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500 grammes (une livre) de viande réduite en pulpe. Dès que je tentais d'en suspendre l'usage, la diarrhée revenait, et il fallut un an pour obtenir une guérison qui se maintint. :

Assurément, messieurs, je ne vous présente pas cette médication comme infaillible, je vous répète seulement qu’en un grand nombre de circonstances, elle m’a donné de remarquables succès, comme elle en a donné à d’autres; et que, grâce à elle, j'ai obtenu des guérisons dans des cas où tout espoir semblait irrévocablement perdu.

A l’époque de la grande exposition universelle des produits de l’industrie, on m’amenait à Paris deux sœurs jumelles, filles d'un des manufacturiers les plus considérables de Mulhouse. Ces enfants, alors âgées de dix-sept mois, étaient dans un état d’émaciation épouvantable. Elles pesaient entre 15 et 16 livres; leur peau était couverte de taches pétéchiales, dont quelques-unes avaient le diamètre d’une pièce de 5 francs. Elles ne pouvaient rien garder de ce qu'on cherchait à leur faire prendre; elles vomissaient tout, jusqu’à l’eau sucrée, et elles étaient épuisées par une diarrhée séreuse, qui durait depuis trois. mois qu’on les avait sevrées. En présence d’accidents aussi formidables, de constitutions aussi profondément détériorées, je ne pouvais concevoir que de bien faibles espérances. Nous étions en plein été; la famille habitait les Ghamps- Élysées, et là on promenait chaque jour, au soleil, ces pauvres créatures que l’on trainait couchées dans une petite voiture. Une fois, la bonne commise à leur garde rentre tout émue, ne voulant plus sortir avec elles, parce qu’elle venait d’être injuriée par des promeneurs, indignés de voir promener ainsi ces deux enfants qui ressemblaient bien plus à des cadavres qu’à des vivants. Je vous raconte cet épisode pour vous donner une idée de l’état de ces malheureux petits êtres. Tout en concevant peu d'espérance d’amender leur situation, je voulus tenter quelque chose. Je conseillai la viande crue. Le résultat dépassa ce que j'en attendais. Les digestions se rétablirent, et quand ces petites filles quittèrent Paris, elles n'étaient déjà plus reconnaissables : elles avaient repris la santé et un embonpoint vraiment surprenant. Le même régime fut maintenu pendant un an. À quelque temps de là leur père m’envoyait, en témoignage de sa reconnaissance, le portrait photographié de ses enfants.

Chose curieuse que je vous signale en passant, l’une de ces petites filles fut affectée du ténia pendant le cours de sa maladie. L’extrait de fougère mâle en vint facilement à bout et en fit rendre 40 ou 42 mètres, Six mois après, la malade, qui mangeait toujours de la viande crue, eut un second ver solitaire dont elle fut guérie de la même façon. Faut-il attribuer le développement de ces ténias au régime que suivait l'enfant ? car vous savez que ces entozoaires se rencontrent fréquemment chez les habitants de l’Abyssinie, qui font un usage habituel de viande crue ; faut-il lattribuer à ce que l’enfant passait une partie de ses étés à Bâle, en Suisse, où le ténia est, pour ainsi dire, endémique ? Ce qui me porterait à croire à l’influence de la viande crue, c'est que, ainsi que l'ont noté plusieurs médecins, MM. Weisse, Braun, le professeur Van

Siebold, on a souvent observé des affections vermineuses, et particulièrement le {ænia solium, chez des individus soumis à cette alimentation exclusive, Quoi qu'il en soit, cette complication n’entrava en rien la guérison de la diarrhée que j'étais appelé à combattre.

Afin d'aider l’action de la viande crue, et d’en faciliter la tolérance, en modifiant l’état du tube digestif, il est nécessaire de recourir simultanément aux agents de la matière médicale.

Ici l’opium, administré à doses très-minimes et suivant les règles que je vous ai indiquées, est d'un grand secours.

A son défaut, lorsqu'il ne réussit pas, on prescrit la craie, le sous-nitrate de bismuth, au moment des repas, et dans leur intervalle, à la dose de 1, 2, 3, A grammes.

A ces médicaments j'ajoute quelquefois le sesquinitrate de fer, préparation que Graves a particulièrement préconisée : je le donne à la dose de deux ou trois gouttes, que je fais prendre en mangeant.

Enfin, suivant les cas, je fais intervenir les toniques. A ce titre, la noix vomique en teinture est un très-utile médicament; on en donne une goutte seulement, que l’on dissout dans une potion, de manière à la faire prendre en deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures.

L’acide chlorhydrique, à la dose d’une goutte ou deux par jour, m’a rendu encore de grands services.

ALLAITEMENT, DENTITION, SEVRAGE. Al

LXXI.—DE L'ALLAITEMENT, DE LA PREMIÈRE DENTITION DES ENFANTS, ET DU SEVRAGE.

Allaitement naturel; artificiel ; mixte. — Allaitement par rapport à la femme. — Gonditions d’une bonne nourrice. — Influence des règles, des rapports conjugaux, d’une grossesse, des maladies intercurrentes, sur la sécrétion lactée. — Allaitement par rapport au nourrisson. — Le seul moyen de s’assurer si l'enfant tette suffisamment est de le peser. — PREMIÈRE penTITION. — Mode d'évolution des dents par groupes. — Ordre dans lequel elles se succèdent. — Accidents de la dentition. — Malaise fébrile. — Gonvulsions. — Diarrhée.— Du SEvVRAGE.

MESSIEURS

Dans notre dernière conférence, je vous ai entretenus du choléra infantile, qui, vous disais-je, est l'expression la plus grave des accidents que peut occasionner le sevrage prématuré. Je me réservais d’entrer aujourd'hui dans quelques considérations relatives à l'allaitement, à la première dentition des enfants et au sevrage.

Chacun s’entend sur ce qu’il faut comprendre par allaitement. C’est le mode d'alimentation propre aux enfants dans les premiers mois qui suivent leur naissance, et dont la substance est le lait qu'ils tirent, par la succion, des mamelles de leur mère ou d’une autre femme. Dans cette définition de l'allaitement naturel, on à fait rentrer l'allaitement par les animaux, mais ce dernier mode appartient plutôt à l’a//aitement artificiel, lequel consiste surtout à nourrir les enfants avec le lait, soit de vache, soit de chèvre, qu’on leur fait prendre à l’aide du biberon ou de la cuiller. L'allaitement mixte, le plus habituellement adopté, consiste à combiner les deux modes précédents.

Je vous dirai tout de suite que l'allaitement naturel est, sans contredit, celui qui devrait être préféré : je parle, bien entendu, en règle générale, car cette règle comporte des exceptions.

Avant de voir comment l'allaitement doit être conduit, une première question se présente. Quelles sont les conditions que doit offrir la femme pour constituer une bonne nourrice ?

Tout d’abord il est nécessaire que cette femme jouisse de la plénitude de la santé : mais de cette proposition, banale à force d’être vraie, i] ne résulte pas que toute femme bien portante sera, par cela seul, apte à allaiter son enfant. A côté de femmes d’une constitution chétive qui, permettez-moi une expression vulgaire, pourraient être très-bonnes laitières, vous en rencontrerez d’autres vigoureuses, robustes, dont les mamelles ne sécréteront pas une suffisante quantité de lait, ou qui n'en sécréteront que de mauvaise qualité. Et cela,

messieurs, non-seulement sans que nous en sachions la raison, mais encore sans qu’il nous soit possible d'en rien prévoir à l'avance quand nous serons consultés.

Toutefois, ces réserves faites, la bonne santé d’une femme donne de grandes probabilités en sa faveur. Gette bonne . santé se juge par l'extérieur, par l'examen des différents appareils, et par les renseignements que nous sommes a même d'obtenir. La couleur de la peau et des cheveux n’est que d’une médiocre valeur, une blonde peut être tout aussi bonne nourrice qu’une brune. La beauté des dents, à laquelle certaines personnes attachent une si grande importance, n’en n’a réellement pas d’autres que celle qui est relative à l'agrément de la figure.

La façon dont se fait habituellement la menstruation peut jusqu’à un certain point être un indice de la façon dont se fera la sécrétion du lait. Une menstruation irrégulière et peu abondante donne à craindre que la sécrétion lactée se fasse mal; comme aussi des règles trop abondantes sont chose fâcheuse, parce qu'il se peut qu'après deux ou trois mois de nourriture, l’hémorrhagie menstruelle reparaissant, la fluxion mammaire, d’abord énergique, soit contre-balancée et annihilée par la fluxion utérine. Une menstruation régulière quant aux époques et quant à la quantité de sang perdue, établirait donc déjà quelques présomptions favorables. Je dis des présomptions, car, je le répète, nous ne pouvons pas nous prononcer à l'avance d’une manière absolue.

L'état des mamelles même ne peut nous fournir aucune donnée suffisante, bien qu’à cet égard nous trouvions là quelque chose de plus positif.

C’est moins toutefois par leur volume que par leur forme, par l'aspect de la peau qui les recouvre, par la configuration et le développement du mamelon qu’il faut en juger.

Ce ne sont pas toujours les seins les plus volumineux, les plus arrondis, qui fournissent le plus de lait, car souvent le développement qu’ils ont acquis n’est dû qu’à la prédominance du tissu cellulaire et de la graisse, tandis que des seins moins gros, mais affectant la forme de poires, indiquent un développement de la glande mammaire elle-même, et promettent une sécrétion lactée plus abondante, alors surtout que la peau qui les recouvre, marbrée de belles veines bleues, témoigne de la richesse de la circulation.

Il faut, en outre, que le mamelon entre facilement en érection, qu'il soit bien développé, de façon à offrir plus de prise à la bouche de l'enfant qui doit le teter.

Quand la sécrétion lactée doit être abondante, elle n’attend pas, pour se faire, le moment de la parturition, elle commence longtemps avant la fin-de la rossesse. Les seins, qui, dès le début, avaient commencé à se tendre et à se gonfler, et dont le mamelon, devenu plus érectile et plus sensible, s'était entouré vers le troisième mois de l’aréole Caractéristique, les seins laissent écouler vers la fin du quatrième mois, une quantité de colostrum quelquefois assez considé-

Le

rable pour tacher le linge de la femme. Immédiatement après l’accouchement, cet écoulement de colostrum devient plus abondant, et ce n’est guère qu'après quatre ou cinq jours que la sécrétion lactée a pris les caractères qui lui sont propres.

Pour s’assurer de l'abondance du lait, on se contente d’habitude de presser les mamelles ; mais il est alors des précautions à prendre et des détails d’observation dont il faut tenir compte. Ainsi il faut agir, dans cette espèce de éraite, avec la plus grande douceur, car une émotion morale désagréable éprouvée par la femme empêche la sécrétion, comme elle l'empêche chez les animaux, chez les vaches par exemple, qui fournissent des quantités plus ou moms abondantes de lait suivant les procédés dont on use à leur égard dans Vopération de la traite. Pour la même raison, il faut, indépendamment du soin que l’on doit mettre à exercer de douces pressions, que la main ne soit pas froide, afin d'éviter la sensation que produirait un changement brusque de température sur la peau.

Quand ces précautions sont bien prises, le lait s'échappe par jets vigoureux, à travers plusieurs orifices du mamelon, à moins que ceux-ci ne se trouvent en partie bouchés par le lait qui y a séjourné depuis que la fenime a donné à teter, auquel cas on fera préalablement laver l'extrémité du mamelon.

Souvent, lorsque la sécrétion est très-abondante, le lait jaillit spontanément non-seulement du sein libre au moment où l'enfant prend l’autre, mais encore des deux seins, lorsque l’enfant est resté quelque temps sans teter. Cette sécrétion spontanée — ce qu’on appelle la montée du lait — s'annonce par une sensation particulière, une sorte de prurit agréable, mais quelquefois aussi douloureux.

La qualité du lait concorde généralement avec sa quantité. Ce serait abuser de votre temps que d’entrer ici dans les détails que ce sujet comporte. Je me bornerai à vous rappeler ce que j'ai eu occasion de vous dire en d’autres circonstances : que le lait d’une même femme, parfaitement bon pour un enfant, peut être de très-mauvaise qualité pour un autre; que certaines circonstances peuvent modifier ses bonnes qualités. Je vous rappellerai aussi qu'il est des enfants — le fait, il est vrai, est très-exceptionnel — qui ne supportent aucune espèce de lait, lait de femme, de vache, de chèvre ou d’ânesse.

Bien qu'habituellement les femmes ne soient pas réglées pendant le temps de la lactation, il est des nourrices chez lesquelles la menstruation reparaît. Si elle est très-abondante, la sécrétion lactée se tarit assez souvent; si elle est modérée, cette sécrétion diminue et l’allaitement en souffre pendant le temps que dure le flux menstruel; indépendamment de ce qu’il trouve moins à prendre, l'enfant a quelquefois des accidents intestinaux, de la diarrhée et des coliques.

Dans les premiers mois de la nourriture, la mère engraisse; vers la fin de. la première année, cet embonpoint se perd, ce qui indique que la quantité de

Æhh ALLAITEMENT, DENTITION, SEVRAGE,

la sécrétion lactée est supérieure aux forces de la nourrice, et c’est alors que l'enfant a besoin d’une nourriture supplémentaire.

Pour terminer ce qui a rapport à la femme dans la question de l’allaitement, j'ajouterai quelques remarques.

Les rapports conjugaux n’ont aucun inconvénient, ni pour la nourrice, ni pour le nourrisson, à la condition que ces rapports soient très-modérés.

Une grossesse arrivant concurremment n’a pas d'autre effet que de diminuer ou de tarir complétement la sécrétion du lait; mais celui-ci ne prend pas, pour cela, de qualités vicieuses. Si donc l'enfant souffre, c’est que son alimentation est devenue insuffisante. On est alors obligé de le soumettre à une nourriture supplémentaire qui peut entraîner les accidents que je vous ai signalés, quand le nourrisson n’est pas encore à l'âge ou dans les bonnes conditions du sevrage,

On a prétendu que la lactation était une condition favorable à la guérison des maladies intercurrentes dont la convalescence se trouverait abrégée par le fait de la fluxion mammaire qui établirait une sorte de dérivation des plus énergiques. Sans me prononcer d’une façon aussi affirmative, je puis dire cependant, d’après mon expérience, que la lactation n’amène aucune complication dans une maladie aiguë, et qu’il yaurait même danger à faire cesser l'allaitement pendant le cours de cette maladie, si elle doit être de courte durée, danger pour la mère aussi bien que pour le nourrisson. Lorsque cette maladie dure un mois, six semaines , il faut suspendre l'allaitement, qui est toujours une cause de fatigue et d’épuisement à ajouter à celle qu’entraîne l’affection aiguë intercurrente. On y est d’ailleurs quelquefois obligé, par

cela seul que les accidents fébriles se prolongeant, diminuent ou tarissent la sécrétion lactée.

Vous saurez, du reste, que la sécrétion du lait, surtout chez une femme bonne nourrice, reprend très-facilement et aussi abondamment qu'auparavant, alors que depuis quinze jours, trois semaines, un mois, elle s’était suspendue. Je l’ai même vue reprendre après trois mois.

Je vous disais, en commençant, qu’il était nécessaire que le bout du sein fût convenablement développé pour offrir plus de prise à la bouche de l'enfant ; ce développement convenable importe aussi à la mère, car un mamelon trop court, difficile à saisir, et sur lequel, par conséquent, le nourrisson s’épuisera en pénibles efforts, sera plus sujet à devenir le siége d’érosions, de fissures parfois excessivement profondes et douloureuses. Ces fissures elles-mêmes pourront devenir le point de départ d’une inflammation qui, gagnant la membrane muqueuse des conduits galactophores, les oblitérera et entraînera des engorgements laiteux du sein, ce qu’on a appelé le poël, ou des phlegmasies qui se termineront par des abcès multiples.

Quand ces érosions ou ces fissures commencent à se produire, il faut, si elles n'existent que d’un seul côté, faire teter l’enfant le moins possible de ce côté, et lui donner presque exclusivement l’autre sein. Puis la fissure sera

ALEAITEMENT, DENTITION, SEVRAGE. 4h49

lavée avec de l’eau de Goulard, de la décoction de ratanhia ou d’écorce de chêne ; on la pansera avec des pommades au tannin, à la ratanhia, au précipité blanc ou au précipité rouge; ou mieux encore on la touchera avec le crayon de nitrate d'argent. Si les fissures tendent à se reproduire, on aura recours aux bouts de sein artificiels. Ceux-ci seront petits, de facon à bien embrasser le mamelon. Avant de s’en servir, on aura soin de les laver avec de l’eau chaude et du lait sucré, el la nourrice, au moment où elle donnera à teter, pressera son sein de manière à faciliter à l'enfant le travail de la succion.

Cela dit par rapport à la femme, voyons maintenant, par rapport au nourrisson, comment l'allaitement doit être conduit.

L'enfant vient de naître. Dès que sa mère est capable de se tenir assise, et par là j'entends deux ou trois heures après l'accouchement, il faut immédiatement le metire au sein, quoique le lait ne soit pas encore monté. Cette pratique à l'avantage, d’une part, de façonner le mamelon pour la succion ; d'autre part, de débarrasser les conduits galactophores du colostrum qui s’y est concrété; en troisième lieu, de faire prendre tout de suite au nourrisson de bonnes habitudes. Je blâme lusage où l’on est de donner aux enfants, dans les premières vingt-quatre heures de leur naissance, de l’eau sucrée qu’on leur présente dans une cuiller, c’est les accoutumer à boire sans sucer: or la succion est une œuvre assez rude qu’ils seront fort aises de ne pas faire, pour peu que vous leur mentriez qu'ils peuvent s’en passer.

Ainsi, que l’enfant soit mis tout de suite, ou du moins Le plus tôt possible, au sein. Dès le second jour, il trouvera une nourriture suffisante; dans les premiers temps ou lui donnera à teter fréquemment, toutes les fois qu’il se réveillera. Mais après dix ou douze jours, quand il commence à teter abondamment chaque fois, il faut le régler dans l'intérêt de sa mère, dans son intérêt à lui.

Par teter abondamment, j'entends que Feufant prenne chaque fois qu’on le met au sein de 60 à 80 grammes de lait. S'il est fort et vigoureux et qu’il n'en prenne pas cette quantité, c’est que sa nourrice est mauvaise, C’est ici, messieurs, que je dois vous indiquer le seul et unique moyen de s’assurer si une femme cst bonne nourrice. Ce moyen a été imaginé par mon honorable collègue, M. le professeur Natalis Guillot.

Avant de mettre l'enfant au sein, on le pèse dans une balance, alors qu'il à été enveloppé dans ses langes; puis, quand il a teté, on le pèse de nouveau, sans rien changer à ses vêtements. L'excédant de poids donne la mesure exacte de la quaniité de lait qu'il vient d’avaler. Il doit, je le répèle, en avoir pris au moins 60 ou 80 grammes dans les premiers temps de son allaitement, Plus tard, vers quatre ou ciuq mois, ilen prendra jusqu’à 250 grammes ct absorbera par jour jusqu’à 1500 grammes.

Certains enfants dont les nourrices ont une grande abondance de lait, ne peuvent teter sans en rendre immédiatement après par régurgitation. Afin de prévenir cet accident fort léger, du reste, la femme aura soin d'appuyer le doigt

sur le bout de son sein pour empêcher que lait ne sorte aussi abondamment TROUSSEAU, 2° édit, — tr. 10

4h6 ALLAITEMENT, DENTITION, SEVRAGE.

Il importe que le nourrisson soit réglé à teter cinq ou six fois par jour, de six heures du matin à neuf heures du soir; mais il importe aussi que, autant que faire se peut, il soit sevré de nuit, afin que sa mère puisse avoir huit ou neuf heures d’un sommeil tranquille nécessaire à sa santé et à sa position même de nourrice ; autrement ses forces s’épuiseraient et l'allaitement en sonffrirait. Aussi quand l'enfant ne dort pas, faut-il le mettre dans une autre chambre que celle de sa mère, et lui donner le biberon la nuit.

Il atteint ainsi l’âge de quatre, cinq ou six mois. À cette époque, on commence à lui faire manger quelques petits potages légers, composés avec des aliments féculents, comme l’arrow-root, le tapioka, la cassave, le vermicelle, la farine de riz, la mie de pain bien bouillie et passée, ou mieux encore la farine: de froment sous forme de bouillie, qui constitue encore le meilleur et le moins cher de tous ces féculents. Ces aliments sont préparés avec du lait coupé d’eau et sucré, ou avec du beurre. Les potages gras peuvent aussi être donnés, mais ils ne doivent pas faire la partie principale de cette alimentation complémentaire.

L'allaitement naturel, vous disais-je, est sans contredit celui qui doit être préféré et prescrit en principe.

L’allaitemement artificiel, celui qui consiste à nourrir les enfants au biberom ou à la cuiller avec du lait d'animaux, est en général un mode d'alimentation déplorable. À Paris surtout, et dans les grandes villes, il est la cause la plus puissante de la mortalité des jeunes enfants : sur quatre élevés ainsi, il en meurt au moins un ; quant à ceux qui résistent, c’est souvent au détriment de leur santé et de leur constitution. Nous verrons, dans une autre occasion, que: le rachitis est la conséquence assez ordinaire de ce genre d’alimentation.

Cependant, quand des circonstances indépendantes de la volonté des familles obligent d’avoir recours à cet allaitement artificiel, il est quelques règles à observer qui pourront en atténuer les mauvais effets.

En premier lieu, il faut faire boire l’enfant au biberon et non à la timbale, méthode vicieuse qui fait que le lait traverse trop rapidement la bouche sans avoir le temps de se mélanger à la salive, dont l’alcalescence empêche la coagulation trop prompte du lait à son arrivée dans l’estomac.

Le lait de vache est de tous le meilleur, et il faut, autant que possible, prendre un lait moyen, c’est-à-dire celui qui résulte du mélange du lait d'un grand nombre de vaches de la même étable. Ce lait doit être mélangé de liquides féculents, eau panée, décoctions d’orge, de gruau, dans la proportion d’un tiers d’eau pour deux de lait. Ce mélange sera modérément sucré et chauffé à la température du corps.

Quand l'enfant le supporte mal, on y fait dissoudre une petite quantité de bicarbonate de soude, 5 centigrammes environ par biberon, de façon à ne pas excéder la dose de 30 à 50 centigrammes dans le courant des vingt-quatre heures. Si, malgré cela, le lait était rejeté, on pourrait ajouter une goutte, mais une goutte au plus, de laudanum à la quantité qui serait prise dans la journée.

En dépit de toutes ces précautions, il est des enfants qui ne peuvent supporter l’allaitement artificiel. A ceux-là il faut à tout prix rendre leur nourrice. La longueur du temps qui s’est écoulé depuis le moment où ils ont quitté le sein n’est pas une raison pour qu'ils ne puissent pas reprendre l'habitude de teter. Afin de les v forcer, on les allèche en humectant le mamelon de la femme avec du lait sucré, on les prive de toute espèce d'alimentation et de boisson jusqu’à ce que, poussés par la faim, ils se décident à teter de nouveau.

J'arrive au point capital de la question sur laquelle je voulais appeler votre attention.

À quelle époque faut-il sevrer les enfants ?

Messieurs, vous entendez tous les jours des parents préciser d’avance le moment où un enfant sera sevré, et fixer à neuf, à douze, à quinze mois le temps qu'il devra teter. Le sevrage ne saurait se faire ainsi en consultant l’almanach ; ce n’est ni à neuf mois, ni à un an, ni à quinze mois, encore moins avant ces âges, qu'il faut poser les limites de l'allaitement. Retenez bien ceci, inculquez-le dans l’esprit des familles où vous serez appelés à diriger la santé des enfants : la plus ou moins rapide évolution des dents, voilà votre véritable guide. Un enfant doit teter jusqu’à ce qu'il ait passé l’époque où les accidents graves de la dentition peuvent survenir.

Quelques mots sur la première dentition trouvent naturellement ici leur place.

Cette première dentition comprend l’évolution des vingt dents temporaires, généralement désignées sous le nom de dents de lait, et qui, vers l’âge de sept ans, commencent à tomber, pour être remplacées par des dents permanentes.

Elles sortent par groupes, à des temps et dans un ordre assez bien déterminés.

Un premier groupe comprend les deux incisives médianes inférieures. Le second, les éncisives supérieures, les médianes d’abord, les latérales ensuite ; 2 3) 2 , de sorte que lorsque l'enfant a six dents, il en a quatre en haut, deux en bas.

Je vous ferai remarquer, en passant, combien il est étrange que ce fait, connu de toutes les femmes qui ont élevé des enfants, soit ignoré des savants, de ceux même qui ont écrit spécialement sur la matière.

Le troisième groupe comprend les deux incisives latérales inférieures et les quatre premières molaires.

Le quatrième, les quatre canines.

Le cinquième, enfin, les quatre dernières molaires.

Cet ordre d'apparition, qui est celui qu’on observe e plus généralement, ne saurait être donné comme la loi absolue, car il présente d’assez nombreuses exceptions,

Ainsi, bien que neuf fois sur dix les incisives médianes inférieures apparaissent les premières, il arrive pourtant que leur apparition est quelquefois précédée par celle des incisives médianes supérieures ; mais, dans ces cas rares, les incisives médianes inférieures suivent de près l’évolution des autres. Il est moins rare que celles-ci et celles-là se développent ensemble, les premières dents se montrant indifféremment à la mâchoire inférieure et à la mâchoire supérieure, De même on voit, très-exceptionnellement il est vrai, les petites molaires devancer l’évolution du deuxième groupe, c’est-à-dire, des incisives supérieures. Dans l'évolution du troisième groupe il est assez commun que deux petites molaires se montrent avant Îles incisives latérales inférieures ; généralement il v a peu d'irrégularité dans l’évolution des quatrième et cinquième groupes.

Malgré ces anomalies, l’ordre d'apparition des dents est sujet à des lois plus stables que ne l’est l’époque de cette apparition.

L'opinion commune atribue aux petites filles une précocité plus grande qu'aux garcons. Ge qui est vrai peut-être pour l'intelligence, semblerait l'être aussi pour l’époque de l'apparition de la première dent, et en consultant Île résultat des recherches statistiques auxquelles je me suis livré à ce sujei, je vois que la première dent s’est montrée, chez les filles, du deuxième au quatorzième mois comme limites extrêmes, au sixième mois en prenant la moyenne; tandis que pour les garçons les limites extrêmes étaient le troisième et le quatorzième mois, la moyenne le septième mois.

Avant d'aller plus loin, remarquez, messieurs, combien les moyennes sont absurdes et inapplicables dans l'espèce. Ainsi, chez les garcons qui m’avaient fourni ce tableau statistique auquel je fais allusion, la moyenne de l'époque de l’évolution de la première dent était de sept mois, comme je viens de vous le dire ; or, en examinant le tableau d'où j'ai déjà tiré cette moyenne, je vois que pas un seulenfant n’a eu sa première dent à sept mois, de sorte que la moyenne n'est justement applicable à aucun des faits particuliers qui l'ont fournie. Pour les filles, la moyenne de six mois ne s'applique qu’à trois de ces faits, c’est-àdire au quart seulement.

Mais de ce que, dans lespèce, l'application des résultats statistiques est profondément absurde, il ne faudrait pas pour cela rejeter la statistique, comme k: veulent quelques personnes. En tant que procédé, elle a ses avantages, à la condition seulement de n'exprimer que ce qu’elle doit exprimer, c’est-à-dire, une masse de faits individuels qui se groupent en nombre plus ou moins considérable, et desquels il peut être permis de tirer des conclusions, mais des conclusions qui ne pourront jamais être générales, puisqu'elles ne peuvent s'appliquer à tous les cas individuels, et que, en bonne logique, toute conclusion quine s'applique pas à tous les cas particuliers ne peut être une conclusion générale.

Et ici, messieurs, je prends occasion, de nouveau, de nr'élever surtout contre les moyennes dont on à si étrangement abusé, et dont, par un

renversement de toutes les notions de la plus vulgaire logique, on a voulu faire l'expression de la vérité, tandis qu’elles sont tout simplement une abstraction exprimant, non pas le fait le plus commun, mais le fait intermédiaire aux extrêmes, et qui peut, ou ne se rencontrer jamais, Ou ne se rencontrer que très-rarement. Je m'élève contre cette folle prétention qu’on a eu de fonder la thérapeutique sur ces moyennes, et de demander à la statistique des formules qu'elle ne peut jamais donner.

Kevenons à la dentition des enfants. D'un ensemble de faits que j’ai observés avec atiention, il résulterait donc que les filles sont plus précoces que les garçons relativement à l’époque d'apparition de leur première dent.

Quant à fixer des limites précises à l’âge où cette apparition a lieu, l'expérience en démontre l'impossibilité, tant ces limites sont variables. Ainsi, tandis que certains enfants naissent avec des dents, — de nombreux exemples en ont été rapportés, et le plus souvent alors ce sont des incisives médianes , — on en voit d’autres chez lesquels la première dent ne se montre que vers dix-huit mois et même plus tard. Entre ces deux termes extrêmes, vous verrez tous les intermédiaires, deux, trois, quatre, cinq, six, sept, neuf, dix, quatorze mois ; j'emprunte ces chiffres aux tableaux statistiques dont je vous ai parlé et que j'ai consignés dans le numéro de novembre du Journal des connaissances médico-chiruryicales pour l’année 1841. On peut cependant, en faisant le résumé de toutes les observations prises à ce sujet, fixer entre six et neuf mois, et pour préciser davantage encore, à l’âge de six mois et deini, l'époque à laquelle la première dent fait le plus généralement son apparition.

Dans un intéressant travail qu'il publiait dans le Bulletin général thérapeutique pour les mois d'avril et mai, mon ancien élève, M. le docteur Duclos, aujourd'hui médecin à Tours, et l’un de nos praticiens les plus distingués, arrivait à des conclusions analogues aux miennes, et de même il établissait que le premier groupe de dents, les incisives médianes inférieures, apparaissait de six à neuf mois.

Lorsqu'il s’agit de préciser l’époque d'apparition de la première dent, les chances d'erreur sont moins nombreuses, parce que les mères, de qui seules nous pouvons lirer nos renseignements, se trompent peu à cet égard. La sortie de cette première dent, qui sera l’occasion d’une grande joie maternelle, est épiée avec une sollicitude toute particulière. Mais déjà pour la seconde dent, et à plus forte raison pour les autres, je me défie bien davantage de la mémoire des parents.

Toujours est-il que chaque groupe de dents met un certain temps à sorlir, temps généralement limité, bien qu'ici encore nous trouvions des anomalies consistant en ce que ces limites sont alors plus reculées qu’elles ne le sont d'ordinaire. |

L'évolution des incisives médianes inférieures s’accomplit dans un espace de temps compris entre un et dix jours.

Les quatre incisives supérieures sont sorties en quatre ou six semaines,

Les incisives latérales inférieures et les quatre molaires en un ou deux mois.

Les canines en mettent deux ou trois à faire leur évolution.

Les dernières molaires, un temps égal.

Le travail des canines, qui est aussi long que celui des quatre dernières molaires, est le plus laborieux, parce que peut-être ce sont celles qui ont les racines les plus longues.

Ce qui est plus intéressant à savoir pour nous, parce que nous aurons à en tirer des déductions pratiques à propos du sevrage des enfants, c’est qu'entre l’évolution de chaque groupe de dents, c’est-à-dire entre la complète évolution de la dernière dent d’un groupe et l'apparition de la première dent du groupe qui va suivre, il y a un temps d'arrêt, un intervalle pendant lequel le travail de la dentition cesse complétement.

Le temps d'arrêt entre l’évolution complète du premier groupe et l’apparition de la première dent du second serait de deux à trois mois.

Le temps d'arrêt entre l’évolution complète des incisives supérieures et l'apparition de la première incisive latérale inférieure ou de la première molaire serait de deux mois.

Entre l’évolution complète de la dernière molaire et l’apparition de la première canine, le temps d’arrêt serait de quatre à cinq mois.

Il se passerait alors trois et même cinq mois avant que la première molaire du dernier groupe apparaisse.

Sans doute ces limites ne sont pas toujours aussi fixes que je l'indique ici et que l'indique M. Duclos; mais ce qu'il nous importe de savoir, c’est que, sauf les exceptions rares, où ils sont à peine marqués, ces temps d'arrêt sont généralement assez prolongés, et que celui qui sépare l’évolution complète de la dernière molaire du troisième groupe et l'apparition de la première canine est ordinairement fort étendu, ainsi que celui qui sépare lapparition de la dernière canine de celle de la première dent du dernier groupe.

Lorsque les dents d’un même groupe font rapidement leur évolution, l’intervalle qui sépare le moment de l'évolution de ce groupe et l’apparition de la première dent du groupe qui va suivre, sera plus grand. Réciproquement, lorsque les dents d'un même groupe font leur évolution avec une extrême lenteur, le temps d’arrêt qui sépare le moment de l’évolution de la dernière dent de ce groupe de l’apparition de la première dent qui va suivre, sera très-raccourci.

Il n’est pas rare que les douze premières dents sortent ainsi presque coup sur Coup, Sans temps d'arrêt très-distinct; puis succède alors un intervalle de repos très-prononcé.

Ces anomalies se produisent le plus souvent sans cause appréciable: l'irrégularité de la dentition échappe alors à toute explication et ne saurait avoir aucune espèce de signification quant à la santé générale de l'enfant. Mais aussi il y à certaines maladies qui entraînent presque constamment des irrégularités, soit dans l’ordre, soit dans l’époque d'apparition des dents.

De toutes ces maladies, aucune n’a une influence aussi tranchée, aussi étendue que le rachitis.

Apparaît-1, condition fort rare, avant tout travail de dentition, il retarde presque indéfiniment lapparition des dents. S’il survient dans le cours de la dentition, vers l’âge de dix ou douze mois, par exemple, il interrompt brusquement l’évolution des dents, qui ne sortent plus qu’à des intervalles trèséloignés. Enfin, s'il se manifeste à une époque avancée de la dentition, et même quelquelois alors que lenfant n’est pourvu que d’un petit nombre de dents, il en détermine la carie. Les dents, et surtout les incisives, se détachent et tombent avec la plus grande facilité.

Il est vraiment bien digne de remarque que la tuberculisation, qu’on a si longtemps et à tort confondue avec le rachitis, ait, sur la première dentition, des effets complétement opposés. Il n’est pas rare de voir, chez des enfants dont tous les ganglions et le parenchyme pulmonaire sont infiltrés de matière tuberculeuse, les dents se développer régulièrement, quelquefois même avec une certaine rapidité, et persister, sans s’altérer, pendant tout le temps de la maladie.

Messieurs, ces considérations sur lesquelles je me suis étendu n’auraient qu'un médiocre intérêt si nous ne devions pas en déduire des conclusions pratiques relativement au sujet qui nous occupe, à savoir, que c’est une loi absolue, absolue, entendez-vous ce mot, de ne sevrer, autant que faire se peut, les enfants, qu'alors seulement qu’ils auront passé l’époque où les accidents &raves de la dentition surviennent ordinairement.

Il est un proverbe populaire qui dit : Bel enfant jusqu'aux dents, indiquant par là que la belle santé des enfants s'altère le plus souvent à l’époque de la dentition. |

Üne première remarque à faire, c’est que les accidents que la dentition peut ‘Occasionner sont d'autant plus à craindre, qu’on approche de l'évolution du quatrième groupe; et ce n'est pas sans raison, ce semble, que le monde redoute tant l’époque de l'apparition des canines. Cela tient peut-être à ce que leurs racines sont plus longues ; peut-être aussi à ce que les mâchoires n’étant pas encore suffisamment développées, les espaces destinés à loger ces dents sont quelquefois tellement étroits, qu’on a peine à comprendre comment elles peuvent s'y développer. En effet, ce sont les seules deuts de lait qui sortent enclavées, c’est-à-dire entre deux dents déjà développées, toutes les autres, Sans exception, étant libres, au moins d’un côté, au moment où elles percent la gencive.

La sortie des dernières molaires est plus exempte de danger. et cela s'explique, parce que, d’une part, à l’époque où elles apparaissent, les mâchoires ont acquis un développement suffisant ; d'autre part, parce que, à cette époque, l'enfant est assez fort pour résister davantage aux accidents que, jusque-là, il n'aurait pu Supporter.

Ajoutons enfin, comme dernière remarque générale, que la manière dont

452 ALLAÏTEMENT, DENTITION, SEVRAGE.

s’est accomplie l’évolution des premiers groupes de dents ne permet, en aucune façon, de préjuger ce qui pourra arriver pour l’évolution des autres.

Cela dit, je vais passer rapidement en revue les accidents auxquels la dentition peut donner lieu.

Celui que l'on observe le plus ordinairement, c’est un état fébrile fort manifeste, surtout la nuit, et caractérisé par de l'agitation, de l’insomnie, par un changement dans le caractère, qui se traduit par de la maussaderie. En même temps, les chairs deviennent plus molles, le teint perd de son éclat, les yeux se cernent. Ce malaise est évidemment sous l'influence de la fluxion inflammatoire souvent fort douloureuse, qui précède et accompagne l’évolution de chaque dent. Il dure de un à huit jours, et cesse habituellement le jour même que la dent s’est montrée, quelquefois seulement le lendemain ou le surlendemain. En définitive, ce sont les symptômes d’une fièvre traumatique légère. C’est l'accident le plus ordinaire et le moins grave. Quand les dents se succèdent à des intervalles très-rapprochés, il suffit néanmoins pour altérer assez profondément la santé de l’enfant, et pour laisser sur son visage l’empreinte de la maladie.

Quelquefois ce malaise s'annonce par des convulsions qui reconnaissent pour cause tout à la fois, et la douleur que provoque le travail qui se fait du côté des gencives, et bien plus encore le mouvement fébrile qui accompagne ce travail. Je vous ai dit, à propos de léclampsie des enfants, la facon dont j'interprétais la production de ces phénomènes nerveux.

Je ne mentionnerai que pour mémoire la stomatite, qui bien souvent cependant est assez intense pour rendre compte du mouvement fébrile, qui bien souvent aussi est accompagnée d’une éruption ulcéreuse qui cause aux enfants des douleurs intolérables, et qui, à un moindre degré, détermine une salivation abondante et quelquefois du muguet. Je ne parlerais pas du gonflement, de l'engorgement des gencives, accident rare à l’époque de l’évolution des premières dents, plus fréquent lors de l’éruption des canines et des molaires, si je ne voulais vous prémunir contre une pratique que je considère comme fâcheuse.

Prenant l’effet pour la cause, beaucoup de médecins attribuent à ce gonflement des gencives la difficulté de la sortie des dents, et partant de cette idée, ils font à la gencive, soit de petites piqûres, soit une petite incision cruciale, pour faciliter le travail. Cette opération est tout au moins inutile, et je doute qu'elle ait même pour résultat de calmer les douleurs en dégorgeant les gencives.

Ces accidents du côté de la bouche ne présentent rien qui mérite de nous arrêter. 1! n'en est plus de même de ceux qui surviennent si communément du côté de la peau, |

Je ne parle point de ces érythèmes passagers, fugaces, de ces rougeurs superficielles, non douloureuses, irrégulièrement circonscrites, qui apparaissent dans différents points du corps, mais plus spécialement au visage, cessent

d’elles-mêmes dès que le travail de l’éruption dentaire qui les a provoquées est devenu mions violent ; je ne parle pas davantage de Purticaire qui peut aussi se manifester ; je fais seulement allusion ici aux «/ffections cutanées, telles que l'eczema simplex et impétigineux, les éruptions herpétiques et impétigineuses. Ges éruptions, qui accupent quelquefois une assez grande étendue du corps, les éruptions impétigineuses surtout qui couvrent la face, le cuir chevelu, envahissent le tronc et les membres, font le désespoir des familles, et bien souvent celui des médecins. Ce n’est pas qu’elles compromettent l'existence ; mais elles causent aux enfants de grands malaises, et elles résistent trop souvent à tous les efforts que nous faisons pour les combattre.

Le mouvement fluxionnaire général qui se traduit par ces affections cutenées peut se traduire aussi par des affections catarrhales, par des bronchites qui doivent nous mettre sur nos gardes ; mais ce qui doit éveiller le plus notre attention, ce sont les accidents qui surviennent du côté de l'intestin. Il est des enfants qui, chaque fois qu'ils percent des dents, sont pris de’diarrhée, de telle sorte que lorsque la dentition se fait, ou trop rapidement, ou confusément, le dévoiement devient continuel et finit par épuiser les petits malades.

Si cette diarrhée ne dure que quatre ou cinq jours, si elle est peu abondante, si enfin l'enfant ne subit pas l'influence d’une mauvaise constitution saisonnière, la phlegmasie catarrhale, dont cette diarrhée est l'expression, ne doit pas nous préoccuper; elle cède d'elle-même et ne laisse aucune trace après elle.

Mais si elle se prolonge, la membrane muqueuse du gros intestin s’enflamme, s’ulcère superficiellement, et la phlegmasie, reportée à l’état aigu lors de l’éruption de chaque nouvelle dent, finit par devenir chronique et peut conduire les enfants au marasme et à la mort.

La sympathie qui existe entre les différentes parties de l'appareil digestif nous donne la raison des troubles éprouvés par l'estomac et par l’intestin, troubles qui retentissent sur leurs annexes. Ces troubles sont d'autant plus prononcés, que le mouvement fébrile qui accompagne ce travail modifie les sécrétions de l’appareil gastro-intestinal.

1l est un préjugé qui existe dans les familles, préjugé, il faut en convenir, entretenu par les médecins qui, sur le dire d’une proposition de Sydenham fort mal interprétée d’ailleurs, croient que la diarrhée est favorable au moment de la dentition. C’est là une de ces erreurs contre lesquelles je vous conjure de vous mettre en garde et de vous élever de toutes vos forces. La diarrhée des enfants à la mamelle est un accident qu'il faut envisager sérieusement. Si l’on ne peut contester qu’une diarrhée très-modérée semble diminuer la fièvre ainsi que la fluxion des gencives; quand elle dure plus de quatre ou cinq jours, ou qu'elle devient un peu trop vive, cette diarrhée demande à être combattue par les moyens les plus actifs.

Je prévois pourtant les objections de praticiens éclairés qui, à l'encontre de ce que je viens de vous dire, affirment que, chez beaucoup d'enfants, la sup-

pression de la diarrhée a causé de sérieux accidents. J ‘ai besoin ici de faire une distinction, Un enfant, pendant le cours de la dentition, à un catarrhe pulmonaire ou une coqueluche, et en même temps de la diarrhée. Si l’on vient à supprimer brusquement la supersécrétion intestinale, la phlegmasie pulmonaire prendra assez souvent un surcroît proportionnel d'intensité, et les malades pourront mourir évidemment par suite de l'imprudente médication qui aura été tentée. Mais, dans ce cas, il ne s’agit pas de la dentition dans ses rapports avec la diarrhée, il s'agit d’une affection pulmonaire qui peut s'aggraver par la suppression du flux intestinal, indépendamment, d’ailleurs, de l'époque de la vie à laquelle on l’observe : ne voyons-nous pas des phthisiques, dans l’âge adulte, soulagés par la diarrhée, tousser au contraire avec une véhémence nouvelle, et reprendre de la fièvre quand la constipation s'établit? Ge serait aller au delà de ma pensée que de me faire dire que, dans l'exemple que je viens de choisir, la diarrhée des phthisiques est toujours un phénomène critique salutaire; vous comprenez, sans qu'il soit besoin d’insister là-dessus, que par là j'entends que la fluxion intestinale est quelquefois chez eux un accident favorable, pourvu qu’elle ne dépasse pas un certain degré. Or, cette restriction s'applique également à la diarrhée survenant dans le cours des affections pulmonaires que j'ai supposées chez les enfants.

Ce flux intestinal ne doit pas être supprimé brusquement, mais il n’en est pas de même de la diarrhée compliquant uniquement la dentition, Celle-ci, je le répète, doit être combattue par les moyens les plus actifs sans qu’il en résulte aucun inconvénient.

Ces accidents ne sont jamais plus redoutables que lorsque l'enfant a été sevré prématurément. Quand l'enfant tette, il suffit presque toujours de lui donner le sein exclusivement pour faire cesser le dévoicment, quelques préparations d’eau de chaux, de bismuth sont à peine nécessaires ; mais quand il est sevré, on se trouve dans la cruelle alternative, ou de le mettre à la diète, ce qui le jette bientôt dans une fâcheuse cachexie, ou de lui donner quelques aliments qui, chaque jour, excitent une nouvelle indigestion; si cette indigestion n’est pas encore l’inflammation, elle va la déterminer en se répétant plusieurs fois par jour.

Sous l'influence d’un régime qui n'est pas approprié à ses aptitudes digestives, l'enfant prend donc de l’entérite. Elle est caractérisée par des garderobes plus abondantes, fréquentes, constituées par des matières verdâtres, jaunâtres, mêlées de ce qu’on appelle des hachures d'herbes ; elles sont glaireures, lientériques, contiennent des grumeaux de lait caillebotté qui indiquent que la digestion stomacale et intestinale ne s'opère plus, que l'aliment a traversé le tube digestif sans avoir subi la transformation qu'il devait subir. Dans le cours de cette diarrhée chronique, alors même que le dévoiement ne dure que depuis dix ou douze jours, l'enfant est pris subitement de vomissements bilieux. Bientôt il arrive un moment où la nourriture, quelle qu'elle soit, les potages au lait, au beurre, la panade, l’eau panée elle-même, sont rendus tels

qu’ils ont été donnés, et semblent passer à travers l'intestin comme à travers an tube inerte. L'enfant s’amaigrit visiblement; du matin au soir et du soir au matin, il pousse des cris plaintifs que rien ne peut calmer, et si l’on ne s’empresse d'y porter remède en lui rendant le lait de femme, le seul aliment qui lui convienne, il va succomber à l’inanition. S'il résiste, sa santé n’en est pas moins gravement compromise, et lorsque j'aurai l’occasion de vous parler du rachitis, le vous dirai que celui-ci reconnaît le plus généralement pour cause cette alimentation vicieuse et insuffisante,

Mais quand les pauvres enfants, dans ces déplorables conditions, subissent Pinfluence de la constitution saisonnière de l'été, leur diarrhée prend un caractère particulier et devient le choléra infantile.

Vous comprenez maintenant, messieurs, sur quelles raisons je m'appuie pour vous dire que le sevrage ne doit être effectué qu’autant que l'enfant aura passé l’époque où les accidents graves de la dentition peuvent survenir.

Ma règle est celle ci. Autant que la chose ne rencontre pas d'obstacles sérieux indépendants de la volonté des familles, j'attends pour faire sevrer les enfants, l’évolution complète des canines dont le travail est généralement plus laborieux que celui des incisives et des premières molaires. J'attends donc que l'enfant ait seize dents, sans tenir aucun compte de l’âge auquel il est arrivé.

Mais, lorsque les circonstances, qui malheureusement se présentent encore trop souvent, font que l'allaitement ne peut être prolongé jusqu'à cette époque, j'attends du moins que l'enfant ait ses douze premières dents. Entre lévolution du troisième groupe et celle du quatrième, nous aurons en général un assez long intervalle de repos, pendant lequel l'appareil digestif se remettra des fatigues qu’il vient d’éprouver, et se disposera à mieux recevoir l'alimentation nouvelle à laquelle il n’est pas accoutuiné.

Si des raisons pressantes de santé pour la mère qui allaite, des considérations de fortune ou de situation personnelle forcent de sevrer l'enfant prématurément, il faut tâcher de prolonger l'allaitement jusqu’au moment où un groupe de dents aura complété son évolution commencée; si l’enfant n’a que trois ou quatre incisives, il faut attendre qu’il en ait six. 1 faut attendre surtout, si au moment où le sevrage est résolu, on est dans les saisons chaudes de l'année, car le beau temps, et par là on entend ordinairement l'été, est, contrairement à l’opinien vulgaire, l'époque la plus défavorable pour sevrer les enfants, en raison même de ce qu'elle favorise plus que toute autre le développement des accidents diarrhéiques qui revêtent la forme terrible du choléra infantile.

En tout état de cause, le sevrage nc doit pas être opéré brusquement. Déjà, dès l’âge de quatre, cinq ou six mois, l'enfant aura été habitué à prendre, indépendamment du lait de sa nourrice, des aliments féculents, bouillie, potages, dont on augmentera le nombre ou la quantité à mesure qu’il grandira. Plus tard, quand ses dents auront poussé, on Jui donnera des crèmes au lait et aux œufs, des œufs frais dont on lui fera avaler le jaune en en imbibant des

mouillettes de pain, puis on lui fera sucer quelques os de poulet; on lui donnera un peu de viande, et l’on aura insensiblement atteint de cette façon le moment où son estomac et ses intestins étant suffisamment préparés, sa dentition étant assez complète, on pourra supprimer tout à fait le lait et le mettre à un régime nouveau.

En dirigeant ainsi l'allaitement, en arrivant graduellement ainsi au sevrage, on se ménage, en outre, de grandes ressources pour les cas où l'enfant tomberait malade ; le lait de la nourrice constituant alors pour lui la meilleure tisane qu’on puisse lui faire prendre dans tous les cas.

EXXIE — DYSENTERIE.

La pius grave de toutes les maladies épidémiques. — Ses causes nous sont inconnues. — L'usage des fruits a été à tort incriminé.— Opinion des anciens à cet égard.—Diverses formes de la maladie—Garactères des garderobes ; le ténesme. — Dysenterie bilieuse, inflammatoire ; — rhumatismale; — intermittente ; — putride et maligne. — Lésions anatomiques. — Traitement : la médication évacuante est celle qui compte le plus de succès. — Purgatifs salins, calomel, vomitifs. — Moyens topiques. — Lavements cathérétiques. —Dangers de l’opium. — Suites de la dysenterie : hydropisie, paralysies, abcès du foie. — Diarrhées incoercibles. — Perforations intestinales.

MESSIEURS

L'année 1859 aura été signalée par l’épouvantable épidémie de dysenterie que nous venons de traverser, et qui, en sévissant sur toute la France, beaucoup plus généralement qu’elle ne Pavait fait à des époques antérieures, n'a pas épargné Paris, où, depuis un siècle, la maladie ne s'était montrée que par cas isolés. Cette épidémie, suivant les allures qui lui sont familières, a fait son apparition dans le courant de l'été, vers la fin du mois de juillet; elle a atteint son maximum d'intensité en septembre, s’est notablement apaisée dans les derniers jours d'octobre, tout en continuant de se manifester, bien que trèsaffaiblie, dans les deux derniers mois de novembre et de décembre.

Vous avez pu l’étudier dans les salles de la clinique où un certain nombre de malades se sont présentés à votre observation, et ces jours-ci encore vous avez vu, au n° 5 de la salle Sainte-Agnès, un homme, et au n° 41 de la salle Saint-Bernard, une femme qui en étaient atteints.

L'homme est aujourd'hui en voie de guérison. La femme a succombé, et je vous ai mis sous les yeux les horribles lésions intestinales que nous avons trouvées, et qui nous rendent malheureusement trop bien compte de Pinutilité de nos efforts thérapeutiques dans de semblables cas.

Le gros intestin offrait, dans toute son étendue, les traces d’ane vive phlegmasie, et dans certains points nous trouvions des ulcérations, dans d’autres des plaques gangréneuses ; le sphacèle avait envahi, par places, jusqu’à la membrane sous-péritonéale.

Ces traces d’inflammation remontaient jusque dans l'intestin grêle; mais un fait remarquable, sur lequel j'ai eu soin d'appeler votre attention, c’est que les glandes de Peyer étaient respectées, contrairement à ce que nous observons dans la dothiénentérie, où l’ulcération de ces glandes constitue le caractère anatomique de la maladie. |

En quelques mots voici maintenant l’histoire de cette pauvre femme.

Elle avait été prise, huit jours avant son entrée à l'hôpital, d’une diarrhée dont les matières n’ont pas tardé à contenir du sang et des glaires. Les garderobes étaient devenues d’une telle fréquence, qu’au dire de la malade, elle en avait quinze par heure. Les gens de service nous ont déclaré qu’en effet elle allait au moins sept ou huit fois par heure sur le bassin, ce qui porterait à 160 ou 480 par jour le nombre des évacuations alvines. Les selles avaient l’apparence de la chair musculaire réduite en bouillie, que l’on aurait délayée dans du sang décoloré. C'était cette Lotura carnium, cette lavure de chairs, dont parle Stoll, phénomène qu’il considérait toujours comme du plus mauvais augure.

L'état général était déplorable; les veux étaient excavés, la peau était froide, glacée, et sa température s’abaissa de plus en plus, en même temps qu’elle prenait une teinte bleuâtre ; ajoutez à cela que la langue était également froide, et sauf que la voix n'était pas altérée, cette femme nous a rappelé les individus dans la période algide du choléra-morbus. Le ventre était peu douloureux à la pression. Bien que le surlendemain de l’arrivée de la malade dans nos salles, les garderobes eussent diminué de fréquence, les symptômes généraux restèrent aussi graves. Le pouls s’affaib'it à ce point, que nous ne le trouvions plus, et encore avec peine, qu'aux carotides.

La mort arriva le douzième ou le treizième jour à partir du début de la maladie.

Je vous disais tout à l'heure, messieurs, que, suivant les allures qui lui sont familières, l'épidémie de cette année avait fait son apparition vers la fin du mois de juillet. C’est généralement, en effet, dans la saison d'été, et plus encore à l'époque des grandes chaleurs, que la dysenterie commence à éclater. D'abord elle ne frappe qu’un petit nombre d'individus ; ce nombre va croissant jusqu’au mois de septembre, dans la première quinzaine duquel la maladie exerce ses plus grands ravages, pour s’éteindre lentement ensuite, et disparaître tout à fait au milieu ou à la fin de l’automne, quoique dans certaines épidémies, et notamment dans celle de 1765 dont Zimmermann nous a laissé la relation, quelques cas rares se soient encore montrés dans le mois de janvier. ;

La dysenterie est assurément la plus grave et la plus meurtrière de toutes les maladies épidémiques. La dothiénentérie, la scarlatine, la variole, la diphthérie, le choléra-morbus lui-même, sont loin de faire autant de victimes dans les populations où ils viennent s’abatire. Au dire de Desgenettes, de 1792 à 1815, la dysenterie a tué bien plus de nos soldats que ne l'avait fait le canon de l'ennemi dans les grandes batailles de l'empire. La raison en est dans ce que, indépendamment de sa gravité même, la dysenterie apparaît bien plus fréquemment que les autres maladies épidémiques, envahissant certaines contrées à des époques très-rapprochées les unes des autres.

Quelles sont ses causes ? Comme pour la plupart des maladies épidémiques, les causes de la dysenterie nous échappent, et quelqnes soins qu’on ait mis à les rechercher, on n’a jamais pu établir d’une manière positive les conditions de son origine.

La ville de Tours renferme deux casernes, placées dans une même situation. à égale distance des deux rivières qui traversent la ville, l’une dans le faubourg Est, l’autre dans le faubourg Ouest. Les mêmes conditions hygiéniques sont adoptées pour l’une comme pour l’autre; dans l’une et dans l’autre le régime des soldats est identiquement semblable. Cependant, à l’époque où je faisais mes études à Tours, pendant les vingt années qui avaient précédé et les dix années qui ont suivi, ce fut toujours le quartier de cavalerie qui fut le premier foyer du mal. Les quelques soldats d'infanterie qui, au début, étaient atteints de dysenterie, l’avaient contractée dans les salles de l'hôpital, où ils étaient entrés pour d’autres affections ; et l'épidémie n’envahissait que plus tard le quartier où leurs régiments étaient casernés.

L'influence des localités, le défaut dans les règles de l'hygiène ne pouvaient donc pas être invoqués ici, et la nourriture ne pouvait pas être davantage incriminée. On a l’habitude, vous le savez, de mettre en cause l’usage des fruits; c’est même là une opinion tellement répandue, que nous avons de la peine à ne pas la partager. C’est là, messieurs, un préjugé contre lequel s’élevèrent les plus grands praticiens des temps passés. Sans remonter jusqu’à Alexandre de Tralles, qui professait que les fruits, les raisins, non-seulement ne donnent pas la dysenterie, mais qu’au contraire ce sont de vrais moyens préservatifs et très-souvent des moyens les plus efficaces pour la guérir, je vous rappellerai que deux des plus illustres médecins du dernier siècle, Stoll et Zimmermann, en jugeaient de même.

« La plupart des médecins et les commères, dit Zimmermann, regardent les fruits de la saison comme la cause véritable et particulière de toutes les dysenteries. J'ai réfuté cette opinion dans mon Traité de l'expérience, et j'ai de grands médecins pour moi. D'ailleurs, la maladie (il est question de lépidémie de 1765) se manifesta parmi nos paysans en juin, temps où nous n'avons encore que les grosses cerises qui nous viennent de Basle, et trop chères pour que les gens en achètent, et généralement nous avons manqué de fruits ceite année. Il est vrai que les fruits peu, mûrs, dans de mauvaises années, peuvent occasionner des coliques, des dévoiements, et encore plus des obstructions, et tous les symptômes de maladies nerveuses; néanmoins personne n'a jamais observé qu’il en soit jamais résulté une dysenterie épidémique. Je dis même plus, les fruits rafraîchissants et non mûrs ne peuvent avoir été la cause de dysenterie.. »

Je vous fais grâce, messieurs, des raisons qu’en donne Zimmermann, je passe avec vous condamnation sur ses explications qui se ressentent des théories humorales de son temps ; mais l'observation clinique n’en reste pas moins dans toute sa force et s'applique parfaitement à ce que nous voyons aujourd'hui. Ainsi, l’année dernière où les fruits étaient très-abondants, il fut à peine question de dysenterie, tandis que cette année où les fruits ont été rares à peu près partout, nous avons cette formidable épidémie.

Que les chaleurs de la saison, qu’un mauvais régime, que l'encombrement

160 DYSENTEREIS.

et toutes les fâcheuses conditions hygiéniques contribuent au développement de la maladie, le fait est incontestable; mais ce ne sont là que des causes occa sionnelles : indépendamment d'elles, il faut quelque chose de plus, et ce quelque chose, que nous ne connaissons que par ses eflets, est ce que nous appelons la constitution épidémique.

S'il en était autrement, comment expliquer pourquoi la dysenterie ne se déclare pas toujours dans les années les plus chaudes, pourquoi elle n’éclate pas invariablement là où il y a encombrement; et, sans sortir d'ici, pourquoi, par exemple, elle épargne aussi habituellement Paris, qui l’est si peu par les autres maladies épidémiques? Donc, ainsi que je vous le disais il y à un instant, nous ignorons absolument les conditions premières de son origine.

Ce que nous savons du moins, c'est qu'une fois développée, elle est éminemment contagieuse, quoi qu'en prétende Stoll, qui nie cette contagion, comme il nie du reste la contagion de la scarlatine. Elle est pourtant aussi évidente pour lure de ces maladies que pour l’autre. Dans les petites localités, où cela est plus facile à faire que dans les grands centres de population, on peut remonter à la source du mal et suivre sa marche progressive à travers les pays qu’il envahit. Nos honorables confrères de l’armée d'Afrique, où la dysenterie exerce par intervalles de si grands ravages, ne vous ont-ils pas appris que lorsqu'elle règne dans un régiment, elle se déclare partout où ce régiment vient séjourner, suivant ainsi à la trace nos colonnes expéditionnaires? Et si, quand en raison du trop grand nombre de malades qui remplissent les hôpitaux de PAlgérie, on en évacue quelques-uns en France, Marseille, sur laquelle ils sont dirigés, devient à son tour le fover d’une épidémie de dysenterie dont on n'avait pas d’exemples avant l’arrivée de ces soldats.

Messieurs, avant d'aborder la description des symptômes de la dysenterie, il est essentiel de vous faire remarquer que celle-ci ne revêt pas toujours Ja même forme dans toutes les épidémies. Lisez, à ce sujet, les relations que nous ont laissées Sydenham, Pringle, Zimmermann, ct particulièrement Stoll dans sa Médecine pratique (Ratio medendi), vous verrez que tantôt la maladie est franchement inflammatoire, tantôt rhumatismale ou catarrhale ; car, pour lillustre médecin de Vienne, catarrhe et rhumatisme ne différent que par leur siêge : aussi appelle-t-il encore la dysenterie, rhumatisme des intestins, catarrhe ou coryza ventral. De toutes ces formes, celle qui prédomine le plus souvent est la forme dite bilieuse.

Au début, sans cause appréciable, les individus sont pris de diarrhée ; au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures, les garderobes, changeant de pature et d'aspect, deviennent dysentériques.

Edles contiennent des mucosités glaireuses d'un blanc jaunâtre, ressemblant à un mélange du blanc ct du jaune d’un œuf mal cuit, ou bien ce sont des glaires traïsparentes mêlées de filets de sang, ou bien encore elles ont alors un aspect qui rappelle celui des crachats péripneumoniques.

Les évacuations sont précédées d’envies fréquentes, quelquefois presque continuelles, incessantes, que le malade ne peut satisfaire, ou qui n’aboutissent qu’à lui faire rendre à la fois tout au plus la valeur d’une cuillerée, d’une demi-cuillerée à café de matière. Elles sont accompagnées d’épreintes trèsdouloureuses dans le fondement, qui se propagent en quelques cas jusque dans la vessie et produisent la dysurie ; d’un ténesme excessivement pénible, qui est un phénomène essentiellement caractéristique de la dysenterie.

En outre il y a des coliques plus ou moins vives, quise font principalement sentir autour du nombril et sur le trajet du gros intestin. Ces douleurs abdominales sont exagérées par la pression, surtout au niveau de la fosse iliaque gauche.

On a voulu expliquer le ténesme par la contraction convulsive du sphincter, mais cette explication tombe d’elle-même quand, en examinant les malades, ainsi que je l'ai fait maintes fois en votre présence, on voit que l'anus, au lieu d’être resserré et fermé, est largement ouvert au point de permettre l'introduction des cinq doigts de la main. L'irritation violente, l'inflammation vive de la membrane muqueuse intestinale, que l’on aperçoit d’un rouge intense et boursouflée, au fond de l’orifice béant de l'anus, rend parfaitement compte de la sensation si douloureuse éprouvée par le malade, qui la compare à celle de la brûlure, et de la constriction pénible de l'intestin dont le sphincter inférieur est évidemment inerte et paralysé : il n’est pas rare même que cette paralysie jointe au boursouflement de la membrane muqueuse entraîne la chute du rectum.

avec les matières glaireuses, spumeuses, dont je vous ai parlé, les garderobes dysentériques contiennent aussi du sang pur, des fausses membranes courtes, peu épaisses, ressemblant assez bien à du riz crevé, et quand elles sont plus épaisses et plus longues, constituant ce que quelques malades vous diront être de la raclure de bovaux. don

Ces matières dysentériques sont rendues en quantité peu considérable à chaque effort de défécation ; mais comme ces efforts se répètent à des intervalles très-rapprochés, plusieurs fois par heure, de telle sorte que les malades ont jusqu’à vingt, quarante, cinquante et jusqu'à deux cents selles dans Île courant de la journée et de la nuit (notre femme de la salle Saint-Bernard en avait jusqu’à cent soixante à cent quatre-vingts), il en résulte que la masse totale des garderobes peut s’élever à deux, trois, quatre et six litres. |

Chose remarquable et tout à fait caractéristique de la maladie que nous étudions : au milieu de ces garderobes, vous verrez des matières fécales, en petites masses, mais moulées, plus ou moins dures, quelques-unes même marronnées, comme en rendent les individus qui ont de la constipation. G'est qu’en effet, messieurs, suivant la juste observation de Stoli, la véritable dysenterie devrait être plutôt rangée parmi les maladies qui resserrent le ventre ; elle diffère tellement de la diarrhée, que si dans quelques cas la diarrhée iliaque est un épiphénomène qui la complique, le plus souvent les excrétions diarrhéiques, survenant dans la dysenterie, annoncent sa terminaison.

TROUSSEAU, 2° Gdit, um IIT, A4

Vers le huitième, le dixième, ou le quatorzième jour de la maladie, les garderobes dysentériques, d'une fétidité horrible, ne contiennent presque plus de mucus; elles sont constituées par un liquide séreux rougeûtre au milieu duquel nagent comme des débris de chair réduite en bouillie. Cette lavure de chair, pour me servir de l'expression de Stoll, indique presque invariablement la gangrène de l'intestin. Alors aussi, et déjà avant ce moment, les matières renferment du pus.

Cela dit de la nature des déjections dysentériques, des phénomènes locaux qui les accompagnent, j'arrive à l'exposé des symptômes généraux, qui varient suivant la forme qu’affecte la dysenterie dans les différentes épidémies, et qui peuvent aussi se rencontrer dans une même épidémie,

Dans la forme bilieuse, les malades se plaignent d’inappétence, d'amerturme de la bouche, de nausées, de vomissements verdâtres ; leur langue est couverte d’un enduit saburral. Le mouvement fébrile est peu intense, et les frissons qui l’annoncent sont de courte durée. Les douleurs abdominales sont modérées,

Dans cette forme, contrairement à ce qui arrive le plus généralement, il y a conjointement de la diarrhée. Mais les selles, tout en étant fréquentes, sont en même temps peu abondantes, constituées par des matières liquides jaunâtres, verdâtres, dans lesquelles surnagent des matières muqueuses, glaireuses, sanguinolentes, quelquefois du sang presque pur.

La dysenterie inflammatoire est caractérisée par une fièvre ardente, avec fréquence et dureté notable du pouls, chaleur à la peau et sueurs parfois abondantes. Le visage des malades est animé d’une rougeur plus ou moins vive; leur langue, au lieu d’être saburrale, est également rouge, sèche, sans aucun enduit. Ils ont du mal de tête. Les douleurs abdominales, violentes, éormineuses, suivant l'expression consacrée, sont exaspérées par la moindre pression, Chez quelques-uns le ventre est météorisé. Les garderobes sont rares, et quand elles deviennent plus fréquentes, l’exaltation fébrile ne tarde pas à tomber.

Les douleurs abdominales ne sont jamais plus prononcées que dans la forme rhumatismale ; chaque fois que le malade va à la selle, les souffrances qu'il éprouve se peignent sur sa physionomie, qui exprime l'anxiété la plus pénible, le ténesme se produisant au plus’ haut degré.

Mais ce qui caractérise principalement cette forme de la dysenterie, ce sont les métastases qui se produisent, en quelques circonstances, du côté des articulations, métastases qui ont été parfaitement signalées par Stoll. Quelquefois les accidents se localisent dans un seul point, et il m’a semblé que les genoux en étaient le plus souvent le lieu d'élection. La fluxion rhumatismale articulaire, d'ordinaire assez passagère, où du moins peu profonde, est, en quelques cas, persistante et portée à un tel degré, qu’on a vu l’épanchement synovial devenir assez considérable pour occasionner la rupture de la capsule. Le plus souvent les accidents rhumatismaux sont erratiques, attaquant tantôt une partie tantôt une autre. La poitrine peut se prendre au moment où la dysenterie commence à se calmer ; les malades accusent des douleurs pleurétiques, ou

simplement pleurodyniques ; d’autres ont de l'oppression, de la toux et tous les signes d’un catarrhe. Ordinairement ces affections catarrhales ou rhumatismales cèdent d’elles-mêmes en très-peu de jours.

Cette transformation de la dysenterie en rhumatisme a été notée par M. le docteur Gondouin dans une épidémie qu’il a observée dans le département de la Sarthe.

Lorsque la dysenterie vient à régner dans un pays où les fièvres palustres sont endémiques, il n’est pas rare que la fièvre qui l'accompagne prenne le type intermittent, tierce ou double tierce. Cette forme intermittente est généralement considérée comme la moins grave de toutes.

Il s’en faut que la maladie, sous ses différentes formes, suive une marche régulière. La putridité et la malignité viennent se jeter à la traverse, la compliquer et en amener la terminaison, comme vous en avez été témoins chez notre malheureuse femme du numéro 44 de la salle Saint-Bernard.

L'algidité en est le caractère prédominant. La peau se refroidit et se couvre de sueurs également froides ; le teint prend une coloration terreuse, les traits se retirent, les yeux s’excavent; les extrémités, le bout du nez, la langue, sont froids, et le malade a toutes les apparences d’un individu dans la période algide du choléra-morbus asiatique.

Il n’en a que les apparences, et c’est toujours à la dysenterie que nous avons affaire ; mais il n’est pas besoin de dire que la maladie change réellement de nature, lorsque le choléra règne épidémiquement dans une localité déjà en proie à la dysenterie. La moindre diarrhée lui servant de prétexte, il n’est pas surprenant que celui-là vienne dominer celle-ci, et que, sévissant avec fureur sur des organismes trop bien préparés à le recevoir, il foudroie les malades sans laisser à la dysenterie le temps de parcourir ses périodes. à

Les signes les plus marqués de la malignité, dans la dysenterie, sont donc, d’abord cette algidité, qui coïncide avec un grand sentiment de malaise, une faiblesse extraordinaire et subite, quelquefois des défaillances, un abattement considérable, qui rend les malades à peu près indifférents à ce qui se passe autour d'eux. Le pouls, d’une faiblesse excessive, est petit, déprimé.

Chez d’autres, la température de la peau s'élève au lieu de s’abaisser, le pouls s'accélère et est moins dépressible; la soif est vive; la langue est sèche, et se couvre, ainsi que les gencives, d’un enduit fuligineux ; des ulcérations aphtheuses apparaissent dans la bouche.

C'est dans ces périodes graves de la maladie que les garderobes, petites, moins fréquentes que précédemment, prennent une odeur fétide, cadavéreuse, et contiennent des matières ressemblant à de la lavure de chair. Les douleurs abdominales sont presque nulles. Le malade se plaint d’anxiété précordiale, de nausées, de hoquets, de vomissements,

Alors aussi se montre assez souvent une complication que vous aurez certoinement occasion de rencontrer, ce sont les parofides. Les malades accusent des douleurs à l’angle des mâchoires, où l’on trouve en effet de la tuméfaction,

de la rougeur à la peau et une sorte de flactuation profonde. En pressant la région parotidienne et la joue sur' le trajet du canal de Sténon, on fait sourdre du pus par l’orifice de ce conduit. Cette suppuration envabit le tissu cellulaire ambiant, et gagne quelquefois le cou, dont elle dissèque les masses musculaires.

Ces symptômes annoncent une terminaison fatale qui ne se fait pas longtemps attendre. La stupeur arrive, compliquée de légers mouvements convulsifs, de soubresauts de tendons, de subdelirium, et la mort ne tarde pas à mettre un terme à cette scène désolante.

À l'ouverture du cadavre, V'étendue, la profondeur des lésions anatomiques rendent parfaitement compte, jusqu'à un certain point, de la gravité de la maladie et de son issue fatale.

Ces lésions anatomiques, qui occupent surtout Île gros intestin, sont celles d’une inflammation violente: la membrane muqueuse, d’un rouge foncé,

brunâtre, colorée en noir par le sang mélangé aux produits des sécrétions intestinales, est épaissie, boursouflée, ramollie ; ce boursouflement, cet épaississement comprend aussi les autres tuniques jusqu’au plan cellulaire sous-péritonéal. Par places on voit des ulcérations plus ou moins larges, plus ou moins profondes, suivant l’époque de la maladie.

Lorsque la dysenterie à foudroyé les individus à son début, vers le troisième ou quatrième jour ce sont des excoriations assez superficielles, recouvertes d’un liquide mucoso-sanglant; vers le cinquième jour, ce sont des ulcérations d'aspect très-varié ; dans le cours du deuxième septénaire, la membrane muqueuse, détruite dans une étendue plus où moins considérable et plus ou moins profondément, laisse à nu la couche musculeuse. Quelquefois ces ulcérations ont également détruit les fibres du plan musculeux et pénètrent jusqu’au péritoine ; il se peut alors, bien que cela soit rare, qu’une perforation ait amené une péritonite.

D'autres fois, c’est une multitude de petites ulcérations qui sont les orifices d'autant de petits abcès qui se sont formés dans le tissu cellulaire sousmuqueux.

En d’autres cas, ou en d’autres places, on voit des eschares gangréneuses, complétement détachées dans certains points et mélangées à cette sorte de magma, de bouillie noirâtre et sanglante qui recouvre la surface de la membrane muqueuse, dans d’autres points adhérentes encore aux parties dont elles proviennent.

Ges lésions gangréneuses peuvent être telles, qu’elles dissèquent une trèsgrande partie de tout le gros intestin, dont la couche muqueuse semble entièrement détruite,

Quand la mort est arrivée accidentellement dans une période éloignée, quatre à cinq mois après l'invasion des premiers accidents, et alors que la dysenterie est guérie, on trouve les ulcérations cicatrisées ou à peu près cicatrisées, mais ces cicatrices ont donné lieu à d’autres lésions qui ont pu être là cause de la mort. Ce sont des coarctations de Pintestin, produites par la

DYSENTERIE. 165 rétraction du tissu cicatriciel. Ces coarctations expliquent les douleurs qui persistent souvent longtemps après la maladie ; elles expliquent les obstructions, les occlusions intestinales, lesquelles ont provoqué les péritonites subaiguës auxquelles les individus ont succombé.

Comme toutes les maladies pestilentielles, la dysenterie a ses bubons ; généralement les ganglions mésentériques sont tuméfiés, enflammés, et quelquesuns entrent en suppuration.

Le tissu parenchymateux du, foie, des reins, de la rate, est ramolli. La vésicule du fiel est distendue par une bile noire, poisseuse et grumeleuse. En quelques cas, il y à de véritables abcès hépatiques. |

Je vous ai fait voir, messieurs, un malade qui, à la fin d’une dothiénentérie, avait eu les accidents qui appartiennent à l'infection purulente. Vous vous rappelez que, à lautopsie, nous trouvions un abcès métastatique considérable dans l’un des muscles psoas, des abcès nombreux du même genre dans les poumons, dans le foie. À cette occasion, je vous ai dit comment je comprenais que les ulcérations dothiénentériques pouvaient être le point de départ de l'infection purulente, au même titre que Îles plaies extérieures que nous observons dans nos services de chirurgie, au même titre que la plaie placentaire qui succède à l’accouchement; je vous disais encore que, bien probablement, les abcès hépatiques, les suppurations articulaires que l'on observe à la fin des dysenteries ne reconnaissaient pas une autre cause. Désormais il sera bien essentiel de rechercher dans les autopsies, les abcès métastatiques du poumon, des reins, et, en même temps, de faire une attention toute spéciale à l’état des veines qui, du gros intestin, se rendent dans le foie.

Vous remarquerez, messieurs, que je ne vous ai point parlé des lésions de l'intestin grêle. C’est qu’en effet ces lésions, lorsqu'elles existent, sont tout à fait secondaires ; ce sont des rougeurs plus ou moins vives, traces de l’inflammation qui a existé, et comme chez le malade dont nous avons fait l’autopsie sous vos yeux, les follicules de Brunner, les glandes de Peyer, sont respectés à l'inverse de ce que nous observons dans la dothiénentérie.

La maladie a principalement, sinon uniquement, frappé le gros intestin ; j'ajoute que les lésions inflammatoires que je vous ai indiquées sont d'autant plus considérables qu’elles se rapprochent davantage de Pextrémité inférieure de cette partie du tube digestif, et deviennent de moins en moins graves en remontant vers le cæcum. En définitive, la dysenterie n'est rien autre chose qu’une colite, mais une colite d’une nature particulière, que ses caractères spécifiques ne permettent pas de confondre avec la colite non épidémique, avec celle, par exemple, qui surviendra chez un individu à la suite de l’administration d’une dose trop violente d’un purgatif drastique, tel que le jalap ou la coloquinte. La dysenterie diffère complétement aussi de ces colites si communes chez les jeunes enfants et chez les vieillards, et qui se montrent en dehors de toute constitution épidémique.

À ne considérer que quelques-uns de leurs symptômes, Ces diverses espèces

de colites se traduisent par les garderobes sanglantes, muqueuses, glaireuses, par le ténesme, bien que celui-ci, et c’est là déjà un caractère différentiel considérable, ne soit jamais porté dans la colite simple au degré qu’il atteint dans la dysenterie. Les lésions, tout en étant moins profondes, moins étendues dans un cas que dans l’autre, seront les mêmes : un épaississement avec boursouflement et rougeur de la membrane muqueuse du gros intestin, des ulcérations plus ou moins profondes. Mais ce qui distingue essentiellement la dysenterie de la colite, c’est que celle-ci, affection tout individuelle, est généralement bénigne, passagère, et cède, d'ordinaire, sans qu'il soit besoin à la médecine d'intervenir avec une grande énergie; tandis que la dysenterie épidémique est accompagnée de cet ensemble de symptômes généraux particuliers plus ou moins graves que je vous ai indiqués ; qu'abandonnée à ellemême, elle tend à s’aggraver, et que, dans certaines épidémies, sa gravité, quelle que soit l’activité que nous déployions pour la combattre, déjoue trop souvent encore tous nos efforts.

Quels sont les moyens de fraitement que nous avons à opposer à cette redoutable maladie? Cette question occupe une place trop importante dans le sujet pour que je n'entre pas à cet égard dans quelques développements.

Témoin, tant à Tours qu’à Versailles et à Paris, de plusieurs épidémies qui firent des victimes aussi bien parmi les hommes dans la force de l’âge et de la santé, que parmi les vieillards et les jeunes enfants, je peux et je veux parler d’après ma propre expérience. Chargé par la commission des épidémies de faire à l’Académie de médecine le compte rendu des rapports qui nous arrivent chaque année de différents départements (1), j'ai été à même de comparer entre elles les observations recueillies de tous les côtés, de les comparer avec celles que j'avais recueillies moi-même. En lisant enfin les relations que nous ont laissées nos devanciers, j’ai pu compléter mon expérience en y ajoutant celle des autres, et me former une idée bien établie de ce qu’il convient le mieux de faire pour avoir le plus de chances de succès.

JL ya trente ou quarante ans, les traditions des siècles passés semblaient complétement perdues pour nous. Broussais avait fait table rase de tout ce qui avait été dit avant lui, et prétendait replacer la médecine sur de nouvelles bases, L’inflammation dominait tout, et cette inflammation était, suivant lui, toujours une dans sa nature, Dans la dysenterie, il ne voyait que la colite, et partant de là, la médication antiphlogistique devait en avoir raison. Avec un talent d'exposition qu’animaient encore la fougue de son esprit et sa conviction intime, il la proclamait comme la seule à employer; ses élèves, jurant sur la parole du maître, vulgarisèrent ces idées, qui, acceptées sans contrôle par un grand nombre de médecins, dominèrent la médecine pendant si longtemps.

Cependant, dès 1823 , un homme profondément clinicien, Bretonneau, effrayé des insuccès d’une méthode fondée bien plus sur une théorie précon-

(4) Mémoires de l’Académie de médecine,

çue que sur la saine observation, Bretonneau résolut de réagir ventre les déplorables excès de la doctrine du Val-de-Grâce.

En présence des tristes résultats que lui donnait, à lui et à tant d’autres, la médication antiphlogistique mise en avant en toute occasion, sans avoir égard aux formes de la maladie, il se mit à essayer la médication purgative, suivant en cela la pratique de Stoll, de Zimmermann, de Pringle, qui disaient en avoir obtenu de si grands avantages.

Le succès répondit à son attente. Dès lors il chercha à se l'expliquer, et arriva à cette conclusion que, dans la dysenterie, comme dans la dothiénentérie, la qualité, la spécificité de l’inflammation locale jouaient un rôle bien plus considérable que la quantié de cette inflammation ; que les purgatifs n'agissaient peut-être pas autrement qu’en substituant à cette inflammation locale spécifique, de mauvaise nature, une autre inflammation spécifique aussi, mais tendant naturellement à la guérison.

Tandis que dans la doctrine de Broussais, la théorie avait primé l’observation, qu’elle faisait plier sous elle, dans la doctrine de Bretonneau, l'observation et la théorie marchaient d’un commun accord, se prêtant seulement leur mutuel secours.

Depuis lors, et dans les différentes circonstances où il se trouva placé, Pillustre médecin de l'hôpital de Tours reconnut que la médication purgative était celle qui trouvait le plus habituellement son indication.

Vous pourrez lire, dans les Archives générales de médecine pour l’année 1897, l’histoire d’une épidémie qui avait régné dans le département d’Indreet-Loire en 4826, histoire que nous publiâmes M. le docteur H: Parmentier et moi, et vous y verrez que la proportion des guérisons obtenues par la méthode que je vous naque est vraiment considérable.

C’est cette méthode que j'ai depuis longtemps Li Le et qui m'a rendu de signalés services dans les différentes épidémies que j'ai eu moi-même à combattre.

Il en fut ainsi dans l'épidémie qui sévit, en 1842, sur la garnison de Versailles, où j'allais chaque matin l’étudier dans les services de l’hôpital militaire, dirigés par mes honorables collègues MM. les docteurs Perrier, Follet et Godard.

Dans les rapports adressés à l’Académie de médecine, auxquels je faisais allusion tout à l'heure, la presque unanimité des médecins s’accordait pour déposer en faveur de cette puissante médication. Presque tous déclaraient avoir employé comme arme principale pour combattre la maladie, les purgatifs, surtout les sels neutres, tels que le sulfate de soude, le sulfate de magnésie, le sel de Seignette.

C'est à ces médicaments que vous m'avez vu m'adresser dans les cas qui se sont offerts à notre observation. C’est toujours à eux que j'ai eu recours dans ma pratique civile, et notamment chez les malades de la commune où sont situées mes propriétés; et où la dysenterie exerçait cette année de grands

ravages, Ma maison n'avait point été épargnée, plusieurs personnes avaient été atteintes, et un enfant avait succombé. Mon chef de culture, dont le frère était lui-même gravement malade, fut pris à son tour ; je lui donnai les sels neutres, et bien qu’il eût commis des imprudences, il guérit, comme guérirent ceux qui se soumirent au même traitement, tandis que ceux qui négligèrent d'appeler le médecin, ou qui ne l'appelèrent que fort tard et restèrent sans être énergiquement traités, moururent ou furent pendant six semaines ou deux mois dans un très-pénible état de santé.

La médication évacuante, préconisée par les médecins du siècle passé, et plus spécialement les sels neutres administrés à dose purgative, tous les jours et quelquefois matin et soir, de façon à solliciter la diarrhée, telle est donc la méthode curative par excellence de la dysenterie.

Est-ce à dire que tout doive se borner à l'emploi des sulfates de soude, de magnésie, du sel de Seignette ? Assurément non, car il est des cas où d’autres purgatifs les remplacent avantageusement.

En 1812, la dysenterie régnait à Gibraltar; on avait perdu un grand nombre de malades dans les six casernes de la ville, lorsque M. le docteur Amiel, chirurgien-major du 12° régiment d'infanterie de ligne de l’armée anglaise, eut l’idée de recourir au calomel préparé à la vapeur. Il le prescrivait à la dose de 1 gramme 80 centigrammes {36 grains), donnée matin et soir chaque jour, jusqu'à ce que les évacuations muqueuses et sanguinolentes eussent perdu ce double caractère pour prendre une couleur vert foncé; on diminuait alors les doses, puis on en suspendait tout à fait l'administration pour y substituer des lavements. Le succès de la médication fut tel, que la direction générale du service de santé militaire en fit une loi absolue pour tous les autres médecins.

Dans l'épidémie de Touraine, que je vous rappelais il y à un instant, nous essayämes, Bretonneau et moi, cette même méthode de traitement et avec les mêmes résultats. Toutefois nous fûmes obligés d’y renoncer à cause de la salivation qui survint chez quelques individus, complication dont avaient été exempts les malades de Gibraltar. Cette différence provenait de ce que, à Gibraltar, l'épidémie avait régné pendant la saison chaude, dans un pays dont la température était par elle-même déjà très-élevée : de telle sorte que les malades ne couraient pas la chance de se refroidir ; tandis qu’à Tours, à l’époque où nous employämes le calomel, nous touchions à la mauvaise saison, et que les malades, obligés de passer plusieurs heures sur leur chaise percée, étaient exposés à des refroidissements qui favorisaient les effets toxiques du mercure.

Comment agissait celui-ci? Son action était-elle exclusivement topique et substitutive comme celle des sels neutres ? ou bien était-elle plus générale et le médicament tirait-il son efficacité de ses propriétés altérantes ? La question est difficile à décider ; cependant je serais plutôt porté à adopter la première de ces deux interprétations, et de n’accorder aux propriétés altérantes qu’un très-faible rôle, quand je considère que le calomel n’a réussi qu’autant qu'il

DY SENTERIE, 169

était donné à l’intérieur, et que je n’ai jamais entendu dire, si ce n’est par Boag, cité par Gmelin dans son Apparatus medicaminum, que Îles fricuions mercurielles sur le tégument externe aient été réellement utiles.

Le traitement de M. le docteur Leclerc a également pour base le calomel ; mais, au lieu de le donner à hautes doses, notre confrère de Tours le donne à dose fractionnée, 1 centigramme (un cinquième de grain) répété matin et soir, et augmenté de 1 centigramme les jours suivants. Simultanément et pour modérer le ténesme, M. Leclerc prescrit des onctions belladonées sur le ventre.

j'ai moi-même souvent eu recours à ces onctions dont j'ai constaté les bons effets; ct reprenant simultanément la médication de HM. Amiel et Leclerc, en. la modifiant à mon tour, j'ai donné le calomel, /racéa dosi, suivant la méthode de Law, c'est-à-dire 5 centigrammes (un grain) divisés en 10 paquets, qui étaient administrés d'heure en heure.

Cette méthode de traitement m’a paru surtout avantageuse chez les enfants, auxquels il est souvent difficile de faire accepter les purgatifs salins.

Cela dit des purgatifs auxquels il faut ajouter la rhubarbe, préconisée par un certain nombre de médecins recommandables, il me reste à vous parler des vomitifs, qui occupent une place importante dans la médication évacuante appliquée au traitement de la dysenterie.

Vers le milieu du xvn:° siècle, Pison le botaniste, ayant entendu vanter, dans un voyage qu'il faisait au Brésil, les vertus antidysentériques d’une certaine racine que l’on administrait en poudre, chercha à l’introduire dans la thérapeutique; mais c’est à peine si les médecins firent attention à ce qu'avait écrit Pison (1). En vain Legras, qui avait fait trois fois le voyage d'Amérique, rappogta-t-il en France de l’ipécacuanha {c'était là cette merveilleuse plante), et en fit-il vendre publiquement; le nouveau remède ne devait trouver de crédit que par le charlatanisme. En effet, en 1686, à l’époque à peu près où le fameux remède de Talbot, le quinquina, avait valu à son inventeur les faveurs de Louis XIV et une fortune considérable, un marchand français, nommé Grenier, séduit sans doute par l'exemple, rapporta du Brésil 150 livres (75 kil.) de racine d’ipécacuanha. Ne sachant comment en tirer parti et comment donner du crédit à son remède, il s’associa un médecin hollandais qui exerçait à Paris, Adrien Helvetius, à qui il fit connaître les vertus antidysentériques de son arcane. Helvetius expérimenta d’abord sur des hommes obscurs, puis sur

des gens d’une condition élevée, puis enfin sur le Dauphin lui-même, qu'il guérit d’un flux de sang ; il obtint alors du roi l’autorisation de faire à l'Hôtel- Dieu de Paris des expériences publiques : ces expériences ayant réussi, il obtint le privilége exclusif de débiter son remède, et il reçut en outre une récompense de 4000 livres. Cependant Helvetius, en associé peu scrupuleux, gardait pour lui honneurs et profits : Grenier alors voulut revendiquer sa

(1) De medicina brasiliensi, et Historia verum nauralium : Brasiliæ. Lugduni “Batav., 1648.

part; de là un procès au parlement qu’il perdit. Indigné de la mauvaise foi d'Helvetius, Grenier divulgua le secret, et désormais l’ipécacuanha fut du domaine public; puis, par un de ces retours si ordinaires dans l’histoire de l'esprit humain, on fut peut-être porté à abuser du remède qui avait eu tant de peine à se faire accepter.

Toujours est-il que, dans la dysenterie, l’ipécacuanha est d’une incontestable utilité, principalement dans la forme bilieuse, au début, lorsque l'enduit de la langue indique la prédominance d’un état saburral très-prononcé.

Il agit comme un modificateur puissant au même titre que les purgatifs, et son action s'exerce aussi bien sur tout le tube digestif que sur l'estomac.

En définitive, voici la méthode que j'adopte dans le plus grand nombre de cas contre la dysenterie épidémique. Au début, je prescris l’ipécacuanha à doses vomitives suivant la formule que je vous ai tant de fois indiquée : 3 grammes divisés en quatre paquets, à prendre à dix minutes d'intervalle jusqu’à ce que l’on en ait obtenu des vomissements.

A partir du lendemain, et souvent dès le soir même, je donne un sel neutre à la dose de 15, 20, 25 grammes, dose qui doit quelquefois être répétée dans le courant des vingt-quatre heures ; je continue de la donner jusqu’à ce que les garderobes, sensiblement modifiées, ne contiennent plus de matières glaireuses sanguinolentes et soient devenues diarrhéiques.

Mais concurremtmment avec ces moyens, j'attaque le mal par d’autres agents topiques qui portent encore plus directement sur les parties affectées, Ce sont les lavements cathérétiques et caustiques, avec le nitrate d’argent, le sulfate de cuivre ou le sulfate de zinc. La dose est de 5 à 10 centigrammes de nitrate d'argent pour 125 grammes d’eau, chez un enfant ; de 20 à 75 centigrammes pour 200 grammes d’eau, chez un adulte. Les sulfates de cuivre et de zinc se donnent à la dose de 5 centigrammes pour un enfant, de 1 gramme pour les adultes. Ces lavements sont réitérés deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures. Ils doivent être conservés autant que possible; pour cela , il faut avoir soin, avant de les administrer, d’en donner un d’eau pure qui sera rejeté, et de pousser lentement l'injection du second.

On à recommandé et j'ai essayé moi-même des lavements avec le sous-acétate de plomb, à une dose qui a été portée jusqu’à 30, 40 et même 60 gram= mes dissous dans un litre d’eau distillée, et cela sans produire d'accidents toxiques.

Messieurs, vous serez peut-être surpris que je ne vous aie encore rien dit de l’opium, qui semble cependant, à entendre certains médecins, un remède si nécessairement indiqué dans le traitement de la dysenterie. Je n’ai à vous en parler que pour m'élever contre les déplorables abus que l’on en fait encore trop souvent, et j'aurai à vous répéter ce sur quoi je me suis déjà si largement étendu dans nos conférences sur la diarrhée.

Si l’opium trouve quelquefois son indication, ce n’est pas pour combattre le flux dysentérique, c’est pour modérer les douleurs qui l’accompagnent, c’est

surtout pour arrêter les vomissements qui rendent impossible l'administration des autres remèdes. Aussi, dans tous les cas, c’est à très-petites doses, en commençant par une goutte de laudanum de Sydenham, qui peut être répétée toutes les heures, suivant la persistance des accidents auxquels on veut remédier, c’est à ces petites doses qu’il faut l’employer, sous peine, si vous le donnez à hautes doses, de voir la maladie se compliquer de symptômes ty phoïdes graves.

Il est un autre point du traitement de la dysenterie sur lequel je dois insister.

Vous m'entendez chaque jour prescrire des potages, même à nos malades qui sont dans l’état le plus sérieux ; vous me voyez exiger qu'ils prennent, dans le courant de la journée, deux, trois et quatre petites panades épaisses. Pour tisane, je leur ordonne des boissons féculentes, de la décoction d'orge, de riz ; de l’eau albumineuse; de la décoction blanche de Sydenham qui n’est rien autre chose qu’une espèce d’eau panée. J’attache à cela une extrême importance, Comme dans la fièvre typhoïde, je regarde l'alimentation dans la dysenterie chose absolument nécessaire, et l'expérience m'a depuis longtemps donné raison.

Vous comprendrez dès lors, messieurs, pourquoi je nr’abstiens de la médication antiphlogistique qui serait tout à fait en désaccord avec l'indication que je trouve si précise de nourrir les malades. Ce n’est pas que dans quelques circonstances, alors que des symptômes inflammatoires sont franchement dominants, on ne doive intervenir par une application de sangsues; mais, d’un côté, ces circonstances se présentent rarement ; d’un autre côté, quand elles se sont présentées, il ne faut pas tarder à arriver à l’emploi des moyens sur lesquels j'ai appelé toute votre attention.

Si ces moyens, je vous le répète d’après les résultats de ma propre pratique et de celle d’un grand nombre de médecins, si ces moyens, dis-je, sont ceux sur lesquels nous devons le plus compter, ils ne sont pas malheureusement infaillibles, et en regard des succès que nous obtenons, nous avons encore, dans certaines épidémies, beaucoup trop d’insuccès à enregistrer.

La dysenterie, je vous le répète en terminant, est la plus grave, la plus terrible de toutes les maladies épidémiques.

Alors même que les individus ont résisté à ses premiers coups, alors même qu'ils peuvent espérer toucher à la convalescence, le danger n’est pas encore passé, et ils ont à redouter les accidents que la maladie laisse après elle.

Je ne parle point de ces kydropisies plus ou moins générales, de ces paralysies qui surviennent dans le décours de la maladie, comme elles surviennent dans le décours des fièvres graves, dans les dothiénentéries, par exemple, qui ont profondément touché l’économie. Quelque sérieuses que soient ces complications, un régime tonique, une alimentation réparatrice, des soins hygiéniques en viennent encore à bout.

Je ne parle pas non plus de l’infection purulente, des hépatites avec abcès

de foie, qui, quoique rares, n’en ont pas moins été notées parmi les accidents consécutifs de la dysenterie.

Je parle de ces diarrhées incoercibles, produites et entretenues par les lésions plus ou moins profondes, plus ou moins étendues, dont le gros intestin est le siége, et qui sont toujours accompagnées d’une inflammation, d’une irritation qui retentit dans tout le reste du tube digestif, troublent les fonctions, amènent des accidents qui épuisent les malades, etles font succomber avec tous les symptômes de la fièvre hectique, contre laquelle viennent échouer tous les efforts de notre thérapeutique.

Enfin, ces lésions intestinales peuvent entraîner, ainsi que je vous l'ai signalé à propos de l'anatomie pathologique de la dysenterie, des perforations qui, survenant à une époque plus ou moins éloignée, donnent lieu à des péritonites rapidement mortelles; ces péritonites peuvent encore être la conséquence des obstructions intestinales, dépendant elles-mêmes de la coarctation produite par les ulcérations qui, en se cicatrisant, ont laissé les tissus épaissis, et ont déterminé un rapprochement entre les parois opposées des conduits dont elles vont ainsi diminuer le calibre.

La constipation n’est pas nécessairement un état maladif.— Ses causes. — Traitement : influence de la volonté et de l'habitude ; moyens pharmaceutiques (lavements froids ; suppositoires de beurre de cacao, de savon, de miel durci; lavements mucilagineux. — Belladone seule ou associée à de petites doses d’huile de ricin. — Quand la constipation résiste, avoir recours aux purgatifs drastiques). Moyens hygiéniques; régime ; pain de son, etc., etc. HE

MESSIEURS

Déjà, à l’occasion de la dyspepsie, je vous ai dit quelques mots dé la constipation; mais ce sujet vaut la peine d’être traité avec plus de développements, et je vous dois donner les raisons qui m’engagent à suivre des médications si différentes, pour un accident qui vous semble être identique chez tous les malades.

Tout d’abord je veux écarter de cette étude les obstacles mécaniques au cours des matières fécales. J’exclus les tumeurs, les obstacles physiques, et je n'accepte le mot constipation que dans le sens où on l'entend vulgairement.

Pour nous il y à constipation toutes les fois que les défécations sont rares,

indépendamment de tout obstacle mécanique au cours des matières. Il faut bien entendre, messieurs, que, chez certaines personnes, la constipation n’est pas une infirmité, qu’elle est la condition de l’organisation, et que tant qu’elle n’est pas poussée au delà de certaines limites, elle ne peut être considérée comme une maladie.

En eflet, si vous tenez compte de ce que, dans les défécations, outre les résidus des substances alimentaires, il y a une proportion considérable de sucs sécrétés par les glandes salivaires, le foie, le pancréas et par les glandules qui entrent dans la composition des parois de l'intestin, vous comprendrez que la proportion de ces sucs peut varier à l'infini, non-seulement en raison de la nature des aliments et des boissons, mais surtout en vertu des idiosyncrasies. Vous ne dites pas qu’un homme est malade parce que, chez lui, les sécrétions de la peau sont très-peu abondantes; vous n’avez pas plus le droit de considérer comme un état maladif les conditions analogues qui existent du côté de l'appareil digestif.

Aussi, bien que normalement, chez l’homme adulte, il doive y avoir chaque jour une garderobe, cependant certaines personnes, en vertu de la disposition dont je viens de parler tout à l’heure, n'auront d'évacuation que tous les deux ou trois jours, la constipation étant chez eux comme inhérente à l'état de santé. Cela est si vrai, que les personnes dont je parle, si elles ont accidentel

lement des garderobes quotidiennes, non diarrhéiques, éprouvent des douleurs d’entrailles, des borborygmes, un sentiment de faiblesse et de malaise identique avec celui qu’éprouvent les autres hommes atteints de diarrhée. Celui qui est physiologiquement constipé, permettez-moi cette expression incorrecte, a une diarrhée relative, s’il a, chaque jour, des selles moulées.

Les matières cheminent dans l'intestin en vertu du mouvement péristaltique, et ce mouvement n’est nulle part plus énergique que dans l'intestin grêle; mais quand elles sont arrivées dans le gros intestin, le mouvement péristaltique se ralentit, ou tout au moins il est peu efficace, et les contractions expirent facilement contre l’accumulation des fèces dans le rectum, et contre la résistance du sphincter : tous les jours nous pouvons apprécier ces effets lorsque, sollicités par la sensation qui nous avertit du besoin d’exonérer l'intestin, nous résistons à cette sensation. Généralement nous y parvenons sans peine s’il n’y a pas de diarrhée, s’il n’y a pas d’accumulation excessive dans le rectum.

Cette habitude de résister au mouvement péristaltique finit par affaiblir l'excitabilité de l'intestin qui, d’une part s’épuise en efforts superflus et se fatigue comme tous les autres muscles, et qui d’autre part se distend par des gaz et par des matières, de telle sorte que la tunique musculeuse perd chaque jour de son ressort, comme tous les muscles creux portés au delà de leur extensibilité normale. |

Cependant le contact perpétuel des matières fécales avec l'extrémité de l’intestin émousse la sensibilité des membranes muqueuse et musculeuse, et la contraction synergique des portions supérieures du gros intestin n’a plus lieu, ou tout au moins n’a lieu qu'avec inefficacité.

Je suppose, messieurs, que vous comprenez ce mécanisme. Toutes les fois que, dans l’état normal, vous portez sur la dernière portion du rectum une irritation quelconque, outre la contraction immédiate de la tunique musculeuse de cette portion de l'intestin, vous avez la contraction synergique des parties situées au-dessus, et le mouvement péristaltique s’exagère dans tout l'intestin et quelquefois même jusqu’à l'estomac ; toutes les matières qui sont contenues dans le tube digestif sont instantanément précipitées, et il y a de la diarrhée. 11 y a donc solidarité entre toutes les portions du canal alimentaire, et solidarité pour l'excès comme pour le défaut d'action.

La constipation est donc ici causée par une paresse de l'intestin que de mauvaises habitudes ont provoquée et entretenue. Nous verrons plus tard, en parlant du traitement, que la volonté, si puissante pour causer le mal, ne l’est pas moins pour le réparer.

Ce ne sont pas seulement les matières fécales qui, accumulées ainsi dans le gros intestin, en distendent les parois ; les gaz eux-mêmes ne jouent pas un rôle moins actif, et ne contribuent pas moins puissamment à faire perdre son ressort à la tunique musculeuse.

Cette condition anatomique nouvelle, qui, dans la jeunesse et même dans l’âge adulte, est si souvent causée par l’incurie des malades, devient en quel-

que sorte naturelle à une époque plus avancée de la vie, de sorte que tout naturellement, par les progrès de l’âge, les muscles intestinaux perdent leur ressort, au même titre que la vessie, au même titre que tous les muscles de la vie animale, au même titre que certains plans musculeux de la vie organique, comme ceux du poumon qui se laissent distendre pour constituer l’emphysème pulmonaire; aussi la constipation, avec dilatation du gros intestin, n'est-elle plus un accident chez le vieillard, elle est en quelque sorte l’état normal.

Ainsi, messieurs, la distension habituelle du gros intestin amène une atonie musculaire en vertu de laquelle les matières fécales ne cheminent plus avec facilité, et ne marchent en quelque sorte que poussées par celles qui s’accumulaient au-dessus : c’est là certainement la cause la plus efficace de la constipation. Mais, de toutes les parties du gros intestin, celle qui est la plus essentielle à l’acte de la défécation, est certainement le rectum. Pourvu de fibres puissantes, énergiquement contractiles, parcouru par des nerfs nombreux, terminé par l'anus qui est doué d’une sensibilité exquise, cet instestin ne peut être normalement rempli de matières stercorales, sans que sa contractilité soit éveillée, sans qu'il tende à se débarrasser de ce qu’il contient, Mais lorsque, la veillesse arrivant, la sensibilité s’émousse et que la contractilité musculaire s’affaiblit, ou bien lorsque l'individu, en retenant obstinément les matières fécales, émousse sa sensibilité et accoutume le muscle de l'intestin à se laisser patiemment distendre, il se forme cette dilatation du rectum que l'on a appelée l'ampoule rectale, Là s'accumulent les fèces, et les matières s’agglutinent de telle sorte qu’elles forment des bols énormes, pressent sur l'anus, et ne peuvent être expulsées que par un véritable enfantement, ou à l'aide de l'intervention chirurgicale, Cette espèce de constipation est plus commune que ne le supposent les jeunes praticiens, et elle a cela de difficile à reconnaître, que, dans quelques cas, elle est accompagnée d’une diarrhée tenant d’une part à un flux local provoqué au point de contact par l’action irritante du bol excrémentitiel, et d'autre part à la contraction exagérée des côlons, sollicitée synergiquement par l'irritation du rectum ; forme de diarrhée qui rentre dans la classe de celles qui dépendent d’une excitation portée sur la dernière portion de l'intestin, et que nous avons longuement étudiée ensemble (1).

Mais, messieurs, si la tunique musculeuse du canal alimentaire peut être considérée comme l'agent le plus puissant du cheminement des matières fécales jusqu’au côlon; si, chez l'enfant et même chez l'adolescent, elle est l'agent presque unique de la défécation, en ce sens qu'il ne soit besoin d’aucun effort pour exonérer l'intestin ; il n’en est plus de même chez les gens habituellement constipés, il n’en est plus de même chez les vieillards ; j'ajoute que, en général, il n’en est plus de même lorsque l’on à un peu dépassé l’âge

(1) Voyez la Lecon sur la diarrhée, tome HI,

mûr. Il faut alors que les muscles expirateurs viennent en aide. Or, messieurs, ces muscles subissent dans bien des circonstances un affaiblissement qui va faire perdre à l'effort la plus grande partie de son efficacité. Je ne parle pas ici de la faiblesse sénile qui s’est présentée la première à votre esprit; mais je vous parlerai de la faiblesse qui est la conséquence de grossesses répétées. Lorsque le produit de la conception a distendu souvent les parois abdominales, celles-ci présentent une flaccidité extraordinaire, et sont désormais impropres à COncourir à l'effort d’une manière complétement efficace. A plus forte raison quand il existe une éventration. Il en est de même lorsqu'il y a des hernies quine permettent pas au malade de pousser avec énergie, sans courir quelques risques. Dans ce dernier cas, la puissance musculaire des agents de l'expiration est intacte, et la volonté seule intervient. On comprend qu'il en soit de même lorsque l'effort ne peut s’accomplir sans provoquer de véhémentes douleurs ; c’est ce qui arrive dans les rhumatalgies des parois abdominales ou du diaphrame, et dans les affections douloureuses de l'abdomen ; c’est ce qui arrive chez les hémorrhoïdaires, chez ceux qui ont une fissure à l'anus et quine peuvent obtenir d'évacuation qu’au prix d'intolérables souffrances, dont ils retardent l'explosion, dont ils modèrent la première expression en retenant la contraction des muscles expirateurs, et en laissant l’action péristaltique du gros intestin accomplir presque seule la fonction de la défécation. Vous comprenez, messieurs, que toutes ces causes vont agir pour la production de la constipation comme agissait tout à l'heure la volonté. | Les maladies de l'utérus ou de ses annexes vont avoir une action étiologique complexe. S'il y a vive douleur, comme dans là métrite, dans les phlegmons pelvi-utérins, la rétention des matières fécales se produit par un mécanisme analogue à celui que nous venons d'étudier ; la malade ne va pas régulièrement à la selle parce qu’elle craint d'y aller, et l'habitude de la constipation finit par se prendre. Il en est de même si une procidence extrême de Futérus est sans cesse aggravée par les efforts de la défécation, et si la femme contient l'effort et le retarde autant que la chose est en son pouvoir ; mais dans l’antéversion exagérée, et surtout dans la rétroversion, la constipation est encore produite par un mécanisme particulier. La pression exercée sur le rectum, qui ‘se trouve aplati contre la concavité du sacrum, empêche les matières de fran= chir le sphincter d’O’Reirne, et l’accumalation se fait dans la portion horizons tale de l'S iliaque du côlon. Or dans l'acte de la défécation, le côlon intervient avec une puissance moindre que le rectum, dont la puissance contractile est considérable, et, d'autre part, les matières qui restent accumulées dans le côlon ne sollicitent pas cette contraction du rectum comme celles qui seraient accumulées au-dessus du sphincter.

Mais si les déplacements exagérés de la matrice sont une cause assez efficace de constipation, la constipation elle-même augmentera le déplacement. , Reportez-vous, messieurs, à ce que je viens de vous dire. Supposez l’S iliaque du côlon rempli de matières dures, et vous comprendrez tout de suite

comment elles appuieront sur le plancher que forme la face antérieure ou postérieure de Putérus, et comment l'effort lui-même augmentera le déplacement, pressera davantage la matrice contre le sacrum, rendra l'obstacle plus invincible ; et l’on voit tout de suite comment la constipation est si opiniâtre et si fâcheuse chez les femmes qui se trouvent dans les conditions que je viens d'exposer. Chez elles, à l'obstacle physique que je viens d'indiquer, se joint la paresse intestinale résultant de la rétention volontaire des matières fécales, rétention tout instinctive que les femmes s'imposent pour éviter les douleurs ou les inconvénients qui succèdent aux efforts de la défécation.

La nature des aliments et des boissons, le genre de vie, influent singulièrement sur la production de la constipation ; mais à cet égard il faut dire que le médecin n’a d'autre guide que l’idiosyncrasie de chaque individu. On sait pourtant, d’une manière générale, que la sobriété exagérée, que la vie sédentaire, y disposent singulièrement. Il est assez rare que les gros mangeurs, que les gens qui font beaucoup d’exercice, soient constipés. On peut établir également que le régime exclusivement animal dispose à la constipation, tandis que, chez ceux qui font usage des végétaux verts et des fruits, il va plutôt tendance contraire,

Ce que je vous ai dit, messieurs, des conditions dans lesquelles se produit la constipation a déjà dû éveiller dans votre esprit des idées thérapeutiques, et Vous avez Compris que si, dans un assez grand nombre de cas, les moyens que nous allons opposer à cette infirmité vont être nécessairement inefficaces, ou tout au moins simplement palliatifs, dans d’autres circonstances, au contraire, nous obtiendrons un succès immédiat et durable.

Je vous ai signalé l’influence que l'habitude de retenir les matières exerçait sur la production de la constipation, et déjà, en vous parlant de la dyspepsie liée à la constipation , je suis entré dans quelques détails à ce sujet (1). Il faut dire, parce que c’est une vérité incontestable, que lorsque la constipation n’est pas inhérente à la nature de l'individu, comme cela a lieu quelquefois, ainsi que je l'ai établi, [a volonté, et une volonté patiente et régulièrement appliquée, triomphe le plus souvent de cette infirmité. X faut que, chaque jour, exactement à la même heure, on se présente à la garderobe. Il faut pendant un temps assez long faire des efforts puissants ; et si ces efforts ont été infructueux, il faut attendre au lendemain : il faut attendre, quand bien même le besoin se serait fait sentir auparavant. Si, le deuxième jour, après de nouvelles tentatives, il n’y a pas d'évacuation, on prendra immédiatement un lavement, non pas avec de l’eau tiède, mais avec de l’eau d’abord dégourdie, et plus tard avec de l’eau froide. Le jour qui suivra, les mêmes tentatives seront renouvelées, et remises au lendemain si elles ont encore été infructueuses, et celte seconde fois encore un lavement frais sera pris, si l’on n’a pas obtenu d'évacuation. La répétition de l'acte, invariablement à la même heure, finit par amener le sentiment du besoin au moment où l’on veut aller à la

(4) Tome II.

TROUSSEAU, 29 édit, — 11. 12

selle, et il est rare que, après huit ou dix jours de ces patientes et méthodiques manœuvres, on n'obtienne pas une exonération quotidienne.

Cependant quelques moyens adjuvants locaux peuvent être utiles. Je vous ai parlé des clystères à l’eau d’abord dégourdie, puis froide ; je puis ajouter ici les suppositoires, qui, pour les hommes surtout, sont d’un emploi plus facile que les injections anales. Les supposttotres de beurre ae cacao suffisent dans le plus grand nombre des cas ; les suppositoires de savon auront une action plus énergique et plus sûre; mais ceux que l’on fait au miel durci par la cuisson ont une efficacité plus grande encore. Les suppositorires de miel durci doivent avoir le volume et à peu près la forme d’un petit œuf de pigeon. En les humectant un peu, ils s’introduisent dans le rectum avec une extrême facilité, et il est rare qu’ils ne provoquent pas une évacuation rapide. IL.est bien entendu, et je ne saurais trop insister sur ce point, que ces suppositoires, ainsi que les lavements, ne doivent être employés que lorsque, deux jours de suite, des efforts énergiques de défécalion n’ont amené aucun résultat,

Je ne veux pourtant pas passer sous silence une recommandation assez importante, relative au moment de la journée où il convient de se présenter à la garderobe. Le matin est, à coup sûr, l’époque la plus favorable ; on est moins dérangé, et chacun peut, lorsqu'il se lève, consacrer à cette opération un temps plus long que dans le cours de la journée. Il y à d’ailleurs bien d’autres raisons de convenance que je ne puis ni ne veux indiquer ici, et que vous comprendrez tous.

On remarque pourtant, et cette observation a été faite par chacun sur luimême, que, immédiatement après un repas, le besoin d’exonérer le gros intestin se fait sentir avec un peu plus d’insistance; soit que l'accumulation des aliments tende à expulser en quelque sorte mécaniquement les résidus arriérés ; soit que, et cette explication est plus raisonnable, le travail d’une nouvelle digestion éveille dans tout le canal digestif un travail musculaire préparateur.

Mais si le moment le mieux choisi pour l'acte de la défécation est celui qui suit immédiatement le repas, et le repas le plus copieux de la journée, on ne peut se dissimuler que les moyens locaux adjuvants dont nous avons plus haut indiqué l'emploi ne trouveraient plus ici leur application.

On comprend en effet, messieurs, que les suppositoires irritants, et même que les clystères, ne pourraient être donnés sans troubler gravement la digestion.

Je ne finirai pas ce que j'ai à dire des lavements sans ajouter quelque chose. Nous avons vu que le défaut de sécrétions intestinales avait une grande influence pour la production de la constipation, et l’on comprend qu’en injectant dans le rectum des substances fortement mucilagineuses, telles que l’eau de graine de lin, la décoction de guimauve, la glaire d'œuf, l'huile, les bols excrémentitiels se trouveront lubrifiés en même temps que la membrane muqueuse, et que leur glissement sera plus facile, Aussi, lorsque l'indication des lavemenis irritants existe, est-il convenable d'essayer au préalable les lavements du genre de ceux que je viens d'indiquer.

Le régime va maintenant occuper la place la plus importante. Le moyen le plus sûr de vaincre la constipation est de faire prédominer, dans la limite des aptitudes de l'estomac, les substances végétales sur celles qui sont empruntées au règne animal. Et parmi Îles premières les végétaux herbacés et les fruits crus doivent occuper le premier rang.

Mais, messieurs, il n’est pas toujours facile de ne pas rester en decà ou de ne pas aller au delà du but que l’on veut atteindre. Donner la diarrhée, ce n’est pas guérir la constipation, c’est substituer une maladie à une autre ; et la diète végétale, dont je vantais tout à l'heure l'efficacité, ne sera utile qu’à la condition d’être bien supportée.

Certains aliments tirés durègne animal, tels que le /aitage, ont une influence légèrement laxative sur un grand nombre de personnes. On pourra donc y recourir toutes les fois que le lait facilitera les selles sans donner l’indigestion. La café au lait est, pour un très-grand nombre de personnes, un puissant moyen de remédier à la constipation ; il en est de même du thé.

Parmi les boissons, la bière est celle qui va le mieux aux gens constipés ; nous en dirons autant du cidre. J’ajouterai que je connais un grand nombre de personnes qui sont certaines d’éprouver le besoin d’aller à la garderobe immédiatement après avoir pris le matin, à jeun un grand verre d’eau froide.

Il me serait difficile, messieurs, de vous expliquer le mode d’action de ce qu’on appelle le pain de son, lequel pain est fabriqué avec trois quarts de fleur de farine et un quart de gros son. Je le prescris très-souvent : les malades en mangent au lieu de pain ordinaire, et il est rare que leurs garderobes re soient pas singulièrement facilitées par cet aliment.

Nous verrons tout à l'heure que la belladone est, parmi les médicaments que l'on oppose à la constipation, celui qui manque le plus rarement d'atteindre le but qu’on se propose, et vous comprendrez tout de suite, en songeant à la similitude des propriétés de la belladone et du fabac, comment un très-grand nombre d'hommes ne peuvent aller à la selle que si, immédiatement après le repas, ils fument une pipe ou un cigare : et quoique, dans notre pays du moins, il ne soit pas très-bienséant aux femmes de fumer, il est peu de semaines que je ne conseille à des dames d'essayer une cigarette de tabac, afin de vaincre une constipation qu'aucun autre moyen hygiénique ne peut surmonter,

Le médicament que je conseille constamment, à l'exemple de ce que faisait Bretonneau, c’est la belladone. Je formule des pilules contenant chacune un centigramme d’extrait et autant de poudre de belladone. On en prend une à jeun le matin plutôt que le soir. On va à deux, après cinq ou six jours, et l’on ne doit que rarement excéder la dose de quatre ou de cinq, et toujours ces pilules, quel qu’en soit le nombre, doivent être prises en même temps. Je ne saurais dire de quelle manière elles agissent; ce que je sais, c’est que les malades qui ont suivi avec persévérance, mais infructueusement, les conseils divers dont je vous ai parié plus baut, ces malades, dis-je, finissent, à l'aide de la belladone, par obtenir des garderobes quotidiennes.

Entendez bien, messieurs, que ce remède ne doit plus être continué dès que les selles sont devenues régulières, et qu’il faut laisser aux organes le soin d'agir sans auxiliaire.

Que si la beiladone reste impuissante, on devra, le soir, administrer en même temps une cuillerée à café d'huile de ricin, et mieux, pour ne pas inspirer du dégoût au malade, faire prendre cette petite quantité d'huile dans des capsules gélatineuses. L’intestin, préparé par la belladone, subit l'influence purgative de l'huile, et l’on revient à son usage une, deux fois par semaine, suivant le besoin. Plus tard ce laxatif est mis de côté, comme la belladone l’a été ellemême. Il importe d'autant plus de ne pas insister, que l'appétit diminuerait sous l’influence de ces deux moyens, et qu’une alimentation insuffisante ramènerait immédiatement la constipation.

Mais il arrivera trop souvent encore, messieurs, que la constipation ne pourra être vaincue par la série des moyens que Je vous ai indiqués; c’est alors qu’il faut recourir aux purgatifs, remède extrême, remède utile, indispensable même, et qui doit être manié avec certaines précautions et beaucoup de prudence.

Il faut en général exclure les purgatifs salins. Ils ont une action rapide, presque instantanée, et fort peu durable; après leur emploi, les sécrétions intestinales, un instant exagérées, se tarissent en quelque sorte, de la même manière que l’application de certains sels sapides sur la membrane muqueuse buccale, après avoir amené une abondante sécrétion de salive, laisse une sécheresse de la bouche et une soif qui est en proportion de l'intensité du premier effet produit.

Il est un remède bien souvent employé en Angleterre depuis quelques années, et qui a pris le nom de ca/omel végétal ; je veux parler de la podophyllène, principe actif de podophyllum peltatum. Ge médicament est fort actif. Je fais préparer des pilules contenant un centigramme seulement de podophyllène et autant d'extrait de belladone. On en donne, le soir, ou le matin à jeun, une, deux et jusqu’à trois. On obtient ainsi une ou deux garderobes faciles, sans coliques, sans chaleur à l'estomac.

C'est en général aux purgatifs dits drastiques qu'il faut recourir, et principalement à Faloès, à l'extrait de coloquinte, à la gomime-gutte, à l'extrait de rhubarbe. Ce sont ces substances qui entrent ordinairement dans la composition de toutes ces pilules dont nos voisins d'outre-mer font un usage si fréquent. Nous faisons préparer des pilules selon la formule suivante :