XIX. — DIPHTHÉRIE (MAL ÉGYPTIAQUE

MESSIEURS

Depuis plusieurs années, les rapports envoyés à l’Académie de médecine, les communications adressées aux différents journaux scientifiques, signalent des épidémies meurtrières de diphthérie sévissant sur divers points dela France, n'épargnant pas plus les départements du midi que ceux du centre, du nord, de l’ouest et de l’est. Ces épidémies règnent également dans les pays étrangers : en Angleterre, où, depuis soixante ans, il en était à peine question: en Amérique, en Allemagne, dans la Péninsule espagnole. L'attention dt public et celle des médecins sont plus que jamais éveillées sur ce redoutable fléau. Les faits qui, dans ces derniers temps, se sont multipliés dans le service de la clinique, me mettent en demeure de vous exposer mes idées sur ce important sujet, et c’est un devoir pour moi de vous les communiquer Je veux donc, dans une série de leçons, vous parler de cette maladie, l’une des plus graves qui désolent l’humanité. Je n'épuiserai pas la matière, j'insisterai seulement d’une façon toute spéciale sur les points les plus pratiques de la question, en prenant, autant que possible, pour exemples, les malades que nous aurons observés ensemble. Vous ne vous attender cependant pas, messieurs, à ce que je reproduise ici, ni même à ce queje vous donne le résumé des nombreuses observations qui ont été recueillies sous vos yeux; en les meltant toutes à profit chemin faisant, en appuyant mes propositions sur d’autres faits tirés de ma pratique particulière, en m’autorisant de l'expérience de mes confrères et de celle des différents auteurs qui ont écrit sur cette maladie, je serai sobre de longues histoires, ne citant que juste ce qu'il nous faudra pour mieux vous faire comprendre ce que je vous divai. J'insisterai aussi, messieurs, sur la nécessité d’un traitement dont, aujourd'hui, on voudrait contester même l'utilité ;.je combattrai cette déplo: rable tendance à s'écarter de la vraie route suivie jusqu’à ce jour par des observateurs du premier mérite. |

La diphthérie est une maladie spécifique par excellence, contagieuse des nature, dont les manifestations se font du côté des membranes muqueuses" du côté de la peau, présentant là comme ici les mêmes caractères. Je dis que les manifestations se font du côté dela peau et des membranes muqueuses, parce qu'en effet la diphthérie à cela de commun avec certaines maladies spécifiques et contagieuses, comme les fièvres éruptives, comme la syphilis, mais avec cette différence, toutefois, qu’elle ne frappe le tégument externe qu'à la condition qu'il sera dénudé de son épiderme. Cependant la maladie que nous étudions mPutre une préférence marquée pour le pharçnx, pour les

canaux aériens, le larynx surtout, constituant les affections communément connues sous les dénominations d’ungine couenneuse, maligne, désignées autrefois sous les noms de maux de gorge gangréneux, d'angine suffocante, et appelées plus particulièrement maintenant croup, lorsque l’angine occupe le larynx. 11 est fréquent encore de voir la diphthérie envahir la membrane muqueuse nasale, la membrane muqueuse buccale, le vagin, le prépuce, le gland. De toutes ces formes, pharyngienne et laryngée, nasale et buccale, vagipale et anale, cutanée, la première est de beaucoup la plus commune. Dans certaines épidémies, c’est celle qu’elle revêt presque exclusivement, tuant alors les malades par sa propagation au larynx et à la trachée, par le croup, bien différente de la diphthérie maligne qui les tue par une sorte d’empoisonnement général, à la façon des maladies septiques et pestilentielles. C’est cette première forme sur laquelle l'attention des observateurs a été de tout temps plus particulièrement appelée, parce qu’elle est la plus commune; c'est celle qu'ont décrite les auteurs des siècles passés, et qui à servi de type au Traité de la diphthérite de Bretonneau (4): c’est par elle aussi que nous commencerons l'étude que nous allons entreprendre.

ANGINE DIPHTHÉRIQUE ET CROUP (DIPHTHÉRIE PHARYNGIENNE ET LARYNGIENNE).

S'observe dans tous les climats en toutes saisons, — Attaque principalement les enfants,

— Son mode de propagation. — Engorgements ganglionnaires. — La coloration, l'odeur des fausses membranes simulant la gangrène. — Sa propagation an larynx. — Croup. — Intermittence des symptômes, — Elle tue généralement, quand on

warrète pas les progrès de l'affection.

Un jeune garçon de quatre ans fut pris, au milieu ‘de la plus belle santé, d'accidents du côté de la gorge qui, au premier abord, présentaient assez peu de gravité pour ne pas alarmer sa famille. Depuis un ou deux jours, on s’apercevait qu'il pâlissait, qu'il était plus triste qu’à l'ordinaire, et restait plus indifférent à ses jeux habituels ; il toussait un peu, mais il était sans fièvre, et, bien qu'il mangeât avec moins d'appétit, il restait levé toute la journée. Le hasard seul fit découvrir la maladie dont il était atteint. Le médecin de la maison, appelé pour donner des soins à un autre enfant affecté de vertiges épileptiformes, fut, par occasion, consulté pour le premier. Il fut frappé de cette pâleur de la peau et s’aperçut d’un léger gonflement de la région sous-maxillaire ; Constatant alors l'existence des ganglions tuméfés, il examina la gorge, et trouva une rougeur vive sur le pharynx, sur les amygdales, qui étaient augmentées de

(1) Recherches sur l’inflammation spéciale du tissu muqueux, et en particulier sur la diphthérite, angine maligne ou croup épidémique. Paris, 1826. » ang 9

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3930 DIPHTHÉRIE.

volume, et dont l’une, la droite, était recouverte d'une plaque grisâtre assez épaisse. Il jugea aussitôt qu'il avait affaire à une angine diphthérique, et, séance tenante, il cautérisa vigoureusement la partie malade avec le crayon de nitrate d'argent, en ayant soin de détacher la fausse membrane à l’aide de Ja pierre. La cautérisation fut répétée le soir même, puis le lendemain, matin et soir, et, dans l'intervalle des cautérisations, le médecin fit et fit faire, plusieurs fois par jour, des insufflations avec la poudre d’alun. Suivant sa recommandation expresse, le petit malade fut alimenté, et prit, en outre, une mixture tonique dont le vin de quinquina formait la base. Le mal s'arrêta là : la pâleur générale subsista cependant encore quelque temps, et bientôt survint une paralysie du voile du palais. L'enfant fut emmené à la campagne, d’où il revint en parfait état après un séjour de six semaines.

C'est là, messieurs, un exemple d’angine pharyngée diphthérique, de diphthérie pharyngieune ordinaire. Le début insidieux de la maladie, le peu d'in tensité des phénomènes généraux, l'absence du mouvement fébrile au moment où le médecin constata les accidents, la tristesse de l'enfant, la pâleur des téguments, la tuméfaction des ganglions sous-maxillaires, enfin la présence sur l’'amygdale droite de l’exsudation pseudo-membraneuse caractéristique, légitimaient surabondamment ce diagnostic. La paralysie du voile du palais qui survint à quelques jours de là le confirmait encore, et je ne doute pas quelle traitement énergique appliqué dès le début n'ait arrêté court le mal, qui, en s'étendant de proche en proche, aurait pu gagner le larynx et produirele Cr'OUP.

Cette angine pharyngienne diphthérique se rencontre dans toutes les saïsons, sous tous les climats, et ce n’est pas sans un certain étonnement que j'ai lu queique part que cette maladie s’observait surtout dans les pays du Nord, dans les climats froids et humides, qu’elle était presque inconnue danse midi de la France et de l'Italie. IL faut que celui qui a avancé ce singulier fait (1) ait de bien faibles notions de l’histoire de la médecine pour ignorer que le mal décrit par Arétée, et qui n’est autre que l’angine pseudo-membraneuse, était endémique en Égypte et en Syrie, d’où le nom d’ucère égyptiaque et syriaque qu'on lui avait donné à une époque plus contemporaine d'Homère que d’Hippocrate, suivant la remarque de Bretonneau ; pour-ignorer aussi que Carnevale, Nola et Sgambati nous ont laissé les relations des épidémies du norbus strangulatorius, qui régnaicnt en Italie au commencement du XVII® siècle, tandis que Villaréal, Foutecha, Nuñez, Herrera, de Heredia, Mercatus, Tamajo, en observaient à la même époque en Espagne. Aujourd'hui encore nous voyons ces mêmes maux de gorge sévir, comme je vous l'ai dit,

, A - Sr SRE LAS 4 L CPE | ne (1) En opposition avec cette proposition, nous rappellerons qu'un auteur du siècle dernier, Wecdel, écrivait que langine diphthérique, qu'il appelait angina infantilis contagiosa, était plus fréquente en Italie que dans le nord de l'Europe : « 1n Italia frequentior quam apud Boreales magis Europæos. » (De morb. infant., cap. 20, pag. 74.)

par toute la France, Ce qui n'empêche pas, il est vrai, que, sous la même latitude, la diphthérie pharyngo-trachéale ne se développe pluiôt dans la saison où les affections catarrhales sont les plus communes.

La diphthérie n'épargne aucun ége de la vie, cependant elle attaque principalement les jeunes sujets, et plus ordinairement ceux entre l’âge de trois à cinq et six ans.

Elle débute par une rougeur plus ou moins vive du pharynx, par un gonflement des amygdales, mais plus souvent d’une seule; on voit bientôt apparaître sur l'organe affecté une tache blanchâtre très-nettement circonscrite, formée d’abord par une couche ressemblant à du mucus coagulé, demi-transparent, qui se concrète, s’épaissit et prend très-rapidement une consistance membramforme. Cette exsudation, dans les premiers moments de sa formation, se détache facilement de la surface à laquelle elle n’adbère que par des filaments très-déliés qui pénètrent dans les follicules mucipares.

La membrane muqueuse au- dessous est parfaitement saine, à cela près de la destruction de l’épithélium ; si elle parait quelquefois creusée, c’est qu'autour de l'exsudation, elle est tuméfiée et forme une sorte de bourrelét. L’ulcération est un fait exceptionnel. Généralement, je le répète, la membrane muqueuse est saine, ou du moins ne présente d'autre altération qu’une vascularisation plus prononcée. En détachant avec précaution la fausse membrane, on l’enlève sans amener le plus petit suintement de sang ; de plus on à pu constater, à l’aide du microscope, que souvent elle présentait sur sa face adhérente l'épithélium de la membrane muqueuse avec ses cils vibratiles intacts.

Après quelques heures, la pseudo-membrane, plus saillante, convexe vers son centre, amincie sur ses bords, s’est agrandie; elle recouvre en grande partie l’'amygdale; de plus en plus adhérente sur les points primitivement envahis, elle a pris une teinte d’un blanc jaunâtre. Cette teinte peut varier du blanc jaunâtre au jaune foncé, au gris et même au noir. Ordinairement alors le voile du palais commence’ à s’enflammer, la luette se tuméfie ; après quelques heures encore, après une journée, le côté de la luette correspondant à l’amygdale couverte de la pseudo-membrane se recouvre lui-même d'une exsudation de même couleur. Souvent vingt-quatre ou trente-six heures ne se sont pas écoulées, que la luette tout entière en est enveloppée comme d'un doigt de gant. En même temps, sur l’autre amygdale, est apparue une tache de même nature ét qui ne tardera pas à la couvrir tout entière. Le fond du pharynx commenant à se tapisser des deux côtés, on aperçoit tantôt des stries longitudinales, longues, étroites, d’un rouge foncé, sur le milieu desquelles se forme une bandelette de matières concrètes, tantôt des espèces de plaques pseudo-membraneuses, qui finissent par se réunir. Dès lors, quand l'enfant est docile et se prête facilement à l'examen, quand on peut parfaitement abaisser la langue, ou voit la luette, les deux piliers du voile du palais, les deux amygdales et le ond du pharynx complétement recouverts de cet enduit que je viens de décire. Lorsqu’avec une pince on essaye de détacher ces fausses membranes, on

ROUSSEAU, 2° édit. — 1. 22

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peut en arracher des lambeaux plus ou moins larges: nous en avons ains enlevé qui, ayant enveloppé la luette, avaient la forme d’un dé à coudre, Généralement, dès le début, les ganglions lympbhatiques de l'angle de la mà

choire, ceux par conséquent qui correspondent à l’amygdale la premièr

| malade, se sont engorgés. C’est là, messieurs, un phéromène à peu prè

invariable, qui ne manque pas une fois sur dix : son importance est dom considérable ; elle l’est d'autant plus, que dans l’angine couenneuse commune maladie qui n’a ordinairement aucune espèce de gravité, mais que l’on: peu confondre avec celle dont nous nous occupons, cet engorgement ganglion:

maire manque assez souvent, ou, s'il existe, c'est à un dégré beaucoup moindre

que dans la diphthérie pharyngienne.

Lors de l'invasion du mal, la fièvre est assez vive, mais elle tombe dès le second jour, et finit par être nulle le lendemain ou le surlendemain ; le maladk n’éprouve qu’un peu de malaise qui se traduit par de l’abattement, de la tristesse, une certaine faiblesse; or comme la seule chose qu’il accuse quelquefois est une gêne, souvent légère encore, dans la déguste le début del: maladie est ordinairement peu alarmant.

Abandonnée à elle-même, elle reste pendant trois, quatre, cinq, six jours, bornée au pharynx : plus les individus sont avancés en âge, plus aussi elle me de temps à se développer, à envahir progressivement les parties accessibles’è la vue. S'il en est ainsi, si chez les enfants les pseudo-membranes se forment plus rapidement que chez les adultes, cela dépend peut-être de ce que che les premiers, le sang'est plus plastique que chez les seconds : toujours est=il que chez l'enfant de trois, quatre, cinq, six ans, les deux amygdales et la partie postérieure du pharynx peuvent être recouvertes de concrétions diphthériques dans l’espace de trente-six à quarante-huit heures; chez ladulte et chez le vieillard à plus forte raison, il faut quelquelois cinq, six, sept, huit jours pou que toutes les parties soient envahies.

Chez les malades qui se prêtent à l'examen de facon que l’on puisse bien examiner tout le pharynx, on voit les fausses membranes s’épaissir chaque jour par l'addition de nouvelles couches qui se forment au-dessous de celles qui s'étaient primitivement développées; ces divers plans prennent une disposition stratifiée. Les concrétions pseudo-membraneuses les plus superficielles se ramoilissent et se déchirent facilement. Altérées dans leur coloration par les matières alimentaires, par les boissons, par les matières des vomissements, par les substances médicamenteuses prises par le malade, par du sang venu du pharynx ou des arrière-cavités des fosses nasales, ces plaques couenneuses deviennent grisâtres, noirâtres, et ressemblent à un détritus gangréneux; Pillusion est d'autant plus facile que, dans ces conditions, les pseudo-membranes se putréfiant exhalent une odeur d’une fétidité repoussante. C’est ce qui a eu lieu, vous vous le rappelez, messieurs, chez une jeune fille de douze ans que nous observions dernièrement à la salle Saint-Bernard. Son haleine avai une odeur gangréneuse insupportable, et lorsqu’à l'aide d’un pinceau de char-

pie, nous enlevions le détritus qui recouvrait les amygdales et le voile du palais, nous le trouvions constitué par une matière grisâtre qui en imposait complétement pour des détritus gangréneux : cependant c’étaient si peu des détritus gangréneux, que, lorsque plus tard les surfaces malades se furent nettoyées, ‘la membrane muqueuse, que les fausses membranes recouvraient peu de temps auparavant, apparaissait rouge, à dite excoriée, mäis ne présentait aucune trace de gangrène.

Cette apparence de jangrèéne que revêt la production diphthérique est ün point assez important de la question pour que nous nous y arrêtions un instant. Elle nous explique comment, pendant longtemps, on à pu confondre l’angine diphthérique avec l’angine gangréneuse, et lui donner les noms d’angine, de mal de gorge gangréneux, dénominations que quélques médecins lui conservent encore aujourd’hui.

Quand on étudie l’angine diphthérique chez l'enfant, quand on la compare avec ce qui se passe chez l'adulte, on voit que presque jamais, chez le premier, le mal n’a l'aspect gangréneux qu’on observe, au contraire, très-communément chez le second. En conclurons-nous que la gangrène existe réellement dans la diphthérie de l’adulte ? Non, il n’y en a ici que les apparences; pas plus chez l'adulte que chez l'enfant, il n’y a véritablement gangrène, si ce n’est en quelques cas excessivement rares, assez rares pour que, dans le cours de ma carrière médicale, je n’en aie encore rencontré que trois exemples. Mais, j'en conviendra, il est bien difficile de n’y pas-croire. Encore atjourd’hui, bien que je n’aie vu que très-rarement la gangrène sé produire dans ces Cas; bien que je sache que lorsque la guérison aura lieu, où que lorsqu’à l’autopsie, j'aurai les pièces pathologiques dans la main, je constaterai à mer- Veille que les amygdales, que les membranes muqueuses ne présenteront aucune trace de sphacèle, que je ne trouverai rien que quelques petites excorations, et même que ces petites excoriations manqueront souvent, il m'est néarimoins impossible de me défendre, au premier abord, de l’idée de gangrène. Chez notre jeune fille de la salle Saint-Bernard, j'étais bien certain que cette gangrène n'existait pas, tous vous en étiez certains éommeé moi, et pourtant, frappés de l’horrible fétidité de l’haleine, voyant cette bouillie grisâtre qui recouvrait les deux amygdales, nous ne pouvions nous défendre de penser à la mortification de la membrane muqueuse, au sphacèle du tissu Cellulaire sous-jacent, à une destruction plus profonde encore,

Voilà pourquoi, messieurs, on a confondu l’angine diphthérique avec l’angine gangréneuse ; voilà pourquoi certains médecins confondent encore ces déux maladies, pourquoi, dans les relations d’épidémiés d’anginé croüpale, “ous entendrez souvent encore parler dé maux de gorge gangréneux, alors Qu'on n'aura eu affaire qu'à des affections pelliéulaires ou pseudo-membraneuses.

Encore un mot relativement au mode de circonscription des exstidations Couenneusés dans les points sur lesquels élles se sont développées. Tantôt elles

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sont entourées d’un liséré d’un rouge vif; tantôt elles ne paraissent point cernées, et, ainsi que je vous l'ai dit en commençant, en s’amincissant sur ses bords, la concrétion pseudo-membraneuse s’étale sur les parties environnantes. Dans ce cas, la tendance à la propagation est plus à redouter que dans l'autre.

Si la diphthérie pharyngienne abandonnée à elle-même peut rester bornéc au pharynx, ainsi que Bretonneau lui-même en a cité des exemples, ainsi qu’O1 peut l’observer assez souvent dans certaines épidémies, le plus habituellement elle va se propageant. En quelques cas, elle gagne l’œsophage et arrive jus: qu’au cardia. L’illustre médecin de Tours en a rapporté deux exemples, Borsieri en avait signalé de semblables ; mais presque invariablement elle en: vahit le larynx, la trachée, et constitue le croup. C’est là là marche ordinaire: c’est là la terminaison la plus commune de la diphthérie. Nous voyons, er effet, bien plus d'individus atteints de cette maladie mourir du croup que nou n’en voyons succomber à ces angines malignes dont je vous parlerai plus loin qui tuent à la façon des maladies septiques.

Cette propagation de l'affection diphthérique au larynx avait été depuis longtemps parfaitement vue. Arétée la signale déjà dans son chapitre ZX tonsillarum ulceribus, où vous trouverez la première mention que nou ayons de l’angine couenneuse, qu'il désigne sous le nom d’ulcera pestifera, en rappelant les dénominations d’ulcère éjyptiaque, syriaque, sous lesquelle on la désignait alors. Lisez les relations des épidémies consignées dans les annales de la médecine, vous verrez que non-seulement cette propagation de la maladie au larynx était parfaitement connue, mais qu’encore elle oceur pait plus spécialement l'attention des médecins. Quel que soit le nom qu'a lui donne, l'affection laryngo-trachéale est indiquée comme la cause de la mort presque nulle part il n’est question de la forme maligne à laquelle je viens de faire allusion.

Je le répète, c’est donc par le croup que succombent les individus atteints de diphthérie laryngée ; je parle ici non pas seulement de la maladie qu se développe par cas isolés, de la diphthérie sporadique, je parle aussi dec qui arrive dans un grand nombre de cas en temps d’épidémie.

Quels sont donc les symptômes de cette affection que les Espagnols et le: Italiens du xvni siècle appelaient, les uns le garrotillo, les autres le male à canna, que leurs médecins désignaient sous le nom de morbus strangulatorius les Américains de la fin du siècle dernier sous celui d’angine suffocante, etqu nous connaissons aujourd’hui sous le nom de croup que lui ont donné le Écossais.

Vous n'avez eu, messieurs, que de trop fréquentes occasions de les observe chez des malades qu'on amenait à l’hôpital à des époques plus ou moins avan cées de la maladie. Une fois vous avez vu l'affection laryngée débuter sou VOS YEUX.

C'était chez un petit garçon de dix-huit mois, fort et vigoureux. Il entrai à l’Hôtel-Dieu avec sa mère. Tous deux étaient affectés d’éruptions sudorale

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très confluentes ; ils n'étaient d’ailleurs pas malades, lorsque six jours après leur arrivée dans nos salles où nous avions un enfant atteint du croup et une femme atteinte d’angine pseudo-membraneuse, la mère se plaignit de mal de gorge. En l’examinant, nous trouvions l’amygdale droite, la luette tapissées de fausses membranes, les ganglions cervicaux augmentés de volume. Tout de suite je cautérisai les parties malades avec l’acide chlorhydrique ; le lendemain les concrétions couenneuses avaient presque disparu, mais vingt-quatre heures après, {elles s'étaient reproduites plus abondantes, plus épaisses sur la luette ct sur les deux amygdales cette fois. Une nouvelle cautérisation avec l'acide chlorhydrique fut répétée ; elle le fut encore le lendemain, bien qu'il y eût une amélioration sensible qui ne se démentit pas. Cette malade guérit.

Cependant son enfant avait été pris trois jours après elle. Nous avions aperçu une concrétion blanchâtre, épaisse, sur la commissure droite des lèvres, qui était le siége d’une légère excoriation. Je cautérisai avec le nitrate d'argent, et eu égard à l’âge du sujet, je vous prévins du danger qui le menacçait.

£n effet, le second jour, la diphthérie occupait les deux commissures ; toutefois les amygdales, les piliers et le voile du palais ne présentaient rien d'anomal, pas même de la rougeur. Le lendemain, les fausses membranes des lèvres étaient moins épaisses; mais il me sembla que la voix de l'enfant devenait rauque. Le soir, à sa visite, mon chef de clinique, M. le docteur Moynier, notait la raucité de la toux, qui était sifflante ; la voix était voilée. Déjà, dans la journée, il y avait eu des accès de suffocation. Les amygdales, le palais n'étaient point envahis. On prescrivit un vomitif.

Lorsque nous vimes le malade quatorze ou quinze heures après, nous apprimes que les accès de suffocation étaient devenus si violents, si répétés, que la trachéotomie avait été jugée nécessaire. L’interne de garde l'avait pratiquée, etau moment où l’on ouvrait la trachée, une fausse membrane avait été rejetée. Nous trouvions l'enfant avec de la fièvre, son cou était très enflé : le lendemain, dans la journée, il succombait. Nous avions constaté, le matin même, l'existence d’une pneumonie du côté droit, caractérisée par du souffle, par de la matité, par de l'oppression.

A l’autopsie, nous ne découtrimes de concrétiozs ni sur les amygdales, ni sur le. voile du palais; mais le larynx, la trachée, étaient envahis par des fausses membranes qui s'étendaient jusque dans les dernières ramifications bronchiques. Les lésions de la pneumonie existaient dans tout le lobe inférieur du poumon droit, et en quelques points disséminés dans les deux poumons.

Le croup S'’annonce d’abord par une petite toux sèche qui revient par quintes très-courtes, à des intervalles rapprochés. La voix, qui jusqu’à ce moment s'était conservée nette, s’altère quelque peu, et présente, comme la toux, des caractères spéciaux importants à bien connaître, qu’on ne saurait décrire, mais qu’on n'oublie pas, une fois qu’on les a observés.

La toux est non pas sonore, éclatante, mais au contraire rauque, sourde et Sèche, produisant un bruit comparable à l’aboiement lointain d’un jeune chien,

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L'expression eroupale en donne une idée fausse, car cette expression s'applique beaucoup mieux à la toux de la laryngite striduleuse, du faux croup, qu’à celle du vrai croup. Au début, elle est très-fréquente ; mais, j'insiste beaucoup sur ce point, elle perd ordinairement ce caractère à mesure que le mal fait des progrès. ue :

Jusque-à cependant il n’v a pas encore de difficulté de respirer ; Mais au bout de peu de temps chez l'enfant, au bout d’un temps notablement plus long chez l'adulte, cette difficulté de respirer commence principalement la nuit, et alors aussi se produit un sifflement laryngo-trachéal à chaque inspiration il s'entend également, mais moins prononcé, dans l'expiration. Après chaque quinte de toux, ce sifflement est encore plus marqué; il est produit par une inspiration courte, sèche, comme métallique, se percevant parfaitement à distance. En auscultant la trachée ou la partie postérieure du thorax, il arrive tellement fort à l'oreille, qu’il masque le bruit de l'expansion vésiculaire. Cette production du sifflement laryngo-trachéal s'explique par la disposition de l’appareil de la voix. S'il est plus fort dans Finspiration, c’est qu’alors les lèvres de la glotte, tendant à se rapprocher, rendent plus difficile l'entrée de l'air, tandis que dans l'expiration elles tendent au contraire à s’écarter. La douleur éprouvée dans le larynx est habituellement peu vive, cependant les quintes de toux l’éveillent; elle occupe non-seulement le larynx, mais encore la trachée-artère, et s'étend jusqu’à la partie antérieure du sternum.

Le mal continuant à s’aggraver, la toux devient de moins en moins fréquente, sibien qu'à mesure que les fausses membranes s'étendent et s’épaississent, les quintes s’éloignent, ne reviennent que tous les quarts d'heure, toutes les demi-heures, quelquefois même à des intervalles plus longs encore: alors aussi elle perd de sa raucité et s'éteint le plus souvent. La voix, qui elle-même était rauque et avait quelque chose de métallique, s'éteint à son tour;1le malade est souvent aphone. Vox nihil significat, disait Arétée.. Ces phénomènes qui ordinairement accompagnent la gêne de la respiration dans la laryngite pseudo-membraneuse sont l'indice le plus certain de la présence des concrétions diphthériques sur les lèvres de la glotte. Vous comprenez, en effet, à merveille, messieurs, qu’il en soit ainsi; vous savez que de petites mucosités s’arrêtant sur les cordes vocales suffisent pour altérer le timbre de la voix, pour lenrouer, quelquefois même pour l’éteindre tout à fait: il ne vous paraîtra donc pas surprenant que lorsque des fausses membranes plus ou moins épaisses viendront à se former sur les lèvres de la glotte, l'aphonie soit plus prononcée. Il arrive là ce qui arriverait si, entre les anches d’une clarinette ou d’un basson, vous interposiez un morceau de parchemin mouillé ; la comparaison est d'autant plus exacte, que la fausse membrane peut être parfaitement comparée à un morceau de parchemin gonflé par l'humidité. Cet instrument à anche constitué par le larynx ne fonctionnera donc plus ; dès lors la voix et la toux, s'altérant de plus en plus à mesure que les concrétions des cordes vocales augmentent, finiront par s'éteindre. C’est là une affaire toute

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physique dont rend parfaitement compte la disposition des parties. Si dans quelques circonstances assez rares, par moments la toux redevient rauque, si ja voix reprend son caractère métallique, c’est que les cordes vocales ont été dégagées par de violents efforts d'expiration qui ont amené l'expectoration des fausses membranes, ou bien c’est que la téauité des concrétions pseudo-membraneuses qui tapissaient la glotte, n'empêche pas l'air de vibrer en traversant le larynx. En règle générale, la toux, croupale au début, devient de moins en moins sonore,

Je vous disais qu'après un laps de temps assez court chez l'enfant, plus long chez l’adulte, il survenait de la gêne de la respiration; cette difficulté s’accroit rapidement. Il se passe alors un phénomène sur lequel je dois appeler votre attention, parce que dans beaucoup de circonstances il peut induire en erreur, faire méconnaître la nature de la maladie, ou tout au moins permettre de croire au succès de la médication que l’on aura mise en usage. Quoique la jésion du larynx persiste, quoique l'obstacle mécanique au passage de l’air soit permanent, quoique la fausse membrane qui forme cet obstacle reste adhérente aux cordes vocales, la géne de la respiration est intermittente. Un enfant, un adulte, peuvent avoir dans le courant de la journée plusieurs accès de dyspnée allant jusqu’à la suffocation. Dans l'intervalle de ces accès, s'ils ne sont pas agités, s'ils ne sont pas émus par la présence du médecin, si rien enfin ne vient les tirer de leur tranquillité, précipiter par conséquent leur respiration, celle-ci est presque aussi régulière que dans l’état normal, et c’est à peine si l’on entend le sifflement laryngé. Mais de temps en temps, toutes les heures, toutes les deux ou trois heures d'abord, ensuite, à des intervalles de plus en plus rapprochés, ils sont pris d'accès de suffocation sans aucune cause occasionnelle. Vous les vovez alors se mettre sur leur séant, dans quelques circonstances, se lever brusquement, courir hors de leur lit comme pour chercher l'air qui leur manque. Ils font de grands ellorts, leur tête est renversée en arrière, leur bouche largement ouverte, et tous les muscles qui concourent à l'acte de la respiration sont convulsivement contractés, Lorsque cet accès a duré quatre, cinq ou six minutes, le calme se rétablit Pour un certain temps. |

Ces faits qu’avaient signalés Royer-Collard (1) et Bretonneau (2) n’avaient point échappé à nos devanciers. Je ne puis ne pas vous rapporter ici le passage suivant de Borsieri, qui a consacré à ce sujet, dans son chapitre sur le CrOup, un paragraphe spécial, intitulé Fallax morbi mitigatio. « Animad- » Yertendum quoque est non rard et subitù præter rationem et sine ulla ma- » deric obstruentis excretione omnia sic in melius verti, ut liberior, im » haturalis omninà respiratio reddatur, ut infantes puerive e lecto surgere » @t obambulare possint : pauld post verd fallaci hinc symptomatum quieti » novum repente succedere insultum, sæpe numero gravem..... »

(4) Dictionnaire des sciences médicales.

(2) Traité de la diphthérite.

34h DIPHTHÉRIE.

Cette intermitttence des symptômes de suffocation a été mise à juste titre sur le compte d'une constriction spasmodique de la glotte, spasme lui-même produit ou par l’inflammation de la membrane muqueuse du tube aérifère, ou par la présence de la lymphe plastique qui s’épanche dans sa cavité, ou enfin par l'un et l’autre de ces agents réunis. C'était l'opinion de Vieusseux, d’Albers de Bremen, de Jurine, et elle fut partagée par les membres dela commission de l’Académie chargée de juger les mémoires du concours de 1812. Bien plus, cette commission, adoptant les idées d’Albers de Bremen, disait que si les concrétions pseudo-membraneuses formaient quelquefois un obstacle purement mécanique à l'entrée de l'air dans les bronches, le plus communément c'était le spasme seul qui arrêtait et embarrassait la respiration en resserrant le canal aérien. Bretonneau combat cette manière de voir: suivant lui, l'obstacle mécanique apporté par la concrétion est tout. Quant aux intermissions, « elles rentrent, dit-il, dans une classe nombreuse de phénomènes pathologiques. Quel praticien n’en a pas fait l’observation ? N'est-ce pas d’une manière intermittente que les squirrhes, les calculs et tant d’autres causes permanentes de douleur font sentir leur fâcheuse influence ? » Get élément spasmodique me semble, toutefois, sinon tenir toute la place qu'on lui a accordée, jouer du moins un rôle considérable dans le croup, comme d’ailleurs dans les affections chroniques que mon illustre maître prend ici pour exemple. Cette question, messieurs, est trop digne d'intérêt pour que je ny revienne pas ; je la reprendrai dans une autre occasion, lorsque nous parlerons des névroses symptomatiques, et plus particulièrement de l’angine de poitrine et de l'asthme.

Cependant les accès de suffocation se rapprochent en devenant de plus en plus violents; et jusqu’au moment de l’agonie il n’y a bientôt plus entre eux d’intervalles de tranquillité; le sifflement laryngé est continu. De temps en temps, les pauvres enfants, dans un état d’agitation impossible à décrire, se dressent brusquement sur leur séant, saisissant les rideaux de leur lit qu'il déchirent dans leurs mouvements de rage convulsive ; quelquefois ils écorchent avec leurs ongles les papiers tendus sur les murs: ils se précipitent au cou de leur mère ou des personnes qui les entourent, les embrassant, cherchant à s’accrocher sur ce qui se trouve à leur portée pour y prendre un point d'appui. Dans un autre moment, c’est contre eux qu'ils tournent leurs efforts impuissants, en portant violemment leurs mains à la partie antérieure de leur cou comme pour en arracher quelque chose qui les étouffe. La face bouffe, violacée, les veux hagards ct brillants, expriment l'anxiété la plus pénible et une profonde terreur; puis l'enfant tombe accablé dans une espèce de stupeur durant laquelle La respiration reste difficile et sifflante. Son visage, ses lèvres sont alors päles, ses yeux abattus. Enfin, après un effort suprême de respiration, l’agonie commence, et la lutte se termine sans qu'il y ait eu,

à partir de ce moment, autant d'accès de suffocation qu’auraient dû le faire prévoir ceux qui ont eu lieu jusque-là,

Chez l'adulte, le tableau est plus effrayant encore. La violence des accès de suflocation, l'espèce de rage qui s'empare du malheureux mourant, étranglé par cet obstacle don: il ne peut se débarrasser, sont impossibles à dépeindre. A la fin, lorsque ses lèvres sont devenues livides, lorsque son visage est bouffi, violacé, l’adulte, au dernier terme de l’asphyxie, tombe, comme l'enfant, dans cette sorte de stupeur et d'enivrement, et meurt ordinairement dans un état de prostration : « Sic irrequieli assidue jactantur, donec penitus prostrati Jjaceant et strangulati pereant. » (Borsieri.) Je dis ordinairement, parce que, dans quelques cas exceptionnels, il est vrai, le malade est subitement emporté dans un accès de suffocation.

L'intermission des accès de suffocation, vous disais-je tout à l'heure, est un fait capital essentiel à connaître, parce qu'il peut induire en erreur. Supposez, en eflet, qu'étant intervenu chez un malade atteint de croup, à l’aide d’une médication quelconque, vous ayez appliqué des sangsues, que vous ayez pratiqué une saignée du bras ou du pied, que vous ayez donné un vomitif ou appliqué un vésicatoire sur le devant du cou ou de la poitrine, supposez que survienne, immédiatement après, un de ces moments de calme dont je parlais, vous allez croire à l'efficacité des remèdes, tandis que les choses ont suivi leur marche naturelle. 1l est donc important d’en être averti. Mais, indépendamment de cette intermission due à un élément spasmodique, il en est une qui a sa raison d’être dans l'expulsion des fausses membranes qui occasionnaient la suffocation.

Il arrive quelquefois, en effet, non pas souvent, mais peut-être une fois sur six ou huit, que, dans un effort de vomissement ou de toux, le larynx se dégage tout à coup, l'enfant ou l'adulte rendant des lambeaux de fausses membranes ou des tubes membraneux provenant de la trachée et de la glotte. A Pinstant même le calme renaît absolument comme il renaît après la trachéotomie. Le malade s'endort dans un état de tranquillité parfaite, et cette tranquillité peut durer quatre, six, huit, dix, quinze et vingt-quatre heures. Les parents conçoivent alors des espérances que le médecin est tenté de partager. Mais celui-ci ne doit pas perdre de vue que la diphthérie est une maladie qui, si elle accorde parfois des trêves, ne pardonne point aussi aisément. Il doit se rappeler que quand une fausse membrane s’est détachée du larynx et de la trachée-artère, une autre va se reformer dans un espace de temps plus ou moins long ; l’exsudation, parcourant de nouveau ses périodes, va recouvrir les parties d’une couche d’abord mince qui, s’épaississant graduellement, rétablira l'obstacle qui existait auparavant, Les mêmes accès auront lieu; et si ces concrétions diphthériques nouvelles sont encore expulsées, il est à craindre qu'elles ne se reforment de nouveau : j'ai vu des enfants en rejeter ainsi à trois, quatre reprises, et succomber en fin de compte. ‘Toutefois, j'ai vu aussi, dans des circonstances malheureusement trop rares, la guérison définitive avoir lieu après l'expulsion spontanée des fausses membranes. Ce sont là, je le répète, des cas exceptionnels, si rares, que dans le cours d’une pratique médicale

346 DIPHTHÉRIE.

déjà longue, où il m’a été donné de voir un grand nombre de malades, adultes et enfants, atteints de croup, je n’en ai rencontré que six.

Un fait remarquable, c’est que, bien que l'expulsion des fausses membranes offre incontestablement au malade des chances favorables de guérison, elle lui en offre moins lorsque, cette guérison n’arrivant pas spontanément, on est forcé plus tard de pratiquer la trachéotomie. En un mot, cette opération réussira moins bien chez un enfant qui aura rendu des fausses membranes que chez un autre qui n’en aura pas rendu ; vous allez tout de suite en comprends la raison,

La présence des concrétions pseudo-membraneuses dans le larynx et dansla trachée prouve que l’inflammation diphthérique a gagné ces organes.’ Après là trachéotomie, cette propagation semble s'arrêter. Or l'expulsion des concrétions diphthériques, en retardant le moment où l’on sera forcé d'intervenir, permet à l'inflammation de s'étendre de telle sorte que chez un enfant qui se sera dé barrassé de tubes pseudo-membraneux, par les efforts de toux ou de vomissement, chez un enfant qui aura éprouvé une amélioration momentanée, laquelle aura éloigné de quarante-huit heures la nécessité d’en venir à l'opération, vous courréz le risque de voir les bronches envahies jusque dans leurs rami= fications assez avancées ; tandis que chez un autre pour lequel la trachéotomie aura été faite dès le début, avant l'expulsion de pseudo-membranes, il n’en sera pas ainsi dans les circonstances ordinaires.

Je dis dans les circonstances les plus ordinaires, parce qu’il en est d’autres, très-rares à la vérité, plus rares même qu'on ne le croit communément, où la maladie, au lieu de marcher du pharynx vers le larynx et la trachée, suit une marche inverse, frappant d'abord la trachée, débutant même par les bronches, pour remonter vers le larynx. Enfin la diphthérie, se déclarant simultanément sur divers points de l’économie peut, — et cela revient au même que dans les cas précédents au point de vue où nous nous placons, — se développer du premier coup dans l’intérieur du larynx, de la trachée et des bronches, en même temps qu’on l’observe sur des parties accessibles à la vue.

C'est ce qui est arrivé chez le petit garçon de la salle Saint-Bernard dont je vous parlais tout à l'heure. En voici un autre exemple qui a été recueillia l'hôpital des Enfants par M. le docteur Léon Blondeau, pendant son internat chez M. P. Guersant. | |

Un petit garçon de trois ans et demi fut amené le 9 novembre 1807 à l'hôpital de la rue de Sèvres, présentant tous les symptômes rationnels du Croup.

Le samedi 30 octobre, il avait été pris de fièvre; le mardi suivant on con- Statait une rougeole qui dura jusqu’au samedi, sans que l’éruption fût bien intense, mais le caterrhe morbilleux était très-prononcé. Ce samedi et plus encore le lendemain, l'attention fut attirée par une gêne notable de la respiration, par la raucité de la voix, qui augmentaient progressivement.

A l’arrivée de l'enfant à l’hôpital, on constata les symptômes suivants : Le visage était pâle, d'une teinte bleuâtre, la gêne de la respiration considérable, Les fosses nasales étaient obstruées par un mucus épais, grisâtre; cependant, en examinant scrupuleusement la gorge, on ne trouvait aucune apparence de fausses membranes, On fit vomir le malade, mais on n’obtint pas d’amélioration, même passagère. L’agitation et l’oppression étaient excessives ; le pouls battait 120 pulsations à la minute. En auscultant la poitrine, on entendait des rhonchus sonores.

La présence des exsudations évidemment diphthériques dans les fosses nasales ayant fait penser qne peut-être des fausses membranes existaient en arrière du voile du palais, on essaya de porter sur cette région un pinceau imbibé d'une solution forte de nitrate d'argent. Cette opération augmenta notablement l’agitation.

Un fait digne de remarque, c’est que les ganglions sous-maxillaires ne furent jamais engorgés, et ce fait s'explique par l’absence de lésions dans le pharynx,

On prescrivit un nouvel émétique (08",05 de tartre stibié).

Le 40 novembre, on notait un peu plus de calme, une dyspnée moindre ; mais la toux était rauque, la voix éteinte, la face toujours bleuâtre, et les concrétions nasales persistaient. Le pouls, petit, filiforme, battait 128. On répéta lé vomitif de la veille. Le soir il n’y avait pas eu d’évacuations par le haut, mais le malade avait eu dix garde-robes vertes. L'oppression était revenue plus considérable, et l’on comptait quarante-six inspirations par minute. L'enfant était dans l’orthopnée. La voix était éteinte tout à fait ; l'expiration se faisait sans bruit: tandis que l'inspiration, bruyante, était comme enrouée, la toux d'une raucité extrême. Le nez et les oreilles étaient froids; la teinte bleuâtre de la face augmentait de plus en plus ; les yeux, à peu près constamment fermés, avaient une expression de langueur. Le pauvre enfant agitait encore sa tête de côté et d’autre, comme pour chercher une position; mais bientôt il tomba dans un abattement profond dû à l’état asphyxique, et probablement augmenté par la faiblesse où l'avaient jeté les nombreuses évacuations alvines de la journée. 11 conservait toute sa connaissance.

Dans la nuit, il y eut deux violents accès de suffocation; le lendemain l'asphyxie était plus grande encore que la veille. Le visage était pâle, bouffi; les lèvres étaient décolorées, froides. Cependant la lucidité d'esprit paraissait parfaite, l'enfant exprimait par signes qu’il voulait boire, et la déglutition s’opérait facilement. La mort arriva dans la journée, sans qu’on essayât de pratiquer la trachéotomie, que la marche de la maladie aurait rendue inutile.

En effet, à l’autopsie, on trouva l'arbre respiratoire doublé de fausses membranes épaisses, depuis le larynx jusqu'aux premières ramifications bronchiques ; au-dessous, les bronches étaient remplies d’un mucus épais.

Dans les fosses nasales, on trouvait les exsudations qui avaient été vues pendant la vie; mais il n’y avait pas de fausses membranes, à proprement parler ; il n'y en avait pas trace davantage ni dans le pharyax ni dans la bouche.

3h8 DIPHTRÉRIE.

En définitive, pour répéter ce que je viens de vous dire, et ce point est assez important pour que je ne craigne pas d’y revenir, bien que l'expulsion des fausses membranes puisse amener la guérison spontanée du croup dans quelques circonstances rares, il est évident que, dans le cas où la maladie a suivi sa marche descendante qui est la plus habituelle, les chances de succès de la trachéotomie seront beaucoup moins favorables chez les individus qui auront rendu des tubes membraneux, puisque cela indique la propagation de la diphthérie à l’arbre bronchique. Cette propagation s'étend quelquefois très-loin, et nous avons eu occasion de voir des enfants rendre, après avoir subi la trachéotomie, des fausses membranes moulées sur les ramifications bronchiques assez avancées. Je conserve encore dans mon cabinet un de ces arbres pseudomembraneux que je vous ai montré, et qui a été recueilli sous vos yeux à l’autopsie d’une petite fille morte dans notre salle Saint-Bernard. Cette arbori= sation diphthérique comprenant la trachée, les grosses bronches, s’étendait jusque dans les quatrièmes ramifications. J'ai rencontré un cas semblable chez un jeune enfant de cinq ans, guéri par la trachéotomie; il avait rendu ces fausses membranes au moment de l'opération.

Le plus ordinairement, il faut le dire, dans les deux tiers des cas, d’après les relevés statistiques faits à ce sujet par Bretonneau, et plus tard par M. le docteur Hussenot dans sa thèse inaugurale { Paris, 1833), les concrétions pseudo-membraneuses ne dépassent pas la trachée. C’est là un fait remarquable; ct, ainsi que je le rappellerai plus tard, une circonstance favorable au succès de la trachéotomie.

Cependant, dans quelques épidémies, il semble que. la propagation aux bronches se fasse, et plus communément et plus rapidement que dans celles qu'il m'a été donné d'observer. M. le docteur Peter, observateur fort judicieux, qui à pu étudier à l'hôpital des Enfants une grave épidémie de diphthérie, s’exprime en ces termes en discutant mes Opinions :

« M. Trousseau décrit avec soin les localisations diverses de la diphthérie; toutefois, des recherches qui me sont propres m'autorisent à croire la diphthérie bronchique plus fréquente que ne semble le penser le professeur de clinique; car je l’ai notée dans près de la moitié des cas (54 fois chez 121 sujets). Je puis affirmer aussi que la diphthérie s'étend aux bronches avec une rapidité incroyable et qu'on était loin, jusqu'ici, de connaître. En quatre jours, la membrane muqueuse des bronches peut être tapissée par la fausse mem: brane dans une étendue considérable, et c’est même le plus habituellement du deuxième au quatrième jour de la diphthérie, que les bronches sont envahies quand elles doivent l'être. 1! ne faudrait cependant pas s'exagérer outre mesure la gravité du pronostic dans ce cas, ni voir dans la diphthérie bronchique une Contre-indication formelle à la trachéotomie : d’une part, en effet, on n'est jamais sûr, en raison de Ja fréquence de la diphthérie bronchique et de la rapidité de son développement, qu'un croupeux qui asphyxie ne présente pas cette complication ; d'autre part, on en voit plus d'un guérir après avoir rejeté pat

la canule des fausses membranes ramifiées et manifestement bronchiques. »

Un mot maintenant, messieurs, des accidents et des symplômes généraux. Au début, je vous l'ai dit, il y a un mouvement fébrile ; on constate aussi de l'engorgement ganglionnaire, plus considérable que dans les autres espèces d’angine, moins pourtant que dans l’angine scarlatineuse, moins aussi que dans l’angine diphthérique maligne dont je vous parlerai ultérieurement. Le mouvement fébrile dure un jour ou deux pour cesser tout à fait quand la maladie se prolonge. La douleur de gorge est si peu de chose, que les enfants de quatre à cinq ans qui peuvent exprimer ce qu'ils éprouvent ne s’en plaignent pas. Gette absence presque complète de symptômes généraux et de douleur de gorge permet à la maladie de marcher insidieusement, de telle sorte que le médecin n’est appelé que lorsque l'affection a gagné le larynx, c’est-à-dire lorsque le croup est déclaré. Alors aussi les concrétions pseudo-membraneuses qui occupaient d’abord le pharynx ont eu le temps de se détacher, ct c’est à peine si l’on en trouve encore quelques débris sur les amvgdales ou en d’autres points de la membrane muqueuse palatine. C’est là un fait capital; il explique bien des cas où l’on a cru que la laryvngite pseudo-membraneuse s'était déveioppée d'emblée sans s’être propagée du pharvnx vers les parties inférieures.

C'est ici, messieurs, le lieu de parler de ce croup d'emblée, la question mérite bien qu’on s’y arrête. Vous entendrez dire par des hommes d’une expérience reconnue qu'ils ont vu souvent mourir du croup des enfants dont le pharynx n'avait pas été intéressé. Avant que Bretonneau eût lu, en 1818, à l’Académie, son premier travail sur la diphthérie, avant la publication en 1826 de son Zraité, le fait était généralement admis : le croup membraneux débutait par le larynx. Bretonneau soutint et démontra que presque toujours, au moins dix-neuf fois sur vingt, il n’en était point ainsi, que habituellement la maladie débutait par le pharynx. Guersant, son ami, et pendant longtemps chirurgien de l'hôpital des Enfants, après avoir soutenu la première opinion, se rangea bientôt à la seconde, une fois son attention éveillée sur ce point; il en fut ainsi de tous ceux qui depuis lors, tant à Paris que partout ailleurs, se donnèrent la peine d’y regarder. Pour ma part, je vous déclare qu'ayant vu peut-être plus de croups à moi seul que n’en ont vu les médecins les plus occupés de la capitale, par cette raison que d’une part je suis resté dix-huit ans chargé de services d'enfants malades dans les hôpitaux, que d’autre part, ayant introduit ici la trachéotomie dans le traitement de la diphthérie laryngée, on m'a fait l'honneur de me consulter souvent pour juger l'opportunité de cette opération, je vous déclare que là proposition énoncée par mon vénéré maître est la vraie, et que dans la presque généralité des cas, le croup commence par le pharynx.

Je ne nie pas le croup d'emblée. Non-seulement je ne nie pas que la maladie pelliculaire puisse débuter du premier coup par Ie larynx, mais j'admets encore qu'elle peut, dans des circonstances très-rares, attaquer primitivement les bronches. Guersant et bien d’autres en ont cité des exemples. Au rapport de

350 DIPHTHÉRIE.

M. le docteur Yvaren, dans une épidémie qui régna à Avignon pendant l’année 1858, cette forme laryngée et bronchique d'emblée fut celle qu'affecta plus spécialement la diphthérie. Moi-même, je vous ai rappelé plus haut deux faits dans lesquels le mal avait apparu simultanément dans les bronches, la trachée et d’autres parties accessibles à la vue. Qu'y a-t-il de surprenant d’ailleurs que la diphthérie se localise d'emblée sur là membrane muqueuse laryngée, comme elle se localise sur les membranes muqueuses nasale, buccale, vaginale, etc. ? Je ne nie donc pas que le croup puisse débuter par le larynx ; mais je soutiens que c’est là un fait rare et exceptionnel. |

Ce qui a pu faire croire autrefois qu'il était plus fréquent, c'est qu’on fe portait pas une suffisante attention à l'examen des malades: c’est qu’on n’explorait pas la gorge avec tout le soin qu’on aurait dû y mettre; c’est que surtout on arrivait souvent trop tard, c'est-à-dire lorsque les concrétions pharyngées avaient eu le temps de disparaître, ainsi que je viens de vous le dire il y a un instant ; et s’il en était ainsi, Cela tenait, Comme je vous lai dit aussi, au peu d'intensité des phénomènes précurseurs, généraux ou locaux. En pareille circonstance, lorsque vous serez appelés auprès d’un enfant qu'on vous dira malade du croup seulement depuis deux jours, rappelez les souvenirs des parents, et vous apprendrez que l'enfant était souffrant depuis plus longtemps; que depuis cinq, six jours, il mangeait moins bien, qu’il se plaignäit d’un peu de gêne en avalant, qu'il refusait de prendre des aliments un peu durs, comme ja croûte de pain ; vous apprendrez encore qu'il y avait uñ peu de gonflement du cou; ce sont là des indices certains du mal de gorge et de l'existence passée de fausses membranes que vous ne pouvez plus voir.

Pour en revenir à ces phénomènes généraux, méfiez-vous, dans la pratique des maladies du jeune âge, de ces accidents si légers en apparence qui peuvent être le début d’une maladie terrible. Lorsque vous verrez un enfant souffrant depuis quelques jours d’un peu de malaise avec un mouvement fébrile insignifiant, ne sachant vous dire de lui-même d'où il souffre, portez tout de suite votre attention du côté de la gorge, abaissez la langue de façon à bien voir jusqu’au fond du pharynx, et, dans un grand nombre de circonstances, vous verrez que ce malaise annonçait le début de la diphthérie, vous trouverez des concrétions pseudo-membraneuses sur les amygdales ou sur le voile du palais.

Chez l'adulte, les choses se passent de la même facon. Le malaise général, le mouvement fébrile, sont à peine marqués ; la douleur de gorge est à peu près nulle, et il vous arrivera de rencontrer des malades ayant le pharynx tapissé de fausses membranes qui n’accuseront rien qu’un peu de gêne de la déglutition ; mais ici le danger est plus grand encore que chez l'enfant. L’adulte, ayant en effet l'ouverture du larynx proportionnellement plus large qu’ellé ne l’est chez celui-ci, le calibre de la trachée étant aüssi plus considérable, l'air trouve un passage suffisant, alors même que déjà les parois de ces conduits commencent à se couvrir de concrétions pseudo-membraneuses ; et lorsque les

symptômes du croup se prononcent, la diphthérie a eu le temps de s'engager profondément dans les ramifications bronchiques.

Ces phénomènes m'avaient depuis longtemps frappé, car j'avais été fort à même de les observer dans l'épidémie de Sologne que j’eus mission d'aller étudier avec M. le docteur Ramon en 1828. Permettez-moi, messieurs, de vous rapporter ici quelques-uns des faits dont je fus alors témoin.

J'étais un jour, et c’est un jour trop mémorable pour moi pour que j'aie pu l'oublier, j'étais un jour à dîner chez M. de Béthune, dont le château est situé à peu de distance de Selles, dans le département da Cher, lorsqu'un paysan vint me chercher en toute hâte pour sa femme qui, disait-il, étouffait. Je me rendis immédiatement auprès de la malade. Je trouvai une femme de vingt-six ans, encore vêtue de ses habits de fête : c'était le dimanche de la Pentecôte. Elle avait été à la messe le matin à plus d’un quart de lieue de là; après en être revenue à pied, elle avait dîné comme d’habitude, et se préparait même à partir pour vêpres, quand elle fut prise tout à coup d’un accès de suffocation si viclent, que son mari avait peur qu'elle n'eût succombé lorsque nous arriverions. La malheureuse était en effet expirante quand je la vis. Examinant tout de suite la gorge, je découvris des fausses membranes épaisses qui tapissaient le pharynx. La nature du mal m'était dès lors suffisamment démontrée, et, cette pauvre femme étant à la dernière extrémité, la trachéotomie pouvait seule empêcher la mort immédiate. Sans plus attendre, je me mis en demeure de la pratiquer. J'étais seul, sans autre aide que le mari, sans autre instrument qu’un canif à lame convexe que j'avais encore heureusement sur moi; puis je fus obligé, à défaut de canule trachéale, d’en fabriquer une grossière avec une balle de plomb que j'aplatis avec un marteau et que je façconnai en une espèce de tube. Malheureusement les fausses membranes avaient déjà pénétré dans les petites bronches, la malade mourut le lendemain.

L'instantanéité des accidents survenus dans cette circonstance vous donne la

mesure du peu d'intensité des phénomènes généraux qui depuis quelques jours les avaient précédés ; ce fait vient à l’appui de ce que je viens de vous dire du peu de retentissement que la diphthérie pharyngée (maladie qui semble d’abord se borner à une manifestation locale sans grande gravité, tant qu’elle reste limitée au pharynx), du peu de retentissement que la diphthérie a généralement sur l’état général de Féconomie dans les premiers jours de la maladie. Dans un village du département de l’Indre où régnait l'épidémie, le garde champêtre, âgé de soixante et onze ans, était encore debout, continuant de vaquer à ses occupations, lorsque je le vis atteint d’une angine couenneuse qui le tuait le lendemain, après d’épouvantables accès de suflocation,

Dans cette même commuñe, on me signalait une famille dont plusieurs mémbres avaient succombé à la maladie. J'étais appelé à donner des soins à une petite fille qui en était atteinte, Quand j'arrivai chez elle, elle était absente; il fallut aller la chercher aux champs où elle gardait les dindons. Je l’attendis une heure ; lorsqu'elle arriva, elle était haletante, et pouvait à peine respirer,

352 DIPHTHÉRIE.

Dans la soirée elle mourait du croup. Bien que le jour même cette pauvre enfant n’eût rien changé à son genre de vie habituelle, elle était cependant malade depuis huit jours, mais malade sans symptômes généraux bien graves assurément, puisque, ainsi que la femme dont je parlais tout à l'heure, ainsi que le garde champêtre, elle avait continué de manger, de boire, de sortir comme à son ordinaire.

N'oubliez pas ces faits, messieurs ; n'oubliez pas que dans un grand nombre de circonstances, là diphthérie n’a pas au début de gravité apparente. S'il va de la fièvre dans les premières vingt-quatre heures et dans les deux premiers jours, bientôt il n’y en a plus, ou bien le mouvement fébrile est insignifiant. A peine la maladie s'annonce-t-elle par un peu de gêne de la déglutition. La gêne de la respiration n'arrive que plus tard; mais alors le mal a gagné le laryax, et il va plus ou moins prochainement étouffer le malade.

Le pronostic d’une aussi terrible maladie est nécessairement des plus funestes. Abandonnée à elle-même, elle est presque fatalement mortelle. En voici des exemples :

Pendant celte même épidémie de Sologne, le préfet du département de Loir-et-Cher me faisait savoir que des communes voisines de la Ferté-Bauharnais étaient ravagées par l'angine maligne. Je m°y transportai, et dans deux fermes de la commune de Tremblevif, la ferme du roi David et du Grand- Pied-Blain, j'assistai au plus navrant spectacle qu’il nous soit donné de voir. Dans l’une, je ne trouvai que le chef de la famille et une seule servante âgée de seize ans. Cet homme était assis au coin de la cheminée et ne se leva même pas pour me recevoir. Il était âgé de vingt-sept ans. 11 me racontait que lui et la jeune fille que je voyais près de lui étaient seuls survivants de dix-sept personnes composant sa maison et la ferme voisine. La jeune fille avait ellemême été malade ; mais elle avait été guérie par le curé de Tremblevif quilui avait touché huit ou dix fois la gorge avec de l'esprit de sel (l'acide chlorhydrique). Quant à lui, il connaissait le sort qui lui était réservé. « Demain ou » après, me disait-il, je serai mort comme sont morts mes enfants, ma femme, mon père et ma mère ; » dans son fatalisme il attendait l'événement, sans rien vouloir faire pour le conjurer. J’examinai cependant sa gorge : les amygdales étaient complétement recouvertes de concrétions pseudo-membraneuses ; l'état de la respiration et de la voix me montraient que le larynx n'était pas envahi. Je tâchai de lui rendre l'espoir, et lui offrant pour exemple la jeune fille qui était avec lui, je lui disais que tout n’était pas perdu, qu'il pouvait guérit, en consentant à se laisser traiter comme l'avait fait sa servante. Il se laissa persuader, et, Dieu aidant, ma médication eut le résultat que j’en espérais. Cet homme fut sauvé.

Telle est, messieurs, l'horrible mortalité qu’entraîne après elle la diphthérie. Sur dix-sept individus, deux seuls échappent à la mort, et encore ces deux-là n'ont-ils dû leur salut qu’à un traitement énergique,

Trois ans auparavant, dans un autre département, l'épidémie avait fait de

tels ravages dans un des villages environnant la Chapelle-Véronge, près la Ferté-Gaucher, que sur soixante enfants, presque tous du sexe masculin, qui furent atteints de la maladie, soixante succombèrent. Ce fait a été rapporté par M. Ferrand, qui l’a consigné dans sa thèse inaugurale sur l’angine membraneuse, soutenue à la Faculté de Paris en 1827.

Lorsque j'arrivai en Sologne, je trouvai les médecins découragés à ce point que quelques-uns ne voulaient plus voir les malades affectés d’angine maligne, etles curés m'affirmaient que tous les individus qui en étaient atteints mouraient inévitablement. À Marcilly en Vilette, soixante-six personnes sur six cent cinquante habitants (plus du dixième de la population) avaient été emportées par le mal de gorge blanc : c’est ainsi que le curé de cette paroisse avait dénommé la maladie. Plus tard, il est vrai, on eut à enregistrer des guérisons, quand on eut mis en usage une médication tout à fait empirique, imaginée par une femme du pays : c'était l’emploi de l'alun mêlé à du vinaigre, moyen usité dans les campagnes dans le traitement du chancre de la bouche et de la gorge des moutons et des porcs.

La diphthérie pharyngienne est donc à peu près invariablement mortelle, quand on n'intervient pas à propos pour en arrêter les progrès; car s’il est des formes de la maladie qui, bien ou mal traitées, tuent presque toujours fatalement, celle dont nous venons de nous occuper guérit le plus ordinairement sous l'influence de moyens thérapeutiques dont j'aurai à vous entre tenir.

Indépendamment des accidents consécutifs à la diphthérie dont je ferai l'objet d’une leçon spéciale, — je fais allusion aux paralysies, — il est des complications qui viennent encore ajouter au danger de la maladie, et déjouer les espérances du médecin au moment où, après avoir enrayé les progrès du mal par un traitement énergique , il comptait obtenir la guérison, Je veux parler des entérites, si fréquentes chez les enfants; des pneumontes que Ghisi waitsignalées ; de lemphysème pulmonaire 1nterlobulaire produit par la déchirure des vésicules rompues dans les efforts de toux.

L'enfant dont il a été plusieurs fois question nous a-offert un exemple de la “omplication péripneumonique que nous avons d’ailleurs souvent rencontrée, + dernièrement nous trouvions, à l’autopsie d’un autre enfant, un emphysème ulmonaire.

Ge petit malade était arrivé à l'hôpital à la dernière période du croup. Il tait expirant quand l’interne de garde pratiqua la trachéotomie. Le lendemain natin, à la visite, quinze heures après l’opération, l'enfant avait une oppresion considérable. Nous nous empressàmes de nettoyer sa canule interne, qui tait oblitérée ; sa dyspnée resta la même ; nous entendions, de plus, un bruit articulier dans l'expiration, produit par le passage de l’air à travers l’instrunent, bruit que j'ai appelé serratique (stridor serraticus), en le compaant à celui de la scie (serra) qui crie sur la pierre qu'elle entame. Ce bruit st un signe pronostique d’une grande valeur et d’une grande gravité; lors-

TROUSSEAU, 2° édit, — 1. 23

354 DIPATHÉRIE.

que, après la trachéotomie, je l’entends chez des enfants, je juge que ces enfants succomberont irrévocablement.

Ilen a été ainsi de notre petit malade, qui mourait dans la journée. A l'ouverture da cadavre, nous vîimes le larynx tapissé de fausses membranes, qui: recouvraient aussi la trachée-artère, les grosses bronches et leurs ramifications. très-profondes ; plusieurs lobules du poumon étaient séparés par de grosses bulles de tissu cellulaire distendues par l'air, qui, ayant rompu les vésicules, avait amené cet emphysème interlobulaire.

Cette lésion, que Bretonneau a notée dans deux observations de son Traité de la diphthérite, une fois chez un soldat à la légion de la Vendée, l’autre chez un jeune enfant, dans l'épidémie de la Ferrière, se produit sous l'influence des violents efforts d'inspiration, absolument comme elle peut se produire dans là coqueluche, à la suite de quintes violentes et répétées. Chez les enfants tra= chéotomisés, vous verrez quelquefois cet emphysème tellement considérable, qu’il aura gagné le tissu cellulaire du cou, des épaules et du thorax; il n’est point alors, ainsi qu’on pourrait le croire, la conséquence de l'opération à ls quelle il préexistait.

DIPHTHÉRIE MALIGNE.

De beaucoup plus terrible que la précédente. — L’affection locale n’est rien, relativement à l’état général. — Elle tue, non comme le croup, en asphyxiant les malades par des accès de suffocation, maïs elle les tue à la façon des maladies septiques, par un empoisonnement général. — Engorgement ganglionnaire considérable. — Rougeur érysipélateuse. — Coryza couenneux et diphthérie nasale, — Ophthalmie diphthérique, — Épistaxis. — Hémorrhagies de toute espèce. — Anémie.

Dans la précédente leçon, je vous ai parlé de la diphthérie qu’on pourrait appeler normale, de celle qui, débutant par le pharynx avec les caractères que je vous ai indiqués, s'étend du côté du larynx, de la trachée, des bronches, constitue le croup, et amène la mort par asphyxie. C’est là sa forme la plus ordinaire, je vous l'ai dit; c’est celle qu’elle prend à l’état sporadique, celle qu'elle revêt exclusivement dans certaines épidémies; c’est la plus commune encore, alors même que règne la diphthérie maligne dont je veux maintenant vous entretenir, En effet, dans une famille où quatre, cinq, six individus seront atteints de la maladie, le croup sera la règle générale : la forme maligne, celle qui emporte les malades en les empoisonnant à la facon des maladies septiques, sera le fait exceptionnel, Li:

Plusieurs malades nous l'ont présentée pendant le cours de ces dernières années, et entre autres une petite fille sur laquelle vous avez pu suivre pas à pas les progrès du mal jusqu’à sa terminaison fatale.

DIPHTHÉRIE MALIGNE. 355

C'était une enfant de douze ans, qui était entrée la veille à l’Hôtel-Dieu dans le service de mon collègue M. le professeur Jobert (de Lamballe), qui me l'avait adressée. Elle avait été prise seulement trois ou quatre jours auparavant d'une angine si peu intense, accompagnée de si peu de réaction fébrile, qu’elle ne s’en plaignait pas et que ses parents ne s’en étaient point préoccupés. Cependant, le mal ayant augmenté, un engorgement des ganglions du cou étant devenu très-manifeste, on conduisit l’enfant à l'hôpital, où elle fut envoyée dans le service de la clinique chirurgicale. La nature de la maladie ayant été là tout de suite reconnue, la malade était transportée dans notre salle Saint- Bernard.

Dès notre première visite, nous étions frappé, en examinant la bouche, de lhorrible fétidité gangréneuse de l’haleine ; nous trouvions le voile du palais fortement repoussé en avant du côté droit, exactement comme il l’est chez les individus affectés d’angine phlegmoneuse d’un seul côté ; mais là nous constations sur ce voile membraneux une exsudation couenneuse blanchâtre, bien nettement limitée et festonnée à sa partie supérieure vers la voûte palatine. Cette couenne diphthérique, qui se prolongeait sur le pilier du voile du palais, se perdait dans une espèce de magma putrilagineux grisâtre occupant le fond de la gorge, et laissant exsuder une sanie grisâtre d’où s’exhalait une épouvantable odeur. Sur la luette, refoulée complétement à gauche, en raison de la tuméfaction des parties malades, nous voyions à droite une concrétion blanchâtre qui l’enchatonnait de ce côté, tandis qu’à gauche elle était intacte, aussi bien que l’amygdale correspondante ; à la partie postérieure du pharynx nous apercevions une ou deux taches d’un blanc jaunâtre. Les narines étaient parfaitement saines. La tuméfaction des ganglions lymphatiques de l'angle de la mâchoire et des ganglions sous-maxillaires était considérable à droite, de plus cette tuméfaction était très-douloureuse; à gauche il n’existait rien de notable, Nous jugeâmes tout de suite que nous avions affaire à une diphthérie pharyngienne, de forme maligne, à une maladie des plus terribles, qui ne pardonne jamais quand le médecin n'intervient pas pour là combattre par d’énergiques moyens, et qui alors même résiste à tous nos efforts dans un très-grand nombre de circonstances. Je portai donc un pronostic grave; car, bien que le nez ne fût pas encore pris, auquel cas j'aurais dès le premier jour perdu tout espoir, l'engorgement considérable des ganglions cervicaux et sous-maxillaires me paralssait du plus funeste augure.

J'instituai immédiatement le traitement qui seul pouvait m’offrir quelques chances de succès. Je cautérisai vigoureusement les parties malades avec une solution de nitrate d'argent au cinquième, puis j’insufflai à l’aide d’un chalumeau de l’alun en poudre. Le soir et le lendemain matin, les cautérisations furent répétées avec une solution saturée de sulfate de cuivre. Dans l'intervalle on répéta également, six à huit fois dans le courant de la journée, les insufflations alternativement avec l’alun et la poudre de tannin. Je prescrivis, en

re scaatate

3906 DIPHTHERIE, :

outre, et j'insistai de tout mon pouvoir sur ce point, d'alimenter l'enfant, "de lui faire prendre de gré ou de force des potages, du chocolat, des petites tasses d’infusion de café à titre d’excitant et de tonique; en même temps j’ordonnai des préparations de quinquina. En revenant sur la question du traitement, je vous dirai, messieurs, l'importance que j'attache à l'alimentation et quelles sont les raisons qui me font agir ainsi.

Quatre jours après l'entrée de la malade dans nos salles, sa situation était loin de s'être améliorée. L’engorgement ganglionnaire, qui m'avait fait dèsle début porter un pronostic grave, était encore plus considérable et comprenait le tissu cellulaire des régions cervicale et sous-maxillaire. De plus, il était sure venu un phénomène plus alarmant encore, c'était une rougeur érysipélateuse de la peau, comme s’il eût existé un phlegmon profond dans ces ER ties. Cette rougeur érysipélateuse qu'avait signalée Borsieri, et sur laquelle j'aurai lieu de revenir, ne se montre ordinairement que dans les diphthéries de la plus mauvaise forme.

Dès le troisième jour, nous avions vu aussi les narines se prendre. La veille,

nous avions constaté une légère rougeur à leur partie inférieure; cette rougeur avait augmenté ; le lendemain une abondante sécrétion s'était faite à la surface de la membrane pituitaire, sécrétion pseudo-membraneuse mélangée d’une petite quantité de sang. Le mal s'était étendu aux fosses nasales. Or, ainsi que je vous le dirai en parlant de la marche et du pronostic de cette forme de la diphthérie, c’est là un accident redoutable ; ceux chez lesquels se montre succombent presque invariablement, sinon dans la période aiguë de la maladie, du moins plus tard.

Cependant les cautérisations avec le sulfate de cuivre avaient été exactement etrigoureusement faites matin et soir; plusieurs fois dans le courant des vingt: quatre heures on avait, chaque jour, répété les insufflations d’alun et de tannin ; l’enfant avait été alimentée comme je l'avais prescrit.

Vers le quatrième jour, septième de la maladie, l'aspect de la gorge était satisfaisant. La membrane muqueuse était presque débarrassée de l’exsudation qui la recouvrait ; la luette était également libre; les amygdales, le fond du pharynx, l’étaient presque complétement. Mais dans la journée du troisième jour, il y avait eu des épistaxis très-abondantes, et ce symptôme était venu ajouter sa gravité à celle des engorgements ganglionnaires et de la diphthérie nasale. L'enfant, d'une pâleur considérable, était profondément abattue. Le premier saignement de nez s'était produit à la suite d’une injection de sullate de cuivre; on les continua néanmoins. Après chaque injection il s’écoulait des narines une quantité considérable de mucosités, et deux fois il avait été rejeté de véritables concrétions Dep membraneuses, dont l’une avait gardé la forme du cornet sur lequel elle s'était moulée.

En présence de ces redoutables symptômes, bien que l’angine pharyngée fût guérie, bien que je n’eusse pas à redouter la propagation de la maladie aux larynx (la respiration restait en effet parfaitement pure), je prévis une termi-

DIPHTHÉRIE MALIGNE, 351

naison fatale; je vous annoncçai que l'enfant tomberait dans une prostration de plus en plus grande dont rien ne pourrait la retirer, que bientôt nous la verrions refuser entièrement toute espèce d'aliments et de boissons, et qu’elle s'éteindrait dans une syncope.

L'événement pe justifia que trop nos prévisions. La petite malade se refroidit comme se refroidissent les cholériques ; elle avait de la tendance aux lipothymies ; son pouls était d’une excessive faiblesse et d’une extrême lenteur, mais sa respiration restait libre ; nous luttâmes en vain pour lui faire avaler quoi que ce fût et pour vaincre son dégoût insurmontable. Quoique l’engorgement ganglionnaire fût notablement diminué ; quoique le nez lui-même allàt mieux, ne sécrétant plus cet ichor fétide qui en découlait auparavant; quoique enfin la rougeur érysipélateuse eût elle-même disparu ; quoique, eu égard aux manifestations locales, il y eût une amélioration trompeuse, ; l'enfant mourait

be den

empoisonnée par le venin diphthériq ue qui l'avait infectée. Elle mourait dans une syncope, en se retournant et refusant à la religieuse la boisson qu'on lui présentait, Elle mourait comme meurent souvent les malades atteints de la diphthérie maligne.

A Pautopsie, nous ne trouvâmes sur la membrane muqueuse pharyngienne aucune trace de concrétions pseudo-membraneuses. Sous l'influence du traitement topique, la détersion s'était complétement opérée; les piliers du voile du palais, qui avaient été couverts d’un détritus putrilagineux simulant la gangrène, étaient parfaitement intacts; l’amygdale occupait sa place ordinaire et ne présentait aucune lésion, aucune altération gangréneuse : cela vient encore à l'appui de ce que je vous disais, dans la précédente leçon, de cette fausse apparence de gangrène que prend si souvent la diphthérie.

C'est là, messieurs, un exemple d’une diphthérie maligne 4 marche lente ; vous l'avez vue prendre des allures foudroyantes chez une autre enfant qu: succomba, il y a presque trois semaines, dans la même salle : je vais vous en rapporter d’autres cas.

Un de nos très-regrettables confrères des hôpitaux, dont le nom est connu dé tous et dont les ouvrages sont entre les mains de beaucoup d’entre vous, Valleix, donnait ses soins à une enfant atteinte d’angine couenneuse. Cette affection, qui n'avait rien de très-grave, guérit, grâce au traitement énergique employé par notre malheureux collègue. En examinant un jour la gorge, Valleix reçut dans la bouche un peu de salive lancée dans un effort de toux; il gagna la maladie. Le lendemain, sur l’une de ses amygdales il constatait l’existence d’une petite concrétion pelliculaire; survint un léger mouvement de fièvre; au bout de quelques heures, les deux amygdales, la luctte, étaient couvertes de fausses membranes. Bientôt une sécrétion abondante d’un liquide séreux s’écoulait du nez; les ganglions du cou, le tissu cellulaire de cette résion, de la partie inférieure de la mâchoire, se tuméfiaient considérablement ; il yeut du délire, et en quarante-huit heures Valleix mourait, sans avoir présenté d'accidents du côté du larynx.

nent

pesant

398 DIPHTHÉRIE.

Tout récemment, un de nos confrères des départements voit un enfant ma

lade de diphthérie et de croup; il est obligé de recourir à la trachéotomie: Pendant l'opération, le sang qui s'engage dans la trachée fait craindre la suffo= cation; notre imprudent confrère, effrayé, applique sa bouche sur la plaie du cou pour aspirer le liquide qui s’épanche dans le tube aérien; il s’inocule la maladie, Quarante-huit heures après, comme Valleix, il mourait d’angine ma= ligne, et, comme lui, avec du délire et les autres accidents que je viens de vous : rapporter.

: Que de lamentables histoires à ajouter à celles-ci! C’est de la même façon ‘que mon collègue et ami M. Blache eut la douleur de perdre son fils, un des internes les plus distingués de nos hôpitaux, un jeune homme rempli d'avenir, chez qui les charmes de l'esprit se joignaient à la plus solide instruction. Henry Blache est placé par son oncle, M. Paul Guersant, auprès d’un enfant auquel il venait de faire la trachéotomie pour un cas de croup; il y passe trois nuits: À la fin de la troisième, il éprouve un mal de gorge léger, et revient chez son père, auquel il s’en plaint. Immédiatement mandés, MM. Roger, Legroux et moi, nous trouvons l’infortuné jeune homme avec une fièvre très-vive, les amygdales recouvertes de fausses membranes. En quelques heures le gonfle= ment du cou devient énorme, l'écoulement nasal s'établit et est incessant; à la fin du premier jour le délire s'allume ; soixante et douze heures après, quelque énergiques que fussent les médications, nous voyons mourir notre im- {ortuné malade, qui succombe sans avoir présenté le moindre symptôme du côté du larynx.

Voilà donc, messieurs, une forme particulière de la diphthérie qui peut être contractée au contact d’un individu affecté de la diphthérie de forme ordinaire, de la même façon qu'une variole confluente peut être contractée au contact d’un malade atteint de variole discrète. Dans cette forme maligne foudroyante, l'empoisonnement semble être tout de suite général; lorsque commience à: apparaître sur les amygdales, dans les fosses nasales, la concrétion caractéris= tique, toute la substance de l’économie est déjà profondément altérée. Gette forme foudroyante est heureusement la plus rare : cependant, dans certainés épidémies, elle se montre trop communément encore, à ce point qu’étant resté de 1822 jusqu’à 1844 sans en rencontrer un seul cas, j'ai pu, dans ces dernières années, en observer pour ma part plus de vingt exemples ici, à Paris: Ainsi dans deux familles où j'étais appelé pour donner mes soins à des malades pris d’angine diphthérique ordinaire, j'ai vu plusieurs individus succomberà cette forme grave qui ne pardonne jamais.

Il y à quatre ans, dans une des maisons les plus illustres de France, cinq personnes étaient frappées de la maladie ; sur ces cinq, deux présentèrent la diphthérie ordinaire ; les trois autres, deux enfants et la mère, furent enlevées par la forme maligne foudroyante. Vous en trouverez relatés un assez grand nombre de faits dans les rapports sur les épidémies d’angines malignes qui sévirent en France dans ces dernières années, et notamment dans le rapport

DIPATHÉRIE MALIGNE. 359

de M. le docteur Perrochaud sur l'épidémie qui ravagea Boulogne-sur-mer, de janvier 1855 à mars 1857 (1).

Il semble qu'à différentes époques, la diphthérie, comme les autres maladies épidémiques, sévisse avec un génie particulier; puis en d’autres temps son génie est tout autre; plus tard encore, elle réapparaît sous la forme qu'elle avait d’abord présentée, subissant ainsi des transformations diverses qui se reproduisent à un moment donné.

Je dois vous faire remarquer, messieurs, que nous traversons depuis plusieurs années une de ces périodes épidémiques dans lesquelles la diphthérie à forme maligne est beaucoup plus fréquente qu’elle ne l'avait été jusqu'alors ; la maladie, telle que nous l’observons aujourd’hui, est en effet bien différente, incontestablement, de celle dont Bretonneau nous a tracé le saisissant tableau, et rappelle la description que nous en ont laissée les médecins du xvr1° siècle,

Étudions maintenant la diphthérie maligne à marche lente, que vous aurez plus souvent à combattre que celle à marche foudroyante. Bien qu’elle soit effroyablement grave encore, plus grave que le typhus, que le choléra, ou que lafièvre jaune, vous pouvez espérer sauver quelques malades; quant à l’autre, quant à celle qui nous a ravi Valleix et Henry Blache, elle tue impitoyablement,

La jeune fille dont je vous ai rappelé l’histoire est, ainsi que je vous l’ai dit, un exemple de la première,

Des concrétions pelliculaires apparaissent sur l’une des amygdales : souvent leur aspect ne diffère en rien de celui des fausses membranes de l’angine pharyngée diphthérique ordinaire, mais quelquefois aussi elles ont une manière d'être spéciale ; d’un jaune fauve, elles reposent sur des tissus d’une coloration rouge livide, et les parties sont souvent œdématiées. Les malades se plaignent de douleur de gorge, de sécheresse, de difficulté pour avaler, cela, quelquefois bien avant qu'il existe ni production couenneuse, ni même de rougeur, ni rien d” apparent en quelque point que ce soit du pharvynx.

Le mouvement fébrile est assez vif ; il n’est pas toujours, pourtant, beaucoup plus prononcé que dans la forme simple de la maladie. Mais ce qui ne manque jamais, dans cette forme maligne, ce qui sent sa peste, pour me serir de l'expression de Mercatus (pestiferi morbi naturam redolens), c'est l’engorgement ganglionnaire. Il est considérable, et s’éfend au tissu cellulaire qui entoure les glandes lymphatiques. Ce signe, dès le début, d’une valeur pronostique effrayante, doit faire craindre que le mal ne soit malin dans son essence et qu'il ne résiste à tous les moyens thérapeutiques qu’on lui opposera.

Souvent alors la peau qui recouvre les parties tuméfées prend une r'ougeur.. Crysipélateuse. que » nous avons s notée hear 4 notre re patte malade, et qui à aussi

+ (4) Mémoires de l'Académie de médecine, t. XXW, p. xt.

360 DIPHTHÉRIE.

une signification pronostique grave. Cette rougeur donne l’idée d’un phlegmon profond. Le fait h’avait point échappé aux médecins des siècles passés: Ici encore, messieurs, permettez-moi de citer à l'appui de ce que j'avanceun passage de Borsieri: « Nec rarum est (dit-il dans son chapitre De angina qan- » grenosa maligna)in hujus modi morbo, præsertim cùm epidemicè diffundi- » tur, circà collum, pectus et brachia erumpere ruborem quandam erysipe= » latodem, sæpè cum papulis morbillosis conjunctum aut exanthemata milia= » ria, papulasve rubras in summam cutem alicubi prodire, quin imo paro- » tides ipsas glandulasve maxillares jugularesve tumefieri ac dolere. » Vous voyez dans cette citation, le gonflement ganglionnaire dont je vous parle, cette rougeur érysipélateuse que je vous signale, et vous trouvez mentionnées en outre ces éruptions miliaires et rubéoliques qui ont peut-être quelque analogie avec les éruptions scarlatiniformes, érythémateuses, ortiées et pen: phigoïdes sur lesquelles, dans une récente discussion soulevée au sein de Ja Société médicale des hôpitaux, l'attention a été appelée par mon collègue M. G. Sée.

Je reviens à l’engorgement ganglionnaire. Il se manifeste surtout au niveau de l'angle de la mâchoire et sous la mâchoire elle-même, frappant d’abord le côté correspondant à la partie du pharynx qui, la première, a été touchée’; frappant le lendemain l’autre, parce qu’alors aussi l’autre partie du pharynx est prise. L’exsudation diphthérique s'étale plus rapidement qu’elle ne le fait dans la forme ordinaire de l’angine pseudo-membraneuse : le plus souvent elle recouvre une partie du voile du palais. Vous pourrez vous rappéler, puisque l'exemple est encore tout nouveau pour vous,, cette pauvre petite fille dont nous faisions l’autopsie dernièrement, qui mourait ici de diphthérie maligne. Elle se plaignait plus particulièrement de douleurs excessives dans l'oreille, surtout quand elle toussait. C’est qu’en effet, dans un très-grand nombre de cas, la diphthérie du pharynx se propage dans le conduit auditif, dans la trompe d'Eustachi, en même temps que, nous allons le dire, elle se propage dans le nez. Au bout de vingt-quatre, trente-six et quarante-huit beures, les fosses nasales sont envahies, L'existence des concrétions dans ces cavités est un fai solennel sur lequel j'ai appelé votre attention à propos de notre petite malade de la salle Saint-Bernard. Souvenez-vous-en, messieurs, car lorsqu'il surviendra, même dans la forme en apparence la plus bénigne au début, vous verrez bien rarement les malades, enfants ou adultes, guérir. De toutes le manifestations de la maladie, je l'ai dit, je le répète, j'insiste encore sur ct point capital, celle qui a lieu vers la membrane muqueuse olfactive est la plus alarmante, Sur vingt individus atteints de déphthérie nasale, dix-neuf succom: bent, tandis que sur vingt affectés de croup, on peuten sauver un certair nombre par la trachéotomie, ainsi que j'espère vous le démontrer plus tard:

Vous avez encore présente devant les yeux l’autopsie d’un enfant qui étai resté quatre ou cinq jours dans nos salles.

I avait pris la diphthérie dans un autre hôpital. Lorsque nous le vimes, i

DIPHTHÉRIE MALIGNE. 361

respirait bruyamment et avec difficulté ; une sérosité ténue, sans odeur fétide, s'écoulait par les narines, et cet écoulement était incessant. La fièvre était vive. Ce premier coup d'œil m'avait suffi pour juger la gravité du cas et pour vous dire que ce petit malade était atteint d’une diphthérie dont il mourrait. Cependant il paraissait encore frais, vigoureux ; mais je voyais là une diphthérie nasale, or mon expérience m'avait appris quelle était sa gravité. En examinant alors la gorge, nous constations l’existence de concrétions pelliculaires recouvrant la luette et les deux amygdales. On pratiqua dans la gorge et dans lenez des cautérisations avec la solution concentrée de sulfate de cuivre : on fit des insufflations de tannin et d’alun : malgré tout, l'enfant succomba ; il succomba sans avoir éprouvé le moindre accident du côté du larynx. A l’ouverture du cadavre, nous trouvions les concrétions pseudo-membraneuses peu épaisses sur les amygdales ; les ligaments aryténo-épiglottiques présentaient des traces d'inflammation et d’une exsudation plastique au début, mais pasde fausses membranes ; dans le larynx et la trachée, nous ne notions aucune altération.

L'enfant n’était donc pas mort du croup, mais d’une diphthérie maligne; or c'était la présence des exsudations caractéristiques dans les fosses nasales qui nous avait fait porter le funeste pronostic qui devait si promptementse réaliser.

Comment s'annonce cette diphthérie nasale ? Vous l'avez vu chez la petite fille qui a été le sujet de cette lecon. D'abord une rougeur se montre à Porifice des narines, rougeur analogue à celle que présente tout individu affecté. de corvza ; la secrétion de Ta membrane muqueuse pituitaire est augmentée,

le malade mouche un peu plus souvent que d'habitude, le mucus sécrété est Æ mêlé de sang en petite quantité ; le plus souvent il y a en même temps des

épistaxis. Ce coryza, lorsqu'il survient dans la diphthérie, ce coryza, même léger, est déjà un accident sérieux, car il indique que la phlegmasie spécifique a énvahi les fosses nasales. Dans l’ espace de vingt-quatre, trente-six, quarantehuit heures, il n’y aura plus de doute à avoir : un ichor sanieux, s’écoulant en grande quantité par les narines, tombera également dans l’arrière-gorge, et en examinant le nez, soit en ouvrant les narines avec les doigts, soit au moyen d'un speculum auris, vous apercevrez la membrane muqueuse tapissée de fausses membranes que vous suivrez jusque sur les cornets. Notre petite malade avait rendu, vous vous le rappelez, une concrétion qui avait gardé la forme de l’un de ces replis, sur lequel elle s'était moulée.

On observe simultanément un autre accident qui ne manque presque jamais C'est un /armoiement ressemblant à celui dont se plaignent les individus affectés de tumeurs lacrymales ou d’oblitération du canal nasal ; il tient à la même cause, le conduit nasal et les canaux lacrymaux étant obstrués par suite :

de la tuméfaction de la membrane muqueuse qui les tapisse. En quelques cas,

Pinflammation diphthérique et les concrétions pseudo-membraneuses ellesmêmes s'étendent du nez jusqu'aux yeux. Il n’est pas rare, en effet, de trouver, en renversant les paupières, principalement la paupière inférieure, il n’est pas rare, dis-je, de trouver la membrane muqueuse oculaire enflammée et cou-

til

362 DIPHTHÉRIE,

verte de sécrétions pseudo-membraneuses, la phlegmasie spécifique s'étant propagée par les conduits nasaux, du pharynx aux fosses nasales, et de là à la membrane muqueuse palpébrale. Cette lésion des paupières est assez commune pour que chaque année, à l'hôpital des Enfants, on en observe des exemples, principalement dans la forme maligne de la diphthérie que nous étudions.

Ces accidents de diphthérie nasale et d’ophthalmie diphthérique ont des al= lures bien moins graves en apparence que celles du croup, de sorte qu’il n’est pas possible au médecin, lorsqu'il n’a pas la triste expérience de leur fatalité, de ne pas conserver l'espérance de la guérison. S'il ne tient compte que des phénomènes généraux, du peu d'intensité du mouvement fébrile, de l'absence du délire, il ne pourra s’imaginer que l'état de faiblesse, que l’engorgement ganglionnaire soient des symptômes fort alarmants ; il croira que les exsudations couenneuses du nez, celles même du pharynx, une fois disparues, il n’y aura plus rien à redouter. Dans certaines circonstances, disons-le, malgré leur gravité réelle, et bien que la terminaison de la maladie soit presque tou= jours fatale, on voit quelques individus guérir. Parmi les trop rares exemples que je pourrais vous rapporter, en voici un dont vous avez été témoins.

C'était chez un jeune garçon de dix ans et demi, d’untempérament lymphatique, aux cheveux et au teint pâles, d’une figure intelligente. Il nous était amené par sa mère le 4% septembre 4855, et nous constations du premier abord une paralysie du voile du palais.

On nous racontait que cette affection datait de trois semaines, qu’elle était survenue consécutivement à une autre qui, d’après ce qu'on nous disait, était incontestablement une diphthérie buccale et nasale. |

En effet, dès le début, l'enfant avait accusé un mal de gorge, accompagné d'un gonflement des glandes du cou qui n’avait point échappé à sa famille. L'invasion du mal avait été assez brusque, ou du moins le malade s’en était plaint un jour en revenant de l’école. Il avait alors une fièvre vive, et les ac cidents durèrent deux fois vingt-quatre heures. Pendant ce temps il rendit, par la bouche et par le nez, des peaux blanches, que sa mère comparait à des morceaux de chair. Ces accidents cédèrent spontanément sans qu’on eût rien fait pour les combattre: Mais deux jours après, ils se manifestaient de nouveau, avec les mêmes caractères ; l’enfant expectorait et mouchait encore ces peaux blanches. La famille justement alarmée, craignait que ce ne fût le croup ; on ne connaissait toutefois dans le voisinage personne qui en fût atteint. Cependant le malade ne toussait pas, il accusait seulement une gêne considérable dé la déglutition. |

Gette maladie dura six jours ; la convalescence s'établit assez promptement pour que le petit garçon reprit ses habitudes. Depuis lors il avait présenté des accidents qui avaient effrayé la mère et pour lesquels elle venait nous consulter : c'étaient une voix nasillarde, une impossibilité d’avaler sans qu'aussitôt les boissons revinssent par le nez,

DIPHTHÉRIE MALIGNE. 363

Nous avions donc affaire à une paralysie du voile du palais. En examinant la gorge, nous conslations que ce voile membraneux ne se mouvait en aucune façon dans l’acte de la respiration, qu'il ne se contractait pas quand nous cherchious à l’exciter avec le bec d’une plume

De plus, le petit malade disait avoir la vue moins bonne qu'auparavant : il avait comme un brouillard devant les yeux. Les pupilles, complétement dilatées, ne se resserraient plus quand on faisait succéder le grand jour à l'obscurité.

Enfin il nous semblait qu'il y avait un peu d’irrégularité dans la marche ; mais c'était à un phénomène sans grande valeur, puisqu'on nous affirmait que déjà depuis un an on avait constaté cette faiblesse des membres inférieurs.

Ge qui était plus sensible pour la famille, c'était le changement survenu dans le caractère de l'enfant. Jusque-là doux et tranquille, ilétait devenu impatient, difficile.

La santé générale était d’ailleurs satisfaisante, |

Les urines furent examinées : pâles de couleur, elles se troublaient légèrement quand on les traitait par l'acide nitrique et par la chaleur.

Nous conseillâmes un régime tonique et substantiel ; malheureusement nous perdimes ce malade de vue.

Ainsi, dans ce cas, la diphthérie nasale avait guéri, et elle avait guéri sans l'intervention de l'art.

De semblables exemples, je le répète pour la troisième fois, sont rares, excessivement rares; ils ne sauraient infirmer la règle générale que j'ai posée. En dépit du peu d'intensité des phénomènes généraux, la vie des individus atteints de diphthérie maligne, et présentant les engorgements ganglionnaires considérables, les exsudations couenneuses des fosses nasales et de la conjonctive palpébrale, est très-sérieusement menacée.

Les saignements de nez, je vous l'ai dit, précèdent souvent le développement des fausses membranes sur la membrane muqueuse pituitaire ; ils en sont le signe avant-coureur le plus important, et ils se continuent encore alors que l’éxsudation couenneuse x tapissé presque toute la surface des narines.

Notre petite fille a ainsi perdu à peu près 100 grammes de sang : assurément c'était une faible quantité; cependant, quelques heures après cette hémorrhagie, vous avez remarqué uue grande pâleur, une décoloration profonde des téguments. Ces saignements de nez dans la diphthérie ont été de tout temps considérés comme des phénomènes d’une immense gravité. « Malignam significationem prœbet sanguis stillans e naribus, » dit de Heredia, un des auteurs qui ont écrit sur les épidémies d’angines malignes qui sévirent sur l'Espagne au commencement du xvir' siècle ; plus loin il ajoute : « Periculosissimus censetur sanquinis fluxus ex naribus aut ore. » Un médecin français, Malouin, qui écrivait également sur les maux de gorge gangréneux qu'il observait à Paris en 1746, reconnaissait aussi que le saignement de nez élait le signe d’un grand danger, il racontait qu’en Picardie plusieurs enfants qui l'avaient présenté étaient morts dans l’espace de neuf jours.

364 DIPAHTHÉRIE,

Ce n’est pas seulement, messieurs, des épistaxis que nous observons, ce sont encore des hémorrhagies de toute espèce, ecchymoses sous-cutanées, entérorrhagie, hématurie, pneumorrhagie, etc. ; absolument comme dans ces varioles hémorrhagiques dont je vous ai parlé. En voici un remarquable exemple que j'emprunte à M. Michel Peter (1) :

« Le 4% août 14858, dit notre confrère, je fus appelé de l’hôpital des Enfants pour voir dans la rue de Sèvres, au n° 29, la jeune Marie P.... Cette enfant avait une forte fièvre depuis vingt-quatre heures, et une angine intense depuis une dizaine d'heures. Quand je vis la malade, je constatai cette angine tonsil= laire, et j'aperçus une éruption scarlatineuse commençante. Le quatrième jour de la maladie, la fièvre redoubla, la malade toussait, et je reconnus l’existence d’une pneumonie du côté droit, complication insolite dans la scarlatine. Je prescrivis du kermès, et je fis appliquer un vésicatoire sur la poitrine.

» Le lendemain 5 août, une légère plaque couenneuse s'était dévoloppée sur chacune des amygdales; la fièvre était intense, l’éruption scarlatineuse avait une teinte violacée ; l’état général offrait tous les caractères de l’adynamie, J’ordonnai une potion au quinquina, de la limonade pour tisane, et je prescrivis de donner du bouillon.

» Le 7, le vésicatoire s'était ulcéré et s'était couvert d’une couenne. Les fausses membranes avaient augmenté d'épaisseur et d’étendue sur les amygdales et gagnaient le voile du palais ; elles étaient grisâtres et répandaient une odeur fétide. Je fis saupoudrer la surface du vésicatoire d’un mélange de poudre de quinquina et de camphre; je cautérisai l’arrière-gorge avec le nitrate d’argent, et je prescrivis la limonade pour boisson.

» Le 8, le nez commençait à couler, et, à l’orifice de la narine gauche, j'a= percevais un rudiment de fausse membrane. L'éruption scarlatineuse était un peu moins violacée, mais la fièvre était ardente. Le vésicatoire, ulcéré sur ses bords, s’étendait en même temps que la couenne qui le couvrait s’épaississait. Cependant, loin de se résoudre, la pneumonie augmentait d’étendue; il y avait du souflle et de la bronchophonie dans la moitié inférieure du poumon droit.

» Du 9 au 11, l'état général s'aggrava encore, Çà et là quelques rares lam= beaux d’épiderme se détachaient sur les bras, sur les cuisses, et l’éruption avait légèrememt pâli; mais la fièvre restait ardente et la malade exhalait par le nez et par la bouche une odeur fétide. Le pourtour des narines était excorié: De ces orifices s’écoulait un liquide âcre qui excoriait également Ja lèvre supérieure, et l’on pouvait apercevoir une couenne qui tapissait l’intérieur des fosses nasales. Toute l’arrière-gorge était envahie par le produit pseudo-membraneux, la déglutition était devenue très-difficile. Malgré des injections fréquemment répétées dans le nez et dans la gorge, la fétidité restait la même.

» Le 12, je trouvais les symptômes d'une pneumonie commencçante à gauche;

(1) Quelques recherches sur la diphthérie, mémoire couronné par la Faculté de médecine. 1859,

DIPHTHÉRIE MALIGNE. 305

à droite, j'entendais des râles presque gargouillants ; de plus il v avait une expectoration abondante de crachats purulents et fétides. Une éruption scarlatiniforme reparaissait ; les excoriations de la lèvre supérieure se couvraient d’exsudations diphthériques. Sur le cou je voyais deux bulles de pemphigus.

» Le 13, ces bulles excoriées étaient déjà tapissées de couenne ; de nombreuses pétéchies, des ecchymoses scorbutiques, se produisaient dans les points où l’on exerçait une pression ; il y avait une hémorrhagie à la surface du vésicatorre, des épistaxis ; les fausses membranes de l'arrière-gorge étaient infiltrées de sang.

» Le 14, quelques crachats sanglants m’indiquaient l'existence d’une hémorrhagie pulmonaire ; il y avait de l’hématurie et de l’entérorrhagie, accidents que j'avais prévus et que depuis la veille j'avais annoncés aux parents. Le même jour, et comme je m'y attendais aussi, la voix s’altéra, devint rauque, les fausses membranes ayant envahi le larynx. Le soir, la voix éraillée était encore plus manifestement croupale.

» La nuit fut des plus anxieuses, et la malade s’éteignit dans la matinée du 15 août, au quinzième jour du début des accidents. »

Vous ne sauriez trouver, messieurs, de faits malheureusement plus complets et plus tristement intéressants que celui-ci. Si la scarlatine a joué son rôle dans ce cas, c’est à la diphthérie, à une épouvantable diphthérie maligne que l’enfant à succombé. L’angine scarlatineuse a été le point d’appel de Ja fluxion diphthérique, et la maladie pelliculaire a dès lors terminé toute la scène. Soit en raison de son genre particulier, soit parce qu'elle trouvait l'individu sous l'empire d’une maladie déjà grave et septique par elle-même, dans les conditions, en un mot, propres à engendrer la malignité, la diphthérie à pris ces redoutables allures.

La décoloration profonde des téguments, la teinte anémique sur laquelle J'appelais votre attention, ne doit pas être uniquement attribuée aux pertes de sang faites par le sujet, car ces pertes de sang peuvent être relativement fort peu de chose, et manquer même, bien que la décoloration se manifeste. Celle-ci est, en effet, un phénomène constant, invariable dans la forme maligne de la diphthérie; elle indique l'état cachectique dans lequel est tombé l'individu. — Alors apparaît aus e série de symptôies que nous sommes impuissants à combattre. C’est une inappétence que rien ne peut vaincre, et quise montre aussi bien chez les adultes que chez les enfants. J'ai souvent essayé de lutter contre elle ; j'ai bien des fois employé tous les moyens; les menaces, les violences même ont été mises en usage chez les jeunes sujets, pour les forcer à prendre des aliments, tout a été inutile : ils résistent à tout, ne veulent rien prendre, ni nourriture ni boissons, et ils se laissent mourir de faim.

La peau se refroidit ; puis survient une agitation excessive, ou une anxiété pénible à voir, rappelant celle que nous observons chez les cholériques, où bien une sorte de quiétude plus effrayante encore que l'agitation. Enfin, au moment où l'on ne s’y attend pas, si le malade se lève brusquement pour

366 DIPHTHÉRIE.

satisfaire un besoin ou pour changer de position, il meurt subitement, enlevé dans une syncope : c’est ce que vous avez vu arriver chez notre petite fille. Cette pauvre enfant vous a offert, messieurs, un type de l’épouvantable maladie dont je viens d'essayer de vous esquisser à grands traits le tableau: Gardez-le bien dans votre souvenir, car dans le cours de votre pratique vous aurez malheureusement occasion de rencontrer trop souvent des faits ana=

logues.

ntm éme re

Diphthérie palpébrale. — Diphthérie cutanée, vulvaire, vaginale, anale, préputiale,

Je vous ai dit que les manifestations du mal égyptiaque se faisaient du côté des membranes muqueuses et du côté de la peau, lorsque celle-ci était dé= pouillée de son épiderme. Je vous ai dit que le pharynx était son siége dé prédilection, que, de là, la diphthérie gagnait le larynx et la trachée ; je vous ai parlé de l’angine pseudo-membraneuse, cette forme la plus commune de a maladie qui produit le croup et peut tuer les malades en les asphyxiant par des accès de suffocation, À ce propos, je vous ai dit aussi que l'affection pelliculaire envahissait quelquefois d'emblée le larynx, la trachée, les bronches, mais que le croup d'emblée était plus rare qu’on ne le croyait autrefois. Je vous ai signalé la diphthérie nasale, la diphthérie de la trompe d’Eustachi. Je veux maintenant passer en revue les différents points de l'économie où se font les manifestations de la diphthérie.

Je vous ai montré, messieurs, l'affection pelliculaire se propageant des fosses nasales aux paupières. Je dois revenir sur ce fait d’une facon spéciale, en empruntant, pour ce sujet, la description qu’en a donnée M. Michel Peter dans le remarquable mémoire que je vous ai déjà cité.

«Au début, dit ce jeune médecin, la diphthérie de la conjonctive ressemblait, dans les trois cas que j'ai observés, à une inflammation simplement catarrhale de la membrane muqueuse, injection, sécheresse d’abord, puis larmoiement; mais au bout de peu d’heures, sa marche était plutôt celle de l'ophthalmie purulente. Les paupières se tuméfiaient considérablement et recouvraientle globe oculaire ; la peau en était luisante et tendue au-dessus d’un tissu cellulaire infiltré de sérosité lactescente; un stillicidium séro-muqueux était bientôt remplacé par un écoulement abondant de matières dont lâcreté traçait un sillon rougeûtre et douloureux le long de l'angle du nez. 4

» Ces voiles membraneux étaient sensibles au toucher, et l’examen qu on en voulait faire provoquait des cris violents et une éner gique résistance. Ce. n'était qu'au prix des plus grands efforts qu'on parvenait à vaincre l'obstacle

qu'opposaient à l'exploration leur tension œdémateuse et leur spasme. Si l’on arrivait à les soulever, on voyait alors la conjonctive doublée d’une couche de couenne épaisse de 1 à 2 millimètres; au-dessous la membrane muqueuse était parfois d’un rouge vif, comme saignante ; un mucus, moitié séreux et moitié purulent baignait les globes oculaires et comblait la gouttière oculopalpébrale.

» Deux fois sur trois, j'ai vu cette matière, dont l’âcreté était si vive qu’elle détruisait l’épiderme et excoriait la peau, envahir La cornée, s'infiltrer dans ses lames, en détruire la transparence et en déterminer la perforation. Cette conséquence, en quelque sorte physique de la diphthérie palpébrale, rapprochait cette maladie de l'ophthalmie purulente.

» Deux fois sur trois encore, il y avait concomitance d’un coryza couenneux, et alors les paupières, et la moitié inférieure du nez, tranchaient fortement, par leur rougeur et leur tuméfaction, sur le reste du visage, d’une pâleur livide et parfois d’une maigreur squelettique. Alors aussi, de chaque côté de la ligne médiane, on voyait sur la lèvre supérieure, comme à l'angle du nez, le même sillon inflammatoire déterminé par l'écoulement d’un liquide de même nature.

» Dans deux cas, il y avait complication d’angine couenneuse.

» Dans trois, l’état général était des plus graves.

» Deux fois, la perte de la vue fut occasionnée par la propagation du mal aux cornées.

» Dans ces deux cas, la mort fut la conséquence de la maladie générale.

» Chez deux individus la marche fut très-rapide : quatre jours une fois, douze jours l’autre, et dans le dernier cas le malade guérit, Une troisième fois, l'affection fut relativement chronique, et après une douzaine de jours les cornées furent définitivement perdues,

» Toujours les voies aériennes furent respectées. »

M. Peter fait remarquer que, au premier abord, on croirait avoir affaire à uné ophthalmie purulente, si, dans certains cas, la concomitance du COryZza couenneux ou de l’angine pseudo-membraneuse ne mettait sur la voie du diagnostic ; un examen attentif des paupières ne saurait d’ailleurs laisser aucun doute dans l'esprit sur la nature de l'affection locale.

Le pronostic est grave : grave quant à la lésion elle-même, puisque cette lésion peut entraîner la perte des yeux; grave quant à la maladie générale, puisque toujours, dans les cas du moins observés par M. Peter, l’ophthalmie Couenneuse était la manifestation d’une diphthérie maligne.

Le traitement employé fut la cautérisation avec le nitrate d’argent, qu’on appliqua sur les surfaces malades après en avoir enlevé, autant que possible, les exsudations couenneuses ; de plus, on avait soin de laver à grande eau les parties malades et de répéter ce lavage toutes les heures.

Permettez-moi de vous citer un autre fait dans lequel la localisation diphhérique s’est faite dans d’autres points,

368 DIPHTHÉRIF.

Une jeune femme de vingt et un ans, arrivée au terme d’une premièr grossesse, pendant laquelle sa santé avait été parfaitement bonne, fut prise de douleurs de l’enfantement dans la nuit du vendredi au samedi 19 novembri 1859. La première partie du travail fut lente, sans grandes contractions uté rines, et la seconde partie fut plus lente encore : de trois heures du soir à sep heures il n’y avait pas eu le moindre progrès. Le docteur Campbell, qui assis tait la malade, dut terminer l'accouchement à l’aide du forceps. L'opératiot fut longue et pénible, le chloroforme fut donné et l’anesthésie fut complète Après vingt minutes de laborieuses manœuvres, on-amena un gros garçot parfaitement constitué.

Cet enfant portait sur les téguments de la face et du crâne des excoriation: légères, résultat de la contusion des parties produite par les fers ; une de ce: contusions intéressait un des nerfs de la septième paire, comme l’indiquai une paralysie faciale du côté gauche qui empêcha le nouveau-né de prendre le sem.

Cependant la mère semblait se remettre des fatigues de sa couche ; le len: demain elle se trouvait bien, lorsque dans la matinée du lundi, elle fut prise de douleurs dans l’aine gauche, irradiant le long de la cuisse et dans la région lombaire. Les docteurs Campbell et Blondeau, qui virent la malade quelques heures après, constataient un commencement de péritonite caractérisée pa une douleur dans la fosse iliaque gauche s’exagérant à la pression. Il n4 avait aucun gonflement des parties génitales. Le soir, la douleur était plus vive, la fièvre était notable, la peau chaude, le pouls à plus de 100; l'intelligence était parfaitement nette. Il n’y avait eu ni nausées ni vomissements. On fit, sur le ventre, des onctions avec une mixture d'extrait de belladone et d’extrait d'opium, dans la proportion de 3 pour 4, et on le recouvrit de larges cataplasmes de farine de graine de lin. Le mardi, la situation semblait s’aggraver: la douleur, persistant dans la fosse iliaque gauche, existait aussi‘à un moindre degré à droite; la fièvre était assez vive. On fit appliquer dix sangsues au niveau des deux fosses iliaques, mais le soir la douleur était étendue à tout l’abdomen.

Je fus mandé en consultation le jour suivant. Quand j'arrivai à neuf heures et demie du matin, la péritonite, qui s'était généralisée, avait gagné le feuillet diaphragmatique, comme l’indiquaient la gêne et la douleur pendant les inspirations. Nous avions aflaire à une de ces fièvres puerpérales à forme péritoni= tique dont existaient alors d’assez nombreux cas, tant dans nos salles de l'Hôtel: Dieu qu’à l’hôspice de la Maternité. La fièvre était vive, la peau chaude et sèche, le pouls à 420. La malade avait conservé toute son intelligence et son caractère enjoué. Aux yeux des personnes non prévenues, sa situation n’avait rien d’alarmant en apparence ; nous en étions toutefois très-effrayés, en nous rappelant les faits que nous rencontrions ailleurs, dans lesquels les femmes en couche succombaient à ces péritonites sans accidents généraux graves au début,

Nous prescrivimes l'administration de l'huile essentielle de térébenthine, qui dans des cas analogues nous avait rendu de réels services ; on continua les embrocations belladonées et opiacées.

On donna chaque heure une perle d'essence, et l’on eut som d'établir la jolérance en donnant une goutte de laudanum dès que la diarrhée survenait, Le vendredi soir, cinquième jour du début de la maladie, nous constations ane amélioration sensible. Les douleurs abdominales étaient nulles; la palpaion s’exerçait impunément sur le ventre, dont les parois étaient parfaitement souples. L'’utérus était revenu sur lui-même, et il n'y avait plus qu’un peu de douleur de chaque côté, au niveau des ligaments larges, où nous constations ane tuméfaction notable. Le pouls était tombé à 108 de 120 et même 150, où avait été le jour précédent : la température de la peau était excellente. Nous sroyions toucher à la convalescence, lorsque survinrent d’autres accideuts qui enlevèrent cette pauvre jeune femme en trente-six heures.

Nous avons dit que les premiers jours il n’existait aucun gonflement des parties génitales. Le mercredi matin, ce gonflement s'était manifesté ; il était douloureux, mais la douleur était calmée par lapplication de cataplasmes de arine de graine de lin. Gette affection, qu’expliquait suffisamment Pattriion des parties, occasionnée par les manœuvres obstétricales, ne présentait en de notable qu’une légère écorchure de la grande lèvre qui avait été léchirée par le forceps dans üne étendue d’un demi-centimètre. Cependant é jeudi, sixième jour après l'accouchement, lorsqu'on examina les parties sénitales et lorsqu'on voulut pratiquer le cathétérisme (la malade se plaignait de ne pouvoir uriner), on aperçut sur la paroi gauche du vagin une large plaque d’un gris noirâtre, autour de laquelle la membrane muqueuse, d’un rouge blafard, présentait des exsudations couenneuses que nous détachâmes \ l'aide d’un manche de cuiller. C'était la diphthérie vaginale trop nettement caractérisée. Aussitôt on cautérisa énergiquement avec une solution saturée le sulfate de cuivre, on appliqua sur les parties affectées une pommade fortement chargée de tannin. Sous l'influence de cette médication, qui fut répétée Musieurs fois dans les vingt-quatre heures, le mal semblait enrayé, ou du moius, lorsque le vendredi soir nous lexaminâmes nous-imême, en détachant es eschares que nous avions produites, nous pûmes voir au-dessous, la membrane muqueuse d'un beau rouge vif, et nous ne trouvämes plus de plaques diphthériques.

La péritonite était donc en très-bonne voie de résolution ; nous nous Croyions maîtres également de la diphthérie, terrible complication qui, dès l’abord, nous avait enlevé toute lueur d'espérance ; nous étions heureux du mieux que nous constations, quand, trois heures après notre visite, la malade fut prise d'agitation. Ses pupilles étaient dilatées; cile se plaignait de douleur de gorge et de gêne de la déglutition. Comme il n'y avait pas de fièvre; comme, en examinant attentivement le pharynx, on ne découvrait ni rougeur, ni aucune trace de production couenneuse, M. Blondeau attribua ces accidents à l’action

TROUSSEAU, 2° Gil. — 1. 24

370 DIPATHÉRIE.

de la belladonc, dont üne couche épaisse couvrait encore toute la surface dt ventre, El Java avec ‘soin la peau de l'abdomen, et pendant quelques heures ke jeune femme se trouva bien. Mais dans la nuit, vers trois heures du matin, ds symptômes plus graves se déclarèrent. La malade, qui s'était assoupie, se ré: veilla dans un état d’agitation excessive, tourmentée par des visions qui la fati: guaient, Son air hagard exprimait l'anxiété Ja plus vive; les pupilles étaient largement dilatées ; la sécheresse et la douleur de gorge étaient considérables. le pouls battait 140. Le pharynx, examiné de nouveau avec la plus scrupuleust attention, ne présentait absolument rien de notable. On mit tous ces accidents sur le compte de la belladone, et pour les combattre on donna une infusion de café noir.

Le lendemain matin, — la nuit avait été sans somineil; cette insomnie data d’ailleurs du début de la maladie, — l'anxiété, l’agitation fébrile, lPaccéléra: tion du pouls (à 130), coïncidaient avec uné température peu élevée de la peau. L'expression particulière du visage, dont les traits étaient tirés, et qui nou: offrait un changement notable, la dilatation des pupilles, la respiratior anxieuce, nous indiquaient que l’économie était profondément troublée. E soir, les symptômes de la malignité étaient encore plus prononcés. Le ma: tin, nous avions pensé que cette malheureuse jeune femme était sous lim: fluence d’une diphthérie maligne ; nous pensions que l’utérus en était le foyer. Vers six heures, nes prévisions ne se trouvaient que trop réalisées, quant à nature du moins de la maladie; car dans le milieu du jour, M. Blondeau avai vu derrière le pilier droit du voile du palais une exsudation caractéristique. d'un jaune fauve, large comme l’ongle du petit doigt. On s'était empressé dt cautériser vigoureusement en détergeant le point malade de la fausse mem: brane qui le couvrait. Malheureusement c'était peine perdue, car nous nou trouvions en présence de cette diphthérie maligne dont je vous entretiens; @ dans cette forme où les manifestations locales sont peu de chose, eu égard l’état général, le traitement topique est d’une bien faible utilité. A six heures, trois. heures après l’apparition de la fausse membrane pharvngée, la luett était prise du côté correspondant; quelques heures plus tard, tout le voiledt palais était envahi et couvert de ces exsudations jaune livide, reposant sur une membrane muqueuse d’un rouge blafard etœdématiée; on constatait dans les urines la présence d’une quantité notable d’albumine.

Vers deux Reures du matin, la malade se sentit près de sa fin; elle entretin! sa famille avec un calme d'esprit surprenant, et elle s’éteignit lentement, pres: que sans agonie, à huit heures et un quart.

Le jour même, l'enfant succombait lui-même à la diphthérie. Le jeudi, nous avions constaté Chez lui l'existence d’une exsudation couenneuse sur Le bord alvéolaire de la mâchoire supérieure. Une cautérisation avec le crayon de sullate de cuivre avait complétement modifié la surface, et sur ce point ilme reparut plus rien. Mais derrière l'oreille gauche, la peau excoriée présentait une exsudation couenneuse qui fut également cautérisée et se cicätrisa rapide-

nent. Les excoriations produites par le forceps sur le cuir chevelu se prirent \ leur tour ; l’ane d’elles se creusa profondément, et une large plaie pénétrant jusqu'au pariétal droit avait un fond grisâtre, des bords d’un rouge érysipélaeux. L'enfant, que la paralysie faciale empêchait de teter, mais qui buvait au verre, fut pris de vomissements, de diarrhée; sa face se grippa; l'amaigrissement arriva rapidement. Dans la matinée du dimanche survinrent des convulions qui se répétèrent à chaque instant, et la mort arriva à six heures du soir, dix heures après celle de la mère.

Ces deux cas, messieurs, méritaient de vous être rapportés. Si la diphthérie à emprunté à l’état puerpéral qui la compliquait, chez la mère comme chez l'enfant, les caractères de l’effrayante malignité qu’elle revêtit, peut-être aussi devons-nous attribuer à la terrible influence exercée sur l’économie, par lempoisonnement diphthérique, la cessation des accidents péritonitiques, qui cédèrent plus promptement que nous n’étions en droit de Fespérer. Ces exemples de diphthérie chez les femmes en couches ne sont pas rares. On voit quelquefois, et peut-être en était-il ainsi chez notre jeune femme, on voit l'affection pelliculaire envahir la surface de utérus et se développer sur la plaie placentaire, comme M. Béhier en a rapporté d'assez nombreux exemples.

La diphthérie des parties génitales est une affection qui s'observe communément, surtout dans nos hôpitaux d'enfants, où le mal syriaque, si éminemment contagieux, est pour ainsi dire en permanence. Chez les petits garçons, des excoriations du gland et du prépuce ; chez les petites filles, des excoriations de la vulve, du pli génito-crural, si fréquentes à la suite de la rougeole ; des excoriations de l'anus chez les uns et chez les autres, servent de porte d'entrée à la maladie, et se recouvrent d’exsudations couenneuses,

Dans l'expédition médicale que je fis en 1828, avec M. le docteur Ramon, dans le département du Loiret et de Loir-et-Cher, expédition dont Ja relation a été publiée (4), j'arrivai dans la commune de Chaumont-sur-Tharonne, située entre Romorantin et la Ferté-Beauharnais. Une épidémie d’angines malignes faisait là de nombreuses victimes ; ‘plusieurs personnes avaient déjà succombé. La file du garde de Chaumont, domestique dans une ferme éloignée du village, ressent à son tour les premières atteintes de l’angine diphthérique ; épouvante, elle accourt chez son père, qui demeurait dans le bourg même de Chaumont, e£ meurt peu de jours après son arrivée. Elle couchait avec sa mère, âgée de quarante ans, et avec sa jeune sœur. Un jour après la mort de sa fille, la mère éprouve des douleurs horribles à la vulve et dans le bas-ventre ; le mari examina les parties malades, et c’est de lui que je tenais les renseignements, « Je regardai, dit-il, et je vis sa nature (ce sont ses propres expressions) qui ressemblait à la gorge de nosenfants, et avait aussi une très-mauvaise odeur : C'était, à l'intérieur, gris et noir, et tout autour c'était rouge. » Cinq jours après avoir commencé à se plaindre, et huit jours après sa première fille, cette

{1) Archives génerales de médecine, juillet 14830, 4 »J

a T2 DIPHTHÉRIE.

femme mourait. Une semaine s'était à peine écoulée, que la seconde fille avait péri à son tour de la diphthérie laryngo-trachéale. À

Un fait analogue s’observait à Mézières (Loiret). L'angine maligne se déclarait dans Ja famille du garde du château, où mourait un enfant de six ans. Peu après, les quatre filles d’un nommé Adam, qui habitait les cours du château, contractaient une diphthérie et mouraient : l’une d'elles, âgée de sept ans, eut en même temps les mains, les pieds et la valve envahis par l’inflammation pelliculaire qui avait pris la gorge; elle ne mourut pas de suffocation, mais elle tomba dans un état d’adynamie profonde qui la fit promptement périr. Cette observation nous avait été communiquée par M. Carière, médecin à Cléry, qui nous citait également le fait suivant :

Un homme, appelé Montigny, qui avait vu successivement périr six enfants de sa famille dans l’espace d’un mois, sur sept qui avaient été atteints de l’anoine maligne, éprouva lui-mêuie les premiers symptômes de l’angine diphthérique, et en même temps le prépuce se recouvrit de fausses membranes.

Le docteur l’Épine, médecin du prytanée de la Flèche, avait fait une obser: vation analogue pendant l'épidémie qui régna dans cet établissement. « La sœur Marie, dit-1l dans son mémoire, infirmière à l’école de la Fièche, a, dès les premiers jours, offert les symptômes les plus graves de l’angine maligne. Le mal, après avoir fait de grands progrès sur les tonsilles, s’est montré à la partie externe du rectum. L'’anus, excessivement tuméfé, douloureux et d’un rouge livide, s'est couvert de pellicules diphthériques qui ne se sont détachées que par parties, et fort lentement. Après avoir offert pendant plusieurs jours une amélioration assez sensible, eile est tombée dans un état d'adynamie ex: trême, éprouvant à chaque instant de longues défaillances, et elle est morte le dix-septième jour. »

La diphthérie cutanée est encore plus commune que les pré écédented elle se manifeste le plus souvent sur la surface des plaies produites par les vésicatoires, dans les plis que forme la peau sur les enfants trop gras, sur les écorchures, sur des vésicules d'herpès, sur des gercures du sein, sur des coupures, des excoriations du scrotum, sur les moindres solutions de continuité, là, en un mot, où le tégument externe est dépouillé de son épiderme, là où existe une irritation développée spontanément ou produite artiliciellement. Elle survient chez les individus qui présentent en quelque partie du corps une affection diphthérique, comme dans les cas d’angine pseudo-membraneuse: ou bien elle est la première manifestation de la maladie, chez ceux qui se trouvent en contact avec d’autres malades qui en sont affectés.

Cette diphthérie cutanée avait été signalée par Chomel, en 1759; par Samuel Bard, dans l'épidémie qu’il observait à New-York, en 1774, Voici l'obsetvation que rapporte le médecin américain :

» Une des premières familles, dit-il, dans lesquelles cette maladie parut, fut celle de M. William Weddle. IL v avait dans cette maison sept enfants qui tous tombèrent malades lun après l’autre. Les quatre premiers furent affectés de

la manière que je viens de décrire (c’est l’angine pharyngée, amenant la mort parsuffocation), et trois en moururent... C’étaient les plus jeunes. Hs n’eurent point de gêne dans la respiration, mais ces symptômes furent remplacés par des ulcères très-incommodes qui parurent derrière les oreilles.

» Ces ulcérations commençaient par des rougeurs discrètes, qui bientôt se réunissaient, causaient de vives démangeaisons, et laissaient suinter une grande quantité d’ichor si âcre, qu'il corrodait les parties voisines, de sorte qu’en peu de jours l'érosion occupait toute la partie postérieure de l'oreille et s’étendait jusque sur le cou. Fous avaient la fièvre, particulièrement la nuit, un d'eux souffrait d’un ténesme continuel. Ces mêmes symptômes se montrèrent sur plusieurs de ceux qui eurent de la difficulté à respirer, mais sur aucun à un degré aussi remarquable que chez ce dernier enfant. Plusieurs autres après celui-ci eurent de semblables ulcères derrière les oreilles, et quelques-uns paraissaient légèrement affectés de difficulté de respirer... Ces ulcérations persévéraient pendant plusieurs semaines, se recouvraient sur quelques points de pellicules semblables à celles des tonsilles, et elles devenaient enfin fort douloureuses. »

Mon attention n’a Jamais été autant éveillée sur ce sujet que dans l’expédition médicale à laquelle je faisais allusion tout à l'heure, et dont je vais vous rappeler les faits. |

Nous fûmes informés, M. Ramon et moi, que l’angine maligne venait de se montrer à Nouan-le-Fuzelier, département de Loir-et-Cher, village situé sur la route d'Orléans à Bourges, et qu'il y avait eu déjà plusieurs victimes. Nous nous y transportämes, et M. Leménager, médecin qui habitait ce bourg, eut à bonté de nous acccompagner chez les malades. Nous commençcâmes par la maison d’une femme nommée Joséphine Pressoir. Elle Ctait située à l’extrémité nord de Nouan, et jusqu'ici il n’y avait eu de malades que dans la partie sud, davs un hameau un peu séparé du bourg que l'on appelait /es Rors. La ile de Joséphine Pressoir, âgée de huit ans, avait eu, nous dit sa mere, quelques communications avec une famille infectée du hameau des Rois, et peu après elle avait été atteinte de la diphthérie pharyngtienne. Lorsque nous a vimes, elle était au huitième jour de sa maladie. M. Leménager avait ap- )liqué des sangsues au cou, avait touché trois fois l’arrière-bouche avec une solution de nitrate d'argent et fait plusieurs insufflations d’alun. En outre, la crainte d’une affection gangréneuse avait engagé ce médecin à faire, dans la orge, des injections avec une décoction de quinquina camphrée, et à presrire des gargarismes avec l’alun et le quinquina. Au cinquième jour de la maladie, on appliqua un vésicatoire à la nuque ;il survint une abondante Uppuration, et la surface excorice se recouvrit de fausses membranes, ainsi ju'une ulcération que cette jeune fille portait depuis longtemps au pied.

. Nous trouvâmes le dos de l'enfant dans l'état suivant :

Le vésicatoire, qui n'avait, dans le principe, que trois pouces de largeur,

FN avait alors plus de six ; il était horriblement douloureux et fournissait une

37! DIPATHÉRIE.

suppuration excessive ; il s’étendait sur le dos en faisant des jetées irrégulières semblables à des fiches de trictrac, et il était entouré d’une large aréole érye sipélateuse, beaucoup plus prononcée en bas qu'en haut et sur les côtés. La partie dénudée de son épiderme paraissait déprimée, et l'était réellement, eu égard à la tuméfaction environnante. Elle était recouverte de couches fibriveuses superposées, d’un blanc jaunâtre, qui, plus épaisses au centre, allaient en s’amincissant vers la circonférence ; au milieu, leur épaisseur était de deux, trois et jusqu’à quatre lignes ; elles ressemblaient exactement aux con: crétions pleurétiques sèches que l’on trouve dans la cavité de la poitrine, lors: que la résolution a déjà commencé et que la partie séreuse qui s’était épan: chée s’est presque entièrement résorbée. En soulevant quelques-unes de ces concrétions avec une feuille de métal très-mince, nous vimes qu’elles adhé raient assez fortement au tissu de la peau, et qu elles ne se détachaient qu’ave une certaine difficulté. IL importe de faire observer que le vésicatoire avai été toujours pansé avec du beurre seulement.

L'érysipèle environnant avait un aspect singulier. La rougeur était d' autän plus vive, que l’on était plus près des parties excoriées. L’épiderme, dans unt multitude de points, était soulevé par de petites masses de sérosité lactescente de sorte que la peau était couverte de vésicules confluentes au voisinage del plaie, de moins en moins nombreuses à mesure que l’on se rapprochait de téguments encore sains. Parmi les vésicules, il y en avait qui semblaien avoir été formées de la réunion de plusieurs ; d’autres qui, simples ou réunies s'étaient crevées, et à leur place se voyait le. derme recouvert d’une couenn: blanche: ces ulcérations se réunissaient à d’autres petites, puis venaient abou tr à fa principale, et c’est ainsi que le mal gagnait de proche en proche.

J'ajouterai, comme particularité notable, que du côté de la tête et des épau les, l’érysipèle s’étendait à peine, et que dans ces points on ne voyait aussi qu fort pen d’érysipèle.

Cependant la mère de cette enfant, Joséphine Pressoir, étant aux champ cinq jours avant que sa fille tombât malade, avait, à la suite de ce qu'on ap pelait un coup de froid, &té saisie d’une vive douleur dans l’un des seins Bientôt survint une inflammation du tissu cellulaire de la mamelle, et ils forma un abces, Le pus vint foire saillie ; au sommet de la tumeur la peaufu frappée de morüfication dans une étendue d'environ trois lignes, et l'abcè s’ouvrit spontanément, Nous vimes la malade le lendemain ; déjà la plaie étai entourée d'un cercle érysipélateux, et les bords de l’ulcération recouvert d’une fausse membrane qui s'étendait sur les téguments dans l’espace de deu à trois lignes. La fille Pressoir était alors au huitième jour de la diphthéries ell n'avait cessé de coucher avec sa mère pendant tout le temps de sa maladies

À la Blettière, ferme située dans la commune de Marcilly-en-Villette, dé -partement du Loiret, cinq personnes meurent de la diphthérie pharyngoëtra chéale. Huré (Pierre- Auguste), àgé de dix ans, couche dans la même chambre dans le même lit que ceux qui avaient succombé ; bientôt une inflammatio

légère qu'il avait derrière les oreilles s’exaspère, la peau se couvre de fausses membranes, la phlegmasie pelliculaire s'étend à tout le dos, et il meurt en peu de jours, épuisé par d’atroces douleurs et par une suppuration excessivement abondante. M. Regnaud, médecin de la Ferté-Saint-Aubin, avaiv vu un autre malade de Marcilly périr exactement de la même manière, à la suite d'une diphthérie cutanée qui d’abord s'était emparée de quelques ulcérations faveuses du cuir chevelu, et de là s'était étendue au cou, au dos, jusqu'aux lombes. IL nous communiqua encore l’histoire d’un homme de Marcillv, chez qui la diphthérie avait envabi la peau du scrotum préalablement excoriée.

Au Grand-Pied-Blain, métairie située dans la commune de Tremblevif, à un petit quart de lieue sud-est dela Ferté-Beauharnais, douze personnes furent atteintes de l’angine maligne et dix succombèrent. La mère de trois enfants, qui venait de mourir, s'était appliqué un vésicatoire de précaution, pensant par là prévenir la maladie ; mais en peu de jours, la surface du vésicatoire, les parties environnantes, s'enflammèient d’une manière horrible, et cette malheureuse femme ne tarda pas à périr. On nous dit que la peau du cou avait été frappée de gangrène.

La même chose s’observa dans la famille de Bouzy, au hameau des Rois, près de Nouan-le-Fuzelier. Déjà il y avait eu des malades dans la plupart des maisons du hameau, et une petite fille était morte dans une chambre immédiatement voisine de celle de Bouzy. Un jeune homme, nommé Cauqui et âgé de dix-neuf ans, couchait dans la pièce que Bouzy, sa femme etson enfant occupaient ; il contracta l'angine maligne ; aussitôt Bouzy, épouvanté, appliqua un wésicatotre aux deux bras de son enfant pour tirer l'humeur ; presque aussitôt les vésicatoires se recouvrirent de fausses membranes, la peau s’enflamma tout autour ; le quatrième jour, époque à laquelle nous vimes cet enfant, le nez élait obstrué par des concrétions pelliculaires, il s’en écoulait une sérosité extrêmement fétide, et déjà le pharynx commençait à être envahi par la diphthérie,

A Saint-Loup, département de Loir-et-Cher, vingt et une personnes avaient été atteintes de la diphthérie, dix-neuf étaient mortes. Le nommé Blaise, adjoint au maire, et sa femme, venaient de voir mourir leurs deux enfants; eux-mémes avaient l'angine maligne au moment où nous fûmes conduits chez eux par M. Macaire, médecin à Mennetou. Déjà le mari allait mieux, grâce à la médiction topique, et sa femme, dont le larynx avait étéenvahi par la fausse membrane, commençait à inspirer de moindres inquiétudes ; mais on lui avait Mi sun vésicaloire au bras gauche, et le bras était maintenant dans un état Vraiment affreux. La surface du vésicatoire s'était singulièrement élargie ;elle paraissait profondément enfoncée et était couverte d’une concrétion pellicu jaire d’un gris noirâtre ; il en ruisselait une sérosité limpide très-fétide ; le bras tout entier, l'avant-bras, la main, étaient gonflés et d'un rose luisant. II était impossible de ne pas croire que la surface du vésicatoire était frappée de

510 D'PATHÉRIE.

mortification ; cependant, en piquant avec une épingle, nous nous aperçûmes qu’au-dessous de la fausse membrane la sensibilité était très-vive.

Nous saupoudrâmes la plaie avec du calomel préparé à la vapeur ; dès lt lendemain les douleurs et la tuméfaction étaient presque entièrement dissipées: on insista sur là même médication : trois jours après le début du traitement la plaie était entièrement détergée, il y avait une suppurationlouable, les fausse: membranes avaient entièrement disparu ; il ne restait plus qu'une petite es: chare gangréneuse qui se détacha au bout de douze ou quinze jours.

Un enfant venait de mourir de la diphthérie trachéale, dans une ferme du département de l'Indre. M. Bonsergent, appelé trop tard, n’avait pu lui donner des secours efficaces, mais il avait fait appliquer quelques sangsues sur ke ventre de la mère, qui se plaignait de douleurs abdominales ; les pigüres de sangsues ne tardèrent pas à s'enflammer, la peau devint érysipélateuse, et bien: tôt, dès que l’épiderme se fut détaché, elle se recouvrit de fausses membranes tellement fétides, qu’elles simulaient la gangrène.

Francois Minière, âgé de quarante-cinq ans, cantonnier de la commune de Chaumont-sur-Tharonne, département de Loir-et-Cher, avait deux enfants affectés du mal de gorge épidémique. L'un succomba, l'autre fut guéri para médication topique. Sur ces entrefaites, le père lui-même, qui avait une excoriation à la partie interne de l'articulation métatarso-phalangienne d'un des gros orteils, éprouve bientôt une vive douleur dans cette partie. La peau devient érysipélateuse, se dépouille de son épiderme ; quelques jours après, existait un ulcère sordide, à bords inégaux, épais, et entouré d’une tuméfaction considérable ; la surface dela plaie était recouverte d’une fausse membrane grisâtre qu'on pouvait enlever assez facilement; les ganglions de l'aine et ceux de Ja partie interne de la jambe étaient considérablement tuméfiés. Nous saupoudrâmes la plaie avec environ six grains de calomel, et, trente-six heures après, la surface de lulcère était diminuée d’un quart, la douleur était moins vive, la tuméfaction avait disparu, il n’y avait plus de fausse membrane. Nous réitérâmes notre médication et nous laissâmes du calomel au ma: lade ; mais il perdit ce médicament, et la plaie qui, en peu de temps avait été réduite à très-peu de chose, resta ensuite longtemps stationnaire.

Ün jeune garçon de Marcilly-en-Villette, nomnié Maître {Denis-Lubin}, garda, ainsi que sa mère, la diphthérie gingivale (cette espèce particulière dela maladie dont je vous parlerai plus tard) pendant quelque témps ; il finit par succomber à la diphthérie, qui envahit à la fois et la gorge et le cuir chevelu. Cet enfant avait la teigne. Son frère, âgé de treize ans, vacher au Colombier, commune de Ménestreau, vint à Marcilly au moment où son père etsa sœur étaient malades ; peu après son retour au Colombier, les alcérations qu'il avait à la tête devinrent horriblement douloureuses ct laissèrent ruisseler une grande quantité de sérosité fétide. Ces détails nous furent donnés par ce jeune garçon lui-même et par madame Briolet du Cyran, qui lui donna des soins et le guérit,

Ce malade fut l’occasion du développement de l'épidémie qui se déclara dans le pays qu’il habitait. Je vous en reparlerai en vous disant quelques mots sur Ja contagion de la diphthérie.

A Paulmery près Selles, une jeune fille avait contracté la maladie ; elle revint chez ses parents aux Barres (Indre), ferme située à une lieue de Paulmerv : bientôt elle mourut, ainsi que ses deux sœurs, etla mère, qui les soienait, fut prise d'une diphthérie qui occupait le côté du cou ct toute la partie droite de la face. Cette femme ne mourut pas, mais elle fut longtemps à guérir et éprouva de vives souffrances.

A Graçay (Indre), un petit enfant qui tetait encore contracta l’angine diphthérique qui régnait épidémiquement. Sa mère continua de l’allaiter jusqu’à sa mort, et le mamelon ne tarda pas à être envahi par l’inflammation spéciale ; il se recouvrit de fausses membranes dont une médication convenable arrêta l'extension.

A la même époque, M. le docteur Bourgeois observait à la Ferté-Saint- Aubin, dans une famille composée de sept personnes, une épidémie de diphthérie qui affectait la peau chez toutes, la vulve chez une petite fille ; chez un petitgarçon qui mourut du croup, la maladie siégea d’abord sur la cuisse, dans un point légèrement excorié par le frottement produit surlé rebord d’une brouette dans laquelle le traînait son frère aîné, qui lui-même succomba à une diphthérie laryngée sept jours avant le premier.

Depuis lors, messieurs, les faits se sont multipliés en proportion considérable, et il est peu de médecins qui n’en aient rencontré d’analogues. Vous en avez observé vous-même un certain nombre dans le service de la clinique, Chez une petite fille âgée de dix-huit mois, qui était au n° 18 de notre salle Saint-Bernard, je vous ai montré l'affection pelliculaire occupant, derrière les orcilles, des points primitivement le siége d’un eczéma. Vous vous rappelez ce petit garçon de quatre mois, chez qui la diphthérie se déclara à la partie antérieure du cou, sur des plaques rouges formées entre les plis de la peau ; elle s’étendit bientôt aux oreilles : des cautérisations avec Le perchlorure de fer amenèrent la guérison. Chez d’autres, c'étaient des surfaces dénudées par des vésicatoires qui étaient prises; il en fut ainsi, entre autres, chez un enfant du n° 45 de notre crèche. Il portait un vésicatoire au bras, et contracta là maladie d’une femme entrée dans nos salles pour une stomatite couenneuse et à côté de laquelle son berceau était placé.

Il y à quatre ans à peine, j'étais mandé par un de mes confrères pour voir un enfant atteint de diphthérie pharyngienne. Sous l'influence d’un traitement (opique très-énergique, le mal s'était arrêté; mais le médecin avait cru devoir appliquer un vésicatoire sur la partie antérieure du cou. J’exprimai au confrère mes craintes au sujet de cette plaie qui, disais-je, se recouvrirait, suivant toute apparence, d’exsudations couenneuses qui envabhiraient probablement aussi le devant de la poitrine, et j'engageais à agir vigoureusement. Mes prévisions ne se réalisèrent que trop : tout le cou, toute la partie antérieure du thorax se

378 DIPHTHÉRIE.

prirent, et le petit malade mourait non du croup, mais par suite d’une intoxication diphthérique générale. |

Récemment encore, j'étais appelé auprès d’une jeune fille de dix ans, qui depuis plusieurs jours avait derrière les oreilles des plaques diphthériques développées probablement sur la surface d’un eczéma. On avait négligé ce mal, parce que l’on s'imaginait, — et j'ai le regret de dire que cette singulière idée était celle du médecin qui avait soigné la malade, — que ce genre d’accident était plutôt favorable que fâcheux, qu'il fallait le respecter. Cependant la gorge s'était prise à son tour, et quand je vis l'enfant je trouvai les deux amygdales couvertes d’épaisses fausses membranes que je m’empressai, bien entendu, de cautériser énergiquement, en même temps que les concrétions cutanées. La jeune fille guérit.

Quels sont les caractères de cette diphthérie cutanée ? Dès qu’elle envahit une plaie, celle-ci devient douloureuse; elle laisse écouler une grande quantité de sérosité incolore et fétide, et se recouvre bientôt d'une couenne grisâtre, mollasse, d’une épaisseur variable, Les bords de la plaie se gonflent, prennent une teinte d’un rouge violet, et s'élèvent beaucoup au-dessus du fond de l’ulcère : cependant le mal ne s'étend ordinairement pas et peuL rester stations naire ; quelquefois pourtant, lors même que l’épiderme seul a été enlevé, on voit le derme se recouvrir immédiatement d’une couenne blanche analogue à celle qui s'observe sur les vésicatoires. Il n’est pas rare qu’un érysipèle se développe autour de la partie excoriée. A la surface de cet érysipèle, l’épiz derme, dans une multitude de points, est soulevé par de petites masses de sérosité, lactescente, de telle sorte que la peau est couverte de vésicules cons fluentes au voisinage de la plaie, et de moins en moins nombreuses à mesure que l’on se rapproche des téguments encore sains. Parmi ces vésicules, il} en à qui semblent avoir été formées par la réunion de plusieurs; d’autres qui, simples ou réunies, se crèvent, et, à leur place, on voit le derme recous vert d’une couenne blanche : ces excoriations se réunissent à d’autres petites, aboutissent à la principale, et c’est ainsi que le mal gagne de proche en proche, Ainsi la diphthérie, débutant par.une excoriation légère du cuir chevelu, ou du derrière de l'oreille, peut envahir la peau jusqu'aux lombes, comme j'en ai yu des exemples. Les concrétions pelliculaires, d’abord minces, deviennent de plus en plus épaisses ; celles qui se forment à la surface du derme soulevant sais cesse celles qui ont été sécrétées les premières, de manière à former une sorte de feuilleté dont l'épaisseur peut aller jusqu’à quatre, cinq el six lignes. Les couches de concrétions en contact avec le derme conservent toujours de la densité ; mais les plus extérieures, baignées dans les flots de séro= sité, se ramollissent, se putréfient, changent de couleur, prennent une couleur grise, quelquefois noirâtre, exhalant une effroyable fétidité; ét alors il est impossible de ne pas croire que la peau tout entière est sphacélée : ici on commet la même erreur que dans la diphthérie pharyngienne, erreur que je vous ai signalée,

Ce n’est pas que la gangrène ne puisse, dans quelques cas, envahir les parties atteintes par la diphthérie; cela s’observe surtout pour la diphthérie vulvaire, ainsi que je vous l’ai dit à propos des complications de la rougeole, Cependant, quand le mal s'étend rapidement ou qu’il occupe à la fois beaucoup de points, la fièvre peut être très-vive; mais plus ordinairement elle est presque insensible et se rapproche de la forme des fièvres hectiques de suppuration.

Ce mode d’envahissement de la diphthérie de proche en proche a cela de particulier, qu'il se fait ordinairement des parties superposées aux parties déclives : ainsi on ne voit pas la diphthérie remonter du bras à l'épaule, de lanuque au cuir chevelu; mais, au contraire, descendre de l'épaule au bras, de la nuque au dos, du ventre aux lombes, du mamelon au reste du sein, Elle fait des jetées irrégulières, affectant quelquefois la forme de fiches de trictrac, entourées d’une teinte rouge blafarde de la peau. Très-probablement l'inflammation diphthérique se propage par l’irritation que provoque le contact prolongé de la sérosité, que cette sérosité baigne les parties déclives en s’écoulant, ou qu’elle soit retenue par les appareils de pansement.

Mais cette extension de la maladie diffère beaucoup de sa répétition, si je puis m'exprimer ainsi; il suffit qu’un point de la peau ou d’une surface muqueuse soit le siége de l'affection couenneuse, pour qu'en même temps, sous l'influence de la moindre irritation occasionnelle, la maladie se répète en plusieurs autres points. Ainsi la diphthérie cutanée peut se développer, comme nous l'avons dit, chez des individus atteints d’angine pscudo-membraneuse, et réciproquement, cette diphthérie primitivement développée à la peau peut devenir le point de départ de pharyngites, de laryngites couenneuses.

Il se passe alors ce que nous observons dans la syphilis. Qu’arrive-t-il dans ce cas ? Au point d'inoculation se produit une ulcération spécifique, le chancre, et celui-ci est guéri depuis plus ou moins longtemps qu’apparaissent les manifestations caractéristiques de la vérole constitutionnelle, Dans la diphthérie cutanée, les choses marchent plus rapidement, mais d’une façon analogue. Une surface dénudée a servi de porte d’entrée à la maladie ; pendant quelque temps le mal reste local, et dans quelques circonstances on peut le détruire sur place, à l'aide d’un traitement énergique appliqué en temps opportun : mais, dans d'autres circonstances, malheureusement trep communes, malgré l'énergie du traitement, et alors qu’on espérait avoir enrayé le mal, des exsudalions diphthériques apparaissent en d’autres points du corps, principalement vers le pharynx, siége de prédilection de l'affection couenneuse, et l'individu succombe dans cet état d’anémie profonde, avec les accidents malins que je vous ai décrits; il saccombe souvent même avant que de nouvelles manifestations locales se soient faites.

Gette diphthérie cutanée, et par Rà j'entends aussi celles de la vulve, du vagin, de l'anus, etc., est donc de beaucoup plus grave que la diphthérie pharyngienne qui produit le croup; elle l'est par le seul fait de l’intensité de la phleg-

380 DIPHTHÉRIE.

masie, qui, occupant une large surface, peut aussi amener une mortification profonde des tissus; mais elle l’est surtont, parce que souvent elle est le point de départ d’une intoxication générale et revêt celte forme maligne si grave sur laquelle j'ai appelé votre attention.

Ces faits sont connus, ils ne le sont pas encore assez pourtant. El nous arrive, en effet, fréquemment, il vous arrivera, messieurs, de rencontrer des enfants atteints de diphthérie Bas ne et surtout des enfants atteints de croup, auxquels on aura appliqué des vésicatoires. Et lorsque, après avoir pratiqué la trachéotomie, vous espérerez les avoir sauvés, alors que la plaie trachéale allait se fermer, que tout semblait marcher à souhait, vous aurez la douleur de voir vos malades succomber à une diphthérie maligne qui aura eu pour point de départ cette diphthérie cutanée survenue par la faute des pres quelquefois par celle des médecins.

Je ne saurais donc trop vous le répéter. Gardez-vous bien d’ appliquer , SOUS quelque prétexte que ce soit, des vésicatoires aux malades atteints de croup; méfiez-vous des plaies, des plus petites solutions de continuité, des piqûres de sangsues chez les individus atteints de diphthérie. Lorsque vous en trouverez chez eux, hâtez-vous de cautériser vigoureusement ces plaies, ces surfaces dénudées, avec le crayon de nitrate d’argent, avec le sulfate de cuivre; pansez-les en les saupoudrant de calomel, de précipité blanc, de précipité rouge; hâtezvous de modifier le plus promptement possible les parties malades, afin de prévenir, autant que faire se peut, les accidents terribles qui ne tarderaient pas à vous déborder. |

DIPHTHÉRIE BUCCALE.

(Stomacace. — Chancres aquatiques. — Gangrène scorbutique des gencives. — Fégarité des médecins espagnols. — Stomatite ulcéreuse, ulcéro-membraneuse. — Diphthérie gingivale.) — De toutes les manifestations de la diphthérie, c'est celle qui a le plus de tendance à rester localisée dans le même point. — Peut se propager au pharynx,

au larynx, et produire le croup. — Peut amener la gangrène. — Peut être la manifestation d’une diphthérie maligne. — Eminemment contagieuse, — Epidémique.

La diphthérie de la bouche n’est vraiment bien connue des médecins de notre époque que depuis la publication du remarquable traité de Bretonneau sur la diphthérie. En appelant, comme il Pa fait, l'attention de ses contemporains sur cette maladie, l'illustre professeur de l’école de Tours a rappelé qu'elle était une des espèces de la sfomacace des anciens, de la fégarite des Espagnols, dénominations, dit-il, qui, avec une étymologie d’origine différente, n'ont qu'un même sens, puisqu'elles signifient l’une et l'autre tlcération infecte de la bouche, Dans son chapitre De l'angine yangréneuse, aux com

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mentaires à l’aphorisme 816 de Bocrhaave, Van Swielen [ui consacre un paragraphe spécial ; mais il en méconnaît la nature et la regarde comme une affection scorbutique. Toutefois, en rappelant la description qu’Arétée avait donnée des ulcères pestilentiels des amygdales ({onsillarum ulcera pestifera), Van Swieten reconnaît la connexion qui existe entre les aphthes malins et le mal syriaque ; il admet la propagation de la maladie, non-seulement au pharyex, mais encore à l'appareil respiratoire, Ces faits-étaient tombés dans l’oubli, quand. Bretonneau les remit en lumière et démontra l'identité de la stomatite seudo-membraneuse avec l’angine couenneuse et le croup.

Lorsqu’en 1848 la légion du département de la Vendée vint tenir garnison à Tours, plusieurs des soldats étaient affectés d’une maladie particulière des gencives, que leurs chirurgiens désignaient sous le nom de scorbut de terre. Dans l’espace de très-peu de temps, la presque totalité de la légion en fut atteinte, et le nombre des malades devint si considérable, qu’une partie fut évacuée des salles de chirurgie de l'hôpital, où ils étaient primitivement placés, dans les salles de médecine: c’est alors-que Bretonneau eut l’occasion de l’étudier. D'abord il avait cru, lui aussi, au scorbut; cependant aucune circonstance de régime, aucune influence de localités ne pouvait rendre compte de son existence ; la constitution des malades n'offrait d’ailleurs aucune trace de la cachexie scorbutique : c’étaient des hommes forts, bien vigoureux, jouissant, à tout autre égard, de la plénitude de Ja santé. Ce scorbut, enfin, n'avait comme seule manifestation que la stomatite ; on ne trouvait ni les ecchymoses, ni les roideurs articulaires, ni cette tendance aux hémorrhagies, si ce n’est le saignement des gencives ; on ne trouvait, en un mot, aucun dessymptômesdont les auteurs, et Lind en particulier, avaient donné de si merveil:euses descriptions. Cependant Bretonneau vit que quelques-uns des militaires atteints de cette gangrène scorbutique étaient pris d’angine diphthérique et mouraient du croup. Cette circonstance lui donna d'autant plus à réfléchir, que chez d’autres soldats de la même légion, les tousilles étaient primitivement envabies par laffection couenneuse, qui se propageait Ge larrière-gorge aux voies respiratoires ; il pensa alors que cette prétendue gangrène scorbutique n'était rien autre chose que la maladie pelliculaire occupant les gencives et revêtant un aspect particulier. Précisément à la même époque, quelques cas de croup se déclarèrent dans le voisinage de la principale caserne occupée par la légion de Vendée; or les médecins de la ville affirmaient n’en avoir point rencontré jusque-là un seul exemple dans tout le cours de leur pratique, et Bretonneau lui-même avouait n'avoir pas vu le croup plus de deux fois. Bientôt une véritable épidémie sévit sur Tours.

Examinant alors avec la plus scrupuleuse attention les faits nombreux qu'il avait sous les veux, Bretonneau ne tarda pas à se convaincre de l'identité de nature de la stomatite qu'il observait avec la maladie qu’on appelait le mal de 8orge gangréneux ; il lui assigna des caractères que je vais, à mon tour, essayer de vous décrire.

382 DIPHTHÉRIE.

Après quelques jours de malaise, le plus souvent sans que rien ait annoncé le début des accidents, apparaissent sur le bord libre des gencives, au niveau de la sertissure des dents, de petites plaques d’un blanc jaunâtre, oblongues e irrégulièrement arrondies, formant une espèce de liséré n'ayant jamais beau: conp plus d’un millimètre de large. Le tartre, au niveau du collet des dent malades, et sur la surface même de ces dents, est déposé en plus grande quan tité que d'habitude, sous forme d’une boue grisâtre, brunâtre, de couleur dé rouille. La sertissure des gencives se détruisant peu à peu, il en résulte qu les dents se déchaussent et s’ébranlent. La coloration rouillée que nous signa lons est due au mélange d’une certaine quantité de sang avec l’exsuüdation pseudo-membraneuse qui caractérise l'affection gingivale. Ces parties malades laissent, en effet, transsuder le sang avec une telle facilité, qu’elles saignent at plus léger attouchement, qu'il suffit même d’entr’ouvrir légèrement les lèvres pour voir le sang tomber en petites gouttelettes de toutes les surfaces affectées. Les gencives douloureuses, gonflées à un certain degré, ne présentent jamais toutefois cet aspect fongueux, bleuâtre, qu’elles ont dans le scorbut. Le mal faisant des progrès, les fausses membranes s'étendent, deviennent livides, noirâtres, paraissent s’enfoncer profondément; entourées d'un cercle rouge qui leur forme une espèce de bourrelet, elles simulent des ulcères de mauvais aspect. Mais ce n’est à qu’une apparence, et lorsqu’on enlève les fausses memibranes qui se détachent assez facilement de la membrane muqueuse qu'elles recouvrent, on constate qu'en réalité il n'y a pas d’ulcération. Cependant les exsudations couenneuses sont rapidement remplacées par d’autres. Les ganglions lymphatiques de la région sous-maxillaire correspondante, qui, dès le début de la maladie, avaient commencé à s’engorger et étaient déjà dou loureux, au toucher surtout, les ganglions lymphatiques se tuméfient davantage, et la tuméfaction comprend le tissu cellulaire circonvoisin.

Un écoulement considérable de salive et de sérosité sanieuse, qui continue pendant le sommeil, imbibe et tache Le linge des malades. L’haleine exhale une odeur d’une fétidité insupportable; cette fétidité, jointe à l'aspect des par: tes aflectées, donné au mal la plus grande ressemblance avec la gangrène: Mais ici encore on est trompé par les apparences. Il n’y a pas plus de gangrène, dans ce cas, qu’il n’y en a dans la diphthérie pharyngée ; toutefois, de même que, en quelques circonstances, rares il est vrai, ainsi que j'ai eu soin de vous le dire, l’angine pseudo-membrancuse peut déterminer le sphacèle des tissus sous-jacents, de même là stomatite couenneuse peut amener les mêmes accidents, Je m'empresse d'ajouter que cette gangrène consécutive est beaucoup plus commune à la suite de la diphthérie buccale qu’à la suite de la diphthérie pharyngienne. Cette terrible complication, cette funeste transformation de la maladie s’observe, même assez fréquemment encore, dans les hôpitaux, tandis qu'on ne la rencontre qu'exceptionnellement dans la pratique de la ville. Pour ma part, je ne l'y ai pas encore rencontrée une seule fois.

Rare dans la première enfance, plus rare encore chez les enfants à la ma-

DIPHTHÉRIE BUCCALE. 383

melle, la diphthéric buccale n’épargne aucun âge. Les premières observations de Bretonneau ont été faites, vous le savez, sur des soldats, sur des individus adultes par conséquent. En général, c’est par la sertissure d’une dent malade que la diphthérie buccale débute, pour se propager aux autres parties de la gencive.

De toutes les manifestations du mal syriaque, celle dont je vous parle maintenant a le plus de tendance à se localiser dans les mêmes points sans gagner les parties voisines. Ainsi, tandis que la diphthérie du pharynx tend à envahir de proche en proche, comme la lave qui s'écoule, la diphthérie gingivale peut rester stationnaire pendant plusieurs mois.

Mais ce serait un tort de croire que jamais elle ne s'étend au delà. Assez souvent la maladie se communique des gencives à la membrane muqueuse des joues, à la face interne des lèvres, formant alors au point de contact des taches blanches qui bientôt s’agrandissent ; puis le voile du palais, les amvygdales se prennent à leur tour, ainsi que Bretonneau en a observé des exemples, et entre autres le suivant, que je vais citer textueilement ; alors la maladie, suivant la marche que je vous ai indiquée, peut envahir le [arynx, la trachée, et faire périr les individus par le croup.

« A la fin de l'épidémie, dit Bretonneau (1), huit enfants de neuf à dix ans, qui couchaient dans un même dortoir de l’hospice des Orphelins, se sont trouvés atteints, dans une semaine, de gangrène scorbutique des gencives. J'ai noté une particularité dont aucune circonstance ne m'a paru offrir une raison plausible : tous les huit étaient affectés du côté droit. Dès le deuxième jour de l'invasion, trois avaient l’amygdale correspondante tuméfiée et recouverte de concrétions pelliculaires. Les ganglions Iymphatiques de la région sous-maxillaire étaient fort augmentés de volume et douloureux; la joue était gonflée; chez tous, le bord de la langue et la partie interne de la joue étaient recouverts de concrétions. N’est-il pas probable, ajoute l’auteur, que l’inflammation diphthérique eût rapidement gagné le larynx, si ses progrès n’eussent été arrêtés par des applications d’acide hydrochlorique concentré, dont l'effet fut si prompt et si efficace, que, peu d’heures après la première, la tuméfaction des ganglions Iymphatiques était sensiblement diminuée ?»

C’est lorsqu'elle a gagné la face interne des joues que la diphthérie est susceptible de se terminer par la gangrène. Après qu’elle est restée bornée pendant un et même plusieurs mois aux gencives, après qu'elle est restée fixée à là membrane muqueuse buccale pendant une période de temps impossible à limiter, survient une tuméfaction comme œdémato-phlegmoneuse du visage ; là peau de la face rougit, les tissus qui la constituent offrent une induration considérable, et bientôt la gangrène de la bouche, revêtant tous ses caractères, Comprend la joue et la gencive qui a été le point de départ du mal.

L'identité de Ja diphthérie buccale avec la diphthérie pharyngienne, avec le

(4) Des inflammations spéciales du tissu muqueux, et en particulier de la diphthé- Mie, Paris, 1826. p: 127.

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croup, est incontestable depuis les travaux de Bretonneau. Elle est amplement démontrée par la possibilité de la propagation de l'affection couenneuse des gencives au pharvnx, au larynx. De plus, Fexemple que je vous ai cité de cet enfant nouveau-né qui succomba presque en même temps que sa mère à une diphthérie maligne, dont la première manifestation s'était faite du côté des gencives, montre aussi l'identité complète que nous admettons, Dans un intéressant et consciencieux travail sur la sfomatite ulcéreuse des soldats (Paris, 1859), un de nos confrères les plus distingués, M. le docteur Bergeron’ médecin à l'hôpital Sainte-Eugénie, tout en admettant que la maladie qu'il a décrite est la même que celle observée par Bretonneau en 1818, se refuse à admettre que cette stomatite ulcéreuse soit une affection diphthérique. Il se fonde sur ce que la première, dans les cas qu’il a attentivement suivis, ne s’est jamais propagée au delà des gencives, qu’elle n’a jamais donné lieu à des accidents d'intoxication. À ces arguments on pourrait opposer des faits de propa= gation analogues à ceux observés par Bretonneau; mais en lisant les descriptions que M. Bergeron en a si savamment tracées, il est facile de se convaincre que la stomatite ulcéreuse dont il parle est très-différente de la: stomatite couenneuse de la légion de la Vendée ; le seul fait de l'existence des ulcérations suffi= rait pour établir cette différence, puisque, je vous l'ai dit, — vous pouvez en avoir Ja preuve en lisant le Zraité de la diphthérie, et les articles pus bliés depuis à ce sujet, — dans la diphthérie gingivale ou buccale, l’exsudation coucnneuse laisse intacte la membrane muqueuse qu'elle recouvre, que du moins elle n’est pas accompagnée de véritables ulcérations de cette membrane:

Indépendamment de la possibilité de la propagation au pharvnx, au larynx, indépendamment de ce que peut-être elle se montre, en quelques cas, comme première manifestation d’une diphthérie maligne, la stomatite couenneuse est identique par sa nature avec d'autres affections diphthériques. Cette identité est encore démontrée par ses propriétés contagicuses; l’affection couenneuse des: gencives se transmettant par contagion non-seulement sous forme de stomatite, mais communiquant encore aux individus contaminés la diphthérie pharyngienne ordinaire et même la diphthérie maligne.

Ainsi, je vous l’ai dit, dans l'épidémie qui sévit à Tours en 1818, on ne se rappelait pas avoir vu d'exemples d’angines couenneuses ou de croup avant l'arrivée, dans cette ville, de la légion de Vendée qui y apporta la diphthérie gingivale. Je vous ai dit aussi que les premiers cas se déclarèrent dans le voisi: nage de la principale caserne qu’occupaient les soldats de cette légion. Dans une famille dont un individu est atteint de stomatite pseudo-membraneuse, vous verrez d'autres individus prendre cette affection, tandis que d’autres encore prendront la diphthérie pharyngienne, le croup, la diphthérie cutanée. Ces faits seront d'autant plus faciles à saisir qu’on les obsertera dans de petites localités où il est permis aux médecins de remonter à la source du mal, de comprendre, pour ainsi dire, d’un seul coup d'œil ce qui se passe, de suivre pas à pas la marche envahissante de l'épidémie.