XXXIV.— PARACENTÈSE DU PÉRICARDE

Observations.— Aperçu historique. — Innocuité de la ponction et des

* injections iodées dans le péricarde. — La ponction avec le bistouri doit être préférée à la ponction avec le trocart.— L'hydropéricarde se lie presque toujours à une autre maladie, particulièrement à la diathèse tuberculeuse.— La paracentèse soulage les malades et prolonge leur existence immédiatement menacée.

MESSIEURS

J'ai pratiqué devant vous la paracentèse du péricarde chez un malade qui était couché au n° 2 de la salle Sainte-Agnès. Ce malade succomba cinq jours après l'opération, et j'ai mis sous vos yeux les pièces pathologiques que nous avions trouvées à l’autopsie. |

C'était un jeune homme de vingt-sept ans, eutré dans notre service de clinique le 2 juin 1856, et qui faisait alors remonter à quelques jours seulement le début de la maladie qui l’amenait à l'hôpital. A notre première visite, nous constations une oppression considérable ; nous entendions dans la presque totalité de la poitrine des râles sibilants, des râles muqueux et sous-crépitants, tous les signes, en un mot, appartenant au catarrhe capillaire. La fièvre ardente concordait parfaitement avec l'intensité des phénomènes locaux.

Deux ans auparavant, ce jeune homme avait eu, nous disait-il, une affection pulmonaire assez grave, pour laquelle on lui avait donné l’huile de foie de morue.

Je prescrivis des préparations antimoniales, de la digitale ; j'administrai des purgatifs, et bientôt les accidents s’amendèrent.

Cependant je ne me rendais pas compte de la persistance de la fièvre, encore moins de la persistance de l'anxiété singulière qu'éprouvaitle malade. Examinant alors le cœur plus attentivement, j'entendais un bruit de souffle et de frottement aux deux temps, un peu plus évident à la pointe (ce qui n’est pas ordinaire dans la péricardite, où les bruits de frottement doubles s'entendent surtout à la base du cœur); les battements, d’ailleurs, étaient parfaitement dstincts.

Ce jeune homme n'avait jamais eu de rhumatisme.

Je pensai donc qu’il existait un peu d’endocardite et une lésion de la valvule iitrale compliquant le catarrhe pulmonaire.

Notre attention appelée sur ce point, l’auscultation du cœur fut pratiquée chaque jour avec soin. Une semaine était à peine passée, que les phénomènes Stéthoscopiques offraient une étrange modification. Nous entendicns distinctement un double bruit de souffle à la pointe, et quelques jours plus tard, un

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second bruit redoublé de manière à constituer le bruit triple, dit de rappel ou de galop.

La matité à la région précordiale prenait des proportions considérables: les bruits de souffle, de plus en plus éloignés de l'orcille, s’entendaient à peine ; les battements du cœur étaient très-obscurs, et-enfin disparurent ; le pouls était toujours fréquent, régulier, assez fort.

La péricardite, dont nous avions suivi les progrès, n’était plus douteuse. La voussure de la région précordiale, les limites de la matité dépassant à droite la ligne médiane, arrivant à gauche à 2 ou 3 centimètres en dehors du mamelon, descendant jusqu’au niveau du diaphragme, remontant jusqu’à la troisième côte, circonscrivant ainsi un espace de près de 20 centimètres, indiquaient clairement l’existence d’un hydropéricarde considérable.

L'anxiété du malade allait croissant à mesure que l’épanchement augmentait, bien que le catarrhe se fût très-heureusement modifié.

La digitale, le calomel, les purgatifs, les applications de vésicatoires sur la région du cœur, ne purent amener aucun soulagement.

Les choses marchaient ainsi en s’aggravant, depuis six semaines, lorsque nous nous aperçûmes qu'il survenait de l’œdème des extrémités, de la bouffissure du visage, et que la peau prenait une teinte profondément pâle. On crut à une complication d’albuminurie : l'analyse des urines fit voir qu'il n'en était rien.

Je m'arrêtai donc à l’idée que cette anasarque était sous la dépendance de la gêne des fonctions circulatoires, aussi bien que l'oppression et l'anxiété extrêmes. Le pouls était devenu petit et très-fréquent,

Dans ces circonstances, la ponction du péricarde me paraissait indiquée. Néanmoins je laissai passer une quinzaine de jours ; car bien que deux ans auparavant, dans ce service même, je l’eusse faite avec succès dans un cas analogue, j'hésitais avant de recourir à une opération que l'on n’aborde ordinairement qu’en tremblant.

Cependant les accidents devinrent tellement pressants, la mort me parut tellement imminente, que je crus ne pouvoir différer davantage. Le 1° août, je priai mes collègues de l’Hôtel-Dieu de se réunir en consultation.

Je leur souinis une triple question, celle du diagnostic, celle du pronostic, celle du traitement.

Tous pensèrent qu’il existait une péricardite avec épanchement que l'on évalua au moins à un litre,

Tous pensèrent, d’après l’anxiété du malade, d’après la bouflissure généraie et la profonde pâleur des tissus, que la mort aurait lieu sous pen de jours.

Tous pensèrent aussi que, bien que l'opération offrit peu de chances de succès, évacuer promptement le liquide par la ponction était encore le moyen thérapeutique qui en présentait le plus.

La paracentèse décidée, je la pratiquai séance tenante.

3e me servis du bistouri pour ouvrir la poitrine. L'incision fut faite au centre

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de la circonférence indiquée par la matité, au-dessous du niveau du mamelon, dans l’espace intercostal le plus voisin. La peau, les muscles étant coupés successivement et avec les plus grandes précautions, j'arrivai sur la plèvre. Cette membrane fut incisée à son tour ; le doigt étant introduit dans la cavité de la poitrine, je sentis une résistance due au péricarde distendu. Je ne sentais pas battre le cœur sous le doigt. Je coupai alors par couches successives, et je me servis de la sonde cannelée, afin d’écarter les tissus incisés. Enfin, la pointe du bistouri pénétrant un peu plus avant, il jaillit le long de la lame une sérosité un peu louche, légèrement rougeâtre. L’incision fut prolongée d’un demicentimètre seulement à l’aide de la sonde cannelée ; il s’échappa par la plaie un flot de liquide de la même nature, qui se répandit dans les alèzes, et dont 400 grammes à peu près furent recueillis dans une palette. Ce liquide se coàgula immédiatement comme de la gelée de groscille, puis l'écoulement s'arrêta. J'introduisis plusieurs sondes de gomme élastique, par lesquelles il ne s’écoula plus de liquide. En faisant placer le malade sur le côté gauche, je fis sortir à peu près 200 grammes d’une sérosité d’un jaune citrin, par conséquent trèsdifférente de celle qui était sortie la première, et qui, reçue dans la même palette, ne se coagula qu'imparfaitement, et tranchait par sa couleur ambrée avec l’aspect gelée de groseiïlle de celle-ci.

L’autopsie vous a démontré, messieurs, que de ces liquides, l’un appartenait au péricarde et l’autre à la plèvre.

Comme il ne s’écoulait plus rien, nous pensâmes que le péricarde était rempli de fausses membranes cloisonnées qui retenaient le liquide. J'essayai de faire une injection iodée dont il ne pénétra rien dans la cavité du péricarde; peut-être en pénétra-t-il une cuillerée dans la plèvre. La plaie fut fermée avec des bandelettes de diachylon.

Nonobstant la petite quantité de liquide extrait qui fut tout au plus de L00 grammes, en y comprenant celui du péricarde et celui de la plèvre, le malade éprouva un soulagement notable ; le pouls perdit de sa fréquence et reprit une certaine amplitude.

Pendant l'opération, un peu d’air avait pénétré dans la poitrine, et avait rendu écumeux Île liquide que nous en retirions. En auscultant après le pansement, nous n'entendimes que des bruits du cœur sans bruit de roue de moulin, qui a été donné comme signe caractéristique de l'hydro- pneumopéricarde.

Le jeune homme, qui auparavant ne pouvait rester que sur le côté gauche, se trouvait maintenant mieux sur le côté droit. Les choses allèrent assez bien jusqu’au soir ; mais lorsque nous revimes le malade vers quatre heures, mon chefde clinique, M. Bevlard, et moi, nous le trouvâmes dans un état d’agitation assez "notable, avec une fièvre assez vive, le pouls à 424. Trois heures environ après notre visite, il fut pris tout à coup d’attaques d’éclampsie; les convulsions n'occupaient que le côté droit du corps. Ces attaques se répétèrent de demiheure en demi-heure pendant la nuit. |

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Le lendemain matin, le côté droit du corps était presque complétement paralysé, ainsi que la langue ; mais, chose étrange, pendant les attaques dont nous fûmes témoins, l'intelligence était en partie conservée, Le malade essayait de répondre, et avec sa main gauche il pressait les muscles convulsés de la joue droite pour résister à leurs mouvements désordonnés,

Messieurs, avant d'aller plus loin, cherchons à nous rendre compte de ces attaques d’éclampsie. Faut-il les attribuer à lopération ? Laissons de côté pour un instant, si vous le voulez, la question d'opportunité, question résolue d’ailleurs affirmativement par tous mes collègues de l'Hôtel-Dieu comme par moi. Supposons une intervention chirurgicale de cette nature aussi téméraire qu'on le voudra; toujours est-il que ce n’est pas là une de ces graves opéra- Lions, un de ces grands traumatismes qui provoquent quelquefois la manifestation d'accidents nerveux. D'ailleurs encore, ceux qui survinrent chez notre jeune homme n’avaient rien d’analogue aux phénomènes tétaniques. Supposons que la paracentèse ait augmenté F’intensité de l'inflammation du péricarde ; mais les inflammations des membranes séreuses, quelque violentes qu’elles soient, quelle que soit l'étendue de ces membranes, entraînent-elles d'ordinaire de semblables accidents? Les faits cliniques répondent. Jamais la pleurésie la plus violente, la péritonite la plus aiguë, celle qui succède aux perforations intestinales, aux étranglements, n’amènent de convulsions, chez les adultes du moins. Avez-vous jamais entendu dire qu'il en fût autrement de la péricardite ?

Les conditions dans lesquelles se trouvait le malade nous donnèrent mieux l'explication de ces accidents. Vous savez, en eliet, que l'anasarque générale, alors même qu’il n'existe pas d’albumine , prédispose singulièrement à l’éclampsie. Cela s’observe principalement chez les femmes enceintes et chez les enfants. Un mouvement fébrile, une émotion morale, peut en devenir loccasion. Vous savez aussi combien l’anémie constitue une condition favorable au développement des convulsions. Chez notre jeune homme, ces deux causes prédisposantes, anasarque et anémnie, étant portées à un très-baut degré, il n’est pas étonnant que l'émotion morale occasionnée par la crainte de lopération (il avait été très-effrayé de la consultation réunie autour de lui) ait amené les accidents nerveux dont nous parlons,

Nous les combattimes par les préparations de musc et de valériane, et ils parurent se calmer un instant, Nous commencions à espérer que les choses allaient prendre une marche favorable, rien de nouveau n'était survenu du côté du cœur, lorsque des accidents reparurent du côté de l'appareil respiratoire,

Le quatrième jour après l’opération, le 4 août, nous notàmes une oppression plus considérable, de la toux et une expectoration abondante de crachats légèrement visqueux; nous entendions des râles sous-crépitants.

Le lendemain, ces accidents, encore plus alarmants, me préoccupaient bien autrement que ceux du côté du cœur, |

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L'état de faiblesse du malade nous empêchait d'examiner la poitrine comme nous l’aurions voulu. La matité à la région précordiale indiquait cependant un épanchement encore assez considérable, beaucoup moindre cependant qu'il ne l'était avant la ponction. La mort arriva dans la soirée du mardi 5 août, cinq jours après l'opération. |

L'autopsie fut faite avec le plus grand soin. On scia les côtes du côté gauche à partir du creux de l’aisselle, jusqu’à la base de la poitrine; à droite, on sépara le sternum des cartilages costaux, et le sternum fut détaché, ainsi que la face antérieure de la poitrine, de manière à enlever la trachée, les poumons et le cœur contenu dans le péricarde intact.

Nous trouvâmes dans la plèvre gauche un liquide de couleur citrine, semblable à celui qui s’était écoulé pendant le second temps de l'opération, D’ailleurs, pas de fausses membranes, pas de flocons fibrineux, pas d’adhérences.

Le péricarde, d’une couleur rougeâtre, ressemblait à un globe énorme ayant le volume de la tête d’un homme. Il était libre de toute adhérence avec les côtes, recouvert seulement dans sa partie supérieure d’une lame mince du poumon gauche qui lui adhérait intimement par du tissu cellulaire d’ancienne date. Placé dans le médiastin antérieur qu’il avait écarté, il ressemblait à un fruit implanté derrière le sternum, sur une large base, et flottant dans la cavité pleurale qui avait été ouverte. À peu près en face du point où l’espace intercostal était ouvert, on voyait, à l’intérieur du péricarde, une tache violette, vestige de la ponction qui avait été faite avec le bistouri ; l'extrémité mousse d’un stylet y pénétrait facilement. Les fausses membranes qui doublaient la membrane séreuse au niveau de cette ouverture étaient colorées en rouge, comme par une suffusion sanguine récente, En ouvrant le péricarde, il s’en écoula à peu près 1000 grammes d’un liquide rougeâtre identique avec celui qu’on avait recueilli dans la palette durant le premier temps de l'opération, On y voyait nager des flocons fibrineux en très-petite quantité.

Le cœur était au fond de ce sac, au moins à 40 centimètres de la paroi du kyste et du point où la ponction avaitété pratiquée ; ilétait, ainsi que toute la face interne du sac, recouvert d’une fausse membrane épaisse, réticulée, d’un jaune sale. La paroi du kyste pouvait avoir 5 millimètres d'épaisseur, et lorsque nous coupâmes le cœur, nous trouvâmes au-dessous de la membrane séreuse un tissu cellulaire épais, lardacé, ressemblant à une couche de graisse.

Le viscère était un peu plus volumineux que dans l’état normal; mais il y avait une hypertrophie concentrique, et les cavités étaient plus étroites qu'elles n'auraient dû être, Le feuillet des valvules était souple, mince, sans altération appréciable ; pourtant les orifices laissaient passer le doigt avec plus de difficulté que dans un cœur ordinaire.

Il y avait des tubercules disséminés à l’état cru, quelques-uns à l'état de ramollissement, dans les poumons et dans les ganglions bronchiques. Près du Pancréas se trouvait une masse de ganglions tuberculeux ramollis. Les ganglions mésentériques étaient engorgés ; il y avait quelques adhérences intestinales,

PARACENTÈSE DU PÉRICARDE. 761

Dans le cerveau, nous trouvions seulement un peu de ramollissement du septum médian ; mais il est essentiel de noter que l’autopsie fut faite par un temps très-chaud.

Cet examen post mortem nous rendait parfaitement compte de ce qui s'était passé pendant la vie et pendant l'opération. Nous avions eu affaire à un double épanchement péricardique et pleural ; l’arrêt dans l'écoulement du liquide du péricarde s'était produit par un mécanisme facile à comprendre,

Une fois entré dans la plèvre, j'avais craint d’aller trop loin, et je n’avais fait au péricarde qu'une petite ouverture en face de celle de la poitrine. Le parallélisme entre ces ouvertures s’était donc rapidement détruit, dès lors le liquide épanché dans l'enveloppe du cœur était tombé dans la cavité pleurale.

Eussé-je évité cet accident en introduisant tout de suite une sonde qui eût plongé immédiatement dans le péricarde, soit que cette sonde eût été introduite après la ponction avec le bistouri, soit que j’eusse fait la ponction avec un trocart, de facon que le liquide s'écoulât directement par la canule? Mais, dans ce cas encore, il paraîtra difficile que j'eusse échappé à cet inconvénient, le liquide suintant entre les lèvres de la plaie et les côtés de la canule, et, une fois celle-ci retirée, les parties reprenant la disposition vicieuse que l'on aurait prétendu empêcher.

En discutant avec vous ce qui a trait au procédé opératoire de la paracentèse du péricarde, je reviendrai sur cette question pour vous dire que cet inconvénient à peu d'importance, à mon avis.

Je vous dirai aussi pourquoi je préfère agir avec le bistouri, et non avec le trocart employé par d’autres, et notamment, comme vous l’avez vu faire dans ce service même, dans le cas dont je vais vous parler.

Enfin, je vous dirai tout de suite que je rejette Le procédé de Riolan, adopté par Skielderup et recommandé par Laennec, procédé qui, consistant à pénétrer dans le péricarde en trépanant le sternum, me paraît au moins inutile.

Messieurs, ainsi que je viens de vous le rappeler, nous avions déjà eu l’occasion de pratiquer la paracentèse du péricarde chez un malade de notre service de clinique. Ce premier fait que nous avions consigné, mon ami M. le docteur Lasègue et moi, dans un mémoire publié par les Archives générales de médecine au mois de novembre 1854, pouvait être donné comme un encouragement.

IL s'agissait d'un jeune garçon de seize ans, entré le 2 février 1854 à la salle Sainte-Agnès. Pâle, débile, il déclarait n’avoir jamais été atteint de graves maladies. Quatre ou cinq jours avant son arrivée à l'hôpital, il avait éprouvé une céphalalgie frontale très-vive, bientôt suivie de lassitude extrême et de douleur à la région précordiale.

A son entrée, nous constations une dyspnée intense ; son pouls était fréquent, à 150 pulsations; sa face pâle, avec une expression d'angoisse ; il avait un peu de toux. Par la percussion, nous trouvions une matité considérable à la région du cœur, remontant en haut jusqu’au niveau de la deuxième côte, s'étendant

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depuis le bord droit du sternum jusque très-avant du côté gauche de la poitrine, sans qu'il fût possible de la limiter exactement en ce sens; le côté gauche de la poitrine était, en arrière, moins sonore que le droit ; les battements du cœur étaient obscurs et lointains. Le malade n’avait pas de syncope complète, mais il se sentait à chaque instant sous le coup d’une défaillance imminente. Nous fimes appliquer un large vésicatoire sur la région précordiale, et nous prescrivimes de l’infusion @e digitale pour tisane.

Dans le courant de février, le pouls restant toujours très-fréquent, les battements du cœur s’entendaient mieux par intervalles, et redevenaient indistincts dans d’autres moments. La matité de la région précordiale occupait presque invariablement une étendue de 17 centimètres en hauteur et 18 en largeur, Pendant deux jours seulement, du 48 au 20, elle sembla diminuer. Durant ce laps de temps, on perçut un bruit double de frottement cardiaque, sensible surtout à la base du cœur. La voussure de la région précordiale était de plus en plus marquée du côté gauche de la poitrine; les signes de lépanchement pleural devenaient de plus en plus manifestes : c'étaient de l’égophonie en arrière, au-dessous du scapulum, et du bruit de souflle.

Le 17 mars, la voussure était plus grande depuis huit jours, et il était survenu une diarrhée abondante. Le malade s’affaiblissait, s’amaigrissait, et ne pouvait plus se déplacer de son lit, sans que le moindre mouvement provoquât une syncope. La face était d’une pâleur livide; l'oppression était portée au dernier degré ; la respiration était courte, suspirieuse ; la percussion de la région précordiale et même la simple application de la main causaient de la douleur et de l'angoisse ; le pouls, petit, misérable, battait 120 pulsations ; la matilé remontait jusqu’au niveau de la clavicule.

Le lendemain, les accidents ayant acquis plus de gravité, la mort étant menaçante, nous nous décidèmes à faire pratiquer immédiatement la ponction du péricarde. M. le professeur Jobert (de Lamballe) vouiut bien s’en charger. Il fit dans le cinquième espace intercostal, à la distance d'environ 3 centimètres du bord gauche du sternum, une incision comprenant la peau, le tissu cellulaire, jusqu'aux muscles intercostaux exclusivement. Il plongea alors obliquement, de droite à gauche, un trocart muni d’une peau de baudruche, qu’il fit pénétrer lentement, sans secousses et par un mouvement continu. On retira la tige, et il s’écoula par la canule quelques gouttes d’une sérosité rougeâtre. La canule, laissée libre dans la plaie, était agitée par les mouvements du cœur et se soulevait à chaque contraction.

Pendant l'opération, le malade, qui l’avait sollicitée, mais qui s’effrayait des préparatifs, était plus pâle et se plaignait en gémissant. Son pouls, très-lent, presque imperceptible, ne tarda pas à reprendre sa force et sa fréquence habituelles ; il n’y eut d’ailleurs ni malaise, ni oppression exagérée, ni syncope.

Le liquide coula d’abord assez facilement, quoique sans être projeté en jet,

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On en recueillit environ 60 grammes. L'écoulement devint plus lent ; on fixa alors la canule dans la plaie, sans solliciter l'évacuation par aucune manœuvre, et la sérosité continua à s'échapper en bavant. L'opération avait été faite à neuf heures du matin ; à neuf heures et demie, le patient déclarait ne ressentir ni soulagement, ni oppression plus incommode. A dix heures et demie, on retira la canule ; il s'était écoulé environ 400 grammes de liquide. Vers midi, le jeune homme se sentit un peu mieux. A notre visite du soir, il disait éprouver un soulagement considérable. Il respirait avec calme; son pouls était plein, à 134. La matité remontait seulement jusqu’à quatre travers de doigt au-dessous de la clavicule, et ne dépassait que de 2 centimètres le milieu du sternum à droite; à gauche, elle s’étendait jusqu’à une ligne verticale qui descendrait du bord antérieur de l’aisselle. Les battements du cœur étaient beaucoup plus distincts, et la pointe du cœur s'était sensiblement relevée.

Quarante-huit heures après, nous notions : amélioration soutenue ; sonorité exagérée, presque lympanique, au sommet, en avant et à gauche ; murmure respiratoire perceptible depuis la clavicule jusqu’à la quatrième côte, où commence la matité ; bruits du cœur de plus en plus distincts ; en arrière et à gauche, matité, souffle, égophonie ; un peu de toux, presque pas d’oppression, peu de fièvre. |

Le 22 mars, l’épanchement pleurétique faisait des progrès, le cœur était refoulé à droite, et l’ampliation de la poitrine à gauche était considérable. Le malade restait couché sur le côté droit, et se plaignait d’un point très-douloureux.

Jusqu'à la fin du mois, l’épanchement pleurétique alla croissant, la fièvre augmenta, et la toux, plus fréquente, était accompagnée d’une expectoration de crachats blancs, épais; on entendait quelques râles muqueux au sommet, à gauche. L'oppression était plus prononcée, mais cependant beaucoup moindre qu'elle n’était avant la ponction. Il y avait une diarrhée qu'on modérait par les préparations de nitrate d'argent.

Le 30, en présence d’une hydropisie qui occupait toute la plèvre gauche chez un individu déjà épuisé par la maladie, nous n’hésitâmes pas à pratiquer la paracentèse de la poitrine. Une première ponction, faite dans le sixième espace intercostal, au niveau de l’aisselle, ne donna pas issue à une seule goutte de liquide; le trocart avait été arrêté par une fausse membrane très-résistante. Une seconde ponction, pratiquée un peu plus en arrière et plus bas, permit d'évacuer environ 500 grammes de liquide. L'opération ne fut suivie d'aucun phénomène particulier et n’occasionna pas d'accidents.

Le 2 avril, on entendait quelques râles sous-crépitants dans la portion inférieure du poumon gauche; mais il n’y avait ni souffle, ni égophonie, ni gêne appréciable de la respiration. La diarrhée persistait ; il y avait de l'insomnie.

Depuis les premiers jours d'avril jusqu'au 28 mai, jour de la sortie du malade, l'épanchement de la plèvre et celui du péricarde ne se reproduisirent pas; les battements du cœur étaient sensibles à la main ; les bruits s’enten-

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daient sans mélange de souffle et sans frottement ; la matité resta toujours plus étendue qu’à l’état normal; la voussure s'était complétement effacée ; la respiration était assez libre. Le jeune homme ne se plaignait pas de dyspnée, s’asseyait pour jouer dans son lit, il avait de l'appétit, et se déclarait trèsheureux de sa nouvelle position.

Cependant son état général était loin d'être satisfaisant ; sa toux étail devenue plus fréquente ; sa fièvre reparaissait, surtout vers le soir ; sa diarrhée, plus modérée il est vrai, n'était pas encore arrêtée; ses forces ne revenaient pas, malgré l’usage de médications toniques et d’un régime fortifiant. ,

Comme il s’ennuyait à l'hôpital, et qu'il attribuait à son séjour dans la salle la lenteur de sa convalescence, il réclama sa sortie. Les signes de tuberculisation, qui depuis un mois étaient devenus plus évidents, ne laissaient aucun doute au moment de son départ. On notait alors les symptômes suivants : Au sommet du poumon gauche, en avant, matité, râles sibilants, gargouillements dans les fortes inspirations, pas de souffle; en arrière, râles sous-crépitants au sommet, râles muqueux dans les parties inférieures du poumon. A droite, respiration puérile en avant ; en arrière, expiration soufflante, retentissement de la voix, râles secs et sonores, battements du cœur forts et distincts. Les quintes de toux étaient répétées sans expectoration spécifique ; il y avait de la dyspnée, une diarrhée persistante, de l’amaigrissement et de la déformation hippocratique des doigts.

Le malade, malgré son état de faiblesse, put être transporté en voiture dans le département d’Eure-et-Lo'r où habitait sa famille. Nous reçûmes de ses nouvelles dans la première quinzaine de juin ; il était dans le même état qu’à l'hôpital. Nous ignorons ce qu’il est devenu depuis.

Ce fait, messieurs, comme je vous le disais tout à l'heure, peut être donné comme un encouragement pour pratiquer la paracentèse, puisque celle-ci a bien évidemment empêché une mort imminente.

En vous exposant, dans une de nos dernières conférences, un rapide historique de la paracentèse de la poitrine dans le cas d’épanchements pleurétiques, je vous ai montré que, bien que ses indications n’eussent pas été nettement formulées, cette opération avait été pratiquée à différentes époques antérieures à la nôtre. Bien avant qu’on osât la tenter, on la considérait du moins, d’après des vues théoriques et eu s'appuyant sur des arguments incontestables, comme pouvant être utile et complétement exempte de dangers. Il n'en est plus ainsi de la paracentèse du péricarde. Aucune considération spéculative ne semble pendant longtemps devoir la justifier, et lorsque quelques médecins émettent l'opinion qu’on pourrait peut-être essayer dans les épanchements du péricarde une opération qui, dans les épanchements de la plèvre, présente de réels avantages, l'idée d'approcher un instrument tranchant d’un organe aussi délicat que le cœur est repoussée comme une inexcusable témérité,

PARACENTÈSE DU PÉRICARDE. 765

C'èst à Senac (1) qu'on attribue, en général, l'honneur d’avoir indiqué la possibilité de la paracentèse du péricarde; toutefois, un siècle auparavant, cette indication avait été déjà formulée par Riolan (2). Quoi qu’en aient dit quelques compilateurs, Senac ne l'avait jamais pratiquée. Tout en enseignant de l’essayer, puisque l'hydropéricarde abandonné à lui-même cause infailliblement la mort, un certain nombre d'auteurs cités par Sprengel n’osèrent donner l'exemple. Ainsi, Richter, qui en admettait l'utilité, s’écrie : « Zntrepido opus est animo ad talem operationem instituendam ; » et van Swieten (3), qui s’effrayait assez peu des remèdes à risquer contre les périls extrêmes, n’est pas plus rassuré : « Quam audax facinus debet videri omnibus si quis cogitaret de pertundendo pericardio dum hydrope turget, » dit-il. Cependant, malgré les difficultés dont est entouré le diagnostic de l’hydropisie du péricarde, bien que l'expérience n’ait pas encore prononcé, il reconnaît que, dans la cruelle alternative où l’on se trouve de laisser mourir le malade ou d’ouvrir artificiellement une voie au liquide éparché, il est permis de recourir à l’opération : « /nterim generale axioma practicum omnibus probatur ; tentandum esse potius anceps remedium quam nullum, dum certa pernicies imminet, » et il termine en indiquant le manuel opératoire.

Vers la même époque, Benjamin Bell, Camper, Just Arneman, Conradi, conseillaient également de tenter l'opération, en proposant différentes méthodes sur lesquelles nous aurons à revenir ; mais leurs conseils sont purement théoriques. Lorsque plus tard Desault, qui primitivement avait jugé la paracenièse du péricarde presque impraticable à cause de la difficulté d'en déterminer les indications, croit avoir rencontré l’occasion de mettre à exécution les préceptes de ses contemporains, sa première tentative est loin d’avoir d'heureux résultats. L'épanchement qu’il voulait évacuer à l’aide de la ponction n’ayait pas son siége dans le péricarde, ainsi que le témoigne l'observation consignée avec une simplicité pleine de franchise (4).

Ce fait, qu’on a l'habitude de rapporter comme le premier exemple de paracentèse du péricarde, ne mérite donc pas de figurer dans l'histoire de cette opération, et ne peut être invoqué que comme un argument de plus en faveur de l'obscurité du diagnostic. L'observation de Larrey (5) n’est pas plus concluante, bien qu’elle soit aussi souvent rappelée.

Ces deux faits de paracentèse prétendue du péricarde, se résumant tous deux en une erreur de diagnostic, et terminés tous deux par la mort, n’avancèrent guère la question ; aussi les choses en restèrent-elles là. Et si l'on excepte le mémoire intéressant où Skielderup prend en main la défense de la

(4) Senac, Traité de la structure du cœur et de ses maladies. Paris, 1749. -(2) Riolan, Enchiridion anat., Üb. TT. Lugduni Batavorum, 1649. (3) Comment. aux Aph. de Boerhaave, t. AV, p. 122. (4) Œuvres chirurgicales, recueillies par Bichat, t. II, 1798. (5) Sur une blessure du péricarde suivie d'hydropéricarde (Bullet. des sciences médicales, 1810),

166 PÉRICARDITÉ.

ponction du péricarde sans citer de faits à l'appui (1), l'opération retombe dans l’oubli ou est jugée avec une extrême'sévérité.

Corvisart, qui s’était d’abord contenté de rapporter l'observation de Desault dans l'édition qui parut de son livre en 1806, propose la paracentèse dans une édition subséquente en 1818 ; mais il engage, dans lé cas où le chirurgien oserait la tenter, à préférer l’incision avec le bistouri à la ponction avec le trocart ; il pense toutefois que les avantages qu’on peut retirer de cette opération contre-balanceront rarement le danger auquel on expose le malade.

En Allemagne, on professé alors la même opinion que Corvisart sur la paracentèse du péricarde, et Kreysig, dans un travail publié à Berlin en 1816, sur la paracentèse du péricarde, prétend qu’il est bien difficile qu'elle puisse être utilisée, Outre que la maladie est de telle nature que la ponction doit rendre peu de services, on aura toujours à craindre l’inflammation consécutive du cœur et ses conséquences inévitables. L'introduction de l'air déterminéra une suppuration mortelle. Il ajoute, d'accord en cela avec ses contemporains, que le diagnostic est insuffisant pour excuser jamais une pareille témérité.

Cependant, en France, Laennec, adoptant les idées de Senac, pense qu'il ne serait peut-être pas impossible de remédier efficacement à l’hydropéricarde au moyen de l'opération chirurgicale ; mais il n’appuie son dire que sur des présomptions.

Allant encore plus loin que Laennec, Richerand propose d'appliquer à la cure radicale de la maladie dont il s’agit le mode de traitement par les injections astringentes, employé contre l’hydropisie de la tunique vaginale.

Tel était l’état de la science, quand, en 1839, Schuh, un des médecins en chef de l’hôpital de Vienne, publia un remarquable travail intitulé : De l’influence que la percussion et l'auscultation sont appelées à exercer sur la pratique chirurgicale. K passait en revue les services rendus par ces deux méthodes nouvelles, et s’appliquait surtout à faire ressortir les garanties qu'offriraient désormais au chirurgien des diagnostics posés avec une presque certitude. Les épanchements de la plèvre, pour la guérison desquels il avait imaginé, ainsi que je vous l'ai dit, un appareil particulier, les épanchements du péricarde, étaient cités comme les exemples les plus concluants, et il termipait en déclarant que pour sa part il n’hésiterait pas, le cas échéant, à tenter l’une et l’autre paracentèse. »

L'occasion ne tarda pas à se présenter. L'année suivante, la première ponc= tion du péricarde fut faite à l’hôpital de Vienne, dans le service du professeur Skoda, par le docteur Schuh lui-même, |

Quelque intéressante que soit l'observation publiée par Skoda et que M. Lasègue et moi nous avons rapportée in extenso dans le mémoire inséré dans

(4) De frepanatione ossis sternt et apértura pericardii (Acta nova Societatis medicinæ Hafn., 1818),

PARACENTÈSE DU PÉRICARDE. 767 les Archives, Ce serait, messieurs, abuser de vos moments que de vous la reproduire ici; d'autant qu’au pointde vue spécial qui nousoccupe, cette première tentative de paracentèse du péricarde avait été médiocrement encourageante, Il avait, en effet, fallu faire la ponction à deux reprises différentes. La première avait pénétré dans une masse de matière de nature hétérologue qui, remplissant le médiastin dans une épaisseur de six pouces, avait envahi et transformé le sternum, la partie interne des quatre côtes supérieures et de la clavicule, s’attachait aux vertèbres, adhérait fortement aux poumons, et embrassait les gros vaisseaux, la trachée, etc. Cette première ponction n'avait donné issue qu'à une très-petite quantité de sérosité sirupeuse et sanguinolente. Après des tentatives prolongées et inutiles, on retira la canule, et l’on se décida à pratiquer la seconde ponction dans l’espace intercostal situé immédiatement audessous de celui par lequel on avait d’abord pénétré. Cette fois on obtint une certaine quantité de sérosité rougeâtre; mais le soulagement éprouvé par le malade n'avait été que de courte durée.

Toutefois, de ce fait ressortait un enseignement considérable; car cette expérience décisive prouvait que la paracentèse du péricarde ne devait pas être reléguée parmi ces hardiesses qu’excuse à peine le succès.

L'année suivante, le docteur Heger, un des élèves du savant professeur de Vienne, pratique cette opération dans un cas où l’hydropéricarde, dégagé d’aussi rares complications, est lié à d’autres états pathologiques qui, ainsi que je vous le dirai tout à l’heure et ainsi que l’a établi Aran, coïncident le plus habituellement avec cette maladie, |

L'observation du docteur Heger, publiée en 1842 dans un journal allemand, mérite de vous être rapportée.

Le malade était un cordonnier âgé de dix-neuf ans. J1 faisait remonter à environ six semaines le début des accidents qui l’amenaient à l’hôpital. Il se plaignait d’une dyspnée qui, d’abord peu intense, avait acquis une telle violence, que le 1° juillet 1841 (jour de son entrée à l'hôpital) la suffocation semblait imminente.

On constatait l’état suivant : Le visage pâle, un peu œdémateux, exprime l'angoisse ; la respiration est courte, accélérée, pénible, haletante. Le malade se tient à demi assis. S’il essaye de se tourner du côté gauche, il ressent un point de côté, et la dyspnée est plus vive ; l’expectoration est constituée par un imucus épais et jaunâtre. A la percussion, sous tout le sternum jusqu'au delà de son bord droit, à la portion antérieure du côté gauche du thorax, de la seconde côte à la région épigastrique, et latéralement à partir du bord gauche du sternum jusque dans une étendue de six pouces, matité complète. Au-dessous de la clavicule gauche, le long de l’omoplate et dans le creux axillaire, son clair; en arrière, du même côté, son tympanique. Dans toute la portion antérieure du côté droit jusqu’à la sixième côte, son clair ; son obscur à partir de la quatrième côte, latéralement. En arrière, matité croissante à mesure qu’on descend vers la partie inférieure du côté droit ; sonorité tympa-

768 PÉRICARDITE,

nique à gauche ; säillie du foie qui descend de deux travers de doigt dans l’hypochondre ; voussure de la région précordiale.

L'impulsion du cœur est impercepüble ; ses bruits sont très-obscurs. Dans la région sternale inférieure, on entend un bruit de frottement difficile à distinguer au milieu des râles muqueux. Dans toute la portion gauche de la poitrine, la respiration est rude ; il y a du bruit expiratoire, des râles muqueux et sibilants. À droite, de gros râles muqueux en bas et en avant; pas de bruit respiratoire en arrière.

Le malade a un peu d’appétit, sa soif est presque nulle ; sa langue est sale ; la chaleur de sa peau normale; son pouls est à 412, petit et irrégulier ; il n’a ni diarrhée ni constipation; son urine est rouge et foncée. 1] accuse une sensation de pression à l'épigastre et des douleurs à la région précordiale quand il s'appuie du côté gauche.

Le diagnostic fut : épanchement considérable dans le péricarde, survenu à la suite d’une péricardite, comprimant le lobe inférieur du poumon gauche ; épanchement peu abondant dans la plèvre droite, avec infiltration du parenchyme pulmonaire consécutive à la pleuro-pneumonie ; catarrhe bronchique généralisé.

Les moyens les plus énergiques essayés pour provoquer la résorption du liquide donnèrent quelque soulagement; le pouls devint moins irrégulier. La percussion montrait que l'infiltration du lobe droit inférieur avait diminué ; mais l’hydropéricarde restait le même. Le malade s’amaigrissait, Les préparations mercurielles, qui avaient fourni les résultats les plus avantageux, furent inutilement poussées à des doses plus élevées, et ne déterminèrent ni diarrhée ni salivation.

Le 3 août, un mois après l'entrée de cet homme à l'hôpital, on constatait un commencement d’ascite. La ponction du péricarde fut décidée et pratiquée le surlendemain par M. le docteur Heger. On choisit dans le cinquième espace intercostal un point éloigné d'environ deux pouces du bord gauche du sternum, où le bruit de frottement ne se faisait pas entendre, et où l’on courait moins de risque de blesser lartère mammaire interne et les gros vaisseaux. Il s’écoula d’abord lentement 12 grammes environ d’une sérosité rougeître. Ni l'introduction d’une sonde, ni l'emploi d’une pompe aspirante ne purent rendre le jet continu; on obtint un écoulement plus actif, en engageant le malade à retenir l’air dans sa poitrine et à faire effort, et en exerçant une forte pression avec la main sur l’épigastre. Le liquide ne coulait par jet que sous l'impulsion de la systole ; la totalité de la sérosité ainsi obtenue, d’un brun rouge assez clair, et plus tard floconneux, fat de plus de 1500 grammes. Pendant l'opération, le pouls était à 412, petit; on sentait par intervalles le frottement du cœur sur la canule ; il ne pénétra pas une bullé d'air dans le péricarde. Presque aussitôt après la ponction, il y eut un soulagement notable : le diaphragme était remonté, la voussure était moindre, le son plus clair dans le deuxième espace intercostal et le long du bord externe de Pomoplate ; le bruit

PARACENTESE DU PÉRICARDE, 169-

de frottement avait disparu. Cependant la matité faisait supposer la présence . d'environ 7 à 800 grammes de liquide. La plaie fut recouverte de diachylon, et l’on appliqua sur le côté des compresses imbibées d’eau glacée pour prévenir une trop vive réaction.

À trois heures de l’après-midi, il y eut du frisson, de l'accélération de la respiration, mais pas de toux. Le pouls était à 104. La nuit fut agitée ; il y eut de la toux et une douleur insignifiante à la plaie.

Le lendemain, on notait : respiration courte, fréquente; accès de toux, expectoration muqueuse ; pouls à 112; constipation ; matité à gauche du tiers inférieur du thorax, râles sous-crépitants nombreux, bruit de frottement dans la portion inférieure du sternum. On fit faire une saignée pour combattre la pneumonie du lobe gauche ; le sang était fortement couenneux.

Jusqu'au 10 août, l’épanchement du péricarde augmenta; le son redevint mat dans le second espace intercostal, le bruit de frottement s’effacait, les bruits du cœur étaient plus sourds, la fièvre était plus vive, l’amaigrissement plus inquiétant et l’on craignait le développement de tubercules.

Pendant la semaine suivante, l’état général s’améliora ; la pneumonie gauche était en voie de résolution, mais il s'était formé un épanchement dans la plèvre du même côté. |

Le 17, l’épanchement avait diminué à droite, mais augmenté à gauche; le pouls était à 120-124, petit, irrégulier, Il y avait de l’œdème des deux malléoles et de la jambe gauche. La dyspnée était croissante, et il s’ajoutait de l’agitation. Quatre jours après, cet œdème était plus considérable, et le malade se retrouvait dans le même état local que le jour de son entrée, mais la cachexie était bien plus menacante.

Une nouvelle ponction du péricarde fut faite, le 22, au même point que la première fois : il s’écoula par gouttes un liquide d’un rouge foncé : le jet ne devint pas continu, malgré tous les efforts. Le patient restant couché sur le bord de son lit, la canule fut laissée en place pendant deux heures pleines, de manière que la sérosité pât être recueillie. On obtint en tout à peine 400 grammes d’un liquide d’un rouge bleuâtre et trouble. La canule fut remplacée par une sonde de caoutchouc fixée solidement, et fermée à son extrémité libre par une yalvule mobile de vessie de porc. L’écoulement dura de onze heures du matin à trois heures de l’après-midi, et sa quantité put être estimée très-imparfaitement à environ 500 grammes. Après la ponction, la matité persistait, mais on percevait plus distinctement les mouvements et les bruits du cœur. L’individu, épuisé par la longueur de l'opération, n’éprouva pas de soulagement ; son pouls était à 146. Il y eut du frisson à cinq heures du soir; on enleva la sonde, et l’on constata de nouveau une pneumonie du côté gauche avec bronchophonie, souffle, râles et crachats caractéristiques. Celte pneumonie était entrée en résolution quarante-huit heures après, mais la respiration était rude.

Le 29, l'épanchement avait notablement diminué et se résorba graduelle-

7170 | PÉRICARDITE.

ment jusqu'au 4 septembre. A cette époque, Le bruit de frottement péricardique, qui était revenu, avait cessé. Le son était presque normal jusqu’au niveau du mamelon gauche et dans le creux axillaire ; il était tout à fait clair dans les deux premiers espaces intercostaux en avant. L’œdème était insignifiant, la toux modérée, la respiration presque normale, et cependant le malade allait toujours s’amaigrissant.

Le 4 septembre, il y avait de la diarrhée, de l’ædème des extrémités inférieures et de la face, prédominant à gauche; le son, en avant et en haut du même côté, était redevenu tympanique.

Le 141, l’'épanchement pleural gauche avait fait d'énormes progrès. Une matité absolue remontait jusqu'à l’aisselle. La respiration bronchique énorme s'étendait en arrière ; en avant, la respiration était dure, sifflante. On ne put s'assurer avec quelque précision de la mesure de l'épanchement du péricarde. L'anasarque occupait tout le corps, l’ascite remontait à un demi-pouce audessous de l’ombilic; la dyspnée était extrême, la peau froide et livide, l’asphyxie de plus en plus menacante, le pouls impossible à compter. Le malade succomba le lendemain aux progrès des accidents.

A l’autopsie, on trouva le poumon gauche libre dans la cavité thoracique, le droit maintenu par de fortes adhérences cellulo-fibreuses ; la plèvre gauche contenait 8 à 9 livres, la droite 5 livres de sérosité brunâtre. Le poumon droit, refoulé le long du rachis, était légèrement comprimé. Le lobe inférieur était bleuâtre, sec ; le supérieur, infiltré d’une sérosité spumeuse ou sans air. Le poumon gauche, également refoulé et comprimé, avait subi les mêmes altérations, si ce n’est qu'on trouvait une caverne tuberculeuse, environnée d’un dépôt de fubercules crus. Le péricarde adhérait aux côtes par sa paroi antérieure, de la deuxième à la sixième côte. Dans le médiastin antérieur, il y avait des ganglions tuberculeux. Le péricarde avait une épaisseur de plusieurs lignes ; il adhérait au cœur dans la plus grande partie en avant et en arrière, et contenait plusieurs onces d’un liquide jaunâtre et floconneux. Un examen attentif permettait de distinguer trois couches déposées sur le péricarde, dont la moyenne subissait une dégénérescence tuberculeuse. Le cœur était gros, flasque ; ses ventricules dilatés contenaient un coagulum noirâtre et mou. Il y avait ur épanchement ascitique. Le foie était brunâtre, hypertrophié.

Messieurs, ce qui frappe dans cette observation, c’est de voir les deux épanchements pleural et péricardiqne marcher presque de pair, comme chez le jeune homme pour lequel j'ai été forcé de pratiquer successivement la paracentèse de la poitrine et celle du péricarde. La phlegmasie du péricarde se développelentement, presque sans acuité, elle est sans violente réaction inflammatoire à son début ; les symptômes ne s’accroissent que successivement, et à aucune période ils n’ont l’intensité des péricardites d’une acuité bien marquée. En revanche, l’épanchement est considérable comme il arrive dans l'hydropéricarde et dans l’hydrothorax. L'œdème chronique du poumon, l’anasarque

PARACENTÈSE DU PÉRICARDE. 771

d’abord limitée aux extrémités inférieures, l’'épanchement ascitiqué, Sont un accompagnement presque obligé du trouble de la circulation, et nous n’avons lieu de nous étonner ici, ni de leur invasion, ni de leur durée.

C'est avec intention que j'ai insisté sur l'existence des symptômes de la tuberculisation pulmonaire pendant la vie, sur l’existence des lésions caractéristiques de cette maladie après la mort. C’est qu’en effet, ce sont là les complications auxquelles je faisais allusion plus haut, en disant que ce sont celles qui coïncident le plus habituellement avec l’hydropéricarde, Vous vous rappelez ce que je vous ai signalé dans nos conférences sur l’hydrothorax, que les épanchements pleurétiques considérables, à marche chronique et latente, étaient bien souvent une manifestation de la diathèse tuberculeuse, en ce sens qu'ils affectaient des individus, qui, tout en ne présentant encore aucun signe de la tuberculisation, succombaient plus tard à une affection tuberculeuse, que cette aflection eût ou non son siége dans l'appareil respiratoire. Je vous ai cité, à ce sujet, l'exemple du fils de notre confrère M. le docteur Thillaye, qui, quelques mois après avoir subi la ponction de la poitrine pour un épanchement pleurétique considérable dont il avait guéri, mourut d’une méningite tuberculeuse. Eh bien! messieurs, il semble qu'il en soit de même de l’'hydropéricarde. C’est là du moins une opinion émise par mon regrettable confrère Aran. Son expérience personnelle, l'étude attentive de faits publiés par d’autres, avaient amené mon savant collègue à ces conclusions que l’hydropéricarde à marche chronique et latente coïncidait généralement avec l'existence de la maladie tuberculeuse, et que ces hydropéricardes, que l’on pourrait désigner alors sous le nom de symptomatiques, étaient généralement aussi ceux dans lesquels l’épanchement prenait des proportions assez considérables pour nécessiter la paracentèse.

Pour terminer ce qui a trait à cette revue historique de la paracentèse du péricarde, je vous rappellerai que M. le docteur Mérat mentionne, dans Île Dictionnaire des sciences médicales, deux cas de guérison obtenus par le docteur Remero (de Barcelone), et je vous citerai aussi, seulement pour mémoire, le docteur Bowditch (de Boston), qui a pratiqué cette opération dans des cas désespérés, également avec succès.

J'ajouterai que dans une discussion soulevée au sein de la Société de médecine des hôpitaux de Paris à propos d'un fait communiqué par M. le docteur Béhier, M. le docteur H. Roger rapportait avoir vu, lors de son voyage en Allemagne, le professeur Skoda pratiquer une ponction du péricarde qui fut suivie du plus heureux résultat,

Enfin, messieurs, Aran a eu deux fois l’occasion de faire cette opération.

Une première fois, à la fin de l’année 1853 ou au commencement de 1854, avant l’époque où je l’avais pratiquée moi-même sur le second malade dont il a été question au commencement de cette leçon, il Ja tenta, mais il n’osa pas l’achever. Après avoir incisé les parois da thorax et au moment où il arrivait sur le péricarde, Aran ne voulut pas aller plus loin, En sentant le

712 | PÉRICARDITE.

cœur battre immédiatement sous son doigt porté profondément dans la plaie de son bistouri, il craignit de le toucher et renonça à la ponction.

Qui, en cette circonstance, aurait osé blâmer le médecin de cet excès de prudence ? L'expérience avait été rarement tentée, el celles qu’on avait faites en France étaient peu encourageantes. A quelque degré de certitude que soit arrivé, à notre époque, le diagnostic des épanchements péricardiques, ce diagnostic est encore assez difficile peur qu’on n’ait pas à redouter de s’être trompé, et la forme spéciale qu’affecte la matité dans la péricardite, bien différente de la matité arrondie due à l'hypertrophie cardiaque, est un signe assez peu certain. Ne pouvait-on pas avoir présent à l'esprit un fait, entre plusieurs, bien propre à démontrer combien, même pour les plus habiles, l'erreur est quelquefois inévitable ?

En 41841 ou 1842, alors qu'il faisait l’intérim du service de M. le professeur Rostan, M. le docteur Vigla, aujourd’hui médecin de l’Hôtel-Dieu, trouva dans ses salles un jeune homme dans un état de dyspnée voisin de l’asphyxie. Ce malade était incapable de donner aucun renseignement, on savait seulement qu’il sortait de l’hôpital du Midi. Il portait les cicatrices d’une application récente de sangsues sur la région précordiale. L’habitude extérieure, l'expression de la physionomie, déposaient en faveur d’une maladie récente.

En examinant ce jeune homme aussi complétement que sa situation permettait de le faire, M. Vigla trouva les poumons exempts de lésions appréciables ; mais à la région du cœur, il y avait une matité énorme ; absence complète de battements, absence de bruits normaux ou anomaux, avec cela une petitesse et une fréquence extrêmes du pouls. Le diagnostic de tous ceux qui virent le malade fut : épanchement considérable de liquide dans le péricarde, d’une origine récente et de cause inflammatoire.

L’imminence d’une mort certaine nécessitait une intervention prompte et décisive ; la paracentèse paraissait seule devoir remplir l'indication, on pria Roux de vouloir bien la pratiquer.

Roux procéda avec une excessive précaution, en employant l’incision de préférence à la ponction; l'événement démontra qu’il avait sagement fait d'en agir ainsi. Le thorax ouvert, et une fois le chirurgien arrivé sur le péricarde, il sentit et fit sentir le cœur qui battait immédiatement sur le doigt plongé dans la plaie, et un léger frottement de l'organe sur sa membrane d’enveloppe, sans qu'on reconnût la moindre fluctuation, On suspendit l'opération, attendant la mort que rien, désormais, ne pouvait prévenir.

Le malade, qui, sans avoir été soumis aux inhalations d’éther ou de chloroforme, dont on ne connaissait point alors les propriétés, avait à peine eu conscience de ce qu'on lui faisait, succomba tranquillement par les progrès de l’asphyxie.

A l’autopsie, on trouva une dilatation phénoménale (ce sont les expressions de M. Vigla) avec amincissement des parois du cœur ; il n’y avait pas de lésions valvulaires, il n°y avait pas de sérosité dans le péricarde.

PARACENTÈSE DU PÉRICARDE. 713

Le fait suivant qui s’est passé sous vos yeux vient encore à l’appui de ce que je tiens à bien établir : Une jeune femme entrait, au mois de novembre 1862, dans mon service à l'Hôtel-Dieu, au n° 12 de la salle Saint-Bernard. Récemment accouchée de son quatrième enfant, elle se plaignait de respirer avec peine. Il existait en effet de la dyspnée, le visage était pâle, les lèvres bleuâtres, le regard anxieux; il y avait de l’œdème des extrémités inférieures ; le pouls était petit, mais régulier. L’étendue de la matité dans la région précordiale et la douleur très-vive éprouvée par la malade chaque fois que l’on percutait cette région témoignaient de l'existence d’une affection cardiaque. Depuis longtemps cette jeune femme souffrait de battements de cœur, le moindre effort lui donnait de l’oppression ; elle disait avoir eu plusieurs attaques de rhumatisme articulaire aigu. L’affection du cœur était complexe ; la matité considérable de la région précordiale, des battements sourds et comme éloignés, de plus un bruit de souffle râpeux au premier temps et à la base se prolongeant dans les vaisseaux du cou, la petitesse du pouls : tous ces signes m’autorisaient. à penser qu'il y avait épanchement de sérosité dans le péricarde, et en même temps rétrécissement de l’orifice aortique ; M. Barth, qui voulut bien, à ma demande, examiner cette malade, partageait mon opinion; de plus il pensait qu'il existait peut-être des caillots dans le cœur. Nous trouvions en outre les signes d’une bronchite généralisée et d’un épanchement pleural peu abondant du côté gauche. Fallait-il pratiquer la paracentèse du péricarde? nous hésitèmes. Le lendemain l’oppression était moins grande, la matité moins étendue, la percussion moins douloureuse ; au bout de quelques jours, l’épanchement pleural était résorbé en grande partie, et peu à peu il y eut une telle amélioration dans l’état général, que la malade, malgré nos conseils, voulut sortir de l’hôpital au commencement de décembre, c’est-à-dire un mois à peine après son entrée dans notre service.

Huit jours plus tard, elle rentrait à l'Hôtel-Dieu. A la suite d’un peu de fatigue son oppression était redevenue extrême ; son pouls était petit, irrégulier, et, bien que la matité cardiaque fût toujours considérable, le bruit de soufile au premier temps et à la base paraissait plus superficiel ; bientôt la dyspnée augmenta, l’œdème des membres inférieurs fit des progrès ; le pouls n’était plus appréciable aux artères radiales, à peine pouvait-il être senti sur le trajet des carotides; les extrémités se refroidissaient, l'oppression était de plus en plus grande : cet état d’agonie dura deux jours, et la malade succomba dans une syncope.

L’autopsie démontra l'existence d’une péricardite, on retrouvait encore des fausses membranes, de formation récente, flottant dans une petite quantité de sérosité. Le cœur offrait une hypertrophie considérable qui, à elle seule, rendait compte de l'étendue extrême de la matité dans la région précordiale.

L'orifice aortique était tellement rétréci par des dépôts calcaires, qu'il pouvait à peine livrer passage à un tuyau de plume d’oie. |

Dans la plèvre du côté gauche, il y avait encore un peu d’épanchement avec

77h PÉRIGARDITE:

des faussés membranes celluleuses; les deux poumons étaient œdémateux dans leurs portions postérieure et inférieure ; de plus, les bronches étaient engouées par d’abondantes imucosités, sans que la membrane muqueuse bronchique présentât les traces manifestes d’une inflammation récente.

Ce qu’il importe de faire remarquer, dans ce cäs, c’est que l’épanchement du péricarde n'avait jamais été aussi considérable qu’on l'avait supposé, puisque l'étendue extrême de la matité cardiaque pouvait être presque entièrement rapportée à l'énorme hypertrophie du cœur: La faiblesse et l’éloignement des battements du cœur résultaient de la faiblesse de contraction de l'organe, et non de la présence d’une couche épaisse de sérosité interposée entre le cœur et la paroi thoracique.

Les deux exemples que je viens de vous rappoïter prouvent donc qu’on ne saurait toujours affirmer l'existence d’un épanchement considérable dans le péricarde, lors même que l’on a constaté la plupart des signes de cet épanchement et, partant, qu’on devra toujours procéder avec une extrême prudence dans le manuel opératoire lorsqu'on croira là paracentèse indiquée.

Le malade d’Aran avait succombé aux progrès de l’asphyxie, occasionnée par l’hydro-péricarde. A l'ouverture du cadavre, on avait trouvé l’épanchenent diagnostiqué pendant la vie, épanchement assez considérable pour qu’on eût pu faire la ponction sans crainte de blesser le cœur ; et les seules lésions concomitantcs étaiënt quelques granulations tuberculeuses de la plèvre. Évidemment ici l'opération offrait de grandes chärices de succès, aussi Aran se promit-il, le cas échéant, de ne plus laisser échapper l’occasion. Elle ne se fit pas longtemps attendre.

Dans la séance du 6 novembre 1855, notre regretté collègue lisait à l’Aca: démie de médecine une observation de péricardite avec épanchement, traitée. avec succès par la ponction et l'injection todée. Je vais vous rapporter cettè observation telle qu’elle a été publiée, à cette époque, dans le Bulletin de l'Académie de médecine.

« Le malade qui fait l’objet de cette communication, dit Aran, est un jeune. homme de vingt-trois à vingt-quatre ans, fondeur en métaux. D'une constitu-. tion assez chétive et assez délicate, ce malade n’a jamais eu de sa vie d’autre affection grave qu'une pleurésie du côté gauche avec épanchement abondant, pleurésie pour laquelle il est resté un mois dans mon service à la fin de l’année 1854. Sorti de l'hôpital Saint-Antoine en assez bon état, le 21 novenibre dernier, il s’est aperçu, un mois après, d’une douleur vers la troisième où quatrième côte gauche, avec un peu d’oppression et quelques palpitations de cœur en travaillant. Cette douleur a persisté jusqu'à la belle saison, les chaleurs en ont fait justice. Ce jeune homme se trouvait par conséquent assez bien portant, lorsque, vers le milieu de juillet dernier, il a été pris de fièvre, de: céphalalgie, de courbature, mais surtout de douleur au-dessous du mamelon gauche, de palpitations de cœur et de dyspnée.

» À son entrée dans mon service, le 27 juillet, il ne pouvait y avoir de

PARACENTÈSE DU PÉRICARDE, 10

doute sur l'existence d’une péricardite avec abondant épanchement. D'une part, le malade était en proie à un état fébrile très-violent (chaleur intense à la peau, céphalalgie, soif vive, 116 pulsations) ; de l’autre, les signes locaux étaient des plus caractérisques : douleurs lancinantes dans le quatrième et le cinquième espace intercostal gauche, en avant, augmentant par la pression ; sensibilité également très-vive à l’épigastre sous la pression de la main ; matité précordiale considérablement augmentée, commençant supérieurement audessus de la troisième côte, s'étendant en dedans jusqu’à la ligne synchondrosternale droite, mesurant enfin 42 centimètres verticalement et 44 centimètres transversalement ; impulsion du cœur très-difficile à percevoir ; bruits du cœur sourds et éloignés.

» La constitution chétive de ce malade, l’époque déjà ancienne à laquelle avaient probablement commencé les accidents du côté du cœur, ne m'encourageaient pas à employer chez lui un traitement antiphlogistique bien énergique. Il avait d’ailleurs du dévoiement depuis huit jours, et l’état un peu douteux de la poitrine, dans laquelle l’oreille percevait, principalement du côté gauche, des râles sibilants disséminés, ne m'engageait pas davantage à faire usage des émissions sanguines d’une manière un peu large. Je m'en tins donc à l'application de six ventouses scarifiées le premier jour, à l’administration du calomel à petites doses à l'intérieur, et, afin de hâter la salivation, je prescrivis des frictions mercurielles trois fois par jour sur la partie antérieure de la poitrine.

» Cette médicalion n'eut aucun succès. Vainement je la fis aider par l’application successive de deux larges vésicatoires volants sur la région précordiale. Non-seulement les accidents ne furent pas arrêtés, mais l’épanchement faisait tous les jours du progrès, et avec lui la gêne de la respiration et de la circula- Lion. Trois jours ne s'étaient pas écoulés que le pouls devenait faible, irrégulier, inégal et extrêmement fréquent. Il y eut même un moment où le pouls était en discordance complète avec les bruits du cœur perçus à la région précordiale; je continuai les mercuriaux avec persévérance, mais à peine si je parvins à influencer légèrement les gencives.

» Le caractère de plus en plus menaçant des accidents me mit b'entôt dans la nécessité de prendre un parti. Le 7 août dernier, à la visite du mat, j'appris -qué la journée de la veille et la nuit précédente avaient été affreuses ; le malade avait failli suffoquer, et avait passé la nuit assis dans son lit. Il avait 40 respirations, et le pouls, irrégulier, intermittent, inégal, extrêmement fréquent, battait 120 fois à la minute. Cette gêne de la respiration et de la circulation n’était que trop expliquée par les signes locaux : la matité s’était étendue, en dehors et à droite du stérnum, de 4 centimètres, et mesurait de 14 à 46 centimètres dans le sens transversal, 42 centimètres dans le sens vertical ; silence complet des bruits du cœur inférieurement; absence d’impulsion ; refoulement du foie de haut en bas, à gauche et sur la ligne médiane.

» Que faire ? Continuer les mêmes moyens ? Mais leur insuccès était certain.

716 PÉRICARDITE,

Recourir à l'emploi des antiphlogistiques ? Mais la faiblesse du malade constituait une contre-ndication formelle ; et, d’ailleurs, il fallait apporter à son état un soulagement immédiat, sous peine de le voir périr en quelques heures. Je me décidai à ponctionner le péricarde. »

Aran choisit le procédé qui consiste à pénétrer à travers le quatrième ou le cinquième espace intercostal, au moyen d’un trocart, jusque dans la cavité du péricarde, procédé qui, vous vous le rappelez, avait été employé par M. le professeur Jobert chez le malade de notre service.

« Cependant, continue Aran, je n'étais pas sans inquiétude sur le résultat d’une ponction pratiquée avec un trocart ordinaire, et, afin de prévenir un malheur possible, je substituai, comme je l'ai déjà fait avec succès pour la ponction des kystes hydatiques du foie, je substituai, dis-je, un trocart capillaire au trocart ordinaire. De cette manière, je me sentais plus fort, convaincu qu’une ponction des parois du cœur avec un trocart capillaire ne serait pas suivie d’une hémorrhagie immédiatement mortelle dans le péricarde. Mais n°y avait-il pas moyen de se mettre plus sûrement encore à l'abri de ce grave accident ? C’est ce à quoi je pensais pouvoir arriver avec les précautions suivantes.

» La circonférence du péricarde fut circonscrite par une série de lignes concentriques de percussion aboutissant vers le cœur des divers points de la poitrine, et la forme de la matité, ainsi dessinée avec soin, je cherchaï à limiter avec l'oreille la zone dans laquelle le silence des bruits du cœur était complet, celle où l’on commençait à les percevoir, et celle où on les entendait d’une manière très-nette. Complétement éteints dans la partie inférieure de la matité, reparaissant, mais sourds et éloignés, dans le quatrième espace intercostal, en dedans du mamelon, les bruits du cœur cessaient dans une zone assez étendue dans laquelle on pouvait, à a rigueur, plonger le trocart d’avant en arrière sans courir le risque d’intéresser le cœur. Pour plus de sûreté, je choisis dans le cinquième espace intercostal, à 2 ou 3 centimètres de la limite externe de la matité, un point au niveau duquel j'incisai la peau avec une lancette, et, enfonçant lentement le trocart de dehors en dedans et un peu de bas en haut, j'arrivai en deux temps, après avoir retiré Je stylet intérieur une première fois sans voir sortir du liquide, j'arrivai, dis-je, dans le péricarde, et l'écoulement saccadé du liquide dans les premiers instants ne nous laissa aucun doute à cet égard.

» Cette ponction avait été faite en moins de temps certainement que je n'ai mis à la décrire ; mais ceux-là seuls qui pratiquent cette opération pour la première fois comprendront l'anxiété que j'ai éprouvée dans les premiers instants, et la satisfaction très-vive, le soulagement extrême que j'ai ressenti en voyant s'échapper le liquide. Nous retirâmes par le trocart environ 350 grammes d’une sérosité rougeâtre, transparente. Le liquide coula d’abord ROBES saccadés, puis en bavant; mais le malade nous aidait à évacuer le liquide par des efforts qu’il prolongeait autant que possible, tant le soulagement

PARACENTÈSE DU PÉRICARUE. 771

était marqué. La percussion suivait l’abaissement de la matité à mesure que le liquide coulait, et l’auscultation faisait percevoir des bruits du cœur de plus en plus nets, sans frottement ; le pouls lui-même devenait plus plein, plus régulier et moins fréquent; de 120 pulsations il était descendu à 96 pulsations par minute,

» J'aurais pu m'en tenir à une seule ponction palliative; je pensai que je pouvais tenter davantage pour le malade, et fort des succès que j'avais obtenus dans la pleurésie, je pratiquai avec précaution une injection iodée composée de 50 grammes d’eau, de 15 grammes de teinture d'iode, et 4 gramme d'iodure de potassium. Je n'étais certainement pas rassuré au sujet de cette injection. Qu'allait-il advenir ? Que n’a-t-on pas dit, en effet, de la sensibilité excessive du péricarde ? Contre toute attente, l'injection ne fut pas même sentie ; après l'avoir conservée quelques instants dans le péricarde, je laissai sortir quelques grammes de liquide, et je fermai la plaie avec des compresses graduées et un bandage de corps.

» Les suites de cette ponction furent des plus simples; mais le liquide se reproduisit, et avant peu le malade avait perdu en grande partie ce qu'il avait gagné à l'opération. La respiration devint plus gênée, le pouls plus fréquent et irrégulier ; la matité, qui avait paru d’abord diminuer, augmenta surtout dans le sens transversal ; voussure très-évidente ; battements du cœur très-profonds. Bref, le 19 août, douze jours après la première ponction, j'en pratiquai une deuxième, également dans le cinquième espace intercostal, el en suivant exactement le même procédé. Je donnai issue ainsi à 1350 grammes d'un liquide verdâtre fortement albumineux, rappelant la bile par sa coloration ; ce liquide coula, comme dans la première ponction, par jets saccadés en commençant, et plus tard en bavant. Le malade, soulagé par l'écoulement du liquide, nous aidait par des efforts qu'il fallait réprimer, dans la crainte de laisser pénétrer l'air dans le péricarde ; il y pénétra cependant après l'injection iodée, à laquelle nous donnâmes cette fois une plus grande force (eau distillée et teinture d’iode, de chaque 50 grammes; iodure de potassium, 4 grammes), et que nous laissâmes ressortir en presque totalité. Nous pûmes, par conséquent, constater chez notre malade l'existence de ce signe curieux de l’'hydropéricarde, dont nous devons la description à M. Bricheteau, d’un excès de bruit de gargouillement, de clapotement analogue à celui que fait entendre une pompe brassant de l’eau et de l’air dans une même cavité. La région précordiale était aussi, après l'opération, le siége d’une sonorité tympanique trèsévidente.

» Les suites de cette deuxième ponction furent non moins simples que celles de la première; mais le soulagement fut plus marqué encore, en quelques heures le bruit de gargouillement et de sonorité tympanique avait disparu du péricarde. Mais l’épanchement avait commencé à se produire dès le soir même de l'opération. Jusqu'au 21 août, la matité paraissait en voie d’extension; le 22, elle resta stationnaire, et à partir du 23 elle commença à dimi-

718 PÉRICARDITE,

nuer, surtout transversalement et par en bas. Bientôt les bruits commencèrent à être perçus, quoique faibles, à la pointe du cœur, et à dater du 28 août la matité ne dépassait pas la ligne médiane en dedans, le mamelon en dehors, la troisième côte supérieurement.

» Malgré cette marche, en apparence si favorable de la maladie, ce jeune homme n'était pas au bout des dangers qu’il devait courir. L’affection de poitrine dont il était atteint à son entrée à l’hôpital ne restait pas stationnaire, et à mesure que les accidents paraissaient se calmer du côté du cœur, les signes d’une tuberculisation pulmonaire devenaient de plus en plus évidents, principalement dans le poumon gauche, vers lequel nous avions noté, dans les premiers temps, des signes de phlegmasie. Ce n’est pas tout : vers la fin de septembre, de l'œdème se montra autour des malléoles, et les jours suivants l’enflure envahit le scrotum, les membres inférieurs, les parois thoraciques et abdominales. Ç

» Grâce à sa jeunesse, et probablement aussi grâce à l’emploi des vésicatoires volants appliqués en très-grand nombre sur la poitrine, ainsi que des bains de vapeur, l’œdème a complétement disparu depuis la fin d'octobre. Peu à peu également les phénomènes thoraciques ont paru s’amender ; les forces sont revenues avec l'appétit; la respiration a repris sa liberté, et sauf de la toux, qui persiste encore la nuit, le malade pourrait se croire entièrement guéri d’une affection qui l'avait conduit aux portes du tombeau. Ai-je besoin d'ajouter que les signes physiques de la tuberculisation pulmonaire persistent encore au milieu de l'amendement survenu dans l’état général et local de ce malade ?.., »

Je n'ai pas craint, messieurs, d’abuser de votre patience en vous rapportant tout entière cette observation si remplie, à tous égards, d'intérêt; ce n’est pas d’ailleurs le seul fait de ponction du péricarde qu’Aran ait eu à enregistrer ; peu de temps avant sa mort il me disait que déjà il avait pratiqué trois fois cette opération, et trois fois avec succès.

Ces observations, celles qui me sont personnelles, celles enfin que l’on pourrait probablement ajouter aujourd'hui, démontrent péremptoirement que la paracentèse du péricarde n’entraîne aucun de ces périls imaginaires devant lesquels les expérimentateurs ont reculé si longtemps.

Si ce n'étaient les difficultés que présente le diagnostic de l’hydropéricarde, difficultés bien autrement sérieuses que celles que présente le diagnostic de l’hydrothorax lui-même en quelques cas, si ce n'étaient ces difficultés de diagnostic, la ponction du péricarde serait une opération aussi simple, aussi facile que la paracentèse du thorax où de l'abdomen. Bien plus, la ponction de la poitrine, quelque exempte qu’elle soit de dangers dans la majorité des circonstances, pourrait peut-être plutôt inspirer des craintes et donner lieu à des accidents consécutifs.

Non-seulement la paracentèse du péricarde est exempte de périls, mais l'expérience semble suffisamment établir l’innocuité de la méthode des injections

PARACENTÈSE DU PÉRICARDE. 719

comme moyen à employer pour la cure radicale de l’hydropéricarde. Ainsi se trouvent réalisées les prévisions de Richerand, à qui appartient la première idée d'appliquer au traitement des épanchements du péricarde ce qui, journellement usité pour le traitement de l’hydrocèle, a été depuis étendu au traitement de l’hydrothorax, de l’ascite, des épanchements articulaires. Dans son Traité clinique des maladies du cœur (1), sans oser se prononcer définitivement sur la question de la paracentèse du péricarde et sur la valeur des injections iodées, M. le professeur Bouillaud émettait déjà cette opinion, que « l’on s'est peut-être exagéré les dangers de la péricardite à laquelle il faudrait donner lieu pour obtenir l’adhérence réciproque des feuillets opposés du péricarde, seul moyen de prévenir le retour de l’amas de sérosité à laquelle on aurait ouvert une issue par la ponction; » et il ajoute que « la péricardite, provoquée par des injections irritantes, serait aussi simple que possible. »

Quelques mots, maintenant, messieurs, sur l’opération elle-même.

On à proposé plusieurs lieux d'élection pour pénétrer dans le péricarde. Senac, Skielderup et Laennec, ainsi que je vous l’ai dit, recommandaient la méthode qui consiste à trépaner le sternum au-dessus de l’appendice xiphoïde, et pour mieux préciser, au-dessous du point où vient se fixer le cartilage de la cinquième côte.

Larrey croyait plus facile et plus commode de faire la ponction entre le bord de l’appendice xiphoïde et le cartilage de la huitième côte du côté gauche. En portant ainsi l'instrument de bas en haut et un peu à droite, on arriverait plus sûrement, suivant lui, dans le péricarde, et l’on donnerait plus de facilité à l'écoulement du liquide. Ge procédé m'avait d’abord paru plus rationnel : mais en songeant que, ainsi que l'ont fait justement observer les chirurgiens, on pourrait risquer de rencontrer une branche artérielle quelquefois assez forte qui se détache de la mammaire interne pour gagner l’appendice ensiforme ; en songeant en outre que, suivant la remarque de M. le professeur Velpeau, chez les sujets dont l’œdème ou l’embonpoint est assez prononcé pour empêcher la peau de toucher immédiatement le cartilage et l’appendice, il serait possible que l’instrament ne fût pas porté in) une bonne direction pour rencontrer le péricarde sans danger, j'ai renoncé à cette méthode.

Le lieu d'élection que je crois préférable est celui que vous avez vu choisir à M. Jobert et à moi chez nos deux malades : c’est le quatrième et le cinquième espace intercostal. Les précautions prises par Aran et indiquées dans son obsérvation sont utiles; à l’occasion vous ferez bien de mettre ses préceptes à profit.

La ponction peut être faite soit directement avec le trocart, soit en incisant couche par couche avec le bistouri les parois thoraciques et le péricarde, soit enfin par le procédé mixte d’une incision préalable des couches superficielles et d’une ponction avec le trocart, qui traverse les parties sous-Jacentes.

(1) Deuzième édition, Paris, 1841, t. Il, p. 463,

780 PÉRICARDITE.

Je conviens que la ponction avec le trocart présente quelque chose de plus séduisant que l’incision avec le bistouri, par la simplicité du manuel opératoire. Mais, je vous le répète, le diagnostic de l’hydropéricarde n’est pas toujours aussi facile qu’on le prétend ; je craindrais de m’exposer au danger de rencontrer le cœur en pratiquant une ponction directe. Je le craindrais d'autant plus qu’en admettant que l’on a réellement affaire à un épanchement dans le péricarde, il se peut que le cœur, au lieu de fuir devant l'instrument, se lance à sa rencontre, comme le dit très-bien Senac, et vienne s’embrocher. Même en me servant du trocart capillaire d’Aran, je serais encore loin d’être complétement rassuré à cet égard.

Le seul inconvénient que me paraisse avoir la-ponction avec le bistouri, c'est de permettre au liquide épanché dans le péricarde de tomber en partie dans la plèvre, en s’écoulant entre les bords d’une plaie trop large et les parois de la canule qui plonge dans la cavité péricardique. Cet inconvénient est sans importance ; il est, en effet, démontré par les expériences sur les plaies de poitrine dont je vous ai longuement entretenus l’autre jour, que le sang épanché dans la cavité pleurale se résorbe très-rapidement, et qu'il en doit être ainsi d’un épanchement séreux.

Il n’y a donc aucun danger à laisser tomber dans la plèvre un liquide moins irritant encore que le sang lui-même. Remarquez bien que si la résorption du liquide dans la pleurésie ne se fait pas, c’est que, d’une part, la plèvre est encore enflammée, et que, d'autre part, elle est tapissée de fausses membranes qui s'opposent à l'absorption. Mais dans la plèvre saine les conditions sont bonnes pour l'absorption, ce qui fait que les accidents sont moins sérieux et que la guérison est plus sûre.

Aujourd’hui, si j'avais à faire la ponction du péricarde, je la modilierais peutêtre dans le sens que Je vais dire. — Je ferais l’incision de la peau immédiatement en dehors du sternum, et au niveau du cinquième, sixième ou septième cartilage sterno-costal, ayant égard, comme le conseille Aran, au point où la matité serait la plus grande, et où les battements du cœur seraient le plus difficile à percevoir. Puis j’essayerais de pénétrer entre deux cartilages le plus près possible du sternum. Je sais que, en ce point, les cartilages se touchent; mais, en se servant d’une spatule ou d’un levier quelconque qui pût atteindre le but opposé, j'écarterais un peu les deux bords des cartilages, et au besoin je n’hésiterais pas à en enlever quelques morceaux assez larges pour que la pulpe du doigt pât pénétrer jusqu’au sac péricardique. Le fait rapporté par M. Vigla prouve combien il est nécessaire de s'assurer par le toucher, que le cœur est suffisamment éloigné du point où l’on va faire la ponction du péricarde.

Cependant, messieurs, pour faciliter l'écoulement du liquide au dehors, ce qui est plus avantageux, il faut laisser quelque temps la canule du trocart dans le péricarde : mais il est sans profit d’essaver de diverses manœuvres qu'on à conseillées pour hâter cette évacuation ; l'usage des pompes aspirantes n’est

PARACENTÈSE DU PÉRICARDE. 154

d'aucun secours, et complique d’une manière fâcheuse l'appareil opératoire ; toutefois, et bien que la soupape à baudruche, teile que nous l’employons dans la paracentèse du thorax contre les épanchements pleuraux, paraisse ici d’une utilité contestable, 1l n’y a non plus aucun inconvénient à en munir l'extrémité, libre de la canule.

Gette canule une fois introduite dans le péricarde, l'écoulement du liquide a lieu graduellement. Dans les cas qu'il a observés, Aran a vu le jet continu que ce liquide formait, être projeté quelquefois très-loin, par saccades, dans les grandes inspirations, ce qu’il explique par la pression du poumon sur le péricarde. Il n’en était pas ainsi chez nos deux malades, ce fait n’a pas été davantage noté dans les observations que je vous ai rapportées.

Une fois la canule enlevée, il suffit de fermer la plaie avec un morceau de diachylon maintenu par un bandage de corps. Cette plaie ne réclame aucun traitement ; elle est à peine douloureuse, ne donne pas lieu à une trop vive réaction inflammatoire, et n’a, dans aucun cas, entraîné de suppuration même très-limitée. |

Messieurs, la paracentèse du péricarde n’est évidemment indiquée que dans les cas où l'abondance de l’épanchement devient une menace pour la vie, Les occasions d’y recourir seront toujours assez rares.

L'hydropéricarde simple, idiopathique, sans complication d’autres hydropisies ou de lésions sérieuses des organes thoraciques, est certainement une exception peu commune; le plus fréquemment, l’épanchement abondant du péricarde n’est qu’une des expressions d’un état de maladie qui ne se localise pas en ce seul point, mais frappe d’autres parties essentielles de l’économie.

Je vous ai dit qu’une opinion émise par Aran, était que l'hydropéricarde, celui qui devient assez abondant pour nécessiter la paracentèse, coïncidait généralement avec l'existence de la diathèse tuberculeuse. Je vous ai dit que cette opinion ressortait des faits observés par notre regrettable confrère; les deux faits qui me sont personnels, et que je vous ai cités au commencement de cette conférence, viennent parfaitement à l’appui de cette manière de voir.

Mais si, dans ce cas, en évacuant le liquide contenu dans le péricarde, nous ne pouvons espérer de guérir le malade, du moins sommes-nous certains de le soulager et de prolonger ses jours en faisant cesser une complication sérieuse qui menace immédiatement sa vie. Ne fût-elle secourable qu’à ce titre, la paracentèse du péricarde devrait encore figurer dans Le cadre des opérations qu’il importe de conserver et de sanctionner, Quand on est témoin del'anxiété qui résulte de la pression des liquides sur le cœur, quand on assiste à cette longue et redoutable agonie, on se sent encore trop heureux de ne donner même qu’un soulagement temporaire, et de prolonger une existence qu’on à d'abord rendue moins pénible,

Considérations sommaires sur ces maladies.— L'insuffisance des valvules aortiques est la plus grave de toutes les lésions des orifices.— Traitement de l’hydropisie par les purgatifs, — La diarrhée demande quelquefois à être arrêtée; dans d’autres cas c’estune crise naturelle qu'il faut respecter. — Le diagnostic des affections cardiaques est souvent difficile. — Un mot sur les embolies et les accidents qu’elles peuvent causer.

MESSIEURS

Une femme qui, à plusieurs reprises, est venue dans le service de la Clinique, me fournit l’occasion d'entrer avec vous dans quelques considérations pathologiques et thérapeutiques relatives à certaines particularités qui se présentent dans le cours des affections organiques du cœur, considérations dont vous trouverez plus d’une fois l’application au lit des malades.

Cette femme était, en dernier lieu, couchée au n° 34 de la salle Saint- Bernard ; elle entrait pour des accidents dépendants d’une affection du cœur dont le diagnostic était des plus simples : la lésion cardiaque se révélait, à l’auscultation, par un double bruit de souffle, ayant son maximum d'intensité au niveau de la pointe du cœur, bruit de souffle rude au premier temps, plus doux au second. Ces phénomènes stéthoscopiques caractérisaient une insuffisance avec rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire du côté gauche.

Mon but est moins d’appeler votre attention sur les lésions organiques du cœur, que de vous montrer, d’une part, l’énorme difficulté que nous rencontrons souvent pour asseoir notre pronostic, et de vous indiquer, d’autre part, certaines règles à suivre dans le traitement de quelques-uns des accidents qui les accompagnent.

Toutefois, messieurs, relativement à l'insuffisance valvulaire, je vous ferai observer que, généralement, cette insuffisance coïncide avec un rétrécissement de l’orifice. En effet, les causes les plus ordinaires qui s'opposent à l’accolement des valvules les unes aux autres, sont les altérations de texture de ces cloisons membraneuses ; c’est leur épaississement, leur induration, leur transformation fibro-cartilagineuse, cartilagineuse, osseuse ou pétrée; c’est la destruction partielle de leur bord libre, leur perforation, leur rupture, soit à leur partie centrale, soit à leur base, dans une étendue plus ou moins considérable ; c’est enfin la présence de végétations : tous genres d'altérations qui, coexistant le plus habituellement avec l’induration et l'épaississement plus ou moins considérable des valvules, les empêchent de remplir exactement les fonctions dont elles sont chargées, Cette induration, cet épaississement, la pré-

sence de végétations un peu volumineuses sur le bord ou sur la surface des. valvules vont nécessairement entraîner, indépendamment de l'insuffisance de ces cloisons membraneuses, le rétrécissement des orifices à l’entrée desquels elles sont placées.

La conséquence de cette insuffisance avec rétrécissement sera une gêne plus ou moins considérable de la circulation du sang dans les cavités du cœur, et cette gêne se traduit par un ensemble de phénomènes, les uns locaux, qui se manifestent du côté de l’appareil central de la circulation, les autres généraux, apparaissant du côté des différents autres appareils de l’économie.

Des phénomènes locaux, les uns sont accusés par les malades. Ce sont des palpitations, un sentiment d’embarras, de pesanteur à la région précordiale ou vers le creux de l'estomac, et qui augmentent par les efforts musculaires, dans uñ exercice un peu plus violent que d'habitude, comme dans l’action de monter un escalier. C’est, à un degré plus avancé de la maladie, une gêne plus ou moins prononcée de la respiration. Ces symptômes manquent souvent aussi, Les autres phénomènes locaux, dont l'existence est constatée par les divers modes d'exploration du cœur, nous fournissent des signes plus certains pour arriver au diagnostic de la lésion.

Déjà à simple vue, l'inspection de la région précordiale nous procure, sur les troubles éprouvés par les mouvements du cœur, des renseignements que l'application de la main met à même d'apprécier encore mieux. Par l’application de la main nous pouvons, en effet, percevoir cette sorte d’ondulation, de frémissement vibratoire que l’on désigne sous le nom de frémissement cataire, et qui coïncide avec les irrégularités, les intermittences et les inégalités des battements du cœur. L’auscultation, soit avec l'oreille nue, soit à l’aide du stéthoscope, nous fournit des signes qui consistent en des bruits de souffle offrant les variétés les plus diverses, et dont l'explication physiologique a été et est encore l’objet de différentes théories que je ne crois pas avoir à vous exposer. Je vous dirai cependant que les belles expériences de M. Chauveau sur les chevaux, expériences dont j'ai été temoin, ne sauraient aujourd'hui laisser aucun doute dans l'esprit sur la théorie des bruits normaux et anomaux du cœur ; tous ceux qui ont assisté aux expériences dont je vous parle, ont eu la démonstration évidente que la théorie de Rouannet était la seule admissible. La percussion, à son tour, nous permet de reconnaître l'augmentation du volume du cœur, due soit à la dilatation anomale de ses cavités, soit à l’hypertrophie de leurs parois. Ces altérations cardiaques, qui coïncident presque constamment avec les lésions des orifices, sont la conséquence forcée de la gêne apportée dans le cours du sang. Le mécanisme de leur production est facile à comprendre. Du moment que les contractions musculaires du cœur sont insuffisantes pour lutter contre l'obstacle qui s'oppose à la sortie du sang hors de la cavité qui le renferme, les parois de cette cavité se distendent peu à peu par suite de l'accumulation de liquide qui s’y opère, et la cavité ellemême se dilate, Mais il est rare que cette dilatation soit simple, c’est-à-dire

qu’elle existe avec amincissement des parois ; généralement, pout ne pas dire toujours, celte dilatation est accompagnée de l'hypertrophie des parois du cœur, hypertrophie reconnaissant en grande partie pour cause un excès d'exercice ou d’action de la fibre musculaire. Bien que je ne veuille pas aborder ici une question de pathologie générale, je vous ferai cependant observer qu’il se passe dans le cœur ce qui se passe dans les autres organes creux que nous voyons se dilater, en même temps que leurs fibres musculaires acquièrent un développement plus considérable, lorsqu'un obstacle à la sortie des matières que ces organes contiennent nécessite un surcroît d'efforts pour l'accomplissement de leurs fonctions naturelles. Il se passe pour le cœur ce qui se passe pour la vessie, pour estomac, pour les autres portions du tube digestif, pour les bronches, etc. Getie hypertrophie, suivant la juste remarque qu’en ont faite les cliniciens, Hunter, Laennecet M. Beau, entre autres, l’hypertrophie du cœur, en particulier, est une lésion providentielle employée par la nature pour lutter contre la résistance apportée par l'obstacle au cours du sang. Elle a pour résultat d’assurer pour un certain temps l'exercice d’une fonction essentielle à la conservation de la vie. J'ai dit que cette lésion reconnaissait en grunde partie pour cause un excès d'exercice et d'action de la fibre musculaire, mais j’admets aussi que le travail pathologique subi par le tissu musculaire, sous l'influence de ce qu’on est convenu d’appeler l’inflammation ou l’irritation, doit entrer en ligne de compte dans la production de l’hypertrophie.

Revenons aux phénomènes qui caractérisent la gêne plus ou moins considérable de la circulation du sang dans les cavités du cœur. Messieurs, si je ne m'arrête pas un instant sur l’étude du diagnostic précis du siége des lésions des orifices, c’est que, de l’aveu même d’un homme éminent, dont personne ne contestera la compétence en pareille matière, cette étude est, au fond, plus curieuse qu’utile (1). Toutefois le diagnostic différentiel de l’insuffisance des valvules aortiques est d’une importance très-grande dans la pratique. Les causes de mort subite les plus fréquentes sont principalement celles qui dépendent des lésions des valvules aortiques ; et c’est un fait également reconnu de la majorité des praticiens, que ces lésions sont celles qui sont le moins souvent accompagnées de cet ensemble de phénomènes morbides qui constituent les symptômes généraux des maladies du cœur.

Voyons quels sont ces phénomènes généraux.

Les troubles des fonctions cardiaques doivent avoir un grand retentissement dans tout l’ensemble de l'appareil circulatoire. Des modifications appréciables dans les battements artériels, dans l’état des veines et des vaisseaux capillaires,

(4) «Existe-t-il, » dit M. le professeur Bouillaud (Traité clinique des maladies du cœur, 9e édit., t. II, p. 362), « existe-t-il des signes propres à nous faire connaître le siége précis du rétrécissement dans tel ou tel des orifices du cœur? La solution de ce problème, qui est au fond plus curieux qu'utile, va nous occuper quelques instants. »

témoignent de l’embarras de la circulation. Le pouls, irrégulier, inégal, intermittent comme les battements du cœur lui-même, est généralement petit, mais en même temps, lorsqu'il existe une hypertrophie considérable du ventricule gauche, il est dur, vibrant, et quelquefois présente un frémissement particulier qui n’est nulle part plus appréciable que dans les artères carotides, sous-clavières et radiales. Dans quelques cas, les pulsations artérielles se succèdent coup sur coup, et ce redoublement du pouls coïncide avec un bruit de rappel que l’on entend en auscultant le cœur. L’insuffisance des valvules aortiques est caractérisée par un bruit de souffle à la base, et au second temps, par un pouls fort et rebondissant, avec flexuosité de l'artère radiale; ce signe, déjà signalé par Selle, et sur lequel Corrigan a si particulièrement insisté, est d’une grande valeur pour le diagnostic de cette affection.

La gêne de la circulation veineuse se traduit, lorsque la maladie du cœur est arrivée à une période assez avancée de son développement, par le gonflement des veines voisines du cœur, telles que celles du cou, de la face, et qui est manifeste, surtout aux veines jugulaires externes, où il est parfois accompagné d’ondulations, de pulsations ‘analogues et isochrones aux battements artériels. C’est là le pouls veineux que Lancisi, qui, le premier, paraît l'avoir observé, donpait comme le signe de l'hypertrophie du ventricule droit. Il est l'effet du reflux dans les veines d’une certaine portion de l’ondée sanguine que l'oreillette droite ne peut chasser en totalité dans le ventricule : soit qu’i, existe un rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire; soit plutôt qu’il existe une insuffisance des valvules tricuspides qui permet au sang contenu dans le ventricule de refluer en partie à son tour dans l'oreillette; soit enfin qu’en raison des obstacles que le sang rencontre pour passer des cavités droites dans les cavités gauches, le ventricule ne puisse pas se désemplir complétement.

A la gêne de la circulation veineuse s'ajoute celle de la circulation dans Les vaisseaux capillaires, gène qui va nous rendre compte de la teinte violacée, livide, avec gonflement du visage, bouffissure des paupières, de la coloration bleuâtre des lèvres, de l'injection plus ou moins prononcée de la peau des extrémités, que nous présentent, à une période assez avancée de leur maladie, les individus atteints d’affections organiques du cœur.

C’est aux troubles de la circulation capillaire qu’il faut rapporter les phénomènes morbides survenant dans les diflérentes fonctions de l’économie : la gêne de la respiration, qui, consistant d’abord en un essoufllement après un exercice un peu violent, une marche un peu plus rapide que d'habitude, augmente à mesure que l'affection du cœur fait des progrès, et arrive au plus haut degré de la dyspnée ; les froubles des fonctions cérébrales qui surviennent dans la période ultime; les congestions sanguines qui se font dans les principaux viscères, les poumons, le foie, la rate, l’encéphale, et qui vont quelquefois jusqu’à l’hémorrhagie, comme, par exemple, la pneumohémorrhagie, complication si fréquente des maladies du cœur ; les kydropisies enfin,

TROUSSEAU, 2° édit. — 1. 50

œdème des extrémités, anasarque, épanchements dans les cavités des membranes séreuses, accidents qui ont leur cause principale dans l’enrayement mécanique des fonctions circulatoires. :

Je dis ieur cause principale, parce qu’en effet cette cause mécanique ne pourrait suffire à elle seule pour expliquer la production des phénomènes morbides dont nous parlons. Cela est si vrai, que d’un côté nous voyons des individus succomber rapidement après avoir présenté tous les symptômes généraux et ralionnels d’une affection du cœur, dont on n'avait jamais pu reconnaître durant la vie les signes locaux très-caractérisés, et sans qu’on trouve, à l’autopsie, des lésions cardiaques suffisantes pour expliquer les symptômes observés et la mort; que, d’un autre côté, des individus qui offrent tous les signes physiques d’une affection cardiaque, vivent longtemps sans paraître éprouver de dérangement notable de leur santé.

A ne tenir compte que de la lésion anatomique, une affection organique du cœur n’est vraiment pas une maladie ; si quelqu’un s’étonnait de cette assertion, nous lui demanderions s’il regarderait comme une maladie l’asphyxie lente et progressive d’un homme auquel on aurait passé un nœud coulant autour du cou et qu’on étranglerait tous les jours en serrant un peu plus la corde, de manière à le faire mourir en un ou deux ans. Cependant les affections organiques du cœur sont toujours ou presque toujours plus qu’un simple obstacle mécanique à la circulation centrale; l’affection morbide localisée qui a occasionné la formation des obstacles matériels, est aussi, pour une grande part, la cause de tous les désordres organiques et fonctionnels qu’éprouvent les différents appareils de l’économie.

Cette manière, vraiment plus médicale, d'envisager et de comprendre les maladies du cœur est celle d’un grand nombre de cliniciens; elle a été parfaitement exprimée dans un travail récent, dont je vous demande la permission de vous lire ici quelques passages.

€ Quand il s’agit, dit M. le docteur Mauriac, dans son excellente thèse (1), d'apprécier d'une manière générale les causes de la mort chez les sujets affectés de maladies du cœur, il est indispensable, si l’on veut embrasser le problème dans toute son étendue, et juger la question à un point de vue tout à la fois philosophique et médical, d'examiner en premier lieu le rôle que jouent certaines diathèses dans les productions des phénomènes secondaires de ces maladies qui, au bout d’un temps plus ou moins long, jettent l’organisme dans un état cachectique spécial, qu’on est convenu d'appeler cachexie cardiaque. On sait que cette cachexie entraîne une modification profonde dans la crase des humeurs, et que ses deux phénomènes principaux consistent eh une asthénie circulatoire de tous les viscères splanchniques, d’où résultent les congestions passives de ces organes, et en uné exhalation anomale de sérosité au sein du

(4) Mauriac, Essai sur les maladies du cœur. De la mort subite dans l'insuffisance des valvules sigmoides de l'aorte (Thèses de Paris, 1860):

ussu cellulaire et dans les cavités des membranes séreuses. La manifestation de ces troubles généraux se produit quelquefois à une époque si rapprochée du début des accidents locaux du côté du cœur, qu’on doit se demander si la maladie, envisagée dans son ensemble, est primitivement locale ou primitivement générale. Où a-t-elle commencé ? Est-ce dans le cœur seulement ? est-ce de là que part l'impulsion morbide qui entraînera bientôt tout l'organisme dans son évolution? Ou bien est-ce dans toutes les parties du système circulatoire qu'il en faut chercher l’origine ? Ou bien encore tout l'appareil circulatoire est-il malade en même temps, et le cœur ne l’est-il à un plus haut degré que parce qu'il résume pour ainsi dire, en son activité centrale, toutes les forces qui mettent en mouvement le fluide nourricier dans la trame de nos tissus? Ce sont là de grandes questions de pathologie générale, auxquelles il est difficile de répondre.

» C'est un fait acquis aujourd’hui à la science, constaté tous les jours par l'observation et mis hors de doute par les belles recherches de M. Bouillaud, qu’à l’origine de presque toutes les maladies du cœur, on trouve comme cause première une diathèse. Que cet état morbide général, qui concentre son activité sur les organes chargés d'accomplir la grande fonction circulatoire, se rattache à un principe franchement inflammatoire, à un principe rhumatismal ou à un principe goutteux, peu importe; mais ce qu’il est essentiel de ne pas oublier, c’est que le propre de toute diathèse est de faire vivre d’une vie spécialement morbide toute molécule organique, et d'exercer par conséquent, sur toute l’économie, une influence profondément débilitante, Or, si toutes les diathèses affaiblissent la force de l’organisme en modifiant l’acte physiologique de la nutrition élémentaire, les diathèses qui produisent les maladies du cœur n’y arriveraient-elles pas bien plus sûrement en attaquant l'appareil qui conduit dans toutes les parties du corps le liquide où l’assimilation puise les matériaux dont elle nourrit nos tissus ? N'est-ce pas là une première cause de la détérioration morbide générale dont il faut tenir grand compte ?

» Ce n’est pas tout : le travail pathologique spéciale à chaque diathèse, d’où résulte sa physionomie caractéristique, désorganise le tissu du cœur, et dès lors commencent à se dérouler ces séries de phénomènes secondaires qu’on nous semble avoir trop exclusivement rattachés aux enrayements de la circulation du sang dans les cavités cardiaques. Quelques pathologistes ont même été plus loin dans cette voie de localisation ; ils n’ont assigné pour cause à ces enrayements de la circulation que des obstacles matériels siégeant aux orifices. Les lésions des orifices, rétrécissements ou insuffisances, ne traduisent qu’une des faces du travail pathologique dont le cœur est le théâtre; ils n’offrent qu’un danger relatif. »

Puis, après avoir rappelé à l'appui de ces propositions le fait que je vous signalais tout à l’heure d'individus « qui, avec les signes physiques d’une maladie du cœur en apparence très-grave, vivent fort longtémps et sans présenter ces troubles généraux dont l'invasion paraît imminente par la certitude où l’on

est d’un obstacle à la circulation imtra-cardiaque », M. Mauriac continue : « La doctrine des maladies du cœur, qui n’a pour base que la considération des obstacles matériels au cours du sang, ne résout point toutes les difficultés, ne lève point tous les doutes : si elle est séduisante, c’est qu’elle simplifie les phénomènes en subordonnant leur manifestation à une cause mécanique que l'esprit apprécie beaucoup mieux qu’une cause vitale ou diathésique. Mais la nature est essentiellement complexe dans ses opérations : le phénomène pathologique le plus simple au premier aspect implique l’altération persistante ou fugace de tant d'éléments, l’affaiblissement ou l’exaltation de tant de propriétés organiques, qu'on court grand risque de ne voir qu’un côté de la vérité et de laisser les autres dans lombre, si l’on fonde une théorie uniquement sur un seul ordre de phénomènes, »

Quelque judicieuses que soient ces réflexions, un fait pratique les domine : c'est qu'au lit du malade, les maladies du cœur sont celles qui exposent le médecin aux plus nombreuses déceptions ; si leur diagnostic est ordinairement facile à établir, il n’en est pas de même du pronostic. La marche de la maladie, les accidents qui peuvent la compliquer, sont subordonnés à une foule de circonstances, dont les unes, telles que des maladies et des affections intercurrentes, sont saisissables, mais dont le plus grand nombre, tout individuelles, nous échappent complétement.

D'une manière générale, nous pouvons dire que la prédisposition aux affections pulmonaires, que la susceptibilité exagérée du système nerveux, placent les individus atteints de maladies du cœur dans de fâcheuses conditions, en raison du ralentissement que les affections pulmonaires et lesaffections nerveuses ont sur l'organe central de la circulation : les premières, en favorisant la stase du sang dans les cavités droites, et consécutivement dans tout le système veineux et capillaire, en favorisant le développement des congestions passives et des hydropisies ; les secondes, en devenant la cause occasionnelle des désordres fonctionnels qui compliquent singulièrement le désordre organique. Mais, en sortant de ces généralités, qui nous expliquera comment tel individu, en dehors de ces conditions morbides appréciables dont nous venons de parler, vivra pendant un temps plus ou moins long, sans paraître éprouver de dérangement notable dans sa santé, avec une lésion cardiaque considérable, tandis qu’un autre succombera rapidement à une maladie du cœur dont les désordres locaux étaient en apparence beaucoup moins sérieux, toute condition du siége étant égale d’ailleurs ? Je fais cette dernière restriction, parce que, ainsi que je vous l'ai dit, l'insuffisance des valvules sigmoïdes de l'aorte est de toutes les affections organiques celle qui, tout en étant le moins souvent accompagnée de phénomènes généraux, est la plus grave et une des causes les plus fréquentes de la mort subite.

Maintenant, messieurs, revenons aux faits que nous avons actuellement sous les yeux ; revenons à la malade du n° 34 de la salle Saint-Bernard.

Il y à quatre ou cinq mois, cette femme entrait dans le service, affectée

d’une anasarque considérable. Indépendamment de linfiltration dutissu cellulaire des extrémités inférieures, de la bouffissure du visage, elle avait un œædème pulmonaire, caractérisé à l’auscultation par des râles sibilants et souscrépitants que l'oreille entendait principalement à la base de la poitrine : la gêne de la respiration était telle, que l’asphyxie paraissait imminente et que l'on pouvait croire que la mort arriverait dans les quarante-huit heures. L’affection du cœur, à en juger d’après les phénomènes locaux que nous pouvions analyser, bien que plus difficilement alors, en raison de l’embarras excessif de la respiration et de la circulation, l'affection du cœur n’était pas plus grave qu’elle ne l’est aujourd’hui. Ce n’était pas d’ailleurs la première fois que la malade éprouvait les accidents généraux que nous allions être appelés à combattre. En présence de ces accidents si graves, je n’avais rien autre chose à faire qu’à lutter contre l’hydropisie générale, pensant qu’en sollicitant l'évacuation des liquides infiltrés, qu’en débarrassant le sang du sérum en excès qu’il contenait, je rétablirais l'équilibre des fonctions circulatoires, et que je faciliterais le jeu de l'appareil pulmonaire.

Les purgatifs drastiques, ceux qui déterminent les évacuations séreuses les plus rapides et les plus abondantes, et qui, pour cette raison, ont reçu le nom d’hydragogues, répondant le mieux à l'indication pressante, je prescrivis l’eaude-vie allemande (teinture de jalap composée) à la dose de 40 grammes. Sous l'influence de cette première et vigoureuse purgation, l’anasarque était, dès lé lendemain, sensiblement diminuée. Je répétai la même dose du médicament à ma seconde visite, et j’en obtins le même effet, qui fut plus notable encore. Quelques jours après, l’eau-de-vie allemande fut administrée de la même facon, et deux semaines ne s'étaient pas passées, que l’hydropisie avait complétement disparu, la respiration avait repris sa liberté. Nous constations alors beaucoup plus facilement que nous ne l’avions pu faire lors de l’arrivée de la malade à l'hôpital les signes physiques et locaux de son affection cardiaque.

Sous l'influence de ces remèdes que les anciens appelaient les panchymagogues, c’est-à-dire médicaments qui font rendre tous les sucs qui sont dans le sang, nous avions fait disparaître, en quarante-huit ou soïxante-douze heures, l’anasarque considérable qui avait donné lieu à de redoutables accidents. Nous avions empêché la mort imminente, et c'était le seul résultat auquel il nous était permis de prétendre, car nous ne pouvions malheureusement rien contre la lésion organique, contre le fond même de la maladie.

Après avoir paré à cette terrible éventualité, nous continuâmes le traitement en donnant le vin diurétique de l’Hôtel-Dieu, et plus tard les amers.

De tous les remèdes hydragogues que j'aie employés dans ma vie, le plus puissant, suivant moi, est un vin dont j’ai imaginé la composition, et qui est connu sous le nom de vin diurétique de l’Hôtel-Dieu. En voici la formule :

UT DANS Dec Sector om e 750 grammes.

Baies de genièvre ., ....,...... 90 — BOLOGNE PRIE DPPATOERRNT D — Dial ESA. SUNOEMIBTENTNE , 40 —

Faites macérer quatre jours, Ajoutez :

ACÉIOIS De DOS rar seau: sos AN Filtrez.

Ce vin, que j'emploie depuis un grand nombre d’années et dont mes collègues ont accepté la formule, est en général facilement supporté; je lui dois, dans ma pratique et à l'hôpital, la guérison apparente des accidents des maladies du cœur dans un grand nombre de cas où il semblait qu’il n’y eût rien à espérer.

Hors de danger pour le présent, la malade se trouva bientôt en assez bon état pour demander sa sortie de l’Hôtel-Dieu ; elle ne conservait que de l’essoufflement, conséquence inévitable de la maladie du cœur. Six semaines environ après, elle y rentrait dans une situation exactement semblable à celle qu’elle offrait la première fois.

Je fus d'autant plus effrayé de cette récidive, que je ne pouvais me dissimuler que ces accidents, sujets à répétition, finiraient par être au-dessus des ressources de l’art; qu’il arriverait un moment où, permettez-moi cette expression, le vase étant trop plein, une goutte suffirait pour le faire déborder; qu’enfin cette femme était destinée à succomber aux progrès de son mal dans un espace de temps très-rapproché, et qu’elle succomberait probablement emportée par ces accidents généraux. Cependant ma thérapeutique avait eu trop de succès la première fois pour que je n’y recourusse pas de nouveau. J’employai donc les mêmes moyens, et dès le troisième jour l’anasarque avait de nouveau disparu, la respiration n’était plus embarrassée ; la malade demandait à manger, et se plaignait de ce qu’on lui donnait de trop petites quantités d'aliments ; mais une nouvelle complication nous obligeait de ne pas satisfaire son appétit.

En effet, la diarrhée produite par la teinture de jalap et par le vin diurétique persistait. Je ne m’en préoccupais pas, parce qu’il me semblait que cette évacuation que nous avions cherché à provoquer pour combattre l’hydropisie empêcherait celle-ci de reparaître. L'événement ne devait pas répondre à ces prévisions, car, la diarrhée se prolongeant, nous vîmes l’anasarque revenir progressivement au point où elle était lors de l'entrée de la malade à l'hôpital. Il n’était plus possible de recourir à la médication qui, à deux reprises différentes, nous avait merveilleusement réussi, car les drastiques et les diurétiques devaient nécessairement exagérer l’état d’irritation du tube digestif et augmenter les troubles de la nutrition, d’où dépendaient évidemment maintenant les accidents qui se manifestaient pour la troisième fois. Modifier l’état pathologique de l'intestin, était la première indication; et cette indication rem-

plie, nous pouvions espérer de lutter avantageusement contre l’hydropisie en nous adressant aux reins ou à la peau, dont les sécrétions peuvent suppléer celle de l'intestin.

Le sous-nitrate de bismuth, la craie préparée, furent donnés seuls, puis associés l’un à l’autre, sans que nous en eussions obtenu aucun bon résultat. Le nitrate d'argent administré seul et porté jusqu’à la dose de 05,10 en dix pilules, le nitrate d'argent combiné avec l’opium, ne réussirent pas mieux. Loin de se modérer, la diarrhée devenait plus abondante. J’employai alors l'hydrargyrum cum creta, le mercure éteint dans la craie, médicament emprunté à la pharmacopée anglaise, où il est désigné sous le nom de poudre grise (grey powder), et qui, tout en étant un purgatif comme le calomel, est également, comme celui-ci, lorsqu'on l’administre d’une certaine facon, un excellent modificateur de lappareil intestinal merveilleusement utile dans certaines diarrhées. Notre malade en prit 05,10 le premier jour, et dès ce premier jour le flux intestinal se modéra. Le lendemain, j’ajoutai à ma prescription trois gouttes de laudanum à prendre immédiatement après la poudre grise, et sous l’influence de cette médication il n’y eut plus qu’une ou deux selles dans les vingt-quatre heures, au lieu de sept à huit qu'il y avait auparavant.

Get heureux résultat obtenu, restait toujours l’hydropisie ; ne pouvant plus provoquer les sécrétions intestinales, nous comptions sur les sécrétions urinaires. Mais comme les substances qui agissent sur les reins sont susceptibles d'irriter l'intestin, nous avions à redouter, en les administrant à l’intérieur, de renverser l’échafaudage que nous avions eu tant de peine à élever. Je recourus alors à une médication qui, depuis plus de vingt ans que j’en fais l’expérience, m'a souvent rendu de signalés services : elle consiste dans l'application à l'extérieur des préparations diurétiques.

Je fais faire une forte décoction de bulbes de scille et de feuilles de digitale, ou bien je prends 400 à 450 grammes de teinture de scille et de digitale que l’on mélange avec deux tiers d’eau. De ce mélange on imbibe des flanelles que l'on applique sur le ventre et sur les cuisses du malade, en les recouvrant d’une large plaque de taffetas gommé. En continuant ce moyen, on obtient souvent une évacuation très-abondante d'urine, C’est ce que vous avez vu chez notre femme ; chez elle aussi cette diurèse a amené la résolution de l’hydropisie, et, pour la troisième fois, quitte de ces accidents, elle se trouva assez bien rétablie pour sortir de l'hôpital.

Ainsi chez cette femme, la diarrhée, que nous avions sollicitée pour obtenir la cessation des graves accidents qui entraînaient un danger de mort, est devenue à son tour cause de ces mêmes accidents, et il nous a fallu alors lutter contre elle. Eh bien! chez une autre femme, que vous avez également vue dans le service, c’est la suppression d’un flux intestinal habituel qui a amené la terminaison fatale. |

Cette malade entrait dans nos salles, atteinte, comme la première, d’une affection du cœur caractérisée par des palpitations, de l’irrégularité, de l’iné-

galité, de la fréquence des battements artériels. À l’auscultation, nous entendions, à la pointe du cœur, un bruit de scie accompagnant le premier temps, couvrant le petit silence et se prolongeant au second temps. Je diagnostiquai un rétrécissement avec insuffisance de la valvuie mitrale, et hypertrophie du cœur; la matité précordiale, à la percussion, s’étendait au delà des limites normales.

La malade nous disait que depuis plus de deux ans elle avait une diarrhée continuelle, mais elle ajoutait qu’elle ne se portait jamais si bien que lorsqu’elle avait des évacuations diarrhéiques. Ne tenant pas grand compte de cette particularité, ne croyant pas devoir m'en rapporter complétement au dire de cette femme, je cherchai à modifier le flux intestinal. J’y parvins en effet, mais j'eus cruellement à m'en repentir, car bientôt survinrent des troubles considérables de la circulation, et, trois jours après la guérison de sa diarrhée, cette pauvre femme succombait.

J'ai la persuasion que l’abondante sécrétion qui se faisait à la surface de l'intestin était un moyen de décharge qui devait mettre le sujet à l’abri de ces congestions, de ces hydropisies, cortége habituel des affections cardiaques. Dès que je vis se déclarer les accidents dont mon intervention médicale inopportune fut la cause, j’essayai de provoquer artificiellement la crise naturelle que j'avais imprudemment fait taire; mes tentatives furent inutiles. D'ailleurs, messieurs, l'exemple de la malade dont je vous parlais tout à l'heure tendrait à prouver que ces crises artificielles sont loin de remplacer celles qui se font spontanément. |

J’ai insisté sur ces détails pour vous montrer combien il est difficile de formuler des règles générales de traitement; que ce qui convient aux uns ne réussit pas chez les autres ; que les moyens thérapeutiques avantageux dans un cas donné peuvent, chez le même individu, nous faire plus tard absolument défaut ; pour vous montrer enfin que nous devons souvent chercher à arriver au même but par des voies différentes.

Messieurs, je vous disais précédemment que les affections du cœur exposent les médecins à bien des déceptions, en ce sens que rien n’est aussi difficile que de porter un pronostic tant soit peu certain sur leur marche ultérieure. J'ajoute maintenant que, bien qu'ordinairement facile à établir, grâce au degré de perfection auquel est arrivée à notre époque l’étude des signes fournis par l’auscultation et par la percussion, le diagnostic de ces maladies présente encore assez souvent de grandes difficultés, soit que des altérations organiques puissent ne pas se manifester du vivant des individus par les phénomènes physiques qui les caractérisent habituellement, ainsi que Stockes (de Dublin) en a rapporté des faits ; soit que l'examen cadavérique, suivant la remarque de M. Beau, vienne nous donner des démentis imprévus, quand nous avons voulu trop préciser le diagnostic de l'affection cardiaque.

Je n’en veux donner que deux exemples : d’abord celui d’un homme dont

je vous ai présenté, dans cet amphithéâtre, les pièces anatomiques. Il était atteint d’une ancienne hypertrophie du cœur, et nous supposions qu'il y avait aussi insuffisance de la valvule mitrale avec rétrécissement de l’orifice auriculoventriculaire. De plus il avait eu une légère hémoptysie constituée par quelques crachats sanglants, les uns noirs et visqueux, les autres spumeux et rutilants. Enfin une anasarque générale considérable, avec épanchement asci tique, compliquait l’état déjà si grave. Ge malade succombait trois jours après son arrivée dans notre salle.

En ouvrant le cadavre nous trouvions une augmentation notable du volume du cœur. Le ventricule gauche sur lequel portait cette hypertrophie était en même temps dilaté. Mais du côté des orifices nous ne constations qu’un léger épaississement de la valvule mitrale, dont les deux feuillets semblaient d’ailleurs jouer parfaitement bien sans être insuffisants et sans que l’orifice auriculo-ventriculaire présentât de rétrécissement sensible. Une des valvules sigmoïdes de l'aorte était ossifiée à sa base, mais remplissait librement ses fonctions de soupape; elle n’était donc pas insuffisante et l’orifice aortique n'était pas non plus rétréci. Les parois de l'aorte, qui était un peu dilatée, présentaient des incrustations semblables à celles de la valvule sigmoïde.

Les raisons qui m'avaient fait porter le diagnostic : insuffisance des valvules mitrales avec rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire, me paraissaient ressortir de l’analyse des symptômes et des signes que j'avais constatés.

Lorsqu'il existe seulement une hypertrophie du cœur avec dilatation sans qu'il y ait une lésion sérieuse des valvules mitrale ou tricuspide, comme cela était, en effet, chez notre malade, la circulation reste généralement régulière, Ilenest de même lorsque les valvules sigmoïdes de l’aorte sont insuffisantes, ce qu'indiquent le bruit de souflle au second temps à la base et se prolongeant le long de la crosse de l'aorte, la vibrance extraordinaire du pouls radial, l'énergie et l'amplitude plus grande des battements des grosses artères, carotides, humérales, fémorales, etc.

L'absence des signes physiques qui caractérisent l’insuffisance des valvules aortiques manquant chez notre malade, tandis que, sauf les bruits de souffle que nous n’entendions pas, nous constations tous les phénomènes propres aux lésions des orifices auriculo-ventriculaires, à savoir, l’irrégularité extraordinaire, l’intermittence du pouls jointe à une faiblesse telle, que les pulsations ne pouvaient être comptées, l’anasarque générale enfin ; toutes ces considérations nous conduisaient au diagnostic que je posai.

L’autopsie devait me donner tort, et en l’absence de lésions valvulaires me démontrer que les symptômes observés pendant la vie, que les troubles excessifs de la circulation dépendaient uniquement de ce que M. Beau à nommé l’asystolie. J'avais bien attribué l'absence des bruits de soufle caractéristiques des lésions de l’orifice auriculo-ventriculaire à cette asystolie, toutefois. je croyais qu’elle dépendait, non d’un défaut dans la contractilité musculaire du cœur, mais de la résistance opposée à cette contractilité par

un obstacle siégeant aux orifices; je me fondais, je le répète, sur l'existence des phénomènes que je vous ai rappelés et qui coïncident rarement avec une simple augmentation de volume du cœur. j

C'est là assurément une erreur de diagnostic, mais je doute qu’il soit facile de l'éviter. Quant à moi, j'avoue que, pareil cas échéant, je serais tout aussi embarrassé que je l’ai été dans cette circonstance, et que très-probablement je retomberais dans la même faute. En réalité, cela a peu d'importance au point de vue pratique; et c’est le cas de répéter ici, que le diagnostic du siége précis des affections du cœur est une étude plus intéressante qu'utile.

Indépendamment des raisons que je voûs ai dites, le fait de l'apoplexie pulmonaire chez notre malade était encore un motif de croire à une lésion de l'orifice auriculo-venticulaire, puisqu’en effet c’est surtout dans ces cas que la pneumohémorrhagie survient le plus communément.

Cette apoplexie pulmonaire avait d’ailleurs été fort peu de chose, et à l’autopsie nous ne trouvions aussi qu’un très-petit novau, gros à peine comme un petit œuf de pigeon, siégeant à la partie postérieure du poumon gauche. Ceci nous expliquait pourquoi, durant la vie, l’auscultation ne nous en avait pas révélé la présence, pourquoi nous n’avions entendu que quelques râles muqueux sous-crépitants, sans souflle ni matité correspondants.

11 v avait eu de l’albuminurie, et les reins nous présentèrent tous les caractères de la congestion. Ce n’était pas chose bien extraordinaire, car vous savez que, dans les maladies du cœur à la dernière période, rien n’est plus fréquent que l’albuminurie. Je dis albuminurie et non pas maladie de Bright, ce qui est très-différent; l’albuminurie, en effet, est une expression symptomatique qui se retrouve dans un grand nombre de maladies, fièvre typhoïde, variole, scarlatine, diphthérie, etc., expression symptomatique qui peut être transitoire et tenir alors, soit à un état transitoire lui-même du rein, soit à une modification survenue dans la composition du sang; tandis que la maladie de Bright, dont l’albuminurie est le symptôme prédominant, spécifique si je puis ainsi dire, est caractérisée anatomiquement par une altération plus ou moins profonde et irrémédiable du rein. La présence de l’albumine dans les urines des individus affectés de maladie du cœur dépend probablement de la congestion hypérémique passive, de l'engouement, de l’hypostase qui se fait aussi bien vers les reins que vers d’autres viscères, la tension vasculaire de ces organes laissant transsuder la partie la plus liquide du sang, c’est-à-dire le sérum; il se passe du côté de l’appareil urinaire quelque chose d’analogue à ce qui se passe dans d’autres appareils, dans le tissu cellulaire, dans les cavités des membranes séreuses en particulier, où, sous l'influence de l'obstacle apporté à la circulation veineuse, nous voyons se faire les congestions passives qui donnent lieu aux hydropisies.

Le second exemple que je veux vous citer est celui d’une femme qui était entrée à l'hôpital avec tous les symptômes locaux et généraux d’une affection de cœur : matité exagérée de la région précordiale, bruit de souffle remplaçant

le claquement valvulaire et ayant son maximum d'intensité à la pointe; inégalité des battements du cœur et fréquence telle, qu'il était impossible de compter le pouls; de plus, gêne considérable de la respiration, œdème des extrémités. Les désordres généraux avaient cédé sous l'influence du traitement que nous avions employé, mais les phénomènes locaux avaient gardé leur intensité, sauf l'accélération des battements du cœur, qui avait diminué. J'avais fait inscrire au diagnostic, sur la feuille d'observation : insuffisance avec rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire et hypertrophie du cœur. Ce diagnostic était aussi celui des personnes qui suivaient la visite, et qui, à plusieurs fois différentes, à plusieurs jours d'intervalle, avaient examiné la malade attentivement comme je le faisais moi-même. Nous croyions ne nous être pas trompé, lorsque, après être resté quelque temps sans ausculter le cœur, nous fûâmes surpris de ne plus retrouver le bruit de souffle dont l’existence jusque-là était si manifeste. Depuis une huitaine de jours il ne s’était pas reproduit, et nous entendions les claquements valvulaires seulement plus sourds qu’à l’état normal. Les accidents généraux ne sont pas d’ailleurs revenus.

Assurément nous ne pouvions avoir la prétention d’avoir guéri une affection du cœur ; nous savons parfaitement que ces sortes de lésions, lorsqu'elles sont arrivées à un certain degré, ne se modifient pas; que ce qui peut arriver de plus favorable, c’est qu’elles restent stationnaires. Nous avions donc fait une erreur ; erreur jusqu’à un certain point, car le bruit de soufile rude aux deux temps indiquait bien évidemment des désordres locaux occupant l’orifice auriculo-ventriculaire, un obstacle au libre jeu des valvules qui ne le fermaient plus qu’incomplétement, en même temps qu’une diminution dans le calibre de cet orifice. Il y avait donc une lésion cardiaque permanente, vraisemblablement un certain degré d’épaississement des valvules. Il y avait eu une lésion passagère, constituée probablement par ces végétations dont la présence sur la surface des valvules a été signalée par Laennec, par M. le professeur Bouillaud et par d’autres encore.

Sans doute, messieurs, il nous est impossible de diagnostiquer formellement de pareilles lésions, mais du moins il est permis de soupçonner leur existence. Je crois donc que chez notre malade en particulier, il avait dû exister de ces concrétions fibrineuses qui, sous l’influence d’un travail peut-être phlegmasique, étaient venues se déposer sur les lames valvulaires déjà malades, comme, suivant l’heureuse comparaison de M. Bouillaud, il s’en dépose sur les verges avec lesquelles on bat le sang pour en séparer la fibrine. Ces concrétions, entravant le jeu des soupapes membraneuses auxquelles elles adhéraient, rétrécissaient aussi le calibre de l’orifice auriculo-ventriculaire, et étaient la cause du bruit de souffle que nous avions entendu. Si ce bruit de souffle à disparu et s’il ne s’est pas reproduit, c’est que peu à peu ces concrétions fibrineuses se sont dissoutes et ont rendu libre le passage qu’elles obstruaient en partie. Je ne saurais, je le répète, expliquer autrement cette production et celte cessation des phénomènes physiques que nous avons tous constatés, bien que je ne me

dissimule pas les très-sérieuses objections que l’on a faites à cette explication.

Que ce soit là un fait exceptionnel, je le veux bien ; mais il n’est pas unique dans la science. Ceux d’entre vous qui suivent ma clinique depuis un certain temps ne sont pas sans avoir vu des malades offrant tous les symptômes locaux et généraux d’une maladie du cœur arrivée à son plus haut degré : anxiété considérable, oppression extrême, coloration violacée de la face, fréquence excessive et irrégularité du pouls, se remettre de ces accidents qu’on ne pouvait guère expliquer que par un obstacle de la circulation causé par la formation de ces concrétions polypiformes.

Indépendamment de ces accidents déterminés par les troubles survenus dans la circulation du sang à travers les cavités cardiaques, il en est d’autres plus graves qui relèvent ordinairement de l'existence de ces concrétions fibrineuses du cœur ou des vaisseaux ; Je veux parler des accidents causés par ce que les médecins d’outre-Rhin ont appelé des embolies.

Vous savez que par ce mot embolre on entend un corps étranger qui, constitué par un fragment plus ou moins volumineux détaché d’un coagulum sanguin, formé soit dans le cœur, soit dans le système artériel ou veineux, est lancé dans le torrent de la circulation et vient oblitérer plus ou moins complétement le calibre d’un vaisseau dans lequel il s’enclave. Cette migration de caillots sanguins dans le système vasculaire est un fait sur lequel Legroux avait un des premiers appelé l'attention, du moins quant à leur migration dans le système artériel ; mais dans ces derniers temps la question a été de nouveau et plus complétement encore étudiée, depuis surtout les travaux du professeur Virchow (de Berlin), qui ont plus particulièrement porté sur les embolies qui se font dans le système veineux.

Suivant l’importance des vaisseaux qu’elles obstruent, ces embolies peuvent occasionner des accidents plus ou moins sérieux. Supposons, par exemple, qu’un fragment détaché des concrétions polypiformes dont nous parlions tout à l'heure, soit entraîné à travers l’aorte jusque dans l'artère principale d’un membre, que là il s'arrête et forme un bouchon qui mette obstacle au passage du sang ; une gangrène du membre sera la conséquence de cette oblitération. Cette gangrène sera l’analogue de celle que nous avons appelée fort improprement la gangrène sénile, et qui, elle aussi, est la conséquence d’une oblitération artérielle. Mais supposons que cette embolie vienne empêcher la circulation dans une des artères principales du cerveau, vous comprenez qu'il en résultera des accidents bien autrement sérieux, s’ils ne sont pas rapidement mortels.

Il y a quelques années, une dame jeune encore que je voyais en consultation avec mon ami M. le docteur Voillemier, éprouve des troubles du côté du cœur, puis tout à coup est prise d’un engourdissement douloureux dans les doigts de la main, La peau de ces parties présente une coloration bleuâtre, et bientôt toutes les apparences d’une gangrène sèche qui, heureusement, se limite à l’une des dernières phalanges que la malade perd. Dix-huit mois après, cette

dame est frappée subitement d’une attaque qui paralyse complétement un des côtés du corps, et succombe avec tous les symptômes d’un ramollissement cérébral. L'âge de la malade éloignant l’idée d’une simple apoplexie, la brusquerie de l'invasion des accidents, ceux qui s'étaient manifestés dix-huit mois auparavant du côté de la main, nous firent penser que, dans ces deux circonstances, il était arrivé quelque chose d’analogue : une embolie, qui, la première fois, ayant oblitéré une artère de l’avant-bras, avait causé la gangrène partielle du doigt, et qui, la seconde fois, avant pénétré dans les artères du cerveau, avait amené une sorte de gangrène cérébrale, le ramollissement, dont l'hémiplégie était l’expression caractéristique.

À peu près vers la même époque, un de mes amis, homme jeune encore, succombait à une attaque de paralysie survenue dans des circonstances semblables ; l’hémipliégie dont il avait été soudainement frappé, s’était brusquement déclarée dans le cours d’une affection rhumatismale du cœur.

Deux ans auparavant, un de mes confrères était mandé à Bourges auprès d’un malade affecté d’endopéricardite rhumatismale ; chez ce malade, il était survenu tout à coup une gangrène du gros orteil, caractérisée par du refroidissement et par une teinte bleuâtre des téguments. Après la mort, qui arriva rapidement, on trouva dans l'artère poplitée de la jambe correspondante un caillot oblitérant complétement le vaisseau.

Des faits semblables ont été consignés dans différents recueils de médecine. Entre autres exemples, dans le numéro du 9 juillet 1859 du journal la Clinique européenne, M. le docteur Worms a rapporté l'observation d’une endocardite aiguë suivie d’une gangrène spontanée de la jambe gauche causée par une embolie qui avait oblitéré le tronc tibio-péronier correspondant. Le malade était un militaire âgé de vingt-neuf ans. Le sphacèle fut complet et entraîna la perte du membre dont les parties mortifiées, comprenant la totalité des deux tiers inférieurs de la jambe, se séparèrent presque d’elles-mêmes, et six mois après, M. Follin dut régulariser le moignon par une opération.

D’après ce qui se passe pour les membres frappés de gangrène, ilest permis de conclure que les accidents apoplectiformes dont je vous ai parlé surviennent par un mécanisme analogue. Toutefois, comme les artères du cerveau ont entre elles des communications anastomotiques si abondantes et si larges, qu'on peut lier une carotide primitive et même les deux sans causer la mort ni même de lésion cérébrale, peut-être, dans ces cas d’embolie, les phénomènes apoplectiques sont-ils occasionnés non plus seulement par l’oblitération vasculaire, mais aussi par une action plus directe du caillot, de la concrétion sanguine sur la substance encéphalique elle-même.

Quoi qu’il en soit, onu comprend aussi que les troubles cérébraux soient subordonnés à la cause qui les a produits. Je m'explique : si une embolie est assez peu considérable pour n’obstruer qu’en partie le vaisseau dans lequel elle s’est engagée, si elle est assez peu consistante pour se désagréger et se dissoudre, l'obstacle qu’elle formait au cours du sang disparaissant, le cerveau

reprendra ses fonctions ; mais si ces embolies sont, au contraire, assez volumineuses pour boucher complétement le vaisseau, assez résistantes pour ne pas se dissocier et se fondre, la substance cérébrale subira une véritable mortification et le ramollissement pourra entraîner la mort.

Vous vous souvenez certainement d’une femme de quarante-sept ans que nous avions au n° 4 de notre salle Saint-Bernard. Elle était entrée à l'hôpital pour une affection du cœur, et nous diagnostiquâmes un rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire, avec insuffisance. Nous constations en outre une hydropisie ascite, de l’anasarque; le foie, qui débordait les fausses côtes, nous parut augmenté de volume et nous fit croire à une cirrhose commençante que nous considéràmes comme consécutive.

Quelque temps après, cette femme allait beaucoup mieux ; son hydropisie était réduite à l’ascite qui, elle-même, avait diminué, lorsque dans les premiers jours de décembre, juste un mois après son arrivée dans nos salles, elle fut prise tout à coup d’une douleur très-vive du côté droit de la tête et d’hémiplégie à gauche, qui, s'étant annoncée par de l’engourdissement, était complète quelques heures plus tard. La connaissance fut parfaitement conservée jusqu’à la mort, qui arriva assez rapidement. Je diagnostiquai un ramollissement cérébral causé probablement par une oblitération artérielle.

L'autopsie fut faite le lendemain, avec le plus grand soin et sur ma demande, par M. le docteur Ludovic Hirschfeld, anatomiste fort distingué, aujourd’hui professeur à l’Université médicale de Varsovie. Nous trouvâmes l’artère cérébrale moyenne, qui ne présentait aucune trace d’ossification , complétement oblitérée par un caillot de sang noirâtre et homogène de 3 centimètres de longueur ; les rameaux artériels allant au corps strié droit, lequel était en voie. de ramollissement, étaient oblitérés de la même manière. Toutes les autres artères étaient libres.

Nous retrouvàämes d’ailleurs de graves lésions cardiaques occupant les deux orifices auriculo-ventriculaires dont les valvules indurées et adhérentes produisaient une insuffisance ; il y avait en même temps dilatation avec hypertrophie du cœur.

La cirrhose du foie, que nous avions diagnostiquée, existait en effet, mais à un degré plus avancé que nous ne lavions cru; l'augmentation de volume du foie n’était qu'apparente, et l'organe que nous avions trouvé au-dessous des fausses côtes, était seulement refoulé en bas par le poumon droit notablement emphysémateux.

Rappelez-vous encore l’observation de cette femme récemmient accouchée et qui se trouvait au n° 20 de la même salle. Les gens de service nous apprenaient que, la veille de son entrée à l'hôpital, cette malade avait été frappée de paralysie sans perte de connaissance immédiate; elle avait pu prononcer ces mots : qu'on me conduise à l’hôpital, mais le jour où nous la voyions elle ne pouvait répondre à aucune de nos questions. Nous constations une hémiplégie complète du mouvement du côté droit dont la sensibilité n’était qu’affaiblie.

Le pouls était fréquent, irrégulier; l’auscultation du cœur permettait de constater l'existence d’un bruit de souffle ayant son maximum d'intensité à la pointe, en dehors du mamelon. Ce bruit était dur et avait probablement pour siége l’orifice mitral. En rapprochant ces deux faits, lésion du cœur gauche et apoplexie cérébrale, en nous rappelant les beaux travaux de Virchow sur la migration des caillots, et en nous fondant sur la facilité avec laquelle se forment les coagulations sanguines chez les femmes récemment accouchées, sur la rapidité avec laquelle s'étaient développés, ici, les accidents, nous n’hésitâmes pas à penser que nous avions affaire à une embolie qui avait son siége dans l'artère cérébrale moyenne du côté gauche et qui avait déterminé un ramollissement dans la partie correspondante des centres nerveux. La malade sans avoir présenté de réaction inflammatoire, sans avoir recouvré sa connaissance et sans qu'il se fût manifesté aucun changement dans l’état du côté paralysé, succomba huit jours après son entrée à l'hôpital. L’autopsie vint pleinement confirmer notre diagnostic,

Nous trouvàmes un ramollissement de la portion du cerveau en avant du corps strié gauche ; du même côté, le calibre de l’artère cérébrale moyenne, à l’endroit où elle s’épanouit en un riche chevelu vasculaire et dans une étendue de 2 millimètres seulement, était oblitéré par un petit caillot fibrineux, jaunâtre, résistant, non adhérent aux parois vasculaires ; puis au delà et en deçà de ce petit caillot fibrineux on constatait la présence d’un caillot cruorique qui, d’une part, se perdait dans le chevelu de l'artère cérébrale moyenne et qui, d'autre part, s’arrêtait brusquement à l'origine de l'artère de Sylvius. Le petit caillot central, qui faisait bouchon dans l'artère, avait la forme d’un grain de millet. Les parois vasculaires de l'artère sylvienne étaient indemnes de toute lésion.

Nous trouvâmes en outre, au niveau de la bifurcation de la carotide primitive gauche, un petit caillot fibrineux, de la grosseur aussi d’un grain de millet, qui envoyait trois prolongements filiformes cruoriques et fibrineux, l’un dans la carotide primitive, l’autre dans la carotide interne, et un troisième dans l’artère thyroïdienne moyenne.

Enfin la valvule mitrale était le siége de lésions très-évidentes. C’étaient de petits caillats, sortes de verrues, de volume variable, placées sur la surface auriculaire de la valvule, les unes adhérentes à l’endocarde, les autres libres et presque flottantes. Il serait bien difficile, messieurs, de ne pas voir entre une relation de cause à effet la lésion mitrale, les caillots fibrineux détachés de la valvule cardiaque et le ramollissement cérébral. Notez que les autres artères cérébrales examinées avec soin ne présentaient aucune coagulation intravasculaire, et qu’en dehors du point ramolli le cerveau tout entier avait sa coloration et sa consistance normales. Enfin l’analogie de forme, l’identité de structure entre les concrétions fibrineuses de la valvule mitrale et celle de l'artère sylvienne plaidaient encore en faveur de l’embolie.

Relativement au ramollissement du cerveau, je vous ferai remarquer que,

le plus souvent, la lésion de consistance et de nutrition a pour siége la portion gauche de l’hémisphère qui est desservie par l’artère cérébrale moyenne ou artère de Sylvius. Je ne chercherai point à vous en donner la raison, car Je n'aurais que des considérations anatomiques de valeur douteuse à vous exposer.

Je vous rappellerai, seulement, à l’occasion de notre malade, que M. le docteur Broca, dans l’intéressant mémoire qu’il a publié sur la perte du langage articulé ou aphémie (1), a localisé la fonction de la parole dans la partie postérieure de la troisième circonvolution frontale du côté gauche; je vous rappellerai encore que la plus grande fréquence du ramollissement cérébral du côté gauche est dans la portion du cerveau desservie par l'artère de Sylvius ; alors vous serez conduits à rechercher la relation qui peut exister entre l’embolie, le siége du ramollissement cérébral du côté gauche et l'aphémie. Vous y serez d'autant plus conduits que souvent, comme chez notre femme, il existait une affection organique du cœur gauche dans les cas où l’on avait observé la perte du langage articulé.

Je sais, messieurs, que la théorie de M. Broca compte de nombreux opposants et que ceux-là mêmes qui avaient été heureux d'apporter les premiers faits à l’appui, en ont déjà produit de nouveaux qui la combattent ou au moins linfirment dans ce qu'elle avait de trop absolu. Mais quel que soit le sort ménagé par l'avenir à l’intéressant mémoire d’un observateur de grand mérite, il importe de tenir compte de la coïncidence constatée entre l’embolie cérébrale, le ramollissement du cerveau en un point déterminé et l’aphémie. Plus tard, et à l’occasion de malades que vous avez vus dans nos salles, j'aurai à vous entretenir de cette question de l’aphémie.

Pour revenir au sujet qui nous occupe, il est bien établi aujourd'hui que les caillots migrateurs d’un certain volume peuvent, dans le cerveau ou dans toute autre partie de l’organisme, déterminer des ramollissements, des gangrènes ; il n’en est plus toujours ainsi lorsque ces caillots sont assez petits pour s'arrêter seulement dans les capillaires. Les phénomènes observés peuvent être alors d’une autre nature, et si les embolies capillaires sont rarement la cause appréciable de gangrènes partielles, très-limitées, on les voit au contraire être l’occasion d’ecchymoses multiples, de petits abcès parenchymateux et de dépôts secondaires de fibrine auxquels on a donné le nom d’infarctus viscéraux. Ces embolies capillaires sont la conséquence de la fragmentation de caillots, de la désagrégation moléculaire de la fibrine déposée sur les valvules cardiaques, ou bien encore de l'ouverture spontanée de kystes athéromateux, fibrineux ou purulents des artères.

Dans quelques cas aussi ces embolies ont eu pour point de départ une endocardite ulcéreuse, laquelle donne lieu d’autres fois à des phénomènes d’intoxication générale qui se traduit par un état typhoïde. Permettez-moi, messieurs,

(4) Bulletins de la Société anatomique, 1861.

de vous exposer brièvement ce qui a été dit dans ces derniers temps sur cette question encore peu étudiée de l’endocardite ulcéreuse.

Déjà, en 1844 M. le professeur Bouillaud, dans son 7raité des maladies du cœur, avait rapporté une observation d’endocardite gangréneuse ävec ulcération et perforation des valvules aortiques, mais ni M. Bouillaud ni M. le docteur Gigon d'Angoulême qui reproduisait la même observation, n'avaient appelé l'attention sur des phénomènes morbides autres que ceux qui relèvent de l’endocardite et du rétrécissement avec insuffisanee des valvules aortiqnes. Le principal intérêt de cette observation était donc dans l'étude de la lésion anatomique. Plus tard, MM. Rokitansky, Virchow, Bamberger et Freidreich en Allemagne, MM. Charcot et Vulpian en France établirent que l’endocardite ulcéreuse pouvait être le point de départ d’embolies capillaires, que de plus elle pouvait, en introduisant dans le torrent circulatoire des éléments morbides, donner lieu à une intoxication putride générale simulant, à s’y méprendre, les phénomènes propres à la fièvre typhoïde et à l’ictère grave.

Le cœur gauche est le plus souvent le siége de l’endocardite ulcéreuse : cela du moins ressort des faits recueillis par M. Bouillaud, Virchow, Bamberger et Freidreich ; cependant MM. Charcot et Vulpian ont publié une observation dans laquelle c’étaient les valvules du cœur droit qui étaient affectées. Pour expliquer les accidents d'intoxication qui se produisent dans ce dernier cas, il faut admettre que les éléments qui sont la conséquence du travail ulcératif passent en partie à travers les vaisseaux capillaires du poumon; telle est l'hypothèse émise par MM. Charcot et Vulpian. Mais si l’on admet que le sang peut être infecté par les produits du travail ulcératif, il n’est pas nécessaire que ces éléments parcourent tout le système vasculaire, il suffit que le sang se trouve en contact dans le cœur droit avec ces éléments pour qu'il s’altère et que l'infection générale en soit la conséquence.

En vous entretenant de travaux qui ne sont point encore vulgarisés en France, je n’ai point voulu seulement vous exposer des faits nouveaux qui ne séduiraient souvent que les moins expérimentés de mes auditeurs, mon but a été surtout de vous fournir les éléments nécessaires pour motiver votre diagnostic dans certaines circonstances difficiles. À une autre époque, nous constations ensemble les symptômes d’une apoplexie cérébrale en même temps que les signes d’une affection organique du cœur ; alors nous émettions l’hypothèse de l'existence d’une embolie cérébrale, et l'examen anatomique venait sanctionner notre hypothèse. Plus tard l’occasion nous sera fournie de mettre encore à profit les travaux des savants étrangers, et lorsque chez des malades qui nous présenteront un état typhoïde sans les signes caractéristiques de la fièvre typhoïde elle-même, si nous ne rencontrons pas dans l'étude des antécédents une éliologie qui nous rende compte des symptômes de l’intoxication, peut-être un examen attentif du cœur, en nous permettant chaque jour de

suivre les progrès de la lésion locale en voie de formation, nous autoriserait-il TROUSSEAU, 2° édit, — 1. o1

à supposer que lintoxication typhoïde a pour origine une endocardite ulcéreuse.

Uitérieurement, dans les conférences où nous traiterons de la phlegmatia alba dolens, maladie si commune dans les cachexies et dans l'état puerpéral, nous étudierons la question des embolies veineuses, qui souvent sont une si grave complication des coagulations intravasculaires.