XIV. — DOTHIÉNENTÉRIE

$ 4. — La lésion spécifique. — Eruption furonculeuse de l'intestin. — Perforations intestinales. — Péritonites sans perforations.

MESSIEURS

Un garçon, âgé de dix-huit ans, habitant Paris depuis deux ans seulement, est entré, le 19 février 1859, à la salle Sainte-Agnès. Il était malade depuis huit jours. A cette époque, il avait été pris de courbature, de frissons répétés, de mal de tête, et était tourmenté par l’insomnie. D'abord il avait lutté contre le mal, mais au bout de quatre jours, il avait été forcé de garder le lit. Nous le trouvions couché dans le décubitus dorsal, avec de la fièvre, le pouls fréquent, la peau chaude et sèche.

La langue, rouge à la pointe, couverte d’un léger enduit blanchâtre, était également sèche. Nous constations en outre du gargouillement dans la fosse iliaque droite, sans ballonnement du ventre.

Le 22 février, le ballonnement s’était produit ; le malade avait de la diarrhée. Les phénomènes fébriles étaient très prononcés; il s’y joignait du délire. |

Le lendemain, était apparue sous la peau de l’abdomen une éruption abondante de taches rosées lenticulaires. Les accidents augmentèrent d'intensité le 26 et le 28. Ce dernier jour, la langue, les dents étaient fuligineuses ; la diarrhée continuait, et les garderobes étaient involontaires. La rétention de l'urine dans la vessie nécessita le cathétérisme.

Cependant, le 29, le délire était moins violent, la fièvre était tombée, la langue était moins sèche. Le 30, le mieux était plus sensible encore; le ventre était souple, la miction se faisait naturellement ; la peau avait une bonne fraîcheur ; le pouls était descendu à 92, de 108 que nous avions noté dans les premiers jours, et l’intelligence était nette.

L'amélioration se dessina de plus en plus, et ce garçon sortit complétement guéri, le 18 mars.

Pour tout traitement, nous lui avions ordonné à deux reprises, le 28 et le29, des lavements avec l’infusion de camomille, qui lui furent administrés deux fois dans les vingt-quatre heures, et le même jour il eut une potion avec : eau de mélisse, 20 grammes; ammoniaque, 1 gramme ; sirop d’écorce d’oranges, h0 grammes. Suivant ma manière de faire en pareil cas, le malade dut prendre chaque jour quelques cuillerées de potage et de bouillon.

À ces tralls, messieurs, vous avez reconnu la maladie que l'on désigne généralement sous le nom de fièvre typhoïde, maladie dont il nous arrive

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bien rarement de ne pas avoir quelques cas dans nos salles. L'une des plus communes de toutes celles que nous rencontrons dans la pratique, elle s’observe sous tous les climats tempérés. Endémique dans certaines contrées, plus particulièrement dans les grands centres de population, et peut-être plus que partout ailléurs à Paris, où chaque famille lui paye un lourd tribut, où les étrangers ne tardent-pas à en être frappés lorsqu'ils viennent y résider, elle sévit par intervalles, sous forme d’épidémies souvent très cruelles. Comme il n’est probablement pas un d’entre vous qui ne se trouve aux prises avec elle dès les premiers pas dans sa carrière médicale, je veux, sinon traiter le sujet tout entier, du moins entrer dans quelques considérations à propos des faits dont: vous avez été témoins, et, appelant votre attention sur certaines particularités qu’ils nous ont présentées, vous enseigner ce que mon expérience m'a appris. |

Sous la dénomination de fièvre typhoide, on comprend aujourd’hui, vous le savez, toutes les variétés d’une même espèce nosologique que l’on connaissait autrefois sous les noms de synochus putris (Cullen), de febris putrida (Stoll), de fiévre maligne nerveuse (Huxham), muqueuse (Rœderer), bilieuse (Tissot), adynamique, ataxo-adynamique, etc. ; on entend la maladie que MM. Petit et Serres ont appelée fièvre entéro-mésentérique, et que Bretonneau a décrite sous le nom de dothiénentérie, pour désigner la nature spéciale de l'affection intestinale qui la caractérise, éruption furonculeuse, qu'il a le prenier déterminée ($c@:7v, bouton, pustule, furoncle, et £repss, Intestin).

Cette dénomination de fièvre typhoïde à maintenant prévalu. Si les mots importen£ peu à la chose, du moment que l’on s'entend sur leur valeur, c’est alors surtout que les mots ne donnent pas une idée fausse de cette chose. Aussi l’épithète de éyphoïde substituée à celles de putride, de maligne, d'adynamique, etc., est-elle aussi vicieuse qu'elles. Comportant en effet, comme celles-ci, l’idée d’un caractère essentiel, d’un symptôme particulier, ce symptôme, selon les lois d’une bonne nomenclature, devraïént toujours se retrouver, et se retrouver dans cette maladie seule. Or, il est loin d’en être ainsi, puisque les phénomènes typhoïdes, de même que les phénomènes de putridité, de malignité, d’adynamie, etc., d’une part manquent souvent dans la fièvre dite typhoïde, putride, etc. , et, d'autre part, se manifestent dans d’autres affections essentiellement différentes. Dothiénentérie serait donc préférable, pour les raisons opposées, l’éruption furonculeuse de l'intestin étant un fait aussi constant dans cette maladie, aussi particulier à elle que l’éruption pustuleuse de la peau l’est à la variole. C’est celui que nous adopterons de préférence, tout en nous servant encore des noms de fièvre typhoïde, fièvre putride, pour nous conformer à l’usage universellement reconnu.

La dothiénentérie est une maladie générale, aiguë, fébrile, très assimilable aux fièvres éruptives dont nous avons parlé, et avec lesquelles elle offre plus d’une frappante analogie.

Attaquant principalement les jeunes gens, ne se manifestant ordinairement

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qu'une fois sur ie méme sujet, très certamement contagieuse, trois caractères que nous présentent déjà les fièvres éruptives, la maladie dont nous nous occupons a surtoul, comme celles-ci, pour caractère essentiel, des lésions anatomiques très spéciales, consistant en des éruptions qui se font, l’une du côté de la peau, l’autre du côté de l'intestin. La première, constituée -par ce qu'on a appelé les faches rosées lenficulaires, est beaucoup moins caractéris= tique que la seconde, bien qu'on ait voulu en faire le cachet de la maladie, à l'exclusion de la lésion intestinale, qui ne serait alors que secondaire et consé= cutive, Ges taches rosées manquent assez souvent; sur soixanté et dix ças de fièvre typhoïde, pour citer un exemple et des chiffres, Chomel n'avait pu, seize fois, en trouver aucune trace à aucune époque de la maladie. Sil’on nous objecté que l'absence, en quelques cas, de l’éruption cutanée ne prouve rien contre la nature exanthématique de la dothiénentérie, et qu’il peut bién arriver ici ce qui arrive dans les variolæ sine variolis, nous répondrons que ces faits de variolæ sine variolis sont bien autrement exceptionnels que ceux des fiè4 vres typhoïdes sans taches rosées. Nous dirons que si, dans certaines localités, comme à Paris, nous les rencontrons assez constamment pour les chercher tou jours comme le signe pathognomonique le plus apparent, dans d’autres pays des observateurs attentifs ne les ont jamais vues : ainsi, en Touraine, elles ont “fait absolument défaut dans différentes épidémies. Nous sommes loin, poux cela, de contester la valeur symptomatologique de cette éruption, lorsqu'elle se présente, et en vous rappelant des faits que nous avons observés, j'aurai occasion de revenir sur ce point et d'insister sur leur signification.

En définitive, messieurs, ces manifestations cutanées de la dothiénentérie ne sauraient être regardées comme étant le caractère.esssentiel de la maladie” ce caractère spécifique, c'est, je l’ai déjà dit et répété, la lésion intestinale: qui le lui donne.

… Un malade dont nous avons fait l’autopsie sous vos yeux, le 21 juin derniéfi vous à montré quelle était cette lésion, A l'ouverture des intestins, vous avez vu la tunique muqueuse couverte d’une abondante éruption formée par les glandes agminées de Peyer notablement tuméfiées, mais nun ulcérées, quels! ques-unes faisant un relief aussi épais qu’une pièce de cinq francs; des follis cules isolés étaient également tuméfiés; les ganglions mésentériques étaient augmentés de volume. Le malade, entré dans les salles de la Clinique le 44 juinss avait succombé. quatre jours après son arrivée, et nous n'avions pu. noûs procurer aucun renseignement sur l’époque du début de la’ dothiénentéries Toutelois l’état des lésions intestinales, les glandes de Peyer tuméfiées, mais! non ulcérées, me disaient que la maladie n’était point encore parvenue à soB douzième ou quatorzième jour. ; |

Des études d'anatomie pathologique entreprises pour éclairer la question par Bretonneau, dès 1818, et plus tard, alors que j'étais son élève à l'hôpital de Tours, n’ont en effet permis de suivre la marche de ces altérations des: glandes de l'intestin, et de décrire. jour-par jour l’aspect qu’elles présentent.

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J'ai publié les résultats de ces travaux dans un mémoiré que vous trouverez dans les Archives générales de médecine pour le mois de janvier 1826.

. Cette éruption ‘caractéristique, dothiénentérique, RE aux dépens des glandes agminées et isolées de Peyer, ne commence à apparaître que du quatrième au cinquième jour, quelquefois, suivant le professeur Chomel et suivant M. Louis, dont je ne partage pas l'opinion à cet égard, du septième au huitième ; elle se fait d’une manière successive dans les deux premiers jours, toutes les glandes qui doivent être affectées ne l’étant pas toutes en même temps ; mais elle est complète, au plus tard, le septième jour. Les follicules agminés, accrus en largeur et en longueur, se tuméfient: les follicules isolés font saillie en dedans de l’intestin ; en même temps, lé travail pathologiqué dont ils:sont le siége retentissant dans les ganglions mésentériques correspondants, ceux-ci prennent un volume plus considérable que leur volume normal. La tuméfaction va en augmentant jusqu’au neuvième jour; le dixième, de dèux choses l’une, ou l'affection marche à la résolution, ou si continue pour parcourir toutes ses périodes.

Dans le premier cas, cette tuméfaction des glandes agminées et isolées, simultanément celle des ganglions, commence à diminuer et tombe graduellement à mesure qu’on arrive vers le quatorzième jour, où les follicules malades sont encore un peu gonflés ; mais à la fin du troisième septénaire, la résolution est complète, les ganglions toutefois conservant un peu plus longtemps les traces de laltération qu’ils ont subie.

Dans le second cas, quelques parties des glandes agminées de Peyer prennent cette marche rétrograde que nous venons d'indiquer, tandis que les autres augmentent encore de volume ; même chose s’observe pour les glandes isolées, dont les unes se guérissent, les autres devenant de plus en plus malades. Cependant les sel ap méséntériques ont, dans tous les cas, diminué de volume.

Au douzième jour, l'affection intestinale, jusque-là boutonneuse , est devénue partiellement furonculeuse. Les glandes malades s'élèvent sous forme dé fongosités coniques, rouges, offrant à leur sommet de légères érosions qui, S'agrandissant, vont constituer, le quatorzième où le quinzième jour, un bour- Dillon de tissu rougeâtre, coloré en ocre très foncé par là bile, laquelle, à cétte époque de la maladie, coule en très grande abondance et avec une teinte toute spéciale ; ce tissu sphacélé est implanté au centre d’une vaste ulcération et'adhère encore par sa base. Le lendemain, ce bourbillon, entièrement détachétet cédant au moindre effort, laisse à sa placé une ulcération profonde dont le fond repose ordinairement sur la tuniqué musculeuse. Quelquefois cintj ou six ulcérations de cette nature se voient sur une seule glande agminée de Peyer, et lui donnent un aspect fongueux, inégal, bien propre à faire méconnaître l'existence de la glande qui est le siége d’une pareille désorganisation. ‘Tout autour, des ulcères isolés occupent la place des cryptes solitaires, détruits par le même travail inflammatoire, Les g ganglions mésentériqués ,

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d’une teinte lie de vin, sont ramollis pour la plupart, et se résolvent presque. en bouillie, lorsqu'on les incise et qu’on les presse entre les doigts.

Dès les dix-septième et dix-buitième jours, les bords des ulcérations s’affaissent, leur fond diminue de profondeur, la tuméfaction qui les circonscri= vait commence à disparaître. Les dix-neuvième, vingtième et vingt et unième jours, elles sont devenues superficielles et tendent à cicatrisation. Celle-ci est complète le vingt-cinquième jour; mais les cicatrices ne sont généralement affermies que le trentième jour; quelques ulcérations persistent cependant encore, quinze, vingt, trente jours de plus, surtout dans les glandes qui oc-= cupent la fin du petit intestin.

Telle est l’éruption dothiénentérique, telles sont les différentes phases par lesquelles elle passe. Son lieu d'élection est la dernière portion de Piléon; et lorsque les boutons n’occupent que trois, six à dix pouces de l'intestin grêle, ce sont les trois, les dix derniers pouces de l’iléon, l'éruption se montrant d'autant plus confluente qu’on l’examine plus près de la valvule iléo= cæcale; jamais nous n'avons trouvé de pustules au delà de la seconde partie du jéjunum, en remontant vers le duodénum et vers l'estomac ; dans le gros intestin elles sont d'autant plus nombreuses, qu’elles se rapprochent davantage du cæcum.

Messieurs, ces lésions intestinales, vous les retrouverez constamment à l'ouverture du corps des individus qui auront succombhé à la fièvre typhoïde, quelle que soit la forme que cette maladie ait revêtue, quelle qu’ait été lintensité ou la variété des symptômes qui l'auront accompagnée, pourvu toutefois que ces individus soient morts après le cinquième jour, époque où, comme nous l’avons dit, ces lésions commencent à apparaître.

La description que je viens de vous donner, messieurs, vous montre l’érupüon intestinale procédant avec un ordre, une netteté comparables seulement à ce que nous observons dans la variole discrète. Je ne voudrais pas laisser dans votre esprit une idée fausse, et je tiens à vous dire ici que, si la description que je viens de faire répond au plus grand nombre des cas, il y a assez souvent, dans la forme, dans la marche de l’exanthème intestinal, des modifications qu'il serait inutile d'indiquer ici, mais qui impriment à l’éruption des caractères s’éloignant un peu de ceux que je viens de décrire.

On a cité des faits dans lesquels il n'y avait pas eu d’altération appréciable des glandes de Peyer, mais ce sont ici des faits aussi exceptionnels que peuvent l'être ceux de variolé sans éruption. Ajoutons que fort souvent des maladies graves peuvent, pendant les premiers jours, simuler une dothiénen: rie, et donner le change à des médecins peu attentifs ou inexpérimentés. Vous avez Vu un assez grand nombre de cas dans lesquels les phénomènts généraux, à peine prononcés, consistaient uniquement en du malaise, en dé la courbature, en un certain degré d’embarras gastrique ; la langue, légèrement rouge à la pointe et aux bords, couverte d’un enduit blanchâtre pa épais, était cependant un peu tuméfiée, comme l’indiquait l'impression de

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dents ; il y avait de l’anorexie, le mouvement fébrile était très modéré ou n'existait pas, et quelquefois même le pouls était tombé au-dessous de la normale ; la peau avait une certaine sécheresse ; les évacuations alvines étaient à peu près nulles ou conservaient leur régularité habituelle. Cet état, qui se prolongeait chez nos malades douze, quinze, vingt et même trente jours, est en quelques circonstances, assez peu violent pour que les individus soient forcés de s’aliter ; mais, d’autres fois, après avoir ainsi traîné pendant douze et quatorze jours, le malade est pris tout à coup d'accidents sérieux, soit sans cause appréciable, soit à l'occasion d’une indigestion qu'il s’est donnée en mangeant même modérément, et la maladie se déclare alors avec des symptômes plus nettement caractérisés et plus ou moins graves. Eh bien ! dans ces cas de dothiénentérie légère qu’on à appelée latente, vous auriez pu constater la présence de l’éruption intestinale aussi bien que dans les cas où la maladie s'était montrée avec un appareil formidable de symptômes.

Il ne faudrait pas croire cependant que cette éruption furonculeuse de l'intestin soit la maladie tout entière, que celle-ci ne soit rien autre chose qu'une phlegmasie, qu'une entérite, comme l'ont prétendu ceux qui l'ont désignée sous le nom d’entérite folliculeuse ; ilne faudrait pas croire que les symptômes généraux soient sous la dépendance absolue des accidents locaux, d’autant plus violents que les altérations intestinales sont plus het et plus étendues. Cette entérite de nature toute spéciale qui caractérise, à l’autopsie, la fièvre typhoïde, n’en est qu’un élément. Ainsi que le faisait observer Laennec, les altérations du tube digestif, dans cette maladie, ne sont pas plus la cause des symptômes généraux qui l’'accompagnent et la caractérisent au lit du malade, que les éruptions varioliques, morbilleuses et scarlatineuses ne sont la cause de la variole, de la rougeole et de la scarlatine. Elles en sont si peu la cause, que, ainsi que nous l’avons dit, en quelques cas, très exceptionnels à la vérité, onles a vues manquer, que toujours elles sont postérieures dans leur développement aux manifestations symptomatiques de la fièvre. Enfin, si dans des cas légers il se peut qu'il n’existe qu’une éruption dothiénentérique très discrète, on a cité des faits dans lesquels la mort, brusquement survenue à la suite d’une perforation intestinale, avait montré une éruption des plus confluentes et de nombreuses ulcérations, tandis que, par opposition, on n'avait rencontré qu’une ou deux plaques de Peyer malades dans d’autres cas où l'individu avait succombé vers le quinzième jour d’une fièvre typhoïde s'étant manifestée par les symptômes généraux les plus violents. Pour nous résumer : en général, dans la dothiénentérie/ contrairement à ce qui a lieu dans les autres fièvres éruptives, notamment dans la variole et la scarlatine, La gravité des symptômes généraux n'est pas en rapport avec l’intensité de l'éruption elle-même.

Celle-ci, en tant que manifestation locale, n’en mérite pas moins d’être prise en sérieuse considération, car elle explique ces accidents consécutifs, ces douleurs intestinales qui persistent souvent pendant si longtemps, pendant