CA

enflammés, exactement les mêmes formes que l’on voit à la fois dans les lobes entiers chez l’adulte.

D'ailleurs, l’extrême acuité de la maladie indiquait une pneumonie franche, et bien que, chez certains enfants qui jusqu'ici avaient à peine toussé, j'aie vu des pneumonies aiguës tuer en quelques jours, et l’autopsie permettre de disséquer un poumon rempli de tubercules à divers états, il n’en est pas moins vrai que l'anatomie pathologique fournit des moyens de distinguer ces pneumonies compliquées de tubercules de celles où le tissu pulmonaire est farci d’abcès. Tout récemment encore, je vous ai fait voir à tous, dans cet amphithéâtre, les poumons d’un enfant à la mamelle où vous trouviez quelques milliers de petites ampoules remplies de pus parfaitement lié. L'enfant n'avait été malade que quinze jours.

Je reviens à ce qui se passe chez les adultes. Les vomiques non tuberculeuses, non métastatiques, purement inflammatoires, sont, vous disais-je, chez eux, excessivement rares, à ce point que pour ma part je suis resté près de vingt-cinq ans médecin d'hôpital sans en avoir rencontré un seul exemple. C'est par une de ces singulières coïncidences qui arrivent quelquefois dans la pratique, que les deux cas que nous avons vus ensemble se sont présentés durant la même semaine à notre observation, et encore un de ces faits a-t-il laissé quelques doutes dans mon esprit. Cette lésion est assez rare pour que Laennec, dont l'opinion doit être d’une grande autorité en pareille matière, affirme que, sur plusieurs centaines d'ouvertures d'individus morts de péripneumonie, il ne lui est pas arrivé, dans un espace de plus de vingt ans, de rencontrer plus de cinq à six fois des collections de pus dans un poumon enflammé, « Encore, ajoute l’immortel auteur du 7raité de l’auscultation médiate, elles étaient peu considérables, peu nombreuses, et dispersées çà et là dans les poumons qui présentaient le troisième degré de l’inflammation.» Une seule fois, il rencontra un foyer purulent assez considérable, analogue à celui que nous trouvions dans la première de nos autopsies. Indépendamment des observations qui lui étaient particulières, et, dit-il, malgré le zèle avec lequel on cultivait en France l'anatomie pathologique depuis une vingtaine d'années, il ne connaissait que deux autres cas bien constatés d’abcès du poumon : l’un avait été communiqué en 4823 à l'Académie de médecine, par Honoré; l'autre avait été publié par M. Andral (1). A l'appui de ce grand témoignage, nous apporterons celui du professeur Chomel qui, dans un espace de vingt-cinq années, n’a rencontré que trois fois, dans le parenchyme pulmonaire, des collections de pus qui ne paraissaient pas dues au déchirement que détermine si souvent, dans un poumon frappé d'infiltration purulente, la pression des doigts au moment où l’on arrache ce viscère de la cavité qui le renferme (2).

La vomique franchement péripneumonique est donc une affection très-rare,

(A) Clinique médicale, t, W, p. 318, (2) Dictionnaire de médecine, L. XXV, p. 1514,

ABCÈS PULMONAIRES, VOMIQUES PÉRIPNEUMONIQUES, 129

rare chez les adultes du moins, et dans les conditions analogues à celles que nous venons d'observer dans nos salles. Rappelez-vous d'autant plus ces faits, que vous n'en retrouverez peut-être plus d'exemples avant longtemps.

Résumons maintenant en peu de mots l’histoire de nos malades, — histoire intéressante à beaucoup d’égards, au point de vue surtout du diagnostic de la pneumonie, j'entends le vrai diagnostic de cette maladie, que la clinique seule peut vous faire connaître, en présence duquel les médecins les plus expérimentés se trouvent parfois embarrassés, et non point de ce diagnostic ordinairement si simple et si facile que vous apprenez théoriquement dans les traités classiques.

Le premier de nos malades était un jeune homme de vingt-six ans, de vigoureuse constitution. Vous l’avez vu d’abord couché au n° 19 de la salle Sainte-Agnès, puis au n° 7. Entré le 25 mars à l'hôpital, il était souffrant depuis quatre jours. Le mal avait débuté par une violente douleur de l'épaule gauche, qu'il avait éprouvée en sortant d’un bal, à la suite duquel il s'était exposé à une transition brusque du chaud au froid. Cependant il se remit le lendemain au travail, et, bien que, le soir de ce jour, sa douleur fût augmentée, bien qu'il s’y joignit de la fièvre, de l'oppression, de la toux, bien qu'il eût passé la nuit sans dormir, il reprit encore ses occupations le 23 mars ; il mangea peu à son repas de midi; le soir il eut beaucoup de peine à regagner son logis. Dans la nuit, la douleur d'épaule s’accrut encore; il s’y ajouta une autre douleur occupant la base de la poitrine au-dessous de Ja mamelle gauche, accompagnée d’un très-gros frisson. Le 25, ainsi que je vous l’ai dit, ül entrait à l'Hôtel-Dieu où nous le vimes le lendemain matin. Sa fièvre était ardente; sa figure exprimait l'anxiété la plus vive. IL était dans une grande agitation ; il ne se plaignait que de la douleur d'épaule qui s’exagérait par la toux ét par les efforts de la respiration, qui était gênée, difficile. Toutefois, si les mouvements de lerticulation étaient pénibles, la pression n’augmentait pas la douleur que le malade accusait en cette région; il se plaignait aussi, mais modérément, de son point de côté. La toux n'était point accompagnée d’expectoration. Cependant l'intensité du mouvement fébrile, l'anxiété considérable, me faisaient penser à une pneumonie profondément située, inaccessible à nos moyens d'investigation, tandis que la douleur locale donnait l’idée d'un rhumatisme articulaire à son début qui peut-être se généraliserait le lendemain. Suivant cette dernière indication, je fis appliquer dix ventouses scarifiées loco dolenti. Dès le soir, cette douleur était moindre à l'épaule, mais le point de côté était plus douloureux, accompagné d’une anxiété extrême, d'une gêne considérable dans Les mouvements respiratoires et dans les efforts de toux. Le lendemain, ces accidents étaient très-prononcés, la fièvre était plus vive, l'agitation plus grande. La percussion ne nous donnait qu'un peu de matité à la région du cœur; l’auscultation ne révélait aucun phénomène appréciable. L'expansion pulmonaire était, il est vrai, entravée par la douleur qui empêchait les mouvements du thorax. Cependant les crachats, jusque-là

726 ABCÈS PULMONAIRES, VOMIQUES PÉRIPNEUMONIQUES,

peu ahondants et albumineyx, se coloraient en jaune sucre d'orge ; ils étaient visqueux et expectorés avec peine, Le soir, il s’en ajouta d’autres, sanglants, apoplectiques, d’un rouge vif, aérés, mais encore adhérents. Notre diagnostic pneumonie se confirmait, bien que les signes physiques manquassent absolument; la percussion seule nous donnait de la matité à la région du cœur, matité qui se limitait dans une étendue de 10 centimètres environ, du mamelon au sternum, où l’on constatait un certain degré de voussure : la pression exercée sur cette région faisait souffrir le malade qui accusait une poignante douleur. Je conclus à uné péricardite compliquant la pneumonie, L'autopsie, sur laquelle je reviendrai, nous montra notre erreur sur ce point; il existait seulement une hypertrophie considérable du cœur.

Je prescrivis, le 23, une application de vingt ventouses scarifiées sur la région précordiale; on continua de donner un gramme de kermès en dix pilules, médication qui avait été commencée la veille. L’expectoration, toujours difficile, avait encore changé de nature; les crachats étaient couleur jus de pruneaux, un peu visqueux, adhérents au vase; le 29 seulement, cinquième jour de l'entrée du malade à l'hôpital, neuvième jour du début de son affection, on commença à entendre du râle crépitant; mais ce bruit était si loi sous l'oreille, si difficile à percevoir, que l’on pouvait en contester l'existence. Les accidents généraux persistaient d’ailleurs en augmentant d'intensité.

Le 30 mars, les crachats avaient pris la coloration chocolat, sans fétidité. L’auscultation de la poitrine faisait entendre en arrière un souffle tubaire à timbre assez éclatant, bien que le souffle parût éloigné de l'oreille, et mêlé de râles muqueux à bulles moyennes. Le retentissement de la voix était bronchoégophonique. La matité, dans la fosse sous-épineuse, était remplacée depuis l'angle inférieur de l’omoplate jusqu'en bas par une sonorité exagérte que l’on obtenait en percutant fort. Cette exagération était si grande en avant jusqu’au niveau du mamelon, alors même que la percussion était modérée, que le son était comme stomacal. Nous disions alors : Cet homme a une pneumonie, pneumonie centrale qui, envahissant jusqu’à la partie antérieure du poumon, a perforé le parenchyme, et déterminé un épanchement d’air et de pus dans la cavité pleurale, en établissant une communication entre cette cavité et les bronches; en un mot, nous diagnostiquâämes une vomique péripneumonique. avec hydro-pneumothorax.

Le 31 mars, nous notions l’affaiblissement du murmure vésiculaire sous. la clavicule gauche ; le souffle lointain à timbre amphorique vers la région. précordiale ; l’absence du bruit respiratoire en bas. En arrière, le murmure vésiculaire était tellement faible qu'on l’entendait à peine dans la région de l’omoplate ; il était remplacé par le souffle amphorique très-lointain, à partir de l'angle inférieur de cet os; la voix avait une résonnance métallique, mais voilée ; les bruits du cœur s’entendaient par propagation en arrière.

Le 1% avril, l'expectoration, qui la veille avait une couleur chocolat commençant à se mélanger de crachats verdâtres, devint abondante, formée par

ABCÈS PULMONAIRES, VOMIQUES PÉRIPNEUMONIQUES. 727

un liquide assez épais, dans lequel nageaient des crachats verdâtres, sans traces de sang, aérés, non visqueux. L’auscultation faisait entendre encore le souffle amphorique qui se produisait et disparaissait alternativement, mais auquel s’ajoutait un bruit analogue à celui que produiraient des bulles d'air traversant un liquide qu’elles feraient bouillonner.

Le 3 avril, les accidents généraux étaient tellement augmentés, l’état du malade était si grave, si désespéré, qu’il ne fut plus possible de songer à le faire changer de position pour examiner sa poitrine en arrière. L’expectoration était rare, et, dans le crachoir, on voyait quatre à cinq larges crachats épais, verdâtres, purulents. Le pouls était petit, à 140, intermittent; la peau, couverte de sueur visqueuse, présentait une cyanose très-caractérisée ; l'anxiété était extrême, l’oppression excessive, la voix presque éteinte.

Le 4 avril, ce jeune homme était à l’agonie ; il avait rendu, le matin et dans la

nuit, une grande quantité de pus épais, crémeux, blanc verdûtre, inodore, qui remplissait deux crachoirs. Le soir, il fut pris de subdelirium, et le matin du 5 avril il expirait.

L’autopsie nous montrait les lésions que je vous ai fait voir ; de plus, ainsi que je vous l'ai dit, nous trouvions le péricarde intact ; mais le cœur, trèsvolumineux, occupant l’espace que nous avions limité avec le plessimètre, appuyait sur le poumon induré, ce qui, sans aucun doute, exagérant Ja voussure et la matité précordiale, nous avait fait croire à l’existence d’une péricardite,

Le second de nos malades était un homme de cinquante-trois ans, également fort et vigoureusement constitué ; il se plaignait depuis six mois de fréquents maux de tête, de grandes lassitudes. Huit jours avant son entrée à l'Hôtel-Dieu, le 8 avril, il s'était trouvé plus fatigué, plus fourbu, selon son expression, qu'il ne l'était d'habitude. Il avait été pris de fièvre, sans gros frisson ni point de côté. Il disait n’avoir pas d’oppression, mais la valeur de ce rensejgnement était nulle, car, lors de son arrivée, il disait encore n'être point oppressé, bien que nous pussions constater une gêne notable de la respiration, qui était courte, fréquente, anxieuse. Il avait une fièvre considérable. A la percussion, la poitrine rendait à droite un son normal ; à gauche, en avant, SOUS la clavicule, le son était exagéré, skodique. En arrière, il était mat de haut en bas. Le murmure vésiculaire, normal à droite, en avant comme en arrière, l'était également à gauche, là où nous constations la sonorité ; mais en arrière, il était remplacé par un souffle tubaire des plus intenses, avec bronchophonie ; son Summum d'intensité était dans la fosse sous-épineuse.

Le soir de l’entrée du malade à l’hôpital, il n’avait rejeté qu’un crachat jaune safrané, spumeux, aéré, non adhérent au vase. Le 9, au matin, son crachoir était au tiers rempli de crachats diffluents, verdâtres, quelquesuns brunâtres rappelant le brun de la rouille. Je fis faire une saignée de deux palettes, en même temps que je prescrivis 50 centigrammes de kermès en cinq pilules. Le soir de ce jour, le sang, qui avait bien coulé, présentait un aspect

128 ABCÈS PULMONAIRES, VOMIQUES PÉRIPNEUMONIQUES.

diffluent ; le caillot non rétracté était couvert d’une couenne peu épaisse, verdâtre. Le pouls était dépressible, mou comme le matin ; on n’osa pas insister sur les émissions sanguines.

Le 40 avril, le crachoir était encore rempli au tiers de crachats très-diffluents, aérés, couleur de dissolution de gomme sale, tirant un peu sur le jus de prupeaux. Le pouls avait la fréquence et les autres caractères qu'il présentait la veille. L’oppression était extrême, elle augmenta encore dans la soirée; le malade tomba dans l’assoupissement, son expectoration prit la coloration chocolat; son pouls très-mou battait 136 à la minute. Il succomba le 11 avril à quatre heures du matin.

Nous trouvions, à l'ouverture du corps, les lésions de la pneumonie suppurée et peut-être une vomique commençante, ainsi que je vous l'ai dit.

A ces deux observations de vomiques péripneumoniques, Je vais en ajouter une troisième que je vous traduirai des Zecons cliniques de Graves. La leçon où je prends cette observation à pour titre : Aûcès dans le poumon.

« Au début du printemps de 1841, le docteur Brereton m’'emmena voir : » avec lui, à Sandfort, un jeune garçon de quatorze à quinze ans qui, quinze » jours auparavant, avait éprouvé les symptômes d’une pleuropneumonie avec » douleur vive dans le côté et toux très-violente : il avait expectoré des cra- » chats caractéristiques, et d’autres couleur jus de pruneaux; les symptômes » généraux avaient été fort graves, aussi bien que les symptômes locaux » inflammatoires ; du moins, ils n’avaient pas cédé à un traitement très-judi- » cieux et d’ailleurs fort actif. Dix jours environ après ma première visite, les » choses allèrent de mal en pis, et à ce moment, le pouls battait à peu près » 140 fois : la dyspnée était excessive, avec agitation, jactitation, insomnie, » une toux incessante la nuit et le jour. Le cas nous parut désespéré, et nous » attendions la mort d'heure en heure. La pneumonie occupait la presque » totalité du poumon droit, et, de ce côté, nous avions une grande matité. » Notons que, dans la première période de la maladie, on avait entendu des » râles crépitants dans toute l’étendue des poumons. »

L'illustre clinicien de Dublin comprenait à merveille que le fait dont il est ici question pouvait être considéré comme une vomique pleurale; mais il a soin de dire, et ceci est capital, qu'il y avait eu des rdles crépitants au début dans toute l'étendue des poumons, ce qui ne permet guère de supposer autre chose que l'existence d’une pneumonie. Je veux pourtant faire une réserve. Graves dit : On avait entendu des râles crépitants. J'aurais mieux aimé qu'il les eût entendus lui-même.

« Pendant que les choses étaient dans ce triste état, continue Graves, le » malade fut pris, dans la nuit, d’une difficulté énorme de respirer, avec » anxiété et douleur de côté ; on le crut sur le point de rendre l’âme. Lorsque » tout à coup, après un effort soudain, il rendit une grande quantité de ma- » tière purulente ; immédiatement après, il fut comparativement mieux, Une » lutte semblable se répéta la nuit suivante, elle eut le même résultat.

ABCÈS PULMONAIRES, VOMIQUES PÉRIPNEUMONIQUES. 129

» Quand je vis ce jeune garçon le lendemain matin, je le trouvai, à quelques » égards, dans une meilleure condition; toutefois, il avait encore une grande » faiblesse, beaucoup de fièvre et de difficulté pour respirer.

» En examinant le côté droit de la poitrine, toute la partie antérieure, à » partir de la clavicule jusqu’en bas, jusqu'au niveau du diaphragme, rendait » un son tout différent de celui que j'avais noté auparavant ; alors ce son était » mat et maintenant il était clair. Le côté de la poitrineétait évidemment dilaté » et le stéthoscope y découvrait un tintement métallique toutes les fois que le » malade toussait ou parlait. Ce phénomène me prouva qu'il existait un abcès » très-grand dans le poumon, communiquant, d’une part, avec les bronches » et probablement, d'autre part, avec la cavité pleurale, Je jugeai le cas tout » à fait sans ressource.

» À quinze jours de là, ou un peu plus tard, survint encore une expecto- » ration purulente, qui se renouvela, mais chaque fois en moindre quantité » et chaque fois avec une notable amélioration. Enfin, six semaines après la » première expectoration purulente, la convalescence était très-avancée, et » aujourd'hui ce jeune garçon est fort et parfaitement bien portant. »

Les deux cas que nous avons observés ensemble, celui de Graves, qui en rapporte d’autres encore, ceux observés par Laennec, par Honoré, par MM. les professeurs Andral et Chomel, établissent d’une façon incontestable l'existence possible de cette Yomique péripneumonique franchement inflammatoire.

Mais ce n’est pas tout, messieurs, que de constater l'existence d’une vomiqué à l'ouverture du corps, il faut tâcher de la constater au lit des malades, de la diagnostiquer sur le vivant. Voyons donc s’il y a des signes capables de nous faire ainsi reconnaître cette maladie.

Les éléments de ce diagnostic sont généralement peu nombreux. Les signes indiqués par Laennec, le râle muqueux très-fort, à grosses bulles, manifestement caverneux, se faisant entendre dans le lieu de l’abcès; la pectoriloquie évidente remplaçant la bronchophonie qui existait précédemment ; la respiration et la toux devenant caverneuses, de bronchiques qu’elles étaient ; le sou Île, dans l'oreille lorsque l’abcès est voisin de la surface du poumon, voëlé lorsque quelque partie des parois de l’abcès est mince et molle, ces signes réunis ont été très-rarement constatés. Ils sont loin d’être aussi faciles à distinguer que le prétend Laennec : la pectoriloquie, le souffle dans oreille, en particulier, appartiennent aussi bien et bien plus à la vomique pleurale qu’à la vomique péripneumonique ; on en demeure convaincu lorsqu'on lit le chapitre À bcès du poumon dans les Zecons cliniques de Graves. Cet auteur rapporte trois ou quatre faits qui lui appartiennent autant qu’ils appartiennent à Stokes, et qui sont des cas d'abcès pleuraux ouverts dans la cavité des bronches. Toutefois, en considérant ce qui s’est passé chez le malade de notre première observation, en considérant qu'ici la vomique à été reconnue sur le vivant, nous ne pouvons nous refuser à admettre qu’il existe quelques signes essentiels. Outre ceux qui ont été indiqués par Laennec, il en est d’autres plus importants selon mai.

730 ABCÈS PULMONAIRES, VOMIQUES PÉRIPNEUMONIQUES.

D'abord il a existé une pneumonie aiguë, très-aiguë; puis, à une période plus avancée, l'individu rejette, tout à coup, par l’expectoration une grande quantité de matière puriforme mélangée de sang, présentant, en raison de ce mélange, la coloration chocolat : c’est quelquefois une expectoration diffluente ressemblant tantôt à celle que l’on observe dans certains cas d’apoplexie pulmonaire, tantôt au liquide contenu dans cértains abcès du foie, dans certains abcès formés dans la profondeur du tissu musculaire. C’est un mélange de sang'et de pus. En même temps surviennent des phénomènes stéthoscopiques nouveaux, on a, dans un point limité du poumon, une respiration amphorique, un gargouillement à grosses bulles , et quelquefois aussi il s’y joint un bruit métallique qui se passe dans la caverne.

Chez notre premier malade, ce n’est pas l'expectoration qui nous a conduit seule au diagnostic. Les crachats, d’abord hémorrhagiques, étaient cependant devenus couleur chocolat, c'est-à-dire mélangés de pus et de sang. C’est au sixième jour de l’entrée à l’hôpital, au dixième de la maladie, alors que se sont manifestés tout à coup les symptômes de l’hydro-pneumothorax, alors aussi que nous avous vu rendre du pus par la bouche en grande quantité, que nous avons diagnostiqué la vomique. Mais il a fallu la réunion de tous ces signes, expectoration particulière, souffle amphorique et tintement métallique, pour arriver à la conclusion.

Quant au second de nos malades, chez lequel il nous a semblé que la vomique commençait à se former, chez lequel l’abcès pulmonaire était encore rempli de la matière putrilagineuse que vous avez vue à l’autopsie, nous n'avons reconnu rien autre chose que l'existence de la pneumonie au troisième degré, et vous comprenez qu'il était difficile qu'il en fût autrement, le clapier n'étant pas encore vidé et ne communiquant ni avec les bronches ni avec là ni pleurale.

C'est donc la quantité des crachats, cette quantité augmentant tout à Coup, c'est leur nature particulière, leur diffluence succédant à leur viscosité, qui guident dans le diagnostic de la vomique ouverte soit simplement dans les bronches, soit, comme dans le cas de Graves et dans le nôtre, ouverte en même temps dans la cavité pleurale. L'époque à laquelle s’est faite cette communication est peut-être l'élément capital du diagnostic. Pour peu que vous y fassiez attention, il est à peu près impossible qu’une vomique péripneumonique s'ouvre tard. L’abcès qui s’est formé dans le parenchyme tendra, comme tout abcès franchement inflammatoire, à aboutir au dehors, et nécessairement le pus se fera jour par les bronches divisées et détruites qui correspondent à la cavité même du foyer ; si, en même temps, elle s’ouvre dans le sac pleural, la vomique péripneumonique ne s’en fait pas moins rapidement jour du côté des bronches, car il n’est pas d'exemple dans la science qu’elle se soit ouverte: plus tard que le vingtième ou le vingt-cinquième jour. Les abcès qui s'ouvrent le quarantième, le cinquantième, le soixantième jour, sont des abcès de la grande cavité pleurale, ou des abcès formés entre les lobes du poumon. En

ABCÈS PULMONAIRES, VOMIQUES PÉRIPNEUMONIQUES. 791

effet, dans un assez grand nombre de cas, on rencontre entre les lobes du poumon une collection tantôt séreuse, tantôt séro-purulente, quelquefois purulente, emprisonnée entre ces lobes par des fausses membranes qui ferment la scissure interlobaire ; ces collections, en quelque sorte indépendantes de la cavité pleurale, appartiennent cependant à la plèvre; comme les collections purulentes de celle-ci, elles pourront se faire jour dans les bronches, en perforant le parenchyme pulmonaire, et le malade présentera alors les accidents de la vomique pleurale. Mais, comme les signes de l’épanchement dans la grande cavité auront nécessairement manqué; qu’en définitive, il n'existait qu'une matité semblant appartenir au poumon, on croira avoir affaire à une vomique péripneumonique. Toutefois, ces prétendus abcès du poumon s’ouvrent, je le répète, très-tard, six semaines, deux mois, quelquefois trois, quelquefois quatre mois après le début de la pleuropneumonie. Cette pleuropneumonie primordiale est la cause de l’erreur ; on en a suivi toutes les phases, ce que l'on constatait semblait en être la suite, et se rapporter à la lésion du poumon et non à celle de la plèvre. Vous croyez alors d'autant plus à la vomique pulmonaire, que les bruits de gargouillement paraissent limités dans le poumon, et ne sont pas accompagnés des signes ordinaires de l’hydro-pneumothorax.

Ce qui arrive dans la pleurésie interlobaire, arrive aussi dans les pleurésies circonscrites de la grande cavité pleurale elle-même. Vous savez, en effet, pour en avoir vu de nombreux exemples, que, dans quelques circonstances, des adhérences se forment entre le feuillet viscéral et le feuillet costal de la plèvre, qu’une pleurésie existant à la base de la poitrine se guérit, tandis qu’une pleurésie de la partie supérieure n’entre pas en résolution et marche à la suppuration. Il survient alors une lésion difficile à reconnaître. Supposons qu'il existât préalablement une pleuropneumonie; l’inflammation pulmonaire s'était manifestée par l’expectoration sanglante et muqueuse, puis les crachats avaient pris la coloration rouillée, marmelade d’abricots ; le stéthoscope faisait entendre les râles crépitants pathognomoniques ; la pleurésie elle-même avait été caractérisée par ce point de côté violent, différent de cette sensation de poids et d'angoisse que les anciens auteurs rapportaient plus spécialement à la péripneumonie. Des adhérences s'étaient établies entre le poumon enflammé et la plèvre costale. Entre ces adhérences, l’épanchement pieurétique persistant était devenu d’abord séro-purulent, puis tout à fait purulent. Cependant on percevait toujours dans le point correspondant de la matité et du souflle, soufile quelquefois considérable malgré le volume de l’épanchement ; car, vous ne l'ignorez pas, le souffle et l'existence d’un épanchement considérable ne s’excluent pas. Vous aviez donc là une pleurésie circonscrite, au niveau de laquelle le poumon comprimé s’affaissait sur lui-même, en proportion de l’épanchement qui finissait par aplatir complétement le parenchyme pulmonaire. Il devenait alors très-difficile de suivre cette évolution, et, dans ce cas, on pouvait croire à une induration palmonaire existant seule, en raison des signes stéthoscopiques perçus par l'oreille, à savoir, le souffle bronchique, le retentissement de la

102 ABCÈS PULMONAIRES, VOMIQUES PÉRIPNEUMONIQUES.

voix, quelquefois même de gros râles gargouillants, phénomènes qui se. passent dans la cavité des bronches non encore complétement aplaties, et qui se propagent à travers le parenchyme condensé du poumon et le liquide épanché dans le kyste pleural. On diagnostique alors une pneumonie devenue chronique. Cependant, deux, trois mois à partir de l’invasion, le malade rend tout à coup un flot de pus par la bouche, il a une vomique dans le sens littérai du mot vomere, vomir : puis vous éntendez dans la poitrine des gargouillements à très-grosses bulles, du tintement métallique, et vous concluez que, dans le point induré du poumon, il s'est produit une caverne, alors que cette caverne est constituée par la plèvre. Le seul élément du diagnostic différentiel était, dans ce cas, l’époque de l'ouverture de l’abcès, l’époque d'apparition de la vomique ; or, comme je vous le disais plus haut, de tous les signes donnés pour reconnaître les abcès du poumon, l’époque de leur apparition est certainement le signe capital.

En tenant particulièrement compte de ce signe, les erreurs qui consistent à confondre les abcès pleuraux et les abcès pulmonaires pourront être évitées, alors surtout que l’on a suivi le malade depuis le début de son affection. Dans le cas contraire, alors que l’on voit le malade loin du débat de son affection, ces erreurs, bien que plus faciles à commettre, peuvent encore ne pas être commises. Généralement, en effet, un épanchementpleural se reconnaît aisément ; la matité absolue, la dilatation de la poitrine, qui jamais, absolument jamais, n’accompagne la pneumonie, l’absence de vibration thoracique, sont des phénomènes suffisamment caractéristiques ; dans quelques circonstances rares, il est vrai, l'absence de vibration thoracique a lieu dans la pneumonie ; d’un autre côté, cette vibration peut se produire dans certains cas de pleurésie, alors que celleci, par exemple, est accompagnée de bronchophonie. Mais, lorsqu’à ces phénomènes indiqués s’en ajoutent d’autres, tels que le refoulement du médiastin, le déplacement du cœur vers le côté sain de la poitrine, l’abaissement du foie ou de la rate, on ne saurait plus hésiter à reconnaître un grand épanchement pleural, on ne pourrait le confondre avec une pneumonie. Et si, dans ces cas, le malade a rendu tout à coup par la bouche une grande quantité de pus, sans examiner davantage la poitrine, sans avoir besoin de recourir au plessimètre ou au stéthoscope, vous pouvez affirmer que ce pus provient de la plèvre: l’auscultation confirmera ce diagnostic, en vous faisant percevoir, le plus ordinairement, les signes de l’hydro-pneumothorax.

J'ai insisté sur cet important sujet, en traitant l’histoire de la pleurésie et du pneumothorax. Je vous rappellerai seulement ici que ces grandes collections purulentes des plèvres peuvent s'ouvrir dans les bronches sans que, d’ailleurs, il en résulte nécessairement un grand dommage pour l'individu.

U y a trois ans, M. le docteur Bordes me mandait en consultation pour un fruitier de la rue des Gravilliers, chez lequel nous devions nous rencontrer à dix heures et demie du matin. II avait reconnu un épanchement thoracique considérable, datant déjà de deux mois et plus ; il me priait d'arriver avec les

ABCÈS PULMUNAIRES, VOMIQUES PÉRIPNEUMONIQUES. 138

instruments nécessaires pour pratiquer la ponction de la poitrine; j’arrivai, en effet, prêt à faire cette opération, lorsque le malade me montra, dans un saladier, 5 Litres de pus qu’il avait rendus pendant la nuit. Le reste du jour, il en rendit encore une grande quantité, et, en moins d’unesemaine, il enrendit 11 litres, qui furent mesurés exactement. Pendant encore trois semaines ou un mois, il continua de vomir du pus, pour me servir de son expression ; aujourd’hui il se porte à merveille.

Les grandes vomiques pleurales peuvent donc, comme les vomiques pulmopaires, se faire jour à travers les bronches; mais, indépendamment des signes que nous avons donnés, la quantité même du pus rendue ne permettrait pas au praticien d’avoir un instant de doute. Il est impossible qu’un abcès du poumon contienne un litre de pus; à mon avis, cela est impossible, tandis que les abcès de la plèvre peuvent en renfermer 2, 3, 4 litres; de plus, comme le pus se renouvelle chaque jour, un individu peut en rendre des quantités plus considérables encore. Ainsi, Legroux a cité le fait d’un individu qui, dans un espace de temps assez long à la vérité, en avait rendu A2à 43 litres, qui avaient été mesurés ; et dans une des séances de la Société médicale des hôpitaux de Paris, de l’année 1854, je lisais à mes collègues l'observation, recueillie par moi, d’une petite fille de six ans que j'avais opérée d’un empyème, et qui, dans l'espace d’un peu plus de six mois, rendit une quantité de pus, qui, pouvant être évaluée à 200 grammes par jour, atteignit par conséquent l'énorme poids de A0 kilogrammes.

Cette différence capitale entre la quantité de pus expectorée dans le cas de vomique pleurale et celle qui est rendue lorsqu'il existe une vomique pulmonaire, rend donc le diagnostic entre ces deux affections facile à établir. Ainsi, quantités différentes du pus rendu, époque différente de l'ouverture des vomiques, tels sont les éléments essentiels de ce diagnostic. Toutefois, chez les enfants, ce dernier élément peut faire défaut.

Chez les enfants, en effet, les collections purulentes de la plèvre peuvent se faire jour dans les bronches avec une très-grande rapidité. Une pleurésie a été nettement constatée à son début. L'épanchement a été reconnu, il a augmenté ; bientôt se sont manifestés les symptômes indiquant qu’il est devenu purulent, puis vers le quinzième, le vingtième, le dix-huitième jour de son affection le malade rend des flots de pus par la bouche. Il est impossible de méconnaître là une vomique pleurale. Chez l'adulte, ces cas sont exceptionnels ; ils s’observent cependant dans certains cas de diathèse de suppuration, Chez les femmes, par exemple, en état puerpéral, vous pourrez voir des abcès pleuraux se former trèsrapidement, et très-rapidement aussi, plus rapidement que cela n’arrive dans les cas ordinaires, se faire jour à travers les bronches. 11 y aurait alors de grandes difficultés de diagnostic, l'apparition rapide du pus dans les matières de l'expectoration pourrait donner des doutes; mais sil’on a assisté au début des accidents, si l'on a reconnu l'existence d’une pleurésie suppurée, ce que feraient Soupçonner et l'état puerpéral dans lequel se trouve placée la malade, et les sym-

73h ABCÈS PULMONAIRES, VOMIQUES PÉRIPNEUMONIQUES. ptômes généraux qu’elle aura éprouvés, vous Songerez aux réserves qu'il faut faire quand la vomique se fait brusquement jour én dehors.

Pour compléter ce qui a trait à cé que je voulais vous dire des abcès pul= fnonaires, j'ajouterai quelques mots relatifs à l’änatomie pathologique et à leur mode de terminaison.

Relativément à l’anätomie pathologique, j'appellerai votre attention sur les caractères qui distinguent ces collections purulentes, résultat d’une inflamation franchement aiguë, des vomiques que nous rencontrons chez les phthisiques. Je ne saurais mieux faire que de vous reproduire textuellement ici ce que Laennec a écrit sur ce sujet :

« Quoique la couleur et l'aspect de la matière tuberculeuse, dit-il, soient assez semblables, dans quelques cas, à ceux du pus, ils en différent cependant le plus ordinairement par le mélange de fragments de tubercules ramollis de consistance friable. L’exacte circonscriplion, d’ailleurs, des excavations formées par lé ramollissement de la matière tuberculeuse, la fermeté de leurs parois, là fausse membrane molle qui les unit dans tous les cas, etla membrane demicartilagineuse qui lui succède quelquefois, suffisent pour caractériser une lésion bien différente des foyers purulents décrits ci-dessus. » J’ajouterai, messieurs, que l’on ne voit jamais de vomique tuberculeuse sans trouver en même temps de nombreuses masses de tubercules à divers degrés d'évolution, soit dans le même poumon, soit dans l’autre.

Relativement au pronostic, je ne puis parler ici d après ma seule expérience, puisque, ainsi que je vous l'ai dit, je n’avais jathais rencontré d'exemples d’abcès du poumon avant les deux cas qui ont été le sujet de cette conférence. À en juger d’après ces cas, à en juger d’ailleurs aussi par ce qu'ont écrit les auteurs qui en ont parlé, les preumonies qui se terminent par äbcès entraînent généralement la mort. À la vérité, Laennec, Graves et d’autres avec eux, àd= mettent la possibilité d’une heureuse terminaison, les collections purulentes sé’ faisant alors jour par les bronches et les fovers se cicatrisant; mais, sans nier la possibilité de cette guérison, je partage l'avis des médecins qui regardent ces cas heureux comme devant être excessivement rares et tout à fait exceptionnels.

Enfin, pour ce qui est du traitement, vous comprendrez, messieurs, qu'il né comporte rien de spécial. Jusqu'au moment où l'existence de l’abcès puls monaire peut être reconnue, ce traitement ne diffère en rien de celui de la pneumonie ordinaire; une fois l’abcès forthé, notre intervention ne saurait avoir prise sur une affection de cette natufe, placée tout à fait en dehors de nos moyens d'action. |

TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE. k 735

De la pneumonie franche exempte de toute complication. —La médecine expectante. — Les émissions sanguines locales et générales. — Les vésicatoires.—Les préparations antimoniales, et principalement le kermes, donnés à haute dose selon la méthode de Rasori.

MESSIEURS

Il est assurément, dans les différents hôpitaux que vous fréquentez, peu de services où l’on emploie les émissions sanguines générales ou locales aussi sobrement que dans le nôtre. C’est qu’en effet la nécessité, l'utilité même de cette médication, sont loin de me paraître aussi clairement démontrées, quant à présent, qu’elles semblent l’être à la plupart des médecins aux yeux desquels nier l’influence des saignées dans les phlegmasies pulmonaires serait presque nier l'évidence.

Même dans la pneumonie, maladie qui, selon les idées reçues, commanderait plus que toute autre les émissions sanguines, vous m'entendez bien rarement les prescrire. Si, en quelques circonstances, j'y ai recours, parce qu'elles me paraissent indiquées en vue de certaines complications plutôt que pour combattre l'élément inflammatoire ordinaire de la fluxion de poitrine, ces circonstances sont trop exceptionnelles pour infirmer en rien la règle de conduite que je me suis tracée déjà depuis un grand nombre d’années.

Cette pratique, messieurs, diffère tant de celle qui est suivie, je dois le dire, presque universellement, de celle qui est adoptée par la majorité de vos maîtres; mes collègues dans les hôpitaux, et par vos auteurs classiques; elle se trouve tellement en opposition avec ce qui est accepté par le public non médical qui ne . saurait comprendre qu’une fluxion de poitrine guérisse sans saignéé, que je dois entrer dans des explications à ce sujet, en vous exposant mes idées sur le traitement de la pneumonie.

Mais avant d'aborder cette intéressante question, il est essentiel de bien en préciser les termes.

La pneumonie n’est pas une de sa nature; les formes qu'elle revêt, son plus ou moins d'intensité ou d’étendue, l'influence des constitutions médicales régnantes, les conditions individuelles des malades, telles que l’âge, le sexe, le tempérament; les conditions de santé antérieure, les maladies que linflammation pulmonaire peut compliquer, ou bien au contraire les accidents qui peuvent se jeter à la traverse, sont autant de circonstances dont le médecin: doit avant toutes choses s’enquérir, dont il doit tenir compte, et qui, modifiant singulièrement la maladie, sont aussi la source d'indications thérapeutiques très-différentes.

Nous laisserons de côté, pour uñ instant, cette espèce particulière de pneu-

monie que j'appelle plus volontiers catarrhe péripneumonique, qui s'observe chez les jeunes enfants dans les deux premières années de la vie ; qui, chez l'adulte, se montre comme l’un des plus redoutables épiphénomènes, dans le cours des fièvres graves, plus particulièrement dans le cours de la rougeole, dans le cours de la coqueluche, et dont, en d’autres occasions, je vous ai dit la gravité.

Nous laisserons également de côté les pnéumonies compliquées de symptômes particuliers qui leur impriment un cachet spécial ; il me suffira de vous désigner la pneumonie bilieuse, si merveilleusement décrite par Stoll, mais que nous rencontrons rarement aujourd’hui, ce qui dépend probablement de ce que nous ne traversons pas des constitutions médicales analogues à celles dans lesquelles Stoll observait; les preumontes ataxiques, adynamiques, qui empruntent leur dénomination à la prédominance des accidents nerveux ; les preumontes arthritiques, rhumatiques, espèces incontestables dont-a voulu nier l'existence.

La pneumonie dont je veux vous parler aujourd'hui est la pneumonie franche, légitime (peripneumonia vera), celle qui se présente le plus souvent à notre observation, et qui survient généralement sous l'influence d’une cause occasionnelle, le plus ordinairement sous l'influence d’un refroidissement.

Je vais vous en retracer rapidement les principaux traits.

La période d’incubation est de courte durée ou même n’existe pas.

La maladie s'annonce par un frisson souvent des-plus intenses qui manque cependant quelquefois. Les phénomènes locaux ouvrent d'ordinaire la scène: c'est un point de côté, d’une étendue variable, accusé par la plupart des malades à la base de la poitrine, et plus spécialement au-dessous du mamelon, augmentant ordinairement dans les efforts d'inspiration et de toux, s’exaspérant par la pression. Les mouvements respiratoires s’accélèrent, il y a une eppression bien plus apparente néanmoins que réelle. La toux, d'abord sèche etpénible, est un symptôme presque constant.

Ges phénomènes locaux sont accompagnés d’un mouvement fébrile intense: la peau est chaude, quelquefois d’une sécheresse brûlante, mais plus ordinairement couverte de sueurs plus ou moins abondantes. Le malade se plaint d’un sentiment de malaise, de brisement général, de céphalalgie; la face est rouge, animée ; la langue est couverte d’un enduit saburral, blanc, quelquefois jaunâtre à la base ; la soif est vive, l'appétit est perdu. Souvent des vomissements bilieux ont annoncé le début des accidents; enfin, il est très-commun qu'il y ait de la diarrhée ; généralement aussi il s’est développé sur les lèvres, autour des narines, sur le visage, de nombreuses bulles d’ herpes.

Dans les premières vingt-quatre heures, la toux est ordinairement sèche, ainsi que je viens de vous le dire, ou du moins l'expectoration qui l’accompagne n’a encore rien de Caractéristique; mais le lendemain elle tend à revêtir l'aspect qui deviendra de plus en plus spécifique. Visqueux, glutineux, demitransparents, les crachats péripneumoniques sont finement aérés, et s’ils ne

sont pas encore fortement rouillés, s'ils sont en général tout à fait sanglants, quelques-uns du moins présentent quelques stries, ou un petit noyau compacte dont la couleur passe du jaune ambré à la teinte sucre d’orge. Cette coloration, due au mélange du sang combiné avec le mucus sécrété, se prononce de plus en plus, présentant diverses nuances, particulièrement celle de la marmelade d’abricots, du safran, de la rouille, En même temps aussi, ces crachats, devenus plus abondants, se prennent en masse dans le crachoir et forment une nappe demi-transparente comme de la corne blonde. Ils sont fortement adhérents au fond du vase.

A eux seuls ils suffiraient pour faire reconnaître la maladie ; mais d’autres phénomènes physiques, dont la percussion et l’auscultation nous révèlent l'existence, sont des signes pathognomoniques de l’état inflammatoire du parenchyme pulmonaire.

Dans les premières vingt-quatre heures, ces signes ne se manifestent pas encore, du moins la percussion ne fournit aucun élément positif de diagnostic, la résonnance thoracique n'étant pas sensiblement modifiée, l'altération des bruits respiratoires ne donnant non plus à l’auscultation que des résultats à peu près négatifs; mais, le second jour, une matité plus ou moins prononcée se manifeste au niveau des parties affectées, et là aussi on entend les bruits anomaux qui se prononcent de plus en plus.

C’est d’abord le râle crépitant fin, à bulles très-égales, il s'entend dans l’inspiration ; les secousses de toux, loin de le faire disparaître, le font au contraire arriver par bouffées dans l'oreille du médecin qui ausculte, Cette crépitation témoigne de l’engouement du poumon, et je n’ai pas besoin de discuter ici les théories suivant lesquelles on a expliqué sa production (1). Bientôt ce râle est accompagné, puis remplacé par la respiration bronchique que l’on appelle aussi souffle bronchique. Susceptible de présenter des nuances variées, ce souffle est tantôt éloigné de l’oreille, tantôt an contraire il est rude, bruyant, quelquefois large et diffus, d’autres fois resserré et retentissant (souffle tubaire). Commençant le plus souvent par ne remplacer que l'expiration, il envahit l'inspiration et s'entend aux deux temps. La voix, qui jusqu'alors n'avait présenté qu’un retentissement un peu plus prononcé, résonne bruyamment dans les bronches, transmise à l'oreille par le tissu pulmonaire hépatisé

(4) Sans vouloir rien enlever à la gloire de Lacnnec à qui revient entièrement l’honneur d’avoir tout à la fois découvert l’auscultation et de l'avoir portée du premier coup au plus haut degré de perfection, il m’a paru intéressant de rapporter ici le passage suivant, emprunté à van Swieten, d’après lequel il semblerait que non-seulement les anciens avaient l’idée de l'existence du râle crépitant, mais encore en donnaient la théorie.

« Plerumque tune simul adest ingratus in pectore strepitus, qui fit vel ab acri muco » hic collecto, irretito; vel a vesiculis pulmonum siccis, hincque crepitantibus instar » corii rarefacti, dum inspirando extenduntur, » (G. van Swicten, Comment, in Herm, Boerhaavii Aphorism., 8 826, Peripneumonia vera, 4, M, p. 659.)

TROUSSEAU, 2° édit, — 1, h7

qui, plus dense que le reste du poumon, devient un excellent conducteur du son. Cette bronchophontie n’est jamais plus prononcéé que lorsque la pneunonie occupe la racine ou le sommet de l'organe, là où les rameaux bronchiques sont plus larges qu'ailleurs.

Aux limites des points où l’on entend le souffle et le retentissement de la voix, on entend aussi souvent des râles crépitants.

Ces signes physiques caractéristiques de la maladie que noûs étudions nous échappent quelquefois, soit que l’inflamimation, confinée dans le milieu de l'épaisseur du poumon, reste latente, soit que nous ne les recherchions pas assez attentivement. Il vous arrivera, en effet, de les entendre seulement tout à fait dans le creux de l’aisselle.

En même temps que ces phénomènes locaux se manifestent, les phénomènes généraux persistent, et ils ne sont jamais plus prononcés que du cinquième au huitième jour. La fièvre est alors plus vive. La coloration de la face, portée à son plus haut degré, ne l’est nulle part plus qu'aux pommettes dont la rougeur était regardée par nos devanciers comme un des symptômes caractéristiques dé la péripneumonie.

Encouragés par les succès que les sectateurs d’'Hahnémann prétendaient obtenir de leur méthode de traitement dans la pneumonie, des médecins, suivant en cela d’ailleurs l’exempie qui leur avait été donné par d’autres, ont soumis leurs malades à Pexpectatinn, C’était là la pratique adoptée depuis longtemps par Magendie, et, sans aucun doute, quelques-uns d’entre vous ont entendu parler des travaux publiés dans ces dernières années par MM. Dietl (de Vienne), Niemever (de Greïfswald), Schmidt, etc. ; des faits rapportés par M. le docteur Laboulbène ; beaucoup auront lu le mémoire posthume de Legendre, intitulé : De l’expectation dans la pneumonie franche (1). Eh Bien! messieurs, ces expériences ont permis de connaître la marche naturelle que suit, dans un grand nombre de cas, la pneumonie franchement inflammatoire. Elle tend généralement vers la guérison, et celie-ci arrive généralement aussi du neuvième au onzième jour. |

Selon M. le docteur Bourgeois (d’Étampes), qui depuis vingt-cinq ans s’abstient de toute médication énergique dans le traitement de la pneumonie, et qui a publié une note à ce sujet (2), au huitième jour, dans les cas heu reux, une tendance marquée à la diminution de tous les symptômes se pronounce. Les crachats sont moins foncés et moins visqueux; la respiration est un peu moins gênée; il n’y a plus de point de côté; l'enduit saburral de la langue à diminué d'épaisseur ; le sommeil, qui les jours précédents manquait, où était remplacé au contraire par un assoupissement continuel, revient; vers

la fin de ce jour, l'assoupissement cesse, et le malade éprouve un commence: ment de besoin de réparation.

(1) Archives générales de médecine, septembre 1859. (2) Union médicale, numéro du 3 janvier 1860.

TRAÏTEMENT DE LA PNEUMONIF. 739

Le neuvième jour, l'amélioration est presque constante ; là toux est, il est vrai, plus fréquente, mais plus grasse; les crachats, plutôt albumineux que gélatiniformes, sont presque toujours décolorés; le point de côté à complétement disparu, bien que quelquefois il revienne encore dans de fortes quintes de toux ou dans de grandes inspirations; la langue est nettoyée; l'appétit est prononcé ; les urines, ardentes et sécrétées en petite quantité pendant la pés riode aiguë de là pneumonie, sont redevenues abondantes ét à peu près nor males, sans dépôt ni même de trouble qui, lorsqu'ils ont lieu, ne se montrent guère que pendant la convalescence; en un mot, l'appareil symptomatique du mal s’efface, bien que les Signes physiques persistent encore dans leur plénitude.

Le dixième jour, le malade entre en pleine convalescence. Enfin, si tien n’entrave {a marche du rétablissement, à la fin du deuxième septénaire, il peut commencer à reprendre ses occupations dans le cas où elles ne sont pas fatigantes. Pourtant si l’on ausculte alors, on retrouvé encore et la matité et le râle crépitant qui avait repris à son tour la place du souffle tubaire, mais râle crépitant, où pour mieux dire sous-crépitant humide, rdle de retour, commé on l’appelle, et qui anncnce en effet le retour de l'air dans les vésicules pulmonaires d’où l’hépatisation l'avait chassé. Plusieurs sernaines seront souvent encore nécéssaires pour que Ces signes d’engorgement du poumon disparaissent complétement.

De ce que, dans un certain hombre de cas, la pneumonie à guéri d’ellemême, faut-il en conclure que la médecine doive être expectante? Jé ne lé crois pas, et pour ma part je ne saurais rester inactif en face de cette maladie, Dès que je suis appelé auprès d’un malade atteint de pneumonie franche sañs aucune complication, je m’empresse d'intervenir à l’aide d’une médication antiphlogistique. |

Ainsi que je vous le disais au commencement de cette conférence, jé n’ai que très-exceptionnellement recours aux évacuations sanguines locales où générales. Lorsque des symptômes de pléthore considérable menacent d’intro= duire des complications dans la marche de la maladie, je fais quelquefois, mais bien rarement, ouvrir la veine. Toutefois, après une saignée de A à 500 grammes, je me suis rarement trouvé dans la nécessité d’y revenir. Pour combattre et modérer le point de côté quand il cause une douleur excessive, je prescris une ou deux applications de ventouses sèches ou scarifiées /0co dolenti ; ou bien j'instille quelques gouttes de solution d’atropine dans le tissu cellulaire sous-cutané : mais là se borne l’usage que je fais de ces moyens thérapeutiques. La méthode des saignées, préconisée par des médecins d’une haute valeur, et” j'en conviens, adoptée par la presque universalité des praticiens qui l’emploient d'ailleurs en en Variant les formules, est aujourd’hui vivement combattue. Quelques cliniciens, non-seulement contestent son efficacité, mais encore la regardent comme nuisible en général. Ils ne font d'exception que pour les cas dans lesquels les accidents phlegmasiques sont

accompagnés des symptômes d’une réaction exagérée, tels qu’une céphalalgie intense, la somnolence, une dyspnée considérable, etc. Dans ces circonstances encore, tout en permettant la saignée qu’ils regardent comme un moyen de procurer aux malades un soulägement momentané, ils insistent sur la nécessité de tirer modérément du sang. Si, dans ces cas, les émissions sanguines peuvent être des palliatifs, jamais, suivant eux, elles ne constituent un moyen curatif, encore moins sont-elles susceptibles de ?uguler le mal comme on Fa prétendu. Bien plus, en consultant les statistiques établies pour élucider cette question, les médecins dont je vous parle sont arrivés à cette conclusion que la mortalité dans la pneumonie était plus grande pour les individus qui ont été saignés que chez ceux qui ne l'ont pas été; que, par conséquent, « la saignée a été cause de ces morts plus fréquentes, malgré le bien-être momentané qu'elle a pu procurer aux malades immédiatement après la déplétion sanguine. »

Ces idées sur l'influence fâcheuse des saignées dans la pneumonie, vous les avez entendu développer par M. Beau dans ses lecons cliniques. En vous citant des faits tirés de sa propre expérience, en s'appuyant sur d’autres qu'il empruntait à la pratique de plusieurs de nos confrères français et étrangers, mon honorable collègue de l’hôpital de la Charité a cherché à vous les expliquer, entrant à ce sujet dans des considérations de physiologie pathologique que vous trouverez reproduites dans la (razette des hôpitaux (1).

Bien que moi aussi je conteste les avantages des émissions sanguines dont l'efficacité, dans le traitement de la pneumonie en particulier, me paraît avoir été vantée outre mesure d’une manière absolue, je ne puis partager complétement les opinions des détracteurs de la saignée.-Bien que je ne reconnaisse point son utilité dans la majorité des cas, eu égard aux constitutions médicales que nous traversons depuis plusicurs années, je n’admets pas, alors surtout qu’elle est pratiquée dans une juste proportion, qu’elle entraîne les funestes conséquences dont on s’est plu, je crois, à rembrunir le tableau. Si, d’une manière générale, je m’abstiens de la prescrire, ce n’est pas que je pense qu'elle soit cause de ces morts fréquentes dont on l’a accusée, mais c’est que mon expérience m'a appris qu’elle abrégeait rarement la durée de la maladie, et qu'elle retardait souvent le retour complet à la santé, en affaiblissant les malades et en prolongeant les convalescences.

Les antimoniaux n’ont pas ces inconvénients.

Leurs propriétés antiphlogistiques sont aussi incontestables que celles de la saignée; seulement elles s’exercent d’une autre:façon. Tandis qu’en effet les évacuations sanguines font taire les accidents inflammatoires, en enlevant à la phlegmasie ses matériaux et son aliment, tandis qu’elles n’épisent la maladie qu'à la condition d’épuiser le malade, les préparations antimoniales ont une action tout autre, et n’entraînent jamais à leur suite le long et excessif affai-

(4) Numéros des 6 et 8 septembre 1859,

TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE. 7h

blissement qui accompagne souvent la convalescence des pneumonies traitées par les saignées répétées.

Cette action des antimoniaux a été interprétée de bien des manières différentes. Rasori l’expliquait en disant que ces médicaments épuisaient la dzathèse du stimulus, sans trop définir ce qu'il entendait par à.

Suivant Dance et Chomel, l’antimoine n’a aucune propriété spéciale. Sans action lorsqu'il est parfaitement toléré, il n’agit qu’autant qu'il purge ou fait vomir, et ne diffère dès lors en rien des autres agents de la médication évacuante.

L'opinion de Broussais se rapproche beaucoup de celle-ci, puisque le célèbre professeur du Val-de-Grâce regarde les antimoniaux comme des révulsifs plus puissants encore que les vésicatoires et les sinapismes que l’on applique sur la peau, attendu qu’ils agissent sur une plus grande surface, que de plus ils provoquent souvent une abondante sécrétion de la membrane muqueuse gastro-intestinale.

Messieurs, ce n’est point ici le lieu de revenir sur une discussion que vous pourrez trouver longuement soutenue dans notre 7raité de thérapeutique (1). Je vous demande la permission d’ajouter seulement ici ce que je dis à ce propos.

En général, j'attache bien peu d'importance aux explications que l’on peut donner du mode d’action des médicaments. Je ne vois en thérapeutique que deux choses : le médicament appliqué à l'organisme et le résultat éloigné de cette application. Quant aux phénomènes intermédiaires, ils nous échappent et nous échapperont probablement toujours.

Malgré cet aveu, j'ai cependant hasardé ma théorie sur le mode d’action des préparations antimoniales, en en faisant d’ailleurs bon marché, et en la sacrifiant d'avance à toute autre qui me semblerait plus conforme à l’observation des faits. Je me demandais si l’on ne pouvait pas admettre pour l’antimoine une action toxique se faisant sentir spécialement sur le cœur et sur les organes respiratoires, soit directement, soit par l'intermédiaire des centres nerveux, de même que beaucoup de substances médicamenteuses ont une action spéciale incontestable sur certains appareils. Gette action spéciale de l'antimoine me semblait démontrée par ses effets physiologiques qui se traduisent par le ralentissement et l'affaiblissement du pouls, en même temps que par le ralentissement des phénomènes de la respiration. Partant de là, les effets thérapeutiques de ces médicaments dans la pneumonie pouvaient être interprétés par le fait d’une diminution dans la quantité de sang envoyé au poumon “enflammé qui, de son côté, ayant une activité moindre, se trouverait dans les conditions où le chirurgien place un membre fracturé, c’est-à-dire dans un repos sinon absolu, du moins relatif.

Quelle que soit l'explication que l’on donne, Putilité des antimoniaux dans

(4) Tome Il, 6° édit., art. ANTIMOINE,

le traitement de la pneumonie est aujourd’hui assez généralement reconnue. Attaquée avec une violence souvent peu équitable, vantée par d’autres avec une exagération passionnée, cette médication est en définitive entrée dans le domaine de la thérapeutique. Mais si l'émétique à haute dose à fini par convaincre les plus incrédules, il n’en est pas de même des autres préparations antimoniales. Ainsi le kermès que vous me voyez employer de préférence au tartre stibié (je vais vous en donner les raisons), l’oxyde blanc d’antimoine que quelques-uns regardent comme inerte, n’ont pas encore conquis le même droit de cité.

De toute évidence pourtant, le £ermes, dans le traitement de la péripneumonie, ne le cède en rien à l’'émétique, De plus, il a sur lui cet avantage d’être beaucoup moins irritant, et de causer bien plus rarement ces phlegmasies de la gorge, ces inflammations gastro-intestinales qui ne permettent pas toujours de continuer l’emploi du tartre stibié aussi longtemps qu’il serait convenable de le faire, pour amener à bien la résolution de linflammation pulmonaire et surtout pour s'opposer à toute récidive.

Quant à l'oxyde blanc d’antimoine, des faits nombreux m'ont démontré son heureuse influence’, principalement dans le traitement de la pneumonie des enfants. Toutefois, on est forcé d’en porter les doses assez haut, et le kermès peut à coup sûr, à moindres doses, produire les mêmes résultats.

On a paru surpris, bien plus qu’on ne l'était en réalité, de ce que je sem- blais abandonner certaines préparations qu’à une autre époque j'avais préconisées ; cela m'a valu de la part d’esprits étroits ou mal iptentionnés d’amères critiques et même de fortes injures. Qn aurait pu me les épargner, si l’on avait voulu se rappeler cette grande loi de thérapeutique générale que les conshtutions médicales ont une influence immense sur le mode d'action des médicaments.

Cette grave question touche de trop près à la clinique pour ne pas la discuter devant vous, comme je la discutais autrefois dans mes cours à la Faculté, et comme nous l'avons fait, mon ami Pidoux et moi (4). |

On peut légitimement considérer les substances médicamenteuses, quand elles sont appliquées au corps de l’homme, comme des agents morbifiques, semblables à ceux qui nous assiégent communément. Or, on se demande tout d’abord si les agents morbifiques ordinaires ont toujours le même mode d’action : c’est à l'expérience de répondre.

Un homme, dans une certaine constitution épidémique, est exposé à l'intempérie de l'air ; il contracte une pneumonie, plus tard un rhumatisme articulaire, ailleurs une pleurésie, dans d’autres cas ane colite. La même cause ici à déterminé une fluxion inflammatoire sur des organes différents. Ce fait s'offre si souvent à l’observation qu'il ne peut être contesté par personne. Ainsi, pendant l'épidémie de choléra en 1832, la cause en apparence la moins

(1) Traité de thérapeutique.

propre à troubler les fonctions digestives causait de la diarrhée et quelquefois le choléra d'emblée. Deux ans plus tard, pendant le règne de la grippe, cette même cause déterminante à laquelle nous avions rapporté le choléra, donnait lieu maintenant à une forme particulière de catarrhe.

Or, rien n'avait été changé dans la cause; elle était identique avec ellemême. Comment ne produisait-elle pas les mêmes effets ?

C’est que, dans l'action d’une cause, il y a deux choses également importantes à considérer : d’abord la nature de la cause qui reste toujours semblable à elle-même et le support de la cause, savoir, l’économie à laquelle elle s’applique, qui varie à l'infini, et qui réagit en vertu de l’idiosyncrasie d’abord, et aussi en vertu d’une disposition accidentelle qui, à elle toute seule, exerce une immense influence. C’est cette disposition accidentelle qui, départie à un grand nombre d'individus dans un même temps, dans un même pays, prend Je nom de constitution épidémique, qui est à la masse ce que l’idiosyncrasie ou la constitution particulière est à l'individu.

Quand donc tous où presque tous les hommes ont une constitution accidentelle commune qui s'appelle constitution médicale ou épidémique , la même cause, qui en dehors de cette constitution produisait des effets donnés, produira des effets tout différents, parce que précisément le support de la cause, savoir l’économie, se trouvera dans une disposition diflérente, en vertu de laquelle elle réagira différemment.

Or, le médicament appliqué à l'homme trouve le malade, non-seulement avec l’infirmité spéciale contre laquelle il est administré, mais encore avec la constitution commune ou épidémique qui nécessairement va modifier ses effets. Pour prendre un exemple, supposons dans un pays une constitution cholérique. Si le mercure est employé en frictions dans la péritonite puerpérale ou le rhumatisme articulaire, il pourra survenir presque immédiatement, du côté du tube digestif, des accidents dont la gravité pourra être extrême ; de sorte que, dans ce cas, le mercure, distrait de son action naturelle, est allé irriter l'intestin avant d’avoir manifesté les effets qu’il produit ordinairement.

Ici l'exemple est grossièrement évident; mais, pour n'être pas aussi netlement manifeste, l'influence de la constitution médicale n’en est pas moins constante dans une foule d’autres circonstances, et il est bien facile de recueilüir à ce sujet les témoignages de tous les médecins qui ont écrit avant notre siècle d’'expérimentation inintelligente.

Aujourd'hui un médecin se met ea tête une idée thérapeutique, ou plutôt une idée d’expérimentation, ce qui n’est pas la même chose. I! va soumettre, sans exception d'âge, de sexe, de tempérament, de constitution médicale, tous ses malades à un traitement identique pendant une longue période d'années, puis enregistrant gravement le nombre des décès et des guérisons mois par mois, an par an, il tirera de là des lois thérapeutiques qu'il regardera comme irréfragables. Peu lui importe que telle année il ait à déplorer une mortalité

effroyable, que telle autre il ait à se réjouir d’un grand nombre de guérisons,

7hh TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE,

Pour lui, c’est une question de chiffres; il veut des additions, et le résullat est ce qu’il appelle une loi.

Mais si vous lui demandez pourquoi, il v a quinze ans, ila perdu un malade sur trois, et pourquoi maintenant il en perd un sur dix, il ne s’en inquiète guère, et il conclut avec aplomb que la maladie était moins grave aujourd’hui qu'il ya quinze ans. La conclusion serait légitime s’il avait abandonné ses malades aux seuls efforts de la nature; mais il compte pour rien son traitement, et il ne comprend pas que l’année dans laquelle il à perdu le plus de malades serait peut-être celle où il en serait mort le moins, si le traitement eût été tout autre. |

Quand on lit avec attention les belles pages de Sydenham et de Stoll sur les modifications thérapeutiques que nécessitaient les constitutions épidémiques qu'ils observaient avec tant de soin, on reste convaincu, d’une part, de l’étroitesse de vue des médecins qui restent toujours dans la même voie, malgré le changement de constitution ; d'autre part, de linfluence extrême que ce changement de constitution exerce sur le mode d'action des mêmes médicaments dans une maladie dont la manifestation locale est la même.

Vous comprendrez maintenant, messieurs, pourquoi, en vous disant au commencement de cette lecon que la nécessité, l'utilité même des émissions sanguines dans les pneumonies ne me paraissaient pas clairement démontrées, j'ai eu soin d'ajouter : quant à présent; c'est qu’en effet nous traversons depuis plusieurs années des constitutions médicales qui ne commandent pas l'emploi de cette médication, comme elles l'ont commandé à une autre époque, comme elles le commanderont peut-être plus tard.

De même, lorsque Stoll et plus encore Rivière préconisaient Ja médication vomitive, c’est que cette médication répondait aux indications d’une constitution médicale qui dominait alors, tandis que depuis longtemps cette constitution médicale ne se représentant plus, nous avons rarement occasion d’observer ces pneumonies bilieuses qui nécessitent, avant toute chose, l'emploi des évacuants,

Revenons aux antimoniaux administrés à haute dose.

Pour bien vous faire saisir la différence immense qui sépare leur mode d'action lorsqu'on les étudie à différentes époques, il nous suffira de jeter un coup d'œil sur leurs effets immédiats, et l’on jugera par Rà quelle doit être leur influence secondaire. Vous admettrez aisément que s’il est possible de mal juger les résultats secondaires d’une médication, au moins est-il toujours impossible de ‘se tromper sur son action immédiate. Or, tandis que pendant un certain temps, tant à Phôpital que dans notre pratique particulière, nous ne pouvions dépasser pour l'adulte Ia dose d’un gramme d'oxyde blanc d’antimoine pour un jour, sans provoquer des vomissements et de la diarrhée:

tandis que dans ce même temps nous ne pouvions prescrire le kermès à plus de 30 à 50 centigrammes, à la condition encore de le méler à une assez grande quantité d'opium pour le faire tolérer; tandis qu’enfin nous étions obligé

TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE. 745 de renoncer à l’émétique qui ne pouvait être supporté par les malades, et qui amenait constamment de graves accidents ; à une autre époque, nous donnions sans crainte, du premier coup, à un adulte, jusqu’à 16 grammes d’oxyde blanc d’antimoine à prendre dans les vingt-quatre heures, sans que le malade éprouvât même un soulèvement d'estomac ; nous portions d'emblée le kermès à la dose de 2 à 3 grammes, sans avoir besoin de lui associer l’opium; nous n’hésitions pas à conseiller un gramme de tartre stibié, et c’est à peine si une dose aussi élevée faisait vomir une ou deux fois.

En présence de ces effets immédiats si différents, on doit se demander si les effets secondaires ne varient pas de la même facon. On doit reconnaître que non-seulement la préférence qu'il faut accorder à telle ou telle autre de ces préparations n'a rien d’absolu, mais encore que les doses auxquelles il faut les prescrire sont également subordonnées à l'influence des constitutions médicales.

Ceci vous démontre enfin que les contradictions que l’on m’a reprochées, eu égard aux vertus thérapeutiques de ces médicaments, étaient bien plus apparentes que réelles.

En définitive, ce qui me semble aujourd’hui le mieux réussir dans le traitement de la pneumonie, — je parle, bien entendu, de la pneumonie franche exempte de toute espèce de complication, — c’est la médication controstimulante, pour employer l'expression de Rasori, ce sont les préparations antimoniales, et, parmi celles-ci, le kermès doit avoir la préférence.

L'efficacité des saignées, je le répète, me paraît, quant à présent, fort contestable, Quant aux vésicatoires, dont l’usage a été extrêmement répandu, parce qu’on pensait qu'ils hâtaient considérablement la résolution de l’inflammation, je partage complétement l'opinion d’un grand nombre de mes confrères, à savoir que, au plus fort de la maladie, ils peuvent ajouter à l’excitation fébrile, et qu’à une époque plus avancée, ils deviennent inutiles. De plus, ces vésicatoires, dans certaines constitutions médicales, peuvent être le point de départ d’érysipèles des plus graves.

C'est donc au kermès ou au kermès associé à la digitale que j'ai recours. 1 n’est pas de semaines, je dirais même de jours, où vous ne m’entendiez le prescrire. Vous connaissez par conséquent la méthode suivant laquelle je l’administre.

Afin d'éviter les inconvénients qu’il présente quand il est pris sous forme de potion, inconvénient qu’il doit à ses propriétés irritantes topiques, à savoir de provoquer sur la langue, sur le pharynx, sur l’œsophage, une inflammation pustuleuse analogue à celle que détermine le tartre stibié appliqué en frictions sur la peau ; afin, dis-je, d'éviter ces inconvénients, je le donne en pilules. Je fais faire des pilules contenant 10 centigrammes de kermès et un centigramme d’éxtrait de digitale incorporés au savon médicinal, dont le malade doit prendre soit dix, soit vingt et même vingt-cinq dans le courant de la journée, à intervalles aussi égaux que possible. Lorsque ces pilules amènent

des vomissements et de la diarrhée, j'ai soin de faire donner, avec chacune d'elles, une goutte de laudanum de Sydenham, de façon à établir la tolérance. Je continue cette médication pendant toute la période aiguë de la maladie, et je ne l’interromps pas tout à fait, mais je diminue les doses du médicament, alors que les accidents fébriles sont calmés.

Grâce à ce mode d'administration, vous ne voyez jamais le kermès produire la pustulation. Cela, messieurs, vient à l'encontre de l’opinion de ceux qui prétendent, avec Laennec, que cette pustulation est l'indice d'une saturation de l’économie par les préparations antimoniales, absolument comme la salivation et la stomatite mercurielles sont le fait de la saturation, d’une sorte d’infection générale de tout le système par le mercure. Si cette opinion que je combats était l'expression réelle des faits, vous obtiendriez aussi rapidement cette saturation par l'emploi des pilules que par celui des potions, de même que la stomatite mercurielle se produit aussi bien à la suite des frictions et des bains hydrargyriques qu’à la suite de l’administration des mercuriaux à l'intérieur. Or, je le redis encore, et vous êtes chaque jour à même de vous en assurer, les antimoniaux donnés en pilules, à quelque dose que ce soit, n'amènent jamais les accidents inflammatoires de la bouche, du pharynx et de l’œsophage, comme ils le font alors qu’administrés en potion, ils restent longtemps en contact avec la membrane muqueuse,

PNEUMONIE ÉRYSIPÉLATO-PHLEGMONEUSE.

Messieurs, je mets sous vos yeux les poumons d’un individu qui a succombé à une pneumonie de forme spéciale que j'ai appelée pneumonie érysipélatopllegmoneuse. Voici la raison pour laquelle j'ai cru devoir la désigner ainsi.

Généralement, vous le savez, l’inflammation franche du parenchyme pulmonaire se comporte à la façon des phlegmons, en ce sens que, frappant l'organe dans une plus ou moins grande étendue, elle est tout de suite ce qu’elle doit être, ou, du moins, reste localisée dans les points qu’elle à du premier coup envahis, absolument comme un phlegmon du tissu cellulaire reste confiné là où ils’est établi. Cette forme de pneumonie franche accomplit son évolution tout entière, passant du premier au second degré, quelquefois au troisième : alors, ou bien la résolution pourra s’opérer et le malade guérir après avoir expectoré des crachats auxquels le pus donne un aspect caractéristique; ou bien encore ce pus se réunira en collection, et constituera un véritable abcès qui pourra se vider brusquement par les canaux bronchiques. = Mais l’autre forme de pneumonie à laquelle a succombé l'individu dont nous faisons en ce moinent l’autopsie, n’a plus ces allures franches. La phlegmasie parenchymateuse, au lieu de se limiter là où elle s’est primitivement développée, a une singulière tendance à envahir les autres parties, elle a une forme ambulatoire analogue à celle que présente le phlegmon du tissu cellulaire que l’on nomme l’érysipèle phlegmoneux.

En deux mots, voici ce qui s’est passé chez notre malade.

Il est entré dans les salles de la Clinique il y a dix jours, se plaignant d’un point de côté violent, tout à fait à la base de la poitrine, du côté droit. Dans son crachoir nous voyions des crachats péripneumoniques très-légèrement visqueux. L’oppression était considérable, la fièvre ardente. Bien que ces éléments de diagnostic ne laissassent aucun doute possible sur l'existence d’une pneumonie, nous n’en trouvions aucun signe physique à l’auscultation. Nulle part, quelque attention que nous y ayons mise, nous n’entendions de râles ou de souffle. Nous pensions donc à une pneumonie centrale et nous prévoyions bien que prochainement l’hépatisation étant plus avancée arriverait jusqu’à la surface et qu’alors se produiraient les phénomènes stéthoscopiques que nous cherchions alors en vain. A notre seconde visite, en effet, au niveau de la dixième côte en avant, nous entendions quelques râles crépitants fins, Rien ne manquait dès lors pour caractériser la lésion.

Cependant les jours suivants, les notions fournies par les signes physiques nous iudiquaient que la phlegmasie pulmonaire s’étendait ; elle gagna d’abord vers le milieu du creux axillaire, puis sembla s'arrêter, et dans l’ensemble des symptômes présentés par le malade, nous constatèmes une amélioration réelle. La fièvre était tombée, l'appétit commençait même à se prononcer : lorsque bientôt la partie postérieure du lobe inférieur se prit ; bientôt encore Je lobe supérieur s’engagea à son tour; les accidents généraux reprirent aussi une acuité considérable ; des phénomènes ataxiques, le délire survinrent et l'individu succomba.

Voici donc, messieurs, une pneumonie très-peu grave en apparence, trèscirconscrite à son début, paraissant se limiter dans un très-petit espace Île premier jour, semblant même entrer en résolution, qui se développe tout à coup avec une nouvelle et une plus grande violence, pour envahir successivement, dans l’espace de neuf à dix jours, la totalité du poumon, absolument comme nous voyons l’érysipèle phlegmoneux primitivement limité à l’extrémité d’un membre, l’envahir progressivement tout entier et déterminer les plus grands désordres. | |

C’est là une forme des plus mauvaises de la pneumonie, une de ces formes qui rendent impuissants nos moyens d'action, parce que la constitution de Vindividu s’épuisant sous les coups répétés de la maladie, les médications les plus utiles deviennent rapidement inefficaces.