XXXII. — ABCES PULMONAIRES, VOMIQUES PÉRIPNEUMONIQUES

Ce sont des affections rares en dehors des cas où l’on a affaire à des vomiques tuberculeuses, à des abcès métastatiques.—Elles sont moins rares chez les enfants, mais alors ces abcès pulmonaires se montrent dans la pneumonie lobulaire. —Le diagnostic des vomiques péripneumoniques est difficile. — On peut les confondre avec les abcès pleuraux.

MESSIEURS

À la fin de notre dernière conférence, je vous ai montré les poumons de deux individus morts dans nos salles de pneumonie aiguë.

Dans l’une de ces autopsies, vous avez pu voir le poumon gauche avec un vaste foyer qui occupait les parties inférieure et antérieure du lobe supérieur. Ce foyer, constitué par une cavité capable de loger un gros œuf de poule, était divisé, par des cloisons incomplètes, en loges communiquant les unes avec les autres ; les parois étaient formées par le parenchyme pulmonaire induré et grisâtre. Il communiquait avec la cavité pleurale par une large ouverture en forme de boutonnière, Située sur le bord antérieur de ce lobe pulmonaire et pouvant mesurer 2 centimètres en longueur. Partout ailleurs, le parenchyme du poumon paraissait sain et ne présentait aucune trace de tubercules. Le foyer lui-même ne contenait aucune matière analogue à la matière tuberculeuse; enfin il n’exhalait pas la moindre odeur de gangrène. La cavité pleurale correspondante était remplie d’une grande quantité de pus blanc, crémeux, inodore; les surfaces viscérale et pariétale de la membrane séreuse étaient couvertes, dans les deux tiers inférieurs, d’une couche pultacée, pseudomembraneuse, épaisse, d’un blanc verdâtre. Le long de la colonne vertébrale et au niveau du diaphragme, le poumon adhérait intimement aux parois de la cavité thoracique ; toutefois, en exerçant une traction sur elles, les adhérences cédaient facilement, excepté au niveau du diaphrame où elles étaient si résistantes, qu’il fallut enlever ce muscle avec le poumon. D'un bon tiers moins volumineux que le droit, le poumon gauche avait son lobe supérieur affaissé sur lui-même et appliqué le long du rachis. En cherchant à l’insuffler, on ne pouvait arriver à le gonfler, l’air s’échappant à travers l’ouverture du foyer dont je vous ai parlé.

Le poumon droit ne présentait rien d’anomal que des adhérences pleurales anciennes, assez peu résistantes.

- Dans l’autre autopsie, vous voyiez également un vaste foyer purulent du

poumon gauche, mais, à un degré moins avancé que dans le premier cas, et

commençant seulement à se former. De plus, tandis qu'ici l'abcès pulmonaire TROUSSEAU, 22 édit. — 17, 46

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était la conséquence d’une péripneumonie circonscrite ou partielle, là, il existait au milieu d’un lobe enflammé dans toute son étendue.

Le tissu pulmonaire présentait, en effet, la consistance du tissu hépatique. Les deux lobes de ce poumon gauche, complétement pris, avaient une coloration grise très-manifeste, et à la surface du poumon incisé, on voyait sourdre du parenchyme condensé une grande quantité de liquide écumeux, grisâtre, de sanie purulente. Le tissu se déchirait aisément sous la pression du doigt, et à la partie supérieure et postérieure du lobe inférieur, on voyait le foyer dont nous parlons. D'une capacité égale à celle de l’abcès que nous avions trouvé à notre première autopsie, ce foyer, complétement rempli d'une matière putrilagineuse de couleur de brique pilée, n’était séparé de la scissure interlobaire que par une lame très-mince de tissu pulmonaire. L’autopsie avait été faite avec grand soin, sans violence, et il ne nous parut pas probable qu'il y eût eu d’attrition du tissu par la pression de la main de l’élève chargé de l'opération ; toutefois, je dois dire que j'ai conservé et que je conserve encore quelques doutes.

Ce sont là, messieurs, deux exemples de ce que l’on appelait des vomiques, des abcès du pouinon ; abcès phlegmoneux, très-différents de ces collections purulentes que nous observons chez les individus tuberculeux, très-différentes aussi des abcès dits #étastatiques qui se rencontrent à l’autopsie des inalades emportés par une infection, par une résorption putrides, et qui sont une des lésions caractéristiques de la diathèse purulente.

Ces vomiques, non tuberculeuses, non métastatiques, franchement inflammatoires, Sont des lésions excessivement rares, du moins chez les adultes. Je fais cette restriction, parce qu’en effet, chez les individus en bas âge, elles sont très-fréquentes, et en cela je suis complétement d’accord avec les observateurs qui, dans ces derniers temps, ont écrit sur la pneumonie des enfants.

L'exception rentre cependant jusqu’à un certain point dans la règle générale, en ce sens que les abcès pulmonaires ne se trouvent que dans la pneumonie lobulaire, affection bien différente de la pieumonie lobaire. |

Ces abcès pulmonaires chez les enfants, tantôt se montrent disséminés en très-petit nombre dans le parenchyme pulmonaire; tantôt ils sont tellement

rapprochés qu’ils ressemblent à des myriades de tubercules. Ce dernier aspect est celui sous lequel ils se présentent 1e moins souvent. Quand ils sont en trèspetit nombre, ou bien ils formént à la surface du poumon dé petites ampoules faisant saillie sous la plèvre; ou bien ces petites ampoules, vidées dans les bronches, laissent à leur place une cavité pleie d'air; ou bien encore elles contiennent à la fois de l'air et du pus. Dans ces divers états, il est difficile de dire si l’ampoule est formée par un lobule suppüré ou par une dilatation de l'extrémité d’une bronche venant aboutir à un lobule dont les cellules ont été rompues; ce ne serait alors qu'une variété de l’emphysère vésiculaire. Mais quand les abcès sont extrêmement nombreux, l'aspect du poumon 4 quelque chose de spécial qu'il importé de décrire fidèlement.

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La phéümonie lobulaire est alors agrégée ou pseudo-lobaire, c’est-à-dire que les lobules enflammés se réunissant en masses assez volumineuses, envahissent la presque totalité ou même la totalité d’un lobe, à la façon de la pneumonie de l’adulte.

Deux jeuñés enfants furent pris de pneumonie aiguë. L’aîné fut conduit à l'hôpital des Enfants malades où il moutut quelques jours plus tard; l’outre, allaité par sa mère, futamené à l’hôpital Necker où il fut placé dans mon service de la salle Sainté- Julie. |

La pneunonie était des plus évidentes, mais elle sémblait n’occuper que le côté gauche. De ce côté, en effet, on entendait un souffle très-prononcé, et en même temps ün retentissement considérable du cri. Il v avait du râle souscrépitant assez gros, peu d’obscurité du son. Ces signes persistèrent jusqu’à là fin. À droite, la réspirätion était faible, et deux jours avant la mort, on commérca à entendre quelques bulles de râle sous-crépitant, sans mélange de souffle. Cependant il y eut toujours une fièvre vive et beaucoup d’oppression.

A l'autopsie, lorsque les poumons furent déposés sur la table anatomique, on apeérçut à travers la plèvre une multitude de taches d’un blanc jaunâtre, qui tranchaient vivement sur la couleur rouge du parenchyme hépatisé. Il semblait que ce pareachÿme fût farci de tubercules à l’état de crudité ou de ramollissemenñt. In coupant nettement une grande masse de poumon, l'aspect était le même, à cela près pourtant Que l’on voyait évidemment du pus salissant la surface des tissus incisés, et par constquent modifiant un peu l'aspect des parties. Si maintenant on laissait tomber un filet d’eau sur ces tissus ainsi altérés, l’eau entraînait du pus qui laissait à découvert une cavité peu régulière, à parois mal déterminées. Ailleurs, le filet d’eau n’entreinant pas la totalité de la matière purulente, il restait uñe cavité encore plus mal déterminée que tout à l'heure, et une masse asséz molle, mais pourtant adhérente au parenchyme. Enfin, pari ces portions de poumon qui simulaient ainsi au premier abord des tubercules, il en était dont l’eau ne détachait rien, quoiqu'’elles fussent très-friables. Tout alentour le parenchyme était hépatisé. |

Une attention, même assez superficielle, ne nous laissa pas longtemps croire à l'existence des tubercüles ; il dévenait évident que nous avions affaire à une pneumonie lobulaire qui était passée par quatre degrés : hépatisation rouge, c'était la plus grande masse des lobules ; hépatisation blonde, correspondant au Lroisième degré de la pneutnonie de l'adulte ; ramollissement partiel des lobules passés à l'hépatisation blonde ; enfin, ramollissement complet de ces rnèmes lôbules, véritables vomiques péripnéumoniques.

H était assez remarquable que ces quatre degrés s’observassent dans Îc poumon gauche, qüi avait été envahi le prémier ét avec le plus de violence, tandis que le poumon droit, frappé seulement deux ou trois jours avaht la mort, n’Offrait qué les deux preiniers degrés. |

Je pris soin de faire remarquer, durant l’aulopsie; combien ces lésions diffé raient des tubercules, et l’on ne pouvait pas ne pas reconnaître, dans ces lobules

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