que bien souvent on à pris pour de la gangrène ce qui n’en était que l'apparence. J'aurai d’ailleurs à revenir assez longuement sur ce point dans nos conférences sur la diphbthérie pour me dispenser d’y insister maintenant.

Mais, indépendamment de ces gangrènes secondaires : gangrène par. excès d'inflammation, la plus rare de toutes; gangrène survenant dans le cours.de maladies graves qui débilitent profondément l’économie, dysenterie, fièvre typhoïde, variole, scarlatine, diphthérie, il est une espèce d’angine gangré: neuse primitive que l’on doit regarder comme une maladie à part, ayant pour caractère fondamental la mortification de la membrane muqueuse pharyngée, mortification gagnant quelquefois les joues, les lèvres, arrivant d'emblée, et comparable à la gangrène de la bouche.

Cette angine gangréneuse primitive survient en dehors de toute influence morbide antécédente, en dehors des circonstances épidémiques qui amènent

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les angines malignes diphthériques, attaquant les sujets quelquefois les plus vigoureux en apparence, les attaquant sans cause appréciable, et déterminant souvent la mort avec une rapidité variable, mais néanmoins jamais d’une manière aussi foudroyante que le fait cette forme de diphthérie maligne si épouvantablement grave dont j'aurai à vous parler; pouvant aussi se terminer par la guérison, ainsi que j'en ai eu un exemple chez un jeune homme que je voyais en consultation avec M. le docteur Vidal.

. Gette gangrène est caractérisée par la présence sur les amvgdales de plaques grises, noirâtres, dans quelques cas, entièrement noires, circonscrites par des bords taillés à pic et jaunâtres, qui sont plus ou moins saillants, lorsque l’affection ayant fait des progrès, l’eschare tend à se détacher des parties molles. Celles qui sont occupées par le sphacèle sont détruites, et quand l’eschare est tombée, soit spontanément, soit par le fait des cautérisations, on voit à sa place une uicération plus ou moins profonde. La gangrène peut rester limitée en un point; mais, dans d’autres cas, elle s'étend de proche en proche aux parties voisines, envahissant le voile du palais, la luette qu’elle peut détruire plus ou moins complétement, gagnant la partie postérieure du pharynx, les replis aryténo-épiglottiques.

: La membrane muqueuse environnant les parties sphacélées prend une teinte rouge livide, violacée, et présente les caractères d’une inflammation œædémateuse.

La-fétidité de l'haleine exhalée par le malade est caractéristique; cette fétidité est, on le conçoit, d'autant plus considérable que la lésion est plus étendue et plus profonde. Cette odeur gangréneuse a été comparée, dans quelques cas, à celle des matières fécales.

Les malades accusent une douleur de gorge très-vive qui augmente pendant l'acte de la déglutition. Lorsque l'affection à gagné le voile du palais, et alors même qu’elle reste limitée sur l’amygdale, la parole est gênée et la voix est hasillarde.

Les ganglions cervicaux se prennent, et leur gonflement est quelquefois aussi prononcé qu'il l’est dans l’angine maligne diphthérique ; d’autres fois, à la vérité, ce gonflement ganglionnaire manque, tandis qu’il existe toujours dans ’angine diphthérique.

Gette maladie se traduit encore par des symptômes généraux d’une énorme ravité, témoignant de la malignité de la cause et de l’empoisonnement général le l'économie. Les forces de toutes les fonctions organiques sont considérablenent déprimées ; les facultés digestives languissent, les malades perdent l’ap- EL; l'abaissement de la température animale est notable ; la coloration vioacée de la peau des extrémités, comparable à ce qui se passe dans la période lgide du choléra, est en rapport avec les troubles de l'hématose et de la irçulation générale : mais il n°y a pas de réaction fébrile. Loin de là, les batements du cœur, le pouls se ralentissent, et tombent bien au-dessous de la 10rmale, La mort arrive par suite de cette dépression des forces vitales, et les

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malades succombent soit dans une syncope, l'intelligence restant intacte jus= qu’à la fin, ou ne se troublant que légèrement, ou bien ils meurent avec des accidents comateux. R

Le fait suivant dont j'ai été témoin, et dont l'observation a été recueillie par M. le docteur Millard, vous donnera une idée des accidents qui peuvent sur: venir dans cette espèce d’angine gangréneuse. S

Le malade qui en est le sujet était le fils d’un de nos honorables confrères de la capitale, M. Mancel. Ce jeune homme, âgé de vingt-trois ans et demi, élève externe attaché à l'un des services de cet hôpital, grand, fort, de bonne constitution, d’un tempérament nerveux prédominant, se plaignait depuis plus sieurs mois d'éprouver fréquemment de la lassitude et de tomber daus des accès de découragement sans aucun motif. A la suite d’une stomatite légère, il devint facile à impatienter ; d’une humeur irritable, de temps à autre il était tourmenté par des douleurs névralgiques. Sous l'influence de cet état, un changement notable se fit en lui; sa physionomie s’altéra légèrement, et la pâleur habituelle de son teint augmenta sensiblement. |

Le 8 août 1853, il fut pris, sans cause appréciable, de malaise et de frissons ; il refusa de dîner et s’alita.

Le lendemain, on constatait l'existence d’une inflammation de l’amygdale gauche, inflammation légère en apparence, sans grande réaction lébrile, mais accompagnée d’un abattement notable de tout l'individu.

Trois ou quatre jours après, M. le docteur Mancel,'’alarmé de l’état de son fils, s’adjoignit pour lui donner des soins MM. les docteurs Boucher de la Ville= Jossy et Legroux, nos collègues dans les hôpitaux. Ces messieurs ne trouvèrent rien de particulier du côté de la gorge ; ils furent cependant frappés de la fétidité de l’'haleine.

Le 16 ou le 17 de ce mois d’août, je fus mandé à mon tour, et cette fétidité de l’haleine, qui avait alors une odeur gangréneuse, appela tout d’abord mon attention. En examinant le pharynx, je trouvai sur le pilier antérieur du côté gauche une plaque de tissus mortifiés, et cette mortification me paraissait avoir de la tendance à envahir le voile du palais. Je cautérisai vigoureusement avec l’acide chlorhydrique.

Les jours suivants, le malade fut vu par MM. Andral, Nélaton et moi, qui fûmes réunis en consultation. Nous insistâmes sur la nécessité d’une médica= tion générale essentiellement tonique. On donna du bon bouillon, du vin généreux et du quinquina. La fièvre était presque nulle; les fonctions digestives étaient assez bien conservées, et, chose remarquable, il y avait peu de gêne dans la déglutition, mais la voix était nasillarde. L'haleine était d’une extrême fétidité, Il n'existait aucune complication thoracique. Le teint était d'une grande pâleur, et le pauvre jeune homme était tombé dans un grand abattement moral.

Quelques jours plus tard, un phénomène grave se manifesta! ce fut de la diplopre.

ANGINES GANGRÉNEUSES. 3527

Dans la nuit du 27 au 28 août, le malade se plaignit pour la première fois de douleurs dans l’avant-bras droit, au moment où on lui tâtait le pouls. Bientôt des douleurs semblables survinrent dans les autres membres, et furent considérées comme de nature rhumatismale; mais quarante-huit heures après, nous reconnûmes qu'elles étaient causées par une phlébite des veines superficielles.

En même temps le pouls devenait plus fréquent et plus petit,

Cependant la gangrène du pharynx, sans se limiter, ne faisait que très-peu de progrès ; il n’y avait pas de dysphogie, et, je signale cette particularité à votre attention, il n'v avait point d’engorgement ganglionnaire.

Le 3 ou 4 septembre, nous nous aperçûmes qu'il existait un peu de tuméfaction du côté gauche de la lèvre supérieure, et bientôt nous vimes une double plaque gangréneuse occupant là face profonde de cette lèvre et la gencive correspondante. :

L’altération des traits était considérable et il: y avait du boursouflement.

Le 7 septembre, le malade fut pris de délire, qui ne cessa que par inter- Yalles jusqu’à la mort, qui arriva dans la nuit du 9 au 10.

828 ANGINE PHLEGMONE USE.