PHTHISIE RAPIDE. — PHTHISIE AÏGUE OÙ PATHISIE GALOPANTE
Ge sont deux maladies très-distinctes l’une de l’autre. — I’une, la phthisie rapide, n’est autre chose que la phthisie ordinaire accom: plissant son évolution dans une période de temps très-courte. — L'autre, ia phthisie galopante, est une espèce morbide à part.— Elle se présente sous deux formes : forme catarrhale, forme typhoïde,
MESSIEURS
Vous avez vu, au n° 5 de notre salle Saint-Bernard, une jeune femme de vingt-quatre à vingt-cinq ans atteinte de phthisie rapide. Remarquez bien que je ne dis point phthisie galopante: c’est à dessein. Ce n’est pas que jé répugne à employer cette épithète universellement acceptée, mais c’est que
cette épithète a dans l’esprit d’un grand nombre de médecins une idée toute différente de celle que comporte le mot rapide, et, à ce sujet, je vous dois des explications.
Mais d’abord permettez-moi de vous rappeler succinctement l’histoire de notre malade. |
Cette jeune femme était accouchée le 14 mars. Lorsqu’à plusieurs reprises je l'interrogeai sur ses antécédents pour savoir si nous trouverions quelques symptômes passés d’une maladie de poitrine, elle me répondit qu’elle était aussi peu sujette que personne à s’enrhumer. De temps à autre elle prenait des rhumes de cerveau, mais jamais elle ne toussait.
Il y a onze mois, elle devint enceinte, et, durant toute sa grossesse, elle se porta merveilleusement bien. Les couches furent des plus faciles et des plus heureuses. Quelques jours plus tard, il y a de cela environ cinq semaines, c'était le 23 mars dernier, elle commença à tousser, et, dès le début, la toux fut assez vive, sans l'être cependant d’une facon exagérée,
Rien ne pouvait l’en débarrasser ; elle se décida à entrer à l’hôpital, Dès notre première visite, nous constations à la percussion une diminution notable du son de la poitrine en arrière du côté droit, au niveau de la fosse sus-épineuse, principalement entre le scapulum et la colonne vertébrale. Là aussi nous entendions, à l’auscultation, du bruit expirateur prolongé, presque du souffle bronchique, mêlé de quelques râles humides: Du côté gauche, les bruits respiratoires et la sonorité thoracique ne présentaient aucune modificaz tion anomale. La malade avait de la fièvre, mais pas de sueurs nocturnes, pas d'accidents du côté du tube digestif, aucune tendance à la diarrhée, mais au contraire de la constipation,
A quelle affection avions-nous affaire ? Nous étions au quinzième jour de là
maladie. Les signes fournis par la percussion et par l’auscultation m'indiquaient une induration du parenchyme pulmonaire; mais cette obscurité du son dans la fosse sus-épineuse, les râles humides, l'expiration prolongée, et même l'expectoration qui avait les caractères qu’elle présente chez les phthisiques, les crachats globuleux, nummulaires, nageant dans une sérosité à peine trouble; ces signes, dis-je, ne suffisaient pas pour que je pusse conclure à une lésion de nature tuberculeuse : cela me suffisait d'autant moins que la malade nr'affirmait que, quinze jours auparavant, elle jouissait de la plénitude de sa santé, que jamais elle n’avait éprouvé le moindre accident du côté de la poitrine. J'inclinais donc à croire à une pneumonie du sommet droit, bien que les éléments de diagnostic fussent trop incomplets pour ne pas laisser des doutes dans ma pensée.
Cependant, en auscultant attentivement chaque jour, je constatais que le souffle augmentait notablement au lieu de diminuer. Les râles muqueux se convertissaient en craquements ; en examinant le côté gauche, je commençais à entendre, huit jours après l’arrivée de cette jeune femme dans nos salles, un peu d'expiration prolongée et quelques râles sous-crépitants ; puis il arriva du côté gauche ce qui était arrivé du côté droit : l’expiration devenait de plus en plus soufflante, les râles se changeaient en craquements, et enfin nous entendimes des gargouillements des deux côtés.
On assistait ainsi aux progrès du mal; on voyait le côté gauche, jusque-là sain, se prendre à son tour, et se prendre, non comme dans la pneunomie, mais comme dans la tuberculisation : l’hésitation dans le diagnostic n’était plus possible. Il n’était que trop évident que nous avions affaire à une induration tuberculeuse occupant les deux sommets des poumons, à une phthisie qui, marchant avec une effroyable rapidité, menaçait de tuer cette jeune femme en un espace de temps très-court, peut-être en deux mois, six semaines ou moins encore.
Voilà, messieurs, un exemple de phthisie rapide. Un autre s’est offert dernièrement à notre observation, chez un jeune homme couché au ne 2 de notre salle Sainte-Agnès.
Chez ce jeune homme, qui, entré le 30 janvier à l’hôpital, n'avait, dix jours auparavant, aucun accident du côté de la poitrine, et qui mourait le 25 mars suivant, nous constations le 25 février, c’est-à-dire un mois environ avant sa mort, trente-cinq jours après le début de sa maladie, une complication des plus sérieuses, un hydro-pneumothorax ; à l’autopsie, nous trouvions trois perforations siégeant à la partie antérieure et latérale du poumon droit, qui, ainsi que le poumon gauche, était farci de noyaux tuberculeux de la grosseur d’un pois, sans qu’il existât d’ulcérations caverneuses.
A la rapidité près de son allure, cette forme de la phthisie, qu’il faut appeler phthisie rapide, présente les mêmes phénomènes durant la vie, et après la mort les mêmes lésions anatomiques que la phthisie ordivaire, dont la marche est généralement chronique. C’est la même maladie dont les manifestations
parcourent leur évolution dans un temps beaucoup plus court qu'elles ne le font habituellement; de même que, par opposition, dans d’autres cas, dans ce qu'on appelle la phthisie latente, ces manifestations restent obscures, masquées par des accidents qui les font méconnaître. Latente ou rapide, régulière ou irrégulière, c’est, je le répète, toujours la même maladie ; mais il n’en est pas ainsi de Ja phthisie aiguë, que l’on désigne plus communément sous le nom de phthisie galopante.
Celle-ci a pour caractère anatomique la présence dans les poumons de granulations, d'un gris jaunâtre, demi-transparentes, criblant toute l’épais seur du parenchyme, depuis le sommet de l'organe jusqu'à sa base. Ce caractère spécifique, reconnu par des hommes d’une grande autorité, par Rokitanski, entre autres, n’est aujourd’hui contesté par personne ; mais on est loin d’être d’accord sur la nature de ces granulations.
Suivant quelques anatomo-pathologistes, ces granulations ne diffèrent en rien des tubercules, dont elles présenteraient à l’examen microscopique les caractères ordinaires : « Globules à contours anguleux, ronds ou ovoïdes, contenant une matière plus ou moins transparente et des granulations moléculaires; puis, ce qui se remarque surtout dans le tubercule grisâtre, demi. transparent, une substance interglobuleuse, d’un jaune grisâtre, assez ferme (4). » Ces auteurs admettent donc avec Laennec que ces granulations miliaires ne sont rien autre chose que des tubercules à un degré de développement moins avancé, et tout en reconnaissant que la tuberculisation pulmonaire galopante se présente surtout sous cette forme de granulations grisâtres, demi-transparentes ou à peine jaunâtres, ils admettent encore qu’il est tout à fait exceptionnel de ne pas rencontrer, en outre de ces granulations, les traces d’une évolution tuberculeuse plus avancée, et même l’ulcération caverneuse. Enfin, selon ces mêmes anatomo-pathologistes,'les granulations miliaires peuvent exister dans d’autres organes, dans les ganglions bronchiques, mésentériques, dans la rate, les reins, les méninges, absolument comme les tubercules jaunâtres de la phthisie ordinaire. |
Mais en opposition à ces anatomo-pathologistes, d’autres, dont l’opinion est d’une valeur incontestable, soutiennent que ces granulations miliaires sont des productions morbides tout à fait différentes du tubercule.
Permettez-moi, messieurs, de reproduire à ce sujet les idées d’un homme dont le mérite vous est assez connu, de M. le docteur Ch. Robin.
Sous le nom de éubercules miliaires, dit mon savant collègue, dans une note manuscrite qu'il a eu l’obligeance de me communiquer à propos de pièces anatomiques prises sur un malade mort dans notre service, sousle nom de tubercules miliaires, on décrit quatre espèces de produits morbides.
Une première espèce est constituée par du pus concret, et c'était là le cas du malade auquel je fais allusion.
(M) Leudet, Recherches sur la phthisie aiguë chez l'adulte. Paris, A854.
La seconde est formée des productions épidermiques du poumon. Elles se rencontrent fréquemment chez les enfants, surtout chez les enfants à la mamelle, mais elles se trouvent aussi chez l'adulte. Tantôt éparses çà et là dans le parenchyme pulmonaire, tantôt rapprochées les unes des autres, et presque confluentes, elles ont pour point de départ l’épithélium du poumon, comme dans les parenchymes des glandes, diverses affections ont pour lésion caractéristique une augmentation dans la quantité et dans le volume de l’épithé lium de ces organes. Ces productions épidermiques sont toutefois les moins communes des quatre espèces de produits morbides dont il est ici question.
Une troisième espèce comprend Îles granulations grises où demi-transparentes, isolées ou confluentes, constituant, dans ce dernier cas, ce qu’on a appelé l’enfiltration grise. Elles ont une structure essentiellement différente des tubercules. Qu’elles se présentent sous forme de grains isolés, qu’elles se déposent sous forme de couches ou de masses non déterminées, les granulations sont même chose.
Les granulations des méninges que l’on rencontre dans les méningites sont quelquefois des tubercules, mais le plus souvent elles sont de la nature des productions dont nous nous occupons : il n’en est plus de même des granulations de la plèvre et du péritoine. C’est là, messieurs, ce produit morbide qui a été confondu avec le tubercule, même par des personnes qui les ont examinés au microscope, soit que ces personnes aient été dominées (c’est M. Robin qui parle) par les anciennes idées de l’école dite médicale d'observation; soit que, faute d'employer les réactifs habituellement en usage, elles aient regardé comme étant le corpuscule du tabercule, un élément particulier que je rappellerai tout à l'heure, mais qui existe dans un grand nombre de produits inflammatoires et autres, tels que les végétations qui se forment à la surface des plaies, les plaques muqueuses syphilitiques, etc., etc.
Les éléments anatomiques de ces granulations sont les suivants :
A° Ces petits corpuscules parfaitement sphériques dont je viens de parler ;
2° Une assez notable quantité de substance amorphe, granuleuse, demisolide, infiltrée dans les éléments da üssu pulmonaire, et remplissant les derniers canalicules des conduits respiratoires ;
3° Quelques éléments fibro-plastiques ; .
4° Quelques-uns des corps granuleux dits de Finflammation ;
5° Enfin, une petite quantité d’épithélium provenant des canalicules bronchiques.
Un fait essentiel à signaler, il est vrai, c'est que quelquefois, mais quelquefois seulement, soit dans les méninges, soit dans la plèvre, soit dans les poumons, on trouve du tuberculc en petites masses au centre de ces productions morbides particulières. Le fait, je Le répète, n’est pas commun, et s'observe surtout chez les sujets qui présentent des masses volumineuses d'infiltration grise, Quelque petits que soient ces tubercules, ils ont une teinte jaunâtre. On doit se hâter d ajouter que toujours leur quantité est insignifiante comparativement
a celle des granulations; que ces tubercules n’ont aucune analogie, quant à leur disposition, avec ceux qui constituent l'élément caractéristique de Ja phthisie ordinaire, et l’on aurait tort d'admettre, comme on l’a fait, que les premiers sont un degré moins avancé des seconds, Jamais ceux-ci ne succès dent à ceux-là, la phthisie galopante entraînant toujours la mort bien avant que ces dépôts tuberculeux soient abondants.
Ainsi, messieurs, trois espèces de productions morbides peuvent constituer ce qu'on a appelé à tort le éubercule miliarre: du pus concret, des productions épidermiques, des granulations grises. La quatrième que signale M. le docteur Robin ne serait qu’une variété de cette dernière,
Parmi les productions dites tubercules miliaires, il se trouve quelquefois réellement du tubercule. Quelque petits que soient alors les produits morbides qui renfermaient ces corpuscules tuberculeux, toujours, dit Le savant auquel j'emprunte ces intéressants détails, ils ont la teinte blanc jaunâtre ou gris jaus vâtre, propre aux masses tuberculeuses, et jamais la teinte grise des produits qui caractérisent anatomiquement la phthisie galopante. A l'œil nu, on pourrait les confondre avec les productions de la première espèce constituées par du pus concret, mais avec celles-là seules ; cependant le microscope permet de les distinguer facilement les unes des autres.
Relativement à la disposition générale de ces productions morbides, il faut remarquer, et c'est là ce que mont appris les autopsies que j'ai eu occasion de faire, que, si l’on trouve dans les poumons des excavations, ces excavations ne sont autre chose que de petits abcès ; que d’ailleurs jamais on ne rencontre de ces cavernes tant soit peu considérables divisées par des espèces de brides, de colonnes formées par des débris de tissu cellulaire. De plus, et c’est là un point important à connaître, les ganglions ne sont pris que très- exceptionnelles ment.
Ainsi, à ne tenir compte que de la lésion anatomique dont la nature est trèsdiscutable, la phthisie galopante proprement dite différerait déjà de la phthisie ordinaire à marche soit rapide, soit chronique. Nous allons voir qu'elle en diffère bien plus encore par ses manifestations symptomatiques.
Quelques-uns d’entre vous se rappelleront sans doute uñe jeune femme de vingt et un ans qui fut couchée au n° 10 de la salle Saint-Bernard ; elle n’était malade que depuis trois mois. Habituellement bien portante jusque-là, elle quitla son pays à cette époque pour venir habiter Paris. À partir de ce moment, sa santé se dérangea ; son appétit avait diminué ; elle perdait sensiblement de ses forces. Cependant elle continuait de se livrer à ses travaux de ménage, lorsque, trois semaines avant son entrée à l'hôpital, elle fut obligée de s’aliter. Elle avait alors de la diarrhée accompagnée de coliques; cette diarrhée, revenant d'abord par intervalles assez éloignés, persista bientôt chaque jour,tet devint très-considérable. En même temps, la mälade était prise d'accidents du côté de la poitrine, de toux, d’expectoration abondante, sans avoir eu de crachements de sang ; en même temps aussi elle avait une fièvre assez vivé.
A son arrivée dans nos salles, nous fûmes frappés de son air d’abattement et de stupeur. La réaction fébrile était intense ; la peau chaude et sèche, le pouls fréquent, plein, sans irrégularité, sans dicrotisme. La diarrhée était abondante, et les évacuations étaient jaunes.
Ginq jours après survenait du délire. La toux fréquente, des crachats mucoso-purulents que nous trouvions dans le crachoir, attirant notre attention plus spécialement du côté de lappareil respiratoire, nous entendions en arrière, à l’auscultation, des râles muqueux gros, des râles sibilants, disséminés dans toute l'étendue des poumons. En avant, au niveau de la clavicule gauche, nous produisimes, par la percussion, un bruit de pot fêlé, et nous constations une diminution de la sonorité thoracique ; nous entendions en outre des râles muqueux gros, de véritables gargouillements, et, en un point, du souffle caverneux. Quelques jours plus tard la malade succombait, et nous constations l'existence des lésions que je vous ai signalées tout à l'heure.
… Quels sont donc, messieurs, les symptômes de la phthisie galopante?
Une femme jeune, — car c’est principalement des femmes, et des femmes jeunes que j'ai vues atteintes de cette maladie, — une femme jeune, jusquelà bien portante, tombe sans cause appréciable dans un état de malaise difficile à définir ; ses fonctions digestives sont troublées, elle perd l'appétit; ses forces languissent, et un mouvement fébrile plus ou moins prononcé témoigne de la perturbation survenue dans l’économie, Get état de malaise et de langueur dure quinze jours, trois semaines, un mois quelquefois. La malade continue cependant de vaquer à ses occupations, tout en se plaignant d’une faiblesse inaccoutumée, d’une ivaptitude plus grande à tout travail qui demande une certaine application intellectuelle. En même temps, elle a des sueurs nocturnes, une petite toux sèche; si l’on ausculte la poitrine, on entend quelques râles sonores et disséminés. Lorsque les accidents ne se sont manifestés que depuis quelques jours, on les met sur le compte d’un rhume, d’une bronchite légère, et, en vérité, il semble qu'il n’y ait là rien dont on doive sérieusement se préwccuper. Mais ce rhume se prolonge, la fièvre persiste ; l'examen de la poitrine permet de constater l'existence de râles devenus plus nombreux et plus humides, qui s'entendent dans toute l'étendue des poumons, du sommet à la base en arrière comme en avant. Les jours s’écoulent, et l’état de choses empire au lieu de se calmer: la fièvre prend une plus grande vivacité; la Malade perd le sommeil; la toux, de plus en plus fatigante, est accompagnée d’une expectoration de crachats d’abord muqueux, puis bientôt mucoso-purulents: les râles que l’on entendait plus fins, sous-crépitants, en quelques points Se mêlent à un bruit expirateur proloïigé et même à du souffle. La résonnance thoracique, à Ja percussion, reste norniale. La respiration est gênée, courte, fréquente, et la dyspnée devient telle, que la mialade est forcée de garder là position assise. Ces accidents augmentent progressivement ; les forces s'épuisent de plus en plus ; la face devient anxieuse; à la décoloration des téguments Succède une teinte asphvxique, et après cinq, six, sept ou huit semaines à
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partir du début des accidents, la malade succombe dans un état d'émaciation analogue à celui qui arrive dans le cours des fièvres graves, mais nullement comparable à cet amaigrissement qui accompagne la phthisie ordinaire.
Ce tableau rapidement esquissé de la phthisie galopante serait loin d’être complet, si je vous le présentais comme le type absolu de la maladie. Il ne vous en représente en effet qu'une forme, celle que l’on peut appeler la forme catarrhale ; il en est une autre non moins importante à connaître, c’est la forme typhoide. 1
Bien qu'ici nous retrouvions encore les accidents thoraciques dont je viens de vous parler et les signes sur lesquels j'appelle votre attention, c’est l'état général qui caractérise surtout la maladie, et quelquefois cet état général simule, à s’y méprendre, la fièvre typhoïde. Les symptômes accusés par le sujet, les phénomènes observés par le médecin, sont une céphalalgie intense, un air de stupeur, du subdelirium qui se change plus tard en un délire plus ou moins violent ; il ÿ a souvent aussi des soubresauts de tendons. La face, au licu d’être pâle, est injectée, mais n'offre pas cette coloration rouge par plaques, limitée aux pommettes, que l'os remarque chez les individus atteints de phthisie ordinaire, principalement dans les recrudescences du soir de la fièvre hectique. Le mouvement fébrile est très-prononcé, et la chaleur de la peau, non accusée par le malade, est en rapport avec l'accélération des battements du pouls. Le ventre garde sa souplesse et sa tension normales ; la pression dans la fosse iliaque droite ne détermine pas de gargouillements ; il n'y a point de diarrhée ; enfin, et c’est là un fait essentiel à noter, jamais on n'a rencontré les véritables taches rosées lenticulaires de la dothiénentérie. Dans cette forme tvphoïde de la phthisie galopante, l'invasion de la maladie est généralement plus brusque que dans la forme catarrhale, et son début est marqué par des frissons plus ou moins violents. Sa marche est aussi plus rapide, et sa terminaison a lieu par des accidents asphyxiques ou par des accidents nerveux,
Ni dans l’une, ni dans l’autre de ces formes de la phthisie galopante, vous ne relrouvez, messieurs, les symptômes de la phthisie ordinaire, alors même que celle-ci prend les allures d’une excessive rapidité. IL est cependant un point par lequel ces deux maladies, phthisie galopante et phthisie ordinaire, semblent avoir un lien de parenté : c’est que la’ première comme la seconde attaque, en un grand nombre de circonstances, des individus chez lesquels existent des antécédents héréditaires tuberculeux; je me hâte d'ajouter, il est vrai, que souvent aussi ces antécédents n’ont pu être retrouvés.
Le pronostic de la phthisie galopante est fatal. La mort en est la conséquence invariable et arrive dans un temps plus ou moins rapproché. Jusqu'ici, messieurs, l’art est malheureusement sans ressources pour combattre une aussi redoutable maladie ; chose plus décourageante encore, c’est que nous sommes impuissants à apporter quelque soulagement aux malheureux qui nous appellent à leur secours.
Je veux vous en donner un triste et dernier exemple :
Le 2 février 4861, mon collègue M. le docteur Barth et moi nous étions mandés au couvent des Oiseaux pour voir une jeune Espagnole âgée de seize ans. Son médecin ordinaire, M. le docteur Vosseur, nous racontait que cette jeune fille avait, il y a quinze jours, commencé à éprouver un peu de malaise et de fièvre, sans troubles locaux autres qu’une oppression assez notable. Les accidents continuant, M, Barth avait été appelé il y a huit jours, et il avait été frappé de la lividité des lèvres et de la peau du visage. Cette lividité s’étendait aux deux mains. Il v avait beaucoup d'oppression, une fièvre très-vive. L’auscultation, pratiquée avec le plus grand soin, ne permit de rien constater d’anomal ; pas un râle, pas de bruit expirateur prolongé, Les fonctions gastriques ne laissaient rien à désirer. ‘
A huit jours de là, nous nous trouvions réunis, Alors la fréquence du pouls et de la respiration était extrême, la lividité de la peau avait augmenté dans une effrayante proportion ; il v avait de l'insomnie et quelques rèvasseries pendant la nuit. Nous entendions des râles sous-crépitants très-fins dans toute l'étendue du poumon gauche; des râles sous-crépitants gros, mêlés de râles muqueux, dans tout le poumon droit, sans expectoration. El nous semblait peu probable que la vie pût se prolonger au delà de trois ou quatre jours.
La malade mourut le 4 février, après dix-sept ou dix-huit jours de maladie.
TROUSSEAU, 22 édit, —1, 38
59h PHTHISIE PULMONAIRE.
TUBERCULISATION PULMONAIRE ET CATARRHE PÉRIPNEUMONIQUE CHRONIQUE CHEZ L'ENFANT.
Maintenant, messieurs, permettez-moi de fixer un instant votre attention sur un petit malade que vous avez vu couché au n° 13 de la crèche, dans la salle Saint-Bernard. Sa situation est depuis quelque temps assez inquiétante, et le diagnostic de sa maladie fort embarrassant.
Cet enfant, âgé de sept à huit mois, a, depuis trois mois environ, un gros rhume accompagné de fièvre qui n’a pas cessé depuis le début des accidents; cependant il a continué de teter, et c’est assurément à la conservation de son appétit qu’il doit de ne pas être encore mort. On nous l’a apporté il y a quinze jours, et alors, indépendamment de la toux considérable dont il était affecté, nous trouvions une oppression des plus vives.
En examinant la poitrine, nous constations, à gauche, à partir de la fosse sous-épineuse jusque vers la base du thorax, l'existence du souffle tubaire, du retentissement, je ne dirai pas de la voix, mais du cri; ce retentissement et ce souffle étaient très-prononcés, surtout dans l'expiration. Par intervalles éclataient sous l'oreille des bulles de râle muqueux sous-crépitant, quelques: unes très-fines. La percussion, pratiquée comparativement des deux côtés en arrière, donnait également à gauche une matité très-évidente. |
Il y avait de la fièvre. En présence des symptômes généraux, en présence des signes physiques dont il vient d’être question, nous pensämes à une pneumonie, ou plutôt à une pleuro-pneumonie; nous eûmes l’idée qu’il exis= tait des fausses membranes à la surface du poumon, que celui-ci était induré, Mais restait une question à résoudre : quelle était la nature de cette induration? Était-elle de date récente ou de date ancienne? Était-ce une induration franchement inflammatoire, ou était-elle liée à la présence de productions accidentelles dans le parenchyme pulmoñaire ? Enfin avions-nous affaire à une pheumonie aiguë, à une pneumonie chronique, ou à une pneumonie tuberculeuse? La solution de ce problème présentait plus d’une difficulté.
Chez les enfants, surtout chez les enfants à la mamelle et dans les trois premières années de la vie, la pneumonie a des allures qui ne ressemblent pas à celle qu’elle prend chez les adultes. Chez eux, la pneumonie lobaire telle qu'on l’observe chez l'adulte est fort rare, et peu grave d’ailleurs, tandis que le catarrhe péripneumonique ou la broncho-pneumonie est, dans le bas âge, une des maladies les plus sérieuses que l’on connaisse, car on peut dire qu'’alors elle est presque toujours mortelle,
Or, si vous étudiez le catarrhe, vous reconnaîtrez qu'il n’est pas de maladie plus incertaine dans sa marche. Sans limites fixes, il durera quelquefois trente-six, quarante-huit heures; d’autres fois il durera deux, trois mois à l'état aigu ou subaigu. Jamais vous ne pouvez annoncer à l'individu qui prend un
rbume quand ‘il en sera débarrassé, tandis que pour uné pneumonie il est permis de se prononcer plus facilement. En général, au bout de neuf, dix à douze jours, ou bien la mort a terminé la lutte, ou bien les accidents généraux s’amendent, et la convalescence arrive. Et ne croyez pas que cette incertitude dans la marche du catarrhe soit spéciale à celui qui occupe les bronches ; ce que j'en dis ici s’applique au catarrhe en général, qu'il affecte la membrane muqueuse pulmonaire ou celle de l'intestin, qu’il affecte la vessie ou les organes génitaux chez l’homme comme chez la femme. ” Gela posé, vous comprendrez pourquoi, le catarrhe étant le point de départ de la pneumonie chez l’enfant, vous retrouverez dans celle-ci les mêmes diffi- Cullés de pronostic que dans la bronchite, puisque, comme la bronchite, elle gardera des allures indéterminées, avec des tendances aux retours auxquelles vous ne sauriez assigner un terme.
Un enfant est atteint d’un gros rhume avec fièvre ; au bout de quatre à cinq jours vous avez entendu, en auscultant la poitrine, des râles sous-crépitants disséminés, puis du souffle, et vous avez légitimement conclu à l'existence d’une broncho-pneumonie. Pour la combattre, vous avez eu recours aux médications les plus énergiques, elles sont restées impuissantes ; car à quelques
jours de là, ces râles, ce souffle, qui auront pu disparaître un instant, se seront manifestés de nouveau. Vous les retrouverez dans un autre point que celui qu'ils occupaient auparavant, soit dans une autre partie du même poumon, soit dans l’autre poumon ; puis bientôt, sans quitter les points nouvellement “envahis, ils pourront occuper ceux où ils s’entendaient au début. Telle est Pévolution de la maladie, dont vous reconnaîtrez les signes par l’auscultation bien plus qu'à l’aide de la percussion, qui ne vous apprendra rien qu’autant qu'un lobe entier, ou tout au moins une grande partie d’un lobe sera envahie.
Ainsi le Ste péripneumonique peut, dans l’espace de quelques jours, non-seulement abandonner les points qu'il avait d’abord occupés pour en occuper d'autres, mais encore disparaître entièrement, en {ant que péripneumonie, pour reparaître un peu plus tard, et ainsi de suite, pendant un, deux et jusqu’à trois mois. Ces affections successives ne sont pas des rechutes, des retours d’une maladie qui aurait guéri : c’est toujours le même catarrhe ; cette longue série d'accidents interrompus et repris qui le caractérisent est le résultat de l’action de la même cause.
… Dans la pneumonie franche de l'adulte les choses se passent d'une tout autre manière. Un lobe est frappé; l’inflammation se propage aux alentours de la partie primitivement et principalement affectée, mais elle ne saute pas d’un point à un autre, comme le fait le catarrhe péripneumonique; elle reste dans Nes limites où elle s’est d'emblée circonscrite, ou bien elle s'étend de proche en proche.
… Or, on comprend sans peine que, dans la broncho-pneumonie, sous l'influence de ce travail morbide dont il est à différentes reprises le siége, le parenchyme pulmonaire finisse par conserver un degré plus ou moins prononcé
d’induration. il est alors impossible de ne pas admettre que le catarrhe bronchique soit bientôt accompagné de pneumonie chronique; aussi la pneumonie chronique est-elle un peu moins rare chez l'enfant qu'elle ne l’est chez l'adulte.
Chez l'adulte, la pneumonie chronique est tellement rare, que son existence, vous le savez, a été longtemps contestée, et qu’un certain nombre de médecins se refusent à l’admettre. Toutefois la majeure partie des cliniciens, tout en signalant son extrême rareté, professent aujourd’hui que, vers le dixième ou le douzième jour d’une pneumonie franche, les phénomènes généraux peuvent disparaître et les accidents locaux persister. La fièvre est tombée, les crachats ont repris leur coloration naturelle et leur aspect normal, l'appétit est revenu. Cependant, à la percussion, on a toujours de la matité; à l’auscultation, on entend le souffle bronchique, les râles crépitants, la bronchophonie, dans une étendue quelquefois considérable, ou bien, comme on en a cité quelques exemples, on n'entend plus dans la partie occupée par la lésion aucun bruit normal ou anomal. Cela peut durer quinze, vingt, trente, quarante et même soixante-dix jours, ainsi que vous en trouverez un fait signalé dans une thèse Sur la pneumonie chronique, soutenue en 1842 à la Faculté de Paris par M. le docteur A. Raymond. Je vous rappellerai aussi cet homme que nous avons eu longtemps au n° 19 de la salle Sainte-Agnès, et qui était entré dansle service de la clinique pour une pneumonie aiguë très-violente. Pendant près de deux mois, nous avons noté chez lui des râles sous-crépitants et du souflle au niveau de la fosse sus-épincuse du côté droit ; il gardait toujours un mouvement de fièvre; néanmoins, lorsqu'il nous quitta parfaitement rétabli, sa respiration avait repris sa pureté naturelle, il n’y avait plus aucun bruit anomal. Évidemment, dans ce cas, la lésion inflammatoire, l’induration du tissu pulmonaire avait persisté bien au delà des limites du temps qu’elle met. ordinairement à se résoudre. Sans doute l’hépatisation n'avait pas conservé la forme qu'elle avait prise au quatrième ou cinquième jour de l’invasion de la maladie, mais cette hépatisation n’en existait pas moins, indépendante de toute affection tuberculeuse.
On à dit, en effet, et avec juste raison, que la pneumonie chronique était liée, non pas toujours, comme le veulent ceux qui nient absolument son existence, mais presque toujours à la présence de productions accidentelles dans le parenchyme pulmonaire; qu’en un mot, cette forme de pneumonie était presque toujours tuberculeuse, Gela est vrai pour l'adulte ; cela l’est aussi pour l'enfant, bien que chez lui, je le répète, il soit comparativement un peu plus fréquent de rencontrer la pneumonie chronique simple, celle qui se termine quelquefois, rarement, par résolution, mais qui, dans quelques circonstances, donne lieu à ces suppurations des lobules pulmonaires, à ces petits abcès disséminés qui se vident dans les bronches, ce qui est le cas le plus heureux, ou qui s'ouvrent dans la plèvre et causent de graves accidents, ou bien encore qui s’enkystent au milieu des lobules guéris,
Même chez les enfants, lorsque vous serez consultés pour un malade affecté d’un gros rhume avec fièvre durant depuis longtemps, et que vous constaterez l'existence du souffle bronchique persistant opiniâtrément dans le même point pendant plus d’un mois, lorsque ce souffle sera accompagné de râles muqueux sous-crépltants, et que vous vous serez assurés qu'il n’est pas dû à la présence d’un épanchement pleurétique, réservez votre diagnostic, car il est à craindre que l’enfant ne soit tuberculeux.
La tuberculisation, en effet, n’est jamais plus fréquente que dans les premières années de la vie. Les médecins qui ont suivi longtemps les services consacrés aux enfants à la mamelle savent que le plus grand nombre de ces petits malades succombent à des affections tuberculeuses de la poitrine. Malheureusement le diagnostic de la tuberculisation pulmonaire est bien autrement difficile à établir chez les sujets du jeune âge que chez les autres. Une grande partie des éléments que seule peut nous fournir l’auscultation pour arriver à la notion exacte et précise de la lésion caractéristique, une grande partie de ces éléments font absolument défaut.
Le murmure vésiculaire, les bruits anomaux qui les remplacent ou les accompagnent, sont difficilement entendus, l'enfant respirant souvent mal et he respirant jamais à votre commandement comme le fait l'adulte. J’en dirai autant du retentissement de la voix, lequel d’ailleurs, comme je lai rappelé plus haut, est remplacé par le retentissement du cri. La même réflexion s'applique à l’auscultation de la toux qui aide si habituellement l'examen stéthoscopique de la poitrine. On ne saurait compter sur les caractères tirés des crachats, puisque chez les jeunes sujets l’expectoration n’a pas habituellement lieu.
Si le diagnostic de la tuberculisation pulmonaire est aussi difficile chez l'enfant, combien le sera davantage le diagnostic entre cette maladie et la pneumonie chronique, diagnostic presque impossible à établir chez l'adulte lui-même dans un grand nombre de circonstances.
On à cherché, je le sais, à donner des signes caractéristiques pour y arriver. Chez l’adulte, la marche des deux maladies, dit-on, est différente’; l’induration pulmonaire purement inflammatoire se produit le plus habituellement à là suite d’une pneumonie aiguë, tandis que l’induration taberculeuse se fait lentement et succède rarement à une franche fluxion de poitrine. On voit déjà tout ce que la valeur de ce premier caractère a de contestable, car il est assez Commun qu'une pneumonie devenue le point de départ d’une manifestation de la diathèse tuberculeuse vers les poumons, laisse après elle une induration de nature spécifique.
Si le siége de prédilection de l’induration tuberculeuse est le sommet de l’un des poumons, il est rare qu'avec de l'attention, on ne puisse con- Slater quelque chose du côté opposé. Dans la pneumonie 'chronique, la lésion est unique et occupe le plus souvent la base ou la partie moyenne du poumon. Mais il n’en était point ainsi chez le malade de la salle Sainte-Agnès dont je rappelais tout à l'heure l’observation, puisque chez lui, et il serait
probablement facile de trouver des faits analogues, Ja lésion occupait le niveau de la fosse sus-épineuse du côté droit, là où nous rencontrons si souvent l’engorgement pulmonaire tuberculeux. À
L'absence des hémoptysies dans le cas de pneumonie chronique, leur fréquence dans la phthisie, seraient encore des phénomènes caractéristiques; mais nous savons combien souvent aussi nous constatons l'existence d’indu= rations tuberculenses chez des individus qui n’ont jamais craché de sang.
Les symptômes généraux, tels que l’amaigrissement rapide, les sueurs nocturnes qui surviennent dans la tuberculisation et manquent chez les individus affectés de pneumonie chronique, ne constituent pas de meilleurs signes différentiels, car iln’est pas extraordinaire de constater l'existence d’une tuberculisa= tion au premier degré chez des individus de belle santé en apparence, qui se pla gnaient seulement d’être légèrement enrhumés ; et, quelquefois, chez d’autres qui n'avaient rien qui pât éveiller attention de ce côté, un examen attentif nous fait découvrir l'affection grave que nous ne soupçonnions pas. La résis= tance au doigt qui percute, dans la pneumonie chronique, en opposition avet une matité moins complète dans l’induration tuberculeuse, est un dernier caractère d’une nuance bien délicate dont la valeur clinique me paraît trèsz difficile à prouver. | |
En définitive, c’est plutôt par induction, c’est par l’appréciation des caractères généraux de la maladie, c’est en examinant avec soin, c’est en répétant plusieurs fois son examen, c’est en suivant le malade, que nous reconnaissons la nature de l'affection dont il est atteint; ce qui arrivera dans la suite, les modifications survenues dans les phénomèues perçus par l’auscultation et par la percussion nous en diront souvent beaucoup plus que ce qui s’est passé auparavant et que ce que nous aurons constaté au début.
Chez l'enfant, ce diagnostic différentiel est encore plus difficile à établir que chez l'adulte. Car, si chez l’adulte les râles muqueux gros, le gargouillement, le soufle caverneux, tous les signes d’une excavation pulmonaire consécutive
à la fonte tuberculeuse succédant au souffle et aux râles sous-crépitants, vien: nent un jour donner Ja certitude presque absolue de l’existence de l'affection tuberculeuse, chez l'enfant ces signes ne vous donneront pas encore une com: plète certitude, attendu queles gros râles, les gargouillements, le souffle caver= neux, peuvent être le signe de ces petits abcès pulmonaires si communs dans la pneumonie de l'enfance, aussi bien que des excavations tuberculeuses. Tous tefois je répéterai ici ce que j'ai déjà dit, à savoir, que lorsque, consultés pour un enfant affecté depuis longtemps d’un gros rhume avec fièvre, vous enten= drez un soufile bronchique persistant opiniâtrément dans le même point pendant plus d’un mois, lorsque ce suuflle sera accompagné de râles muqueux sous-crépitants, etque vous vous serez assurés qu'il n'est pas dû à la présence d'un épanchement pleurétique, réservez votre diagnostic, car il est à craindre quel'enfant ne soit tuberculeux. |
Ç’ est.ce qui nous arrive pour le petit malade de notre cr èche, La durée des
accidents dont il est atteint depuis trois mois environ, la persistance du souffle que nous constatons depuis son entrée dans les salles, en nous faisant rejeter tout d’abord l’idée d’une pneumonie aiguë, en nous démontrant l'existence
d’une induration pulmonaire chronique, nous donnent à penser que nous avons affaire à une tuberculisation,
Difficultés du diagnostic. — Il en est plusieurs espèces. — L’une d'elles est curable. — C’est celle dont il sera plus spécialement question ici.
MESSIEURS
J'ai à vous entretenir dans cette conférence d’un malade couché au premier
de la salle Sainte- Agnès : l'affection pulmonaire dont il est atteint présente, en effet, certaines particularités qui doivent appeler toute votre attention.
Cet homme, âgé de cinquante ans environ, est depuis longtemps sujet à s'enrhumer, et ses rhumes sont souvent violents et tenaces; de plus, à son dire, une première fois déjà, il y a quelques années, l’un de ces rhumes s’est compliqué des mêmes accidents que nous observons aujourd’hui. Entré à l’hôpital, il v a plusieurs mois, il était tourmenté par une toux fréquente accompagnée d’une expectoration catarrhale qui, d’abord, n’offrait rien d’extraordinaire ni dans la quantité des crachats rendus, ni daus leurs qualités physiques ; le mouvement fébrile était prononcé. Les choses se passaient d’ailleurs avec une telle régularité, quenous n’avions pas à nous en préoccuper, lorsque tout à coup, peu de jours après son arrivée dans nos salles, il rendit des crachats d’une fétidité si pénétrante, que la religieuse du service fut obligée de tenir constamment ouvertes les fenêtres voisines de son lit. Tous les malades de la salle et ceux de la salle contiguë à la nôtre se plaignaient d’être infectés par cette horrible odeur; nous-même, nous nous en trouvâmes plus d’une fois incommodé lorsqu’au moment de la visite cet individu toussait devant nous. Son haleine et les matières de l’expectoration répandaient une odeur gangréneuse insupportable. Mais après douze, vingt-quatre, trente-six ou quarante-huit heures, cette odeur gangréneuse était remplacée par une odeur fade, mielleuse, trèsdésagréable toutefois, et constituant peut-être un caractère spécifique dans la maladie dont il va être question.
Ces accidents se renouvelaient tous les quinze jours, tous les huit jours, quelquefois tous les quatre jours; tantôt accompagnés d’une fièvre plus ou moins vive, tantôt, au contraire," le mouvement fébrile manquant absolument.
En auscultant la poitrine avec le plus grand soin, comme nous le faisions à, chaque visite, nous ne trouvâmes jamais de gargouillements, jamais de souffle, aucun signe en un mot de l'existence de cavernes pulmonaires ; nous n'entendions que des rhonchus sonores au niveau de l'angle de l’omoplate du côté droit, quelquefois de gros râles muqueux à peine perceptibles durant vingt-quatre où quarante-huit heures, puis cessant tout à coup. La
percussion cependant donnait, au sommet à droite, une matité très-notable, principalement en arrière.
A défaut des signes stéthoscopiques du ramollissement du tissu pulmonaire, et d’une cavité communiquant avec les bronches, l'odeur caractéristique de ‘haleine et des crachats nous faisait penser à une gangrène du poumon; mais la marche des accidents, leur intermittence, la prédominance de l'élément catarrhal, nous disaient aussi que nous avions affaire à une de ces gangrènes d’une espèce particulière sur lesquelles M. le docteur Briquet a le premier appelé l'attention des praticiens (1), et dont je vous parlerai tout à l'heure.
La gaugrène du poumon consécutive à une pneumonie franche a été bien rarement observée ; je n’en ai point encore vu un seul cas. Déjà Laennec avait dit que cette gangrène pouvait à peine être rangée parmi les terminaisons naturelles de la pneumonie. Mais la mortification du tissu pulmonaire peut s’observer dans les pneumonies de nature septique ; or, par un singulier hasard, les deux seuls cas de gangrène du poumon que j'aie vus se sont présentés à quinze jours d'intervalle dans mon service de l'Hôtel-Dieu : la première fois chez un homme atteint de variole maligne ; la seconde chez un malade affecté de dothiénentérie grave. Je ne parle point de la gangrène traumatique qui a été signalée, et dont vous avez vu un exemple également au n° 1 de la salle Sainte-Agnès. Cet homme a guéri après lopération de l’empyème; j'y reviendrai dans une autre occasion.
Pour Laennec la gangrène du poumon semble même, le plus souvent, se rapprocher de la nature des affections essentiellement gangréneuses, telles que l’authrax, la pustule maligne, le charbon pestilentiel, etc., et comme dans ces affections, inflammation développée autour de la partie gangrenée paraît être plutôt l'effet que la cause de la mortification.
Elle à été plusieurs fois constatée chez les diabétiques, ainsi que l’établissent des observations relatées par Griesinger, par MM. Monneret, Charcot et Kritz. |
Enfin, je suis très-disposé à penser que l’embolie pulmonaire peut être la cause de Ja grangrène d’une portion plus ou moins étendue du poumon, gangrène du reste parfaitement limitée au tissu dans lequel se rendent les rameaux et les ramuscules du vaisseau oblitéré.
Il en était évidemment ainsi chez une jeune femme qui, au mois d’octobre 1858 (quelques-uns d’entre vous se le rappelleront sans doute), était au h° 2 de notre salle Saint-Bernard. Gette jeune femme, récemment accouchée, et affectée de phlegmatia alba dolens, se plaignit un jour, tout à coup, de dyspnée et de douleur dans le côté droit de la poitrine ; bientôt les imatières de l'expectoration présentèrent les caractères des crachats de l’apoplexie pul- Monaire; pour nous 1 n’était guère douteux que la douleur de côté, la dyspnée et l’apoplexie du poumon ne fussent la conséquence d’une embolie.
(1) Archives générales de médecine, 5° série, t. XI.
Quelques jours plus tard, les grachats étaient ceux de la gangrène du poumon, La malade succomba rapidement ; à l’autopsie, nous constatâmes le sphacèle dans la partie du poumon desservie par le vaisseau où siégeait l'embolie: Quand l’occasion se présentera de revenir sur la question des embolies, je rapporterai celte observation in extenso; ce que j'en dis aujourd'hui me paraît suffisant pour établir d’une façon péremptoire que la gangrène peut être la conséquence d’une embolie de l'artère pulmonaire, bien que cette artère ne soit point le vaisseau nourricier de l'organe. Plus tard, s’il. a lieu, nous discuterons cette question avec tous les développements qu’elle comporte ; mais, dès à présent, à l'appui de l'observation clinique, ct pour lui donner encore plus d'autorité, je vous rappellerai que Virchow, dans ses études expérimentales, avait parfaitement reconnu cette cause de gangrène pulmos= naire. « Lorsque, dit-il, les altérations déterminées par l'embolie se son » étendues jusqu'à la périphérie du poumon, l'organe se mortifie dans une » étendue variable, la plèvre elle-même se sphacèle dans la portion correspon- » dante, elle se rompt, et il se produit un pneumothorax. » C’est ce qui avait eu lieu chez noire jeune femme, car, indépendamment de la gangrène du poumon, il y avait mortification de la plèvre et hydro-pneumothorax.
J'insisterai peu sur cette espèce de gangrène parenchymateuse dont l'histoire a été du premier coup parfaitement faite par l’auteur du 7raité de l'auscultation médiate; j'ajouterai seulement que, parmi les causes prédisposantes de cette affection, on a signalé l'influence des excès alcooliques et celle assez grande de l’inanition. La gangrène du poumon est, en effet, une cause assez fréquente de mort chez les aliénés qui refusent pendant assez longtemps de prendre de la nourriture. Je vous rappellerai enfin que cette gangrène peut avoir pour point de départ des foyers hémorrhagiques, ainsi que cela ressort d'observations publiées par M. Genest(1),et d’un fait des plus caractéristiques présenté par M. le docteur Firmin à la Société anatomique de Paris. | | kr
Lorsque l’on rappelle les souvenirs de son expérience personnelle, lorsque l’on consulte ce qui a été écrit sur cette maladie, on est frappé de l’insuffisance des signes à l’aide desquels il nous est permis de reconnaitre l'existence de la gangrène du poumon.
Les phénomènes stéthoscopiques sont, au début, à peu près les mêmes que ceux que nous constatons dans les cas d’abcès pulmonaires; plus tard, lorsque les portions du parenchyme sphacélé ont été éliminées, ces signes physiques ne sont autres que ceux qui révèlent l'existence d’une excavation dans le tissu du poumon, quelle que soit la cause qui a produit cette excavation.
Les matières de l’expectoration, tout en offrant quelque chose de plus caractéristique, ne fournissent pas toujours des indications pathognomoniques; leur odeur seule à une signification décisive, car leur aspect, leur couleur sont
(4) Gazette médicale.
LA
excessivement variables et ne diffèrent souvent en rien de ceux des crachats mucoso-purulents du catarrhe. Leur odeur même fait quelquefois défaut, au début et à la fin de la maladie, quand celle-ci a de la tendance à se guérir. Le signe pathognomonique de la gangrène du poumon serait donc exclusivement, pour ainsi dire, la fétidité gangréneuse spéciale de l’haleine.
. Ce signe lui-même, si l’on voulait y attacher trop d'importance, pourrait tromper singulièrement le médecin. Déjà plusieurs fois j’ai vu des pleurésies circonscrites, et notamment des pleurésies interlobaires, donner lieu à des accidents qui simulaient la gangrène du parenchyme. C’est lorsqu'il se faisait une perforation pulmonaire. Dans ce cas, le pus rendu par l’expectoration est en quantité peu copieuse, et prend quelquefois une horrible fétidité, en même temps que l’auscultation donne les signes d’une excavation limitée,
Disons encore (j'ai suffisamment insisté sur ce fait en vous parlant de la dilatation des bronches}, disons que, ainsi que Laennec l’a fait observer, la sécrétion pulmonaire catarrhale prend quelquefois une étrange fétidité, bien propre à en imposer pour la fétidité gangréneuse. Îl en est de la sécrétion bronchique comme de celle des membranes muqueuses du nez, de l’urèthre, du vagin, qui, sous l'influence d’une vive inflammation, prend, chez certaines personnes, une fétidité repoussante, odeur qui n’est pas très-exactement la fétidité gangréneuse ; mais, ainsi que je vous l'ai fait voir chez notre malade, la fétidité des Crachats, même dans ce cas où la gangrène est évidente, diffère très-notablement de celle que l'on observe dans la gangrène parenchymateuse ordi naire.
C’est principalement dans l’espèce particulière de gangrène du poumon dont le malade qui est le sujet de cette conférence offre un exemple, que les difficultés du diagnostic sont plus grandes. Ici, en effet, les signes fournis par la percussion et par l’auscultation ne diffèrent en rien de ceux qui caractérisent les affections catarrhales pulmonaires, ce sont des râles muqueux plus ou moins gros, du souffle bronchique, quelquefois amphorique, dela bronchophonie, tous phénomènes se rapportant au catarrhe pulmonaire, à la dilatation des bronches ou à l'existence de petites cavernes. Et il en est ainsi, parce qu’en réalité, dans cette espèce particulière de gangrène du poumon, l'affection porte non plus sur le parenchyme pulmonaire, mais sur les extrémités des ramifications bronchiques.
Voici; en effet, les lésions anatomiques constatées par M. Briquet dans les deux observations quiont servi de base à son mémoire (1). Les extrémités des bronches dilatées en ampoules formaient à la surface du poumon des cavités contenant un liquide visqueux, grisâtre, très-fétide, et tapissées par la membrane interne très-molle, flasque, blanchâtre, s’enlevant par le grattage et exhalant une forte odeur de gangrène. Ù
ie Ce qui me porte à penser à l'existence de cette espèce de gangrène chez notre
(1) Archives de médecine, mai 1841,
malade, c’est la grande analogie que présentent les symptômes de son affection avec ceux dont mon ami le docteur Lasègue a retracé le tableau (1).
Un individu d’un âge variable, d’une constitution plus ou moins robuste, le plus souvent éprouvé par des fatigues ou des maladies antérieures multiples, est pris d’une bronchite qui d’abord n’a pas de caractères particuliers ; l’op= pression est médiocre, la toux peu intense, l’expectoration assez abondante, et telle qu’on la rencontre ordinairement à une période assez avancée des affec= tions catarrbales des bronches. Cependant la santé générale s’altère: les crachats deviennent plus copieux et plus purulents; quelques-uns sont d’une féti: dité qui appelle l'attention ou du malade ou de ceux qui lapprochent.
Cette première crise passe plus ou moins inaperçue ; la fétidité de Pexpectoration s’atténue ou disparaît; la bronchite persiste; il y a peu ou pas de fièvre.
Après un intervalle variable, la bronchite semble subir une certaine recrudescence. L’expectoration devient d’un jaune verdâtre, parfois brune, d’autres fois grise; elle est de nouveau d’une fétidité singulière et gangréneuse ; son abondance va croissant et peut atteindre des limites extrêmes. D'ordinaire elle se produit par accès à diverses heures de la journée, le matin, le soir, dans la nuit, en laissant des périodes de repos pendant lesquelles l’haleine garde plus ou moins une odeur désagréable; les forces diminuent, l'appétit s’amoindrit, la fièvre est modérée ou nulle, les fonctions digestives sont peu troublées. A l'auscultation, on constate la présence de râles humides occupant plus ou moins d’étendue, gros ou sous-crépitants, persistant dans les mêmes points, disséminés, mobiles, accompagnés ou non de retentissement bronchique de la voix, sans matité prononcée : il survient parfois quelques frissons de courte durée qui précèdent une expulsion abondante de crachats; la toux n’a pas de caractères spécifiques. Cet état de choses peut se prolonger des semaines, des mois, presque des années, au grand détriment de la santé générale, qui s’affaiblit, sans arriver néanmoins jusqu’à la débilité hectique d’une tuberculisation avancée ; il y a peu ou pas d’hémoptysie. Quelle quesoit la continuité du mal, on observe de temps à autre des suspensions, l’expectoration diminue, et c’est toujours par là que l’amendement persistant où momentané commence ; la féudité cesse graduellement ou disparaît tout à coup. Pendant les intermissions, les signes stéthoscopiques s’atténuent ou ne se modifient pas.
Si la période de repos est longue, le malade semble se rétablir; si elle est courte, il en éprouve un soulagement dont l’économie profite à peine. Quelle que soit la marche que la maladie suive à ce point de vue, la bronchorrhée est toujours un fait essentiel; c’est plutôt l'excès que la nature de l’expectoration qui semble exercer une influence fâcheuse.
Dans cet exposé des phénomènes qui caractérisent cette forme spéciale de gangrène du poumon, ne retrouvez-vous pas, messieurs, ainsi que je vous l'ai
(4) Gangrènes curables du poumon (Archives, 4857, t. I).
dit, une grande partie des symptômes accusés par notre malade et observés par nous ?
Bien qu’ofirant plus d’un point de ressemblance avec la forme de gangrène pulmonaire qu'on pourrait appeler la forme classique, celle dont nous parlons en diflère essenticilement par sa marche, qui est chronique, tandis que l’autre procède généralement d’une facon plus aiguë. Elle en diffère par la prédominance de l'élément catarrhal, par la nature de l’expectoration toujours trèsabondante, et presque exclusivement constituée par du mucus d’une odeur fétide, gangréneuse, tandis que, dans la gangrène parenchymateuse, les crachats prennent d'ordinaire un aspect de détritus animaux tout spécial.
Quoi qu’il en soit, cette forme particulière de la gangrène diffère surtout de l’autre par sa bénignité relative ; car si la gangrène parenchymateuse se termine quelquefois heureusement, ce sont évidemment des faits du genre de celui que nous venons d'observer ensemble qui ont fourni le plus d'exemples de guérisons.
C’est par l’afmidiatrique pulmonaire que ces guérisons ont été généralement obtenues. L'atmidiatrique est un procédé thérapeutique qui consiste, vous le savez, à administrer par les voies respiratoires des médicaments, soit pour obtenir une action générale sur l'organisme, comme lorsqu'on administre le chloroforme pour produire l’anesthésie, soit que l’on veuille modifier l’état phlegmasique de l'appareil pulmonaire.
Dans ces cas de gangrène dupoumon, les inhalations de vapeur d'eau térébenthinée ont rendu de réels services au professeur Skoda (de Vienne), qui les a le premier préconisées. Ce sont elles que nous avons employées chez notre malade, et, à cet eflet, nous nous sommes servi de l'appareil famigatoire de Richard.
Il se compose d’un vase de fer-blanc dans lequel on met de l’eau que l’on chauffe au moyen d’une lampe à alcool placée au-dessous du récipient. Ce vase de fer-blanc renferme un grand flacon de cristal muni de deux tubulures, et rempli d'eau tiède qui est maintenue dans ce bain-marie à une température de 45 à 50 degrés. Une des tubulures reçoit un thermomètre qui sert à régler la température; à l’autre s’adapte un tube recourbé terminé par une extrémité en forme de bec de clarinette. Le malade place cette extrémité dans sa bouche, et inspire l’air qui s’est imprégné de la vapeur d’eau contenue dans le vase et du principe médicamenteux dont elle s’est chargée.
Cet appareil peut, aujourd'hui, être avantageusement remplacé par l'appareil pulvérisateur de M. Sales-Girons dont je vous ai parlé en plus d’une occasion.
L'appareil pulvérisateur permet, comme vous le savez, de porter jusque dans les profondeurs des canaux respiratoires, non plus seulement des sub- Stances volatiles, comme l'essence de térébenthine, l'huile essentielle de cubèbe ou du copahu que l’on emploie également dans l'appareil de Richard; mais il permet de porter des agents thérapeutiques non volatils, à la condition qu’ils puissent se dissoudre dans l’eau, Aussi, dans la forme de gangrène dont je viens
de vous entretenir, me suis-je servi de préparations de tannin, de solution d'extrait de ratania, de sulfate de cuivre, de sublimé corrosif, d’arséniate de soude, modificateurs puissants qui, portés dans les bronches avec l’eau qui les dissout, agissent sur les surfaces malades de manière à hâter singulières ment la guérison. Je n’ai pas besoin de dire que les doses, d’abord très= minimes, doivent être lentement accrues à mesure que l’économie semble s'y habituer.
PLEURÉSIEÉ. 607
Signes ordinaires de la maladie. — Signes exceptionnels. — Bruit skodique.— Interprétation des bruits de frottement.—Râles crépitants de la pleurésie.— Persistance du souffle dans les épanchements excessifs. — Souffle et voix amphorique, signes de la pleurésie. —
, Peuvent tromper quelquefois. — Fluctuation intercostale.
MESSIEURS
Je conviendrai aisément avec vous que, dans l'immense majorité des cas, la pleurésie est une des maladies qu'il soit le plus facile de reconnaître, et, à cet égard, je ne pourrais que vous rappeler les signes que vous trouverez indiqués dans tous vos auteurs classiques, ceux sur lesquels j'appelle sans cesse votre attention au lit des malades. Le point de côté, la toux, l'absence d’expectoralion ; l'obscurité, puis la matité du son, occupant ordinairement les parties Les plus déclives; l’ampliation de la poitrine du côté affecté, l'absence de vibration thoracique et du bruit respiratoire, le souffle, l’égophonie, la bronchophonie, etc.
Cependant, dans quelques cas, très-rares heureusement, tous les signes de la pleurésie existent ; bien que l’autopsie révèle une autre lésion. Ainsi, récemment encore, notre collègue dans les hôpitaux, M. Empis, constatait tous les signes d’un épanchement pleurétique chez une jeune femme qu’il avait reçue dans son service de l'hôpital de la Pitié, avec de la douleur dans le côté droit de la poitrine, de la dyspnée et de la fièvre. La percussion donnait une matité absolue dans les deux tiers inférieurs du côté droit du thorax : par Vauscultation, on notait, dans la partie la plus inférieure, une absence presque complète du bruit respiratoire, puis dans les deux tiers moyens, en avant et en arrière, une respiration bronchique très-forte, accompagnée d’une égophonte anledila La malade mourut : il s'agissait d’une tumeur encéphaloïde, sans le moindre épanchement de liquide.
Il y à deux ans, le médecin que je viens de vous nommer communiquait à dla Société médicale des hôpitaux un exemple curieux de kyste hydatique du foie qui avait refoulé le diaphragme et le poumon, au point d occuper les deux tiers inférieurs du côté droit du thorax, et qui avait donné lieu aux signes d'un épanchement pleurétique, bien qu’il n’y en eût pas,
« Lorsque M. Monneret, dit M. Empis (1), me confia son service, en par- » tant en vacances, il me dit que le malade qui fait le sujet de cette obser-
(4) Bulletin de la Société médicale des hôpitaux (séance du 9 octobre 1861).
» vation était atteint d’un épanchement pleurétique abondant, contre lequel il » avait inutilement épuisé tousles moyens médicaux, et qui lui paraissait indi- » quer la thoracocentèse, 11 ajouta qu’il avait essayé de pratiquer lui-même » cette opération quelques jours auparavant, mais qu'ayant fait la ponction » peut-être un peu trop bas, il croyait avoir pénétré dans le foie et qu'il n'était » sorti aucun liquide, Il m’engagea à refaire l’opération un peu plus haut. L’exis: » tence d’un épanchement pleurétique chez cemaladene paraissait pas douteuse, » Il y avait du souffle bronchique et de l'égophonte on ne peut mieux caractérisée » en arrière, à la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs du » thorax. Le malade était dans un état cachectique, et il s’affaissait de jour en » jour. Je pensai, comme M. Monneret, que la thoracocentèse était indiquée, » M. Regnault, interne du service, pratiqua devant moi cette opération, en » enfonçant le trocart entre la quatrième et la cinquième côte : il sortit » immédiatement par la canule un pus verdâtre dont on remplit tout un » bassin ; puis, presque subitement, l'écoulement du pus cessa, sans qu’on » pût le rétablir. Les signes stéthoscopiques étaient peu modifiés : on entens dait encore le souffle bronchique et l’égophonie, et la matité n'avait pas di= » minué de bauteur en proportion de la quantité du liquide expulsé. Nous » laissèmes le malade tranquille, et deux jours après, il eut une vomique, et » rendit par la bouche une grande quantité de pus. Evidemment le pus s'était » ouvertune voie au travers du poumon. Le malade mourut très-peu de temps » après, et l’autopsie nous fit voir qu’il n’y avait aucune trace d'épanchement >» dans la plèvre, et que la maladie consistait en un vaste kyste hydatique du » foie qui avait suppuré, et qui, par les proportions énormes qu’il avait ac= quises, avait refoulé le diaphragme et le poumon jusqu’au tiers supérieur du thorax, donnant lieu ainsi, par sa présence, à la matité et aux signes d’é- » panchement pleurétique que l’on avait constatés. Cet exemple prouve que » le souffle bronchique, l’égophonie et la matité ne sont pas des signes tou: » jours suffisants d’épanchement dans la plèvre , car ils peuvent être produits » lorsqu'un liquide est enkysté au-dessous du diaphragme et qu'il refoule le » poumon, en restant en rapport avec lui. »
Je vous ai ditcent fois quelles modifications les signes de la pleurésie pouvaient subir chez les divers malades comparés les uns aux autres, chez le même ma lade, suivant les périodes de la maladie, suivant la quantité, la nature de l’épanchement ; je n’y veux pas revenir aujourd'hui, me bornant à appeler votre attention sur quelqu signes nouveaux, les uns acceptés par tous, les autres discutés encore et n'ayant pas jusqu’à présent obtenu droit de cité.
Il y a quelques années, messicurs, le retentissement sfodique de la poitrine n’était admis que par. un petit nombre de médecins ; aujourd’hui il est bien accepté que, en général, dans la pleurésie, en percutant au-dessous de la clavicule et daus la partie la plus rapprochée du sternum, on obtient un son spécial demi-tympanique sur lequel mon illustre collègue de l’école de Vienne, M, Skoda, a, le premier, appelé l'attention des observateurs,
LA
Ne
Il est vrai que dans quelques cas rares, où il n’y a évidemment que de la pneumonie, la sonorité skodique peut se produire, et plusieurs fois je vous l'ai fait noter au lit du malade. D’autres médecins, et parmi eux je citerai M. Woillez, sont arrivés au même résultat que moi; mais tandis que ce signe ne manque presque jamais dans la pleurésie, lorsque l’épanchement ne remonte pas plus haut que la quatrième côte, il ne se rencontre qu’'exceptionnellement quand la pneumonie existe seule, sans complication de pleurésie.
Cependant encore ici, messieurs, je dois faire quelques restrictions. Je vous ai dit qu’un malade pouvait avoir un épanchement pleurétique, alors que l’examen le plus attentif ne permettait de constater l’existence d’autres signes que la matité et l'absence du bruit respiratoire, sans souffle ni égophonie, ni bronchophonie. Dernièrement encore, nous recevions au n° 6 de notre salle Saint-Bernard, une femme qui, avec de graves lésions du cœur, avait un épanchement pleurétique à droite. Quelque soin que nous ayons mis à pratiquer chaque jour l’auscultation, précisément parce que nous ne trouvions pas les signes ordinaires de la maladie, nous n’entendîmes pas une seule fois ni souffle, ni égophonie, ni bronchophonie. Bien qu’il n’y eût rien autre chose que de là matité, de l'absence de vibration et de bruit respiratoire, nous n’en avons pas moins affirmé l’'épanchement ; l’autopsie nous a en effet démontré une suffusion séreuse tellement abondante, que nous avons vivement regretté de ne pas avoir pratiqué la paracentèse du thorax.
Vous savez qu'on a donné le bruit de frottement comme un signe précieux de la pleurésie; au début de cette affection, alors qu'il n’y à pas encore d’é6panchement ou que cet épanchement est très-peu abondant, on l'explique par les frottements qu’exercent l’un sur l’autre, dans les mouvements de la respiration, les deux feuillets de la plèvre dont les surfaces sont revêtues d’une mince couche d’exsudation fibrineuse ; vers la fin de la pleurésie, alors que la diminution ou la résorption complète du liquide épanché permettent le rapprochement des deux surfaces séreuses, on l’attribue encore à la présence sur ces surfaces de fausses membranes plus ou moins épaisses et résistantes.
Messieurs, les véritables bruits de frottement pleural sont beaucoup plus
rares qu'on ne le dit et qu'on ne le croit.
Nous avons rarement occasion de les entendre au début de la pleurésie, d'abord par cela seul que, rarement aussi nous sommes appelés à observer la maladie à son début, et que quelques heures suflisent pour qu’il se soit fait un épanchement plus ou moins notable. C’est donc, en général, le frottement pleural qui se produit vers la fin de la maladie que nous sommes à même de mieux connaître! Or, je le répète, ce frottement pleural est beaucoup moins commun qu'on ne l’a prétendu.
Entre les médecins qui soutiennent l'opinion contraire à la mienne, entre ces médecins et moi, il y a un malentendu que je tiens à faire cesser.
TROUSSEAU, 29 édit, = f, 39
En premier lieu, cette espèce de bruit du début de la pleurésie ressemblant à celui que produirait le froissement de deux feuilles de papier joseph très-fin, et que l’on appelle bruit de frottement, ce bruit n’est pour moi rien antre chose qu’un bruit de souffle, Voici sur quelles considérations je me fonde. Lorsqu'on ausculte deux ou trois fois par jour, on constate que ce prétendu bruit de frottement devient de plus en plus rude, et arrive, en vingt-quatre ou quarante-huit heures, au véritable bruit de souffle, tel qu’on peut l’observer dans la pneumonie. D'un autre côté, la voix retentit avec un son évidemment égophonique, et à mesure que le frottement devient plus accentué, la voix passe à l’égobronchophonie, enfin à la bronchophonie la plus nette. Je suis donc fondé à contester à ce signe le nom de bruit de frottement, et à Le considérer, à l’exemple de beaucoup de cliniciens, comme une modification du souffle bronchique. |
Quant au bruit de frottement du décours de la pleurésie, il demande aussi quelques explications.
Tout d’abord, lorsqu’en même temps que de la pleurésie il y a de l’emphysème pulmonaire ou de la bronchite chronique, on entend quelquefois des râles vibrants qui persistent dans le même point du poumon pendant assez longtemps, et qui ressemblent à s'y méprendre au bruit particulier que l’on produit en frottant la pulpe du doigt sur la main quand la peau ét bien sèche, ou bien en pressant de la neige entre les doigts : mais si ce bruit persiste en un point déterminé de la poitrine, surtout vers les parties postérieure, moyenne et latérale, si on le retrouve après avoir fait tousser et expectorer le malade, il n’est guère possible de le confondre avec un râle grave; c'est là un bruit de frottement, dont je n'ai jamais eu l'idée de nier Pexistence.
De plus, il est une autre espèce de bruit que l’on entend à la fin de la pleurésie, que l’on considère encore comme un bruit de frottement , très-diffé= rent de celui que je viens d'indiquer, et qui ressemble à de la crépitation fine: Ce bruit, que l’on retrouve dans la grande majorité des pleurésies, n’est en réalité qu'un râle crépitant, et je l'ai appelé réle crépitant de la pleurésie. L'interprétation que j’en ai donnée est bien simple. De même qu’il n’y a pas d’érysipèle sans tuméfaction fluxionnaire du tissu cellulaire sous-cutané, il n’y a pas d'érysipèle de la plèvre ou de pleurésie sans fluxion irritative du tissu cellulaire sous-pleural et du parenchyme pulmonaire périphérique. Cette fluxion du poumon amène nécessairement dans les vésicules une exsudation séreuse analogue à celle de l’œdème pulmonaire ; de là un râle sous-crépitant fin, qui a lieu assez souvent tout à fait au début de la pleurésie, et qui existe presque toujours quelquefois pendant plusieurs semaines, lorsque l’épanche* ment étant résorbé, il ne reste plus qu'un état d’œdème subinflammatoire des parties les plus superficielles du poumon.
Je ne dois pas non plus oublier un signe sur lequel j'appelle si souvent votre attention, je veux parler de la persistance du souffle bronchiqué et de la bron-
chophonie dans les épanchements excessifs. Longtemps j'avais cru, sur la foi de mes maîtres et des auteurs les plus compétents sur la matière, que le souffle disparaissait lorsque l’épanchement devenait considérable ; mais lorsque j’eus pratiqué un grand nombre de paracentèses de la poitrine, j’acquis bien vite la conviction que, assez souvent, dans des épanchements de plusieurs litres, et lorsque la matité arrivait jusqu’à la clavicule, lorsque le diaphragme était refoulé, les espaces intercostaux dilatés, la bronchophonie et le bruit de soufle persistaient jusqu’au moment où le trocart avait donné issue au liquide. Vous vous souvenez que plusieurs fois je vous ai invités à constater l’existence de ce signe, et vous avez pu reconnaître en même temps, lorsque j'avais fait la ponction, que la masse du liquide était considérable.
Messieurs, il arrive assez souvent que, chez les pleurétiques, on trouve tous les signes stéthoscopiques qui appartiennent à la phthisie tuberculeuse arrivée au troisième degré; c’est à MM. Rilliet et Barthez (4), à M. Béhier (2), et, plus tard, à M. Landouzy (3), qu'il appartient d’avoir plus spécialement appelé l'attention des praticiens sur ce point important de diagnostic, Aujourd'hui c’est un fait acquis à la science, et si, comme je vous le dirai bientôt, on peut encore commettre de graves erreurs, il n’en faut pas moins reconnaître que, avant les travaux des médecins que je viens de vous nommer, ce point curieux de l’histoire de la pleurésie n’avait pas été bien étudié.
Parfois la respiration amphorique, les gargouillements, la voix caverneuse, sont si marqués, qu’on ne peut se défendre de les rapporter à l'existence de cavernes pulmonaires, surtout lorsque ces bruits ont pour siége le sommet de la poitrine; et, lors même que ces: bruits s’entendent vers l’angle inférieur de l’omoplate, on ne peut encore se défendre de la même idée, tant ces garsouillements et le souffle sont identiques avec ceux qui se produisent dans de grandes cavités creusées au milieu du parenchyme du poumon.
Mais le début, la marche de la maladie, la matité des parties déclives, le déplacement des organes voisins, l’amplitude de la poitrine, l'absence de lésions au sommet des poumons, enfin l’état général du sujet, permettent ordinairement d'arriver au diagnostic. Cependant l'erreur est quelquefois difficile à éviter, et vous lirez dans le mémoire de MM. Rilliet et Barthez une observation très-intéressante où cette erreur a été commise par un médecin trèsexpérimenté.
Quelles sont donc les conditions qui, dans le cas de pleurésie aiguë ou chronique, peuvent donner lieu aux gargouillements, à la respiration, à la voix et à
(4) Barthez et Rilliet, Sur quelques phénomènes stéthoscopiques rarement observés dans la pleurésie chronique (Archiv. gén. de méd., mars 1853).
(2) Béhier, Nofe sur un souffle amphor ique observé dans deux cas de pleurésie puru. lente simple du côté droit (Archiv. gén. de méd., août 1854),
(3) Landouzy, Nouvelles données sur le diagnostic de la pleurésie et les indications de va thoracocentèse (Archiv. gén. de méd,, novembre et décembre 1856),
la toux amphoriques? MM. Rilliet et Barthez, se rappelant que, lorsqu'une pleurésie se complique de pneumonie, il y avait augmentation du souflle bronchique, furent condgits à penser que dans la pleurésie chronique, avec respiration bronchique, à timbre caverneux, il existait en même temps que l’'épanchement une induration plus ou moins considérable du parenchyme pulmonaire. Pour que le bruit amphorique accompagne un épanchement pleural, il faut, dit à son tour M. Béhier, que le poumon, tassé, induré, soit en rapport avec la trachée ou avec une des grosses divisions des bronches, On comprend, en effet, que, transmis à l'oreille, à traver le poumon induré et à travers l’épanchement qui comprime des tuyaux de gros calibre, tels que l’une des divisions principales de la trachée, les bruits laryngés puissent prendre le timbre amphorique ; de plus, si dans la trachée ou les bronches, il y a des mucosités en certaine quantité, ces mucosités, battues par l'air, donneront lieu aux gargouillements. Cette explication, fournie par M. Béhier, peu différente d’ailleurs de celle mise en avant par MM. Rülliet et Barthez, cette explication est applicable à quelques cas, mais elle ne l’est pas à tous.
D'une part, en effet, lorsqu'il s’est fait dans la cavité de la plèvre un épanchement considérable, le pounion, refoulé au sommet de la poitrine et dans la gouttière vertébrale vers la racine des bronches, se trouve dans les conditions favorables à la production des bruits amphoriques ; cependant ces bruits ne se produisent pas alors constamment.
D'autre part, ils peuvent se produire quoiqu'il n’y ait qu’un épanchement peu abondant, de telle sorte que le poumon à conservé à peu de chose près ses rapporis normaux.
C'est ce dont vous avez pu vous assurer dans le fait que je vais vous rappeler.
Ce fait qu'il nous a été donné de recueillir tout récemment à l’Hôtel-Dieu, dans le service de la clinique, a été observé dans des conditions exceptionnellement favorables. La maladie s’est développée sous nos yeux; pendant plusieurs semaines, nous en avons suivi l’évolution; chaque jour, la poitrine a été examinée par plusieurs personnes, et comme la malade a été emportée par une aflection aiguë, jusqu’à la veille de la mort l’auscultation et la percussion ont été pratiquées avec soin.
Bien que, en général, je ne connaisse rien de plus odieux qu’une histoire surchargée de détails, cependant, lorsqu'il s’agit d'établir un point encore obscur, les moindres circonstances ont de la valeur ; je vous lirai donc cette observation, en retranchant tout ce qu’elle peut avoir de superflu.
La jeune malade qui fait l’objet de cette étude avait de nombreuses lésions reconnues de son vivant et constatées à l’autopsie.
Au n° 50 de notre salle Saint-Bernard, entrait, le 44 avril 1862, une femme de vingt et un ans, nommée Annette Valet. Elle était accouchée à l'hôpital de Lariboisière dans les premiers jours de novembre 1861, et quelques jours après son accouchement, elle avait eu quelques accidents du côté droit du
bassin. Ces accidents toutefois n'avaient pas été bien graves, puisqu'elle avait pu quitter l’hôpital quinze jours après sa délivrance. Depuis cetteépoque, à chaque période menstruelle, elle avait de la fièvre et des vomissements. Lorsqu'elle fut examinée pour la première fois par nous, nous trouvions dans la fosse iliaque gauche une tumeur très-considérable, remontant jusqu’à la crête de los des iles, descendant sur les parties latérales du bassin, et enveloppant en arrière l’utérus, qui était enclavé. Cette tumeur abdominale, qui nous parut être un phlegmon pelvi-utérin, diminua très-lentement, et avait presque disparu un mois plus tard; comme elle ne causait d’ailleurs aucun accident, nous la laissâmes sur l'arrière-plan pour nous occuper de troubles pathologiques d’une bien autre importance, et sur lesquels je veux fixer plus particulièrement votre attention.
En effet, le 18 avril, c’est-à-dire quatre jours après son entrée à l'hôpital, notre jeune malade se plaint de tousser et d’avoir un point de côté à droite. L'auscultation ne nous révélait rien autre chose qu’un catarrhe aigu généralisé, et les phénomènes thoraciques semblaient s’amender, lorsque, le 29, c’està-dire neuf jours après le début de la bronchite et du point de côté, il se manifesta du côté droit des signes évidents de pleurésie, et en même temps nous trouvions du souffle voilé à la hauteur de l'angle du scapulum du côté gauche, et des râles sous-crépitants. Nous avions donc une pleurésie double avec un peu de broncho-pneumonie. Les jours suivants, tandis que, du côté droit, les signes appartenant à la pleurésie, savoir, la matité absolue, le souffle bronchique à la base, l’'égobronchophonie sur les limites de l’épanchement, se prononcçaient de plus en plus, du côté gauche, au contraire, nous ne trouvions que de l’égophonie le long de la colonne vertébrale ; mais en même temps, des gargouillements, des craquements humides éclataient dans l'oreille, comme cela s'observe au sommet des poumons remplis de masses tuberculeuses en voie de ramollissement.
Cependant, tandis que les signes stéthoscopiques du côté gauche restaient sensiblement les mêmes, ceux quicaractérisaient l’épanchement à droite se prononcèrent plusnettementencore, etla paracentèse fut résolue. Elle fut pratiquée, vous l’avez vu, messieurs, par M. Dumontpallier, en suivant les règles et en observant les précautions que j'ai indiquées depuis longtemps. On put retirer 900 grammes d’une sérosité parfaitement limpide. Il y eut une grande amélioration ; mais la sérosité se reproduisit rapidement, et, quatre jours après, il fallut faire une seconde ponction. Ce fat la dernière, l'épanchement ne reparut plus; cependant la matité persista jusqu’à la fin, et il y eut, jusqu’à huit jours avant la mort, un peu d’égophonie vers l'angle de l'omoplate à droite ; peu de jours après la ponction on avait entendu du bruit de cuir neuf.
Vous savez, messieurs, qu'à l’autopsie nous ne trouvàmes plus d’épanchement du côté droit. Il y avait seulement quelques fausses membranes molles qu unissaient Le poumon à la plèvre costale.
Cependant, le 4 mai, nous commeuçèmes à entendre, de la manière la plus
évidente, du souffle à gauche, avec respiration et gargouillements amphoriques, principalement vers l'angle de l'omoplate; ces gargouillements, cette respiration amphorique et caverneuse, furent l’objet de notre attention tous les jours; ils ne cessèrent pas jusqu'à la mort de la malade. Cinq ou six personnes constatèrent chaque jour ces signes stéthoscopiques. M. le docteur Landouzy (de Reims), qui, venu à Paris pour quelques jours, me fit l'honneur d'assister à une visite, examina lui-même notre malade, et ne douta pas plus que nous qu’elle ne fût atteinte de pleurésie du côté gauche avec bronchite. Remarquez bien que si, dans la partie inférieure etmoyenne des deux poumons, nous avions eu des râles muqueux et sous-crépitants, rien de ce genre ne s'observait dans les sommets, |
En comparant les signes fournis par l’auscultation et par la percussion chez cette jeune femme avec ceux que nous trouvons chez les phthisiques, il n'y avait de différence que dans le siége des bruits. De plus, l’expectoration fut toujours celle de la bronchite; jamais il n’y eut les crachats des vastes cavernes, non plus que l’expectoration des vomiques pulmonaires ou pleurales. L’épanchement semblait diminuer, la matité n’était point absolue et ne remontait pas au-dessus de l’angle inférieur de l’omoplate, maisle souffle amphorique et les gargouillements persistaient toujours dans la partie déclive du poumon et le long de la colonne vertébrale. Bientôt cette malade eut de l’œdème des extrémités, de la bouffissure du visage; toutefois ses urines ne contenaient pas d’albumine ; une diarrhée incoercible laffaiblit rapidement ; l'oppression devint plus grande, et, jusqu’à la veille de la mort, on entendit encore la respiration amphorique et des gargouillements dans la région déjà indiquée Je ne veux vous rappeler ici que les lésions anatomiques qui ont été constatées dans la poitrine. Le poumon droit était adhérent à la plèvre pariétale dans toute son étendue ; il n'y avait point trace de tubercule, et les bronches étaient remplies de mucosités purulentes. Le poumon gauche, libre de toute adhérence, souple, n’offrait aucun dépôt, aucune granulation de nature tuberculeuse ; à la coupe, les bronches laissaient écouler du muco-pus, mais dars la plèvre ily avait 3 à 400 grammes de sérosité jaune sans dépôts fibrineux; il n’existait point de fausses membranes à la surface du poumon. L'épanchement pleural était donc peu considérable, le poumon n'était guère comprimé, et cependant le souffle amphorique avait encore été entendu la veille de la mort.
il faut donc accepter, messieurs, et ce fait en est une preuve irrécusable, que le souffle amphorique peut exister sans tassement, sans induration du parenchyme pulmonaire, sans adhérences ni dépôts pseudo-membraneux des plèvres, enfin sans qu’il y ait compression des gros troncs bronchiques. Quant aux gargouillements, dont le siége était dans les bronches remplies de muco-pus, ils étaient peut-être transmis à l'oreille par une compression superficielle du poumon, là où existait l'épanchement pleural. D’autres conditions que. celles invoquées par MM. Rüilliet, Barthez et Béhier peuvent par conséquent donner lieu aux bruits amphoriques, |
Lorsque la ponction de la poitrine est pratiquée, il est curieux de suivre ce qui se passe pendant que la sérosité s'écoule et après la ponction. À mesure que le liquide s'écoule, les organes déplacés reprennent leurs rapports normaux, la cage thoracique tend à reprendre sa forme normale, et bientôt va reparaître le jeu des côtes et du diaphragme. La résonnance skodique cesse, le poumon se dilate; bien que la matité persiste dans la plus grande étendue de la poitrine , on entend, en appliquant l'oreille, des râles de volume variable, râles profonds, encore lointains, et souvent le souffle et l'égophonie ne disparaîtront que plus tard. Voilà ce qui s’observe le plus ordipairement dans les épanchements aigus, lorsque la ponction est pratiquée avant que le poumon ait contracté d’adhérence, avant que des fausses membranes épaisses lui aient formé une coque résistante et non dilatable. Dane les cas, au contraire, où, l’épanchement datant de longtemps, des fausses membranes épaisses ont enveloppé le poumon, les parois de la poitrine restent immobiles, les organes abdominaux déplacés reprennent seuls leur situation normale après l'écoulement du liquide ; le poumon demeure fixé dans la gouttière vertébrale, et n’est plus perméable à l'air; l'oreille ne perçoit point de râles ; s’il existait du souffle et de l’égophonie avant la ponction, ces bruits persistent, quelquefois renforcés. De l'énoncé de ces phénomènes, déjà consignés dans un mémoire de M. Landouzy, ne ressort-il pas que l’épanchement du liquide n’a point de part qui lui soit propre dans Ia production des bruits de souffle et da chevrotement de la voix. Nous voilà bien loin de la théorie professée par Laennec, acceptée par tous et qui expliquait la voix de jeton, de polichinelle ou de chèvre par la présence d’une quantité plus ou moins considérable de liquide épanché dans la plèvre. En faut-il conclure que le liquide épanché n’ait aucune part dans la production du souffle tubaire, du souffle amphorique et de l’égophonie? Non: mais l’épan chement n’agit sur la production de ces bruits qu’en comprimant le poumon, en le condensant, et en le rendant meilleur conducteur du bruit produit dans les bronches ou transmis seulement par la trachée et les bronches. Le liquide agit alors à la façon des fausses membranes qui enserrent le poumon, puisque, dans les cas d'épanchement extrême, quelquefois le souffle persiste ainsi que légophonie. Remarquons cependant que la bronchophonie s’observe plus souvent dans ces cas, et qu'elle est la compagne presque obligée du soufile bronchique; l’égophonie avec ses diverses modalités n’en reste pas moins un signe d’une grande valeur diagnostique dans les épanchements peu considérables de la plèvre.
. Messieurs, si, dans un grand nombre de cas, nous trouvons dans la pleurésie tous les signes qui appartiennent à la phthisie tuberculeuse arrivée au troisième degré, et si l'erreur de diagnostic devient alors excusable, il arrive par contre que, dans certaines circonstances, des malades qui offrent tous les signes de là forme de pleurésie sur laquelle MM. Rülliet, Barthez, Béhier, Landouzy et moi-même, avons tant insisté, sont très-réellement des tuberculeux chez
lesquels l’affection locale occupe les parties moyenne et inférieure du poumon, chez lesquels d’ailleurs existe une phlegmasie chronique! des plèvres insépa: rable d’une lésion tuberculeuse très-avancée.
Vous avez certainement encore présent à la mémoire le fait de cette jeune fille couchée au n° 23 de la salle Saint-Bernard, qui, pendant un mois entier, a fixé si particulièrement notre attention. Je vous rappellerai sommairement son histoire.
Une jeune fille de dix-huit ans, qui tousse depuis deux mois et n’est alitée que depuis quinze jours, entre, le 23 mai 1863, dans notre salle Saint- Bernard. La maladie a débuté comme une bronchite, par un gros rhume. Il n’v à pas eu d’hémoptysie. La fièvre est peu intense. Les crachats sont muqueux et très-peu abondants. Il existe une légère douleur thoracique à droite. El y a de la diarrhée depuis une quinzaine de jours, sans douleur abdominale:
La sonorité de la poitrine est normale à gauche, au sommet comme à la base ; à droite, au contraire, il y a une matité absolue dans les deux tiers inférieurs en arrière, tandis que le sommet résonne bien. A l’auscultation on ne trouve à gauche que des râles vibrants ou muqueux disséminés aux parties moyenne etinférieure, mais non point au sommet ; à droite, 1l n°’ÿ à rien non plus en ce point, mais au niveau des points où existe la matité, c’est-à-dire vers la partie moyenne de la poitrine, on entend de gros râles, avec soufile et voix amphoriques.
On diagnostique une bronchite généralisée et une pleurésie à droite, avec bruits amphoriques. Ce diagnostic se fonde sur la marche de la maladie, la petite quantité et la nature de l’expectoration, ainsi que sur le siége de là matité et des bruits anomaux.
Les choses restent dans cet état pendant quinze jours, au bout desquels là fièvre augmente notablement et les forces diminuent. Des râles muqueux se font entendre au sommet gauche. Mais c’est toujours aux parties moyennes de la poitrine qu’ils sont et plus nombreux et à bulles moins volumineuses ; vers la base, ils sont même aussi fixes que dans la bronchite capillaire. A droite, la respiration et la voix sont également amphoriques.
A partir du vingtième jour après son entrée à l’hôpital, la malade à un accès fébrile chaque soir ; son état général devient très-mauvais ; son aspect est celui d’un individu atteint de fièvre typhoïde : elle a de la céphalalgie, des bourdonnements d'oreilles, de la surdité, des vertiges dans la station verticale. Sa langue est sèche, sa soif vive ; elle a depuis deux jours des selles involontaires.
Le vingt-cinquième jour, on entend à gauche, et pour la première fois dans la fosse sous-épineuse, du gargouillement avec souffle amphorique, quelques râles ont une résonnance comme métallique. Il y a toujours prédominance des râles à la base : ainsi, vers les parties inférieures, les râles, plus nombreux et plus fins, sont presque crépitants. Toujours du souffle, des râles et de la voix amphoriques à Ja partie moyenne et vers la oouttière vertébrale droite de
là poitrine. — L’expectoration est toujours muqueuse et très-peu abondante ; un quart de crachoir est rempli en vingt-quatre heures.
La mort, prévue depuis plusieurs jours en raison de la rapidité du dépérissement et de l'intensité de la fièvre, a lieu le 22 juin, juste un mois après l'arrivée de la malade dans nos salles.
On trouve, à l’autopsie, une péritonite tuberculeuse généralisée, qui ne
s'était traduite pendant la vie par aucune douleur abdominale, et des ulcérations intestinales, qui expliquent la diarrhée persistante.
Il y à très-peu de liquide épanché dans la cavité pleurale droite, bien que la plèvre pariétale soit injectée et parsemée de tubercules crus. Il n’y a pas d’adhérence avec le poumon. Les deux tiers inférieurs du poumon droit sont transformés en une masse presque compacte. Au niveau de la gouttière vertébrale, là où s’entendaient les bruits amphoriques, on voit une masse tuberculeuse du volume d’une petite orange, ayant l'aspect et la consistance du mastic ; elle est creusée à sa partie la plus superficielle d’une caverne du volume d’une petite noix séparée de la surface du poumon par une épaisseur de 2 millimètres tout au plus; autour de celle-ci existent cinq ou six autres cavernes moins considérables et en voie de formation. Une caverne assez spacieuse et trois autres plus petites se trouvent tout à fait à la base du poumon, que des adhérences intimes et presque cartilagineuses relient au diaphragme. Le sommet de l’organe est souple et crépitant ; on ne rencontre à la coupe que quelques granulations tuberculeuses, qui, en certains points, sont réunies deux par deux ou trois par trois ; autour de ces tubercules, le tissu pulmonaire paraît sain et parfaitement perméable à l'air.
A la partie moyenne du lobe supérieur du poumon gauche on trouve une caverne capable de loger une noisette; autour d’elle trois cavernules (c’est à ce niveau qu’on entendit dans les derniers jours de la vie des râles caverneux avec résonnance métallique). Grand nombre de tubercules crus disséminés dans ce lobe. Engouement pulmonaire et bronchite concomitants. Le lobe inférieur est envahi par des tubercules dans toute son étendue : dans les parties supérieures il y a des tubercules crus, et, à la base, des granulations grises.
En réalité, cette jeune malade, femme au point de vue du développement de ses organes, n’était encore qu'une enfant au point de vue pathologique : elle a eu la tuberculisation du jeune âge : — tuberculisation généralisée et non point circonscrite, aiguë et non point chronique.
Mais elle n'avait pas seulement des tubercules à peu près partout, la tuberculisation pulmonaire a encore présenté chez elle cette localisation irrégulière qu’on observe dans l’enfance seulement, c’est-à-dire un développement qui s'opère parfois de la base au sommet, et non point toujours du sommet à la base, ainsi qu’il arrive chez l'adulte. Il en est résulté ce phénomène, insolite chez une femme et assez ordinaire chez un très-jeune enfant, de la production de cavernes à la base des poumons avant l'apparition de tubercules au sommet de ces organes,
On comprend maintenant comment, en tenant compte de la rareté des cavernes à la base des poumons chez l’aduite, alors qu’il n’en existe pas aux parties supérieures, et en considérant, d'autre part, que la pleurésie avec signes de cavernes, bien que rare, est relativement plus fréquente que cette forme insolite de la tuberculisation, il était plus rationnel de croire à la pleurésie qu'aux tubercules.
11 me reste maintenant, messieurs, à vous entretenir d’un signe qui me’parait avoir une certaine importance, parce que, dans les épanchements de la plèvre, il vient confirmer l’enseignement fourni par la matité thoracique, je‘veux parler de la fluctuation intercostale. Les chirurgiens avaient signalé la fluctuation des espaces intercostaux dans les cas où des épanchements thoraciques arrivaient à former une saillie à l'extérieur, comme cela s’observe quelquefois lorsque l’épanchement purulent finit par se faire jour à travers les parois de la poitrine , mais je ne sache pas que la fluctuation intercostale ait été indiquée comme signe de l’épanchement pleural. Voici comment j'ai été conduit à soupçonner, puis à rechercher, à constater cette fluctuation spéciale, enfin à la reproduire à volonté. k
Depuis longtemps, pour pratiquer la percussion, je me sers du plessimètre et d’un marteau ; en mesurant, chez des malades de mon service, l'étendue de la matité en frappant sur le plessimètre, la région hypothénar de ma mam gauche appuyant sur la paroi de la poitrine, je ressentis chaque coup de marteau porté sur le plessimètre. Cherchant à me rendre compte si je ne percevais que des vibrations imprimées au thorax par le marteau, et transmises par les côtes elles-mêmes, je plaçai cette main de telle façon que la région hypothénar reposât en grande partie sur un espace intercostal ; je crus sentir alors un mouvement de flot. Mettant alors mon doigt indicateur à plat dans un espace intercostal, je fis pratiquer la percussion entre divers espaces intercosz taux, et je sentis parfaitement la fluctuation chaque fois que l’on percutait la poitrine ; il me fut facile de constater par des expériences répétées la diffé= rence qui existait entre la vibration transmise par les parois et la fluctuation. — Dans le cas de vibration thoracique, on a sous la main une vibration en masse, tandis qu’en appliquant la face palmaire du doigt indicateur dans un espace intercostal, on a la sensation d’un flot de liquide, — Gette fluctuation que plusieurs d’entre vous ont pu constater comme moi, ne saurait faire l'objet d’un doute, lorsqu'on se place dans les conditions que je vous ai expoz= sées ; avec un peu d’habitude, on arrive facilement à la percevoir. Ajoutons que cette fluctuation n’est facilement appréciable que dans les cas d’épanchement assez considérable, et que, bien entendu, elle ne peut plus être perçue lorsque la ponction a été faite, tandis que les vibrations thoraciques: déterminées par la percussion existent toujours, quoiqu'il “n’y ‘ait plus de liquide dans la plèvre.
Je ne veux pas accorder à ce signe une importance exagérée, mais je devais vous le signaler,
Avant de vous parler de ja paracentèse de la poitrine, importante question qui nous occupera pendant plusieurs séances, je tenais, messieurs, à traiter quelques-unes des questions nouvelles qui se rattachent au diagnostic de la pleurésie ; 1l me sera plus facile maintenant d’exposer devant vous ce que j'ai à dire de la ponction thoracique, n’ayant plus à m'arrêter à des détails diagnostiques qui m'auraient forcé quelquefois à abandonner mon sujet principal.
8 1. — Observations.— Aperçu historique sur l'opération de la paratentèse de la poitrine, pratiquée pour les épanchements dans la cavité pleurale.
En 1855, je pratiquais la paracentèse de la poitrine chez une malade âgée de trente ans, qui était atteinte de pleurésie avec épanchement considérable.
Cette femme, couchée au n° 12 de la salle Saint-Bernard, s'était toujours parfaitement bien portée : elle nous avait, du moins, constamment répété que jamais elle n’avait éprouvé le moindre trouble sérieux dans sa santé jusqu’au moment où elle fut prise de l’affection qui l’amenait ici le 2 mai, et dont elle racontait ainsi le début :
Deux mois environ avant son entrée à l’Hôtel-Dieu, sans malaise précurseur, sans s'être exposée à un refroidissement, sans aucune cause appréciable, elle ressentit tout à coup une douleur de côté qui, pendant la nuit, fut excessivement violente. Le lendemain, cependant, elle se rendit à son travail, bien que sa douleur n’eût pas complétement cédé, et s’exaspérât sous l’influence du plus petit effort. Sa respiration était gênée, beaucoup plus courte que d’habitude; un peu de malaise général, d’inappétence, furent les seuls phénomènes généraux qui se manifestèrent pendant sept semaines ; mais depuis huit jours ils avaient augmenté, de telle sorte que la malade fut obligée d’abandonner ses occupations, pour garder la chambre et même le lit une grande partie de la journée.
Le 2 mai, elle ressentit un frisson; son oppression, jusque-là très-peu prononcée, le fut davantage, et, dans Paprès-midi, elle se fit admettre à l'Hôtel Dieu. Le soir, M. le docteur Beylard, mon chef de clinique, lui trouvait de la fièvre et constatait les phénomènes suivants :
À la première inspection, en faisant découvrir la poitrine, il fut frappé de la déformation du thorax. Du côté gauche, il y avait une voussure considérable : la région sous-claviculaire était plus effacée qu’à droite, et, dans les grands mouvements d'inspiration, ce côté gauche paraissait immobile. La percussion donnait une matité absolue, s'étendant de bas en haut, en avant, jusqu’à 4 à 5 centimètres au-dessous de la clavicule ; en arrière, jusqu’à la crête de l’omoplate, Au-dessus du niveau de la matité, en avant comme en arrière, on
retrouvait la sonorité ; là aussi, en appliquant Poreille sur la poitrine, on entendait du souffle bronchique et de la bronchophonie. Le souffle s’étendait dans toute la hauteur du scapulum ; dans la fosse sous-épineuse, il y avait une égophonie très-nettement caractérisée.
La malade toussait, mais peu, et n’expectorait pas. Le mouvement fébrile était d’ailleurs très-modéré.
Le diagnostic était facile : il s'agissait bien évidemment d’un épanchement pleurétique considérable, mais d’un épanchement produit par une de ces singulières pleurésies qui, tout en n'étant accompagnées que de peu de symptômes généraux, amènent une exhalation séreuse très-abondante.
C’est là, en effet, messieurs, un fait remarquable sur lequel j'appelle déjà toute votre attention, à savoir, qu'il est une espèce de pleurésie dans laquelle, à en juger par les phénomènes généraux réactionnels, le mouvement inflammatoire est fort peu de chose, dans laquelle aussi les troubles fonctionnels dépendants de la lésion de l'appareil respiratoire sont si insignifiants, qu’ils passent inaperçus. Ainsi, tandis que dans la pleurésie aiguë ordinaire, en même temps que la fièvre et les autres phénomènes réactionnels sont très-prononcés, il y a un point de côté violent, une gêne considérable de la respiration ; dans l’espèce particulière de pleurésie dont nous parlons, en même temps que la fièvre est presque nulle, le point de côté est à peine sensible, la respiration semble se faire comme d’habitude. Eh bien! messieurs, fait plus remarquable encore, c’est cette pleurésie, en quelque sorte latente, qui donne lieu aux épanchements les plus excessifs. Les troubles que ces épanchements devraient entraîner sont, je le répète, si insignifiants en apparence, que les individus ne réclament que très-tard les secours du médecin, et que celui-ci ne peut arriver au diagnostic qu’au moyen des signes fournis par la percussion et par l’auscultation.
Ainsi notre malade est allée consulter deux médecins, et l’un d’eux à qui elle a demandé conseil pour des accidents qu’elle accusait du côté de la matrice, en voyant qu’elle était venue à pied chez lui, et qu’elle venait de monter ses étages sans se plaindre de la moindre oppression, ne soupçonna même pas qu’elle avait un épanchement dans la poitrine. Vous comprenez, messieurs, que si je vous signale cette particularité, ce n’est pas pour reprocher à notre confrère une erreur de diagnostic, qu’en définitive il n’a pas commise; Je veux seulement vous montrer combien il est facile de laisser passer inaperçue une affection qui ne se révèle que par les signes physiques qu'il faut chercher. |
Je me rappelle qu’en 1845, une nourrice vint à pied, et portant son enfant RATE de la pointe Saint-Eustache, où elle demeurait, à l'hôpital Necker où j étais alors chargé d’un service, ayant ainsi fait environ 4 kilomètres sans en éprouver une grande fatigue. Elle avait cependant un épanchement si considérable, que le jour même de son entrée dans nos salles, je jugeai la paracen tése indispensable, et que je retirai 2500 grammes de liquide par la ponction,
Assurément cette femme semblait bien peu malade ; elle se trouvait elle-même l'être si peu , que la veille encore elle travaillait comme à son ordinaire.
L'absence d’oppression est quelque chose de très-capital à considérer ; je ne saurais trop insister sur ce phénomène que notre malade de la salle Saint- Bernard vous a mis à même d'observer. Bien que sa poitrine contint 2 litres de sérosité, sa respiration paraissait à peine gênée. Retenez ce fait, car la dyspnée a été donnée, et autrefois je l’ai donnée moi-même, comme l’indication principale de la nécessité de la paracentèse. Je m'étais singulièrement mépris sur sa valeur; en effet, je vous le dirai dans le cours de ces conférences : attendre qu'elle se manifeste, ainsi qu’on le posait, ainsi que je le posais moi-même en principe, c’est courir le risque de ne pas agir à temps et de laisser mourir les malades, comme cela m'est arrivé. Une seule chose importe avant tout, c'est de reconnaître l'étendue de l’épanchement ; or la percussion et l’auscultation sont [à pour nous fournir à cet égard des renseignements qui ne peuvent pas nous tromper; c’est d'examiner attentivement chaque jour la poitrine des sujets, et lorsqu’à l’aide de cet examen on suit les progrès de l'hydrothorax, lorsqu’on voit celui-ci augmenter avec une grande rapidité, quel que soit le degré de la dyspnée, que la gêne de la respiration soit nulle ou grande, l'indication est précise, il faut opérer.
C'est là, messieurs, ce qui m’a engagé, à ma première visite, à ne pas attendre davantage chez notre femme du n° 12 de la salle Saint-Bernard.
La veille, au soir, ainsi que je vous le disais, M. Beylard avait encore trouvé de la sonorité dans la fosse sus-épineuse, et dans une étendue de 4 à 5 centimètres sous la clavicule. Le lendemain, la matité était absolue partout. Dans l’espace de quinze heures, l’épanchement avait donc fait de grands progrès, puisqu'il était permis d'évaluer à près d’un demi-litre la quantité de liquide sécrété du soir au matin ; de plus, des déplacements d'organes témoignaient de cette augmentation.
Le cœur n’était plus dans sa position normale ; sa pointe battait sous le sternum, vers le bord droit de cet os; cette situation nous a été facile à établir à l’aide du stéthoscope et du plessimètre, Afin de m'’ôter toute chance d’erreur, afin de ne pas être influencé par ma vue, j'ai percuté les yeux fermés, et nous avons ainsi limité la matité commençant à droite à 3 centimètres en dehors de la ligne médiane ; le médiastin, le cœur, étaient donc évidemment déviés et considérablement refoulés à droite ; puis, en percutant de haut en bas, nous avions une matité s'étendant au niveau du rebord des fausses côtes où nous trouvions la rate sortie de la place qu’elle occupe normalement, ce qui indiquait le refoulement du diaphragme.
En présence de cet épanchement excessif, en raison des progrès rapides qu’il avait faits en un aussi court espace de temps, il était de mon devoir de ne pas remettre une opération qui me paraissait urgente, sous peine de ne pas trouver peut-être, le lendemain, la malade en vie. Je pratiquai la paracentèse de la poitrine, suivant le procédé que je vous décrirai, et nons retirâmes
2000 grammes (2 litres) de sérosité citrine, d’une limpidité parfaite. À mesure que la sérosité s’écoulait, la patiente éprouvait un bien-être contrastant avec le malaise dont ellesé plaignait auparavant. La voussure du thorax s’effaçait, et, à l’aide du plessimètre, nous pouvions suivre la marche du cœur, dont la pointe reprenait sa place vers la mamelle gauche.
D'un autre côté, la rate rentrait sous les fausses côtes.
Après l’opération, qui, de l’aveu même de cette femme, ne fut en aucune facon douloureuse, le pouls, auparavant faible ét irrégulier, avait repris sa force et sa régularité habituelles ; la malade n’accusait plus qu’une grande faiblesse quil’empéchait de se tenir assise, de crainte de tomber en syncope.
Cependant tout le liquide épanché n'avait pas pu être évacué; la matité existait encore jusqu’au niveau du mamelon ; mais la respiration s’entendait dans toute l'étendue de la poitrine. Là où quelques minutes auparavant nous ne percevions aucun bruit, nous entendions maintenant du souffle, du retentissement de la voix et de l’égophonie. |
La résolution de cet épanchement s’opéra graduellement, sans que rien dé bien notable se manifestât les jours suivants. L'état général s’améliora progressivement ; le 45 mai, la résolution de la pleurésie était complète, la guérison assez parfaite pour que cette femme pût, sur sa demandé, sortir de l'hôpital. En percutant la poitrine, nous trouvions néanmoins encore de la matité, ou plutôt de la dureté du son, depuis la fosse sous-épineuse jusqu’en bas, matité qui persiste longtemps après la pleurésie la plus ordinaire, et qui s'explique par la présence de fausses mernbranes qui mettent un certain temps à disparaître, A l’auscultation, nous constations que le murinure vésiculaire s’entendait partout, mais encore accompagné de râles muqueux, souscrépitants, gros.
Messieurs, des faits analogues à celui-ci se présenteront plus d’une fois, sans aucun doute, à notre observation. Je ne saurais cependant laisser échapper celte occasion de vous parler de la paracentèse de la poitrine dans les cas d’épanchements consécutifs à la pleurésie, et je vous demande la permission de consacrer quelques conférences au développement de ce grave et important sujet.
On me rendra, j'espère, cette justice que je parle rarement de moi, et que, pour ma part, j'attache généralement peu de prix aux questions de priorité. Je puis donc, une fois en passant, revendiquer ce qui me revient pour la pa= racentèse de la poitrine. Je n'ai pas la prétention de l'avoir imaginée ; je n'ai inventé aucun instrument spécial pour faciliter cette opération, je n’ai conseillé aucun procédé opératoire qui ne fût parfaitement connu auparavant; mais je crois avoir, sinon le premier, du moins l’un des premiers et en même temps que plusieurs praticiens étrangers à notre pays, formulé nettement la nécessité de la paracentèse dans les pleurésies avec épanchements excessifs ; j'en ai établi avec précision, peut-être avec plus de précision que cela n'avait Êté fait avant moi, les indications ; je crois, enfin, avoir popularisé une méthode
qui, maintenant, est à peu près généralement adoptée, et, à ce titre, je pense avoir fait faire quelques progrès à la thérapeutique de la pleurésie,
Voici, au reste, messieurs, comment j'ai été conduit à poser en précepte la nécessité d'intervenir par une opération chirurgicale dans les cas d'hydrothorax considérable.
En 1832, entrait à l'Hôtel-Dieu, dans ces mêmes salles dont je dirigeais alors le service, conjointement avec Récamier, une femme d’une cinquantaine d'années, atteinte depuis cinq jours d’une pleurésie aiguë. L'oppression était extrême, la matité complète à gauche, le cœur était refoulé à droite, les côtes étaient écartées. Un large vésicatoire fut appliqué sur la poitrine : on donna "de la digitale; en un mot, une médication énergique fut instituée. La malade mourut le lendemain de son entrée à l'hôpital.
A l’autopsie, nous trouvâmes la plèvre gauche distendue par une énorme quantité de sérosité limpide, dans laquelle nageaient quelques flocons fibrineux. Le poumon était refoulé contre la colonne vertébrale, et tapissé, ainsi que la plèvre costale, de quelques fausses membranes légères. Nous ne trouvâmes d’ailleurs ni productions tuberculeuses, ni aucune autre lésion grave.
Ce fait était singulièrement en contradiction avec ce que je croyais savoir alors, avec tout ce qui était dit par la plupart des auteurs, du peu de gravité de la pleurésie : une expérience plus grande devait m’apprendre encore combien étaient erronées les idées généralement reçues sur ce point. D’autres faits malheureux observés par moi et par d’autres allaient donner un démenti à cette loi posée par M. Louis, acceptée par ses élèves, et répétée par de nombreux échos, que la pleurésie n’est jamais une cause immédiate de mort, loi fondée sur une série de 450 cas de pleurésie simple terminée par la gué- TISOn.
Depuis, du reste, dans sa thèse inaugurale soutenue en 1851 devant la Faculté de médécine de Paris, l’un de mes élèves, M. le docteur Lacaze-Duthiers (1}, a rassemblé un certain nombre d'observations, les unes que je lui ai communiquées, les autres puisées à difiérentes sources, qui démontrent péremptoirement que, malgré cette fameuse loi, on peut mourir et mourir subitément par le fait d'un épanchement pleurétique aigu. Tout récemment encore, mon ami M. le docteur Lasègue voyait mourir sous ses veux un jeune médecin atteint de pleurésie, et au rnoment même où il se préparait à faire la ponction.
En 1843, le 7 avril, je recevais au n° 31 de la salle Sainte-Anne, à l'hôpital Necker, une femme âgée de quaraute-deux ans, dont les extrémités inférieures, la vessie et le rectum, étaient paralysés. L'intelligence était nette, et cette parälysie, qui n’atteignait pas les extrémités supérieures, survenue brusquement trois ans auparavant, ne s'était pas modifiée depuis cette époque.
(4) De la paracentèse de la poitrine et des épanchements pleurétiques qui nécessitent Son emploi (Thèses de Paris, 1851).
Dix jours avant son arrivée à l'hôpital, la malade avait été prise de point de côté, avec toux, oppression et mouvement fébrile. L'examen de la poitrine nous fit reconnaître tout de suite une pleurésie avec épanchement du côté droit. La matité s’étendait jusque sous la clavicule ; nous entendions du retentissement égophonique de la voix et du souffle bronchique. La toux était sèche. Une saignée que je fis pratiquer amena quelque soulagement, mais l'oppression continua à être fort grande. Le lendemain, l’orthopnée prit une extrême intensité. Le pouls devint petit, misérable, et la mort survint, sans agonie, douze jours après le début de la maladie.
Je ne parlerai pas des lésions de l'appareil nerveux qui n’avaient rien d’aigu; mais dans la plèvre droite existait un énorme épanchement purement séreux; le poumon, appliqué contre la colonne vertébrale, était mtatiné et recouvert de fausses membranes molles, comme réticulées ; quelques flocons fibrineux nageaient dans la sérosité épanchée.
Cet exemple de mort subite causée par une pleurésie aiguë, avec épanchement excessif, me remettait en mémoire celui que j'avais observé onze ans auparavant dans le service de Récamier; il me donnait à réfléchir : je me demandais si, dans ces deux cas, la terminaison fatale n’eût pas été empêchée par une opération qui aurait rapidement débarrassé la poitrine du liquide qu’elle contenait, et à la présence duquel on pouvait attribuer les accidents; je me demandais si la paracentèse n’était pas là formellement indiquée.
À un mois juste d'intervalle, dans cette même année 1845, le 8 mai, une femme de trente ans, couturière, entrait au n° 8 de la salle Sainte-Thérèse, également pour une pleurésie avec épanchement qui, faute aussi à nous d’avoir recours à la ponction de la poitrine, devait promptement l'emporter. Cette femme, accouchée à la Maternité le 19 avril précédent, en était sortie, le 2%, bien portante, à cela près d’un peu de toux qui durait depuis quatre jours; le lendemain 28, elle tombait malade, peut-être à la suite de ces imprudences auxquelles s’exposent si souvent les malheureuses accouchées. Toujours est-il que, le 28, elle fut prise de fièvre, d’un peu d’oppression, que sa toux avai augmenté. Ces accidents firent des progrès jusqu’au 8 mai, qu’elle vint à l'hpital Necker, où elle fut admise avec son enfant dans notre service de nourrices, Les lochies, qui, depuis quelques jours après le début de la fièvre, avaient cessé de couler, avaient bientôt reparu, et maintenant encore elles mar: chaient régulièrement ; la sécrétion du lait était peu abondante.
Le 9, douzième jour de la maladie, à ma visite du matin, je faisais écrire sur la feuille d'observation : Oppression sans orthopnée, face un peu anxieuse; toux sèche, peu fréquente ; expectoration aérée, peu abondante, ayant l’aspecl de la salive ; matité complète du côté gauche dela poitrine, jusque sous la cla: vicule ; voussure considérable en avant, absence du bruit respiratoire ; cepen dant on entend dans le lointain un murmure très-faible, sans égophonie, sans retentissement de la voix. A droite, respiration puérile, Le cœur est reporté au delà de la ligne médiane, Je prescrivis une saignée du bras de quatre palettes ;
Je maintins la malade à une diète sévère, ne lui permettant que du bouillon et luirecommandant de boire très-peu,
Le lendemain rien n’était changé dans la situation ; le {sang tiré la veille de la veine était fortement couenneux. On continua le même traitement.
Dans l'intervalle du 11 au 47 mai, une légère amélioration se manifesla, mais pour se démentir bientôt et faire place à une aggravation du mal: des tendances aux syncopes survinrent. Deux vésicatoires volants furent appliqués sur le côté affecté, à peu de jours de distance, et je donnai des préparations diurétiques.
Le 17, l'aggravation était notable, La malade était couchée sur le dos, sans oreillers et sans paraître oppressée ; cependant son visage était pâle, ses veux largement ouverts, son anxiété extrême: sa respiration était faible, incomplète, son pouls misérable, mais son intelligence était nette. Il semblait qu'elle mourrait étouflée par une puissance contre laquelle elle ne luttait plus.
J'avais présents à l'esprit les deux faits dont je vous parlais tout à l’heure, et dont l’un était trop récent pour que j’eusse pu l'oublier si vite: je voyais notre femme dans un péril aussi imminent que les deux autres, et je songeai dla paracentèse, Toutefois, comme cette opération avait quelque chose d’insolite au vingtième jour d’une pleurésie, qu’elle était alors hautement condamnée par tous les médecins de notre pays dans les épanchements aigus et même dans tous les cas d’hydrothorax; comme enfin l'oppression ne me paraissait pas considérable, j’eus la faiblesse coupable de vouloir attendre, afin éviter tout reproche d'imprudence. Je donnai l’ordreà mon interne desurveiller là malade, et de faire la ponction suivant le mode arrêté entre nous, si la vie paraissait près de s’éteindre. A sept heures du soir, mon élève la visita pour la dernière fois. Elle ne lui semblait pas être dans un plus mauvais état que le Matin ; il crut pouvoir différer la paracentèse, et s’absenta quelques instants. Une heure plus tard, la malheureuse femme s’éteignait sans agonie.
L'autopsie nous montra le cœur complétement refoulé à droite, la plèvre gauche distendue par une énorme quantité de liquide que nous évaluâmes à L litres au moins. Cette sérosité, limpide dans sa partie supérieure, était séro-purulente dans sa partie déclive; le poumon était ratatiné et aplati contre là colonne vertébrale. Cependant au sommet il avait contracté une adhérence intime avec la plèvre costale, et, en ce point, il offrait une cicatrice due à un lubercule en voie de résorption. Nulle part ailleurs nous ne trouvâmes d’altération organique appréciable.
Justement effrayé de ce dont je venais d’être témoin, je reconnus un peu Wop tard la nécessité de pratiquer la paracentèse dans des cas analogues, et je résolus, ces cas échéants, d'y recourir le plus tôt possible. L'occasion ne devait pas se faire attendre,
Au mois de septembre suivant, j'étais allé à Tours voir ma mère gravement malade, Pendant mon absence, un de mes bons amis, M. Michel Masson, auteur
dramatique, dont le nom vous est parfaitement connu, m'avait fait mander TROUSSEAU, 2€ édit, — 1, 40
pour sa fille. C’était une jeune personne de seize ans, d’une santé si parfaite d’ailleurs, à cela près d’une très-grande irritabilité nerveuse, qu’à peine avais-je été consulté pour elle une fois, depuis dix ans que j'étais le médecin de sa famille.
Le dimanche 3 septembre 1843, elle éprouvait déjà de l’inappétence et de la fièvre. Le 5, elle se mit au lit, et je ne la vis que le 8. Je constatai beaucoup de pâleur des téguments, une fièvre assez vive, un peu de dyspnée, sans toux ni expectoration ; sans aucun accident gastrique. En explorant la poitriné, je reconnus l'existence d’un épanchement énorme dans la plèvre gauche, remontant jusqu’à la clavicule. Partout la matité était complète; nulle part on n’entendait de bruit respiratoire, de souffle où d’égophonie. Le cœur, déjeté à droite, occupait la ligne médiane. Je pratiquai une saignée du bras; je prescrivis du calomel et des boissons peu abondantes.
Le lundi 41, huitième jour de la maladie, les accidents s’étaient beaucoup aggravés; la peau était froide, le visage pâle; là jeune fille, tout à fait assise sur son lit, soutenue par des oreillers, position que l’orthopnée la forçait de garder, avait de la tendance aux lipothymies et poussait des gémissements continuels. J’appliquai un large vésicatoire en arrière de la poitrine.
J'étais décidé à pratiquer la paracentèse; ét comme l'indication était pres= sante, je ne voulus pas de consultation, craignant, d’une part, que l'appareil d’une réunion médicale n’épouvantât la malade; d’autre part, que la lutte d'opinions, qui ne manquérait pas de s'élever, ne donnât à la famille une indécision fatale. J’arrivai donc le mardi matin, fin du neuvième jour, pourvu des instruments nécessaires et parfaitement déterminé à faire ce que mon devoir me commanderait, sans apparat, comme s’il s'agissait de la chose du monde la plus simple.
Je trouvai la jeune malade dans un état voisin de la mort, et je me repro= chais de n’avoir pas fait, dès la veille au soir, ce que je ne pouvais diftérer maintenant.
Je procédai à l'opération de la manière que je vous indiquerai lorsque noûs décrirons le inañuel opératoire, d’ailleurs fort simple, de la paracentèse. Je retirai 800 gramimes environ de sérosité d’une belle couleur d’ambre et parfaitement transparente, Le lendemain, elle avait conservé sa transparence; mais On y apercevait une espèce de tissu lamelleux, mollasse, formé Cvidemment par de la fibrine qui s'était condensée par le refroidissement. Bien qu'il m'eût été facile de retirer une plus grande quantité de ce liquide, je nële voulus pas, satisfait d’avoir Ôté ce qui, par excès, rendait l’'épanchement mortel, et d’avoir ainsi réduit la maladie à l’état d’une pleurésie simple, qui, dès lors, pouvait et devait guérir par les moyens ordinaires.
L'opération terminée, la jeune fille sembla revenir à la vie: elle respirail aisément, n'avait plus d’anxiété, son pouls avait repris un peu d’ampleur. Les organes, le poumon, le cœur, étaient revenus à peu près à leur place; le murmure respiratoire avait réparu ; il existait, en hant et en avant, un peu de
'ésonnance tympanique, que je crus devoir attribuer à l'introduction de quelques bulles d'air. J’ignorais alors l’existence de la résonnance exagérée que l'on obsérve dans la plupart des cas de pleurésie, résonnance que plus tard M. Skoda devait découvrir et faire connaître. Pendant la nuit qui suivit, la malade dormit six heures.
Le lendemain matin, il y avait beaucoup d’agitation nerveuse, mais la res-
piration était facile ; la malade parlait avec volubilité, et faisait d’assez longues phrases sans reprendre haleine. Son visage était calme, sa peau peu chaude, son pouls à 412.
Deux jours après la ponction, il y eut dans la nuit onze heures de sommeil. L'épanchement avait très-notablement diminué; le cœur se replaçait de plus en plus à gauche, et dépassait déjà la ligie médiane ; à la partie antérieure de la poitrine, la matité ne s’étendait plus que jusqu’au niveau de la quatrième côte. Je passe rapidement. Sous l'influence des vésicatoires volants appliqués sur là poitrine, des boissons diurétiques et de la digitale, l’amélioration fit de rapides progrès. Le 28 septembre, seize jours après la paracentèse, le pouls était à 80 ; l'appétit était prononcé ; les règles étaient revenués, quoique moins abondamment que dans l’état normal. A partir de ce moment, tous les symptômes morbides disparurent; la respiration redevint normale, et la malade entra dans une convalescence qui ne se démentit pas.
Ce fait fut pour moi un grand enseignement; aussi n’hésitai-je plus à agir dé la même manière lorsque l’occasion s'en présenta. Ayant à enregistrer trois cas de succès semblables, je m'empressai de les publier ; j'en fs l’objet d'un premier mémoire que je lus en 4843 à l’Académie de médecine (1), et l'année suivante j'en lus un second sur le même sujet (2). En 1846, mon honorable confrère Bricheteau, devant qui, à l’hôpital Necker, j'avais pratiqué là paracentèse chez une jeune fille dé quatorze ans qui guérit rapidement, mon honorable confrère fut chargé de faire un rapport sur ces deux mémoires ; dans ce travail, véritable chef-d'œuvre d’érudition et de critique, .ce praticien reécommandablé adopta, à peu de chose près, les conclusions que j'avais posées. C'est à peine si cé rapport souleva quelques obiections ; la discussion à laquelle ldotna lieu passa inaperçue.
Je persistais plus que jamais dans la voie où je m'étais engagé; des succès Qui se multipliaient m'encourageaient à m’y maintenir, lorsqu’en 1850, étant Vénu demander à mes collègues de la Société de médecine des hôpitaux leur avis à propos d’un cas de mort qui avait suivi la paracentèse de la poitriné, et lès rens{ ignements sur uné particularité de cette observation, je fus amené à iWexpliquer sur la question générale de la paracentèse. La controverse fut ininée, car je me trouvai en face d’oppositions aussi vives que celles que l'avais re ucontrées lorsque je publiai mes premiers faits de trachéotomie.
(1) Bu Zetin de l'Académie de médecine, t, IX, p. 138, B)Mbid.. 1. X, p. 517.
Alors, en effet, les insinuations malveillantes ne m'avaient pas manqué : si j'apportais des exemples d'enfants guéris par la trachéotomie, on répondait que ces enfants n'avaient pas eu le croup; que ceux-là seuls que je n'avais pu sauver en étaient réellement aflectés ; on ne m'avait même pas épargné les injures. Je n’y avais pas répondu, suivant mon habitude; n’écoutant que la voix de ma conscience, je continuais, espérant que tôt ou tard la vérité se ferait jour. Pour la trachéotomie, mon but était atteint, car cette opération est depuis longtemps du domaine public. La paracentèse de la poitrine, sans soulever les mêmes objections q1ie celle-ci, rencontra cependant aussi bien des opposants; mais quand on apprit que je l'avais faite à peu près quinze ou vingt fois, deux entre autres sur des médecins de Paris, sans avoir à déplorer d'insuccès; quand plusieurs de mes confrères des hôpitaux ou de la ville, de mes jeunes confrères, bien entendu, car les aînés n'aiment guère à suivre Îles exemples des jeunes, quand donc plusieurs de mes confrères, l'ayant aussi faite de leur côté, eurent à s’en féliciter, la paracentèse fut à son tour proclamée comme un bon moyen de traitement des pleurésies aiguës avec épanchements excessifs.
Loin de moi, messieurs, l’idée de m'attribuer l'honneur de la découverte. L'opération de la paracentèse de la poitrine a été pratiquée de tout temps: mais exposée, comme tous les moyens thérapeutiques, à des fortunes diverses, si elle n’avail jamais été complétement abandonnée, du moins était-elle réservée pour les cas exceptionnels ; on n'y recourait qu'avec une souveraine méfiance, et alors seulement que l’imminence du péril excusait l'excès de Ja hardiesse. Si maintenant elle a pris la place qu’elle aurait dû toujours garder; si aujourd’hui elle figure parmi les modes de traitement que leur innocuité habituelle encourage à employer, je crois avoir contribué à ce changement par mes travaux, par les indications que j'ai fournies, et je dois le dire, surtout par les succès qui ont suivi ma pratique.
Avant de vous indiquer quelles sont les circonstances qui commandent ce mode d'intervention chirurgicale, laissez-moi vous rappeler brièvement l’histoire de la paracentèse du thorax, en la suivant dans ses principales phases : ce serale seul moyen de vous montrer pourquoi une opération qui n'avait jamais pu devenir d’une pratique usuelle est aujourd’hui faite partout et par tous.
Les pruïnières données relatives à la ponction de la poitrine remontent à l'école hippocratique ; dès lors le procédé opératoire est indiqué tel qu'il se conservera jusqu’à notre temps. L'opération se pratiquait de deux manières : ou en ouvrant avec l'instrument tranchant un des espaces intercostaux, ou el perforani une côte. L'ouverture de l’espace intercostal peut avoir li :u non seulement par le bistouri, mais par le cautère actuel. Quelle que soit la mé: thode qu’on ait choisie, la plaie reste béante jusqu’à ce que le liquide soi complétement évacué et n’ait plus de tendance à se reformer. Si les bords
semblent vouloir contracter des adhérences, on prévient l’occlusion en intro: duisant une sonde métallique,
Tel est le fond sur lequel les chirurgiens qui se sont succédé depuis Hippocrate ont travaillé, et il n’est pas sans intérêt de voir combien peu ils ont ajouté à la tradition. Galien ne change rien aux indications d’Hippocrate ; Celse décrit l'opération avec peu de bonheur, et la paracentèse, presque oubliée par l’écrivain qui devait faire seul autorité pendant si longtemps, tombée en discrédit chez les médecins grecs et romains, n’est pas relevée par les Arabes.
Au moyen âge, on discute pour savoir lequel est préférable, pour pénétrer dans la cavité thoracique, du fer ou du feu ; mais en somme, on n’admet guère que la ponction soit praticable en dehors des lésions chirurgicales.
Vers le xvi° siècle, on revient à la térébration des côtes, alors presque abandonnée ; en même temps on conseille les injections détersives, déjà indiquées par Galien et par Rhazès, comme un élément nécessaire. L'opération d’ailleurs est rarement essayée, le plus souvent repoussée même dans les cas extrêmes, et les plus grands chirurgiens, Fabrice d’Acquapendente par exemple, se plaignent de la voir tombée en désuétude. Cependant une étude plus attentive des faits, une obéissance moins servile à la tradition, conduisent à quelques remarques importantes.
On constate que, dans les plaies perforantes de poitrine, la guérison s’effectue peut-être plus rapidement quand on ferme la plaie de bonne heure, et l'on se demande s’il ne conviendrait pas également, après la ponction dans l'empyème, de ne pas laisser l’ouverture indéfiniment béante.
Du xvri° au xvuI° siècle, l’opération de la paracentèse est l’objet de nombreux travaux de la part des chirurgiens. Bontius, en 1658, pose le premier, d'une manière positive, la question, déjà entrevue plutôt que débattue, de l'introduction de l’air dans la poitrine. Il déclare ne pas redouter ce contact de l'air, et considère les injections comme un moyen très-suffisant pour combattre les conséquences qu’on paraît craindre. Bartholin soutient la doctrine contraire : il insiste pour qu’on ferme la plaie le mieux possible, pour qu'on évite à tout prix le contact de l’air. Dès lors l’indication est posée; mais c’est seulement deux siècles plus tard qu’on parviendra à la remplir d’une manière satisfaisante.
A mesure qu’on se préoccupe davantage de cette introduction de l'air, on modifie le manuel opératoire. Le liquide est évacué à laide de moyens d’aspiration, et la succion, essayée d’abord très-timidement, à l’exemple de Scultet, devient un procédé recommandé par les maîtres de Part.
Les chirurgiens sont entrés dans une voie nouvelle et toute favorable. Au lieu de discuter sur des probabilités théoriques, ils recourent à l'examen direct; comme les cas de paracentèse sont encore des raretés, ils empruntent leurs observations à l'examen des plaies de poitrine. C’est ainsi qu'on arrive, en considérant le peu d’accidents qu’entraînent celles-ci, à redouter moins la ponction du thorax, et à croire à son innocuité.
Par suite de cette tendance, plutôt bien sentie que nettement exprimée, les médecins commencent à s'inquiéter de la ponction dans l'hydrothorax.
En 1624, Jérôme Goulu prétendait qu’elle réussissait plus souvent. dans l'hydrothorax-que la paracentèse abdominale dans l'ascite; vingt ans plus tard, on lisait dans les écrits de Zacutus Lusitanus qu'elle était aussi bien indiquée dans les épanchements de sérosité que dans l'empyème, lorsqu'on ne pouvait pas parvenir à évacuer Le liquide d’une autre manière. Plus tard, Willis la pratiquait; Lower en citait un cas, et ces exemples sont répétés par les auteurs comme un encouragement,
Vers le milieu du xvui° siècle, alors que la perforation par le cautère, qui avait jusque-là compté des partisans, est délaissée, on songe à substituer définitivement au bistouri le trocart qu’on employait dans les ponctions abdominales. Lurde, en 1765, conseille l’usage de cet instrument, déjà proposé, près d’un siècle auparavant, par Drouin; Lurde le conseille d’ailleurs fort timidement, dans la crainte de léser le poumon, Il fait plus : il engage à fermer la canule avecle doigt à chaque inspiration, en la laissant ouverte pendant l’expiration, de manière que l'air ne puisse s’introduire. Cependant le conseil de Lurde n’est pas si bien accueilli qu’on ne compte Chopart et Desault. parmi ses adversaires. On reproche au trocart de pénétrer brutalement, de risquer de blesser l'artère intercostale et le poumon. Il avait fallu plus de cent ans pour que l’idée émise par Drouin trouvât un soutien, et l’on voit encore avec quelle difficulté elle entraîne des adhésions, bien que lavenir lui appartienne.
Enfin, en 1808, Audouard soulève de nouveau une question considérée comme définitivement résolue, et dont il attaque la solution universellement admise. Depuis que la paracentèse était pratiquée, on prescrivait invariablement de ne laisser écouler au dehors le liquide, quel qu’il fût, que peu à peu, Le premier jour, on en évacuait une portion, et chaque jour on facilitait l'écoelement d’une petite quantité, Ce précepte était donné dans la persuasion que ces liquides s’échappant subitement, il en résulterait un vide mortel dans là poitrine; plus tard, on avait substitué à cette hypothèse, reconnue insuffisante, une aûtre explication; mais la règle n’en avait pas moins été maintenue. Aüs douard,soutint et prouva que l'évacuation , même subite, de l’épanchement
n'avait pas les inconvénients qu'on lui supposait.
De 1848 à 1843, époque où, je vous l'ai dit, je publiai mes premiers tra-
vaux, le procédé opératoire subit à peine quelques modifications, les changesents apportés ne sont pas consacrés par l'expérience; seulement un certain nombre de faits sont et demeurent acquis : c’est, d’une part, la possibilité d'évacuer brusquement le liquide, sans accomplir l'opération en plusieurs temps; c'est ensuite la nécessité d'empêcher, autant que possible, l'introduc- Lion de l’air, sans en redouter d’ailleurs outre mesure les inconvénients. De ces deux principes incontestés, il résulte que le trocart est préféré au bistouri ; que la perforation des côtes est rarement pratiquée; enfin que diverses soupapes sont imaginées pour remplir l'office du doigt, que Lurde plaçait à l'orifice extérieur de la canule. 3 Fous les appareils destinés à s'adapter au trocart pour prévenir l'introduction
‘de l’air et laisser un libre cours au liquide, sont construits d’après le même “principe que Schuh et M. Reybard signalaient presque en même temps, mais que le premier de ces deux observateurs s’appliquait surtout à définir. L'appareil de Schuh, complexe et composé d’un système de soupapes et de réservoirs difficiles à faire fonctionner, à été abandonné depuis par son auteur, Le trocart imaginé par M. Reybard doit à sa simplicité d’avoir été adopté par tous les opérateurs. Le procédé consiste, comme vous le savez, messieurs, à munir l'extrémité libre de la canule d’une baudruche qu’on enroule autour de l'instrument et qu'on ramollit ensuite par l’eau. La baudruche ainsi disposée fait fonction de soupape, et a, sur tout autre mécanisme, l’avantage de n’exiger ni précision ni réparations.
En résumant ce qui à trait à la pratique de l'opération elle-même, vous voyez qu'un certain nombre de desiderata avaient été indiqués, et que tous sont assez bien comblés aujourd’hui pour que l’avenir ait peu d'améliorations à réaliser. Vous voyez aussi que, même à l’époque où la paracentèse de la poitrine s'effectuait dans des conditions et avec des instruments peu favorables, elle était rangée parmi les moins délicates de la chirurgie.
Cependant la ponction du thorax restait au nombre des hardiesses qu'autorise seulement un péril de quelque urgence. La cause n’en était pas l’imperfection du procédé opératoire; elle résidait tout entière dans l’insuffisance des indications.
Un moyen thérapeutique, que ce soit un médicament ou une opération chirurgicale, n’a de succès possible qu’à la condition de satisfaire à une exigence déterminée. Tant que les motifs qui doivent décider de son emploi sont imparfaitement connus, le remède reste inusité. Tout au plus et de temps en temps, un expérimentateur, servi par le hasard, signale-t-il une réussite ; ceux qui essavent de l’imiter manquent de direction, usent trop timidement ou abusent trop résoläment d’un moyen qu'ils discréditent, et qui retombe bientôt dans l'oubli. Tel a été le: sort de la paracentèse du thorax, et il n’est pas surprenant que de Haen se demandât, à propos de l’hydropisie de poitrine : « Cur ita laudata paracentesis sive ut primum sive saltem ut alterum adhi- » bendum auxilium spatio xxHII seculorum theoretice commendetur et vix » unquam instituta legatur ? »
J'ai tracé rapidement l’histoire de l’opération ; mais pour que cette notice historique vous fournisse un utile enseignement, il me reste à vous rappeler les indications auxquelles ce moyen thérapeutique devait répondre.
Lorsque Hippocrate conseillait la ponction de la poitrine, il indiquait expressément le but que l'opération avait à remplir : évacuer le liquide contenu dans la cavité thoracique ; mais il ne fournissait que des signes insuffisants pour reconnaître pendant la vie l’existence de l’épanchement. La description qu'il a laissée des symptômes s'applique à des affections de nature très-diverse ; elle comprend, avec l’hydropisie de poitrine, les épanchements hémorrhagiques, purulents, et surtout l’hydro-pneumothorax. Ainsi cette belle expérience de la succussion , qui figure encore aujourd’hui parmi les signes
physiques les plus précieux, est donnée comme un critérium absolu. Déjà on avait compris que ces phénomènes locaux manquaient de précision, et l’on y avait joint un ensemble de phénomènes généraux encore plus trompeurs. Il est curieux de voir qu’au commencement du x1x° siècle, le diagnostic des épanchements pleuraux n’avait pas gagné en exactitude et en sûreté. Reproduite invariablement par tous les écrivains, la description hippocratique est encore répétée par Mursinna, qui pourtant, en 1811, avait fait quatre opérations, dont deux suivies de guérison, guidé seulement par des données si infidèles. Dans sa remarquable dissertation, le chirurgien allemand insiste sur le bruit provoqué par la succussion comme sur un élément indispensable, Il parle de l’œdème des extrémités inférieures et du scrotum comme d’un symptôme à peu près constant, et ajoute, sans plus tirer parti de la découverte de son compatriote Avenbrügger, que quelquefois on constate à la percussion un son mat et tout à fait particulier. De Haen avait fait mieux que personne ressortir l'impuissance du diagnostic. Sa monographie de l’hydropisie du thorax n’est qu’une longue critique des phénomènes indiqués comme caractéristiques par ses devanciers : « Suspicio morbi duntaxat est eaque cum » aliorum morbis signis ita intricata, ut certi quid concludi nequeat. » Ailleurs il insiste sur les déceptions qui attendent le médecin : « Subdolus hic » morbus raro dum curabilis est cognoscitur. »
De ces causes d’incertitude, senties et proclamées par tous les bons observateurs, il résultait que la paracentèse n’était appliquée que dans un nombre de cas extrêmement limités et de la nature de ceux qui rentrent dans le domaine de la chirurgie. On attendait que les côtes fussent énormément distendues, que le pus tendît à faire irruption dans un espace intercostal visiblement soulevé, et l’on n’opérait ordinairement que quand la suppuration avait été provoquée par une blessure de la poitrine,
Cependant, malgré tant de raisons de s’abstenir, et quoique l'expérience n'ait que bien peu parlé, la conscience d’un résultat favorable, l'espérance d’un succès ne manque pas aux médecins. Ils se demandent pourquoi on attend si longtemps ; ils sont convaincus plutôt par le raisonnement que par les faits; mais ils sont convaincus. Et ceci n’est pas seulement propre à un écrivain. Dès 1624, Goulu, ainsi que je vous l’ai dit, prétendait que la paracentèse de la poitrine dans l'hydrothorax réussissait plus souvent que là paracentèse abdominale dans l’ascite : « Ergo in thoracis quam in abdominis » hydrope, paracentesis tutior. » Telle est la conclusion de sa dissertation. Majault, en 1774, reprend la même thèse et la résume ainsi : « Ergo hydropi » pectoris paracentesis. » De Haen, de son côté, avait dit: « Ut si hydrops » pectoris cognoscatur mature, nil est paracentesi tulius.
La grande découverte de Laennec vint changer la face pe choses; à dé Sÿmptômes confus et inextricables, l’auscultation substitue des éléments simples et positifs de diagnostic. Les épanchements thoraciques sont classés désor- Mais parmi les maladies les plus accessibles à l'investigation du médecin.
Il semble qu’à partir de ce moment, les obscurités s'étant dissipées, le souhait tant de fois exprimé de donner plus d’extension à l’usage de la paracentèse va enfin se réaliser. Il n’en est pourtant pas ainsi. Laennec, avec sa sagacité habituelle, avait défini toutes les indications de l’opération. 1] conseillait la ponction dans les cas de pleurésie aiguë où l’épanchement, très-abondant dès le début, augmente avec une telle rapidité, qu’au bout de quelques jours il détermine un état général ou local, et peut faire craindre la suffocation; c’est ce qu'il désigne sous le nom d’empyème aïqu. Il la conseille encore à titre de ressource extrême dans les pleurésies chroniques, après qu’on a reconnu le défaut de succès de tous les moyens employés pour opérer la résorption du liquide épanché ; mais 1l ajoute : « L'opération de l’empyème est rarement suivie de succès. » Cela tient à plusieurs causes qui toutes n’ont pas été également appréciées. Outre les états organiques qui contre-indiquent la ponction, la cause qui, à son avis, s'oppose le plus à sa réussite, est l’aplatissement du poumon qui, recouvert de fausses membranes, à perdu son élasticité. Par cette raison, l'empyème aigu offre plus de chances de succès que les empyèmes chroniques. Le mode d'opération habituellement suivi ne lui paraît pas susceptible de grands perfectionnements, et bien qu’il ait insisté sur le grave danger de l'introduction de l'air, il ne semble pas se préoccuper de rechercher les moyens d'éviter cette complication. «La ponction avec un trocart dans un espace intercostal a été tentée plusieurs fois, dit-il ; Morand, entre autres, y a eu recours plusieurs fois Mon ami le professeur Récamier l’a plusieurs fois employée, en se servant d’un très-petit trocart. J’y ai eu moimême recours assez souvent ; mais je n’ai jamais obtenu aucun succès durable par ce moyen. » Trois pages plus loin, il exprime la persuasion que « l’opé- » ration de l’empyème deviendra beaucoup plus commune et plus souvent .» utile à mesure que l'usage de l’auscultation médiate se répandra. »
Comme vous le voyez, messieurs, l'opinion de Laennec n’est rien moins que décisive ; il enlève d’une main ce qu'il accorde de l’autre. Tandis qu'il promet d’heureux résultats des moyens de diagnostic dont il a doté la science, il s’applique à faire douter du succès ; il ne cite que des cas non suivis de réussite, et s’il insiste sur les conditions anatomiques, c’est pour faire ressortir celles qui lui semblent les plus fâcheuses. La défiance, bien que tempérée par un espoir meilleur pour l'avenir, était trop clairement énoncée pour engager à de nouveaux essais. Aussi qu’arriva-t-il? C’est que, lorsque dix ans plus tard, en 1835, la question de la paracentèse est portée devant l’Académie de médecine à l’occasion du mémoire du docteur Faure, la discussion est pleine de confusion et d'incertitude, des opinions contradictoires se font jour; mais de part et d’autre elles manquent de preuves, et les débats prolongés n’aboutissent à aucune conclusion (1).
Pendant que dans le pays où l’auscultation avait été découverte, on incli-
4) Bulletin de l’Académie de médecine, 1836, LT, p, 62,
nait, sur l'autorité de Laennec, à contester l'efficacité de la paracentèse appliquée aux divers épanchements que les médecins sont appelés à traiter ; tandis que les chirurgiens persistaient seuls à l’employer dans les épanchements traumatiques, on espérait davantage à l'étranger de l’opération éclairée par les nouveaux moyens de diagnostic.
En 1834, Becker publiait à Berlin une monographie sur la pleurésie chronique, où, après avoir exposé comment les progrès de l'examen de la poitrine permettaient de mieux appliquer la ponction, il rapportait cinq exemples de paracentèses pratiquées à sa sollicitation par Dieffenbach dans des cas de pleurésie chronique, avec cette épigraphe : « Melius est anceps remedium quam nullum. » En 1835, Thomas Davies, dans ses Leçons sur les maladies de poitrine, recueillies par le Zondon medical (Gazette, s'appliquait, assez mal à propos d’ailleurs, à réfuter l’opinion de Laennec qui refuse, disait-il, toute utilité à l’opération, Il déclarait, contrairement à l'opinion du médecin français, que la ponction est inutile dans le pneumothorax; mais qu’elle rend de notables services dans l’hydrothorax, dans l’empyème, et qu’elle compte surtout des succès chez les enfants. Son procédé consistait à ponctionner dans l’espace intercostal avec un trocart de petite dimension, sans employer aucun appareil accessoire pour empêcher l'introduction de l'air. Il conseillait seulement, et son avis a été suivi pendant longtemps en Angleterre, de faire précéder l’opération d’une ponction exploratrice pratiquée avec une aiguille, dans le but de s'assurer de la nature de l’épanchement, de sa consistance, de la présence des fausses membranes, etc.
L’appui prêté par Davies à une opération alors si peu en faveur ne fut pas mutile. Son opinion, ignorée en France, eut du retentissement dans son pays, et fut depuis lors invoquée comme une autorité par tous ceux qui se livrèrent à de nouveaux essais ; mais elle n’entraîna pas une entière conviction. Si les observateurs qui recouraient à la ponction en louaient les résultats, ceux qui s’abstenaient de la pratiquer ne manquaient pas d'arguments à lui opposer. C'est ainsi que Stokes, et plus tard Watson, insistèrent sur les conséquences fâcheuses de la paracentèse, qui, devant, suivant eux, convertir une inflamimation séreuse en une inflammation suppurative (opinion fausse reproduite de nos jours), ne pouvait être tentée que quand la vie du malade était dans un péril immédiat, |
La confiance se soutenait en Allemagne. À Becker vint se joindre Schuh (de Vienne), En 1839, Schuh, dans sa Dissertation sur l'influence que la percussion et l'auscultation sont appelées à exercer sur la pratique chirurgicale, déclare que la paracentèse est un moyen de guérison radicale dans les cas d’épanchements thoraciques chroniques succédant ou non à une période aiguë, et il pose les principes qu’il devait appliquer trois ans plus tard,
Telles étaient, messieurs, les opinions contradictoires soutenues avec une
égale vivacité, lorsque j'apportai à cette question de thérapeutique le tribut
de mes propres recherches, Le docteur Reybard avait déjà (1). donné la description de son ingénieux instrument ; mais plus préoccupé du mode d’opéation que des indications de l’opération elle-même, il n’avait rien ajouté à ce que les autres avaient enseigné sur ce sujet. Il convient lui-même avoir eu peu d'occasions d’appliquer sa méthode, et en l’absence de faits, il. suppose que les hydropisies de poitrine, déterminées, dit-il, le plus souvent par une inflammation de la plèvre, doivent être guéries par une seule ponction, Le reste de cette dissertation pleine d'intérêt est consacré spécialement à l’étude ‘des plaies de poitrine.
Vers la fin de 1841, deux professeurs de l’école de Vienne, Schuh et Skoda, dont le premier, ainsi que je viens de vous le dire, avait déjà préconisé théoriquement les bons eflets de la paracentèse de la poitrine, publièrent également ‘une étude importante sur ce procédé thérapeutique. Leur monographie, devenue classique en Allemagne, mérite d'occuper un rang distingué dans l'histoire de la paracentèse du thorax. Ils commencent par poser en principe que la pleurésie guérit le plus souvent dans les cas où l’épanchement n’est pas excessif et où il n'existe pas de complications. Si l’épanchement est très-considérable, la nature même, aidée par les moyens connus, n’amène la guérison qu'après des mois ou des années, Les suites fâcheuses de la pleurésie sont la déformation dé la poitrine, l'anémie avec ses plus graves conséquences, la disposition aux syncopes, et, par suite, à la mort subite, le développement des tubercules, l’hypertrophie avec dilatation du cœur droit.
Si l’épanchement est de plusieurs livres, si les phénomènes fébriles sont dissipés, si depuis une à trois semaines il n’y a pas eu d'amélioration, la paracentèse est indiquée; l'opération est un moyen de guérison radicale ou simplement un palliatif.
Les deux auteurs cherchent à réfuter les raisons indiquées contre la para-
centèse , exposent avec détail les divers temps du procédé opératoire, et engagent à ne pas évacuer la totalité du liquide, de crainte que le déplissement soudain du poumon et que le replacement des organes refoulés par l'épanchement n’entraînent quelque accident, crainte chimérique, à mon avis, ainsi que j'aurai à le discuter devant vous.
-1 Le travail de Schuh, appuyé par l'autorité de Skoda, n'eut pas même en Allemagne le retentissement qu'il méritait; à l'étranger il resta inconnu, et nous ne le voyons pas une seule fois invoqué par les expérimentateurs anglais ou français. |
Presque en même temps, comme si dans l’histoire de cette opération it était écrit que chaque espoir de succès serait contre-balancé et contredit, Hope dictait ses notes sur le traitement de la pleurésie chronique, que publiait la
(4) Mémoire sur les épanchements dans la poitrine, et sur un nouveau procédé opératoire pour retirer les fluides épanchés Sans. laisser pénétrer l'air extérieur dans le thorax (Gazette médicale, janvier 1841).
Revue médico-chirurgicale de Londres en 1841. Là il s’efforçait de prouver que le traitement des épanchements pleurétiques n’a pas besoin du secours de la chirurgie, que les moyens fournis par la matière médicale sont toujours suffisants. D'accord en cela avec les médecins qui, lors de la discussion en 1835 devant l’Académie, soutenaient que la pleurésie n’est jamais mortelle, d'accord avec Stokes, avec Watson, Hope déclare que le défaut de réussite tient à la timidité avec laquelle sont administrés les remèdes. Il vante l’emploi des mercuriaux poussé résolûment, l’usige d’un régime réconfortant, d’une diète animale même malgré la fièvre, de quelques diurétiques, et cite trente-trois observations de pleurésies chroniques guéries par cette médication.
Les discussions soulevées par ces écrits, d’ailleurs peu nombreux, retombent dans l'oubli; l’attention ne se fixe pas sur les indications, sur les avantages ou le danger de la paracentèse, et les recueils médicaux se bornent à rapporter de temps à autre une observation de paracentèse pratiquée dans les formes d’épanchement les plus diverses et avec les résultats les plus variables.
En 1844, mon mémoire lu à l’Académie, en préoccupant de nouveau lopi nion, appela de nouvelles recherches. La même impulsion était donnée en Angleterre. On commençait à se sentir sur un terrain assez solide pour laisser de côté les hypothèses et pour n’en appeler qu'aux faits. C’est dans cet esprit que sont conçues les deux monographies qui, en Angleterre, closent la liste des publications de quelque importance relatives à la ponction du thorax: le mémoire de Hamilton Roe, intitulé De la paracentèse du thorax dans l'empyème et dans l’hydrothorax inflammatoire (1), et ceux de Hughes (2). Roe donne d’excellents préceptes, et considère les résultats de l'expérience comme très-Ssatisfaisants. Il ne redoute pas la syncope, qui, à ce qu’on objectait, menaçait la vie du malade immédiatement après l'opération ; il ne redoute pas davantage l'introduction de l'air, contre laquelle il ne prend d’ailleurs aucune précaution. Son procédé opératoire est extrêmement simple; il se réduit à la ponction avec un trocart de médiocre dimension dans un espace Intercostal, sans lieu précis d'élection.
Vous trouverez peut-être, messieurs, qu’eu égard à la nature de notre enseignement, je me suis trop longuement étendu sur cet aperçu historique de la paracentèse de la poitrine; je tenais à le faire, pour vous montrer combien cette opération, dont la nécessité avait été cependant reconnue dès les premiers âges de la médecine, avait eu de peine à s'établir dans le domaine de la thérapeutique, et qu’en définitive, s’il en a été ainsi, c’est que les indications n’en avaient pas été établies d’une manière aussi positive qu’elles l'ont été dans ces derniers temps.
Dans notre prochaine conférence nous aborderons les parties essentiellement pratiques de la question.
(4) London medico-chirurg. Transact., 1844.
(2) Guy’s hospital Reports, 1844, et London medical Gazette, 1846.
82. — Circonstances qui nécessitent la paracentèse de la poitrine. — La pleurésie peut être mortelle. — L’épanchement excessif peut entrafner la mort subite.—Il peut entraîner la mort par asphyxie.— Sa persistance peut occasionner la fièvre hectique. — Il peut devenir purulent. — Pleurésie traumatique. — La pleurésie peut occasionner le développement de la diathèse tuberculeuse. — La pleurésie latente est souvent une manifestation de cette diathèse, que l’épanchement reste séreux, qu'il soit purulent, ce qui arrive le plus ordinairement. — La paracentèse est encore utile alors même qu’il existe un hydropneumothorax. — Pleurésie cancéreuse.
Messieurs, pour justifier la nécessité de la paracentèse de la poitrine dans la pleurésie avec épanchement excessif, un premier fait est essentiel à établir, c’est que, contrairement à l'opinion émise par M. Louis, la pleurésie est quelquefois mortelle.
Elle peut l'être immédiatement par le fait de l'excès d’épanchement.
Elle peut l'être d’une façon plus médiate, en devenant le point de départ d’accidents auxquels les individus succombent tôt ou tard. Ainsi la persistance de l’épanchement, soit que le liquide épanché dans la cavité pleurale reste séreux, soit qu’il dégénère en pus, amènera la fièvre continue, la fièvre hectique qui épuisera les malades. Ajoutons que, par la nature même de l’inflammation qui lui donne naissance, l’épanchement est souvent d'emblée purulent.
De plus, la fluxion constante vers les viscères thoraciques est susceptible de provoquer le développement de la diathèse tuberculeuse chez les individus qui portent en eux la prédisposition.
Enfin, en raison de sa durée, la pleurésie devient de moins en moins curable, le poumon contractant des adhérences qui l’'empêchent à jamais de reprendre sa place dans la cavité thoracique et de remplir les fonctions dont il est chargé.
Passons en revue ces différentes propositions aujourd’hui généralement admises, et que j’ai contribué peut-être à faire accepter.
La pleurésie peut être mortelle par le fait même d’un épanchement excessif.
J'ai déjà établi ce premier point dans notre dernière conférence ; je l'ai établi non-seulement sur des faits personnels que je vous ai cités, mais sur d’autres auquels j’ai fait allusion, et qui ont été observés par les médecins les plus recommandables , parmi lesquels je pourrais citer Chomel, Bricheteau et mon ami M. Pidoux.
Parmi les exemples que je pourrais ajouter à Ceux-ci et à ceux que je vous ai rapportés, je présenterai le suivant, que j'ai recueilli avec soin, dans tous ses détails.
Le 17 août 1847, je fus appelé en consultation auprès d’un homme âgé de quarante-quatre ans, qui était malade depuis plus de six semaines, Tou-
jours bien portant jusque- -]à, il avait ressenti le 3 juillet, sous l’influence d’un refroidissement, les symptômes de la fièvre inflammatoire dite coup de froid. Employé à la Guerre, il continua tous les jours d’aller de la barrière Blanche, où il demeurait, au ministère, rue Saint-Dominique ; chaque soir, en rentrant de son bureau, il se plaignait de fatigue, puis d’un sentiment d’oppression qui de jour en jour augmentait davantage et qu'il comparait à l'effet d’un haussecol comprimant péniblement le haut de la poitrine. Le 26 juillet, il fut obligé de s'arrêter. La dvspnée, la sensation d’étreinte du thorax, la faiblesse générale augmentant, il prit le lit et fit venir son médecin. Il toussait alors un peu. On trouva de la fièvre, et, me dit-on, des crachats rouillés, sans matité de la poitrine. Une saignée fut pratiquée ; mais comme elle avait été suivie de syncope, on n'osa pas y revenir, et l’on commença un traitement destiné à produire une révulsion du côté de la peau sur la poitrine et du côté du tube digestif, en même temps qu’on donna des potions opiacées pour combattre là toux. Ce ne fut qu'après huit à dix jours de maladie qu’on commença à réconnaître de la matité à gauche, dans foute l'étendue de ce côté, en avant et en arrière. On insista alors sur les vésicatoires, on y joignit les diurétiques, etc. Les symptômes s’aggravaient, la faiblesse et la fièvre étaient menacçanteés ; il Y avait du délire la nuit, des sueurs profuses qui débilitaient le malade ; l'oppres= sion restait médiocrement prononcée ; mais les chosés allant ainsi de mal en pis, on me fit l'honneur de me mander.
Je constatai les phénomènes suivants: Le pouls à 100, mou et très-dépres= sible ; des sueurs continuelles, mais passives, quoique chaudes ; la peau assez chaude ; la figure colorée, l'œil vague, le cerveau vide, Suivant l'expression vulgaire ; pas de toux et la respiration à 25 par minute. Le malade est couché à plat : à mon arrivée il se met sur son séant, et ne se dy que d’avoir de Ja fièvre et des sueurs qui le minent. Il ne demande qu’une chose, qu'on lui coupe cette fièvre, et ne parle ni d’oppression, ni de toux, ni de point de côté, Il a des urines et des selles involontaires. Son aspect rappelle, par l’expression du visage, celui d’un individu atteint de fièvre typhoïde, avec cette différence que la membrane muqueuse de la bouche est dans l’état normal. |
En examinant la poitrine, je trouvai une matité absolue, à gauche, du haut en bas, en avant et en arrière, jusque dans les fosses sous-claviculaire et süsépineuse ; dans tous les points l’auscultation me révélait une absence complète de tout bruit respiratoire ou vocal, soit normal, soit morbide. De ce côté, les parois thoraciques ne vibraient pas sous la main quand on faisait parler le ma= lade. À droite, la sonorité était normale, la respiration supplémentaire. Les espaces intercostaux n'étaient point élargis et le thorax ne semblait pas amplifié du côté affecté. L’épanchement s’étendait latéralement jusqu’à la ligne médiane du sternum; le cœur battait exactement à ce niveau, et on né le sentait plus à la place qu’il occupe habituellement. ‘
Je fus d’avis, vu l'abondance de l’'épanchement et malgré le peu de dyspnée, que toute tentative ayant pour but de favoriser l'absorption serait inutile, nui-
sible même, en ce qu’elle ferait ajourner la ponction, qui me paraissait le seul moyen efficace à employer.
Pour permettre cependant d’affendre le lendemain (il était alors trois heures de l’après-midi), je prescrivis deux tasses de lait et de bouillon (on avait ordonné une diète absolue), puis une potion légèrement stimulante et additionnée de 30 centigrammes de sulfate de quinine.
Mais ce lendemain, à huit heures du matin, le malade mourait, après quelques heures d’agonie indéfinissable, de syncopes répétées, de délire, sans dyspnée considérable. Après la mort, la percussion de la poitrine nous donna les mêmes résultats que la veille. |
Ces exemples malheureux, que l’on pourrait multiplier, parlent assez haut, pour que personne aujourd'hui, je pense, conteste qu’un épanchement pleurétique simple ne puisse, par son excès, entraîner la mort, Nous verrons plus tard comment celle-ci arrive.
Ces épanchements excessifs peuvent être liés à l'existence de là pleurésie aiguë la plus franche, et je ne crois pas que le clinicien ait jusqu'ici pu reconnaître les signes à l’aide desquels il lui sera permis d'affirmer qu’une pleurésie serà ou ne sera pas accompagnée d’un épanchement abondant ; cependant il est certain, ainsi que l’a fort bieu dit M. Pidoux (1), que « ces épanchements excessifs surviennent principalement dans une forme particulière de la pleurésie très-difjérente de la pleurésie ordinaire. »
Nous sommes dans l'habitude de distinguer deux périodes dans la pleurésie. La première période, inflammatoire par excellence, caractérisée anatomiquement par les altérations dont vos auteurs vous ont donné la description, période dans laquelle les phénomènes ordinaires de la fièvre inflammatoire, le point de côté violent, la toux sèche pleurétique, sont très-prononcés. Cette période est très-courte; on a même contesté, Laennec entre autres, qu’elle fût réellement distincte de la seconde. Celle-ci est la période d’épanchement ; l'élément inflammatoire y paraît relativement plus faible, mais elle dure pendant un temps difficile à limiter, et à sa suite les produits épanchés, subissant des transformations, s'organisent en fausses membranes.
Contrairement à ce qui arrive le plus habituellement, l’élément inflammatoire peut être très-peu notable, si l’on en juge du moins par le peu d’intensité des symptômes locaux et des symptômes généraux, tandis que la sécrétion séreuse prend des proportions considérables.
Cela, du reste, n’a rien de spécial à la plèvre, car nous l’observons aussi pour les autres membranes séreuses. Voyez, en effet, ce qui se passe pour les membranes synoviales. Dans certaines formes de l’inflammation des articulatons, la phlegmasie, caractérisée par l'intensité de la douleur locale et de la réaction générale, prend une grande vivacité, sans que d’ailleurs l'épanchement synovial devienne considérable; dans d’autres cas, l’épanchement, bien
(4) Mémoire sur le pronostic de la pleurésie latente, etc., 1850.
que proportionnel par son abondance à la véhémence de l’inflammation, cède avec la même rapidité que la phlegmasie elle-même ; enfin il est des cas, malheureusement assez communs, dans lesquels le mouvement inflammatoire a été presque nul, tandis que l’exhalation du liquide synovial devient énorme et reste telle des mois entiers, résistant aux remèdes les plus énergiques et les mieux appliqués.
De même pour la péritonite, dans laquelle l’épanchement ascitique n’est jamais plus considérable que dans les cas où la phlegmasie de la membrane séreuse semble avoir été moins violente. Vous en avez récemment observé un exemple chez une jeune femme de notre salle Saint-Bernard, qui était affectée d’hydropéritonite depuis plusieurs mois.
L'hydrothorax aigu, cette forme particulière de la pleurésie dont je vous parle, est évidemment lié le plus souvent à un état spécial, à une sorte de diathèse séreuse qui, pouvant se manifester seulement par l’épanchement pleural, peut aussi se traduire simultanément par d’autres épanchements dans différentes cavités.
Quelques-uns d’entre vous ont, sans doute, présent encore à l'esprit le fait de ce malade qui nous fut envoyé par M. le professeur Rostan, et qui succomba dans notre service à une double pleurésie compliquée de péritonite.
Cet homme était entré dans les salles de mon honorable collègue pour un épanchement pleurétique considérable qui nécessita la paracentèse. A la demande de M. Rostan, ce fut moi qui la pratiquai; nous retirâmes un liquide séreux parfaitement transparent. L’épanchement s’étant reproduit, une seconde opération fut faite ; cette fois encore nous obtinmes de la sérosité pure. L’épanchement se reproduisit de nouveau; le malade passa dans mon service. Il avait alors une pleurésie double, et de plus une péritonite subaiguë ayant également donné lieu à un épanchement ascitique considérable.
Il y avait donc évidemment, chez cet individu, une singulière disposition aux phlegmasies des membranes séreuses.
À l’autopsie, nous trouvions la surface du péritoine couverte de petites granulations qui donnaient à cette membrane l'aspect de la chair d'oiseau, et n'avaient aucun des caractères des productions tuberculeuses, dont nous ne trouvions d’ailleurs aucune trace dans les autres organes.
Un mot maintenant sur la marche que prennent ces pleurésies latentes.
A la suite d’un coup de froid, ou même sans cause déterminante appréciable, un individu est pris de frisson, de malaise, d’inappétence, de courbature ; il ressent un point de côté peu considérable; ce point de côté peut même manquer tout à fait; il a pendant quelques jours une petite toux sèche, Ces premiers symptômes durent assez peu de temps, et sont assez vite oubliés pour que le malade ne vous en parle pas, ou ne vous en parle qu’autant que vous rappellerez ses souvenirs sur ce sujet. Cependant le mal a suivi sa marche lente, et alors, ou bien il éprouve de la gêne de la respiration, de l'essoufflement au moindre mouvement; la dyspnée est telle, que le décubitus hori-
PARACENTÈSE DE LA POITRINE. Gal
zontal est impossible, surtout le décubitus sur le côté sain ; il y a de l’orthopnée ; ou bien cette gêne de la respiration est siinsignifiante, que vous trouvez votre malade couché à plat sur le dos, et que souvent la dyspnée est bien plus appréciable pour le médecin que pour le patient lui-même. Si alors vous examinez la poitrine avec le plessimètre et le stéthoscope, vous constatez l’existence d'épanchements quelquefois énormes qui ont refoulé les organes, le cœur, la rate, le foie, qui ont déformé le thorax en dilatant outre mesure ïe côté affecté, et ces épanchements considérables vont entraîner des dangers les plus sérieux.
La mort subite peut en être la conséquence. I n’est pas rare, en effet, je vous le répète, que des individus atteints d’épanchements excessifs de la plèvre succombent tout à coup, sans avoir paru éprouver une oppression notable, sans qu’il y ait jamais eu chez eux de menaces de suffocation. Ils meurent enlevés par une syncope. À l'appui de cette proposition, j'invoque, messieurs, l'expérience de mes confrères qui ont cité des exemples de mort subite survenue dans ces conditions ; je pourrais vous en rapporter aussi plusieurs faits tirés de ma propre pratique. Ces syncopes mortelles peuvent s'expliquer par le déplacement considérable qu’a fait subir à l'organe central de la circulation la masse de liquide épanché. Le cœur, je vous l’ai dit, se trouve violemment repoussé hors de la place qu’il occupe habituellement ; les gros vaisseaux, l'aorte, éprouvent une torsion qui entrave singulièrement le cours du saug, et sous l’influence d’une cause occasionnelle, comme un mouvement plus ou moins brusque du corps, la circulation va être complétement arrêtée. Peut-être aussi la mort arrive-t-elle par suite de la gêne apportée à la circulation, qui favorise la formation de caillots dans le cœur et dans les gros vaisseaux.
Bien que, dans ui grand nombre de cas, les malades n’accusent pas d’oppression, bien que la dyspnée soit peu apparente pour le médecin, il se peut aussi que les épanchements excessifs amènent Ja mort par asphyxie; asphyxie lente, conséquence de la gêne considérable apportée dans les fonctions respiratoires, l’hématose ne se faisant pas dans le poumon du côté affecté, ne se faisant qu’imparfaitement dans l’autre dont le jeu est nécessairement troublé par la présence du liquide qui remplit une des cavités pleurales, refoule le médiastin et diminue ainsi la capacité de l’autre cavité.
Le moyen de prévenir cette terminaison fatale, le seul vraiment héroïque, est d’évacuer par une ponction de la poitrine le liquide épanché. Cette opélation est complétement exempte de dangers ; j'aurai cependant à discuter les objections qu’on lui a faites, et j'espère vous démontrer que les inconvénients qu'on lui a attribués sont purement imaginaires.
Indépendamment du premier fait qui a été l’occasion de ces conférences, Yous avez été témoins, messieurs, de plusieurs autres dans lesquels la paracentèse de la poitrine, pratiquée dans des circonstances analogues, avait eu d'aussi heureux résultats. Ces faits se sont multipliés à l'infini, car de tous les
TROUSSEAU, 22 édit, — 1. nl
côtés les médecins se sont empressés de les publier ; pour ma part, je pourrais vous en citer un grand nombre : les uns qui me sont personnels, les autres que je dois à l’obligeance de mes confrères, qui ont bien voulu m'envoyer leurs observations. Je me bornerai à vous raconter encore les trois suivants.
Le premier est tiré de ma propre pratique, et date déjà de loin; le second a été recueilli dans le service de mon honorable ami M. le docteur Horteloup, mon collègue dans cet hôpital; le troisième m'a été communiqué par mon élève, M. le docteur Bonfils.
Le samedi 22 juin 1844, mon ami M. le docteur Patin vint me chercher le matin, avant six heures, pour me conduire auprès d’une de ses clientes, madame Schlaguestad, demeurant à la Chapelle-Saint-Denis, rue Marcadée, n° 3. Il avait été mandé pendant la nuit auprès de cette malade, qui, au quatorzième jour d’une pleurésie, était arrivée à un degré de suffocation tel, que sa vie semblait immédiatement menacée. Le dimanche 9 juin, elle avait éprouvé un peu de douleur dans le côté gauche de la poitrine et du malaise: Elle consulta légèrement un médecin, qui, attribuant à un état de chlorose l’essouffiement, la pâleur, le point de côté, prescrivit une nourriture généreuse, du bon vin, de l'exercice à pied. La pauvre patiente n’exécuta que trop ponc: tuellement cette fatale prescription ; elle lutta avec énergie contre la fièvre qui l’accablait; enfin, vaincue par le mal, elle se mit au lit le huitième jour de là pleurésie, et appela M. le docteur Patin. Celui-ci n’eut pas de peine à recon: naître ce à quoi il avait affaire. Le côté gauche de la poitrine était complétement mat de haut en bas et les espaces intercostaux étaient dilatés; le cœur était rejeté à droite.
Une médication énergique n’amena qu’un soulagement momentané. Le vendredi 21, il y eut un peu d'amendement après une appärition des règles’; elles se supprimèrent le soir. Dans la nuit, l'oppression fit de rapides progrès, et la malheureuse femme sembla si près de sa fin, que l’on courut éveiller M. Patin.
M. Patin trouva la malade assise dans son lit, soutenue par des oreillers ; là face était pâle, anxieuse, les yeux largement ouverts, les narines agitées de mouvements violents ; la respiration était extrêmement difficile. Le côté gauche de la poitrine présentait une dilatation énorme ét une matité complète; on Y entendait du souffle et de l’égophonie ; la toux était modérée, Le cœur battait sous les cartilages du côté droit du sternum ; le pouls était très-fr équent et misérable. L’épanchement était excessif, a mort était imminente. C’est alors que je fus mandé par mon confrère, et quand j’arrivai, notre parti fut bientôt pris; la paracentèse fut immédiatement pratiquée. Nous retirâmes ainsi, ‘sans beaucoup de difficultés et dans l’espace de quelques minutes, 2 litres (4 livr es) de liquide mesurés exactement. Il est facile de dptedené le soulagement extraordinaire que dut apporter l'évacuation de 46 palettes de sérosité. La pauvre malade était revenue à la vie. Son cœur avait repris sa place, et son pouls était plein, régulier, quoique assez fr équent encore; son oppression
avait cessé. Couchée presque à plat, elle respirait avec calme et éprouvait un peu de besoin de dormir. La matité existait encore dans toute l'étendue de la cavité gauche du thorax, qui semblait moins volumineuse que celle du côté opposé. La bronchophonie et le souffle étaient restés les mêmes. Nous prescrivimes la digitale, et nous recommandâmes de donner à boire le moins possible. La journée se passa dans un calme parfait; la nuit, il y eut sept heures de sommeil. Les jours suivants, on donna quelques purgatifs et l’on continua la digitale.
Le mardi 25, je revis cette dame; la région claviculaire, toute la fosse
Ssus-épineuse donnaient un son clair, et, dans ces points, on entendait le murmure vésiculaire; au niveau de la crête de l’omoplate, il y avait de l’égophonie, de la bronchophonie, qui s’entendaient jusqu’en bas de la poitrine. Il y avait peu de fièvre, un peu de toux sèche, mais pas d’oppression et de l'appétit. Nous permîmes des aliments légers, en continuant la digitale. Huit jours après, le bruit respiratoire s’entendait, en arrière, jusqu’au milieu de la fosse sous-épineuse ; au-dessus, le son était clait ; vers l'angle de l’omoplate, il y avait une égophonie éclatante ; plus bas, du souffle et de la bronchophonie; d’ailleurs, pas de râles, la toux était sèche. Cependant le mouvement fébrile persistait, bien que l'appétit fût très-vif. Nous fimes appliquer un vésicatoire dans le dos, nous suspendimes toute autre médication, et nous insistèmes sur l'alimentation. Seïize jours après l'opération, Les forces étaient revenues, à ce point que la malade put aller à pied chez une de ses parentes qui demeurait à Clignancourt, à une distance de plus de deux kilomètres, y rester toute la journée, et, le soir, revenir de même à pied sans trop de fatigue. Je la revis trois jours après cette imprudence ; elle se trouvait très-bien portante, n'avait ni toux, ni oppression, et son appétit était excellent. La partie postérieure du côté qui avait été le siége de l’épanchement donnait encore un son mat en bas, imais le bruit respiratoire s’entendait partout.
Voici le second fait :
Un homme âgé de trente-six ans entrait, le 5 janvier 4854, à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Horteloup. Il était, disait-il, malade depuis trois semaines ; cependant il ajoutait que depuis six mois il toussait, En interrogeant Ses antécédents héréditaires ou personnels, rien n’indiquait la diathèse tuberculeuse. Sans cause appréciable pour lui, il avait donc été pris, trois semaines avant son entrée à l’Hôtel-Dieu, d’essoufllement, de palpitations, de douleurs vagues dans la poitrine, sans point de côté fixe ; il était resté sans fièvre et avait continué de travailler. La gêne de la respiration augmentant, il se fit admettre à l'hôpital.
On le trouvait dans un état d’anxiété extrême, suffoquant, parlant péniblement, d’une voix brève et saccadée ; son visage était pâle, cyanosé, ses extrémités étaient refroidies. À la première inspection, le thorax paraissait évidemment dilaté du côté droit. La matité était absolue de haut en bas, en
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avant comme en arrière, un peu moins cependant sous la clavicule et le long de la gouttière vertébrale en haut. Là aussi seulement on entendait un peu de souflle lointain ; partout ailleurs il y avait absence de bruit respiratoire, Le pouls était fréquent, petit. Un large vésicatoire fut appliqué sur le côté, et l’on presctivit une bouteille d’eau de Sedlitz.
Le 10 janvier, l’état de choses n'avait pas changé, bien que le malade, retenez bien, messieurs, cette particularité sur laquelle j'ai appelé votre attention et sur laquelle j'aurai à revenir, bien que le malade se trouvât mieux. La teinte cyanique était même plus prononcée, surtout aux lèvres. L’asphyxie semblait imminente. Ce fut alors que mon honorable ami M. Horteloup me pria de le voir. Je jugeai la paracentèse urgente, elle fut pratiquée séance tenante par M. Dal Piaz, interne du service, et donna issue à 22 palettes, environ 2500 grammes (5 livres) de sérosité citrine un peu louche.
Le soulagement fut immédiat. Les phénomènes plessimétriques et stéthoscopiques furent modifiés ; la matité diminua : on entendait du soufile et des râles muqueux. On prescrivit la tisane de digitale. Lorsque huit jours après, je revis le malade, il était tellement changé, que je ne le reconnus pas d’abord. Il était dans le décubitus dorsal ; il avait repris une bonne mine et de l’embonpoint.
Le 2 février suivant, il demandait sa sortie ; l'état général était en effet très-satisfaisant, et s’il restait de la dureté du son du côté droit de la poitrine, le murmure vésiculaire s’v entendait du haut en bas.
L'observation recueillie par M. le docteur Bonfils est non moins probante que les précédentes.
«Madame L. .., âgée de cinquante-quatre ans, demeurant rue Saint- Honoré, n° 42, fut prise, le 40 ou le 41 juillet 1861, d'accidents sérieux du côté de la poitrine.
» Ces accidents, caractérisés par les phénomènes qui accompagnent babituellement le début des pleurésies franchement inflammatoires, consistaient en des frissons, de la courbature générale, une fièvre ardente, une extrême anxiété, du mal de tête et une absence absolue de sommeil. La malade se plaignait d'un violent point de côté; sa respiration était anxieuse, haletante, gênée jusqu’à l’orthopnée.
» Mandé en toute hâte le 13 juillet au matin, les symptômes que j'observais au premier abord appelaient immédiatement mon attention du côté de l’appareil respiratoire; en examinant la poitrine il me fut facile de constater l'existence d'un épanchement notable occupant le côté gauche. L’intensité de la fièvre et des troubles généraux annonçait la gravité de la situation. Les vésicatoires, les purgatifs, les diurétiques, les teintures de scille et de digitale données à haute dose, n’enrayèrent en rien les progrès de l’épanchement, qui augimenta avec une rapidité foudroyante.
» Le T8, septième jour du début de la maladie, cet épanchement remplissait la cavité pleurale, remontant jusqu’au niveau de la crête de l’omoplate, et
déplaçant le cœur, dont la pointe battait à droite de la ligne médiane du sternum. La matité était absolue dans toute l’étendue de ce côté gauche de la poitrine, où l'oreille n’entendait aucun bruit respiratoire.
» La tendance à la lipothymie s'étant manifestée, la syncope étant menacante, je n’hésitai pas à proposer à la famille une ponction de la poitrine. Mon excellent maître, M. le professeur Trousseau, voulut bien m’assister dans cette occurrence. L'opération fut pratiquée séance tenante, et 1750 grammes de sérosité s'écoulèrent par la canule du trocart.
» Immédiatement après l'évacuation du liquide, la respiration s’entendait dans tout le côté affecté, et la percussion donnait de la résonnance là où auparavant il y avait une matité absolue. Le cœur avait repris sa place, et les accidents graves, si menaçants avant notre intervention, avaient disparu.
» Les conséquences de cette ponction furent aussi heureuses que possible. Le lendemain, l’état général de la malade était satisfaisant, la respiration s’exécutait avec une entière liberté. Je dois ajouter cependant qu'il s'était reproduit un peu de liquide; mais des lotions faites chaque jour avec la teinture d'’iode en amenèrent promptement la résorption, et le neuvième jour après l’opération, la guérison était complète. »
Cette nécessité de la paracentèse dans les cas où l’épanchement pleurétique excessif est susceptible d'amener la mort subite est aujourd’hui admise par tous les vrais praticiens ;’mais son utilité, sa nécessité est encore incontestable lorsqu'il s’agit de parer aux accidents qui, ainsi que je vous l'ai dit au commencement de cette conférence , peuvent étre la conséquence de la persistance d'un épanchement. Elle est souvent alors le seul moyen d'empêcher la terminaison fatale, ou tout au moins de prolonger la vie du malade.
L'expérience démontre que, même dans la pleurésie la plus simple, Ja résolution complète de l'épanchement, quelque peu abondant qu'il soit, se fait très-longtemps attendre. Nous savons tous quelle différence présentent en cela la pneumonie et la pleurésie; qu’autant est rapide l’allure ordinaire de l’une, autant est lente celle de l’autre, sinon dans sa période aiguë, du moins dans sa période de décroissance. Tous les praticiens ont été frappés de ce fait, et il n'est pas rare de voir les malades, alors même qu'ils ont été le plus énergiquement, le plus rationnellement traités, garder un, deux mois et plus encore, après la cessation des accidents aigus, de l'obscurité du son, du soufle pleurétique, qui témoignent de la présence, non-seulement de fausses membranes, mais encore d’une certaine quantité de liquide épanché. Or, supposez, messieurs, qu'au lieu d’avoir affaire à un épanchement peu abondant, il existe un épanchement considérable, vous comprendrez que la résolution sera nécessairement plus lente dans ce cas que dans l’autre. Supposez, par exemple, que la plèvre contienne deux à trois litres de sérosité, vous ne serez pas surpris si trois, quatre, cinq, six mois et davantage se passent sans qu’il en reste aucune trace ; celte lenteur plus grande de la résorption tient peut-être autant à la
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pression exercée par le liquide en excès sur la membrane séreuse chargée de le résorber qu’à la quantité même de ce liquide. Or ce liquide épanché ne reste pas impunément dans la cavité qui le renferme, il détermine une réaction fébrile ; aussi, plus l'épanchement persistera, plus l'individu restera fébricitant : les fonctions nutritives en seront troublées; car, ainsi que l’ont parfaitement démontré les belles expériences de M. CL Bernard, il suffit de donner la fièvre à un animal pour qu’aussitôt les fonctions digestives s’exécutent mal, pour que les sucs gastriques, perdant leurs qualités physiologiques, ne soient plus aptes aux opérations de la chimie vivante dont ils sont chargés dans le travail de la chymification. Cette fièvre continue, liée à la présence d’un. épanchement dans la plèvre, épuisera l’individu et le fera tomber dans un état analogue à la fièvre hectique.
Cette fièvre hectique arrive nécessairement lorsqu'il existe une pleurésie suppurée, un empyème de pus, comme on l’a appelée.
S'il y a des cas où des épanchements pleurétiques même très-abondants per= sistent longtemps sans que la sérosité se transforme en pus, il en est d’autres; et cela s’observe principalement chez les enfants, où cette transformation a lieu plus ou mois rapidement, la pleurésie restant simple en ce sens qu’elle n’est lPexpression d'aucune diathèse,
Vous savez, en effet, messieurs, qu’au début d’une phlegmasie qui occupe une membrane séreuse, le microscope retrouve à peine quelques éléments du pus; mais que si la maladie dure plus longtemps, le microscope fait voir des gra= nules purulents devenant de plus en plus nombreux à mesure que l’inflammas tion augmente. Ainsi la membrane séreuse pleurale, lorsqu'elle a été longtemps enflammée, finit par sécréter du pus, comme le font d’ailleurs les membranes cutanée ou muqueuse. Si, au début d’un catarrhe bronchique, il n’y à pas
de pus dans les crachats, après un peu de temps la matière de l’expectoration devient mucoso-puriforme.
Il importe donc de ne pas laisser trop longtemps persister une phlegmasie de la plèvre, sous peine de voir les épanchements primitivement séreux devenir purulents; ce motif doit nous déterminer à faire la ponction dans les cas où les épanchements sont considérables, puisque, ainsi que je viens de vous le dire, la résolution se fera longtemps attendre.
Indépendamment de ces pleurésies aiguës devenant purulentes par le fait de la persistance de la fluxion inflammatoire, il en est d’autres qui, de leur nature, sont d'emblée suppuratives. Ces pleurésies suppuratives doivent nous arrêter un instant,
En vertu d’une disposition spéciale de l’économie, disposition souvent imposée par l’état puerpéral, imposée aussi par les fièvres éruptives, par la variole, mais principalement par la scarlatine, les phlegmasies des membranes séreuses, de celles qui tapissent Les grandes cavités splanchniques, comme des membranes synoviales, ont une tendance extraordinaire à passer à suppuration.
Ainsi, chez des femmes récemment accouchées, une affection articulaire qui, dans toute autre condition de l'organisme, n'aurait été qu’une arthrite franchement inflammatoire, devient immédiatement une arthrite suppurée ; une pleurésie qui, dans les circonstances ordinaires, n’eût été qu’une pleurésie simple, devient une pleurésie suppurative. Ceux d’entre vous qui ont lu la thèse de M. le docteur A. Charrier sur l'épidémie de fièvre puerpérale observée en 1854 à la Maternité de Paris, savent combien ces pleurésies suppurées furent communes.
Nous recevions, il y a peu de temps, dans nos salles, une femme qui sortait de cet hôpital de la Maternité, où elle était accouchée onze jours auparavant.
Le jour même de sa rentrée au logis, elle prend des douleurs de côté avec frisson et fièvre intense. Elle arrive à l’Hôtel-Dieu le cinquième jour, et nous constatons {a présence d’une pleurésie occupant le côté gauche de la poitrine. La ponction devient bientôt urgente ; elle est pratiquée le neuvième jour du début des accidents, et déjà nous retirons un liquide louche ressemblant à du bouillon épais et trouble. Très-certainement si l’on eût examiné ce liquide au microscope, on y eût trouvé les éléments du pus. Quelques jours se passent, l'épanchement se reproduit ; deux semaines environ après, le point où la ponction a été faite se rouvre, en donnant issue à une grande quantité de pus fétide,
Cette femme succombe ; à l’autopsie, nous trouvons, en ouvrant le thorax, la cavité pleurale communiquant avec la plaie du trocart, remplie de gaz et de pus fétide ; à la partie antérieure du poumon, nous trouvons une pleurésie circonscrite entre les deux lobes, formant une sorte de kyste contenant à peu près 200 grammes de pus.
Évidemment on ne pouvait mettre ici en cause la ponction du thorax comme ayant appelé la suppuration, puisque cette suppuration s'était faite aussi bien dans la pleurésie enkystée entre les deux lobes du poumon que dans celle qui occupait la grande cavité pleurale que la paracentèse avait d’abord vidée.
La pleurésie purulente s'était produite sous l'influence d’une diathèse spéciale, et cette tendance à la suppuration chez les femmes en état puerpéral est d’ailleurs un fait parfaitement connu de tous les médecins.
Il en est de même, je vous le rappelais tout à l'heure, dans les maladies éruptives. Vous savez, et je vous l’ai répété en vous parlant de la variole, avec quelle facilité, dans cette pyrexie, les plus légères inflammations aboutissent à la suppuration ; il est bien fréquent, à la suite des varioles confluenies, de voir des abcès multiples se former dans tous les points du corps, se multiplier, se reformer pendant six semaines, pendant deux, trois mois, davantage encore, et il est malheureusement trop fréquent aussi que des individus qui ont échappé aux coups terribles de la maladie succombent à ses suites, épuisés par la colliquation qu’entraînent ces suppurations intarissables,
Mais c’est surtout consécutivement à Ja scarlatine que se manifeste la tendance aux suppurations des membranes séreuses et synoyiales, suppurations
qui, bien qu’elles ne soient pas fatalement obligées, ne s’en produisent pas moins très-fréquemment. Ainsi l’arthrite scarlatineuse, habituellement d’une bénignité notable, d’une durée beaucoup plus courte que le rhumatisme articulaire ordinaire, prend, en quelques cas, une véhémence considérable entraînant la mort des individus, et lorsqu’à l’autopsie on ouvre les articulations malades, elles sont remplies de pus. Dans ces cas aussi, on trouve des péricardites suppurées. Cette tendance aux suppurations se traduit enfin par des épanchements purulents dans les plèvres.
J'ai appelé votre attention sur ce point important dans nos conférences sur la scarlatine. Aux observations que je vous ai alors rapportées je joindrai la suivante. . |
Le 9 septembre 1849, on apporta dans le service que je dirigeais à l’hôpital des Enfants un jeune garçon de six ans qui, depuis la fin du mois d’août, était dans un état très-alarmant. Le vingt de ce mois il avait été pris d’une scarlatine qui paraissait avoir été très-sérieuse. Nous fûâmes tout d’abord frappés de l’anasarque générale que présentait le malade ; nous constations en outre un épanchement considérable dans le côté gauche de la poitrine. Un large vésicatoire fut immédiatement appliqué, et je prescrivis une infusion de digitale en tisane, Huit jours après, la situation était considérablement empirée; le pauvre enfant, assis sur son lit, soutenu par des oreillers, avait une respiration haletante, répondait à peine par monosyllabes aux questions qu’on lui adressait. La face était livide, cyanosée et les extrémités refroidies. Les battements du cœur étaient rapides et petits ; les pulsations artérielles ne se sentaient plus aux artères radiales ; tout semblait indiquer une mort prochaine.
La matité était absolue dans tout le côté gauche de la poitrine, dont la dilatation était évidente; mais la voussure du thorax et l'effacement des espaces intercostaux étaient masqués par l'infiltration œdémateuse du tissu cellulaire sous-cutané. En avant, là seulement où nous pouvions ausculter, on n’entendait aucun bruit respiratoire. Le cœur était complétement dévié de sa position normale, sa pointe battait au bord droit du sternum ; la langue, blanche sur les bords, était un peu sèche et râpeuse sur son milieu : il y avait des garderobes diarrhéiques.
La ponction du thorax était urgente ; je la fis tout de suite, et je retirai un litre de pus. L'enfant, immédiatement soulagé, put s'endormir couché sur le dos. Dans le courant de la journée, il était notablement mieux. Aussitôt après l'opération, le cœur était revenu se placer à gauche, et nous entendimes du souffle au sommet de la poitrine.
Dans les deux jours qui suivirent, l'amélioration était considérable. La bouf. fissure générale avait diminué, surtout au visage, dont la lividité avait fait place à une coloration rose très-marquée. Cependant la plèvre contenait encoré une assez forte proportion de liquide, et le cœur, bien que tendant à reprendre Sa position normale, battait encore au niveau de la ligne médiane,
L'œdème général diminua sensiblement les jours suivants, mais les phéno-
mènes thoraciques changèrent peu. Bien que l'appétit revint, la faiblesse générale allait en augmentant; depuis notre visite du 49 septembre jusqu’à celle du 20, il y avait eu quatre selles diarrhéiques chaque vingt-quatre heures : cette diarrhée persista jusqu'à la mort, qui arriva le 24.
A l’autopsie, nous trouvâmes la cavité pleurale remplie d’un liquide purulent et les fouillets pariétal et viscéral de la plèvre tapissés de fausses membranes. Le poumon était ratatiné sur lui-même, et les ganglions bronchiques contenaient des tubercules.
Quelle que soit la cause sous l'influence de laquelle elle s’est produite, qu’elle ait été d'emblée suppurative, qu'elle ne soit devenue purulente qu'après avoir été primitivement simple, la pleurésie suppurée est essentiellement grave, et tue le plus souvent ceux qui en sont affectés, car il faut regarder comme exceptionnels les cas dans lesquels la guérison s’opère par les seuls efforts de la nature. Il arrive en effet quelquefois que le pus épanché dans la poitrine se fasse jour par une perforation à travers les bronches. Nous en avions un exemple chez un malade couché au n° 11 de notre salle Sainte-Agnès, que vous avez vu rendant chaque jour par la bouche des quantités énormes de pus; il lui suffisait, pour en faciliter l'issue, de se pencher hors de son lit, la tête en bas, comme il l’a fait maintes fois devant vous. Cet homme avait un hydro-pneumothorax considérable, et se portait d’ailleurs bien: il quitta l’hôpital sur sa demande.
Rappelez-vous encore le fait de cet individu que je voyais en consultation avec M. le docteur Bordes, fait dont je vous ai parlé en établissant le diagnostic différentiel entre les vomiques péripneumoniques et les vomiques pleurales.
Je m'empresse d'ajouter que ces cas heureux sont, dans leur genre, trèsexceptionnels, et que le plus souvent l’hydro-pneumothorax, surtout chez l'adulte, est mortel dans un espace de temps plus ou moins rapproché.
Même dans ces empyèmes de pus, la paracentèse du thorax, et c’est là que je veux en venir, la paracentèse du thorax est appelée à rendre de grands services. Si elle est loin d'offrir, il est vrai, les avantages incontestables qu'elle présente contre les épanchements excessifs liés à une pleurésie simple, du moins retarde-t-elle la terminaison fatale, et dans un certain nombre de circonstances, elle a procuré la guérison lorsqu'on lui a associé la médication particulière dont j'aurai à vous entretenir. Bien entendu, je fais abstraction des cas dans lesquels il s'agissait de pleurésies purulentes symptomatiques d'une carie osseuse, de pleurésies suppurées tuberculeuses : cependant, ici encore, — je reviendrai plus loin sur ce sujet, — la ponction de la poitrine est de quelque utilité : pour le moment, il n’est question que des pleurésies survenues dans les conditions les moins défavorables, conditions que j'ai tout à l'heure indiquées.
Dans un intéressant travail ayant pour titre : De l'utilité de l'association des injections todées à la thoracocentèse, dans le traitement des épanchements purulents consécutifs à la pleurésie aiguë et chronique, ete., mon re-
grettable collègue Aran avait fait connaître les heureux résultats que lui avait donnés ce mode de traitement. Des faits analogues ont été consignés dans dif: férentes monographies; vous en trouverez notamment plusieurs dans la thèse inaugurale de M. le docteur Lacaze-Duthiers, et un assez bon nombre rassemblés par M. le docteur Boinet dans son mémoire publié par les Archives en
Le suivant, tiré de ma pratique particulière, mérite de vous être rapporté.
La veuve d’un de nos estimables confrères de Paris, M. le docteur Pauly, prend, à la suite des fatigues qu’elle avait éprouvées en soignant son mari qui succomba à la phthisie, une pleurésie avec épanchement excessif du côté droit, Chomel, appelé auprès de la malade, conseille un traitement énergique ; cepen= dant le mal faisant des progrès, Ghomel me prie de me joindre à lui et de pratiquer la paracentèse, si je le juge nécessaire. L’oppression était considérable, la masse du liquide épanché remplissait tout un des côtés de la poitrine : je fais l'opération, et je retire une grande quantité de sérosité un peu trouble, Deux ou trois jours après, l’'épanchement s’est reproduit presque aussi abondant qu'auparavant; j'attends néanmoins quinze jours, mais ces quinze jours sont à peine écoulés que l'opération est de nouveau urgente. Cette fois le liquide est tout à fait louche, opalin, et contient évidemment du pus. Je me contente de lui donner issue ; il se reforme pour la troisième fois, et pour la troisième fois aussi la paracentèse devient nécessaire. Nous la pratiquons M. le docteur Boinet et moi, mais alors nous y associons des injections iodées dans la cavité pleurale ; sous l'influence de ce traitement continué pendant quelque temps par M. Boinet, la guérison est obtenue. Lorsque, plusieurs mois après, je revis la malade, elle avait repris de l’embonpoint, et disait avoir récupéré sa santé habituelle.
Mais c’est principalement chez les enfants que l’on peut compter sur le succès.
Dans une des séances de la Société de médecine des hôpitaux, Legroux et moi présentâmes chacun à nos collègues un enfant de six ans guéri d’une pleurésie suppurée, qui avait été traitée pendant très-longtemps au moyen des injections iodées, Je vais vous reproduire textuellement l'observation de mon petit malade.
Le 13 janvier 1853, Edme Bélize, âgé de six ans, fut pris d’une pleurésie, et traité par M. le docteur Fleury; les accidents marchèrent malgré le traitement le plus énergique, et vers la fin du mois Chomel fut appelé en consultation. Ces deux messieurs constatèrent l'existence d’un épanchement thoracique qui occupait toute la cavité pleurale du côté droit. I y avait beaucoup de fièvre et d’oppression. Les diurétiques, les contro-simulants, les révulsifs cutanés, furent employés avec un surcroît d'énergie; mais de jour en jour l’épanchement sembla faire des progrès, et vers la fin du mois il survint une anasarque générale, une orthopnée extrême; c’est alors que je fus mandé en consultation.
Nous pensèmes, M. Fleury et moi, que la paracentèse de la poitrine offrait.
seule une chance favorable ; nous la pratiquâmes immédiatement, ct nous retirâmes à peu près deux litres de pus crémeux et inodore. Il y eut un grand soulagement; cependant, quinze jours plus tard, l’épanchement occu-. pait de nouveau toute la cavité de la plèvre, et au milieu de juin, le cœur, le foie étaient déplacés ; les accidents les plus graves s'étaient manifestés ; l'opération, jugée de nouveau nécessaire, fut pratiquée avec le même avantage immédiat. Cette fois le pus avait une odeur d'œufs gâtés.
Au commencement de juillet, l’épanchement s'était reproduit, mais il y avait une résonnance tympanique à droite, jusque sous la clavicule; la succussion donnait lieu au gargouillement hippocratique ; il y avait évidemment un hydro-pneumothorax. Nous résolûmes d’attendre; mais le 15 août, les accidents avaient pris une telle intensité, que nous nous décidâmes à faire une troisième ponction, et à laisser une canule à demeure, afin de pouvoir faire des injections iodées,
Nous retirâmes encore deux litres à peu près d’un pus horriblement fétide, mêlé de bulles de gaz. On introduisit dans la plaie une petite canule légèrement conique, de 3 centimètres de longueur, ayant à son extrémité externe une plaque comme un bouton ; elle était fermée par un bouchon métallique qui s’enfonçait comme un clou dans son orifice.
Chaque matin on retirait le bouchon, on laissait écouler le pus, puis on faisait une injection contenant à peu près 30 grammes de teinture d’iode, 40 grammes d’eau et 20 à 30 centigrammes d’iodure de potassium.
Pendant six mois, la quantité de pus varia d’un jour à l’autre de 400 à 300 grammes. En général, il n’avait pas de fétidité. De temps en temps il se tarissait complétement ; il survenait de la fièvre, et l'air qui sortait par l’ouverture de la canule était d’une puanteur horrible.
Au bout de six mois, c’est-à-dire vers le mois de février 1854, on s’aperçut que l'injection faite dans la cavité pleurale pénétrait dans les bronches et jusque dans la bouche de l'enfant ; on remplaça alors la solution iodée par de l'eau chlorurée, plus tard par du vin aromatique,
Cependant chaque mois on voyait la quantité du liquide diminuer ; la poitrine se rétrécissait, la colonne vertébrale s’inclinait à droite. Les forces et l'appétit se rétablissaient ; on donnait une alimentation succulente, du vin de quinquina, de temps en temps de l’huile de poisson.
Enfin, dans le courant du mois de juillet 1864, onze mois à peu près depuis que la canule avait été placée à demeure, et dix-huit mois depuis le début de la maladie, on s’aperçut qu'il ne s’écoulait presque plus de liquide. Au commencement de septembre, la sécrétion cessa tout à fait; l'introduction d’un stylet prouva que la cavité fistuleuse avait disparu, et l’on retira la canule.
La santé de l'enfant, au moment où je rapportais ce fait à mes collègues des hôpitaux, était parfaite. La respiration s’entendait dans tout le côté droit ; l’affaissement de la poitrine, l’inclinaison de la colonne vertébrale, si considérables six mois auparavant, diminuaient de jour en jour.
Dans ce cas remarquable, un épanchement purulent avait donc nécessité trois ponctions ; une perforation pulmonaire s'était produite, et nous avions dû pratiquer plus de deux cents injections iodées, presque autant d’injections chlorurées ou aromatiques ; pourtant la guérison avait été complète.
J'appelle votre attention, comme j’appelai celle de la Société des hôpitaux, sur l'abondance extraordinaire de la sécrétion purulente, que l’on peut évaluer en moyenne à près de 200 grammes par jour, pendant près de deux cents jours, c’est-à-dire l’énorme poids de 1000 grammes ou quarante kilogrammes (quatre-vingt livres). Vous comprendrez qu’une alimentation soutenue et toujours copieuse ait été nécessaire pour lutter contre cette prodigieuse spoliation. Je pourrais vous rapporter deux faits exactement semblables observés chez deux enfants, l’un, de la clientèle de M. le docteur Mousset, qui eut un empyème à la suite d’une fièvre typhoïde ; l’autre, dans la clientèle de M. le docteur Vigny, chez lequel la pleurésie suppurée avait succédé à un catarrhe chronique : chez ces deux enfants nous obtîinmes une guérison plus rapide que chez le premier, et la médication chirurgicale fut la même.
Je me contenterai de vous citer encore une observation dont a été le sujet un jeune garcon auprès duquel j'étais mandé par M. le docteur Bonfils.
C'était un jeune Américain, âgé de neuf ans, qui, vers la fin du mois de mai 1862, avait été atteint d’une pleurésie nettement accusée, très-franche d’abord dans ses allures et d’une intensité ordinaire.
Elle occupait le côté gauche. Comme elle ne présentait dans sa marche aucun caractère insolite, elle fut jugée bénigne et traitée en conséquence, quand, après un certain temps, on reconnut que l’épanchement, loin de diminuer, augmentait, si bien que la respiration devenait de plus en plus génée, que le liquide remplissait la presque totalité de la cavité pleurale et que le cœur était déplacé.
M. Bonfls fut appelé le 40 juin ; le diagnostic n'offrait aucune difficulté. Le mal fit de rapides progrès, et le 47 juin, M. Bonfils, jugeant au train dont allaient les choses qu'il fallait recourir à la ponction du thorax, me fit l’honneur de me mander en consultation.
L'épanchement occupait les deux tiers du côté gauche de la poitrine, refoulant fortement le cœur à droite, la gêne de la respiration était extrême : l'hésitation n'était ;pas possible, l'opération était urgente; elle fut immédiatement pratiquée par mon confrère, et la canule du trocart donna issue à un flot de pus bien lié dont nous retirâmes environ 600 grammes.
Jene fus pas surpris de ce résultat que j'avais prévu, en réservant mon OPInion sur la nature du liquide que nous allions trouver. J'étais fondé à croire à une pleurésie purulente, en raison de la persistance de l'épanchement et en raison aussi de ce que cette pleurésie semblait s'être développée consécutivement à une rougeole, que l'enfant avait eue quelque temps auparavant, et dont il ne s'était jamais complétement relevé.
Aussitôt après la ponction, la respiration se fit micux, on entendait le mur-
mure vésiculaire là où il n’y en avait pas un instant auparavant, et la résonnance thoracique se produisait ; le cœur regagnait sa place habituelle.
Pendant les dix ou quinze jours qui suivirent, l’épanchement se maintenant modéré, la respiration paraissait plus libre ; l’état général ne s’aggravant pas, on put espérer que la maladie céderait d'elle-même. Mais, bientôt, de fâcheux symptômes se manifestèrent de nouveau. A partir du 17 juin jusqu’au 16 août, les accidents se reproduisirent avec une effroyable gravité ; cependant comme par intervalles on constatait une certaine amélioration dans l’ensemble des symptômes, on resta spectateur de la lutte, attendant une indication positive d'intervenir dès que la situation le commanderait.
Vers le milieu du mois de juillet, la maladie sembla, pendant une douzaine de jours, entrer dans une meilleure voie, quand au commencement du mois d'août elle s’aggrava à ce point que le danger devint menaçant.
L'examen de la poitrine donnait, à l’auscultation, en arrière et latéralement, un bruit de souffle tubaire et amphorique qui avait son maximum d’intensité dans la partie supérieure de la gouttière vertébrale : à la percussion, un peu de sonorité dans quelques points disséminés, ce qui faisait présumer que l’'épanchement était assez peu considérable et que l’on avait affaire à l’une de ces pleurésies aréolaires dans lesquelles on trouve des fausses membranes infiltrées de pus, bien plus que du liquide collectionné. On était d’autant plus porté à penser ainsi, que, de ce côté, la poitrine était déformée et aplatie en arrière, tandis qu’en avant et latéralement elle présentait une légère voussure formée par la saillie des côtes qui étaient écartées les unes des autres d’une façon anomale. A ce niveau, la matité était absolue et l’on n’entendait aucun bruit respiratoire. Le cœur déplacé était refoulé en haut.
Quoique le malade fût dans une situation alarmante, on hésitait à intervenir chirurgicalement, car le diagnostic de Ia lésion locale offrait de grandes incertitudes ; on se demandait si le trocart, dans le cas où l’on se risquerait à pratiquer une nouvelle ponction, ne tomberait pas au milieu d’une masse de fausses membranes qui ne laisseraient point écouler de liquide. Cependant la déformation, la voussure qui se prononcçaient chaque jour de plus en plus en avant, la matité absolue, l'absence de toute espèce de bruit, rendaient évidente l'existence d’un épanchement circonscrit, et comme cet épanchement allait en augmentant, que l’oppression était excessive, le 19 août, deux mois après la première ponction, M. Bonfils se vit dans la nécessité d’en pratiquer une seconde.
J1 retira 300 grammes de pus épais, phlegmoneux, comme celui qui avait êté évacué le 17 juin, et cette fois encore l'opération procura un soulagement immédiat, bien que les signes fournis par la percussion et par l’auscultation ne fussent en rien modifiés. ,
À quelques jours de là, à la fin d’août, il se forma, à plusieurs centimètres au-dessus de la plaie du trocart, plaie qui était d’ailleurs déjà cicatrisée, il se forma, dis-je, une petite tumeur fluctuante, occupant un espace intercostal dont
la peau à ce niveau présentait une teinte violacée. Sans attendre davantage, le 4 septembre, cet abcès fut ouvert avec le bistouri, et il s'établit une fistule pleurale qui, pendant deux mois et demi environ, laissa suinter du pus, très-lié d’abord, qui devint à la fin séreux, sans jamais présenter de mauvais caractère, et dont la quantité diminua progressivement.
A dater de ce moment, la santé générale reprit le dessus, l'affection locale tendit régulièrement à la guérison. L’épanchement devenait de moins en moins abondant, et en même temps la poitrine subissait la déformation qui se produit habituellement en pareil cas. |
Au mois d'octobre, le malade sortait, et M. Bonfils le rencontra jouant aux Tuileries. Trois mois après, la déformation du thorax avait disparu, et il y a quelques jours on m’amenait dans mon cabinet ce jeune enfant, qui était aussi radicalement guéri que possible et se portait à merveille.
S'il est une espèce de pleurésie purulente qui semble devoir déjouer tous les efforts de la médecine, c’est assurément celle qui survient chez les femmes en état puerpéral. La mort, dans ces cas, est en effet le plus souvent, pour ne pas dire toujours inévitable ; cependant dans ces cas même la para= centèse de la poitrine est applicable, et offre aux malades une chance de salut, ainsi que ce fait en témoigne.
Au commencement de 4858, M. le docteur Rousset me fit l'honneur de me mander en consultation auprès d’une jeune dame accouchée pour la pre= mière fois neuf jours auparavant. Le cinquième jour qui avait suivi l’accouchement, elle fut prise de fièvre et d’un peu de douleur du côté gauche: c'était le début d’une pleurésie. M. le docteur Rayer fut appelé ; la médication la plus active et la plus rationnelle fut mise en usage. L’épanchement marcha avec une épouvantable rapidité ; le cinquième jour de la maladie, les accidents prirent une telle intensité, que toute intervention médicale pa= raissait inutile. M. le docteur Rousset et M. Bouley, mon collègue à l’Académie de médecine et parent de la jeune malade, pensèrent que peut-être la ponction de la poitrine aurait quelques chances de prolonger la vie. Quand nous nous réunîimes, le pouls était tellement fréquent, si misérable, que la mort était imminente ; nous ne pouvions nous dissimuler qu'il y avait un épanchement purulent. Nous savions ce que l’état puerpéral donnait de gra= vité à l'affection locale ; mais la vie s’en allait, et l'opération ne pouvait, ef définitive, apporter aucune mauvaise chance de plus.
Je fis la paracentèse, et je retirai à peu près 1500 grammes d’un liquide louche, déjà demi-purulent, 11 y eut un soulagement immédiat ; le pouls reprit de l'ampleur et perdit de sa fréquence. La malade sembla revenir à le vie, et témoigna sa gratitude avec un élan qui me parut d’un bien bon augure. Cependant la fièvre restait fort.vive ; il y avait un peu d’oppression. Quatre jours plus tard l’épanchément s'était reproduit, et de nouveau l'orthopnée était fort grande, bien que la vie ne parût pas être immédiatement menacée, De nouveau je fis la ponction dans l’espace intercostal immédiate-
ment inférieur ; celle fois, je retirai 4200 grammes de pus. Je refermai la plaie, comme je l'avais fait la première fois, bien préparé à inciser un espace intercostal et à faire des injections iodées, si le pus se renouvelait avec la même rapidité, et surtout s’il prenait de la fétidité.
Les choses allaient bien, la fièvre tombait, l’appétit revenait avec l'espoir et la gaieté ; pendant la quinzaine qui suivit, nous constatâmes que le pus se renouvelait lentement. Il se fit alors au niveau des deux points où les ponctions avaient été faites un petit travail inflammatoire, puis il y eut un peu de fluctuation ; à quelques jours de là, les deux plaies se rouvrirent et donnèrent issue à un grand verre de pus parfaitement inodore. Chaque jour, pendant un mois, il’ sortit une assez grande quantité de ce liquide. Alors une des plaies se ferma, et durant quatre grands mois, tous les deux ou trois jours, on trouvait dans le bandage de corps de la malade au moins deux ou trois cuillerées d’un pus lié et inodore.
Enfin la plaie se ferma pour ne plus se rouvrir. Quelques jours plus tard, il y eut de l'oppression, le malaise augmenta, puis, un beau jour, la malade rendit par la bouche près d’un verre de pus. L’épanchement pleural, en perforant le poumon, s'était fait jour jusqu'aux bronches.
Je n'étais pas sans inquiétude ; mais je fus bientôt rassuré en voyant que la quantité de pus expectoré diminuait rapidement et qu’il ne prenait pas de fétidité.
Cette vomique n'était guérie que dans le courant de l'hiver, près d’un an après la première opération. L’année suivante, la jeune malade alla à Cauterets ; elle passa ensuite l’hiver à Menton; elle va maintenant retourner à Nice. Elle est aussi bien portante qu’elle l'était avant son mariage, quoiqu'’elle s'enrhume facilement, qu’elle prenne aisément de la fièvre, et qu’elle ait quelquefois un œdème des extrémités inférieures qui cède après quelques jours d'une diarrhée violente, La poitrine, qui s'était déformée, est aujourd’hui ce qu’elle était jadis. Il y a des râles muqueux habituels ; mais rien ne fait supposer qu il y ait des tubercules.
Je n’ai pas besoin de revenir ici sur l'observation que je vous ai citée dans nos conférences sur la scarlatine ; il s’agissait d’un enfant que nous guérîmes M. Blache et moi, par la paracentèse, d’une pleurésie suppurée survenue dans le cours de la fièvre exanthématique ; mais comme nouvel exemple de l'utilité de la ponction de la poitrine dans ces empyèmes purulents scarlatineux, et parmi d’autres analogues que j'aurais pu vous rapporter, je vous demande la permission de vous lire un de ceux que le docteur P. Brotherston a publiés dans le Monthly Journal of medical science, juillet 1853.
« En octobre 1852, un garcon de quatre ans et demi fut atteint, à la suite de la scarlatine, d'accidents thoraciques graves. Le côté droit était le siége de l'affection, et présentait de la mätité et de l'absence du bruit respiratoire. 11 y avait une toux très-pénible, de lædème aux extrémités ; le sommeil était mauväis. Les sangsues et les diurétiques n'avaient donné aucun souligement, La
paracentèse fut pratiquée le 2 novembre ; la ponction fut faite avec un petit trocart, entre la septième et la huitième côte, à égale distance du sternum et de l’épine. Il s’écoula un pus épais, jaunâtre, de bonne nature, dont la quantité ne put être appréciée. On appliqua sur la canule un gros morceau d'éponge creusé à son centre et trempé dans l’eau chaude; huit heures après, non-seulement l’éponge était remplie de pus, mais les vêtements de l'enfant en étaient traversés. L'amélioration fut rapide, et la plaie se referma. Le 15 novembre, de la fluctuation s'étant manifestée au siége de la ponction, une nouvelle ouverture fut pratiquée, et livra passage à dix onces de pus de bonne nature : la plaie resta ouverte environ un mois, et fournit un écoulement pendant tout ce temps. L'enfant se rétablit complétement et reprit sa bonne santé. »
Je n’irai pas plus loin, messieurs, sans arrêter votre attention sur ce fait, savoir, que parmi les cas nombreux de guérison que je viens de vous rappeler, il y en à un assez grand nombre où la pleurésie existait du côté droit.
En 1860, Aran publiait un travail dans lequel il établissait que presque constamment, lorsque l’épanchement avait lieu du côté droit, la ponction n’avait qu'un effet temporaire, que le liquide se reproduisait; ou bien si tout avait d'abord bien réussi, après un temps assez court, on voyait survenir des tubercules. Or, il est au moins bien remarquable qu'Hippocrate avait déjà dit (1), sans se préoccuper d’ailleurs d’une explication qui n’était ni de son temps ni de son génie, que l'opération de l’'empyème offrait plus de chances de succès lorsqu'elle était pratiquée du côté gauche. Quoi qu'il en soit, j'avoue que mon attention n'avait pas été fixée sur ce point avant qu’Aran m'en eût parlé, et aujourd'hui que jy apporte plus d’attention, je suis forcé de confesser que, sans que rien puisse en rendre raison, les épanchements du côté droit ont lieu plutôt chez des tuberculeux ; mais si Aran a été assez malheureux dans les ponctions qu'il a pratiquées lorsque l’épanchement ne siégeait pas à gauche, vous avez pu voir que, par un hasard que je ne puis trop comprendre, j'ai vu guérir un assez bon nombre de malades atteints de pleurésies à droite, pleurésies fort graves, qui avaient causé un épanchement énorme, et même un épanchement purulent.
Nous ne nous sommes occupés, jusqu'ici, messieurs, que de faits de pleurésies suppurées, mais vos maîtres en chirurgie vous ont appris que lempyème de pus peut être la conséquence d'une lésion traumatique de la poitrine, et ils vous ont dit que dans ces cas la paracentèse trouvait son indi- Calion.
Un malade que nous avons eu couché au n° 4 de la salle Sainte-Agnès nous en à offert un exemple remarquable.
na Q » . . , .
G'était un charretier de robuste constitution, qui entrait le12 novembre 1856 dans notre service de clinique; son affection datait de six semaines. Il s'était
(1) De morbis, lib, IL, $ 45.
trouvé pris et violemment serré entre deux charrettes, et tellement contusionné, qu'on avait été obligé de le transporter dans son domicile. Un médecin appelé ordonna le jour même une application de sangsues sur la partie blessée, et le lendemain il fit une large saignée du bras. Ces émissions sanguines ne calmèrent pas la douleur vive que le malade éprouvait, et qui persistait encore quinze jours après. Aucune amélioration ne s'étant manifestée après l’application de larges vésicatoires sur le thorax, cet individu se fit conduire à l’Hôtel-Dieu.
Nous constatèmes une déformation notable de la poitrine dont le côté droit présentait une voussure assez considérable ; à la percussion, la matité s’étendait depuis la base du thorax jusqu’à la crête de l’omoplate en arrière, et en avant jusqu’à la fosse sous-claviculaire ; là, la résonnance était exagérée ; à l’auscultation, il y avait absence du murmure vésiculaire dans les parties inférieures ; du souffle, de l’égophonie dans la fosse sous-épineuse ; de plus, nous entendions du tintement métallique, du bruit de flot à la succussion, qui indiquaient un épanchement d'air et de liquide dans la cavité pleurale. Le foie, refoulé hors de sa position normale, dépassait de beaucoup le rebord des fausses côtes. Le malade avait une toux fréquente avec expectoration de crachats sanglants, rouillés, mêlés à d’autres spumeux et aérés. La respiration était pénible, fréquente ; le pouls, petit, battait environ 120 fois par minute ; là face était rouge, animée, les forces semblaient conservées.
Les signes physiques que nous observions ne laissaient aucun doute sur l'existence de la pleurésie, compliquée d’un certain degré de pneumonie et d’une communication de la cavité pleurale avec les bronches. Les circonstances dans lesquelles le mal s’était produit nous donnaient à penser que l’épanchement devait être purulent.
Une ponction de la poitrine me paraissait indiquée. Je la pratiquai, et je retirai cinq litres et demi d’un pus séreux et inodore; je me servis de la seringue à double courant de M. Mathieu, qui me permit d'injecter, sans retirer l'instrument, 250 grammes de solution iodée. Un soulagement très-notable suivit immédiatement cette opération. Le malade disait que sa respiration était très-libre ; il se coucha sur le côté droit et dormit quelques heures.
Pendant la nuit, des sueurs abondantes survinrent; le lendemain matin, notre homme se trouvait moins bien que la veille, cependant le mouvement fébrile était tombé.
Le surlendemain, 45 novembre, le pouls battait 90, la peau était moite et chaude. En examinant la partie affectée, nous retrouvions une matité absolue dans la moitié inférieure, et au contraire une résonnance exagérée au-dessus. Il n’y avait ni murmure respiratoire, ni souffle, ni égophonie, on entendait seulement dans le lointain le bruit d'expansion vésiculaire de l’autre poumon. Le tintement métallique et le bruit de flot à la succussion existaient toujours; le foie restait déplacé ; la respiration, assez libre quand le malade était assis, devenait anxieuse s’il se couchait sur le côté gauche,
TROUSSEAU, 2° édit, — 1.
Du 145 au 20, rien de notable ne survint daus sa situation, mais le 20 la matité avait augmenté et s’étendait jusqu’au niveau de la troisième côte; la sonorité exagérée et les autres phénomènes stéthoscopiques que je vous ai signalés persistaient. Au-dessus du niveau de la plaie faite avec le gros trocart dont je m'étais servi pour faire la paracentèse, le tissu cellulaire était œdématié, la peau était rouge, tuméfiée, douloureuse ; dans la journée, cette plaie se rouvrit, et donna issue à environ trois quarts de litre d’un pus trèsfétide,
Le lendemain, le niveau de la matité était abaissé, en même temps que la sonorité exagérée s’élait étendue. Il y avait un mouvement fébrile plus prononcé que les jours précédents. Le malade rendait par l’expectoration des crachats rouillés qu'il trouvait très-fétides, et la toux était fatigante par sa fréquence.
Le 23, l'écoulement par l'ouverture fistuleuse de la poitrine se suspendit: nous commencions à entendre les bruits respiratoires en arrière et en bas, bien que le tintement métallique se produisit encore; la respiration était plus libre ; la fièvre avait cessé.
Le 25, la fistule qui s’était ouverte de nouveau, avait donné issue à du pus fétide qui s’échappait en jets assez forts dans les quintes de toux. Les phénomènes physiques obtenus par la percussion et l’auscultation étaient de la matité et du souffle amphorique, mais le murmuré vésiculaire s’entendait dans une plus grande étendue, mélangé de gros râles muqueux. L'état général était satisfaisant, le malade mangeait peu, mais de-bon appétit.
Du 25 au 30 novembre, la plaie de la poitrine donna issue à un pus dont l'écoulement fut alternativement plus ou moins abondant, et avec sa plus ou moins grande abondance variait le niveau de la matité.
Le 30, la sonorité s'étendait jusqu’à la cinquième côte en avant, presque jusqu’à l'angle de l’omoplate en arrière. Le murmure vésiculaire s’entendail dans toute la partie supérieure ; les forces, l'appétit étaient notables; le malade se levait dans le courant de la journée.
Depuis le jour de l'opération, nous avions entouré la base de la poitrine d'une ceinture faite avec de larges bandelettes de diachylon, que l’on avai renouvelées chaque jour.
Pendant tout le mois de décembre, le mieux fit de sensibles progrès, mais rien de ce que je trouve consigné dans mes notes ne mérite une mention spéciale. x
Le 10 janvier 1857, il y avait toujours de la matité en arrière jusqu'au niveau de l'angle de l'omoplate, Le murmure vésiculaire, encore faible, accom: pagné de râles muqueux, s’entendait jusqu’en bas; en avant il était très-nel partout ; le côté droit de la poitrine était singulièrement rétréci; depuis vingt-quatre heures, il n’y avait plus eu le moindre suintement par la plaie. qui paraissait complétement cicatrisée. :
Le 23 janvier, le malade, qui depuis quelque temps mangeait les quatre
PARACENTÈSE DE LA POITRINE. Gif
portions d’aliments, demandait à quitter l'hôpital ; il ne conservait comme reliquat de son affection, qu’une expectoration encore légèrement fétide : il sortit, nous promettant de venir se montrer de temps à autre. Nous le revimes en eflet, le 30 ; sa situation était excellente, bien qu’en arrière encore la matité, la faiblesse du murmure respiratoire indiquassent que tout n’était pas fini,
Quinze jours après, le 13 février, cet homme revenait encore nous voir; il avait repris ses occupations de charretier,
Messieurs, je vous ai dit que la pleurésie, lorsque l’épanchement persistait ‘longtemps, pouvait devenir purulente, la pleurésie restant simple, c’est-à-dire n'étant l'expression d'aucune diathèse, et que cela s'observait surtout chez les enfants; mais je vous ai dit aussi que la fluxion constante vers les organes thoraciques était susceptible de provoquer le développement des tubercules chez les individus qui y sont prédisposés.
Toutes les fois qu'une phlegmasie chronique, développée soit sans cause connue, soit sous l’influence d’une cause traumatique, atteint un individu sous l'empire de la diathèse tuberculeuse, la manifestation de la diathèse se fait vers les appareils, vers les tissus affectés, Ainsi, qu’un garçon né de parents scrofuleux et chez lequel on a lieu de craindre que la scrofule existe, quoigu’elle soit restée silencieuse Jusqu'ici, que ce garçon se donne une entorse, il faut se tenir sur ses gardes, surveiller le mal de plus près qu’on ne le ferait chez un autre, parce que celte entorse va peut-être devenir le point de départ d'une tumeur blanche; il en sera de même des phlegmasies abdominales, rthoraciques, etc. Chez un enfant de bonne constitution, né de parents sains, la diarrhée chronique n’entraînera pas les dangers qu’elle entraînera chez celui .qui sera issu d'individus strumeux ou tuberculeux. Que chez ce dernier la diarrhée dure longtemps, que la phlegmasie intestinale persiste , les glandes de Peyer, les ganglions mésentériques se prendront : vous verrez survenir l'affection connue sous le nom de carreau, ou bien, les phlegmasies intestinales s'étendant par contiguité à la membrane séreuse péritonéale, vous verrez s'établir une péritonite chronique avec granulations tuberculeuses. De même , chez les individus en puissance de diathèse strumeuse, lorsqu'un épanchement «pleurétique persiste, la fluxion inflammatoire vers la membrane séreuse pleurale appellera de ce côté la manifestation diathésique, absolument comme tout à l'heure l’entérite, la péritonite, l’arthrite l’appelaient du côté des gan- -glions mésentériques, du péritoine, du côté des articulations.
. De ces considérations découlera donc la nécessité de pratiquer la paracenmtèse de la poitrine le plus tôt possible, dans le cas où l’épanchement sera con- .sidérable,
- Maintenant, messieurs, il importe de vous dire que ces épanchements con- Sidérables survenus lentement. que ces pleurésies latentes sont souvent elles-
mêmes /a manifestation de la diathèse tuberculeuse , l'expression d’une phthisie commençante, ainsi que Stoll l'avait depuis longtemps signalé : « Est » (pleuritis latens) sæpè chronica, non rard hæreditaria, tümque in phthisim » terminanda, » écrit-il dans son aphorisme 188.
Ces épanchements chroniques ne se produisent pas nécessairement, comme on pourrait le croire, et comme on l’a prétendu, sous l'influence d’une inflammation tuberculeuse de la plèvre, que l’on trouverait, dans ces cas, dit-on, tapissée de granulations caractéristiques. Il en est ainsi le plus souvent, il est vrai, mais alors encore il est permis de discuter la question de savoir si les granulations tuberculeuses ne se sont pas développées consécutivement à l’épanchement. D’autres fois ces épanchements chroniques, même lorsqu'ils restent séreux, limpides, peuvent être la seule manifestation thoracique de la diathèse tuberculeuse, et quand, plus tard, les malades sont enlevés par une autre affection, l’autopsie démontre que l'appareil pulmonaire est parfaitement sain. En voici un exemple.
Auguste Thillaye, âgé de douze ans, fils du conservateur des musées de la Faculté de médecine de Paris, d’une constitution lymphatique, fut amené de pension, avec une forte céphalalgie et un point de côté à gauche, audessus des fausses côtes. IL était sans fièvre. On le mit au lit, le point de côté disparut ; l’enfant sortit le lendemain en voiture. Pendant plusieurs jours, il fut sans appétit, mais sans fièvre, sans toux, et ne se plaignit d'aucune douleur.
Quatre jours ensuite, la poitrine ayant été examinée avec le plus grand soin, on reconnut que la respiration se faisait aussi bien à droite qu’à gauche.
Trois jours après, au soir, tout le côté gauche de la poitrine, de la base au sommet, fut trouvé rempli de liquide ; on appliqua un vésicatoire.
Le lendemain, la fièvre apparut pour la première fois. Trois jours plus tard, onzième jour à partir du début de la maladie, un nouveau vésicatoire fut appliqué sans plus de succès que le premier ; l’épanchement augmenta sans que l'enfant se plaignit d’aucune douleur. Le 5, je fus appelé et je manifestai le désir de me voir adjoindre M. Bouillaud. L’ampliation de la poitrine était considérable à gauche, avec presque immobilité des côtes; la matité était absolue, nous entendions du souffle bronchique et de la bronchophonie. Le médiastin était repoussé à droite et en haut à 2 centimètres de la ligne médiane; le cœur, refoulé de ce côté, battait au niveau du teton droit ; le foie, la rate surtout, déplacés, descendaient très-bas dans la cavité abdominale. Cependant il y avait peu de dyspnée, mais il y avait de l’essoufflement quand le malade s’agitait; le pouls était petit, à 128, la peau, médiocrement chaude; il n’y avait pas de troubles gastriques. Nous conseillâmes une troisième application d’un vésicatoire volant ; des prises de calomel à doses fractionnées, et du nitrate de potasse. Pendant huit jours, aucune amélioration ne se fit sentir ; au contraire, le pouls prit beaucoup de fréquence et monta à 144, sans que la chaleur de la peau augmentat; le visage était anxieux, Un quatrième vésicatoire fut appliqué,
en outre nous donnâmes de la digitale, qui fut continuée pendant huit jours,
L'épanchement avait augmenté ; le cœur battait à droite, en dehors, plus haut que le teton droit ; il n’y avait ni orthopnée, ni dyspnée, ni toux. La paracentèse fut décidée et pratiquée avec les précautions habituelles, le jeudi 15 novembre, à dix heures du matin. Onze cents grammes de sérosité verdâtre, limpide, très-albumineuse, s’écoulèrent par le trocart : le soulagement fut immédiat, mais ce qui arrive presque toujours, le malade eut des quintes de toux fréquentes après la ponction. Le poumon était revenu immédiatement sur lui-même, et l’on entendait la respiration dans toute l'étendue de la partie inférieure de la poitrine ; le cœur se replaca d’abord sous le sternum, bientôt après 1l reprit sa place naturelle.
Le 15, l’état était bon. On entendait des râles muqueux sous-crépitants dans toute la partie antérieure de la poitrine.
Le 24 novembre, il y avait un peu de fièvre ; l’épanchement avait un peu augmenté.
L'enfant était complétement guéri de cette pleurésie, lorsque, à quelques mois de là, il mourut d’une méningite tuberculeuse.
L'autopsie fut pratiquée, et l’on trouva la cavité pleurale sans traces de lésion ; les poumons paraissaient sains; il y avait des granulations tuberculeuses dans le cerveau.
Ge fait vient donc à l'appui de la proposition que j'avancais tout à l'heure, que l’hydrothorax peut être, alors même que le liquide épanché est purement séreux, la manifestation de la diathèse tuberculeuse; il démontre encore que malgré cet état grave de l’économie auquel notre jeune garçon devait succomber prochainement, la paracentèse de la poitrine, dont la nécessité était indiquée par l’imminence du danger, a été d’une réelle utilité, puisque, sans elle, l’épanchement pleurétique aurait infailliblement entraîné la mort.
Lorsque ces épanchements accompagnent des manifestations tuberculeuses lans les poumons, — et aiors ils sont généralement puralents, — la paracentèse est encore utile dans les cas où l’abondance de l’épanchement devient une complication redoutable, Assurément, le fait de l’existence de tubercules, et à plus forte raison de cavernes pulmonaires, est une circonstance très-grave qui laisse peu de chances favorables au succès de l'opération ; mais si nous ne pouvons espérer d'obtenir par ce moyen la guérison définitive, la maladie Principale qui domine l'affection pleurale étant de sa nature mortelle, quoi Qu'on fasse, dans un terme plus ou moins rapproché, du moins la paracentèse est-elle susceptible non-seulement d'empêcher la mort imminente, mais encore de prolonger pour un assez long temps les jours du malade. C'était déjà l'opinion de Laennec, qui, dans son Zraité de l’auscultation médiate (1), ditque le mauvais état d’un poumon rempli de tubercules ne doit pas empé-
(4) Deuxième édition, {, IE, p, 529,
cher absolument l'opération de l’empyème, lors même qu’on aurait reconnu la pectoriloquie dans le sommet du poumon comprimé par l’épanchement, si d’ailleurs, ajoute-t-il, l’autre paraît sain ; et dans ce cas, Laennec regardait la guérison comme possible.
De faits observés par des auteurs recommandables, ressort l'utilité de la paracentèse dans le cas même où il s’est produit un hydro-pneumothorax.
Il y a trois ans, je lai pratiquée dans ces conditions, à quelques semaines d'intervalle, chez deux individus qui étaient à la même époque dans notre service de clinique.
L'un d'eux était un jeune Piémontais, âgé de vingt-six ans, exerçant la pro= fession de prestidigitateur. Habituellement de bonne santé, mais menañt, par état, un genre de vie très-irrégulier, faisant bien souvent des écarts de régime, il attribuait à un refroidissement subit qu’il avait éprouvé au sortir d’une soirée la cause du mal pour lequel il venait réclamer nos soins.
Depuis deux mois, époque à laquelle il faisait remonter le début de ses acci* dents, il était tourmenté par une toux fatigante, sans expectoration. Il avait cependant continué de travailler, allant d’un café dans un cercle, de là dans lés salons, se couchant tard, buvant, mangeant comme d'habitude, peut-être avec excès; ne faisant, d’ailleurs, pour combattre son rhume, rien autre chose que de prendre des bains de vapeur et des bains russes.
Trois semaines avant son entrée à l’hôpital, qui eut lieu le 3 mars 1857, il se trouva plus souffrant que d'ordinaire; toutefois il ne garda pas le lit, bien qu'éprouvant une grande faiblesse; son appétit était diminué ; souvent, après avoir mangé, il était pris d'accès de toux suivis de vomissements ; la nuit, il était épuisé par des transpirations abondantes ; il maigrissait, la couleur dé sa peau devenait de jour en jour plus terne ; enfin, il fut forcé d'abandonner ses occupations, ét, se trouvant à bout de ressources, il se décida à se faire admettre à l’'Hôtel-Dieu.
Lorsque nous le vimes, il était sans fièvre, mais d’un aspect maladif, caractérisé par une grande pâleur, par une maigreur et une faiblesse notables ; il toussait à peine, n’expectorant que quelques crachats mucoso-albumineux sans aucun mélange de sang. Nous remarquions cependant la déformation hippocratique des doigts.
L'examen de la poitrine présentait des phénomènes dont l'intensité était loin d’être en rapport avec cette absence presque complète des signes de réaction générale, En effet, nous trouvions en avant sous la clavicule gauche, à la percussion, un peu moins de résistance au doigt et une certaine exagération du son, qui, à droite, n’avait rien d’anomal. De ce côté droit, on entendait la respiration supplémentaire, tandis qu’à gauche, l'expiration était soufflante et accompagnée de retentissement de la voix. En arrière, la sonorité, normale dans la fosse sous-épineuse, diminuait au-dessous du niveau de la crête de l'omoplate ; à partir de ce point, le son était dur, et cette dureté arrivait à la matité absolue dans les parties inférieures, Dans la fosse sous-épineuse, on enten-
dait du souflle tubaire se produisant aux deux temps, mais exagéré dans l’expiration, où il s’entendait seul, tandis que dans l’inspiration il était accompagné, et même après les quintes de toux, remplacé par de bouffées de râles sous-crépitants. La voix retentissait dans ces points, et devenait bronchophonique. À droite, nous entendions une respiration à peu près normale, sauf un bruit de souflle qui semblait se produire loin de l'oreille, et que nous regardions comme la transmission des bruits du côté gauche.
En présence de ces phénomènes, nous hésitâmes avant de poser notre diagnostic : l’absence de tout symptôme fébrile, la marche chronique de la maladie, nous empêchaient de penser à une pneumonie aiguë ; quant à la pneumonie chronique, maladie d’ailleurs très-rare, telle n’est pas sa marche, tels ne sont pas ses symptômes, ainsi que vous pourrez vous en convaincre en lisant l'excellente thèse de M. Paymond sur cette affection. D’un autre côté, si les symptômes généraux, amaigrissement, perte des forces, diminution de l’appétit, transpirations nocturnes abondantes ; si, en même temps, les signes fournis par la percussion et l’auscultation, pouvant dépendre de l'existence de cavernes, me donnaient l'idée d’une phthisie pulmonaire, nous ne pouvions faire concorder cet appareil de symptômes et de signes avec l'absence d'expectoration, ou du moins avec une expectoration si peu abondante, qui jamais ne nous présenta aucun caractère spécial, avec l’absence des signes Cvidents de tubercules dans les sommets. Nous pensâmes donc .que notre malade présentait une de ces formes de pleurésie chronique dans lesquelles, ainsi que l'ont très-bien indiqué MM. Rilliet et Barthez (1), il existe un rete tissement extraordinaire de la voix, une respiration caverneuse, un soufle tubaire et amphorique, du gargouillement même ; faits sur lesquels a depuis insisté M. le docteur Béhier (2).
Nous nous étions donc arrêté à l’idée d’une pleurésie chronique, soupçonsant, sans pouvoir établir suffisamment notre diagnostic sur ce point, l’existence de tubercules pulmonaires, du côté gauche, lorsque, quatorze jours après son entrée dans nos salles, ce jeune homme, dont la situation n’avait jusqu'alors paru en aucune façon changer, fut pris, le matin, d’une douleur poignante du côté gauche avec grande oppression, fièvre vive et un peu de souffle métallique.
Les accidents aigus, la douleur, du moins, se calmèrent le surlendemain, mais l’oppression persistait, ainsi que la fièvre ; l’expectoration restait toujours à peu près nulle et insignifiante. Ce jour-là, nous pûmes examiner le malade plus facilement que son état d’anxiété et d’agitation ne nous avait permis de le faire la veille et le jour précédent. Nous constatâmes tous les signes d’un pneumothorax : dilatation exagérée de la poitrine ; exagération de la sonorité en arrière, depuis l'angle du scapulum jusqu’en bas; absence des vibrations
(4) Mémoire déjà cité, p, 614, (2) Ibid, p, 644.
thoraciques du même côté. Dans la fosse sus-épineuse, souflle à timbre mé tallique, devenant tout à fait amphorique depuis la crête de l’omoplate jusqu'en bas du thorax; voix également amphorique. De plus, en appliquant l'oreille sur la paroi postérieure de la poitrine, du côté affecté, puis faisant percuter en avant, à l’aide d'un plessimètre métallique et d’un marteau ou d’une pièce de monnaie, on entendait un bruit analogue à celui que l’on produirait en percutant un tonneau vide, mieux encore un vase d’airain, phénomène indiqué, en passant, par Laennec, et sur lequel j’ai depuis longtemps appelé votre attention. Enfin, la pointe du cœur déplacé battait sous le mame- Jon droit.
L'existence du pneumothorax était un fait certain, mais nous n’avions pas les signes de l'existence d’un épanchement liquide.
Ces signes, nous les constatâmes seulement le 8 avril, c’est-à-dire seize jours après.
L'état général empirait d’ailleurs de jour en jour. A la fièvre persistante, à l'agitation excessive, aux transpirations, était venue s’ajouter, dès le 24 mars, une diarrhée dysentérique qui augmentait encore la faiblesse. Cependant la toux était peu fréquente et l’expectoration toujours insignifiante quant à sa nature. Cinq jours plus tard, soit en faisant secouer le malade par un aide, soit qu'il se secouût lui-même, nous entendimes manifestement la fluctuation hippocratique.
Ce nouveau diagnostic hydro-pneumothorax était donc bien nettement établi. Cependant nous pûmes voir, à notre grand étonnement, les symptômes généraux s’amender, malgré la persistance des symptômes locaux. Le 29 avril, cet état général était assez satisfaisant en apparence. Mais le 26 mai, la situation était de nouveau empirée. Bien que je songeasse à pratiquer la paracentèse, cette situation ne m'avait pas semblé jusque-là tellement désespérée, que je me visse dans l’absolue nécessité de recourir à ce moyen chirurgical. Si j'étais loin d’être rassuré sur l'issue de la maladie, je craignais d'accélérer la terminaison fatale en déterminant dans la cavité thoracique une inflammation plus violente que celle qui existait déjà; et bien que je fusse certain de n'être pas la cause de la mort dans le sens où nous l’entendons habituellement, j'avais peur cependant de la rendre plus prochaine.
Néanmoins, considérant que notre malade allait s’affaiblissant, que la fièvre, un instant tombée, était devenue incessante, je pensai qu’il était de mon devoir de tenter l'opération, qui, somme toute, quelque faibles que fussent les chances de succès, était le seul moyen auquel nous pussions nous adresser; je me décidai donc à la pratiquer.
Comme je croyais avoir affaire à un épanchement purulent, je n'avais point à me préoccuper de l'entrée de l’air dans la cavité pleurale, qui d’ailleurs en contenait déjà puisqu'il y avait hydro-pneumothorax. Je procédai par conséquent suivant la méthode des anciens, c’est-à-dire par l’incision avec le bistouri, A près avoir plongé mon couteau entre Ja septième et la huitième côte, je
vis jaillir le long de la lame une sérosifé un peu louche, mais ne paraissant pas, à l'œil, contenir du pus. Notre étonnement fat grand, car je m'attendais à trouver un liquide purulent ; je retirai mon bistouri pour introduire une sonde de gomme élastique, qui donna issue à deux litres environ de cette sérosité; puis j'injectai 250 grammes d’une solution contenant 50 grammes de teinture d’iode et5 grammes d’iodure de potassium; laissant enfin écouler une certaine quantité de liquide, je fermai la plaie à l’aide de larges bandes de diachylon, dont je fis une ceinture. Le seul accident auquel donna lieu cette opération, fut la formation d’un épanchement séreux, d’un véritable {Arombus sous-cutané, occasionné par le mode opératoire que j'avais employé; une partie du liquide épanché dans la plèvre s’infiltra dans les téguments, et détermina ce thrombus assez volumineux, qui, quarante-huit heures après, avait disparu complétement par l'effet de la compression exercée par le bandage de corps. Le malade n’accusa pas de douleur dans l’intérieur de la poitrine, et les phénomènes de résorption iodée furent très-peu prononcés.
Dans le courant de la journée il y eut un frisson prononcé , mais, le soir, la chaleur n’était pas fébrile, bien que le pouls battit 120, mesure qu'il conservait depuis le début du pneumothorax, et qui doit être attribuée à la gêne éprouvée par les battements du cœur déplacé fortement, ce que nous avions du reste remarqué dans tous les cas analogues.
L'état général devint meilleur, à tel point que, le 30 mai, ce jeune homme se levait et disait se trouver bien. Ses digestions étaient bonnes, ses garderobes régulières. Cependant l’auscultation et la percussion nous fournissaientles mêmes signes qu'avant l'opération,
Le 4 juin, la diarrhée revint, en même temps que la fièvre et le malaise ; le 7, nous trouvions l’expectoration mucoso-purulente, peu abondante d’ailleurs.
Le 22, la faiblesse était devenue de jour en jour plus grande ; l’amaigrissement était considérable, et ily eut du délire. La faiblesse était telle, qu’à partir de ce jour nous ne pûmes plus examiner la poitrine, qui, je l'ai déjà dit, nous présentait, les jours précédents, les mêmes phénomènes qu'avant la ponction : dilatation, sonorité exagérée, souflle amphorique, tintement mé-
tallique, fluctuation hippocratique, résonnance amphorique de la voix, bruit d’airain ou de tonneau vide.
La fièvre hectique ne cessa plus dès lors, et le malade, réduit à un état de maigreur extrême, succomba, dans le délire, le 40 juillet à midi. Le matin nous avions trouvé dans le crachoir un crachat sanglant, noir, spumeux, aéré ; l'expectoration n'avait d’ailleurs aucun autre caractère spécial, et n'avait pas changé de nature.
A l'ouverture du cadavre, la cavité de la plèvre gauche, tapissée d'une couche épaisse de fausses membranes, était remplie du haut en bas d’un pus blanc crémeux, sans fétidité. Le poumon, intimement adhérent à la colonne vertébrale et à Ja paroi costale antérieure, ne put être enlevé sans lacération,
de telle sorte qu’il nous fut impossible de trouver l’orifice de communication qui devait exister entre les bronches et la cavité pleurale. Le tissu pulmonaire était criblé de tubercules à divers degrés, quelques-uns encore durs, la majeure partie ramollis. Il existait des cavernes nombreuses, mais petites.
La cavité de la plèvre droite renfermait environ un litre de sérosité purulente ; le parenchyme pulmonaire était également criblé de petites excavations tuberculeuses.
Le cœur était refoulé à droite, en dehors du sternum, et le péricarde doublé extérieurement d’une couche épaisse de fausses membranes.
Messieurs, si malheureux qu'ait été dans ce cas le résultat final de la maladie, — et l'examen cadavérique nous en à donné surabondamment l'explication, — on ne saurait considérer la paracentèse de la poitrine comme cause de la mort, puisque celle-ci n’est arrivée que six semaines après, et que loin d’avoir occas sionné de nouveaux accidents, l’opération a paru avoir amélioré pour quelque temps la situation.
L'autre malade était couché au n° 42 de la même salle.
Cet homme, grand et de vigoureuse constitution en apparence, âgé de trente-cinq ans, arrivait du Berry, où dix-huit mois auparavant il avait eu la fièvre intermittente ; puis, au mois de juillet 4856, il contracta une pleurésié qui, négligée d'abord, laissa après elle un épanchement considérable, occasionnant une oppression telle, qu’il ne pouvait ni parler, ni même boire sans être obligé de reprendre haleine à chaque instant, Deux mois après, le 31 sep: tembre, il vit un médecin ; la ponction de la poitrine fut jugée nécessaire ; on la pratiqua en effet, et elle donna issue à plus d’un litre d’eau très-claire. Mais bientôt l’épanchement se reproduisit; une seconde ponction, faite le 25 janvier 4857, donna deux litres et demi de sérosité aussi limpide que la première fois. A la suite de cette seconde opération, le malade se trouva bien pendant deux mois, puis son oppression le reprit. Au moindre exercice un peu forcé, lorsqu'il montait un escalier, lorsqu'il marchait un peu vite, il était bientôt hors d’haleine : il éprouvait constamment un malaise, une sensation pénible de poids dans la poitrine, augmentant, quand il se couchait sur le côté droit, au point de rendre cette position impossible.
Dès le début de son affection, il avait eu de la toux. Plus fréquente à certains jours, après chaque ponction, elle cessa pendant quelque temps; elle était accompagnée d’une expectoration assez abondante, mais purement aqueuse. A une certaine époque, etsous l'influence des Eaux-Bonnes quiavaient été conseillées, cette expectoration fut mélangée de quelques crachats sanglants, accident qui cessa de lui-même aussitôt que l’usage de l’eau minérale eut été suspendu.
Dès le début aussi de la maladie, il y avait eu une diarrhée dysentérique essez abondante, qui persista pendant quatre mois.
La gêne que lui causait son oppression, la faiblesse générale qui augmen=
tait de jour en jour, engagèrent le malade à venir consulter à Paris, et ilentra à l'Hôtel-Dieu le 9 avril,
Il s’offrait à nous dans d'assez bonnes conditions en apparence. A part la teinte bistre des téguments, qui rappelait celle des individus longtemps sujets à l'infection palustre, son état général paraissait satisfaisant.
En examinant sa poitrine, sur laquelle il appela tout d’abord notre attention, nous constatâmes les phénomènes suivants :
Du côté gauche, le thorax était notablement dilaté.
À droite, la percussion donnait partout une sonorité normale, excepté à deux travers de doigt en dedans du mameélon, où il y avait de la matité dans une étendue de 2 à 3 centimètres de haut en bas, et qui, limitée transversalement en dehors au niveau que nous avons indiqué, se confondait en dedans avec la matité du côté gauche. A droite encore, la respiration était puérile, exagérée, sans mélange de râles.
Du côté gauche, en avant, le corps étant couché dans la position horizon tale, le son était clair, stomacal, depuis la clavicule jusqu’au niveau du mame- Jon; mais, à mesure que l’on faisait relever le tronc, la percussion donnait une matité absolue qui, lorsque l'individu était tout à fait assis, remontait en avant Jusqu'au troisième espace intercostal. En arrière, cette matité absolue occupait toute la partie inférieure de la poitrine, depuis l’épine de l’omoplate jusqu’en bas.
À l’auscultation, le murmure vésiculaire, qui s'entendait très-faible sous la clavicule et dans la fosse sus-épineuse, cessait de s'entendre plus bas; la toux retentissait avec un timbre amphorique. Pendant l'inspiration, on entendait du souffle également amphorique; enfin, la percussion pratiquée en avant par un aide, tandis que l'oreille de l'observateur était appliquée sur la paroi op: posée du thorax, donnait le bruit d’airain le plus marqué qu'il soit possible d'imaginer. En même temps la succussion produisait le bruit de flot, qui se produisait encore lorsque le malade s’agitait même modérément. Ce bruit s’entendait à une certaine distance, et le patient en avait parfaite conscience.
Du 9 avril au 28 mai, il ne se passa rien qui méritât d’être signalé ; la toux était modérée, l’expectoration muqueuse sans aucune signification. L'état général ne changeait guère. Jamais de fièvre ; le pouls, petit, battait, il est vrai, 100 pulsations à la minute; mais sa faiblesse, son accélération qui n'étaient pas accompagnées de chaleur à la peau, dépendaient assurément de la gêne apportée aux mouvements du cœur qui était refoulé fortement à droite, sa pointe battant dans l’espace où nous avions noté de la matité, à deux travers de doigt en dedans du mamelon,
Il y avait évidemment là un hydro-pneumothorax.
Le malade, nous demandant chaque jour d'apporter un soulagement à la gêne qu'il éprouvait à respirer, nous nous décidâmes à pratiquer la paracentèse et les injections iodées, C’avait été notre première pensée dès l’arrivée de cet homme dans nos salles ; mais nous considérions qu’en somme il n’y avait pas urgence, et que l'opération pouvait troubler un état général en apparence satisfaisant, Cependant, eu égard même à cet état général satisfaisant, eu
égard aux sollicitations de l'individu qui réclamait notre secours: encouragé aussi par des faits de guérison d’hydro-pneumothorax dont je vous ai déjà parlé, je me décidai, et, le 28 mai, je fis la ponction.
Pénétrant avec le bistouri entre le septième et le huitième espace intercostal, j'ouvris la poitrine par une incision d’un grand centimètre en largeur; il jaillit aussitôt un liquide purulent, mélangé de gaz qui s’échappèrent en le faisant bouillonner. Nous reçûmes ainsi dans un bassin 150 grammes environ d’un pus séreux sans aucune fétidité. Immédiatement après la ponction, j'avais introduit dans la plaie une canule d’argent recourbée, munie d’un obturateur, et garnie d’une feuille de caoutchouc destinée à protéger les téguments et à empêcher leur excoriation au contact du pavillon métallique ; par cette canule, je fis passer une sonde de gomme élastique, à travers laquelle j’injectai, après avoir en partie vidé la cavité pleurale, un mélange de 50 grammes de teinture d'iode avec 5 grammes d’iodure de potassium, étendu de 100 à 120 grammes d'eau environ. Je retirai ma sonde de gomme, laissant dans la poitrine la moitié à peu près du liquide injecté ; je fermai l’obturateur de ma canule, et je maintins l’appareil en place à l’aide d’un bandage de diachylon.
Le seul accident qui résulta de cette paracentèse fut un léger emphysème sous-çutané, qui disparut peu de jours après. D’ailleurs le malade, d’abord assez ému de l'opération, nous affirma, lorsqu'elle fut terminée, qu’il n’avait en aucune façon souffert. Le soir, il accusait de la douleur au point correspondant à la plaie, mais il était sans fièvre et le pouls était même tombé à 76. Le cœur s'était rapproché de sa place normale et battait sous le bord droit du sternum.
Lelendemain, nous retirâmes de la poitrine un litre et demi de liquide, formé d’un mélange de pus et de teinture d’iode, s’échappant en jets saccadés, en suivant les secousses imprimées par la toux qui se produisait involontairement.
Le 50 mai, une nouvelle injection semblable à Ja première fut poussée dans la cavité pleurale, après que nous eûmes évacué par Ja plaie un litre environ encore de liquide purulent, offrant quelques stries sanguinolentes.
. Une troisième injection fut faite le 2 juin, puis une quatrième le 4.
L'état général se maintenait bon, et nous voyions le thorax s’affaisser de jour en jour ; de jour en jour aussi nous retirions moins de liquide en ouvrant la canule : il est vrai que, dans le courant des vingt-quatre heures, il s’en échappait une certaine quantité le long des parois de la poitrine; mais le 6 juin, nous n'en recucillimes plus que quelques cuillerées, C'était toujours un liquide purulent, sans aucune fétidité; ce jour-là, la cinquième injection fut faite, et trois jours après nous la répétâmes, Puis ces injections ne furent plus pratiquées que tous les trois on quatre jours, jusqu’au 28 juillet, époque à laquelle nous en étions à la dix-seplième. Le malade n’en éprouvait d’ailleurs aucun autre inconvénient qu'une sensation de chaleur dans la poitrine; il ne présenta d'autre symptôme d'iodisme, qu’un goût d’iode qu'il ressentit une fois dans la gorge, avec quelques picotements,
Le thorax s’affaissait de plus en plus, mais lés signes fournis par la percussion et l’auscultation restèrent à peu près les mêmes jusqu’au 12 juin. Nous entendîmes alors, sous la clavicule gauche, quelques râles muqueux assez gros, ne se déplaçant pas par la toux, mais augmentant avec celle-ci. L’épanchement diminuait réellement, la capacité de la cage thoracique s’amoindrissait par le fait même de l’aplatissement de ses parois, aplatissement qui devint très-considérable, tandis que le cœur, reprenant peu à peu sa position normale, venait battre à gauche, sa pointe restant encore, il est vrai, à trois travers de doigt en dedans du mamelon de ce côté. La canule d'argent fut retirée le 47 juin, et on lui substitua une sonde de gomme. Cette sonde fut définitivement enlevée le 25, et la plaie demeura suffisamment béante pour permettre d'introduire une nouvelle sonde chaque fois que l’on pratiquait une injection.
Un phénomène remarquable d’auscultation sur lequel j’appelai souvent votre attention, était ce bruit qui s’entendait au niveau de la fosse sous-épineuse en arrière, bruit de soufile tellement doux et tellement en nappe, si j'ose ainsi dire, qu’on aurait pu le confondre avec le bruit respiratoire normal; ce n’était pourtant pas tout à fait le murmure vésiculaire, et à ce niveau la sonorité de la poitrine était exagérée.
L'état général présentait quelques alternatives d’amélioration et d’aggravation. Ainsi, le 42 juin, le malade était pris de diarrhée, qui persista pendant près de quinze jours, résistant aux préparations de craie, au bismuth, au nitrate d'argent, mais cédant enfin à l’usage de pilules composées de : ipécacuanha, 06,05 ; extrait gommeux d’opium, 08,005 ; calomel, 0£,01, dont il prenait deux dans la journée. Cependant son appétit s'était conservé, bien que ses forces diminuassent à la suite de cette diarrhée. Elles reprirent ensuite, sous l'influence d’un régime tonique et du vin de quinquina. Le 28 juillet, notre homme, enchanté de sa situation présente, se vantait de pouvoir enfin monter les escaliers de l'hôpital sans éprouver ni fatigue, nigrand essoufflement. Les transpirations assez abondantes, qui avaient coïncidé avec les accidents du côté de l'intestin, étaient devenues moins considérables.
Cependant le mieux ne se maintint pas, nous fûmes forcé de revenir à divers intervalles aux injections iodées : nous en pratiquâmes quarante-deux. Vers le commencement de l’année suivante, le malade fut pris de fièvre hectique qui l’emporta le 28 février. A l’autopsie, nous trouvàmes des tubercules.
En 1853, j'avais entretenu mes collègues de la Société de médecine des hôpitaux d’un cas analogue. Il s’agissait d'une femme de trente-quatre ans, qui était entrée dans nos salles avec tous les signes de l’hydro-pneumothorax ; l'oppression devint tellement forte, que la mort parut imminente. Je pratiquai l'opération de l’'empyème par incision : comme dans le premier des deux faits que je viens de vous rappeler, le liquide qui s’échappa était limpide et transparent, les gaz étaient complétement inodores ; mais le surlendemain le liquide étant devenu fétide, je fis une injection avec la solution iodée, qui ne détermina aucune douleur et ne provoqua pas de réaction fébrile, Sept
jours après, survenait un érysipèle à la base du thorax, sous le bandage de diachylon que j'avais appliqué. Je fis cependant une seconde injection, un peu plus faible toutefois que la première, et le soir de cette opération quelques phénomènes d'ivresse iodique se manifestèrent; l’érysipèle fit des progrès, envahit les bords de la plaie, et la malade succomba quinze jours après la ponction.
A l’autopsie, nous trouvâmes la plèvre tapissée d’une couche de matière pultacée, purulente, qui s’enlevait assez facilement avec le dos du scalpel. Le poumon, revenu sur lui-même, ‘n’occupait que les deux tiers supérieurs de la gouttière vertébrale. Nous trouvâmes aussi la perforation. Ge poumon contenait des tubercules, et, à son centre, des cavernes entièrement vides de pus et de sang.
Dans ces deux observations, pas plus que dans la première, la paracentèse ne saurait être considérée comme cause de la mort, puisque chez nos deux hommes de la salle Sainte-Agnès, celle-ci arriva longtemps après que l'opération eut été pratiquée, et que, chez la femme de la salle Saint-Bernard, l’érysipèle développé sur le tronc, ayant débuté loin de la plaie faite par le trocart, fut une complication indépendante de cette plaie. De plus, dans ce dernier cas, j'en ai l’intime conviction, la paracentèse était le seul moyen d'empêcher la términaison funeste, que la gêne considérable de la respiration rendait imminente.
Ainsi, messieurs, dans l’hydro-pneumothorax, alors même qu'il se lie à l'existence de productions tuberculeuses dans les poumons, le praticien doit intervenir chirurgicalement, quand l’épanchement gazeux et liquide menace de produire la suffocation, Quelques médecins qui se refusent à admettre l'efficacité et la nécessité de cette ponction de la poitrine dans les épanchements excessifs, simples ou purulents, disent qu’elle n'offre d'avantages que lorsque l’hydrothorax est compliqué de fistules bronchiques. C’est, vous le voyez, aller sur ce point bien au delà de ce que je professe ; car, si j’admets la nécessité de la paracentèse dans les épanchements considérables, sans complication, si j’admets son utilité en quelques circonstances, principalement chez les enfants, lorsque ces épanchements sont purulents, je fais mes réserves pour les cas d’hydro-pneumothorax, surtout quand ils sont symptomatiques de la tuberculisation pulmonaire. Ici, lorsqu'il s’agit de la pratiquer, je suis plus hésitant ; mais je reconnais cependant qu’alors même, si elle ne guérit pas, la ponction de la poitrine procure du soulagement aux malades, et qu’elle permet de prolonger leur vie.
Le docteur Hughes, médecin du Guy’s Hospital, à Londres, raconte avoir obtenu une guérison après deux ponctions. Le malade ayant succombé longtemps après aux progrès de Ja tuberculisation qui se manifesta dans l’autre poumon, on constata à l’autopsie que, du côté primitivement affecté, il y avait eu cicatrisation.
Le cancer de la plèvre peut être accompagné d'épanchements assez abon-
dants pour nécessiter la paracentèse. Je n’ai pas besoin de vous dire que nous ne possédons aucun signe positif qui nous puisse faire reconnaître, dans ces cas, la nature de la pleurésie.
Toutefois, si chez une femme atteinte de cancer, ou bien à laquelle on a enlevé une tumeur carcinomateuse, nous voyons se développer lentement un épanchement pleural, on peut supposer que les ganglions bronchiques et la plèvre sont eux-mêmes le siége d’une altération cancéreuse ; mais au moment de l’opération, la nature du liquide retiré par le trocart aura une grande signification.
Au mois de juillet 1860, mon ami et collègue M. le docteur Barth me montrait dans un flacon une certaine quantité d’un liquide sanglant qu'il venait de retirer de la poitrine d’un malade qui avait un épanchement excessif dans la plèvre. Au premier abord, il avait été épouvanté ; il lui avait fallu toute l’assurance du diagnostic que lui donnait un examen préalable fait avec grand soin, pour ne pas croire qu'il avait pénétré dans une tumeur anévrvysmale. Je lui dis aussitôt qu'il trouverait à l’autopsie, suivant toute probabilité, une pleurésie cancéreuse. À la mort du malade, il trouva, en effet, un cancer du poumon et de la plèvre. Je n’avais d'autre mérite, en portant ce diagnostic, que d’avoir vu en 1844, dans mon service de l’hôpital Necker, un fait de ce genre que je vais Vous rapporter.
Une femme de cinquante-quatre ans entra le 9 novembre 4844 à l'hôpital Necker, affectée d’un cancer atrophique du sein droit. Elle avait séjourné plusieurs mois à l'hôpital Saint-Louis, pour y être traitée de douleurs rhuma-tismales des membres, sans troubles généraux. On lui donna quelques bains de vapeur ; vers le 20 novembre, un jour qu’elle revenait de l’étuve, elle se sentit refroidie, et prit une pleurésie aiguë à droite, qui n’offrit rien de spécial et fut traitée par les émissions sanguines, les vésicatoires, la digitale et le calomel. Vers le 20 décembre, l’épanchement, loin de diminuer, avait fait des progrès ; la fièvre persistait à un assez faible degré : on mit trois cautères sur la poitrine. L'épanchement continua à croître à ce point qu’à la fin de décembre, il arrivait jusqu'à la clavicule et à la fosse sus-épineuse du scapulum. Dans les premiers jours de janvier 1845, la dilatation devint évidente, bientôt Ja matité dépassa en avant la ligne médiane, le cœur se déjeta un peu à gauche; vers le 20, la matité dépassait de 4 centimètres la ligne médiane; le cœur était encore déjeté davantage, ainsi que le foie, qui, refoulé dans le ventre, débordait de beaucoup les fausses côtes. Malgré cet état, la malade n'avait pas de dyspnée, elle avait seulement quelquefois un peu d’orthopnée le soir. La fièvre était notable; nous notions aussi de la bouffissure de la face, de l'infiltration des parois thoraciques. Le 24 janvier, la paracentèse nous parut urgente; elle fut pratiquée suivant les règles habituelles; il n'y eut pas de quintes de toux pendant l’écoulement de la sérosité, qui était sanglante, L'amélioration produite par l'opération fut bien légère; les phénomènes st6thoscopiques restèrent les mêmes. L'état resta à peu près stationnaire du
4% au 41 février ; mais, à cette dernière date, il se développa un érysipèle ayant pour point de départ un des cautères placés sur la poitrine. Malgré ces accidents , l’épanchement ayant fait de nouveaux progrès et menaçant d’étouffer la malade, je fis de nouveau la paracentèse; j’obtins encore un liquide séro-sanglant. L’œdème du thorax augmenta, les forces s’anéantirent, et la malade mourul quelque temps après.
A l’autopsie, nous trouvâmes la plèvre cancéreuse, couverte dans toute son étendue de tumeurs fongueuses formées par la matière encéphaloïde.
Vous lirez dans la thèse de M. Lacaze-Duthiers un second fait identique, observé en 1850 chez un vieillard, par M. le docteur Lemaître, dans le service de M. le professeur Andral. A l’autopsie, on constatait l’existence de tumeurs cancéreuses dans diverses parties du corps, et en même temps un cancer de la plèvre.
Ce qui se passe pour la plèvre, messieurs, nous l’observons également dans le péritoine. Rappelez-vous deux femmes atteintes d’ascite, chez lesquelles, dans le courant de l’année 1860, j'ai pratiqué la paracentèse abdominale, L'épanchement ne m'avait permis de reconnaître l'existence d’aucune tumeur. Dès que le liquide commença à couler par la canule du trocart, je vous annonçai que nous avions aflaire à un cancer du péritoine ; l’autopsie, faite peu de temps après, vous montra que je ne m'étais pas trompé. Le liquide retiré était sanglant. Je vous annonçais en même temps que nous trouverions non-seulement le péritoine cancéreux, mais que, suivant la loi établie par M. Barth, nous trouverions aussi quelques-uns des viscères de la cavité abdominale frappés de cancer, et ce diagnostic se vérifia à l’autopsie.
Mais il ne suffit pas, messieurs, — j’insiste beaucoup sur ce point, — qu'il y ait, disséminées dans diverses parties du corps, des productions cancéreuses, pour que les épanchements excessifs du péritoine ou de la plèvre soient sanglants , il faut encore que le cancer ait atteint la membrane séreuse elle-même.
En 1849, je recevais dans mon service de l’hôpital des Enfants malades un enfant de huit ans dont l’histoire se trouve rapportée à la page 71 de la thèse de M. Lacaze-Duthiers, et chez lequel il survint un épanchement considérable du côté gauche de la poitrine. La ponction fut faite; nous retirâmes un liquide de couleur ambrée. La pleurésie guérit; mais l’enfant, après avoir langui quelque temps, prit des convulsions épileptiformes qui durèrent deux jours, et succomba.
Nous trouvions dans le cerveau de petits foyers apoplectiques. Les reins, le péritoine, le médiastin antérieur, le péricarde, le cœur lui-même, étaient envahis par des productions cancéreuses ; mais La plèvre en était exempte.
De plus, messieurs, l'existence d’un épanchement constitué par de la sérosité sanglante ne doit pas vous permettre de vous prononcer d’une manière absolue sur le cancer de la plèvre ou du péritoine. A la page 57 de la thèse de ML. Lacaze-Duthiers, vous trouverez un fait observé par M. Tardieu, qui vous prouvera que la plèvre non cancéreuse peut exhaler de la sérosité
sanglante. Aran m'avait communiqué un autre fait du même genre, et l'illustre auteur de l’Auscultation médiate en rapporte également.
Dans une discussion mémorable qui a eu lieu à la Société médicale des hôpitaux de Paris, précisément à propos du fait de M. Barth dont je viens de vous parler, M. le professeur Natalis Guillot a rappelé une épidémie de rougeole observée par lui à l’hôpital Necker, dans le cours de laquelle il a vu plusieurs enfants mourir avec des pleurésies hémorrhagiques ; et Legroux a cité deux cas où il avait trouvé un épanchement séro-sanguin dans la plèvre, en dehors de toute diathèse cancéreuse,
Il nous reste à développer une dernière considération d'où me paraît découler la nécessité de la paracentèse de la poitrine dans les cas d’épanchements excessifs. En raison de sa durée, la pleurésie devient de moiñs en moins curable, le poumon contractant des adhérences qui l’empéchent de reprendre sa place dans la cavité thoracique et de remplir les fonctions dont 1 est chargé. |
Lorsqu'un épanchement pleurétique a duré longtemps, les fausses membranes, d’abord albumino-fibrineuses, puis fibro-cartilagineuses, intimement soudées entre elles et réunies au moyen d’un tissu cellulaire produit d’une inflammation secondaire, fixent le poumon contre la colonne vertébrale dans les points vers lesquels l’a refoulé la masse du liquide épanché. Il résiste alors aux efforts de l’air qui, dans l’état normal, lutte contre l’élasticité naturelle du tissu de l'organe et tend à le dilater. Or, le poumon ainsi fixé ne pouvant plus remplir la cage thoracique, ce sont les parois de celle-ci qui, obéissant à la pression de l’air extérieur, vont se resserrer et rétrécir la cavité de la poitrine.
Ce rétrécissement de la poitrine à la suite des pleurésies est un fait sur lequel Laennec a particulièrement fixé l'attention des médecins, et vous connaissez tous sans doute l’article qu’il lui a consacré dans son chapitre de la Pleurésie. I a merveilleusement indiqué les circonstances dans lesquelles ce rétrécissement arrive, l’état anatomique du poumon, que l’on trouve comprimé, flasque, ressemblant à de la chair musculaire dont les fibres seraient tellement fines, qu’on ne pourrait les distinguer ; il n’a pas moins bien indiqué les signes que fournissent l’auscultation et la percussion dans ces cas. Il ajoute ensuite que « le rétrécissement de la poitrine peut être considéré comme une véritable guérison, puisque, lors même qu'il est porté au plus haut degré, il ne rend pas toujours valétudinaire le sujet chez lequel il existe, et qu’il peut s’allier encore à une certaine vigueur générale. Il ne laisse d’ailleurs, après lui, aucune cause de récidive, car si la pleurésie s’observe très-rarement dans les cas où la plèvre costale et pulmonaire sont unies par un tissu cellulaire abondant, elle doit être regardée comme impossible lorsque cette union a lieu au moyen d’un tissu aussi peu disposé à l’inflammation que l’est le tissu fibro-cartilagineux. »
Sans doute, ce fait de rétrécissement de la poitrine est un mode de guérison ; mais, d’une part, ce mode de guérison entraine quelquefois une difformité
TROUSSEAU, 2€ Cdit. — 1. h3
incurable, du moins chez les adultes, car chez les enfants et chez les hommes encore jeunes elle diminue ordinairement et s’efface complétement. Cette dif- | formité, Laennec l’a parfaitement décrite.
« Les sujets, dit-il, ont l'air d’être penchés sur le côté affecté, lors même qu'ils cherchent à se tenir droit. La poitrine est manifestement plus étroite de ce côté; si on la mesure avec un cordon, on trouve souvent plus d’un pouce de différence entre son contour et celui du côté sain. Son étendue en largeur est également diminuée; les côtes sont plus rapprochées les unes des autres: les muscles, et particulièrement le grand pectoral, présentent un volunie de moitié moindre que ceux du côté opposé. La différence des deux côtés est si frappante, qu'au premier coup d'œil, on la croirait beaucoup plus considérable qu'on ne la trouve en mesurant. La colonne vertébrale conserve ordinairement sa rectitude ; cependant elle fléchit quelquefois un peu à la | longue, par l'habitude que prend le malade de se péncher toujours du côté affecté. Cette habitade donne à la démarche quelque chose d’analogue à la chaudication. »
Ce n’est pas tout; avant que celte guérison soit complète, il se passe un. temps assez long, et, dans la cavité laissée libre entre le poumon fixé à la coloune vertébrale et les parois thoraciques, il se fait un nouvel appel de liquides et des épanchements interminables. Or, la paracentèse prévient ces accidents, puisque, en évacuant rapidement la sérosité, elle permet au poumon de reprendre presque immédiatement sa place, avant que des adhérences aient eu le temps de se former.
8 3.— Les indications de l'opportunité de la paracentèse se tirent de la | quantité de l’épanchement. — Les phénomènes généraux, l’oppression, sont des phénomènes trompeurs.— Ge sont les signes fournis par l’auscultation et par la percussion qui peuvent seuls servir de guide.— Opération (procédé opératoire). — De quelques phénomènes survenant pendant l'écoulement du liquide. — Quintes de toux. — Écoulement de sang par la plaie. — La sérosité, en se refroidissant, se prend en gelée quelquefois rosée. — Pleurésies aréolaires. — -Objections contre la paracentèse. — Paracentèse dans les empyèmes de pus. — Injections iodées et canule à demeure.
Messieurs, je vous ai donné les raisons qui rendent la paracentèse. de la poitrine une opération nécessaire ; je vous ai dit les accidents qu’elle est appelée à prévenir, les circonstances dans lesquelles elle est applicable, je dois maintenant établir les indications de son opportunité.
Lorsque les accidents dont je vous ai parlé, lorsque des syncopes ou des. lipothymies se répètent, lorsque des accès de suffocation se manifestent, l'intervention chirurgicale est urgente, car la paracentèse peut seule empêcher la mort. Je vous ai rappelé, à l’appui de cette proposition, un certain nombre de faits. En voici un autre.
Un médecin, M, le docteur D..., âgé de trente-cinq ans, n'ayant jamais eu
d'affection de poitrine, commença, en août 1848, à ressentir de la gêne dans la respiration, de l’accélération dans les battements du cœur, de Ja faiblesse générale ; la nuit surtout les battements du cœur étaient encore plus précipités, et le décubitus même dorsal était pénible ; cela dura ainsi pendant un mois. Mon honorable collègue M. Andral, consulté, constata l'existence d’un épanchement thoracique qu'il rattacha à une pleurésie chronique passée inaperçue, et conseilla un large vésicatoire.
Le 13 octobre, M. D..., après s'être exposé à un froid très-vif, prit une nouvelle pleurésie très-aiguë, qui se développa à gauche. Trois saignées copieuses furent pratiquées dans les jours qui suivirent, et, en date du 95, M. Andral conseilla de nouveau un large vésicatoire. Quand je fus appelé, les symptômes avaient pris une gravité inquiétante. Le malade avait des Syncopes, ses traits étaient décomposés, sa faiblesse était extrême; la peau avait une teinte pâle et cyanosée ; le visage exprimait l'anxiété ; la dyspnée était considérable, nous comptions trente inspirations ; le pouls, irrégulier, battait 115. Nous trouvions une matité complète de tout le côté gauche ; le médiastin et le cœur étaient refoulés à droite. En présence de ces accidents, attendre n'était plus possible, et la paracentèse fut immédiatement pratiquée ; elle donna issue à quatre litres d’une sérosité limpide et jaune.
Je reviendrai plus tard sur quelques particularités intéressantes de cette observation. Pour le moment, j'ajouterai que la convalescence fut assez longue ; que le 2 décembre, le malade, qui commençait à se lever, voulut aussitôt reprendre sa cientèle ; mais qu’il se vit forcé de suspendre ses visites, en raison des accès de suffocation qu'il éprouvait. Il se rendit dans le voisinage de Dieppe, et là l'exercice à cheval lui redonna la force et la santé. À partir du 1° juin, M. le docteur D... se considéra comme guéri ; mais sa poitrine était rétrécie à gauche, et présentait toujours de la matité et de l'obscurité du bruit respiratoire. Ces phénomènes étaient alors peut-être plus marqués qu'ils ne l’étaient une heure après l'opération, huit mois auparavant. Cependant quelques mois plus tard 1} ne sentait plus aucune trace de la maladie, la déformation de la poitrine avait elle-même disparu. Aujourd'hui M. D... jouit de la meilleure santé.
Ainsi, messieurs, dans des circonstances analogues à celle-ci, il n’y a pas d’hésitation possible, et personne ne contestera l’absolue nécessité d’évacuer le liquide épanché, cause de tous les accidents.
Mais en dehors de ces cas, toutes les fois que les signes fournis par la per- Cussion et par l’aascultation feront reconnaître un épanchement pleurétique très-abondant, qui pourra être évalué à environ 2 litres de liquide, quelle qu’en soit d’ailleurs Ja nature ; toutes les fois que cet épanchement, survenu sans phénomènes locaux très-prononcés , sans symptômes réactionnels considérables , tendra à s'accroître rapidement ; lorsqu’après un certain temps, neuf ou dix jours par exemple, que la maladie ait été plus ou moins énergiquement combattue par les moyens ordinaires de la thérapeutique, la quantité de liquide
épanché aura notablement augmenté, l'indication me paraît encore précise ; il faut faire la ponction de la poitrine.
Lorsque la cavité pleurale n’est pas tout à fait pleine, bien que l'opération soit exempte d’inconvénients et qu'elle présente encore des avantages, on peut attendre, on peut retarder d’un jour, de deux jours, de quatre même, en avant suin toutefois de surveiller de près le malade. Dans ces cas, il est arrivé, ainsi que je l'ai vu, que des épanchements, assez considérables pour que l’on se croie dans la nécessité d'agir plus tard chirurgicalement, se résorbassent spontanément.
Mais quand l’épanchement est excessif, au point de remplir complétement la cavité séreuse, ce qu'indique la matité absolue s'étendant depuis la base de la poitrine jusqu’à la clavicule en avant, jusqu'au sommet de la fosse sus-épineuse de l’omoplate en arrière, refoulant le diaphragme, le foie, larate, le cœur, la paracentèse doit être faite le plus tôt possible. Les accidents que je vous rappelais tout à l'heure sont menaçants.
Sans doute, je n’oserais pas affirmer que la mort serait nécessairement la conséquence immédiate de cet épanchement excessif ; mais, je ne saurais trop vous le répéter, des faits dans lesquels cette terminaison funeste est arrivée faute d'intervenir à propos, ces faits sont assez nombreux pour que le clinicien soit aulorisé à pratiquer une opération qui, en tout état de cause, n’entraîne aucun danger,
À supposer que les malades ne meurent pas subitement, ils resteront exposés aux accidents consécutifs dont je vous ai entretenus assez longuement pour qu'il me paraisse inutile d'y revenir.
On serait tenté de croire que l'opportunité de la paracentèse n’existe réelle ment qu'autant que les individus affectés d’épanchements pleurétiques présentent une oppression considérable; qu'il n’y a urgence d'opérer qu’'autant que la suffocation est imminente : c’est là, messieurs, une grave erreur contre laquelle je dois vous prémunir.
L'oppression est un des signes les plus trompeurs, et, en vous parlant de la jeune femme qui nous a fourni l’occasion de cesleçons, j'ai appelé votre attention sur ce point capital. Le fait est d’une importance f'ique trop grande pour que je craigne d’y insister de nouveau.
Il est des malades qui, dès le début de la pleurésie, alors qu’il y a à peine quelques cuillerées de liquide épanché dans la cavité pleurale, ont une oppression considérable qui va en diminuant à mesure que l’épanchement augmente, 11 en est d’autres, au contraire, chez lesquels cette oppression ne survient qu'au moment où il y a un épanchement déjà appréciable, et qui augmente à mesure que celui-ci fait des progrès. Il en est d’autres enfin qui, bien qu'ils aient eu presque d'emblée un hydrothorax considérable, n'ont jamais accusé la moindre gêne de la respiration. C'était le cas de notre femme du n°12 de la salle Saint-Bernard; c'était aussi le cas d’un homme que nous avons eu couché au n° 19 de la salle Sainte-Agnès,
Cet individu, fort et vigoureux, exerçant une profession dans laquelle il employait les préparations de plomb, entrait à l’'Hôtel-Dieu, se plaignant de coliques. Nous constations sur la sertissure de ses dents un liséré bleuâtre qui semblait bien indiquer que nous avions affaire chez lui à des accidents saturnins. Il restait étendu sur le dos, sans avoir l'air d’éprouver le plus petit sentiment d'oppression. En palpant la région abdominale, nous rencontrions, du côté gauche, une tumeur mobile qui descendait jusque dans la fosse iliaque. Nous crûmes d’abord qu'elle était constituée par des matières stercorales accumulées dans le côlon; le malade n’accusait aucun trouble du côté de l’appareil thoracique. Cepeadant, en examinant la poitrine, nous fûmes surpris de trouver, à la percussion, une matité absolue s'étendant de haut en bas du côté gauche jusqu’à la clavicule, et jusqu’au sommet de la fosse sus-épineuse de l’omoplate. Le cœur, refoulé à droite, battait au delà du sternum jusque sous la mamelle, et la tumeur du ventre n’était autre que la rate refoulée en bas, Nous n’entendions aucun bruit respiratoire.
Rien ne pouvait donc ici nous faire soupçonner l'existence de cet énorme épanchement, si ce n'étaient les signes physiques fournis par la percussion et par l’auscultation. Quoique notre homme ne parût en aucune façon incommodé, je jugeai la paracentèse nécessaire; je la pratiquai le lendemain matin. Nous retirâmes plus de 3500 grammes (7 livres) de sérosité citrine parfaitement limpide. En cherchant à nous éclairer sur les antécédents, nous pûmes savoir que l’épanchement avait dû commencer à se faire six semaines ou deux mois auparavant. Le malade se rappelait qu’à cette époque il s’était exposé à du refroidissement ; il se rappelait aussi avoir eu alors un point de côté léger, de la toux; mais il n’en avait pas moins continué de suivre son régime ordinaire. La guérison fut rapide, et quelques jours après l'opération, cet individu sortait de l'hôpital.
À quelque temps de là, mon chef de clinique, M. le docteur Moynier, eût l’occasion de pratiquer la ponction de la poitrine chez un jeune garçon de treize ans et demi qui, tout en ayant plus de deux litres de sérosité épanchée dans la cavité pleurale, semblait n’éprouver aucune gêne de la respiration.
Au commencement du mois d'avril, cet enfant avait éprouvé du dérange= ment dans sa santé à la suite d’un travail forcé. Ce dérangenient consistait en de l'embarras gastrique, qui céda à quelques jours de repos et à un purgatif, Le rétablissement ne fut pas cependant complet, le malade gardant un peu de malaise et n’ayant pas sa vivacité accoutumée.
Le 22 de ce mois, il prit froid en restant quelque temps immobile das un appartement au rez-de-chaussée, et le soir il eut du frisson qui se renouvela deux jours de suite, En même temps, il ressentit une douleur au côté droit de la poitrine, douleur qui gagna le côté gauche en remontant jusqu’à l'épaule. IL eut des quintes de toux sans expectoration,
Cependant il continuait d'aller et de venir comme à son ordinaire, ne changeant rien à ses habitudes, aidant sa mère qui était femme de ménage, et
conservant sof appétit accoutumé. Il éprouvait si peu de pemné pour respirer, que le 4°* mai il montait deux seaux d’eau au quatrième étage de sa maison; que six jours après encore, il allait à la Madeleine et rentrait à pied chez lui, rue Lafayette. |
Ce fut le lendemain, 7 mai, qu’il consulta M. le docteur Burq : il se plaignait alors d’avoir un peu moins d’appétit depuis quatre ou cinq jours; il était tourmenté par des quintes de toux devenues plus fréquentes et par des accès de fièvre revenant le soir, mais qui, une fois passés, le laissaient dormir tranquillement toute la nuit. |
M. Burq reconnut un épanchement considérable du côté gauche de la poitrine et m’amena le malade. Je constatai une voussure considérable du thorax; les côtes étaient soulevées, les espaces intercostaux étaient effacés. Il y avait absence de vibrations thoraciques; une matité absolue, depuis la base de la poitrine jusqu’à la fosse sous-épineuse en arrière, jusqu’à la clavicule en avant; absence de tout bruit respiratoire. À droite, le murmure vésiculaire était exagéré. On sentait la pointe du cœur battre en dehors et au-dessous du mamelon de ce côté droit.
La ponction me parut non-seulement indiquée, mais urgente : j'adressai l'enfant à M. Moynier, qui voulut bien se charger de l'opération.
Deux litres de sérosité citrine s’écoulèrent par la canule du trocart, Ainsi que cela arrive ordinairement, et comme je vous le dirai plus loin, à mesure que la poitrine se vidait, le malade était pris de quintes de toux incessantes; sur la fin, le liquide, changeant de nature, devint sanguinolent et même tout à fait sanglant : c’est là encore an accident que j'aurai à vous signaler lorsque je vous parlerai des phénomènes qui accompagnent la paracentèse.
Au fur et à mesure que le liquide épanché s’écoulait, le cœur reprenait sa place sous la mamelle gauche; le son et le murmure vésiculaire revenaient aussi dans le côté affecté. Après l'opération, il y eut une tendance à ia syncope, et les quintes de toux se reproduisirent jusque dans la soirée.
Le lendemain, l'état général était satisfaisant ; il v avait encore un peu de matité à la partie inférieure gauche de la poitrine, et la respiration était faible de ce côté.
La guérison fut complète sept jours après.
En résumé, lorsque l'oppression vient s'ajouter aux signes physiques fournis par Pauscultation et par la percussion, sa signification est importante, mais son absence ne doit pas inspirer trop de sécurité ; car on risque, faute d'intervenir à propos, de perdre des malades que l'opération aurait très-certainement sauvés : c'est donc l’auscultation et surtout la percussion qui nous donneront les indications les plus positives de l'opportunité de la paracentèse,
J'arrive maintenant, messieurs, à ce qui à trait à l'opération en elle-même. | Les détails dans lesquels je suis entré en vous traçant l'historique de la ques- Hon me permettront d’être assez bref sur ce sujet.
Lorsque, étant donné un épanchement pleurétique aigu, la ponction de la poitrine est décidée, de quelle manière doit-on la faire?
Je vous ai dit que pendant longtemps on s'était formé une idée fort exagérée da danger de l'introduction de l'air dans la cavité pleurale. On croyait qu'il suffisait que quelques bulles d’air pénétrassent dans la poitrine pour entraîner des accidents mortels, le contact de cet air avec le liquide épanché amenant une sorte de fermentation putride. Je vous ai dit qu’en vue de prévenir ces inconvénients, les chirurgiens avaient imaginé différents appareils, et je vous ai parlé en particulier de l'appareil de Schuch. Celui qu'avait inventé Récamier, construit d’après le même principe, se composait également d'un système de Soupape adaptée au pavillon de la canule du trocart. Maintenue à l’aide d’un ressort et couverte d’un morceau de buffle, ressemblant tout à fait à la clef d’une flûte, cette soupape restait exactement appliquée sur l'orifice de l’instrument, et ne se soulevait que sous l'influence d’une pression de dedans en de-
hors. Quelque ingénieux que fût cet appareil, bien moins compliqué que celui
de Schuch, il présentait encore des inconvénients dont le moindre était de n'être pas à la portée de tous les praticiens. L'appareil de M. Reybard, par son extrême simplicité, offrait tous les avantages : je vous ai montré en quoi il consistait ; c’est celui qu’emploient aujourd'hui tous les opérateurs, c’est celui dont vous me voyez mé servir.
Toutefois je vous ferai remarquer que, dans les cas où M. Reybard le croyait utile, nous nous en passons généralement. C'était surtout, en effet, pour vider les collections purulentes que le chirurgien de Lyon jugeait la paracentèce nécessaire : or, dans ces circonstances, l’introduction de l'air dans la cavité pleurale est un accident presque toujours inévitable, et dont on n’a point à se préoccuper, puisque, pour amener la guérison des empyèmes de pus, on laissé quelquefois une canule à demeure dans la poitrine, ainsi que je vous le dirai plus loin ; et que, de toutes les manières, il se forme une fistule qui établit une communication entre l'extérieur et la cavité de la plèvre,
Mais lorsqu'il s’agit d’un épanchement séreux, la canule de M. Reybard est d’une utilité incontestable ; il est même indispensable de s’en servir. Je parle de la canule de M. Reybard, et non de son procédé opératoire, car celui-ci est loin de présenter la même simplicité que celle-là. Voici quel était ce procédé, tel que l’a décrit l'inventeur dans son mémoire publié en 1841 (1). On pénètre dans la poitrine, soit à travers un espace intercostal dont on incise les parties molles à l’aide du bistouri, soit en perforant une côte au moyen d’un foret, méthode bien anciennement conseillée, et qui, suivant M. Revybard, donne une grande facilité pour fixer la canule d’une manière plus solide, lors= qu’elle doit rester longtemps à demeure. Dans tous les cas, l’incision des parties molles doit être très-étendue, et il faut surtout avoir soin de ne pratiquer à la plèvre qu’un trou suffisamment large pour admettre la canule. Aussitôt Pou-
(1) Gazette médicale, numéros des 16 au 25 janvier,
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verture faite, on saisit les deux lèvres de la plaie de la peau avec le pouce ct le doigt indicateur de la main gauche en les rapprochant l’une de l’autre, puis de la main droite on introduit le trocart armé d’une pièce d’emplâtre agglutinatif percée. Toutes ces dispositions paraissent nécessaires au chirurgien de Lyon pour prévenir l'entrée de l’air dans la cavité pleurale. De plus, l’instrument ne doit être introduit qu’à un degré convenable, c’est-à-dire qu'il ne faut pas l’enfoncer trop avant, de crainte qu’il ne frotte contre le poumon; afin aussi d'éviter que celui-ci ne soit blessé, l'extrémité de la canule doit être arrondie.
M. Reybard, comme je vous l’ai dit, conseillait ce procédé opératoire dans le cas de véritable empyème, c’est-à-dire lorsqu'il y avait une collection de pus. Si l'on peut se dispenser de prendre alors tant de précautions, dans le cas d’épanchement pleurétique simple, cette façon d’agir n’est plus seulement inutile, elle devient excessivement dangereuse, car on risque de transformer la pleurésie en un hydro-pneumothorax et en un empyème, En effet, messieurs, la canule n’est pas restée vingt-quatre heures dans la plaie, qu’elle a agi comme corps étranger, enflammant la peau, le tissu cellulaire, la plèvre au voisinage de l’ouverture qu'on lui a faite; de plus, dans les efforts d’inspiration et d'expiration, malgré tout le soin que l’on mettra pour l'en empêcher, l'air, passant sur les côtés de la canule, s’introduit dans la cavité pleurale ; à peine quelques jours se sont-ils écoulés, que l'on constate l’existence d’un hydro-pneumothorax, et que la sérosité si limpide contenue naguère dans la plèvre est bientôt convertie en un liquide fétide et purulent. C’est pour parer en partie à cet inconvénient que M. Reybard avait cherché à remettre en honneur la perforation d’une côte ; mais il n’évitait pas le danger, il le retardait seulement. Le procédé que j'ai conseillé, et qui est aujourd’hui universellement adopté, est aussi simple qu’il est exempt de périls.
Les instruments indispensables se trouvent dans les mains de tous les médecins. Un bistouri, mieux encore une lancette, beaucoup moins effrayante pour le malade, suffisent pour la petite incision, qui ne doit intéresser que fa peau ; un #rocart ordinaire, celui dont on se sert pour la ponction de l’abdomen ou de l’hydrocèle, Ce trocart est armé de sa baudruche dont on entoure le pavillon de la canule et que l’on ramollit en la mouillant. A défaut de baudruche, un boyau de poulet, de lapin ou de chat, un morceau .de vessie, un condom, feraient l'affaire. Après avoir fixé le tube membraneux sur l’instrument avec du fil, on s'assure que cette sorte de soupape fonctionne bien en aspirant et en soufilant alternativement par l'extrémité de la canule opposée au pavillon. Enfin, comme appareil de pansement, un morceau de taffetas d'Angleterre ou de diachylon taillé en croix de Malte, destiné à fermer la plaie
après l'opération.
Il s’agit à présent de déterminer Îe point où la ponction sera pratiquée. En moins de mots, quel est le {eu d'élection de la paracentèse de la poitrine ?
Gelui que je prends, c’est le sixième on le septième espace intercostal, en
comptant de haut en bas, à peu près à 4 ou 5 centimètres en dehors du niveau du bord externe du muscle grand pectoral.
Le malade étant à demi-couché sur le bord de son lit, le tronc soutenu par des oreillers, un aide est chargé de maintenir la poitrine du côté opposé, de manière à résister au mouvement de recul involontaire que fera le patient au moment où le trocart pénétrera dans la plèvre. Avec la main gauche, on tend fortement la peau, puis, avec la lancette tenue de la main droite, on fait une ponction qui, n’intéressant que la peau, sera juste assez grande pour donner passage au trocart. Cette ponction préalable est nécessaire ; car il n’en est plus de la paracentèse thoracique comme de la paracentèse abdominale. Ici, en effet, vous pouvez sans inconvénient procéder en un seul temps, puisque jamais vous ne rencontrerez que des parties molles; pour la ponction du thorax, il est indispensable de faciliter l'introduction de l'instrument, car, si au moment où vous donnerez le coup de trocart, le malade, surpris par cette douleur, faisait un mouvement qui tendrait à courber en dedans la poitrine, et par conséquent à diminuer l'étendue de l’espace intercostal en rapprochant les côtes les unes des autres, vous courriez le risque de tomber sur celles-ci. Grâce au petit procédé que je vous indique, de faire une ponction préalable, ce risque n’est plus à craindre. Ceci fait, vous placez la pointe de votre trocart dans la petite plaie, et, par un coup sec, vous pénétrez sans aucune peine, à travers les muscles, dans la cavité thoracique.
Je recommandais autrefois une autre manœuvre que depuis j'ai jugée complétement superflue. Afin d'éviter toutes les chances d'introduction de l’air dans la poitrine, je croyais nécessaire qu’il n’y eût pas de parallélisme entre l’ouverture extérieure et l’ouverture intérieure. Pour arriver à ce but, après avoir ponctionné la peau au-dessous de l’espace intercostal par lequel je voulais pénétrer, je la tirais fortement en haut en la faisant glisser de façon que ma petite plaie correspondit à cet espace intercostal. L'opération terminée, les parties reprenant une situation normale, le parallélisme entre les deux ouvertures était détruit. Mais je me suis depuis longtemps aperçu que c’étaient là des précautions inutiles : ce parallélisme se détruit tout naturellement par un mécanisme facile à comprendre. Lorsque la poitrine est distendue par une grande quantité de liquide, les côtes et les espaces intercostaux, se trouvant dans la situation où les met une inspiration forcée, perdent nécessairement les rapports qu'ils présentent, à l'état de repos, avec les points correspondants dû tégumient externe, sous lequel ils jouent sans que celui-ci suive lé même mouvement, Îl résulte de là qu'après la ponction et après l'évacuation du liquide, le thorax reprenant son amplitude normale ou à peu près normale, les côtes et les espaces intercostaux s’abaissant, tandis que le tégument ne se déplace pas, il en résulte, dis-je, que le parallélisme entre la plaie cutanée et l’ouverture pleurale se trouve nécessairement détruit. Sans doute, il ne le sera pas aussi complétement que lorsque l’on fait la petite manœuvre dont je vous par= Jais tout à l'heure; mais il n’est pas indispensable qu'il le soit aussi compléte-
ment : bieñ plus, cela péut avoir des inconvénients lorsqu'il s’agit d'uit épanchéz ment purulent.
Bien entendu, il n’est pas question des cas dans lesquels il faut laisser une canule à demeure. Le défaut de parallélisme, cela va de soi, serait ici une complication, et d’ailleurs peu importe de chercher, au moment de l'opéràtion, à éviter l'entrée de l’air dans la poitrine, puisque ordinairement il doit y pénétrer plus tard par la canule. Je fais donc seulement allusion aux cas d’épanchements purulents aigus traités par la simple ponction. Ici, dis-je, ün manque trop absolu de parallélisme pourrait avoir de fâcheuses conséquences. Généralement après sept, huit, dix ou quinze jours, une nouvelle sécrétion purulente a eu lieu, et alors le pus se fait jour par la plaie de la poitrine qui se rouvre spontanément, ainsi que vous l’avez vu chez une malade de notre service au n° 25 de la salle Saint-Bernard. Si alors l'ouverture de la plèvré et celle de la peau ne se correspondent en aucune façon, il se fera sous les téguments une fusée purulente qui pourra amener des décollements et des fistules difficiles à guérir.
Revenons à l'opération. Le trocart a pénétré dans la cavité pleurale, ce dont on est assuré en sentant que sa pointe joue librement dans un espace creux; on retire le dard, en ayant soin de déplisser la membrane qui doit servir de soupape, et que l'on avait momentanément repliée sur le manche de l'instrument; on la déplisse de facon qu’elle fonctionne convenablement. Le dard retiré, le liquide s'écoule d’abord lentement, puis par jet continu, enfin par Jets saccadés, — je vous donnerai tout à l’heure la raison de ces différences daus l’écoulement, — là membrane étant soulevée par le flot dans le mouvement d'expiration, et s'appliquant exactement sur le pavillon de la canule pendant l'inspiration. Quand l'écoulement s’est arrêté, quand on a obtenu là quantité voulue de liquide, on retire l'instrument par un mouvement brusque; on essuie les gouttelettes de sérosité et de sang qui suintent encore par la petite plaie, et l'on applique sur celle-ci la croix de Malte de taffetas gommé où de diachylon.
Il vous arrivera Certainement, messieurs, ce qui m'est arrivé trois ou quatre fois à moi-même, et ce dont vous avez été témoins dans notre service. Au moment où vous retirez le dard du trocart : ou bien, contre votre attente, il ne s'écoule par la canule aucune goutte de liquide ; ou bien, il ne s’en écoulé qu'une très-petité quantité. C’est là un accident dont vous devez être prévenus, car vous comprenez quels £eront votre désappointement et votre contrariété. Vous vous êtes assurés d’une manière positive qu'il existait un épanchement dans la plèvre; la mensuration, la percussion de la poitrine vous avaient démontré que cet épanchement était considérable: vous aviez annoncé à la famille du malade qu'il y avait là trois litres d’eau que vous alliez faire sortir : vous donnez un coup de trocart, et rien ne jaillit. À quoi cela tient-il ?
Je Suppose un médecin pratiquant la paracentèse pour la prémière fois. Son
diagnostic est exact; il s'est parfaitement rendu compte de la position des viscères thoraciques; il a senti et entendu les battements de la pointe du cœur ; il a limité la place que cet organe occupe, et cependant il ne peut se défendre d’une certaine crainte. Mais alors même que l’épanchement est à “droite, que le cœur est par conséquent très-loin du point où la ponction va être faite, il hésite; alors qu'il opérerait hardiment s’il s'agissait de faire la paracentèse abdominale, opération plus dangereuse cependant que la paracentèse de la poitrine, il retient son coup, et voici ce qui peut en résulter.
La plèvre costale se trouve quelquefois doublée par des fausses membranes superposées pouvant avoir jusqu’à un centimètre d'épaisseur. Dans les pre- Miers huit, dix ou quinze jours de la pleurésie, cette couche pseudo-membraneuse n’adhère pas fortement aux parois costales, tout en ayant une résistance assez grande pour qu'on ait de la peine à la déchirer. En pénétrant timidement dans la poitrine, au lieu de percer cette couche, on la soulève avec le trocart, de telle sorte que l’on forme alors une cavité accidentelle entre Îles fausses membranes et les parois costales. Si, pour se rendre compte de ce qui met obstacle à l'écoulement du liquide, on introduit par la canule un stylet de trousse, une aiguille à tricoter, on sent cet obstacle qui suit les mouvements de l'inspiration et de l'expiration ; on ne peut alors se défendre de l'idée que l’on est arrivé sur le poumon, et, bien que certain de son diagnostic, le médecin effrayé n'ose pas continuer l'opération.
Dans ces cas, il faut chercher à déchirer cette fausse membrane, soit avec la lance même du trocart introduite à travers la canule et poussée plus profondément, soit avec le stylet ou avec l'aiguille à tricoter, instrument excellent dans cette circonstance. Si ces tentatives ont été inutiles, il faut faire une nouvelle ponction dans un espace intercostal au-dessus de celui où la première a été pratiquée.
Retenez bien ceci. S'il est nécessaire d’aller doucement dans le premier temps de l'introduction du trocart, c’est-à-dire lorsque la pointe traverse les muscles, dans le second temps, c'est-à-dire lorsqu'il les à traversés, il faut aller brusquement. En tenant votre instrument de façon à ne laisser libres qu'environ 3 centimètres, vous n’avez rien à craindre, puisque votre doigt luimême vous empêchera d’aller plus loin que vous ne le voulez. Par cette manœuvre brusque, la fausse membrane ne fuira plus devant votre trocart, ét vous pénétrerez inévitablement dans la cavité pleurale.
Dans d’autres circonstances, la ponction a été régulièrement faite, vous avez certainement pénétré dans la cavité pleurale, mais le liquide épanché ne s'écoule que goutte à goutte; c’est qu’alors vous avez affaire à une pleurésie aréolaire qu’il ne faut pas confondre avec une pleurésie enkystée. L’exhalation Séreuse se trouve emprisonnée dans des cloisons fibrineuses ; ces aréoles communiquent bien les unes avec les autres, ou du moins le liquide contenu dans les unes passe bien dans les autres, mais il passe lentement et goutte à goutte, Dans ce cas, il faut, soit avec la canule, soit à l’aide du stylet ou de l'aiguille à
tricoter, chercher à détruire, à déchirer ces cloisons fibrineuses, et l’écoulement devient alors un peu plus facile. Je dois dire, messieurs, que ces cas-là ne sont pas communs.
Il en est un que vous rencontrerez souvent. La canule est au milieu du liquide épanché, cependant, encore, celui-ci ne coule pas. Cela dépend de la manière dont le malade respire. D’une part, soit sous l'empire d’une certaine appréhension, soit par le fait de l’habitude qu'il a prise, il ne respire qu'avec le poumon du côté sain; d'autre part, le poumon du côté affecté, complétement refoulé contre la colonne vertébrale, ne contient pas d’air, qui peut seul, par la pression qu’il exerce de haut en bas sur le liquide, favoriser son écoulement. Cet écoulement n’a donclieu qu'après qu’on a recommandé au patient de faire de grandes inspirations, et mieux encore de faire des efforts, de pousser comme pour aller à la garderobe.
Le liquide jaillit alors par la canule, puis après un certain temps il sort en bavant, le jet ne reprenant que sous l'influence des efforts. La glotte étant fermée, l'air, qui ne peut s'échapper par l'ouverture supérieure de la trachée, continue à distendre le poumon ; la capacité de la cavité pleurale se trouvant en même temps rétrécie par le fait de la contraction des muscles expirateurs et par la contraction du diaphragme, le liquide épanché, sollicité de toutes parts à sortir par l'ouverture faite à la poitrine, s'échappe par jets dont les saccades correspondent aux mouvements respiratoires et aux efforts d’expiration.
Les eflorts de toux produisent les mêmes effets. Mais, si au début il est nécessaire d'engager le malade à tousser, cela devient bientôt inutile. Lui qui ne toussait d'abord qu’à votre commandement, finit par avoir des quintes fréquentes et involontaires, parce que le poumon, n'ayant pas respiré depuis longtemps, éprouve, au moment où l'air pénètre dans les vésicules qui se déplissent, une sorte d’irritation, d’excitation au contact de son stimulus naturel dont il avait perdu l'habitude.
Gette toux involontaire peut devenir très-violente, invincible, très-fréquente et très-douloureuse,
Le docteur D..., dont je vous rapportais plus haut l'histoire, se plaighait d’éprouver, à mesure que l'air pénétrait dans sa poitrine, des douleurs telles qu'il avait peur de respirer; sa respiration était entrecoupée, saccadée, san< glotante, et ce ne fut qu'après cinq quarts d’heure de cet état qu’elle se régularisa.
Cette toux fatigante n'arrive quelquefois que plus tard dans le courant de la journée; les douleurs qui l’accompagnent me paraissent dépendre aussi de la déchirure des fausses membranes qui fixaient le poumon à la colonne vertébrale,
Indépendamment de ce qu’ils sont utiles pour solliciter l'issue du liquide, les efforts, les quintes de toux le sont encore pour prévenir la syncope, si tant est que cette complication soit à craindre, En chassant, en refoulant, en effet,
le sang vers le cerveau, ces efforts produisent une sorte de pléthore cérébrale qui s'oppose à ce que la syncope ait lieu.
Vers la fin de l’opération, le liquide qui s'écoule par la canule présente généralement des changements dans sa coloration. La sérosité est teinte en ronge par son mélange avec du sang, et très-fréquemment c'est du sang presque pur. C'est ce qui a eu lieu chez le jeune garçon dont M. le docteur Moynier a publié l'observation dans le Bulletin général de thérapeutique. C'est ce que je voyais chez une petite malade auprès de laquelle M. le docteur Dumontpallier me mandait en consultation, et sur laquelle il a bien voulu me remettre la note que je vais vous lire :
« Caroline G..., âgée de huit ans, d’un tempérament lymphatique, mais ordinairement bien portante, se plaignait déjà depuis plusieurs semaines de ne pouvoir prendre part aux jeux de ses compagnes. Elle n’accusait ni essoufflement, ni gêne de la respiration, bien qu'elle eût de la peine à courir, à monter un escalier, et que le moindre exercice la fatiguât. Elle disait ne souffrir de nulle part; cependant elle maigrissait, son appétit était moins soutenu, et la maîtresse de sa pension, inquiète de sa situation, avertit les parents, qui rappelèrent l'enfant auprès d'eux.
» M. Dumontpallier fut consulté. Il constata une dyspnée très-apparente, quoique la malade ne s'en plaignit pas et restât couchée dans le décubitus dorsal; l'inspiration était courte et fréquente. Le pouls était petit, serré, trèsfréquent aussi. Il y avait une petite toux sèche, et en insistant dans l'interrogatoire pour savoir s’il existait quelque douleur de côté, la malade montrait la région de l’hypochondre droit.
» En examinant la poitrine, on était frappé de la déformation de la cage thoracique. Du côté gauche, les dernières côtes étaient proéminentes en avant et décrivaient une ligne convexe plus élevée que celle qui était formée par les côtes correspondantes du côté droit. Les espaces intercostaux étaient sensiblement effacés, ce que l'amaigrissement de l'enfant rendait encore plus appréciable. La respiration costale ne semblait se faire que du côté droit. Le diamètre antéro-postérieur de la poitrine à gauche était plus considérable qu’à droite. La pointe du cœur battait, non plus sous la mamelle gauche, mais au niveau du sternum. En appliquant la main sur le tronc de l’enfant, au moment où on l faisait parler, on ne sentait pas de vibrations thoraciques. A la percussion, on obtenait une matité absolue de haut en bas, en avant comme en arrière et Rtéralement, remontant jusque dans les régions sous-claviculaire et sus-épineuse, sans bruit skodique en avant. A l’auscultation, on notait l'absence complète de murmure respiratoire dans toute l'étendue de la poitrine de ce côté; mais le long de la colonne vertébrale en haut, par conséquent au niveau de la racine des bronches, on entendait du soufle et du retentissement de la voix. Du côté droit, la résonnance à la percussion était exagérée, la respiration puérile, supplémentaire, sans mélange de râle ou de tout autre bruit anomal.
» Il existait évidemment un épanchement pleurétique considérable du côté gauche. » | |
M. Dumontpallier, jugeant l'opportunité de la paracentèse, me fit voir la malade pour me demander mon avis. L’hésitation n’était pas possible : séance tenante, je pratiquai l'opération. Elle fut peu douloureuse et donna issue à de la sérosité parfaitement limpide, qui, d’abord d'un jaune verdâtre, se colora vers la fin en rouge; quelques stries sanguinolentes se précipitèrent au fond du vase, puis il s’écoula plusieurs cutillerées d'une sérosité ressemblant à du sang vermeil tout à fait pur. Nous retirâmes la canule, et nous procédâmes au pansement en fermant la plaie à l’aide d'un petit morceau de diachylon. La quantité de liquide évacué pesait 670 grammes.
Les suites de l'opération n’offrirent rien qui mérite d’être spécialement men: tionné. Un changement sensible dans la situation de l'enfant se manifesta rapidement. Dix jours après la ponction, on l’envovait à la campagne, et un mois après elle avait repris sa bonne santé ; il ne lui restait plus qu’un affaissement de la poitrine du côté affecté, affaisserment qui tendait visiblement à diminuer.
On peut expliquer cet écoulement de sang par la lésion des petits vaisseaux qui entrent dans la composition des fausses membranes en voie d’organisation. Sous l'influence des efforts de toux, et consécutivement à la dilatation des poumons, ces fausses membranes se déchirent, et c’est à cette déchirure qu’il faut attribuer, non-seulement la petite hémorrhagie dont il est maintenant question, mais encore, ainsi que je vous le disais tout à l'heure, les douleurs parfois assez vives accusées par les malades, douleurs qui sont en partie aussi la conséquence de l'irritation des bronches causée par le contact de l'air qui depuis longtemps n'avait pas pénétré dans ces conduits. On peut encore expliquer l’écoulement de sang en supposant qu’au moment où le poumon se déplisse, la plèvre, intimement soudée aux fausses membranes, se sépare violemment en quelques points du poumon ou des côtes, de telle sorte que quelques-uns de ses vaisseaux se trouvent ainsi déchirés.
À mesure qu'ilse refroidit dans les vases où on l’a recueilli, le liquide évacué de la cavité pleurale se prend en consistance de gelée; dans les pleurésies Îles plus franches, alors que la sérosité présentait une coloration jaune verdâtre la plus limpide, il est assez ordinaire de trouver, quelques heures après son refroidissement, cette sérosité teinte en rose par les globules du sang qu’elle contenait, et offrant un aspect qu’on ne saurait mieux comparer qu’à celui de la gelée de groseille blanche légèrement teintée.
Pendant l'opération, et dès qu'une certaine quantité du liquide s’est écoulée, les phénomènes plessimétriques et stéthoscopiques se modifient. La sonorité revient de haut en bas, en même temps que l'oreille appliquée sur la poitrine entend le bruit d'expansion vésiculaire se faire d’abord au sommet en avant et en arrière, et progressivement dans toute l'étendue du côté malade. Gette expansion pulmonaire est accompagnée de râles muqueux et sous-crépitants produits par le passage de l'air dans les vésicules qui contiennent du mucus
sécrété à la surface des bronches, produits aussi par le déplissement de ces vésicules. Quelquefois ce déplissement donne lieu à de véritables craquements.
On a débattu la question de savoir s’il était utile d’évacuer du premier coup tout ce que l’on pouvait de liquide épanché dans la cavité pleurale. Je ne comprends pas quel inconvénient il y aurait à le faire, et, pour mon compte, je n’en ai jamais vu résulter le moindre danger. Les seuls accidents dont j'aie été témoin étaient les douleurs, les écoulements de sang dont je vous ai parlé, accidents sans aucune espèce de gravité. Je crois qu'il y à au contraire un grand avantage à vider le plus complétement possible la poitrine, parce que c’est Ie moyen de mettre le poumon dans les meilleures conditions pour se dilater librement, et de hâter par conséquent la guérison.
Vous comprenez, messieurs, que moins il restera de liquide dans la cavité pleurale, plus le vide y sera complet, plus cette liberté de dilatation sera grande, puisque le poumon obéira tout à fait à la pression exercée sur lui par l'air qui, pénétrant par la trachée, remplit les bronches et leurs ramifications jusqu'aux vésicules. D'ailleurs, pourquoi, lorsqu'on à à sa disposition un moyen aussi expéditif de guérir promptement un mal, moyen, je le répète, totalement exempt de danger, pourquoi attendre? Je sais bien que les médecins qui, contrairement à mon opinion, veulent qu’on n’évacue qu’une partie du liquide, se fondent sur ce que, dans la paracentèse de la poitrine comme dans la paracentèse abdominale, une soustraction trop rapide et trop abondante du jiquide peut amener la syncope.
Ceci m’amène à vous parler des objections que l’on a faites à la paracentèse de la poitrine.
On a donc dit que la syncope pouvant survenir dans le cours de l'opération où après qu'elle avait été faite, était un accident contre lequel il fallait se tenir en garde. Sans entrer à cet égard dans une discussion théorique, je répondrai à cette objection par des faits. Depuis que je pratique et que je vois pratiquer la paracentèse dans les cas de pleurésie, je n’ai jamais entendu citer ni lu d’observations où cette complication soit mentionnée, Une fois, il est vrai, j'ai vu la syncope survenir, mais non immédiatement après l'opération et dans des circonstances toutes particulières. Le fait est assez intéressant pour que je vous le raconte en entier.
Pendant l'automne de 1848, je fus mandé par M. le docteur Bonnassies auprès d’un M. L..., demeurant à Paris, quai Bourbon, n°19, dans l'île Saint- Louis. M. L... était goutteux depuis sa jeunesse ; la diathèse était chez lui tellement prononcée, qu’outre les tophus crayeux qui déformaient toutes les articulations, il y en avait encore dans l’épaisseur de la peau des mains ct des pieds, de telle sorte que cette peau avait l'apparence de la surface interne d’une aorte parsemée de points d’ossification. Depuis deux mois, M. L... était atteint d’une pleurésie à gauche; l’épanchement remplissait tout le côté, refoulant le cœur et le diaphragme. Depuis plusieurs nuits il avait des accès de suffocation qui faisaient craindre une mort imminente, Ces accès
de dyspnée survenant à l’occasion du moindre mouvement, il fallait que, pour pisser ou pour aller à la garderobe, le malade prit les précautions les plus altentives.
L'opération fut décidée et pratiquée. Elle présenta cette particularité que le poumon, à chaque secousse de toux, venait battre contre la canule. On retira 2500 grammes de sérosité citrine et parfaitement limpide. Le poumon se déplissa, et immédiatement après l'opération, on entendait dans tout le côté gauche le bruit respiratoire mêlé de quelques bulles de râle muqueux et souscrépitant. Je dois dire pourtant que le déplissement du poumon fut extrêmement douloureux ; la douleur persistait encore le lendemain matin. M. L... déclarait que cette sensation lui était parfaitement connue; qu’elle ne différait en rien de celle qu’il éprouvait quand la goutte envahissait les parois de la poitrine. Il y avait une fièvre assez vive; mais l'épanchement ne s'était pas reproduit, et les râles étaient plus gros. Rien ne faisait pressentir une terminaison fatale.
M. L... avait une violence de caractère extrême. Malgré nos ordres formels, il voulut se lever pour aller à la garde-robe. IT se leva donc, fit quelques pas dans sa chambre, s’assit sur sa chaise, et, après quelques minutes d'efforts inutiles, il se remit seul au lit. Il essaya de nouveau, mais inutilement, et fut très-oppressé. Enfin, il déclara qu’il essayerait encore une fois. Ni les observations, ni les prières de sa famille ne purent l'arrêter ; il se leva résolûment, se mit sur le bassin, fit pendant quelque temps de nouveaux efforts superflus, puis regagna son lit; mais en essayant de l’enjamber, il rendit le dernier soupir.
En jugeant ce fait d’une manière impartiale, il n’est pas permis d’imputer à la paracentèse ce fatal accident ; on peut dire qu'il fût arrivé plus tôt encore, si, avant la ponction, le malade eût été placé dans les mêmes conditions physiques et morales. |
La syncope, à tenir compte des observations publiées de la ponction de la poitrine et des cas nombreux dont j'ai moi-même été témoin, est donc un accident qui doit être fort rare. Sans doute il peut se produire, mais alors est-il imputable à l'opération ? Ne l’est-il pas plutôt aux circonstances, aux conditions organiques qui ont nécessité l'intervention chirurgicale, et que l'évacuation du liquide contenu dans la cavité thoracique ne modifie pas toujours immédiatement?
Il faut, afin d’éviter cette complication qui peut devenir fatale, recommander aux malades un repos aussi complet que possible de corps et d'esprit, et cela après l'opération, aussi bien d’ailleurs que lorsqu'un épanchement excessif subsiste, alors surtout qu'il a déplacé le cœur et les gros vaisseaux.
Lorsque je communiquai le fait que je viens de vous rapporter à mes collègues de la Société des hôpitaux, un d'eux souleva la question de savoir si la mort subite, dans ce cas, ne pourrait pas être attribuée à la rupture des vésicules pulmonaires et à l'introduction de l'air dans les veines. A cela je répondrai que cette rupture fut bien tardive, puisque la mort n’arriva que le len-
demain de l’opération ; et que si les vésicules se sont rompues au moment où le liquide fut évacué, on ne comprendrait pas comment l'entrée de l’air dans les veines se fût aussi longtemps fait attendre.
On a dit encore qu’à la suite des quintes de toux dont les malades sont pris pendant l'écoulement du liquide, il survenait quelquefois une expectoration de crachats sanglants. On à cité des cas, et l’on en a donné l'interprétation suivante. Le déplissement rapide du poumon, favorisant un afflux subit du sang dans les vaisseaux pulmonaires et bronchiques, amènerait dans les poumons une congestion active portée au point de rompre les vaisseaux et de déterminer l’hémorrhagie. J’admets encore la possibilité de cet accident, bien que je n’aie jamais vu se produire autre chose qu’une expectoration spumeuse un peu rosée ; mais je ne peux lui accorder l'importance que les opposants sembleraient y attacher.
Je ne in'’arrêterai pas davantage à cette autre objection que dans la paracentèse de la poitrine on pouvait s’exposer à blesser l’artère intercostale.
En prenant les précautions que j'ai indiquées, de faire la ponction au milieu d’un espace intercostal, d’inciser préalablement la peau de manière à pénétrer sans effort dans la cavité pleurale, le manuel opératoire est d’une excessive simplicité, et de beaucoup moins susceptible d’inconvénients que la saignée du bras ou même que l’ouverture d’un abcès, opérations que nous confions cependant aux mains les plus inexpérimentées. Qui donca vu d’ailleurs ces lésions de l'artère intercostale? Vos maîtres en chirurgie vous ont enseigné combien dans les plaies de poitrine, —je parle, bien entendu, des plaies d’armes blanches, — ces lésions étaient rares. Les dispositions anatomiques des parties rendent compte de ce peu de fréquence, car l’artère intercostale est placée dans la gouttière de los, et son petit calibre la met à l'abri des instruments qui chercheraient à l’atteindre. C’est donc là une objection qui tombe d'elle-même.
Il n’en est plus ainsi de celles dont je veux à présent vous entretenir. Bien que très-facilement réfutables, elles demandent cependant à être discutées.
Partant de cette donnée que, lorsqu'on pratique la ponction contre des épanchements dans une pleurésie aiguë, l’épanchement se reproduisait de nouveau, La pleurésie persistant et amenant une nouvelle sécrétion dans la plèvre, on est arrivé à conclure à l’inutilité de l'opération.
La possibilité de la reproduction du liquide est un fait incontestable. Deux choses sont en effet à considérer dans les pleurésies avec épanchement. La pleurésie proprement dite, l’inflammation de la plèvre qui dure huit, dix ou quinze jours; l’'épanchement, qui, d’abord sous la dépendance de celle-ci, per- siste encore plus ou moins longtemps après que la phlegmasie est éteinte, absolument comme une collection de pus dans le tissu cellulaire persiste après la phlegmasie qui lui a donné naissance. Or, la collection de pus où l’épanchement de sérosité sont les effets, les produits d’un travail pathologique qui constitue le phlegmon ou l’inflammation, mais ils ne doivent pas être con-
fondus avec lui.
TROUSSEAU, 2€ édit, 1, , A4
Je suppose qu’au moment où l’excès d’épanchement nécessitera l'opération, la pleurésie dure encore. Pour préciser les termes de la question par un exemple et des chiffres, je suppose que cette pleurésie date de douze jours, et qu’elle ne doive s’éteindre que dans trois jours : nous auroñs la chance de voir l'épanchement auquel elle a donné naissance augmenter de nouveau ou se reproduire pendant ce temps; mais voyons quelles seront les conséquences de cette intervention chirurgicale jugée si mopportune.
Il y avait, par exemple, trois litres de liquide épanché ; par la ponction, j'en fais sortir deux litres et demi. Qu'’après la ponction, il s’en sécrète encore un, l’épanchement ne sera toujours que d’un litre et demi, deux fois moins considérable, par conséquent, qu'il'ne l'était auparavant, et pouvant persisier sans entraîner Îés inconvénients que son excès rendait menaçants; sans compter qu'en n’agissant pas, nous aurions eu nécessairement, non plus trois, mais quatre litres de liquide épanché dans la cavité pleurale. Au lieu de laisser la situation s’aggraver, nous aurons donné le temps à la période inflammatoire d'arriver à son terme sans accidents; et en soustrayant une partie de la masse du liquide, nous aurons rendu plus facile l’absorption du reste.
En outre, messieurs, pour continuer la comparaison que j'établissais il y à un instant entre les épanchements pleurétiques et les collections purulentes, de même que le pus renfermé dans son foyer va devenir à son tour causé d’un travail réactionnel inflammatoire, puisque c’est un corps étranger qui tend à être éliminé hors des parties vivantes, de même le liquide épanché dans la cavité pleurale pourra amener des phénomènes phlegmasiques ; de même aussi que, pour faire cesser l’inflammation occasionnée par la présence du pus, ouvrir l’abcès est le meilleur moyen, de même, pour éteindre la phlegmasie causée par l’épanchement pleural, le meilleur moyen est de débarrasser le plus rapidement possible la plèvre du liquide cause de ces accidents. Or, là paracentèse est à coup sûr de tous le plus expéditif et le plus certain.
Admettons, si vous le voulez, que l’épanchement se reproduise assez abon= damment pour nécessiter de nouveau la ponction de la poitrine, Quel inconvéuient y aura-t-il à répéter une opération d’une aussi parfaite innocuité ? On a dit qu’en acceptant ce principe, le malade, bientôt épuisé par ces pohctions successives, tomberait fatalement dans le marasme. Cette fatalité ne m'est rien moins que démontrée ; mais d’abord il est bien rare que nous ayons besoin de recourir plusieurs fois, chez le même individu, à la paracentèse, lorsque
nous avons affaire à des hydrothorax franchement aigus. Jamais l’épanche= ment ne se reproduit aussi abondant, — quand il s’est reproduit, — et ordinairement l'absorption du liquide se fait naturellement. Le plus souvent une seule ponction suffit, et c’est exceptionnellement qu’il nous a fallu la pratiquer deux fois dans un même cas. J’accorde cependant que Pépanchement se reproduise assez abondamment pour nécessiter de revenir à plusieurs reprises à la paracentèse. Pourquoi nous comporterions-nous ici autrement que nous le faisons dans les épanchements ascitiques? Les quantités de liquide que nous
retirons de la cavité pleurale, quantités faibles relativement à celles que nous retirons chaque jour et sans hésiter de la cavité péritonéale, auraient-elles seules le privilége d’affaiblir les malades et de les plonger dans le marasme ? Personne n'osera le prétendre, Ces données théoriques, qui tombent d’ailleurs à faux, doivent se taire devant la masse imposante des faits cliniques qui démontrent à tous les vrais praticiens combien sont chimériques ces inconvénients dont on voudrait accuser l'opération que nous défendons.
Quelques médecins ont prétendu que la paracentèse prolongeait la durée de la pleurésie, loin de l’abréger, le traumatisme consécutif à la ponction étant, suivant eux, une nouvelle cause d’inflammation des plèvres.
Il est facile de réfuter cette objection, non plus seulement en s'appuyant sur les faits cliniques, mais encore en rappelant ce qu’on à vu dans les expériences faites sur les animaux et les observations de plaies de poitrine recueil lies sur l'homme.
Lorsqu’avec un instrument piquant on ponctionne la poitrine d’un animal, quel que soit le nombre de piqûres que l’on ait faites, on ne trouve, en sacrifiant le sujet, rien autre chose qu’un peu de sang épanché au niveau des plaies et des traces d’une inflammation légère, qui s'étend quelquefois à un demicentimètre à l’entour de la piqûre. Quant à ce qui arrive chez l’homme, vous savez combien peu sont graves les plaies de poitrine par instruments tranchants ou piquants, et que leur gravité dépend tout entière des complications qui les accompagnent. Si la pleurésie a été signalée parmi ces complications, on a eu soin d'ajouter qu’elle restait localisée, bénigne, à moins qu'il n’y ait eu épanchement de sang et pénétration de l’air dans la poitrine ; ou bien, enfin, à moins qu'il ne soit tombé dans la cavité pleurale un corps étranger tel qu’un fragment de côte ou de sternum, auxquels cas il survient une pleurésie suppurée.
Donc, en dehors de ces complications, les plaies de poitrine, même celles faites par des instruments assez larges, sont exemptes de dangers ; à plus forte raison en est-il ainsi de cette petite plaie faite par un trocart, et faite avec toutes les précautions nécessaires pour empêcher l’entréede l'air dans la cavité pleurale. Interrogez les malades chez lesquels la paracentèse a été pratiquée, ils vous diront tous qu'ils n’éprouvent aucune douleur au niveau du point par lequel l’instrument a pénétré. Si l’épanchement augmente consécutivement à l'opération, cette augmentation dépend de ce que la pleurésie qui existait n’est pas tout à fait éteinte, et l’on ne doit pas en conclure à une exacerbation de l’inflammation, puisque le plus souvent la quantité de liquide laissée après la ponction dans la cavité pleurale diminue au lieu d'augmenter.
Que, dans les premiers temps, alors qu’elle se présentait comme une nou- Veauté, on ait pu craindre que a paracentèse de la poitrine convertisse, ainsi que le redoutaient Stokes et Watson, un épanchement séreux en un épanchement purulent, cette crainte était excusable; mais aujourd’hui, que l'expérience à surabondamment démontré qu'il n’en était rien, reproduire un pareil argu-
ment contre l'opération, est de l'insigne mauvaise foi ou tout au moins la preuve d’une ignorance impardonnable. J'en appelle, messieurs, à ceux de vous qui suivent régulièrement le service de la clinique.
L'accident le plus sérieux, le seul que l’on ait à redouter dans la paracentèse de la poitrine, c’est l'introduction persistante de l'air dans la cavité pleurale, introduction qui, en effet, peut provoquer une inflammation suppurative; mais ce n’est pas là une objection sérieuse à faire à l'opération, puisque, grâce aux modifications apportées dans le procédé opératoire, grâce à la canule à soupape, cette introduction de l'air dans la cavité pleurale n’est plus possible aujourd’hui.
Afin de terminer ce qui est relatif à la question, un mot encore sur le traitement consécutif. Ce traitement est celui de la pleurésie ordinaire. Pour hâter la résolution de l’épanchement, pour faciliter l'absorption du liquide qui n’a pas été complétement évacué par la canule, je prescris les préparations de digitale à l’intérieur, généralement une infusion de 50 centigrammes de feuilles pour un litre d’eau, et je fais faire sur le côté malade des lotions avec la teinture d’iode dont l’action résolutive me paraît au moins aussi efficace que celle des vésicatoires.
Je ne vous ai parlé jusqu’à présent, messieurs, que de la paracentèse dans les cas d’épanchement séreux. Dans les cas d'épanchement purulent, Vopération doit être faite différemment.
Bien que d’après les symptômes que je vous ai indiqués, vous puissiez sup= poser l'existence d’une pleurésie purulente, votre certitude n’est cependant jamais, sauf dans certains cas, assez absolue pour que vous ne soyez pas tenus de prendre d’abord les mêmes précautions que lorsqu'il s’agit d’un épanchement de sérosité. Vous commencez donc par ponctionner la poitrine avec le trocart ; vous retirez la canule, et vous faites le même pansement que dans le cas d’hydrothorax simple. 41 peut arriver, quoique très-rarement, que l’épanchement ne se reforme pas, ou bien, ce qui est encore plus rare, que, s'étant reformé, il se vide par les bronches, circonstance relativement très-favorable. Mais, dans presque tous les cas, le liquide purulent s’accumule de nouveau, et la plaie primitive faite par le trocart, s’ouvrant spontanément, donne issue au pus. Désormais il s'établit une fistule qui ne disparaîtra que lorsque la guérison sera complète, ou que le pus se sera fait jour du côté des bronches, ainsi que je viens de vous dire que cela pouvait avoir lieu. Si, par une disposition rare, le pus ne s'écoule que par petites quantités, il peut arriver que la poitrine s’affaisse en même temps que le poumon reprend sa place, et que la guérison s'achève sans pneumothorax. Ordinairement, pour ne pas dire dans la presque universalité des cas, le pus sort en très-grande quantité et est remplacé par de l'air qui pénètre dans la poitrine; il se fais donc un hydro-pneumothorax, et désormais il faut intervenir chirurgicalement, Vous agrandissez alors la plaie avec un bistouri, de façon à pouvoir introduire une canule plus large que vous devez laisser à demeure, Cette canule doit être de
métal, recourbée de façon que le poumon, lorsqu'il se dilatera, ne vienne pas heurter sur son extrémité. Le pavillon est garni d’une rondelle de caoutchouc qui sera interposée entre l'instrument et la peau pour empêcher celle-ci de s’excorier.
Loin de vous préoccuper du défaut de parallélisme qui était nécessaire dans le cas d’épanchement séreux, il faut ici que le parallélisme entre les orifices interne et externe de la plaie soit aussi complet que possible. L'introduction de l'air dans la cavité pleuraäle n’est plus en effet à craindre, puisque vous allez chercher à modifier la membrane séreuse malade en portant sur elle un liquide irritant, la teinture d’iode, par exemple, tandis que le défaut de parallélisme rendrait d’une part le séjour de la canule à demeure plus difficile, et que d’autre part il pourrait être cause de la formation d’abcès et de fistules sous-cutanés. Il est néanmoins nécessaire d'éviter que l’air ne s’introduise en trop grande quantité, parce que sa présence gênerait le jeu du poumon et produirait une irritation de mauvaise nature du côté de la plèvre. Pour cela lincision avec le bistouri ne doit être que juste suffisante pour permettre le passage de la canule.
L’incision faite, vous laissez écouler une grande partie du pus épanché, sans vider complétement la cavité pleurale, comme il me paraît utile de le faire pour un épanchement séreux ; puis , à l’aide d’une seringue, vous faites une injection iodée.
Voici la formule de la solution que j’emploie :
2% Teinture d’iode...... Mar nets a 0 PPANTIES, Toduretde potassium. sr PR 2 — Hanuvdisiliéa, du. MORE ASS EURE 100 —
Vous mélangez cette solution avec partie égale d’eau tiède.
Vous recommandez au malade de se mouvoir de façon que Finjection se mette en contact autant que possible avec toute Ja surface de la plèvre. Vous laissez alors sortir une partie du liquide, afin d'éviter les accidents de l’intoxication iodique, accidents qui, pour n’être pas graves, n’en doivent pas moins être prévenus. Vous fermez votre canule, et vous entourez la poitrine d’un bandage de corps fait avec de larges bandes de sparadrap.
Chaque jour vous ouvrez la canule pour laisser écouler une partie du liquide, et vous faites une nouvelle injection, augmentant ou diminuant la quantité de l’injection et les proportions de teinture, suivant que la cavité de la plèvre tend à se rétrécir, suivant aussi que le liquide qu’elle contient est plus ou moins fétide, et que ses qualités se rapprochent davantage de celles du pus louable, Alors vous ne faites plus d'injection que tous les deux, trois, quatre jours, mais en ayant soin de vider la poitrine an moins une fois toutes les vingt-quatre heures. |
Ce traitement peut et doit durer longtemps; chez des enfants, je l'ai con: tinué pendant quatre, cinq et même pendant six mois.
C’est dans ces cas, messieurs, que vous voyezse produire des déformations considérables du thorax. La poitrine s’affaisse, et l'individu se tient forcément penché du côté malade, son épaule se rapprochant de la base du thorax qui présente un rétrécissement notable de 2, 3, 4, 5, 6 et jusqu'à 7 centimètres. En avant, il y a un aplatissement énorme; la clavicule est saillante ; en arrière, l’aplatissement a lieu également.
Vous comprenez le mécanisme suivant lequel cette difformité se produit, Le poumon se trouve refoulé et maintenu contre la colonne vertébrale, vers Ja racine des bronches, par des fausses membranes: une fois que le liquide épanché à été à peu près complétement évacué, il se fait un vide dans la poitrine au moment où les côtes se relèvent, au momentsurtout où le diaphragme s’abaisse : la pression atmosphérique s’exerce alors sur là paroi thoracique qu’elle comprime et aflaisse sur elle-même, tandis que, dans l'état normal, le vide qui tend à se faire dans l'inspiration étant comblé par l'air qui se précipite dans les bronches, l'équilibre persiste.
Cette déformation, qui augmente et prend quelquefois des proportions considérables chez les jeunes sujets, alarme les familles. Vous devez les rassurer; car une fois la guérison obtenue, la difformité disparaîtra rapidement. Ghez l'enfant, bien que la déformation de la poitrine prenne, ainsi que je viens de vous le dire, des proportions considérables, elle n’est pas ordinairement douloureuse ; mais, chez l’adulte, dont les os sont moins flexibles, les douleurs sont quelquefois intolérables, et il importe que vous en soyez prévenus, afin de ne pas attribuer à quelque grave lésion les souffrances dont le malade se plaint,
A mesure que la cavité pleurale contiendra moins de liquide, le poumon obéira à la pression de l'air qui, à chaque inspiration, c’est-à-dire vingt à vingt-cinq fois par minute, pénètre dans les bronches. On conçoit avec quelle puissance doit agir cette pression répétée un nombre immense de fois dans les vingt-quatre heures ; on conçoit que sous son influence le poumon se dégage des adhérences qui l’emprisonnaient, et se dilate assez enfin pour reprendre, en partie, sa place dans la cage thoracique. Les côtes, de leur côté, affaissées, comme je vous l'ai dit, se sont rapprochées du poumon et ont fait une moitié du chemin, s’il m'est permis de me servir de cette expression.
La déformation de la poitrine est donc une condition favorable à la guérison des épanchements, puisqu'elle diminue la capacité de la cavité qui les renferme, tandis que le poumon, se dilatant progressivement de son côté, tend aussi à diminuer cette capacité, à ce point qu’il arrive un moment où le foyer n’est plus constitué que par une sorte de petite poche qui se ferme d’elle-même,
Chez les adultes et à plus forte raison chez les vieillards, dont les parois tholaciques, plus rigides que celles des enfants, cèdent moins facilement à la pres: SION atmosphérique, la déformation s’observe aussi beaucoup moins; mais
c'est probablement une des raisons pour lesquelles les pleurésies chroniques purulentes, qui guérissent le plus souvent dans l'enfance, sont, dans la vieillesse, presque toujours mortelles.
Messieurs, permettez-moi, en terminant ces conférences sur la paracentèse de la poitrine, de vous rapporter une dernière observation, intéressante à plus d’un titre, mais surtout bien propre à démontrer encore les avantages pour moi incontestables de cette opération, et son innocuité dans les cas mêmes où elle semblerait le plus contre-indiquée en raison des complications qui accompagnent l’hydrothorax.
Cette observation est celle d’un individu que vous avez tous pu voir couché au n° 25 de notre salle Sainte-Agnès, où il était entré le 11 avril 1863. Je ne saurais mieux faire que de vous lire la note détaillée que mon chef de clinique, M. Michel Peter, a rédigée à ce sujet et qui a été publiée dans la Gazette des hôpitaux (1).
« Un homme de trente-six ans entre le 11 avril 1863 dans le service de M: Trousseau, où il est couché salle Sainte-Agnès, lit n° 25.
» Il dit n'être malade que depuis trois mois, ne tousser et n” éprouver d’oppression que depuis cette époque. Depuis lors aussi, il crache du sang de temps à autre.
» En réalité, il est atteint d’une lésion grave du cœur gauche, laquelle consiste en une #nsu/ffisance des valvules aortiques, avec rétrécissement probable de l’orifice. Le cœur est considérablement hypertrophié ; il y a de la voussure précordiale. On perçoit à la base un soufile très-intense, quoique doux, au second temps, et un souffle beaucoup moins net au premier temps ; c'est-àdire que les signes de l'insuffisance ventriculo-aortique sont beaucoup plus marqués que ceux du rétrécissement. Le pouls est d’ailleurs bondissant comme dans l'insuffisance, 11 y a de l’œdème des extrémités inférieures depuis trois semaines. |
» Le 44 mai, à la suite d’une oppression assez considérable, le malade crache du sang en très-grande abondance. Le sang n’est pas rouge, rutilant et spumeux comme dans l’hémoptysie tuberculeuse, il est noirâtre ou mêlé à du mucus bronchique, comme dans lapoplexie pulmonaire. C’est, en effet, un accident de cette nature qui est survenu chez cet homme.
» Le lendemain, le malade se plaint d’éprouver dans le côté gauche de la poitrine une violente douleur qui lui arrache des cris déchirants. Cependant il n’y a rien de notable à l’auscultation.
» Le jour suivant, 16 mai, on entend un peu de crépitation quand on applique l’oreille au niveau du bord axillaire de l’omoplate.
.» Le47, un frottement superficiel, rude, ronflant, a remplacé la crépitation de la veille; il y a une matité notable dans le tiers inférieur de la poitrine, La douleur pleurétique persiste avec la même intensité,
(1) 13 juin 1863.
» Le 18, tous les signes non douteux d’un épanchement se manifestent enfin : matité dans les deux tiers inférieurs de la poitrine à gauche; abolition du murmure vésiculaire en ces points; souffle et égophonte type à la jonction du tiers supérieur avec le tiers moyen de la poitrine en arrière. La douleur est toujours très-vive.
» Le 19, matité jusqu’au sommet de la poitrine en arrière, son skodique en avant; cœur dévié à droite; oppression considérable; anxiété extrême, reconnaissant pour causes : l'affection cardiaque, la torsion du cœur sur son axe, l'abondance de l’épanchement et la persistance de la douleur.
» Le 20, les causes multiples de gêne de l’hématose décident M. le professeur Trousseau à recourir à la paracentèse, qui est pratiquée par son chef de clinique, M. le docteur Peter.
» La ponction faite au niveau du sixième espace intercostal et dans la ligne axillaire donne issue à 2000 grammes de sérosité non mélangée de sang, et cependant riche en fibrine. Ce qui démontre tout à la fois qu'il n’y a ni hémato-pneumothorax, puisque la sérosité ne contient pas de sang; ni hydrothorax simple, puisque cette sérosité est fibrineuse : c’est-à-dire, en d’autres termes, qu'il s’agit d’une véritable pleurésie.
» Un soulagement notable suit l'évacuation de cette sérosité.
» Mais trois jours plus tard l’apoplexie se renouvelle et provoque le retour des douleurs et la reproduction de l’épanchement.
» Le 25, sixième jour après la paracentèse, l’épanchement remonte jusqu’à la première côte, la pointe du cœur bat sous le mamelon droit.
» Comme il y à un œdème très-considérable des extrémités inférieures, on pratique des frictions avec l'huile de croton tiglium, afin de provoquer la sortie de la sérosité qui infiltre le tissu cellulaire.
» Le 29, grâce aux frictions avec l'huile de croton, la sérosité s'écoule en très-grande abondance par les jambes. Il y a du mieux.
» Cependant, bien que l’épanchement thoracique en soit un peu diminué, on est obligé de recourir, le 31, à une nouvelle ponction de Ja poitrine, qui. donne issue à 1700 grammes d’une sérosité absolument semblable à celle fournie par la première paracentèse.
» Cette opération est suivie de quintes de toux, pendant lesquelles on entend le poumon se déplisser et reprendre sa place, en même temps qu’on voit le cœur revenir en partie à la sienne; cependant il bat encore un peu plus en dedans qu’à l’état normal. |
» Depuis cette seconde ponction, la respiration se perçoit dans toute l’étendue de la poitrine à gauche, bien qu’elle soit obscurcie par la présence des fausses membranes qui tapissent la plèvre, Ainsi l’épanchement ne s’est pas reproduit.
» Il ÿ à aujourd’hui dix jours que cette nouvelle opération a été faite et qu'a définitivement cessé un état d'angoisse qui n’eût pas été longtemps compatible avec la vie, si l’on songe que l'épanchement venait s'ajouter à des
causes multiples de mort, en supprimant pour ainsi dire tout un poumon à un homme dont l'hématose était déjà si compromise par son affection cardiaque.
» On aura sans doute remarqué que, sans dépendre de l'affection du cœur, à la façon de l’hvdrothorax, la pleurésie dans ce cas était liée indirectement à cette affection. C’est l’apoplexie pulmonaire qui a servi d’intermédiaire entre la maladie du cœur et l’épanchement pleural ; non pas qu’il y ait eu rupture de la plèvre viscérale et épanchement sanguin dans la cavité du thorax (l'absence de coloration du liquide le démontre), mais quelques foyers superficiels ont pu irriter la plèvre et déterminer l’exsudation séreuse.
» De ce que l'épanchement s’est reproduit après une première ponction, contestera-1-on l'utilité de la paracentèse de la poitrine? IL faudrait oublier que l'évacuation du liquide a très-probablement empêché le malade de mourir asphyxié ou de périr subitement dans une syncope. La pleurésie d’ailleurs a duré un temps très-court, si l’on compare sa durée à celle qu'il était naturel d’attendre d’un épanchement aussi abondant, chez un homme condamné par l'affection cardiaque aux infiltrations séreuses et dont les tissus étaient peu propres par conséquent au travail de la résorption.
» Il est possible que le liquide se reproduise; mais si l’état général s’est amélioré, une troisième ponction pourra prolonger encore les jours de ce malade, qui, privé des secours de la paracentèse, n'aurait pas supporté deux épanchements aussi considérables, et serait encore moins à même d’en supporter un troisième sans succomber aux accidents qui en résulteraient. »
Messieurs, je m'associe complétement aux judicieuses observations de M. Peter ; je m’y associe d'autant plus que ce malade, encore dans nos salles pour son affection cardiaque contre laquelle nous ne pouvons rien, est aujourd'hui (1) débarrassé des accidents contre lesquels nous pouvons quelque chose : son épanchement, qui aurait pu être mortel, ne s’est pas reproduit, attendu qu'il tenait non pas à une hydropisie de la plèvre, phénomène ultime de la cachexie cardiaque, mais à une pleurésie liée elle-même à une apoplexie pulmonaire. C’est donc parce que je suis convaincu de l'utilité, je dirai plus, de la nécessité de notre intervention chirurgicale chez cet homme, que j'appelle toute votre attention sur un fait, qui me paraît comporter plus d’un utile enseignement.
A propos de cette note, le rédacteur de la Gazette des hôpitaux rappelle qu'un de mes élèves, M. le docteur A. Masson (d’Yvetot), a rapporté dans un mémoire douze cas de paracentèse de la poitrine pratiquée par lui. « Dix fois, sur ces douze cas, l'opération à eu un plein succès, et l’auteur, bien placé pour ne pas perdre de vue les malades, a pu s'assurer que la guérison, presque toujours très-rapidement obtenue, était définitive. Jamais la plus légère complication imputable à la thoracocentèse n’est venue mettre obstacle à la guérison. Dans deux cas seulement la thoracocentèse n’a pas guéri les malades, ou plutôt
(1) 29 août 1863,
ceux-ci sont morts malgré la ponction. Une femme, par exemple, ponctionnée pour une pleurésie tuberculeuse, est morte six mois après de sa phthisie, Un homme atteint d’hydro-pneumothorax avec abcès du poumon, mourut après avoir à plusieurs reprises vomi des flots de pus.
» Le plus souvent, c’est quand le cœur était déplacé par l’épanchement que M. Masson a fait la ponction de la poitrine. La possibilité de la mort subite par le seul fait d’un épanchement abondant n’a pas peu contribué à dissiper chez lui toute hésitation. L'histoire du malade qui fait le sujet de sa première obser-
vation est un exemple frappant de cette issue terrible de quelques pleurésies.
» M. Masson a opéré aussi deux malades chez lesquels l'épanchement n "était pas abondant, mais qui cependant dépérissaient rapidement, et de façon à faire craindre une explosion tuberculeuse. »
Je tenais, messieurs, à vous signaler ces faits empruntés à la pratique d’un de nos honorables confrères. Ajoutés à d’autres que vous trouverez dans les différents recueils de médecine, ils viennent corroborer tout ce que je vous ai dit de la paracentèse de la poitrine, heureux si j’ai pu vous convaincre des services que cette opération est appelée à rendre, et diminuer l'effroi qu “elle semble encore inspirer à quelques médecins.
meet rene en
XXX. —— ÉPANCHEMENTS TRAUMATIQUES DE SANG DANS LA PLÈVRE. — PARACENTÈSE DE LA POITRINE.
MESSIEURS
Dans l’une de nos conférences précédentes, je vous ai parlé des épanchements séro-sanguins de la plèvre, se reproduisant quelquefois d’une manière aiguë, surtout dans le cours des fièvres éruptives, et d’une manière chronique, dans le cas où il existait des productions cancéreuses de la plèvre. — Aujourd'hui je veux vous parler des collections sanguines qui se font dans la plèvre à la suite des plaies de poitrine.
Quoique les épanchements de sang dans la cavité pleurale ressortissent plus spécialement à la chirurgie et qu’ils semblent devoir rester étrangers à l’enseignement d’un professeur de clinique médicale, cependant, comme jadis j'ai fait sur ce point de pathologie de nombreuses expériences (1) dont les résultats n’ont pas reçu une publicité suffisante, comme d’ailleurs les épanchements sanguins dans la cavité de la plèvre sont très-souvent l’occasion du développement de pleurésies et d’empyèmes qui rentrent alors jusqu’à un certain point dans le domaine de la médecine, j'ai cru dévoir aborder ce sujet et ne pas vous laisser ignorer ce que je savais sur cette question.
- Lorsque, après une plaie de poitrine, il se fait un -épanchement de sang dans la cavité, de la plèvre, quelle conduite le médecin doit-il tenir?
Beaucoup de chirurgiens ont donné le précepte de retirer le sang par la succion, en se servant de la plaie elle-même ; d’autres ont voulu la ponction; d’autres encore voulaient que l’on ouvrit avec le couteau un espace intercostal et que l’on retirât le sang épanché.
Permettez-moi, messieurs, de discuter ces divers procédés ; mais auparavant tâchons de comprendre les indications qui se présentent. Nous supposons l'existence d’un épañchement considérable ; car, jusqu'ici, personne n’a conseillé une intervention active lorsqu'il s’agit d’une hémorrhagie très-limitée. Or, une hémorrhagie considérable peut venir de deux sources : d’une artère des parois thoraciques, d’un des vaisseaux du poumon. Si l’hémorrhagie provient d’un des vaisseaux de la paroi thoracique, je cherche vainement comment les divers procédés dont je viens de parler pourraient avoir la moindre utilité; je comprendrais mieux que la compression exercée sur l'ouverture du vaisseau par le sang accumulé aïdât à la formation du caillot obstructeur, Mais si l’hé-
(4) Les résultats de ces expériences faites en 4829 par M. Leblanc, mon collègue à l'Académie, et par moi, ont été publiés en 4834 dans le Journal de médecine vétérinaire, 5° année, p. 404 et suiv,
morrhagie provient du poumon, il est facile de voir que l’épanchement luimême est une des plus importantes conditions de guérison. En effet , à
mesure que le sang s’épanche dans la plèvre, le poumon est aplati et refoulé,
et les vaisseaux incisés cessent de donner du sang, parce qu'ils sont énergi-
quement comprimés : de sorte que l’'épanchement trio encore une condition
matérielle de guérison.
Il se passe en outre un fait curieux lorsque l’on fait, sur un cheval, par exemple, une plaie du poumon. Si un vaisseau d’un gros calibre est coupé, il se produit une grande hémorrhagie dans la plèvre, en même temps que le sang se répand dans les bronches, et l’animal meurt ordinairement en assez peu de temps; mais quand la plaie n’a intéressé que des vaisseaux d’un ordre secondaire, il se fait d’abord une hémorrhagie assez abondante dans la plèvre et à la surface des bronches ; mais bientôt le poumon est comprimé par l’'épanchement qui s’accumule, et l'hémorrhagie cesse.
Si, peu après, on sacrifie l'animal, outre l’épanchement dont je vous- parlais tout à l’heure, on trouve dans le poumon lui-même une lésion extrêmement curieuse et fort mal décrite jusqu'ici. Tout le long de la plaie pénétrante il y a une infiltration sanguine dans les cellules pulmonaires, infiltration qui s'étend à un et plusieurs centimètres. Le sang épanché dans les cellules est d'autant plus noir, d'autant plus intimement infiltré, que l’on est plus près du trajet de l'instrument vulnérant, et au voisinage de ce trajet on trouve des altérations identiques avec celles qui caractérisent les noyaux récents d’apoplexie pulmonaire.
Le trajet lui-même se trouve fermé par de la fibrine, véritable caillot occupant le trajet de la plaie comme une lame dans un fourreau. Ce caillot protecteur se retrouve quelquefois une demi-heure après que la blessure a été faite, et, lorsqu'on veut l’arracher, il faut le rompre, attendu qu'il s’enfonce soit dans le tissu cellulaire interlobulaire, soit dans les cellules, par des radicules fibrineuses innombrables qu'il faut briser pour l’attirer au dehors.
Si l’autopsie de l’animal n’est faite que quarante-huit ou soixante et douze heures après la blessure, on voit alors que celle-ci s’est fermée par un procédé vraiment remarquable. Les lèvres de la plaie pulmonaire se sont enflammées, et à l’entour la plèvre elle-même a participé à l’inflammation dans l'étendue d’un à plusieurs centimètres : il s’est fait alors une exsudation plastique adhérente à la membrane séreuse et venant se confondre avec le noyau fibrineux du trajet de la plaie, noyau avec Jequel celle-ci contracte des adhérences intimes. De sorte que cette plaie, dans tout son trajet, se trouve oblitérée par un caillot fibrineux, et que ses lèvres sont recouvertes par un disque fibrineux, adhérent tout à la fois à la plèvre, aux lèvres de la solution de continuité et au caillot obturateur. Cela ressemble assez bien à un grand clou fibrineux dont la tige remplirait le trajet de l'instrument vulnérant, tandis que la tête serait aplatie sur le poumon, auquel elle adhérerait intimement.
Or, messieurs, qui ne voit qu'en vidant le sang que la cavité pleurale con
tient, à mesure qu’il s’épanche, le chirurgien empêche l’aplatissement du poumon, remède si puissant contre l’hémorrhagie, et qu’il empêche en outre la formation de ce caillot obturateur que je viens de vous décrire avec tant de soin ?
Considérez bien que, en ouvrant les parois de la poitrine, on provoque des efforts de toux violents, bien propres encore à augmenter l’hémorrhagie et à ébranler le caillot obturateur à mesure qu’il tend à se constituer.
Je viens de raisonner dans l'hypothèse de l'opération de l’empyème tentée pour débarrasser la cavité pleurale remplie de caillots. 11 s’agit maintenant de savoir s’il est possible d’atteindre ce but.
Je résumerai en peu de mots la série d’expériences que M. Leblanc et moi nous avons tentées afin d’éclaircir cette question.
Nous pratiquiqnié à la poitrine d’un cheval, entre les côtes moyennes, une petite incision à la peau; nous divisions l’espace intercostal avec soin, et lorsque nous arrivions sur la plèvre, nous Fouvrions dans l'étendue de quelques millimètres seulement, de manière à ne pas intéresser le poumon. Nous ouvrions alors d’un coup de flamme la veine jugulaire de l’animal, puis à l’aide d’une espèce d’entonnoir, dont la petite extrémité était placée dans la plèvre, et dont Je pavillon recevait le produit de la saignée, nous faisions passer dans la cavité pleurale 100, 200, A00 et jusqu'à 3000 grammes de sang. Cela fait, nous fermions la plaie avec une suture entortillée. Au lieu d'introduire directement le sang de la veine jugulaire dans la plèvre, nous le recevions le plus souvent dans une seringue, et avant qu'il eût pu se coaguler, nous l'injections dans la cavité pleurale. Nous faisions aussi la section d’une artère intercostale ; nous laissions couler dans la plèvre une certaine quantité de sang.
Cette opération était pratiquée sur plusieurs chevaux, et les animaux étaient sacrifiés, les uns immédiatement, les autres à une, deux, vingt-quatre, quarante-huit, soixante et douze heures, à six, dix jours d'intervalle.
Or, sans aucune exception, quelque court que fût l'intervalle que nous avions mis entre l'injection et l’autopsie, nous frouvions le sang coagulé. La rapidité de la coagulation du sang est telle que, lorsque, dans nos expériences, nous ouvrions une artère intercostale, et que nous faisions couler le sang directement dans la cavité pleurale; si, en même temps, nous faisions une Ouverture dans la partie la plus déclive, il s’'écoulait à peine quelques gouttes de sang. La même chose avait lieu lorsque nous injections un, deux et jusqu’à trois kilogrammes de sang veineux provenant de la jugulaire, et lorsque ce sang était injecté tout à fait liquide.
Nous avons plusieurs fois répété l'expérience suivante. Dès que l'injection était terminée, nous assommions le cheval d’un coup de marteau sur la tête; sans tarder un instant, nous ouvrions le ventre, nous mettions à nu le diaphragme, et, pendant que le cœur battait encore, par conséquent pendant que la vie physiologique était encore parfaitement conservée, nous ouvrions par le diaphragme la cavité pleurale, et nous frouvions le sang pris en caillot, I
était pris en caillot, tandis que du sang du même cheval, de la même saignéé, extrait avant le sang injecté dans-la plèvre, et laissé à l'air libre dans une éprouvette, n’était qu'imparfaitement coagulé. Disons que, lorsque l’autopsie était faite avec la plus grande rapidité, il ne s'était pas écoulé cinq minutes entre le moment où l'injection pleurale avait été pratiquée et celui où nous pouvions constater dans la plèvre l’état du sang.
Or, messieurs, lorsque l’on recoit comparativement, dans deux éprouvettes, le sang de la veine d’un homme bien portant, et celui qui provient d’une saionée faite à un cheval parfaitement sain, on constate que le sang de l’homme se coagule beaucoup plus vite que celui du cheval.
Tirez-en maintenant Îles conséquences. Ces conséquences, vous les avez déjà déduites. Lorsque, à ia suite d’une plaie de poitrine, il se fait un épanchement de sang dans la plèvre, le sang se coagule en quelques minutes, par conséquent l'opération de Pempvème est absurde, puisqu'elle est inutile. Que l'on opère la succion, la pire et la plus absurde de toutes les opérations ; que l’on essaye de retirer le sang avec une pompe, ce qui est encore plus dangereux, puisque c’est une succion plus forte encore; que l'on fasse la simple ponction, que l’on incise un espace intercostal, il sera impossible de retirer du sang, puisqu'il est pris en caillot.
Cependant, messieurs, vous entendrez dire aux chirurgiens les plus expéris meutés, vous lisez dans les auteurs les plus accrédités, qu'ils ont pu, après une plaie de poitrine, retirer par la ponction ou par l’incision une assez grande quantité de sang liquide. Les expériences que j'ai relatées ont été faites, ainsi que je vous Pai dit, il y a plus de trente ans, par M. Leblanc et moi; comme vous devez bien le supposer, elles ont été discutées, leurs résultats ont été contestés. On a dit d’abord que le sang en contact avec les parties vivantes, par conséquent à la même température que celle qu’il avait en sortant de la veine, ne se coagulait pas, ou tout au moins se coagulait moins vite que le sang qui restait dans un vase exposé au contact de l'air, et l’on niait tout simplement la rapide coagulation que nous avions constatée, ou tout au moins on l’interpré= tait d’une façon toute différente, Or, les expériences que M. Leblanc et moi avons faites sur l'influence qu’exerce la température sur la coagulation du sang extrait des vaisseaux, expériences qui ont été répétées, et qui aujourd’hui ne sont plus discutées, établissent que la coagulation du sang se fait d’autant plus vite que ce liquide est tenu à une température plus élevée. Ainsi, pour ne citer que le résumé de nos expériences, lorsque, recevant le sang d’un cheval dans dix éprouvettes, nous placions ces éprouvettes dans des liquides dont la température variait de zéro à A0 degrés, nous pouvions constater qu’en maintenant le sang à zéro, 11 restait liquide plusieurs jours de suite, tandis qu’il était coagulé en moins de deux minutes quand l'éprouvette était maintenue dans de l'eau à A0 degrés, et que la coagulation était de moins en moins rapide à mesure que nous descendions l'échelle thermométrique.
Or, les choses ne se passent pas autrement dans la cavité pleurale : le sang
s’y coagule en très-peu de temps parce qu’il y trouve une température élevée ; et la légère agitation que lui communiquent les mouvements de la respiration retardent de quelques minutes tout au plus cette coagulation, si tant est qu’ils la retardent,
Les chirurgiens ont donc mal compris ce qui se passe ; il y a là une confusion que je tiens à dissiper.
Le caillot qui se forme dans la plèvre ne diffère pas beaucoup de celui qui se forme dans un vase où le sang est seul. Il en diffère pourtant un peu. Dans un vase, la coagulation est plus lente; par conséquent, les globules rouges ‘plus pesants ont le temps de se précipiter avant que la fibrine se soit condensée : il en résulte que ce que l’on appelle la couenne inflammatoire, composée de fibrine et de sérum, est toujours d’autant plus abondante, toutes choses étant égales d’ailleurs, que le sang se maintient plus longtemps liquide, Le caillot, au contraire, se prend en masse et sans couenne lorsque la coagulation est très-rapide : c’est ce qui arrive dans la plèvre. Mais, après un temps asséz court, la sérosité emprisonnée dans le caillot s’en sépare en partie, et comme, brassée par les mouvements de la respiration, elle est toujours mêlée à une grande quantité de globules, au premier aspect, elle ressemble à du sang liquide. Il y a donc, dans un empyème de sang, deux choses : un caillot, qui occupe ordinairement les parties les plus déclives, et de la sérosité sanglante, qui ne se comporte pas autrement que la sérosité d’une pleurésie, Si donc le chirurgien fait la ponction, il pourra retirer une assez grande quantité de sérosité profondément teintée par le cruor, et croire avoir retiré du sang liquide.
La quantité de ce liquide sanglant pourra encore être accrue par une circonstance que je dois vous indiquer, La présence du sang, — je l’établirai tout à l'heure, — n’est pas fort irritante; mais la lésion qui a causé l’épanchement sanguin est un peu plus offensive, et amène assez communément
une phlegmasie de la plèvre et du poumon. Les choses deviennent bien plus graves quand il se fait un pneumothorax, Dans ce cas, l’épanchement séreux provient de deux sources : du caillot lui-même, et c’est la moins abondante ; de la plèvre enflimmée, et l’on comprend que l’on ne puisse calculer la quan tité.qui sera exhalée. De toute façon, le liquide secrété par la plèvre irritée, continuellèment en contact avec le caillot sanguin, dissoudra beaucoup de globules cruoriques, puis, quand on fera la paracentèse, on croira retirer du sang liquide, lorsque, par le fait, on ne retire que de la sérosité sanglante.
Nous avons vu, messieurs, que la ponction de la poitrine, que l’incision des espaces intercostaux, étaient des opérations inutiles dans le traitement de l’épanchement sanguin traumatique ; il me sera facile de prouver qu’elles peuvent être au moins nuisibles et souvent fatales. J'admets sans peine que la ponction instituée avec les instruments et avec les précautions que tout le monde adopte aujourd’hui, c’est-à-dire à l’aide du trocart muni d’une baudruche, soit une opération le plus souvent inoffensive; mais, exceptionnelle-
ment, elle donne lieu à une pleurésie circonscrite, ce qui, dans l'espèce, pour: rait n’être pas sans quelques inconvénients. S’il n’y a, dans la cavité pleurale, que la sérosité qui s’est séparée du caillot, la ponction n’en vaut guère la peine, car cette sérosité va bientôt être résorbée. Si l’épanchement, si surtout la cause traumatique qui l’a produit a déterminé une pleurésie et un épanchement consécutif, j'accepte que la ponction puisse être utile dans ce cas, mais dans ce cas seulement,
Quant à l’incision faite dans uñ espace intercostal, comme nous la faisons habituellement lorsqu'il existe des épanchements purulents, et lorsque ces épanchements purulents se sont renouvelés après une ponction simple, elle ne peut être que très-dangereuse.
J'ai dit assez qu’elle devait être inutile, puisque le sang étant pris en caillot, on conçoit que ce caillot ne peut sortir par l'ouverture, quand bien même on la ferait infiniment plus large qu’on ne la fait ordinairement.
Si cette incision est inutile, il s’en faut beaucoup qu'elle soit exempte de danger. Si petite qu’elle soit, elle a pour conséquence nécessaire l'intro duction de l’air dans la cavité pleurale, et cette introduction, quand elle est renouvelée (1), amèneinfailliblementune pleurésie et un hydro-pneumothorax, affections extrêmement graves. Le sang épanché dans la poitrine se putréfie, et l’on comprend tous les dangers qui peuvent en résulter. J'ai la conviction bien profonde que la plupart des insuccès que jadis les chirurgiens avaient à la suite des plaies de poitrine tenaient précisément à cette manœuvre périlleuse, qui, Dieu merci, est aujourd’hui abandonnée par la plupart des praticiens. Nos expériences en ont surabondamment démontré le péril.
Ceux qui veulent encore recourir à l'évacuation du sang épanché dans la cavité pleurale, et faire ce que l'illustre Dupuytren a tenté à ce point de vue, lors de l'assassinat du duc de Berry, sont influencés par trois idées fausses, Ils pensent que le sang reste liquide, qu’il est irritant, qu’il ne se résorbe qu'avec une extrême difficulté,
Les expériences que nous avons faites avec M. Leblanc ont démontré la fausseté de ces trois opinions.
Déjà nous avons établi que le sang se coagulait à l'instant même où il s’épanchaïit, et que par la ponction ou lincision on ne pouvait retirer autre chose que la sérosité séparée du caillot, ce qui n’en vaut réellement pas la peine.
Voyons si le sang est irritant.
Dans les nombreuses expériences que noùs avons instituées, lorsque nous faisions le sacrifice d’un cheval, quatre, six, huit jours après l'injection du
(4) On peut se convaincre, par l'expérimentation sur les animaux, de la parfaite inno= cuité de l'introduction accidentelle de l'air dans la cavité de la plèvre ; mais le renouvellement de cette introduction, lors même que l'on procède avec soin, amène une pleurésie. Que si une ouverture permanente est faite à la poitrine, la pleurésie et l'hydro= pneumothorax sont inévitables. (Voyez la relation de nos expériences, Journal de méde= cine vétérinaire, 5° année, p.104 et suiv,)
PARACENTÈSE DE LA POÎTRINE. 705
sang dañs la plèvre, si nous trouvions un caillot, et nous en trouvions quelquefois, comme je le dirai tout à l’heure, du moins ne trouvions-nous jamais de traces de pleurésie. J’admets pourtant qu’un épanchement sanguin ne soit pas d’une parfaite innocuité, et qu'il doive irriter un peu la membrane séreuse ; j'admets surtout qu’il puisse disposer l’individu qui le porte à prendre une pleurésie, alors que dans toute autre circonstance il n’en eût pas pris.
Il y a quelques mois, un jeune homme faisait des armes avec un de ses amis; dans un assaut assez animé, le bouton du fleuret de son adversaire se cassa sans qu’on s’en aperçût, et un coup violent porté dans le creux de l’aisselle droite pénétra dans la poitrine. Il n’y eut point de sang répandu au dehors, point d’ecchymose sous-cutanée, par conséquent aucun des vaisseaux dé la région axillaire ne fut intéressé. Mais quelques instants s'étaient à peine écoulés, que le jeune blessé éprouva, dans la région du foie, une douleur extrêmement vive, tout à fait analogue à celle que produit, dans le bas-ventre, l’hémorrhagie du pavillon de la trompe qui constitue l’hématocèle rétro- et péri-utérine,.
Quelques jours de repos calmèrent tous ces accidents. Il n'y eut pas de fièvre, et le malade put, quinze jours après sa blessure, assister sans fatigue à une course de chevaux. Mais les jours suivants il y eut du malaise et un peu de toux. Je fus alors appelé en consultation par mon honorable ami M. le docteur Reis; nous constatâmes l'existence d’un épanchement peu considérable dans la plèvre droite. Get épanchement fit de rapides progrès : bientôt il devint si considérable, que nous dûmes songer à la paracentèse. Un troisième confrère nous fut adjoint en consultation, et l’on crut devoir ajourner l’opération. Quinze jours plus tard (deux mois et demi après l'accident), l’épanchement pleural se fit jour dans les bronches. Le jeune homme rendit d’abord une énorme quantité de pus légèrement teint de sang, puis peu à peu l’expectoration diminua, et tout était fini de ce côté quatre mois après l'accident,
Que si l’hémorrhagie traumatique de la plèvre peut être la cause d’un appel fluxionnaire qui dispose à la pleurésie, à combien plus forte raison l'opération de l’empyème aggravera-t-elle la situation du malade?
Nous venons de voir, messieurs, que le sang se coagule immédiatement dans la plèvre quand il y est épanché ; qu'il n’y cause qu'une irritation très. modérée ; il faut montrer maintenant qu'il y est résorbé avec une rapidité si extraordinaire, qu’on n’y pourrait croire, si l'expérience ne le démontrait de la manière la plus positive. |
Lorsque, dans la poitrine d’an cheval, on injecte 200 grammes de sang tiré de la veine, ou bien quand on coupe une artère intercostale et qu’on laisse couler le sang dans la cavité pleurale, le plus ordinairement après quarantehuit heures, on n’en découvre pas de traces, tout au plus trouve-t-on un peu de sérosité sanglante ; si la quantité a été de 500 grammes, après trois jours on ne trouve plus qu’un petit caillot sanguin : plus des quatre cinquièmes du liquide ont été résorbés,
TROUSSEAU, 2€ édit, — 1, 49
En portant à un et même à 3 kilogrammes la quantité de sang, 1l ÿ eñ à: déjà plus de la moitié de disparu après quarante-huit heures; trois jours plus. tard, ilne reste qu’un petit caillot et un peu de sérosité rougeâtre, comme dans le cas précédent. Pas une seule fois, dans nos expériences, nous n’avons trouvé sur la plèvre le moindre signe de phlegmasie. J'accepte que la plèvre du cheval est peut-être plus patiente que celle de l’homme ; j'accepte encore que ce sang peut être, comme je l'ai admis plus haut, une cause momentanée d'appel fluxionnaire ; mais, enfin, en présence de ces faits, en présence de ces expériences, n’élais-je pas en droit de vous dire que, dans les épanchements traumatiques de la plèvre, le chirurgien devait rester spectateur, et que le repos le plus absolu, une diète assez sévère, étaient probablement les meilleurs moyens à mettre en œuvre ?
Cependant les plaies de poitrine compliquées d'hémorrhagies pleurales sont quelquefois si effroyablement graves, indépendamment de la perte de sang, que nos expériences ne résolvent pas toutes les difficultés. Je dois donc ajouter quelques mots à ce que je vous ai déjà dit.
Le sang injecté dans la plèvre ne s'y comporte pas à la manière d’un corps étranger. Il semble ne pas irriter la membrane séreuse plus que l'aliment n'irrite l'estomac, plus que les matières fécales n'irritent le côlon, plus que l'urine n'irrite la vessie. Mais quelquefois l'urine irrite la vessie, c’est lors-. qu'elle est altérée; or, si les affections de vessie sont souvent la cause de l’altération du fluide urinaire, que de fois aussi l’altération de l’urine est-elle cause d’un catarrhe vésical! Il en est de même pour le sang qui se trouve dans la cavité pleurale : si la plaie de poitrine amène simultanément un épanchement d'air, le sang s’altérera immédiatement et agira comme un corps étranger. Lorsque, dans nos expériences, nous laissions le sang se coaguler dans une éprouvelle, et que, quelques heures plus tard, nous introduisions ces caillots dans la cavité pleurale, ils s’y putréfiaient, et les animaux succombaient rapidement à des pleurésies fort graves. Cette expérience est une preuve. de plus des dangers qui attendent l’opération de l'empyème pratiquée pour débarrasser la poitrine des caillots qu’elle contient.
Mais si, malgré le médecin, l'air et le sang s'étant simultanément fait jour dans la cavité pleurale, une inflammation violente s'allume, le devoir du praticien est de faire alors au plus vite l'opération de l’empyème, d’injecter de la teinture d’iode; en un mot, d'agir comme nous avons conseillé de le faire dans les collections purulentes graves et dans l’hydro-pneumothorax.
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