XXVI. — DE L'HÉMOPTYSIE

Hémoptysie. — Hémoptysies supplémentaires, — Le diagnostic différentiel entre l’hémoptysie symptomatique de la phthisie pulmonaire et l’hémoptysie de la pneumo-hémorrhagie est loin d’être aussi simple que quelques médecins l'ont prétendu.

MESSIEURS

Il y a peu de temps, une jeune fille de treize ans, couchée au n° 32 de la salle Saint-Bernard, mourait subitement, enlevée par une hémoptysie foudroyante, survenue dans les circonstances que je vais vous rappeler,

Cette petite malade était entrée dans le service de la clinique pour une pleuro-pneumonie en voie de résolution, Cependant la convalescence ne s’'établissait pas franchement. La persistance des phénomènes locaux thoraciques perçus à l’auscultation dans une grande étendue du poumon, principalement au sommet, la persistance des symptômes généraux caractéristiques de la fièvre de consomption, ne laissaient aucun doute sur l'existence d’une tuberculisation très-avancée. Le mal, toutefois, ne paraissait pas faire de rapides progrès. Depuis quelques jours même, l'enfant était plus gaie qu’elle n’avait jamais été, son appétit était devenu meilleur, lorsqu'un jour, vers six heures de laprèsmidi, deux heures environ après son repas du soir, elle fut prise d’un accès de toux, et simultanément survint une abondante hémorrhagie qui amena la mort en moins de cinq minutes. La malade, qui rendait le sang à flots non-seulement par l&bouche, mais encore par le nez, conserva toute son intelligence jusqu’au dernier moment, disant qu’elle se sentait mourir. Lesang était d’un rouge foncé, presque noir, non spumeux; le caillot qu'il forma dans le vase était également noir. Cette hémorrhagie avait bien plus les apparences de l’hématémèse que celles de l’hémoptysie,

La soudaineté des accidents, les antécédents de la malade, l’excessive rareté des hémorrhagies de l’estomac dans un aussi jeune âge ; un exemple, entre autres, qui s'était offert l’année précédente à notre observation, dans la même Salle, d'une hémoptysie foudroyante et mortelle survenue également chez une jeune fille du même âge, me firent diagnostiquer une hémorrhagie pulmopaire,

À l’autopsie, cependant, on put croire que nous nous étions trompés, et que notre petite fille avait eu une hémorrhagie stomacale. L’estomac était en effet rempli et distendu par du sang semblable à celui qui avait été rejeté pendant là vie; mais nous ne constations aucune lésion qui pût rendre compte de cet accident ; bientôt nous eûmes la preuve que nous avions affaire à une hé-

morrhagie bronchique. Les poumons, criblés de tubercules ramollis, et dont les deux sommets étaient remplis d'énormes cavernes, laissaient exsuder, lorsqu’on les incisait, une quantité considérable de sang qui sourdait de toutes les ramifications des bronches. On ne trouva aucune rupture vasculaire, et, chose singulière, les cavernes étaient vides de sang.

Ce n’en était pas moins incontestablement une hémorrhagie pulmonaire: si nous trouvions du sang dans l'estomac, c’est que cette hémorrhagie avait été telle, que le flot de sang, trop abondant pour sortir par les issues que lui offraient la bouche et le nez, s'était en quelque sorte précipité dans le tube digestif.

Ce fait, messieurs, et d’autres que nous avons observés dans le service de la clinique, m'ont fait désirer d'entrer avec vous dans quelques détails relatifs à la valeur diagnostique et pronostique de l’hémoptysie.

La première idée qui se présente à notre esprit lorsque nous voyons un malade cracher du sang, c’est qu’il a des tubercules pulmonaires. Sans avoir égard ni à l’âge du sujet, ni aux conditions particulières dans lesquelles il se trouve placé, notre pensée se porte vers l’existence de ces productions accidentelles et d’une phthisie menaçante. Cependant, si l’on veut supputer tous les cas d’hémorrhagies pulmonaires que nous rencontrons, je ne dis pas seulement dans la pratique des hôpitaux, mais même dans celle de la ville, on verra que ces accidents se rattachent aussi souvent à des affections étrangères à la tuberculisation qu’à cette maladie elle-même.

Si paradoxale qu'elle puisse paraître à quelques médecins, cette proposi- Lion n’en est pas moins l’expression de la vérité : toutefois il est des hémoptysies qui se rencontrent rarement dans les hôpitaux : ce sont celles qui résultent de déviations hémorrhagiques.

On voit des femmes, sujettes à des accidents nerveux, qui, sans éprouver de troubles notables du côté de la menstruation, crachent du sang, souvent en assez grande quantité. L'examen attentif des organes thoraciques ne peut faire découvrir chez elles aucune lésion de l'appareil respiratoire ou circulatoire. Ces malades n’offrent d’ailleurs aucun symptôme d’affections pulmonaires où cardiaques, puis, lorsqu'elles arrivent à l’époque de la ménopause, les hémoptysies s'arrêtent pour ne plus reparaître.

On voit encore des femmes qui, pendant le cours de leur grossesse, des nourrices qui, durant tout le temps de l’allaitement, ont des crachements de sang, Sans que ces hémorrhagies, qui cèdent spontanément après la délivrance et après la lactation, puissent être considérées comme symptomatiques de la présence de tubercules dans le poumon ou de lésions organiques du cœur.

Un fait de ce genre s’est présenté à vous. C'était chez une nourrice qui entrait dans nos salles après avoir eu des hémoptysies abondantes au dixième mois environ d'une nourriture qu’elle était en train de faire à Paris. Ces hémoptysies s'étaient reproduites à des intervalles très-rapprochés ; la sécrétion du lait s'était tarie, la malade était tombée dans l’anémie, et nous ne pûmes

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nous défendre de l’idée d’une tuberculisation pulmonaire commençante, bien que la percussion et l’auscultation de la poitrine ne nous révélassent aucun signe positif de l'affection tuberculeuse. Cette femme quitta l’hôpital pour retourner dans son pays. Deux ans après, M. le docteur Blondeau avait l’occasion de la revoir. Complétement et depuis longtemps guérie, elle avait pris de l’embonpoint, des couleurs vives ; elle venait d’avoir un enfant parfaitement bien portant et elle s’était replacée comme nourrice.

Que se passe-t-il chez ces femmes? Je l’ignore ; mais l'observation m'a suffisamment instruit à ce sujet pour que je m'effraye un peu moins qu’autrefois des accidents hémoptysiques survenant dans ces conditions. Toutefois un fait intéressant, c’est que ces malades, ordinairement nerveuses, sont quelquefois également sujettes aux ménorrhagies ; leurs règles sont au moins très-abondantes. Elles semblent subir l'influence d’une diathèse hémorrhagique, et lorsque la crise n’a pas lieu, comme elle le devrait, du côté de la membrane muqueuse utérine, c’est vers les bronches qu’elle s'opère. Bien que ces hémorrhagies bronchiques n'aient pas la gravité qu’on serait tenté de leur supposer ; bien qu’elles puissent se reproduire par intervalles plus ou moins réguliers, même pendant plusieurs années, sans amener de danger, il ne faut point oublier cependant qu’en se répétant souvent, elles appellent vers les organes respiratoires un mouvement fluxionnaire qui peut déterminer l’évolution d’une phlegmasie plus ou moins dangereuse, et provoquer des manifestations diathésiques qui sans l'influence de cette cause occasionnelle, ne se seraient peut-

être pas produites. |

Je commencais l'exercice de la médecine, lorsque je fus appelé -à donner souvent des soins à une dame qui, ayant allaité quatre enfants, avait eu, pendant le cours de ces allaitements, de violentes hémoptysies. Depuis quelques années, ses règles venaient avec une extrême abondance, ce qui me donnait des inquiétudes. Pendant longtemps il me fut impossible de rien constater d’anomal du côté de l'utérus ; mais cette malade a fini par mourir d’un cancer de la matrice. J’ajouterai qu’elle était rbumatisante et qu’elle avait des accidents nerveux graves.

. Comme exemple de ces hémoptysies coïncidant avec une sorte de diathèse hémorrhagique, je vous citerai le suivant:

J'ai, parmi mes plus vieilles amies, une dame, mère d’un médecin fort disüngué. Dans son enfance, elle à eu des accès de somnambulisme ; depuis elle a toujours été sujette aux accidents nerveux les plus bizarres. Aujourd’hui elle éprouve encore du côté de la peau, à l’occasion de la moindre émotion, des congestions partielles qui donnent aux téguments une couleur écarlate persistant quelques minutes. Jusqu'à l’âge dela ménopause, elle à éprouvé des ménorrhagies qui ont inspiré souvent de véritables craintes. Vers l’âge de treute ans, elle avait eu des hémoptysies si abondantes et accompagnées d’une gêne de la respiration, d’une dyspnée si grande, que mon savant ami M. le professeur Andral, bien que n'ayant jamais constaté aucun signe physique de tuberculi-

sation, jugea opportun d'envoyer la malade aux Eaux-Bonnes. Aujourd’hui cette dame a de l’emphysème pulmonaire. L'âge à amorti toute cette fougue nerveuse qui se traduisait autrefois par ces phénomènes dont je viens de parler, et quoique sa santé laisse beaucoup à désirer, elle a encore de la fraicheur, de l'embonpoint; rien ni chez elle ni chez ses enfants n'autorise à croire à l'existence des tubercules.

Indépendamment de ces conditions inhérentes à un état diathésique particus lier, à l’état de grossesse ou de lactation, l’hémoptysie peut être un accident en quelque sorte physiologique, si l’on peut ainsi dire, en ce sens qu’il supplée une hémorrhagie naturelle ou accidentelle qui, par une cause ou par une autre, ne se fait plus par les voies qu’elle avait l'habitude de suivre. Ainsi, chez les femmes mal réglées, où qui ne le sont pas du tout, l’hémoptysie est une des formes les plus fréquentes des Aémorrhagies supplémentaires du flux menstruel.

On comprend que lorsqu’à cette disposition particulière de l’économie s'ajoute un état local qui devient alors cause prédisposante, ces hémoptysies se produisent plus facilement encore. On comprend dès lors qu’il puisse en être ainsi chez les femmes affectées de tubercules des poumons, ces productions hétéromorphes jouant ici le rôle de l’épine de van Helmont, pour occasionner l'appel flaxionnaire dont l’hémorrhagie bronchique est la conséquence.

Nous en avons observé un exemple chez une malade couchée au n° 25 bis de la salle Saint-Bernard. Cette femme, jeune encore, était récemment accou: chée lors de son entrée à l'Hôtel-Dieu. Elle allaitait son enfant, qui fut fapidement enlevé par les progrès de la phthisie pulmonaire dont la mère pré sentait elle-même les symptômes et les signes. Toux fréquente, expectoration mucoso-puriforme, hémoptysies antécédentes, fièvre et sueurs nocturnes; dyspepsie,; amaigrissement considérable. L'examen physique de la poitrine donnait, à la percussion, une dureté du son au sommet à droite, en avant comme en arrière ; à l’auscultation, dans la même région, une expiration pro= longée, des craquements humides, de gros râles muqueux. Ces phénomènes se modibièrent, la malade reprit un certain embonpoint, les forces revinrentÿ nous n'entendions plus qu’une respiration faible, sans mélanges de râles, là où les signes locaux étaient si prononcés ; il ne restait plus que de la dyspepsié se manifestant par de la pesanteur d’estomac après le repas. Cette dyspepsie cédait à l’administration de l'acide chlorhydrique administré à la dose de trois gouttes, dans un demi-verré d’éau sucrée, immédiatement après les deux repas. Nous espérions, nous annoncions même une prochaine guérison, lorsque; le 18 mai, cette femme fut prise d’hémoptysie. Elle rendit par la bouche du sang qui arrivait COMME par vomissement; dans la masse qu'il formait dans le crachoir, on pouvait distinguer des crachats sanglants : les uns d’un rouge vermeil, spumeux, aérés; les autres d’ün rouge foncé, noirs, présentant une ceftaine viscosité, et rappelant tout à fait les crachats caractéristiques de l’apoplexie pulmonaire. Cette hémoptysie se répéta pendant quatre à cinq jours, revenant

vers le soir ou dans la nuit ; elle céda, ou du moins parut céder à l'emploi de potions térébenthinées, à de la décoction de ratania, à l'administration de l’eau de Rabel. Cependant la malade, épuisée par ces accidents qui l’avaient surtout fort alarmée, avait de nouveau perdu ses forces et son embonpoint. Néanmoins elle commençait à se relever des suites de cette crise, lorsqu’à un mois de distance, le 18 juin, ces mêmes accidents se produisirent. Ils se répétèrent pendant deux jours : cette fois, ayant appris que, depuis sa couche, elle n'avait pas vu reparaître ses règles, nous pensâmes, en raison même de la périodicité de ces hémoptysies, qu’elles dépendaient d’une déviation hémorrhagique. Une première application d’une sangsue à la partie interne de chaque genou empêcha leur retour; seulement les crachats devinrent sanguinolents et offrirent une coloration lie de vin. Cette petite saignée locale dérivative fut réitérée le 22 juin ; elle fut encore répétée le 24; les crachements de sang furent complétement supprimés.

… Depuis cette époque, vous m'avez vu attentif aux symptôties indicateurs d'un mouvement congestif du côté de l’utérus. Tous les vingt ou vingt-deux jours, cette femme avait un peu de mal de tête, des pesanteurs dans les reins, des douleurs dans l’hypogastre, des besoins plus fréquents d’uriner ; alors, vous m'avez vu appliquer trois jours de suite une seule sangsue à la partie interne d’un des genoux ; de cette façon, nous avons pu conjurer le retour de l'hémoptysie, et nous avons vu les accidents pulmonaires rétrocéder, ou tout äu moins ne pas s'aggraver. Cette malade est sortie de l'hôpital, emportant avec elle une cause de mort probablement prochaine et inévitable ; mais enfin elle est sortie après six mois de séjour, dans des conditions infiniment meilleures que celles où elle se trouvait auparavant.

Le diagnostic différentiel, difficile à établir dans ce cas, où les éléinents pathologiques se trouvaient si mélangés, semble néanmoins justifié, d’une part, par la périodicité mensuelle des accidents, de l’autre, par le succès même de là médication à laquelle ils ont cédé. |

Dans la note qu’il a annexée au chapitre de l’Æémorrhagie bronchique de Laennec (1), M. Le professeur Andral dit que ces espèces d’hémoptysies périodiques éprouvées par les femmes tuberculeuses ne sauraient être considérées comme des hémürrhagies supplémentaires, qu’elles sont liées à l'existence des tubercules, et que leur retour dépend sans doute de la congestion plus vive qui, Chaque mots, se fait dans les poumons autour des masses tuberculeuses.

Cette observation de M. Añdral ne me paraît en rien infirmer la nôtre, car il reste à se demander si cette congestion plus vive de chaque mois ne doit pas être considérée comme le fait d’un travail physiologique accidentel, sollicité sans doute par la présence dans les poumons des productions hétéromorphes, Qui jouent ici, comme nous l'avons dit, le rôle de l’épine de van ïilelmont; Mais dépendant aussi de conditions particulières qui nous échappent, et soûs

() Trailé de Pauscullation médiate, t. 1%, p. 307.

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l'influence desquelles se produisent, en dehors de toute affection. tuberculeuse, les hémoptysies supplémentaires de la menstruation chez les femmes mal réglées, hémoptysies qui, tout en n’étant pas très-cominunes, n’en ont pas moins été incontestablement observées.

Quoi qu’il en soit, on comprend qu’en pareïlles circonstances, le pronostic de l’hémoptysie ait une gravité bien autrement sérieuse que celle dont nous parlions à propos des déviations hémorrhagiques sans causes occasionnelies locales, Ici, en effet, les accidents se compliquent de la lésion locale qui en a sollicité les manifestations, comme celle-ci se complique nécessairement par le fait même de cet appel fluxionnaire hémorrhagique qui, à chaque retovr, doit en accélérer l’évolution.

Ces hémorrhagies supplémentaires sont rares, avons-nous dit, dans la pra= tique des hôpitaux, mais l’hémoptysie symptomatique de la phthisie tuberculeuse n’est peut-être pas celle qui S'Y rencontre le plus communément; celle que l’on observe le plus généralement est l’Aémoptysie dépendante des maladies du cœur.

Cela ne veut pas dire que, d’une manière absolue, l’hémoptysie tubercus= leuse soit plus rare que l'hémoptysie dépendant d’une maladie du cœur; Je prétends seulement, messieurs, que, chez les tuberculeux, les hémoptysies étant en général transitoires, et se manifestant au début de la phthisie, le malade ne vient pas à l'hôpital; tandis que les hémoptysies qui sont sous l'influence d’une lésion du cœur se montrent surtout quand la maladie est fort avancée, et par conséquent à l’époque où les patients sont forcés de venir chercher secours dans nos établissements nosocomiaux.

Le fait est assez intéressant pour que nous nous y arrêtions un instant, et pour que nous cherchions à établir le diagnostic différentiel de ces deux espèces d’hémorrhagies pulmonaires.

Dans la jeunesse, dans l'adolescence, dans la première partie de l’âge mûr, de la seizième à la quarantième année, l’hémoptysie est, le plus ordinairement, sous la dépendance des tubercules pulmonaires. Qu'elle s’observe dans Jes hôpitaux ou dans la pratique civile, on peut, pour la période de la vie que nous venons d'indiquer, lui appliquer l’aphorisme d'Hippocrate : Ad Aæmoploe tabes ; mais, passé l’âge de quarante ans, bien plus encore, par conséquent, après cinquante, l'hémoptysie n’est plus, habituellement du moins, le signe de la phthisie tuberculeuse, mais celui d’une maladie du cœur. Alors même que les crachats sanglants n'auraient pas le caractère que l'on assigne aux crachats apoplectiques, alors même qu'ils seraient vermeils, spumeux, assez liquides, on peut s'attendre à trouver, à l’auscultation, des signes de lésions cardiaques. Dans la jeunesse et dans l’âge mûr, au contraire, alors que ces crachats auraient ce prétendu caractère des crachats de l’apoplexie pulmonaire, qu’ils seraient noirs, visqueux, non aérés, comme cela se rencontre assez Souvent, comme ils l’étaient quelquefois chez la femme phthisique dont je vous raCOntais tout à l'heure l’histoire, on doit songer à une hémoptysie symptoma-

HÉMOPIYSIE. 977 ique de la présence de tubercules, et tard ou tôt l’auscultation de la poitrin vous donnera la confirmation positive de ce diagnostic.

Bien entendu, ces règles comportent des exceptions. Ainsi, même chez le très-jeunes sujets, l’hémoptysie à pu être la conséquence d’une affection du cœur, comme chez des vieillards elle à pu être le symptôme d’une tuberculisation pulmonaire; mais ces exceptions n’infirment en rien la loi générale.

Dans la phthisie pulmonaire, l'expectoration sanglante survient, soit avant oute autre manifestation de la maladie dont elle peut être alors le premier symptôme, soit après que l’affection tuberculeuse est devenue évidente.

Laennec lui assignait pour caractère d’être peu abondante, d’être constiuée par un sang spumeux, quelquefois caïllé, vers la fin de l'attaque surtout. Suivant lui, les crachements très-abondants, que le peuple désigne communément sous le nom de vomissements de sang, étaient au contraire presque touours dus à l’apoplexie pulmonaire. M. le professeur Andral s'était déjà élevé contre cette manière de voir, qui tenait à ce que le célèbre inventeur de l’auscultation médiate avait beaucoup moins observé de malades dans la clientèle privée que dans les hôpitaux, où, nous l'avons dit, l'hémoptysie tuberculeuse se rencontre assez rarement. Sans doute, ces hémoptysies sont ordinairement peu abondantes ; mais 1l est des cas où elles se font d’une manière foudrovyante, entrainant la mort du sujet par le seul fait de la perte énorme de sang. Pour notre part, nous en avons observé trois cas, l’un, entre autres, chez l’une des jeunes filles dont je vous ai rappelé l’observation au commencement de cette conférence. Chez elle, le sang, spumeux, rutilant quand il venait peu abondamment, était noir et pris en caillots quand il était versé dans les bronches en trop grande quantité pour avoir le temps d’être brassé avec l'air.

Les hémoptysies consécutives aux maladies du cœur sont au contraire, quoi qu’on ait dit, moins foudroyantes encore que les hémorrhagies bronchiques. Vous les verrez se répéter quinze, vingt, trente, quarante, cinquante jours de suite, sans entraîner la mort. Toutefois il restera bien entendu que, lorsqu'elles dépendent de la rupture dans les bronches d’un vaisseau anévrysmatique, elles sont encore plus rapidement mortelles que les hémoptysies survenant chez les phthisiques.

Ainsi, l’âge des sujets, la marche des accidents, sont déjà des éléments importants du diagnostic différentiel que nous cherchons à établir entre ces deux espèces d’hémoptysies. Un point capital, relatif au siége même de l’hémorrhagie, c’est que, dans la phthisie, elle se fait ordinairement à la surface des bronches, tandis que, dans les affections du cœur, elle est plus souvent parenchymateuse, s’opérant d'abord dans les vésicules du poumon.

Étudions maintenant les caractères propres à l’expectoration hémoptyique, bronchique ou pulmonaire, et voyons si ces caractères sont aussi nettement tranchés qu’on le prétend.

L'hémorrhagie bronchique, dit-on, se présente sous forme de crachats Sanglants, spumeux, jusqu’à un certain point diffluents, ayant, en définitive,

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l'aspect du sang battu avec de l’air, de l’écume qui se produit dans un vase lorsqu'on saigne un animal; ils ont une rutilance dont on a fait en quelque sorte le signe classique de cette espèce d’hémoptysie. Le sang, dit-on encore, vient tantôt abondamment (nous avons vu que telle n'était pas l'opinion de Laennec), tantôt au contraire en petite quantité; c’est-à-dire que tantôt les individus sujets à ces accidents rendront pendant plusieurs jours un où plu: sieurs crachats teints de sang rutilant ; que tantôt ils sembleront vomir une masse de sang tellement considérable, qu'ils pourront être foudroyés par l’hémorrhagie.

On a dit enfin que ces expectorations hémoptyiques n'étaient pas mêlées de débris d'aliments ni de mucosités.

il s’en faut de beaucoup que ces caractères soient toujours aussi nets. Vous verrez, en effet, comme une femme, au n° 27 de la salle Saint-Bernard, en offre un exemple si frappant, vous verrez, dis-je, des tuberculeux n’ayan! aucune lésion de l'appareil central de la circulation, avoir des hémoptysie: constituées par des crachats sanglants, visqueux, comme ceux d’une pneumonie au premier degré, comme ceux que l’on trouve dans lapoplexie pulmonaire. Cela tient probablement à ce que, dans ces cas, indépendamment du travail hémorrhagique, il s’en est fait un autre, légèrement inflammatoire, qui donne aux crachats cette viscosité péripneumonique.

D'un autre côté, cela peut tenir à ce que l'hémorrhagie ayant été asser abondante, et le poumon étant assez patient pour supporter la présence du sang, celui-ci s’est accumulé dans les vésicules pulmonaires et y a séjourné un certain temps. Si, dans ces circonstances, il ne s’est pas fait une nouvelle hémorrhagie, le malade, après quelques jours, rendra des crachats noirs, et. dans certains cas, aussi foncés que ceux de l’apoplexie. Gette coloration dépendra de ce que ces crachats n’ont pas été en contact avec l’air qui, en 8 mélangeant avec le sang, le rend spumeux.

Vous verrez aussi des expectorations hémoptyiques incontestablement fée: à la phthisie tuberculeuse, mélangées de matières alimentaires, comme cel avait lieu chez la malade dont j'ai plus haut faconté l’histoire, et dont le crachoir contenait des crachats sanglants, d'aspect diffluent, mélangés avec un quantité considérable de mucosités et de matières alimentaires rendues par K vomissement.

Les signes stéthoscopiques, à l’aide desquels on pourrait reconnaître l’hé. imorrhagie bronchique, font souvent défaut. L’auscultation, pratiquée avec k plus grand soin chez un sujet qui aura pendant longtemps craché du sang, n: donnera que quelques râles muqueux. Dans d’autres cas, on entendra de râles sous-crépitants ou crépitants humides, qu'on pourrait attribuer à L présence du sang dans les bronches, mais qui, se retrouvant également dan: le premier et dans le second degré de la tuberculisation, alors qu'il n’y a pa eu d'hémoptysie, n'auront pas une valeur suffisante. Pour que cette valeur fù réelle, il faudrait que les râles s’entendissent seulement avant que l'expeclo

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ration sanglante ait eu lieu, et que, celle-ci ayant complétement cessé, ceuxlà ne se retrouvassent plus. En dernière analyse, les signes stéthoscopiques de Phémoptysie manquent absolument; ceux qui pourraient lui appartenir se rattachent aussi bien, et même plus encore, à la lésion pulmonaire dont elle dépend.

Généralement, à l'ouverture du cadavre des sujets qui ont succombé apres avoir eu des hémorrhagies bronchiques, on ne trouve rien que la lésion pulmonaire propre à la phthisie, et une coloration rouge de la membrane muqueuse bronchique, qui n’est peut-être que de l’imbibition. S'il existe des cavernes, elles pourront contenir une certaine proportion de sang coagulé, principalement lorsque des ruptures vasculaires auront eu lieu dans de grandes cavités accidentelles ; autrement on ne trouvera qu’un peu de sang accumulé dans les bronches.

Avant d'arriver à l'examen comparatif des crachats de l’hémorrhagie pulmonatre, disons un mot de cette affection, pour établir que c'est à tort, suivant nous, qu'on lui a donné pour synonyme la dénomination d’apopleæie pulmonarre.

Cette hémorrhagie survient, en général, dans le cours d’une affection du cœur. Lorsque l’on fait l’autopsie d'individus qui ont eu de semblables hémoptysies, on trouve, dans le poumon, des noyaux d’engorgements d’une couleur aussi foncée que celle de la rate, durs comme des noyaux de la pneumonie au deuxième degré. Le tissu du poumon se déchire sous les doigts, et présente l'aspect grenu du tissu hépatisé, avec cette différence, comme le fait observer Laennec, que, dans l’hépatisation inflammatoire, la couleur vermeille du tissu pulmonaire enflammé laisse distinguer les taches noires pulmonaires, les vaisseaux et les légères intersections celluleuses qui séparent les lobules du poumon ; tandis que, dans l’engorgement hémoptyique, la partie endurcie présehte un aspect tout à fait homogène dont la couleur, presque noire ou d’un brun rouge très-foncé, ne permet de distinguer autre chose de la texture naturelle du poumon que les bronches et les plus gros vaisseaux, dont les tuniques teintes et imbibées de sang ont même perdu leur couleur blanche. Vous avez pu voir, le mois dernier, deux de nos malades succombant à une affection du cœur, chez lesquels se retrouvaient tous ces caractères anato- Mmiques. Dans ces cas, Les lésions se sont manifestées, du vivant de l'individu, par des signes que lon à assignés à l’apoplexie pulmonaire, dénomination vicieuse, comme je l'ai dit, et qui devrait être remplacée par celle d’infiltradon sanguine. Gette lésion, en effet, ne rappelle en rien lapoplexie cérébrale, dont on a voulu la rapprocher, ce terme d’apoplexie impliquant toujours une idée de soudaineté, de fluxion active, qui appartiennent bien plus à l’hémorrbagie bronchique qu’à l’hémorrhagie pulmonaire, laquelle est ordinairement passive dans une certaine mesure. On à pu, il est vrai, citer des cas de véritables apoplexies du poumon ayant occasionné la mort subite, el caractérisées à l’autopsie par des épanchements plus ou moins considérables de sang au

milieu d’un poumon dilacéré, à peu près comme le lissu cérébral dans une violente hémorrhagie. Ce terme d’apoplexie conviendrait beaucoup mieux à la congestion active du poumon, maladie qui n’est pas très-rare, mais qui, par contre, est bien rarement accompagnée d’hémorrhagie proprement dite. C'est encore parce que l'invasion de la maladie n’est souvent ni aussi subite, ni ac= compagnée de symptômes aussi rapidement funcstes que ceux des apoplexies; c’est parce que les altérations de tissu diffèrent, sous plusieurs rapports, de celles que produit l'hémorrhagie encéphalique à laquelle on l’a comparée; c’est, en un mot, parce qu’on ne trouve pas dans celte dénomination une expres= sion qui embrasse toutes les formes et tous les degrés de l’état pathologique, que M. Gendrin à préféré la remplacer par celle de pneumo-hémorrhagte, qui exprime sans ambiguïté qu’il s'agit d’une extravasation de sang dans le tissu des poumons (1).

Pour revenir plus spécialement à notre sujet, quels sont les caractères de l'hémoptysie dans ces cas d'infiltration sanguine pulmonaire ?

Les crachats sanglants sont, dit-on, abondants, aérés et visqueux, comme le sont les crachats péripneumoniques ; mais ils ne sont pas spumeux.

En général, ilen est ainsi. Les crachats de l'hémorrhagie parenchymateuse du poumon ont, en effet, ces caractères de viscosité et d'aération, mais leur coloration est tantôt rutilante, comme chez un malade que nous avons vu couché au n° 17 de la salle Sainte-Agnès, et qui, après avoir eu des hémorrhagies pulmonaires, à succombé aux progrès d’une maladie du cœur; tantôt ils sont noirâtres ou d’un rouge très-foncé, or nous avons dit que cette colo= ration se rencontrait également dans certains cas d'hémoptysie bronchique tuberculeuse.

L’expectoration sanglante de l’hémorrhagie parenchymateuse peut à son tour prendre le caractère de l’hémorrhagie bronchique, en ce sens qn'’elle sera tout à fail spumeuse, ce qui dépendra de la quantité de sang expectoré. En effet, contrairement à ce que l’on à prétendu, si le sang s'échappe en petite quantité, s'il n’est rendu qu’eprès s'être lentement infiltré dans le parenchyme pulmonaire, il n’est pas spumeux, n'ayant pas été mélangé avec l'air. Mais Si l’hémorrhagie se fait plus brusquement, si le sang est excrété.avec assez d’abondance, s’il s'écoule vivement dans les bronches, il sera brassé avec l'an qui remplissait ces conduits, et l’expectoration sera spumeuse.

Chez l’homme dont je parlais tout à l'heure, l’hémoptysie présenta ce double caractère. Quelques crachats rutilants, écumeux, en tout semblables aux crachats hémoptyiques de la phthisie (lautopsie nous démontra, comme nous lavions jugé du vivant du malade, qu'il n'existait aucune trace de tubercules dans les poumons), étaient mêlés à d’autres crachats visqueux, d'une couleur plus foncée, à d’autres encore tout à fait noirs.

Les signes stéthoscopiques qui, dans ces cas d’hémorrhagie pulmonaire,

(4) Tratlé de médecine pratique, L. A, p. 638.

pourraient aider au diagnostic, sont tellement incertains, les difficultés de ce diagnostic sont tellement grandes, qu’elles ont fait dire à M. le professeur Bouillaud que l’on peut deviner plutôt que diagnostiquer cette affection.

Si l'infiltration sanguine à été considérable, s'il existe des noyaux volumineux, vous aurez, en eflet, des signes locaux analogues à ceux de la pneunomie (du souffle, des râles sous-crépitants, quelquefois crépitants) autour des points envahis par l’hémorrhagie. Le souffle manquera, les râles existeront seuls, si les noyaux, au lieu d’être un peu considérables, comme dans le premier cas, sont circonscrits et disséminés. Ces râles sont dus à l’exhalation sanguine qui s’est faite autour des noyaux hémorrhagiques et dans les radicules bronchiques avoisinantes. Comme les râles muqueux, ils sont produits par le passage de l'air à travers un liquide. On conçoit également que ces signes, qui d'ailleurs, on le comprend, appartiennent aussi bien à la congestion pulmonaire, à l'engouement, au catarrhe des petites bronches, pourront manquer totalament ; si les noyaux d’hémorrhagies sont non-seulement petits, mais encore situés loin de la surface du poumon, on pourra tout au plus percevoir alors les gros râles muqueux qui se produisent dans les grosses bronches.

Les lésions du cœur sont les causes les plus fréquentes des hémorrhagies pulmonaires ; celle de ces lésions qui y donne lieu le plus souvent est le rétrécissement avec insuffisance de la valvule mitrale. Cet accident arrive plus facilement encore, si, à cette lésion de l’orifice auriculo-ventriculaire, s'ajoute Phypertrophie des ventricules, comme cela se rencontre le plus communément.

Ces hémorrhagies, quelquefois très-considérables, peuvent se répéter trois, quatre, six, huit, dix fois dans le cours de la maladie du cœur ; d’autres fois, rès-rarement il est vrai, elles sont ‘peu abondantes et très-passagères, ou ne e reproduisent plus. Mais lorsque la lésion cardiaque est très-avancée, les ndividus pourront cracher du sang pendant un mois, deux mois, et quelqueois jusqu’à leur mort. |

Je voyais dernièrement, à l’hôtel des Princes, un Américain de soixanteing ans qui, à la suite d’attaques répétées de rhumatisme articulaire, était ffecté d’une endocardite chronique, avec rétrécissement de l’orifice auriculoentriculaire et insuffisance de la valvule mitrale. Il avait eu plusieurs hémotysies qui n'avaient duré que quelques jours, Six semaines avant sa mort, ces ccidents se sont reproduits, et, jusqu’à la fin, le malade rendit chaque jour uatre ou cinq grandes cuillerées de sang par la bouche. Chez lui, dès les preniers temps, les signes fournis par l’auscultation des poumons furent compléement nuls, puis nous entendimes des râles sous-crépitants et un peu de ouffle, Ces signes ne se manifestèrent que vers la fin de la vie ; le souffle s’enendait du haut en bas de la poitrine, à droite.

À la même époque, je voyais encore en ville, avec un de mes confrères, un nonsieur de soixante-quatre ans, qui était déjà venu me consulter dans mon abinet. A la fin de l'automne dernier, et au commencement de l’hiver, il avait té pris tout à coup, après une partie de chasse, d’oppression accompagnée

d’une douleur assez vise dans la région du cœur. Le mal füt à peu près méconnu par le malade lui-même, qui s'en était médiocrement préoccupé. Cependant, les accidents s’aggravant, il vint me trouver : je n’eus pas de peine à reconnaître l'existence d'une péricardite, car l’épanchement dans le péricarde était tel, qu'approximativement on pouvait l’évaluer à un demi-litre, eu égard à la matité considérable de la région précordiale, à la voussüre de là poitrine, à l'absence des bruits du cœur qui étaient fort éloignés de l'oreille. Sous l'influence d'émissions ‘sanguines répétées, de vésicatoires volants, de préparations de digitale, la péricardite disparut.

A quelques mois de là, je ne constatai plus aucun signe de cette dernière affection ; mais au premier et au second temps des battements du cœur, j’entendais, à la pointe, un bruit de souffle rude qui me révélait lexistence d’une lésion de la valvule auriculo-ventriculaire, Depuis plusieurs jours aussi, le malade avait des hémoptysies, et dans quelques parties de la poitrine, je percevais à l’auscultation des râles sous-crépitants et du souffle. Mon pronostic fut grave. Après quelques améliorations trompeuses, cet individu suc: comba comme l'Américain dont je parlais tout à l’heure.

L’allure de ces hémoptysies est, en effet, de devenir de plus en plus fréquentes, et d'autant plus abondantes que la maladie du cœur approche davantage du terme fatal. l

Après vous avoir parlé de diverses espèces d’hémoptysies, de la difficulté que nous rencontrons souvent dans la pratique pour les distinguer les unes des autres, il me reste à vous dire quelques mots qu diagnostic différentiel entre l'hé. moptyste et l’hématémèse.

Ilsemble, messieurs, que ce diagnostic ne doive jamais être très-embarrassant. Il semble qu’à défaut des phénomènes précurseurs de l’hémorrhagie qui paraissent suffire à eux seuls pour faire reconnaître au médecin si le sang rejeté par la bouche provient des poumons ou de l'estomac, la manière dont ce sang est rejeté, ses caractères physiques, soient assez nettement tranchés dans les deux cas pour que l'erreur devienne impossible, L’hémoptvysie, dit-on, arrive après des efforts de toux ; le sang, provenant alors de l'appareil pulmo: naire, est fluide au moment où il est expulsé, il est rouge et spumeux; tandis que dans l’hématémèse, ce sang, expulsé par des efforts de vomissement, es! souvent pris en caillots, d’une couleur noire et non aéré. De plus, dans ce der. nier cas, il est presque toujours mélangé avec des matières alimentaires, € enfin ce vomissement de sang est fréquemment suivi de garderobes noires, de ce qu'on appelle le melæna.

Il'est vrai qu’en général le diagnostic différentiel entre l’hémoptysie et l'hé: matémèse offre assez peu de difficultés: mais cette règle comporte des excep tions, et dans quelques circonstances l’hésitation est permise.

Les caractères physiques du sang, la façon dont il a été expulsé, peuvent et imposer. Jai déjà appelé votre attention sur ce point que, dans l’hémoptysie il pouvait être noir, ce qui arrive quand l’hémorrhagie est très-rapide et forte

Par opposition, vous verrez des individus affectés d’hématémèse rendre un sang parfaitement liquide, très-rutilant; cela dépendra de ce: que l’hémorrhagie stomacale s'étant faite avec abondance, le sang n'aura pas séjourné dans l’estomac et n’y aura pas été altéré par son contact avec les sucs gastriques.

Quant à la facon dont le sang est expulsé, quant à la présence ou à l'absence de matières alimentaires, ce sont là des éléments de diagnostic sur lesquels on pe saurait toujours compter, puisque, d’une part, nous avons dit que de violentes hémoptysies se produisaient absolument de la même façon que des vomissements, sans efforts de toux préalable ; que, dans ces cas même, il était trèsfréquent de voir des malades rejeter les matières contenues dans l’estornac, un véritable vomissement étant déterminé par les efforts d’expectoration ou par la titillation de la luette provoquant synipathiquementles contractions de l'estomac. D'autre part, dans les hématémèses, le sang peut être versé parfaitement pur, sans être aucunement mélangé de matières alimentaires, de bile ou de mucosités. Et cela a lieu, non-seulement alors que la gastrorrhagie est consécutive à la rupture et à la perforation d’un vaisseau, mais encore alors que, symptomatique d’une affection organique, elle se fait indépendamment de toute lésion vasculaire appréciable,

Les selles sanglantes, le me/(na, ne sont pas davantage des indices suffisants que l’hémorrhagie s’est faite par l'estomac : car si, dans l’hématémèse, il y a presque toujours des garderobes noires, ces garderobes peuvent encore s’observer, alors que le sang, primitivement fourni par l'appareil pulmonaire, est passé du pharynx dans lestomac, ainsi que vous l’avez noté chez la jeune fille de notre salle Saint-Bernard, dont je vous parlais au commencement de celte conférence,

L'hémoptysie survient encore assez souvent dans des cas où il n’y a ni tuber- Cules, ni maladies de cœur. J’ai insisté sur ce fait en vous parlant de la dilatation bronchique, que souvent le crachement de sang avait lieu sans que, à l’autopsie, On puisse constater l'existence des tubercules ; et souvent aussi le même accident s’observe dans les hydatides du poumon, comme vous en voyiez un exemple dans le service, chez un De homme de dix-sept ans, couché au n° 9, salle Sainte-Agnès.

Je n’ai rien à vous dire du traitement de la pneumorrhagie où hémorrhagie parenchymateuse du poumon, que je ne vous aie cent fois répété. Lorsqu'elle Se lie, comme cela a lieu le plus souvent, à une affection du cœur, des émissions Singuines très-modérées, l'usage des préparations de digitale à doses élevées, celui des acides, de la ratania, rendent de véritables services. I est d'autant essentiel de modérer ici la fluxion violente qui se fait vers le poumon, que, Comme vous en avez vu un exemple au n° 22 de la salle des hommes, dans le Courant du mois de juin 4863, l’apoplexie pulmonaire, lorsqu'elle forme des Hoyaux rapprochés de la surface de la plèvre, peut amener linflammation de dette membrane, et devenir la cause d’un épanchement plearétique qui con- Stitue une grave complication dans une maladie du cœur.

Mais lorsque l’hémorrhagie parenchymateuse se reproduit avec une extrême opiniâtreté, il est une importante médication dont je veux vous entretenir, et qui manque bien rarement son effet ; je veux parler de l'ipécacuanha donné comme vomitif, médication qui réussit encore bien plus souvent dans le traitement de l'hémorrhagie dite bronchique.

Vous vous rappelez un vieillard de soixante-deux ans, qui est couché au n° 7 de la salle Sainte-Agnès. Il est à l'hôpital depuis le commencement de l’année 1863, et déjà, l’année dernière, vous l’avez vu réclamer notre assistance pour de graves accidents tuberculeux. Il est phthisique depuis quelques années, et, de temps en temps, le lobe supérieur du poumon droit, où il ya de grandes excavations pulmonaires, se prend de phlegmasie aiguë qui met sa vie en grand danger. Deux fois, en cinq mois, il est survenu une épouvantable hémopiysie; deux fois elle a été instantanément arrêtée par 4 grammes de poudre d’ipécacuanha donnée dans l’espace d’une demi-heure, de manière à produire de violents vomissements. Le même résultat, vous vous en souvenez, a été obtenu sur un jeune homme couché au n° 8 de la même salle, et chez un autre que vous avez pu voir au n° 16.

Il y a quelques mois, j'étais mandé en consultation dans une vilie de province, auprès d’un homme de quarante-deux ans, tuberculeux et atteint d’un crachement de sang qui durait depuis quarante jours.

Les médications les plusdiverses et les plus rationnelles avaient été successivement et inutilement mises en usage. Je conseillai de donner 3 grammes d’ipécacuanha en quatre paquets administrés de dix en dix minutes. L’hémoptysie avait cessé avant que le dernier vomissement eût eu lieu ; désormais elle fut insignifiante.

Il importe toutefois de recommencer le remède si l’hémoptysie récidive, et je n'hésite pas à y revenir deux et trois fois, sans que jamais j'aie vu le moindre inconvénient en être la conséquence.

Cette médication, messieurs, n’est pas nouvelle ; la racine du Brésil avait été préconisée par les médecins des deux derniers siècles dans le traitement de toutes les hémorrhagies, et Baglivi, entre autres, ne dit-il pas : « Radix ipe- » cacuanhc est specificum et quasi infallibile remedium in fluxibus dysen- » tericis, aliisque hemorrhagiis. »

Cependant, messieurs, la première fois que l’on use de ce remède dans le traitement de l’hémoptysie, la main tremble, Nous sommes habitués à prescrire aux malades Ja tranquillité la plus grande ; nous leur recommandons le silence le plus absolu; nous leur demandons instamment de retenir le moindre effort de toux, c’est tout au plus si nous leur permettrions de respirer, tant nous redoutons la congestion, même passive, du poumon, tant il nous semble périlleux de laisser faire le moindre effort : et voilà que nous donnons un médicament qui va produire des efforts de vomissements, pendant lesquels le visage se gonfle, le sang s'arrête dans les veines qui apportent le sang aux oreillettes, et, par conséquent, remplit et distend les veines pulmonaires. Il semblerait

que l'hémoptysie va reparaître avec une abondance bien plus grande ; pourtant elle s'arrête, sinon toujours, du moins dans la presque universalité des cas ; preuve nouvelle du peu de fond que nous devons faire sur les explications et

sur les théories, et de la valeur des faits empiriques, sans lesquels la thérapeutique ne ferait rien.