XXIV. — ANGINE LARYNGÉE OEDÉMATEUSE

Ce n’est point une maladie à part, c’est une affection, un accident dans les maladies du larynx.—Improprement nommée œdème de la glotte. — Cet œdème se développe quelquefois indépendamment d’un état inflammatoire, mais le plus souvent il est sous la dépendance d’une inflammation. — Causes prédisposantes. — Causes occasionnelles. — Se produit fréquemment dans la laryngite chronique. — C’est un mode de terminaison assez commun de ce qu’on a appelé la phthisie laryngée.— Traitement. — La médication topique occupe une place importante. —On est souvent forcé d’avoir recours à la trachéotomie.

Quelques-uns d’entre vous se souviendront sans doute d’une jeune femme de vingt et un ans qui avait été amenée le 24 juin à l'Hôtel-Dieu, où elle fut couchée au n° 20 de notre salle Saint-Bernard, et qui sortit de l'hôpital le 2 juillet, après nous avoir présenté tous les symptômes de l'angine laryngée œdémateuse dont elle guérit heureusement. Une première fois, elle était restée un mois dans nos salles, où nous l’avions traitée pour une péritonite puerpérale. Elle nous avait quittés depuis six semaines, quand elle fut prise d’un violent mal de gorge avec gêne de la déglutition et gonflement notable des amygdales. Cette angine, qui durait depuis dix jours lorsque nous vimes la malade, avait fait de rapides progrès. Bientôt elle occasionna une gêne de la respiration graduellement portée jusqu’au point de provoquer des accès de suflocation. La dyspnée était accompagnée du sifflement laryngo-trachéal pendant l'inspiration, tandis que l'expiration restait normale et que la voix conservait son timbre naturel. Nous trouvions la malade dans un état d’oppression considérable, le visage pâle, et présentant cette expression qu'on observe chez les individus menacés d’asphyxie. Le pouls était petit, misérable; ja région sous-maxillaire était tuméfiée, douloureuse. En examinant la gorge, nous voyions la membrane muqueuse pharyngée d’un rouge vif ; en portant le doigt vers l’orifice dw larynx, nous trouvions un gonflement œædémateux de l’épiglotte et des ligaments aryténo-épiglottiques.

il n'y avait aucune hésitation possible dans le diagnostic : nous avions aflaire à ce qu’on à appelé l’œdème de la glotte.

Nous ordonnâmes aussitôt de faire dans le fond de la gorge des injections d'eau pulvérisée, fortement chargée de tannin. Ces injections furent exactement faites toutes les heures au moyen de l'appareil pulvérisateur que vous connaissez, et qui a été modifié par M. Mathieu,

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Sous l'influence dé cette médication, les accidents se calmèrent. À notre seconde visite, le lendemain, un mieux notable s’était manifesté. Il n'y avait eu dans la journée qu’un seul accès de suffocation beaucoup moins violent encore que ceux de la veille. La respiration avait repris sa liberté et n'était accompagnée d'aucun bruit anomal, D’un autre côté, la tuméfaction de l’épiglotte et des ligaments aryténo-épiglottiques avait beaucoup diminué.

Nous insistâmes néanmoins sur la médication. Pendant trois jours, il y eut eñcore un accès de suflocation par vingt-quatre heures ; mais, dans l'intervalle, la respiration était naturelle. Bien que la guérison pût être considérée comme complète et que l’état général fût très-satisfaisant, la malade ne quitta l’hôpital que quatre jours après, alors que la convalescence se fut franchement soutenue. |

Un nouvel exemple d’angine laryngée œdémateuse sé présente aujourd’hui à votre observation : c’est chez une femme de cinquante-deux ans, couchée au n° 25 de la même salle. Ici l’œdème de la glotte a été consécutif à une laryngite chronique. La répétition, la gravité des accidents, l’imminence du danger, ont nécessité une intervention chirurgicale, et la trachéotomie, seul moyen d'empêcher la mort, a été suivie d’un plein Succès.

Dernièrement encore vous avez pu interroger un malade qui était couché au n° 23 de la salle Sainte-Agnès. Cet homme, âgé de cinquante-huit ans, qui était entré dans mon service pour être soigné d’un phlegmon profond de la région latérale du cou, portait sur la partie antérieure de cette région, 2 cenmètres au-dessus de la fourchette sternale, une cicatrice linéaire dont voici l’origine, En 1858, ilétait dans les salles de mon regrettable confrère Legroux, pour une laryngite chronique de nature syphilitique. Depuis quinze jours déjà On avait institué un traitement spécifique, lorsque tout à coup, dans la nuit, après s’être refroidi, le malade éprouva une grande gêne de la respiration ; le lendemain matin, on constatait l’existence d’une laryngite œdémateuse ; l’asphyxie était imminente, la trachéotomie fut pratiquée séance tenante. Le péril fut conjuré, et trois jours après l'opération on pouvait enlever la canule. Bientôt cet homme put reprendre avec succès le traitement spécifique qui amena, après quelques semaines, la guérison de la laryngite spécifique.

Je ne dois point, messieurs, laisser échapper l’occasion de vous entretenir d’une redoutable affection qu’il vous a été donné d'observer, dans notre service, un certain nombre de fois depuis plusieurs années. Déjà, dans nos conférences sur la dothiénentérie, j’ai appelé votre attention sur l’œdème de la glotte à propos de deux malades qui en avaient été atteints, et chez l’un desquels vous aviez pu assister au développement graduel des accidents. En deux autres circonstances, je vous ai montré sur la table d’autopsie les larynx d'individus qui avaient succombé à la phthisie tuberculeuse, et dont lun encore avait été pris d’une angine laryngée œdémateuse qui força de recourir à la trachéotomie, comme chez notre femme du n° 25 de la salle Saint-Bernard. Enfin, en vous parlant des complications de la scarlatine, je vous ai signalé

cet œdème de la glotte parmi les accidents qui pouvaient survenir dans la période de décroissance de cette pyrexie.

Par œdème de la glotte on entend une affection caractérisée par une infil- . tration séreuse, purulente ou séro-purulente, du tissu cellulaire sous-muqueux de l’épiglotte, des replis aryténo-épiglottiques, et gagnant ordinairement l'intérieur du larynx. C’est si bien là ce qu’on appelle ædème de la glotte, que tous les auteurs qui ont écrit sur ce sujet donnent, comme un moyen d’arriver au diagnostic, l'exploration par le toucher, qui permet, suivant eux, de constater l’état des parties. Or, quelque profondément qu’il soit porté dans l’arrière-gorge, le doigt ne peut atteindre que l’épiglotte et les ligaments aryténo-épiglottiques ; il ne saurait aller plus loin. La dénomination d'œdème de la glotte est donc vicieuse, puisque, à proprement parler, ce n’est point la glotte, mais bien l’orifice supérieur du larynx qui, dans la généralité des cas, est le siége du mal. De plus, la tuméfaction des replis aryténo-épiglottiques est à elle seule cause d’accidents bien autrement sérieux que ceux auxquels elle donne lieu, lorsque, n’étant point portée très-loin, elle occupe exclusive ment les cordes vocales. Si vous considérez la disposition anatomique des replis aryténo-épiglottiques, vous comprendrez que, quand ils se gonflent d'une manière notable jusqu’à former de gros bourrelets tremblotants sous la pression de l’air que chaque inspiration entraîne dans le larynx, ces replis vont s’accoler l’un à l’autre, et fermer, à la facon d’une soupape, la partie supérieure du conduit aérifère, tandis que les cordes vocales, constituées par un tissu plus serré ne se prêtant pas aussi facilement à l’infiltration, ne se tuméfieront jamais dans la même proportion. D'ailleurs ceux de vous qui ont été témoins des expériences de M, Czermak avec le laryngoscope (1), ont pu se convaincre que dans l'inspiration forcée, les cordes vocales s’écartent de manière à constituer une ouverture très-large.

Bien que la dénomination d’œdème de la glotte ait prévalu et prévale encore dans la pratique, celle d’angine laryngée ædémateuse lui serait préférable, Indépendamment de l'avantage qu’elle présente de ne pas préciser faus sement le siége du mal, cette dernière dénomination en exprime le carac: tère particulier, sans préjuger en rien de sa nature, comme le fait le nom de laryngile sous-muqueuse qui lui à encore été donné, et qui comporte l'idée d’une maladie inflammatoire. Or, si l’œdème des ligaments aryténoépiglottiques est presque toujours, il est vrai, sous la dépendance d’un inflammation, on ne peut nier que, dans quelques circonstances rares, linflammalion ne joue aucun rôle, ou ne joue qu’un rôle secondaire dans la pro: duction de l'œdème.

Ceux d’entre vous qui se rappelleront ce que nous avons dit des accidents de Ja scarlatine se rappelleront aussi que l’anasarque scarlatineuse peut quelquefois envahir les parties profondes, déterminant des épanchements dans les

(4) Voy. Czermak, Du laryngoscope. Paris, 1860, in-8,

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cavités séreuses, des pleurésies, des péricardites, amenant l’infiltration œdémateuse du voile du palais, de la luette et des replis arvténo-épiglottiques. Je vous ai raconté, à cette occasion, l’histoire d’un enfant que je voyais en consultation avec mon confrère M. le docteur Henry, et qui, ayant été pris . subitement, dans le décours d’une scarlatine, d’une anasarque considérable, faillit succomber à un œdème des replis aryténo-épiglottiques, lequel céda heureusement à des cautérisations avec le nitrate d'argent, à des insufflations d’alun pratiquées dans l’arrière-gorge. Je vous ai également rapporté à ce propos une autre observation qui venait de m'être. communiquée par mon collègue M. Richet : il s'agissait d’un petit malade qui, en des circonstances analogues, avait dû subir l'opération de la trachéotomie pour échapper à une mort imminente. A ces faits on pourrait ajouter celui que Baudelocque a publié dans la Gazette des hôpitaux en 1834, et celui que M. Barrier a relaté n extenso dans son Traité pratique des maladies de Penfance (1).

Ces exemples démontrent surabondamment l'existence de l’œdème non inflammatoire de la glotte; et ici linfiltration se produit dans le tissu cellulaire des ligaments aryténo-épiglottiques au même titre qu’elle se produit dans les . autres parties du corps, sans inflammation préalable.

On pourrait objecter, je le sais, que, chez un scarlatineux, il a toujours existé une phlegmasie pharyngienne, que cette phlegmasie étant la cause de la fluxion œdémateuse qui s’est faite dans les ligaments aryténo-épiglottiques, l'œdème est encore de nature inflammatoire ; mais ce serait exagérer la portée des faits, car pourquoi ne pas dire aussi que l’infiltration du tissu cellulaire Sous-cutané est sous l'influence de linflammation dont la peau a été le siége pendant la période d’éruption? Or, l’anasarque scarlatineuse arrive non pas dans cette période d’éruption, mais bien dans le décours de la fièvre scarlatine; de plus, ce ne sont pas toujours les individus chez lesquels l’éruption a été la plus violente qui en sont le plus souvent affectés; bien plus encore, celte anasarque survient chez des malades qui n’ont pas eu d’éruption exanthémateuse. Pour l’œdème de la glotte, il est possible que l’angine qui a précédé favorise sa production, mais l’inflammation pharyngienne n’est que la cause occasionnelle , la cause prédisposante jouant ici le rôle principal.

Il est permis de supposer, quoique je n’en connaisse pas d'exemple, que cet æœdème non inflammatoire peut encore se produire dans toute maladie où nous voyons survenir l’anasarque, comme dans l’albuminurie ; mais en dehors de ces cas, l’œdème essentiel de la glotte est loin d’être aussi fréquent que quelques auteurs l’ont prétendu, et, je vous le répète, presque con- Stamment vous verrez l’angine laryngée œdémateuse sous la dépendance d'une phlegmasie, ainsi que l'avait établi Bayle, qui le premier l'a bien décrite.

(4) Tome FT, p. 456,

Elle peut être primitive ou consécutive : primitive, lorsqu'elle est le résultat d’un mouvement inflammatoire qui s’est fait vers le larynx ou vers le pharynx, et simultanément sur les ligaments aryténo-épiglottiques; consécutive, quand elle se rattache à une altération organique du larynx. Elle peut être alors inflammatoire ou active, ou bien non inflammatoire ou passive. Dans le premier cas, l'inflammation s’est propagée du point lésé jusqu'aux ligaments arvténoépiglottiques ; dans le second cas, l’infiltration séreuse est due à l’engorgemen des vaisseaux correspondant aux parties malades ; mais dans l’un et l’autre cas l’angine laryngée œdémateuse ayant pour point de départ un tissu ulcéré, et par conséquent enflammé, ne saurait être regardée comme indépendante de l'inflammation.

Quelles sont donc les différentes circonstances dans lesquelles cet ædème survient? Mais disons d'abord un mot des conditions qui favorisent sa pro: duction.

Ces conditions se trouvent dans la texture même des parties affectées. Vous savez, en effet, messieurs, qu'une phlegmasie de la peau, un furoncle par exemple, donne lieu à un gonflement des parties environnantes qui, dans une certaine étendue, gardent l'impression du doigt lorsqu'on exerce une pression sur elles. Ce gonflement œdémateux, résultat d’un afflux de liquides épanchés dans le tissu cellulaire, aura d’autant plus de tendance à se produire, que le üissu cellulaire sera moins serré. Aussi le voyons-nous très-prononcé aux paupières, au prépuce, lorsqu'il se fait en ces régions un appel fluxionnaire, la présence des pustules varioliques, par exemple, sur les paupières déterminant la tuméfaction considérable de ces voiles membraneux, de même que la présence d’une de ces pustules sur le prépuce peut amener son gonflement jusqu'au point de gêner l'émission des urines. Eh bien! la luette, l’épiglotte, les ligaments aryténo-épiglottiques, présentent les mêmes conditions de structure, et comme ces organes sont constitués par un tissu cellulaire plus lâche encore, vous comprendrez combien ils auront de tendance à s’œdématier, non-seulement sous l'influence d’une inflammation qui les aura directement frappés, mais encore sous l'influence d’une inflammation qui, s'étant développée sur des parties voisines, aura amené la stase des liquides et leur épanchement.

Passons maintenant en revue les différentes circonstances dans lesquelles peut survenir l’angine laryngée œdémateuse.

Il y à une quinzaine d'années, un matin, au moment où les médecins de l'hôpital Necker arrivaient faire leservice, nous nous trouvions, mon honorable collègue Bricheteau et moi, dans la chambre du vestiaire, lorsqu'on vint nous prévenir en toute hâte qu'on apportait à l’hospice un homme qui se mourait dans d’épouvantables accès de suffocation. C'était un vigoureux individu de trente-cinq à quarante ans, qu'on avait ramassé sur le boulevard des Inyalides. Son visage exprimait une horrible anxiété ; sa respiration, gênée au plus haut point, faisait entendre dans les mouvements d'inspiration un sifflement laryngé,

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l'expiration était un peu moins difficile. Nous introduisimes tout de suite notre doigt profondément dans la gorge, et nous constatämes une notable tuméfaction de l’épiglotte et des ligaments aryténo-épiglottiques. Interrogeant le malade qui, tout en parlant avec une extrême difficulté, rendait bien compte de son état, nous apprimes que, la veille au soir, il avait fait de trop copieuses libations chez le marchand de vin, que celui-ci l’avaitjeté à la porte ; que là, il s'était endormi. La nuit était froide, et, vers le matin, il se réveilla avec un mal de gorge violent presque aussitôt accompagné d’une oppression considérable qui, en une heure ou deux, était arrivée au point où nous la voyions. Le pharvnx, que nous examinâmes, était d’un rouge vif, le voile du palais était notablement tuméfié; la luette, augmentée de volume, d’une longueur de plus de 3 centimètres, traînant sur la base de la langue, était infiltrée desérosité et ressemblait à un gros grain de raisin jaune. Cet œdème de la luette nous faisait comprendre que quelque chose d’analogue existait du côté de l’épiglotte, des ligaments arvténo-épiglottiques, et nous rendait compte des accidents. Nous étions donc en présence d’une angine laryngée œdémateuse. Sous l'influence d’un refroidissement, cet homme avait pris une angine catarrhale, une violente inflammation qui, envahissant toute la gorge, s'étendant jusqu'à l'entrée du larynx, avait frappé l’épiglotte et les ligaments aryténoépiglottiques, comme elle avait frappé le voile du palais et la luette. On fit là trachéotomie ; quelques jours plus tard, le malade était guéri. Chez la jeune femme du n° 20 de la salle Saint-Bernard, dont je vous ai parlé au commencement de cette lecon, l'affection laryngée, qui présenta des Caractères presque aussi alarmants que chez notre malade de l'hôpital Necker, était également sous la dépendance d’une inflammation catarrhale du pharynx.

Ainsi, messieurs, la pharynaite catarrhale peut être une des causes de l’angine laryngée œdémateuse. A côté d’elle se range l’érysipele du pharynx, que cet érysipèlese soit primitivement développé dans cette région, ou qu'ayant débuté par la face, il se soit propagé dans le pharynx: vous en trouverez deux exemples cités dans la thèse de M. le docteur Lailler sur l’œdème du larynx (4), et empruntés à M. le docteur Gubler, qui les lui a communiqués.

D'une manière plus générale, toute inflammation du pharynx ou de Parrière-bouche, quels que soient sa nature et son siége, peut occasionner l'affection dont nous nous occupons. Une angine phlegmoneuse franche, le phlegqmon de la base de la langue, une inflammation déterminée par la présence d'une fumeur cancéreuse de cet organe, amèneront, dans quelques cas, l’ædème de la glotte, lorsque la fluxion inflammatoire s'étend jusqu'à lépiglotte et jusqu'aux ligaments aryténo-épiglottiques.

Disons-le toutefois, les circonstances dans lesquelles l’angine laryngée œdémateuse est Ja conséquence d’une inflammation venue des parties supérieures, ou ayant directement frappé les ligaments aryténo-épiglottiques, sont

(4) Paris, 4848.

beaucoup plus rares que celles dans lesquelles l’angine laryngée œdémateuse est sous la dépendance d’une inflammation, soit aiguë, soit chronique, du Jarynx lui-même.

On comprend avec quelle facilité le mouvement fluxionnaire qui accompagne l’inflammation aiïquë du larynx peut s'étendre jusqu’aux ligaments épiglottiques et jusqu’à l’épiglotte, et déterminer dans le tissu cellulaire qui entre dans leur composition une accumulation plus ou moins considérable de sérosité. Cet accident s’observe principalementdans la laryngîte striduleuse, dans cette forme de la laryngite dont il a été question dans une précédente leçon, et qui, rare chez l'adulte, est si fréquente chez l'enfant. Il est assez commun, en effet, de voir dans cette maladie un œdème des membranes muqueuses, non-seulement se produire dans le larynx lui-même, mais encore s’étendre aux ligaments aryténo-épiglottiques ; aussi les accès de faux croup nous présentent-ils le symptôme caractéristique de l’angine laryngée’ œdémateuse, l'inspiration sifflante, plus difficile, plus pénible que l’expiration.

En vous faisant l’histoire de la variole, je vous ai signalé les accidents laryngés que nous rencontrons dans la période d’éruption ; je vous ai parlé de trois malades enlevés par d’épouvantables accès de suffocation, je vous ai dit que chez un de ces malades on trouva, à l’autopsie, des traces d’inflammation dans le larynx et des pustules varioliques au-dessous de la glotte. Je ne sais si l’on a cité des exemples d’angine laryngée œædémateuse ; mais en présence de ces cas, on peut s’imaginer que cette affection est susceptible de survenir dans le cours de la petite vérole par le fait du développement de pustules sur les ligaments aryténo-épiglottiques ou dans leur voisinage.

Mais ce qui donne le plus souvent lieu à l’angine laryngée œdémateuse, ce sont les affections plus profondes du larynx : c’est la laryngite ulcéreuse, soit aiguë, soit chronique, comprenant plusieurs espèces que l’on a longtemps désignées sous le nom générique de phthisie laryngée ; c'est la laryngite ulcéreuse non spécifique, la laryngite ulcéreuse syphilitique, la laryngite ulcéreuse cancéreuse, la laryngite ulcéreuse tuberculeuse.

En dehors des cas où elle survient à la suite des fièvres graves, ainsi que vous en avez vu des exemples chez les deux malades dont je vous aï parlé dans nos conférences sur la dothiénentérie, en dehors de ces cas, la laryngite ulcéreuse non spécifique, qu’on pourrait appeler essentielle, est rare. Généralement cette laryngite ulcéreuse rentre dans l’une des autres espèces que je viens de vous énumérer, et dont la plus commune est la laryngite tuberculeuse, à laquelle devrait être réservée la dénomination de phthisie laryngée, bien qu'ici encore cette expression soit mauvaise.

En effet, messieurs, dans l’acception rigoureuse et littérale du mot, on doit entendre par phthasie laryngée une maladie chronique du larynx pouvant par elle-même donner lieu à la consomption. Or, en raison de la disposition anatomique des parties, le plus souvent les malades succombent à l'angine œdémateuse, ayant d'arriver au dernier degré du marasme.

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Pourtant, quoique ces cas soient très-exceptionnels, la mort peut être la conséquence de la consomption. À vrai dire, il semble difficile, au premier abord, de comprendre comment une phlegmasie du larynx peut, par elle seule, amener la consomption. Si l’on conçoit que l’inflammation chronique, l’ulcération, la suppuration des reins, de l’intestin, de la vessie, d’une grande masse de tissu cellulaire, puissent spolier chaque jour la masse du sang, susciter des réactions fébriles et jeter le malade dans le marasme, on ne conçoit plus qu’il en soit ainsi pour le larynx, dont les surfaces malades sont si peu étendues, la suppuration qu'elles fournissent si peu abondante, les relations sympathiques si peu importantes, Mais ici il faut considérer autre chose. Les ulcérations se sont creusées profondément et se sont étendues au larynx ; l’épiglotte, les ligaments aryténo-épiglottiques participent à l'inflammation ; depuis longtemps ils sont boursouflés, pas assez cependant pour obstruer complétement le passage de l’air; ils ont acquis une irritabilité exagérée; le larynx, dont les muscles et les nerfs ont subi une modification pathologique, ne peut plus agir comme à l'état normal. Le malade respire mal; un toux incessante, provoquée par le passage de l'air sur les parties affectées qu’il irrite, l'empêche de goûter un instant de sommeil; cette toux est encore excitée par le contact des matières alimentaires et des boissons qui, en raison même de la gêne de la déglutition, s'engageant à chaque instant dans les voies aérifères, font craindre la suffocation. Dans ces conditions, le malheureux malade finit par ne plus vouloir prendre de nourriture, ou ne mange que quand il est forcé par un impérieux besoin. Son alimentation est donc insuffisante, et il tombe dans un état d'éma- Ciation qui le conduit au tombeau.

Cette phthsie laryngée est, je le répète, un mode de ferminaison exceptionnel de la laryngite ulcéreuse. Le plus ordinairement la mort arrive par le fait de l’angine laryngée œdémateuse, dont la maladie du larynx a occasionné le développement.

Quelle que soit d’ailleurs la nature de la laryngite ulcéreuse, qu’elle soit simple ou syphilitique, tuberculeuse ou cancéreuse, l’angine œdémateuse peut se produire quand il n’y a encore que des ulcérations plus ou moins étendues, plus ou moins nombreuses.

Ainsi, messieurs, il vous arrivera fréquemment de voir des individus qui, ayant une extinction de voix à la suite d'accidents vénériens, parleront de plus en plus difficilement, en même temps que leur respiration deviendra de plus en plus pénible. Puis, cette gêne de la respiration, qui ne se manifestait d'abord que lorsque les malades faisaient des efforts, lorsqu'ils avaient marché plus vite que d'habitude, ou qu’ils avaient monté un escalier, cette gêne de la respiration finit par persister, même quand celui qui en est affecté reste dans le repos le plus absolu. L’inspiration, plus gènée encore que l'expiration, est accompagnée d’un sifflement laryngé caractéristique, et les accidents vont grandissant jusqu'à ce qu'un jour surviennent de véritables accès de suffocation. En portant le doigt en arrière de la langue, on peut s'assurer de

l’état de l’épiglotte et des ligaments aryténo-épiglottiques, dont on constate le sonflement, le boursouflement œdémateux. Get œdème de la glotte est sous la dépendance de la phlegmasie du larynx, caractérisée elle-même par la présence d’ulcérations syphilitiques primitives ou consécutives, soit qu’elle ait attaqué le larynx de prime abord, soit qu’elle ait débuté par le pharvnx.

Même chose s’observe chez les individus atteints de laryngite tuberculeuse, dont les lésions les plus communes sont constituées, soit par des érosions n’intéressant que le chorion muqueux, soit par des w/cérations qui se présentent avec de grandes variétés de nombre, de forme, d’étendue et de profondeur, En général, le nombre de ces ulcérations est en raison inverse de leur étendue, bien qu’il ne soit pas rare d’en trouver une seule très-pelite, siégeant, par exemple, sur le bord. d’une des cordes vocales ou dans le fond d’un des ventricules. Elles peuvent envahir tout le larynx, les cordes vocales, les ligaments aryténo-épiglottiques, la membrane muqueuse qui recouvre l’épiglotte, ainsi que M. le docteur Belloc et moi en avons rapporté et fait dessiner un remarquable exemple dans notre 7raité de la phthisie laryngée. Quant à leurs formes, ces ulcérations sont tantôt arrondies, tantôt irrégulièrement circonscrites ; leurs bords sont parfois taillés à pic, parfois aplatis ; leur profondeur est également variable. Dans le plus grand nombre des cas, elles ont évidemment commencé par la membrane muqueuse; mais, d’autres fois, on trouve des abcès sous-muqueux, et ici on ne peut douter que les ulcérations ne se soient faites comme se font certaines plaies fistuleuses à la peau. Que sous l'influence d’une cause qui nous échappe, ou que sous l'influence d’une irritation pro= duite par un refroidissement, il survienne une inflammation plus aiguë de Ja membrane muqueuse autour de ces ulcérations, le mouvement fluxionnaire pourra se propager jusqu'aux ligaments aryténo-épiglottiques, déterminer une infiltration séreuse dans le tissu cellulaire qui entre dans leur composition, et les accidents de l’angine laryngée æœdémateuse se produiront.

Lorsque, quelle que soit encore la nature de la phlegmasie chronique du larynx, cette phlegmasie a entraîné la nécrose ou la carie des cartilages, l'œdème de la glotte survient fatalement ; il devient, pour ainsi parler, un fait nécessaire,

Ces altérations des cartilages du larynx se rencontrent dans les laryngites ulcéreuses simples, dans celles, par exemple, qui se déclarent à la suite des fièvres, je pourrais dire des maladies graves, Je vous rappelle encore, à ce propos, les faits que nous avons observés ensemble, et sur lesquels je me suis assez longuement appesanti en passant en revue les accidents consécutifs à la dothiénentérie, pour qu’il soit besoin d'y revenir. Ces altérations des cartilages se rencontrent dans la laryngite ulcéreuse syphilitique, mais elles ne sont nulle part plus communes que dans la laryngite ulcéreuse tuberculeuse.

Les ulcérations, en se creusant profondément, arrivent jusque sur les carti= lages, qu’elles dénudent; alors, suivant que l’inflammation ulcérative à marché plus ou moins rapidement, on trouve, dans le premier cas, ou bien la

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nécrose sans ossification préalable, ou bien la carie de ces cartilages: dans le second cas, leur nécrose avec ossification. La nécrose sans ossification s’observe dans les laryngites ulcéreuses aiguës consécutives aux fièvres graves ; la carie, que je n'ai jamais Vue que coïncidant avec la laryngite tuberculeuse, s’observe presque toujours chez de très-jeunes sujets, tandis que chez des individus plus avancés en âge, lorsque la laryngite a duré longtemps, c’est la nécrose que l’on rencontre, toujours alors accompagnée de l’ossification ; celle-ci a même nécessairement précédé celle-là, la lésion ulcéreuse, qui est la cause de la nécrose, ayant commencé par déterminer une inflammation du périchondre, et, par suite, un épanchement osseux dans le cartilage sousjacent ; puis, l’ulcération arrivant jusqu’au cartilage ossifié, celui-ci se nécrose d'autant plus facilement que l’ossification l'a privé d’une plus grande partie de sa vitalité. C’est parce que, chez les vieillards, cette ossification des cartilages estun fait assez ordinaire, que chez eux la laryngite chronique simple, indépendante de tout état diathésique, amène les altérations du larynx dont nous parlons, et consécutivement l’œdème de la glotte, comme cela est arrivé pour la malade du n° 25 de la salle Saint-Bernard.

La nécrose du cartilage une fois produite, vous allez comprendre, messieurs, comment l’angine laryngée œdémateuse en sera la conséquence pour ainsi dire forcée. Il en est ici comme pour les os nécrosés, dont les séquestres doivent fatalement être expulsés, comme d’ailleurs pour tous les tissus, quels qu'ils soient, pour le tissu cellulaire par exemple, dont les parties frappées de mort sont nécessairement séparées des parties vivantes; la rapidité avec laquelle se font cette séparation ct cette élimination restant subordonnée à la vitalité des tissus.

. Qu'arrive-t-il pour les os? L’irritation causée par le séquestre appelle une inflammation suppurative, et si la nécrose est sous-cutanée, le pus finit tard ou tôt par se faire jour au dehors. Quelquefois l'ouverture de l’abeès se cicatrise, mais celui-ci se rouvre bientôt, à moins que d’autres n’apparaissent dans le voisinage pour donner issue au pus continuellement sécrété; en définitive, il s'établit une fistule qui persiste jusqu’au moment où les dernières parties mortifiées auront été éliminées. Cependant, l'inflammation se propageant aux parties molles, celles-ci se tuméfent et deviennent le siége d’un engorgement œdémateux.

Dans la nécrose des cartilages du larynx les choses ne se passent pas différemment. Du moment que la nécrose existe, que ce soit le cartilage cricoïde qui soit malade, ce qui est le fait plus ordinaire, que ce soit le cartilage thyroïde, ce qui est plus rare, il faut de toute nécessité que la partie nécrosée soit éliminée. Or, tout le temps que dure ce travail éliminatoire, il s'établit une suppuration ; des abcès se forment sous la membrane muqueuse laryngée qu'ils décollent, et en même temps la fluxion inflammatoire s'étendant au tissu cellulaire circonvoisin, celui-ci devient le siége d’un empâtement plus Ou moins considérable.

Poursuivant notre étude comparative entre ces accidents du côté des os et du côté des cartilages des larynx, supposons maintenant qu’un individu affecté de nécrose du tibia prenne tout à coup un érysipèle de la jambe, sous l’influence d’une de ces épidémies si communes dans nos hôpitaux : cet érysipèle aura son point de départ dans la plaie fistuleuse déjà existante, ét l’inflammation érysipélateuse se développant avec une grande intensité, occasionnera un engorgement qui s’étendra plus ou moins loin autour des parties primitivement malades.

Supposons aussi qu’un individu atteint de laryngite ulcéreuse, avec nécrose des cartilages, prenne, sous l'influence d’un coup de froid, d’un effort de voix, ou de toute autre cause, une inflammation aiguë du larynx, cette inflammation, empruntant une énorme gravité à ce qui existait déjà, se propagera au loin, gagnera non-seulement les cordes vocales, mais encore les ligaments ary- ‘téno-épiglottiques, et le malade éprouvera tous les accidents de l’angine laryngée œdémateuse.

Je dois encore signaler une cause fréquente de l'œdème de la glotte chez les très-jeunes enfants, en Angleterre, dans l'Amérique du Nord et en Russie, où le thé est une boisson habituelle. Dans toutes les familles il y a presque constamment une bouilloire sur le feu ; or il arrive que les enfants venant boire au bec de la bouilloire ou de la théière au moment où l’eau bouillante vient d’y être versée, il en résulte des brûlures terribles de la bouche et de la gorge. Sans doute l'enfant rejette immédiatement l’eau qu’il a introduite dans sa bouche ; mais le liquide a eu le temps de rester en contact avec l'épiglotte, les ligaments aryténo- épiglottiques, le voile du palais et la bouche, etc.

En général, pendant les premières heures, il semble que les accidents n'auront aucune gravité ; mais bientôt surviennent des troubles du côté de la respiration et tous les phénomènes qui appartiennent à l’œdème de la glotte.

M. le docteur Jameson, chirurgien de l’un des hôpitaux de Dublin, a publié, en février 1848, dans le Dublin quarterly Journal, un travail fort intéressant sur ce sujet. IL établit la nécessité de pratiquer la trachéotomie dès que les accès de suffocation se manifestent, et il rapporte plusieurs cas de guérison obtenue par cette méthode. La canule peut être enlevée dès que les accidents locaux de la brûlure sont dissipés.

Vous connaissez, messieurs, les symptômes de l’angine laryngée œdémateuse. Elle peut, quoique le fait soit rare, se déclarer subitement, comme chez notre homme de l'hôpital Necker. Le plus souvent, suivant qu'elle est sous la dépendance d’une phlegmasie aiguë où chronique, les phénomènes qui la caractérisent ont été précédés des symptômes propres à ces maladies, que ce soit une pharyngite, un tonsillitis, une laryngite aiguë, ou bien une laryngite chronique. |

Dans ce dernier cas, et c’est, je le répète, le cas le plus fréquent, des altérations de la voix se seront produites depuis quelque temps ; depuis quelque temps l'individu aura eu de l’enrouement, qui arrivera jusqu’à l’aphonie; sa

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toux rauque, sèche, aura fini par s’éteindre. Puis la maladie du larynx ayant fait des progrès, la respiration sera devenue plus pénible. La gêne est d’abord plus considérable pendant l'inspiration ; celle-ci exige alors de grands efforts et est accompagnée d'un ronflement guttural souvent très-bruyant, ne se produisant primitivement que pendant le sommeil. L’expiration, qui était restée facile, devient difficile à son tour. Le mal augmentant encore, la dyspnée augmente progressivement aussi ; plus forte, dans les premiers temps, la nuit que le jour, elle se prononce davantage dans la journée, et pendant la nuit elle prend une telle violence, que les malades finissent par ne plus pouvoir tenir d'autre position que la position assise. Cette orthopnée devient incessante, de plus elle a des exacerbations qui arrivent jusqu’à des accès de su//ocation constituant les symptômes propres de l’angine œdéimateuse.

Ces accès ont vraiment quelque chose d’effrayant. Le patient, la face livide, la bouche ouverte, les narines béantes, l’œil humide et saillant, la peau ruisse- Jante de sueur, se lève précipitamment, marche dans l'appartement, s’accrochant de temps en temps aux meubles, au chambranle de la cheminée, à l’espagnolette des croisées, cherchant partout un point d’appui pour respirer plus aisément, tantôt la tête basse et le visage tourné vers la terre, tantôt, et le plus souvent, le cou tendu et la tête renversée en arrière ; puis, accablé de fatigue, il s’assied pour se relever bientôt. Vous le voyez, dans un état d’agitation excessive, arrachant les vêtements qui couvrent sa tête, qui entourent son çou et sa poitrine, ouvrir ses fenêtres avec une sorte de rage pour humer l'air frais du dehors, se prendre le cou avec les mains, comme pour en arracher un corps étranger qui l’étrangle.

Bien qu’on ait vu des individus mourir dans un premier accès d’angine œdémateuse, ordinairement cependant, après un temps variable, le paroxysme se calme, la suffocation cesse; la respiration reste néanmoins gênée, surtout pendant l'inspiration ; la voix est éteinte ; à l'agitation a succédé l’anéantissement.

Lorsqu'on cherche à se rendre compte de l’état des parties affectées, nos moyens d'investigation sont malheureusement très-insuffisants. Si, dans quelques cas, l'inspection de l’arrière-gorge nous est de quelque utilité, si l'existence d’une angine catarrhale ou phlegmoneuse peut nous faire conjecturer que l’œdème de Ja glotte est sous la dépendance de la phlegmasie pharyngée, cet élément de diagnostic nous fait trop souvent défaut, soit que l’angine qui a précédé l'affection laryngée ait complétement disparu, soit que l'affection des replis aryténo-épiglottiques dépende d’une maladie du larynx. Dans ce dernier Cas, et c’est celui qui s’offrira le plus souvent à votre observation, l'auscultahion ne nous fournit sur l’état des parties que des renseignements bien inférieurs à ceux que nous procurent la manière dont se fait la respiration et l'étude attentive des modifications de la voix. Le foucher peut seul donner alors quelques indications; mais encore, à quelque degré de perfection que soit

porté ce mode d’exploration, il se borne à nous faire reconnaître le gonfle: ment œdémateux des ligaments aryténo-épiglottiques et de l’épiglotte. Le tou cher, toutefois, doit être pratiqué avec une grande circonspection ; vous vous rappelez qu’en me livrant à ce mode d’exploration, pourtant avec un grand ménagement, j'ai donné à une malade un accès de suffocation qui à failli la faire périr sous vos yeux. L'existence de ces lésions a sans doute une grande valeur au point de vue du diagnostic de l’angine laryngée œdémateuse, mais elle ne nous éclaire en rien sur la uature de l’affection dont elle relève. On conçoit de quelle utilité ce serait, pour arriver à cette notion, de pouvoir inspecter le larynx par des moyens analogues aux différents spéculums. Cette idée a depuis longtemps préoccupé les praticiens, et déjà à l’époque où nous publiions, M. Belloc et moi, notre 7raité de la phthisie laryngée, en 1837, nous nousoccu® pions dela confection d'un speculum laryngtis. À cette époque aussi, un ingé: nieux mécanicien, M. Selligue, atteint lui-même de phthisie laryngée, avait exécuté pour son médecin un appareil composé de deux tubes, dont l’un servait à porter la lumière sur la glotte, et l’autre servait à rapporter à l’œil l’image de Ja glotte réfléchie dans un miroir placé à l'extrémité gutturale de l’instrument. Cét appareil présentait toutefois de graves imperfections, et son application étant très-difficile, depuis longtemps j'avais renoncé à m’en servir. En Angle= terre et en Allemagne, la question a été mise sérieusement à l’étude, et vous pourrez lire, dans les Archives générales de médecine pour le mois de février 1866, le compte rendu que mon ami M. le docteur Lasègue à fait des résul= tats obtenus par nos confrères d’ontre-Manche et d’outre-Rhin. La laryngo: scopte, lorsqu'elle aura atteint le degré de perfection qui lui manque quant à présent, est, sans aucun doute, appelée à rendre quelques services, nônseulement pour le diagnostic des affections laryngées, mais encore pour leur traitement, et en particulier pour le traitement de l’œdème de la glotte, dont nous nous OCCupons spécialement, car il est hors de doute que la vue doive aider là main dans les applications topiques qui jouent ici un rôle si capi= tal (4). Ne nous exagérons pourtant pas Putilité pratique de la laryngoscopre dans le cas spécial qui nous occupé. L'application des instruments n’est pas facilement supportée, surtout quand il y a des accès de suffocation; et vous avez vu que M. Czermak, malgré la grande habitude qu'il avait de l'emploi du laryngoscope, n'arrivait à bien voir le larynx que chez des malades dont la gorge était fort patiente et qui n’avaient pas de gêne notable de là respiration. |

Je viens à l'étude des symptômes et de la marche des accidents dans l’an= oine jaryngée œdémateuse.

Je vous ai dit, messieurs, que l’on avait vu des malades emportés dans ün premier accès, que le plus souvent, toutefois, après un temps variable, le

(4) Voyez Czermak, Du laryngoscope et de son emploi en physiologie et en médecine Paris, 1860.

ANGINE LARYNGÉE OEDÉMATEUSE. 5h13

paroxysme se calmait, la suffocation cessant, mais l'individu éprouvant toujours de la gêne de la respiration.

Je vous ai dit aussi que le début des accidents variait suivant que l’œdème du larynx dépendait d’une inflammation aiguë ou d’une phlegmasie chronique. Dans le premier cas, les accès de suffocation se produisent d'emblée, violents, irréguliers, se répétant plusieurs fois dans les vingt-quatre heures : dans le second, les accès surviennent à des époques assez éloignées, huit, dix, quinze jours et même davantage; puis ils se rapprochent au point qu’alors on en compte plusieurs dans le courant de la journée et de la nuit, plus violents la nuit que le jour.

Si, lorsque l’angine laryngée œdémateuse est primitive ou se lie à une phlegmasie aiguë du pharynx ou du larynx, sa marche est plus rapide, les chances d’une heureuse terminaison sont aussi plus grandes, et cela se conçoit, puisque dans ce cas, c’est une affection passagère comme l’état pathologique duquel elle relève. Alors, soit spontanément, soit sous l'influence d’un traitement approprié, la résolution de cet état inflammatoire peut avoir lieu et la guérison est assurée et définitive. Je ne vous parle pas, messieurs, des cas dans lesquels cette guérison s'opère par un autre mécanisme que vous trouverez indiqué dans quelques ouvrages ; à savoir, par l'ouverture d’un abcès qui se serait formé dans l'épaisseur des ligaments aryténo-épiglottiques ; ces faits sont trop exceptionnels.

Lorsque l’angine laryngée œdémateuse se lie à une phlegmasie chronique du larynx, lorsqu'elle se lie à une altération des cartilages, la marche des accidents est bien différente, et d’après ce que je vous ai dit, vous comprendrez comment les accidents sont nécessairement sujets à répétition. Il faut, en effet, que les parties nécrosées soient fatalement éliminées ; or ce travail d'élimination donne lieu à la suppuration, à la formation d’abcès qui, soulevant la membrane muqueuse, rétrécissent le calibre de la glotte, qui l’est d'autant plus que les cordes vocales sont épaissies par le fait même de l’engorgement phlegmasique dont elles sont le’ siége, et cet engorgement, s'étendant jusqu'aux ligaments aryténo-épiglottiques, amène leur infiltration.

Si le pus se fait jour, soit en dedans du larynx, soit au dehors du côté de la peau, comme j'ai eu l’occasion d’en observer des exemples dans ma pratique, sile travail phlegmasique, très-limité au début, se dissipe, les accidents de suffocation diminueront plus ou moins complétement, suivant que l'ouverture de l’abcès sera plus ou moins large, le malade gardant cependant de la raucié dela voix, un certain degré d’aphonie et de gêne de la respiration qui dépendent de ce que les cordes vocales et la membrane muqueuse laryngée restent toujours plus épaisses qu’elles ne le sont à l’état normal. Mais cette amélioration n’est que momentanée, la persistance des causes devant, dans un espace de temps plus ou moins court, amener les mêmes effets. La lésion organique faisant des progrès, l’infiltration œædémateuse devient permanente, les accidents se répètent avec une intensité de plus en plus considérable ;

54h MALADIES DU LARYNX.

puis, à moins que l’art n’intervienne à propos, le malade est emporté dans un accès de suffocation. Souvent aussi la mort arrive dans l'intervalle de ces accès. Les individus, s’affaiblissant de plus en plus, de plus en plus abattus après chaque accès, tombent dans l’assoupissement, et s’éteignent quelquefois en conservant toute leur connaissance. La trachéotomie, dans ce cas, est assez souvent impuissante à les ranimer; ils succombent comme succombent certains asphyxiés, alors même qu'ils sont soustraits aux causes de leur asphyxie.

Quoique le plus souvent, dans la laryngite œdémateuse, le principal obstacle à la respiration ait pour siége les replis aryténo-épiglottiques, on comprend néanmoins que cet œdème inflammatoire peut aussi se développer dans le tissu cellulaire de la membrane muqueuse laryngée elle-même; ainsi dans les cas où l’on n'observe pas l'inspiration sifflante aiguë qui appartient surtout à l’ædème des replis aryténo-épiglottiques, il est probable que le principal obstacle existe au niveau des cordes vocales. Alors le malade qui, le plus souvent, offre une lésion grave des cartilages du larynx et surtout du cartilage cricoïde, n’a point d'inspiration sifflante, il y a boursouflure de la membrane muqueuse et œdème du tissu cellulaire sous-muqueux qui recouvre le cartilage affecté, et l’on ne constate qu’une gêne très-grande de la respiration, l'air inspiré traverse le larynx en produisant un bruit plus ou moins dur, mais non aigu, et le bruit expirateur est encore perçu : il y a là une variété de cornage sans sifflement aigu. C’est ce que nous observions dernièrement chez un malade couché au n° 3 de la salle Sainte-Agnès. Depuis longtemps ce malade, âgé de soixante-trois ans, était affecté d’une laryngite chronique, l’examen au laryngoscope permettait d'établir qu’il n’y avait point d’œdème des replis aryténo-épiglottiques, mais on voyait une rougeur diffuse des parties supérieures du larynx et des cordes vocales, et très-certainement il existait au-dessous des cordes vocales une grave altération de l’organe. La cause de cette laryngite chronique nous était inconnue, aucune médication n’avait produit d’amélioration, et la gêne de la respiration faisait de rapides progrès. — Pendant la nuit le malade était souvent pris d'accès de suffocation, les extrémités se re= froidissaient, aussi craignant que le malade ne succombât dans un semblable accès, je fis pratiquer la trachéotomie par M. Dumontpallier. — Chezles vieil: lards, vous le savez, l'opération est difficile, la trachée est presque toujours trèss profondément située, il faut éviter avec soin de couper de grosses veines dont l'hémorrhagie viendrait compliquer l'opération ; puis lorsque là trachée est convenablement isolée, le temps le plus difficile de l'opération est assurément d'ouvrir ce conduit, le plus souvent ossifié ; il faut alors entamer les premiers anneaux avec des ciseaux et avoir soin de ne pas inciser la membrane muqueuse. H convient encore, avant de pénétrer dans la trachée, d’enleverune partie des anneaux, précaution sans laquelle on ne pourrait réussir à introduire la canule: — Il ya donc chez le vieillard un temps spécial, le dernier de l'opération, celui où l’on doit ouvrir la membrane muqueuse trachéale, La trachéotomie

ANGINE LARYNGÉE OEDÉMATEUSE. 545

fut faite chez notre malade d’après ces règles, et l'introduction de la canule fut facile. Aussitôt le malade respira assez librement ; il ne survint aucun accident consécutif à l'opération ; mais il est probable que cette canule devra toujours rester à demeure, parce que lorsque l'affection laryngée sera guérie, il restera un retrait du larynx tel, que l'organe ne donnera jamais passage à une quantité d'air suffisante pour entretenir l’hématose pulmonaire.

J'arrive maintenant, messieurs, au éraitement de l’angine laryngée œdémateuse. L

Lorsque l'affection se présente avec les caractères d’une inflammation bien franche; lorsque, comme chez notre homme de l'hôpital Necker, elle se lie à une phlegmasie aiguë et violente du pharynx ou du larynx; lorsque la réaction fébrile est intense, la médication antiphlogistique trouve tout d’abord ici son indication. Une ou deux larges saignées générales, des applications de sangsues ou de ventouses scarifiées à la région cervicale, apporteront un soulagement notable, en calmant l'intensité des phénomènes; puis on aura recours aux cautérisations avec le nitrate d'argent, aux insufflations d’alun, de tannin dans le fond de la gorge et jusque sur les ligaments aryténo-épiglottiques ; quand cela est possible, aux scarifications pratiquées sur ces ligaments, opération qui a été conseillée, mais que je n’ai jamais osé pratiquer. Toutefois M. Gordon Buck, chirurgien à l'hôpital de New-York, a publié (1) des faits nombreux de guérison de l’œdème de la glotte par des scarificalions pratiquées à plusieurs reprises sur l’épiglotte et sur les ligaments aryténo-épiglottiques. Il se sert, à cet effet, d’une espèce de bistouri à pointe mousse et à lame courte, qu'il porte jusqu’au fond de la gorge, en se servant du doigt indicateur comme d’un conducteur. — M. Gordon Buck me semble néanmoins avoir un peu exagéré l'utilité et la facilité de cette opération. — En relisant les observations rapportées par cet honorable praticien, on se demande si la plupart des malades n'auraient pas guéri par l'usage d’une médication plus simple. IL s’agit en effet, messieurs, de l’æœdème aigu de la glotte non symptomatique, et vous savez que cette affection, qui est, chez l’adulte, ce que le faux croup ou l’angine striduleuse est dans l'enfance, guérit spontanément, bien que s’annonçant par les plus formidables symptômes.

La médication topique rend de grands services. Vous me l’avez vu employer seule chez la malade du n° 20 de notre salle Saint-Bernard, et vous avez pu vous assurer de son efficacité dans ce cas où l’angine laryngée œdémateuse dépendait d’une phlegmasie catarrhale sans grands accidents généraux fébriles. J’appelle votre attention sur le mode de traitement que j'ai mis en usage; il a consisté, je vous le rappelle, en des injections de poussière d’eau fortement chargée de tannin, faites à l’aide d’un appareil pulvérisateur. Ce moyen, d’une application facile chez les adultes, me paraît appelé à rendre de véritables services non-seulement dans l’æœdème de la glotte, mais aussi et plus encore dans les affections chroniques du larynx.

(1) The Transactions of the American medical Association, vol. T, 1848,

TROUSSEAU, 2° édit. — 1. 30

5h6 MALADIES DU LARYNX.

Quelle que soit la nature de la maladie, quelle que soit la lésion laryngée qui a provoqué l’ædème de la glotte, la médication topique doit être la pre= mière appliquée. Sous son influence, l'affection locale des replis aryténoz épiglottiques peut se modifier assez pour que les accidents cessent, et l’on aura gagné un temps suffisant pour permettre à la phlegmasie qai avait occas sionné l'infiltration æœdémateuse de parcourir ses périodes et de s’éteindre.

Vous comprenez, messieurs, sans qu'il soit besoin d'insister sur ce fait, que la guérison définitive ne pourra s'effectuer qu'autant qye cette phlegmasie pharyngée ou laryngée, à laquelle l’angine œdémateuse se rattachait, sera de nature à guérir elle-même ; qu'autant que cette phlegmasie sera simple, où du moins qu'autant qu’elle sera sous la dépendance d’un état diathésique dont nous pourrons faire taire les manifestations.

Je m'explique, L’œdème de la glotte survenant dans le cours d’une laryns gite ulcéreuse simple ou de nature syphilitique, nous pouvons espérer une guérison radicale et définitive, parce que, dans ces cas, nous possédons les moyens de combattre efficacement l’état pathologique dont l'affection ædémateuse était l'effet; mais il n’en est plus ainsi, si cette affection œdémateuse survient dans le cours d’une laryngite ulcéreuse tuberculeuse, ou cancéreuse, parce qu'ici l’état diathésique sous l'influence duquel s’est développée la ma= ladie du larynx est au-dessus des ressources de l’art:0r, en supposant que nous soyons assez heureux pour nous rendre maîtres des accidents de l’œdème de la glotte, nous devons en prévoir le retour.

Ces réflexions sont à plus forte raison applicables aux cas dans lesquels l’angine laryngée æœdémateuse dépend de lésions graves des cartilages du larynx: Dans nos conférences sur la dothiénentérie, je vous ai rapporté l’observation d’une jeune femme qui, affectée d'œdème de la glotte à la suite d’une fièvre typhoïde, fut complétement délivrée de ses accidents après avoir rejeté par l'expectoration deux petits séquestres osseux. Assurément cette terminaison est la plus heureuse que l'on puisse rencontrer; mais elle se rencontre trop rarement pour qu'on puisse compter sur elle. Le travail éliminatoire des parties nécrosées s'opère avec trop de lenteur, — dans l'observation à laquelle je fais allusion, l'affection laryngée datait de neuf mois, — pour qu’on n'ait point à redouter, pendant le temps qu’elle met à s’accomplir, des accidents terribles de suffocation susceptibles d’emporter les malades. Lorsque l’œdème de la glotte dépend de ces lésions graves des cartilages laryngés, il faut donc s'attendre à voir les accidents se répéter. Ici encore la médication topique est formellement indiquée, parce qu'elle fait gagner du temps, et laisse là porte ouverte à cette heureuse chance que je viens d'indiquer, quelque faible qu’elle soit; mais tard ou tôt il faudra de toute nécessité en arriver à la srachéotomie, |

Ye vous répéterai ici, en terminant, ce que je vous ai déjà dit sur ce même sujet dans une autre occasion. Lorsque nous avons affaire à des malades affectés d'angine laryngée œdémateuse, après avoir tenté les moyens que la

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thérapeutique médicale met à notre disposition, les insufflations de tannin, d’alun, les cautérisations avec le nitrate d'argent, et, quand c’est possible, les scarifications sur les replis aryténo-épiglottiques œædématiés, nous devons nous tenir prêts à pratiquer la trachéotomie ; et cela plus tôt que plus tard, c’est-àdire lorsque les accès de suffocation se rapprochent en augmentant d'intensité et de durée, lorsque la respiration est plus gènée dans l'intervalle de ces accès : l'opération enfin devra être pratiquée d'autant plus tôt que le malade sera plus affaibli, .

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