XXV. — DILATATION DES BRONCHES ET BRONCHORRHÉE

Difficulté extrême du diagnostic. — La dilatation des bronches peut être prise pour une phthisie tuberculeuse. — Pour une pleurésie avec perforation pulmonaire.— Diagnostic différentiel — Importance de l'abondance et de la fétidité de l’expectoration. — Causes de cette fétidité. — La dilatation des bronches est une affection sans gravité, à moins qu’elle ne soit considérable. — Traitement de la bronchorrhée ou blennorrhagie pulmonaire. — Balsamiques. — Inspirations arsenicales.

Les faits que l'on observe pendant les premiers temps de la vie sont ceux qui restent le mieux gravés dans la mémoire, et bien souvent, aujourd’hui que j'approche de la vieillesse, je me rappelle les circonstances les plus minutieuses d’une observation recueillie, quand je faisais mes premiers pas dans la carrière médicale.

En 1823, alors que j'étais élève de l'hôpital de Tours, mon excellent maître, Bretonneau , eut à donner des soins à un architecte de Paris, qui, malade depuis longtemps, avait été dirigé sur les Eaux-Bonnes par son médecin. À cette époque, il n'y avait pas de chemins de fer; le malade voyageait en poste et à petites journées. La première étape avait eu lieu à Orléans, la seconde à Tours. En arrivant dans cette dernière ville, il était horriblement fatigué, et il lui fut impossible de continuer son voyage. Il fit mander Bretonneau.

L'aspect du malade disait assez de quelle affection il était atteint, Maigreur effrayante, teint jaune terreux, fièvre continue, sueurs nocturnes, expectoration mucoso-puriforme extrêmement abondante.

Bretonneau ne douta guère de l'existence d’une phthisie tuberculeuse. Cependant l’auscultation, dont l’usage était assez récent, et que Bretonneau avait tout de suite étudiée avec une extrême ardeur, ne lui donnait pas les signes qu’il constatait ordinairement chez les phthisiques. Il ne trouvait ni la matité prédominante de l’un des sommets, ni les gargouillements qu’il s’attendait à rencontrer dans l’un des lobes supérieurs des poumons. Le malade mourut quelques jours plus tard, et, à l’autopsie qui fut faite avec le plus grand Soin, on ne trouva pas traces de tubercules. Bretonneau reconnaissait une phlegmasie chronique de la membrane muqueuse des bronches. Il ne recher- Cha pas si les tuyaux bronchiques étaient, en quelques points, plus dilatés que dans l’état normal, Alors, disons-le, l'attention n'avait point encore été appelée sur les symptômes de la dilatation des bronches, autant qu’ellele fut, lorsque, en 1825,Laennec publia la 2° édition de son immortel 7raité de l'auscultation.

La description que donne Laennec de la dilatation des bronches est complète, autant que peut l'être un travail fait en quelque sorte de premier jet. Ge que M. Barth a publié depuis, en 1855, à ajouté des faits nouveaux, et confirmé, presque de tous points, ce qu'avait dit le célèbre médecin de l'hôpital Necker. |

Si vous lisez les observations citées par Laennec, et surtout la quatrième, à laquelle il semble attacher le plus d'importance, vous vous convaincrez de l'immense difficulté du diagnostic entre la phthisie et la dilatation bronchique, en voyant l’illustre auteur de l'auseultation hésiter, rester indécis jusqu'au moment de l’autopsie, et vous comprendrez inieux encore l’erreur de Bretonneau.

La première observation de l’excellente monographie de M. Barth dépose dans le même sens. |

MM. Louis et Barth voyaient mourir, en 4835, une femme, dans leur service, et, bien que l’un et l’autre ils eussent cru à l’existence d’une phihisie tuberculeuse au troisième degré, à l’autopsie ils ne trouvaient que des lésions tuberculeuses peu importantes, et sans relation possible avec les très-graves symptômes qui avaient amené la mort ; mais ils constataient des dilatations bronchiques énormes. Il est assez probable que, chez notre architecte, des désordres du même genre eussent été rencontrés, si l'attention de Bretonneau avait été éveillée sur ce point.

Il en résulte ce premier fait, messieurs, c’est que certains catarrhes brons chiques peuvent donner lieu à tous les symptômes de Ja phthisie tubercüleuse, je ne parle que des symptômes, car les signes stéthoscopiques manquent le plus souvent, à moins que les. dilatations bronchiques n’occupent exclusives ment les sommets, comme cela s’observe quelquefois, ou bien à la fois le sommet et le milieu de l'organe, auxquels cas le diagnostic devient presque impossible.

Üne autre cause d'erreur vient encore s'ajouter à celles que je viens d'indis quer : les malades, dans le cours de leur affection catarrhale, sont quelquefois pris d’hémoptysices, et nous voyons, pour ne pas citer de plus nombreux exemples, le fameux malade de Laennec (obs. 1v) avoir deux crachements de sang, six semaines avant son entrée à l'hôpital de la Charité ; et le même accis dent se produire chez sept des individus qui font le sujet du mémoire de M. Barth; moi-même, comme je vous le dirai tout à l’heure, j'observais récemment un cas tout à fait semblable,

Si maintenant vous considérez que, d'après le témoignage de M. Barth, la dilatation des bronches existe, dans le plus grand nombre des cas, exclusive= ment d’un seul côté ; qu’elle occupe le sommet du poumon aussi souvent que la base, et que, assez fréquemment, la maladie, lorsqu'elle est assez étendue, est accompagnée de fièvre hectique, d’expectoration mucoso-puriforme, et de presque tous les symptômes de la consomption, vous serez un peu plus indulgents pour les erreurs de diagnostic.

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Il est vrai, messieurs, que ces erreurs n’ont pas une importance très-grande dans l’espèce ; car, bien que, dans la dilatation bronchique, nous puissions intervenir quelquefois fort utilement, cependant le traitement ne diffère pas beau coup de celui que nousinstituons ordinairement contre la phthisie tuberculeuse. Les indications sont en définitive les mêmes : modérer le flux catarrhal, les sueurs et le mouvement fébrile, dans la mesure où il nous est donné de le faire ; soutenir les forces défaillantes ; lutter en un mot contre les accidents quüi menacent le plus immédiatement la vie, en ne tenant qu’un compte secondaire des lésions contre lesquelles nous restons impuissants.

Tout ce que je viens de vous dire, messieurs, n’est pas pour vous demander un bill d’indemnité, à propos de la jeune malade que nous venons de perdré au n° 6 de la salle Saint-Bernard, et qui est un des plus remarquables exemples de dilatation bronchique qu’il ait été donné d'observer. Le diagnostic, nettement établi dès le premier jour, a été confirmé par l’autopsie ; mais, je l'avouerai, j'ai senti quelquefois ma confiance défaillir; etlorsque les syÿm- Ptômes de l’hectisie se sont prononcés davantage, quand là fétidité des crachats a augmenté, j'ai craint d’avoir commis une erreur ; j'ai plusieurs fois hésité entre une dilatation des bronches et un épanchement pleural communiquant avec les bronches par une perforation pulmonaire, Puis je revenais au premier diagnostic, vous donnant l’exemple d’une incertitude qui éût été bien plus grande encore si la lésion principale, au lieu d'occuper la partie moyenne et inférieure du poumon, eût occupé le sommet, Voici d’ailleurs l’histoire som: inâire de notre malade.

Une femme de trente ans, petite, maigre, et de chétive apparence, entre, le 2 juin 1863, dans la salle Saint-Bernard, au n° 6. Elle tousse depuis sa plus tendre jeunesse : sans avoir jamais eu d'attaque d’asthme, elle est habituellement essoufflée. Elle a toujours été bien réglée, n’a jamais eu d’hémoptysie : il n’y a aucun antécédent tuberculeux dans sa famille. Elle à eu de fréquentes inflammations de poitrine, avec points de côté assez violents.

Accouchée depuis vingt et un mois, elle à allaité son enfant jusqu'au mois dernier ; dépuis cette époque, elle tousse davantage ; elle à une fièvre continuelle depuis quinze jours, mais jusqu’à l’invasion de la fièvre elle à pu va- Quer aux soins de son ménage.

Cette femme, nous l'avons dit déjà, est maigre ; elle a les ongles Lippocratiques, et cependant son visage n’est pas celui d’une tuberculeuse.

Les fosses sus-épineuses donnent à la percussion une résonnance assez considérable, exagérée à droite, à la partie moyenne et postérieure de la poitrine, qui ést manifestement dilatée en ces points. À gauche, au contraire, dans la Partie moyenne et inférieure, il y a un aplatissement velatif du thorax, avec notable matité. |

A l’auscultation des fosses sus et sous-épineuses, ainsi que des régions sousclaviculaires, on ne perçoit ni expansion vésiculaire, ni bruit expirateur, ni soufflé. 11 ÿ à une expiration légèrement prolongée dans la région sous-

claviculaire droite seulement. Mais aux parties moyenne et inférieure, le long de la gouttière vertébrale gauche, on entend des râles muqueux mêlés à de gros gargouillements et à du souffle bronchique ; la voix de la malade est si faible, qu’elle ne retentit point à ce niveau.

Cette femme rejette dans les vingt-quatre heures deux ou trois crachoirs d’un liquide purulent, demi-opaque, demi-salivaire, peu aéré , d’odeur fade à peine fétide. Le rejet de ces crachats s'effectue par un effort de vomissement plutôt que d’expectoration, à la suite de deux ou trois quintes de toux : et chaque fois la malade en rend la valeur de deux ou trois cuillerées.

Je diagnostique une bronchite chronique, avec bronchorrhée et dilatation bronchique considérable à la partie moyenne et inférieure du poumon gauche; absence de tubercules. Je. prescris huit capsules de térébenthine et les fumigations avec le papier arsenical.

Le 7 juin, l'oppression est devenue plus grande, et la fièvre plus vive depuis la veille au soir. On entend des râles de bronchite aiguë à droite, râles sous-crépitants fins très-étendus, — On prescrit un vomitif à l’ipécacuanha qui produit un soulagement marqué.

Cinq jours plus tard, on remarque une notable fétidité de l’haleine, bien que les crachats ne soient pas fétides au même degré. Le pouls est à 124 et la respiration à A8; crthopnée. Râles muqueux fins , généralisés à droite. Évidemment une bronchite aiguë s’est entée sur la bronchite chronique.

Le 12, à la visite du soir, le pouls bat 128 fois; la respiration, toujours à 48, est très-anxieuse ; la peau est sèche et brûlante. II y a de la douleur thoracique à droite et à gauche. . À l’auscaltation, on entend des râles muqueux fins, généralisés dans tout le côté droit, en arrière, presque crépitants et secs à la base. A gauche, au tiers moyen, il y a du gargouillement avec souffle et voix un peu amphoriques, tandis qu’il existe des râles muqueux fins à la base. — Huit ventouses sèches, un vomitif à l’ipécacuanba produisent un soulagement remarquable et presque immédiat.

. Le lendemain matin, on n'entend plus les râles fins qu’on percevait si bien la veille au soir. Il n’y a plus que des râles vibrants; mais le soir, les râles muqueux fins sont revenus et la respiration est de nouveau anxieuse, — L'ipécacuanbha n’a plus le même succès.

Le 15, la respiration n’a pas augmenté de fréquence, mais le pouls est à 440, et reste désormais à ce chiffre. |

Le 17, on percoit à l’angle externe de l’omoplate gauche, dans la fosse sous-épineuse, des râles presque caverneux, dont quelques-uns ont presque la résonnance d’un tintement métallique imparfait.

Il n’y a rien de changé dans l’état général, qui est très-mauvais : sueur légère au front et à la partie antérieure de la poitrine,

Le 19, sueur légère ; face très-altérée et d’une pâleur bistrée ; voix plaintive et faible, mais non pas éteinte, Les crachats sont devenus aussi fétides que

. ET BRONCHORRHÉE. 557 l’haleine ; la malade les rejette à flots, et en remplit quatre ou cinq crachoirs par jour.

Le lendemain, le pouls est à 148, la respiration à 44 seulement.

Le 22, la face s’altère, les traits s’effilent, le sillon naso-labial se creuse, et tout fait redouter une fin prochaine. La mort a lieu, en effet, le 24.

Il est à remarquer que cette femme, qui était vraiment phthisique dans le sens grec du mot, n’a jamais eu l'aspect d’une tuberculeuse, et que jamais elle n’a eu non plus de sueurs ni de diarrhée colliquatives. Nous allons voir que le dépérissement progressif et la mort ont été la conséquence nécessaire de la diminution progressive et continue du champ de l’hématose, ainsi que des pertes énormes que faisait quotidiennement la malade par la suppuration bronchique. On peut se demander si, chez cette femme atteinte de bronchite chronique, la grossesse et l'allaitement prolongé n’ont pas eu la même influence funeste qu'ils ont chez les tuberculeux.

Voici maintenant les lésions anatomiques. Les poumons sont volumineux, très-pesants, et ne s’affaissent pas lorsque la poitrine est ouverte. Des adhérences celluleuses extrêmement multipliées les relient intimement à la plèvre pariétale, surtout du côté gauche, où la cavité de la plèvre à presque entièrement disparu. Des adhérences de même nature rattachent les deux plèvres à la partie correspondante du péricarde. Il n°y à pas d’épanchement dans les cavités pleurales. Ces adhérences sont évidemment les vestiges des pleurésies multiples que la malade à signalées dans son récit.

Le poumon droit, emphysémateux dans presque toute son étendue, est cependant carnifié dans un assez grand nombre de points, de telle sorte que, malgré l’emphysème dont il est le siége, le tissu pulmonaire présente une consistance remarquable : à la partie latérale du lobe inférieur droit, à la surface du poumon, on trouve une excavation capable de loger une petite noisette, dont les parois molles, pultacées, d’un gris jaunâtre, répandent une odeur gangréneuse. Ainsi peut-être se trouve expliquée la fétidité de l’haleine plus grande que celle des crachats. À l’entour de cette excavation, il n’existe aucun tubercule, Mais le parenchyme ambiant, d’une coloration rouge noirâtre dans une étendue de 5 millimètres environ, ofire une consistance presque égale à celle de l’hépatisation. Sur une des parois s'ouvre l’orifice dilaté d’une petite bronche. Evidemment cette petite caverne n’est pas tuberculeuse, elle résulte d’un processus inflammatoire et gangréneux tout à la fois. Il n°y a pas de tuber- cules au sommet du poumon, qui est très-emphysémateux, peu vasculaire et S'affaisse aussitôt qu'on l’incise, comme il arrive dans l’emphysème vésiculaire. A l’incision du tissu pulmonaire, il s'écoule un liquide analogue à celui que la

malade rendait pendant la vie. La partie inférieure du lobe supérieur présente -un commencement de carnificalion. Les secondes et troisièmes divisions des

bronches sont notablement dilatées ; la membrane muqueuse qui les tapisse est injectée et de couleur un peu ardoisée.

Le poumon gauche est comme solidifié, surtout à sa face postérieure, qui est

d’un rouge marbré ; cependant çà et là le doigt promené à sa surface rencontre à la partie moyenne, au niveau des points où l’on entendait du gargouillement pendant la vie, des parties très-dépressibles, et qui ne sont rien moins que de véritables cavernes. Ces excavations, au nombre de plus d’une douzaine, dont la capacité varie depuis celle d’une petite amande jusqu’à celle d’une grosse noix, sont pleines d'une matière caséiforme, blanchâtre, et qui paraît être du pus concret. La membrane propre de ces excayalions, loin d’avoir cette épaisseur et cette induration qu'on observe dans les cavernes tus berculeuses, est au contraire d’une remarquable minceur. A l’une des parois aboulit une petite bronche dilatée dans presque toute son étendue, Le tissu pulmonaire interposé à cet assemblage de cavernes présente l'apparence de simples lamelles de tissu conjoncuf, exsangue, presque transparent et comme privé de contractilité. La coupe du poumon, dans cette région, rappelle l'as: pect d’une éponge, où mieux d’un poumon de batracien. Un certain nombre d’excavations communiquent entre elles et ne sont séparées les unes des autres que par de petites cloisons incomplètes, ressemblant, par leur faible épaisseur et leur forme, aux valvules des veines; altération de texture que Laennec à très-expressément signalée. L'existence de telles excavations, à la partie movenne du poumon et près de la surface de cet organe, explique Îles gar: gouillements perçus à l’auscultation, comme la présence dans leur cavité d’une matière caséiforme si dense et si abondante, rend compte de la matité que la percussion faisait entendre, 1

Presque toutes les bronches sont dilatées ; mais une bronche de deuxième ordre, qui se rend au lobe inférieur, est surtout remarquable, en ce qu'elle présente à sa partie moyenne une dilatation ampullaire dont le diamètre égale celui de la grosse bronche : au niveau de ce renflement, la membrane mu queuse est d’un rouge violacé. Ce sont surtout les divisions de cette bronche qui aboutissent aux cavernes dont il vient d'être question et qui contiennent la matière purulente demi=concrète.

Le lobe supérieur du poumon est un type d’emphysème vésiculaire + ilest blanc grisâtre, donne la sensation d’un oreiller de duvet, et s’affaisse à la coupe. Comme le lobe supérieur du poumon droit, il ne renferme aucun tubercule. À la partie inférieure du lobe, on trouve sept ou huit excavations semblables à celles qui existent en si grand nombre à la partie moyenne ét inférieure du lobe inférieur du même poumon.

Les ganglions bronchiques sont très-volumineux, d’un gris noirâtre à a . coupe, sans trace aucune de tubercule.

En résumé, emphysème vésiculaire au sommet des poumons, dilatatior bronchique et excavations multiples à la partie moyenne et inférieure du poumon gauche surtout, carnificalion çà et là, absence complète de tuberoules : telle était l’altération de structure des organes de l’hématose chez cette malade, qui ne respirait plus guère que par le sommet de ses poumons ; et ce sornme! était emphysémateux !

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Vous avez tous été frappés de l'extrême fétidité de l’haleine, elle était presque insupportable quand la malade toussait, à ce point que les voisines de lit en étaient fort incommodées, mais elle ne se communiquait pas aux produits de l'expectoration, Les crachats avaient une abondance extrême (au moins un litre par jour), ils étaient diffluents, mucoso-puriformes ; mais leur odeur fade et un peu nauséabonde n’était pas, à beaucoup près, aussi fétide que celle de l’haleine.

Il y avait donc ici dans l’expectoration deux éléments importants : la fétidité, l'abondance. Je veux discuter avec vous la valeur de ces deux éléments, qui tout à l’heure vont acquérir une grande valeur diagnostique.

L'extrême fétidité de l’halcine s’observe dans la gangrène pulmonaire, et quelquelois dans la phihisie tuberculeuse; mais, en général, dans la phibisie elle est transitoire et dure rarement plus de trois ou quatre jours : dans la gangrène pulmonaire elle dure plus longtemps sans doute, surtout dans cette forme bizarre de gangrène qui frappe successivement un grand nombre de lobules; mais, dans ce cas, elle est très-forte pendant quelques jours, cesse un peu, revient, cesse encore, et présente enfin ces alternatives qui, à elles seules, suffisent pour mettre sur la voie du diagnostic, à défaut de tout autre signe. Elle à d’ailleurs quelque chose de spécial qui rappelle l'odeur du sphacèle, tandis que, dans la bronchorrhée liée à l’existence d’une dilatation des bronches, elle rappelle plutôt l'odeur des matières animales en putréfaction,

Je sais que, dans la gangrène lobulaire successive du poumon, la durée de la fétidité peut être considérable, et je me rappelle l'avoir vue durer près de trois mois chez une dame à laquelle mon savant ami M. le docteur Lasègue et moi, nous donnions des soins; mais sa durée est infiniment plus grande dans la bronchorrhée liée à la dilatation bronchique.

En 1848, je voyais à Paris, rue Saint-Honoré, avec mon honorable ami M. le docteur Louis, un homine de soixante-deux ou soixante-trois ans, qui avait un catarrhe bronchique, avec dilatation des bronches ; quand nous fâmes mandés auprès de lui, il était déjà gravement malade depuis plusieurs mois, et il recourut à d’autres avis, après que, durant deux mois, nous lui eûmes donué des soins infructueux : pendant tout le cours de la maladie, la puanteur de l’'haleine était telle, que tout l’appartement était empesté, bien que cet appartement fût très-vaste, et dans l'escalier même on était péniblement affecté de l'odeur qui s’y répandait. Je ne savais ce qu'était devenu le malade; je le croyais mort, quand, en mai 1863, c’est-à-dire quinze ans plus tard, appelé auprès d’une de ses filles, j'apprenais d'elle que son père était encore vivant, et qu'il conservait un çatarrhe bronchique qui n’avait plus rien d’extraordihaire que sa ténacité.

La persistance de la fétidité, quand rien d’ailleurs ne permet de croire à la gangrène lobulaire du poumon, est donc à elle seule un signe diagnostique important de la dilatation des bronches,

Cependant, messieurs, il peut se faire que, plusieurs mois durant, l’expectoration soit fétide, abondante, sans qu’il y ait autre chose qu’un simple catarrhe pulmonaire: c’est que, chez certaines personnes, il advient, pour le flux bronchique, ce qui se produit dans certains flux liés à l’inflammation d’une membrane muqueuse. Déjà l’autre jour, en vous parlant de l’ozène, je vous rappelais que le flux blennorrhagique, chez l’homme et chez la femme, prenait quelquefois une féridité extrême, aussi bien que le flux du coryza aigu ou subaigu, sans qu'il fût possible de dire les causes d’un pareil phénomène, et sans que, d’ailleurs, la même chose soit toujours observée chez les mêmes personnes et dans des circonstances en apparence identiques. 11 peut donc arriver que dans certaines épidémies de grippe, ou sous l'influence de la diathèse herpétique pa exemple, le flux bronchique prenne chez certaines personnes une puanteut extraordinaire qui cessera lorsque cessera la phlegmasie spéciale qui aura déterminé le flux ; c'est peut-être bien le cas du dernier malade dont je viens de vous entretenir, chez lequel M. Louis et moi soupçonnions la dilatation des bronches, et qui, depuis quinze ans, jouit d’une santé assez bonne pour nous faire supposer que nous nous sommes trompés dans notre diagnostic, car il est rare que la dilatation bronchique diminue à mesure que l’on avance en âge.

Messieurs, si la fétidité de l'air expiré qui persiste pendant plusieurs mois est un signe diagnostique d’une grande valeur dans la dilatation des bronches, l'abondance de l’expectoration n’a pas elle-même une valeur moindre. Vous avez vu combien nous avons attaché d'importance à ce signe, et combien il nous a affermi dans notre diagnostic. La diffluence des crachats et leur extrême abondance ne pouvaient guère se trouver que dans un cas de vomique pleurale, si réellement nous n'avions pas affaire à une dilatation bronchique; et vous m'avez vu hésiter quelquefois, surtout quand, dans les efforts de toux, les gargouillements prenaient le timbre métallique, ainsi au’il arrivait parfois ; néanmoins une considération particulière me ramenait malgré mo à mon premier diagnosiic, et cette considération est la suivante. Sans doute, lorsqu'une collection pleurale se fraye une voie jusque dans les bronches, 1 survient une expectoration diffluente, fort abondante ; mais cette abondance a été subite, elle diminue dès le lendemain, et bien que la quantité des crachats rendus reste pendant quelques jours assez considérable, jamais l’abondance n’est, après quelques jours, ce qu’elle a été au moment où s’est faite la perforation; à moins pourtant qu’il n’y ait un hydro-pneumothorax, auquel cas les malades peuvent, durant plusieurs semaines, rendre des quantités énormes de matière,

Cependant ici, messieurs, la confusion n’est guère possible. Les signes de l'hydro-pneumothorax, quand la cavité est considérable, ne peuvent être méconnus, même par un médecin peu attentif, et quand la cavité accidentelle est fort limitée, la quantité du flux l’est elle-même. Vous vous rappelez que lorsque j'hésitais entre une perforation pleuro-pulmonaire et une dilatation des bronches, j'étais-toujours invariablement ramené vers celle-ci, par ce fait que je

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e pouvais trouver de tintement métallique, de gargouillement hippocratique, e résonnance tympanique en aucun point de la poitrine.

Je sais bien qu'il existait un signe qui ébranlait beaucoup votre confiance, e veux parler de la matité de la poitrine en arrière, du côté malade. Cette patité, — qui vous a été expliquée, non point par la condensation du pounon, comme l’a indiqué Laennec, et comme il arrive habituellement, mais jar la présence d’une énorme quantité de matière demi-concrète dans les XCavations ampullaires, — cette matité n’était pas, dans le cas quinous occupe, t n'est jamais aussi absolue que dans la pleurésie ; mais je comprends qu’elle nduise en erreur, qu’elle fasse croire à une pleurésie, et par suite à une comnupication de la cavité pleurale avec les bronches.

Je n'avais, messieurs, nullement l'intention de vous faire ici l’histoire comlète de la dilatation des bronches, que vous trouverez si bien faite dans Laennec, et si bien confirmée par les recherches ultérieures de M. Barth ; nais je ne voulais pas laisser passer ce fait sans vous montrer toute son importance clinique, sans vous faire voir de combien de difficultés était entouré e diagnostic de cette maladie.

L'état du poumon que je vous ai montré sur la table anatomique est celui le la dilatation bronchique portée à ses dernières limites, et je ne crois pas que l’on puisse trouver un fait où la lésion soit plus considérable. Ici la maladie est pour ainsi dire défigurée par l'excès même des altérations, et vous vous feriez une très-mauvaise idée de l’affection qui nous occupe, si vous vouliez regarder comme un type le poumon que je vous fais voir en ce moment.

La conséquence de la bronchite chronique est de causer un emphysème vésiculaire, c’est là l’effet le plus ordinaire, et en quelque sorte nécessaire. Mais, suivant les dispositions individuelles, les vésicules ou les bronches cèdent avec plus de facilité: chez le plus grand nombre des malades ce sont les vésicules qui se dilatent, et le tissu intervésiculaire se condense: la dilatation des vési- Cules peut aller jusqu’à la rupture, de là parfois cette disposition en larges vési- Cules qui donne aux poumons de l'homme une certaine ressemblance avec celui des batraciens, et dont notre malade nous a offert un remarquable exemple. Mais il suffit de quelque attention, quand on compare des poumons atteints d'emphysème vésiculaire très-prononcé avec des poumons sains, pour reconnaître que, en même temps que les vésicules, la trachée-artère et les bronches ont subi une ampliation qui ne se reconnaît pas au premier aspect, parce qu'elle est uniforme. Il en est ainsi lorsque la dilatation vésiculaire est partout au même degré ; il faut alors une certaine attention pour le découvrir, bien que l'ampliation générale du poumon et le défaut d’affaissement de l'organe nous avertissent de l'existence de la lésion. Or, on peut et l’on doit considérer là dilatation des bronches comme un emphysème des tuyaux bronchiques ; emphysème également réparti dans le plus grand nombre des cas, et lié alors à l'emphysème vésiculaire ; inégalement réparti dans d’autres cas, et consti-

tuant ce que nous connaissons plus particulièrement sous le nom de dilatation TROUSSEAU, 22 édit. — 1, 36

brone rique, auquel cas les bronches dilatées forment tantôt des tuyaux à renflements moniliformes exactement comme des chapelets ; tantôt, et le plus ordiuairement, des renflements allongés et fusiformes, quelquefois ampullaires, comme dans le cas que vous avez en ce moment sous les yeux. Beaucoup de cavités bronchiques peuvent communiquer les unes avec les autres, et le poumon ressemble à ces vastes foyers d’abcès à loges mültiples, ou plutôt à certains kystes multiloculaires de l'ovaire, après qu'ils ont été incisés, et que le liquide contenu dans les vacuoles à été enlevé. En même temps on remarque que le tissu pulmonaire est condensé entre les grandes cavités, ce qui rend habituellement compte de la matité, signe ordinaire de la dilatation bronchique portée à un haut degré.

Je me suis souvent demandé, en voyant cette induration du poumon, en constatant si fréquemment, à l’autopsie, des traces de pleurésie chronique, si ces grandes cavités creusées dans le tissu pulmonaire n'étaient pas de véritables vomiques, c’est-à-dire des foyers formés par la fonte des lobules pulmonaires enflammés et suppurés. Quand nous nous occuperons de la pneümonie lobulaire des enfants, nous verrons que bien souvent on trouve de petits foyers purulents, les uns de la grosseur d’un grain de millet, les autres du volume d’une lentille, et même, très-exceptionnellement, du volume d’une petite cerise. Dans ces cas, on admet ordinairement, et pour mon ‘compte j'admets formellement, la fonte inflammatoire d’une réunion de lobules, et l'ouverture de ces petits foyers dans les bronches. On suppose que le lobule pulmonaire enflammé a pu passer par tous les degrés de l’hépatisation jusqu’à la troisième période, jusqu’à la fonte purulente, et l'on se demande si quelque chose d’analogue ne se passerait pas dans certains catarrhes bronchiques de l'adulte. Le fait que vous avez sous les yeux semblerait donner créance à cette idée ; en effet, vous avez pu voir, dans certains points du poumon, de petites portions d’un vert noirâtre et évidemment sphacélées; de sorte que dans la dilatation bronchique on pourrait admettre plusieurs! degrés : celui de la dilatation des tuyaux conducteurs de l'air, dilatation bronchique pro: prement dite; celui de la destruction des lobules et des masses de lobules par suite de la compression, ou par le fait seul du processus inflammatoire, ce qui produirait ces cavités ampullaires qui, à vrai dire, ne ressemblent guère à des dilatations bronchiques, et qui ont bien plus d’analogie avec des foyers purulents. |

Quoi qu’ilen soit de cette opinion, que je n'oserais soutenir ouvertement, et qui naît de l’examen même des pièces pathologiques, j'aurai encore à vous indiquer une particularité sur laquelle je veux un instant insister.

* Quand on lit les observations diverses publiées sur ce sujet, on est frappé de lapparente innocuité de la maladie jusqu’à sa période en quelque sorte ultime. La jeune femme, dont nous faisons en ce moment lautopsie, n'a été réellement très-malade qu’un mois avant sa mort; jusque-là elle vaquait à ses occupations, dans un état de santé assez précaire; mais non pas tel qu'on

ET BRONCHORRHÉE. 563 fût en droit de prévoir une fin si prochaine, L’aggravation des accidents a été quelque peu subite, et la même observation peut être faite pour beaucoup de malades dont l’histoire à été rapportée par Laennec et par M. Barth. — Le fameux malade de Laennec (obs. 1V) n'avait cessé de travailler que quelques jours avant son entrée à l'hôpital. La dilatation bronchique n’a donc en ellemême qu'une valeur assez secondaire comme danger. En effet, si l’on réfléchit que souvent la lésion locale est tellement minime qu’elle peut ne s'étendre qu'à un rameau bronchique, quelquefois à un nombre de bronches qui ne constitue pas la centième partie de l'arbre aérien, on admettra que la dilatation ne se révélera quelquefois que par des signes difficiles à constater, toute espèce de phénomènes généraux faisant défaut.

Le 2 juillet 1865, je recevais dans mon cabinet un malade âgé de près dé soixante ans. Il venait me consulter pour un rhume accompagné d’oppression qui le tourmentait depuis plus de deux ans. Il avait attendu son tour de consultation pendant plus d’une heure, et durant ce temps il avait rempli un mouchoir entier de crachats diffluents d’une grande abondance. Il avait eu souvent de petites hémoptysies, et quelquefois l’expectoration prenait une remarquable fétidité. Il n’y avait pas de fièvre, et l’état général n'était pas Mauvais. Je soupçonnai une dilatation bronchique, et en effet l'examen de l@ poitrine me donna les résultats suivants. Il y avait des signes d’emphysème vésiculaire du côté droit ; à gauche, la poitrine était un peu affaissée dans sa moitié inférieure, et la résonnance était bien moindre que dans l’état normal. À lPauscultation, j'entendais des gargouillements énormes, avec bruit de succion, en même temps que la voix retentissait, comme cela s’observe si souvent au sommet de la poitrine chez les tuberculeux.

Le point sur lequel je veux fixer votre attention, messieurs, est le suivant : Ce malade marchait, vaquait à ses occupations, n'avait pas de fièvre ; quoiqu'il fût atteint d’une dilatation bronchique considérable, il m'était pas fort souffrant, et sa situation était tolérable, à cela près de l'oppression habituelle et de l'abondance considérable de l’expectoration.

Mais si la lésion dont nous nous occupons en ce moment est peu étendue, elle ne rend pas la bronchite plus dangereuse, et elle est à peine une complication. Lorsque la dilatation bronchique occupe la presque totalité d’un poumon, à plus forte raison quand elle s'étend aux deux côtés, il y a un danger réel, danger dont il est facile de comprendre les causes. Tout d’abord le malade n’a plus, à son service, pour les besoins de l’hématose, que les trois quarts, la MOiLié, les deuxicinquiémes du parenchyme pulmonaire, Si donc une bronchite et uñe pneumonie surviennent, là respiration n’a plus d'instruments, et les malades périssent. D'un autre côté, lorsque l’on à vu un poumon arrivé à un degré fort avancé de la dilatation bronchique, on ne peut s’empêcher d’ac- Cepter que tout autour des bronches dilatées, le parenchyme est le siége d’une Phlegmasie chronique évidente qui, sous l'influence de causes irritatives mêmé légères, passe à l'état subaigu.

IL est encore une autre cause de danger que je ne puis passer sous silence, et qui était évidente chez la jeune femme dont nous examinons en ce moment les poumons. Vous avez vu ces énormes vacuoles dans lesquelles s'était accu: mulé un pus à demi concret, ressemblant presque à du mastic de vitrier et exhalant une affreuse puanteur.Je ne voudrais pas affirmer que l’ichor putride, en contact avec les surfaces malades, charrié dans les bronches, porté par les inspirations successives dans les tuyaux aériens qui aboutissent aux parties demeurées saines, ne va pas être une source d'infection pour l’économie, source d'autant plus puissante que les surfaces respiratoires sont, de toutes les parties, celles qui absorbent le plus vite et le plus aisément, comme le prous vent du reste les phénomènes de la respiration, comme le démontre la rapidité foudrovante des effets produits par l'aspiration de l’éther, du chloroforme et de certains gaz délétères.

A tout prendre, messieurs, la dilatation des bronches n’est qu'un effet et l'une des formes de la bronchite chronique ; et si j'ai insisté auprès de vous sur cette forme, c’est que, dans quelques cas, elle présente des signes stéthoscopiques, des symptômes qui méritent qu'on s’y arrête uu instant.

Quand la dilatation des bronches est arrivée au point où nous l’avons trouvée chez notre malade, il y a en général peu de chose à faire, toutes nos tentatives échouent; mais, dans la forme la plus ordinaire, les accidents s’amendént et même disparaissent lorsque la bronchite se guérit. La fièvre cesse, le flux perd chaque jour de son abondance, et il ne reste assez souvent rien autre chose qu’une habitude d’expectoration chaque matin, sans que la santé pa: raisse en souffrir.

Les vomitifs dans la période aiguë ; les antimoniaux, la digitale, si le mouvement fébrile est intense ; la gomme ammoniaque, les solanées vireuses, les fumigations pitrées, si l'oppression est trop incommode ; quelquefois les révulsifs cutanés, tels que les badigeonnages avec la teinture d’iode, lemplâtre de thapsia, les frictions d'huile de croton, Îes vésicatoires volants, sont les moyen: sur lesquels il faut le plus compter, comme dans le traitement du catarrhe pulmonaire ordinaire.

Mais si, comme cela arrive le plus souvent, le flux est excessivement abon. dant, des indications nouvelles se présentent, quand la période aiguë est passée, el ces indications sont celles de la bronchorrhée ou de la blennorrhagie pulmonature dont je veux 1CI vous entretenir.

Vous m'avez entendu prescrire à une malade couchée au n° 13 de not salle Saint-Bernard une potion avec le baume de copabu, pour combattre ur catarrhe chronique des bronches avec sécrétion abondante de mucosités, catarrhe que j'ai appelé Glennorrhagie pulmonaire. Je dois vous donner les raisons de cette manière de dire et de faire.

Sans forcer aucunement l'avalogie, on peut dire que les affections catarrhales des voies respiratoires, celles du moins qui sont accompagnées de flux muqueux abondants, sont comparables aux affections catarrhales des organes

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génito-urinaires auxquelles nous, donnons le nom de blennorrhagie. Or, ces biennorrhagies sont de diverses espèces.

Il en est une, celle à laquelle cette dénomination s'applique plus spéciale ment, dont personne ne contestera la spécificité : c’est la blennorrhagie contagieuse qui se contracte par la cohabitation avec un individu atteint d'une affection catarrhale de nature vénérienne.

Mais, indépendamment de la blennorrhagie vénérienne simple, il est une blennorrhagie symptomatique du chancre uréthral, et cette blennorrhagie syphilitique constitue encore une nouvelle espèce.

A côté d’elles se place celle qui survient sous l'influence d’un coîït avec une femme au moment de la menstruation, ou lorsque cette femme a des flueurs blanches. Cette espèce de blennorrhagie est beaucoup plus rare que quelques médecins, que beaucoup de malades surtout ne le prétendent.

Des auteurs recommandables, Ozanam, Blas (de Magdebourg), entre autres, ont cité des faits de blennorrhagie épidémique se manifestant sous l'influence de certaines constilutions médicales épidémiques ou saisonnières, et consistant en des écoulements qui duraient quelques jours et guérissaient en général spontanément.

On a également cité des observations de blennorrhagie rhumatismale se déclarant chez des individus sujets à des douleurs arthritiques, et chez lesquels la disparition brusque de ces douleurs était suivie d’un écoulement uréthral ; réciproquement aussi, la cessation brusque de ces écoulements par l'urèthre rappelait le développement des manifestations arthritiques du principe rhumatismal. Ce fait est encore plus commun dans la goutte.

La blennorrhagie herpétique admise par Swediaur est une espèce qui se rapproche peut-être de celle-ci. Commune chez la femme, elle est assez rare chez l’homme.

Parmi les accidents qu’entraîne à sa suite la dentition difficile, Hunter avait signalé l’écoulement du pus par le pénis, avec émission difficile et douloureuse des urines, simulant exactement une violente gonorrhée. |

Certaines boissons fermentées, plus spécialement la biere, lorsqu'elles sont prises en trop grande quantité, sont encore des causes de blennorrhagie, et il n'est personne qui ne fasse une distinction entre cette espèce de catarrhe uréthral et celles dont il a été précédemment question.

Je vous rappellerai, enfin, les blennorrhagies résultant d’une irritation mécanique éprouvée par la verge, les blennorrhagies provoquées par là masturbation, par les excès vénériens, en dehors des causes dont nous avons parlé plus haut; les blennorrhagies qui s’observent si fréquemment à la suite de l'introduction, et mieux encore du séjour plus ou moins prolongé d’une sonde dans l’urèthre.

En appliquant cette dénomination de blennorrhagies aux sécrétions catarrhales mucoso-purulentes qui se font à la surface des autres membranes muqueuses, de la membrane muqueuse oculaire, par exemple, vous en

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reconnaîtrez, comme pour les organes génito-urinaires, de différentes espèces.

Un enfant, en venant au monde, contracte de sa mère affectée de blennorrhagie vaginale une ophthalmie purulente : c’est une Wennorrhagie oculaire vénérienne. Un autre, naissant au milieu d’une épidémie de fièvre puerpérale, prendra une ophihaimie purulente d’une autre nature : ce sera la ben: norrhagie oculaire puerpérale.

L'ophthalmie catarrhale appelée vulgairement la cocotte, cette ophthalmi épidémique bizarre sévissant chez les adultes aussi bien que chez les enfants et caractérisée par un écoulement mucoso-purulent qui se fait à la surface dt la conjonctive palpébrale, constitue une troisième espèce de blennorrhagie ocu laire très-différente des deux précédentes ; très-différente aussi de celle qui aur été occasionnée par une irritation mécanique portée sur la membrane muqueust de l'œil, blennorrhagie, irritation simple déterminée par la présence de graim de poussière, de poudre de tabac, de tont autre corps étranger qui serai introduit sous les paupières,

Eh hien! messieurs, les affections catarrhales de l'appareil pulmonairt offrent avec celles des autres membranes muqueuses une certaine analogie, à ce sens que nous retrouvons là, comme ici, différentes espèces de ce que nou pouvons également appeler des hfenagies

Il en est, en effet, de simplement irritatives, comme celles qui, survenan sons l’mfluence d’inspirations d’un air trop froid, de vapeurs d’iode, de chlon ou d’arsenic, sont la conséquence de l'irritation de la membrane muqueusé irritation qui, après avoir donné lieu à la production d’abord peu abondant de muco-pus, détermine, lorsqu'elle est poussée trop loin, une sécrétion con: Sidérable, un écoulement blennorrhagique comparable à ceux que nous voyion: tout à l'heure se faire par l’urèthre, par la membrane muqueuse oculaire ; à un mot, une véritable blennorrhagie pulmonaire,

Cette blennorrhagie pulmonaire reconnaît aussi des cauges très-différentes. Ou bien c’est cette maladie de nature spéciale, épidémique, incontestablemen contagieuse, que nous connaissons sous le nom de grippe ; ou bien ce sera rougeole qui, vous le savez, est si fréquemment accompagnée d’un catarrhe violent, se traduisant par la toux, par l’expectoration, souvent très-abondanté. de crachats mucoso-puriformes, dont les caractères rappellent, je vous l'ai dit. ceux des individus affectés de phthisie pulmonaire ; on bien, enfin, c’est nt simple catarrhe.

Je ne veux point vous faire l’histoire de ces différentes espèces de catarrhés. Le rapprochement que j'ai établi entre elles et les blennorrhagies uréthrale: en particulier, vous explique maintenant la thérapeutique que j'ai instituée chez notre malade de la salle Saint-Bernard.

L'administration des préparations balsamiques dans le traitement des affections catarrhales des organes génito-urinaires, chez l'homme et chez la femme. est une Médication aujourd’hui tellement vulgarisée, que non-seulement il es peu de praticiens qui n’y aient recours, mais encore qu’il est peu d'individus

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atteints de blennorrhagie qui, avant de prendre aucun avis médical, ne se soumettent d'eux-mêmes à l’usage de ces médicaments, et plus particulièrement à l'usage du copahu. Quoique ses vertus ne soient pas infaillibles, personne, cependant, ne conteste son efficacité réelle dans un grand nombre de circonsiances.

Un malade vient vous consulter pour ce genre d’accidents ; votre première prescription comprend l'emploi, soit de ce remède, soit de la térébénthine, soit du poivre cubèbe qui jouit de propriétés analogues, en même temps que vous ordonnez des injections avec une solution cathérétique. Quelle que soit d'ail leurs la nature du catarrhe uréthral auquel vous ayez affaire, votre médication varie peu, et la guérison, pour être plus ou moins rapide, suivant l'espèce de la maladie, en est toujours le résultat final. (

D'où vient qu’en présence des succès fréquemment obtenus à l’aide des préparations balsamiques, lorsqu'il s’agit de blennorrhagies uréthrales, les blennorrhagies pulmonaires ne sont pas plus souvent combattues par les mêmes moyens? Nous nous imaginons trop que, parce qu'elle est plus profondément située et qu’elle semble ainsi hors de notre portée, la membrane muqueuse de l’appareil respiratoire se dérobe à nos moyens d'action : il n’en est rien, et lorsque nous n’agissons pas sur elle, le plus souvent c’est parce que les remèdes qui auraient dû agir n’ont pas été bien administrés.

Quelle que soit l'espèce de blennorrhagie pulmonaire, qu’elle dépende du Catarrhe spécifique appelé grippe, qu’elle dépende d’un catarrhe morbilleux, herpétique, ou d’un catarrhe de toute autre nature, les remèdes propres à guérir les blennorrhagies uréthrales nous rendent de réels services.

Toutefois c’est peut-être contre ces bronchorrhées mucoso-purulentes, dans lesquelles il n’est pas rare de voir la quantité de crachats s'élever jusqu’à plu- Sieurs livres en un jour, sans toux notable, sans aucun symptôme d'irritation, bronchorrhées qui s’observent surtout chez les vieillards, que les balsamiques, en tête desquels je place le baume de copabu et l’essence de térébenthine, sont plus spécialement indiqués. Nous avons plus d’une fois rencontré cette forme de catarrhe pulmonaire si bien faite pour simuler la phthisie confirmée, et qui a dû très-fréquemment induire en erreur les anciens médecins Qui accordaient une si grande valeur, dans le traitement de la phthisie, aux médicaments dont nous parlons. Il faut le dire, malgré tous les perfectionhements de nos moyens de diagnostic local de la phthisie pulmonaire, les symptômes de ces bronchorrhées, généralement accompagnées d’une dilatation partielle ou générale des bronches, nous en imposent encore souvent, nonseulement à cause de la fonte purulente si effroyable qui semble alors se faire dans les poumons, à cause des sueurs nocturnes, du dévoiement et du marasme qui s’y joignent dans quelques cas, mais aussi parce que, ainsi que je vous le disais au commencement de cette conférence, ces dilatations bronchiques peuvent fournir à l’auscultation plusieurs des signes réputés pathognomoniques de la phthisie tuberculeuse au troisième degré. Ajoutons pourtant que ces signes,

dans le catarrhe chronique, s’observent plutôt à la base des poumons, ce qui est le contraire quand il y à des tubercules.

Ce trailement des catarrhes pulmonaires par les préparations balsamiques est loin d’être une médication nouvelle. Dioscoride, qui ne faisait déjà peutêtre que constater le fait pratique consigné dans Hippocrate sur cet agent thérapeutique, disait que la térébenthine, comme d’autres résines, purgeait les maux de poitrine; et sans remonter aussi loin dans l’histoire de la médecine, vous savez combien Morton (1) préconise les baumes, et en particulier le baume de Tolu, qui entrent dans la composition de ses fameuses pilules.

Au commencement de ce siècle, des médecins, considérant les effets du baume de copahu dans le traitement de la blennorrhagie uréthrale, et se fondant sur l’analogie que je signale entre ces catarrhes des organes génitaux urinaires et le catarrhe bronchique, eurent l'idée d'employer cette substance contre cette dernière affection. Hallé avait rapporté (2) le remarquable exemple d’un malade guéri par l'emploi du baume de copahu, d’un catarrhe pulmonaire chronique donnant lieu à une expectoration d'aspect purulent et des plus abondantes. Un peu plus tard, les journaux américains publiaient les merveilleux résultats qu’avaient obtenus les docteurs Armstrong et Laroche par les mêmes moyens et dans des cas analogues, tandis qu’en France le docteur Avisard montrait l'efficacité de la térébenthine,.

Vous connaissez, messieurs, le mode suivant lequel ces médicaments, soit le copahu, soit la térébenthine, sont le plus facilement administrés. Afin de masquer le goût désagréable de ces substances, on les fait prendre dans des capsules gélatineuses qui en conticnnent environ quinze à vingt gouttes, et l’on en donne de cette façon au malade 1, 4, 5, 6 grammes dans les vingtquatre heures.

Ainsi ingérés, les médicaments sont absorbés, et leurs principes actifs, portés dans le torrent de la circulation, sont exhalés à la surface de la membrane muqueuse pulmonaire, aussi bien qu'ils le sont à la surface des autres membranes muqueuses. L’odeur caractéristique que prend l’haleine des individus, dans ces cas, indique assez qu'il en est ainsi, de même que l'odeur caraciéristique des urines et des matières excrémentitielles rejetées par l'anus démontre que les substances balsamiques se sont présentées aux divers émonctoires de l'appareil génito-urinaire et de l'intestin. Ces médicaments agissent alors sur les différentes membranes muqueuses affectées de catarrhe, en les modifiant d’une manière telle que l’état nouveau, l'espèce d'’irritation artificiclle qu'ils v déterminent, fait cesser l’état pathologique, l’'irritation morbide dont elles étaient le siége. Il y a ici une médication substitutive semblable à celle à l’aide de laquelle nous cherchons à combattre une foule d'autres inflammations spécifiques et réfractaires que nous ne pouvons guérir

(1) Phthisiologia, cap. VIE, De indicationibus curativis phthiseos originalis. (2) Œuvres de Tissot.

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qu'en leur substituant une phlogose artificielle au moyen d'agents thérapeutiques dont les effets et la portée nous sont connus.

Maintenant, messieurs, en continuant la comparaison que j'établis entre les blennorrhagies pulmonaires et [es blennorrhagies uréthrales, un mot encore. Lorsque celles-ci sont accompagnées d’une violente inflammation qui s’est propagée au bulbe, lorsqu'il y a ce que l’on appelle une chaudepisse cordée, les balsamiques, outre-passant l’action qu’on doit en attendre et exaspérant lirritation des parties malades, sont plus nuisibles qu’utiles. De même, lorsque les catarrhes bronchiques sont accompagnés d’une inflammation qui s’est propagée au parenchyme pulmonaire, l’inflammation suscitant une réaction générale qui se traduit par un mouvement fébrile plus ou moins intense, l’emploi des balsamiques est contre-indiqué. Avant d’y avoir recours, il faut attendre que l’orgasme inflammatoire soit tombé, sous peine de provoquer des accidents plus sérieux que ceux que l’on voulait combattre.

Indépendamment de la médication que je viens de vous indiquer, il en est une autre que vous me voyez souvent mettre en usage dans le traitement de ces catarrhes bronchiques concurremment ävec la première. C’est toujours une médication topique, mais dont l’action est plus directe encore : je veux parler des inspirations de substances médicamenteuses, qui jouent dans les blennorrhagies pulmonaires le rôle que jouent les injections cathérétiques dans les blennorrhagies des organes génito-urinaires.

Ces inspirations médicamenteuses peuvent être excessivement variées, nonseulement quant aux substances que nous employons, mais aussi quant à leur mode d'administration.

Le plus simple de ces modes d'administration consiste à faire respirer un air imprégné de vapeurs balsamiques. A cet effet, vous .placez dans la chambre du malade des vases remplis de goudron sur lequel vous faites répandre matin et soir une petite quantité d'huile essentielle de térébenthine, que l’on mélange avec le goudron. Le malade se trouve ainsi constamment dans une atmosphère balsamique, et il en absorbe à ce point que ses urines prennent l'odeur caractéristique de la violette.

On a inventé des appareils fumigatoires contenant de l’eau chaude dans laquelle on met 15, 20, 30 grammes de teinture de benjoin, que l’on associe à la térébenthine.

Le moyen le plus efficace de porter sur les bronches les modificateurs dont nous parlons, est d'employer les appareils pulvérisateurs imaginés par M. le docteur Sales-Girons, appareils que vous voyez constamment fonctionner dans mes salles, et que je regarde comme propres à rendre de grands services dans diverses affections des voies respiratoires.

A l’aide des appareils fumigatoires ou pulvérisateurs, vous pouvez agir efli- Cacement el varier les remèdes.

Les fumigations mercurielles qui se font en aspirant les vapeurs de mercure métallique jeté sur un carreau chauffé, peuvent rendre quelques services ;