NATURE DE LA DIPHTHÉRIE

résultat fut négatif. Il se peut donc, messieurs, d’après ces expériences, que la diphthérie ne soit pas plus inoculable que ne le sont la rougeole, la scarlatine, la coqueluche, maladies dont personne ne met en doute cependant les propriétés contagieuses.

Quant à la contagion de la diphthérie, si un instant on a pu la nier, si un instant on a oublié les observations de nos devanciers, celles de Rosen entre autres, et bien longtemps avant lui celles de Cortésius, de Wedel, etc., personne aujourd’hui ne saurait la contester. Dans son 7raité de la diphthérite, Bretonneau avait appelé l'attention sur ce point, et il y est revenu plus particulièrement encore dans son dernier travail publié par les Archives pour l’année 1855. Les faits se sont multipliés de toutes parts dans Phistoire des épidémies. Toutefois le mode de transmission de la maladie d’une localité dans une autre n’est pas toujours facile à saisir. En quelques circonstances, néanmoins, on à pu remonter pertinemment à son origine, comme dans le cas suivant, dont on ne saurait mettre en doute l’authenticité. L’épidémie de diphthérie qui sévit en 1858 à Fresnay-le-Ravier, arrondissement de Nevers, eut pour point de départ un enfant amené de Paris. Cet enfant succomba, et celui de la nourice, auquel il communiqua sa maladie, mourut également ; de là le fléau gagna le village.

Une fois la diphthérie entrée dans une maison, sa tendance à se propager par contact d’individu à individu est incontestable. Combien de fois n’a-t-on pas vu presque tous les enfants d’une famille atteints successivement, et le père et la mère, ou les assistants qui donnaient des soins aux malades, subir à quelque degré l'influence du mal! Je vous en ai cité des exemples, et vous savez, messieurs, que les médecins ont largement payé leur tribut à la contagion de cette épouvantable maladie. Je vous ai parlé de Valleix, de Henri Blache, de Gillette, et sans doute, à cette liste déjà trop longue, on pourrait ajouter d’autres noms.

Cette question de la contagion de la diphthérie est donc maintenant généralement résolue par l’affirmative. Dans ces derniers temps, elle a été mise à l’ordre du jour au sein de la Société des hôpitaux, et nous a valu une excellente communication de. M. le docteur Henri Roger, ayant pour but d'établir par une série d'observations authentiques et rigoureuses, nonseulement les propriétés contagieuses de la maladie, mais encore la durée d'incubation du poison diphthérique. De cette communication il ressortait que la durée d’incubation de beaucoup la plus ordinaire était de 2 à 7 jours; vous comprendrez, du reste, d’après ce que vous savez de la non possibilité d'inoculer la diphthérie, que ces chiffres ne peuvent être fixés que très-approximativement. |

de vous ai dit, messieurs, que la diphthérie dans sa forme maligne tuait à la façon des maladies septiques, par une sorte d'intoxication générale et profonde de l’économie. Cette intoxication se manifeste pendant la vie par des symptômes généraux et locaux que je vous ai décrits; elle se traduit aussi par une altéra-

390 DIPHTHÉRIE.

tion particulière du sang que l’on trouve à l’autopsie des sujets ; elle se traduit par une affection qui se rencontre dans un grand nombre de maladies sep= tiques, la variole, la scarlatine, la dothiénentérie, le choléra, je veux parler de l’albuminurie; elle se traduit enfin par des accidents nerveux paralytis ques, accidents du plus haut intérêt, auxquels je consacrerai une leçon tout entière, 21868

L'allération du sang, sur laquelle j'appelle aujourd’hui votre attention, a été signalée, pour la-première fois, par un de nos jeunes confrères, M. le docteur A. Millard, dans son excellente thèse inaugurale (1) : elle l’a été depuis dans le mémoire de M. Peter (1859). Sur six autopsies d'individus morts de croup compliqué de corvza couenneux, accident que je vous ai donné comme une des manifestations de la diphthérie maligne, M. Millard a rencontré cinq fois cette altération du sang, dont jusque-là personne n'avait fait mention, Je m'empresse d'ajouter, suivant la remarque de l’auteur, que, dans le cinquième cas, l’observation fut prise trop incomplétement pour qu’on puisse en tirer une conclusion négative. Cette altération du sang consiste dans une coloration de ce liquide très-différente de la coloration normale; au lieu d’être rouge plus ou moins foncé, il est brun; M. Millard compare cette couleur à celle du jus de pruneaux, du jus de réglisse : elle tache, dit-if, les doigts presque comme le fait la sépra. M. Peter la compare à celle d’une eau dans laquelle on aurait délayé de la suie. Les viscères et les membranes muqueuses qui en sont ims .prégnés présentent une teinte sale caractéristique. Ce sang est trouble, légères ment bourbeux ; les eaillots qu'il forme sont mous, et offrent une sorte de ressemblance avec du raisiné trop cuit. Les artères, au lieu d’être vides, ainsi qu'elles le sont habituellement après la mort, contiennent presque autant de sang que les veines.

J'arrive à l'albuminurie. Messieurs, il y a déjà plusieurs années, un médecin anglais, le docteur Wade {de Birmingham) annonçait avoir constaté la présence de l’albumine dans les urines des individus atteints de diphthérie, il l’annonçait comme un phénomène incontestable et fréquent dans les-cas mortels ; ap: puyant son expérience de celle de ses confrères, il rapportait que le même fait avait été vu par plusieurs médecins, et il citait le docteur James, qui, dans le Medical Times, avait publié la relation intéressante d’une épidémie croupale. Le docteur Wade ajoutait qu'ayant communiqué le résultat de ses ob: servations à la Société médico-chirurgicale du collége de la Reine, des-observations confirmatives avaient été immédiatement signalées par le docteur Robins et par d’autres encore. Gette découverte, d'abord consignée dans un recueil périodique peu répandu de ce côté-ci du détroit (2), resta longtemps ignorée en France. Je lignorais comme tout le monde, quand me tomba entre les mains un mémoire inédit du docteur Abeille qui, le premier à ma connaissance, men-

(1) Sur la trachéotomie dans le cas de croup. Paris, 1858. (2) The Midland quarterly Journal of medical Science.

NATURE DE LA DIPHTHÉRIE. arte 391

tionnait la diphthérie parmi les maladies dans lesquelles l'albuminurie pouvait se rencontrer. Depuis lors je ne laissai plus échapper l’occasion de rechercher le

phénomène, je le constatai chez plusieurs malades dans les salles mêmesde la

Clinique, et je ne manquai pas de vous le signaler dans mes leçons dès l’année 1857. Dans sa séance du 23 juin 1858, M. le docteur G. Sée, qui ignorait les travaux des médecins anglais, et qui ne pouvait connaître celui de M. Abeille, appelait plus particulièrement encore l'attention générale sur Ja fréquence de l'albuminurie dans l’angine maligne et dans le croup, avant comme après la trachéotomie ; il rapportait qu’à l'hôpital des Enfants, les urines de tous les malades atteints de diphthérie étaient soumises, à ce point de vue, à un examen de chaque jour, et que chez un tiers au moins des individus, on trouvait de l’albumine en quantité notable. Ainsi que l'avait avancé le docteur Wade, c’est là, en effet, un accident d’une très-grande fréquence, et en plusieurs circonstances je vous ai mis à même de le vérifier, On à cherché à l’interpréter de plusieurs manières. Suivant quelques-uns, la cause serait complexe ; la présence de l’albumine dans le sang dépendrait, en quelques cas, d’une congéstion passive et passagère des reins produite par l’asphyxie dans le croup, et de la stase sanguine qui en résulterait. Cette théorie est fort contestable, même pour les cas exceptionnels auxquels on prétend l'appliquer. Pour nous, comme pour la généralité des médecins, l’albuminurie, dans la diphthérie, se lie à l’état général

de l’économie; nous retrouvons ici ce que nous notons dans les maladies sep-

tiques, comme la variole, la scarlatine, la dothiénentérie, etc., sans que, jusqu'à présent, nous ayons pu saisir la raison du fait. Dans certains cas, l’albumine apparaît dans les urines dès le début de la maladie; la quantité qu’v décèlent les réactions provoquées par l'acide nitrique et par la chaleur varie considérablement, chez un même individu, d’un jour à un autre ; quelquefois son apparition a lieu d’une façon intermittente, cessant plus ou moins longtemps pour se manifester de nouveau. Vous vous rappelez, messieurs, qu'il en a été ainsi chez cette jeune femme couchée au n° 9 de notre salle Saint-Bernard, dont je vous rapporterai l'histoire à propos de la paralysie diphthérique ; vous vous rappelez que les variations dans la quantité d’albumine que nous trouvions en examinant les urines de la malade ne coïncidaient nullement, pendant le cours de ces accidents paralytiques, avec leur diminution ou leur augmentation, et que c’est en vain que nous cherchions à porter un pronostic d’après ce qui se passait dans le verre à expérience. C’est qu’en effet, quelque intéressant que soit le phénomène, il n’est pas possible jusqu'à présent d'en tirer une induction absolue. S'il est permis de dire, d’une façon générale, que l’albuminurie dans la diphthérie se rencontre habituellement dans les cas graves, il est cependant des exceptions assez nombreuses à cette règle. D'une part lalbuminurie s’observe dans des cas légers ; d’autre part elle manque dans des cas des plus sérieux. On a prétendu aussi expliquer par elle les phénomènes de la paralysie dont j'aurai tout à l'heure à vous entretenir, mais, ainsi que je vous le dirai à ce propos, d’une part aussi, dans ces cas, On à vu l’albumi-

PS

392 DIPHTHÉRIE,

nurie manquer quelquefois ; d'autre part, on ne saurait comparer les phénomènes paralytiques aux accidents nerveux qui surviennent dans le cours des albuminuries aiguës ou chroniques, puisque ces accidents nerveux sont caractérisés par des phénomènes convulsifs ou comateux, et que, à l'exception de l’amaurose, on n’a jamais noté de paralysie dans ces cas. Encore un mot sur ce sujet. Tandis que le docteur Wade dit n'avoir jamais vu d’hydropisie ac: compagner l’albuminurie diphthérique, ces hydropisies peuvent, suivant M. G. Sée, se rencontrer quelquefois, beaucoup plus rarement, il est vrai, ajoute-t-il, que dans la scarlatine. Pour notre part, nous n’en avons observé que peu d'exemples, et, autant qu’il me soit permis de me fier à ma mémoire, je crois pouvoir affirmer que cette anasarque ne s’observe pas dans un vingtième des cas. Pour nous résumer, l’existence de l’albumine dans le urines des individus atteints de diphthérie, quelle que soit sa forme, quelle que soit sa manifestation, angine couenneusé, croup, diphthérie cutanée, elc., est un accident fréquent, mais qui, dans l’état actuel de nos connaissances ne peut avoir qu’une signification restreinte au point de vue du pronostic el du traitement. On ne saurait nier toutefois qu’il ne soit l'expression d’une grande perturbation apportée dans l’organisme par le prineipe morbide qui engendre la diphthérié.

PARALYSIE DIPHTHÉRIQUE

N'est pas une maladie nouvelle, — Forme bénigne. — Symptômes. — Paralysie du voile du palais, des sens, des membres, des muscles, de la vie organique. — Mori par suffocation, par étranglement. — Forme grave. — Symptômes ataxo-adynamiques. — Gravité non en rapport avec l'intensité, la durée des affection: couenneuses, non en rapport avec l’albuminurie. — Cette paralysie est le fait d'une intoxication. — Traitement.

MESSIEURS

Nous nous sommes arrêtés longtemps dans notre salle Saint-Bernard auprès d’une jeune femme que vous avez trouvée étendue dans un fauteuil, d'oùi Jui était impossible de se lever. Cette malade, qui occupe le lit n° 9 de cette salle, est atteinte de paralysie depuis plus de trois mois; nons avons vu les accidents se développer graduellement sous nos yeux. Elle nous offre aujourd'hui un remarquable exemple de la paralysie consécutive à la diphthérie, affection qui n’est pas nouvelle sans doute, mais qui n’est bien étudiée qu depuis peu de temps et dont je dois aujourd’hui vous entretenir.

Le fait qui m'en fournit l’occasion est assez intéressant pour que je n craigne pas de vous le rapporter avec quelques détails. La malade, âgée de vingt-huit ans, est entrée dans le service dela Clinique le 6 août 1859 ; huit jours

PARALYSIE DIPHTHÉRIQUE. 393

auparavant, elle avait ressenti du malaise, une violente céphalalgie ; elle avait eu de la fièvre, du mal de gorge, des sueurs abondantes ; le lendemain elle eut des vomissements et son appétit était perdu. |

Une particularité importante à noter, c’est que cette jeune femme avait quitté depuis une quinzaine de jours seulement notre salle, où elle était venue se faire traiter d’un lumbago ; à cette époque, elle se trouva placée dans un lit voisin d’une autre malade atteinte de diphthérie et dont l’enfant succombait au croup. C’est probablement d’eux qu’elle contracta la maladie qui la ramenait à l'Hôtel-Dieu.

A la visite du matin, le 7 août, nous constations l’existence d’une angine couenneuse des plus étendues : Ja luette, les amvygdales, entièrement recouvertes de fausses membranes, ne présentaient plus qu’une surface d’un blanc orisâtre. Je cautérisai immédiatement avec l’acide chlorhydrique; je prescrivis des insufflations d’alun qui devaient être répétées plusieurs fois dans le courant des vingt-quatre heures, un julep avec 6 grammes de perchlorure de fer, et une infusion de café noir dans laquelle on ajouta du quinquina en poudre. |

Le lendemain, on nous montra une fausse membrane très-épaisse qu’on avait détachée de la gorge; cette concrétion diphthérique avait 2 centimètres et demi de longueur sur 4 de largeur. Sur la surface libre, on voyait des traces de la cautérisation de la veille, et celle par laquelle elle adhérait à la membrane muqueuse était sillonnée de fines arborisations rougeûtres. Dans la

cavité buccale nous trouvions les pseudo-membranes moins abondantes, et occupant surtout la luette ét les piliers postérieurs du voile du palais. Les ganglions cervicaux, principalement ceux du côté droit, étaient engorgés. En examinant les urines, nous obtenions une quantité considérable d’albumine. On continua le julep avec le perchlorure de fer, dont on éleva la dose à 8 gramwes; puis je fis porter dans la gorge une eau fortement chargée de tannin, à l’aide de l’appareil pulvérisateur imaginé sur les indications de M. le docteur Sales-Girons pour les inhalations ‘d'eaux médicinales.

Dans la nuit du 8 au 9 août, la malade fut prise d’un accès d’oppression qui nécessita d'aller chercher l'élève de garde; celui-ci retira encore du pharynx une fausse membrane épaisse, cause de cet accident : cependant, à partir de ce moment, les concrétions pseudo-membraneuses devinrent de jour en jour de moins en moins épaisses et de moins en moins étendues. Le 11, après en avoir enlevé une couche très-mince, nous cautérisâmes avec de l'acide chlorhydrique la place que ces fausses membranes occupaient, et le 16 il nexistait plus que quelques petites taches blanches. La diphthérie semblait définitivement arrêtée. On continuait néanmoins d’administrer le perchlorure de fer, à la dose de 10 grammes par jour : ce médicament ne fut suspendu que le 23 août.

Néanmoins les urines, traitées par la chaleur et par l'acide nitrique, donnaient toujours un précipité considérable d’albumine. Pour en finir tout de

394 | DIPHTHÉRIE,

suite avec ce qui a trait à ce phénomène, je vous dirai que du 15 août au 142 septembre, il avait présenté de notables variations, le précipité étant tantôt moins, tantôt plus abondant, mais en définitive diminuant progressivement, à ce point que le 12 septembre j'avais fait noter sur la feuille d'observations très-peu d’albumine dans les urines, lorsque vingt-quatre heures après elle avait reparu en aussi grande proportion que les premiers jours. Cette recrus= descence de l’albuminurie coïncida avec le développement d'accidents nerveux particuliers dont je vous parlerai, et qui se manifestèrent le lendemain 14, Pen: dant trois jours le précipité albumineux fut très-abondant; le 17 septembre, les urines n'en présentaient pas trace, mais un léger nuage reparut le 18 : ce fut, il est vrai, d’une façon très-passagère, car le 20 septembre l’albuminurie cessa définitivement.

Cependant dès le 12 août (la maladie datait alors de neuf jours et la luette était entièrement dégagée) on ne trouvait plus de fausse membrane que sur l'amygdale gauche, et il en existait à peine quelques traces sur la droite. Mais il s'était manifesté un phénomène quai attira sérieusement toute notre attention. C'était un timbre nasillard de la voix, indiquant un commencement de para Iysie du voile du palais et qui augmenta de jour en jour. Le 15, en essayant les forces de la malade à l’aide du dynamomètre du docteur Burq, nous trouvions que la main droite ne donnait que 27 kilogrammes de pression, la gauche 22. Trois jours après, la paralysie du voile du palais avait encore augmenté; les aliments liquides et les boissons revenaient par le nez. Le 26 août, cette jeune femme se plaignait d’un affaiblissement général, de fourmillement dans les pieds; au dynamomètre elle marquait 23 kilogrammes à droite, 20 à gauche: Le 235, ses mains étaient engourdies, et, comme ses pieds, elles étaient le siége de fourmillements : elle ne marchait plus qu’en trébuchant. Le 25, nous constations de l’anesthésie. Nous pouvions piquer la malädé sans qu'elle s'en aperçût ; en appliquant l’esthésimètre sur la face dorsale de son avant-bras gauche, elle ne sentait distinctement les deux pointes de l'instrument qu'a= lors qu'elles étaient à une distance de 6 centimètres l’une de l’autre. Ses bras étant étendus, les mains étaient agitées d’un tremblement continuel. Nonseulement les boissons étaient difficilement avalées, mais les aliments solides eux-mêmes traversaient péniblement l’isthme du gosier; suivant l’expression de la malade, des morceaux restaient accrochés à la’gorge. Gette dysphagre alla encore en augmentant pendant plusieurs jours. Le 31 août, de nouveaux accidents se produisirent. Quand cette malheureuse jeune femme respirait, nous entendions dans les inspirations un léger sifflement, analogue à celui qui se produit chez les individus affectés de ce qu'on a appelé l’œdème de la glotte. Depuis la veille elle éprouvait une dyspnée considérable et l’on comptait 5h inspirations par minute. A la percussion, à l’auscultation, nous ne trouvions aucun signe d'affection thoracique. Le 2 septembre, la paralysie avait pris les lèvres et la langue. La malade y éprouvait de l’engourdissement, des fourmillements, et elle avait de la peine à articuler les mots, La difficulté pour parler

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augmenta comme la dyspnée; les gencives étaient insensibles, les dents ne sentaient plus les aliments qu'elles brovaient. J’eus alors recours à l’électrisation, que je fis appliquer sur les parties antérieures et latérales du cou et au niveau de la région épigastrique, soupçonnant que le diaphragme était en cause dans cette dyspnée, et que, comme les autres muscles, il était frappé de paralysie. Le cinquième jour de ce traitement, la malade nous disait qu’elle avalait et respirait mieux. Mais elle était loin d’en être quitte avec ses accidents. En effet, le 11 septembre, survinrent des troubles du côté de la vision. Sa vue était trouble; elle ne pouvait plus lire, les lettres lui apparaissaient brouillées. L’embarras de la prononciation était encore plus marqué; les mains étaient toujours engourdies, les pieds ne l’étaient plus.

A cette époque, je vous le rappelle, l’albumine, dont la proportion avait diminué dans les urines, reparut en quantité plus considérable; à cette époque aussi, c'est-à-dire le 14 septembre, la malade fut prise pendant la visite des accidents nerveux auxquels je faisais tout à l'heure allusion : elle se plaignait d'éprouver depuis le matin des tremblements dans les mains. Nous venions de nous éloigner de son lit, lorsque tout à coup nous la vimes agitée de mouvements convulsifs violents occupant les deux bras, les paupières et les muscles de l'œil, dont le globe était renversé en haut. Ces convulsions durèrent plus d'une heure, l'intelligence restant parfaitement nette; jamais jusque-là cette jeune femme n'avait eu d’attaques de nerfs. Je prescrivis une potion avec : eau de mélisse, 80 grammes: sirop d’éther, 40 grammes; muse, 1 gramme: etle lendemain, nous constations un grand caime. Dans la nuit du 45 au 16, les accidents convulsifs se manifestèrent de nouveau, occupant cette fois les muscles du visage et ceux de la mâchoire. A la visite, nous notions une dyspnée considérable, et une grande difficulté dans l'articulation des sons; la dysphagie était cependant toujours moindre. La jambe gauche, beaucoup plus faible que la droite, fléchissait sous le poids da corps. Les extrémités supérieures étaient toujours le siége de fourmillements, mais conservaient de la force. Le 22 Sep tembre, la faiblesse avait pris les deux jambes, et rendait non-seulement la marche, mais même la station debout impossibles; de plus, les garderobes étaient très-difficiles. Cette faiblesse et l’engourdissement qui l'accompagnait présentaient des variations dans leur intensité. Ainsi, tandis que le 22, la ma lade n'avait aucune conscience de l'existence de ses orteils, le lendemain elle néprouvait plus cette sensation désagréable qu’elle accusait la veille. Cette faiblesse des jambes augmentait réellement toutefois: le 26 septembre, la Paraplégie était complète, il s'y ajoutait en outre du fénesme vésical, puis de la difficulté pour uriner, une véritable paralysie de vessie. La dyspnée, la gène de la déglutition, l'embarras de la parole, avaient graduellement diminué, ebNous avez vu, messieurs, qu'aujourd'hui cette malade respire, avale et parle facilement. On a continué l’électrisation, que l’on appliqua successivement sur les parties successivement frappées. Depuis le 4° octobre l’engourdissement dans les membres a diminué, les forces reviennent graduellement; le 7, la

396 DIPHTHÉRIE.

malade a pu se lever seule et s’asseoir à côté de son lit, bien qu’il lui fût encore impossible de marcher. Le 11, elle commençait à faire quelques pas, en chancelant il est vrai, et, quand elle marchait, elle ne sentait pas le sol sur lequel reposaient ses pieds.

Il était difficile, messieurs, de méconnaître dans ce cas la relation existant entre les accidents paralytiques que nous avions vus se développer sous nos veux et la diphthérie dont cette jeune femme était encore atteinte lorsqu'ils se manifestaient. Si les choses s'étaient toujours présentées aussi nettes à l'observation des médecins, il est vraisemblable que la paralysie diphthérique ne serait pas passée inaperçue, car assurément ce n’est pas une affection nouvelle, ainsi qu'on a pu le croire.

Il en a été d'elle, en effet, comme de beaucoup d’autres. L’albuminurie, par exemple, que nous ne connaissons que depuis peu d'années, se rencontre aujourd’hui communément. J'en dirai autant de la leucocythémie : pour celle-ci l'exemple sera plus frappant encore, car elle était tout à fait ignorée jusque dans ces derniers temps, tandis qu'aujourd'hui il n’est pas d'hôpital où l'on n’en ait observé des cas. Ge n’est pas que l’albuminurie et la leucocythémie soient des affections nouvelles, ce n’est même pas qu’elles soient à présent plus communes qu'elles ne l’étaient autrefois ; mais c’est que depuis les travaux de Bright sur la première, depuis ceux de MM. Bennett, Virchow, E. Vidalet Magnus Huss sur la seconde, l'éveil a été donné, et qu’on les reconnaît, alors que jadis elles passaient inaperçues. Eh bien ! messieurs, il en est de même de la paralysie diphthérique; comme généralement elle ne survient qu’à une époque assez éloignée déjà des manifestations locales caractéristiques de la maladie pelliculaire, on comprend qu’on n’en ait pas toujours saisi l’origine et la cause.

Lorsque l’on consulte les monuments que l’histoire nous a laissés sur le mal égyptiaque, — et ces monuments sont de date fort ancienne, puisqu'ils remontent jusqu'à Arétée, — on ne trouve, à la vérité, que peu de traces de cette affection consécutive. Quelques-ans mentionnent bien la faiblesse excessive, la débilité profonde que la maladie entraîne après elle, mais il n’est pas question, à proprement parler, de paralysie. Toutefois son existence est catégoriquement signalée par trois auteurs du milieu et de la fin du siècle dernier, Ghisi, Chomel, Samuel Bard, qui tous trois ont parfaitement établi sa corrélation avec la diphthérie.

Le fait que Ghisi a rapporté dans sa deuxième lettre médicale sur l’angine épidémique de Crémone en 1747 et 1748, est l'histoire de son propre fils àgé à peine de huit ans. 11 termine ainsi son observation : « Remettant, dit-il, à la patience et à l'habileté de M. Ch. Scotti, docteur en chirurgie, la cure des vastes ulcères qui occupaient les deux tonsilles, une portion du voile du palais et de la luette, je lui confiai également le traitement d’une tumeur grosse et douloureuse qui, à l'instant où l'intérieur de la gorge était presque guéri, commença à poindre extérieurement et abcéda un peu au-dessous de l'angle

PARALYSIE DIPHTHÉRIQUE. 397

de la mâchoire, sous le muscle mastoïdien. Nous laissâmes à la nature le soin de remédier aux étranges effets de cette maladie, effets qui se remarquarent chez beaucoup de ceux qui étaient déjà rétablis, et qui persévérèrent pendant environ un mois après la guérison de l’angine et de l’abcès, l'enfant continuant à parler du nez, et ses aliments, au lieu de suivre le chemin de l’œsophage, revenaient souvent par les narines, principalement ceux qui étaient le moins solides. »

A la même époque, également en 4748, un médecin français, Chomel, observait chez deux malades la paralysie consécutive au mal de gorge gangréneux. Dans un de ces cas, il n’est encore question que de la paralysie du voile du palais que Ghisi avait seule signalée. « Le malade, dit Chomel, n’a commencé à être véritablement hors d'affaire que le quarante-cinquième jour de sa maladie, ayant toujours de la peine à s'exprimer, parlant du nez et ayant la luette traînante. » Mais dans le second cas, il est question d’autres accidents: indépendamment de la paralysie du voile du palais, « la malade était devenue louche et contrefaite; en reprenant ses forces, elle a repris aussi de jour en jour son état naturel. »

Samuel Bard, qui a écrit la relation de l'épidémie de maux de gorge qui régna en 1771 dans la ville et dans la province de New-York, raconte l’histoire d’une petite fille de deux ans et demi qui guérit d’une angine suflocante et d’une diphthérie cutanée consécutive à une application de vésicatoires, mais qui garda de la paralysie du voile du palais et de la faiblesse des jambes. «Le larynx conservait une sensibilité particulière par rapport aux liquides; desorte qu’au moment où la petite malade essayait de boire, elle tombait dans un accès de toux, bien qu’elle pût avaler les aliments solides sans difficulté, Ces symptômes mêmes s’évanouirent, à l'exception de la faiblesse et de l'aphonie qui persévérèrent pendant plus longtemps; de sorte qu’au deuxième mois elle pouvait difficilement marcher seule et élever la voix au-dessus du chuchotement, »

Ces faits étaient restés ignorés; Bretonneau lui-même qui, dans son 7raité de la diphthérite, avait donné la traduction de la lettre de Ghisi et du travail de Samuel Bard, les avait laissés passer sans s’y arrêter. C’est qu’alors l'attention de mon illustre maître n’était pas éveillée sur ce sujet; dans l'épidémie à laquelle il venait d’assister il n'avait point observé d'exemples de paralysie diphthérique, il ne se rappelait pas en avoir jamais rencontré avant l'année 4843. Le premier malade qu'il en vit atteint fut un chirurgien de Phôpital de Tours, M. le docteur Herpin. Bretonneau, auquel il raconta son histoire, la transcrivit textuellement dans un Mémoire sur Les moyens de prévenir le développement et les progrès de la diphthérie, publié par les Archives demédecine (1). A partir de ce moment, la paralysie consécutive à la diphthérie fat un fait parfaitement établi pour les médecins de l’école de Tours; mais à

(1) Janvier et septembre 1855.

398 DIPHTHÉRIE,

Paris il en était à peine question, ou du moins, bien que depuis longtemps on eût constaté son existence, on n'avait pas saisi les rapports de cause à effet entre les accidents qu’on observait et la maladie qui les avait produits.

Il y a buit ans, j'avais été frappé, -et d’autres en avaient été frappés comme moi, de voir survenir fréquemment la paralysie du voile du palais chez des individus qui avaient eu l’angine diphthérique. Ces malades avaient la voix nasillarde, une très-grande difficulté de la déglutition ; cela aussi bien chezles adultes que chez les enfants. En cherchant à me rendre compte de ce qui se passait dans ces cas, je m'imaginai que cette paralysie dépendait d’une modification particulière imprimée par l'inflammation couenneuse au voile palatin, modification en vertu de laquelle la fibre musculaire qui entre dansss: composition perdait pour un certain temps sa contractilité normale, Ce fut l'explication que nous donnâmes mon ami, M. le docteur Lasègue et moi, dans un travail publié sur ce sujet dans le numéro du 9 octobre de l’Union médicale pour l’année 1851. Comme il ne s’agissait, à la vérité, ici que dela paralysie du voile du palais, notre explication était jusqu’à un certain pointacceptable, car on pouvait comparer ce qui arrivait dans l’angine diphthérique avec ce qui arrive quelquefois dans les angines franchement inflammatoires auxquelles on voit succéder aussi cette paralysie, et d’une façon plus générale, avec ce qui arrive pour tout appareil musculaire, lorsqu'il a été pendan plus ou moins longtemps occupé par une inflammation franche où rhumatismale, Cependant, bien antérieurement à cette époque, j'avais vu d’autres faits de paralysie diphthérique, soit généralisée, soit partielle, affectant les yeux. la langue, mais je les avais vus sans pouvoir me rendre compte de leur nature, sans avoir saisi la relation entre les troubles de l’innervation et la maladie de laquelle ils dépendaient. Ainsi, en 1833, un remarquable exemple s'était présenté à mon observation, alors que je dirigéais le service même de cette clinique en remplacement de Récamier : ce fait a été recueilli avec soin pa mon regrettable ami le docteur Thirial. |

Il s'agissait d’une jeune feinme de vingt-deux ans qui entrait à l'Hôtel-Dieu le 13 juin. Ses membres, les supérieurs comme les inférieurs, étaient frappés d’une paralysie presque complète ; le bras droit pouvait à peine exécuter quelques légers mouvements d’extension ; les doigts étaient rétractés, fléchis dans la paume de la main, et, quand on voulait essayer de les étendre, on provoquait un peu de douleur. La paralysie du membre supérieur gauche était moin: étendue et moins complète : la malade faisait exécuter au bras quelques mouvements d'adduetion; de plus, elle pouvait encore faire fléchir l’avant-bra sur le bras et produire quelques faibles mouvements de pronation et de supi: nation. Toutefois les doigts de la main gauche étaient en flexion permanent comme ceux de la main droite. Le membre inférieur droit était totalemen! privé de mouvements, et il en était à peu près de même pour le membretnférieur gauche, si ce n’est que la malade pouvait encore le pousser et l’attirel légèrement à elle, grâce à l’action conservée des muscles du bassin.

PARALYSIE DIPHTHÉRIQUE. 399

Il existait une certaine difficulté dans l'émission des urines et des matières fécales.

Malgré la perte presque générale de la motilité des deux côtés du corps, la sensibilité était restée parfaitement intacte dans les membres paralysés. Ces parties étaient un peu plus froides qu’à l'état normal, mais elles sentaient trèsbien le contact de la main ainsi que les différences de température.

Les organes des sens, l'intelligence, avaient toute leur intégrité. La parole était libre; la malade répondait à nos questions avec une justesse et une précision remarquables. Le pouls était normal, l'appétit peu considérable, mais les digestions étaient bonnes,

Cette jeune femme, qui habitait un village da département de la Haute- Marne, d’où elle était venue à Paris pour se faire soigner, nous racontait qu’elle était accouchée le 14 février; il y avait, par conséquent, quatre mois. Sa couche avait été parfaitement heureuse, mais quinze jours environ après, elle avait été prise d’une angine qualifiée d’angine membraneuse, qui l’avait rendue très-malade et lui avait fait courir de grands dangers. Le médecin du village qui lui donnait ses soins opposa à cette maladie d'abord une saignée du pied, puis 60 sangsues appliquées en plusieurs fois, et il y ajouta plus tard des vésicatoires aux mollets, sans qu'il soit fait mention d'aucun moyen topique. La malade nous dit en outre que la surface des vésicatoires s'était recouverte de fausses membranes, et ce détail, comme le fait observer Thirial, ne laissait aucur doute sur Ja nature de cette angine et sur son caractère grave et infectant,

Malgré l'insuffisance, j'ajouterai, malgré l’absurdité de ce traitement, la malade eut le bonheur de guérir, mais ce ne fut qu'après un temps assez long qu’elle entra en convalescence. Elle nous racontait, en effet, qu’elle n'avait commencé à se lever que vers le 40 avril, c’est-à-dire plus de six se- Maines après le début de sa diphthérie.

La première fois qu’elle essaya de se tenir debout et de marcher, elle S'aperçcut d’un certain embarras dans la jambe droite; elle ne pouvait se Soütenir et faire quelques pas sans le secours d’un bâton. Le médecin, à qui elle se plaignit de ces accidents, y fit assez peu d'attention, les mettant sur lé compte de la faiblesse, suite naturelle d’une aussi longue maladie, Pout le dire ici, il est probable que cette erreur a été autrefois commise par bien d'autres, ce qui expliquerait, jusqu’à un certain point, le silence gardé suf ce sujet. Pour notre femme, quelques jours après s'être plainte de ce qu'elle éprouvait, survinrent des foutmillements incommodes dans la jambe faible, et la difficulté dans les mouvements s’acctut d’une manière notable. Bref, au bout d’une quinzaine de jours, la paralysie du membre inférieur droit était complète, et le bras gauche était pris à son tour. Après un certain temps, la Même sensation de fourmillement se manifesta dans tout le côté gauche du Cotps; bientôt la motilité alla en s’affaiblissant simultanément dans le membre Süpérieur et dans le membre inférieur. Vers la fin de mai, la malade cessa dé Pouvoir se soutenir sur les jambes, même en s’aidant d’un appui, ét de ce

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moment elle fut obligée de garder le lit; au bout d’une quinzaine de jours encore, comme cet état ne changeait pas, sa famille la décida à venir à Paris pour s’y faire traiter; elle entra à l'Hôtel-Dieu dans l’état que je vous ai décrit tout à l’heure.

Assurément, messieurs, c'était là un fait assez nettement caractérisé, et i semble, aujourd’hui, que personne ne dût s’y tromper; cependant, parmi toutes les hypothèses successivement émises par les nombreux médecins qui suivaient la clinique, tant sur la nature que sur le siége de la maladie, le dia gnostic réel nous échappa à tous aussi bien pendant tout le temps ‘que nous eûmes la malade sous nos yeux qu'après sa guérison, qui fut complète deux mois après l’arrivée de cette pauvre jeune femme dans nos salles, trois mois après le début des accidents paralytiques. Je le répète, personne ne saisit le relation existant entre ceux-ci et la diphthérie antécédente.

Pour mon compte, je ne la saisis pas, et je ne la saisis pas davantage pour des faits analogues que plus tard j’eus occasion de rencontrer.

En 1846, j'étais mandé par mon honorable confrère M. le docteur Vosseur, pour voir l'enfant d’un menuisier habitant le quartier Saint-Jacques, dans l'impasse des Feuillantines, Cette enfant avait une paralysie du voile du palais; mais elle avait en outre du strabisme et une paraplégie complète qui la mettait dans l'impossibilité absolue de marcher. M. Vosseur me racontait que deux mois auparavant, elle avait eu une angine diphthérique des plus graves qu'on avait combattue par Ics cautérisations avec le nitrate d'argent, par les préparations mercurielles données à l’intérieur et employées en frictions, par d’autres médications encore,

Deux ans après, en 1848, un médecin du quartier Saint-Victor, M. le docteur Dewulf, m’appelait dans la famille d’un marchand de la rue Saint-Honoré, dont trois enfants étaient atteints de diphthérie pharyngienne qu'ils avaient prise les uns après les autres. M. Dewulf les avait énergiquement traités: le calomel à l’intérieur, les insufflations d’alun sur les parties affectées, avaient été employés pour combattre l’angine, et, dans la convalescence, des toniques avaient été administrés. Les petits malades avaient été guéris de Ja diphthérie; toutefois l’un, une petite fille de cinq à six ans, que ses grands parents avaient emmenée chez eux, place de l’'Estrapade, présentait des accidents pour lesquels, trois semaines après, mon confrère me faisait l'honneur de me demander mon avis. Je constatais une paralysie de la langue, du voile du palais, qui empêchait la déglutition; il y avait du strabisme; de plus un bras et une jambe étaient complétement paralysés. Je crus d’abord à une hémiplégie dépendant d’une lésion tuberculeuse du cerveau. A quinze jours de là, l'enfant succombait; la paralysie s'était étendue à la totalité du corps.

Ges faits, comme le premier, restaient donc lettre morte pour moi. Je eonnaissais pourtant l'observation du docteur Herpin (de Tours). Bretonneau me l'avait racontée, et m'avait dit : C’est une paralysie diphthérique. Chose inouïe! je m'obstinais à ne voir là qu'une coïncidence, et lorsque nous publiâmes en

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4851, M. Lasègue et moi, notre travail sur la paralysie du voile du palais, je me-tenais pour satisfait de l’explication que je donnais de ces paralysies locales; je ne voyais pas que celles-ci étaient de même nature que les paralysies des membres, de la vue, etc. Ce ne fut que vers 1852 que, éclairé par de nouveaux faits mieux étudiés et mieux interprétés, je compris la paralysie diphthérique telle que Bretonneau la comprenait lui-même. Dès lors, quand l’occasion s'en présenta, j'appelai à mon tour l'attention de mes confrères sur cel important sujet, et dans cette enceinte je vous signalais dès 1855 quelques observations que je vous rappellerai encore aujourd'hui.

En 1852, je voyais rue Caumartin, n° 11, avec mes confrères MM. Bevlard, Oliffe et Bigelow, une demoiselle américaine atteinte d’une épouvantable diphthérie qui, envahissant le pharynx, les fosses nasales, la face interne des paupières, mit pendant trois semaines la malade entre la vie et la mort. Cette jeune fille guérit ; mais dans le cours de sa maladie, elle était tombée dans un état d’adynamie inimaginable. Auparavant, brillante de santé, d’une fraîcheur de teint remarquable, elle était devenue, dès le troisième jour de son angine couenneuse, pâle comme la femme la plus profondément chlorotique, et une bouffissure générale s’ajoutait à la décoloration des téguments. Ignorant à cette époque l'existence de l’albuminurie dans la diphthérie, je négligeai l'examen des urines. Malgré la gravité de ces phénomènes, je le répète, la malade guérit, c'est-à-dire que les affections pseudo-membraneuses cédèrent et disparurent complétement; mais bientôt nous eûmes à lutter contre d’autres oubles morbides des plus sérieux. Ce fut d’abord une paralysie du voile du palais et du pharynx qui empêchait presque absolument l'acte de la déglutiion : dès que cette jeune fille essayait de prendre quoi que ce fût de liquide, out de suite elle le rejetait par le nez. 11 fallut pendant un certain temps ne uidonner que des aliments épais, la nourrir de chocolat à l’eau très-cuit, de bouillie ; encore était-on obligé de lui boucher le nez, de telle sorte que la colonne d'air contenue dans les fosses nasales, opposant un obstacle au retour les substances alimentaires, fit l'office du voile du palais. Ce stratagème nous réussit. |

À cette paralysie du voile du palais, qui était caractérisée aussi par la voix asillarde, vint s'ajouter une paralysie de l’appareil de la vision. La malade levint amblyopique, puis complétement amaurotique. Les bras se prirent, et à perte du mouvement se compliqua de la perte de la sensibilité ; les extrénités inférieures à leur tour furent frappées de paralysie. Six semaines après à guérison de l’affection .couenneuse, la paralysie était si générale, que cette jauvre jeune fille était condamnée à rester au lit sans pouvoir en bouger. I allut quatre mois pour qu’elle en püût sortir, et marcher dans sa chambre, Qutenue par deux personnes; pour qu’elle pût manger seule et porter sa cuiller à sa bouche. La guérison ne fut complète qu’au bout d’un an. Aujourl’hui la santé est parfaite.

Javais raconté ce fait à mon ami M. Blache, ainsi qu’à plusieurs de mes col-

TROUSSEAU, 2€ édit, — 1, 26

h02 DIPHTHÉRIE,

lègues dans les hôpitaux; il réveilla leurs souvenirs, et leur en remit en mémoir un certain nombre d’autres qu’ils avaient laissés jusque-là passer inaperçus A quelque temps de là, M. le docteur Faure m'appelait auprès d’un enfant d sa clientèle, C'était une petite fille de quatre à cinq ans, convalescente d’un affection diphthérique. Elle avait une paralysie généralisée, tout à fait analogu à celle de ma jeune Américaine, avec cette différence qu'il existait une sort d'alternance dans les accidents, les symptômes de la paralysie se manifestan tantôt dans un bras, tantôt dans une jambe. En même temps qu'il me deman dait mon avis, M. Faure publiait cette intéressante observation dans le journi l'Union médicale. Ge fait remonte à environ cinq ou six ans. La malad guérit assez rapidement. à

En 1858, j'étais mandé en consultation, chez un agent de change, par M.1 docteur Arnal qui me racontait que son malade, après avoir été atteint d'un paralysie du voile du palais, avait eu un affaiblissement notable de la vue, pui de la paraplégie, de la paralysie des membres supérieurs ; les muscles du co qui s'étaient pris aussi étaient devenus impuissants à soutenir la tête dans s position naturelle; enfin il y avait de l’anaphrodisie. En entendant le malad me donner les renseignements que je lui demandais, je remarquai sa voix nasil larde, et l’ensemble des symptômes paralytiques que j’observais me donna tou de suite à penser que ces accidents étaient sous la dépendance d’une diphthéri antécédente, ce qui était vrai. |

Maintenant que, depuis la publication dans les Archives du mémoire di Bretonneau, elle est pour ainsi dire à l’ordre du jour, la paralysie diphthé rique a été signalée dans plusieurs thèses de la Faculté : notamment dans cell de M. le docteur Pératé en 1858; et en 4859 M. le docteur Péry lui a consacr spécialement sa dissertation inaugurale. Toutefois le travail le plus étendu qu ait encore paru sur la matière est celui que M. le docteur Maingault a présent à la Société de médecine des hôpitaux. L'auteur, se mettant à la recherch des faits relatifs à cette affection, est parvenu à en réunir plus de cinquant exemples, dont six ont été vus par lui, et cet ensemble d’observations a ser de base au mémoire qu’il vient de publier (1).

Depuis quelque temps ces faits semblent se multiplier considérablemen dans les hôpitaux, surtout dans les hôpitaux d'enfants, comme en ville, comm en différents points de la France. Des rapports sur les épidémies d'angin couenneuse qui ont régné dans les départements signalent en eflet l'existence de cette affection. Je vous ai montré dans nos salles, depuis quelques mois plusieurs malades qui en étaient atteints, et M. le docteur E. Moynier en relaté un certain nombre d’exemples (2). |

(4) De La paralysie diphthérique, recherches cliniques sur les causes, la nature et traitement de cette affection. Paris, 14860.

(2) Compte rendu publié par la Gazette des hépitaux (numéros des 45, 22 novembr et 4er décembre 1859), |

PARALYSIE DIPHTHÉRIQUE. h03

-Gette abondance de faits qu’on observe aujourd’hui dépend sans doute de ce que, l'attention étant vivement sollicitée sur eux, personne ne les laisse plus passer inaperçus; mais aussi ces faits sont en réalité depuis un certain temps plus communs : cela tient probablement à ce que, depuis plusieurs années, la diphthérie a pris cette physionomie particulière qu’elle n’avait pas auparavant et qui caractérise la forme toxique. Toujours est-il qu’il n’est pas à présent un médecin qui n'ait entendu parler de la paralysie diphthérique, Je veux essayer de vous en esquisser les principaux traits.

La paralysie diphthérique se présente sous deux formes distinctes : une grave, mais fort rare, grâce à Dieu, dans laquelle les individus succombent au milieu d'accidents adynamiques ou ataxiques: l'autre bénigne, se terminant généralement par la guérison, ou si quelquefois Ja mort arrive, elle est le fait d’un accident dérivant, il'est vrai, de la paralysie, mais se produisant, si je puis ainsi dire, d’une façon mécanique, le malade, par exemple, mourant étranglé par un bol alimentaire engagé dans les bronches, ainsi que mon collègue et ami M. Tardieu en a cité dernièrement un cas.

… Dans la forme bénigne, la paralysie diphthérique prend les caractères que je väis vous indiquer.

Quelquelois, vers la fin d’une angine couenneuse, dont le malade n’est pas encore guéri, — C'est ce qui est arrivé chez notre femme du n° 9 de la salle Saint-Bernard, — le plus souvent, disons-le, après la disparition des fausses membranes, huit, douze, quinze jours et même un mois après la guérison apparente d’une diphthérie pharyngienne, survient une paralysie du voile du palais. Elle se manifeste par la voix nasillasde, cé que l’on serait tenté d’attribuer à une destruction, ou tout au moins à un gonflement considérable du voile palatin; la parole est lente, l'articulation des sons difficile. En même temps existe de la gêne de la déglutition : en partie rejetées par le nez, les boissons sont toujours beaucoup plus difficilement avalées que les aliments solides ; mais lorsque la paralysie affecte non:seulement le voile du palais, mais encore les muscles du pharynx, la gêne de la déglutition devient aussi plus considérable, et les bols alimentaires passent difficilement, d'autant plus difficilément qu'ils présentent un plus petit volume; quelquefois ils peuvent s'engager dans les voies aériennes et entraîner des accidents auxquels j'ai tout à l'heure fait allusion et sur lesquels j'aurai à revenir. Une particularité notée par M. Maingault dans un travail antérieur à celui dont je vous parlais tout à l'heure (1) et signalée aussi par M. Duchenne (de Boulogne), c’est que les malades ne peuvent ni souffler une bougie allumée, par exemple, ni gonfler leurs joues, ni exercer une succion, ni se gargariser. Vous expliquer, messieurs, le mécanisme de la gêne de la déglutition et des différents phénomènes que je viens de vous indiquer m’entraînerait au delà des limites d’une conférence clinique ; ce mécanisme a été longuement discuté dans la thèse de M. Maingault,

(1) Sur Za paralysie du voile du palais à la suite d’angine, thèse de Paris, 4854,

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si l'on examine le pharynx du malade, on constate que le voile du palai est pendant, qu’il ferme l’arrière-bouche à la manière d’un demi-voile; qu'at lieu de s’abaisser et de se relever par des oscillations fréquentes, comme. l'ordinaire, lorsqu'on déprime fortement la langue avec une cuiller, il rest immobile ou à peu près. Si l’on cherche à exciter ses mouvements en le pi quant avec la pointe d’un bistouri, avec le bec d’une plume, il ne se contract point; sa sensibilité, si exquise d'habitude que la moindre titillation sollicit des nausées, est complétement émoussée : on peut impunément le piquer, I cautériser avec l'acide chlorhydrique, le nitrate d'argent, ce qu’on ne faisai pas auparavant.

Cet organe est ordinairement le premier affecté de paralysie diphthérique cela se conçoit, car, indépendamment de la cause générale qui produit celle-ci l’état local, l'inflammation dont le pharynx, les amygdales, la luette, le voil palatin, ont été le siége, joue aussi son rôle dans la manifestation des accident locaux. C’est un fait connu, en effet, et je vous l’ai dit tout à l'heure, qu l’inflammation, en envahissant un muscle, apporte dans sa vitalité une mo dification telle que la contractilité de ce muscle est diminuée ou même abolie or, à ne tenir compte que de cet élément inflammatoire, qui, en frappant L voile du palais, modifie la vitalité des fibres musculaires qui entrent dans $ texture, l'explication que j'avais donnée en 1851 de cette paralysie était ac ceptable; mais je n’avais entrevu qu’un côté de la question, des observation ultérieures devaient m’apprendre que cet élément inflammatoire jouait ui rôle secondaire, tout en prédisposant singulièrement, il est vrai, l’apparei musculaire qu’il frappe à subir les effets de la causegénérale sous l'influence de laquelle se produit la paralysie que nous allons voir se manifester en d'autre parties du corps. Le rôle principal est si bien dévolu à cette cause général dont nous parlons, que, en quelques cas, et ces cas ne sont pas rares, la pa ralysie du voile du palais ne survient, ainsi que je vous l'ai dit tout à l’heure qu'un certain temps, quelquefois longtemps après la guérison de l’angime alors que l’inflammation, complétement éteinte, ne pouvait plus être, par con: séquent, mise en cause.

Non-seulement le voile du palais est généralement le premier affecté de pa: ralysie diphthérique, mais encore j'ai vu souvent celle-ci se limiter exclusivemen dans cette partie. Dans d’autres circonstances, la paralysie est d'emblée géné: rale ; alors, ou bien elle a frappé simultanément le voile du palais, les mem: bres, différents appareils; ou bien la paralysie du voile du palais n'a précéd que de quelques jours les accidents que nous allons maintenant étudier ; 0? bien enfin, mais ceci s’observe beaucoup plus rarement, la première a com plétement ou à peu près complétement cédé, lorsque les seconds se produisent.

Ces accidents se manifestent aussi bien consécutivement à une diphthéri cutanée qu'à la suite de l’angine couenneuse, ainsi que mes collègues et ami MM. les docteurs Barthez et N, Gueneau de Mussy en ont vu des exemples, ainsi que moi-même je viens d’en observer un nouveau cas,

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C'était chez un monsieur qui m'était adressé de Laval par mon honorable confrère M. le docteur Garreau. Dans le courant du mois de février dernier, ce monsieur avait contracté la diphthérie qui régnait alors épidémiquement à Laval. Deux personnes de sa famille, son enfant et sa domestique, avaient pris une angine couenneuse; chez lui, l'affection pelliculaire avait eu pour siége là surface d’un vésicatoire appliqué sur le devant de la poitrine en vue de combattre des accidents d’angor pectoris dont il était tourmenté. Quatre ou cinq jours après son application, ce vésicatoire s’ulcéra, se couvrit de fausses membranes, et la plaie qui était très-douloureuse mit cinq semaines à se CiCatriser. Pendant le mois suivant, rien n’indiquait un trouble quelconque de l'économie, la santé générale paraissait parfaite et le malade se disposait à partir pour le Croisic, quand survinrent les accidents pour lesquels il venait me consulter.

Sans cause appréciable, il commenca par éprouver une légère difficulté dans là marche, une certaine diminution de la force musculaire dans les bras. Il éprouvait aussi de la géne de la déglutition ; il lui semblait, disait-il, comme s'il avait eu constamment dans la gorge un corps étranger volumineux ; les aiments, et plus encore les boissons, péniblement avalés, provoquaient des quintes de toux violentes. Sa sensibilité cutanée était émoussée ; il avait des fourmillements dans les pieds, dans les jambes et dans les mains. Il ne sentait pas quand ses orteils touchaient le fond de ses chaussures, il pouvait à peine tenir son chapeau, attacher un bouton, porter sa cuiller à sa bouche, si bien que c'était plutôt celle-ci qui allait au-devant de celle-là. La miction et la défécation se faisaient bien sous l'influence de la volonté, mais le malade n’avait presque pas conscience du passage des matières excrémentitielles à travers leurs canaux. 1l avait enfin du trouble de la vue, une amblyopie considérable qui avait du reste sensiblement diminué au mois de juin, époque à aquelle je le voyais. A cette époque aussi les phénomènes de paralysie paraisaient au contraire plutôt augmenter. Les urines traitées par la chaleur et par acide nitrique, ne donnaient pas de précipité albumineux. Aucune douleur d'ailleurs en aucun point du corps, et l'intelligence avait conservé toute son ntégrité.

Ce monsieur me racontait en outre que, en ce moment même, à sa connaissance, plusieurs individus de Laval présentaient des accidents analogues aux lens ; il me citait, entre autres, un ouvrier chez lequel des accidents étaient galement survenus à la suite de l'application d’un vésicatoire qui, comme le sien, s'était recouvert de couenne.

Je vous ferai remarquer, messieurs, à l'appui de ce que je vous disais du Ôle secondaire de l’inflammation de la gorge dans la production de la paraysie du voile du palais, que dans ce cas cette paralysie se manifesta, bien qu’il d'y ait pas eu d’angine.

Cependant, comme cela a lieu ordinairement quand elle est consécutive à ie diphthérie cutanée, la paralysie a débuté par les extrémités.

406 DIPATHÉRIE.

Les individus se plaignent d’engourdissements, de fourmillements qui s'étendent des doigts à la continuité des membres. Cette sensation de fourmillement n’est jamais plus marquée qu'au moment où ils font un effort mus: culaire ; elle est accompagnée d’une sensation de froid dans les pieds, dans les mains, d’un sentiment de pesanteur dans les jambes. Leur sensibilité tactile est obtuse, et l’anesthésie devient quelquefois complète : on peut impunément les pincer, les piquer sans qu’ils ressentent de la douleur. Cette anesthésie peut s'étendre à toute la surface de la peau, mais le plus ordinairement l’anesthésie et l’analgésie occupent seulement quelques points du corps, abso= lument comme cela se voit dans la paralysie hystérique. Généralement les ex: trémités inférieures en sont d’abord frappées, et dans quelques cas les malades ne sentent pas le sol sous leurs pieds, ou bien ils ne le sentent que d’une ma nière imparfaite : il leur semble, disent-ils, qu’ils marchent sur du coton'ou sur des tapis de laine très-épais. Il en est qui ne peuvent marcher qu’à la condition d’avoir leurs veux ouverts, sous peine de se laisser tomber. Ce sont là, messieurs, des phénomènes qui s’observent dans d’autres espèces de para= lvsies. Lorsque les mains sont prises, les individus perdent la conscience de ce qu'ils tiennent, et ils sont dans l'impossibilité de saisir des objets d’unpetit volume, tels que des aiguilles, des épingles. Cette paralysie de la sensibilité débute le plus ordinairement, je le répète, par les extrémités inférieures, pour de là se généraliser ; mais on a signalé des cas où les extrémités supérieures avaient été seules affectées; dans d’autres cas, tout à fait exceptionnels, äly avait de l’hyperesthésie.

En même temps que se manifestent Les troubles de la sensibilité, se manifeste aussi la paralysie du mouvement, qui présente des degrés différents: Elle peut:se traduire uniquement par de la faiblesse que les malades éprouvent, surtout quandils essavent de marcher un peu vite, de monter ou de descendre un escalier, Mais ces symptômes ne restent pas ordinairement bornés Ra faiblesse augmente progressivement, la marche est de plus en plus difficile, enfin la station debout devient impossible; les individus sont condamnés à rester couchés; la paralvsie peut être telle qu’alors ils ne peuvent plus soulever leurs jambes. A l’aide du dynamomètre, on a jusqu’à un certain point la mesure dela faiblesse des extrémités supérieures. Vous avez vu, messieurs, que chez des sujets vigoureux, qui dans l’état de santé habituelle devaient donner de 50 à 55 kilogrammes de pression au dynamomètre de M. le docteur Burç, nous n'obtenions que 20, même seulement 12 à 40 kilogrammes. Cette diminution de la motilité faisant du progrès, les malades ne peuvent plusque difficilement étendre les bras, qui sont agités de tremblements; la paralysie augmentant encore, ils sont privés de l'usage de leurs mains et l’on est obligé de les faire manger.

Comme les troubles de la sensibilité. les troubles de a motilité débutent généralement par les extrémités inférieures où ils restent quelquefois limités : c'est la paraplégie. Dans le plus grand nombre des cas, les extrémités supé-

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rieures sont prises à leur tour, et les muscles du tronc, du cou, peuvent être affectés. Mon ami, M. le docteur Faure, qui le premier a signalé le fait, l’a parfaitement décrit : « L'allure générale du corps, dit-il, dans l’article qu'il a communiqué au journal /’ Union médicale du 3 février 1857, l'allure générale du corps a profondément changé : toute la partie supérieure du tronc est rejetée en arrière; la tête, au contraire, tombe :en avant et roule sur la poitrine, toutes les masses musculaires du cou et du dos sont effacées ; quelques instances que l’on fasse pour engager les malades à relever la tête, ils ne peuvent y arriver, et si l’on renverse le corps en arrière, la tête tombe aussitôt comme une masse inerte. » Les muscles intercostaux, le diaphragme, sont quelquefois frappés de cette paralysie, et la dyspnée considérable qui, chez notre malade du n° 9 de la salle Saint-Bernard, nous a un instant si fort effrayés, ne reconnaissait pas d’autre cause, Chez cette malade encore, car cette malheureuse femme nous a offert un tableau complet de tous les accidents que nous étudions, vous avez vu les muscles de la face, les lèvres, la langue, se prendre.

L’attitude, des sujets dont les muscles du tronc sont ainsi paralysés, l’embarras de la parole, lorsque la langue etles lèvres sont prises, leur donnent l'apparence d’idiots; mais, lorsqu'on les interroge, la netteté de leurs réponses démontre la lucidité de leur intelligence.

Une particularité qui m’a semblé avoir été indiquée seulement dans l’observation de cette petite fille de quatre ans que je voyais avec M. Faure, et dont je vous parlais tout à l’heure, particularité sur laquelle j'appelle votre attention, que j'ai pour ma part notée plusieurs fois et dont vous avez pu constater l'existence chez la malade qui est l’occasion de cette leçon, c’est la mutabilité des accidents. Ainsi vous verrez la paralysie qui occupait un membre diminuer dans ce membre pour se manifester dans un autre. Les engourdissements que le malade éprouvait dans une jambe, par exemple, cessent momentanément et sont plus prononcés dans l’autre ; aujourd’hui la main droite ne donnera au dynamomètre que 40 à 12 kilogrammes de pression, demain sa force aura augmenté, tandis que la faiblesse de la main gauche sera plus grande; puis, les parties primitivement affectées le seront une seconde fois davantage. Cette étrange allure des phénomènes n’est guère le propre des paralysies symptomatiques d’une lésion matérielle des centres nerveux appréciable à l’autopsie : elle se retrouve dans d’autres maladies, dans l’hystérie en particulier ; elle se retrouve encore dans les paralysies consécutives aux maladies aiqués, ainsi que l’a noté M. le docteur Gubler dans un remarquable travail sur ce sujet tont nouveau, qu'il a lu, dans ces derniers temps, à la Société de médecine des hôpitaux (1). |

Les muscles de la vie organique ne sont pas à l'abri de l'influence du mal: je vous ai déjà dit que le diaphragme pouvait être affecté; les tuniques mus-

(1) Des paralysies dans leurs rapports avec les maladies aiguës, etc. (Archives générales de médecine, 1860).

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culaires de l'intestin, le rectum principalement, le sont plus souvent encore, Ainsi que je l’ai vu maintes fois, il ya alors une constipation opiniâtre. Chezun des malades dont les observations, recueillies par M. le docteur Sellerier, ont été communiquées Le 48 septembre 1857 à la Société de médecine du département de la Seine, il y eut d’abord rétention, puis incontinence des matières fécales,

En quelques cas, la paralysie frappe la vessie; il y a de la dysurie, duténesme vésical, et les individus urinent par regorgement; quand le sphincte est paralysé, il y a, au contraire, incontinence d'urine.

L’affaiblissement des facultés viriles, poussé quelquefois jusqu’à l’avaphrodisie la plus complète, est un fait que j'ai constaté chez la plupart des sujets atteints de paralysie à la suite de diphthérie, lorsque jé les ai interrogés dans ce sens. Quelques-uns d’entre vous se rappelleront un jeune homme dont j’aura d’ailleurs à vous entretenir tout à l'heure ; il était couché au n° 19 de notre salle Sainte-Agnès, et cette perte des facultés viriles fut un des accidents su lesquels il appela tout d’abord notre attention. Vous comprenez, messieurs, que l'existence de cette anaphrodisie est difficile à rechercher chez les femmes."

Les sens spéciaux, l’odorat, le goût, l’ounïe, sont en quelque cas affectés, mai: les troubles de la vue se rencontrent le plus communément : mon collègue M. Blache en a observé comme moi de nombreux exemples. Le 15 juin der: nier, j'étais encore consulté pour une jeune fille de neuf ans qui en étaitatteinte ; elle avait été soignée d’une angine couenneuse à Vichy, par mon hono rable confrère M. le docteur Alquié. Deux semaines à peine s'étaient écoulée: depuis sa maladie, que cette enfant avait la voix nasillarde, mais la paralysie restait limitée au voile du palais ; au bout d’un certain temps, la petite malade éprouvait une faiblesse générale, dont ses parents s’apercevaient en ke voyant se livrer avec moins d’ardeur à ses jeux habituels. Ils me l’amenaien alors dans mon cabinet, et je constatais cette faiblesse qui était alors excessive: en essayant ses forces au, dynamomètre du docteur Burq, j'obtenais à peint 3 à 4 kilogrammes de pression; je constatais, en outre, qu’elle était presbyte. A quelques jours de là sa mère me l’amenait de nouveau, et le premier mo qu'elle m'adressa fut pour me dire qu’elle ne voyait plus comme auparavant: tanGis que précédemment elle lisait à une assez grande distance, elle ne pouvait plus lire maintenant qu’à la condition de tenir son livre à 2 ou 3 centimètres de son nez : à la presbytie avait succédé la myopie.

La presbytie et la mvopie, voilà donc ce qu’on observe chez un gran nombre d'individus affectés de paralysie à la suite de diphthérie. La presbylie: je dois le dire, est le fait le plus ordinaire, mais quelquefois aussi l'affaiblissement de la vue se traduit par la myopie : une enfant que j'adressai à mot ami M. le docteur Follin, pour qu'il examinât ses veux avec l’ophthalmoscope. ne pouvait lire le n° 10 de Jæger, c’est-à-dire le sous-titre du Moniteur de. hôpitaux.

La faiblesse de la vue va, dans quelques circonstances, jusqu’à la cécit complète, cécité qui cesse, il est vrai, après un temps variable, Gette amau-

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rose passagère est quelquefois un des premiers accidents de la paralysie diphthérique.

En cherchant à se rendre compte de ces perturbations momentanées de l’appareil de la vision, on a eu la preuve qu’il n'existait aucune altération matérielle appréciable ni de la choroïde, ni de la rétine, ni du milieu de l'œil. C’est la conclusion à laquelle est arrivé M. Follin, dont chacun de vous connaît le talent et la grande expérience dans la solution du problème qui nous occupe. En admettant qu’il faille chercher ailleurs la cause du mal, le savant que je viens de nommer pense que ces troubles de la vue dépendent de ce que certains muscles de l'œil sont paralysés. Vous savez, messieurs, le rôle qu’un grand nombre de physiologistes ont attribué à l’action des muscles intrinsèques de l'œil dans la faculté qu’a cet organe de s’accommoder aux diverses distances ; la paralvsie de quelques-uns de ces muscles entraînerait donc, si l’on accepte cette théorie, jugée par d’autres très-discutable, le défaut d’accommodation qui déterminerait, suivant les circonstances, la presbytie ou la myopie. Que cétte paralysie des muscles intrinsèques joue ou non effectivement son rôle, les troubles de la vue dont nous parlons, l'amaurose, l’amblyopie, peuvent bien aussi se rattacher à des phénomènes d’un autre ordre. Considérez, en effet, combien il est fréquent de voir l’albuminurie coïncider avec les paralysies consécutives à la diphthérie ; considérez que si, dans quelques cas, on n’a point trouvé d’albumine dans les urines de malades affectés de troubles de la vue, cette albuminurie est cependant la règle : or, vous n’ignorez pas que l’amblyopie, l’'amaurose; la presbytice, sont des accidents qui s’observent communément chez les albuminuriques ; il est donc permis de croire que, dans quelques-uns des cas dont il est ici question, l’albuminurie doit entrer en ligne de compte, et que tout ne saurait être attribué à la paralysie des muscles de l'œil.

Cette paralysie est néanmoins incontestable, c’est elle qui amène la chute de la paupière, le strabisme signalé dans plusieurs observations, et qui, lorsqu'il affecte un seul œil, produit la diplopie.

Tous ces phénomènes, paralysie du voile du palais, paralysie des extrémités, des muscles du tronc, de la face, troubles de la vue, persistent un temps plus ou «moins long, mais finissent par céder complétement. La mort, toutefois, ainsi que j'ai eu le soin de vous le dire, même lorsque la paralysie diphthérique a pris les allures de la forme bénigne, peut être le fait d'accidents intercurrents, J’ai déjà fait allusion au cas observé par mon ami M. Tardieu, mon collègue à l'hôpital de Lariboisière, et publié dans le journal l’Union médicale, le 4° octobre 1859, par son élève M. Rocher. La mort arriva ici par asphyxie, consécutivement au passage d’un bol alimentaire dans la bronche gauche. M. Peter a rapporté dans son mémoire un exemple analogue chez un enfant de huit ans. |

On serait peut-être en droit de s'étonner que ces accidents ne soient pas plus communs, lorsqu'on voit combien est fréquente la gêne de la déglutition Chez les individus affectés de paralysie diphthérique. Notre malade de la salle

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Saint-Bernard a failli être victime de cette terrible complication, et il a fallu; vous vous le rappelez, prendre, pendant quelque temps, les plus grandes précautions pour l’alimenter. Malgré ces précautions, nous avons eu plusieurs fois des accès de suffocation, les aliments solides et les boissons tendant à s’en: gager dans les voies aérifères.

Lorsque la paralysie diphthérique prend la forme grave dont je veux à pré= sent vous entretenir, la terminaison est fatale ; elle survient au milieu d’acci= dents nerveux terribles contre lesquels Les ressources de la étstime restent impuissantes.

Vous avez observé un cas de ce genre chez un malade de notre balle Sainte- Agnès. C'était un jeune homme de vingt-cinq ans qui se disait souffrant depuis quatre jours, lorsqu'il arriva dans le service de la clinique. Nous constations l'existence d’une angine pharyngienne pseudo-membraneuse, qui semblaiten voie d'amélioration le douzième jour de l'entrée du malade à l'hôpital. J'étais cependant effrayé de la persistance de l’albuminurie, lorsque survint une para: lysie du voile du palais. Quarante-huit heures après, les membres inférieurs étaient pris: une faiblesse considérable rendait la marche pénible; en même temps, l’appétit se perdait, la déglutition devenait plus difficile, et un point blanchâtre apparaissait de nouveau dans la gorge. Neuf jours plus tard, là quantité d’albumine contenue dans les urines était excessive, les jambés étaient infiltrées ; la respiration était notablement gênée, nous constations de l’œdême pulmonaire. La faiblesse alla croissant, et le malade mourut le vingtième jour à partir du début des accidents paralytiques, un mois après son arrivéeà l'Hôtel-Dieu.

J'étais mandé, il y a quatre mois, par M. le docteur Surbled (de Corbeil); auprès d’un homme de cinquante-deux ans qui avait contracté la diphthérie de l’un des membres de sa famille. IL avait été huit jours malade, et paraissait guéri, quand il commença à avoir la voix nasillarde, de la difficulté dela déglutition, Bientôt les extrémités inférieures devinrent faibles: cette fai= blesse alla croissant, tandis que les extrémités supérieures se prenaient à leur tour ; de l’engourdissement, des fourmillements, accompagnaient cette paralysie du mouvement; la respiration s’engageait ensuite; la dyspnée était considérable quand je vis le malade. Les accidents augmentèrent progressivement, et la mort eut lieu trois mois après le début de l’affection diphthérique de la gorge.

La petite fille que je voyais en 1848 avec M. Dewulf succombait également à cette forme grave de la paralysie diphthérique, emportée par des accidents cérébraux dont je méconnus alors la nature, et que je considérais, je vous l'ai dit, comme dépendant d’une lésion tuberculeuse de l’encéphale. |

Le fait suivant qui à été recueilli par le docteur Millard, est fort remarquable.

Une petite fille de neuf ans entrait le 22 mars à l’hôpital de la rue de Sèvres, A la suite d’une angine couenneuse dont elle avait été atteinte six

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semaines auparavant, et qui avait duré dix jours, elle conservait la voix trèsnasillarde, de la gêne dans la déglutition, particulièrement dans la déglutition des liquides : les boissons revenaient par le nez. Une faiblesse générale rendait Ja marche et la station debout pénibles et provoquait l'incertitude dans tous les mouvements. La malade faisait aussi remarquer à sa mère que sa vue était troublée, qu’elle ne pouvait plus enfiler une aiguille; elle était triste, avait peu d'appétit; elle n'avait ni diarrhée, ni fièvre, mais depuis huit jours elle foussait un peu.

Le 23 mars, on constatait l’altération du timbre de la voix ; en faisant ouvrir Ja bouche de l'enfant et en lui disant de prononcer l’exclamation a ! on voyait le voile du palais rester complétement immobile. Sa sensibilité était cependant conservée, car lorsqu'on chatouillait la luette, on provoquait des nausées. Sa vue était sensiblement affaiblie, ses pupilles étaient petites et contractiles ; elle saisissait mollement les objets qu’on lui présentait et les laissait facilement échapper quand elle les tenait. Sa démarche incertaine, titubante, donnait l'idée d’une paraplégie incomplète, La sensibilité générale n’était pas altérée; urine ne contenait pas d’albumine.

Les deux premiers jours de son entrée à l'hôpital, la malade fut triste, sans appétit, sans énergie ; puis à mesure qu'elle s’habitua à sa nouvelle demeure, elle descendit au jardin, reprit de la gaieté et de la force. La paralysie du voile du palais persistait au même degré : on avait institué un régime tonique; chaque jour on donnait un gramme d'extrait de quinquina dans une infusion de café,

Le 28 mars, elle alla le matin à la messe, déjeuna avec appétit, reçut la visite de ses parents, qui se retirèrent enchantés de l'amélioration qu'ils avaient trouvée. Elle descendit encore aux vêpres avec ses compagnes, quand, à quatre heures, elle fut prise de symptômes cérébraux qui firent croire tout d’abord à une syncope; elle s’affaissa sur elle-même, sans cris ni convulsions, le visage altéré. A cinq heures, M. Millard la vit dans l’état suivant : Elle était couchée sur le dos, le visage coloré, se plaignant d’un violent mal de tête, la peau chaude, le pouls à 128. L'intelligence était parfaitement nette. Il n’y avait ni contracture, ni convulsions, ni paralysie, mais il y avait du strabisme, et la voix était toujours nasillarde. La toux grave et sonore, sans aucun signe de lésion pulmonaire appréciable à l’auscultation ou à la percussion. Depuis la veille on notait de la constipation, Dans l'incertitude du diagnostic, M. Millard prescrivit de lui couper immédiatement les cheveux, qu’elle avait très-abondants ; d’appliquer quatre sangsues derrière les oreilles ; de donner un lavement purgatif et de promener des sinapismes sur les membres inférieurs. Dans la soirée, des convulsions générales survinrent; l'enfant jetait des cris perçants; la nuit fut très-agitée. Le lavement avait provoqué une selle abondante et les sangsues avaient coulé convenablement.

Le lendemain, à la visite du matin, le visage était pâle, le pouls moins résistant que la veille, peu dépressible, toujours à 428. Les pupilles restaient normalement dilatées, la faiblesse de la vue et le strabisme étaient toujours pro-

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noncés. La malade ne se plaignait que de douleur de tête, l'intelligence restait nette. La respiration était gênée, comme suspirieuse, sans que lon constatàt aucun signe d'affection pulmonaire.

On ordonna le calomel associé à la scammonée dans la proportion de 40 cen: tigrammes de l’une pour 10 grammes de Fautre, divisés en cinq paquets, à prendre un toutes les heures. Le soir, à quatre heures, l'enfant était à Pas gonie, tout en conservant sa lucidité d'esprit, sans avoir ni convulsions ; ni contracture, et la mort arrivait une heure après.

L’autopsie ne révélait l'existence d’aucune lésion appréciable des différents organes, sauf de la congestion pulmonaire à la base, et, dans le poumon

gauche, deux tubercules du volume d’une noisette. A

Ainsi, messieurs, des troubles du côté de la respiration, comme nous en observons dans les fièvres malignes, des vomissements, du délire, des convulsions, des phénomènes ataxo-adynamiques, un épuisement général, tels sont les accidents au milieu desquels peuvent succomber les malades dans la forme grave de la paralysie diphthérique, accidents qui témoignent de la malignité de la cause qui a frappé ces individus, et qui a porté son action sur les forces radicales de l’organisme.

. Un détail consigné dans l'observation que je viens de vous rapporter, et que je n’ai point omis de vous signaler, c’est l’absence de l’albümine dans les urines, Ce détail a son intérêt. Si, comme je vous l’ai dit, l’albuminurie doit entrer en ligne de compte dans la production des troubles nerveux quisse manifestent du côté de l'appareil de la vision, les paralysies musculaires et même les phénomènes convulsifs, comme ceux dont notre malade du n°9 était atteint, comme ceux plus graves encore qui ont été notés. chez la petite fille de M. Millard, ne sauraient être rattachés à l’albuminurie. Les médecins qui se sont occupés de rechercher ce fait, M. Maingault en particulier, sont arrivés à cette conclusion, que la paralvsie diphthérique pouvait survenir chez les individus qui, à aucune époque de leur maladie, n’avaient eu d’albuminurie ; il en était ainsi dans le cas observé par M. Millard, et chez notre femme de la salle Saint-Bernard; bien qu’en examinant attentivement chaque jour les urines, nous ayons eu des variations notables dans la quantité d’albumine qu’elles renfermaient, nous n’avons presque jamais constaté de coïncidence entre la diminution de ces quantités et les variations que nous voyions se produire dans les phénomènes paralytiques. De plus, messieurs, M. Maingault l'a fait remarquer avec juste raison, les accidents nerveux qui se manifestent dans le cours de la maladie de Bright ne ressemblent en aucune façon à ceux dont il est ici question; ce sont des accidents convulsifs ou comateux; à part l’amaurose, qui se rencontre si fréquemment chez les albuminuriques, personne n’a noté de symptômes de paralysie.

La paralysie diphthérique n’est donc pas sous la dépendance de l’albuminurie, elle n’est point non plus en rapport, et ceci est encore plus digne de remarque, ni avec l'intensité, ni avec l'étendue, ni avec la persistance des

PARALYSIE DIPHTHÉRIQUE. 15

manifestations locales caractéristiques de la maladie. Sans doute, le plus ordinairement, c'est consécutivement à la diphthérie de forme grave, à ces angines compliquées de coryza couenneux, de ces engorgements ganglionnaires d'une si funeste signification, d’exsudations plastiques se faisant en divers points de la surface du corps, que se montrent les accidents dont nous nous occupons ; mais en d’autres cas, et ces cas ne sont plus rares aujourd’hui, ces troubles singuliers de l’innervation se déclarent chez des individus qui n'avaient été atteints que d’une diphthérie en apparence des plus bénignes. M. Maingault a rappelé un certain nombre de faits de ce genre : des accidents paralytiques plus ou moins généralisés, plus ou moins persistants, succédant à des affections pelliculaires cantonnées dans le pharynx et souvent limitées à de très-petites surfaces ; tantôt, il est vrai, les fausses membranes avaient opiniâtrément résisté aux cautérisations, mais tantôt aussi, et il faut le dire, c'était le plus souvent, elles avaient promptement disparu.

Messieurs, quelques-uns d’entre vous ont peut-être encore présente à l’esprit l’histoire de ce malade que nous avons eu au n° 19 de la salle Sainte- Agnès, et qui nous à offert un exemple de paralysie diphthérique survenue après une angine qui avait revêtu tous les caractères d’une angine couenneuse de la plus grande bénignité : c'était un homme de vingt-quatre ans, déchargeur de bateaux, d’une vigoureuse constitution. Un mois avant son arrivée dans nos salles, il avait été pris, à la suite d’un refroidissement, de frisson, de fièvre et de mal de gorge très-violent. Il était d’abord resté trois jours chez lui sans rien faire, puis il était entré à l'hôpital Beaujon, où il fut placé dans le service de M. Gubler. Mon collègue, dont l'expérience en pareille matière ne saurait être mise en doute par personne, reconnut l'existence d’une angine couenneuse commune, de l’herpès guttural. Les urines, attentivement examinées, n'étaient point albumineuses. La guérison fut rapide; cependant, quelques jours plus tard, cet homme eut la voix nasillarde, de la difficulté de a déglutition, les boissons ressortant par le nez quand elles étaient avalées un peu précipitamment. Il demanda néanmoins à quitter lPhôpital et reprit ses ravaux accoutumés. La paralysie du voile du palais persistait, et le malade se aignait continuellement d’avoir froid. Huit jours après il éprouvait dans la nain droite un engourdissement douloureux ; le lendemain, la main gauche tait prise; huit jours encore après, les pieds et les jambes étaient à leur tour rappés de cette paralysie ; la marche était pénible et vacillante. Vous vous ouvenez dans quel état nous l’avons trouvé lorsque, un mois après le début le son angine, trois semaines environ après le début des accidents paralytiues, il arriva à l'Hôtel-Dieu. Il trébuchait à chaque pas, ne sentait pas le ol sur lequel il posait, et était obligé de regarder à ses pieds pour ne pas omber. Au dynamomètre de M. le docteur Burq, il donnait 20 kilogrammes e pression avec la main droite, 21 avec la main gauche, tandis qu’un homme e son âge et de sa force donne ordinairement de 55 à 60. Nous constations € l’anesthésie et de l’analgésie sur toute la surface du corps; le côté droit du

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visage était engourdi; il n’y avait ni strabisme, ni amblyopie; l'intelligence était d’une netteté parfaite. Cet individu nous disait en outre qu'il avait com plétement perdu ses appétits vénériens, et que depuis un mois il n’avait plus d’érections. La vessie, le rectum fonctionnaient régulièrement. Les facultés digestives étaient intactes. Nous instituâmes une médication tonique, nous donnâmes les préparations de fer et de quinquina. Plus tard, nous prescrivimes le sirop de sulfate de strychnine, puis nous reyinmes aux ferrugineux, et lorsque, sur sa demande, le malade quitta nos salles, après y être resté deux mois environ, ses forces revenaient sensiblement : la veille de son départ, Le pression au dynamomètre donnait 32 et 34 kilogrammes.

Voilà donc une angine présentant toutes, les apparences de l’herpès guttural qui amène les accidents paralytiques absolument semblables à ceux qui surviennent consécutivement à la diphthérie la plus grave. Cette angine, il est permis de se poser la question, était-elle bien le véritable herpès du pharynx®? Tout en revêtant cette forme, le mal de gorge n’était-il pas sous la dépendance du même principe qui, chez d’autres, à la même époque, amenait le dévelop: pement d’angines franchement diphthériques? Je vous ai dit, messieurs, en une autre occasion, que les allures de la diphthérie étaient excessivement va= riables. Comparant ce qui se passe dans cette maladie avec ce qui a lieu dans la variole, que nous voyons tantôt confluente, tantôt discrète, tantôt carac= térisée par l'apparition d’une ou deux pustules ; avec ce qui se passe dans la scarlatine dont l’éruption spécifique peut manquer, je vous ai dit que dansla diphthérie les manifestations de la maladie pouvaient être très-différentes, bien que répondant toujours à la même cause ; que la semence morbifique restant la même, ses produits se modifiaient suivant le terrain dans lequel elle était jetée. Je vous ai rapporté à ce propos, des observations citéesdans le mémoire de M. Peter, qui semblent démontrer cette diversité de formes.

Que les sceptiques n’y voient qu’une affaire de coïncidence, il faut avouer que cette coïncidence est tout au moins très-singulière. Or, en présence de ces faits et d’autres analogues que je vous ai cités, on est en droit. de se de= mander, non plus seulement si les angines couenneuses communes auxquelles succèdent des paralysies, comme chez notre malade du n° 49 de la salle Sainte: Agnès, n'étaient pas en réalité des angines diphthériques, mais on peutse demander aussi si les angines en apparence les plus simples qui donnent lieu à des paralysies du voile du palais, ainsi que j'en observais dernièrement encore deux exemples, l’un chez un homme de cinquante ans, l’autre chez une jeune fille de quinze ans, dans la clientèle de mon ami M. le docteur Léon Gros, si ces angines, simples en apparence, ne relèvent pas, en quelques cas, de la même cause que les précédentes, alors surtout qu'elles se montrent en temps d’épidémies diphthériques ? On comprend alors comment après des angines couenneuses communes, comme après des angines simples, peuvent survenir des accidents paralytiques absolument comme après les angines diphthériques:

Je ne voudrais pourtant pas vous laisser croire que jamais l’angine simple

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né peut entrainer à sa suite une paralysie identique avec celle que l’on observe après la diphthérie. Aujourd’hui des faits parfaitement observés par d’habiles cliniciens, démontrent que, hors de l’influence épidémique de la diphthérie, des angines simples, des angines phlegmoneuses ont pu être le point de départ de la paralysie générale singulière que nous venons d'étudier ; mais si je fais cet aveu, je veux en même temps déclarer bien haut que, tandis que, après là diphthérie, la paralysie est souvent observée, après les angines simples, les plus fréquentes peut-être des maladies aiguës, cette même paralysie est un accident excessivement rare,

Reste à chercher à présent l'interprétation des faits que je viens de vous exposer. Quelle est la nature de cette paralysie ? Est-il possible de la rattacher àune lésion matérielle appréciable des centres nerveux ? Non, assurément. À ne considérer déjà que les allures des phénomènes, cette supposition est inadmissible ; car on ne comprendrait pas avec une lésion anatomique persistante la variabilité, la mutabilité des symptômes qui en dépendraient ; on ne comprendrait pas que ces paralysiesguérissent aussi complétement qu'elles le font, s’il y avait un ramollissement, une hémorrhagie, ou toute autre affection organique cérébrale ou rachidienne. Les autopsies d’ailleurs ont suffisamment éclairé la question, et nous-même nous avons eu occasion de vérifier après la mort qu'il n'existait, ni dans l’encéphale, ni dans la moelle, ni dans-leurs enveloppes, rien qui püût rendre compte des accidents observés pendant la vie.

Il se passe donc dans la paralysie diphthérique quelque chose d’analogue à ce que nous voyons survenir dans certaines cachexies.

La première idée qui se présenta à l'esprit lorsqu'on eut signalé l’albuminurie dans la diphthérie devait être de lui attribuer ces troubles de l’innervation. Je vous répéterai, messieurs,. ce que Je vous ai dit tout à l'heure : d'une part, les accidents nerveux consécutifs à la diphthérie, sauf les troubles de la vue qu’éprouvent aussi les individus atteints dela maladie de Bright, les accidents nerveux paralytiques ne ressemblent en rien aux phénomènes convulsifs ou comateux de l’urémie ; d'autre part, je le répète encore, dans des cas même assez nombreux de paralysie diphthérique, on n’a jamais constaté à aucune époque de la maladie, la moindre trace d’albumine dans les urines.

C'est donc ailleurs qu’il faut chercher notre interprétation.

Graves, dans ses Leçons cliniques, voulant montrer les relations qui existent entre différentes maladies, rapporte plusieurs faits bien connus qui offrent une grande analogie avec ceux que nous étudions. Il raconte que tout un équipage, après avoir mangé de la chair d’une espèce de congre, fut pris de troubles nerveux analogues à ceux de l’empoisonnement par le plomb. Quelques hommes moururent dans un délire violent ; ceux qui survécurent furent affectés de paralysie générale. Quelques-uns ne purent en être délivrés ; d’autres guérirent après trois ou quatre mois. Trois ou quatre mois, entendez bien cela, absolument comme il peut arriver dans la paralysie diphthé-

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rique. Werloff, Forster parlent également de paralvsies survenant à la suite de maladies causées elles-mêmes par l’ingestion de certains autres poissons.

Des faits analogues à ceux-ci ne sont pas rares en pathologie. A propos de l'urficaire, je vous ai dit que l’on voyait quelquefois des paralysies survenir chez des individus qui avaient été pris de fièvre ortiée. Ces paralysies s’ob= servent plus communément à la suite d’autres maladies. Dans la syphilis, indépendamment des paralysies qui sont sous la dépendance de tumeurs gom= meuses de l’encéphale, de la moelle, de tumeurs osseuses de la boîte crâ= nienne ou du canal rachidien, il en est d’autres qui ne relèvent en aucune façon d’une lésion appréciable. Un individu actuellement couché au n° 22 de la salle Sainte-Agnès nous en fournirait la preuve. C'est cet homme atteint d’une vérole constitutionnelle ancienne, qui se plaint d’engourdissements, de four: millements, de faiblesse, d’une sensation de froid exclusivement bornée à là jambe droite, bien que le bras et tout le côté correspondant de la face et du tronc ne présentent rien d’anomal. |

Mais c'est principalement à la suite des fièvres graves que ces paralysies s’observent plus communément encore. Rappelez-vous, messieurs, une femme du n° 29 de la salle Saint-Bernard, qui, il y a deux ans, fut prise de para plégie consécutivement à la variole. Ces accidents sont fréquents dans cette pyrexie exanthémateuse. La rachialgie qui annonce son début, la paralysie des membres inférieurs, la rétention d'urine, qui, dans un grand nombre de cas, — j'ai insisté sur ce point en faisant l’histoire de la variole, — àCCOMpagnent la douleur lombaire, sont des phénomènes du même ordre. Les accidents paralytiques qui se reproduisent après la cessation de là fièvre "ér relèvent de la même cause.

Quelques-uns d’entre vous, messieurs, se rappelleront encore sans doute ces deux malades de la salle Saint-Bernard qui furent frappés de paraplégie à la suite de fièvre typhoïde. Dans une de nos conférences consacrées à cette maladie, je vous ai signalé ces paralysies parmi les troubles de l’innervation qui peuvent en effet entraver la convalescence de la dothiénentérie. Je vous ai dit que ces paralysies tantôt généralisées, portant sur la motilité et la sen= sibilité, affectaient les appareils des sens, la vue et l'ouïe (les malades restant sourds et aveugles), tantôt aussi se localisaient aux membres inférieurs, à la vessie, au rectum. Ces accidents présentent une remarquable analogie avec ceux que nous observons dans la diphthérie ; l'analogie est d'autant plus frappante, que quelquefois la paralysie consécutive à la fièvre putride pentientés le voile du palais. |

Ges paralysiessurviennent aussi dans le cours et après la guérison du #yphus, du choléra , en un mot, dans les maladies qui ont amené des perturbations graves danser us. en ébranlant profondément le système nerveux. Si, pour les expliquer, on invoque les souffrances prolongées éprouvées par le mazs lade, l’état d’affaiblissement, d’anémie, dans lequel il est tombé, soit par le fait même-de la fièvre, soit par le fait d’hémorr hagies, de flux abondants qui

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auront épuisé, soit enfin par le fait d’une diète rigoureuse à laquelle il aura té condamné, l'expérience clinique montre que cette débilité joue un rôle secondaire, et que ces paralysies sont un effet direct de la cause morbide ; qu'elles sont dues à la modification organique et fonctionnelle imprimée à appareil tout entier de l’innervation par cette cause morbifique qui, ayant primitivement et directement porté son actionsur lui, continue d'agir pendant toute la durée et même après la cessation de la maladie.

Voilà donc, messieurs, des poisons, comme dans les cas cités par Graves: voilà, d'autre part, des germes infectieux qui déterminent des accidents analogues à ceux que nous observons dans les paralysies diphthériques, je dis analogues, et non pas identiques ; ces mêmes effets se produisent à la suite de l’intoxication par les poisons minéraux.

Quand, dans une autre occasion, nous étudierons les affections saturnines, vous verrez que l’emporsonnement par le plomb amène aussi des troubles de l’innervation parmi lesquels la paralysie occupe une place importante.

En traitant la question de la spécificité, je vous dirai quels sont les accidents éprouvés par les individus qui travaillent à la fabrication du caoutchouc vulcanisé ; je vous parlerai des effets de l’inhalation du sulfure de carbone, et parmi les symptômes si parfaitement décrits par M. le docteur Delpech (1) qui, le premier, nous les a fait connaître, je vous indiquerai l’affaiblissement des forces musculaires, les paraplégies incomplètes, les troubles de la vue et de l’ouïe ; en un mot, des paralysies variées.

Eh bien! Les paralysies diphthériques sont des phénomènes de même ordre ; en définitive, leur cause réelle est dans l’empoisonnement, dans l’intoxication de l’économie par le principe morbide qui donne lieu à la maladie de laquelle ces accidents dépendent ; elles sont dues à la perturbation éprouvée par le système nerveux, à la modalité qu’il a subie, modalité que nous ne connaissons pas, quant à présent, et que nous ne connaîtrons peut-être jamais,

Il me serait difficile de formuler le éraitement à opposer à ces paralysies. D'une manière générale, la médication tonique et reconstituante doit en faire tous les frais; aussi me voyez-vous donner à nos malades le quinquina sous toutes les formes, les amers et les ferrugineux; me voyez-vous insister Sur la nécessité d’une alimentation substantielle et réparatrice. Suivant les cas, je Stimule les fonctions de la peau par l'emploi de lotions aromatiques, par les frictions sèches, par des bains sulfureux. Quand les accidents tirent à leur fin, les préparations de noix vomique m'ont paru rendre de réels services en excitant à propos la contractilité musculaire ; les bains de mer sont encore indiqués pour mener tout à fait à bien les convalescences, et je ne doute pas que l’hydrothérapie méthodiquement faite soit d’une incontestable utilité.

(1) Mémoire sur les accidents que développe chez les ouvriers en caoutchouc l'inhalation du sulfure de carbone en vapeur. Paris, 1856.

ol Le Pomme

TROUSSEAU, 2€ édit, — f,

[ie]

h18 DIPHTHÉRIE.

La médication antiphlogistique doit être absolument rejetée. — Médication altérante Les mercuriaux utiles en tant qu’agents topiques, leurs inconvénients ; les alcalin: le bicarbonate de soude, en particulier, sont d’une utilité fort contestable. —] chlorate de potasse est avantageux dans les cas de moyenne intensité. — Méd cation vomitive ; elle a plus d’inconvénients que d'avantages réels. — Vésicatoires leur application a les plus graves conséquences. — Médication topique (astringent: caustiques), c’est la médication par excellence des affections diphthériques. = Cathétérisme du larynx. — Nécessité indispensable de tonifier les malades pi l'alimentation et par lés médicaments reconstituants. |

MESSIEURS

Lorsqu'il fut bien établi par tous les médecins que les affections pelliculaire étaient de nature inflammatoire, lorsque pour le croup en particulier ce ft chose acceptée qu’il était le résultat d’une phlegmasie de la membrane mu queuse du larynx, il parut de prime abord rationnel et facile d’éteindresst place cette inflammation généralement peu étendue. Si en effet nous ne tenot compte que de la lésion locale, une plaque diphthérique développée sur peau, recouvrant même la surface d’un large vésicatoire, est en apparenc peu de chose; si nous examinons la gorge d’un individu atteint d'angin couenneuse , la tuméfaction des amygdales est très-modérée, l’exsudatio couenneuse au début n’a pas encore beaucoup d’étendue. Certes, un mal loc aussi circonscrit que l’est celui-là, qui donne lieu à une réaction fébrile aus insignifiante qu’elle l'est d’abord, semble devoir céder facilement à une méd cation antiphlogistique assez énergique, alors que d’autres phlegmasies ie autrement étendues, bien autrement intenses, n’y résistent pas.

Les saignées locales (sangsues et ventouses), les saignées générales à besoin, semblaient donc indiquées pour avoir promptement raison de inflammations qui s’annonçaient avec des allures primitivement si paisible La théorie s’est trouvée ici en défaut, comme elle s’y trouve d’ailleurstr( souvent dans la pratique. Sans doute, messieurs, la diphthérie cutanée, l’a gine couenneuse, le croup, sont des inflammations ; je l’accepte comme (to le monde ; mais en posant ce fait, on ne s’est point assez préoccupé d’uu aut fait qui le dominait; on ne s’est pas assez préoccupé de la spécificité de € inflammations. Je vous le dirai, en traitant avec vous cette grave questi de la spécificité, les maladies spécifiques sont des maladies personnelles, lesquelles les médications que nous pourrions appeler physiologiques 0 généralement peu de prise. Dans le plus grand nombre des cas, elles ont marche fatale. Lorsqu'une fois une pustule variolique s’est développée, quel que soit l'intensité de l’inflammation qui l'accompagne, tous les moyens an

TRAITEMENT DE LA DIPHTHÉRIE ET DU CROUP. h19

phlogistiques de la matière médicale n’empêcheraient pas cetté pustule de parcourir ses périodes. Pour l’arrêter dans sa marche, il vous faudra la détruire par d’autres moyens. Pour prendre l'exemple d’une affection qui présente avec celle que nous étudions une plus frappante analogie, une fois la pustule maligne développée, les saignées générales, les applications de sangsues, les émissions sanguines par. les ventouses, quelque répétées, quelque abondantes qu’elles soient, n'enrayeront pas les progrès du mal; bien plus elles pourront nuire considérablement au malade.

De même dans la diphthérie, de laveu même de ceux qui, prenant un moyen terme, admettent son utilité en quelques cas, la médication antiphlogistique ne triomphe pas de la maladie, et pour moi, messieurs, cette utilité, que quelques médecins s’obstinent à reconnaître, est très-contestable. Je me hâte d'ajouter qu’une longue expérience m'a démontré que cette médication était non-seulement inutile, mais qu’encore elle était essentiellement nuisible dans une maladie de nature septique, susceptible de jeter l’économie dais un état de prostration considérable, alors même qu'aucune cause de débilitation n’est intervenue.

Ce que je dis de la médication antiphlogistique s'applique également à la médication altérante qui est une annexe de celle-ci. Or, parmi les agents de tte médication altérante, le mercure et ses composés occupent une place mportante. Les mercuriaux, comme vous le savez, sont considérés comme les antiphlogis'iques les plus puissants que possède la matière médicale, et peutètre leur puissance est-elle plus grande encore que celle des émissions sansuines. Vous avez vu cent fois les effets que nous en obtenons dans certaines phlegmasies des membranes séreuses; vous n’ignorez pas qu’on a vanté leur iéureuse influence sur ces phlegmasies très-graves par leur étendue, par leur iége ou par la réaction fébrile qu'elles suscitent. Eh bien ! Les préparations nércurielles, le calomel donné à l’intérieur, l’onguent napolitain appliqué en rictions sur la peau, ont été essayés en Angleterre, en Allemagne, en Amérique et en France, à titre d’antiphlogistiques, dans le traitement des affections liphthériques, de l’angine couenneuse et du croup. Les résultats, je dois le lire, ont été souvent heureux. Sans le secours d'aucune autre médication, le alomel administré fractä dosi, suivant la méthode du docteur Law, à guéri in Certain nombre de malades.

Geci, messieurs, semblerait en contradiction avec la proposition que je viens lé formuler relativement aux dangers de la médication antiphlogistique; c’est [Wici là question est très-complexe. Le calomel, en effet, les préparations nércurielles, sont un argumentum bis feriens. Le mercure à deux modes l'action : d’une part, il a une action générale sur l'économie, et dans ce Cas, "est un médicament altérant, antiphlogistique; d'autre part, il a une action xclusivéement topique. Lorsque vous prescrivez des lotions sur la peau avec ‘eat phagédénique, avec une solution de sublimé corrosif ; lorsque vous inslez dans l'œil des collyres hydrargyriques, ét que vous appliquez sur lés

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paupières des collvres gras ou secs, avec le précipité rouge, avec le protochlo: rure; lorsque vous donnez des fumigations avec le cinabre, vous faites un traitement essentiellement local, et ce n’est qu’indirectement que vous obtenez des effets généraux : vous faites de la médication substitutive. Ce n’est que plus tard, ce n’est qu’en persévérant dans ce traitement, que le mercure agit sur la composition du sang qu'il modifie alors à la facon des médicaments altérants. Or, en tant qu’agent topique, le protochlorure de mercure me paraî être d’une réelle utilité dans le traitement des affections diphthériques. Appli qué sur les plaies qui sont le siége d’exsudations pseudo-membraneuses, il les modifie avantageusement, et si dans les angines diphthériques il a rendu dk réels services, c’est en agissant de la même façon. Lorsqu'on l’administrex doses fractionnées (05,05 mêlés à 4 grammes de sucre, et divisés en vmg paquets, à prendre un toutes les heures) à un individu atteint de diphthérie pharyngienne, il va, mélangé à la salive, traverser le pharynx, toucher les sur: faces malades, et les modifier comme il modifiait les plaies du tégument externe. Je ne conteste pourtant pas l’action générale que peut avoir ce médicament, car, absorbé dans les voies digestives, il produit des effets considérables:4 modifie la masse du sang, en augmente la fluidité, et le met dans de telle conditions que les sécrétions soient moins plastiques qu’elles ne l’étaient aupa: ravant, Je conteste si peu cette action générale, que je la redoute, et que l’action topique me paraît être la seule utile. Lorsqu'on se borne, en effet,« faire des frictions mercurielles répétées, on amène bien vite cette dyscrasi particulière du sang, on détermine les phénomènes qui en dépendent, on pro voque la salivation, et cependant, dans ces cas, on ne guérit pas l’angine. Bi plus, en raison même de cette action générale sur l’économie, le traitemen mercuriel a ses dangers. Ses effets variant suivant les prédispositions individuelles, en court le risque de le voir outre-passer les bornes dans lesquelle on voulait le restreindre, et dans ces circonstances, on retrouve les inconvé: nients de la médication antiphlogistique qui, si elle n’aggrave pas immédiatement le mal, peut prolonger la convalescence, en augmentant la débilité dan: laquelle, je le répète, l'individu va être jeté par le fait même de sa maladie. J'ai à vous parler maintenant d’autres médicaments altérants. Il y a quel ques années, M. le docteur Marchal {de Calvi) publia plusieurs faits semblan prouver que l'emploi du bicarbonate de soude était avantageux dans le traite ment des affections diphthériques. Il remettait ainsi en honneur la médicatioi alcaline, qui, préconisée pendant quelque temps, était bientôt tombée @ discrédit. Le sous-carbonate d’ammoniaque, administré tant à l’intérieur qu’ l'extérieur, avait été vanté par Rechou, mais ce médicament, d’un usage diff cile et quelquefois dangereux, avait été abandonné. Chamerlat avait preseri les gargarismes avec l’hydrochlorate d’ammoniaque, et Mouremans avait rap porté, dans l'Encyclopédie des sciences médicales pour l’année 1839, l'obser vation d’une laryngite pseudo-membraneuse guérie par le bicarbonate d soude. Cette médication alcaline était à peu près complétement délaissée

lorsque M. Marchal la remit en honneur; d’autres praticiens proclamant à leur tour des succès obtenus, succès, les uns réels, mais purement fortuits, les autres douteux ou très-discutables, l’attention publique fut appelée sur le traitement de la diphthérie par le bicarbonate de soude, et bientôt, l’enthousiasme s’en mêlant, il s’en fallut de peu qu’on ne crût avoir trouvé dans ce médicament le spécifique des affections diphthériques et même du croup. Une observation calme et réfléchie donna la raison de ces merveilleux résultats, et réduisit les choses à leur juste valeur. 1} fut facile, en effet, de voir que dans les cas où les sels alcalins avaient guéri des affections couenneuses, on avait eu affaire à des affections couenneuses qui cèdent généralement d’elles-mêmes, comme les affections couenneuses scarlatineuses, comme les affections couenneuses survenant accidentellement, ainsi, par exemple, qu’on en voit survenir dans le cours des maladies chroniques. Par cela seul, les faits perdaient donc leur importance. La théorie avait toutefois quelque chose de séduisant : je l'avais moi-même mise en avant dans mon 7raité de thérapeutique, lorsque J'écrivais qu'il était permis d'espérer quelque avantage de l’action altérante et antiplastique du bicarbonate de soude, pour modifier l’état général diathésique qui semble présider au développement des affections diphthériques. Cette action générale des alcalins, l’état particulier du sang qu'ils déterminent, est un fait incontestable et depuis longtemps démontré par nos devanciers, par Gullen entre autres; mais cette cachexie alcaline, — c’est ainsi qu’on l’a appelée, — n’est produite qu’à la condition de faire longtemps usage des alcalins : or, quelque prolongée qu’on suppose la durée des affections diphthériques, elle ne l’est jamais assez pour que la médication alcaline ait le temps d'avoir l'influence antiplastique dont on attend les effets. Ces effets, d’ailleurs, loin d’avoir les avantages qu’on prétend en obtenir, cnt au contraire de graves inconvénients, car la médication alcaline encourt alors les reproches de la médication altérante dont je vous disais tout à l’heure les dangers. Reste encore, il est vrai, l'influence topique du bicarbonate de soude, dont l’action dissolvante aiderait les fausses membranes à se ramollir et à se détacher. Cette influence topique à laquelle je croyais autrefois, et que d’autres aujourd’hui admettent à leur tour, une plus longue expérience m’a appris à n°y pas compter : les modifications apportées par les solutions alcalines sur les sécrétions diphthériques sont loin d’être aussi puissantes qu’elles m’avaient semblé l'être dans une première observation.

Il est un autre médicament, messieurs, dont on s’est beaucoup occupé dans ces derniers temps, c’est le chlorate de potasse. Ce sel, vous le savez, découvert à la fin du siècle dernier par Berthollet, était entré, vers 1796, dans le domaine de la thérapeutique. En 1819, Chaussier le proposa contre le croup. Il était complétement tombé. dans l'oubli, lorsque M. Blache, reprenant les expériences que MM. Hunt et West avaient faites en 1847 avec ce médicament dans le traitement de la gangrène de la bouche, dans celui de la stomalite couenneuse, fut amené à l'essayer dans le traitement de l’angine couen -

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neuse et du croup. M. le docteur Isambert, alors interne de M. Blache, suivit avec soin et intelligence les nombreux essais qui se faisaient à l’hôpital des Enfants, et prit pour sujet de sa thèse inaugurale les L'tudes chimiques, phy= siologiques et cliniques sur l’emploi thérapeutique du chlorate de potasse, spécialement dans les affections diphthériques (1). Les premiers résultats ob= tenus dans le traitement de l’angine couenneuse, sans être aussi satisfaisants que dans la stomatite ulcéro-membraneuse, ne laissaient pas néanmoins d’être encourageants. Les faits se multiplièrent, et bien que la vogue dont le chlorate de potasse a joui ait été fort exagérée, les faits recueillis de toutes parts autorisent à considérer ce médicament, sinon comme un remède efficace, du moins comme pouvant rendre quelques services dans l’angine diphthéris que. Mais à cet égard, il y a des réserves à faire ; si nous reconnaissons avec M. rs que lutilité du chlorate de potasse dans les cas de moyenne intensité, paraît démontrée non-seutement par un succès réel et définitif, mais même par une action toute spéciale et en quelque sorte élective sur la mem> brane muqueuse pharyngienne, analogue à celle qu’on observe dans la sto= matite couenneuse, nous nions son efficacité dans les cas plus graves. Lorsque dans ces cas, il a été employé comme traitement exclusif, je lai vu constams ment échouer; employé conjointement avec d’autres médications, il m'a . semblé, sans qu’il me soit possible de l’affirmer, qu’il avait une action réellement avantageuse. Ce que je dis de l’angine couenneuse s’applique, à plus forte raison, à la larvngite pseudo-membraneuse. Sans doute on peut citer encore de temps en temps quelques guérisons de croup chez des malades traités par le chlorate de potasse; mais ces observations ne sont nullement probantes, par la raison que généralement ce moyen à été presque toujours associé à d’autres, notamment avec les vomilifs, qui à eux seuls ont pu suffire quelquefois à expliquer les succès. Toutefois, comme ce médicarnane passe pour avoir une influence générale sur l’organisme, et s'opposer à la repro= duction des exsudations plastiques, comme il n’a pas les inconvénients que.je signalais pour Les alcalins et pour les mercuriaux, rien n'empêche d’y recourir dans une maladie aussi redoutable. Gardez-vous toutefois d’avoir trop de confiance dans ses vertus, gardez-vous surtout de l’employer à l'exclusion d’autres médications dont l’expérience-a démontré l'efficacité, au moins dans de certaines limites.

Je dois citer encore pour mémoire la médication par le bromure de potass sium, employé à la dose 5 à 50 centigrammes, et par le bréme seul, médication dont M. le docteur Ozanam annonce avoir obtenu un succès des plus remarquables (2). En présence des trop beaux résultats proclamés par l'ins venteur de ce remède, en tenant compte aussi de ce que ce médecin suit,

(1) Paris, 1856.

(2) Mémoires sur l'action curative et prophylactique du brôme contre les affections pseudo-membraneuses. Paris, 1859, in-8,

dans sa pratique, une voie qui n’est pas la nôtre et qui commande le doute, nous devons nous tenir dans une prudente réserve ; toutefois, puisqu’à propos des affections pseudo-membraneuses, l’expérimentation en grand se fait de toutes parts, rien n'empêche d’expérimenter aussi le brôme.

Ce médicament et ses composés ne sont pas les seuls auxquels on ait attribué une certaine vertu spécifique. Je vous rappellerai que le sulfure de potasse, chaudement recommandé par Lobstein et le professeur Fritz (de Magdebourg) dans des cas où le diagnostic, il est vrai, était très-discutable, a été vanté aussi par M. Maunoir (de Genève), et d’après lui, par MM. Rülliet et. Barther, qui le-mentionnent dans leur 7raité des maladies des enfants. Ce médicament est aujourd’hui complétement abandonné. J'en dirai autant du polygala senega, qui a également joui d’une grande réputation, mais qui, devant à son action vomitive et purgative les effets heureux qu’il a pu produire, doit. être mis dans la classe des agents thérapeutiques dont je vais vous entretenir.

J'arrive donc à ces moyens de traitement des angines pseudo-membraneuses etdu croup que j'appellerai agents indirects : ce sont les vomitifs et les révulsifs.

Les vomitifs ont été et sont encore regardés par un très-grand nombre de médecins comme un des moyens les plus puissants que nous ayons à opposer au croup. Si dans l’expression de croup, on comprend la laryngite striduleuse, le faux croup, dont j'aurai à vous faire l’histoire, les vomitifs sont en effet utiles, et il y a pour cela des raisons sur lesquelles je veux insister un instant auprès de vous.

Quelles que soient les propriétés spéciales du médicament émétique que vous employez, que ce soit le veratrum album, la racine de violette, la racine d’asaruin, le polygala que je mentionnais tout à l’heure; que ce soit le sulfate de zinc, le sulfate de cuivre ou le tartre stibié, indépendamment dé l'effet vomitif, vous obtiendrez un eflet antiphlogistique. Si, au lieu d’avoir recours aux moyens pharmaceutiques, vous provoquez. le vomissement par d’autres moyens, ces résultats que je signale seront les mêmes. Vous provoquerez la nausée, cet état particulier de malaise qui précède le rejet des matières contenues dans l'estomac. Le pouls devient petit, fréquent, les battements du cœur Sont très-faibles, le visage pâlit singulièrement, le corps se couvre de sueur; en un mot, le malade est jeté pendant un temps, qui peut être assez long, dans un,état analogue à la lipothymie ; il se passe, à un moindre degré, quelque chose de semblable à ce qui survient Chez quelques individus consécutivement à la saignée. Vous comprendrez dès lors que, par le fait d’une perturbation aussi profonde portant principalement sur le système nerveux, il se produise des effets contro-stimulants suffisants pour éteindre des phlegmasies légères.

Or, dans le faux croup, l'élément inflammatoire sous l'influence duquel se développe l'élément spasmodique qui amène les accès de toux et de suffocation qu’on veut combattre, cet élément inflammatoire ne dépassant pas généralement le degré d’une phlegmasie légère, on conçoit que les vomitifs soient utiles; mais quand il s’agit d’une angine, d’une laryngite pseudo-membra-

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neuse, les choses changent de face; dans ces cas, il ne faut plus compter su l’action contro-stimulante de la médication vomitive, mais seulement su l’action mécanique du médicament. Je m'explique.

Il n’est personne de nous qui, ayant eu à traiter des enfants atteints di croup, n'ait constaté en quelques circonstances, consécutivement à l’admi nistration d’un vomitif, un grand amendement dans les symptômes; c'es qu'alors, comme il était facile de s’en assurer, les efforts de vomissements provoquant l'expulsion des fausses membranes qui tapissaient le larynx etll trachée, enlevaient l’obstacle que ces fausses membranes opposaient au pas sage de l’air dans les poumons et rendaient la respiration plus facile. Quant l’action dynamique à laquelle quelques praticiens attribuent l'honneur des bon résultats obtenus par l’émétique, cette action dynamique pourrait s'exerce tout au plus sur l'élément phlegmasique qui donne lieu à la production de fausses membranes, mais il me paraît impossible d'admettre qu’elle s'exerce su les concrétions déjà formées. Ceux qui veulent voir dans la médication vomi tive, et en particulier dans l'emploi du tartre stibié qu'ils préconisent, cett action dynamique à laquelle je refuse de croire, reconnaissent implicitemen que celte action est beaucoup moins réelle qu’ils ne le prétendent, et qu l'action mécanique est bien autrement efficace. Ils insistent, en effet, sur nécessité de provoquer les vomissements, et leurs statistiques établissent qu les malades n’ont chance de guérir qu’à la condition qu’ils auront rejeté de fausses membranes.

Je vous engage à lire ce que Valleix a écrit sur ce sujet (1), et vous verrezqu' arrive aux mêmes conclusions que moi. C’est donc mécaniquement qu’agis sent les vomitifs ; c’est en débarrassant les voies aérifères des concrétion couenneuses qui les obstruent, qu'ils rendent quelques services. Il ne faudra pas toutefois s’exagérer les avantages de cette médication. Si je l’emploie tou jours dans l’espérance d’en obtenir les effets qu’on est en droit d’en attendre, j sais aussi que ces effets seront momentanés. Je sais que la diphthérie estunema ladie dans laquelle la phlegmasie qui a donné lieu à la formation des fausse membranes durera un temps limité, qu’elle persistera après l’expulsion de produits qui ont été une première fois sécrétés et qui se sécrètent de nou veau. Or, si en revenant aux mêmes moyens, si en sollicitant l'expulsion de fausses membranes à mesure qu’elles se forment, j'empêche la mort d’arrive par asphyxie, bien que je ne guérisse pas directement la maladie, je fais d . moins un traitement utile, puisqu’en prolongeant les jours du malade pendar le temps que la phlegmasie diphthérique parcourt ses périodes, il pourra arri ver un moment où, cette phlegmasie s’éteignant d’elle-même, la guériso s'opérera.

Le choix des vomitifs n’est d’ailleurs pas indifférent. L'émétique, si vant

(1) Guide du médecin praticien, ne édition, revue par Racle et Lorain, Paris, 4860 t, Il p.427.

par quelques-uns, me paraît de tous le plus dangereux. C’est avec raison que M. le docteur Millard, dans son excellente thèse sur la érachéotomie, a insisté sur ses inconvénients. L'émétique, en effet, détermine souvent des accidents graves, des vomissements rebelles, des diarrhées cholériformes ; il plonge le malade dans un état d’abattement profond et souvent précipite le dénoûment fatal. L'expérience aujourd’hui a suffisamment démontré les dangers que nous proclamons. C'est au su/fate de cuivre, qui ne mérite pas les reproches qu’on lui a adressés, que j'ai le plus souvent recours, parce qu’en l’administrant suivant la méthode que j’emploie, c’est-à-dire à doses fractionnées, il est plus facile de ne pas dépasser le but qu'on veut atteindre.

Mais de quelque utilité que soit, en quelques circonstances, la médication vomitive, ne lui accordez pas une trop grande confiance. Après une bien longue pratique, après avoir vu un grand nombre d'individus, enfants et adultes, atteints d'angine diphthérique et de croup, je puis certifier que les insuccès l’emportent de beaucoup sur les quelques succès dont j'ai été témoin. Alors même qu'après avoir donné des vomitifs vous aurez obtenu une amélioration notable dans les accidents que vous vouliez combattre, n’oubliez jamais que ces accidents se manifesteront de nouveau ; souvent, dans un espace de temps très-court, la gêne de la respiration, les accès de suffocation que vous avez fait cesser réapparaîtront, parce que de nouvelles fausses membranes auront été sécrétées. Si une fois encore vous êtes assez heureux pour provoquer leur expulsion, une troisième fois les mêmes moyens vous feront défaut, et prenez garde alors d’avoir, en sollicitant trop souvent. la nausée, jeté le malade dans un état de débilité telle qu’il n’ait plus assez de force pour lutter contre la maladie, quand il vous faudra recourir à la trachéotomie.

Graves vantait les bons effets de la médication révulsive dans le croup, mais ses observations se rapportent évidemment à des cas de laryngite striduleuse (1) ; la méthode que préconise l’éminent clinicien de Dublin est, en effet, d’une grande utilité dans le faux croup; je vous l'ai déjà exposée à propos des complications de la rougeole, j’y reviendrai en vous parlant du faux croup, et je vous dirai alors que les vésicatoires ont, dans ces circonstances aussi, leur utilité, bien que leur action soit plus lente que celle de l’eau chaude que Graves employait.

Mais quand on se trouve en présence d’un vrai croup, quand on a affaire à la diphthérie laryngée, les vésicatoires sontnon-seulement inutiles, mais encore leur application est trop souvent la source d’accidents de la plus haute gravité. Que l’on veuille bien v réfléchir et l’on comprendra sans peine à quel point il est absurde, l'expression n’est pas trop dure, d’espérer quelque chose des Yésicatoires dans cette affection. Supposons la fausse membrane tapissant lelarynx, et c’est là généralement la condition dans laquelle on se trouve, car jamais personne n’a l’idée d’appliquer l’emplâtre cantharidien avant qu'il

(1) Leçons de clinique médicale.

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y ait de l'extinction de voix, de l'oppression, de la suffocation paroxystique; supposons donc la fausse membrane existant dans le larynx, il ne s’agit plus alors de lutter contre la phlegmasie qui a été la cause de ces sécrétions couenneuses, on est en présence d’un corps étranger obstruant le passage de l'air dans l'arbre respiratoire : la fausse membrane n’est pas autre chose. Que pré tendra-t-on faire avec des révulsifs, avec les vésicatoires, dont l’action est essentiellement dynamique, contre une lésion toute mécanique ? Autant vau= drait les appliquer sur le cou d’un enfant suffoqué par un baricot qui serait passé dans la trachée. Assurément vous traiteriez d’insensée la conduite d’un chirurgien qui agirait ainsi dans une circonstance semblable, et cependant ce chirurgien ne ferait rien autre chose que ce que fait un médecin lorsqu'il espère guérir le croup par les révulsifs cantharidiens; il y a cette énorme différence toutefois que, dans le premier cas, si le traitement est inutile, du moins n’a-t-il aucun inconvénient, tandis que, dans le second cas, les suites peuvent avoirles plus terribles conséquences. Je dois insister sur ce point.

Je vous ai dit, messieurs, en faisant l’histoire de Ja diphthérie, qu’une plaie, quela plus petite solution de continuité des téguments, pouvait êtrele siége de nouvelles manifestations de la maladie chez un individu atteint d’angine couen: neuse. Je vous ai dit qu’il suffisait qu’il y eût dans une famille un enfant af> fecté de croup ou de mal de gorge pseudo-membraneux, pour que la diphthérie se communiquât à d’autres, jusqu'alors bien portants, mais qui avaient surun point quelconque du corps une plaie qui donnait une porte d'entrée à la con= tagion. Vous verrez, en effet, chez des enfants auxquels on aura appliqué des vésicatoires au bras pour combattre des affections catarrhales, comme cela se fait souvent, que les médecins l’aient ou non ordonné, vous verrez ces vésica= toires se recouvrir de fausses membranes lorsque ces enfants seront au milieu d’uu foyer de contagion diphthérique. Alors, ainsi que j'ai eu soin de vous le signaler, l’affection couenneuse s'étend au delà des limites des surfaces dénu= dées: je vous ai cité plusieurs exemples où, comme dans celui rapporté par Samuel Bard, l'affection diphthérique développée sur une plaie de vésicas toire, envahissant de proche en proche, couvrait une grande étendue et occasionnait des accideuts mortels. Si les accidents surviennent à l’occasion d’une plaie chez ceux qui n'étaient point encore sous l'empire de la diathèse diphe thérique, à plus forte raison seront-ils à redouter chez les individus qui en présenteront déjà les manifestations. Je vous ai raconté l’histoire, entre plus sieurs, de ce jeune garçon qui, au moment où il guérissait du croup, était emporté dix jours plus tard par la diphthérie cutanée qui s’était développée sur un vésicatoire qu'on lui avait mis au-devant du cou, et qui, s’étalant progressives ment, avait fini par recouvrir la poitrine comme d’un vaste plastron de fausses membranes. Peu importe, d’ailleurs, la région où cette plaie sera faite: que vous mettiez le vésicatoire à la nuque, que vous l’appliquiez à la partie antés rieure du cou ou sur le devant de la poitrine ; en quelque point qu’elle existe, celte surface dénudée pourra être envahie par l'affection pelliculaire, et devenir

la cause d’une complication contre laquelle vous aurez quelquefois beaucoup de peine à lutter. Pendant dix, douze, quinze jours et même davantage, vous l'aurez combattue par les cautérisations les plus énergiques, vous croirez en être maîtres, lorsque se manifesteront les symptômes d’une intoxication générale, de cette diphthérie maligne à laquelle votre malade succombera, quoi que vous fassiez. Je veux bien admettre encore que la mort n'arrive point ainsi, mais en raison même de l’extension que linflammation diphthérique aura donnée aux plaies qu’elle a envahies, ces plaies seront, après la guérison de la maladie principale, le siége de vastes suppurations qui pourront tuer les individus en les épuisant par la fièvre hectique. Je vous en conjure, messieurs, et tous les vrais praticiens sont d’accord sur ce point, sous aucun prétexte n’appliquez de vésicatoires aux malades atteints d’angine couenneuse, de croup. Lorsque vous en trouverez d’appliqués, hâtez-vous d'intervenir énergiquement pour modifier ces plaies à l’aide des moyens topiques.

La médication topique, malgré les oppositions qu’elle rencontre aujourd'hui, est la médication par excellence dans le traitement de la diphthérie ; elleest aussi indiquée dans cette maladie qu’elle l’est dans la pustule maligne ; j'ai déjà insisté sur ce point capital. Indépendamment des préparations merqu du précipité rouge que j’ai quelquefois employé, du proto-chlorure

rargyre, dont je vous ai parlé comme modificateurs des surfaces envahies

M pelliculaire, indépendamment de ces préparations mercurielles, k avant elles, les astringents et les caustiques sont les agents de cette médication. De temps immémorial elle a été la première employée. Ainsi que le fait judicieusement observer Bretonneau, c’est à l’époque où la maladie était connue sous le nom de mal égyptiaque, que remonte aussi la dénomination d'onquent égyptiac, solution de vert-de-gris dans du miel (mel cupratum), que l'on donnait à une préparation éminemment antidiphthérique. Lisez le chapitre d'Arétée, De curatione pestilentium in faucibus morhorum, et vous verrez qu'il recommandait non-seulement de faire des lotions sur les parties avec des médicaments âcres (illifiones acriorum medicamentorum faciendæ sunt), mais d'attaquer le mal, non avec le feu, dont il regardait l'application comme chose difficile, mais avec des médicaments semblables au feu :« Porrû igne vitum adurere, cum in superior parte sit; imprudentis esse propter. Isthmum Judico. Sed medicamentis igni similibus quo, et depastio coerceatur, et crustæ decidant, utendum præcipio. » Il prescrivait l’alun incorporé au miel, la noix de galle, la fleur sèche de grenadier mêlée à l’hydromel, la calamine ; ilinsufllait encore ces substances dans le fond de la gorge avec un roseau.

Vous le voyez, messieurs, les moyens que nous employons aujourd’hui sont loïn de constituer un mode de traitement nouveau dans les angines diphthétiques. On a lieu de s’étonner que cette puissante médication d’Arétée soit restée si longtemps dans l'oubli. Au xvII° et au xvIrI° siècle, où ces maux de gorge réparaissent sous formes épidémiques, où la maladie strangulatoire, où le al égyptien, font detrès-nombreuses victimes, il n’en est pas question. Bretonneau

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lui-même qui, à l’époque où il publiait son Traité de la diphthérite, savai mieux que personne ce qu’Arétée avait écrit de l’alun, Bretonneau ne croyaï que médiocrement à son utilité et négligeait d'en faire usage. Ce ne fut qu plus tard qu’il commença à y attacher une certaine confiance, et voici à quelk GCCasion.

Je lui racontais que, pendant l’épidémie que je fus appelé à observer & 4828, dans les départements constituant l’ancienne Sologne, j'avais eu occasior d'observer l'efficacité de ce médicament. J'avais eu connaissance, en effet, qu dans la commune de Marcilly-en-Vilette, où il était mort d'abord 66 personne sur 600 habitants, cette effrayante mortalité avait diminué tout à coup, et qu le fléau faisait, depuis deux ou trois mois, très-peu de victimes. Pour avoir ki raison de cet heureux changement, je me transportai dans le pays; là, in terrogeant le curé bien au fait de tout ce qui s’y passait, j'apprenais que le ma de gorge blanc (c'était le nom dont on l’appelait) avait cessé d’être aussi gram depuis que les malades étaient soignés par une aubergiste de la localité qu avait déjà une grande réputation pour guérir les maux d’yeux. Le cur ignorait, du reste, le secret de cette femme. Jele lui demandai alors” elle-même, mais elle refusa de me le dire, me renvoyant seulement auprès d deux malades qu’elle traitait dans le moment, L'un d’eux était un jeune garçoi meunier, âgé de treize ans et demi; j’allai le trouver et je constatai chez lu l'existence de fausses membranes couvrant la luette et les amygdales. Trois per sonnes étaient mortes quelque temps auparavant dans la famille du malade celui-ci était en traitement depuis cinq jours, et il me montra le gargarism dontil se servait et qu’on lui injectait aussi dans la gorge à l’aide d’une seringue C'était un mélange d’alun dans de l’eau vinaigrée. Quand je quittai le pays, © jeune garcon était parfaitement guéri. Je recueillis plusieurs faits analogues : celui-ci, et connaissant le secret de l’aubergiste, je lui dis ce que je savais; alor elle m'avoua qu’en effet elle se servait d’alun, qu’elle avait été conduite à l’employer contre le mal de gorge blanc, parce qu’elle l'avait vu guérir, che des pourceaux, le chancre de la bouche, maladie caractérisée par des pellicule blanches se développant sur les gencives et jusque dans la gorge de ces ant maux, et présentant, par conséquent, avec la diphthérie, une certaineanalogit qui n'avait point échappé à la bonne femme. Je communiquai mesdocument et les faits que j’avais observés au préfet du département : ce mode de traite: ment fut publié, imprimé et envoyé aux différentes communes; je rendis a même temps compte de ce que j'avais vu à Bretonneau, qui depuis lors eut re , Cours à l’alun, aujourd’hui employé par tous les médecins.

Il est un autre médicament indiqué dans le passage d’Arétée, et dont vou me voyez me servir chez tous nos malades atteints d’angine couenneuse c'est le fannin. Arétée ne mentionne pas textuellement, ilest vrai, le tannin qu’on ne connaissait pas à son époque, maisil parle de la noix de galle dont : prescrivait la poudre en insufflations et en collutoires. Or, noix de galle e tannin sont même chose, puisque celui-ci est le principe actif de celle-là. Le

insuflations, les collutoires, les gargarismes aluminés et tanniques, sont en effet de puissants agents topiques qui peuvent rendre de très-grands services dans le traitement des maux de gorge diphthériques. Laissez-moi vous rappeler de quelle façon nous les employons. |

C'est la méthode d’Arétée que nous suivons, sans y rien changer. L’alun est porté jusqu’au fond du pharynx, en l’insufflant à l’aide d’un chalumeau ; une branche de sureau dont on a enlevé la moelle, à son défaut un tube de papier assez épais, en font l'office. Peu importe la quantité de poudre, pourvu que cette quantité soit assez considérable : 1 gramme, 2 grammes et plus. Il est indispensable seulement, pour que les choses soient faites convenablement, d’abaisser très-vigoureusement la langue ; ce détail, futile en apparence, demande cependant que nous nous y arrêtions un instant. Ce paraît en effet chose facile d’abaisser la langue et d’examiner la gorge d’un enfant ; pourtant, je ne crains pas de le dire, il est peu de personnes qui sachent procéder à cette opération et à cet examen, auxquels les petits malades opposent une grande résistance. En prenant les précautions que je vais vous indiquer, il est néanmoins plus facile d'examiner la gorge d’un enfant que celle d’un adulte contre la volonté duquel on ne saurait lutter, tandis qu’on peut venir à bout du premier. Il suffit d’abord de lui montrer qu’on est son maître ; quand on lui a fait voir que sa résistance était inutile, il finit par se rendre. Pour cela, vous le faites asseoir sur les genoux d’un aide qui le maintient vigoureusement ; une seconde personne est chargée de fixer la tête. Lorsqu'il se débat et crie, vous profitez du moment où il ouvre la bouche pour introduire le manche d’une cuiller, et pour l’introduire profondément jusque sur la base de Ja langue. À ce moment, il est pris d'envie de vomir, sa bouche s'ouvre plus grande encore, et vous voyez parfaitement le fond de sa gorge; mais si vous nintroduisez la cuiller qu'à demi, il la serrera entre ses dents et vous aurez la plus grande peine à la porter plus loin. Une seule opération de cette nature suffit souvent pour que désormais l'enfant, comprenant qu’il a affaire à plus forte partie que lui se prête à de nouveaux examens. En agissant ainsi, vous pouvez facilement insufiler la poudre d’alun, porter un pinceau chargé de collutoires dans lesquels ce sel est incorporé au miel. Peu importe, je le répète, que les quantités d’alun soient fortes ; si le malade en avale un peu, cela n'a aucune espèce d’inconvénients. Ces insufflations sont répétées quatre, cinq, six, huit et dix fois dans les vingt-quatre heures, car il est nécessaire qu’elles le soient fréquemment au début de la maladie.

: Pour que la médication soit plus puissante encore, nous alternons Îles in- Sufflations de poudre d’alun avec celles de tannin ; celui-ci à la dose de 40, de 50 centigrammes. C'est toujours la thérapeutique d’Arétée, renouvelée par Loiseau, de Montmartre.

Dans ces derniers temps, nous avons quelquefois remplacé, chez les adultes qui se prêtent plus facilement à cette opération, les insufflations de tannin par-les enhalations d’eau chargée d’une forte solution de cette substance, et

n30 | DIPHTHÉRIE.

nous nous servons de l'appareil pulvérisateur fabriqué d’après les idées de M. le docteur Sales-Girons. Vous savez en effet, messieurs, que ce médecin, frappé de ce fait qu’une vapeur d’eau minérale ne contenait que peu ou pa de ses principes minéralisateurs salins, à imaginé de substituer aux ins pirations de vapeur des inhalations faites avec cette eau minérale réduite en poussière. Ce n’est point ici le lieu de vous parler des moyens qu’il a mis ën usage pour arriver à $on but ; je vous rappellerai seulement que des fabricant d'instruments de chirurgie ont construit, d’après ce principe, des appareils portatifs faciles à manier au lit des malades, et que chaque jour vous avez vus fonctionner dans nos salles.

: La médication astringente est, à mon avis et de l'avis de bien d’autres, d’une telle efficacité dans le traitement de l’angine couenneuse, que si nous pouvions toujours compter sur la façon dont nos ordonnances seront exécutées, j'em= ploierais moins souvent, pour mon compte, les cathérétiques et les caustiques auxquels vous me voyez avoir recours.

L'emploi des cathérétiques et des caustiques n’est pas non plus chose noùvelle dans la maladie qui nous occupe, et c’est à tort que quelques personnes ont cru que cé mode de traitement ne datait que de Bretonneau ; jamais il na songé à s’attribuer la gloire de l'avoir inventé. Dans le siècle dernier, dés médecins avaient déjà préconisé la cautérisation avec l'esprit de sel, c'est-à® dire l’acide chlorhydrique, dans le traitement de ce qu'ils appelaient les maux de gorge gangréneux. Marteau de Grandvilliers disait en avoir tiré un excellent parti pendant les épidémies dont il publiait les comptes rendus en 4759 et 1768; Van Swieten parle également des collutoires avec l'esprit de selen plusieurs passages de ses Commentaires aux Aphorismes de Boerhaave.

L'aciule chlorhydrique est en effet un des topiques les plus énergiques que nous ayons à notre disposition pour combattre l’angine pseudo-membraneuse: On peut, sans avoir rien à en redouter, l’employer fumant, pur, absolument pur, et répéter trois ou quatre fois, dans le courant des vingt-quatre heures, la cautérisation. En modifiant les surfaces malades, il a cet avantage sur l6s acides sulfurique et nitrique de ne pas étendre son action plus profondément que ne le fait l'azotate d'argent. 11 à cependant un certain inconvénient queje dois vous signaler, parce que dans certains cas il peut induire le médecin ên erreur. Lorsqu'on touche avec l’acide chlorhydrique une membrane muqueuse non revêtue de fausses membranes, on voit presque immédiatement après Ja cautérisation se former une tache blanche qui présente toutes les apparences d'une couenne diphthérique. Cette exsudation plastique est analogue à celle que déterminent la cantharidine et l’ammoniaque, et il n’est pas toujours facile de distinguer du produit morbide propre à la diphthérie ce qui appartient à l'action du médicament, de telle sorte que, ne sachant pas si l'affection est ou uon guérie, on est disposé à continuer le traitement, alors que cela est inutile. Pour éviter cet inconvénient, le mieux à faire cst d'attendre, après qu'on à cautérisé trois ou quatre fois dans les premiers jours, et de remplacer le

caustique par les insufflations d’alun et de tannin. Au bout de vingt-quatre où trente-six heures, les taches blanches produites par l’acide ayant disparu, on voit parfaitement ce qui se passe.

Le nitrate d'argent, depuis une trentaine d'années que Bretonneau en a vulgarisé l'emploi, est d’un usage plus répandu que celui de l'acide chlorhydrique. Cela se comprend de reste; car, d’une part, il n’est pas de praticien qui n'ait dans sa trousse un porte-pierre, tandis qu’on n’a pas toujours d'acide sous la main; d'autre part, le crayon est plus facile à manier que celui-ci. Mais le nitrate d'argent présente les mêmes inconvénients que l'esprit de sel, et il les présente à un plus haut degré, alors surtout qu’on se sert de la pierre infernale. Dans ce cas, en effet, on détermine sur les parties touchées la formation d’une petite eschare, d’une sorte de couenne blanche qui persiste pendant un ou deux jours, et si la cautérisation est souvent répétée, il devient très-difficile d'éviter l'erreur que je vous signalais tout à l’heure. Bien que depuis longtemps j'en sois averti, j'y suis tombé moi-même tout dernièrement. Un individu vint de Chantilly me consulter pour un mal de gorge. Je trouvai un des côtés de la luette et une des amygdales recouverts de fausses membranes blanches; l’autre amygdale me présentait aussi une tache de même aspect, Le malade ne me parlait pas de ce qui lui avait été fait par son médecin, et même il affirmait qu'il n'avait été soumis à aucun traitement. Il retourna chez lui emportant une lettre que j’adressais à mon honorable confrère de Chantilly dont j’appelais l'attention sur les fausses membranes épaisses que j'avais vues, J’ajoutais, il est vrai, que ces fausses membranes m’avaient paru d’un blanc plus éclatant que d'ordinaire, mais que, comme elles étaient larges, épaisses, étendues, je craignais la diphthérie. Je finissais en donuant mon avis sur le traitement à prescrire. M. le docteur D... me répondit que ces concrétions pseudo-membraheuses étaient le résultat de cautérisations avec le nitrate d'argent, qu’il avait pratiquées pour faire avorter une angine inflammatoire pour laquelle le malade l'avait appelé.

En solution, le sel lunaire n’a pas ces inconvénients. S’il donne lieu à une

exsudation blanchâtre, cette exsudation forme une tache superficielle qu'il est !

aisé de distinguer de la concrétion diphthérique. C’est donc aussi la solution, une solution forte de nitrate d’argent, dans la proportion d’une partie pour trois d'eau, que j'emploie d'habitude. Outre cet avantage qu’elle présente sur le crayon , elle en a encore un autre que vous allez comprendre. A moins d’être faite à l’aide d’un instrument recourbé à son extrémité, de façon à porter le caustique derrière le voile et les piliers du voile du palais, et à pénétrer

Jusque vers l'épiglotte, la cautérisation avec le crayon fixé sur le porte-pierre.

des trousses ne peut pas atteindre toutes les parties, comme on le fait avec la Solution, En imbibant de celle-ci une éponge placée à l'extrémité d’une baleine recourbée, on est maître de toucher la partie supérieure du larynx, l'arrière-cavité du pharynx, d'aller jusqu’à la trompe d’Eustachi et jusqu’à l'ouverture postérieure des fosses nasales, ce que vous êtes souvent obligés de

132 DIPHTHÉRIE.

faire. Quand le mal est borné aux amygdales ou sur des parties accessibles à la vue, le crayon, un pinceau de blaireau trempé dans la solution, suffiront; mais comme souvent il n’en est point ainsi, ou du moins comme il est à craindre que la diphthérie n'ait envahi des parties profondes, la cautérisation avec l'éponge est préférable. IT importe alors de prendre une baleine ayant une certaine courbure. Elle doit être arrondie et avoir une grande rigidité, sous peine de ne pouvoir vaincre les obstacles que vous opposeront la résistance des malades et la contraction du pharynx. Une baguette de fusil où de pistolet, à son défaut une baleine de parapluie fera l'affaire ; on l’arrondit, on la courbe après l'avoir plongée un instant dans l’eau bouillante, ou en l’exposant quelques minutes à la flamme d’une bougie, afin de la rendre plus flexible et plus maniable ; puis, quand, en la trempant dans l’eau froide, on lui a rendu sa rigidité, elle garde la forme et la courbure qu’on a voulu lui donner. On arme alors son extrémité d’une très-petite éponge que l’on fixe avec du fil, mieux encore avec de la bonne cire à cacheter. Pour cautériser convenablement, il est nécessaire de bien abaisser la langue du malade, de la maintenir solidement abaissée, soit avec l’abaisse-langue, soit avec le manche d’une cuiller d’étain que l’on recourbe presque à angle droit. Il faut porter cet abaisse-langue jusqu’à l'insertion de la base de la langue, en relevant le plus possible le manche que l’on tient dans sa main. Ces détails ont leur intérêt: en les négligeant, on s'expose non-seulement à ne pas cautériser les parties affectées, mais encore à cautériser inutilement celles qui ne le sont pas; en prenant au contraire toutes les précautions sur lesquelles je ne crains pas d’insister, rien n’est aussi simple que d’agir sur le pharynx, d'aller jusque sur l'orifice supérieur du larynx, — ce qu’il faut toujours faire quand le malade commence à tousser et à présenter quelques signes de l’inflammation diphthérique de la glotte, — rien n’est aussi facile que de cautériser jusqu’à l’orifice postérieur des fosses nasales. L'éponge ne doit pas être trop imbibée, car alors le liquide caustique blesserait la langue et noircirait les dents. Si cela n’a pas de graves inconvénients, cette cautérisation trop étendue mal à propos est douloureuse, on doit, par conséquent, l’éviter ; ce serait d’ailleurs se créer de nouveaux obstacles dans les opérations qu’on aurait à faire plus tard, car les malades, si ce sont des enfants, deviendront plus rebelles encore. Un autre inconvénient du nitrate d'argent, est de salir le linge d’une façon indélébile, lorsque les individus, après la cautérisation, crachent, ce qui arrive toujours, ou lorsqu'ils vomissent, ce Qui arrive souvent. Assurément c’est là une considération, en apparence extra-scientifique, mais qui, dans la pratique, ne manque pas d’avoir son importance.

Le sulfate de cuivre, dont l’action est aussi énergique que celle du nitrate d'argent, ne présente pas tous ces inconvénients. Sur les parties qu’il touche il ne laisse pas de tache; aussi me voyez-vous l’adopter de préférence sous forme de solution saturée que j’emploie comme la solution nitrique.

Le cautère actuel à été aussi appliqué par un certain nombre de médecins.

Il y a longtemps déjà j'avais été moi-même témoin de cette pratique. C'était en 1828, pendant l'épidémie de Sologne, dont je vous ai parlé : un vieux médecin de Romorantin, le docteur Bonsergent, cautérisait la gorge des enfants avec un fer rouge ; il se servait pour cela de la broche avec laquelle les saboticrs creusent leurs sabots ; il la faisait rougir à l’une de ses extrémités, puis, enveloppant l'autre d’étoupe mouillée, ou l'enfermant entre deux morceaux de bois qui faisaient l'office de manche, il portait son eautère actuel sur les amygdales affectées de diphthérie. Je m'étais permis de faire observer au docteur Bonsergent que cette application du fer rouge ne devait pas être sans quelque danger, qu’on risquait, eu égard à l'indocilité des sujets, de toucher des parties qui auraient dû être respectées, de produire des eschares profondes et étendues dans la bouche, sur les joues, aux lèvres. A cette objection, mon confrère me répondit qu’il n’y avait rien à craindre, et que la peur que les malades avaient eux-mêmes d’être brûlés leur faisait ouvrir assez largement la bouche pour que lon pût agir avec toute facilité. Je vis en effet quelques heureux résultats, mais ces faits ne suffisent pas pour me rallier à cette méthode, que je trouve trop brutale, et, quoi qu’en dise mon honorable confrère, très-dangereuse dans son application, pour ce qui a trait du moins à l’angine couenneuse : les travaux récents de M. Valentin ne m'ont pas encore réconcilié avec elle. Lorsqu'il s’agit du traitement d’une diphthérie cutanée, anale, vulvaire, lorsqu'il s’agit de la stomatite gingivale ou buccale, les. choses changent de face; dans ces cas, le cautère actuel me paraît d’une réelle utilité, et vous me l'avez vu assez fréquemment employer.

Les cathérétiques et les caustiques, les insufflations de poudre d’alun et de lannin, les cautérisations avec la solution de nitrate d'argent ou de sulfate de cuivre, avec l’acide chlorhydrique, trouvent encore leur application dans le traitement de la diphthérie laryngée.

Un enfant commence à avoir la toux croupale, il n'a pas encore le croup ; les concrétions pseudo-membraneuses ne se sont pas encore formées dans le larynx, il n’y a qu'une inflammation diphthérique commencante, mais avant que vingt-quatre ou quarante-huit heures se soient écoulées, les fausses membranes existeront ; il s’agit dès lors de prévenir leur production en modifiant, par des cathérétiques ou des caustiques portés sur l’orifice supérieur du larynx ebdans le larynx lui-même, la phlegmasie qui leur donnera naissance,

À cet effet nous avions, Bretonneau et moi, adopté le procédé suivant : nous nous servions d’un tube que nous chargions d’alun en poudre ; en introduisant l'instrument dans le fond de la gorge du malade, après lui avoir abaissé tonvenablement la langue, nous faisions des insufflations que nous répétions Coup sur coup. De cette façon, il arrivait un moment où l'individu était forcé défaire de grandes inspirations qui entraînaient vers l'appareil respiratoire une certaine quantité de médicament. Pour cautériser avec l'acide chlorhydrique, avec le nitrate d'argent et le sulfate de cuivre, il suffit de porter derrière la base de la langue jusque derrière l’épiglotte l'éponge imbibée de caustique ;

TROUSSEAU, 2° édit, — 1. 28

L54 DIPHTHÉRIE.

une fois en contact avec les ligaments aryténo-épiglottiques sur lesquels on la presse de manière à exprimer un peu du liquide qu’elle contient, cette éponge sollicite des mouvements convulsifs d'inspiration qui font pénétrer l'agent imédicamenteux dans Île larynx.

On ne peut pas se dissimuler que ce soient là des moyens très-imparfaits ei d’un résultat très-incertain. Les inhalations de vapeur d’acide chlorhydrique, un instant employées par Bretonneau, ne sont pas plus faciles à faire ; elles ont, en outre, le grave inconvénient d’avoir provoqué, en quelques circonstauces, de violentes inflammations des bronches et même des péripneumonies ; aussi y a-t-on généralement renoncé. FM

Le cathétérisme du larynx, au moyen duquel on pénètre directement dans cet organe et jusque dans la trachée, est un moyen plus efficace.

Je ne parie pas du cathétérisme pratiqué suivant le procédé de M. Green (de New-York) à l'aide d’une longue baleine munie d’une éponge. Les procédés imaginés dans ces dernières années par Loiseau (de Montmartre) pour le traitement du croup sont bien autrement sûrs. Bien que déjà, en 1839, le professeur Dieffenbach les eût appliqués à l’hôpital de la Charité de Berlin, Loiseau n’en à pas moins eu l'honneur de l'invention, car, lorsque l’idée lui er vint, il ignorait absolument ce qu'avait fait le chirurgien allemand. Loiseau armait les deux premières phalanges de l'indicateur de la main gauche avec ut doigtier métallique recourbé, qui laissait libre la phalange unguéale et la der: nière articulation. Ainsi protégé, le doigt était porté aussi profondément que possible jusque dans l'arrière-gorge; son extrémité relevait l'épiglotte. Rien n'es plus facile alors que de porter un instrument dans le larynx. Loiseau employai tantôt une tige recourbée, armée d’une cuvette où l’on plaçait du nitrate d’argent solide, tantôt une sonde creuse analogue à l’insufflateur laryngien d Chaussier, courbe, percée de deux yeux, cylindrique et large à son extrémit supérieure, allant en se rétrécissant à son extrémité courbe aplatie sur K champ. On pouvait alors agir sur les parties malades avec des caustiques, soi en introduisant dans la sonde une baleine à l'extrémité de laquelle était fixé une petite éponge imbibée du liquide qu’on exprimait à travers les yeux de l’algalie, soit en injectant directement dans cet instrument une solution caustique ainsi que quelques-uns se rappelleront peut-être nous l’avoir vu faire chez un petite fille de quatre ans dont l'observation a été publiée dans Ja Gazette de hôpitaux (1).

Lorsqu'on pense avec quelle facilité arrivent les accès de suffocation, alor qu'un corps étranger vient toucher l'orifice supérieur du larynx, on pourrai être cffrayé à l’idée d'introduire un instrument dans son intérieur ; on devrai redouter cette suflocation ; on devrait craindre bien plus qu’elle ne fût provo quée par les liquides que l’on injecte dans les voies aérifères. Le seul temp de l'opération qui soit pénible pour le malade, c’est celui où le doigt va saisi

(1) 34 octobre 1857.

TRAITEMENT DE LA DIPHTHÉRIE ET DU CROUP, h35

et soulever l’épiglotte. Quant au cathétérisme, quant à l'injection d’une quantité même assez considérable de liquide caustique, ils sont parfaitement supportés. Ces faits peuvent sans doute s’expliqüer de cette façon. Relativement au cathétérisme, il ne s’agit plus d’un corps étranger qui chatouille et tourmente l'ouverture du larynx, mais d’un corps étranger qui traverse brusquement celle-ci et force rapidement le passage. Or si l'on comprend que les sentinelles, — permettez-moi un instant cette image, — placées à l'entrée du tube aérifère, en défendent habituellement l'accès aux corps étrangers qui peuvent accidentellement y pénétrer, on comprend aussi que le passage forcé, ces sentinelles ne’‘soient plus d'aucun secours, et qu'alors la suffocation n’ait lieu qu'autant que le calibre des voies respiratoires sera obstrué. Quant aux liquides injectés, les expériences sur les animaux nous ont appris combien la trachée était tolérante, et que des injections caustiques ne provoquaient souvent ni suffocation ni même d’accès de toux.

On peut encore, comme le fait M. Green, mais plus sûrement que lui, en dirigeant l'instrument sur le doigt qui maintient ouvert l’orifice du larvnx, suivant le procédé de Loiseau, on peut introduire directement une baleine un peu rigide armée d’une éponge fine imbibée du liquide caustique, et, avec cet appareil, écouvillonner le larynx pour le débarrasser des fausses membranes. Lorsque ces fausses membranes résistaient, Loiseau allait les détacher à l’aide de pinces plates et courbes.

Ces moyens sont assurément très-ingénieux, et Loiseau, en les soumettant au jugement de l’Académie (1), a cité un assez grand nombre de faits dans lesquels il en avait obtenu de merveilleux résultats. A plusieurs reprises, ïl m'avait rendu témoin de plusieurs succès, entre autres chez un enfant dans la clientèle de mon ami M. le docteur Gros, qui communiqua l'observation à la Société médicale des hôpitaux, le 28 juillet 1858. Ce fait à été reproduit dans lnion médicale, le 1h septembre de la même année. Personnellement je n’ai eu qu'une seule fois recours au cathétérisme ; c’est chez la petite fille dont je Yous parlais tout à l'heure. Dans ce cas, vous avez pu juger de l’innocuité de celte opération, de la facilité avec laquelle elle $e pratique.

Les faits de Loiseau méritent d’être pris en considération, bien que peut-être l'auteur en ait pour quelques-uns exagéré la portée; et ces cautérisations du larynx pourront, en certaines circonstances, vous rendre d'importants services,

Ilme reste à vous parler, messieurs, du perchlorure de fer que l’on a présenté, dans ces derniers temps, comme le remède spécifique de la diphthérie. Silexpérience ne nous paraît pas suffisante encore pour qu’ilsoit permis de se prononcer sur le degré d'utilité de ce médicament, les cas dans lesquels nous l'avons employé sont assez nombreux cependant pour que je ne craigne pas de refuser au perchlorure de fer les vertus qu’on a voulu lui attribuer. Il est in- Contestable néanmoins qu'il a rendu de réels services, aussi bien entre nos !

(1) Bulletin de l’Académie impériale de médecine, 1857,t, XXIT, p. 1139,

L36 DIPHTHÉRIE.

| mains qu'entre les mains des honorables médecins, qui, les premiers, l'on

| préconisé. Vous me l'avez vu appliquer comme agent caustique pour modifie

les surfaces couvertes d’exsudations diphthériques; c'était alors la solutio:

: concentrée que nous employions. Vous m'avez vu aussi le donner à l’intérieur à la dose de 4 à 10 grammes, dans une potion que le malade prenait dans le vingt-quatre heures. Mais son action n’est peut-être pas plus spéciale que cell des autres ferrugineux qui, comme lui, sont indiqués dansle traitement généra de la maladie. Son extrême solubilité, toutefois, lui donne sur les autres wi certain avantage.

J'ai insisté, messieurs, sur l’inutilité et sur les dangers des antiphlogistique que, pour ma part, je proscris d’une manière absolue du traitement del: diphthérie. En passant en revue différentes autres médications, j'ai voulu vou: montrer que les mercuriaux, que les alcalins, en tant que remèdes altérants présentaient plus d’inconvénients que d'avantages. Je vous ai dit aussi qu certains médicaments, tels que le sulfate de potasse, le pol/yqala senega, aux: quels on à reconnu un instant des propriétés antidiphthériques, étaient juste: ment tombés dans l'oubli ; je me suis appesanti sur la question des vésicatoire pour vous supplier de ne jamais les employer, ce mode de traitement étant plus déplorable, le plus périlleux de tous; je suis arrivé enfin à cette conclu: sion, que la médication topique, par les astringents, les cathérétiques et le causliques, était, d'après ce qu’une longue expérience m'a appris, la médicatior par excellence des affections diphthériques ; mais je n’ai pas prétendu qu’ell seule pût venir à bout de la maladie.

Le traitement général joue ici un rôle capital. Ce traitement doit êtm essentiellement tonique et réparateur, comme dans toutes les maladies où le

| forces de l’économie semblent être primitivement: troublées et déprimées

+ L'alimentation y occupe le premier rang, et plus la maladie est grave, plus} vois la nécessité de nourrir les malades, Un des signes les plus alarmants pou le pronostic, c'est le défaut d’appétit, c'est le dégoût pour toute espèce di nourriture. I! faut chercher à le vaincre par tous les moyens possibles et pou y parvenir, je ne crains pas d'aller quelquefois, chez les enfants, jusqu’au menaces. Tant que l'appétit est conservé, il y a grandes chances de guérison Le choix des aliments n’a d’ailleurs rien de fixe, Souvent on est obligé de satis faire, chez certains individus, les caprices de goût les plus étranges. Lorsqu dans l’angine pseudo-membraneusc il existe de la gêne et de la douleur dans | déglutition, je donne des aliments demi-solides, des potages épais, des pâtes du chocolat à l’eau, des crèmes, des œufs à la coque, etc., et, aussitôt que j peux, j'arrive à une nourriture animale plus réparatrice.

Les agents pharmaceutiques que je mets en usage sont les préparations di quinquina et les ferrugineux. Je donne aux malades plus généralement la poudr de quinquina jaune, à la dose de À à 2 grammes, dans une tasse d’infusior de café noir, de façon à masquer l’amertume du médicament et à faciliter s0t ingestion, Pour ceux qui répugnent à prendre cette préparation, eL lorsque il

TRACHÉOTOMIE. 137

veux obtenir une action plus prompte, je substitue à la poudre de quinquina le sulfate de quinine donné de la même manière dans du café. Je donne encore le vin et le sirop de quinquina.

Quant aux préparations ferrugineuses, je choisis de préférence les plus solubles ; le perchlorure de fer dont je viens de vous parler, les sirops de citrate ou de tartrate de fer.

TRACHÉOTOMIE,

Pérsonne ne conteste aujourd'hui son utilité et sa nécessité. — Manuel opératoire. — La double canule. — Le dilatateur. — Opérer lentement, très-lentement. — Dangers de la méthode expéditive. — Pansement. —- Cautérisation de la plaie. — La cravate. — Traitement général. — Les chances de succès sont d'autant plus grandes que les médications antérieures ont été moins énergiques. — Alimenter les malades. — Ablation de la canule. — Une condition favorable au succès est d'opérer le plus tôt possible. — Conditions défavorables. — La mort est certaine quand la diphthéria est maligne, — Elle est presque certaine chez les enfants avant l’âge de deux ans,

MESSIEURS

Je suppose que toutes les médications mises en usage n’aient pu empêcher la propagation de la diphthérie dans les voies aérifères, le croup existe : nous avons vainement essayé de le combattre par les moyens que je vous ai indiqués, et qui, je dois le dire, sont le plus souvent impuissants; ou bien je suppose que nous soyons appelés pour donner des soins à un malade, alors seulement que le croup est depuis longtemps confirmé, l’asphyxie est menacante, l'individu est voué à une mort certaine : alors, messieurs, il nous reste encore une ressource importante, c’est la érachéolomie. Conseillée par Stoll (4) qui semble ne l'avoir jamais vu pratiquer, cette opération fut, pour la premièré fois, faite ayec succès en 4782 par un chirurgien de Eondres, John Andrée. Ce fut sur un enfant dont Jacob Locatelli envoya lobservation à Borsicri ; vous la trouverez consignée dans les Zastitutes (2). Au commen- ‘ement de ce siècle, un médecin français, Caron, la préconisa de nouveau, bien qu'il ne l’eût pratiquée qu’une seule fois et sans succès. A Bretonneau ‘vient véritablement la gloire d’avoir réussi, car le fait de John Andrée a été rès-contesté. Après deux tentatives malheureuses en 1818 et 1820, l'illustre nédecin de Tours, non découragé par ces revers, fit en 1825 un troisième ssai : c'était sur la fille d’un de ses plus intimes amis, M. le comte de Puységur, qui avait déjà perdu trois enfants enlevés par le croup; cette fois, Breonneau eut le bonheur de sauver sa malade. Je crois être le second qui,

M) Aphorismes sur l'angine inflammatoire.

(2) T. IV, Angina trachealis, 8 ceccxxx 1

138 DIPATHÉRIE.

suivant l'exemple de mon maître, aie fait la trachéotomie dans des cas d diphthérie laryngée, et le second aussi j’eus à enregistrer une guérison. Ck fait date de lom. L'enfant que j’opérai était le fils d’un homme dont le non a eu, dans ces derniers temps, un certain retentissement, Marcillet, ll magnétiseur du somnambule Alexis. J'en ai raconté l’histoire dans le premie numéro du Journal des connaissances médico-chirurgicales pour le mois di septembre 1833. Aujourd'hui, messieurs, que j'ai pratiqué plus de de cents fois cette opération, je suis assez heureux pour compter plus d'un quar de succès. D’autres après moi sont entrés dans la même voie, et les résultat ont répondu à leur attente, C’est de l'hôpital des Enfants qu'est partie l’im pulsion que j'avais le premier imprimée; à présent il n’est pas d'élève ayant passé un an d’internat dans cet établissement, qui n’ait à se félicite d'avoir, par la trachéotomie, arraché au tombeau un ou plusieurs enfant irrévocablement perdus sans leur intelligente intervention. Depuis que, mieu: instruits par l’expérience du passé, nous attachons une grande importance au: soins consécutifs sur lesquels j'aurai à insister auprès de vous, la proportioi des succès augmente notablement. A l'hôpital de la rue de Sèvres, elle était dans ces dernières années, de plus d’un cinquième, résultat considérable, s l’on songe, d’une part, aux conditions sociales des enfants qui sont amenés l'hôpital, aux traitements déplorables qu'ils ont subis de la part des sages-fem: mes, des empiriques, des matrones auxquelles on demandedes avis plutôt qu'au médecins; si l’on songe surtout aux conditions désastreuses de l'hôpital lui: même, où les malheureux opérés sont placés au milieu da foyer des contagion les plus graves et les plus variées ; de telle sorte que très-souvent, alors que tou semble marcher à souhait après la trachéotomie, unescarlatine, une rougeole une variole, une coqueluche, viennent introduire de redoutables complications Aussi n'est-il pas douteux pour moi que, dans la pratique civile, la moitié de cas de guérison doit être la règle, pourvu que l'opération soit faite dans de conditions de curation possible. Je vous dirai quelles sont ces conditions. Ce heureux résultats, proclamés de tous côtés, parlent trop haut pour que tout prévention ne tombe pas devant eux, et.je ne suis plus le seul à prêcher la né cessité de l'opération, à dire qu'il est du devoir du médecin de faire la trachéo tomie, devoir aussi étroit que de pratiquer la ligature de l'artère carotide aprè la blessure de ce vaisseau, bien qu'ici la mort suive l'opération aussi souvent: coup sûr que la guérison. Si, dans les premiers temps de son importation, ell a soulevé bien des oppositions, elle ne rencontre plus aujourd’hui de contra: dicteurs que parmi les esprits chagrins, malintentionnés ou ignorants. La lutt qu'on soutiendrait contre elle n’aurait rien de sérieux : désormais cetle con quête de l'art médical est entrée dans le domaine de la thérapeutique usuelle

La trachéotomie consiste à ouvrir la trachée-artère pour donner accès à l'air dont le passage à travers l’orifice naturel de la glotte est presque oblitéré. L professeur de médecine Opératoire me pardonnera d’empiéter un instant su son terrain pour vous décrire, sinon suivant les règles de la chirurgie, di

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moins à ma façon, une opération que les médecins sont plus souvent que les chirurgiens appelés à pratiquer.

Les instruments dont on à besoin sont un bistouri légèrement convexe et pointu, un bistouri boutonné ; deux érignes mousses bien emmanchées, — à leur défaut on pourrait les remplacer par deux épingles à friser quise trouvent partout ; — un dilatateur, sorte de pince àpansement courbe sur son plat, dont les deux branches forment àl’extrémité un petit éperon saillant en dehors, de manière à s’accrocher aux lèvres de la plaie trachéale, et à n'être pas continuellement déplacé pendant lesmouvements dela respiration. Cet instrument est destiné à dilater l’ouverture faite à la trachée, pour permettre l’introduction de la canule. Gette canule doit être double : l’une, externe, dont le pavillon.est percé de deux boutonnières, qui reçoivent des rubans que l’on noue derrière le cou, afin de maintenir l'appareil, une. fois qu’il est en place. Indépendamment de ces deux boutonnières, le pavillon porte à sa partie supérieure une sorte de clef qui joue dans une échancrure faite à la partie cor: respondante de la canule interne. Celle-ci, d’un diamètre nécessairement moindre que celui de la canule externe, est munie à son pavillon de deux oreilles qui permettent de la saisir quand on veut l'enlever ou la remettre; elle se trouve fixée à la canule externe par la petite clef dont nous avons parlé, et qui doits’ouvrir etse fermer avec facilité. Son diamètre doit être assez grand ; il ne le sera jamais trop, pourvu que l'instrument entre facilement dans la trachée-artère. Sa courbure doit être celle d’un quart de cercle: c’est ainsi que M. Mathieu lesfait toutesaujourd’hui, et ila pris cet étalon fixe pour éviter les inconvénients que je lui signalais, la courbure des différentes canules que l’on me présentait étant auparavant trop ou pas assez prononcée, parce que les ouyriers s'écartaient toujours du type de l'instrument qui leur était donné pour modèle. La canule double estabsolument nécessaire, et, en vérité, quand on voit de quelle manière Van Swieten (1) insiste sur la nécessité d’un double tube, et cela d’après l'autorité de l’auteur anglais G. Martins, on se demande comment ce précepte a été oublié, comment, malgré la recommandation de Bretonneau qui, dès le début de ses opérations, se servait d’une canule double non recourbée, nous avons pu nous-même rester plusieurs années sans en faire usage.

Le dilatateur est indispensable, J'ai une seule fois perdu un enfant pendant

(4) «Majus incommodum inveniebatur, dum mucosi humoris copia per tubi orificium effluens, cjusque lateribus adhærens, sensim inspissata angustabat tubi cavum,

liberamque. acri ingressuro viam impediebat; undè cogebatur Georgius Martinius » fubum educere et mundare. Multüm quidem hoc eaveri potest, dum alterum tubi »extremum multo latius liberum humoribus exitum permittit : interim tamen non » incongruum videtur, ufi monuit celebris aucior, si duplex foret tubulus in asperam » arteriam dimissus, quorum major alterum exciperet..……. Hoe enim commodi a du- » plici tali tubo haberetur, quod interior eximi posset et mundari, dum exterior et » major interim in vulnere maneret. » (Van Swieten, Commentaires à l’aphorisme 813 de Bocrhaave. Paris, 14757, t. II, p. 628.) |

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l'opération : c'était un petit malade soigné par mon honorable confrère M. le ! docteur Barth. J’arrivais à la consultation sans savoir ce dont il s'agissait, et !

je trouvais l'enfant mourant. M. Barth avait une canule et un bistouri. Je ne

pus écarterles vaisseaux comme je l'aurais voulu, je n'avais pas de dilatateur, !

je tâtonnai assez longtemps avant d'entrer dans la trachée, pendant ce temps-là, le sang s’introduisit en grande quantité dans les bronches et étouffa le malade, ce qui certes ne me fût pas arrivé, si j'avais eu un dilatateur qui m'eût permis de pénétrer immédiatement dans la trachée-artère. Toutefois, à défaut du dilatateur, on peut avoir recours, pour introduire la canule, au procédé imaginé par M. Paul Guersant ; il consiste à armer cette canule d’un mandrin, d’une simple sonde de gomme élastique qui dépasse de quelques centimètres, l'ouverture inférieure du tube. Vous comprenez combien cette modification simplifiera le manuel opératoire. La sonde s’introduit facilement dans la plaie trachéale sur le doigt qui lui sert de conducteur, et il suffit de faire glisser sur elle la canule pour la mettre en place.

Il s’agit maintenant de procéder à l'opération. Le malade est couché sur une table garnie d’un matelas peu épais et d’une couverture pliée en plusieurs dou: bles ; un oreiller roulé, mieux encore un rouleau fait avec des draps, sera placé sous les épaules et sous la partie postéricure du cou, de façon à tendre la région antérieure, et à mettre autant que possible en relief la trachée, que l'on se propose d'aller chercher. Gette position est sans doute horriblement gênante surtout pour un individu qui déjà s’asphyxie; mais il ne la gardera pas longtemps. Un aide placé derrière lui sera chargé de maintenir vigoureusement la tête; un autre aide, placé en face de l'opérateur, sera chargé d’écarter les différentes couches de tissusetles vaisseaux sanguins avecune érigne qu’iltiendra de la main gauche, tandis que de la main droite il sera prêt à éponger la plaie avec les éponges fines qui seront disposées à côté de lui. D’autres personnes seront nécessaires pour empêcher le patient de remuer. Enfin, pour ne rien omettre, si vous opérez la nuit, quelqu'un sera chargé de vous éclairer avec une forte chandelle. Si l'opération se fait en plein jour, le malade doit être placé directement devant la fenêtre de l’appartement, les picds dirigés vers elle, de façon que la lumière tombe en plein sur le cou.

Ges précautions prises, le médecin, se tenant à la droite du malade, — je dis à la droite et non à la gauche, parce qu’autrement on serait gêné par la saillie du menton, à moins qu’on ne soit ambidextre, — le médecin, se tenant donc à la droite du malade, embrasse la région trachéale avec la main gauche, tandis qu'avec la main droite il fait sur la ligne médiane une incision qui s’étend du cartilage cricoïde jusqu’un peu au-dessus du sternum. L'importance d’inciser sur la ligne médiane esttelle que pour n'avoir pas fait son incision suivant cette direction exacte, on peut être fort embarrassé dans toute la suite de l'opération; aussi je recommande à ceux de vous qui n’ont pas de prétention chirurgicale, de figurer préalablement le trajet du bistouri par un trait fait soit à l'encre, soit avec un bouchon noirci à la flamme d’une bougie. L'incision ayant inté-

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ressé successivement la peau, l’aponévrose cervicale, l’on arrive sur une petite raie blanche qui marque l’interstice des masses musculaires. On éponge le sang qui s'écoule déjà ; on incise alors sur cette petite raie blanche, on sépare les muscles sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens que, avec l’érigne tenue de la main gauche, on écarte d’un côté, en même temps que l’aide placé en face de l'opérateur les sépare de l’autre. Ici commence la difficulté.

On est en effet sur l'isthme de la glande thyroïde, dont, vous le savez, la largeur et la position varient de telle sorte, que tantôt il ne recouvre que le premier ou les premiers anneaux de la trachée, que tantôt il à la même hauteur que le corps lui-même. Plus bas se trouve le plexus veineux thyroïdien, et l'artère de Neubauer, quand elle existe. C’est alors que le médecin ne doit pas oublier ce précepte capital de respecter les vaisseaux. S'il aperçoit une grosse veine, il la dissèque et la maintient en l’attirant avec l’érigne. Si la veine sousclavière gauche gorgée de sang se présente dans la fossette jugulaire, on doit la déprimer et la protéger avec un doigt, car un accident terrible, je n’ai pas besoin de le dire, serait la conséquence de sa blessure ; à plus forte raison, doit-on faire attention au tronc brachio-céphalique, qui, chez les enfants, vient faire quelquefois une saillie considérable au-dessus de la fourchette sus-sternale.

Lorsqu'on aperçoit la trachée, on doit la dénuder, puis on la ponctionne en faisant une petite incision aussi près que possible du cartilage cricoïde, et en dirigeant son bistouri sur l’ongle de l'index placé dans le fond de la plaie, Un sifflement indique que la trachée est ouverte; on éponge, et par l'ouverture faite, on introduit un bistouri boutonné qui agrandit l’incision. Si celle-ci est faite loin du cartilage cricoïde, il faut l'agrandir de bas en haut pour éviter le tronc brachio-céphalique. Beaucoup de praticiens veulent ouvrir l'espace cricothyroïdien, couper le cartilage cricoïde ou les deux premiers anneaux de la trachée comme le faisait Heister.Il suffit d’un instant de réflexion pour comprendre qu’en agissant ainsi, on pénètre nécessairement dans le larynx luimême, et que si, comme il arrive assez souvent, la canule demeure plusieurs semaines dans la plaie, il se produira une nécrose partielle du cartilage cricoïde et même du cartilage thyroïde, ce qui peut devenir la source des accidents ultérieurs les plus graves, outre qu’il peut en résulter une altération irrémédiable de la voix. Je parle, bien entendu, de ce qu'il faut faire dans le cas decroup chezles jeunes sujets et chez les adultes; car, lorsque je vous parlerai de là trachéotomie dans d’autres affections du larynx, je vous dirai que dans ce cas, chez les individus âgés, on est quelquefois obligé d’agir autrement. Dansle cas qui nous occupe, il faut donc ouvrir seulement là trachée-artère.

Je ne saurais trop insister, messieurs, sur la nécessité d’inciser les tissus couche par couche, d’écarter les vaisseaux et les muscles avec les érignes mousses, de mettre bien à nu la trachée avant de louvrir; j'insiste sur Pabsoluce nécessité d’être très-lent. Si même, pendant le cours de l'opération, l'enfant suffoque, arrêtez-vous, laissez-le se débattre, remettez-le sur son séant pour qu’il reprenne haleine ; ce sera peut-être une minute de perdue, mais

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iln’y arien à craindre, Je n'ai jamais vu trop de lenteur être la cause d'un accident, et souvent j'ai été témoin des difficultés et des dangers d’une trachéotomie faite érop lestement, même quand elle était faite par un opérateur habile,

Je m’élève donc de toutes mes forces contre le procédé expéditif recommandé dans ces derniers temps par M. Chassaignac, et qui consiste à immo biliser le larynx à l’aide d’un ténaculum, pour pénétrer directement dans là trachée par une ponction qui traverse du même coup la peau et les parties profondes. Ce procédé est loin d’ailleurs d’être nouveau. En 1586, Sanctorius, qui paraît avoir pratiqué le premier la bronchotomie, posait en principe de ponctionner la trachée avec le trocart qu'il avait inventé pour la paracentèse abdominale. En 4748, Garengeot recommandait aussi la Zaryngocentése comme de beaucoup supérieure à l'opération suivant laquelle on arrive couche par couche sur la trachée ; toutefois Garengeot (1) prescrit d’inciser préalablement la peau sans s'inquiéter des muscles, du moins chez les personnes maigres. Gette méthode, la ponction directe sans incision préalable, est encore conseillée par Heister (2), parce qu'elle est plus expéditive, et parce que la canule se trouvant introduite du même coup avec le trocart, on épargne au malade de nouvelles douleurs. Decker, Bauchot, Barbeau-Dubourd, Richter, avaient imaginé des bronchotomes pour rendre l'opération plus simple et plus expéditive encore. Van Swieten, dans le commentaire 813 que je vous citais tout à l'heure, et où il a largement traité de la bronchotomie, Van Swieten s'élève déjà contre ce procédé qu’il a essayé sur le cadavre ct sur des animaux Wivants (3), mais dont il a reconnu les dangers. A. Berard, qui lui aussi avait imaginé un procédé analogue à celui d’Heister, avait appris que le plus vite n’était pas toujours le mieux ; sur la fin de sa vie, il y avait renoncé pour s'en tenir à la méthode la plus vulgaire et la plus sûre. M. le docteur Paul Guersant avait également adopté un instant la méthode expéditive; aujourd’hui, bien qu'il opère plus vite et mieux que ceux d’entre nous qui ne sont pas chirurgiens, il procède assez lentement pour éviter les graves inconvénients que je vous signale. D'une part, il y a danger à fixer le larynx ; car, ainsi que le fait judicieusement observer M. le docteur Millard dans son excellente thèse (4), comme l'avait dit Lenoir en 1841 (5), en contrariant des mouvements qui sont liés à l'exercice d’une fonction déjà très-menacée, vous risquez d'accélérer l'asphyxie et la mort ; d’autre part, vous risquez de provoquer des hémorrha-

(4) Opérations de chirurgie, À. 11, p. 447 et 448.

(2) Institutions de chirurgie, t. I, p. 153, année 1770.

(3) « Tentavi aliquoties in cadavere et in vivis animalibus hanc methodum, sed » videbatur mihi admodüm difficilis, et non carere periculo, ne quandèque valida vi » adactum instrumentum deviaret, unde crederem priorem methodum, licet magis » operosam, præferendam esse. » (G. Van Swieten, Comment. in Herm. Boerhaavi aphorism. de cognosc. et curand. morbis, aph. 818, t. IE, p. 627.)

(4) De la trachéotomie dans le cas de croup. Paris, 1858.

(5) Thèse sur la bronchotomie.

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gies mortelles, si par hasard votre instrument rencontre des anomalies artérielles, ainsi que cela avait lieu dans un cas que m’a communiqué M. Richet. Chez une petite fille qu’il opérait du croup, il fut obligé, au moment où il allait ouvrir la trachée, de couper une artère presque aussi grosse que la radiale : c'était une anastomose des deux thvyroïdiennes inférieures. Une ligature appliquée aux deux extrémités du vaisseau divisé arrêta l'hémorrhagie, et dans cette circonstance, l’habile chirurgien eut à se féliciter une fois de plus de la lenteur avec laquelle il procède habituellement à la trachéotomie. Dans un autre cas, j'ai trouvé la carotide gauche naissant du tronc innominé et croisant la trachée-artère. De plus, non-seulement il n’est pas plus facile de ponctionner la trachée à travers la peau qu'au fond d'une plaie, mais encore l'instrument peut dévier, et au lieu de pénétrer dans le tube aérifère, on peut tomber dans l’œsophage, ainsi que cela est arrivé à notre collègue A. Bérard. Enfin, si au moment où l’on va introduire la canule, une fausse membrane tapissant la trachée vient faire obstacle, comment aller la chercher à travers une plaie étroite et profonde ? comment la voir au milieu du sang qui l’inonde? La mort serait alors inévitable.

Quelques-unes des personnes qui suivent la clinique depuis plusieurs années se rappelleront que le cas s’est présenté il y a deux ans dans nos salles. Le 27 mai, on nous apportait une petite fille de quatre ans atteinte du croup; elle était à la dernière extrémité, et je me hâtai de pratiquer la trachéotomie. Au moment où la trachée fut mise à nu, j'avais coupé une veine thyroïdienne un peu volumineuse ; pour arrêter l’hémorrhagie assez abondante qu’occasionnait cette plaie du vaisseau, je me hâtai d'introduire la canule. Gependant la respiration ne se rétablissait pas; la suffocation était considérable; la figure de la petite malade présentait une coloration bleuâtre livide effrayante. Je retirai la canule et j'introduisis le dilatateur. L'enfant était dans un état de mort apparente, la respiration suspendue, les pupilles dilatées, signe qui indiquait que l'asphyxie était portée à un très-haut degré. Nous fimes alors exécuter au thorax des mouvements de soufflet; après une minute et demie ou deux minutes, — le temps nous parut horriblement long, — nous vimes la malade faire quelques grimaces; une grande inspiration appelait l’air dans la poitrine et la vie se ranima. Il m'était arrivé ce que j'avais déjà observé dans le cours de ma longue pratique. Une fausse membrane tapissait le larynx, la trachée et les bronches, et au moment où j'engageais la canule, cette fausse membrane déchirée avait été refoulée par mon instrument, qu’elle bouchait en obstruant complétement le passage de l’air. Lorsqu’après avoir retiré la canule et introduit un dilatateur, nous eûmes rétabli les mouvements respiratoires, cette fausse membrane se présenta à l'orifice de la trachée; nous pûmes la saisir avec une pince, et en enlever un long fragment qui était ramifié à son extrémité inférieure. La canule remise en place, donna passage à d’autres fausses membranes venant des tuyaux bronchiques, et dont l'expulsion fut sollicitée par des efforts de toux provoqués eux-mêmes par la titillation faite dans la

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trachée avec une barbe de plume. Le calibre de ces fausses membranes tubulées nous montrait que l'affection diphthérique avait gagné profondément, et, bien que la respiration fût rétablie, nous ne gardâmes aucune illusion sur les suites de notre opération. L'enfant succomba en effet dansla nuit.

La méthode expéditive expose encore les malades à un accident qui se pre= duit quelquefois, il est vrai, quand on opère suivant le procédé le plus sûr, Je veux parler de l’emphysème du tissu cellulaire résultant ou bien du défaut de parallélisme entre l’incision des parties molles et celle de la trachée, ou bien de ce que la plaie trachéale étant trop étroite, on aura eu de la peine à intro= duire la canule. Cet emphysème n’a rien qui doive préoccuper. Quand il est limité au cou et aux environs de la plaie, il se dissipe très-vite, et c'est un accident sans importance. Mais lorsqu'il est plus étendu, qu’il envahit la poi= trine, il contribue à gêner la respiration ; s’il gagne la face, il a de plus l’in= convénient de défigurer le malade et d’effrayer la famille. Il peut atteindre aussi des proportions extraordinaires, devenir presque général, comme M. Milk lard en a observé un exemple; il constitue alors une complication des plus sérieuses. Outre la dyspnée qu’il amène, il donne, par le gonflement de tous les tissus de la région cervicale, une profondeur telle à la plaie, que les canules ordinaires deviennent trop courtes pour arriver jusque dans la trachée, et qu'il faut recourir aux expédients les plus pénibles.

Opérez donc lentement, très-lentement, La trachée est ouverte, mais tout n'est pas fini; ce qui reste à faire est le temps de l'opération, sinon le plus difficile, du moins celui qui exige le plus de sang-froid et de présence d’es= prit. En effet, à cet instant, le sang s’engouffre dans les bronches, et comme Ja respiration devient alors plus pénible, l’hémorrhagie veineuse, loin de s’ar= rêter, coule avec plus de force. Il faut immédiatement s’armer du dilatateur, qu'on doit avoir sous la main ; on lintroduit fermé entre les lèvres de la plaie

tracéale, et quand il est engagé, on l’ouvre modérément en écartant ses anneaux. Cette manœuvre toute facile qu’elle paraît, n’en demande pas moins quelque habitude. Très-souvent il m'est arrivé de placer l'extrémité de mon instrument entre les muscles, et de n’introduire qu’une de ses branches dans la trachée. Ici encore il faut procéder lentement ; il faut aller aussi profondément que possible. Lorsque le dilatateur est bien placé, l’air pénètre aisément; le sang, les mucosités, les fausses membranes, sont expectorés, et la respiration devient ordinairement facile. À ce moment de l'opération, l'aide qui tient la tête du malade doit la relever un peu eu avant, afin de faciliter l’introduction du dilatateur, en relâchant les bords de la plaie, et aussi afin de favoriser Ja sortie du sang et des mucosités. Si une hémorrhagie veineuse assez abon= dante avait lieu, comme dans l’obervation que je vous rappelais tout à l'heure, il faut se hâter d'introduire la canule, l'hémorrhagie cesse aussitôt.

Le dilatateur va servir de conducteur à cette canule, qui a été préalablement garnie d'une rondelle de caoutchouc, ou bien encore de taffetas gommé destiné à empêcher son pavillon d'irriter, d’excorier la peau du cou. Ce temps

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de l'opération est souvent fort difficile ; quelquefois on manque l'ouverture de la trachée, et l’on enfonce l'instrument au-devant dans le tissu cellulaire. On est averti que la canule est en place par le passage de l'air et des mucosités qui s'échappent par son orifice extérieur, par la facilité avec laquelle se fait alors la | respiration. Îl est indispensable que cette canule soit longue et qu’elle pénètre dans la trachéc à 4 ou 2 centimètres au delà de l’angle inférieur de la plaie de ce conduit. Si elle est trop courte, elle se dérange dans les efforts de toux, sort de la trachée pour se placer au-devant, dans un cul-de-sac qui s’y trouve toujours, ct le malade meurt asphyxié en quelques minutes. Ce sont là des accidents affreux que j'ai cu trois fois à déplorer, bien que j'eusse laissé auprès de mes opérés des élèves en médecine qui n'étaient pas sans quelque expérience. Pour les éviter, il faut de plus que la canule soit solidement fixée autour du cou par des cordons.

Quand une fois on a pénétré dans la trachée, peu importe, en vérité, de quelle manière on y est arrivé; que l'opération ait été faite plus ou moins habilement, plus ou moins rapidement, les choses deviennent égales, pourvu qu’on n'ait pas eu d’'hémorrhagies, car les pertes de sang ont une bien fâcheuse influence sur les suites de l’opération,

Reste la question du #raitement. Cette question, toute médicale, a une telle importance qu'elle va désormais dominer, et tandis que les uns perdent à peu près invariablement tous leurs malades, les autres en sauvent le tiers, la moitié quelquefois. J'aurais tort de ne parler que du traitement à intervenir ; il faut aussi faire une grande part à celui qui est intervenu. Disons-le tout de suite, parce que c’est Pexacte vérité, aujourd'hui la plupart des médecins sont heureusement d'accord sur ce point que les médications générales dont je vous ai parlé sont souvent inutiles; que même les chances de succès seront d'autant plus grandes que ces médications auront été moins énergiques; que surtout les vésicatoires ont les graves inconvénients que je vous ai signalés : il en résulte qu’ils n’épuisent pas leurs petits malades par des émissions sanguines, qu'ils se gardent bien d’appliquer des vésicatoires. J'ai, pour mon compte, l'intime conviction que si l’on est plus heureux dans les trachéotomies depuis un certain nombre d'années, cela tient à la bonne direction du traitement institué par nos confrères.

Avant d'aborder la question du traitement consécutif, je dois vous indiquer quelques détails de pansement auxquels je semble attacher une importance exagérée; mais plus j'avance, en âge, plus je deviens convaincu qu’en thérapeutique, les minuties tiennent une place RAUCOUR plus considérable qu'on ne le croit communément.

Je vous ai parlé de la rondelle de caoutchouc ou de taffetas ciré qui doit être placée entre le pavillon de la canule et la peau, afin d'empêcher que celle-ci et la plaie ne soient irritées par l'instrument et par les rubans qui l’attachent.

On entourera le cou d’une cravate de laine tricotée ou d’une grande pièce de mousseline, de telle sorte que le malade expire dans ce tissu épais et inspire

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de l'air imprégné de la vapeur d’eau chaude que vient de fournir lexpiration. Ce précepte est capital : on évite ainsi le desséchement de la cavité de la canule et celui de la trachée ; on évite l’irritation de la membrane muqueuse, et la formation de croûtes coriaces analogues à celles qui se forment dans les fosses nasales des individus atteints de coryza, croûtes qui, se détachant par tubes complets ou par fragments de tube, causent des accès de suffocation terribles, et quelquefois la mort par occlusion de la canule, Avant que M. Paul Guersant et moi eussions adopté cette manière de faire, nous perdions de pneumonies catarrhales un grand nombre de nos opérés; aujourd’hui cet accident est beaucoup plus rare. Il est probable que l'introduction dans les bronches d’un air chaud et humide est une condition infiniment favorable. Cette méthode d’entourer le cou d’une cravate avait été indiquée par les anciens. Toutefois le but qu’ils se proposaient d’attemdre était d’empêcher l'entrée dans la canule des poussières, des petits corps qui pouvaient voltiger dans l'air. Comme le faisait observer G. Martins, c'était là une crainte chimérique. Mais indépendamment de cette précaution inutile au point de vue où ils se plaçaient, les anciens recommandaient aussi de tenir chaude l'atmosphère de la chambre où reposaitle malade; car l'air froid, disaient-ils, pouvait être nuisible, tandis que celui qui arrive aux poumons par les voies ordinaires de la respiration se réchauffe dans son passage à travers la bouche et les cavités nasales (1). Garengeot cependant, avait bien saisi cette véritable indication, lorsqu'il recommandait de placer du coton au-devant de la canule pour modifier l'air qui entre dans la trachée, ou mieux encore de mettresur l’orifice de cette canule, soit un plumasseau de charpie fort léger, soit un

. linge dont le tissu fût un peu lâche. De notre temps on a proposé de dégager

| dans les appartements de la vapeur d’eau ; mais on comprend que ce moyen

ne saurait suppléer au moyen plus simple et plus commode de la cravate.

Il est encore une pratique sans laquelle la guérison est rare, je veux parler de la cautérisation de la plaie. Immédiatement après l'opération, puis les quatre premiers jours qui suivent, toutes les surfaces de l’incision doivent

(1) On me permettra de reproduire encore textuellement ici le passage de Van Swieten relatif à cette question.

« Solliciti pariter fuerunt plerique hujus operationis descriptores, ut cavercnt ne » unà cum acre pulvisculi in illo volitantes patulum tubi orificium intrarent libere ; » hinc gossypio, linteo carpto, spongia, etc., tegi volucrunt extrorsüm patens tubuli » orificium. Martinius tamen usu didicit nullam notabilem inde noxam ægro accidere, » licet non tegeretur tubuli orificium, quamwis etiam in domo non aded nitida decume » beret æger. Si tamen indè quid metueretur, posset hoc facilè evitari, si collo cireum- » duceretur laxe rarum linteum, spleniis ita in vicina tubuli dispositis, ut illud qui- » dem tegeret fubi orificium, non tangeret, Expediet tamen ut acr parm calidior sit » in loco quo decumbit æger, cüùm frigore suo nocere plus posset quam dum communi » respirationis vià in pulmonem trahitur, semper in transitu per os vel nares calescens » utcumque. » (Van Swieten, loc. cif., p. 628.)

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une fois dans les vingt-quatre heures, être vigoureusement crayonnées avec la pierre infernale; ainsi on évite un accident fort redoutable, l’infection diphthérique de la plaie qui se recouvre presque invariablement de fausses membranes épaisses et fétides. De plus l’inflammation spécifique, se propageant au tissu cellulaire environnant, y développe souvent un érvysipèle phlegmoneux de mauvais caractère, qui devient l’occasion d’une gangrène locale, tout au moins d'une fièvre symptomatique violente et d’une infection générale qui pardonnent rarement. M. le docteur Millard dit, dans sa thèse, que cette cautérisation n’est jamais pratiquée par lui au moment même de l'opération, et d’après les renseignements que j'ai recueillis d’une des sœurs hospitalières de l'hôpital de la rue de Sèvres, qui a une grande habitude et une grande expérience du traitement suivi par mes collègues, elle n’est jamais faite que vingt-quatre heures au plus tôt après l'opération ; encore faut-il que l'enfant soit docile, qu'il n’ait pas de fièvre, auxquels cas on attend pour cautériser que la fièvre soit tombée. Je ne saurais adopter cette manière de faire, parce que trop souvent j'ai eu à en constater les inconvénients. Une fois le cinquième jour arrivé, la surface de la plaie est modifiée de telle sorte, que ces accidents ne sont plus à craindre.

L'opération faite, la première chose à laquelle doit songer le médecin, c’est à l'alimentation. L'alimentation, j'ai, en plusieurs occasions, messieurs, insisté sur ce point, est le remède par excellence dans la plupart des maladies aiguës et surtout dans les maladies de l'enfance. Certes l’abstinence, prescrite par Broussais, encore conseillée par un grand nombre de médecins qui, ne pouvant pas dépouiller le vieil homme, conservent trop de préjugés de leur première éducation médicale, l’abstinence est une des plus funestes complications des maladies, la plus propre à entretenir l'infection de l’économie, la plus propre à ouvrir la porte à l'absorption des miasmes extérieurs et des excrétions vicieuses fabriquées dans le corps malade, la plus contraire à cette capacité de résistance qui est le grand mobile des convalescences et de la curation définitive. Je ne veux pas dire qu'il faille gorger d’aliments les petits malades ; je veux dire seulement qu'il faut satisfaire leur appétit's’ils en ont, et les forcer à manger un peu s'ils y répugnent trop. Je reviens sur ce point que j'ai déjà développé à propos du traitement de la diphthérie en général: ne craignez pas d'employer l’intimidation. Bien des fois, en m’armant d’une sévérité apparente dont j'exagérais l’expression, j'ai contraint des enfants à se hourrir, et j'ai préparé les voies d’une curation que j’eusse jugée impossible sans cela. Le lait, les œufs, la crème, le chocolat, les potages, sont les moyens Sur lesquels j'insiste le plus. S'il est nécessaire, il faut avoir recours à la sonde œsophagienne pour introduire dans l'estomac les bouillies liquides, les boissons alimentaires que l'enfant refuse de prendre.

Cé que je viens dé dire indique assez que jé proscris de la manière la plus formelle la continuation des moyens qué l’on a pu, avant l'opération; juger plusou moins utiles, savoir : le cälomel, l’alun, lés vomitifs, les purgatifs, qui ne peuvent être compatibles avec l'alimentation que je conseille.

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Un fait remarquable, c'est qu’une fois la trachéotomie pratiquée, on n'a plus àse préoccuper des manifestations diphthériques pharyngiennes ou laryngées qui auparavant demandaient à être si vigoureusement combattues; elles guérissent d’elles-mêmes. 11 semble que la maladie, arrivée dans les voies aérifères, ait épuisé là toute son action ; et si, en donnant par la trachéotomie passage à l’air dans l’appareil respiratoire, on empèche le malade de mourir, la guérison s’opérera naturellement. Je parle des manifestations diphthériques pharyngiennes et laryngées, car les manifestations cutanées doivent être poursuivies à outrance par les moyens topiques que je vous ai indiqués, sous peine de les voir devenir l’occasion d’une résorption funeste.et d’une infection générale qu’il faut à tout prix éviter.

Dans les premiers temps où je pratiquais la trachéotomie, je prescrivais, à l'exemple de Bretonneau, d’écouvillonner aussi loin que possible la trachée avec une petite éponge fixée à l'extrémité d’une baleine. J’ai depuis longtemps renoncé à cette opération aussi bien qu’à la cautérisation de la trachée, que je faisais, soit à l’aide de l'éponge imbibée de caustique, soit en instillant ce caustique en solution dans l’eau. Ces manœuvres m’ent paru avoir plus d'in: convénients que d'avantages réels; j’en dirai autant des énstillations de chlorate de soude imaginées par M. le docteur Barthez qui, après en avoir fait l'objet d’une communication à la Société médicale des hôpitaux, en a lui-même reconnu l'inutlité,

Un point essentiel est de nettoyer fréquemment la canule interne, de façon à rendre aussi facile que possible l'entrée de l'air. Je recommande de la nettoyer toutes les deux heures.

Il reste maintenant une dernière partie du traitement assez délicate, ct su laquelle je veux insister un instant : c'est celle qui regarde l’ablation de la canule et l'occlusion définitive de la plaie.

Je ne parle pas dela méthode que M. Millard a conseillée, et qui consiste à enlever momentanément la canule dès Le premier pansement, ce que mon jeune et intelligent confrère à l'habitude de faire au bout des premières vingt-quatre heures. M. Millardse propose, en agissant ainsi, d'aider l'expulsion des fausses membranes volumineuses qui, retenues par la canule, l’oblitéreraient et pourraient provoquer des accès de suffocatiou. Sans doute, dans les cas où cette suflocation se produirait, l'indication est précise, mais dans les circonstances ordinaires je ne vois pas l'avantage, encore moins la nécessité, de suivre cette méthode. Je n’en établis pas moins en principe que plus tôt la canule est enlevée définitivement, mieux cela vaut; mais il est rare qu’on puisse l'enlever avant le sixième jour; il est rare qu’on doive la laisser au delà de dix jours. Cependant il est des cas dans lesquels le larynx restera complétement fermé pendant quinze, vingt, quarante-quatre jours, comme j'en ai vu un exemple chez une jeune fille, qui d’ailleurs a guéri. J’ai cilé un enfant qui avait

gardé sa canule pendant cinq ans. Ce malade vit encore; mais il a une fistule aérienne.

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A la fin de la première semaine, on enlèvera donc la canule, en ayant soin de ne pas effrayer et de ne pas faire pleurer l'enfant. Les pauvres petits opérés se sont si bien accoutumés à respirer par une voie artificielle, que lorsque l’on ferme cette voie pour faciliter le passage de l'air à travers le larynx, ils sont pris d’un accès d'épouvante qui s'exprime par de l'agitation, des cris, et provoque l'accélération des mouvements respiratoire. Le larynx est encore un peu obstrué, soit par des fausses membranes peu adhérentes, soit par du mucus, soit par le fait d’un peu de tuméfaction de la membrane, de plus les muscles laryngés ant perdu peut-être l'habitude de se contracter harmoniquement pour les besoins de la respiration ; il en résulte une gêne souvent fort grande. Cette gêne se dissipe assez bien, dans le plus grand nombre des cas, si l'on parvient à tranquilliser le petit malade, et c’est là un rôle qui appartient plutôt à la mère qu'au médecin. La plaie est alors fermée avec des bandelettes de taffetas d'Angleterre. Si le bruit de la toux, de la respiration, si la nature de la voix ou du cri indiquent que l'ouverture du larynx est assez considérable, on achève le pansement de façon à favoriser une réunion immédiate; mais si l’air ne passe qu’en quantité insuffisante, on ne met pas de bandelettes ; on place seulement sur la plaie un linge fenêtré enduit de cérat, et l’on attend au lendemain pour la fermer. Si l’air ne passe pas du tout, on replace la canule, et, deux ou trois jours plus tard, on recommence la tentative. Dès que la respiration s'exécute bien, malgré l’occiusion de la plaie, on renouvelle le pansement deux ou trois fois par jour; ordinairement l'ouverture de la trachée est close au bout de quatre à cinq jours; 1l ne reste plus que la plaie extérieure que l’on panse à plat, et qui ne tarde pas à se fermer à son tour,

1l est un accident assez grave que j’ai signalé depuis longtemps à l’attention dés praticiens, et sur lequel M. Archambault.a plus spécialement insisté : je veux parler de la difficulté d’avaler. Cette difficulté consiste dans le passage des boissons à travers la glotte ; il en résulte une toux violente, convulsive chaque fois que l'enfant essaye de boire, et les liquides qui pénètrent dans la trachéeartère et les bronches jaillissent en abondance par l'ouverture de la canule, Outre les inconvénients assez sérieux que peut occasionner le contact des aliments liquides avec la membrane muqueuse des bronches, aliments quelquefois insolubles, et par conséquent irritants, les enfants en éprouvent un si insurmontable dégoût, qu’ils se laissent mourir de faim plutôt que de consentir à prendre de la nourriture. Trop souvent cette complication a été Cause de mort après la trachéotomie, pour que je n’aie pas fait tous mes efforts pour y porter remède. Le meilleur moyen, c'est d'interdire les aliments liquides. Je donne aux enfants de la soupe très-épaisse, du vermicelle au lait où au bouillon, que l’on prend avec la fourchette et non avec la cuiller ; des œufs durs, des œufs au lait très-cuits, de la viande peu cuite, en.morceaux assez gros, et j'interdis toute boisson. Que si la soif est trop ardente, je donne de l’eau pure, froide, et j'ai soin de la donner longtemps après le repas ou

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immédiatement auparavant, afin d'éviter les vomissements, On doit remarquer pourtant que l'accident dont je parle ne commence guère à se manifester que trois ou quatre jours après l'opération, et qu’il dure rarement plus tard que le dixième jour ; toutefois je l'ai vu persister beaucoup plus longtemps chez quelques petits malades. |

Il semblerait que la voie du larynx, qui est si bien ouverte pour recevoir les boissons et les aliments liquides, devrait l'être suffisamment aussi Fê permettre le passage de l’air nécessaire aux besoins de la respiration ;‘il n'en est pas ainsi. En enlevant la canule, on s’aperçoit que l'ouverture du larynx est encore insuffisante, et lors même que quelques jours plus tard on a pu fermer la plaie avec des bandelettes agglutinatives, les accidents continuent avec la même violence.

Il est assez difficile de se rendre compte de la cause de cet accident..M. Archambault croit que l'enfant qui arespiré par une canule pendant quelques jours perd l'habitude de faire mouvoir harmoniquement les muscles qu servent à l’occlusion du larynx et ceux qui poussent le bol alimentaire dan l’œsophage; il dit s’être bien trouvé d'une pratique assez ingénieuse qu consiste à fermer momentanément la canule avec le doigt au moment où Per fait avaler quelque chose : ainsi l’enfant est obligé de faire œuvre de son larynx et l'harmonie normale se rétablit. Ce petit stratagème réussit en eflet asse: bien dans quelques cas, mais d’autres fois il échoue complétement ; et ceque j'ai dit plus haut le démontre, puisque, lors même que la canule étant enlevée. la plaie est complétement fermée, la difficulté de la déglutition continue, quoique la respiration laryngée soit parfaitement libre et régulière : cela dépenc probablement alors de ce que les muscles de ces parties ont été affectés den paralysie dont je vous ai longuement entretenus.

Voilà, messieurs, ce que j'avais à vous exposer de la trachéotomie € des petits moyens qui la font réussir. Je vous ai répété ce que je vous aïdi cent fois depuis longues années. Je serais cependant incomplet, si je ne ou parlais maintenant des conditions dans lesquelles PAUHIO doit être pratiquée.

Et d'abord quelle est la période du croup où il est Le plus opportun d'un: | | ervenir? J'écrivais en 4834 (1), je répétais en 1851 (2): « Tant que la tra | | | chéotomie a été dans mes mains une armeinfidèle, j'ai dit: il faut la pratique ile plus tard possible ; maintenant que je compte de nombreux succès, je dis : IF faut la pratiquer le plus tôt possible. » En enlevant à cette propositionc «qu’elle peut paraître avoir de trop absolu, je la maintiens encore en disant qu les chances de succès de l'opération sont d'autant plus grandes, qu'elle au été plus tôt pratiquée, Les ingénieuses expériences de M. le docteur Faur oûtén effet démontré que, en asphyxiant lentement et méthodiquement ut

(1) Journal des connaissances médico-chirurgicates, septembre. (2) Nouvelles recherches sur la période extréme du croup (Union médicale).

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animal, il se produit, pendant les derniers moments de la vie, des caillots dans lécœur et dans les gros vaisseaux ; il faut donc opérer avant que la mort soit imminente; mais je me hâte d’ajouter que, à quelque degré que l’asphyxie soit arrivée, l'enfant n’eût-il plus que quelques minutes à vivre, la trachéotomie doit être tentée : elie a chance de réussir lorsque | la lésion locale, lorsque le croup constitue le danger principal de la maladie, ui

Cette restriction est fmportante : car si l'infection diphthérique a profondément atteint l’économie ; si la peau, si les fosses nasales sont occupées par la phlegmasie spéciale; si la fréquence du pouls, le délire, la prostration indiquent un empoisonnement profond ; si, en un mot, vous avez affaire à la forme maligne de la diphthérie où lé péril est plutôt dans cet état général que dans la lésion locale du larynx ou de la trachée-artère, l'opération ne doit pas étre tentée : elle est invariablement suivie de la mort. ui

La condition de Succès qui prime tous les autres, comme l’a parfaitement dit M. Millard dans son excellente thèse, c’est la prédominance des caractères de l'asphyxie dans l’ensemble des symptômes offerts par le malade. « Malheureusement, ainsi que le fait encore observer à juste titre notre confrère, il n'est pas toujours facile d'apprécier sûrement, au milieu d’un ensemble symptomatique souvent très-complexe, les désordres dus à l'affection mécanique, etceux qui sont l'expression soit de l'affection diphthérique, soit d’une complication d’un autre ordre. » Souvent on est obligé d’aller à l'indication pressante de faire respirer un enfant qui se meurt, sauf à reconnaître après coup qu'il n'avait pas de chances de guérir ; et alors même qu’on soupçonne qu’il porte en lui un germe de mort, on est encore forcé, en l'absence d’une certitude absolue, d'opérer presque sans espoir. « Les trachéotomies faites dans ces circonstances, diten terminant l’auteur que je me plais à citer, n’ont d’autres inconvénients que de figurer dans les statistiques sur le même rang que les autres : elles risquent ainsi d’égarer l'opinion et de déconsidérer l’une des plus belles conquêtes de l’art. Maisilne faut pas non plus que la crainte de diminuer la liste de ses succès engage le médecin à renoncer trop vite à l'opération; ce n'est qu'après s'être livré à une analyse minutieuse et raisonnée de tous les symptômes, et après avoir reconnu une cause certaine de mort, qu’il aura le droit d'assumer une aussi grave responsabilité. Ce droit, nous l’avons exercé à plusieurs reprises dans des cas qui ne supportaient pas de discussion, sans avoir jamais eu à nous en repentir à l’autopsie ; mais toutes les fois que nous avons conservé le plus léger doute, ces conditions fussent-elles très-mauvaises d'ailleurs, nous nous sommes armé quand mêmedubistouri, pénétré del’axiome Melius anceps quam nullum. » Ce sont À, messieurs, de sages et judicieuses paroles, et pour ma part je leur donne toute mon approbation.

Reste enfin une question: c’est celle de l’âge, question capitale qu'il faut prendre en grande considération. Je vous ai dit, messieurs, que chez les adultes la trachéotomie, dans les cas de croup, réussissait moins bien que chez les enfants ; je vous en ai donné cette raison , peut-être mauvaise, que chez les

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adultes la disposition anatomique des parties laissait fibre péndant plus longtemps le passage de l'air dans le poumon, de telle sorte que la diphthérie avait le temps de gagner les bronches et leurs dernières ramifications avant que l'on fût obligé de recourir à la trachéotomie ; mais chez les enfants, ce succès est d'autant plus assuré que le malade est: plus avancé en âge. Cela ressort clairement des statistiques dressées pour élucider ce fait, de celles, entre autres, publiées dans le travail de M. Millard et dans celui de M. Peter. Vous savez qu'avant l’âge de deux ans le croup est rare; mais, comme vous pourrez cependant en rencontrer des exemples, comme j'en ai moi-même rencontré chez des enfants à la mamelle, il est essentiel que vous sachiez qu’à cette époque de la vie, la trachéotomie .a peu de chances de réussir. Touteis, en 1834, j'ai opéré et guéri un jeune enfant de treize mois, et je vous demande la permission de reproduire ici son histoire telle que je l’at publiée dans le numéro de juin 1834 du Journal des connaissances médico-chirurgicales.

Le dimanche matin 41 mai 1834, M. le docteur Corsin me fit mander pour l'enfant d’un charretier de la Petite-Villette, nommé Pierre Drodlinger. C'était un petit garcon de treize mois encore à la mamelle. 11 toussait depuis quatre jours; mais dans la nuit du samedi il survint une grande oppression ; la toux d’abord rauque, s’éteignit complétement, et la voix se perdit. M. Corsin fut appelé, et trouvant le malade déjà dans un état désespéré, il se contenta de pres: crire une potion stibiée et musquée, et il m’envoya chercher sur-le-champ. Les symptômes du croup étaient bien évidents ; les accès de suffocation étaient si graves et se rapprochaient tellement, que je me mis en mesure de pratiquer la trachéotomie.

L'opération fut laborieuse et dura plus de dix minutes; enfin j'ouvris la trachée ; à l'instant même un large lambeau de fausse membrane jaillit au loin. Je nettoyai la trachée et les bronches, j'instillai huit à dix gouttes d’une solution de nitrate d'argent, et je plaçai une canule. Le pauvre enfant respirait à son aise; il nous regardait avec épouvante, et cherchait sa mère, qui s’était cnfuie de la maison. Nous la fimes rappeler ; quand elle arriva, le petit lui tendit les bras avec joie, se mit aussitôt à défaire la robe et le fichu qui re= couvraient le sein, et teta avec avidité. Pendant trois jours, la canule fut changée soir et matin, et nous instillâmes de six en six heures du nitrate d’argent; le quatrième jour, on en injecta pour la dernière fois. Toutesles heures, on jetait dans la trachée quelques gouttes d’eau, et l'on écouvillonnait la canule. On instilla de l’eau pendant dix jours. L'enfant rendit des concrétions pelliculaires pendant quatre jours ; mais le deuxième jour surtout il en expectora une qui avait une épaisseur considérable.

La fièvre, qui s'était allumée quelques heures après l'opération, tomba le troisième jour. Le septième jour, l'introduction d’une nouvelle canule irrita la plaie, fit gonfler le cou, et excila de nouveau une fièvre vive, Ces accidents étaient calmés le neuyième jour ; le dixième, l'air passait en grande partie

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par le larvox ; le onzième, la canule fut enlevée et je fermai la plaie. Le surlendemain, l’air ne passait plus que par le larynx.

Tout dernièrement j'ai obtenu un second cas de guérison que je puis rapprocher de celui-ci, bien qu'ici l'enfant, âgé de deux ans moins six jours, se trouvât dans les extrêmes limites de l’âge queje vous ai indiquées. C'était une petite fille née le 30 avril 1856; elle était apportée dans nos salles le 24 avril 1858, et nous présentait tous les signes d’un croup arrivé à sa dernière période, Nous ne trouvions plus aucune trace de diphthérie pharyngée : je J'opérai, et après l’opération elle rendit par la plaie du cou des lambeaux de pseudo-membranes..La convalescence fut longue et difficile. Essayée sans succès à diverses reprises, l’ablation définitive de la canule ne put avoir lieu que le dix-septième jour. La diphthérie envahit la plaie et ne céda qu’à des cautérisations répétées. Enfin une variole discrète qui survint dans l’intervalle, n’empêcha pas la guérison. L'enfant fut emmenée de l’Hôtel-Dieu le 15 mai.

Cette observation, celle de l'enfant Drodlinger ; le mémoire que M. Malieurat- Lagémard adressa en 1841 à l’Académie de médecine, et où se trouve consigné un troisième exemple de trachéotomie pratiquée avec succès sur un enfant âgé de vingt-trois mois, étaient de nature à donner confiance en cette opération, quel que fût l'âge des sujets affectés de croup. A ces faits nous pouvons en ajouter aujourd'hui un quatrième, dû à Bell (d'Edimbourg), qui, en 18672, pratiqua la trachéotomie chez un enfant âgé de sept mois; un cinquième, publié par mon honorable collègue dans les hôpitaux, M. le docteur Barthez, dans la Gazette hebdomadaire, le 19 décembre 1862, et dont le sujet est une petite fille âgée de treize mois.

Ces faits ont une grande importance clinique ; seraient-ils seuls dans Ja science, ils me paraîtraient suflisants pour autoriser l’opérateur à intervenir sans s'inquiéter de l’âge du malade, toutes les fois qu’il y aura menace d’asphvxie. L'avenir permettra peut-être de calculer, de préciser par des chiffres les chances probables de la trachéotomie dans le très-jeune âge; mais ces chances de succès fussent-elles peu nombreuses, je n’hésiterais pas encore à conseiller l'opération, parce qu’en elle-même cette opération, lorsqu'elle est bien faite, n’est point dangereuse, et qu’elle est souvent le seul moyen de sauver les malades,

En dernière analyse, messieurs, quel que soit l’âge des sujets, vous devrez tenter la trachéotomie toutes les fois qu’il n’y aura point de contre-indication Spéciale et bien déterminée. Si l'opération est difficile en raison de l’exiguité de la trachée, de la brièveté du cou et de l’état graisseux de la région, soyez convaincus qu’en opérant lentement et en suivant les préceptes que Je vous ai donnés, vous en surmonterez toutes ces petites difficultés, |

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Synonymie.— Pour les micrographes, c’est une mucédinée. — Celle-ci se développe consécutivement à une modification des sécrétions produite par la phlegmasie buccale. — Chez l'adulte, le muguet se voit dans presque toutes les maladies chroniques à leur dernière période. — Troubles intestinaux concomitants. — Chez l'enfant, il survient aussi dans les maladies qui doivent être considérées comme chroniques, eu égard à l’âge du sujet. — I1 devient l’expression d’un état général d’inanition, quelle qu’en soit la cause. — Muguet pure ment local, sans gravité. — Muguet mixte.— La moisissure du muguet peut se développer sur toutes les membranes muqueuses à épithélium dont la sécrétion s’altère.— Les divers érythèmes qui l’accompagnent sont le résultat de l’état général.—Traitement : La lésion locale est facilement détruite. — Continuer l'emploi des topiques pendant quelques jours, après la disparition du muguet, pour modifier l’état phlegmasique de la membrane muqueuse.—Le même traitement est applicable aux lésions cutanées. Quand le muguet est lié à un état général, il faut attaquer celui-ci dans ses causes.

MESSIEURS

Au n°40 de notre salle Sainte-Agnès est entrée une femme accouchée quinze jours auparavant à l'hôpital de Tariboisière. Elle était sortie de cet établissement parfaitement rétablie, lorsqu'elle est venue à l’Hôtel- Dieu avec son enfant qu’elle ne veut pas allaiter, comme cela arrive trop souvent. Ce pauvre enfant, qui meurt de faim, est dans un état déplorable et qui ne laisse aucun espoirs Vous avez vu chez lui un muguet confluent couvrant la membrane muqueuse buccale. Je saisis cette occasion pour vous parler de cette maladie, que, dans les traités de pathologie, on confond avec les affections couenneuses, bien qu’en réalité il ne présente avec elles qu'une analogie très-éloignée.

Le muguet, ou blanchet, est une affection caractérisée par la présence de petites concrétions offrant l'aspect de grains, d’abord transparents, mais bientôt d’un blanc mat, développés à la surface des membranes muqueuses, et pringipalement de la membrane muqueuse buccale; apparaissant le plus ordinairement d’abord sur la langue, à son extrémité, sur ses bords, d’autres fois à la face interne de la commissure des lèvres, à la face interne des joues. Le mallet, c’est encore le nom qu'on lui a donné, se montre aussi sur le voile du palais, sur les amygdales et dans le pharynx. Ces concrétions, en se multipliant, en se réunissant, forment @es plaques irrégulières plus ou moins larges, plus ou moins épaisses, d’un blanc crémeux, caséeux, donnant l’idée d’ane couche de lait coagulé; quelquefois leur teinte est jaunâtre ; d’autres fois grise, et, dans ce cas, elles ont pu être confondues avec des concrétions diphthériques.

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Quels que soient le siége et l’étendue de l'affection, jamais le mugüet ne se développe sur les membranes muqueuses, qui normalement n’ont pas d’épithélium pavimenteux. On n’en trouve pas dans les fosses nasales, et, quand ia envahi le pharynx, il s'arrête à l’orifice postérieur de ces cavités. Lorsqu'il recouvre l’épiglotte et les replis aryténo-épiglottiques, jamais il ne pénètre dans lelarvnx. S'il gagne l’œsophage, jamais il n’envahit l'intestin. Or, vous savez qu'à l'ouverture cardiaque de l’œsophage s'arrête l'épithélium pavimenteux de la portion supérieure du canal digestif.

Les dénominations d'aphthes confluents (aphthæ confluentes), d'aphthæ lactantium, d'aphthæ infantiles, qu'on donnait autrefois à cette affection, sont vicieuses autant que possible, car rien ne ressemble moins aux aphthes. On ne retrouve, en effet ici, ni ésicules, ni papules, ni ulcérations, du moins primitivement, et il y a aussi loin du muguet aux aphthes qu'il y a loin de la scarlatine à la variole. Les noms de muguet ou de blanchet, sous lesquels on la désigne, sont de beaucoup préférables, car, sans rien préjuger de sa nature, ces noms rappellent l’aspect de la lésion qui la caractérise, aspect qu'on a assez justement comparé à celui de cette petite fleur blanche d’une odeur si pénétrante, le C'onvallaria maialis, qui fleurit au mois de mai dans nos bois, et que vous connaissez tous.

Le muguet est donc surtout une affection de la membrane muqueuse buccale. Tantôt c’est une affection purement locale, mais d’autres fois aussi il est l'expression d’un état général.

Lorsque des enfants nouveau-nés sont obligés de faire des efforts violents pour teter, en prenant un mamelon trop peu développé ou mal conformé; lorsqu'ils sucent ces appareils de liége, de peau ou de caoutchouc, dont se servent les femmes dont les bouts de sein sont trop courts ou crevassés ; lorsque enfin, allaités artificiellement, les enfants sucent des biberons trop durs, leur bouche ne tarde pas à devenir le siége d’une inflammation qui amène une exsudation fibrineuse sur laquelle se développent les sporules du muguet.

Jusqu'au jour cù le microscope est venu prêter son concours à l'étude des lésions pathologiques, on croyait que ces concrétions blanchâtres étaient uniquement constituées par de la fibrine déposée en très-petites lamelles sur la membrane muqueuse enflammée, et qu’on n'avait affaire qu’à une affection couenneuse, Le microscope a démontré que l'élément caractéristique du muguet était un cryptogame analogue au Sporotrichium, selon M. Gruby, une mucédinée (POidium albicans), selon M. Robin, par conséquent une moisissure analogue à celles qui se développent sur le lait, sur les substances organiques végétales et animales. A cet égard, il n’y à pas de doute possible aujourd'hui. Toutefois il est hors de doute aussi que, pour que cette mucédinée se développe, il faut des conditions spéciales, il faut une inflammation préalable de la membrane muqueuse qui en est le siége, et j'ajouterai même que cette inflammation doit être quelque chose de spécifique.

Lorsqu'une phlegmasie occupe la membrane muqueuse vaginale, la sécré-

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tion muqueuse à laquelle cette inflammation donne lieu renferme des animalcules particuliers en plus ou moins grand nombre, selon que la phlegmasie à eu un caractère plus ou moins violent. Il ne s'ensuit pas que cette phlegmasie a été causée par la présence de ces animalcules ; mais cela démontre seulement que du muco-pus, en s’altérant, prend des qualités en vertu desquelles se développent des animalcules. Il se passe là quelque chose d’analogue à ce qui se passe pour le lait. Quand celui-ci est dans son état de pureté, on ne saurait y découvrir aucune production étrangère animale ou végétale; mais si on le laisse s’aigrir, il subit des modifications, et l’on y voit alors se développer un nombre infini de ces animaux microscopiques qui ont leur rang dans l'échelle nosologique.

La première condition pour que le muguet se développe est donc qu'ilse fasse une sécrétion particulière, et cette sécrétion particulière est nécessairement un produit d’inflammation. Pour les micrographes eux-mêmes, le fait est incontestable, car ils admettent qu’une substance fibrineuse entre pour une grande part dans la composition des grains du muguet, dont l'élément fibrineux serait l'élément essentiel, et la mucédinée un élément secondaire.

Ceci posé, que le muguet soit un parasite végétal, se développant dans des conditions spéciales et selon les lois de la génération prétendue spontanée des êtres organiques d’un ordre inférieur; que ce soit une substance animale, de ja fibrine, du muco-pus, cela importe peu à la question envisagée au point de vue clinique. N'est-ce pas toujours une production pathologique sous la dépendance d’un état morbide des individus chez lesquels on là rencontre? L'aspect de affection, la nature de la maladie, la manifestation symptomatique en sontelles changées? Non, assurément. Le traitement n’est pas davantage modifié, car peu importe, en réalité, au médecin, d’avoir affaire à un champignon ou à une fausse membrane, puisque son expérience Jui a procuré des moyens sûrs pour guérir les malades, et que les notions plus scientifiques qu'il a acquises ne lui ont, sous ce rapport, servi à rien. Loin de moi cependant, messieurs, l'idée de méconnaître le service que iles micrographes ont rendu à la nosologie, mais il ne faut pas non plus qu’ils s'en exagèrent la portée et utilité pratique.

Dans quelles conditions survient le muguet? Et voyons d'abord dans quelles conditions il survient chez l'adulte.

C'est dans presque toutes les maladies chroniques, dans la phthisie pulmonaire, dans les pleurésies, dans les péritonites chroniques, affections généralement sous la dépendance de la diathèse tuberculeuse ; c’est dans les diarrhées chroniques, qui se rattachent souvent aussi au même état diathésique; c'est dans les maladies cancéreuses de l’estomac, de l'intestin, qui donnent également lieu à des flux intestinaux qui épuisent les individus: c’est chez ceux qui se consument par le fait d’une grave suppuration longtemps prolongée. Le muguet se développe à la fin de ces maladies hectiques; son apparition est un signe pronostique des plus fâcheux, Lorsque les maladies chroniques sont

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arrivées à cette dernière période, les nausées, les vomissements, la diarrhée,

témoignent des troubles éprouvés par les fonctions digestives : les membranes muqueuses de l'estomac et des intestins sont prises et ont subi des modifications ; la membrane muqueuse buccale, participant à ces perturbations anatomiques et fonctionnelles, ses sécrétions s’altèrent et présentent des condi-tions favorables au développement du muguet. Cette affection lncale est donc tout entière sous la dépendance d’une lésion grave de l'appareil digestif, lésion qui est elle-même l'expression d’un état général plus grave encore. En définitive, et je reviens à cette proposition, quelle que soit l'interprétation que nous voulions donner au fait, le muguet survenant à la fin des maladies chroniques est en général un phénomène indiquant une dissolution prochaine de l’économie.

Chez l'enfant, le muguet s’observe dans les mêmes circonstances. C’est encore, en effet, dans les maladies de longue durée; toutefois ici la longue durée est quelque chose de relatif à l’âge des sujets, car vous comprenez qu’une maladie qui persiste huit à dix jours est une maladie longue pour un individu âgé de quinze jours : or, c'est chez les nouvéau-nés, c’est chez les enfants dans les premiers mois de la vie, affectés depuis un certain temps de troubles de la digestion, d’une maladie de la peau ou de l’appareil respiratoire, que vous verrez le muguet se développer. Chez eux, comme chez l'adulte, il est l’expression locale d’un état général profondément grave. Le plus ordinairement cet état général est la conséquence d’une alimentation PRES et, pour mieux dire, de l’inanition, qui en est le résultat final.

Le défaut d'alimentation lui-même peut être absolu, en ce sens que les enfants sont absolument privés de nourriture, et nous n'avons été que trop souvent témoins de ce fait; ou bien ils sont nourris d'aliments qui ne conviennent en aucune façon à leur appareil digestif, comme lorsqu’au lieu de leur donner le lait de la femme, ou tout au moins du lait de vache, on les gorge beaucoup trop tôt de bouillie, de potages gras, de légumes en purée, ainsi que nous le voyons faire par des nourrices et même par des mères inintelligentes, ou sous l’empire de préjugés stupides. Dans ces conditions de sevrage prématuré, les pauvres enfants sont pris de troubles gastriques et intestinaux, dont j'aurai un jour l’occasion de vous entretenir, et sous l'influence desquels se développe l'affection dont je vous parle aujourd’hui.

Mais le défaut d'alimentation, et, dans ce cas, il faudrait dire le défaut d’assimilation, peut dépendre aussi de ce que les fonctions digestives ont été primitivement et directement lésées, ou de ce qu'elles ont été troublées sympathiquement dans le cours ou dès le début d’une autre maladie, comme l’érysipèle, comme la pneumonie, comme aussi le sclérème, cette maladie spéciale à l'enfant nouveau-né caractérisée par une grande faiblesse, une réfrigération profonde, principalement par l’induration de la peau et du tissu cellulaire des extrémités, parfois étendue au tronç, avec ou sans œdème, avec ou sans tuméfaction,

Le muguet étant ainsi l'expression locale d’un état général profondément grave, on ne sera plus surpris qu’un excellent observateur comme létait Valleix ait prétendu que cette affection était une maladie tellement sérieuse, que vingt malades sur vingt-deux y succombaient. C’est qu’en effet Valleix avait recueilli à l'hospice des Enfants trouvés les observations sur lesquelles il établissait cette désolante statistique, et que les sujets étaient des enfants abandonnés par leurs mères, mourant presque toujours de faim, atteints la plupart d’affections phlegmasiques, principalement d’affections gastriques et intestinales, Or, dans ces conditions, le muguet n’est que l’avant-coureur d’une mort prochaine, qui sera le fait de la maladie dans le cours de laquelle il apparaît, mais ce n’est pas lui, en réalité, qui tue les malades. |

Messieurs, la première espèce de muguet à laquelle j'ai déjà fait allusion, est loin de comporter la même signification pronostique ; ce n’est autre chose qu’une ajfection locale. Restant bornée aux points où elle s’est. développée, elle est sans aucune gravité; c’est celle-là seule qu'ont eue en vue les médecins qui, en opposition avec les idées de Valleix, ont considéré le muguet comme une maladie des plus bénigues. Ainsi que je vous Le disais au commencement de cette leçon, lorsqu'un enfant éprouve de la difficulté à teter, soit qu’il tette un mamelon mal conformé, soit qu’il suce la tetine trop dure d’un biberon ou d’un bout de sein artificiel, quelquefois, sous une influence épidémique que nous ne connaissons pas, il peut être pris d’une inflammation de la membrane muqueuse buccale, bien que sa santé générale reste d’ailleurs parfaite, et cette stomatite va donner lieu au développement du muguet, qui sera généralement très-passager et sans inconvénient. Mais si ce muguet devient confluent, si les plaques qu’il forme sont très-épaisses et très-étendues, elles vont occasionner une gêne considérable dans la succion, gêne que l’enfant témoignera en mâs chonnant sans cesse, en tirant presque à chaque instant sa langue hors de sa bouche. Cette gêne sera augmentée par la douleur que cause au petit malade l'inflammation violente de la bouche et de la Jangue : or celle-ci jouant un grand rôle dans l'acte de la succion, vous comprendrez pourquoi l'enfant refusera de teter; vous comprendrez alors que, bien qu’en lui-même il soit une affection bénigne, le muguet idiopathique puisse devenir, en quelques circonstances, le point de départ d’une maladie grave, puisque rendant l’alimentation pénible et même impossible, il sera la cause indirecte de la mort de l’individu. Je me hâte d’ajouter toutefois, messieurs, que c'est là un fait exceptionnel. En définitive, il faut maintenir cette proposition, que cette espèce de muguet, que le muguet idiopathique est non une maladie, mais une affection toute locale, passagère, et sans aucune apparence de gravité. Vingt-quatre, trente-six, quarante-huit heures, trois ou quatre jours suffisent habituellement pour s’en rendre maître et le faire disparaître complétement, pourvu toutefois, bien entendu, qu’on sache le traiter convenablement. Les enfants, reprenant bien vite le sein comme auparavant, ne tardent pas à revenir à leur premier et parfait état de santé, que le mal de bouche avait momentanément troublé.

Il est encore une autre espèce de muguet qu’il faut distinguer des précédentes, et que j'appellerai le muguet mixte, si je puis ainsi dire. L’affection buccale qui lui a donné naissance, et qui, primitivement, existait seule, n’est que la première manifestation d’un état général, sous l'influence duquel cette affection s’est produite. Bientôt surviennent du côté de l'estomac et de l'intestin des accidents plus ou moins sérieux, qui témoignent de graves désordres, lesquels, chez les individus du premier âge, entraînent rapidement une grande perturbation dans toute l’économie. Il n’est pas rare, en effet, de voir des enfants nouveau-nés, qui ne semblaient d’abord être affectés que de stomatite avec muguet, être pris peu après de vomissements, de diarrhée, et en même temps de l’érythème des fesses que je vous ai montré chez notre petit malade du n° 16. L'état phlegmasique, ou, si vous aimez mieux, l’état pathologique, car peut-être ai-je tort d'employer l'épithète de phlegmasique, quoique je pense qu’il y a réellement inflammation, cet état pathologique occupe tout le tube digestif, de la bouche à l'extrémité la plus inférieure du canal alimentaire. Du'côté de la bouche, vous voyez la membrane muqueuse dépouillée de son épithélium, d’un rouge plus ou moins vif, et la surface du derme muqueux ainsi dénudé recouverte de concrétions caractéristiques discrètes sur la face supérieure de la langue, confluentes et formant des plaques caséeuses sur sa face inférieure et sur la face interne des joues. Du côté des fesses, vous voyez également la peau d’un rouge vif, dépouillée aussi par places de son épiderme. D'un côté et de l’autre ce sont des lésions du même genre ; mais comme à la surface de la peau il ne se fait pas de sécrétions qui donnent lieu au développement de la mucédinée, vous ne retrouverez que la trace de la phlegmasie, tandis que la sécrétion muqueuse offrant les conditions favorables à la génération de l’ordium, la membrane muqueuse buccale va présenter tout à la fois, et les lésions prepres à l’inflammation, et les concrétions sur lesquelles le muguet s’est développé.

L'enfant qui est le sujet de cette conférence est affecté de cette espèce de muguet. Le muguet a été en effet chez lui la première manifestation d’un état général très-grave sous l'influence duquel s’est produite l’inflammation de la bouche, Get enfant ne tette pas, et bien qu’il présente encore toutes les apparences d’une bonne constitution, sa vie est profondément menacée. Par suite, de ce défaut d'alimentation, le sang, ne recevant plus ses matériaux réparateurs, s'est appauvri et les sécrétions se sont nécessairement altérées. Les organes chargés d'éliminer les éléments de ces sécrétions en doivent éprouver dès lors une modification pathologique particulière, qui présente tous les caractères de linflammation. La membrane muqueuse buccale s’est prise la première; celle de l'estomac et de l'intestin va se prendre à son tour, et, quoique tout se borne jusqu'ici en apparence à du muguet, c’est-à-dire à une affection locale sans grande importance, si on la considère isolément, cet enfant est voué à une mort certaine dans un temps très-rapproché, à moins qu’on ne se hâte d'y porter remède en lui rendant l'alimentation dont il est privé.

Voici donc, messieurs, les trois espèces de muguet que je crois devoir établir.

D'abord un muguet se manifestant chez l'enfant, et qui n’est qu'une affection purement locale dépendant d’une irritation plus ou moins vive, plus ou moins prolongée de la bouche. Il n’est accompagné d’aucun accident général; il est généralement sans aucune gravité, bien qu'il puisse devenir, en quelques cas très-exceptionnels, ainsi que je vous l’ai dit, la cause de troubles sérieux en apportant un obstacle mécanique à l'alimentation

Puis un muguet survenant chez l'adulte et chez l'enfant, à la suite d'une maladie grave, et apparaissant comme une dernière manifestation des désordres profonds éprouvés par l'organisme.

Enfin le muguet se montrant comme première manifestation d’un état général grave, dont les autres manifestations ne se feront que plus tard. Vous sai sissez parfaitement les différences qui existent entre le muguet que j'ai appelé mixte et le muguet de la seconde espèce.

Valleix attachait une très-grande importance à l’érythème te fesses, qui regardait comme presque constant et comme un des premiers accidents que l’on observait chez les enfants affectés du muguet. Cet érythème est plus où moins étendu ; quelquefois il envahit les cuisses, la partie postérieure et interne des jambes, le scrotum, les grandes lèvres; sa couleur varie du rouge vif au rouge brun. Souvent la peau est excoriée, et en quelques cas, rares il est vrai, il se fait des ulcérations taillées à pic et assez profondes. Ces rougeur: érythémateuses, ces ulcérations, se montrent également aux falons, au malléoles. On aurait tort cependant de faire de ces accidents des symptôme du muguet. Ces inflammations cutanées se produisent sous l'influence de ke même cause et au même titre que l’inflammation de la bouche qui a déterminé la formation du muguet, Ce sont donc des affections analogues, mais ne st commandant en aucune façon les unes les autres.

Cet érythème est, dans le plus grand nombre de cas, le fait de lirritatiot qu’amènent sur les parties affectées le contact des urines, des matières fécales: le frottement de ces mêmes parties sur les langes dont l’enfant est enveloppé il en est si bien ainsi, que c’est aux malléoles et aux talons que l’inflammatior

. érythémateuse est spécialement le plus prononcée et va jusqu’à l’ulcération. Or, ce sont aussi ces parties qui subissent les frottements les plus énergique: et les plus répétés, l’enfant agitant sans cesse les jambes, frottant ses talon: contre les langes qui l’enveloppent et les malléoles l’une contre l’autre. Vou verrez ces rougeurs des fesses et des extrémités inférieures chez les enfants le mieux portants, chez ceux surtout qui, comme nous n’en recevons que {ro} souvent dans les hôpitaux, ne sont pas tenus dans un état de propreté parfait et sont emmaillottés dans des langes de toile grossière. Les rougeurs érythéma teuses qui se montrent indépendamment du muguet pourraient être consi: dérées comme un prémier degré de celles qui accompagnent cette affection ; elles nous font du moins comprendre le mécanisme suivant lequel celles-cirs(

produisent, avec cette différence toutefois que, ainsi que je vous le disais tout à l'heure, à celte cause mécanique vient s'ajouter, pour l’érythème du muguet, l'influence d’un état général.

Ilse passe ici ce qui se passe chez les individus atteints de fièvre putride ou dé toute autre maladie septique. Tandis qu'un blessé, affecté, par exemple, d'une fracture de cuisse, mais d’ailleurs parfaitement bien portant, pourra rester quarante-cinq jours étendu sur le dos, sans avoir autre chose qu’un peu de rougeur des fesses, il fandra beaucoup moins de temps pour que, chez un malade atteint de fièvre typhoïde, surviennent, non plus seulement une rouovur érythémateuse, mais encore des excoriations, des ulcérations gangréneuses plus ou moins profondes au niveau du sacrum, au niveau des tubérosités ischiatiques, des talons, en un mot, de toutes les saillies osseuses soumises à une pression ou à des frottements. C’est qu'ici, indépendamment de cette pression, de ces frottements, indépendamment de l'irritation produite par le contact des urines et des matières fécales qui souillent les parties affectées, il ya un défaut de vitalité de la peau, une remarquable tendance au sphacèle, qui est un des caractères de ce qu’on est convenu d'appeler la putridité daus les fièvres graves, et qui est aussi un des effets de l’inanition.

Il en est de même, je le répète, de l’érythème, des ulcérations chez les enfants atteints de muguet. Celui-ci comme ceux-là sont les manifestations du mauvais état général de l'individu ; mais entre les uns et les autres on ne saurait voir la relation que Valleix voulait établir.

Sans m'étendre davantage sur ces questions, J'arrive au érailement.

Lorsque le muguet est une affection purement locale, on le fait disparaître facilement : il suffit de porter sur les parties malades un collutoire boraté. Voici la formule que j'emploie habituellement : borate de soude et miel, de chaque 10 grammes. On barbouille sept ou huit fois tout l’intérieur de la bouche de l'enfant avec ceite mixture, et généralement en vingt-quatre ou quarante-huit heures le mal est enlevé. Il se peut faire qu’une partie du médicament soit avalée par le malade ; mais à cela il n’y à pas grand inconvénient, car le borax n’est pas plus nuisible que le bicarbonate de soude; il y aura même cet avantage que, si le muguet à envahi les parties inférieures du pharynx etl’œsophage, le collutoire pourra agir efficacement sur les tissus profondément atteints. Cette médication topique est tellement en usage dans mes salles, que les infirmières n’attendent souvent pas la venue du médecin pour traiter les enfants qui ont du muguet, et qu'il nous arrive fréquemment qu’on nous présente des petits malades qui, la veille, en étaient atteibts, et qui, en quelques heures, en ont été complétement débarrassés.

l'est nécéssaire cependant, messieurs, de continuer Île traitement, alors même que muguet à disparu, parce qu’il reste à combattre l’inflammation dela membrane muqueuse buccale sous l'influence de laquelle il s’est développé, inflammation qu'il faut nécessairement modifier, sous peine de voir reparaître les accidents qui avaient si rapidement cédé,

h62 DU MUGUET.

Le borate de soude peut être remplacé par le chlorate de potasse employé de la même facon et aux mêmes doses; je dois dire cependant que le chlorate de potasse ne m’a jamais paru agir aussi rapidement que le borax.

Si le muguet résiste à l’action de ces modificateurs, il en est un auquel i ne résiste jamais: c’est le nitrate d'argent. Une solution faible, c’est-à-dire dans les proportions de 1 gramme de sel pour 10 grammes d’eau distillée, me paraît préférable au crayon de pierre infernale, parce qu'il est plus facile d'aller toucher avec un pinceau tous les plus petits recoins de la bouche. Peut-êtrele nitrate d'argent présente-t-il cet inconvénient que, lorsque l’enfant en avale, il peut provoquer des nausées, des vomissements mêmes; mais on est à même de parer à ces inconvénients, sans grande gravité d’ailleurs, en ayant soin d'in: jecter de l’eau dans la bouche aussitôt après l’opération. Chez l'adulte, ces inconvénients seraient plus sérieux, en ce sens que le nitrate d'argent noircirait les dents. On y suppléerait, dans le cas où le muguet ne céderait pas aux collutoires de borax ou de chlorate de potasse, par les cautérisations avec des solutions de sulfate de zinc ou de sulfate de cuivre au dixièmé, en recommandant aux malades de se rincer la bouche et de cracher immédiatement après.

L'affection locale est guérie. Si elle existait seule, il ne reste plus rienà faire; l'enfant va pouvoir reprendre le sein. Mais lorsque cette affection locale était sous la dépendance d’un état général, le muguet ne tardera pas à reparaître, quoi que vous fassiez, ou du moins il vous faudra répéter à chaque instant lapplication des moyens à l’aide desquels vous cherchez à le détruire. Vous comprenez que vous n’en viendrez presque jamais complétement à bout chez les phthisiques, chez les cancéreux, chez les malades arrivés à la dernière période d’une fièvre grave, d’une fièvre hectique.

Quand, chez un enfant, le muguet se lie à un mauvais état général dépendant d’une mauvaise alimentation, il faut au plus vite lui donner une bonne nourrice. Dans les familles, les mères veulent souvent se donner la satisfaction de nourrir elles-mêmes, bien que, délicates de santé, elles n'offrent pas les conditions d’une bonne nourrice, alors même qu’elles renonceraient à concilier les devoirs de société avec ceux de la maternité. Dans ces conditions, leurs enfants s'épuisant sur des mamelles vides, suçant un lait des plus pauvres, ne tardent pas à dépérir et à prendre du muguet. Quelque déplaisir que vous occasionniez à une mère qui se ferait une grande joie de nourrir son enfant, n'hésitez pasà user de votre autorité. C’est là une de ces occasions dans lesquelles le médecin doit se prononcer impérieusement, pour faire prévaloir ses opinions enverstet malgré l'opposition qu’il rencontre de la part des parents. Montrez le danger que court le malade qui vous est confié, et insistez de toutes vos forces sur la nécessité absolue d’agir comme vous le demandez.

Une alimentation réparatrice, — et le lait de la femme est la meilleure hourriture qui convienne aux nouveau-nés, — pourra seule, en remettant l'enfant dans de bonnes conditions, s'opposer à la reproduction du muguet

que les applications topiques ne feraient disparaître que momentanément, S'il existait de l’érythème des fesses, de l’ulcératon des malléoles et des talons, vous pourrez alors les combattre avantageusement. Pour cela vous saupoudrerez les parties malades avec du sous-nitrate de bismuth. Si cela ne suffit pas, vous emploierez un mélange de poudre d’amidon et de précipité blanc. Si là guérison tarde encore, vous ferez des lotions avec de l’eau phagédénique, ou vous toucherez les points ulcérés avec une solution faible de sulfate de cuivre.

Lorsque le muguet se lie à des troubles digestifs, chez un enfant d’ailleurs convenablement alimenté, c’est à ces troubles digestifs, c’est à la phlegmasie gastro-intestinale qu'il faut vous adresser. Je reviendrai un jour, messieurs, sur celte importante question ; mais dès aujourd'hui je vous dirai que les préparations alcalines sont dans ces cas d’une grande utilité. Le carbonate de chaux (la craie préparée), délayé dans du sirop, et donné au malade quatre, cinq, six fois par jour, à la dose de 25 à 30 centigrammes avant que l'enfant tette; l’eau de chaux, à la dose de 40, 50, 69 grammes, administrée dans le courant de vingtquatre heures avant ou après le repas, m'ont souvent rendu de réels services. Le sous-nitrate de bismuth est encore indiqué; je le donne à la dose de 2, 5, h grammes et davantage, en l’incorporant à du sucre en poudre que l’enfant avale facilement. Il est nécessaire, avant tout, de régler l'alimentation, de donner à teter à des heures et à des intervalles aussi réguliers que possible.

Quelque effrayant que soit le résultat des statistiques publiées par Valleix, vous serez plus heureux dans la pratique de la ville que nous ne le sommes dans celle des hôpitaux, car vous rencontrerez rarement des conditions aussi défavorables que celles dans lesquelles se trouvent, par la nature même des choses, les malheureux enfants qui viennent mourir dans nos établissements, Épuisés par la misère et par la longue diète que leur ont fait subir ceux qui les abandonnent, ils succombent malgré les bons soins dont ils sont entourés, ebles insuccès doivent être imputés, non à l'impéritie des médecins, mais à la déplorable hygiène à laquelle les malades sont, quoi qu’on fasse, malheureusement soumis. s

8 1. — Elle domine toute la médecine. — Doctrines dichotomiques de Brown et de Broussais. — Les maladies ont des caractères communs à côté desquels se montrent des caractères particuliers, spécifiques, Spécificité de la cause. — Spécificité des symptômes.— Applications au diagnostic, au pronostic, à la thérapeutique,

Les fièvres éruptives nous ont offert les types les mieux caractérisés de maladies spécifiques; je veux, avant d'aller plus loin dans l’étude des faits que nous observons ensemble, m'arrêter un instant sur la question de la spécificité. Cette question importante, j'espère vous le démontrer, domine toute la pathologie, toute la thérapeutique, en un mot toute la médecine, et déjà j'ai eu, dans les précédentes leçons, occasion de vous en entretenir. Vous vous trouverez en face d’elle à chaque pas que vous ferez dans la pratique de notre art, et comme il ne se passera pas de jour que vous ne m'’entendiez la mettre en avant au lit du malade, je dois vous donner une idée aussi complète que possible de ce qu'il faut comprendre par spécificité dans les maladies.

Bien que nous prétendions avoir secoué le joug des doctrines de Brown et de Broussais, nous subissons encore aujourd’hui leur influence ; nos idées médicales, notre langage lui-même, s’en ressentent toujours, quoique nous nous en défendions. Il est donc nécessaire d’en parler ici pour rappeler ce que ces doctrines ont d’erroné. Quelque opposées qu’elles soient l’une à l’autre, elles reposent sur un fond commun, car Broussais, tout en étant le plus grand anta: goniste de Brown, n’en a pas moins puisé les principes de son phystiologisme dans le système pathologique du réformateur écossais, dont l’éncitabilité ne diffère que par son abstraction de l’érritabilité broussaisienne,

La vie, dit Brown, ne s’entretient que par les excitants ; la vie, dit Broussais, ne s’entretient que par les stimulants.

Leur théorie physiologique est établie sur cette donnée, sur laquelle ils ont aussi fondé leur théorie pathologique. Suivant eux, en effet, il n’existe qu'une cause morbifique, l'application excessive ou intempestive des excitants ou des stimulants au corps de l’homme. La différence d'intensité de la cause, la différence du mode de réaction de l’économie, sont la source des innombrables différences des formes des maladies. Voilà leur point de départ: il est le même, car excitants et stimulants sont deux mots, dans ce cas, tout à fait synonymes.

Brown disait, comme l’a répété Broussais dans d’autres termes, que la lumière

était l’incitant naturel, ou, Ce qui revient au même, le stimulant de l'œil, dont l'incitation avait pour résultat la vision ; que l'aliment était l’incitant naturel de l'estomac, dont l'incitation avait pour résultat la digestion stomacale ; que les matériaux assimilés, que les sucs nutritifs, étaient les incitants naturels des divers organes, d’où la nutrition; que le sang était l’incitant naturel des appareils sécréteurs , d’où la sécrétion urinaire, quand l'incitabilité des reins était mise en jeu ; d’où la sécrétion spermatique, quand c’étaient les glandes séminales qui étaient incitées. Mais tout en admettant l'identité constante de la cause, qui variait seulement dans sa quantité, Brown et Broussais ne devaient pas se refuser à reconnaitre une variété dans la qualité du support du stimulus, une modification dans la contexture de l’organe, en vertu de laquelle les effets de la stimulation étaient différents. Proclamer que tout était dans la quantité du stimulus, en supposant l’état organique identique chez tous les individus, c'était nier l'évidence. Car comment expliquer la diversité des effets, là diversité des fonctions? N'était-ce pas s’exposer à tomber dans de prodigieuses absurdités, comme de prétendre, ainsi que l’a fait un homme, cependant d’un incontestable talent, Récamier, qu’en exaltant l’incitabilité des nerfs du doigt ou de la région épigastrique au degré de l’incitabilité rétinienne, on pourrait, en adaptant à ces parties un appareil d'optique analogue à celui de l'œil, voir par le doigt ou par l'estomac.

Brown et Broussais ne pouvaient donc pas ne pas admettre la diversité qu'introduisent, dans les manifestations de la force vitale, les propriétés anatomiques spéciales du tissu et des organes, des solides et des liquides, ainsi que les différences fonctionnelles qui y sont liées ; mais ils n’en tenaient aucun compte. L'idée première de leurs doctrines est identique : Broussais l’a reconnu en prenant la proposition synthétique de Brown pour texte de la sienne ; mais, par l'interprétation qu'il donne des jeux de la réaction, ils’écarte complétement de la voie suivie par son prédécesseur, et arrive à des conclusions thérapeutiques tout à fait opposées à celles du disciple de Cullen.

Brown établit que toutes les parties de l’économie sont douées d’une propriété particulière, d’une aptitude spéciale qu’on appelle l’éncitabilité. Elle se manifeste par l'incitation, et cette incitation ne peut résulter que de l’action d'une puissance incitante ; mais cette aptitude est limitée. S’épuisant par le fait même de sa mise en jeu, elle demande à être incessamment renouvelée, soit que la nutrition en augmente la quantité, soit que, l'organisme restant en repos, cette quantité s'accumule en ne se dépensant plus. Ainsi, prenant pour exemple les muscles, leur incitabilité s’épuise par le mouvement, et lorsque l’action musculaire a été exagérée ou prolongée outre mesure, l'individu, arrivé au dernier degré de la fatigue, perd la faculté de se mouvoir. Vous allez voir, messieurs, comment la doctrine pathologique et thérapeutique de Brown dérive tout entière de ce fait primordial.

Toute maladie dépend pour lui, ou d’une diminution de l'incitabilité, effet dune incitation excessive, ou d'un excès dl'incitabilité, effet d'une incitation

TROUSSEAU, 2€ édit, — f, | sÙ

h66 SPÉCIFICITÉ.

moindre. Ici, comme là, le résultat final est la débilité, et le rôle du médecin doit dès lors toujours se borner à relever les forces du malade : dans le premier cas, par des agents stimulants assez faibles; dans le second, à l’aide de moyens capables d'augmenter l’incitabilité.

Broussais, ne considérant que l’irritabilité dans les tissus pris isolément, voulut que les maladies procédassent toutes de l’action intempestive ou exagé: rée des agents susceptibles de la solliciter. Les irritants sont donc les seule: causes morbifiques, et ils ont pour effet de produire l'irritation, A linverse de ce que voulait Brown, il faut, suivant lui, pour remettre les fonctions dan: leur état physiologique, chercher à calmer, à éteindre cette irritation.

Que l’état pathologique consiste, suivant la doctrine d'Édimbourg, dan: l'incitabilité en moins ou en plus; que, suivant la théorie du Val-de-Grâce, il consiste en de l’irritabilité exagérée, ou plus rarement en de l’irritabilit diminuée, dans ces systèmes dichotomiques essentiellement opposés, quoiqu partis d’un même principe, il n’est absolument tenu compte quede la quantit de la cause morbifique et nullement de sa qualité. La thérapeutique fondé sur de pareils systèmes devait être nécessairement d’une excessive simplicité Aussi pour Brown se borne-t-elle à la classe des remèdes excitants, et, dan quelques cas très-rares, aux antisthéniques, si cette expression m'est permise tandis que Broussais n’a jamais recours qu'aux médications antiphlogistiques et s’il conseille les remèdes excitants, c’est dans des circonstances tout excep tionnelles.

On ne peut contester qu’une certaine classe de phlegmasies franches n rentre assez rigoureusement dans la circonscription du système de Broussais car ce qui rend les phlegmasies plus ou moins graves, c’est, d’une part, la plu ou moins grande intensité de la cause sous l'influence de laquelle elle ses développée; c’est, d’autre part, la différence des organisations qui en sont af fectées. Mais il est une autre classe de maladies qui échappe à cette dicho

tomie : c'est celle des maladies spéciales. Or, peu importe à Brown quel variole soit une maladie spéciale. Savoir si c’est une maladie sthénique 0 asthénique, est la seule chose qui l’occupe pour arriver à formuler l'indicatio de stimuler ou de débiliter. Peu importe à Broussais que le choléra diffèr par ses formes de la dothiénentérie ; il voit dans ces deux cas une irritation d tube digestif éveillant des sympathies différentes, et cette irritation est le fa dominant d’où ressort la nécessité d’un traitement antiphlogistique.

C'était faire table rase aussi complète que possible de toute nosologie et d toute matière médicale. Les choses en étaient là au commencement de € siècle ; cette doctrine, séduisante au premier abord par sa simplicité, ava conquis beaucoup d’adhérents, lorsque Laennec et Bretonneau vinrent lui port chacun de son côté, un coup dont Broussais chercha en vain à se dissimuler gravité. Laennec, sous le titre modeste d’une découverte sémiologique et sen blant borner son observation à l'étude des maladies de l'appareil respiratoir écrivait un merveilleux chapitre de nosologie, tandis que dans son 7: raité d

inflammations spéciales du tissu muqueux, Bretonneau opérait, pour les maladies aiguës, la restauration que Laennec avait faite dans l’histoire des maadies chroniques.

Appelant l'attention sur ce fait primordial, que les différences dans Ja narure de la cause apportent dans les maladies des différences bien plus capitales que le plus ou moins d'intensité de cette cause et que la variété des organisations, l’illustre médecin de Tours renverse de fond en comble le grand édifice du phystologisme et du prétendu rationalisme en thérapeutique, et, sur ses débris, il élève la doctrine de la spécificité des maladies.

En physiologie, il donne aux propriétés spéciales des divers tissus et des divers organes une importance bien plus grande que celle qu’il accorde aux motificateurs de l'organisme: en pathologie, il reconnaît qu’un grand nombre de maladies ont un élément commun que l'on est convenu d’appeler irritation ouinflammation ; mais cet élément commun n’a pas la valeur que Broussais lui assigne. Sans doute le furoncle et la pustule maligne, le chancre syphilitique et l’Aerpes præputialis, l'embarras gastrique et la dothiénentérie, ont pour élément commun l'inflammation caractérisée par de Ja fluxion, par de larougeur appréciable quand l’inflammation atteint des tissus accessibles à la “ue, par de la douleur et par lélévation de la température ; mais à côté de cet élément commun, il en est d’autres très-considérables qui distinguent ces différentes affections, et ceux-ci ont une bien autre importance, L'histoirenaturelle des maladies à de remarquables analogies avec l’histoire naturelle des animaux et des plantes. Sydenham a depuis longtemps émis cette vérité, lorsque, dans le chapitre de la deuxième section de ses Observations médicales, il dit, en parlant de la fièvre pestilentielle et de la peste des innées 1665-66 : « Unaquæque morborum non minus quam animalium aut ) Yesetabilium species, affectiones sibi proprias perpetuas ac pariter univocas ab essentia sua promanantes, sortita est. » Des exemples empruntés à la botanique et à la zoologie vous mettront à même de mieux comprendre le sujet que je traite devant vous. |

Les diverses espèces végétales, par exemple, nous présentent des caractères communs qui les font ranger dans les mêmes familles naturelles, et ces caracères communs se retrouvent encore dans des familles voisines : mais dans la orme de la fleur, dans celle du fruit, dans les sucs sécrétés par la plante, il y a des différences qui ne permettent pas de confondre entre elles non plus seulement les différentes familles, mais encore les espèces les plus voisines les unes des autres. Ainsi la douce-amère et le datura stramonium, la chélidoine et le pavot, l’églantier et le laurier-cerise, ont des caractères communs, mais ils ont surtout des caractères spécifiques auxquels le botaniste ne se méprendra pas.

Lorsque vous étudiez deux individus de la classe des reptiles et de l’ordre des ophidiens, une couleuvre et une vipère, vous constatez les similitudes dans les formes extérieures et dans l’organisation anatomique, mais vous faites une grande. attention aux caractères spécifiques, L'existence ou l'absence des

écailles ou des plaques sur la tête de l'animal, la présence ou l'absence de crochets à venin, établissent pour vous des différences capitales entre ce deux individus semblables en apparence, et personne ne sera tenté de regarde la vipère comme une variété de la couleuvre.

Eh bien! messieurs, dans les maladies qui semblent se rapprocher le plu les unes des autres, il y a des caractères spécifiques qui les distinguent autan que les diverses espèces d’une même famille naturelle, végétale ou animale se distinguent entre elles. Voilà ce que Broussais ne voulait pas accepter. L'é: lément inflammatoire, dont nous ne saurions contester l’existence, était tou: jours pour lui le fait capital, le seul dominant. Si dans quelques cas, je 1 répète, il en est ainsi; si dans les phlegmasies franches la quantité de la caus morbifique est tout, à la condition de tenir compte de la différence des organe et de la variété des organisations, le plus ordinairement, dans les phlegmasie comme dans les pyrexies, comme dans la plupart des maladies, c’est moins |: quantité que la qualité de cette cause morbifique qu’il faut considérer.

Prenons, si vous voulez, des exemples parmi les faits les plus nettemen tranchés, et par conséquent les moins contestés.

Assurément une petite vésicule qui survient à la au du gland à la suit d’un coït impur est en apparence bien peu de chose; à n’en juger que pa celte apparence, c’est une affection moins grave que le groupe des vésicules de l’Aerpes præputialis qui peut se manifester dans les mêmes conditions Oui, à ne tenir compte que du caractère inflammatoire, celui-ci est une affec tion autrement sérieuse que celle-là; mais que de différences en dehors de ce élément commun ! tandis que la vésicule de l’herpès, abandonnée à elle-même va se remplir de pus, se sécher, et ne laisser à sa place, après la chute de L croûte qui se sera formée, qu’une petite cicatrice insignifiante, la vésicul syphilitique va parcourir rapidement peut-être ses périodes; mais à la plac qu’elle occupait, vous voyez survenir une induration du tissu cellulaire sous jacent, et déjà vous saisissez entre cette affection inflammatoire et la premièr une différence à laquelle vous attacherez la plus grande importance. Certe vous aurez raison, Car après la guérison de l’herpès, vous n'aurez rien à re douter pour la santé de l'individu : la maladie locale disparue, la guériso sera radicale. En sera-t-il de même après la cicatrisation du chancre ? Non car deux mois, trois mois plus tard, quelquefois après un temps plus lon: encore, apparaîtront du côté de la peau ou des membranes muqueuses des ac cidents que vous rattacherez à l'existence de cette petite vésicule si insigni fiante en apparence. Ce sera une éruption particulière, des ulcérations de | gorge, et si la médecine n'intervient pas alors énergiquement pour combattr la maladie, il se développera successivement d’autres affections qui toutes s rattacheront encore à la première : affections du tissu cellulaire, tubercules gommes, elc., affections du système osseux, douleurs ostéocopes, caries € nécroses, qui, n'étant pas enrayées dans leur marche, amèneront des désor dres épouvantables, En dehors des caractères communs qu'il présentait avê

la vésicule de l’herpès, le chancre avait donc des caractères spécifiques qui méritaient grande considération. Si l’inflammation eût été le fait capital, nous en aurions eu raison dans un cas comme dans l’autre, ainsi que le prétendait Broussais.

Les exemples analogues à celui-ci fourmillent dans l'étude clinique des maladies ; ce que nous disons du chancre syphilitique, nous pouvons le répéter pour une foule d’autres affections.

Un petit bouton se forme sur la main d’un boucher qui a dépouillé un mouton mort du sang de rate. Il n’occasionne qu’un sentiment de chatouillement désagréable; comparé au furoncle, qui souvent est si douloureux, il vous semblera une affection à peine digne d'attention. Mais attendez, et cette affection insignifiante, d’un caractère si bénin en apparence, va s’élargir; une petite eschare se produira dans le lieu que le petit bouton occupait; une tuméfaction érysipélato-ædémateuse développée dans la région affectée gagnera de proche en proche tout le membre; les ganglions épitrochléens et axillaires s’engorgeront ; en même temps la fièvre s’allumera, pour augmenter chaque jour; puis le délire surviendra, et l'individu succombera plus ou moins rapidement dans un état de faiblesse excessive avec des accidents typhoïdes formidables. Ge petit bouton était une pustule maligne. Cependant le furoncle, qui causait presque à son début de violentes douleurs, cette affection dont l'élément inflammatoire était porté à un tout autre degré que dans le premier cas, ce furoncle guérira de lui-même; le malade, qu'il faisait si fort souffrir, n’en a rien à craindre. L'élément inflammatoire jouait donc un rôle sans grande importance ; la quantité n’était rien, la qualité était tout.

Les caractères qui impriment aux maladies spécifiques leur cachet particulier sont univoques et se rencontrent toujours, quel que soit le degré de l'élément commun auquel ils s'associent. Ainsi une variole, qu’elle soit discrète ou confluente, bénigne ou maligne, normale ou modifiée, se reconnaîtra toujours à ses pustules, mais à des pustules de nature: spéciale qui en sont le Caractère, aussi invariable quant au fond, aussi spécifique que peuvent l'être les caractères propres des espèces végétales ou animales.

Ge qui est vrai dans la pathologie humaine l’est au même titre dans la pathologie comparée. Vous verrez ainsi la clavelée, cette maladie éruptive des animaux de l'espèce ovine dont j'ai eu occasion de vous parler dans une précédente leçon en la comparant à la variole de l’homme, se manifester par une éruption ayant des caractères parfaitement tranchés et univoques, qui permettent de la distinguer de toutes les autres maladies éruptives qui se rencontrent chez les moutons.

Dans leurs désordres pathologiques, les plantes elles-mêmes, dont l’organisation est si inférieure, témoignent de l'influence de la qualité de la cause par la forme de la maladie. Les insectes qui blessent leurs feuilles ou leurs tiges Pravoquent, au point de contact, des exnbérances morbides dont le caractère Haivoque rappelle l'agent de la blessure, Ainsi telle forme de gale succède à fa

bk70 SPÉCIFICITÉ,

piqûre de tel insecte, et avec une telle constance, que le naturaliste exercé juge toujours à la forme, à la couleur, au volume de la tubérosité, quel est l’insecte dont la larve y est contenue.

Qu'il s'agisse d'une phlegmasie se montrant à l'extérieur ou d’une phleg= masie interne, les choses se passent de la même facon. Ainsi, dans la dothiénentérie, vous retrouvez, indépendamment des caractères généraux communs à toute phlegmasie intestinale, une phlegmasie occupant un point circonscrit, limité, déterminé, toujours le même; vous trouvez l’éruption furonculeuse des glandes agminées et des glandes isolées, et comme cette éruption furonculeuse existe invariablement dans la fièvre putride, vous en faites à bon droit le carac: tère spécifique, la manifestation anatomique spéciale dé Ja maladie.

Dans la dysenterie, qui n’est en définitive qu’une colite, vous constatez aussi des caractères particuliers, soit dans les sécrétions intestinales, soit dans les symptômes, soit enfin dans les lésions anatomiques, qui vous permettent de distinguer cette inflammation du gros intestin des autres espèces de colite, ét d'établir Ja spécificité de la maladie.

Je vous ferai remarquer, messieurs, que ces caractères spécifiques ne doïvent pas être confondus avec ceux qui constituent les variétés; en nosologie comme en histoire naturelle, il faut distinguer les unes des autres.

Pour continuer mes comparaisons : entre le chien de poche de nos dames et le molosse des Pyrénées, la différence est grande ; cependant ce ne sont pas des espèces différentes, mais bien des variétés d’une même espèce. du genre C'anis. L'un et l’autre auront les mêmes instincts, les mêmes caractères anatomiques et physiologiques, que vous retrouverez invariables chez l’un comme chez l’autre. Si les éleveurs ingénieux ont pu par dés croisements intelligents arriver à produire des animaux très-différents de la souche primitive, à créer des races dans lesquelles on à pu faire prédominer la laine, la graisse ou les muscles, suivant l’usage auquel animal est destiné, cependant ces races ne sont que des variétés d’un type qui conserve tous ses caractères spécifiques. De même encore pour les plantes : vous savez combien nous sommes maîtres de multiplier les variétés d’une espèce végétale, ét de créer pour ainsi dire des monstruosités. Ainsi avec l’œillet le plus simple, un horticulteur habile fera des variétés innombrables, comme avec l’églantier sauvage il obtiendra ces belles rosts, l’ornement de nos parterres.

Mais soit dans le règne végétal, soit dans le règne animal, ce ne sont toujours que des variétés, que des manières d’être différentes de l'espèce, et il nous est impossible de changer complétement celle-ci, encore moins d'en créer de nouvelles. Il y a longtemps que l'on croise le cheval avec l'âne ; 0, soit que l’on accouple un étalon avec une ânesse, soit que l’on fasse saillir une jument par un âne, on n’est jamais parvenu qu’à obtenir des mulets, c’est-àdire des variétés appartenant à l’une et à l'autre espèce du genre Æ'quus, mais des variétés accidentelles qui ne se reproduisent pas et ne se perpétuent pas d’elles-mêmes, | |

En nosologie, pas plus qu’en histoire naturelle, les variétés d’un type ne doivent pas être prises pour des espèces différentes. Aïnsi la varioloïde n’est pas une espèce différente de la variole; elle n’en est qu’une modification, qu’une variété, tandis que la varicelle est une espèce tout à fait distincte.

Si j'insiste autant sur ce point, messieurs, c’est que l’on n’a voulu voir dans la question de spécificité qu’une affaire de plus ou de moins, tandis qu’en réalité il y a une différence absolue aussi bien entre les diverses espèces nosologiques qu'entre les diverses espèces botaniques ou zoologiques, Jamais, quoi qu'on fasse, la roséole ne deviendra la rougeole, pas plus que la varicelle ne deviendra la variole, pas plus que le simple catarrhe bronchique ne sera la coqueluche. Ces maladies ont toutes leurs caractères spécifiques, absolus, invariables, qui les distinguent nettement les unes des autres, quelle que soit d'ailleurs leur gravité. Cette spécificité incontestable est si bien inscrite partout, qu'il n’est pas besoin, pour reconnaître une espèce nosologique, d'avoir tous les symptômes réunis, et que, ainsi que nous l'avons vu dans la scarlatine fruste, il suffira souvent d’un mot pour recomposer la phrase pathologique entière, de même que Cuvier faisait revivre pour ainsi dire les espèces animales perdues, en étudiant quelques parties des squelettes antédiluviens.

Ce qui donne aux maladies spécifiques leurs caractères invariables, c’est non Ja quantité, mais la qualité de la cause morbi fique, invariable elle-même dans sa nature, sous l'influence de laquelle elles se sont développées.

À u’en juger seulement que par les exemples que je vais vous citer, vous allez comprendre que la classe des affections spéciales a une telle étendue, qu’elle remplit la plus grande partie du cadre nosologique. Étudions en effet les diverses causes des maladies, que ces causes soient des agents irritants ou des agents de toute autre nature, et nous les verrons produire des effets tellement particuliers, tellement caractérisés par des formes si invariablement les mêmes suivant la nature de ces causes, qu’il sera impossible de ne pas reconnaître la spécificité presque à chaque pas que nous ferons dans l'observation des malades.

Qu’une phlyctène survienne à la peau sous l'influence d’une application de cantharides, qu'elle ait été déterminée par le calorique aidé de la lumière, dans ce que l’on appelle le coup de soleil; qu’elle se produise dans l’érysipèle, qu’elle soit l'effet d’une cautérisation avec l’ammoniaque, l'affection sera différente dans tous ces cas. Vous savez combien est cuisante la douleur du coup de soleil, elle n’est pas la même que celle occasionnée par un vésicatoire cantharidien ou ammoniacal; celle-ci n’a pas la même acuité et dure beaucoup moins longtemps que celle-là ; cependant la phlegmasie cutanée causée par le Yésicatoire est bien plus intense que celle du coup de soleil; à chaque cause à répondu un effet spécial.

Prenons des faits encore plus simples; voyons ce qui se passe pour les agents chimiques dont il est le plus facile de constater les eflets. Appliqués

au corps de l’homme, ils ont chacun une action particulière, très-différente suivant leur nature. La douleur déterminée par la brûlure de l'acide chlorhydrique est bien autrement fugace que celle de l'acide nitrique; et celui-ci, alors même qu’il amène la mortification des parties qu’il a touchées, cause une douleur moins profonde, moins persistante aussi que celle qui est provoquée par là cautérisation avec l’acide sulfurique, bien que dans ce dernier cas la destruction des tissus puisse être moins étendue que dans le premier. II n’est pas un élève qui ne sache que l'application du caustique de Vienne et des caustiques alcalins est beaucoup moins pénible que l'application du chlorure de zinc, du beurre d’antimoine ou des préparations arsenicales. Pour tout dire en quelques mots, les divers agents chimiques exercent sur la peau une action tellement différente, qu'avec un peu d'habitude, on peut reconnaître la substance qui à agi à la manière dont elle s’est comportée, ainsi qu’à la forme de la réaction qui a succédé à son application. Évidemment on ne peut arguer ici de la quantité de la cause, car il est d’expérience que jamais avec la potasse on ne fera ce que l’on peut faire avec le beurre d’antimoine, quelles que soient les doses que l’on emploie d’ailleurs. Que cela tienne aux qualités chimiques des deux agents et à la facon dont les substances se combinent avec les tissus, nous ne le contestons pas, mais qu'importe s’il y a différence et différence constante.

Si maintenant nous examinons les poisons, nous les voyons agir chacun à sa manière, et tellement à sa manière, que le plus léger examen suffit presque toujours pour distinguer la nature du poison. Certes, il n'est pas de toxicologiste un peu exercé qui ne distingue l’intoxication par l’opium de celle qui suit l’ingestion de la stramoine, de la vératrine, de la strychnine; qui ne constate la diversité des accidents consécutifs à l'absorption du venin du crotale, de la vipère, du scorpion, de la tarentule, de l’abeille, du chien enragé, eLC.

À chaque cause morbifique spéciale l'organisme répond par des effets ayant leur caractère spécifique.

Un individu entre à l’hôpital, affecté d’une paralysie des muscles extenseurs ; ses gencives présentent à leur sertissure un liséré bleuâtre ; sa peau à une teinte subictérique; il accuse des coliques violentes et des douleurs irradiant sur le trajet des nerfs des membres : vous n’aurez pas besoin d’an long examen pour diagnostiquer un empoisonnement par le plomb. Le fait est d’une telle évidence, que vous ne concevez pas qu’il puisse être l’objet d'un doute. La maladie a des caractères tellement spécifiques, qu'à première vue vous l'avez reconnue, comme à première vue vous reconnaissez un arbre à ses feuilles et à son port; vous avez tout de suite saisi les différences qui distinguent l'intoxication saturnine de l’empoisonnement par le cuivre, comme vous saisissez du premier coup d'œil les différences qui distinguent les unes des autres les diverses espèces végétales on animales.

Da autre individu arrive, atteint de tremblement général, les gencives ul-

cérées et saignantes, les dents branlant dans leurs alvéoles; son intelligence est affaiblie, etc. La première question que vous lui adressez est pour vous informer s’il n’est pas étameur de glaces, doreur sur métaux, ou s’il n’exerce pas toute autre profession dans laquelle on emploie du mercure : sans hésiter, vous avez soupçonné une intoxication bydrargyrique. Les accidents dont ce malade était affecté avaient quelque chose de tellement caractéristique, que vous n’avez pas pu vous y méprendre,

Vous savez, messieurs, quels sont les symptômes de la maladie déterminée par l'inbalation du sulfure de carbone chez les ouvriers qui travaillent à la fabrication du caoutchouc vulcanisé ; les intéressants travaux de mon collègue

M. Delpech, en les faisant connaître, ont appelé dans ces derniers temps l’attention sur ce point.

C'est en tenant compte de la spécificité des phénomènes qu’il avait observés chez ün individu travaillant le caoutchouc, phénomènes qu’il ne pouvait rattacher à aucune maladie connue, que cet observateur sagace a pu établir l'existence de cette maladie nouvelle, dont il a depuis rencontré un certain nombre de faits présentant toujours les mêmes symptômes caractéristiques : perturbation de l'intelligence, et principalement perte de la mémoire ; cépha- Jalgie plus ou moins vive, quelquefois très-intense ; sensation de vertige portée à un très-haut degré; douleurs dans les membres et sentiment de fourmillement général, coïncidant avec de l’analgésie, rarement avec de l’hyperesthésie cutanée ; affaiblissement des sens et des fonctions génératrices ; trouble de la motilité, crampes au début, puis contractures ; enfin faiblesse musculaire siégeant d’abord aux extrémités inférieures et gagnant Jes bras; anorexie, vomissements. Sous l'influence de ces troubles survenus dans l’organisme, le sujet tombe dans un état de cachexie plus où moins profonde. Un caractère important de la maladie, est l'amélioration constante des accidents et le plus souvent la guérison complète par l'éloignement suffisamment prolongé de la cause qui les a provoqués.

Depuis vingt ans qu'aux briquets sulfuriques et chloratés on a substitué les allumettes chimiques, les médecins ont eu de trop fréquentes occasions d’étudier les affections déterminées par le phosphore chez les ouvriers qui se livrent à cette fabrication, affections consistant en des nécroses ou des caries des os maxillaires, et qui ont ceci de particulier, qu’elles se localisent constamment sur ces mêmes os en respectant les autres parties du squelette. Les lésions osseuses résultant de l’intoxication par le phosphore ont donc des allures et des Caractères spécifiques.

Messieurs, dans ces maladies spécifiques déterminées par des agents physiques ou chimiques dont il vient d’être question, nous pouvons saisir et voir la cause morbifique ; nous pouvons la saisir pour ainsi dire encore, quoiqu'il nous soit impossible de l’isoler, dans les maladies virulentes ou venimeuses. Nous savons qu’elle existe dans les liquides élaborés par l'individu malade, le virus rabique dans la salive du chien enragé, le virus varioleux dans le pus

h74 SPÉCIFICITÉ.

d’une pustule, bien que ces liquides soient identiques en apparence avec ceux qui ne déterminent aucun effet spécifique. Nous savons que cette cause existe dans des produits de sécrétion particuliers à certains animaux et à certaines plantes, dans le venin sécrété par la glande placée à la base de la dent à crochet du crotale, comme dans le suc sécrété par les glandules placées à la base des poils de l’ortie brûlante; mais dans le plus grand nombre des cas, si nous ne saisissons plus du tout la cause morbifique, nous procédons comme nous procédons en histoire naturelle pour admettre son existence. Supposons, en effet, qu'ayant trouvé pour la première fois, dans une certaine contrée, une plante qui jusque-là y était inconnue, nous en retrouvions par la suite, dans le même endroit, un grand nombre en présentant tous les caractères, invaria= blement les mêmes, ne serons-nous pas en droit d'affirmer que toutes ces plantes procèdent d'une semence identique, bien que nous n’ayons pas vu la graine d’où elles sont primitivement sorties. La comparaison ne saurait'être, à mon avis, mieux choisie, car c’est avec raison que l’on a assimilé les espèces nosologiques aux espèces végétales ; on à supposé que l'organisme vivant était un terrain dans lequel pouvaient germer, dans certaines conditions inhérentes à la nature de cet organisme, les semences morbifiques qui levaient avec leurs caractères spécifiques, comme la graine d’une plante confiée au terrain qui lui convient lève, en reproduisant l'espèce qui l’a fournie. Si cette comparaison s'applique mieux aux maladies contagieuses inoculables qu'aux autres, car c'est d'elles qu’on peut dire à juste titre qu'elles se sèment de graines, et que par conséquent elles retiennent nécessairement de la qualité du germe, cette comparaison s'applique encore non-seulement aux maladies contagieuses non inoculables, mais aussi à un autre ordre de maladies dites infectieuses. En voyant ces maladies caractérisées par des phénomènes toujours identiques, nous sommes conduits à reconnaître l’existence de causes spéciales auxquelles répondent des effets spéciaux, bien que ces causes nous échappent complétement, de même qu’en voyant les plantes dont nous parlions plus haut, nous étions forcés d'admettre qu’elles procédaient toutes d’une même graine. |

Ainsi, messieurs, nous admettons tous l’existence de ce que nous appelons les miasmes, que nous ne jugeons que par leurs effets; nous en admettons plusieurs espèces, parce que des phénomènes particuliers, spéciaux, constamment les mêmes, caractérisent diverses maladies que nous supposons produites par eux. Qui de vous méconnaîtra la fièvre palustre, se traduisant le plus souvent par des accès intermittents variant de type, en d’autres cas par des accidents névralgiques? qui de vous ne conclura pas que l'individu qui en est affecté s'est exposé aux émanations marécageuses ?

Maisici encore, bien que la cause morbifique échappe à notre observation, nous connaissons du moins les conditions de son développement. Dans un grand nombre de circonstances, ces conditions elles-mêmes nous sont complétement inconnues, et cependant nous ne pouvons nier l'existence d’une cause

de nature spéciale de laquelle doivent relever les effets spéciaux que nous constatons. ;

Nous ignorons les conditions météorologiques ou telluriques sous l'influence desquelles le choléra-morbus survient, nous ignorons bien plus encore sa cause ; néanmoins personne ne contestera sa spécificité, en voyant la maladie se manifester toujours par des phénomènes invariablement les mêmes. Nous ignorons la cause de la dothiénentérie; mais il n’est pas un médecin qui n'admette qu’elle est de nature spéciale, en voyant la maladie constamment caractérisée par des symptômes et par des altérations anatomiques spéciaux ; ces caractères spécifiques sont tellement tranchés, tellement prédominants, que toute confusion est impossible. Chacun saura distinguer l’entérite dothiénentérique de l’entérite simple, lorsqu'il lui sera donné de constater à l’autopsie les lésions anatomiques, comme du vivant du malade la différence des symptômes lui avait permis de poser son diagnostic.

Pour résumer, messieurs, ce que je viens de vous exposer, il faut considérer dans toute maladie un élément commun que l’on pourrait appeler l'élément physiologique, l'irritation, l’inflammation, etc. ; un élément que l’on pourrait appeler l'élément nosologique, imprimant au premier et à la maladie tout entière un caractère particulier, lui assignant une origine unique, un principe spécial, une nature plus ou moins bien déterminée, et constituant en un mot l'espèce morbide.

L'élément commun prédomine dans les maladies qu’on peut regarder comme des perturbations accidentelles de notre économie; la brûlure produite par le feu en serait un type absolu. Ici la quantité de la cause morbifique est tout, et lon n’a plus à tenir compte que de la différence des organes, que de la variété des organisations. Mais dans un grand nombre de maladies, l’élément nosologique dominant l'élément commun, il serait sans doute absurde d’exclure la quantité de la cause morbifique de toute participation à la production des effets, comme il serait absurde de ne pas tenir compte de la différence des organes, de la variété des organisations; mais la quantité de la cause, la différence des organes, la variété des organisations, sont dominées ici par la qualité de cette cause, et c’est celle-ci, c’est sa nature qu’il faut avant tout considérer.

Dans certains cas, nous pouvons saisir cette cause et produire presque à volonté les effets qui y répondent. Il en est ainsi pour les phlegmasies spéciales provoquées par des agents physiques ou chimiques spéciaux, pour les maladies virulentes, venimeuses et pour les empoisonnements; il en est encore ainsi pour les maladies dont nous connaissons, non la cause elle-même, mais les Conditions de son action, pour les fièvres palustres par exemple. Dans ces cas la spécificité est incontestable ; elle ne l’est pas moins pour d’autres maladies dont les causes et les conditions d’action elles-mêmes nous échappent, puisqu'alors cette spécificité est aussi bien déterminée par l’invariabilité des sym- Ptômes et des formes des affections que si nous avions connu en même temps

h76 SPÉCIFICITÉ.

les effets et les causes; car de la constance des uns il est philosophique de conclure à la constance des autres.

Messieurs, il semblera peut-être à quelques-uns d’entre vous que je me suis trop longuement étendu sur cette question de la spécificité, dont l'étude serait, suivant eux, bien mieux à sa place dans un cours de pathologie générale que dans des conférences cliniques. Je n’ai pas craint de vous en entretenir comme je l'ai fait, parce que tout en étant, il est vrai, du domaine de la pathologie, cette importante question, plus que toute autre, trouve à chaque instant, ainsi que je vous l’ai dit, son application au lit du malade ; parce que, je le répète, elle domine toute la médecine pratique. Son importance clinique me paraît telle, que je veux y insister encore, pour vous montrer de quelle utilité, de quelle nécessité est cette notion de la spécificité pour le diagnostic, le pronostic et le traitement des maladies. En entrant dans de nouveaux détails, je vous ferai voir qu’elle est la clef de la médecine, que sans elle il nous est impossible de marcher avec quelque certitude dans la pratique de notre art.

Relativement au diagnostic, nier l'espèce nosologique, en d’autres termes, ne tenir aucun compte de la qualité de la cause morbifique, pour ne considérer que la quantité, subordonner à l'élément physiologique l'élément nosologique, n'est-ce pas reconnaître l’inutilité de tout autre diagnostic différentiel que celui qui se borne à constater quel est l’organe malade et l'étendue de l’affection, puisque la nature du mal, variant seulement du plus au moins sans changer d'espèce est nécessairement connue.

En poussant les choses jusque dans leurs dernières conséquences, à quoibon chercher à distinguer une variole d’une rougeole, si l’éruption pustuleuse qui caractérise la première n’est qu’un degré plus avancé de l’inflammation de la peau, dont l’exanthème qui caractérise la seconde est un degré moindre? Les partisans des écoles dichotomiques, s’il en existe encore aujourd’hui, se refuseraient à aller aussi loin. En présence de maladies se manifestant par des érup= tions cutanées, ils ont grande hâte de rechercher s’ils ont affaire à une variole, à une roséole, à une rougeole, à une scarlatine; malgré eux ils admettent la spécificité, puisque c’est d’après les caractères spécifiques des éruptions qu'ils posent leur diagnostic.

Le fait étant nécessairement accepté par tous pour les maladies dont les manifestations anatomiques ont lieu du côté du tégument externe, on s€ demande pourquoi il a fallu tant d’efforts à Bretonneau et à ses élèves, médecins et chirurgiens, pour que cette idée de. la spécificité se généralisât pour les autres maladies; pour que, dans les différentes phlegmasies, par exemple dans celles des membranes muqueuses, on s’obstinât à ne jamais voir que des inflammations identiques quant à leur nature, variables seulement quant à leur siége et quant à leur degré.

Ainsi, dans le système que nous combattons, la dothiénentérie, la dysenterie sont des entérites au même titre que le catarrhe intestinal, que la colite, que d'autres inflammatians de l'intestin, produites soit par l'acide sulfurique, sait

SPÉCIFICITÉ. h77

par l’arsenic, soit par l’huile de croton tigliun ou par tout autre agent toxique étirritant. On ne veut pas voir que, à ne considérer déjà que les caractères anatomiques de ces maladies, ces caractères sont essentiellement différents; que quoi qu’on fasse, jamais avec l’acide sulfurique on n'obtiendra les lésions produites par l'acide arsénieux ou par l'huile de croton, etqu'à plus forte raison à l’aide de ces substances, on ne parviendra jamais à produire les lésions de Jà dothiénentérie. Eu égard aux autres caractères, la spécificité ressort bien davantage encore. Si entre la dysenterie et la colite, il y a similitude de genre, si l’une et l’autre sont une inflammation ulcérative du gros intestin, elles diffèrent l’une del’autre par des caractères impossibles à méconnaître. J'aurai occasion de vous les signaler dans le cours de ces leçons.

De même pour les affections de l'appareil respiratoire : dans le rhume le plus simple, dans la coqueluche, dans l’asthme, on ne veut voir qu’une phlegmasie des bronches, sans s’arrêter aux caractères particuliers qui les différencient. Lorsque nous parlerons de ces diverses maladies, j'aurai soin de vous montrer quels sont ces caractères ; mais quant à présent vous comprenez de quelle importance il est de les connaître, afin de ne pas confondre l’entérite simple avec l’entérite folliculeuse de la fièvre putride; la coqueluche, l'asthme, avec un catarrhe bronchique franchement inflammatoire, etc., etc.

Cette importance est surtout capitale au point de vue du pronostic et du traitement. J’ai déjà appelé votre attention sur ce fait à propos de la dothiénentérie, en vous parlant du catarrhe intestinal qui en est un des éléments. Je vous ai dit alors que ces maladies avaient des allures fatalement déterminées ; que l’entérite simple dont il était question ne marchait pas comme l’entérite dothiénentérique, et que lorsqu'on ne connaissait pas celte marche naturelle particulière à chaque espèce, il était impossible de poser un pronostic. Choisissons, si vous le voulez, quelque autre exemple.-Un individu se présente à vous affecté d’un mal de gorge ; il a été pris la veille, à la suite d’un refroidissement, de malaise, de courbature, de perte d’appétit, de fièvre. Le lendemain, il accuse de la gêne de la déglutition, les ganglions sous-maxillaires ne sont que légèrement engorgés. En examinant le pharynx, vous constatez de la tuméfaction des amygdales, de la rougeur des piliers et du voile du palais, et sur les surfaces malades vous voyez des sécrétions ayant toute l’apparence des fausses membranes. Supposez qu’en même temps vous ayez été mandé auprès d’un autre individu affecté également d’une angine couenneuse ; mais chez celuici l'affection s’est développée différemment. Sans cause appréciable, il a eu pendant quelques jours du malaise sans fièvre; son mal de gorge était beaucoup moins douloureux que chez le premier, Si vous ne tenez compte que de l'élément anatomique commun aux deux affections, elles se ressemblent en tout point. Le scalpel, le microscope, l'analyse chimique, vous montreront que dans les deux cas les fausses membranes sont identiquement les mêmes; à en juger d’après les apparences, votre second individu vous paraîtra moins malade que le premier. Mais si vous abandonnez les deux maladies à elles-mêmes,

vous verrez l’une, celle qui s’est annoncée par les symptômes plus violents, par une douleur plus vive, par de la réaction fébrile qui faisait défaut dans le second cas, vous verrez, dis-je, cette angine guérir rapidement et spontanément, ne laissant aucune trace de son passage ; tandis que l’autre pourra tuer le malade, qui succombera soit à un empoisonnement général, soit à des accès de suffocation déterminés par le développement de la laryngite pseudo-membra- -neuse ou croup. Dans ces deux cas, vous aviez cependant affaire à une angine couenneuse, mais avec cette différence que l’une était l’angine couenneuse commune, l’herpès du pharynx, qui est généralement saus gravité, tandis que l'autre était l’angine couenneuse maligne, l’angine diphthérique, qui est au contraire habituellement grave.

Il était important, vous le voyez, messieurs, de connaître le caractère spécifique de ces deux affections en apparence semblables; car, dans un cas, vous pouviez regarder comme une maladie grave une affection naturellement légère ; tandis que dans l’autre vous pouviez pronostiquer une affection bénigne, lorsqu'il s'agissait d’une maladie susceptible de se terminer par la mort, ou tout au moins d’avoir une longue convalescence entravée par des accidents sérieux, tels que des paralysies plus ou moins généralisées, plus ou moins persistantes.

El est inutile de multiplier ici les exemples, car nous aurons trop souvent sujet d'y revenir, la question de la spécificité se présentant, je le répète, à .chaque instant dans la clinique; j'arrive maintenant à ce qui à trait à la thérapeutique.

Messieurs, guérir les malades, ou du moins les soulager, est le but de la médecine. Son non, dérivé du mot mederi (soigner, apporter du remède, guérir), nous dit assez que telle est sa mission. La thérapeutique, qui comprend l'étude des moyens à l’aide desquels nous pouvons espérer d'arriver à ce but, est donc la partie la plus importante de notre art; mais vous savez aussi de combien elle est la plus difficile. Subordonnée à l'expérience, au génie, aux inspirations du médecin, elle l’est bien plus encore à la nature du mal qu'il cherche à guérir, aux conditions particulières, à l’organisation du malade, à une foule de circonstances qui trop souvent nous sont inconnues. Si elle s’appuie nécessairement sur la connaissance des symptômes des maladies, elle s'appuie surtout sur la connaissance de leurs causes, sur celle de leur marche naturelle, et dès lors la notion de la spécificité joue le plus grand rôle.

Comment, en effet, juger de la valeur d’une médication, de l'efficacité d'un remède, si l’on méconnaît ce que les anciens appelaient les opérations de la nature, opérations qui varient suivant les différentes espèces morbides ? En confondant celles-ci les unes avec les autres, n'est-ce pas s'exposer à attribuer de grandes vertus à des médicaments qui n’en ont en réalité aucune, tandis qu'on refusera toute propriété thérapeutique à d’autres dont l'utilité est incontestable lorsqu'ils sont administrés à propos.

C’est ainsi, comme je vous lai dit en parlant de la dothiénentérie, qu'on à

vanté de prétendus succédanés du quinquina, tandis que d’autres accusaient celui-ci d’avoir converti des fièvres intermittentes en fièvres typhoïdes graves. C’est que, dans le premfer cas, on avait eu affaire à des synoques simples qui guérissaient d’elles-mêmes, et qui au début avaient revêtu letypeintermittent; c'est que, dans le second cas, il s'agissait non d’une fièvre des marais, mais d'une dothiénentérie à type d’abord intermittent, dont le quinquina n’avait pas pu enrayer la marche fatale.

De même, si l’on confond, comme je le vois faire tous les jours, une colite simple accompagnée de selles sanglantes avec la dysenterie, on tombe dans de graves erreurs thérapeutiques. On croit avoir guéri rapidement à l’aide de quelques sangsues, de lavements émollients, la seconde de ces maladies, parce que la sécrétion sanglante était abondante, les garderobes fréquentes, le ténesme considérable, la fièvre vive, lorsqu’en réalité on avait traité une affection qui cède d'elle-même en quelques jours : puis, en présence d’une dysenterie vraie, voulant appliquer la médication qui semblait avoir merveilleusement réussi dans le premier cas, on s’étonne de son insuccès.

Vous êtes mandé près d’un malade ayant une très-grande oppression. Sa respiration est accompagnée d’un sifflement laryngien qui attire tout de suite votre attention ; en portant le doigt derrière la base de la langue, vous constatez une tuméfaction de l’épiglotte et des ligaments aryténo-épiglottiques; en pressant le cou au niveau du larynx, vous occasionnez de la douleur. On vous dit que cet individu a commencé à perdre la voix il y a deux ou trois mois, -que depuis cette époque sa voix s’est éteinte de plus en plus, pour arriver à Paphonie complète. L’inspiration, d’abord sifflante seulement pendant le sommeil et quand le malade marchait un peu vite ou montait un escalier, l’est devenue d’une manière continue même pendant le repos; l'oppression a fait de si rapides progrès, qu'au moment où vous êtes appelé, la trachéotomie ‘vous paraît devoir être bientôt l’unique moyen d'empêcher la mort. Cependant vous apprenez que cet œdème de la glotte, dépendant de lésions graves du larynx, dont les cartilages sont peut-être nécrosés ou tout au moins dont la membrane muqueuse est ulcérée, vous apprenez que l'affection laryngée a été précédée, quelque temps auparavant, d'accidents localisés ailleurs. L’individu à eu un coryza chronique, caractérisé par un suintement de mauvaise bature; il a mouché des croûtes, et les fosses nasales exhalaient une odeur fétide; de plus, il a eu des tumeurs osseuses. Sans aller plus loin, vous diagnostiquez une affection syphilitique, et tout de suite vous instituez une “iédication sous l'influence de laquelle la maladie va marcher vers la guérison. Si les accès de suffocation étaient tels que la vie du malade fût en imminent péril, vous pratiquez la trachéotomie, mais vous savez alors que votre opération, en retardant la mort, pourra vous permettre d'espérer un retour complet à la santé.

Par un de ces concours de circonstances que le hasard amène souvent dans ‘Ja pratique, vous êtes en même temps consulté pour un autre individu éga-

k680 SPÉCIFICITÉ.»

lement atteint d'œdème de la glotte; mais, chez celui-ci, l'affection laryngée se rattache à une diathèse tuberculeuse. Si, ne tenant compte que de l'affection du larynx ; si, méconnaissant la spécificité de la cause de laquelle cette affection relève, vous prétendiez arriver aux mêmes résultats par les mêmes moyens, vous échoueriez inévitablement, |

Dans le même service d'hôpital, vous trouvez trois malades affectés de névralgie occupant le nerf de la cinquième paire: chez l’un les accès reviennent tous les jours, caractérisés par d’horribles douleurs qui durent six, dix heures, accompagnées de larmoiement, de coryza, de salivation ; chez un autre la névralgie revient quatre ou cinq fois dans les vingt-quatre heures, accompagnée des mêmes phénomènes que dans le premier cas, mais durant deux heures seulement; chez le troisième, les accès se répètent toutes les deux ou trois heures, plus ou moins ; ils durent une minute, une minute au plus, mais ils occasionnent d’atroces douleurs et sont accompagnés de mouvements convulsifs de la face. De ces trois affections, en apparence semblables, occupant le même siége : la première cédera au quinquina, c'étaitune fièvre intermittente larvée; l’autre sera avantageusement combattue tantôt par les préparations martiales, parce qu'elle se liait à la chlorose dont le malade était affecté ; tantôt par la vératrine, par le colchique, les applications de belladone, parce qu’alors c'était une névralgie consécutive à un refroidissement, une névralgie rhumatismale; la troisième, enfin, résistera à toutes les médications que vous dirigerez contre elle: c'était le tic douloureux, la névralgie épileptiforme.

Vous comprenez d’après cesfaits, que l’on pourrait accumuler en plus grand nombre, de quelle absolue nécessité est, dans le traitement des maladies, la notion de leur spécificité, Je dois dire cependant qu’en certains cas cette utilité est à peu près nulle. Dans les fièvres éruptives, par exemple, lorsqu'elles marchent d’une façon régulière, le diagnostic différentiel est de peu d'importance relativement à la thérapeutique, puisque, dans ces cas, l'intervention de l’art, est complétement inutile ou rarement utile.

Nous n'avons parlé jusqu’à présent que de la spécificité des maladies, disons quelques mots de la spécificité des médicaments.

Gette question ne nous occuperait pas longtemps, si par là nous voulions entendre les remèdes spécifiques, c'est-à-dire ceux qui, suivant la définition de Parr, tels que le quinquina dans la fièvre palustre, le mercure dans la syphilis, produisent infailliblement et sur tous les malades des effets salutaires donnés, en agissant sur Ja maladie par une puissance inconnue, allant droit à elle pour l’éteindre dans son principe, sans qu’il soit besoin de s'inquiéter de la forme des symptômes. D'une part, la liste des spécifiques serait bien vite épuisée, car Ja spécificité des maladies n'implique pas l'existence d’un remède spécifique à chacune d’elies ; d'autre part, l'efficacité de ces remèdes n'est pas telle qu'elle réponde toujours à ce qu’on attend. Il est des cas, en effet, où les médicaments, vantés à juste titre comme éminemment spécifiques, nonseulement échouent, mais encore aggravent le mal qu'ils devaient guérir,

Dans ce cas, il faut les abandonner et recourir aux médicaments dits rationnels, c’est-à-dire à ceux qui répondent aux indications de la médecine des symptômes.

Deux femmes qui, à quelques mois d'intervalle, se sont succédé dans le même lit, à la salle Saint-Bernard, nous ont offert des faits à l’appui de cette proposition. Elles étaient atteintes de syphilis : le mercure donné méthodique ment et avec une très-grande prudence, avait enrayé les accidents, lorsqu'il fallut en suspendre l’administration ; les malades étaient tombées dans un profond état de cachexie chlorotique qui força d’avoir recours aux préparations martiales, sous l'influence desquelles la santé se rétablit assez rapidement. Chez d’autres malades, vous verrez des accidents plus sérieux se produire : les ulcérations, que le traitement hydrargyrique devait mener à cicatrisation, s'étendent ; le tube digestif s’irrite, la fièvre s'allume, et il survientune pseudo syphilis qui complique et dénature la vraie sans la guérir.

Enfin, messieurs, le mode d’action de ces remèdes spécifiques ne diffère pas essentiellement de celui des médicaments dits rationnels. Pour les uns comme pour les autres, l'effet curatif est précédé par une action vitale qu’ils suscitent, et qu'on peut appeler l’effetimmédiat ou physiologique. Ce qui établit la différence entre eux, c’est que les spécifiques ayant une influence spécifique, directe, sur les actions pathologiques qu’ils modifient, leurs effets immédiats se confondent avec les effets éloignés ou curatifs; tandis que pour les remèdes dits rationnels, ces deux ordres d'effets apparaissent distincts les uns des autres.

Sans nous arrêter davantage à cette distinction scolastique, les médicaments, qui sont les modificateurs de l’organisme à l’état pathologique au même titre que les agents de l'hygiène sont les modificateurs de l'organisme à l’état de santé, les médicaments ont des propriétés communes à tout un genre, et qui n’excitent dans l'économie que des actions communes ou générales, comme de stimuler ou d’affaiblir, d’irriter ou de calmer, etc. Mais, à côté de ces propriétés communes, il en est d’autres particulières à chaque espèce, auxquelles répondent des effets spéciaux ; et ces deux genres de propriétés, existant dans des proportions très-variables, se manifestent très-diversement aussi, suivant les prédispositions individuelles des sujets auxquels les médicaments sont administrés. Voilà ce que j'entends par spécificité des médicaments. Développer ce sujet, qui comprend toute la thérapeutique, me mènerait bien au delà du but que je me suis proposé d'atteindre, car il me faudrait passer en revue, sinon tous les médicaments, du moins toutes les médications; je vous renverrai donc au Zraité de thérapeutique que nous avons publié en Collaboration avec mon collègue et savant ami M. le docteur Pidoux ; en particulier, à ce qui à trait à la médication substitutive, qui repose tout entière sur cette notjon de la spécificité que j’ai voulu étudier un instant avec vous.

AROUSSEAU, 2€ édit. 1. 31

Définition. — Ne comprend pas les maladies parasitaires. — Dévelor pement spontané des germes morbifiques.—Infection.— Tes maladie infectieuses peuvent devenir contagieuses. — Silence des germes.= Différences entré l'infection ét la contagion. — Matière morbifiqu — Gonditions de la contagion : inhérente aux individus, aux germe: Immunité : temporaire, absolue.— Conditions d'âge, contaminatio antérieure.— Acclimatement, accoutumance.— Immunité apparente — Modes de transmission. — Contact. — Inoculation directe. = Inhalation.

La question de la contagion se lie d'une façon trop intime à celle de la spéci ficité, elle la complète trop bien, pour que nous ne nous y arrêtions pas.

La contagion a été définie de bien des manières différentes. Parmi toute ces définitions, celle de M. Anglada (de Montpellier) me paraît mieux rend l’idée que je m’en fais. Si l’on peut lui reprocher la longueur de ses termes, faute en est non à l’auteur, mais à la matière qu’il a traitée; et c’est parc qu’elle a avantage d’être complète, que je l’adopte de préférence aux autres

Avec M. le docteur Anglada, j'appelle donc contagion : la transmissio d'une affection morbide de l'individu malade à un ou plusieurs individus par l'intermédiaire d'un principe matériel étant le produit d’une élabona tion morbide spécifique ; lequel principe, communiqué à l’homme san détermine chez lur les mêmes phénomènes, les mêmes expressions symplo matiques que les phénomènes, les expressions pomme observés che l'individu d’où il est parti (1). |

La nécessité de l’élaboration morbide du principe matériel qui se commit nique de l'individu malade exclut de cette définition les maladies parasitaires réputées contagieuses par quelques médecins. La gale, en effet, l’herpè tonsurant, le muguet, etc., ne sauraient être considérés comme tels : ilsss communiquent bien d’individu à individu, mais pour cela ils ne sont pa contagieux. En admettant que l'acarus de la gale, que le trichophytond l’hcrpes tonsurans, que l’oidium albicans du muguet se transmissent pa contagion, il faudrait l’admettre aussi pour les parasites ectozoaires, tels qui les différentes espèces du genre pediculus, pour d’autres vermines, comm les puces et les panaises. Certes, il n’est venu à l'idée de personne de dir qu’il en était ainsi. Toutefois les maladiés parasitaires ont, j'en conviens avec les maladies contagieuses une certaine analogie : car on comprend quesi

(1) Traité de la contagion pour servir à Phistoire des maladies contagieuses et de: épidémies. Paris, 1893, t, 1, p. 12.

DE LA CONTAGION. AS3 est impossible de dire que les poux soient cohtagieux, cela se dit déjà avec une apparence de vérité pour l'herpès tonsurant, cela s’accepte assez généralement pour le muguet ; en poussant les choses à l’extrême, on pourrait dire dès lors que de contagrum de la variole elle-même n’est rien autre chose qu’un parasite se transmettant à la façon de l'oidium albicans. Je prévois l'objection, et pour y répondre je me trouve en assez Mauvaise situation, puisque je professe que les Maladies contagieuses se sèment de graines, par PRÉ EUÉR transmettent par des germes. Je maintiens néanmoins la distinction que j'ai établie, et je la mainviens en me fondant sur ce fait capital, essentiel, à savoir, qu'entre les maladies cohtagieuses etles maladiés parasitaires, il y a cette différence, que de celles-ci je saisis le principe matériel, et que le germe contagieux des autres échappe à ‘es observations. Je peux voir, je peux isoler la mucédinée du muguet, le trichophyton de l’herpès tonsurant, l’acarus de la gale, jé peux les placer sous le champ du microscope pour lés étudier et décrire leurs caractères: cela ne est plus possible pour le germe morbifique de la variole, dé la rougeole, de Mscarlatine : ce germe n’a pas une vié indépendante comme les parasites, il à besoin d’nn substratum organique, non-seulemént pour exister, mais éncore pour manifester son existence.

De la définition d’Anglada sont exclues aussi d’autres maladies que, par une éxtension trop forcée du mot, ün appelle contagieuses. Ainsi nous éntendons dire et nous disons nous-mêmes chaque jour que lé rire, le bâillement, sont Cohtagieux. Assurément l'expression ne doit être prise qu'au figuré; à ce titre, certaines affections nerveuses seraient Contagieuses. Qui ne connaît l’histoire des femmes d’Abdère, des religieuses de Loudun, des choréomanes du ôven âge, des convulsionnaires de Saint-Médard, et cent autres faits analogues et cent fois rapportés. Ce n’est pas ici de la contagion dans l’acception Scientifique du fnot, c’est de l'émutarion. |

L’infection, en tant que cause morbifique, est souvent opposée à la contaglon : elle en diffère, en effet, mais elle ne l'exclut pas.

L'auteur qui le premier a bien saisi cette différence est Fracastor, que ses tavaux sur la syphilis avaient mis en demeure d'étudier la question. « Qui Musto veneno pereunt, infecti esse ditimus, minime autem accepisse contagionem, » écrit-il dans son livre De contagionibus. « Nous disons de ceux qui suctombent après avoir pris du poison, qu’ils sont infectés ; nous ne disons pas Qu'ils ont eu la contagion. » Puis Fracastor établit les diffé ences qu'il signalé ; nous allons les établir aussi.

Un individu est piqué par uné Sguêpe, mordu pat un serpent; le venin intro: duit dans l'économie va produire des phénomènes plus où moïns graves, mortéls suivant les cas : c’est là de l'infection. Si l’on objecte que, le germe de la maladie provenant d’un animal qui l’a transmise à l’hommé, où pourrait, d'après là définition de M. Anglada, admettre la contagion, nous répondrons, en ren- Voyant aux terinés mêmes dé cette définition, qu'il y a bien eu transmission d'un germe développé dans un organisme vivant, mais cette transmission n’a

h8A DE LA CONTAGION.

pas eu lieu d’un individu malade à un individu sain : ce germe n’avait rien de morbide dans son élaboration primitive chez l'animal qui l’a produit, Il y a eu venenum. haustum, suivant l’expression de Fracastor, rien de plus. Peu importe d’ailleurs la façon dont l'absorption (Aaustus) s’est faite, Un individu éprouve des accidents déterminés par une alimentation viciée, en se nourrissant, par exemple, comme on en a cité des faits, de farines mélangées d’une certaine quantité de seigle ergoté : pourra-t-on dire qu’il y a eu contagion ? Non. Mais on dira qu’il y a eu infection. Ou bien, au lieu d’avoir lieu par les voies digestives, l'infection a eu sa porte d’entrée par les voies respiratoires, comme cele arrive pour les maladies occasionnées par les gaz délétères de différente nature. Voilà encore le venenum haustum : venin, poison, gaz délétère, vous saisissez la cause morbifique ; mais dans d’autres cas, cette cause nous est tout à fai inconnue. Supposez un homme habitant au voisinage d’un marécage ; supposez: le encore, si vous voulez, habitant un pays dont les terres ont été nouvellement remuées : l’odorat le plus subtil ne peut reconnaître aucune odeur fàcheuse, la végétation est partout luxuriante, les conditions de Pair semblent les plus favorables à la vie; cependant cet homme devient malade, il est pris de fièvre intermittente. Il a été infecté par un germe morbifique que renfermait cet ai si pur en apparence; ce germe, qui ne révèle son existence que par se effets sur un organisme vivant, n’en est pas moins incontestable. Vous ne direz pas qu'il y a eu contagion, vous direz qu’il y a eu infection; car dans ce cas, comme dans les autres, il n’y a pas eu transmission d’une affection morbide se faisant d’un individu malade à un individu sain ; le principe matériel qui engendré la maladie n’était pas le résultat d’une élaboration morbide opéré dans un autre animal, et la définition de M. Anglada devait comprendre toutes ces différences.

Lorsque les maladies dites infectieuses naissent dans les conditions qu nous venons d'indiquer, dans celles où l’air était manifestement vicié, comme dans celles où il l'était aussi sans que rien le dît à nos sens, nous nous rendons compte de l’infection; mais notre science nous fait complétement défaut lorsque, dans d’autres circonstances, les conditions telluriques ou atmosphériques n'ayant pas paru changer dans une même localité, surviennent ce que nou appelons les maladies épidémiques.

Ainsi, lorsqu’en 1832 le choléra vint pour la première fois sévir si cruellement sur nous, C'était à la fin de mars, par un beau soleil, un temps froid € sec; rien ne semblait modifié, ni dans la constitution géologique du sol, ni dans la constitution météorologique de Paris, et cependant la maladie, une foi développée, se propagea bientôt avec une épouvantable rapidité. Assurément si, pour expliquer cette propagation, la transmission par contagion put être invoquée, cette explication faisait défaut pour les premiers coups que la maladie frappa. On était forcé dès lors d’en chercher la raison dans une influence générale venue du monde extérieur, d'admettre l'infection sans pouvoir €t saisir la cause.

Il est une autre circonstance dont il faut tenir compte. Si une maladie que l'on croit contagieuse ne se transmet que dans le même lieu, sans qu’elle puisse se communiquer hors de la localité, lors même qu’un assez grand nombre d'individus contaminés sont réunis et restent en contact avec des personnes saines, on nie la propriété contagieuse du mal et l’on dit qu'il est seulement infectieux. Mais je me suis souvent demandé si le séjour dans un lieu infecté n’amenait pas une prédisposition en vertu de laquelle la moindre cause contagieuse pourra agir énergiquement, tandis que la même cause décuplée dans sa puissance serait impropre à influencer un organisme non prédisposé par l'infection locale. J'ai toujours été étonné de limmunité dont jouissent quelquefois, dans une ville frappée par une épidémie réputée non contagieuse, ceux qui évitent soigneusement toute communication.

Ici, messieurs, s'élève une grande question, celle de la spontanéité, c’està-dire du développement spontané des maladies populaires, épidémiques et contagieuses.

Les maladies peuvent-elles, en effet, se développer spontanément? ou bien sont-elles en quelque sorte innées dans l'espèce humaine? Restent-elles en puissance, #n posse, comme disaient les anciens, attendant pour se manifester, pour entrer 2n actu, les conditions favorables à leur développement ? Quelques médecins adoptent cette dernière proposition : pour eux les germes morbides sont contemporains du genre humain; chaque homme les renferme en lui, apothecam hoc virus recondentem quivis homo in se gerit, et tôt ou tard ces germes se développent, fermentum morbosum, nunc citius nunc serius actuosum redditur. Gette opinion, jadis soutenue par des hommes du plus grand mérite, mais combattue aussi par d’autres d’une égale valeur, trouve aujourd’hui encore quelques défenseurs. Cependant il ne faut pas de longues réflexions pour se ranger de l’avis de ceux qui, niant la préexistence des germes morbides, admettent leur développement spontané. Il suffit de considérer que certaines de ces maladies les plus éminemment contagieuses, la vérole, la variole, par exemple, n'étaient pas connues d’Hippocrate, de Gelse, d’Arétée, de Galien; qu’elles n’existaient par conséquent pas du temps de ces grands observateurs : or, ainsi que je vous l’ai fait remarquer en discutant déjà ce sujet, à propos du procès de la vaccine, ils n’auraient pas manqué de décrire des maladies aussi nettement caractérisées, s’ils les avaient observées. La vérole, vous le savez, n’est bien connue que depuis le xv° siècle, quoique les historiens en fassent mention à l’époque des croisades. L'existence de la variole n’a été positivement mentionnée que dans le vr1° siècle, quoique, suivant un manuscrit arabe de la bibliothèque de Leyde, elle ait paru dans le vi’ siècle de notre ère, ce que dit aussi Sprengel, dans son Aistoire de la médecine, en en notant une épidémie en 565, et une autre en Arabie, en 572. Comment, si le germe de ces maladies préexistait dans l'espèce humaine depuis son origine, comment comprendre une si longue incubation ?

La spontanéité est donc un fait incontestable dans le développernent des

86 DE HA GONTAGION:

maladies même les plus contagieuses. Et en. effet, la contagion impliquant nécessairement la présence de deux individus, l’un.donnant, l’autre recevant le: germe morbifique, c'est une vérité par trop banale de dire.que chez le premier qui fut atteint d’une maladie contagieuse, la maladie se développa spontanément, qu’elle: se forma de toutes pièces sous. l'influence. de causes qui nous sont complétement inconnues, :

S'il est permis de croire que, depuis lors, quelques-unes de ces maladies, la variole, la rougeole, la vérole, se-sont toujours. reproduites. par contagion, et que c’est encore: aujourd’hui leur seul mode. d’origine, il en est d’autres que nous voyons à Chaque instant.se développer spontanément.

La rage ne: se développe-t-elle pas, chez les animaux des genres C'anis el Felis, sous l'influence de ‘causes particulières, indépendamment de toute contagion, de toute inoculation antécédente? Les faits en sont nombreux et incontestés. Il en eët de même du sang de rate, qui, chez les animaux de l'espèce ovine, dans certaines conditions telluriques ou atmosphériques, dans certaines conditions: d'alimentation, se développe spontanément. Ees intéressantes. observations des médecins du département d’Eure-et-ELoir, dont vous trouverez quelques-unes reproduites dans un consciencieux travail de M. le docteur Raimbert (de Châteaudun) sur les maladies charbonneuses, ces ob= servations ont péremptoirement démontré qu’i en était ainsi, en établissant aussi que ces conditions particulières du sol et de l’aix étaient inhérentes à telle ou telle localité où le sang de rate décimait les bergeries, tandis que, dans d’autres contrées, il ne se montrait qu'autant qu’il était transporté par des individus préalablement infectés.

Mais quelles que soient les causes sous l'influence desquelles elles se sont primitivement déveleppées, ces maladies vont pouvoir se propager par contas gion. Le germe morbifique, dont la première génération a été nécessairement spontanée, va se reproduire dans l'organisme, qui fournira à son tour des germes absolument semblables au premier, susceptibles désormais de propager l'espèce morbide comme se propagent les espèces végétales, produisant tous jours, chez les individus qui les reçoivent, les mêmes effets que chez ceux d’où ces germes étaient sortis, et pouvant ainsi se transmettre indéfiniment sans changer de nature.

Toutefois, pour que cette transmission s'opère ainsi, il paraît téclil qu'elle ait lieu d’individu à individu de même espèce. En passant d'une espèce à une autre, ou bien le germe contagieux cesse d’être transmissible, ou bien il produit des eflets différents,

Relativement au prémier point, la rage, par exemple, se communique du chien où du chat à l’homme, du chien aux autres animaux, produisant chez tous des effets semblables à ceux observés chez l'animal qui l’a communiquée, mais son pouvoir de transmission s'arrête là : homme, les animaux autres que ceux des genres Canis et Felis, ne la communiquent plus.

En 4826, peudant mon internat à Charenton, je reçus plusieurs fois sur la

DE LA CONTAGION. h87

figure, sur les lèvres, dans les yeux, la salive de malades atteints de rage, et jamais je n’en éprouvai le plus léger accident. Dernièrement encore, M. le docteur Dumontpallier, mon chef de clinique, s'étant piqué avec les instruments qui lui avaient servi à faire l’autopsie d'un malade mort de la rage, n’en réssentit aucune des suites qu’il croyait avoir à redouter. Il est vrai que le liquide salivaire du même malade, recueilli avant et après la mort, fut inoculé par M. Raynal (d’Alfort) à plusieurs chiens, et cela sans résultat. …Relativement au second point, je vous rappellerai, messieurs, ce que je vous ai dit à propos de la vaccine, des transformations des eaux aux jambes en cowpox, de celui-ci en vaccine ; je vous rappellerai les mutations de formes du sang derate en charbon et en pustule maligne. Il semble ici que le terrain dans lequel a été jetée la graine morbifique en ait changé, modifié l'espèce; c'est si bien, en effet, une condition de substratum, que le charbon inoculé du bœuf au mouton, mais, il faut le dire, inoculé dans certaines conditions, —vareproduire chez celui-ci le sang de rate.

Revenons à l'infection. De quelque façon qu'elle ait eu Hieu, que ce soit par des miasmes, par des virus, que ce soit sous l'influence ce causes dont la nature ne nous est pas connue, elle n'exclut donc pas la contagion. Nous venons de l’établir pour le sang de rate, pour la rage, nous pouvons l'établir encore. paur d’autres maladies qui, évidemment infectieuses dès le principe, deviennent ensuite incontestablement contagieuses. |

La dysenterie, Le typhus des camps, en sont des exemples frappants et irréeusables, Notre dernière et glorieuse campagne de, Grimée nous a malheureusement inis en demeure de juger de nouveau la question. Le typhus, qui a si cruellement frappé nos soldats, s'était développé, comme il se développe, sous l'influence de l'encombrement, et pour mieux dire sous l'influence de ja réunion dans un même lieu d’un grand nombre d'hommes. Puis le germe morbide né spontanément dans des conditions venues du monde extérieur, élaboré dans des organismes vivants, se transmit par contagion à d’autres qui ne s'étaient point exposés aux causes qui, chez les premiers, avaient, produit Ja maladie ; cette contagion agissant seule, Le typhus fit des victimes, non plus seulement dans le pays où.il avait pris naissance, mais jusqu’à huit cents lieues de là ; transporté par les malades, il vint attaquer ici, dans des conditions de milieu toutes différentes, des individus qui n'avaient pas quitté Paris. Vous le savez, messieurs, à l'hôpital militaire du Val-de-Grâce, des religieuses hospitalières, des gens de service, ont été victimes de ce fléau en donnant leurs soins aux soldats de l’armée d'Orient qui en étaient atteints, Ces faits se trouvent consignés dans un mémoire de M. Godelier, professeur de clinique médicale au Yal-de- Grâce. Ainsi, le typhus primitivement causé par l'infection devient ensuite aussi contagieux que peut l'être la variole; il en est de même de la dysenterie et d’autres maladies épidémiques.

Il faut cependant prendre garde de. s’y méprendre: dans quelques cas, on regar(le gomme étant infectieuses des maladies qui sont exclusivement conta-

gieuses. Cela tient à ce que, ne cherchant pas le point de départ de ces maladies, ou de ce que ne pouvant pas y arriver, on conclut à leur développement spontané et l’on rejette l’idée de contagion. Sans doute, ainsi que je vous Pai dit, ces maladies, à un moment donné, se sont produites sous l'influence de causes tout à fait indépendantes de celle-ci; maisce temps est fort éloigné de nous, et depuis lors c’est toujours par contagion qu’elles se sont reproduites et qu’elles se propagent aujourd’hui.

Dans un grand nombre de circonstances, je l’avoue, la source du mal est difficile à trouver, Un individu prend la variole : quelque soin que vous mettiez à rechercher où il l’a contractée, vous n’y arrivez pas; le malade vous affirme qu'il n’a vu personne atteint de la maladie; que dans la maison qu'il habite, que parmi ses connaissances ou ses relations de société, il n’y avait pas de varioleux. Le mal, dites-vous alors, s’est donc développé spontanément. Mais peut-être cet individu a-t-il touché les vêtements d’un homme mort de la variole, peut-être est-il entré dans une chambre qu'avait occupée un varioleux, à une époque antérieure plus ou moins éloigné, etc. Cette contagion de la maladie, difficile à démontrer dans les grands centres de population, est plus saisissablé dans les petites localités : dans une autre occasion j'ai pris soin de l'établir.

À Paris même, cependant, il nous est quelquefois fret de remonter à la source du mal.

En 1827, je donnais mes soins, ruede l’Échiquier, à Paris, à une jeune fille atteinte de variole, Elle vivait avec sa mère, pauvre mercière. Les deux femmes habitaient le rez-de-chaussée. IL n’y avait qu'une pièce divisée par un grand paravent. Du côté de la rue était la boutique; le compartiment de derrière était réservé pourle lit commun de la mère et de la fille. Tant que dura la variole, les voisins vinrent comme d'habitude chercher les merceries dont ils avaient besoin: aucun ne se douta du danger de ces visites. Je demeurais alors moi-même rue de l’Échiquier, et je surveillais avec soin le développement d’une petite épidémie toute locale qui allait se développer. En moins de six semaines, dix-sept personnes furent atteintes de variole dans le voisinage, et je sus de la mercière que les premières prises dans chaque famille étaient venues puiser le germe contagieux dans la boutique. Or personne n'ayant su comment s'était développée la petite vérole, les médecins appelés demeurèrent convaincus qu'elle s’était développée spontanément.

Il est nécessaire d'entrer encore dans quelques détails pour mieux développer ma pensée, que des faits éclairciront davantage.

En 1854, le vaisseau anglais /e Wellington fit voile pour l'Orient, emportant un régiment d'infanterie quelques jours après sa sortie du port, la

variole se déclare et a bientôt infecté un grand nombre de soldats. Rentré à Plymouth, le bâtiment est nettoyé de fond en comble, remis pour ainsi dire à neuf; quelque temps après, alors qu'on le croyait complétement purifié, il reprend la mer, transportant en Crimée de nouvelles troupes. Quinze jours

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de navigation s’écoulent, et la variole reparaît à bord, où elle fait de nouvelles victimes ; elle en fait encore parmi les blessés que le vaisseau ramène de la mer Noire, Pour la seconde fois on le soumet à de nouvelles purifications; toutes les garanties sont prises, on l'espère du moins, pour rendre son habitation salubre, et cependant, à son troisième voyage, la maladie s’v déclare pour la troisième fois. Peu importe comment la première épidémie s’est développée, mais voyons d’où elle à pris sa source dans les deux traversées suivantes. En considérant que plus de neuf jours, — limite ordinaire du temps d'incubation de la variole, — s'étaient écoulés depuis le départ d'Angleterre, lorsque le premier soldat fut pris, on devait penser à un développement spontané du fléau ; mais pourquoi ne pas admettre que le bâtiment portait dans ses flancs le germe contagieux qu’il avait conservé depuis la précédente campagne, lorsque des exemples nombreux étaient là pour témoigner de cette conservation des germes morbifiques ?

M. le docteur Mêlier, dans son savant rapport sur l'épidémie de fièvre jaune à Saint-Nazaire (1) n’a-t-il pas prouvé que le navire Sainte-Marie, parti de la Havane, avait été Ja source de la contagion pour des hommes de Saint-Nazaire qui avaient opéré le déchargement des marchandises? Ne vous a-t-il pas fait voir la maladie transportée loin du foyer primitif, devenant contagieuse de l'homme à l’homme. Un de nos honorables confrères, M. le docteur Chaillon, en fut une des victimes, car il succomba pour l'avoir contractée en restant plusieurs heures près d’un des ouvriers déchargeurs.

Dans le siècle dernier, la justice ordonne l’exhumation d’un individu mort depuis longues années, et qui avait succombé à la variole : le fossoyeur chargé de cette funèbre opération, quelques-unes des personnes qui l’assistaient sont prises de cette maladie; elle se déclare bientôt après dans la petite paroisse où les choses se passaient et où depuis longtemps elle ne s’était pas montrée, Le fait paraît apocryphe, il est néanmoins rapporté par des auteurs les plus dignes de foi ; il nous enseigne que le germe variolique, enseveli pour ainsi dire, mais seulement déposé sur les planches d’un cercueil, à pu frapper un assez grand nombre d'individus, et se développer avec une formidable énergie, lorsqu'il eut rencontré les conditions favorables à son développement. La conservation de ce principe morbide à bord du Wellington n’est pas moins acceptable.

Les germes morbifiques peuvent donc rester silencieux pendant un certain lemps, adhérents aux corps inorganiques, comme le virus varioleux au fil que Pon en imprégnait autrefois ; ils peuvent se cacher ainsi pendant des jours, les mois, des années, attendant, pour manifester leur présence, les conditions avorables à leur évolution.

Les expériences de Spallanzani, de Réaumur, ne nous ont-elles pas démontré Vailleurs des faits tout au moins aussi extraordinaires relativement au dévelop-

(1) Mémoires de l'Académie impériale de médecine. Paris, 1863, t. XXVI.

pement des germes des espèces animales ‘et végétales? Le premier de ces illustres curieux de la nature n’a-t-il pas vu se développer des infusoires dans la poussière recueillie sur les gouttières des toits exposés aux ardeurs du soleil le plus brûlant? Une goutte d’eau lui a suffi pour opérer cette résurrection. Et, dans ces derniers temps, n’avons-nous pas assisté à d’aussi merveilleux spectacles! Qui de vous ne connaît l'histoire de ces graines trouvées dans les tombeaux des Pharaons, reprenant naissance, et fructifiant après plus de trois mille ans, comme si elles étaient récoltées d'hier sur les plantes qui les avaient produites ?

Ceux d’entre vous qui s'occupent de botanique ont sisura à un fait vulgaire que nous présente la flore des bois. Après une coupe, cette flore se modifie à tel point, que d’une année à l'autre il est impossible de la reconnaître. Là où vous aviez trouvé des plantes d’une certaine espèce, en ont apparu d’autres, d'espèces toutes différentes, qu’on n'avait pas rencontrées depuis vingt-cinq ans qu’une première coupe avait été faite. Pendant vingt-cinq ans ces germes sont restés enfouis, attendant, pour se développer, l'air et le soleil qui leur manquaient. Ces graines, dira-t-on, ont été semées par le vent, des oiseaux les ont apportées de loin, comme on voit les corbeaux et les pies transporter à de grandes distances les glands et les noix qu’ils ont ramassés, les laissant tomber au hasard. Mais comment expliquer cette multiplicité, cette variété de plantes qui sé montrent dans les conditions dont je vous parle? Comment expliquer surtout que, suivant que le bois sera couvert ou récemment coupé, ce seront toujours les mêmes espèces qui se rencontreront dans un cas, et non pas dans l’autre, |

Revenons aux germes morbides, J'ai cité il y a longtemps ce qui s'était passé à Gibraltar, En 1802, les troupes anglaises revenant d'Égypte transportent en Espagne l’ophthalmie, inconnue jusqu’alors sur les côtes de la Péninsule. Depuis cette époque, la maladie attaque successivement lés divers régiments qui viennent y tenir garnison, Il en était ainsi, du moins, en 1828, lorsque je fus envoyé à Gibraltar : les chirurgiens anglais me montraient des soldats affectés d’ophthalmie d'Égypte, et cependant, depuis vingt-six ans, la literie, le mobilier des casernes avaient été bien des fois renouvelés : on avait tout imaginé pour rendre les casernements plus salubres.

Encore un fait, car l’histoire de la contagion en fourmille.

En 1845, une femme entre dans mes salles de l'hôpital Necker, avee tous les symptômes de la morve, à laquelle elle succombe. Où avait-elle pris cette maladie ? Elle travaillait chez un marchand de crins, et ses occupations eonsistaient à tresser ceux de ces crins qui nous arrivaient de Buenos-Ayres. Retenez bien ceci, c'est chose capitale, chez ce marchand on ne -travaillait que des crins de Buenos-Ayres ! Eh bien ! cette femme gagne la morve, et nous ne pouvons trouver aucune autre cause de contagion que dans le travail auquel elle se livre ; jamais elle n'avait eu occasion de soigner les chevaux ; jamais elle n'avait en aucun rapport avec des individus qui les soignaient,

Certes, si en quelques cas on pouvait croire au développement spontané d'un germe infectieux, c'était bien ici, et cependant, quelque extraordinaire qu’elle fût, la cause de la contagion nous parut évidente : le germe de la morve était dans ces crins venus de l'Amérique du Sud.

Cet exemple n’est pas d’ailleurs unique; chacun sait que la morve attaque malheureusement trop souvent les ouvriers en crin, comme la pustule maligne les ouvriers eu laine, Pour moi et pour d’autres, cette conservation des germes contagieux pendant un temps plus ou moins long est donc irrécusable,

Poursuivant les détails de cette évolution, permettez-moi de m’appuyer toujours sur les analogies, seule manière de procéder quand les faits directs nous manquent ; ces analogies, je les emprunterai, comme tout à l'heure, à l'histoire naturelle et à l’agriculture.

Il est des semences que l’on peut appeler à levée indifférente, Placez-les dans certaines conditions de chaleur et d'humidité, elles lèveront partout et en toutes saisons. Mais il en est d’autres qui ne se comportent plus de cette façon,

Faites, par exemple, un semis de cerisiers en février; jetez mille noyaux dans un terrain parfaitement préparé. Au mois d’avril suivant, vous verrez sortir quelques tiges; si la vingtième partie de vos graines a levé, vous devrez être satisfaits, car vous ne pouyiez vous attendre à ce que toutes germassent, L'année suivante, et toujours en avril, de nouvelles graines de celles semées enmême temps que les premières, lèveront à leur tour, et ainsi d’autres encore, douze mois après. Si dans cette évolution successive se faisant à un et à deux ans de distance, et toujours à la même époque, vous invoquez l’influence des saisons, quelle influence invoquerez-vous pour expliquer comment ces graines qui se trouvaient dans les mêmes conditions de terrain, d'air, de soleil et d’eau, n’ant pas germé toutes ensemble ?

Les germes de certaines espèces animales vous offriront des exemples semblables.

Réaunur, voulant étudier les mœurs dn Bombyx pavonia major, gardait dans la poussière de son écritoire des chrysalides de ces papillons, Quelquesunes éclosent, les autres semblaient mortes; toutefois en les excitant avec la pointe de son canif, il les voit exécuter de petits mouvements. Il les conserve alors, et l’année suivante, à la même époque, presque au même jour, il voit naître un certain nombre de papillons; douze mois après, et presque. jour Pour jour, une troisième éclosion a lieu.

Ne trouvez-vous pas étrange ce silence des germes? Ne trouvez-vous pas singulière l'éclosion, à un, deux ans de distance, toujours à une époque correspondante, de ces papillons dont les chrysalides de même âge avaient été placées dans des conditions de milieu absolument identiques ? Pourquoi n’en serait-il pas des semences morbides comme des graines des plantes, comme des larves d'insectes ? Les conditions d’air, de soleil, d’eau et de lieux ne sauaient expliquer leurs évolutions successives, pas plus que ces conditions ne pouvaient expliquer à Réaumur l'éclosion successive de ses hombyx. Ainsi que

les germes animaux et végétaux, les germes morbides ne se développent sou vent qu’à des époques déterminées. La fièvre jaune, par exemple, n’a jamais sévi en Europe que de juillet à septembre, quelle qu’ait été d’ailleurs la constitution météorologique des autres mois de l’année. Que, de juillet à septembre, Ja saison ait été chaude ou froide, sèche ou pluvieuse, la maladie a toujours apparu dans cette période de temps. IL est arrivé pour elle ce qui arrive pour certains oiseaux dont la mue s’opère toujours à la même époque, quel que soit le climat sous lequel ils vivent. Les perroquets de l'hémisphère austral changent de plumes en mars, époque où la température commence à être moins élevée dans les contrées où ils sont nés; transportés en France, ils se souviennent de leur origine, permettez-moi lexpression, et leur mue se fait encore en mars, quoique sous notre latitude nous allions entrer dans la saison chaude, quoique les oiseaux de notre pays muent en septembre.

Mais, dira-t-on, personne n’a jamais vu ces germes morbides ; jamais on n’a recueilli le poison, quel qu’il soit, qui, absorbé par l’économie, détermine les symptômes du choléra, de la fièvre jaune, de la grippe, des fièvres palustres, de la dothiénentérie, etc. Sans doute, et cependant ceux qui contestent leur existence ne s’en prennent qu’au mot en acceptant la chose, puisqu'ils parlent de miasmes et de principes morbifiques qu’ils n’ont pas vus davantage. .

Les récents travaux de M. le professeur Ch. Robin, dont je vous entretiendrai dans un instant, semblent mettre sur la voie de la découverte de ces germes.

Ces miasmes, ces principes, ces germes, peu importe la dénomination qu’on leur donne, peuvent rester latents, sommeiller plus ou moins longtemps enfouis dans des substances inorganiques ; puis, à un certain moment, dans certaines conditions telluriques, atmosphériques, que nous ne connaissons pas non plus, mais dont personne ne révoque l'influence, ils se développent pour frapper ceux qu’ils trouvent prédisposés à les recevoir.

À ceux qui refusent d'admettre la préexistence et le sommeil des germes, on demandera s’ils ont trouvé ces conditions de milieu qu’ils mettent seules en avant, et sous l'influence desquelles, la fièvre jaune, après être restée, dix, vingt, trente ans sans se déclarer dans un pays, va sévir tout à coup avec une.intensité égale à celle qu’elle avait lorsque trente, vingt, dix ans auparavant elle avait apparu pour la première fois. Dans cette longue période de temps avez-vous constaté quelque changement dans la constitution atmosphérique de la localité ? Les conditions météorologiques vous ont-elles paru modifiées? Ne niez donc pas ces germes morbifiques, puisque, si leur existence n’est pas susceptible d’une démonstration directe, vous ne pouvez pas mieux démontrer les influences des milieux que vous admettez sans conteste, Les exemples que j'ai cités de ces épidémies de varioles se répétant à bord du Wellington, d’ophthalmies d'Égypte confinées dans les casernes de Gibraltar, ne sont-ils pas des preuves suffisantes à l'appui de la proposition que je soutiens ?

L'existence des germes une fois admise, contester leur sommeil, expliquer leur apparition spontanée par l'influence des vents qui les apporteraient d’un pays dans un autre, serait substituer à une hypothèse une autre hypothèse dont les données. sont parfaitement fausses.

Prenons pour exemple la fièvre jaune qui règne à Gibraltar. C’est, dit-on, les vents qui en ont apporté le germe; pourquoi donc, alors, n’y a-t-il pas un seul cas de fièvre jaune en Espagne sur laquelle à passé le vent du nord, pas un dans le Maroc d’où souflle le vent du sud, pas un dans les îles de la Méditerranée, pas un dans les terres les plus voisines de l’est et de l’ouest? Bien plus, si l’on considère de quelle façon la maladie se cantonne, à ce point que, ravageant une localité, elle épargne celles placées sur les limites de la première, on sera forcé de résoudre par la négation l'hypothèse dans laquelle on voulait réfugier son ignorance. Voici, en effet, ce qui a été observé à Gibraltar. Vous savez sa position géographique; assis sur un rocher que les révolutions du globe terrestre ont séparé, par le détroit, de l'Afrique à laquelle il se rattachait dans les temps antédiluviens, Gibraltar ne tient à l'Espagne que par une langue de sable appelée dans le pays, le éerrain neutre. Le point où Ja lièvre jaune sévissait avec le plus de furie était celui que les habitants désignent sous le nom de la porte de mer, au delà duquel se trouve le terrain neutre. Le fléau s’arrêta là. La population émigra sur cette langue de sable, où elle s'établit sous des tentes, à une portée de pistolet de la ville: pas un cas de fièvre jaune ne se déciara parmi ces émigrants qui ne vinrent pas en ville; cependant ils étaient si près du foyer du mal, qu'ils touchaient presque aux fossés de la place et pouvaient, pour ainsi dire, parler aux malades enfermés dans ses murs.

Ce fait ne donne-t-il pas la démonstration absolue que l'influence des vents n'est pour rien dans la propagation, et, à plus forte raison, dans l'apparition d’une maladie épidémique. R

Ce que je viens de vous dire s’applique également aux germes infectieux et aux germes contagieux. Entre les uns et les autres voici, pour moi, la différence. Le germe infectieux, engendré sous des influences que nous ne connaissons pas, détermine certains effets chez les individus qui le reçoivent; mais ces effets se bornentlà, le germe s'éteint dans l'organisme qu'il a infecté. Engendré primitivement aussi sous des influences qui nous échappent également, le germe contagieux se développe, fructifie daus l'organisme qui l’a reçu; ilest, si je puis ainsi parler, conçu par lui comme l’enfant est conçu dans le sein de sa imère ; bien mieux, il s’assimile toute la substance de l’économie. — totus homo morbus fit, — qui devient à son tour le foyer de nouvelles émanations morbifiques.

Messieurs, dans les Commentaires aux Aphorismes de Boerhaave, dans ce livre rempli de tant de bonnes choses, vous trouverez des notions sur le sujet qui nous occupe. En plusieurs endroits, notamment à propos des varioles, à propos de la goutte, Van Swieten parle de la matière morbifique; voici, entre autres, ce qu’il en dit dans le chapitre consacré à celte dernière maladie :

h9û DE LA CONTAGION.

« Certè videmus toties in morbis aliquid, non nisi effectis suis in corpore » humano cognitum, turbare totum corpus, et assimilare in suain naturam » humores anteà sanos : qui humores sic mutati constituunt materiam morbo- » sam dictam medicis, etquæ materies morbosa potentiam sæpè habet pro- » pagandi éumdem morbum. In dysentericis putridum miasma recipitur ab » adstantibus, et quamvis illud infinitè parvum fuerit, omnes humores ho- » minis sani in tabum dysentericum convertit. Parvo vulnusculo cutaneo » tantum, applicatur filum pure varioloso imbutum; susceptum ïllud con- » tagium silet per plures dies, dein febrem accendit, to‘tum corpus turbat, « et convertit humores sanos in suam indolem ïità ut quandoque numerosæ » pustulkæ, omnes pure contagioso se per omnem corporis superficiém » Nascantur. »

Ce quelque chose qui ne se révèle que par ses effets, ce miasme putride, cette matière morbifique, nous ne la connaissons peut-être pas mieux que les anciens, bien que dans ces derniers temps un de nos savants les plus distitioués croie avoir démontré son existence. Suivant M. le professeur Ch. Robin, ces germes morbides sont formés par des corps qui tiennént le premier rang par leur importance matérielle et leurs propriétés. Ce sont ‘les composés codgulables dits substances organiques, substances naturelles animales et végétales de formation accidentelle et artificielle.

Vous me saurez gré, je n’en doute pas, messieurs, de reproduire incidemment ici quelques-unes des idées que M. Ch. Robin a développées à ce sujet (1).

« Solides ou liquides, ou en suspension dans la vapeur d’eau, ces substances organiques offrent cette particularité que lorsqu'elles sont altérées, elles transmettent aux substances organiques saines, par simple contact, leur genre d’ak tération et un genre d’altération analogue. Pour cela il n’est point nécessaire que la quantité de la substance organique altérée offre un rapport détertminé de masse eu égard à celle des substances qu'elle vient modifier, comme il'est nécessaire que cela soit dans les actions décomposantes qu'exercent les uns sur les autres les composés cristallisables qu’étudie la chimie. Les substances organiques dont l’altération à commencé dans certaines conditions de tempé= rature, d'humidité, etc., transmettent cet état par simple contact ou après mé: lange moléculaire avec les substances saînes, lors même qu'elles sont en quai: uté excessivement minime, parce qüe la modification à lieu graduellement, de proëlie en proche, de molécule à molécule,

» C'est par les substances orgäniques anifnäles où végétales nltérées, 6 suspension dans l'air, que sont déterminées certaines affections épidémiques, telles que le typhüs, la dysenterie, les affections paludéennes et autres, dites maladies générales. C’est par la même cause ou par les substances organiques altérées, ingérées avec les boissons ou les aliments, que sont causées la plupart des affections analogues aux précédentes, dans lesquelles toutes les parties de

(1) Gasette des hôpitaux, 2 août 1856.

DE LA CONTAGION. 495 l'économie sont lésées, ou mieux dans lesquelles toutes les parties de l’organisme offrent des troubles de la nutrition, et, par suite, de tous les autres actes qu’elles accomplissent. ….

» Les fièvres typhoïde, variolique et scarlatineuse peuvent être citées comme exemple; telles sont encore les infections putrides et purulentes, etc.

» Parmi ces maladies, il en est qui sont franchement contagieuses ; d’autres pour lesquelles la transmissibilité par contagion n’est pas démontrée; d’autres enfin qui ne le sont nullement, ou du moins c’est ainsi que l'expérience le prouve aujourd’hui.

» Ilexiste, continue M. Ch. Robin , des conditions particulières en vertu desquelles tel individu, exposé à l’action de ces substances organiques, est atteint, tandis que tel autre ne l’est pas, que tel est affecté dans le lieu même où il a été atteint, tel seulement après l'avoir quitté, tel immédiatement, el après un nombre de jours plus ou moins grand. » Nous reviendrons sur ce point.

À côté de cette hypothèse si habilement exposée, je dois vous rappeler la théorie nouvelle de M. Pasteur sur les ferments. — Vous savez que ce savant est arrivé à nier les ferments ; des expériénces très-minutieusement faites l’ont conduit à professer que la fermentation était due à des spores répandues dans l'air, et que telle spore reconnaissable à certains caractères, jouissait de la propriété de donner naissance, dans un milieu déterminé, à des fermentations d'espèce différente. De telle sorté qu'il y aurait des spores différentes pour les fermentations alcooliques, lactiques, butyriques, etc. N'existerait-il pas aussi des spores morbides? ne pourrait-on se rendre compte de cette facon des fer- Mentations morbides dont parlent les anciens auteurs? Si l’on se rappelle les recherches d’Eidvelt (de Prague); celles de MM. Reveil et Chalvet sur la composition de l'atmosphère des hôpitaux Saint-Louis et Necker, ne devonsnous pas conclure avec M. Pasteur qu’il y aurait un grand intérêt à multiplier les études sur ce sujet, à comparer dans un même lieu avec les saisons, dans des lieux différents à uné même époque, les corpuscules organisés, dis- Séminés dans l'atmosphère ? T1 semble que les phénomènes de contagion mor: bide, surtout aux époques où sévissent les maladies épidémiqués, gagneraient à des travaux poursuivis dans cette direction,

La spore répandue dans l’atmüsphère peut n’y viv'e que d’une façon latente, à la facon des grains de blé renfermés dans les tombeaux. Mais 6i, comme ces derniers, vous placez telle spore däns un lieu convenable à 5a vie; alors cet être se développera, se multipliera aux dépens des éléments qu'il rencontre dans un milieu favorable, et donnera lieu aux phénomènes des di- Yerses fermentations, suivant son espèce, — N’en serait-il pas de même pour les spores morbides qui, libres dans l'atmosphère, n’attendraient que certaines circonstances déterminées, pour révéler leur existence, se développer, se multiplier et donner naissance à la prétendue fermentation morbide? = N’a-t-on pas dit que le pus faisait le pus? il est peut-être une sporule purulente qui

rendrait compte de l'infection purulente ; il est peut-être aussi une sporule dysentérique, une sporule cholérique, etc., etc. Les faits de contagion se trouveraient ainsi matériellement expliqués, si l’on pouvait découvrir la présence de ces spores dans l'atmosphère ; mais pour arriver à cette découverte, il faudra suivre la voie tracée par M. Pasteur, et procéder avec la même habileté et la même patience expérimentales.

Infectieux ou contagieux, ces germes morbifiques, dont l’existence est plus que jamais incontestable, peuvent donc rester latents, en dehors de tout organisme vivant : rappelez-vous les faits du Wellington et les ophthalmies d'Égypte à Gibraltar; rappelez-vous cette femme qui mourait de la morve pour avoir travaillé des crins de Buenos-Ayres. C'est encgre ainsi qu’on voit dans une famille une même maladie contagieuse sévir à une certaine époque, puis disparaître, et reparaître après un certain temps avec une égale intensité, sans qu’il y ait eu une nouvelle contagion venue du dehors, sans que rien puisse rendre raison de cette réapparition, rien, si ce n’est que le germe du mal est resté caché où vivait cette famille, dans les tentures des meubles et de l'appartement, comme le germe varioleux dans les flancs du Wellington, comme le germe de l’ophthalmie dans les casernements de Gilbraltar, comme le virus de la morve dans les crins de Buenos-Ayres.

Une enfant de neuf ans est enlevée par une diphthérie maligne. Ses deux sœurs, éloignées de la maison dès que les premiers symptômes de la maladie se sont déclarés chez l’aînée, ne la contractent pas; mais huit mois après, de retour à la maison paternelle, la cadette est prise, la diphthérie envahit le larynx, et je suis appelé pour pratiquer la trachéotomie. La malade succomba, comme avait succombé la première , à l’'empoisonnement diphthérique. Cette. fois encore, aussitôt que le mal est reconnu, la petite sœur, âgée de cinq ans, est renvoyée chez sa grand’mère, mais elle emportait en elle le germe du mal; bientôt l’angine se déclare, et, sept jours après, le croup nécessitait la trachéotomie, qui fut suivie d’un succès complet.

Deux choses dans cette observation sont à distinguer. La conservation du germe en dehors de l'organisme, l’incubation de la maladie. Par incubation, il faut entendre la période de temps qni s'écoule depuis le moment de l'entrée dans l’économie du principe morbifique jusqu’au moment où 1l manifeste ses effets par les symptômes de la maladie qu’il détermine. Ainsi la dernière petite fille avait probablement pris le poison diphthérique en même temps que sa sœur, mais chez elle l’évolution du mal avait été plus lente que chez l’autre. Cette période d’incubation des maladies, pour certaines maladies du moins, est, vous le savez, plus ou moins longue, plus ou moins courte, suivant les indi= vidus, et cela dépend des dispositions particulières à chaque organisme.

Mais l’incubation, quelque longue qu'elle soit, ne dure pas au delà d'un certain temps ; et si, dans certaines circonstances, elle paraît s’être prolongée au delà du terme ordinaire, c’est qu’alors il n’y avait pas incubation véritable. Le germe morbifique n'avait pas pénétré dans l’organisme, il était resté à la

DE LA CONTAGION. h97 surface des Ussus extérieurs, absolument comme dans les cas dont il a été question, 11 s'était conservé dans les vêtements d’un malade, dans les draperies de l'appartement, dans les boiseries d’un navire, etc. Ou nous accordera qu'il en est ainsi lorsqu'on voit ce qui se passe dans les épidémies de variole, par exemple, où les individus placés dans un même foyer d'infection vont être pris, non tous à la fois, mais les uns immédiatement, les autres beaucoup plus tard, beaucoup trop tard pour qu’on puisse admettre une incubation, d’autres enfin plus ou moins longtemps après avoir quitté le foyer de la conta- SION.

C'est que dans la question de la contagion, s’il faut tenir compte de l'élément contagieux, il faut tenir compte plus encore des conditions nécessaires à son action.

Deux facteurs sont en présence, le germe morbifique venant du dehors, l'économie qui va le recevoir. Ici, comme dans tout acte pathologique ou physiologique, il faut le stimulus, le support du stimulus, et ce que Récamier appelait la capacité réciproque, c’est-à-dire une aptitude spéciale de l’orgahisme à répondre à l’action du stimulus. Permettez-moi de revenir sur des points que j'ai effleurés à propos de la variole.

Comment expliquer autrement que par ces rapports entre les stimulus et leurs supports ce qu’on entend par prédispositions ? Comment expliquer pourquoi un individu s’exposera cent fois de suite à un froid glacial, à des changements brusques de température, sans en éprouver le moindre mal, tandis que cet individu prendra un gros rhume, une fluxion de poitrine, une pleurésie, pour avoir été touché pendant les grandes chaleurs par un courant d’air tiède Yenant d’une croisée entr’ouverte derrière lui? C’est que, dans le premier Cas, il y avait capacité de résistance, et, comme on le dit, une négation de 'éceptivité ; tandis que, dans l’autre cas, l’économie se trouvait dans des condiions différentes, et passez-moi le mot, tout ouverte pour recevoir la maladie. est ainsi qu’on dit avec raison que, à moins d’une intensité extraordinaire le la cause qui la produit généralement, on ne prend une pneumonie qu’à la condition d’y être prédisposé.

Quand règnent ce qu’on appelle les constitutions médicales communes, outes les influences morbifiques agissent dans un même sens, en vertu des iplitudes communes que ces constitutions ont données aux organismes diffé- 'ents. Les plus petites causes et les plus grandes ont alors des effets similaires. Dans les constitutions épidémiques de grippe, par exemple, le courant d’air rais de tout à l'heure et le refroidissement du corps en pleine transpiration iCcasionnent le développement du catarrhe qui prendra son caractère spéciique. En temps de choléra, la plus légère indigestion en deviendra le point de lépart. Ainsi, pour les Maladies contagieuses comme pour celles qui ne le sont Das, 11 faut de toute nécessité une prédisposition particulière de l’économie pour les contracter. |

À défaut de ces prédispositions, nous voyons les germes morbifiques se

TROUSSEAU, 2° édit. — 1, 32

perdre el se détruire. 11 se passe ici ce qui se passe dans les espèces végétale et animales dans le grand acte de la reproduction, où il faut une aptitude spé ciale des germes, une disposition particulière de lndividu qui doit les recevoir où il faut enfin d’autres conditions souvent impossibles à déterminer.

De ce que, d’un côté ou de l’autre, ces conditions font défaut; de ce qu lorsqu'il n’y aura pas eu fécondation, l'individu qui devait concevoir paraissai être dans ces dispositions convenables à la conception, on ne dira point que d’une manière absolue, le germe était impuissant à féconder, ras on dira que dans ce cas, il manquait de l'aptitude nécessaire. De ce que, à son tour, dl germe ayant l'aptitude nécessaire, la fécondation n’a pas eu lieu, on ne dirapa que l'individu n'était pas susceptible d’être fécondé, mais on dira qu'il n’étai pas dans les dispositions convenables à l’accomplissement de l'acte, Enfin;"s la fécondation ne réussit pas, bien que le germe ait son aptitude spéciale, bie que l'individu ait la disposition suflisante, on dira que, cette fois, des condi. tions particulières impossibles à déterminer ont fait défaut.

Il s’en faut que ces conditions inhérentes au germe, à l'individu qui doi le recevoir, aux circonstances placées au dehors d’eux, se rencontrent infailli blement.

Etudiez la génération dans les plantes et dans les animaux, vous verre: combien, au contraire, sont nombreuses les conditions défavorables à sor accomplissement. Il devait si bien en être ainsi pour certaines espèces, que pour elles, le Créateur a multiplié avec un luxe infini les organes générateurs Considérez les plantes hermaphrodites, le nombre des étamines chargées de fournir le principe fécondant l'emporte de beaucoup sur les organes femelles. pour un seul pistil vous trouvez un nombre infini d'organes sécréteurs dt pollen. Dans les plantes à fleurs mâles distinctes des femelles, le nombre-de premières l'emporte encore immensément sur celui des dernières.

Chez les animaux, chez les poissons par exemple, n’êtes-vous pas surpri de voir la femelle pondre une quantité d'œufs si considérable, que si tou: étaient fécondés, si tous da moins éclosaient, les rivières ne seraient plus a asse orandes peut-être pour les contenir.

De même pour les germes morbifiques. Grâce à Dieu ! lorsqu'ils sont semé à travers les populations, ils ne lèvent pas tous, autrement le monde serai bientôt un vaste désert. Mais parce qu'il n’y à pas nécessairement COUU on n’est pas en droit de nier leur principe contagieux.

Voyons, en effet, ce qui se passe dans les épidémies de maladies essentiellement contagieuses : quoique je vous aie déjà cité le fait suivant, je dois K citer encore. La clavelée se met dans un troupeau de cinq cents moutons cinquante sont pris, et demeurent au milieu des autres. Couchés dans la mêm bergerie, ils souillent de bave, de pus, la litière commune, le râtelier où tou: indistinctement vont manger leurs fourrages. Un mois après, cinquante autre: sont malades, et, dans l’espace de cinq à six mois, l’épizootie a ravagé l! troupeau ; cinquante moutons seulement sont restés peut-être inattaquables

DE LA CONTAGION. h99

Assurément le virus claveleux avait bien son aptitude spéciale, puisqu'il a rappé les neuf dixièmes du troupeau. Comment se fait-il que tous les indiidus qui le composaient n'aient pas été pris ensemble ? Comment cinquante »nt-ils été épargnés ? Personne ne niera l'aptitude individuelle. Elle est si bien on jeu, que, de ces cinquante moulons non contagionnés après être demeurés juq, six mois et plus au milieu des malades, couchant sur la même litière, mangeant au même râtelier, constamment pressés contre eux, mêlant leur toison 1 la leur, touchant de leurs museaux leurs museaux souillés de jetage, de ces inquante moutons, un, peut-être plusieurs, vont prendre un beau jour la maladie pour être passés, à quelque temps de là, sur le chemin qu’aura trarersé un autre troupeau dont un seul individu était clavelé.

Pour revenir à des exemples puisés dans la pathologie humaine, ne voyonsious pas chaque jour la coqueluche, la rougeole, la scarlatine, etc. , se mettre dans une famille, frapper un ou deux membres; puis, quelques mois plus tard, réapparaître, frapper d’autres individus qui, la première fois, avaient été éparmés, bien que vivant dans le foyer de la contagion ? C’est l’histoire de lépilémie de diphthérie dont je vous parlais tout à l’heure, c’est celle des épidémies de variole ; et, je le répète, dans ce cas, les individus sont pris à de trop randes distances les uns des autres pour . ’on regarde cela comme une incuation de la maladie. |

"Si les individus échappent d'abord à l'influence du principe morbifique, est qu’ils avaient alors une capacité de résistance, une négation de réceptité, c’est qu'ils n'avaient pas la prédisposition nécessaire pour recevoir et wncevoir le germe, tandis que plus tard ils ont acquis cette prédisposition, S'il est des femelles qui concoivent aux moindres approches du mâle, il en est Vautres qui, après plusieurs approches restées infructueuses, vont concevoir in jour au contact du même mâle, et sans que rien ait êté changé en apparence dans leur manière d’être. Eh bien! il en est de même des individus par rapport aux maladies : à deux, trois reprises différentes, ïls st les virus, le vaccin par exemple, sans en éprouver aucun effet; puis, à une qua- Mième tentative, en employant un vaccin pris dans les mêmes conditions que es premières fois, ils voient se développer la vaccine qu’ils se croyaient inaptes 1 recevoir.

Ce que je dis des maladies contagieuses peut se répéter pour les maladies mféctieuses, que le germe morbifique se soit développé sous l'influence de certaines conditions telluriques, comme le miasme palustre, qu'il ait été conçu Dar un animal, comme la morve, le charbon, la variole, peu importe ; 11 faut, das tous les cas, pour les üns ainsi que pour les autres, le rapport entre le sümulus et le support sur lequel il doit agir.

Contrairement à l'opinion professée par quelques médecins, infection, conlagion, n’ont donc pas lieu en raison de la quantité du principe morbide. M, Ch. Robin vous l’a dit : la qualité du germe l’emporte ; mais il faut surtout IS conditions d'aptitude de son côté et du côté de l'organisme qui le reçoit,

Non-sculement la quantuté est peu de chose ; mais, bien plus, histoire de la génération chez les animaux semblerait démontrer que les germes agissent, en quelques cas, en raison inverse de cette quantité, ou du moins en raison inverse du degré de concentration des principes qui les constituent.

C’est encore à Spallanzani que j'empranterai mes analogies. Passionné pour l'étude des merveilles de la nature, marchant à la découverte sans idées préconçues, heureux de trouver, chemin faisant, des difficultés qui stimulaient son génie investigateur, la recherche d’une vérité menant, comme il Le dit, à d’autres qui se présentent d’elles-mêmes, Spallanzani appartient à cette grande génération d'observateurs ingénieux et attentifs qui compte les Fontana, les Redi, les Réaumur, les Swammerdam, les Senchier, et que continue de nos jours notre savant physiologiste M. CI Bernard. La lecture du livre du naturaliste italien est aussi entraînante, elle offre plus de charmes que celle du reman le plus attrayant. Plusieurs d’entre vous, messieurs, connaissent ses travaux sur la génération, et le résultat de ses expériences de fécondation aruficielle, pour sujet desquelles il prenait non-seulement des animaux des classes inférieures, mais encore des mammifères.

Tandis que, pour féconder du frai de grenouille ou de crapaud, illu avait suffi de répandre sur ce frai la semence qu’il avait prise chez le mâle, soit en la faisant sortir par une pression exercée sur le ventre, soit en allantda recueillir dans les vésicules spermatiques, il avait inutilement essayé de féconder, par le même procédé, des œufs de salamandres aquatiques. Il savait bien que la fécondation naturelle ne S’opérait pas, chez ces animaux, après la ponte, comme chez les grenouilles et les crapauds, mais qu’elle avait lieu dans le corps dela mère : ilne pouvait donc pas chercher, ainsi qu'il le dit lui-même, à féconder les fœtus, quand ils étaient sorüs ; il ui fallait recourir à d’autres moyens. En vain répéta-t-il ses expériences un grand nombre de fois, en les « variant de mille manières pour la dose de la semence, soit en en touchant légèrement les œufs, soit en les en baignant légèrement, soit en les en imprégnant fortement, il ne fut pas plus heureux. » Découragé par l'inutilité de toutes ces tentatives, il allait v renoncer quand il réfléchit. qu’il oubliait une circonstance importante. S'il parvenait au résultat désiré en opérant comme il le faisait chez les grenouilles et chez les crapauds, c’est que, chez ces animaux, la fécondation se fait par contact immédiat de la semence du mâle avec les œufs de la femelle, au moment où ceux-ci sortent du cloaque. Le mâle, accouplé avec Ja femelle, la tient étroitement embrassée, de facon que sa parte postéricure touche à là partie postérieure de celle-ci. Chez la salamandre, il n'en est plus de même : d’une part, la fécondation s'opère, les œufs étant encore dans le corps de la femelle; d'autre part, et voici la condition cssentelle que Spallanzani avait un instant oubliée, la fécondation n’a lieu qu'à distance. Ainsi, pendant l'accouplement, le mâle se place de manière que la partie inférieure de sa tête touche la partie supérieure de la tête de la femelle, el la posture de ces animaux est telle, qu'ils forment avec leurs corps un angle

dont le sommet est formé par l'union des deux têtes ; ou bien ils se placent museau contre museau, de façon à se tenir l’un près de l’autre, en formant cependant un angle très-aigu. Alors le mâle s’agite et lance par son orifice anal un jet abondant de liqueur séminale, qui, se mélant à l’eau, n’arrive que fort diluée jusqu’à l'anus de la femelle, où elle pénètre. Se rappelant cette particularité, Spallanzani reprit ses expériences, et, soupconnant que la semence du mâle, dans son état de pureté, n’était pas apte à la fécondation, qu'il fallait l'étendre d’eau ; il fit pondre artificiellement des salamandres en leur pressant le ventre avec ses doigts, et recueillit les œufs dans de l’eau où il avait dissous une petite quantité de cette semence. Sur vingt-sept œufs, dix-sept se développèrent.

Ce n'était donc pas la quantité du germe qui faisait défaut. Or ce qui existe pour les germes physiologiques peut se dire aussi des germes morbides contasieux et infectieux ; non que je prétende, comme on pourrait me le faire dire, d’après le fait dont je viens de parler, que les germes agissent en raison inverse de leur quantité, mais bien que, s’il faut tenir compte du plus ou du moins de cette quantité, il faut avant tout tenir compte de la qualité. C’est là un point sur lequel j'insiste encore, après y avoir déjà tant insisté en traitant la question de la spécificité.

Ainsi, messieurs, quantité du germe, mais surtout qualité du germe, aptitade de l'individu qui doit le recevoir et le concevoir, circonstances relatives au milieu dans lequel vit cet individu, telles sont les conditions de la contagion et de l'infection.

Ces conditions, nous l'avons dit, sont loin de se rencontrer toujours; sur ce point, l'expérience a suffisamment prononcé. Relativement aux individus, il en est qui jouissent d’une capacité de résistance absolue ; il en est qui traversent impunément les épidémies de toute espèce : grippe ou choléra, scarlaline ou rougeole, variole ou dothiénentérie, typhus ou fièvre jaune, rien ne les atteint; il en est auxquels vous inoculerez vainement le virus-vaccin ; répétez l'expérience deux, trois, quatre, cinq, dix, vingt fois, jamais la vaccine ne se développera : ce sont des terres stériles, permettez-moi l'expression, dans lesquelles la semence ne peut germer. Chez d'autres, cette capacité de résislance n’est que temporaire. Le plus souvent il est difficile d’en déterminer les conditions ; dans certains cas on y arrive, mais sans qu'on puisse jamais les connaître dans leur intimité.

Tous les agriculteurs vous diront que les brebis pleines sont moins sujettes que les autres à contracter les maladies contagieuses, mais qu’aussitôt après avoir mis bas, elles rentrent dans les conditions communes d’aptitudes individuelles.. 11 en est, jusqu’à un certain point, à peu près de même pour les femmes, Magendie expliquait ce fait en disant que la pléthore sanguine ou séreuse, plus ou moins prononcée habituellement chez les femelles en état de Gestation, rendait l'absorption plus difficile; qu'après la parturition, cette bléthore, diminuant soit par suite de la déplétion du système vasculaire, soit

par le fait du vide relatif qui s'effectue dans la cavité abdominale consécuti. vement au retrait de l'utérus, l’absorption devenait plus facile, et qu'alors les femmes et les femelles d'animaux devenaient plus aptes à prendre le germe des maladies contagieuses. Voilà la théorie physiologique; je n’ai point à la discuter, On comprend qu’elle soit acceptable: mais qu’elle le soit ou non, peu importe, car le fait n’en subsiste pas moins.

On a dit même que les émotions morales vives, expansives et expressives, que la joie, l’amour maternel, prémunissaient contre la contagion, tandis que les émotions morales dépressives, camme la peur, augmentaient le deg d'aptitude individuelle. ,

Ce que nous savons, c’est que, suivant les âges, la capacité de résistance est plus ou moins forte; c’est que l'adolescent résiste moins que le vieillard, toutes choses égales d’ailleurs, aux influences contagieuses, et que celui-@ résiste encore plus que lPadulte.

Ce que nous savons surtout, c’est qu'une contamination antérieure confère aux individus une immunité généralement absolue. C’est un fait à peu prè acquis à la science que la vérole ne se contracte qu'une fois. Si des exemples de chancres indurés, contractés à plusieurs années de distance par un sujet qui, une première fois, en avait été atteint; si par conséquent des exemples de récidives de vérole, analogues à ceux publiés par M. le docteur Follin, ont été rapportés par des observateurs aussi consciencieux et d’un mérite aussi incontestable, ces exemples sont rares, et ne renversent en aucune façon la loi formulée par M. Ricord. Il en est ici comme pour la variole, comme pour les fièvres éruptives, rougeole, scarlatine, dothiénentérie, pour la fièvre jaune; car l'immunité acquise par une première attaque est un fait admis par tous, bien que ce fait présente d’assez nombreuses exceptions.

Je vous ai cité des exemples de récidives de variole, et vous en avez vu vous mêmes dans nos hôpitaux; vous en avez vu également pour la dothiénentérie: etune femme qui était couchée, il y a quelques mois, au n° 7 de la salle Saint-Bernard, en était un des mieux caractérisés. Cette malade entrait à l'h0 pital avec de la fièvre, de la courbature générale, des douleurs lombaires, delle céphalalgie ; elle se plaignait d’insomnies. L'aspect de la langue, une diarrhée abondante avec gargouillement dans la fosse iliaque droite, enfin, l’éruptior de taches rosées lenticulaires, ne laissaient aucun doute sur le diagnostic. Ce: pendant cette femme disait avoir éprouvé les mêmes accidents quatre am auparavant; à cette époque, elle avait été soignée par mon honorable et savant collègue M. le professeur Rostan, dans les salles duquel elle était restée quatre mois. Déjà cette durée de la maladie permit de présager quelle était sa nature. et ce qui enleva toute incertitude sur ce diagnostic rétrospectif, c'est que le malade se rappelait parfaitement avoir entendu dire autour d'elle qu’elle avai eu une fièvre typhoïde.

J'ai eu moi-même, dans ma clientèle, une jeune fille de douze ans qui contracta une dothiénentérie extrêmement grave qui dura cinquante-sept jours.

L'année suivante, elle prenait la même maladie qui fut tout aussi grave, tout aussi nettement caractérisée, et qui dura cinquante jours.

La coqueluche, qui, elle aussi, confère d'ordinaire l’immunité pour l'avenir, peut récidiver cependant. Une enfant de trois ans et demi, que j'avais soignée dercette maladie dix mois auparavant, me fut ramenée pour une coqueluche qu'elle avait reprise aussi violente que la première.

Ce sont là, il faut en convenir, des faits exceptionnels n’infirmant en rien cétte règle générale, qu'une première atteinte d’une maladie contagieuse met sénéralement à l'abri de la contagion. Il semblerait que le virus ou la matière morbifique, en pénétrant dans l’économie pour une première fois, mette en Mouvement tout ce qu’il peut y avoir de fermentescible, et le détruise si bien, que cette sorte de levain, lors d’une nouvelle introduction, ne trouve plus rien sur quoi exercer son action,

Cette immunité est encore conférée, dit-on, par l'accoufumance, pour les virus contagieux ; par l’acclimatement, pour les germes infectieux. Mais, pour les uns comme pour les autres, cette immunité est plus apparente que réelle.

Un Européen va dans un pays où la fièvre jaune est endémique; qu'il ait le bonheur de séjourner pendant un certain temps sous ce climat sans passer par une épidémie, il pourra acquérir une immunité telle, que, lorsque la fièvre jaune sévira, son organisme aura conquis une capacité de résistance suffisante pour ne pas contracter la maladie; il se trouvera dans les mêmes conditions que lindigène. Voilà ce que prétendent les partisans de l'immunité acquise bar l’acclimatement. Suivant eux, il est de notoriété que, chez les naturels du pays, les conditions d’immunité sont si grandes, qu'alors même qu'ils ont hangé de climat, ils peuvent retourner dans le leur sans courir le risque d’être üntagionnés, bien qu'on puisse croire qu'ils aient perdu une partie de leur apacité de résistance. OS D

De même pour les fièvres palustres. Dans nos stations du Sénégal, où elles léciment si cruellement nos troupes lorsqu'elles pénètrent dans l’intérieur des grres, foudroyant les individus par de terribles accès pernicieux, ces fièvres luraient peu d'effet sur les nègres indigènes. 11 en serait ainsi pour nos possessions de l'Algérie : tandis que peu d'Européens échappent aux fièvres afrisaines, les Arabes seraient plus épargnés, et cependant ils ne sont pas origiaires du pays : conime nos colons et comme nos troupes, ils y ont émigré ; Mais, habitant là depuis sept à huit cents ans, la race à eu le temps de s'acclihater, tandis que ce temps a manqué aux Européens, qui ne viennent guère en Afrique que depuis la conquête.

L'acclimatement conférerait donc, dans un certain nombre de cas, une imunité absolue contre la fièvre palustre ; mais on accorde que, dans d’aues, cette immunité n’est que relative. Les Arabes eux-mêmes prennent la Maladie à un moindre degré, il est vrai, que les Européens. En France, dans les départements compris dans l’ancienne Sologne, où les fièvres règnent en permanence, les Solognots leur payent un large tribut, comme cela ressort

des statistiques dressées par les comités de recrutement. Dans ces départements, en effet, on ne peut jamais arriver au contingent demandé chaque année par la conscription, tant il y a peu d'hommes réellement valides ; presque tous ont une constitution plus ou moins détériorée par l'infection dont ils ont plus ou moins subi les atteintes. Beaucoup se présentent avec la teinte bistre des téguments, l'engorgement de la rate et du foie, caractéristiques de la cachexie palustre. A ce fait, en contradiction avec leur opinion, les partisans de l’immunité acquise par l’acclimatement répondent par cet autre, que les Solognots jouissent d'une immunité relative. Qu'un Solognot, disent-ils, et qu'un Parisien viennent habiter un pays où les fièvres règnent accidentellement, le premier prendra une fièvre tierce, quarte, qui durera plus ou moins longtemps, tandis que le second pourra prendre une fièvre pernicieuse. Lorsque nous nous occuperons de la fièvre palustre, nous verrons quesi l’immunité dont je viens de parler semble appartenir à certaines races, il n’en est plus ainsi pour d’autres races qui ne peuvent jamais s’acclimater.

Pour les virus contagieux, ce ne serait plus une question d’acclimatement, mais une question d’accoutumance qui conférerait l'immunité.

On expliquerait de cette façon comment les sœurs hospitalières, comment les médecins peuvent vivre au milieu des maladies contagieuses. On compare ce qui se passe chez eux à ce qui arrive aux mangeurs d’arsenic et aux fumeurs d'opium : c’est l’histoire renouvelée de celle plus apocryphe du roi Mithridate, Ainsi des poisons redoutables, ingérés à doses toxiques, deviendraient inoffensifs pour ceux qui en feraient, à petites doses, un usage habituel et longtemps prolongé.

Ces faits d’acclimatement et d’accoutumance ne sont, à mon avis, nullement démontrés. D’autres faits bien nombreux sont en contradiction avec ceux-ci. Parmi les exemples observés, je ne veux en citer qu’un. Pendant la guerre de Crimée, le typhus fit plus de victimes parmi le corps des officiers de santé que parmi la troupe, relativement au nombre des médecins comparé à celui des soldats. Or, en contact avec les malades depuis le début de l'épidémie, nos confrères étaient placés dans des conditions capables de conférer l’immunité dont on parle.

Si l'on s’est cru autorisé à soutenir l’opinion que nous attaquons, c’est que, ainsi que je l’ai dit tout à l'heure, cette immunité, sauf des cas très-exceptionnels, est plus apparente que réelle. Cela dépend, non de ce que les individus ont naturellement une capacité de résistance aux influences morbides, mais de ce que cette capacité à été acquise par eux aux dépens d’une première attaque de la maladie, dont il n’est gardé ni traces ni souvenirs, ou dont les manifestations caractéristiques ont été méconnues. Je vous ai parlé des variolæ sine variolis, des rougeoles sans éruption, des scarlatines frustes, et vous pouvez Comprendre comment ces maladies, éminemment contagieuses, passant inapcrçues, Ccux qui les ont prises autrefois s’exposent sans danger à leur contagion et paraissent inattaquables. Voici d’autres faits.

En 1828, MM. Chervin, Louis et moi, avions mission d'étudier en Espagne la fièvre jaune qui régnait épidémiquement à Gibraltar. Vous connaissez la rigoureuse exactitude avec laquelle mon honorable confrère M, Louis recueille les observations des malades ; rien ne doit lui échapper. Il voulut voir tous les habitants pour dresser ses statistiques; la chose était d’ailleurs facile, eu égard à la faible population de Gibraltar. Nous les vimes donc tous, nous enquérant de ceux qui avaient eu la fièvre jaune dans les épidémies antérieures, de 1804 à 1813. Recherchant si une attaque antécédente avait pu leur conférer Pimmunité dont ils paraissaient jouir dans l’épidémie actuelle, dans le nombre de ceux qui l'avaient eue, et ce nombre était considérable, nous n’observâmes que vingt-quatre cas de récidive en 1828. Chose remarquable! parmi ceux qui étaient épargnés par le fléau, nous recueillimes les renseignements suivants, que nous donnèrent des personnes qui avaient vu ces individus tout Jeunes, alors qu’ils ne pouvaient avoir conscience de ce qui leur arrivait. On nous disait que ces individus avaient autrefois teté l'épidémie (c'était l’expression dont on se servait), et par là on entendait que ces individus, alors à la mamelle, avaient eu des accidents légers, une fièvre jaune qui avait duré trois ou quatre jours. Or, ces accidents légers, nous les observions nous-mêmes chez d'autres dans l'épidémie que nous étudiions. Ceux qui les éprouvaient avaient, pendant quelques jours, du malaise qui ne les empêchait pas de se livrer à leurs occupations habituelles, et nous comprenions comment le mal pouvait rester méconnu.

De même, certains individus ne doivent leur résistance à la vaccine que parce qu'ils ont eu antérieurement une de ces varioles excessivement discrètes, caractérisées par quelques pustules auxquelles on ne prend pas garde, ou par des pustules occupant seulement la voûte du palais, ainsi que je me rappelle en avoir rencontré un exemple, ou bien encore parce qu'ils avaient eu la maladie dans le sein de leur mère. Quelque bénignes, quelque discrètes qu’elles fussent, ces varioles ont suffi pour leur conférer l’immunité dont ils jouissent, et les rendre incapables de prendre non-seulement la variole, mais encore la vaccine.

Je ne nie pas, entendez-le bien, l’immunité absolue dont semblent jouir et dont jouissent en effet quelques individus; pour reprendre la comparaison que j'ai déjà employée, je conviens qu’il est des terrains, les uns complétement Stériles, les autres où les semences germent mal. Je sais, — à propos même de la variole et de la vaccine je vous en ai cité des exemples, — je sais qu’il est des sujets sur lesquels non-seulement la contagion, mais encore l’inoculation elle-même restent sans résultat; je sais qu’il en est d’autres qui, bien qu'ils n'aient jamais été vaccinés, bien qu'ils n’aient pas eu de variole antécédente, l'ont, alors qu’enfin ils la prennent, très modifiée, ce qui semble démontrer une immunité tout au moins relative; mais ce que je prétends, c'est que l’immunité absolue est un fait extrêmement rare.

Messieurs, encore un mot sur le mode de fransmission des germes.

Jl en est qui se transmettent per simple contact : ainsi se transmet la syphilis. Il suffit, pour que la contagion ait lieu, que le virus vénérien soit en contact avec une membrane muqueuse comme celle du gland, indépendam: ment de toute espèce de lésion, d’écorchure, d’ulcération, qui ouvre largement la porte à l’absorption. Une expérience bien des fois répétée l'a péremptoiremeut démontré ; elle consiste à mettre du pus pris sur une ulcération sypbhilitique en contact, sous un verre de montre, avec une membrane muqueuse saine, pour que sur place il survienne une autre ulcération, un chancre spécifique. C’estaussi par simple contact que la pustule maligne peut se transmettre, Les bergers qui dépoutillent les brebis mortes de sang de rate la prennent sou: vent ainsi; elle se développe, soit sur les paupières, soit sur les joues, soit sur d’autres points où n’y avait aucune lésion des téguments, On a dit, je le sais, que, dans ces cas, le pus contagieux avait rencontré quelque petite écorchure, mais c’est une supposition, puisque des individus soigneux de leurs personnes affirmaient qu'ils n'avaient aucune érosion en quelque point que ce fût.

Ce mode d’inoculation par simple contact est, il faut en convenir, le plus rare de tous. Deux autres sont les plus ordinaires, et par eux la contagion a lieu nécessairement : l’un est la fransmission par inoculation ; l'autre est là transmission par inhalation.

Dans le premier cas, le virus est introduit dans l'économie par une surface dénudée ou par une ouverture pratiquée artificiellement; c’est à cette dernière qu'on réserve le nom d’inoculafion proprement dite. Vous la connaissez tous, Dans les deux cas, c’est le mode le plus certain de transmission ; car le virus, porté sous l’épiderme à l’aide de la lancette, ou arrivant par une surface dénu= dée, trouve béantes les voies de labsorption, et force ainsi l’entrée de l’organisme, Les maladies dont nous venons de parler, qui sont contagieuses par simple contact, le sont bien plus encore par l’inoculation.

Ainsi la variole, la rougeole et la scarlatine. Il n’est point besoin d’insister sur l'inoculation du pus varioleux ; pendant de longues années vous savez que l'inoculation varioleuse était le seul moven employé pour mettre les popula= tions à l'abri des grandes épidémies de variole. Aujourd’hui on re parle plus guère de l'inoculation des fièvres éruptives par le sang, cependant je dois vous rappeler que si les expériences ont été souvent négatives, il faut tenir grand compte des inoculations du sang des varioleux faites avec succès par Luigi Sacco en 1849, et de celles du sang des morbilleux, faites aussi avec siccès par Home (d'Edimbourg) en 4758, par Speranza (de Milan) en 1822, et par Michaël (de Katona), dont les expériences sont rapportées dans la Gazette médicale de Paris pour l’année 1843,

Vous savez enfin que la transmission de la syphilis pent être une triste conséquence de l’inoculation vaccinale, lorsque le vaccin a été recueilli sur des sujets en puissance manifeste ou latente de syphilis.

Dans l'ouvrage publié par M. Rollet, sur les Zecherches expérimentales el

eliniques de la syphilis (1), nous trouvons consignées et appuyées de l'autorité du maître les conclusions établies déjà en 1860, dans la thèse de M. Viennois, son élève (2). Les observations rapportées .par MM. Rollet et Viennois ne peuvent guère laisser de doute sur la possibilité de transmettre la syphilis par linoculation vaccinale ; les deux observations de M. Lecoq, chirurgien militaire, viennent encore confirmer les assertions des médecins de Lyon, et comme l'avaient déjà prouvé les faits de Waller, de M. Gibert et de Hubner, il nous faut accepter que, dans certaines circonstances détermipées, le sang des syphilitiques inoculé à des sujets sains et indemnes de vérole, peut être pour ces derniers la source de la vérole, qui alors commence par un chancre de forme variable, avec induration spécifique, auquel M. Rollet à donné le nom de chancre vaccino-syphilitique.

Dans le second mode de transmission par énhalation, la contagion a lieu par l’absorption des virus ou des miasmes à travers les voies respiratoires, et peut-être aussi au simple contact des membranes muqueuses; je dois m'y arrêter un instant.

On a confondu avec l'infection ce mode de transmission, qui se rapproche beaucoup de celui qui se fait par contact direct, s’il n’est identique. On a dit, pour expliquer le développement de certaines maladies évidemment contagieuses, qu'il v avait viciation de l'air par les effluves s'échappant du corps des malades, et par suite infection, Ainsi, dans une salle d'hôpital où sont placés des scarlatineux et des varioleux, d’autres malades, couchés loin de cenx- ci, sont pris de scarlatine; alors on dit que les premiers ont vicié l’air de la salle, que les seconds ont été infectés en respirant cet air, de la même façon que sont infectés les individus qui, dans les ambulances des armées par exemple, sont pris du typhus. Cette doctrine, à mon sens, ne soutient pas le moindre examen, L'air n’est pas vicié; il est seulement contaminé. Il sert seulement de véhicule aux principes volatils émanés du corps des varioleux et des scarlatineux, il n'est pas plus vicié que ne l’est le pus d’un bubon qui sert de véhicule au germe de la vérole. Air et pus ont l’un et l’autre toutes leurs propriétés physiques et chimiques ; lanalyse la plus délicate, le microscope le plus subtil, n’y découvriront jamais rien. L'air contaminé sert de véhicule au virus varioleux, à la façon des croûtes détachées des pustules varioliques que l'on broyait autrefois, soit, ainsi que le racontent d'anciens auteurs, pour en saupoudrer des tartines destinées aux enfants soumis à l'inoculation, soit pour les introduire dans les narines, suivant le procédé des Chinois; à la façon des fils imprégnés de pus varioleux dont se servaient les premiers inoculateurs, Si, dans ces cas, la transmission a lieu plus directement, ou au moins d’une manière plus saisissable, elle à lieu de la même facon, lorsque, par l’inhalation,

(1) Paris, 1861.

(2) Recherches sur le chancre primitif el les accidents consécutifs produils par la contagion de la syphilis secondaire. Paris, 4860.

les principes morbides, transportés dans l'air, vont se mettre en contact avec les fosses nasales, les bronches, pénétrant jusque dans les plus ultimes ramifications de l'appareil respiratoire. Quoi qu'il en soit, ce troisième mode de contagion par inhalation a été distingué des deux autres.

Qu'elle soit médiate, qu’elle soit immédiate, la contagion n’est pas l'infec= tion. Celle-ci peut naître, comme celle-là, d’influences telluriques ou atmosphériques; mais, je le répète, il y a entre les deux cette différence capitale que l’une, la contagion, transmet à un homme sain les germes morbides qui se sont développés dans l'organisme d’un homme malade, tandis que pour l’autre, l'infection, il n’en est plus ainsi.

Je vous rappellerai encore, en terminant, ce que je vous ai déjà rappelé tout à l'heure, qu'il est des maladies contagieuses qui, en passant d’une espèce animale à une autre, perdent leur pouvoir de transmission : ainsi la rage, Il en est d’autres qui changent de forme. J’ai assez longuement insisté sur ce fait en vous parlant de la vaccine, des eaux aux jambes, du cowpox, et comparativement du sang de rate, du charbon, de la pustule maligne, pour qu'il soit nécessaire d'y revenir.

Cependant je ne peux pas me dispenser de vous signaler la mémorable expérience qui vient d’être faite à Alfort, par mon savant collègue M. Bouley. Un cheval était atteint de stomatite aphtheuse et contagieuse, qui se commu niqua, sous la forme de stomatite aphtheuse, à plusieurs chevaux mis en contact avec Jui. Le 10 juin dernier, M. Bouley inocula le liquide des vésicules aphtheuses de ce même cheval à une vache, qui, huit jours plus tard, offrit, sur cinq piqûres, quatre magnifiques pustules de cowpo.r. Avec le liquide de ces pustules, on inocula un enfant de cinq mois, qui présenta bientôt des boutons de vaccine. Enfin chez plusieurs élèves d’Alfort, également inoculés avec ce nouveau virus, des pustules de vaccin se développèrent et suivirent leurs phases régulières. Ainsi la maladie aphtheuse, qui s’était transmise sous sa forme primitive du cheval au cheval, devint le cowpox, en passant par l’ organisme de la vache, et la vaccine, en passant de la vache à l’homme.

Ainsi, enfin, avec un virus identique des organismes différents font des maladies différentes, c’est-à-dire qu'ici la graine importe moins que le terrain.

DE L'OZÈNE. 509

XXII — DE L'OZÈNE.

Infirmite tres-commune. — Ne doit pas être confondue avec la fétidité de l’haleine provenant de la bouche ou de la gorge. — La fétidité de la punaisie est toute spéciale. — Est due quelquefois à l’altération des fluides sécrétés. — Fétidité des sécrétions inflammatoires chez certaines personnes. — Ozène constitutionnel. — Ses symptômes. — Ozène syphilitique très-fréquent. — Ulcérations de la membrane muqueuse; nécroses. — Maladies du sinus maxillaire. — Traitement, le plus ordinairement topique. — Traitement général, très-utile dans l'ozène syphilitique; assez utile dans l’ozène herpétique et scrofuleux. — Poudres à renifler. — Injections. — Nécessité d’un traitement très-patient et très-varié.

MESSIEURS

Déjà plusieurs fois vous avez vu entrer dans le service de la clinique des inalades atteints de punaisie, et plusieurs fois j'ai appelé votre attention sur les causes diverses de cette cruelle affection. Je vous ai montré encore derniè rement une jeune fille avec un ozène qu’elle avait depuis son enfance, et que je considérais comme herpétique, et presque eu même temps je traitais dans le service des hommes un malade qui avait un ozène svphilitique.

Toutes les fois que les secrétions nasales prennent de la fétidité, nous disons qu'il y a ozène; mais les causes de cette fétidité sont si différentes ct le traitement que l’on doit opposer à Ja maladie si varié, que je ne dois pas laisser échapper l’occasion de traiter sommairement cette question.

L'horrible fétidité de l’haleine qui constitue ce qu’on a appelé la punaisie, est une infirmité si odieuse et malheureusement si commune, que vous devez, dès vos premiers pas dans la carrière, connaitre ct les causes de cette maladie el les moyens d’y remédier.

Tout d’abord, messieurs, il importe de ne pas confondre la punaisie qui procède des fosses nasales avec la fétidité de l’haleine causée par quelque affection de la bouche ou de la gorge. Chez les personnes qui ont eu de fréquentes angines phlegmoneuses, il reste souvent des fistules sous-muqueuses qui laissent sécréter un pus fétide et où s'accumulent quelques-uns de ces produits sébacés que l'on aperçoit si souvent dans les lacunes des amygdales, et Qui sont rendus sous forme de petites concrétions blanchâtres, caséiformes qui, écrasées, ont une puanteur iusupportable. Je n'ai pas besoin de vous rappeler ce qui arrive dans les affections cancéreuses du pharynx, du larynx ou de la Partie supérieure de l’æsophage.

Chez les personnes dont l’haleine est le plus pure, lorsque pendant la nuit

510 DE L'OZÈNE.

les sécrétions normales de la membrane muqueuse buccale se sont accumulées sur la langue ou sur les dents, ces sécrétions ont une odeur désagréable ; mais s’il existe un état fluxionnaire des gencives ou de la bouche, cette sécrétion devient plus abondante, plus fétide, et si des soins de toilette n’interviennent, cet état persiste jusqu’au moment où le repas entraîne et fait disparaître cette sécrétion. Mais si l’on a des dents cariées, la suppuration qui se fait au centre de la carie, celle qui s'établit autour de la dent malade amènent souvent une fétidité qui ne peut entièrement disparaître, quelque soin que l’on puisse avoir de sa bouche.

Je vous ferai observer toutefois que certaines personnes ont des sécrétions naturellement fétides, contre lesquelles ne peut prévaloir la propreté la plus rigoureuse. Je n’ai pas besoin de vous rappeler ce qui se passe pour les pieds, les creilles, les aisselles, etc., etc.

Ce que je viens de vous dire suffira, je le pense, pour vous faire éviter une confusion regrettable ; et s’il faut prendre garde de ne pas confondre la fétidité de l’halemne qui un d'une affection de la gorge ou de la bouche, avec celle dont le point de départ est dans les fosses nasales, d’autre part il convient de ne pas commettre l'erreur contraire, Or, cette erreur n’est pas toujours facilement évitée, Le moyen diagnostique le plus simple est de recommander au malade de fermer alternativement le nez ou la bouche quand il expire, il est alors facile de reconnaître la source de la fétidité. Cependant il est des circonstances où ce moyen lui-même est infidèle, parce que les sécrétions viciées des fosses nasales tombent dans le pharynx et communiquent leur mauvaise odeur à l'air qui traverse cette cavité. ,

D'un autre côté, le médecin qui à vu souvent des malades atteints d'ozène ne se trompe guère sur la source du mal, sans qu'il lui soit nécessaire de prendre les précoutions que je viens d'indiquer. La fétidité de la punaisie est toute spéciale, et spéciale à un point, qu'il est presque impossible de la méconnaître. Toutefois je dois ajouter que cette puanteur spécifique appartient surtout à la punaisie que l’on à appelée constitutionnelle, et qui se lie plus par üculièrement à la diathèse scrofuleuse ou herpétique.

Les deux exemples que vous avez en ce moment dans les salles de la li: nique peuvent vous donner une idée assez juste de la nature de la fétidité dans. les divers cas d’ozène. Chez la jeune fille atteinte de punaisie depuis son en: fance, l'odeur à quelque chose qui soulève le cœur; chez le malade atteiht de syphilis constitutionnelle, la fétidité est fort grande sens doute, mais de à quelque chose de moins nauséabond.

Je n’insisterai pas plus longtemps, messieurs, sur des détails dont vous ap* précierez plus tard la valeur mieux que vous ne pourriez le faire aujourd’hui:

Les gens atteints de punaisie ont cet heureux privilége de ne pas se sentir eux-mêmes, si ce n'est dans quelques rares exceptions, et alors, par exemple, que le sinus maxillaire est seul malade. En effet, la même maladie de la mem brane muqueuse qui produit l’ozène éteint l'odorat. H en résulte que ces

DE L'OZÈNE. | 511 individus sont souvenl pour autrui un fléau d'autant plus affreux qu'ils n’ont pas conscience de leur infirmité, et que ceux qui les entourent dissimulent quelquefois, par politesse ou par pitié, le dégoût qu’ils leur inspirent.

Jusensible à l'action des bonnes où des mauvaises odeurs, le punais perd en même temps le goût, ou, pour mieux dire, cette portion du gôut qui est liée à l'odorat.

Je n'ai pas besoin, messieurs, de vous rappeler ici ce que tous les livres de physiologie vous ont appris, à savoir que certaines saveurs sont perçues sans l'intervention de l’odorat, que d’autres, au contraire, et ce sont les plus nombreuses ne le sont pas, ou ne le sont qu’incomplétement, si, par exemple, on tient les narines fermées ou si l’odorat est perdu. En mettant dans un verre du jus de citron, dans un autre de l'eau aiguisée d’acide acétique, sulfurique, chlorhydrique, etc., il est impossible, si l’on tient les narines fermées, de distinguer le goût du jus de citron de celui des autres liquides acidulés.

Toutes les sécrétions qui sont en contact avec l'air atmosphérique s’altérent dans leur composition si elles ne sont pas renouvelées, et cette altération est plus considérable chez certaines personnes, en vertu de conditions qu’il m'est assez difficite d'indiquer ; mai$ qui tiennent peut-être, autant à la qualité de la sécrétion au moment où elle vient de se produire, qu'à la nature spéciale de l’organe sécréteur. Les sécrétions nasales, comme les sécrétions pharyngiennes, vaginales, anales, chez certaines personnes, s’altèrent avec une grande rapidité, et contractent une fétidité extrême, alors que cela ne s’observera pas chez d’autres individus qui bien souvent seront beaucoup moins recherchés dans les détails de leur toilette.

Certaines punaisies ne reconnaissent pas d’autres causes. Lorsque les narines viennent d’être débarrassées des mucosités qu’elles contenaient, l’haleine est pure ; quelques heures plus tard, elle devient fétide si les mucosités sont restées accumulées dans les fosses nasales. Le remède à une pareille infirmité est tout trouvé, il faut se moucher souvent et se bien nettoyer le nez.

Nous venons de voir que dans l’état normal les sécrétions des membranes fnuqueuses, comme celles de la peau, avaient chez certaines personnes une notable fétidité. Si les mêmes parties sont atteintes de phlegmasies soit aiguës soit chroniques, cette fétidité prend alors des proportions extraordinaires, et Vous savez combien chez les personnes grasses surtout, l’intertrigo qui s’observe sous les mamelles, aux plis des cuisses, autour de l’anus, contracte facilement une odeur très-fétide, qui quelquefois ne peut être évitée même par les soins de la propreté la plus minutieuse. Il en est de même pour les phlegmasies des membranes muqueuses, et vous avez pu souvent être frappés de Ja fétidité du pus blennorrhagique chez certains individus. Cette fétidité persiste aussi longtemps que l’inflammation reste à l’état aigu; mais lors même que la phlegmasie passe à l’état chronique, chez quelques personnes les sécrétions inflammatoires conservent une odeur insupportable pour peu qu’elles séjournent là où elles ont été sécrétées. Mais si l’inflammation de la membrane

512 DE L'OZÈNE.

muqueuse à quelque chose de spécial, il se peut que, même dans la forme chronique, la sécrétion soit fétide à l'instant même où elle se fait.

Je ne pouvais, messieurs, vous faire comprendre l’histoire de l’ozène sans entrer dans tous ces détails. Beaucoup de personnes, en effet, dès qu’elles contractent un coryza, rendent des mucosités dont l'odeur est fort désagréables cette odeur, sans doute, n’est pas celle de la punaisie constitutionnelle, mais elle est en quelque sorte le premier degré de l’ozène accidentel. Si maintenant le coryza devient chronique, la sécrétion s’altérera par son séjour dans les fosses nasales, et la fétidité pourra devenir analogue à celle que l’on retrouve dans certaines phlegmasies spécifiques de la membrane muqueuse pituitaire.

L’ozène dit constitutionnel, sans que je veuille d’ailleurs justifier cette épithète, ne s’observe en général qu'après la première enfance, lors même que depuis la naissance il existerait quelques-unes de ces lésions anatomiques dont je vous parlerai, et qui mènent presque fatalement à la punaisie. Al est rare que la maladie débute avant l’âge de quatre ou cinq ans, mais elle prend des proportions considérables vers l’époque de la puberté, et se maintient ainsi pendant l’âge adulte-pour décroître, mais pourtant ne pas disparaître complé= tement à un âge plus avancé. Cette formé de punaisie est caractérisée par une odéur repoussante, fade, ne ressemblant à aucune autre; les sécrétions nasales sont ordinairement purulentes, quelquefois elles se dessèchent en formant des croûtes qui se modèlent sur les cornets, et alors elles sont presque tou= jours mêlées d’un peu de sang, lorsqu'elles ont été expulsées après quelques eflorts. L'écoulement purulent à souvent une très-grande abondance, et il faut le dire, ce n’est pas dans ce cas que la puanteur est le plus désagréable, à Ioins que l’ozène ne tienne à une maladie du siuus maxillaire dans lequel le pus séjourne, et qui se vide par flots à la suite de certains mouvements du malade.

Presque toujours, en examinant l’intérieur des fosses nasales à l’aide d'un petit spéculum, on trouve de la rougeur de Ja membrane muqueuse.

La déformation da nez par l’écrasement de sa racine s’observe assez souven£. On à attribué à cette cause la punaisie; on a pensé que la stricture des fosses nasales qui en était la conséquence, mettait obstacle à l'évacuation des muco= sités qui s’altéraient en raison de la durée de leur séjour. Si l’on se rappelle ce qui a lieu dans l’ozène svphilitique de l'adulte, durant lequel la fétidité peut exister et existe le plus souvent sans maladie des os et sans déformation des fosses nasales; d’un autre côté, si l’on considère que chez le plus grand nombre des adolescents atteints d'ozène, il n’y a pas de déformation du nez, on arrivera à celte conclusion, savoir, que, suivant toute apparence, l’affaissement de la racine du nez à été produit par Ja même cause qui a déterminé l’ozène lui-même, c'est-à-dire par la phlegmasie chronique et l’ulcération de la membrane muqueuse, et par la nécrose consécutive du vomer ou de quelques portions de l’ethmoïde.

On voit d’ailleurs fréquemment des personnes dont les narines sont extrê:

DE L'OZÈNE, 513 nement étroites, de telle sorte que l'air ne passe pas par le nez en quantité suffisante pour les besoins de la respiration, et chez lesquelles pourtant les sécrétions nasales ne prennent jamais d’odeur.

Dans d’autres cas, plus rares il est vrai, outre qu’il n°v a pas de déformation

le la racine du nez, il n’y a même pas de sécrétions nasales réellement diffé rentes, quant à l'aspect, de celles que l’on observe chez la plupart des hommes, t en même temps il n’y à ni douleur de tête, ni tension dans la mâchoire supérieure qui indiquent un état phlegmasique aigu ou chronique. J ajoute que Ja membrane muqueuse, aussi loin qu’il soit donné de l'apercevoir, ne présente aucun des caractères qui appartiennent à l’inflammation. Or, lorsque rien ne permet de penser qu’il existe une phlegmasie de Ja membrane pituitaire, une nécrose des os ; quand l'individu atteint de punaisie a les attributs de la plus florissante santé, nous nous voyons forcés d'admettre que, dans ce cas, la sécrétion nasale a une fétidité spéciale, comme cela s’observe pour les pieds chez certaines personnes, et c’est réellement à cette forme le l’ozène qu'il faudrait conserver l’épithète de punaisie constitutionnelle. Eu effet, pour suivre la comparaison que je viens de prendre, nous ne serons pas autorisés à confondre la fétidité des pieds que l’on observe chez certaines personnes qui ont des soins de propreté suffisants, et qui n’ont aucune maladie de peau, avec celle qui se remarque si souvent à la suite des eczémas chroniques des pieds, et surtout à la suite des inflammations de la peau que l’on voit entre les orteils dans le cours des maladies vénériennes.

A côté de cet ozène réellement constitutionnel, il faut tout de suite placer celui qui tient à une diathèse herpétique et qui, le plus souvent, s’observe en même temps que des ophthalmies dites scrofuleuses, en même temps que le gonflement de la lèvre supérieure. IL s’en faut de beaucoup que toutes les aflections dartreuses de la membrane muqueuse des fosses nasales produisent là punaisie, comme les affections dartreuses de certaines parties du corps ne Sont pas nécessairement accompagnées de fétidité ; mais de même que l'eczéma des pieds, de la vulve, produit chez certaines personnes des sécrétions d’une puanteur révoltante, de même chez certains malades atteints d’eczéma chronique de la membrane muqueuse des fosses nasales, il se fait une sécrétion d'une odeur repoussante,

De toutes les causes de l'ozène, la plus fréquente est à coup sûr la syphilis. Le corvza est très-commun dans la vérole constitutionnelle, et bien qu'il Dentraine pas la fétidité de l’haleine chez la très-grande majorité des malades, cependant il la produit de la même manière que la dartre et que la scrofule chez certaines personnes. Mais quelle que soit cette féuidité, elle n’égale jamais elle de la punaisie constitutionnelle. Toutefois l'ozène syphilitique a cela de graveque plus qu'aucun autre il amène les ulcérations et les nécroses.

Une phlegmasie n’occupe pas impunément pendant longlemps une membrane aussi ténue que la membrane pituitaire; il survient assez souvent des ulcérations, et M. Je docteur Cazenave (de Bordeaux), à qui l’on doit d'inté-

TROUSSEAU, 2€ édit, — 1, 34

514 DE L'OZÈNE,

ressauts travaux sur le sujet qui nous occupe en ce moment, a pu constater l'existence d’ulcérations jusque sur le plancher des fosses nasales ; avec le speculum nasi, analogue à celui que l’on emploie pour explorer le conduit auditif externe, il est bien facile de trouver des ulcérations sur la cloison, sur les parties des cornets les plus voisins de l'ouverture des narines,

Ces ulcérations vont devenir maintenant une nouvelle cause d’ozène dans le sens que je vais vous indiquer.

Quelle que soit la cause de cette uicération, le tissu cellulaire sous-muqueux est facilement envahi, et l’os lui-même est bientôt atteint ; il en résulte sa nécrose. Du moment que cette lésion existe, elle devient une nouvelle cause d’ozène, et lors même que la maladie primitive est complétement guérie, la fétidité persiste tant que la portion nécrosée ne s’est pas exfoliée ou n’a pas été enlevée.

Quoique l’odeur ne soit pas à beaucoup près aussi horrible quand elle ne tient qu’à la nécrose, elle n’en est pas moins une infirmité dégoûtante contre laquelle les malades réclament souvent notre secours.

Lorsque la voûte palatine, la branche montante du maxillaire supérieur, le vomer, les cornets, participent à la nécrose, et qu’il y à une véritable démolition des os du nez, l’abondance de la suppuration ichoreuse devient très-abondante, et la fétidité, bien que n’ayant pas l'odeur spécifique de la punaisie constitutionnelle, est cependant exécrable.

Vos maîtres en chirurgie vous ont appris que les nécroses qui succédaient à des plaies d’armes à feu, à des fractures des os de la face, quelquefois même à l'existence des polypes pouvaient produire l’ozène. Mais les maladies du sinus maxillaire sont une cause de punaisie encore très-fréquente. Je recevais naguère à ma consultation un homme d’une quarantaine d'années, bien portant d’ailleurs, qui venait se plamdre à moi d’un ozène qui depuis longtemps faisait le tourment de sa vie. Il était debout ; je lui fis renverser la tête en arrière et fermer la bouche pour l’obliger à respirer par les narines, et je fus étonné de ne trouver à l’haleine aucune fétidité. Il me dit alors qu'il pouvait produire cette fétidité à volonté, et en effet il s’assit, pencha fortement la tête en baset reçut dans son mouchoir une quantité considérable de pus qui répandit dans mon cabinet une odeur insupportable,

Dans tout ce que je viens de vous dire, messieurs, je n’ai pu faire que trèsincomplétement le tableau de la punaisie. Je ne voulais que vous donner une idée sommaire d’une maladie commune, rebelle et assez mal connue ; je voulais surtout vous indiquer quelques-uns des moyens thérapeutiques à l’aide desquels nous guérissons quelquefois et pallions souvent cette cruelle infirmité.

Tout d’abord, qu'il soit bien entendu que nous ne pouvons rien ou à peu près dans l’ozène qui tient à la nécrose des os; il est trop évident que nous ne pouvons avoir de prise sur un pareil mal : l'os malade se détachera en totalité ou en partie, et l'odeur persistera aussi longtemps qu'il restera quelque fragment d'os nécrosé, Il suit de jeter un coup d'œil sur le squelette des

DE L'OZÈNE. 515 fosses nasales pour se faire une idée de la difficulté de l’expulsion de certaines parties; aussi quand la nécrose est fort étendue, l’ozène peut-il durer de longues années, la chirurgie restant le plus souvent impuissante.

À Ja fin du mois de niai 4863, je voyais à l'hôtel du Louvre avec mes honorables confrères MM. Higgings et Shrimpton, un jeune officier anglais de l'armée de l'Inde atteint depuis longtemps d'ozène syphilitique. Il avait été la veille saisi tout à coup d’une horrible suffocation, causée par la présence d’un Corps étranger qui des arrière-narines était tombé dans la gorge. Dans les convulsions de la suffocation il saisit avec ses doigts et finit par arracher une énorme portion de l’ethmoïde, irrégulière, anfractueuse, qui représentait au moins le quart de l'os.

J'ajoute que le jour même il survint des symptômes cérébraux qui le tuèrent en vingt-quatre heures, et il devint probable pour nous qu’il s'était formé une suppuration des méninges et du cerveau dans les points correspondant à la lame criblée de l’ethmoïde. Vous comprenez, messieurs, que lorsqu’il existe de pareilles nécroses, l’expulsion de l'os soit presque impossible, et que l’exfoliation doive se faire par petites esquilles, et par conséquent avec une extrême lenteur.

Une ulcération, une nécrose des parois du sinus maxillaire, ou bien une phlegmasie chronique de la membrane muqueuse qui le tapisse, produiront encore un ozène contre lequel nous aurons bien peu de choses à faire, et dans le plus grand nombre des cas la chirurgie pourra seule intervenir en pénétrant dans le sinus par l’arcade dentaire supérieure, et en y portant directement des agents thérapeutiques.

Toutes les fois que l’on peut s'adresser à la cause de linflammation de la Membrane muqueuse pituitaire, et qu'il n’y à pas encore de lésions osseuses, la guérison est facile ? ainsi, dans le corvza syphilitique sans ulcération, les inercuriaux, l'iodure de potassium feront assez facilement justice de l’accident, comme ils guérissent les inflammations chroniques du pharynx, du larvnx, etc. Mais quand il s’agit de l’ozène herpétique, nous n’avous plus, comme pour la syphilis, de médicaments spécifiques, et le mal est souvent insurmontable, Ce n’est pas qu'avec les préparations arsenicales, avec l'iode, avec les sulfureux, nous ne puissions rendre quelques légers services, mais ces services Sont extrêmement limités, et c'est à la médication topique que nous devrons Surtout avoir recours. il est bien plus difficile encore de lutter contre la diathèse Strumeuse, et quoique nous puissions modifier un peu la constitution en pla- Çant le malade dans de bonnes conditions hygiéniques et en donnant quelquesüns de ces remèdes dont la banalité et l'insuffisance vous sont assez connues, cependant il faut encore ici compter le plus et compter presque exclusivement sur les remèdes qui s’adresseront directement à la membrane muqueuse malade,

C'est donc, messieurs, sur la médicalion topique que nous allons plus particulièrement insister, et c’est elle qui vous rendra les services les plus signalés.

516 DE L'OZÈNE.

Les poudres inspirées comme du tabac à priser, les applications directes du caustique sur les points ulcérés, les injections de diverse nature, sont les moyens les plus usités et ceux qui m'ont rendu assez de services pour que je me croie en droit de les recommander. Ce n’est pas que la guérison soit facile, tant s’en faut, ce n’est pas qu’elle puisse être obtenue cn peu de temps: mais si imparfaite que soit la méthode, si peu efficaces que soient, en général, les moyens Inis en usage, nous n'en arrivons pas moins à des résultats relativement heureux, résultats qu'il faut encore s’applaudir d’avoir obtenus.

Les poudres dont je fais surtout usage sont les suivantes, et j’en donne les formules.

2 Sous-nitrate de bismuth . . =

, ee :aa 19 granunes, Tale de Venise . é

24 ACbhlorate dlepoiasse . 2 grammes.

DtICTe DOTHINTISO SE D tre fl —

2% Précipité blanc , . . . . +, , 25 centigrammes. Sucre porphyrisé 4: ,, .:. .+ 115 grammes.

% Précipité rouge .. : .. ., ‘95/centigrammes. Sucre porphyrisé, . . . . . . , 15 grammes.

Une précaution capitale et sans lequelle toute médication topique deviendra inutile, c'est de nettoyer, au préalable, les fosses nasales à l’aide de reniflements d'eau tiède ou froide ; il faut enlever les mucosités, les croûtes qui tapissent la membrane muqueuse pituitaire.

c’est aux poudres mercurielles que j'ai tout d’abord recours. Le malade en inspirera vigoureusement une prise par Chaque narine, de manière à les faire pénétrer dans la plupart des anfractuosités du nez. L’inspiration devra être répétée deux ou trois fois par jour, en ayant égard à l’irritation qu’elle peut produire. Généralement les praticiens ne sont point assez en garde contre l'action énergiquement irritante du précipité blanc et du précipité rouge; ces deux agents si puissants dans le traitement des ophthalmies chroniques, des maladies de la peau, des membranes muqueuses, sont fréquemment abandonnés, précisément parce que leur action irritante est plus vive qu’on ne l'avait supposé ; on impute alors au remède un mal dont on ne devrait accuser que le médecin. Aussi, messieurs, devez-vous vous souvenir de vous tenir en garde contre Pirritation que les poudres mercurielles peuvent produire dans les fosses nasales, et ne prescrire qu’un très-petit nombre d’inspirations chaque jour et pendant quelques jours seulement.

Nous scrons, dans le traitement de l'ozène, d'autant plus enclins à abuser de ces médicaments, qu'ils amènent un résultat aussi rapide qu'inattendu. Je n'exagère pas en disant que, chez certains malades, la fétidité disparaît quelques heures après les premières inspirations de poudre ; résultat temporaire, il est

DE L'OZÈNE. 517

vrai, mais positif, tout inexplicable qu'il est ; cela prouve tout au moins Ja puissance des poudres mercurielles comme agent modificateur de la membrane muqueuse malade, et en même temps ccla nous invite à faire du mercure employé comme moyen topique, notre arme favorite dans le traitement de la punaisie, soit que nous l’employions sous forme pulvérulente, comme je viens de l'indiquer, soit que nous préférions la forme liquide, suivant le mode dont je parlerai tout à l'heure.

S'il faut être réservé dans l'usage des poudres mercuriclles, on peut au contraire abuser du mélange de bismuth et de tale; les malades peuvent en renifler autant et aussi souvent qu'ils le veulent, et quoique, à en juger par l'irritation produite, ce médicament ne semble avoir aucune influence, cependant il est un de ceux sur lesquels je compte le plus et auxquels je reviens le plus volontiers et le plus souvent, précisément parce que l’on peat en abuser,

Le chlorate de potasse, auquel M. le docteur Henri de Saint-Arnoult a donné une vogue qui n'est pas tout à fait iminéritée, rend encore de réels services : il a surtout l’avantage, comme les poudres mercurielles, de faire disparaître lodeur pendant que l’on en fait usage, Si ce remède n’agissait que comme désinfectant, il mériterait sans doute encore d’être conseillé, mais il a une influence utile analogue à celle du mercure; il est vraiment, comme ce dernier, modificateur de la membrane muqueuse.

Vous avez vu, messieurs, avec quelle rapidité ces moyens topiques ont semblé amener la guérison chez notre jeune fille de la salle Saint-Bernard. Certes, à voir les résultats obtenus, il semblerait que notre malade est guérie : comme je vous le dirai tout à l'heure, il est peu d’affections où la patience soit plus nécessaire, et de la part du médecin, et de la part du malade.

Chez les adultes, sur l’obéissance desquels on peut compter, les inspirations de poudres bien qu’insuffisantes, rendent néanmoins d’éminents services : chez les enfants, elles ne sont presque d’aucune utilité, et pour eux il faut recourir aux injections qui seront alors le moyen de traitement à peu près exclusif, tandis que pour l'adulte elles sont un moyen complémentaire.

Les injections auxquelles j'ai le plus habituellement recours sont les suivantes :

D Pau phagédénique,. à rm. ent y 200.6rammes Bien agiter le flacon avant d'en faire usage afin de bien mêler le précipité.

ANSE ONE NEC RIRE RETRO CRC ERRERE 1 gramme.

MS de AS de Sn 20 Le à ——

Dé Ghlotatedemotasses 0h tai a. 00h. 4 grammes. Pau distilléesatanrve of guleu tarot 20Dan--

AaNitrateS d'argent 9: 90 MINUIT DOUNR » centigrammes, Enutdistilée Je RIDMAU.S0 ICQ. 400 rrammnés,

2 Sulfate de cuivre ou bien sulfate de zinc . . 5 centigrammes,

PRPUISULER" 20 0 RE ERP SRE PP TO0 grammes.

518 DE L'OZÈNE.

Tout d'abord, messieurs, je vous ferai, à propos de ces injections, une observation pratique d’une grande importance. La membrane muqueuse pituitaire a une sensibilité beaucoup plus grande qu’on ne le suppose ordipairement, Lorsqu'on commence le, traitement par les injections, il faut employer des solutions extrêmement faibles, et il arrive souvent que la solution de 5 centigrammes de nitrate d'argent, de sulfate de cuivre, de sulfate de zinc ou de sublimé dans 400 grammes d’eau distillée, soit très-impatiem® ment supportée, J'ajoute tout de suite que cette sensibilité extraordinaire s’émousse vite, et que l’on peut arriver assez rapidement à des doses plus élevées, doses qui pourtant ne devront jamais être considérables, et qi d’ailleurs seront toujours proportionnées à la sensibilité de chaque malade.

Les injections seront faites plusieurs jours de suite, deux, trois et quatre fois par jour, puis on reviendra à Pasage des poudres , puis on recourra de nouveau aux injections, dont on diminuera, dont on augmentera le nombre chaque jour, en raison, d’une part, de Pirritation produite sur la membrane muqueuse, d'autre part, de l'influence exercée sur la maladie.

Dans une affection aussi tenace que lozène, on comprend sans peine qué la médication doive être longtemps continuée, et si le médecin, satisfait de l'apparence d’un succès, interrompait brusquement la médication, le malise reproduirait immédiatement, Malgré la patience la plus grande et les modifi= cations nombreuses introduites successivement dans le traitement, il arrive encore trop souvent que nous n’obtenons pas une guérison radicale.

I] faut donc d’abord et plusieurs mois de suite appliquer les remèdes sans interruption, et lorsque déjà depuis six seinaines ou deux mois la fétiditéra disparu, on se relâche un peu de la sévérité du traitement en faisant un moins grand nombre d’inspirations ou d’injections chaque jour. Si le mieux persiste on n'a plus recours à ces remèdes que de deux jours l'un, puis à des intervalles de trois, quatre jours pendant plusieurs mois encore, |

Cependant il est un point de pratique fort important sur lequel je veux appeler votre attention. On remarque en général que, à l’époque menstruelle, les symptômes de l’ozène augmentent dans une proportion notable, et cela indépendamment de tout traitement ; lors même que la médication est le mieux dirigée, il arrive encore trop souvent que la fétidité reparaisse un peu dans la circonstance que je viens d'indiquer. Il en est de même si, sous l'influence d’une cause quelconque, il survient une phlegmasie de la membrane muqueuse pituitaire. Aussi est-ce une règle dont il ne faut point se départir : il faut reprendre la médication avec toute sa sévérité lorsque le malade se trouve dans les conditions particulières dont je viens de vous parler. Lors même que déjà depuis longtemps il n’existerait plus de symptômes de punaisie, encore faudrait-il ne pas oublier le précepte pratique que je viens de formuler:

Si puissantes que soient les inspirations de poudres et les injections, elles ne ‘suffisent pourtant pas, même comme moyen topique., M. le docteur Gazenave (de Bordeaux) a depuis bien longtemps insisté sur la nécessité de porter sur la

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voûte des fosses nasales et sur d’autres parties plus accessibles des agents modi ficateurs à l’aide de bougies emplastiques ou de sondes rigides accommodées à la forme des parties, et analcgues à celles que l’on emploie dans les maladies de l’urèthre, de la vessie, de l'utérus.

Cependant, messieurs, quoique la médication topique tienne la place la plus importante dans le traitement de l’ozène non syphilitique, ce serait une grande faute que de ne pas faire un traitement général.

L'huile de foie de morue donnée longtemps et quinze jours de suite chaque mois a quelquefois rendu de grands services. La teinture d’iode administrée deux ou trois fois par jour à l’heure des repas et chaque fois à la dose de 5, 40, 15 et même 20 gouttes pendant plusieurs mois, produit assez souvent de fort heureux effets dans la punaisie constitutionnelle. ;

Les préparations arsenicales, administrées avec persévérance comme on le fait en général pour combattre la diathèse herpétique, viennent encore puissamment en aide à la médication topique.

Est-il besoin de dire que s'il s’agit d’un ozène syphilitique, les préparations mercurielles et l’iodure de potassium devront primer même les applications locales. |

. Quant aux nécroses, aux polypes, aux moladies diverses du sinus maxillaire, ils sont plutôt du ressort de la chirurgie et je n’ai point à m'en occuper ici.

Je ne veux pourtant par terminer, messieurs, sans vous répéter que la triste maladie dont je viens de vous tracer le tableau est une des plus difficiles à guérir, mais aussi qu'elle est une de celles que l’on peut le mieux pallier, pourvu que l’on soit assuré de la propreté, de la docilité, de la patience du malade, et pourvu que cette patience ne soit égalée que par celle du médecin.

520 LARYNGITE STRIDULEUSE,