LXXV. — OCCLUSIONS INTESTINALES

Leurs causes. — Leur mécanisme. — Leur gravité extrême. — Traitement par les moyens médicaux.—La gastrotomie doit être pratiquée dans les circonstances graves.

MESSIEURS

Mardi dernier, vous avez Vu Mon honorable collègue M. le professeur Jobert (de Lamballe) opérer ici, sur mon invitation et sur mes très-pressantes sollicitations, un homme qui était entré dans les salles de la clinique avec tous les symptômes d’un étranglement intestinal interne. Get homme asuccombé trentesix heures après l’opération. Je vous dois compte des motifs de mon insistance auprès de M. Jobert, qui répugnait à pratiquer la gastrotomie; je vous en dois compte, parce que, quelle qu'ait été l'issue de cette opération, j'ai encore l’intime conviction qu’elle devait être tentée.

Voici l’histoire du malade :

Il était âgé d'environ cinquante ans. Il racontait que, depuis longues années, il avait des hémorrhoïdes fluentes, et que souvent il rendait du sang et du pus en allant à la garderobe; qu'il était sujet à de la constipation alternant avec la diarrhée. A cela près, sa santé n’était pas mauvaise. Depuis treize jours il avait complétement cessé d'aller à la selle, et depuis dix ou onze jours il avait été pris de vomissements. Ces vomissements, d’abord constitués par des matières alimentaires, étaient devenus bilieux. Nous trouvions en effet, dans le crachoir et dans le bassin laissés auprès du malade, non-seulement des matières bilieuses, mais d’autres encore ressemblant à celles que renferme habituellement la dernière partie de l'intestin grêle, à celles que l’on appelle à tort, dans ces cas, matières stercorales. Le ventre était considérablement ballonné, mais médiocrement douloureux. Le visage exprimait cependant la douleur la plus vive, l'anxiété la plus pénible.

En définitive, ces accidents avaient tous les caractères de ceux de la hernie étranglée. Aussi mon attention se porta-t-elle tout d’abord de ce côté, et je cherchai s’il y avait dans laine ou dans le pli de la cuisse quelque tumeur appréciable. Nous n’en découvrimes aucune.

Les renseignements que nous recueillimes de la bouche du malade se rapportaient évidemment à une lésion intestinale, et je recherchai avec le plus grand soin quel pouvait être le siége du mal. Les hémorrhoïdes dont il avait été parlé me faisaient me demander s’il n'existait pas quelque affection du gros intesüin qui aurait fait obstacle au cours des matières fécales. Nous pratiquâmes, M. Jobert et moi, le toucher rectal, et, aussi haut que notre doigt

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put atteindre, nous ne découvrîmes rien. Nous en conclûmes que l'obstacle iégeait plus haut, et tout au moins dans VS iliaque du côlon ; qu’en tout cas L était hors de la portée de notre doigt. L’exploration au travers des parois 1bdominales était impossible, en raison du ballonnement énorme du ventre. Quelle que fût la cause, quel que fût le siége de cette occlusion dont les symptômes étaient incontestables, la gravité des accidents, l'anxiété extrême, a petitesse du pouls, indiquaient que le danger était imminent, et que la mort arriverait certainement avant vingt-quatre heures.

Il y avait déjà trop de temps de perdu; attendre encore les résultats douteux des différents moyens proposés en pareil cas, compter même sur la ponction des intestins distendus par les gaz, me paraissait livrer au hasard la vie du malade, et la gastrotomie, que deux fois dans ma pratique privée j'avais vue réussir, me semblait seule offrir une chance de salut. C’est alors que je priai M. Jobert de venir la pratiquer, et que je pressai d’agir mon honorable collègue qui s’en défendait. Ainsi que moi, il comprenait toute la gravité de la situation ; il savait que si en elle-même la gastrotomie n’est pas plus dansereuse que la herniotomie, elle allait, en cette circonstance, être faite dans des conditions beaucoup plus défavorables que celles dans lesquelles on opère d'ordinaire les hernies étranglées : or, comme après l'opération de la hernie, lorsqu'on a trop longtemps tardé, il est assez commun de voir succomber les malades, M. Jobert ne se dissimulait pas les suites fâcheuses auxquelles nous devions nous attendre.

Il se rendit cependant à mes instances, voyant bien qu’en réalité son intervention chirurgicale pouvait seule nous donner une chance de salut, quelque faible qu’elle fût.

La gastrotomie fut donc décidée. Par cette opération on se proposait, en ouvrant un anus artificiel dans la région iliaque droite, de donner issue aux matières arrêtées dans l'intestin, c’est-à-dire de remédier immédiatement aux accidents déterminés par l’obstruction.

Cette ouverture donna issue à une grande quantité de liquide et de gaz. Les lèvres de la plaie intestinale furent fixées à la plaie de l'abdomen par des points de suture et une sonde fut introduite dans le bout supérieur de l'intestin afin d'assurer l'écoulement des matières ; néanmoius le ballonnement du ventre ne diminua qu’en partie, et les accidents persistèrent à un certain degré. Dans la nuit, le malade fut pris d’une espèce de diarrhée cholérique, et rendit, par la sonde de gomme introduite et laissée à demeure dans l'intestin, une grande quantité de liquide d’un blanc jaunâtre. Il eut des vomissements. Les douleurs de ventre se prononcèrent davantage. Le pouls augmenta de fréquence ; la peau se refroidit, et la mort arriva le lendemain dans la journée.

L’autopsie nous fit voir que l’intestin grêle avait été ouvert par le bistouri dans une de ses dernières portions, et qu'il était arrivé ici ce qui arrive, comme l'expérience le démontre ordinairement, lorsqu'on pratique l’incision au voisinage de la région du cæcum : on avait atteint l'extrémité inférieure de

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l'iléon. Fait capital, car, en pratiquant l'ouverture plus haut, il n’y aurait plus

entre l’anus contre nature et l’estomac une longueur d’intestin suffisante pour

que la digestion pût s’accomplir, et l’on risquerait de voir les malades mourir d’inanition.

Les lèvres de la plaie de l'intestin adhéraient déjà parfaitement aux lèvres de la plaie de l'abdomen; bien qu'un temps très-court se fût écoulé, l'inflammation du péritoine, qui paraissait dater de quarante-huit à soixante-douze heures, avait favorisé cette rapide soudure; quelques jours plus tard celle-ci eût éLé aussi parfaite que possible et eût enlevé toute espèce de crainte d’'épanchement dans la cavité péritonéale des matières fournies par le tube digestif,

La cause de l’obstruction siégeait dans PS iliaque du côlon, qui, énormément distendu par les gaz, semblait en outre quatre ou cinq fois plus long qu'il ne l’est habituellement. IL était retourné sur lui-même, de telle sorte que sa courbure gauche s'était portée à droite, que la droite s'était jetée à gauche, et que le mésocôlon renversé lui formait une bride qui le resserrait encore.

L'intestin grêle était affaissé, débarrassé des liquides qu’il avait pu contenir et qui s'étaient échappés à travers l’orifice artificiel pratiqué par le chirurgien. Nous constations encore l'existence d’une autre lésion : le bord libre de lépiploon venait s’insérer à l’appendice iléo-cæcal par l'intermédiaire d’une espèce de fausse membrane allongée plongeant dans la cavité du bassin, qui, tendue et fixée à ses deux extrémités, formait une espèce de pont. Nous verrons que les accidents analogues à ceux éprouvés par notre malade sont souvent occa- . sionnés par des brides de cette nature, sous lesquelles les intestins viennent s'engager et s'étrangler. Mais ici, cette bride n'avait été pour rien dans ce que nous avions observé, puisque, en ouvrant le ventre avec la plus grande précaution, nous nous étions assurés qu’elle ne comprenait pas d’anse intestinale.

Lorsque nous eûmes sous les veux les pièces anatomiques, il nous fut facile de nous expliquer comment, dans ce cas, une ponction de l'intestin pratiquée cinq où six Jours avant Ja mort eût pu être utile. Elle aurait eu en effet pour résultat de débarrasser PS iliaque du côlon du gaz qu'il contenait, et de rendre sa contractilité au plan musculaire paralysé par le fait même de la distension énorme qu'entraînait cette accumulation de gaz. Il aurait pu se faire dès lors que des mouvements péristaltiques énergiques ramenassent l’intestin dans sa situation normale.

Ce que j'ai à vous dire aujourd’hui de l’occlusion intestinale vous fera saisir toute ma pensée.

Remarquons d’abord, messieurs, qu’on ne saurait apporter trop de soin à déterminer, autant que possible, le siége précis des obstructions intestinales. Vous comprendrez sans peine en effet, et l'observation que je viens de vous rapporter en est une preuve, combien il est important de reconnaître si l'arrêt des matières a lieu dansle gros ou le petit intestin. Chezl’adulte, dans la grande majorité des cas, l'intestin grêle est le siége des occlusions et la connaissance

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d'un fait vous rend compte des succès que l’on obtient en général en incisant l'intestin grêle dans l'opération de l'anus contre nature. Alors l'intestin se décharge rapidement des matières qui étaient accumulées au-dessus de l’occlusion.

Mais dans les cas où l'opération porte sur une portion de lintestis qui est située au-dessus de l’obstruction, cette opération a grande chance d’être inutile. C'est ce qui est arrivé dans l’observation qui fait le sujet de cette conférence. L’S iliaque était le siége de l’obstruction et, l'anus artificiel ayant été pratiqué dans la fosse iliaque droite et sur l'intestin grêle, les accidents ont continué et amené la mort du malade.

s’il nous eût été possible avant l'opération de reconnaître le siége de l’obstruction, certes mon collègue M. le professeur Jobert et moi, nous n’aurions pas hésité et nous aurions fait choix de la méthode de Littre, c'est-à-dire que nous aurions pratiqué l'anus artificiel sur l’S iliaque elle-même et il est probable que le malade nous eût dû son salut.

Sous le nom d’i/éus, de volvulus, de passion iliaque, de colique demiséréré, de vomitus stercoris, elc., on désignait autrefois la maladie caractérisée par une suspension complète des évacuations alvines, accompagnée de vomissements violents, incessants, incoercibles, de ballonnement du ventre. de douleurs vives, accidents qui se terminent presque invariablement par la mort, quand le malade est abandonné à lui-même, souvent même alors que la médecine intervient d’une manière active. Cette maladie était considérée, dans le principe, comme une affection spasmodique. Cependant, déjà dans le siècle dernier, l'anatomie pathologique avait éclairé les médecins sur sa véritable nature : elle leur avait fait voir la grande analogie qui existe entre l’iléus et la hernie étranglée ; elle leur avait montré que le prétendu spasme était quelque chose de plus matériel, et que ces redoutables accidents reconnaissaient pour cause un obstacle au cours de imatières contenues dans l'intestin. À notre époque, on substitua aux expressions que je viens de vous rappeler celle d'étranglement interne, qui spécifie mieux la condition la plus oénérale de la production de la maladie. Un élève distingué de nos hôpitaux, M. le docteur Oscar Masson (1), a proposé de remplacer la dénomination d’étranglement par ceile d'occlusion intestinale, qui a l'avantage de s'appliquer à tous les cas dans lesquels l'intestin se trouve accidentellement oblitéré, et cela aussi bien à toutes Jes variétés de hernies qui en sont les causes les plus fréquentes, mais dont je n'ai point à vous entretenir, qu'aux occlusions qui se produisent dans l'intérieur même de la cavité abdominale, les seules dont nous ayons à nous occuper ici.

Ces occlusions présentent de nombreuses variétés, suivant les causes qui les ont déterminées.

Ces causes sont elles-mêmes très-multipliées : les unes, indépendantes de

(4) Thèse soutenue devant la Faculté de médecine de Paris, Le 2 mars 1857. TROUSSEAU, 2° édit. — al. 13

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l'intestin, sont celles qui, développées en dehors de lui, viennent agir sur ses parois de façon à les comprimer et à diminuer son calibre; les autres ont leur origine dans l'intestin lui-même, soit dans sa cavité, soit dans l'épaisseur de ses membranes.

Parmi les premières, je vous signalerai les fumeurs abdominales lorsqu'elles acquièrent un certain volume et occupent une certaine position par rapport aux intestins. Ce peuvent être, par exemple, des masses ganglionnaires tuberculeuses ou cancéreuses développées dans les mésentères, des tumeurs phlegmoneuses de la fosse iliaque. Ce peuvent être des viscères déplacés et augmentés de volume, l'utérus, la rate, comme dans les cas auxquels M. Masson fait allusion dans sa thèse.

Mais de ce premier genre de causes qui ont leur point de départ en dehors de l'intestin, les plus communes sont celles qui produisent l’étranglement interne proprement dit. Telles sont les adhérences établies entre les différents organes par des exsudations morbides ; telles sont encore les brides pseudomembraneuses, qui, sous l'influence d’une inflammation le plus souvent latente, se sont formées dans la cavité abdominale,

Supposons qu’à la suite d’une péritonite, l’appendice iléo-cæcal ait contracté des adhérences, soit avec une autre portion de lintestin, soit avec l'ovaire, la trompe utérine, le ligament large; supposons que ces adhérences se soient formées entre d’autres parties de l'intestin, il en résultera des sortes de ponts sous lesquels une anse intestinale pourra être engagée. Il en sera de même pour les brides pseudo-membraneuses dont le nombre, l'étendue, le siége, la disposition, peuvent varier à l'infini. Si, dans quelques cas, ces sortes de ponts sont assez larges pour permettre à une anse intestinale qui s’est engagée sous elle de s’en dégager, il peut arriver aussi qu'une anse un peu trop volumineuse vienne se prendre. D'abord, elle ne se trouve que légèrement serrée; s’il ne s'agissait que d’un tube inerte, les matières contenues dans l'intestin pourraient encore circuler, quoique moins librement ; mais, dans ce tube vivant, il se passe des phénomènes vitaux, qui vont devenir à leur tour cause de l’obstruction. La circulation capillaire embarrassée amène l’engorgement des parties, et consécutivement un épaississement des parois de l'intestin, dont le calibre diminue par ce fait, et diminue d’autant plus, que la contractilité musculaire s’exagère à son tour sous l'influence de lirritation. Les liquides de l'intestin, les gaz, gênés dans leur cours, s’accumulant dans le conduit qui les renferme, celui-ci s’engoue et finit par se fermer complétement.

En d'autres cas, l’étranglement interne est produit par un mécanisme trèssingulier, C'est l’appendice iléo-cæcal qui s’enroule autour d’une anse intesünale et la serre dans un nœud quelquefois double.

De même les diverticules de l’intestin peuvent devenir une cause d’étranglement interne, mais pour cela il faut qu'ils aient une longueur de plusieurs centimètres et que l’inflammation ait déterminé l’adhérence de leur extrémité

libre ; on comprend alors, qu’à la façon de l’appendice iléo-cæcal, ces diverticules puissent embrasser et étrangler une anse intestinale.

Enfin, l'étranglement interne peut se produire par une sorte de hernie de l'intestin dans une ouverture naturelle, telle que lhiatus de Winslow, ou accidentelle, comme une éraillure du diaphragme, une déchirure du mésentère ou de lépiploon.

Les causes d’occlusion qui ont leur point de départ dans l'intestin lui-même sont également très-variées.

En première ligne, je mentionnerai les lésions organiques, et avant toutes,

les affections cancéreuses, principalement celles du gros intestin, qui, à mesure qu'elles font des progrès, amènent des rétrécissements et une oblitération plus ou imoins complète du canal. Je citerai les rétrécissements syphilitiqnes, les rétrécissements produits par l’épaississement des parois intestinales consécutivement à une inflammation chronique ; ceux produits par l'épanchement de sang entre les tuniques de l'intestin, ainsi que Bretonneau dit en avoir observé ; ceux enfin déterminés par des adhérences établies entre des cicatrices d’ulcérations, par des végétations, des polypes, etc.

L'accumulation des matières stercorales suffit, dans quelques circonstances, pour provoquer les accidents les plus graves de l’occlusion intestinale, Vous avez certainement rencontré plus d’une fois, dans les hôpitaux, des individus — ce sont généralement des femmes — qui portent dans la région du côlon descendant et même dans la région du côlon transverse des tumeurs quelquefois énormes. Ces tumeurs, formées par des amas de matières fécales, se déplacent et disparaissent complétement sous l'influence d’un purgatif un peu énergique ; mais, en quelques cas, elles donnent lieu, je le répète, en raison de leur volume, aux accidents caractéristiques de l’occlusion intestinale, Il peut arriver, dans des parties plus élevées du gros intestin, ce que nous observons si fréquemment du côté du rectum, dans les cas de constipation habituelle et invincible, Ce genre d’obstruction, bien que d’ordinaire facile à combattre, résiste quelquefois cependant à nos efforts, et l'on a cité des faits dans lesquels la mort en avait été la conséquence.

Des matières alimentaires non digérées peuvent entrainer Îles mèmes accidents. Lorsque je commençai mes études médicales, j’eus occasion de voir un soldat qui fut pris de tous les symptômes de l’occlusion intestinale, pour avoir avalé gloutonnement, quinze ou vingt jours auparavant, plusieurs livres de cerises sans se donner la peine d’en cracher les noyaux. 11 mourut, et à l'ouverture du cadavre, nous trouvâmes, vers la fin de l’intestin grêle, au niveau de la valvule de Bauhin, une masse de ces noyaux presque aussi volumineuse que la moitié du poing, et qui obstruait complétement l'intestin.

On à vu ces oblitérations produites par des corps étrangers, tels que des boules de verre, d'ivoire, qui avaient été accidentellement avalées. On à cité aussi des faits dans lesquels les mêmes effets avaient eu pour cause la présence de calculs biliaires tombés et arrêtés dans le canal digestif.

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Mais de toutes ces causes d’obstruction intestinale, la plus curieuse peutêtre est due à la présence d’ascarides lombricoïdes. J ’ai été témoin d’un fait de ce genre chez une malade qui succomba avec tous les symptômes de l’occlusion, et à l’autopsie de laquelle nous trouvâmes un énorme paquet de ces vers intriqués les uns dans les autres, et obstruant complétement lPintestin.

Messieurs, pour terminer cette énumération des causes et du mécanisme de l'occlusion intestinale, il me reste à vous parler de l'invagination, du volvulus, et enfin du renversement de l’intestin, dont notre malade vient de nous montrer un exemple.

Vous savez ce qu'on entend par l’invagination. Une partie de l'intestin S'introduit dans celle qui est au-dessous, de telle sorte que la tunique séreuse et la tunique muqueuse se trouvent adossées l'une et l’autre à elles-mêmes. Il résulte de cette intussusception d’un bout du canal dans l’autre que le calibre de ce canal se trouve nécessairement diminué. On comprend que l'occlusion intestinale puisse être la conséquence de cette invagination ; elle n’en est pas cependant la conséquence forcée, et une contraction vigoureuse de l'intestin peut suffire à elle seule pour rétablir les choses dans leur état normal. Malheureusement, il n’en est point toujours ainsi, et l'invagination persistant, inflammation arrive et soude entre elles les deux surfaces du péritoine adossées l'une à l'autre, Cette inflammation étant nécessairement précédée et accompagnée de l’engorgement des tissus qu’elle frappe, le canal déjà rétréci S'obstrue davantage, son calibre finit par s’effacer tout à fait, et les accidents de l'occlusion intestinale ne tardent pas à se développer. Cependant, dans ce cas même, les accidents n’ont pas une issue aussi fatalement mortelle que lorsqu'ils dépendent des autres causes dont il a été question tout à l’heure. L'occlusion peut disparaître, et voici comment. Le travail inflammatoire étant poussé jusqu'à la mortification des parties invaginées, celles-ci se détachent des parties vivantes et tombent dans l'intestin, d'où elles sont expulsées par les garderobes. En même temps un travail réparateur organise une soudure entre les deux bouts du canal en contact l’un avec l'autre, et, bien que l'intestin reste ea partie rétréci, il ne l’est plus assez pour gêner complétement le cours des matières. Après un temps plus ou moins long, la guérison est complète. J'en ai vu deux exemples.

Le volvulus est constitué par l’enroulement et l’entortillement des intestins, et le fait qui a été l’occasion de cette conférence pourrait être rangé dans cette espèce d'affection.

Ici, il vavait renversement de l'intestin sur lui-même, L’S 1liaque, retenue par un mésocôlon plus lâche qu’il ne l’est &’habitude, par conséquent plus mobile, s'était retournée de telle sorte que, ainsi que vous l'avez vu, la courbure droite était venue se placer à gauche, en faisant faire au caual un pli qui avait oblitéré son calibre.

Quant aux dénominations d’iléus, de miséréré ou de colique de miséréré,

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elles ont eu leur raison d’être dans la plus grande fréquence du siége de l'occlusion et dans les cruelles douleurs éprouvées quelquefois par les malades.

Quelles que soient les causes de l’occlusion intestinale, ses symplômes sont toujours ceux de la hernie étranglée. Depuis quelques jours les malades n’ont plus de garderobes, en même temps qu'ils éprouvent une douleur obtuse dans une partie limitée du ventre. Cette douleur déterminée par la rétention des matières augmente d'intensité et d’étendue, les anses intestinales se distendent par l'accumulation des gaz, puis apparaissent les envies de vomir, les vomissements de nature variable. IL existe alors dans l'intestin une tendance telle aux mouvements antipéristaltiques que l'ingestion des liquides dans l'estomac et la pression sur l'abdomen suffisent pour déterminer les vomissements, d’abord des liquides contenus dans l'estomac, puis des matières bilieuses, chyleuses, renfermées dans les dernières portions de l'intestin grêle. Quant aux matières fécales proprement dites, c’est-à-dire les matières renfermées dans le gros intestin, elles ne peuvent être rejetées par la bouche, lors même que l'obstruction a pour siége le cæcum, le côlon ou VS iliaque, parce que la valvule de Baubhin, si elle a conservé sa structure et ses rapports normaux, constitue une barrière infranchissable au passage des matières du gros intestin dans l'intestin grêle,

Mais dans les cas où l’S iliaque du côlon est le siége de l’occlusion, on constate dès le début un météorisme considérable dans les régions iliaques, épigastrique et hypochondriaques, tandis que si c’est l'intestin grêle, le météorisme reste limité pendant un temps variable à la région ombilicale.

M. Laugier à surtout insisté sur la localisation et le siége du météorisme pour établir ce point du diagnostic de l’étranglement intestinal.

S'il est déjà bien difficile de déterminer que l’obstruction occupe le gros ou le petit intestin, nous devons avouer qu’il est presque impossible, par l'étude des symptômes, de savoir si elle siége dans le duodénum, le jéjunum ou l'iléon. Rappelons seulement que l'anatomie pathologique à fait voir que les obstructions intestinales se produisent le plus souvent dans les dernières portions de l'iléon.

Quelque soit le siége de l’étranglement interne, bientôt l'intestin s’enflamme ainsi que le péritoine, et les symptômes du début empruntent à la péritonite une recrudescence quelquefois très-accusée, Les vomissements deviennent

alors plus fréquents, la douleur abdominale est plus généralisée, le météorisme s'étend à toute la cavité abdominale. Le pouls prend une grande fréquence en même temps qu’une petitesse extrême, la peau se couvre d’une sueur visqueuse; les traits, profondément altérés, expriment la souffrance, les yeux sont enfoncés, le nez est pincé, les lèvres sont exsangues, la langue est froide. La péritonite a rendu toute intervention chirurgicale inutile. A l'agitation succède une prostralion profonde, et la mort arrive sans que les facultés intellectuelles aient rien perdu de leur intégrité. Dans les derniers moments, quelques

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malades cessent de se plaindre, tant est grande la prostration dans laquelle ils sont tombés.

Lorsque le médecin assiste au début des accidents ou lorsqu'il a été exactement renseigné à ce sujet, il n’y a guère chance d'erreur ; en effet, la suppression absolue des garderobes, la douleur d’abord localisée en un point de l’abdomen, puis la fréquence et la persistance des vomissements sans coloration ictérique de la peau et des conjonctives, ne permettent pas de s'arrêter à l'idée de coliques hépatiques ou d’une simple péritonite; mais si les renseignements sont mal donnés et si le médecin examine le malade pour la première fois au moment où l'obstruction intestinale est compliquée de péritonite, on comprend que le doute soit permis jusqu’au moment où l'on aura acquis la certitude de l'absence absolue des garderobes.

Enfin il est des cas complexes où le diagnostic reste nécessairement incomplet, parce que les symptômes sont insuffisants pour révéler au médecin des lésions multiples, bien que ces lésions soient la conséquence d’une obstruction intestinale. L'observation suivante, rédigée par M. le docteur Dumontpallier, nous prouvera combien il est difficile dans certaines circonstances d'établir un diagnostic exact.

« Le 3 novembre 1862, salle Sainte-Jeanne, à l'Hôtel-Dieu, service de M. le professeur Rostan, suppléance de M. le docteur Axenfeld, est entré un malade âgé de trente-cinq ans.

» Ce malade, depuis plusieurs mois, était sujet de temps en temps à des douleurs de ventre, lesquelles douleurs duraient à peine deux à trois jours.

» Dimanche 2 novembre, étant couché et endormi depuis quelque temps, il fut éveillé à dix heures du soir, par une très-vive douleur dans le ventre; bientôt survinrent les envies de vomir et des vomissements, il n’y eut point de diarrhée, et le malade, dans la nuit et la journée du lundi, continua à prendre des tisanes qu'il rejetait aussitôt après les avoir ingérées.

» Le lundi soir, cinq heures, on constate ce qui suit : décubitus dorsal, traits tirés, joues creuses, nez pincé, yeux profondément enfoncés dans les orbites, facies abdominal. Vomissements continuels et abondants de matière liquide nojirâtre avec écume à la surface ; en décantant ces matières, on y reconnaît la présence d'aliments qui ont séjourné dans l'estomac ; ces vomissements ont une odeur aigrelette et nullement l’odeur de matières fécales. Météorisme de l'abdomen généralisé, sans saillie des anses intestinales ; le palper est douloureux et ramène des eflorts de vomissement ; la percussion dévoile un son relativement mat dans la région iléo-cæcale.

» Depuis le matin, point de garderobes; lavements rendus sans matières fécales, au dire du malade; respiration un peu rapide, pouls fréquent, petit, facilement dépressible; intelligence nette,

» Frappé de l'abondance et de la répétition des vomissements, en même temps que de l'absence (disait le malade) de garderobes fécales malgré les lavements ordonnés par un médecin, et en présence d’un météorisme et d’une

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douleur si vive de l’abdomen, on devait d’abord croire à l’existence d’un étranglement intestinal. De plus, l'étendue de la douleur abdominale et son intensité nous firent supposer que s’il y avait étranglement interne, il devait exister en même temps une péritonite généralisée.

» On devait rejeter l'hypothèse de la perforation stomacale, parce que le malade n’eût pu ingérer et rejeter une si grande quantité de tisane si cette perforation eût existé. On n'était pas non plus disposé à accepter qu'il y eût perforation de l’appendice iléo-cæcal, parce que cette perforation s’accompagne d'accidents qui restent ordinairement limités, pendant un temps plus où moins long, dans la région iléo-cæcale, ce qui n’avait point lieu chez notre malade, puisque immédiatement la douleur s'était étendue à tout l’abdomen ; de plus, dans la perforation iléo-cæcale, les vomissements ne sont ni aussi abondants ni aussi fréquents: il n’y a point non plus ordinairement météorisme généralisé, et la péritonite, nous le répétons, reste limitée à la région primitivement affectée,

» Partant, on était conduit à accepter l'existence d’un étranglement ; mais, d’une autre part, nous devions reconnaître que cet étranglement ne se présentait point avec lés caractères ordinaires, car il y avait une péritonite suraiguë généralisée, ce qui n’a pas lieu ordinairement dans les étranglements. L'examen anatomique post mortem devait donner la raison de tous ces doutes. Il restait à déterminer quelle était la variété d’étranglement à laquelle nous avions affaire et, de plus, quelle était la portion de l'intestin quien était lesiége.

» Avait-on affaire à une invagination intestinale? Non; la marche rapide des accidents et la péritonite ne permettaient point de s'arrêter à cette hypothèse. Car, dans les cas d’invagination, si le début des accidents peut être subit, ces accidents marchent avec lenteur, les matières continuent à passer, le malade a des garderobes, il n'y à que peu de péritonite, et surtout il n'y a point de péritonite suraiguë et généralisée. Y avait-il, au contraire, torsion sur elle-même d’une anse intestinale ? Le fait était possible; mais, à cause sculement de sa rareté, ou préféra s’arrêter à l'idée d’un étranglement par bride celluleuse consécutive à une péritonite ancienne, ou à l'idée d’un étranglement par engagement de l'intestin dans une ouverture du grand épiploon.

» Mais, même en acceptant cette dernière hypothèse, on était fortement

embarrassé pour expliquer l'existence de la péritonite aiguë et généralisée. . » La nuit, les vomissements continuèrent malgré l'administration de la glace intus et extra. Et quand on revit le malade le lendemain matin, le froid des extrémités, la cessation du pouls radial, l’état grippé des traits ne pouvaient permettre le moindre doute sur une issue funeste et prochaine. L'état général du malade était alors si grave, qu’il n’y avait guère lieu de songer à une opération, Elle n'aurait pas été non plus praticable la veille, parce qu'il y avait péritonite aiguë et qu'il était presque certain que le malade succomberait quand même à cette péritonite.

» Le malade mourut bientôt en effet,

» A lautopsie, on constata un météorisme intestinal portant sur l'intestin grêle exclusivement ; une péritonite aiguë purulente et pseudo-membraneuse, identique avec la péritonite des femmes nouvellement accouchées ; il v avait un épanchement de sérosité purulente avec flocons albumino-purulents ; de la rougeur avec injection de toutes les anses intestinales; des adhérences nombreuses des anses intestinales entre elles an moyen de pseudo-membranes purulentes et épaisses.

» En aucune partie du paquet intestinal on ne trouvait de portion distendue, engouée, et au-dessous une portion affaissée, aplatie de l'intestin grêle.

» Ne trouvant aucun indice qui pût apprendre où existait l'étranglement, on prit le parti de rechercher le duodénum et l’on détacha peu à peu l'intestin du mésentère, Déjà on craignait de n’avoir eu affaire qu’à une péritonite et l'on abandonnait à regret l'hypothèse du rétrécissement, lorsque, à 1 mètre à peu près de la dernière portion du duodénum, on vit que F'intestin grêle formait une masse cylindrique située dans lhypochondre du côté droit, au-dessous du foie, en avant du rein et au-dessus du cæcum; cette masse était recouverte de pseudo-membranes purulentes, épaisses, qui faisaient adhérer l’intestin aux anses intestinales voisines.

» Ces adhérences cédèrent facilement à la pression du doigt et l’on constata une perforation intestinale en un point qui était situé au-dessus d’une portion de l'intestin très-manifestement étranglée.

» L'étranglement était circulaire et marqué par une dépression trèsapparente; au niveau de la dépression, la tunique péritonéale était noirâtre, et au-dessus comme au-dessous de cet étranglement existait le maximum des productions de la péritonite.

» En ce point, le mésentère était épaissi, injecté et enflammé.

» L'intestin détaché, on put voir que l’étranglement était circulaire et ne permettait point le passage de la première phalange de l'index.

» Immédiatement au-dessus du rétrécissement existait une vaste ulcération à bords coupés à pic ; cette ulcération était recouverte de produits pseudo-membraneux, analogues aux membranes diphthériques des muqueuses ; la perforation était circulaire, à bords amincis, en biseau et entourée d’un travail inflammatoire. Au-dessous de l’étranglement l'intestin paraissait sain et renfermait des matières chvleuses.

» L’intestin fut examiné dans toute son étendue et l’on constata en trois autres points, situés au-dessous du rétrécissement, des ulcérations analogues, mais beaucoup moins considérables et à l'état pour ainsi dire rudimentaire.

» Ges ulcérations transversales, demi-circulaires, opposées à l'insertion du mésentère, n'avaient guère que 4, 5 ou 6 centimètres de longueur sur 4 centimètre de largeur; elles étaient plus ou moins profondes et, du côté de la tunique péritonéale, leur existence était accusée par une coloration noirâtre,

en même temps que par un rétrécissement partiel de Ja circonférence de l’intestin.

OCCLUSIONS INTESTINALES. 201

» Le météorisme et l'injection des anses intestinales étaient d’autant moins marqués que l’on se rapprochait davantage du cæcum. Il n'existait aucune altération des plaques de Pever.

» L'appendice iléo-cæcal et le gros intestin étaient intacts ; ce dernier avait échappé à la généralisation du travail inflammatoire ; il était aplati, sans injection, et renfermait des matières fécales molles, chyleuses. » L’estomac était sain.

» Le foie n’était point gros.

5 Les poumons, surtout le sommet du poumon gauche, renfermaient des dépôts tuberculeux à l’état miliaire.

» Il résultede cet examen que le malade n’a point succombé aux conséquences immédiates d’un rétrécissement intestinal, lequel existant depuis longtemps, s'était fait progressivement et n’était point assez considérable pour empêcher le passage des matières ; partant, tous les accidents ont été la conséquence de la perforation intestinale, laquelle à amené une péritonite suraiguë mortelle. » Il reste à discuter quelle était la nature de ces ulcérations intestinales. La première hypothèse qui se présente à l'esprit, c'est que ces ulcérations étaient peut-être, au même titre que l’altération pulmonaire, les manifestations de la diathèse tuberculeuse. Cependant il convient de faire remarquer que le siége, le petit nombre et la disposition même de ces ulcérations ne sont point en faveur d’une manifestation tuberculeuse:; en effet, les ulcérations intestinales de cette nature sont le plus souvent perpendiculaires à la direction de l'intestin; elles sont environnées souvent de dépôts tuberculeux sur la muqueuse, dans l'épaisseur des parois de l'intestin, et surtout sur la tunique séreuse correspondante à lulcération; de plus, ces ulcérations sont nombreuses, surtout dans les deux tiers inférieurs de l’iléon. Dans le cas présent, au contraire, ces ulcérations étaient situées dans la portion supérieure de l’iléon, et quelques-unes d’entre elles, moins avancées dans leur processus pathologique, étaient perpendiculaires à la direction de l'intestin, mais linéaires, et situées entre la base de deux valvules conniventes:; à leur niveau, aucun “dépôt tuberculeux à l’intérieur ni à l'extérieur de l'intestin. Si bien que l'on avait en ces deux ulcérations l’image de ce qu'avait dû être très- probablement au début la grande ulcération perforante située au-dessus du rétrécissement principal.

» Ges considérations suffisent, ce nous semble, pour faire rejeter la nature

tuberculeuse de ces ulcérations, malgré les dépôts tuberculeux des poumons. De plus, il existe dans la science des observations d’ulcérations semblablement disposées, affectant la même forme, répandues en nombre variable dans l’intestin et quiont été constatées anatomiquement sur des sujets qui ne présentaient en aucun organe aucune manifestation tuberculeuse. MM. Goupil et Lancereaux ont antérieurement communiqué à la Société anatomique deux exemples de ces ulcérations intestinales multiples et linéaires, ayant amené des rétrécissements partiels et multiples de l'intestin. Ne pouvant non plus recon-

202 OCCLUSIONS INTESTINALES.

naître une origine diathésique à ces ulcérations, ces observateurs se sont abstenus d’en déterminer la nature, Il convient d’imiter leur réserve, »

Je vous ai cité cette observation parce qu’elle est un exemple de la difficulté du diagnostic. Ainsi, on avait Cru à un étranglement intestinal, et en réalité il y avait une péritonite suraiguë par perforation. Or, il s’est trouvé que cette perforation était due à une ulcération et qu'au-dessus de celle-ci existait un rétrécissement cicatriciel de l'intestin. Mais il n’y avait pas d'occlusion intestinale, et, partant, le diagnostic était inexact.

Revenons maintenant aux occlusions intestinales, leur pronostic est en général de la plus grande gravité.

Si, lorsqu'il s’agit d’obstructions causées par un amas de matières dans l'intestin, nous pouvons espérer la disparition des accidents en sollicitant par des purgatifs énergiques les contractions vigoureuses de l'intestin, quand il s’agit de tumeurs développées dans les parois intestinales elles-mêmes, nous sommes obligés d’avouer notre impuissance, alors que ces tumeurs, comme les tumeurs cancéreuses, sont incurables de leur nature.

Si, dans les cas d’étranglement par les brides accidentelles ; si, dans le cas d’invagination, de volvulus, de renversement de l'intestin, notre intervention, quelque énergique qu’elle soit, est encore le plus souvent inutile, il est cependant des cas où nos efforts sont couronnés de succès. Voyons quels sont les moyens de éraitement que nous avons à notre disposition.

Dans les hernies étranglées, l'indication du taxis est la première qui se présente; mais on conçoit que cette opération ne soit plus applicable dans l’occlusion intestinale interne, puisque, alors même que nous connaîtrions le siége et la cause du mal, il nous serait impossible de l’atteindre directement. Cependant la malaxation pourra y suppléer en une certaine mesure; elle aura pour résultat de provoquer des mouvements péristaltiques de l'intestin qui tendront à remettre les parties dans leur situation normale. 1l est bien entendu que cette malaxation doit être faite avec une extrême prudence, et d'autant plus modérément que la maladie date depuis plus longtemps.

On a conseillé aussi d'appliquer sur labdomen une énorme ventouse, ou bien d’en appliquer plusieurs de moindre dimension, Quand ces ventouses sont fixées aux parois abdominales, on fait exécuter à celles-ci des mouvements de soufflet. Ces tractions, dit-on, finissent par détruire les brides, les invaginations qui peuvent exister, et dégagent l'intestin obstrué.

Leroy (d’Étiolles) avait proposé encore de solliciter les mouvements péristaltiques au moyen de l'électricité, en établissant un courant galvanique entre la bouche et l’anus. Pour atteindre le même but, M. Duchenne (de Boulogne) a pratiqué la /aradisation dans trois occasions; une seule fois il a obtenu la guérison, Mais, en définitive, l'application de l'électricité, quel que soit le procédé mis en usage, ne me paraît pas présenter de réels avantages.

Je vous rappellerai seulement pour mémoire les procédés autrefois vantés

OCCLUSIONS INTESTINALES. 203

et aujourd'hui justement tombés dans l'oubli, qui consistaient à faire avaler aux malades du mercure ou des balles de plomb.

En tête des moyens auxquels nous devons nous adresser dans les cas d'occlusion intestinale, les. purgatifs jouent le principal rôle : ils agissent dans le sens de la malaxation, c’est-à-dire en provoquant les mouvements péristaltiques, et leur action est de beaucoup plus énergique, A cet effet, il faut choisir de préférence les médicaments qui mettent plus particulièrement en jeu la contractilité musculaire de l'intestin, le séné par exemple. C'est en lavements que ces purgatifs doivent être administrés, et je n’ai pas besoin de vous en donner les raisons.

Dans Île travail que je vous ai cité, M. le docteur O. Masson se propose d'appeler l'attention des médecins sur le traitement de l’occlusion intestinale (dans la cavité abdominale) par l'emploi de la glace en applications sur le ventre ; mais le petit nombre d'observations qu'il rapporte à l'appui de sa thèse ne suffit pas pour qu’il soit permis d'en tirer des conclusions.

En dépit de ces différents moyens, les accidents que l’on prétendait combattre persistent le plus ordinairement, et il faut recourir à une opération chirurgicale.

La plus simple est la ponction abdominale, indiquée dans les cas où il y a tympanite abdominale,

L’accumulation énorme de gaz dans la cavité de l'intestin, en le distendant outre mesure, paralyse la contractilité de sa tunique musculaire ; car il arrive ici ce qui arrive pour la vessie et pour tous les organes creux. Cette paralysie est encore augmentée par l’inflammation des parties. Ceux de vous qui ont assisté à l’opération de la hernie étranglée ont pu voir, en effet, que la portion d’intestin comprise dans l’étrangiement ne se contractait plus quand la pointe du bistouri venait à la piquer, tandis que, dans l’état normal, elle se serait énergiquement contractée.

La ponction abdominale à donc pour résultat de donner issue au gaz emprisonné, et, en faisant cesser, par conséquent, la distension exagérée de l'intestin, de rendre à celui-ci sa contractilité.

Gette ponction se fait au moyen de petits trocarts explorateurs que l’on enfonce au niveau des points où le ballonnement semble plus prononcé. Si une première ouverture n’est pas sufisante, on en fait une seconde, et même trois, quatre, six, huit, dix. Cette petite opération n’est en aucune façon douloureuse et n'entraîne à sa suite aucun danger. A ce sujet, vous pourrez lire la thèse inaugurale de M. le docteur A. Labric, mon collègue dans les hôpitaux (1), et vous serez convaincus de l’innocuité de ces ponctions, des avantages que l’on peut en tirer, et que, je vous l'ai dit en commençant, nous en aurions probablement tiré nous-même chez notre malade de la salle Sainte- Agnès, s'il nous avait été donné d'intervenir plus tôt.

(4) Thèses de Paris, 1852.

20/4 OCCLUSIONS INTESTINALES.

Après que le ballonnement a disparu, les purgatifs viennent à propos pour réveiller la contracuilité de l'intestin.

Un point essentiel à signaler, c’est que la ponction doit être pratiquée de bonne heure, et les chances de succès diminuent d’autant plus qu’on s’éloigne davantage du début des accidents.

Lorsque les diverses médications ont échoué, qu’il en est ainsi des ponctions et que les symptômes de l’occlusion persistent ; lorsque la maladie dure depuis huit ou dix jours, que le ballonnement du ventre n'a pas diminué ou s’est vite reproduit, que les vomissements de matières stercorales sont fréquents, abondants, que le pouls s’affaiblit ; lorsque, pour tout dire en un mot, le danger est imminent, une seule ressource se présente à l'esprit du médecin, ressource grave, mais extrême : c'est la gastrotomie.

Cette opération n’est devenue une opération régulière, pour combattre l'affection qui nous occupe, que depuis quelques années.

Du moment qu’on eut reconnu que dans un grand nombre de circonstances l'occlusion intestinale était occasionnée par des brides, par un renversement d’une partie du tube digestif sur lui-même, par son invagination, on pensa qu’en ouvrant le ventre on pourrait dégager les intestins et faire disparaître l'obstacle qui s’opposait au libre cours des matières.

Mais sur quelles raisons s’appuyait-on pour instituer une opération aussi périlleuse ? Quelles indications allaient diriger la main du chirurgien ?

D'assez nombreuses chservations d'individus qui avaient été éventrés accidentellement, soit par des blessures faites avec des armes blanches, soit par des cornes de taureau, avaient appris que les plaies pénétrantes de l’abdomen n'étaient pas aussi redoutables qu’on pouvait le croire, puisque, alors même que Îles intestins étaient sortis de la cavité abdominale, les blessés avaient complétement guéri.

On en concluait donc que la gastrotomie, méthodiquement pratiquée, suivant les procédés rationnels de la chirurgie, ne serait pas nécessairement mortelle, puisque déjà elle ne l'était pas dans les conditions auxquelles je fais allusion.

J'avoue, messieurs, que, lorsqu'on voit les chirurgiens ouvrir largement l'abdomen, aller chercher et détacher un ovaire dont les parois sont épaissies et profondément altérées, sans tenir compte du contact passager de l'air avec le péritoine, des mutilations horribles qui sont nécessaires pour arriver au but qu'ils veulent atteindre, on ne devrait pas s’effrayer d’inciser largement la ligne blanche, et d'introduire la main dans le ventre pour y chercher et y détruire l'obstacle, où pour amener au dehors précisément l'anse d’intestin sur laquelle il serait opportun d'établir l'anus contre nature. Il me semble donc que les succès incontestables de l’ovariotomie justifieraient pour l’étranglement interne un procédé opératoire plus effrayant peut-être, mais, à coup sûr, plus rationnel et moivs périlleux que les autres. C’est pourquoi je dois vous entretenir des procédés de gastrotomie institufs comme moyen de traitement de l’occlusion intestinale.

OCCLUSIONS INTESTINALES, 205

Déjà Paul Barbette, ‘chirurgien d'Amsterdam, en 1676, donna d'une manière positive le conseil d'ouvrir l’abdomen dans le cas de volvulus rebelle ou d’intussusception de l'intestin. « Lorsque les movens ordinaires, dit-il, ont été » inefficaces, ne conviendrait-il pas d'ouvrir les muscles et le péritoine, pour » dégager l'intestin, plutôt que de laisser périr le malade. »

Quelques années plus tard, Nuck, l’habile anatomiste, aurait fait pratiquer la gastrotomie avec succès sur une femme affectée de volvulus.

Pendant de longues années il ne fut plus question de cette opération, et un siècle plus tard, un maître en chirurgie, Renauld, fit en 1772 la double opération de la gastrotomie et de l’entérotomie dans les conditions suivantes. Un homme jeune avait été opéré d’une hernic étranglée, on avait lieu d'espérer le succès, lorsque plusieurs jours après l'opération, sans qu'il y ait eu sortie de la hernie, se manifestèrent les signes d’un étranglement interne, Renauld n'hésita pas à inciser les parois de l'abdomen et ayant reconnu que l’intestin grêle était étranglé en une certaine étendue, il créa un anus artificiel. L'opération réussit; le vingt-huitième jour les matières avaient repris leur cours naturel et la plaie était entièrement cicatrisée.

En 1776, Pillore (de Rouen), puis Duret (de Brest), en 1793, pratiquèrent avec succès la gastrotomie dans des cas d’obstruction du gros et du petit intesiin.

Dupuytren ne devait point avoir le même bonheur, ce qui n’empêcha point, l’année suivante, en 1818, ie docteur Maunoury, dans sa thèse inaugurale, de proposer, comme ressource extrême, dans l’étranglement interne d'ouvrir un anus contre nature et de maintenir l’anse intestinale incisée au contact de la plaie abdominale au moyen d’un fil placé daus le mésentère.

En 1838, M. le docteur Monod, en se conformant aux conseils donnés par le docteur Maunoury, pratiqua la gastrotomie pour un cas d’étranglement interne, L’autopsie démontra l'existence d'une grave lésion du cæcum. La même année, M. le professeur Laugier faisait remarquer que souvent après la réduction des hernies, on observait la persistance des accidents de l’étranglement intestinal, aussi conseillait-il, en pareille circonstance, d'ouvrir l’abdomen pour faire l’entérotomie, et il ajoute que la gastrotomie pourrait convenir encore daus quelques étranglements autres que ceux qui résultent de la réduction des hernies.

Tous ces faits étaient à peu près restés dans l'oubli et M. Maisonneuve n’en avait nulle connaissance, lorsqu'il vint lire à l’Académie des sciences, en 1844,

l'observation d’une malade qu’il avait opérée d’une hernie étranglée en débridant l'anneau supérieur du canal inguinal, Immédiatement après la réduction de la hernie il y avait eu soulagement, cependant dès le lendemain s'étaient manifestés les signes d’un étranglement interne. M. Maisonneuve n'’hésita point à rouvrir la plaie inguinale et il constata que l'intestin était bien réduit, mais qu'il v avait adhérence du collet du sac à l'intestin et que cette adhérence était la cause probable de la rétention des matières. En effet, l’intestin était engoué par des

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matières en ce point, et le chirurgien, après s'être assuré de l’adhérence de l'intestin au collet du sac et de ce dernier à ouverture du canal inguinal, fit une incision sur la partie engouée de l'intestin, il créa ainsi un anus artificiel. La guérison fut complète et rapide.

L'année suivante (1845), l'observation recueillie par M. Maisonneuve servait de texte à un mémoire très-intéressant du même auteur et ayant pour ütre De l’entérotomie de l'intestin gréle dans les cas d’oblitération de cet organe (1). Dans ce travail, M. Maisonneuve avoue qu’il ignorait, lors de sa lecture devant l’Académie des sciences, les conseils de Louis et la trèsremarquable observation de Renauld. |

MM. Denonvilliers et Nélaton se déclarèrent partisans de la gastrotomie das les cas d’étranglement interne. M. Nélaton, lors de la discussion à la Société de chirurgie, possédait déjà des observations qui lui permettaient de bien augurer pour l'avenir de la pratique de Barbette, de Renauld, de Duret et de M. Maisonneuve. Le premier fait qui soit personnel à M. le professeur Nélaton date de l’année 1845, mais après lecture attentive de la thèse d’un deses élèves, le docteur Savopoulo (2), il nous paraît établi que le savant professeur à surtout étudié les questions au point de vue de l’entérotomie, c’est-à-dire de la création d'un anus artificiel.

M. Nélaton érige en principe que l’entérotomie doit être pratiquée dans tout étranglement interne, c’est là du moins le langage que lui fait tenir son élève. Pour mon collègue, la gastrotomie conduit nécessairement à l’entérotomie ; pour nous,au contraire, nous pensons que l’entérotomie ne doit être faite que dans le cas où 1l y a nécessité absolue d’ouvrir un anus artificiel, c’est-à-dire dans les cas où l'intestin est gangrené ou rétréci par des lésions de tissu ; mais lorsqu'il y a simplement volvulus, invagination de date récente, ou étranglement par brides cellulaires, par adhérences de l’appendice ileo-cæcal ou d'un diverticule de l'intestin, nous pensons que, ces causes d’occlusion étant reconnues et l'intestin n étant point gravement lésé, il suffit de détruire les différentes causes de l’étranglement interne. L'observation rapportée par Velse ne prouve: t-elle pas que, dans les cas de volvulus ou d’invagination, il suffit de rendre à l'intestin ses rapports normaux pour mettre fin aux accidents; il en sera de même assurément dans les autres causes d’obstruction que nous avons énumérées. Mais afin d'obtenir semblable résultat il faudra, en un point de la paroi abdominale, faire une incision assez grande pour que la main et l'œil de l'opérateur puissent aller à la recherche du siége et de la cause de l’occlusion intestinale.

De plus, pour agir avec chance des uccès, il faudra procéder avec lenteur et suivre en celte opération de la gastrotomie les préceptes dont on a déjà eu à s’applaudir dans l'ovariotomie. Enfin dans les cas où l’état local de l’intes-

(1) Archives générales de médecine, 1845, p, 448: (2) Thèses de Paris, 1854.

OCCLUSIONS INTESTINALES. 207

tin, une menace de perforation, un commencement de gangrène rendraient nécessaire l'incision de l'intestin, deux questions devront se présenter à l'esprit | de l'opérateur. Devra-t-il créer un anus artificiel, ou bien l'intestin étant vidé | par l'incision pratiquée sur lui, serait-il téméraire de réunir les lèvres de la plaie intestinale par adossement de la séreuse et de terminer l'opération comme dans | les cas où la gastrotomie eût permis de redresser un volvulus ou de rompre des adhérences anomales? La pratique chirurgicale à établi, en eflet, que, dans l'opération de la hernie étranglée, on a pu, après avoir jeté quelques points de ligature sur les perforations intestinales, faire rentrer avec succès là partie herniée dans la cavité abdominale.

Il ne m’appartient point d’insister plus longuement sur les considérations chirurgicales, et je veux terminer cette conférence en vous citant deux faits | heureux qui peuvent être donnés comme des encouragements en faveur de l'entérotomie ainsi que l’a pratiquée M. le professeur Nélaton dans des cas d’étranglement interne,

J'étais mandé en consultation, il y a seize ans, auprès d’un jeune peintre de Hambourg. Je constatais tous les symptômes de l’étranglement interne : vomissements de matières analogues aux matières stercorales, et qui duraient depuis six ou sept jours ; ballonnement considérable du ventre : excavation des Yeux, refroidissement général. La mort paraissait imminente. On me disait que le malade était affecté de hernie; je cherchai, en conséquence, s’il n'existait pas quelque tumeur dans la région inguirale, il n°y en avait point. Je me demandai alors si les accidents n'étaient pas produits par un étranglement situë au collet du sac, et je priai M. Nélaton de venir me donner son avis. Mon honorable collègue reconnut, ainsi que moi, tous les Symptômes caractéristiques de l’occlusion, mais sans pouvoir, plus que moi, en préciser la cause. Cependant le danger était pressant et la gastrotomie nous sembla pouvoir seule le conjurer. Il fut décidé que l’on ouvrirait an anus contre nature, et l’opération fut faite, Les accidents cessèrent aussitôt. Huit ou dix jours après, le jeune homme était rétabli, il avait repris de l'appétit et digérait bien ce qu'il mangeait, Trois mois plus tard il était complétement guéri, l'anus contre nature était fermé, et lorsqu'il y a quatre ans j’entendis parler de notre malade, j’apprenais qu’il était parfaitement bien portant.

Il y a neuf ans, un de nos honorables confrères de Paris m'appelait pour là troisième ou quatrième fois pour voir sa femme, qui, à plusieurs reprises, avait présenté tous les accidents de l’occlusion intestinale. Ces accidents coïncidaient avec une constipation opiniâtre, dont les purgatifs drastiques triomphaient habituellement. Requin et M. le docteur Beau étaient appelés en même temps que moi. En examinant la malade, nous décidâmes, d’un commun accord, qu’il fallait insister sur l'emploi des drastiques, et combiner leur action avec celle des cataplasmes belladonés, des applications de glace sur le ventre, des bains prolongés, afin de vaincre ce que nous croyions être des accidents de même nature que ceux éprouvés précédemment, Malgré ces différents

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moyens, les accidents persistaient; la tympanite était considérable, les vomissements avaient pris l'aspect caractéristique qu'ils offrent dans la hernie étranglée, et la vie nous semblait devoir s’éteindre dans l'espace de vingt-quatre ou trente-six heures. Dans cette occurrence, M. Nélaton fut invité à se joindre à nous, et la gastrotomie fut décidée. L’anus contre nature établi donna passage à une grande quantité de gaz et de matières, et le soulagement fut immédiat. La convalescence ne se fit pas attendre, et aujourd’hui la dame dont je vous parle jouit d’une santé parfaite.

Ce sont là, messieurs, des faits considérables et que vous ne devez pas oublier ; quelque rares qu'ils puissent être, ils ont leur importance quand il s’agit d'une affection qui, abandonnée à elle-même, est presque fatalement mortelle,

Quelles sont maintenant les règles à suivre pour pratiquer l'opération de la gastrotomie ?

Peut-être devrais-je laisser à vos maîtres en chirurgie le soin de traiter cette question: mais, puisque je parle à des médecins qui peut-être un jour se trouveront dans la nécessité pressante d’agir par eux-mêmes, sans pouvoir compter sur le secours d’un autre, permettez-moi de vous dire ce que je conseillerais, ce que je ferais, dans le cas où cette nécessité se présenterait devant moi, si pourtant je ne préférais une large éventration analogue à celle que l'on pratique pour l'ovariotomie,

On commencerait donc, comme le conseille M. Nélaton, par faire du côté droit une incision à 2 ou 3 centimètres à peu près au-dessus du niveau de la crête de l'os des iles, parallèlement au ligament de Poupart; on donnerait à cette incision 8 à 10 ceutimètres de longueur. En divisant couche par couche la peau, le tissu cellulaire, les muscles, les aponévroses, liant à l’occasion les vaisseaux un peu volumineux qui seraient compris dans l’incision, on arriverait sur l’aponévrose la plus profonde. Procédant toujours avec une extrême lenteur, ayant som de faire éponger soigneusement la plaie, afin d’être plus maître et plus sûr de ses mouvements, le chirurgien inciserait cette aponévrose, et arriverait sur le péritoine, qu'il ouvrirait par une ponction avec le bistouri. :ette petite ouverture, qui laisse échapper une certaine quantité de liquide, comme vous avez vu que cela s’est passé dans l'opération si habilement conduite chez notre malade par M. le professeur Jobert, cette ouverture serait agrandie sur la sonde cannelée, dans une étendue de 2 ou 3 centimètres.

On saisirait alors la portion d’intestin qui vient se présenter à l’orifice béant (et cette portion engouée, remplie de matières, est nécessairement située au-dessus de la partie étranglée); on la comprendrait dans une anse de fil passée, à l’aide d'une aiguille, presque au niveau de l'insertion du mésentère, et on la ferait maintenir en place en confiant à un aide les deux chefs de ce fil. Cela fait, l'intestin serait ouvert, d’abord par une ponction avec la pointe du bistouri, pais l’ouverture serait élargie avec les ciseaux.

Une fois que l'intestin serait affaissé sur lui-même, après que les matières

et les gaz qu'il contenait se seraient échappés, on unirait par des points de suture les lèvres de la plaie de lintestin et celles des parois abdominales, puis une sonde de gomme élastique serait introduite dans le bout supérieur, que l’on reconnaîtrait à la quantité de gaz et de matières auxquels il donnerait issue, Cette sonde de gomme serait fixée aux pièces de l'appareil de pansement, qui consisterait en un pansement à plat maintenu par un bandage de corps, avec une ouverture ménagée au niveau de la plaie intestinale.

Ou mieux encore on pourrait faire cette opération de la façon suivante : dès qu'on arrive sur le péritoine on le saisit avec une petite pince et on l’incise ; puis avec les plus grandes précautions, on traverse à l’aide d’une fine aiguille courbe, armée d’un fil d'argent, l'intestin d’abord et les parois abdominales ensuite : on fait ainsi quatre points de suture, deux de chaque côté de Pincision ; on en fait deux autres, l’un à l’angle supérieur, l’autre à l'angle inférieur de la plaie; mais, cette fois, en traversant d’abord les parois abdominales, puis l'intestin, puis les parois abdominales opposées. L’intestin se trouve ainsi fixé de toutes parts, latéralement, en haut et en bas, aux parois de l'abdomen ; de telle sorte que tout épanchement daus la cavité du périloine est désormais impossible. C’est alors seulement qu'il faut inciser l'intestin par une trèspetite ponction à l’aide d’un bistouri pointu. M. Nélaton ne donne pas même un centimètre à la plaie de l’intestin qui va laisser passage aux matières fluides contenues dans ce canal.

Voilà l'opération; elle requiert plus de prudence que d'habileté, bien que, sans aucun doute, il soit toujours de beaucoup préférable de la confier à des mains exercées.

C'est ce procédé que l'habile professeur de la Clinique à mis en usage dans les circonstances que je vais dire. M. le docteur Olliffe m'avait fait l'honneur de m'appeler en consultation auprès d’un des plus grands dignitaires de l'empire russe. Ce général souffrait d’une grave perturbation des fonctions digestives. Il y avait deux mois environ que ses garderobes avaient commencé à devenir plus rares et plus pénibles. Son appétit était moins vif. Peu à peu le ventre s'était ballonné, puis, des gaz inoderes d’abord, fétides plus tard, furent rendus par la bouche. Quand je vis le général, 1l avait déjà notablement maigri et perdu ses forces. Sa figure avait le type abdominal. Cependant on n’y découvrait ni l'aspect d’une cachexie très-prononcée, ni la teinte caractéristique du cancer. A travers les parois abdominales amaigries, on distinguait les bosselures formées par les anses intestinales distendues. Le ballonnement était considérable. Il n’v avait de douleur nulle part. Depuis huit jours le malade vomissait : les vomissements avaient d'abord été composés des aliments ingérés, puis ils étaient devenus horriblement fétides, jaunâtres, et étaient trèsévidemment stercoraux. Il v avait un hoquet des plus pénibles. Les garderobes spontanées étaient absolument nulles. À peine de temps à autre, et au prix de grands efforts, le malade expulsait-il quelquês gaz par l'anus. Je conseillai d’abord des douches ascendantes. On admnistra ainsi de quatre

TROUSSEAU, 2€ édit. — it, 14

210 OCCLUSIONS INTESTINALES,

à six litres de liquide deux fois par jour. Le liquide pénétrait, était rendu, mais n’entraînait jamais qu’une très-petite quantité de matières fécales, lesquelles étaient de petit calibre et un peu rubanées. L'occlusion intestinale était certaine, et il était vraisemblable qu’elle siégeait dans le gros intestin, en raison de la forme spéciale des matières rendues. D'ailleurs le doigt introduit dans le rectum, ni même une sonde très-longue ne pouvaient atteindre le rétrécissement. Quant à la nature de ce rétrécissement, on pouvait espérer qu'elle était fibreuse et non cancéreuse en raison de l'absence de cachexie prononcée comme d’antécédents héréditaires. Tous les moyens ayant échoué (drastiques énergiques et douches ascendantes), l'entérotomie fut résolue et merveilleusement bien faite par M. Nélaton. Il employa le procédé que je viens d'indiquer. L'incision de l'intestin donna issue à des flots de matière jaunâtre, liquide, excessivement fétide ; il en sortit ainsi près de trois grandes cuvettes. Le soulagement fut immédiat et très-grand. L'opération avait été faite le 22 juin 4863; et pendant sept jours, il s’écoula par l'anus contre nature des matières teintes par la bile, des gaz ; le malade put manger, reprendre des forces et du courage. Le 29 juin, au soir, il eut des coliques assez vives, et rendit deux gaz par l'anus, bientôt suivis d’une garderobe de matière moulée. Il y eut une autre selle dans la nuit. Malheureusement le lendemain il survint un accès de fièvre violente, qui dura près d’une heure. Puis un nouvel accès le surlendemain. Cependant la plaie n’était pas devenue très-douloureuse et il n’y avait pas d'indice de péritonite. Quoi qu'il en soit, le 4° juillet, neuf jours après l'opération, le général succombait, après avoir donné pendant sept jours les plus grandes espérances de guérison.

Cherchons maintenant à nous expliquer le mécanisme de guérison de locclusion : je parle des cas où cette guérison est définitive et nes’opère pas aux dépens d'un anus contre nature définitivement incurable.

Dans ces derniers cas, en effet, ce n’est qu’une guérison fort imparfaite; c'est arracher un malade à la mort qui le menace prochainement, et assurément c'est là déjà une grande affaire; mais c’est le condamner à vivre pour un temps plus ou moins long avec une infirmité dégoûtante.

Gette solution est cependant la seule qu'il nous soit permis d'espérer quand il s’agit d’une occlusion intestinale dépendant, soit d’une compression exercée sur l'intestin par une tumeur développée en dehors de lui, soit d’un rétrécissement causé par des affections organiques de l'intestin lui-même.

Mais lorsqu'il s’agit d’une invagination intestinale, d’un étranglement par une bride, d'un renversement de l'intestin, il n’en est plus ainsi, et l’entéro= tomie peut, quelque rares, je le répète, que soient les cas heureux, nous permettre d'espérer une guérison complète et radicale.

Comment donc s'opère cette guérison ?

Dans l’invagination, elle s'opère suivant deux mécanismes que je vous ai déjà exposés. Ou bien Üinvagination cesse d'elle-même, par suite des mouve= ments péristaltiques de Pintestin, qui replacent les choses dans leur situation

OCCLUSIONS INTESTINALES. 241

normale, ou bien la portion invaginée se sphacèle, se détache, tombe et est rejetée par les voies naturelles, laissant les deux bouts du conduit soudés intimement ensemble par suite du travail de réparation dont les parties ont été le siége.

Or, la gastrotomie, d’une part, à pour résultat de faire cesser des accidents qui allaient entraîner prochainement la mort, de prolonger l’existence, de donner enfin à la guérison, lorsqu'elle doit s’opérer par les seuls efforts de la nature, le temps de s’accomplir ; d'autre part, elle aide à cette guérison de la façon que je vais vous expliquer.

Si l'intestin reste fermé, les matières et les gaz vont s’accumuler de plus en plus dans sa cavité, le distendre outre mesure et augmenter encore son occlusion. Si la guérison devait s’opérer par l'élimination de La portion invaginée, au moment où cette élimination va avoir lieu, la distension, le tiraillement des parois, pourrait empêcher la réunion des bouts qui allaient se souder l’un à l'autre, et entraîner l’épanchement des matières dans le péritoine et une péritonite promptement mortelle. Qu’au contraire, la gastrotomie vienne ouvrir au dehors une issue aux matières et aux gaz, l'intestin s’affaissant sur lui-même le travail de réparation ne sera plus entravé et l’accolement des deux bouts du conduit divisé pourra se faire.

Dans les cas où l’étranglement est produit par des brides ou par le renversement de l’imtestin sur lui-même, voici ce qui se passe :

Lorsque, sur le cadavre, on insuffle avec précaution un intestin dont une certaine portion est ainsi enroulée, on voit l'air cheminer à travers le conduit et le dérouler au fur et à mesure qu'il avance; mais s’il existe un obstacle un peu résistant et que l’on insufile violemment, l'air s’accumule au-dessus de cet obstacle, distend l'intestin sans le dérouler, comine il le faisait dans l'expérience précédente, et vient compliquer, en l’augmentant, l’occlusion déjà existante, TE TON NT NES

Mêmes choses vont arriver dans un intestin vivant. Une bride exerce une

légère pression sur lui, ou bien, par un mécanisme qui nous échappe, cet intestin a momentanément perdu sa direction normale, dans une partie de son trajet ; il en est résuité une certaine gêne dans le cours des matières qu’il contient ; une sécrétion un peu exagérée de gaz s’est produite, et leur accumalation va distendre les parois du tube dont elle paralyse la coniractilité musculaire, jusqu’au moment où le dégagement du gaz pouvant se faire, l'intestin reprendra sa capacité normale.

I en sera ici comme il en est pour certaines hernies qui, passant à travers des orifices assez larges, sortent et se réduisent alternativement avec la plus grande facilité, jusqu’au moment où, venant à s’engouer, elles ne peuvent plus rentrer, franchir l'obstacle qu’elles franchissaient auparavant.

Si la ponction de l’intestin dans l’étranglement interne suffit quelquefois, en donnant issue aux gaz, pour faire cesser les accidents, il est des cas, et ces cas sont de beaucoup les plus nombreux, où ce moyen ne suffit plus, et alors c’est de l’entérotomie qu’il faudra tout attendre,

242 OCCLUSIONS INTESTINALES,

Elle est formellement indiquée lorsque les symptômes de l'occlusion durent déjà depuis six ou huit jours ; que le ballonnement du ventre est considérable; que les matières des vomissements ont ce caractère particulier que je vous ai dit; lorsque enfin la persistance de ces accidents, la gravité des phénomènes généraux font présager une mort imminente.

En lui-même, l'établissement d’un anus contre nature, quelque grave que soit cette opération, ne comporte pas cependant autant de dangers qu'on serait tenté de le supposer ; ces dangers, d’ailleurs, ne sauraient être mis en parallèle avec ceux que la gastrotomie est appelée à combattre. Il est donc de notre devoir de la pratiquer quand les autres moyens ont échoué ; et il v a peu d'années, en la pratiquant, mon honorable collègue M. le professeur Velpeau, appelé par M. Briquet, sauvait la vie à une malade dont la position était désespérée.

Pour mon propre compte, je l’ai déjà conseillée cinq fois, dans le cours de ma carrière médicale, et jai le bonheur d’avoir vu guérir deux de ces malades qui étaient perdus sans retour, Je vous ai raconté leur histoire.

Maladie plus commune chez les femmes que chez les hommes. Survient rarement chez les enfants. — Composition, forme, volume des calculs. — Gravelle biliaire.— La cause de cette maladie nous est inconnue. — Quelquefois héréditaire. — Elle peut coïncider avec la gravelle urinaire et être l'expression de la diathèse goutteuse. — Coliques hépatiques. — Leur diagnostic est souvent très-difficile. — Elles peuvent être confondues avec la gastralgie, la colalgie, l’hépattalgie. — Les douleurs et l'ictère ne sont pas des signes essentiellement pathognomoniques. — Ils peuvent manquer. — Ils peuvent être le symptôme d’autres affections : de l'hépatite, de l’hépatalgie, de la colique hépatique causée par des ascarides lombricoïdes, par des hydatides. — La présence des calculs dans les garderobes est le seul élément positif du diagnostic. — Accidents causés par les calculs : hépatite aiguë, rétention de la bile dans le foie, dans la vésicule ; hydropisie de la vésicule; rupture de la vésicule, des conduits excréteurs. — Fistules biliaires. — Traitement de l'affection calcu-

leuse du foie.

MESSIEURS

Dans la trente-septième lettre de ses #echerches anatomiques sur le siége et les causes des maladies, Morgagni s'exprime ainsi à propos des calculs biliaires : « Je crains fort que ce qui avait lieu du temps de Fernel n'ait lieu encore de nos jours et à l’avenir, c’est-à dire qu'on ne trouve pas des caractères évidents au moyen desquels ces corps puissent être reconnus d'une manière certaine et facile, et que nous n’en restions aux conjectures. » Les progrès de la science moderne n'ont rien changé à cette proposition ; pour nous comme pour nos devanciers, le diagnostic des coliques hépatiques reste nécessairement incomplet, tant que le malade n’a pas rendu quelque calcul où au moins quelque fragment de calcul. Jusque-là nous n'avons que des présomptions, présomptions plus ou moins fondées, il est vrai, et qui, dans certains cas, peuvent acquérir une très-grande force.

Il est évident, par exemple, que, lorsque des individus se plaindront d’avoir éprouvé à différentes reprises, et à des intervalles plus ou moins éloignés, des douleurs violentes occupant l’hypochondre droit, le creux de l'estomac, le pourtour de l’ombilic; que ces douleurs irradiant dans tout l'abdomen, remontant dans la poitrine jusqu'à l'épaule droite, seront assez vives, assez atroces, non-seulement pour arracher des cris aux malades, pour les jeter dans une agitation presque convulsive, mais encore pour amener quelquefois la syncope; qu’elles seront accompagnées de nausées, de vomissements, el qu'après avoir duré cinq ou six heures, elles seront suivies d'un ictère qui apparaîtra le lendemain, il est évident que, dans ces circonstances, nous pour-

21h COLIQUES HÉPATIQUES, CALCULS BILIAIRES.

rons nous prononcer presque sans crainte et poser un diagnostic qui tôt ou . tard recevra son entière confirmation.

Mais il s’en faut de beaucoup que les coliques hépatiques soient toujours caractérisées par un ensemble de symptômes aussi nettement tranchés. Le plus souvent les malades ne se plaignent que de ce qu’ils appellent des crampes d'estomac, auxquelles ils sont sujets par intervalles, trois, quatre fois par an, plus ou moins. Ils ne se rendent compte en aucune façon de ce qui en a provoqué le retour. Ce qu’ils savent, c’est qu'elles sont accompagnées d’un sentiment d’anxiété, de malaise, quelquefois d’envies de vomir, etc. ; que la crise ayant duré quatre, cinq, six heures, tout est rentré dans l’ordre, jusqu'à ce qu'une nouvelle attaque ramène de nouveau leurs souffrances, Si vous leur demandez s'ils ont remarqué que ces attaques fussent suivies de jaunisse, la plupart ne savent pas vous le dire; cependant, lorsque vous êtes appelés auprès d'eux, peu de temps après une crise, vous constatez que leur peau, que leurs membranes muqueuses ont une teinte jaunâtre, qui n’est nulle part plus marquée que sur les conjonctives, principalement dans le sillon oculopalpébral. |

ÆEn quelques circonstances cette teinte ictérique n'existe pas; mais en d’autres cas, elle est au contraire très-prononcée et très-générale : j'aurai à vous donner la raison des différences que ce phénomène peut présenter, Quand il existe, il ne se manifeste d'ordinaire que le lendemain de l'attaque ; alors aussi les matières des garderobes, qui sont rares et plus ou moins dures, deviennent quelquefois grisâtres, cendrées, et les urines prennent la coloration particulière, acajou, qui caractérise l’ictère. Au moment même de l'attaque, les urines, extrêmement abondantes, sont au contraire d’une limpidité comparable à celle de l’eau de roche, comme le sont les urines dites nerveuses.

Quelque passagères que soient habituellement ces crises de coliques hépatiques, il n’est pas rare qu'elles se prolongent pendant un temps plus ou moins long, avec des alternatives d’exacerbation et de calme qui n’est jamais alors absolu. C’est ainsi que je voyais avec mon collègue de l'hôpital Sainte-Eugénie, M. le docteur Bergeron, une malade chez laquelle une attaque dura six mois; chez un autre que je voyais avec mon ami M. le docteur A. Joux (de la Ferté- Gaucher), des coliques hépatiques, accompagnées d’un ictère vert, durèrent presque sans interruption pendant près de trois mois; elles se prolongèrent pendant plus longtemps encore chez un honorable négociant de Paris que je suivis pendant plus d’un an, sans pouvoir reconnaître autre chose que les symptômes d'une hépatite caractérisée par le gontiement du foie, qui était très-douloureux à la pression, par l’ictère, par un mouvement fébrile revenant presque continuellement, par de l’inappétence, par une grande faiblesse générale,

Messieurs, je vous disais que le diagnostic des coliques hépatiques restait nécessairement incomplet tant que le malade n'avait pas rendu quelque calcul ou quelque fragment de calcul. fl est donc indispensable, quand, d’après-les

symptômes, nous soupçonnons l’existence des calculs, de faire examiner attentivement chaque garderobe, de recevoir les matières sur un tamis serré, de les délayer, de les laver à grande eau, de façon que les matières solides restent seules, et cette opération, fort dégoûtante, j'en conviens, doit être continuée quatre ou cinq jours encore après la cessation des coliques. Vous avez vu, à l'Hôtel-Dieu, une femme qui déjà est entrée bien des fois dans le service et qui ne rendait des calculs par les garderobes que du troisième au cinquième jour à partir de la fin de l'attaque.

Les calculs biliaires s’observent beaucoup plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes, et vous savez combien il est plus commun d'en trouver, à l’autopsie, chez les vieillards de l’hospice de la Salpêtrière que chez ceux de Bicêtre, Cette maladie est aussi bien plus commune dans la vieillesse et dans l’âge mûr, de trente à cinquante ans, que dans l'adolescence. La jeunesse toutefois n’en est pas à l'abri : deux jeunes filles de seize à dix-sept ans que nous avons eues, à la même époque, au n° T et au n° 54 de notre salle Sainte-Agnès, nous en ontoffert de remarquables exemples. 11y a deux ans, j'en observais un cas chez une petite fille de neuf ans auprès de laquelle j'étais mandé en consultation, à Saint-Germain en Laye. Lieutaud et Portal ont cité des faits qui prouveraient que cette affection peut aussi se rencontrer chez les enfants nouveau-nés. Ces faits rares n’infirment en rien la règle générale.

C'est à tort, du reste, que l’on a prétendu que ces calculs variaient quant à leur couleur, suivant les âges de la vie auxquels on les trouvait; cette coloration tient uniquement à la nature de leurs principes constituants,

Le plus ordinairement ils sont d'un brun verdâtre; quelquefois ils sont d’un brun noirâtre ou même tout à fait noirs ; on en a vu qui, à l'état frais, avaient une teinte bleuâtre, d’autres une teinte rougeâtre ; il n’est pas rare d’en trouver de gris cendré, quelques-uns ont été signalés qui étaient blancs, transparents comme du cristal, ou mieux, pour nous servir de la comparaison d’Heister, comme de la gomme arabique. Ces calculs blanchâtres sont tachetés de points noirs ou rouges, ou bien présentent des teintes jaune doré, ou bien au contraire des points brillants comme du talc. Ces diverses couleurs sont dues aux proportions plus ou moins considérables de cholestérine et de matière colorante de la bile qui entrent dans leur composition ; elles changent d’ailleurs à mesure que les calculs, en se desséchant, se dépouillent des matières colorantes qui les enduisaient à l’état frais. Alors aussi ils perdent l'aspect luisant, comme vernissé, qu’ils présentent quelquefois, et ils prennent la couleur mate que quelques-uns offrent tout d’abord.

Leur volume, qui peut atteindre celui d’une noisette, ce qui est assez commun, jusqu’à celui d'un œuf de poule et beaucoup plus encore, leur volume est en raison inverse de leur nombre. Au-dessous d’un certain volume, que l’on a égalé à celui d’une très-petite lentille, ce ne sont plus des calculs, c'est de la gravelle biliaire. Les grains qui la composent peuvent s'élever à des quantités énormes; car, Sans parler des cas extraordinaires rapportés par

Morgagni, où l’on en à compté sept cents, mille, deux mille et jusqu’à plus de trois mille contenus dans la vésicule biliaire, vous rencontrerez des individus qui rendent par leurs garderobes des cuillerées de ces petits corps verdâtres tirant sur le jaune. A ce sujet, M. le docteur P. Chauffard me racontait dernièrement l'histoire d’un magistrat qui avait rendu une quantité de petits cailloux inégaux, dont le volume atteignait, pour quelques-uns, celui du gros sable de rivière; leur passage à travers l'anus causait de vives douleurs, une sorte de déchirement; à son dire, le malade en aurait rendu une quantité telle, qu'il aurait pu en remplir ses deux mains.

Cette gravelle biliaire est peut-être aussi fréquente que la gravelle urinaire: mais vous comprenez pourquoi elle passe plus souvent inaperçue.

Je ne m’étendrai pas longtemps sur les caractères physiques de ces concrétions biliaires, car sur ce chapitre je n'aurais à vous répéter que ce que vous avez appris ailleurs; je vous rappellerai seulement que leur consistance est assez variable : quand ils sont frais, la simple pression suffit quelquefois pour les écraser, ordinairement ils sont aussi résistants que la stéarine qui sert à la fabrication des bougies; présentés à la flamme d’une bougie, ils fondent et s’enflamment eux-mêmes à la facon des corps gras. D'une densité à peine supérieure à celle de la bile, ils surnagent, lorsqu'ils sont secs, quand on les met dans l’eau.

Leur forme, comme leur volume, est en rapport avec leur nombre.

Uniques, ils sont arrondis, ovalaires, bien qu'en quelques points de leur surface ils portent l'empreinte des parties dans lesquelles ils se sont développés, et qui ont exercé une pression sur eux. Multiples, ils affectent les formes les plus diverses, et le plus souvent, des formes polyédriques, présentant des facettes qui correspondent à d’autres que l’on retrouve sur les autres calculs: ou bien ils s'emboîtent les uns dans les autres, s’articulant, pour ainsi dire, entre eux, à la facon des têtes osseuses reçues dans leurs cavités articulaires.

Relativement à leur structure, ils sont presque tous formés de couches corticales, constituées par la matière colorante ; d’une partie moyenne, constituée par des lames minces, triangulaires, convergeant de la périphérie vers le centre ou noyau. Celui-ci est ordinairement constitué par de la matière colorante de la bile anie à du mucus; quelquefois il est constitué par des corps étrangers : une épingle, comme dans le cas cité pas M. Nauche ; un ascaride lombricoïde qui aura pénétré dans les voies biliaires, comme dans le cas dont Lobstein à reproduit l'image dans une planche de son atlas d'anatomie pathologique (1).

On se rend d'autant plus facilement compte de Ja formation des calculs biliaires, que la matière colorante dela bile, qui n’est pas entièrement dissoute dans le liquide, que la cholestérine qui n’y est qu’à l’état de suspension, constituent, pour ainsi dire, des noyaux microscopiques, de telle sorte que, lorsque la sécrétion de la bile se modifie de manière qu’il v ait augmentation dans la

(1) Paris, 1829,

proportion normale des matériaux en suspension, un grumeau de matière colorante un peu plas gros, une paillette de cholestérine un peu plus forte, deviendra le centre du calcul, alors surtout qu'il surviendra quelque ralentissement au cours de la bile,

Si tout ce qui tend à troubler les fonctions sécrétoires du foie, à altérer la composition de la bile, à ralentir son cours dans les voies qu’elle traverse et dans la vésicule, peut être considéré comme la cause occasionnelle de la production des calculs biliaires, il faut avouer que cette proposition est bien vague, et nous n'en sommes pas plus avancés sur cette question d'étiologie, quand nous avons parlé des passions tristes, de la vie sédentaire, des travaux de cabinet, de toutes ces causes banales qui viennent si souvent en aide à notre ignorance,

Il est vraisemblable que l'alimentation doit ici jouer un grand rôle, mais ce rôle a été diversement apprécié. De l'observation faite par Glisson et par Peyrilhe, que l’on trouvait plus. fréquemment des concrétions biliaires dans la vésicule du foie des bœufs et des moutons qui étaient sacrifiés dans les mois de mars, d’avril et de mai, après avoir été tenus pendant l'hiver aux fourrages secs, que chez ceux qui étaient tués dans les mois d'été et d'automne, alors qu'ils étaient nourris dans les prés, on avait conclu que le premier mode de nourriture était cause de la formation des calculs. Cette explication prête à la discussion, Car on pourrait se demander si, dans le premier cas, le défaut d'exercice et d'aération n’a pas tout au moins autant d'influence sur la perturbation apportée dans les fonctions du foie et conséquemment sur la formation des calculs que ie mode d’alimentation.

En définitive, messieurs, la cause réelle de la maladie nous échappe ici comme elle nous échappe si souvent pour d’autres. Mais ce qui est incontestable, c’est que ces causes, quelles qu’elles soient, sont dominées par une prédisposition particulière à l'individu.

Il en est alors des calculs biliaires comme de la gravelle rénale. Il est des personnes, qui menant une vie active, ayant un régime sobre, dans lequel elles font prédominer les substances végétales, rendent néanmoins presque tous les jours des graviers en urinant; c’est à peine si en prenant l'iodure de potassium, ce lithontriptique par excellence, et en buvant souvent des eaux de Pougues, de Contrexéville ou de Vichy, elles parviendront pendant quelques semaines à se délivrer de leur gravelle. Le mal reparaîtra avec une opiniâtreté désespérante du moment qu'elles cesseront le traitement, et souvent même pendant le traitement. Il en est de même pour les calculs biliaires, chez certaines femmes. En vertu d’une prédisposition qu'il nous est impossible de comprendre, il se forme sans cesse de nouveaux calculs sans que l'hygiène la mieux entendue, sans que le traitement le mieux approprié puissent prévenir ou guérir le mal.

Ce qui semblerait résulter des observations faites par quelques médecins, c'est que cette prédisposition peut être héréditaire.

Ce qui a été noté aussi (Morgagni en a cité de nombreux exemples), c'est la coïncidence de la gravelle biliaire et de la gravelle urinaire. Morgagni attache à ce fait une si grande importance, qu'il admet que, lorsque des sympiômes de colique hépatique se manifestent chez un individu sujet aux calculs urinaires, les soupçons que l’on a de l’existence des calculs biliaires se trouvent fortifiés, surtout si cet individu n'est ni un enfant, ni un adolescent.

Quand on réfléchit que la gravelle urinaire est bien souvent l'expression de la diathèse goutteuse, la coïncidence que nous venons de signaler rend, jusqu’à un certain point, raison de cette autre coïncidence, notée par les médecins, entre la gravelle ou les calculs biliaires, et les attaques de goutte, alors surtout que celle-ci, après avoir été franchement articulaire, se porte vers les viscères abdominaux.

11 faut dire pourtant que la goutte est rare chez la femme, et que c’est chez elle précisément que les calculs biliaires s’observent le plus souvent,

Le siége le plus habituel des concrétions biliaires, neuf fois sur dix, est la vésicule du fiel. Cela se comprend, puisque c’est dans ce réservoir, où la bile s’accumule normalement, que ces concrétions trouveront les conditions de concentration des liquides et de repos les plus favorables à la réunion, à l’agrégation des molécules qui vont les constituer. C’est dans la vésicule qu'elles se rencontrent en quantité quelquefois considérable, qu'elles acquièrent un volume variable, énorme en certain cas, lorsqu'il n’existe qu’un seul calcul.

Elles peuvent aussi se former dans l’intérieur même du foie, c’est-à-dire dans les racines et jusque dans les radicules du canal excréteur de la glande. Le plus souvent, il est vrai, c’est plutôt de la gravelle biliaire que des calculs que l'on trouve alors; cependant on a vu des calculs assez notablement développés, moulés sur les canaux qui les contenaient, lesquels avaient éprouvé un certain degré de dilatation. Lorsque les concrétions siégeaient près de la périphérie du foie, elles constituaient des tumeurs saillantes à la surface de l'organe. Dans ce cas, après avoir perforé les parois des conduits dans l’intérieur desquels ils s'étaient développés, les calculs s'étaient logés dans le parenchyme même.

Sauf les cas exceptionnels que j'aurai à vous rappeler tout à l’heure, où ils s'ouvrent une voie artificielle pour sortir du lieu où ils se sont développés, les calculs biliaires tendent à s'échapper par l'intestin. Pour y arriver, ils vont nécessairement traverser, ceux qui se sont formés dans les ramifications du canal hépatique, le tronc même de ce canal, ceux qui se sont formés dans la vésicule, le conduit cystique, et passer enfin dans le cholédoque.

C'est au moment où ils s'engagent ainsi dans les canaux excréteurs que les concrétions biliaires occasionnent les accidents qui. constituent les coliques hépatiques.

Ces accidents, la douleur et l’ictère, s'expliquent : le premier, par l’irritation et le spasme que déterminent les corps étrangers dans les conduits étroits et munis de valvules qu'ils traversent; le second, par l'obstacle que ces

mêmes corps étrangers opposent, soit en raison de leur volume, soit en raison de leur masse, au cours naturel de la bile, une fois qu’ils se sont engagés dans le canal cholédoque. L'ictère s’explique aussi, et peut-être mieux encore, par l’irritation sympathique qui retentit sur le foie dont elle modifie les fonctions sécrétoires.

Si les coliques hépatiques peuvent se manifester à l’occasion d’un effort, d’une pression sur la région de l’hypochondre droit, d’un exercice un peu violent, d’une impression morale vive, leur cause occasionnelle n’est pas toujours appréciable. Il en est une cependant, la plus commune de toutes, qui a été parfaitement indiquée par les auteurs, et en particulier par Pujol : c’est l’influence de la digestion. C’est, en effet, après le repas principal que les coliques hépatiques surviennent le plus habituellement, et ce fait pourrait s’interpréter de la facon suivante. Fa vésicule biliaire, aussi bien que le conduit cystique et le cholédoque, sont des organes musculeux et contractiles, destinés à entrer en exercice au moment de la digestion duodénale, alors que le foie va sécréter abondamment la bile qu’il doit déverser dans l'intestin, En vertu d’une stimulation qui s'exerce sur l'extrémité du canal cholédoque, et qui se transmet par action réflexe, la sécrétion de la glande hépatique s’accomplit avec la rapidité que nous sommes à même de constater dans la sécrétion des autres glandes, dans la sécrétion des glandes salivaires, par exemple, quand l'appétit est sollicité par la vue d’un mets agréable, dans la sécrétion du lait, sous l'influence d’une succion exercée sur le mamelon. Au moment dela digestion duodénale, Ja sécrétion biliaire est de même sollicitée ; de plus la vésicule entre en contraction pour verser dans l'intestin la bile qu’elle tient en réserve. Cette sorte d’éjaculation de la bile, permettez-moi cette expression, entraînera les concrétions qui s'étaient formées, soit dans les ramifications du conduit hépatique, soit, ce qui est le plus habituel, dans la vésicule.

Les douleurs se font sentir, d’abord dans le creux épigastrique, au pourtour de l’ombilic; et quand elles se localisent dans l’hypochondre droit, ce n’est que consécutivement, |

Lorsqu'elles surviennent, les malades emploient toutes sortes de comparaisons pour exprimer ce qu'ils souffrent : pincement, déchirement, brûlure, etc. : mais la sensation qu'ils accusent le plus généralement est celle d’une constriction vive, atroce, qui s'étend quelquefois dans le dos, dans l’autre hypochondre, et qui est augmentée par la pression, par le simple palper même, dans la région de l’épigastre. Cette douleur descend dans l'abdomen, et en quelques cas simule la colique néphrétique ; plus ordinairement, elle remonte dans la poitrine, jusqu'au cou, et, phénomène singulier, qui se rencontre chez beaucoup d'individus, elle retentit dans l’épaule droite.

Les malades, dans une agitation parfois excessive, poussent des cris aigus, se roulent sur leur lit, sur le plancher de leur appartement, ou cherchent, dans des positions qui varient sans cesse, un allégement à leurs souffrances. Chez certains individus, ce n’est plus seulement de l'agitation, ce sont de véritables

attaques convulsives qui se produisent ; chez d’autres, ce sont des syncopes, et des syncopes qui, dans quelques cas, rares il est vrai, ont entraîné la mort.

Fréquemment, ces coliques sont accompagnées de nausées, de vomissements. Quand l'accident survient peu de temps après le repas, les matières alimentaires sont d’abord rejetées, puis ce sont des matières glaireuses ; quelquefois, à la fin de l'attaque, il y a des vomissements de bile jaune.

A ce moment aussi, les urines sont, ainsi que je vous l’ai fait observer au commencement de cette lecon, d’une limpidité comparable à celle de l’eau de roche,

Ce n’est que douze, dix-huit ou vingt-quatre heures après, qu’elles prennent une coloration brun rougeâtre, acajou, caractéristique de l'ictère. C'est qu'aussi ce n'est qu’à cette époque que la jaunisse survient, si elle doit survenir.

Le mécanisme de la douleur dans la colique hépatique est probablement le même que dans la colique néphrétique. Ici, une fois le calcul engagé dans l'urèthre, le calcul rénal est poussé sans cesse par l'urine qui s’accumule dans les calices et le bassinet, et chaque pas qu’il fait dans le conduit étroit qu'il doit parcourir, doit éveiller de terribles souffrances. On interprétera de la même manière les douleurs produites par les calculs biliaires lorsqu'ils seront engagés dans le canal cholédoque. Mais comment comprendrons-nous celles que produisent les calculs engagés dans le canal cystique ? Je vous avoue, messieurs, que je me suis fait souvent cette question sans y pouvoir répondre, et pourtant les calculs de la vésicule, et par conséquent du canal cystique, de beaucoup les plus communs, sont ceux qui, le plus souvent, donnent lieu à la coiïque hépatique. Je conçois, à la rigueur, que, dans un mouvement du corps, un calcul contenu dans la vésicule se présente à l'ouverture du canal cystique et S'y engage ; mais arrivé là, comment cheminera-t-il? Il chemine pourtant; il chemine en produisant d’atroces douleurs, douleurs paroxystiques que les malades savent décrire avec un luxe d'expressions extraordinaires. Il faut bien alors se rappeler que la vésicule biliaire est pourvue d’un muscle comme la vessie urinaire ; que ce muscle doit se contracter avec une énergie d'autant plus grande, qu’un calcul s’est plus douloureusement engagé dans le col cystique, au même titre que la vessie urinaire se contracte avec une insurmontable opiniâtreté quand un gravier ou un fragment de pierre est arrêté dans la prostate ou même dans le canal de l’urèthre ; au même titre que le muscle utérin se contracte violemment au terme de la grossesse, quand on uitille le col ou quand le produit de la conception s’y engage plus franchement. ILest bien clair que la vésicule biliaire est remplie de bile dans l'intervalle des digestions, et qu'elle se vide par une contraction assez puissante, au moment où les aliments sont élaborés, soit dans l'estomac, soit plutôt dans le duodénum. On comprend que dans une vésicule biliaire remplie de calculs, la tunique musculeuse s’hypertrophie comme elle le fait pour la vessie qui contient une pierre : et ce n’est pas là une vue de l'esprit, puisque, ainsi que

je vous le dirai tout à l’heure, cette hypertrophie de la tunique musculeuse est démontrée à l’autopsie. Il est donc tout naturel de penser que la contraction de la vésicule pousse d’abord le liquide contre le calcul engagé dans le caval, de manière à en accélérer la marche, qu’il le pousse même par sa contraction, indépendamment de la présence de la bile ; on comprend encore que les paroxysmes dedouleur puissent dépendre en partie de ces contractions, qui seront intermittentes comme toutes les contractions des muscles creux. Je n'ai pas besoin de vous dire que lorsque le canal cystique est libre et que le calcul est engagé dans le canal cholédoque, l’action du muscle de la vésicule peut n'être étrangère, ni aux douleurs paroxystiques, ni à l'impulsion que le liquide accumulé en arrière de l'obstacle peut communiquer au calcul.

Ce rapide tableau que je viens de vous tracer, est celui des crises les plus violentes, et aussi les plus caractéristiques de la maladie. Mais, ainsi que j'avais le soin de vous le dire en commençant, il s’en faut de beaucoup qu’elles se présentent à nous avec des caractères aussi nettement tranchés. Le plus sou vent, vous aurez affaire à des malades qui se plaindront de crampes d'estomac, et dans ce cas vous serez exposés à confondre les coliques hépatiques avec l'hépatalgie, la gastralgie ou la colalgie.

Dans ces cas, il faut en convenir, il n’est pas trés-facile de discerner, par la seule manifestation de ce symptôme douleur, la nature du mal.

IL est cependant certaines considérations qui aideront le diagnostic.

Si un individu, sujet à des névralgies se manifestant dans d'autres parties, à des névralgies faciales par exemple, se plaint de ces crampes d'estomac revenant à des périodes assez fixes; s’il localise parfaitement la place de la douleur dans la région épigastrique , et s’il vous dit qu'elle survient à des antervalles éloignés du repas, il y aura des motifs suflisants pour s'arrêter à l'idée d’une gastralqie.

Si ces douleurs semblent se localiser davantage dans l’hypochondre gauche, qu'en même temps il s’y joigne de la constipation et les autres phénomènes qui caractérisent la colalgie, maladie sur laquelle j'ai appelé votre attention dans nos conférences sur la dvyspepsie, on aura droit de soupçonner une névralgie du gros intestin.

Si, enfin, l’hypochondre droit est plus spécialement le siége de la souffrance, si l'on s’est assuré que jamais il n’a été rendu de calculs biliaires, si ces douleurs reviennent assez périodiquement à la façon des autresnévralgies, j'accepte qu’il n’y aura eu que de l’Aépatalgie, bien que celle-ci, en tant que névralgie idiopathique, soit peu commune.

Mais, lorsque ces douleurs, quel qu’en ait été le siége, auront été suivies d’une jaunisse, le diagnostic sera beaucoup moins douteux, et l'examen des matières rendues par les garderobes nous démontrera tôt ou tard qu'il s’agissait de coliques hépatiques.

Si la manifestation de ces deux symptômes se produisant presque simultanément implique le plus souvent l’idée de l’existence de calculs hépatiques, il ne

faut pas oublier, d’une part, que ces symptômes peuvent manquer l'un ou l’autre, ou même tous les deux; d'autre part, qu'ils peuvent se produire en l’absence de toute concrétion biliaire.

Il n’est peut-être pas rare qu'après une crise de coliques déterminée par le passage d’un calcul plus ou moins gros, d’autres concrétions plus petites, et à plus forte raison, de la gravelle biliaire, traversent les voies qui leur sont préparées, sans provoquer de nouvelles douleurs. Il est sans doute plus rare que, en dehors de ces circonstances, de petits calculs, ou même du gravier, s’engageant dans les canaux excréteurs de la bile, les franchissent sans amener aucun accident très-caractérisé. Les douleurs, il ést vrai, peuvent être plus ou moins sourdes, ne consister qu’en un sentiment de malaise, et nous avons vu que cela s'observait assez souvent.

Dans ces cas mêmes, l’ictère survient, sinon simultanément, du moins dans les vingt-quatre heures qui suivent. Toutefois ce symptôme peut faire défaut. Les auteurs les plus recommandables ont cité des exemples d'individus qui avaient rendu des calculs sans avoir jamais eu de jaunisse. Dans ces cas, ou bien les concrétions étaient assez petites ; ou bien, si elles étaient plus volumineuses, elles avaient été trop rapidement expulsées pour mettre obstacle au cours de la bile, et pour que l'irritation qu’elles avaient causée ait eu sur le foie le retentissement sympathique qui joue un si grand rôle dans la production de l’ictère ; ou bien, enfin, les coliques avaient été occasionnées par des calculs contenus dans la vésicule biliaire, qui, après avoir été mis accidentellement en mouvement, avaient repris la place qu'ils occupaient auparavant, sans s'arrêter dans les canaux où ils s'étaient momentanément engagés. J'ai connu un malade qui, pendant plus de quatre ans, a eu des coliques hépatiques qui n’ont jamais été suivies d’ictère. Dans le cours de la cinquième année, les accidents sont devenus plus graves, l’ictère a apparu, et la maladie s’est terminée par l'expulsion d’un calcul unique, olivaire, dont le plus grand diamètre avait 2 centimètres.

L'absence des douleurs et de l’ictère n'implique donc pas nécessairement la non-existence des calculs ; j'ai dit, de plus, que ces accidents pouvaient, en quelques cas, survenir comme les manifestations d’affections toutes différentes de la colique hépatique calculeuse.

De véritables accès de coliques hépatiques ont été provoqués par des 2ydatides du foie qui venaient s’engager dans les canaux biliaires, Ainsi, il n’y a pas longtemps, mourait dans le service de mon ami M. le docteur Lasègue, à l’hôpital Saint-Antoine, un individu affecté d’un ictère des plus foncés, et à l’autopsie duquel on trouvait des hydatides obstruant les conduits excréteurs de la bile. Il en était de même chez une jeune femme qui, vous vous le rappelez, succomba dans notre service, le 20 septembre 1863 ; quand nous nous occuperons des kystes hydatiques du foie, j’aurai à revenir sur cette observation. Je vous rappellerai seulement, pour le moment, que le kyste hydatique du foie dont cette malade était affectée, s’ouvrit successivement dans les voies

biliaires, puis au-dessus du diaphragme et dans la cavité pleurale, ct que les premiers symptômes qui se manifestèrent furent des coliques hépatiques qui revinrent à diverses reprises et à des intervalles très-éloignés, coliques violentes accompagnées de jaunisse très-foncée. Ces exemples, je vous le ferai remarquer en passant, donneraient un démenti à l'opinion, beaucoup trop absolue, soutenue par certains médecins, que l'affection hydatique du foie n'est jamais accompagnée de jaunisse.

Dans un récent mémoire (1), M. le docteur Bonfils a rassemblé un assez bon nombre de faits relatifs aux accidents que peut déterminer la présence des vers ascarides lombricoïdes dans les canaux biliaires. Ces accidents, qui apparaissent brusquement, sont caractérisés par des douleurs violentes, accompagnées de vomissements, d’ictère, et simulent, à s’y méprendre, ceux qui caractérisent les coliques hépatiques causées par les calculs.

M. le professeur Andral a rapporté dans sa Clinique médicale des observations qui sembleraient établir que l'hépatalgie elle-même, excessivement rare, je le redis encore, en tant que névralgie essentielle, simule aussi, en quelques cas, les coliques hépatiques, lorsque l’ictère vient à la compliquer.

Si j'ajoute enfin que l'hépatite aiguë, qui cause des douleurs vives revenant par accès, et donne lieu à l'ictère, peut aussi en imposer, Vous COMprendrez combien seront grandes nos chances d'erreur, et pourquoi, je le répète, le seul élément vraiment positif de diagnostic que nous possédions est la présence de concrétions biliaires dans les matières des garderobes. Jusquejà, quelque bien fondées que soient nos présomptions, ce ne sont que des présomptions.

Vous ne serez donc pas surpris, messieurs, que je ne cherche pas à préciser davantage ce diagnostic, comme l'ont prétendu faire quelques auteurs, qui décrivent un certain nombre de signes à l’aide desquels on reconnaîtrait, suivant eux, le siége des calculs dans les différentes parties de l'appareil biliaire.

Il peut arriver, cependant, que des calculs un peu volumineux, accumulés dans la vésicule qui ferait saillie sous le rebord des fausses côtes, soient teconnus et sentis à travers les parois abdominales chez des individus maigres. Je vous ai montré qu'il en était ainsi chez une de nos jeunes femmes de la salle Saint-Bcrnard. En explorant la région du foie, et lorsque nous recommandions à la malade de faire de larges inspirations, nos doigts, en déprimant fortement les parois du ventre que des grossesses répétées avaient rendues fort souples, arrivaient sur une poche dure où l’on percevait une sorte de crépitation très évidente, Mais les cas analogues doivent se présenter eXCEp+ tionnellement; pour ma part, celui-ci est le second seulement qui se soit Offert à mon observation.

Le retour fréquent des accidents, leur persistance, leur intensité, la pro-

(4) Archives générales de médecine, juin 1858.

duction ou l'absence de vomissements pendant la crise, ne sauraient avoir non plus toute la signification qu'on à voulu leur attribuer.

On a dit que lorsque les calculs étaient engagés dans le canal cholédoque, il n’y avait pas de vomissements bilieux; le fait est vrai, et s'explique par l'obstacle que le calcul met au passage de la bile, tandis que ces vomissements indiquent que le canal est libre, et que les corps étrangers sont arrêtés, soit au col de la vésicule, soit dans le canal cystique.

On conçoit toutefois que des concrétions assez peu volumineuses traversent le canal cholédoque en provoquant des coliques, sans empêcher la bile d'arriver dans le duodénum et dans l'estomac. D'un autre côté, on conçoit que les vomissements bilieux ne soient pas un phénomène obligé dans la colique hépatique, alors même que celle-ci est occasionnée par des calculs qui ne sont pas allés au delà du conduit cystique.

La durée des accidents, leur intensité, leur persistance, leur retour plus ou moins fréquent, phénomènes excessivement variables, dépendent d'une foule de circonstances dont Ja plus puissante est assurément le volume des concrétions qui les ont causés.

Ces concrétions franchiront d'autant moins rapidement les canaux, qu’elles seront plus volumineuses ; elles pourront s'arrêter dans un point de leur trajet, pour revenir en arrière, et prendre leur place dans la vésicule d’où elles étaient parties ; puis, sous l'influence de nouvelles causes occasionnelles, elles s’engageront de nouveau dans les conduits biliaires et ramèneront de nouvelles crises. Ou bien, elles resteront enchâssées pour ainsi dire, soit dans le canal cystique, soit dans le cholédoque, et si elles ne provoquent pas des coliques, elles donneront lieu aux accidents qui peuvent résulter de la distension de la vésicule ou de l'accumulation de la bile dans les canaux hépatiques.

Vous vous rappelez sans doute une autopsie que nous faisions dans le cours de l’année 1861. Rien ne nous avait fait soupconner pendant la vie l'existence des calculs hépatiques. En examinant le foie, nous en trouvions deux engagés dans le conduit cystique, l’un ayant le volume d’une grosse olive, l’autre un peu plus petit. Le plus volumineux avait cela de particulier, qu'il adhérait intimement à la paroi du canal : la membrane muqueuse envoyait des prolongements dans l’intérieur de la concrétion biliaire, et il fallut les rompre pour détacher celle-ci. Je ne suppose pas que ces prolongements se soient formés alors que le calcul avait toute sa grosseur ; il est plus vraisemblable qu'à une époque assez éloignée ce calcul avait déterminé une irritation vive de la membrane muqueuse, peut-être des productions fibrineuses qui se sont en partie organisées ; puis de nouvelles couches de cholestérine et de matière colorante sont venues grossir le noyau central, enveloppant les tractus de tissu cellulaire accidentel. Je ne puis guère comprendre autrement, en effet, l’enchatonnement dont je parle.

Lorsque des coliques hépatiques ont duré longtemps, ou lorsqu'elles se sont répétées à d’assez courts intervalles, deux symptômes que je vous ai indiqués

s'ajoutent au mouvement fébrile, qui trouve sa raison d’être dans l’inflammation dont le foie devient le siége. Cette inflammation qui s’est développée sous l'influence de l'irritation qui a retenti jusqu’à la glande, sous l'influence aussi de ce que, les canaux excréteurs étant plus ou moins obstrués, la bile, momentanément gênée dans sa circulation, a été retenue dans les conduits qu’elle traverse, cette inflammation, dis-je, se traduit par l'augmentation du volume de l'organe, qui est en même temps le siége de douleurs que la pression exagère. Cette augmentation de volume est en quelques cas assez considérable pour que le foie déborde les fausses côtes de plus d’un travers de main, que même il descende jusque dans la fosse iliaque droite. Cette Aépatite, l'espèce la plus commune de celles que nous observons dans nos climats tempérés, persiste souvent après que les coliques qui ont été l’occasion de son développement sont complétement guéries, et qu'il n'existe plus de concrétions biliaires. Elle passe à l’état chronique : le foie reste gros; il est le siége de douleurs sourdes, avec des exacerbations qui se reproduisent à des intervalles plus ou moins rapprochés ; la sécrétion biliaire est troublée, et ces troubles de la sécrétion de la bile se traduisent par la dyspepsie, quelquefois par une anémie profonde. Gette inflammation chronique devient fréquemment aussi la cause d'altérations organiques, de la cirrhose, par exemple, qui tôt ou tard amèneront fatalement la mort.

La rétention de la bile dans le foie, due à un obstacle siégeant dans un des conduits excréteurs de la glande, entraîne, elle aussi, l'augmentation du volume de la glande, la dilatation des racines et des radicules du conduit hépatique, qui peuvent acquérir le calibre d’une plume d'oie. Ces dilatations, quelquefois partielles, comme anévrysmatiques, forment de petites tumeurs fluctuantes qui ont l'apparence d’abcès ; mais c’est seulement à l'ouverture du cadavre, qu’il nous est possible de reconnaître ces lésions, car la rétention de la bile dans le foie ne se traduit pas par des symptômes diflérents de ceux de l’hépatite qui l'accompagne et qu’elle a d’ailleurs occasionnée. 11 n’en est plus de même de la distension de la vésicule.

Quand cette distension est portée à un degré suffisant, la vésicule, augmentée de volume, vient faire saillie dans la région hypochondriaque. A la palpation, on découvre la tumeur qu’elle forme, tumeur fluctuante, qui, suivant ses dimensions, occupe des places différentes. Ou bien elle se rencontre sous le rebord des fausses côtes, ou bien, encore plus distendue, elle s'étend dans la région épigastrique au delà de Îa ligne médiane du corps, jusque vers le côté gauche ; quelquefois elle descend jusqu’à l'ombilic, jusqu’à la crête de l'os des iles, dans la fosse iliaque droite, et l’on a cité des cas dans lesquels elle occupait tout l’abdomen.

Cette distension de la vésicule biliaire est généralement accompagnée d’un degré plus ou moins considérable d’inflammation, et celte inflammation amène un épaississement des diverses tuniques, principalement de la tunique musculeuse ; ce qui explique comment les ruptures de la vésicule sont relativement aussi peu fréquentes.

TROUSSEAU, 2° édit, — 113. 45

A l'ouverture du cadavre, on ne trouve pas de bile dans cette poche ; mais leplus souvent on y rencontre un mucus filant ressemblant à du blanc d’œuf, d’autres fois un liquide rappelant l’aspect de l’urine, ou bien encore un liquide limpide, incolore. Il y a alors ce qu’on a appelé l’hydropisie de La vésicule biliarre.

Cette cystite, qui peut se terminer par suppuration, et qui produit aussi des ulcérations plus ou moins profondes des parois de la vésicule, peut survenir, indépendamment de tout obstacle au passage de la bile à travers les canaux cystique ou cholédoque, par le seul fait de la présence des calculs, qui sont une cause permanente d’irritation. Peut-être même est-ce là la cause la plus ordinaire de cette cystite, laquelle rend compte de la persistance des douleurs éprouvées plusieurs années de suite, par des malades sujets à des retours plus ou moins fréquents de coliques hépatiques.

Le canal cystique et le canal cholédoque sont quelquefois le siége d’une accumulation considérable de la bile, et les conduits peuvent acquérir des dimensions exagérées. On a vu le canal cholédoque ainsi distendu, du volume d’un petit intestin, et même Morgagni cite, d’après Schenck, une observation de Traffelmann, « dans laquelle l’auteur avait trouvé le canal cholédoque large, enflé comme un estomac, et rempli de toutes parts de calculs de différentes grosseurs (1). »

Bien que plus rare que la distension, l’atrophie de la vésicule est une altération qui à encore été notée comme une des conséquences de la présence des calculs biliaires. La poche se contracte sur les concrétions qu’elle renferme, ses parois s’épaississent et adhèrent si bien au corps étranger, qu’à l’autopsie on a de la peine à les en séparer. D’autres fois, le calcul s’est ainsi enchatonné dans un point de la vésicule, qui forme deux poches, dont l’une contient le: corps étranger, dont l’autre est remplie de bile ou de mucus.

L’inflammation de la vésicuie biliaire se propage assez souvent par contiguité de tissus, au péritoine ; il en résulte des péritonites plus ou moins étendues.

Le plus habituellement partielles, ces péritonites donnent lieu à des adhérences qui s’établissent entre la vésicule et les parties voisines, les épiploons, le rein droit, l'estomac, le duodénum, le côlon, les parois abdominales. Les fausses membranes qui les constituent sont, en certains cas, tellement épaisses, que, perdue au milieu de la masse qu’elles forment, la vésicule peut en être difücilement séparée lorsqu'on fait la dissection sur le cadavre. Ces péritonites peuvent aussi se généraliser très-brusquement, et revêtir une forme suraiguë qui entraîne rapidement la mort.

Toutefois ce n’est point là la façon dont surviennent le plus habituellement ces péritonites générales promptement mortelles. Ordinairement elles sont la

conséquence d’une rupture ou d’une perforation de la vésicule ou des canaux biliaires.

(4) Morgagni, lettre 87, page 658 du tome V.

Nous avons vu que lorsque, par suite d’un obstacle siégeant dans les conduits excréteurs, la bile était retenue et s’accumulait dans le canal cholédoque, dans le conduit cystique et dans la vésicule, les parois de cette poche s’hyper- Lrophiaient, et offraient par conséquent une plus grande résistance qui expliquait le peu de fréquence des ruptures de la poche. Mais s’il survient une cystite aiguë, les parois de la vésicule se ramollissent et s’ulcèrent ; il se fait une perforation qui cause une péritonite rapidement mortelle.

Il y a une huitaine d'années, je donnais des soins à un ancien notaire qui, depuis quelque temps, était sujet à des attaques de coliques hépatiques. Un jour, je suis mandé près de lui pour des accidents qui avaient pris une intensité plus grande que n’en présentaient ses crises habituelles. Je le trouvai avec des vomissements incessants, le ventre ballonné ; ses urines tout à fait supprimées, le pouls d’une excessive faiblesse et à peine perceptible, la température du corps considérablement abaissée. C’étaient en moins de mots, tous les symptômes d’une péritonite suraiguë. Je jugeai le cas désespéré, et le lendemain, en effet, le malade succombait.

Quoique l’autopsie n’ait pas pu être faite, ce n’est pas trop m’avancer que de dire qu’il s’agissait bien ici d’une péritonite déterminée par un épanchement dans le péritoine, consécutivement à la rupture de la vésicule ou d’un de ses canaux biliaires ; que ce qui s'était passé dans ce cas était l’analogue de ce que j'avais eu l’occasion de voir chez un autre malade qui était mort dans des circonstances à peu près semblables.

C'était à Tours. Un riche habitant de cette ville, que traitait Bretonneau, fut pris tout à coup, au milieu d’une attaque de coliques hépatiques qui s'était prolongée pendant cinq à six jours, de vomissements iucoercibles et de tous les signes d’une péritonite formidable, qui l’enlevait en moins de vingt-quatre heures. À l'ouverture de son cadavre, nous trouvâmes, dans la cavité péritonéale, un calcul du volume d’une noisette, et nous découvrimes sur le trajet du canal cholédoque la perforation par laquelle ce calcul et une quantité assez notable de bile s'étaient fait jour.

Des observations de ce genre ne sont pas rares. Les auteurs en ont rapporté un assez grand nombre. Tantôt les matières épanchées étaient constituées par de la bile pure, tantôt par de la sérosité, par du mucus; d’autres fois par du pus, la vésicule enflammée s’étant transformée en une sorte d’abcès; dans d’autres cas des concrétions biliaires plus ou moins grosses se retrouvaient dans le péritoine. | * Ces perforations et ces ruptures n’ont pas toujours les conséquences grave dont je viens de vous parler. Lorsqu’en effet la vésicule ou ses canaux ont con tracté des adhérences avec les parties voisines, la perforation peut se faire, sans entraîner l’épanchement dans la cavité du péritoine, parce que l'ouversure de la poche a lieu, soit à l'extérieur, soit dans la cavité des intestins, soit dans les voies urinaires, soit dans le foie lui-même. Il en résulte des fiséules biliaires, soit externes, soit internes.

Les fistules externes peuvent s'établir spontanément; elles peuvent s'établir artificiellement lorsque le chirurgien est intervenu pour ouvrir la tumeur, quelquefois considérable, qui faisait saillie au travers des parois abdominales, soit que la nature de cette tumeur ait été méconnue et prise pour un abcès, ainsi que nous en trouvons des exemples rapportés par les auteurs, et notamment par Jean-Louis Petit, soit que l’on ait su qu’on avait réellement affaire à une distension de la vésicule par un liquide.

En voici un exemple que m'a communiqué M. le docteur Léon Blondeau, qui l'avait recueilli chez un malade qu'il voyait à Vichy en 1850.

Un monsieur, âgé de soixante-huit ans, d’une vigoureuse constitution, affecté de gravelle urinaire, dont il avait ressenti d'assez fréquentes atteintes, fut pris, dans le courant de l’année 1843, de coliques hépatiques, et bientôt il s’aperçut de la présence d’une tumeur assez volumineuse dans la région de l'hypochondre droit. Cette tumeur était douloureuse à la pression, et évidemment fluctuante. Le malade consulta MM. les professeurs Rostan et Cruveilhier, et réclama une opération qui, pensait-il, devait le guérir. On lui conseilla d'attendre ; mais, l’année suivante, son mal persistant, un chirurgien de Versailles, à sa sollicitation, consentit à faire sur la tumeur une application de trois cautères. Après la chute des eschares, l’un de ces cautères se referma; les deux autres donnèrent d’abord issue à de la mucosité teinte de bile, et devinrent l’orifice de fistules par lesquelles s'échappèrent environ une douzame de calculs, dont plusieurs, assez volumineux, atteignaient même le volume de l'extrémité du petit doigt. Depuis cette époque, le malade rendait ainsi de temps en temps des concrétions qui étaient expulsées sans qu'il s’en aperçüt, et que, le matin, il trouvait dans l’appareil habituellement maintenu sur ses plaies. Quelquefois, cependant, l’expulsion de calculs un peu plus gros lui occasionnait de la douleur. Il racontait, en outre, qu’une fois, une des fistules donna passage à une quantité assez notable de bile, et qu'avec cet écoulement, qui se prolongea pendant une quinzaine de jours, coïncida un certain degré d’amaigrissement ; l'embonpoint ne tarda pas à revenir, quand cet écoulement eut cessé. Indépendamment des calculs et des concrétions plus dures auxquels elles donnaient passage, les plaies laissaient quelquefois sécréter du sang et de la sérosité.

La santé était d’ailleurs parfaite.

J'ai observé un fait du même genre avec mon honorable ami M. le docteur Laguerre. Nous donnions des soins à un malade âgé de soixante ans qui avait été souvent tourmenté par des coliques hépatiques. A la suite de coliques plus vives et plus persistantes, il survint une vive douleur dans le flanc droit, au niveau de la vésicule biliaire. Bientôt on y trouva de l’'empâtement, la peau rougit, et il se forma un véritable abcès, dont l’ouverture donna issue à du muco-pus et à des calculs.

Vous savez, messieurs, qu'afin d'aller au-devant des accidents mortels qu'entraînent la rupture spontanée de la vésicule et l’épanchement dans le péri-

jine des matières qu’elle contient, J.-L. Petit avait posé en précepte d’interenir chirurgicalement. Établissant un parallèle entre la rétention de la bile ausée par les pierres de la vésicule du fiel, et la rétention d'urine causée par s pierres dans la vessie, il arrivait à cette conclusion que la lithotomie était pplicable aux unes comme aux autres. Van Swicten, en rapportant cette pinion de Petit, ajoute: « Forte prima fronte audax apparebit facinus ulia moliri; sed certe audacior ille fuit, qui primus ex vesica urinaria octione calculum educere tentavit.» Toutefois Petit prescrit de n'avoir ecours à cette opération qu’autant que la vésicule aura contracté des adhérences vec les parois du ventre ; autrement on aurait à redouter les accidents qu’on herche à prévenir, en établissant la communication entre la vésicule et la avité abdominale. Il indique des signes à l’aide desquels on peut reconnaître ue ces adhérences se sont formées ; mais, suivant la juste observation de over, ces signes qui, en définitive, se réduisent à deux, l’immobilité de la imeur lorsqu'on cherche à lui imprimer des mouvements, l’empâtement des Sguments, ces signes ne présentent aucun caractère certain. Suivant Boyer, vaudrait donc mieux attendre que l'affection se fût prononcée d’une façon lus claire, et qu’il y eût une tendance manifeste de la tumeur à s'ouvrir sponanément au dehors.

Cependant, messieurs, il est des cas où des dangers menacçants obligent le nédecin à intervenir le plus promptement possible. Dans ces cas, on doit, our agir presque en toute sécurité, chercher à produire les adhérences, en ncisant couche par couche les parois abdominales jusqu’au péritoine exclusiement, selon le procédé mis en usage par Bégin. Ce premier temps de l’opéation fait, on attend quarante-huit heures avant de pénétrer dans la tumeur Île-même.

On arrive encore aux mêmes résultats par le procédé de Récamier, qui coniste à ouvrir la tumeur par des applications de potasse ou de caustique de lienne. Dans l'exemple que je vous rapportais il y a un instant, c’est le proédé qui à été employé.

Ces procédés ne sont pas exempts de dangers; mais je vous ai souvent arlé de celui que j'avais imaginé pour atteindre le même but. J'obtiens l’adhé- ‘ence par l’acupuncture multiple, appliquée de la manière suivante. J'enfonce lans la peau trente ou quarante aiguilles d’acier armées d’une grosse tête, qui raversent toute l'épaisseur du derme et qui arrivent jusque dans la vésicule iliaire ou dans le kyste de l'ovaire (car c'était surtout pour les kystes de ’ovaire que j'avais employé ce procédé). Les aiguilles restent en place penlant trois ou quatre jours; alors on enlève les premières pour en enfoncer l'autres dans les intervalles des piqûres, et l’on recommence de la même manière une troisième fois. Il est essentiel que les aiguilles soient armées d’une tête de cire à cacheter; il est essentiel encore qu’une rondelle faite avec de la peau de gant soit appliquée sur la partie et traversée elle-même par les aiguilles en même temps que le derme; sans cette double précaution, Îles

aiguilles pénétreraient avec une extrême rapidité dans les tissus, et s’y perdraient, non sans de graves dangers.

La pratique que je viens de décrire est à coup sûr la plus simple et la plus innocente de toutes celles qui ont été indiquées, quand on se propose d’obtenir des adhérences entre la surface d’un kyste et la membrane séreuse des parois abdominales. Je n’ai pas besoin de dire que la petite aréole inflammatoire développée autour de chaque piqûre détermine dans le péritoine une phlegmasie qui comprend, à cause du rapprochement des aiguilles, toutes les surfaces dont on veut obtenir l’adhérence.

Vous comprenez, messieurs, que les fistules biliaires internes sont complétement en dehors de nos moyens d’action. Ces communications entre la vésicule biliaire et les organes intérieurs peuvent s'établir, ainsi que je vous le rappelais tout à l’heure, dans la cavité des intestins, soit dans le duodénum, soit dans le côlon.

Un vieille dame qui habitait la place Royale, fut prise, après une crise de coliques hépatiques, de douleurs violentes limitées dans le flanc droit, il s’y joignit une constipation opinitre ; les phénomènes que je constatai me firent penser à un abcès du bassin, lorsque, dans la journée, la malade rendit par les garderobes une quarantaine de calculs.

Des concrétions biliaires expulsées par les urines ne laissent aucun doute sur la possibilité qu'une fistule de la vésicule du foie peut s’ouvrir dans les bassinets du rein. Enfin, des observations consignées par des auteurs aussi recommandables que Frank, prouvent que les communications peuvent s'établir entre la vésicule du fiel et le foie lui-même.

« Une femme qui avait été tourmentée de coliques hépatiques, présenta, avant sa mort, dit Frank, les signes d’une inflammation gangréneuse du foie. À l’autopsie, on trouva cette glande occupée, à sa partie concave, par un abcès volumineux, qui contenait un liquide purulent et fétide. Sur un des côtés de celte poche gangrenée apparaissait la pointe d’un calcul triangulaire qui faisait saillie. Les parois de la vésicule étaient comme cartilagineuses, elles avaient l'épaisseur du doigt, et étaient adhérentes au côlon et au duodénum, commupiquant seulement avec le foie par plusieurs sinus, d’où s’écoulait la même matière purulente et fétide. Elle contenait aussi deux calculs gros comme des châtaignes, et plusieurs autres plus petits. »

Une fois parvenus dans le tube digestif, qu’ils y soient arrivés par les voies naturelles, c’est-i-dire par le canal cholédoque, qu'ils se soient frayé un passage artificiel comme dans ces cas de fistules internes dont je viens de vous parler, ces calculs biliaires sont le plus généralement entraînés par les mouvements péristaltiques jusqu’à l’anus, à travers lequel ils sont expulsés avec les garderobes. Il est des cas, toutefois, cas excessivement rares à la vérité, où des concrétions plus ou moins volumineuses sont remontées dans l'estomac el ont été rejetées par le vomissement.

Vous vous rappelez sans doute l’histoire d’une jeune femme qui entrait dans

notre salle Saint-Bernard avec les symptômes d’une grave péritonite. À Pautopsie, nous trouvions un calcul hépatique, engagé dans l’appendice iléo-cæcal dont il avait causé la perforation ; des faits de ce genre ont été indiqués par les auteurs.

Vous avez pu observer l’un des plus curieux exemples de ces fistules internes chez la femme couchée au n° 28 de notre salle Saint-Bernard et dont voici l'observation succincte : Dans le courant de l’année 1863, entrait au n° 28 de la salle Saint-Bernard une femme de cinquante-trois ans. Elle nous apprenait que quelques années auparavant, elle avait été reçue dans le service de M. le docteur Béhier, à l’hôpital Beaujon, et traitée d’une paraplégie avec lésion du corps des vertèbres.

La paraplégie avait été heureusement guérie.

Nous fûmes tout d’abord frappés de la teinte profondément ictérique de la peau, et notre attention dut immédiatement se fixer sur le foie. La malade nous raconta que depuis quelques semaines, elle éprouvait de violentes crampes d'estomac qui étaient accompagnées de nausées, quelquefois de vomissements, et lendemain la peau devenait jaune, les urines prenaient une teinte trèsfoncée. Chaque fois qu’elle avait ces accidents, elle prenait de la fièvre caractérisée par un frisson suivi d’une chaleur vive et prolongée, sans sueur consécutive. Quelques semaines après son entrée à lhôpital, elle eut une colique beaucoup plus violente. La douleur de la région hépatique prit une intensité extrême, et pendant une semaine au moins nous pensâmes qu’il était survenu une forte hépatite avec une inflammation de la vésicule. Puis, pendant près d’un mois, il y eut, chaque jour, un frisson revenant à peu près à la même heure, suivi de chaleur et de sueur; l’ictère ne diminuant pas, la douleur s’exaspérant toujours au début de l'accès fébrile.

Nous restions dans l’idée que la fièvre était causée par lhépatite, et par l'inflammation de la vésicule sollicitée chaque jour par un calcul qui se présentait à l'entrée du col cystique.

Quand on palpait le foie, on trouvait le viscère dur et très-sensible dans toute son étendue. À droite, le grand lobe dépassait de 6 à 8 centimètres le rebord des côtes; et comme les parois du ventre étaient souples et minces, il était facile de suivre le bord tranchant du foie, jusqu’au point où il se perdait sous l’hypochondre gauche.

Après que, dans l'étendue de 10 centimètres à peu près, on avait suivi le bord tranchant du foie, en allant de droite à gauche, tout à coup on trouvait un ressaut formé par un corps orbe tenant au reste du foie par sa base, et faisant saillie en bas : il pouvait avoir le volume d’une petite orange, il était dur, sans inégalités, et fort douloureux ; puis venait une autre scission, limitant à gauche la saillie dont nous venons de parler, et nous retrouvions alors le bord du foie que nous pouvions suivre désormais avec la plus grande facilité.

Toutes les personnes qui fréquentent le service purent répéter cette

exploration, et toutes, comme nous, pensèrent que la tumeur que l’on sentait sur le rebord du foie était formée par la vésicule distendue ; aussi nous restâmes plus que jamais attachés à l’idée qu’il y avait des calculs vésiculaires, une oblitération du canal cystique par un des calculs, une inflammation de la vésicule avec distension extrême ; et en même temps hépatite subaiguë.

Cependant deux mois après son entrée, notre malade sortait en parfait état. L’ictère s'était peu à peu dissipé; les douleurs paroxystiques ne s'étaient plus reproduites qu'à d'assez longs intervalles, puis elles avaient cessé. La fièvre était tombée, l'appétit, lembonpoint étaient revenus; il ne restait plus, quand la malade quitta l’hôpital, qu’ane douleur toujours assez vive dans la région hépatique, et la tumeur dont nous avons parlé avait diminué à peu près de moitié. Il devenait évident pour moi que les calculs étaient restés et que la vésicule les tolérait aujourd’hui.

Mais à la fin de décembre 1863, cette femme, qui avait joui pendant six mois d'une bonne santé, rentrait dans notre service pour des accidents de tous points identiques avec ceux pour lesquels nous l’avions déjà soignée : mêmes douleurs hépatiques, survenant toujours vers le soir, d’une facon irrégulièrement intermittente, toujours accompagnées d’un véritable accès de fièvre, avec frisson ordinairement peu violent, et toujours suivies d’ictère : l’accès fébrile et l’ictère ayant une intensité proportionnelle à celle des douleurs. Dans lintervalle de celles-ci, la santé était tolérable ; l’appétit revenait, la malade se levait, descendait au jardin, se livrait aux travaux de son sexe et perdait peu à peu sa teinte ictérique ; parfois même les périodes de rémission étaient assez prolongées pour que la malade parlât de nous quitter. Cependant elle portait toujours dans l’hypochondre droit une tumeur volumineuse, présentant toujours la même forme que j'ai décrite; douloureuse au moment des accès, et très-peu sensible, au contraire, dans les intervalles de rémission.

À la suite des efforts de vomissement causés par les attaques de colique hépatique, une hernie inguinale s'était produite à droite, et de temps à autre cette hernie faisait souffrir la malade. Or, le 20 mai 1864, les vomissements devinrent tout à coup extrêmement fréquents, une vive douleur se faisait simultanément sentir dans la tumeur herniaire et le lendemain matin il n’était pas douteux que la hernie s’était étranglée. L'opération de la kélotomie fut faite, mais la femme n’en succomba pas moins deux jours plus tard.

Voici les lésions imprévues que nous trouvâmes du côté du foie.

Les dimensions de la glande ne sont pas très-notablement augmentées : l’organe déborde d'environ 4 à 5 centimètres le rebord des fausses côtes, et présente, vers son bord tranchant, une disposition singulière. Une échancrure profonde marque la séparation entre la portion gauche et la portion droite ; mais, un peu plus en dehors, une nouvelle échancrure se manifeste sur le bord antérieur : entre ces deux scissures se trouve compris un gros lobule à forme arrondie, dont la présence, en cet endroit, a pu faire croire à une saillie de la vésicule biliaire, distendue par des calculs.

L'aspect général de la glande rappelle celui de la cirrhose. Sa surface externe est parsemée d’une multitude de granulations d’un blanc jaunûtre, entre lesquelles on aperçoit la teinte d’un brun foncé de Ja masse glandulaire ; la couleur de l'organe est cependant beaucoup moins jaune que dans la cirrhose, et sa déchirure n'offre point l’aspect granuleux qui caractérise cette lésion.

À sa face inférieure le foie semble présenter une double vésicule biliaire : on voit en effet, au niveau de la fossette de la vésicule, deux tumeurs piriformes, l’une et l’autre manifestement distendues par des calculs. La poche la plus volumineuse est située en dedans (c’est la vésicule), immédiatement en dessous de ce lobule isolé que nous avons décrit. Sa forme globuleuse, et la résistance qu’elle présente, indiquent suffisamment l’existence de masses solides à son intérieur. Le col de cette fumeur donne naissance à une multitude de canaux très-dilatés qui sont arrondis à l’intérieur des lobules. Parmi ces canaux, on en remarque principalement deux, qui décrivent deux courbes concentriques, à concavité tournée en avant: le premier se reud dans la partie supérieure et postérieure du lobe gauche ; le second envoie une ramification dans le lobe carré et se perd dans la partie antérieure de l’extrémité interne du foie.

Il n’existe donc aucune trace de la disposition habituelle des conduits biliaires ; on ne peut trouver de canal cholédoque. Un cordon fibreux compris dans l’épaisseur d’un repli péritonéal passe de la partie moyenne du conduit curviligne que je viens de signaler et se dirige en bas : mais il est coupé à l'extrémité de son origine, ce qui ne permet point d'en découvrir la terminaison.

Quant à la poche accessoire, située en dehors de la vésicule à laquelle elle adhère par son sommet, elle présente une forme ovoïde, et se trouve fixée à la face inférieure du foie par des adhérences intimes, qui la maintiennent dans une immobilité complète.

Après avoir constaté ces dispositions à l'extérieur, on procède à l'ouverture du réservoir biliaire et des conduits afférents. Chaque incision pratiquée sur Je trajet des canaux dilatés laisse échapper des flots de bile jaune, renfermant beaucoup de petits graviers. La vésicule, à sa partie inférieure, renferme un calcul du volume d’une grosse noix, arrondi, et jaune à l'extérieur comme à l'intérieur. Au-dessus du point occupé par le calcul, une vaste ampoule cylindroïde constitue un réservoir commun, auquel viennent aboutir tous les canaux biliaires. Les parois de la vésicule sont notablement épaissies.

A la base de cette dilatation des capillaires, immédiatement au-dessus du calcul et en dehors, se trouve une série de lignes figurant assez bien les pas de vis du canal cystique. Au-dessus de ce point, on voit une cicatrice arrondie, dont le centre est percé d’un étroit pertuis, qui conduit dans la poche acces- Soire que nous allons maintenant décrire. Un autre trajet fistuleux vient aboutir au duodénum.

La poche accessoire, remplie de trois gros calculs et de trois petits, tous à fossettes, décolorés à l'extérieur et jaunes à l’intérieur, communique avec la vésicule par une petite cavité dans une capsule arrondie, qui ressemble parfaitement à un canal rétréci à ses deux extrémités. Le fond de cette poche est large, et rempli par les trois calculs que nous avons signalés. Les parois, fort épaisses, présentent, à l’intérieur, une membrane marbrée d’arborisations vasculaires et remplies d’un liquide blanchâtre, dans lequel le microscope fait voir de nombreux globules de pus, mêlés à des gouttelettes graisseuses. Les parois mêmes de cette poche, examinées au microscope, n’ont offert que des éléments de tissu conjonctif ; la surface interne de cette cavité est tapissée par un épithélium pavimenteux.

Le duodénum, parfaitement sain d’ailleurs, a contracté d’intimes adhérences avec la vésicule ; c’est à travers ces adhérences, et par un trajet oblique, que s’est établie une communication fistuleuse entre la vésicule et le tube digestif. L’orifice intestinal est parfaitement lisse et arrondi, il s’ouvre au commencement de la seconde portion du duodénum et laisse passer sans difficulté la canule d’un trocart capillaire. L’orifice opposé est plus petit, et semble taillé à l’emporte-pièce.

C’est donc par cette voie indirecte que la bile filtrait de temps en temps dans l’intestin, en l’absence du conduit cholédoque oblitéré. Restait à déterminer la position des vestiges de ce conduit. Les lignes en pas de vis, situées auprès de l’orifice de communication de la vésicule avec le kyste voisin, semblaient indiquer que là se trouvait l’origine du canal cystique : la vésicule proprement dite se réduisait donc à la poche qui renfermait le calcul; et l’ampoule énorme qui la surmontait, et qui recevait tous les canaux biliaires, n’était que le canal hépatique énormément dilaté.

Quant au canal cholédoque, c’est sans doute le cordon fibreux, ou une ramification du conduit hépatique, qui en représentait le dernier vestige. Effectivement ce cordon occupait le siége anatomique du canal excréteur de la bile ; il offrait une cavité distincte, dans une longueur de 2 à 3 millimètres, et devenait ensuite imperméable. I1 est fâcheux qu'il n’ait pas été possible d'en suivre le trajet jusqu’à l’'ampoule de Vater, ce qui aurait jugé la question. Mais on ne saurait douter que la poche accolée à la vésicule biliaire et communiquant avec elle, n’ait été un kyste accidentel, formé autour de calculs tombés dans la cavité péritonéale. |

Cefait présenta, entre autres particularités remarquables, unesérie d'attaques de coliques hépatiques dont chacune était caractérisée par un véritable accès de fièvre intermittente, venant toujours dans l'après-midi. Quelle était la cause de cette intermittence dans les phénomènes, alors que la lésion des voies biliaires était si profonde, si invétérée et si permanente ?

J'ajoute encore qu’il était impossible de ne pas prendre pour la vésicule distendue par des calculs un lobule irrégulier qu’on sentait à travers les parois de l'abdomen, Or, on voit d’ici l'embarras du chirurgien qui aurait

osé porter une main téméraire sur cette prétendue vésicule, en vue d’évacuer les calculs supposés. Je ne fais cette allusion que parce que quelques-uns de ceux qui suivent la visite avaient discuté un moment l’opportunité d’une opération que, pour ma part, j'aurais formellement repoussée.

Le mode de curañion des coliques hépatiques n’a pas toujours lieu par l'évacuation des calculs. J’ai bien souvent appelé votre attention sur ce fait que bien souvent nous trouvons à l’autopsie de nombreux calculs hépatiques chez des individus qui depuis bien longtemps avaient cessé d’éprouver des accidents dépendant de la présence des concrétions biliaires.

Quand un gros calcul ferme le canal cystique, la vésicule s’enflamme et elle se distend par l'accumulation du imucus sécrété sous l'influence de la phlegmasie de la membrane muqueuse. Mais cette inflammation a un terme ; le mucus sécrété se résorbe, la vésicule se ratatine et vient s'appliquer sur le calcul ; la douleur d’abord vive de la région eccupée par le vésicule devient de plus en plus obtuse, et la bile s’écoulant librement par le canal cholédoque, la santé se rétablit complétement.

Dans d’autres cas, nous trouvons le canal cystique oblitéré par une concrétion assez volumineuse et de nombreux calculs nageant dans du mucus verdâtre qui distend la vésicule. Dans ce cas encore, la tolérance s’est établie ; la cystite hépatique s’est guérie, et les calculs qui désormais ne s’engageront plus dans le col cystique ne provoqueront plus de douleurs. Enfin, dans des cas plus rares, comme dans le fait que je vous ai raconté tout à l’heure, la vésicule distendue et enflammée a contracté des adhérences avec l’épiploon ou les intestins, elle se rompt et les calculs tombent avec le pus et la bile dans le tissu cellulaire de nouvelle formation, ils s’enkystent, ou bien ils restent sans causer d’accidents au milieu des tissus, formant une poche accidentelle qui communique par une fistule avec la vésicule rompue : c'était le cas de notre femme du n° 28.

Arrivons maintenant au éraitement de la colique hépatique et des calculs biliaires.

Une première question se présente.

Un individu a des calculs biliaires, pouvons-nous l'empêcher d’avoir des coliques hépatiques ? Lorsque celles-ci se sont déclarées, pouvons-nous espérer les prévenir en agissant sur les concrétions qui les occasionnent, de façon à les désagréger, à les réduire en fragments assez peu volumineux pour qu'ils puissent traverser les canaux cystique et cholédoque sans provoquer des

accidents ?

Sije parle d’après mon expérience personnelle, je répondrai à cette question par la négative. Je m’empresserai toutefois d'ajouter que mon honorable collègue M. le docteur Barth, dont l'autorité scientifique est du plus grand poids, a publié sur ce sujet des faits intéressants qui sembleraient en opposition avec ma manière de voir. M. Barth, en effet, croit avoir obtenu la démonstration que, en intervenant à l’aide de certains médicaments qui communiqueraient à

la bile des qualités particulières, on pourrait espérer agir sur les calculs contenus dans la vésicule, de manière à les désagréger et à faciliter leur passage dans l'intestin, sans que ce passage amenât les phénomènes de la colique hépatique.

Cette même thèse a été soutenue par d’autres médecins qui, pour arriver au même résultat, ont préconisé les alcalins, qui, s’ils n’ont pas, disent-ils, une action dissolvante sur la cholestérine s'emparent du moins des matières grasses du sang, les entraînent en les saponifiant, et empêchent leur dépôt dans la bile ; de plus, les alcalins, en dissolvant la matière et le mucus, empêchent la formation des concrétions et désagrégent celles qui s'étaient formées, en leur enlevant ces deux éléments, de telle sorte que la cholesiérine reste isolée et réduite en petits fragments.

C’est encore sur le principe de cette dissolution des calculs qu'était fondé le fameux remède de Durande, qui consiste à administrer aux malades un mélange d’éther sulfurique et d'essence de térébenthine, dans la proportion de trois parties d’éther pour deux d’huile essentielle. Tout récemment encore des médecins proposaient sérieusement l'administration intérieure du chloroforme, parce que M. Gobley avait démontré que les calculs hépatiques étaient plus solubles dans cet agent chimique que dans tout autre.

Vous savez, messieurs, ce que je pense de ces théories chimiques appliquées aux opérations qui ont lieu dans le corps vivant. Ces théories, d’ailleurs, de l'avis même des chimistes, tombent ici parfaitement à faux, relativement, du moins, à l’action de l’éther et de l'essence de térébenthine, qui, dans un vase à expérience, et en contact direct avec les calculs biliaires, ne les dissolvent pas ou ne les dissolvent que lentement, et qui, introduits dans l'estomac, ne parviennent pas jusqu’à la vésicule biliaire. I] est d’ailleurs facile de comprendre que, si dans un verre à expérience et par un contact très-prolongé avec un menstrue au maximum de saturation, la dissolution pouvait être obtenue, il serait absurde de supposer que le même but peut être atteint avec un dissolvant dilué et modifié si profondément avant d'arriver dans le foie et d’être en contact avec les calculs.

Je rejette ces théories chimiques de la dissolution des calculs hépatiques, comme je rejette celles de la dissolution des calculs rénaux par les eaux de Contrexéville, de Vals, de Pougues ou de Vichy. Je nie donc que la médecine ait la possibilité d’agir sur les uns ou sur les autres quand ils sont formés; ce qu’elle peut faire, c’est de solliciter leur expulsion en sollicitant les sécrétions biliaires et urinaires, dont les produits tendront à entraîner les concrétions qui se sont formées. Ce qu’elle peut faire surtout, c’est de prévenir le mal qu’elle est impuissante à guérir ; d'empêcher la production des calculs, en soumettant le malade à un traitement régulier, dont les alcalins, le chloroforme, l’éther et la térébenthine sont les agents les plus efficaces.

Tant que la sécrétion biliaire reste normale, la bile n’a aucune tendance à laisser déposer les matières solides qu’elle tient en suspension, pas plus que

lorsque la sécrétion urinaire reste normale, l’urine ne laisse déposer l'acide urique, les phosphates ou les oxalates qu’elle contient. Ce que nous devons, en conséquence, chercher à obtenir pour prévenir le retour des coliques hépa tiques, c’est la régularisation des fonctions du foie, comme pour prévenir le retour des coliques néphrétiques, nous devons chercher à régulariser les fonctions des reins.

C’est en répondant à cette indication que les eaux de Pougues, de Contrexéville, de Vichy, de Carlsbad et de Vals, sont d’une si incontestable utilité dans le traitement de la gravelle biliaire, comme dans celui de la gravelle uripaire.

Sous l'influence de cette puissante médication, bien dirigée, les malades perdent la fâcheuse aptitude qu’ils avaient contractée. Je le répète, ce n’est pas que les eaux alcalines aient dissous les calculs qui s’étaient formés ; elles ont modifié la constitution, et peut-être les organes sur lesquels elles semblent avoir une action toute particulière et toute spéciale.

Il faudrait bien se garder, cependant, d’abuser de cette médication alcaline. Si on la continuait trop longtemps, on finirait par troubler les fonctions digestives, et par épuiser la constitution. Ces médicaments sont de ceux que j'ai appelés à longue portée, donnant à entendre par là qu’ils continuent d’agir longtemps après qu’on a cessé d’en faire usage. Ainsi, après une saison passée à Vichy, à Vals, à Carlsbad, à Pougues, à Contréxeville, les malades, sous l’influence de la médication, restent six, sept, huit, dix mois, davantage même, sans éprouver d'accidents.

Il est donc au moins inutile de les maintenir constamment, comme je le vois faire trop souvent, à l'usage des alcalins.

Voici, pour ma part, comment je dirige leur traitement. Lorsqu'un individu est sujet aux coliques hépatiques, je lui prescris de prendre huit jours de suite, chaque mois, un ou deux verres au plus d’eau minérale naturelle alcaline de Vichy ou de Pougues; puis je le laisse reposer pendant une autre semaine. La semaine suivante, il prend au commencement de chacun de ses deux principaux repas, soit des perles d’éther, et des perles d’essence de térébenthine du docteur Clertan, soit des capsules gélatineuses de Lehubv, qu'il peut remplir lui-même d’essence de térébenthine et d’éther dans la proportion de deux tiers de celui-ci pour un tiers de l’autre. Chaque capsule contient à peu près douze gouttes d’éther et six d'essence de térébenthine. Le malade en prend ainsi deux, trois, quatre ; suivant la tolérance, on peut en porter la dose jusqu’à dix et douze dans les vingt-quatre heures. Huit autres jours de repos, et reprise des boissons alcalines. Cette médication devra être ainsi prolongée pendant quatre, cinq et six mois, alors même que tous les accidents seraient complétement passés.

C’est, vous le voyez, une association des alcalins et du remède de Durande ; celui-ci n’est modifié que dans son mode d'administration. La potion sous forme de laquelle Durande prescrivait son mélange d’essence de térébenthine

et d’éther est d’un goût très-désagréable, et, de plus, l'essence ainsi donnée a l'inconvénient d’irriter le pharynx, l’œsophage, au point qu’on est forcé de ne pas en prolonger longtemps l’emploi. Les capsules, qui sont faciles à avaler et qui ne se dissolvent qu’alors qu’elles sont arrivées dans l'estomac, offrent donc des avantages incontestables. Beaucoup de médecins, se fondant sur les expériences de M. Gobley, remplacent aujourd’hui l’éther par le chloroforme; le mode d'administration est d’ailleurs le même. Je n’ai pas besoin de dire que les proportions entre l’éther et le chloroforme, d’une part, et la térébenthine, d’autre part, pourront varier suivant les aptitudes des malades.

Dans le traitement de l’affection calculeuse du foie, le régime occupe une place importante. Ce n’est pas, messieurs, que, tout en insistant sur la nécessité d’une alimentation végétale, je croie qu’il faille la prescrire à l'exclusion d’une alimentation animale, je dis seulement que ces deux alimentations doivent être sagement combinées. Les malades mangeront de préférence les végétaux herbacés, en évitant le beurre, l’huile, les substances grasses qui, chez les individus dont le foie fonctionne mal, se digèrent difficilement.

Insistez également sur un exercice régulier qui facilite les mouvements de décomposition et de composition organique, et qui favorise la combustion des matières grasses de l’économie.

Au moment de l’accès de colique hépatique, je ne connais aucun moyen vraiment efficace pour l’empêcher. L’éther et le chloroforme donnés à petites doses, la belladone administrée à l’intérieur, des frictions avec l'extrait de belladone sur la région douloureuse, de grands bains prolongés, sont les seuls remèdes qui m’aient paru procurer du soulagement.

L’inhalation du chloroforme produit, chez certains malades, des eflets surprenants ; vous vous rappelez sans doute une femme de notre service, couchée au n° 7, qui, en inspirant pendant une demi-minute des vapeurs de chloroforme, faisait cesser immédiatement les accès les plus douloureux. Gette sédation durait quelquefois près d’une demi-heure; elle recommençait quand la colique reparaissait, et elle arrivait ainsi au terme de son accès.

Une observation chez un enfant de six ans. — Deux observations de kyste hydatique du foie ouvert dans la cavité thoracique. — Hydatides. — Leur mode de développement. — Hydatides du foie. — Symptômes.— Au début, rien de caractéristique, si ce n’est quelquefois l'apparition d’une tumeur à la région du foie. — Symptômes généraux : troubles des fonctions digestives, tendance aux hémorrhagies, à la gangrène.— Gêne apportée dans les fonctions des organes voisins. — Hépatite. — Infection purulente. — Ouverture spontanée des kystes dans différentes voies; au dehors, à travers les paroïs abdominales; dans les vaisseaux sanguins ; dans les canaux biliaires ; dans le tube digestif; dans la cavité pleurale ; dans les bronches.— Traitement : Ponction simple, avec le trocart explorateur. — Ponctions avec la canule à demeure. — Incisions successives (procédé Bégin). — Ouverture par les caustiques (procédé de Récamier). — Ouverture du kyste par la ponction avec le trocart, après avoir établi des adhérences au moyen de l’acupuncture.— Injections iodées.

MESSIEURS

Dans l’espace de quelques semaines, trois exemples de kystes hydatiques du foie se sont offerts à votre observation.

L'un d’eux était chez cette petite fille de six ans qui nous fut amenée à la consultation. Elle présentait toutes les apparences d’une bonne constitution, d’une parfaite santé, et sa mère nous disait qu’en effet elle n’avait jamais été malade. Depuis quelque temps, elle se plaignait de douleurs dans le côté droit, et l’on s'était aperçu d’une certaine tuméfaction dans la région qu’elle indiquait. Cependant l’enfant paraissait toujours aussi bien portante que d’habitude ; elle n’avait rien perdu de sa gaieté naturelle, lappétit et les digestions restaient parfaitement réguliers; la seule chose que l’on nota était que, depuis quelque temps, le sommeil, d’ailleurs calme et profond, était troublé par des cauchemars accompagnés d’anxiété précordiale.

Nous constations dans l’hypochondre droit l’existence d’une tumeur, limitée à gauche par le bord droit de l’extrémité inférieure du sternum, et faisant saillie sous le rebord des cartilages costaux. Elle pouvait avoir le volume d’un œuf de poule. La peau, à son niveau, avait sa coloration normale. Elle était indolente, on y déterminait toutefois un peu de douleur quand on exerçait sur elle une pression assez forte. Lorsqu'on la regardait attentivement, on vovait qu’elle était le siége de battements réguliers, qui étaient bien plus sensibles au doigt appliqué sur elle, et ces battements, isochrones avec ceux du cœur et des artères, consistaient, non en des mouvements d'expansion, mais en des mouvements de

9h0 KYSTES HYDATIQUES DU FOIE.

soulèvement en masse. Ils cessaient si l’on faisait courber l'enfant en avant, Dans les grandes inspirations, cette tumeur s'élevait pour s’abaisser pendant l'expiration, suivant ainsi les mouvements du diaphragme. Cela, joint au siége qu’elle occupait, nous permettait d'établir qu'elle dépendait du foie, qui, d’ailleurs, ne paraissait nulle part ailleurs augmenté de volume. Il était évident, en outre, que cette tumeur était remplie de liquide; on percevait une fluctuation profonde, et de plus, une sorte de crépitation très-manifeste à la partie supérieure.

Nous diagnostiquâmes un kyste hydatique du foie, et ce diagnostic se trouva pleinement confirmé par la ponction exploratrice que je fis faire. Le trocart donna issue à un liquide qui, d’abord limpide, sortit ensuite sanguinolent, légèrement trouble, et contenant des corps étrangers gélatiniformes, qui n’étaient autres que des débris d’'hydatides.

L'enfant ayant été tout de suite remmenée par sa mère, nous l'avons perdue de vue, de telle sorte que ce fait n’a d’autre intérêt que celui relatif à l’âge du sujet chez lequel il s’est présenté.

Vous savez en effet que, quel que soit son siége, — et le foie est celui qu’elle occupe le plus ordinairement, — l'affection hydatique ne se rencontre ouère que chez des individus arrivés à l'adolescence ou à l’âge moyen de la vie, Rare dans la vieillesse, elle l’est également dans l'enfance, à ce point que, dans son Traité des entozoaires (1), l'ouvrage le plus complet qui ait paru sur la matière, M. le docteur Davaine n’a pu en rassembler que quatorze observations chez des sujets au-dessous de quinze ans.

Sur ces quatorze observations, la moitié à trait à des tumeurs hydatides du foie, développées chez des individus de douze, dix, neuf et quatre ans ; dans un cas emprunté à M. le professeur Cruveilhier, il s’agit d’un enfant de douze jours chez lequel on ne trouva plus que les débris du kyste, qui s'était ouvert dans le côlon ascendant. Les sept autres observations consignées dans le livre de M. Davaine ont trait à des tumeurs hydatiques du cœur, du péricarde, de l'orbite, de la fosse canine, des reins et des poumons.

Si, à ces quatorze faits, vous ajoutez les deux observations d’hydatides de la cavité thoracique, que M. le docteur Henry Roger a communiquées à la Société de médecine des hôpitaux de Paris, dans la séance du 9 octobre 1861; si vous ajoutez un autre exemple d’hydatide du foie présenté à la Société anatomique par M. Descrorzilles ; celui enfin de notre petite fille, la somme totale des faits d’hydatides chez les enfants, connus et publiés dans l’histoire de la médecine, se réduit à dix-huit, dont neuf sont des cas de tumeurs hydatiques du foie.

Peu d’entre vous, sans doute, auront vu le malade dont je veux à présent vous entretenir. Il était dans un autre service de cet hôpital; nous ne le connaissions pas nous-même de son vivant, et nous avons seulement assisté à l’ou-

(4) Traité des entozoaires et des maladies vermineuses de l'homme et des animaux domestiques. Paris, 1860.

erture de son cadavre. Cependant les renseignements qui m'ont été donnés ur lui suffisent pour vous montrer de combien de difficultés est environné le iagnostic des kystes hydatiques du foie, lorsqu'on n’a pas été en demeure de uivre leur développement et leur évolution complète, du moins pendant un ertain temps.

Cet homme était resté à la salle Sainte-Jeanne deux ou trois mois, et présenait tous Les signes d’un épanchement considérable de la poitrine du côté droit. € développement du thorax de ce côté, la matité absolue, le souffle, l’égohonie, et la broncho-égophonie ne laissaient aucun doute sur la présence du quide dans la cavité pleurale, Après quelques semaines, le malade, se sentant eux, demandait sa sortie, et voulait retourner chez lui, bien qu’en définive les accidents thoraciques n’eussent paru en rien modifiés. Mais bientôt il at obligé de rentrer à l'hôpital. Il rendait alors par l’expectoration des crahats jaunâtres, au milieu desquels on reconnaissait l'existence de la bile. On n conclut qu’il pourrait bien y avoir une communication entre les poumons t le foie ; les accidents prirent rapidement une extrême gravité et marchèrent ers une terminaison fatale. Dans les derniers jours, l’haleine et les matières xpectorées avaient une horrible fétidité qui donnèrent l’idée d’un hydroneumothorax ouvert dans les bronches, et dont le liquide était altéré par la résence de l'air.

À l’autopsie, on trouva un énorme kyste hydatique du foie, contenant encore es acéphalocystes; il s'était ouvert dans les bronches à travers une portion du ssu du poumon gangrené. L'épanchement pleurétique reconnu pendant la vie, istait en effet, et, chose curieuse, entre cet épanchement et les bronches il y avait aucune communication, Vous comprenez maintenant comment il ait impossible de diagnostiquer du vivant du malade ce qui s’était passé, de woir que cette pleurésie, occasionnée vraisemblablement par le kyste, était pendant indépendante de celui-ci. Vous comprendrez aussi combien il était apossible de constater l’existence de ce kyste du foie, qui occupait la surface mvexe de l'organe sans que cet organe fît la plus petite saillie anomale du té de l'abdomen.

J'arrive au jeune homme qui nous fournit l’occasion de cette conrence, et qui était couché au n° 12 de la salle Sainte-Agnès. Vous vous ppelez ce que je vous en disais au moment où, en présence de mon norable collègue Legroux, nous venions de faire dans la région de iypochondre droit une ponction exploratrice, pour compléter le diagnostic ue nous avions porté sur la nature de la tumeur, qui faisait saillie dans bdomen.

Je vous disais que, par le trocart explorateur, il avait jailli un liquide transrent, limpide, qui, traité par la chaleur et par l'acide nitrique, n’avait donné icun précipité albumineux. Ce liquide renfermait des débris d’hydatides ui, en obstruant la canule, avaient empêché un écoulement plus abondant. ette expérience nous avait fourni péremptoirement la démonstration que la

TROUSSEAU, 2° édit, Ji, 16

tumeur, appartenant évidemment au foie, dont elle occupait la face convexe, était bien un kyste hydatique.

Get homme sortait des rangs de l’armée, et venait de faire la campagne dé Crimée. Avant son départ pour l'Orient, alors qu’il était encore en garnison à Auxonne, dans le département de la Côte-d'Or, il s'était plaint de douleurs dans le côté droit; mais corame ces douleurs sourdes ne se réveillaient surtout que lorsqu'il faisait une marche forcée on quelque exercice violent, et qu’en définitive, sa santé se maintenant bonne, il pouvait continuer de faire son service, ce jeune homme partit pour la Crimée. Pendant tout le temps de cette rude campagne, il resta à son poste, supportant les pénibles fatigues que notre corps expéditionnaire eut à endurer, Toutefois de temps à autre, la douleur du côté droit s’exaspérait, et en même temps le malade s’apercevait que dans la région où elle se manifestait, il y avait une notable tuméfaction. Il consulta à ce sujet le chirurgien-major de son régiment, qui n’attacha pas grande importance à ce qu’il voyait, d'autant moins que l’état général demeurait parfait.

La guerre finie, le jeune homme obtint son congé. Tourmenté de la petsistance des accidents qu’il éprouvait, et qui se compliquaient de mouvements fébriles revenant d’une manière assez périodique, il se décida à entrer dans un hôpital, et c’est alors qu'il vint se mettre entre nos mains.

Dès notre premier examen, nous fûmes frappé de l’ampliation très-notable de la poitrine du côté droit, qui faisait une saillie globuleuse, s’étendait à tout l’hypochondre correspondant jusque dans la région épigastrique. Cet aspect des parties caractérisait de prime abord le kyste hydatique du foie.

À quoi l’attribuer, si ce n’est à cela? Sans doute l’ampliation du thorax pouvait être sous la dépendance d’un épanchement thoracique, mais il fallait admettre alors que cet épanchement était tout à fait enkysté, puisque la saillie était parfaitement limitée aux parties inférieures. Or, déjà les pleurésies enkystées ne sont pas le fait le plus commun, D'autre part, il aurait fallu admettre que les parois de ce kyste étaient tellement rigides, que la pression du liquide avait eu plus facilement raison de l'obstacle formé par les parois thoraciques que de celui formé par le poumon, ce qui n’était pas acceptable. En effet, dans ces pleurésies enkystées, ce sont le poumon, le médiastin, le cœur, le diaphragme qui sont refoulés, bien avant que les côtes le soient elles-mêmes; de plus, je le répète, celles-ci le sont d’une manière uniforme dans toute l'étendue de la cage thoracique du côté correspondant, et non dans un espace limité, comme nous le voyions ici. L'idée d’un épanchement thoracique ne supportait donc pas la discussion.

Le développement de la région hypochondriaque rendait plus plausible celle d’une affection intra-abdominale, et le siége de cette affection, du côté droit, mettait évidemment le foie en cause.

Quelle était cette lésion? Était-ce un cancer? Le jeune homme était dans un âge où les affections carcinomateuses sont rares; sa santé générale semblait peu se ressentir de fa maladie locale; celle-ci était bien considérable pour que,

en admettant que ce fût un cancer, elle n’eût jamais donné lieu à des douleurs plus prononcées. Enfin, avec cet énorme volume qu’elle présentait, on aurait trouvé des bosselures, et non un foie aussi uniformément développé.

La fluctuation que l’on produisait, alors surtout qu’on explorait la région avoisinant l’épigastre, n’était pas cette fausse fluctuation que l’on rencontre quelquefois dans le cancer, elle était évidemment due à du liquide. Quant à la nature de ce liquide, la marche des accidents, la disposition même des parties affectées, ne permettaient pas de s'arrêter à cette supposition que c'était du pus et que nous avions affaire à un abcès du foie.

Restait, en définitive, le diagnostic auquel nous étions arrivé de prime abord, et que la ponction exploratrice avait amplement confirmé, Nous nous trouvions en présence d’un kyste du foie; ce kyste occupait la face convexe de l'organe. Pressé entre le corps de la glande, qui, soutenue par les viscères abdominaux, ne se laissait pas refouler au delà d’une certaine limite, et entre le poumon droit, dont la force élastique opposait aussi un certain obstacle à son développement, ce kyste avait porté tous ses efforts contre Les parois thoraciques, et leur avait fait former la saillie que nous observions.

Le diagnostic posé, quelles allaient être les indications thérapeutiques ? S'en rapporter aux efforts de la nature, n’était pas possible ici ; car, je vous dirai que, si dans quelques circonstances exceptionnelles la guérison des kystes hydatiques du foie a été obtenue spontanément, ce n’est assurément pas dans des cas analogues à celui que nous avions sous les yeux. Des kystes aussi volumineux que l'était celui-ci entraînent tôt ou tard les plus graves accidents, et celui que nous devions craindre par-dessus tout, était la rupture de la poche dans l'abdomen ou dans la poitrine, rupture qui aurait amené uné péritonite où une pleurésie promptement mortelles. Nous devions donc intervenir, et la chirurgie seule pouvait être de quelque utilité. Je me proposai donc de vider le kyste,

Suivant les préceptes posés par les hommies de l’art, je cherchai d’abord à établir des adhérences entre la tumeur du foie et les parois abdominales, de facon à empêcher l’épanchement du liquide dans le péritoine, au moment où j'ouvrirais le kyste. Je vous exposerai, messieurs, les procédés mis en usage en pareils cas. Quant à présent, pour m'en tenir au fait qui nous occupe, je me bornerai à vous rappeler que c’est à lacupuncture multiple que j’eus recours pour arriver au but que je voulais atteindre.

Cette acupuncture consiste à enfoncer dans la tumeur, à travers la peau préalablement couverte d’une petite rondelle de linge, de cuir ou de caoutchouc, destinée à la protéger, trente ou quarante aiguilles piquées en rond à un demi-centimètre l’une de l’autre. Ces aiguilles doivent toutes avoir une tête de cire à cacheter. |

J’attendais le résultat de cette opération, lorsque survinrent des comphcätions, provoquées peut-être par les tentatives que j'avais faites.

Le mouvement fébrile qui se manifestait déjà depuis quelque temps par

2h KYSTES HYDATIQUES DU FOIE.

intervalles, lors de l'entrée du malade à l'hôpital, prit tout à coup une plus grande intensité, et il s’y ajouta une douleur aiguë occupant Le coté droit de la poitrine. Nous constatâämes l’existence d’une pleurésie avec épanchement, caractérisée par la matité dans la région thoracique, par l’égophonie, phénoimènes qui prirent de jour en jour des caractères de plus en plus prononcés : la matité s’étendit jusque dans la fosse sous-épineuse de l’omoplate; l’égophonie s’entendait au niveau de la huitième côte, au-dessus il y avait de la bronchophonie ; plus haut encore, on entendait des râles sous-crépitants fins ; nous avions une expectoration catarrhale.

En découvrant la poitrine, on apercevait, entre la neavième et la dixième côte, un écartement assez considérable avec saillie des téguments. Quand le malade toussait, ou quand il faisait un effort d'expiration, cette saillie augmentait, comme si un liquide soulevait la peau. En appliquant la main, on sentait de la fluctuation. Nous nous demandâmes si cette fluctuation ne dépendait pas du kyste, qui, après avoir écarté les fibres musculaires du diaphragme, serait passé dans la cavité thoracique, simulant l’épanchement dont nous trouvions les signes.

Cependant les râles sous-crépitants étaient devenus de plus en plus fins, et non-seulement nous les entendions à droite, mais encore ils existaient du côté gauche; les crachats avaient pris les caractères des crachats de la pneumonie de telle sorte que si les accidents thoraciques que nous avions vus se développer à droite pouvaient, jusqu’à un certain point, être mis sur le compte du kyste, ceux que nous notions du côté gauche échappaient à la même interprétation, Nous nous disions : l’acupuncture a déterminé une inflammation dans le kyste et dans le parenchyme du foie lui-même, ce que semblait indiquer la teinte subictérique, qui, coïncidemment avec l’exagération du malaise fébrile, avait coloré la peau. Cette inflammation, le kyste ayant perforé le diaphragme, s’est propagée à la plèvre, et peut-être y a-t-il, independamment de ce que nous attribuons au kyste, un certain degré d’épanchement dans la poitrine. Mais nous nous disions aussi qu'il était surprenant que cette inflammation propagée à la plèvre eût respecté le péritoine, car nous ne trouvions aucun signe de péritonite; et quant à la bronchite, à cette bronchite fine, caractérisée par les râles sous-crépitants, nous en cherchions en vain l’explication; nous étions d'autant plus embarrassés à ce sujet, que le poumon gauche était aussi bien pris qué le droit.

Si l'affection bronchique trouvait, à la rigueur, saraison d’être dans une commnunication qui se serait établie entre le kyste etle poumon, cette hypothèse, parfaitement admissible pour le côté droit, ne l'était plus pour le côté gauche.

En tout état de cause, je me voyais dans limpossibilité d'agir sur le kyste; les accidents thoraciques, quel que fût leur point de départ, compliquant singulièrement la situation. Ces accidents restant stationnaires, je me décidai à ouvrir la tumeur qui faisait saillie dans l’espace intercostal ; je le fis à l’aide d’un assez gros trocart, qui donna issue à un liquide purulent renfermant des hydatides.

I y a deux jours, rien ne semblait annoncer ce qui allait arriver, l'état du malade n’était pas empiré ; à quatre heures du soir, on l'avait vu et l’on s’était assuré qu'il rendait par la plaie une quantité notable de pus; à dix heures du soir, puis à minuit, la religieuse du service l'avait trouvé très-calme, lorsque, vers une heure du matin, il fut pris d’un accès de toux que rien ne pouvait arrêter; au milieu de l'anxiété et de la suffocation qui accompagnaient ses quintes, il s’écriait qu'il étouffait et qu’il allait mourir. Il succombait en effet quelques instants après.

Nous pensâmes que le kyste s'était rompu du côté du poumon et que la suffocation avait été produite par des hydatides engagées dans les voies aériennes. L’autopsie nous a démontré qu'il n’en était rien, et nous a fait voir des désordres que nous n’avions pas pu reconnaître pendant la vie.

Voici le cadavre en position. Par l'ouverture que j'ai pratiquée dans la tumeur intercostale, j'introduis une sonde qui, vous le voyez, à pénétré dans le foie, a traversé la plèvre costale et la plèvre diaphragmatique accolées l’une à l’autre par des adhérences de date déjà anciennes. La glande hépatique a un volume énorme, et il m’a fallu traverser son parenchyme pour arriver dans le kyste.

Au-dessus du diaphragme, vous voyez un épanchement, et la cavité pieurale qui le renferme est en communication, d’une part avec le kyste du foie, d'autre part avec les bronches, le tissu pulmonaire s'étant perforé. Nous avons donc là un hydro-pneumothorax.

Messieurs, à propos de ces trois faits, J’essayerai aujourd’hui de vous tracer rapidement l’histoire des kystes hydatiques du foie.

Il faut arriver jusqu’au commencement de ce siècle pour trouver dans les écrits des médecins les premières notions un peu exactes sur cette singulière affection ; il faut arriver jusqu’en 1804, époque où Laennec publiait dans les Mémoires de la Société de médecine de Paris, son travail sur les vers vésiculaires, parmi lesquels il rangeait les hydatides, qu’il appelle acéphalocystes.

in 14843, un élève de M. Raver, M. le docteur Livois, prenait pour sujet de thèse inaugurale ses recherches sur les échinocoques chez l’homme et chez les animaux, et arrivait à ces conclusions, que les hydatides doivent être rejetées de la classe des vers vésiculaires; que ce sont de simples poches dans la cavité desquelles sont toujours contenus des échinocoques, dont le nombre est en rapport avec le volume des poches elles-mêmes.

Ces conclusions sont maintenant généralement acceptées; mais on n’est pas aussi complétement d'accord quant aux rapports des hydatides avec les échinocoques. Il n'entre pas dans mon sujet d'aborder ce point de l’histoire naturelle, je ne saurais mieux faire que de vous renvoyer au remarquable ouvrage de M. le docteur Davaine (1), dont je vous parlais au commen-

(4) Traité des entozoatres et des maladies vermineuses de l’homme et des animaux domestiques. Paris, 1860.

246 KYSTES HYDATIQUES DU FOIË.

cement de cette leçon, et qui vous fournira les développements les plus complets sur la matière. J’ajouterai seulement que pour ie savant que je viens de vous nommer, «l’hydatide correspond & une phase de développement d'un animal qui vit un certain temps, et peut se produire un certain nombre de fois sous la forme vésiculaire ; l'échinocoque offre une phase plus avancée du développement de ce même animal, »

Ce qu'il nous importe surtout de savoir, ce sont les phénomènes par lesquels ces hydatides traduisent leur présence dans les organes où elles se sont développées, les accidents qu’elles peuvent entraîner, le traitement que nous avons à opposer à cette affection.

Chez l’homme, qui fait seul ici l’objet de nos études, les kystes peuvent se développer dans tous les organes parenchymateux. Le foie semble en être le lieu de prédilection ; quand il s’en trouve dans d’autres organes, il est rare que celui-ci n’en présente pas en même temps. Après le foie, le poumon en est le siége le plus fréquent; puis les reins, la rate, l’épiploon, le cerveau, la cavité du petit bassin; on possède quelques exemples, dit M. Davaine, auquel j’'emprunte presque textuellement la description que je vais vous donner, on possède quelques exemples de kystes hydatiques du canal rachidien, de l'œil et îles os.

Quelle que soit la place qu’elles occupent, ces hvdatides, « dans leur état d’intégrité, sont des vésicules arrondies, formées d’une matière semblable à de l'albumine coagulée, renfermant un liquide limpide, et libre de toute adhérence, de toute connexion avec l'organe qui les recèle. Elles contiennent presque toujours des échinocoques adhérents à leur surface interne, ou libres et flottant dans le liquide hydatique. »

Quelquefois elles sont à peine visibles à l’œil nu, d’autres fois elles peuvent acquérir le volume de la tête d’un fœtus à terme ; mais, le plus ordinairement, ce volume varie entre celui d’un pois, celui d’une grosse noix et même d’une orange,

Leur forme, primitivement sphéroïde ou ovoïde, se trouve souvent modifiée par la pression qu'ont exercée sur elles les parties au milieu desquelles elles ont pris naissance ; leurs parois, dont l'épaisseur uniforme est proportionnelle: au volume de la vésicule, sont incolores, transparentes ou d’une teinte opaline, soit en quelques points ou dans une plus ou moins grande étendue de leur surface. Des circonstances accidentelles, comme le contact d’un liquide coloré, de la bile, par exemple, peuvent en modifier la coloration.

Il n'est pas rare que, avec une grande hydatide, on en trouve plusieürs petites ; il est plus fréquent qu’une grande hydatide en renferme de petites, libres dans sa cavité, quelquefois adhérentes à sa surface interne ou externe. Nées à la facon des bourgeons, elles s'élèvent, grossissent, deviennent creuses et ne tardent pas à se détacher.

Développées dans les cavités séreuses naturelles, ou dans l’intérieur des veines, les hydatides ne paraissent avoir d’autre enveloppe que celle que leur

forment les parois de la cavité qui les renferme ; dans les parenchymes, elles

sont entourées d’une membrane adhésive, d’un kyste formé aux dépens du tissu cellulaire de l’organe parenchymateux, et dont la structure varie suivant la structure de cet organe. Purement celluleuse dans le principe, cette membrane kystique prend progressivement une consistance fibreuse, fibro-cartilagineuse, et dans les kystes anciens on voit des noyaux disséminés, des plaques crétacées, d'apparence osseuse. Ses parois ont également une épaisseur variable,

suivant leur degré d’ancienneté. Elles sont réunies aux parties environnantes,

tantôt par un tissu cellulaire assez lâche, tantôt par des adhérences fibreuses, solides et difficiles à détruire. Elles peuvent recevoir des vaisseaux sanguins qui rampent à leur surface, pénètrent quelquefois dans leur intérieur, et arrivent, dans les kystes anciens, jusqu’à la surface interne de ceux-ci, en prenant un aspect variqueux ou entourées dans leur trajet par une véritable suffusion sanguine ; cette surface interne est alors comme chagrinée, rugueuse, recouverte d’exsudations plus ou moins adhérentes ou épaisses, tandis que, dans les kystes récents, elle est blanche, et ressemble, jusqu’à un certain point, à celle d’une membrane séreuse.

En général d’une forme globuleuse, le kys e hydatique est rarement composé de plusieurs loges distinctes ; quand il est multiloculaire, cela peut dépendre de la fusion de plusieurs kystes, ou bien de ce que la poche hydatique a rencontré des obstacles à son accroissement uniforme, auquel cas l'hydatide, si elle est unique, envoie des prolongements dans les diverses loges.

Un seul kyste peut renfermer un nombre excessivement variable d’hydatides, que l’on a vues s'élever souvent jusqu’à cinq cents, mille, et même sept, huit et neuf mille. La tumeur a pris alors un accroissement considérable et a atteint jusqu’à la grosseur de la tête d’un homme.

Quand le kyste ne contient qu’une seule hydatide, celle-ci le remplit ordipairement en entier, et tapisse immédiatement ses parois; lorsqu'il en contient plusieurs, il se trouve dans la cavité un liquide plus ou moins abondant dans lequel elles nagent.

Ge liquide transparent, limpide comme celui des hydatides, ne contient que des traces d’albumine, et encore ne se coagule-t-il ni par la chaleur, ni par l'acide nitrique: toutefois, lorsqu'on a ponctionné plusieurs fois un kyste hydatique, les dernières ponetions amènent un liquide albumineux, qui n'est

. plus alors le liquide propre aux hydatides, mais un produit nouveau, sécrété

par le kyste lui-même, La coloration du liquide de la poche principale peut, comme celui des hydatides que cette poche contient, prendre accidentellement des colorations diverses, jaune, verdâtre, rougâtre, par son mélange avec la bile ou le sang. Il n’est pas rare qu'il devienne opalin, trouble, épais, qu'il ressemble à du pus. Dans un grand nombre de cas, c'est en effet un liquide purulent qui trouve son origine dans une inflammation qui a envahi le kyste ; dans d’autres cas, ce liquide n’a du pus que l'apparence, et est formé par de la sérosité tenant en suspension une matière sébacée.

2h8 KYSTES HYDATIQUES DU FOIE.

Cette matière sébacée, que l’on a comparée aussi à la matière tuberculeuse, se dépose par couches sur la face interne du kyste, quand l’hydatide renfermée dans celui-ci est solitaire, ou quand, étant multiple, ses parois sont appliquées sans interposition de liquide aux parois de la poche elle-même. Elle finit par s’accumuler en quantité notable, enveloppant complétement l'hydatide, ou la refoulant vers un des côtés du kyste. Progressivement, elle s'épaissit, se concrète et prend l'aspect du mastic des vitriers, quelquefois de la craie, Les hydatides, alors réduites à quelques lambeaux membraneux, finissent par disparaître ; les échinocoques qui sont détruits depuis longtemps, ne sont plus représentés que par leurs crochets.

Ces tumeurs hydatiques ainsi transformées étaient, continue M. le docteur Davaine, appelées autrefois athéromateuses. L'état puriforme ou de tubercule n’est probablement, suivant le même auteur, qu’un degré moins avancé de la transformation athéromateuse dont l’état crétacé serait le dernier, de telle sorte que, dans des cas d’hydatides multiples, on peut suivre, sur le même individu, les différentes phases de cette transformation.

Messieurs, je vous rappelais, il y a un instant, ce fait admis par tous les observateurs que, de tous les organes de l’économie, le foie était celui que les hydatides semblaient choisir pour lieu de prédilection. C’est aussi plus particulièrement des kystes hydatiques du foie que je veux vous entretenir. Dans une de nos conférences (1), je vous ai parlé des hydatides du poumon, à propos d’un jeune malade de la salle Sainte-Agnès.

Si, dans le foie lui-même, on étudie comparativement la place que ces kystes occupent de préférence, on voit que c’est plus ordinairement dans le lobe droit que dans le gauche, plus souvent vers la partie convexe de l’organe que vers la partie concave.

Quelquefois il n’en existe qu’un seul; assez souvent on en rencontre deux, trois et davantage, mais il rare qu'il y en ait plus de cinq ou six.

Ces kystes se développent avec une grande lenteur, et comme souvent ils n’entraînent aucun trouble dans les fonctions, avant d’avoir acquis un certain volume, il n’est pas rare que l'affection, qui ne s'était manifestée en aucune façon pendant la vie, ne soit découverte qu'accidentellement après la mort, chez des individus qui avaient succombé à des maladies très-différentes.

Ils peuvent ainsi mettre deux, trois, quatre, six, huit, quinze, vingt ans et même trente à se développer ; et alors même qu’ils sont devenus très-volumieux, ils peuvent ne révéler leur présence que par un sentiment de gêne, de pesanteur, de distension, que le malade éprouve dans le côté droit, plutôt que par de véritables douleurs.

Notre malade de la salle Sainte-Agnès nous racontait qu'il avait pu faire la campagne si rude de Crimée, travailler comme ses compagnons aux terrasse ments des tranchées, prendre part à toutes les batailles livrées sous Sébasto-

(4) Clinique médicale, XXXL, t. 1, p. 707 à 720.

pol, sans avoir jamais quitté les rangs pour entrer à l'hôpital. Cela suppose que, s’il ressentait une douleur obtuse dans-son côté droit, assez notablement tuméfié déjà pour que ses vêtements exerçassent en ce point une constriction pénible, cette douleur, qui augmentait après les fatigues, n’arriva jamais à un très-haut degré.

Ges sensations douloureuses occupent donc l’hypochondre droit, l'épigastre, et souvent se font sentir dans l'épaule droite.

Tant que les accidents se bornent à des symptômes aussi peu caractéristiques, le diagnostic des kystes du foie est, vous le comprenez, très-difficile, sinon complétement impossible. Mais, lorsque le kyste, devenu volumineux, vient faire saillie du côté des parois abdominales, la tumeur qu’il forme présente dans son aspect, dans son développement, dans les phénomènes concoiwitants, des éléments suffisants pour que, le plus souvent, sa nature n'échappe point à l'observateur attentif.

Survenue lentement, sans occasionner, à proprement parler, de douleurs, sans être accompagnée de réaction fébrile, de troubles dans la santé générale, cette tumeur est ordinairement globuleuse et soulève uniformément les parois costales et abdominales au-dessous desquelles elle est placée ; à la percussion, elle donne un son mat; au doigt qui la presse, elle offre une résistance élastique, et l’on sent qu’elle est le siége d’une fluctuation profonde, obscure quelquefois, il est vrai, et très-difficile à percevoir. En quelques cas aussi, il se produit dans la tumeur une sorte de frémissement particulier que l’on a désigné sous le nom de frémissement hydatique. Sigvalé pour la première fois par M. le docteur Briançon (de Tournon), dans sa thèse inaugurale, soutenue à Paris le 26 août 1828, et intitulée : Z'ssat sur le diagnostic et le traitement des acéphalocystes, ce signe est d’une grande valeur et peut être considéré comme pathognomonique quand il existe. Malheureusement, il manque le plus souvent, quelque soin que l’on mette à le rechercher: souvent aussi, après l'avoir perçu à un certain moment, il ne se reproduit plus. M. Briançon avait émis cette opinion que l'intensité du frémissement hydatique était en rapport avec la quantité des acéphalocystes et du liquide contenu dans le kyste ; que ce phénomène était d’autant plus sensible que ce liquide était plus abondant, et que les hydatides étaient nombreuses. En réalité, nous ne connaissons pas bien la raison de sa production, mais toujours est-il qu’il peut se mani-

fester dans les cas où il n’existe qu’une hydatide solitaire, ainsi que l'avait constaté M. le professeur Jobert dans une tumeur de la région deltoïdienne.

J'ai dit que les kystes hydatiques du foie se développaient lentement et pouvaient rester quelquefois dans l’organe qu'ils occupent, sans entraîner aucun trouble dansléconomie, Vous en trouverez des exemples rapportés dansle livre de M. le docteur Davaine, mais ce sont là! des faits exceptionnels, et quelque lente que soit:la marche de cette affection comparativement avec celle d’autres maladies chroniques, elle est en réalité encore assez rapide, puisque l’on compte que le maximum de sa durée ne dépasse guère quatre ou cinq ans.

J'ai dit aussi que des kystes, même volumineux, pouvaient n’entraîner d’autres accidents que des douleurs obtuses, une sensation de pesanteur, de gêne, de distension dans le côté affecté, On comprend difficilement, cependant, qu’un organe aussi important que le foie soit longtemps plus ou moins intéressé sans qu’il survienne dans l’économie des désordres assez graves.

Tant que la tumeur, lentement développée, reste limitée à une portion relativement peu considérable de l'organe, la majeure partie de la glande qui a été respectée suffit amplement à l’accomplissement des fonctions qu’elle est chargée de remplir. Mais lorsque la presque totalité du foie est envahie par un seul kyste, comme on en a cité des exemples, ou par des kystes multiples, quand ces kystes ont pris rapidement du volume, que ce travail a donné lieu à un retentissement dans tout l'appareil ; lorsque enfin ces tumeurs, en raison de la place qu’elles occupent, gênent le cours de la bile dans ses canaux excréteurs, des accidents locaux et généraux sérieux en seront la conséquence.

Les désordres généraux consistent en des troubles des fonctions digestives. L’appétit diminue, se perd ; les digestions sont lentes, laborieuses ; par intervalles, il y a des nausées, des vomissements, de la diarrhée. L’amaigrissement, l’émaciation, la décoloration des téguments témoignent de la cachexie dans laquelle l’individu est tombé. Dans ces circonstances encore on a noté la /endance aux hémorrhagies, cortége si habituel des affections graves du foie, et qui se traduit par des épistaxis répétées et abondantes ; chez la femme, par des épistaxis et par des métrorrhagies.

On à noté aussi, suivant M. Davaine, une disposition à la gangrène. Xl ne serait pas très-rare, suivant cet auteur, de voir la gangrène du poumon enlever les malades affectés de grands kystes du foie.

Bien que l’ictère soit un symptôme assez peu commun de l'affection hydatique du foie, il s’en faut qu’il ne s’observe jamais, ainsi que quelques médecins le prétendent, Il peut être plus ou moins intense, plus ou moins foncé, et il est le résultat tantôt de l’inflammation qui s’est développée dans la substance même du foie, tantôt de l'obstacle apporté au cours de la bile dans les canaux biliaires, soit qu’une tumeur kystique exerce une compression sur les conduits biliaires, et alors cette compression peut amener l’atrophie partielle on totale de la vésicule du fiel; soit que des hydatides engagées dans l'intérieur de ces conduits les aient oblitérés, comme dans nos conférences sur les coliques hépatiques je vous en citais deux exemples : l’un, emprunté à la pratique de mon ami le docteur Lasègue; l’autre, recueilli chez une femme de notre salle Saint-Bernard, et sur lequel j’aurai tout à l'heure à appeler toute votre attention ; soit enfin que les canaux, la vésicule biliaire elle-même aient été complétement détruits.

D'autres accidents peuvent être encore la conséquence de la gêne survenue dans le jeu des organes avec lesquels les tumeurs hydatiques viennent affecter des rapports anomaux.

En se développant du côté du ventre, un kyste volumineux peut repousser

l’estomac, refouler en bas la masse intestinale, et descendre jusqu’à la crête ilaque droite. Si, quand bien même elle n’est pas énorme, la tumeur arrive à comprimer les principaux troncs veineux qui sont en rapport avec le foie, la veine porte, la veine cave inférieure, on verra se produire l’ascite, l’œdème des extrémités inférieures ; ces complications sont, à la vérité, exceptionnelles dans la maladie dont nous parlons.

En se développant du côté de la face convexe de la glande, et à mesure qu’il prend de l'accroissement, un kyste hydatique refoulera le diaphragme dans la poitrine, médiatement le poumon, le cœur ; puis, en remontant quelquefois ainsi jusqu’à la deuxième côte et jusqu'à la clavicule, il simulera un épanchement pleurétique, et gênera singulièrement la respiration et la circulation cardiaque. Je ne dis rien encore des cas où la tumeur, écartant ou détruisant les fibres du diaphragme, pénètre directement dans la cavité pleurale ; je revien.. drai sur ce sujet lorsque j'aurai à m'occuper des communications qui peuvent s'établir entre ces kystes hydatiques et l'appareil respiratoire.

Je signalais tout à l'heure l'hépatite comme une des complications de l'affection hydatique du foie. Cette inflammation plus ou moins aiguë, plus ou moins étendue, est provoquée, ou par la présence d’un kyste très-volumineux, ou par le développement très-rapide de la tumeur ; elle peut survenir accidentelle. ment, soit par suite d’une violence extérieure, comme un effort, un COUP porté sur la région malade, soit consécutivement à une intervention médicale, une ponction exploratrice, l’acupuncture, une application de caustique, ou toute autre opération tentée pour arriver à la guérison du mal.

Cette inflammation aboutit souvent à la suppuration, envahit dans quelques cas les veines. Quelquefois cette phlébite est causée par l'introduction de quelque matière septique dans la cavité des vaisseaux. Dans certains cas, en effet, des kystes hydatiques se sont ouverts dans la veine cave: d’autres fois, ils se sont ouverts non-seulement dans des ramifications de cette veine, mais encore dans les vaisseaux de nouvelle formation que nous avons vus ramper à la surface de la tumeur. Dans ces circonstances les malades succombent empor tés par les accidents de l'infection purulente.

Qu'elle se soit développée spontanément, qu’elle ait été provoquée par une cause accidentelle, qu’elle l'ait été par des manœuvres chirurgicales, l’inflammation peut rester limitée au kyste lui-même, qui se transforme alors en un véritable abcès ; et c’est là un des modes de terminaison, assez commun peutêtre, de l’affection hydatique du foie.

Quand elle à été provoquée, la suppuration du kyste est occasionnée, soit par une sorte de fermentation putride développée dans l’intérieur même de la cavité par la présence d’hydatides tuées par le fait de l'opération ; soit par Virritation que l'instrument a déterminée dans les parties occupées par la tumeur et qui s’est propagée dans son intérieur.

Toujours est-il que cette inflammation suppurative s'annonce par un mouvement fébrile très-vif, par des douleurs aiguës que le malade éprouve dans

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toute la région, alors que jusqu'ici il n’avait accusé que des douleurs obtuses, En même temps, dans le plus grand nombre des cas, une teinte subictérique, quelquefois un ictère très-foncé, indiquent que le parenchyme du foie participe à la fluxion inflammatoire.

J'insiste, messieurs, sur ce mode de terminaison par inflammation suppurative des kystes hydatiques du foie, et je dois ici vous en rapporter un fait remarquable que m’a communiqué M. le docteur Laboulbène, mon collègue dans les hôpitaux : plus tard, je vous en rappellerai un autre exemple observé par vous dans les salles mêmes de la clinique, et auquel je viens de faire allusion.

Dans le fait de M. Laboulbène, il s’agit d’un homme de cinquante-deux ans, entré le 1% septembre à l’Hôtel-Dieu, où il fut placé au n° 23 de la salle Sainte-Madeleine.

Il se disait malade depuis dix-huit jours et affirmait avoir toujours joui jusque-là d’une excellente santé. En travaillant de sa profession de journalier, il avait été pris tout à coup, sans avoir fait de chute, sans avoir reçu de coup, d’une douleur de ventre occupant la région du côlon transverse. Il se purgea à trois reprises différentes, bien qu’il ne ressentit aucun trouble gastrique ; ni diarrhée, ni constipation, ni vomissement, Sa douleur persistant et augmentant au point de le forcer de garder le lit, il entra à l'hôpital.

À son arrivée dans les salles, M. Laboulbène fut frappé de l’aspect typhoïde de sa physionomie. I] était couché sur le dos, les yeux injectés. Cependant il ne se plaignait ni de mal de tête, ni de vertiges alors même qu’on le faisait asseoir ; mais sa langue était épaisse, sèche, et un peu noirâtre à la surface ; sa soif était vive, il était sans appétit, sans avoir toutefois d’envies de vomir. Son ventre était un peu développé, sans tension notable, sans gargouillements dans la fosse iliaque droite; on ne trouvait aucune trace de taches rosées lenticu= Jaires. La région hypochondriaque droite était un peu douloureuse et l’on constatait une augmentation de volume du foie, qui remontait presque jusqu’au niveau du mamelon et débordait en bas les fausses côtes de quatre travers de doigt sans présenter, d’ailleurs, de saillies ou d’inégalités. La rate était également un peu plus volumineuse qu’elle ne l’est normalement, mesurant, du reste, de 9 à 10 centimètres seulement. 11 y avait de la fièvre ; la peau était chaude, le pouls à 100. On ne constatait, d’ailleurs, aucun phénomène anomal du côté du cœur ou du côté des poumons.

La sclérotique avait une légère teinte subictérique, mais les urines n’offraient pas de coloration anomale, et ne contenaient ni biliverdine, ni albumine, ni glycose.

M. Laboulbène prescrivit une médication tonique, dont le vin et le quinquina firent les frais.

Quelques jours après, le malade avait un peu de frisson vers le soir et l’état typhoïde augmentait de plus en plus ; la diarrhée était survenue et était persistante, le ventre était ballonné, la langue était sèche comme un morceau

de liége; les frissons du soir, l’ensemble de l’état général présentaient bien plus les caractères d’une infection purulente que ceux d’une fièvre typhoïde.

Le 8 septembre, le malade avait rendu quelques gouttes de sang par le nez ; sa situation était considérablement empirée de jour en jour, et la mort arrivait dans la nuit.

A l’autopsie, M. Laboulbène trouvait le foie volumineux adhérent à la face antérieure et inférieure du diaphragme. Ces adhérences ayant été détachées et le foie ayant été retiré du ventre, on constata qu’à la partie supérieure du côté droit, son tissu était ramolli; dans le lobe droit, dans la partie qui était en rapport avec les côtes, il existait un kyste ne faisant pas saiilie à la surface de l'organe et qui, après la section de ses parois, laissa échapper une grande quantité de liquide d’un jaune blanchâtre, d'aspect purulent, renfermant un nombre considérable de corps ressemblant à des capsules transparentes de gélatine ou à des cristallins ramollis, suivant le volume qu’elles affectaient. Ce liquide, examiné par M. Davaine, était constitué par des leucocytes purulenis, par des globules muriformes bien nets, qui, sous l'influence de l'acide acétique, devinrent d’une pâleur et d’une transparence qui laissaient voir dans leur intérieur de un à trois noyaux. Ce liquide purulent se coagulait par l’action de la chaleur et de l’acide nitrique.

Les corpsgélatiniformes coupés par tranches minces, offraient des fragments, qui, placés de champ, présentaient l’aspect caractéristique de la membrane propre des hydatides. C’étaient des couches stratifiées comparables à ce qu’on produirait en coupant transversalement par minces lanières des bandelettes de taffetas gommé superposées : ou bien encore, elles ressemblaient à la tranche d’un livre relié ou d’un album de photographies dont les feuillets seraient transparents. M. Davaine ne irouva aucune trace d’échinocoque ou de crochets. Les hydatides n'avaient pas la membrane germinale sur laquelle germent ces entozoaires avant de devenir libres. On avait donc affaire, dans ce cas, à des kydatides arrétées dans la première période de leur développement.

Le kyste, à sa face interne, était doublé de fausses membranes peu adhérentes, teintées en plusieurs points par de la bile. En quelques parties, elles étaient épaisses, fibreuses. Après les avoir enlevées, M. Laboulbène constata dans l’épaisseur des parois du kyste des veines rampant à la surface et des canaux bilaires. Les veines étaient grosses et flexueuses.

A la face antérieure du foie, sur le côté du ligament falciforme, M. Laboul-

bène trouva plusieurs abcès de volume variable, semblables à des abcès métastatiques. À l’intérieur de ces abcès, il n’y avait pas de membrane formant parois, lesquelles étaient constituées par le tissu même du foie. Le liquide purulent qu’ils renfermaient était, dans quelques-uns , coloré par de la bile, qui sourdait, en effet, par quelques canaux biliaires qui, ainsi que M. Davaine le constata, venaient s'ouvrir dans quelques-uns de ces abcès ; les collections purulentes semblables à celles-ci s'étaient faites également dans le lobe gauche du foie.

Dans une des branches de la veine cave, on trouva un caillot adhérent se prolongeant dans des ramifications plus petites ; et, dans une des veines afférentes, il y avait une fausse membrane tubulée remplie de pus, qui sourdait de ce tube quand on exerçait une pression sur fui.

L’intestin était injecté dans toute sa longueur, mais sans présenter d’ulcérations.

On ne rencontra d’abcès métastatique ni dans la rate, ni dans les poumons,

Messieurs, qu'il se soit transformé en abcès, ou qu’en raison même du volume énorme qu'il a pris, le kyste hydatique tende à se rompre, il arrivera un moment où le liquide qu’il contiendra s'ouvrira une voie à travers les parties qui avoisinent la tumeur. Cette voie se fera quelquefois au dehors, à travers les parois abdominales, à la façon des abcès du foie, des tumeurs biliaires ; et, lorsque des adhérences naturellement établies entre les parois de la tumeur et le feuillet pariétal du péritoine empêcheront les liquides de s’épancher dans la cavité péritonéale, ces conditions seront les plus favorables à la guérison définitive du kyste, C’est là ce que nous cherchons à imiter artificiellement dans nos moyens de traitement.

Mais, pour ne parler encore que des tumeurs hydatiques du foie développées du côté de la surface concave de l’organe, leur ouverture spontanée pourra se faire dans l'abdomen, soit dans le péritoine, et il en résultera des accidents inflammatoires promptement mortels, soit dans les vaisseaux, ainsi que nous l'avons dit, soit dans les voies biliaires, soit enfin dans l’estomac, dans l’intestin, el ici ce seront les cas les plus heureux.

Ces particularités demandent que nous nous y arrêtions un instant.

Je ne reviendrai pas sur la communication entre les kystes hydatiques du loie et les veines, il m'a suffi de vous avoir signalé sa possibilité et les conséquences qu'elle entraîne.

L'ouverture des tumeurs hydatiques dans les conduits biliaires s'explique par l’ulcération des parois de ces conduits déterminée par la compression que la tumeur exerce sur eux. Les vésicules s'engagent dans leur cavité. D'abord ce sont de petites hydatides qui s’y introduisent, et qui, poussées par la bile sans cesse sécrétée derrière elles, passent des bronches dans les gros troncs des canaux, et de là dans l'intestin. Si elles sont d’un très-petit volume, elles peuvent être expulsées sans grande difficulté; si elles sont plus grosses, elles cheminent plus lentement, et l'accumulation de la bile à laquelle elles font obstacle amène Îa dilatation des conduits. Cette dilatation permet à des hydatides plus grosses de s’engager à leur tour et de parcourir le même trajet. Îl arrive ici ce qui arrive pour les calculs biliaires ; les mêmes symptômes, à cela près pourtant des douleurs qui sont beaucoup moins vives, la jaunisse, la décoloration des matières fécales, accompagnent cette évacuation des tumeurs hydatides par les voies biliaires. Quand on examine les garderobes, où trouve des débris d’acéphalocystes et même des hydatides entières. Cette comimunication peut se faire directement entre la tumeur et le canal cholédoque,

KYSTES HYDATIQUES DU FOIE. 255 elle peut même se faire entre la tumeur et la vésicule biliaire où l’on a retrouvé des hydatides. Comme les calculs biliaires, les vers vésiculaires engagés dans le conduit hépatique ou dans le cholédoque peuvent amener la rétention de la bile, mais dans ces cas la nature du mal reste habituellement inconnue jusqu’au moment où l’examen des matières des garderobes permet d'établir plus positivement le diagnostic.

Dé cette communication entre les voies biliaires et les kystes hydatiques du foie, accidents d’ailleurs relativement assez communs, il résulte souvent que la bile passe dans la cavité même de la tumeur. À l’autopsie, on trouve alors les hydatides rompues, vides, plus ou moins colorées en jaune. Il est probable que le contact prolongé de la bile entraîne la mort des vers vésiculaires, et hous verrons, à propos du traitement, qu’on a voulu utiliser ce fait pour la guérison des kystes hydatiques, en injectant du fiel de bœuf dans leur intérieur, médication pour le moins étrange.

En définitive, la rupture spontanée des tumeurs hydatiques du foie dans les canaux biliaires n’amène pas nécessairement des complications mortelles ; elle est en quelques cas un mode de terminaison favorable de l'affection. Mais ces chances d’heureuse terminaison sont bien autrement nombreuses quand il s'établit une communication entre les kystes et le canal intestinal, bien que, dans ces cas, comme dans l’autre, l’évacuation des liquides enfermés dans la tumeur se fasse avec beaucoup de lenteur, qu’il faille quelquefois plusieurs mois pour qu'elle soit complète; bien qu'’aussi il puisse arriver que l’ouverture, trop étroite, ne suffisant pas pour livrer passage au contenu du kyste, celui-ci s'ouvre alors dans d’autres points et se vide tout à la fois, dans l’intestin, dans un autre organe ou à l'extérieur.

Pour que cette communication s’établisse soit avec l’estomac, ce qui est le cas le plus rare et aussi le moins favorable de beaucoup, soit avec l'intestin, et alors c’est le duodénum, et plus souvent encore le côlon ascendant où transverse, ce qui est le cas le plus ordinaire et aussi le plus heureux, il faut que la tumeur et les organes dans lesquels elle va se vider aient contracté des adhérences ; autrement on aurait à craindre ces épanchements brusques de liquide dans le péritoine, dont la conséquence immédiate est une péritonite sSuraiguë, mortelle en quelques heures. Ces adhérences sont le résultat du travail phlegmasique des feuillets séreux du kyste et du tube digestif accolés Vüun à l’autre. Elles se produisent ici comme nous les voyons se produire dans les cas de phlegmon de la fosse iliaque ou du ligament large par exemple, lorsque ces phlegmons suppurés se vident en s’ouvrant dahs l'intestin ou dans la vessie. J'aurai occasion de vous dire un jour combien est ordinaire ce mode de terminaison des abcès iliaques et du petit bassin, que nous observons si fréquemment dans la pratique, et qui, abandonnés aux seuls efforts de la hature, guérissent presque toujours.

L’alfaissement, la disparition d’une tumeur qui auparavant faisait saillie dans la région hypochondriaque droite et vers l’épigastre, quelquefois une

sensation particulière accusée par le malade, les vomissements de matières purulentes, d’abord sans fétidité, mais prenant bientôt une odeur fétide, et contenant des hydatides ou des débris d’hydatides, annoncent que le kyste s’est fait jour dans l’estomac. La présence de ces vers vésiculaires ou de leurs membranes dans les matières des garderobes annonce qu’il s’est ouvert dans l’intestin, soit dans le duodénum, soit dans le côlon. Dans ce dernier cas, qui, je le répète, est le plus ordinaire, les choses se passent simplement ; s’il survient une diarrhée abondante, elle n’est pas de longue durée, et en lavant les matières on trouve non-seulement de petites hydatides, mais quelquefois aussi l’hydatide mère, qui simule une fausse membrane de dimensions plus ou moins considérables. Cette évacuation des kystes hydatiques du foie peut se faire tout à la fois et dans l’estomac et dans une autre partie du tube digestif ; mais, Je le répète encore, ce mode de terminaison n’est jamais plus heureux que lorsque l'évacuation a lieu seulement du côté du gros intestin.

Lorsque le kyste hydatique s’est développé du côté de la surface convexe d'u foie, celui-ci est repoussé plus ou moins bas dans la cavité abdominale où 1l déplace la masse intestinale ; le diaphragme est fortement refoulé dans la cage thoracique. La tumeur peut remonter ainsi très-haut jusqu’à la quatrième, la deuxième côte, jusqu’à la clavicule, en repoussant le poumon. Il en résulte que la respiration est d’autant plus embarrassée, que le diaphragme et le poumon sont singulièrement gênés dans leurs fonctions.

Que le muscle soit resté intact; que, ses fibres ayant disparu dans une étendue variable par le fait de la compression exercée sur elles, il y ait une. perforation qui livre passage à la tumeur, la présence du kyste hydatique dans la poitrine en impose souvent pour un épanchement pleural dont la percussion et l’auscultation fournissent les signes physiques : matité absolue, absence du murmure respiratoire, et quelquefois égophonie, si, comme cela arrive fort souvent, il existe en même temps un peu de suffusion pleurale.

Cependant un examen attentif permet de saisir des différences qui aideront au diagnostic. Ainsi la matité est habituellement limitée dans un certain espace ; son niveau varie de telle sorte que, en percutant, par exemple, le long de la colonne vertébrale, on trouve cette matité complète, tandis qu’en debors, sur la paroi latérale du thorax, on trouve au même niveau de la sonorité, quelle que soit la position que l’on fasse prendre au malade; ou bien c’est en dehors que la matité est absolue, tandis que, le long du rachis, le son est clair et le murmure vésiculaire s’entend. Sans doute cette circonscription de la matité pourrait tenir à une pleurésie enkystée ; mais, d’une part, cette forme de pleurésie est assez rare; d'autre part, elle ne donne point lieu à la déformation particulière que prend généralement la poitrine dans les cas de tumeurs hydatiques, déformation globuleuse circonscrite qui s'étend à la région du foie. L'hésitation n’est plus possible lorsque, indépendamment de l'abaissement de la glande dans l'abdomen, on arrive à percevoir, au niveau du rebord des fausses côtes, une fluctuation profonde, lorsque surtout il y a du frémissement

hydatique ; du reste, une ponction exploratrice lèverait bien vite les derniers doutes que l'on pourrait avoir sur la nature de l'affection.

On comprend que, lorsqu'un véritable épanchement pleurétique vient à se faire, sous l'influence de l’irritation causée par la présence de la tumeur dans la cavité pleurale, le diagnostic différentiel devient impossible à établir.

Dans les cas auxquels nous avons fait allusion, où il s’est fait une perforation du diaphragme, consécutive à la disparition des fibres musculaires longtemps comprimées par le kyste hydatique ; dans ces cas, dis-je, la tumeur du foie peut contracter des adhérences avec le poumon, et finissant par se rompre, son intérieur se met en communication avec une cavité qui se creuse dans le parenchyme même de l’organe de la respiration. Les symptômes de l'affection pulmonaire, ou plutôt leur signification reste alors le plus souvent méconnue, jusqu’au jour où la cavité accidentelle du poumon venant à communiquer avec les bronches, les matières expectorées fournissent pour le diagnostic des éléments caractéristiques. Ce seront des hydatides, des débris d’hydatides ; ou bien les crachats seront mélangés de bile, dont la présence ne laissera aucun doute sur le siége de la tumeur dans le parenchyme même du foie.

Cette communication entre les kystes hydatiques du foie et les bronches a été, dans un assez bon nombre de faits rapportés par les médecins, un heureux moyen employé par la nature pour arriver à la guérison complète de l'affection dont nous nous occupons.

Dans d’autres circonstances, cette heureuse terminaison a encore eu lieu de la même facon, c’est-à-dire par l'élimination des matières contenues dans un kyste du foie à travers les bronches, bien que la tumeur, après avoir perforé le diaphragme, se fût rompue dans la plèvre.

Toutefois, messieurs, la rupture des kystes du foie dans la cavité pleurale a généralement pour conséquence une pleurésie suraiguë avec épanchement considérable qui s'annonce par une violente douleur de côté, un mouvement fébrile intense, et amène promptement l'hydro-pneumothorax et la mort.

Lorsque les choses marchent moins rapidement, la communication peut s'établir entre le kyste et la plèvre d’une part, entre la plèvre et les bronches d'autre part, el l'on constate encore tous les signes de l'hydro-pneumothorax, ainsi que nous venons d’en observer un exemple.

En résumé, les kystes hydatiques de la face convexe du foie peuvent rem plir la cage thoracique et simuler des épanchements pleurétiques; ils peuvent s'ouvrir directement dans le poumon, et alors ils peuvent trouver une voie d'élimination à travers les bronches ; souvent alors les malades guérissent. [ls peuvent s'ouvrir dans la plèvre, et donner lieu à une pleurésie promptement mortelle ; ils peuvent enfin s'ouvrir à la fois dans la plèvre et dans les bronches à travers le poumon, et, bien que, dans ces cas, la guérison arrive quelquefois, le plus souvent la maladie se termine par la mort.

Déja, dans une de nos conférences consacrée à l'étude clinique des hydatides TROUSSEAU, 2° édit, — ut. 17

du poumon (1), j'ai eu l’occasion de vous entretenir de ce mode de terminaison des kystes hydatiques du foie par leur ouverture dans la cavité thoracique et dans les poumons. Je vous en avais précédemment (2) rapporté un exemple emprunté à la pratique nosocomiale de mon collègue M. le docteur Empis. À ce fait, à ceux auxquels je vous ai renvoyés et qui ont été publiés par différents auteurs (3), j'ajouterai aujourd'hui celui-ci qui s'est passé sous vos yeux dans notre salle Saint-Bernard où vous avez été à même de l’étudier attentivement.

Ce fait, intéressant à tous égards, nous présente ceci de particulier qu'il s’agit d’un kyste hydatique du foie qui s’ouvrit successivement dans les voies biliaires, au-dessous du diaphragme et dans la plèvre. Comme, à mon avis, il perdrait beaucoup à être raconté en abrégé, je vous demande la permission de vous en lire la relation, telle qu’elle a été rédigée, avec le plus grand soin, par mon chef de clinique M. le docteur Michel Peter,

« R... (Amélie), âgée de vingt-sept ans, entre le 41 septembre 1863 dans le service de M. Trousseau.

» Il y a trois semaines qu'elle a éprouvé de vives douleurs à l'épigastre et à l’hypochondre droit pendant deux jours, et à la suite de ces douleurs il apparut de l’ictère. Depuis cette époque, l'ictère devint de plus en plus foncé. Depuis cette époque aussi, les doùleurs se sont manifestées périodiquement sous forme d'accès tous les deux | jours, le soir, et durant chaque fois deux heures environ.

» À dater du début de tous ces accidents, il y eut de l’anorexie et de la dyspepsie, l’ingestion des aliments ou des boissons provoquant bientôt des douleurs à l’épigastre.

__» Les vomissements ne se sont montrés que depuis trois jours.

» Indépendamment des douleurs qui se manifestent par accès avec intensité, il en existe de continues, mais qui sont tolérables,

» Enfin, il y a trois ou quatre ans, à la suite d’une violente attaque de dou leurs épigastriques semblables à celle qui se manifesta il y a trois semaines et qui dura une douzaine d'heures, cette jeune femme eut un ictère qui persista près de trois semaines.

» Au moment de son admission à l'hôpital, la malade présente une colorätion jaune des plus foncées. Elle est maigre ; sa figure exprime la souffrance, et sa santé semble fortement compromise. La peau n’est pas chaude, et le pouls a peu de fréquence.

» Diagnostic : Coliques hépatiques, avec congestion considérable et consé= cutive du foie.

» Dans la soirée, la malade éprouve un frisson assez fort et prolongé, en

(4) Conférence XXXI, £. I, p. 713.

(2) Conférence XXIX, t. I, p. 607, (3) Conférence XXXI, €. [, p. 713:

même temps que de lexaspération de la douleur dans l'hypochondre et à l’épigastre. La fièvre persiste toute la nuit, et le 12 septembre la malade est en proie à une fièvre ardente ; la peau est sèche, les pommettes sont rouges, et le pouls bat 132 fois par minute.

» Il y à une très-vive douleur à la région du foie. A la percussion, on trouve que cet organe à plus que doublé de volume.

» La malade vomit tout ce qu’elle ingère; le soir, elle a une épistaxis peu abondante. | ;

» Diagnostic : Hépatite.

» On applique dix sangsues à l'anus qui donnent lieu à un écoulement de Sang assez abondant et produisent un soulagement marqué. Ce soulagement persiste pendant trois jours ; cependant le foie reste toujours aussi volumineux ; il descend jusque près de l'ombilic, et envahit tout l épigastre. La fièvre persiste avec redoublement tous les soirs.

Dans la soirée du 44, une douleur des plus violentes survient br usquetnent à la base droite de la poitrine, Cette douleur, qui gêne la respiration, se propage jusqu’à l'épaule droite, Il survient bientôt du délire qui dure toute la soirée.

» À la visite du lendemain 15, la douleur à l’hypochondre, avec irradiation à l'épaule et dans toute la paroi thoracique correspondante, persiste avec la même intensité ; cependant on ne trouve rien à l’auscultation de la poitrine, — On prescrit un bain qui produit du soulagement. |

Le 16, lictère est d'un jaune safrané. L'état de la malade est des plus pénibles ; elle a des gémissements continuels ; la douleur est toujours aussi vive, et s'oppose à ce que l’on percute. La respiration est incomplète et anxieuse ; il n’y a pas d’égophonie, — On prescrit 5 milligrammes dé calomel toutes les heures.

» Diagnostic : Pleurésie diaphragmatique par propagation de l’inflammation de la face convexe du foie à la plèvre.

» Le 17, la douleur est beaucoup moins vive. Pour la première fois, on entend du soufile et de l’ égophonie au tiers moyen de la région dorsale. Il \ a de la matité dans tout le tiers inférieur de la poitrine, et de la résonnance Skodique dans le tiers supérieur de la poitrine en avant.

» Le 18, le pouls est à 432, petit ; l'état général est très-grave.

» La matité à envahi tout le côté droit de la poitrine en arrière, et occupe Même la fosse sous- épineuse; en avant, la matité remonte jusqu’à la quatrième Côte. La respiration est abolie dans la moitié inférieure de la poitrine ; dans la moitié supérieure et au voisinage de la colonne ver tébrale, on entend un soufile voilé et de l’égophonie, intenses surtout dans les féscés sus et sousépineuses, La matité de la région hépatique reste la même; mais la douleur à la percussion a presque entièrement disparu.

» La respiration est haute sans être cependant trop fréquente. Le nez est pincé, la figure est très-altérée et les joues sont cyanosées,

» Le lendemain 49, il y a une matité absolue du haut en bas de la poitrine en arrière. La région sous-clavière seule résonne assez bien, mais la résonnance est skodique. En arrière, il y a du souffle et de l’égophonie dans la fosse sous-épineuse et au niveau de la gouttière vertébrale. M. Trousseau fait constater aux assistants l’existence d’une fluctuation manifeste au niveau des espaces intercostaux. Cette fluctuation est produite par la percussion à l’aide du plessimètre et du marteau.

» L’abondance excessive de l’épanchement, au moins autant que l’état d’oppression de la malade, détermine M. Trousseau à faire pratiquer la paracentèse de la poitrine. Cette opération est aussitôt pratiquée par le chef de clinique, M. le docteur Peter. Elle fut très-émouvante, et, pour cette raison, mérite d’être racontée avec quelques détails.

» Après avoir préalablement incisé la peau à l’aide d’une lancette au niveau du cinquième espace intercostal et sur la ligne axillaire, l'opérateur fait pénétrer le trocart par une impulsion brusque et rapide. Le trocart étant retiré, il ne sort rien par la canule. On introduit alors par cette canule un stylet mousse, et aussitôt s’écoulent quelques gouttes d’un pus excessivement fétide.

» M. Trousseau, voyant la difficulté qu’éprouve le liquide à sortir de la poitrine , remplace la canule ordinaire par une autre très-grosse. Quelques cuillerées de pus s’échappent, puis l'écoulement s'arrête ; le stylet mousse introduit de nouveau permet la sortie d’une substance gélatiniforme, qu’on reconpaît être une hydatide flétrie, M. Trousseau diagnostique aussitôt la per/foration du diaphragme par rupture d'un kyste hydatique du foie, etune pleurésie purulente consécutive. Néanmoins, en vue d’évacuer la poitrine et de soulager la malade, M. Trousseau adapte à la canule une seringue à double courant et fait sortir ainsi un peu plus d’un demi-litre de pus. Les hydatides qui oblitèrent à chaque iastant la canule rendent cette manœuvre difficile et assez infructueuse, aussi est-on obligé de renoncer à l'évacuation complète de la poitrine.

» On retire la canule, on applique un morceau de diachylon sur la plaie, et la malade est abandonnée à elle-même. Dans la journée, il survient du délire, l'oppression augmente et la mort a lieu près de vingt-quatre heures après l'opération.

» Autopsie. — Le foie est énormement augmenté de volume; le lobe oœauche a deux fois au moins le volume du lobe droit.

» Dans le lobe droit, au niveau du bord postéro-supérieur, et faisant saillie du côté de la cavité de la plèvre et non du côté de la paroi abdominale, existe un kyste capable de loger le poing d’un adulte, Il est circonscrit du côté de la face péritonéale du diaphragme par des fausses membranes multiples, épaisses et de date évidemment très-ancienne. Les parois de ce kyste sont tapissées par une fausse membrane fibreuse en certains points, athéromateuse en d’autres, incrustée de substance calcaire dans la plus grande partie de son étendue. Le kyste est rempli de pus au milieu duquel nagent des hydatides flétries. On y distingue trois perforations :

» 1° Une de ces perforations s'ouvre au-dessous du diaphragme, et il en résulte l'existence d’une cavité accidenielle située entre la face convexe du foie et la face inférieure du diaphragme, et circonscrite à la périphérie par des adhérences entre le foie et le diaphragme.

» 2° La deuxième perforation, dont l’orifice peut admettre l'index, communique avec le conduit hépatique, et par ce dernier débouche dans le canal cholédoque, lequel est très-dilaté et contient trois petites hydatides ratatinées et exactement moulées sur le conduit qu’elles oblitèrent.

» 3° La troisième perforation s'ouvre dans la cavité de la plèvre, à travers une perforation du diaphragme : elle présente un orifice inférieur capable d'admettre le petit doigt, et un orifice supérieur disposé en forme de fente allongée.

» Dans le lobe gauche se trouvent quatre abcès dont le plus volumineux à la grosseur d’une noïx. Ils contiennent une matière d’aspect purulent et demiconcrète qui, examinée au microscope, se trouve être composée de globules purulents et de fibrine granuleuse.

» Les hydatides contenues dans le canal cholédoque étaient placées au point de confluence du conduit hépatique et du conduit cystique ; il en résulte que celui-ci est très-dilaté. Quant à la vésicule de la bile, elle a plus que triplé de volume et contient un liquide biliaire d’un vert très-foncé et de consistance oléagineuse, Cette vésicule ne renferme pas d’hydatides.

» IL y a dans la cavité de la plèvre près de deux litres de liquide purulent contenant des hydatides et en tout semblable à celui qui a été extrait par la paracentèse. Evidemment le trocart a pénétré dans la cavité de la plèvre et non pas dans celle du kyste; la distance qui existe entre le kyste et la plaie faite à la poitrine par l'instrument démontre qu’il était matériellement impossible d'atteindre le kyste du foie avec la pointe du trocart. D'ailleurs la face diaphragmatique de la plèvre, ainsi que la base du poumon, sont tapissées par des fausses membranes tomenteuses, épaisses, formées de couches superposées, mais qui se laissent facilement déchirer et sont de date évidemment assez récente, Elles tapissent le poumon dans presque toute son étendue jusqu’au niveau de la fosse sous-épineuse en diminuant graduellement d'épaisseur.

» La rate est très-volumineuse, mais ne contient pas d’hydatides,

» [n’y à rien à noter dans les autres organes. »

M. Peter fait suivre cette observation de réflexions que je veux aussi vous lire, et auxquelles je donne toute mon approbation.

« Il est évident, dit-il, que cette malade a éprouvé, il y a trois ans, une première attaque de colique hépatique; qu'au début des accidents, qui devaient se terminer par la mort, elle a encore souffert de véritables attaques de colique hépatique; il n’est pas moins évident que c’est au passage successif des hydatides par les votes biliaires que ces attaques de colique se sont produites. Ainsi là communication du kyste avec les voies biliaires eut pour première conséquence de produire des attaques de colique hépatique, ce qui,

sans être absolument rare, est loin d’être fréquent (1) ; mais ces conséquences ne furent pas les seules. En effet :

» 4° De ce que le kyste communiquait avec le conduit hépatique et par celui-ci avec le canal cholédoque, il s’ensuivait que le kyste avait avec l’intestin grêle une communication indirecte; en conséquence, les hydatides pouvaient se frayer une issue à travers l’intestin, et ce pouvait être un mode d'évacuation et, par suite, de guérison du kyste (2).

» 2° De ce que les voies biliaires étaient en communication permanente avec le kyste, il pouvait en résulter et il en était résulté une double conséquence, par rapport aux hydatides et par rapport au kyste qui les contenait :

» Par rapport aux hydatides, car celles-ci furent tuées, ainsi qu’il arrive häbituellement (3).

» Par rapport au kyste, la conséquence fut l’inflammation de ses parois (4), inflammation qui devint suppurative et transforma le kyste en un vaste foyer purulent. C’est par suite de cette inflammation lente, sourde, mais continue néanmoins, et dont le début remontait vraisemblablement à l’époque des premiers accidents, que des adhérences s’établirent entre la face convexe du foie et le diaphragme par péritonite partielle; c’est par suite de cette même inflammation que le kyste se rompit successivement :

» 4° Au-dessous du diaphragme, sans que le liquide purulent se répandit dans la cavité du péritoine, puisque des adhérences rattachaient le diaphragme à la face convexe du foie:

» 2° A travers le diaphragme dans la plèvre, par perforation successive des parois du kyste, du péritoine diaphragmatique, du diaphragme lui-même, et enfin de la plèvre diaphragmatique.

» Aïnsi, le kyste s'était ouvert primitivement dans les voies biliaires, pendant la vie des hydatides, par le fait de l'accroissement de volume de celles-ci et pour le besoin de leur habitation; et il s'était ouvert consécutivement audessous du diaphragme et plus tard dans la plèvre, par suite d’un travail de phlegmasie ulcéreuse, dont l'introduction de la bile dans son intérieur avait été la cause première,

» Ce n’est pas tout. Par suite de la communication du kyste hydatique avec l'intestin, les gaz intestinsux pouvaient pénétrer dans l’intérieur de ce kyste, et ainsi se trouve expliquée la fétidité presque stercorale du liquide qui s’écoula par la ponction de la poitrine, Cette fétidité fit immédiatement dire à

(1) Frerichs mentionne le fait en ces termes : « On observe alors des symptômes. analogues à ceux qui accompagnent le passage des calculs biliaires à travers le canal cholédoque. » (Voy. Traité pratique des maladies du foie. Paris, 1862, p. 519.)

(2) Frerichs admet ce mode de guérison, op. cit., p. 508.)

(3) Voy. Davaine, Traité des entozoaires, p. 478, et Frerichs, op. cit., p. 508.

(4) M. Cruveilhier, G. Budd, sont d’avis que l'introduction de la bile dans le kyste est pour celui-ci une cause d’inflammation. M. Davaine ne se prononce pas.

M. Trousseau que l’on avait affaire à un kyste du foie rompu dans la plèvre. Il aurait dû ajouter, dit-il plus tard, que ce kyste communiquait avec l'intestin. C’est là, fait observer M. Trousseau, un signe presque pathognomonique, et dont on devra tenir grand compte à l'avenir.

» On sait en effet, depuis les observations de M. Velpeau, que le contenu de toutes les collections purulentes situées dans le voisinage du canal digestif prend l’odeur stercorale ; à plus forte raison, cette odeur existera-t-elle lorsque le kyste communiquera par un canal accidentel et permanent avec le tube diges!if. j

» Il est à remarquer que, malgré la permanence de la lésion hépatique, cette malade eut néanmoins des accidents périodiques et vespérins, et qu'enfin elle eut des épistaxis ; or, tous ces phénomènes ont été signalés par M. Monneret dans les affections du foie. »

Messieurs, je vous ai esquissé à grands traits l’histoire des kystes hydatiques du foie; je vous ai dit les symptômes auxquels on pouvait reconnaître leur présence, les accidents qu’ils pouvaient entraîner ; je vous ai dit les difficultés que présentait souvent leur diagnostic, dont, en bien des circonstances, nous ne pouvons acquérir la certitude absolue qu’alors que par une ponction exploratrice nous avons donné issue à un liquide offrant des caractères spéciaux, et mieux encore à des hydatides ou à des débris d’hydatides ; j'arrive maintenant au point de la question le plus important pour le médecin. Quels sont les moyens de traitement à opposer à l'affection hydatique du foie ?

Si les agents thérapeutiques dits médicaux sont indiqués pour combattre les complications qui peuvent survenir, si les applications narcotiques, les cataplasmes, les onctions opiacées et belladonées sur la région affectée, peuvent être opposés aux douleurs très-violentes, aux phénomènes inflammatoires qui se sont manifestés, la médecine est absolument impuissante, non-seulement pour guérir le mal, mais encore pour en retarder les progrès, Ici la sg a peut seule être d’un utile secours.

Je vous ai dit la marche de l'affection, qui va croissant plus ou | moins ra pidement jusqu’au jour où la tumeur atteint un tel degré de développement, qu'elle finit par se rompre. Que si dans quelques cas cette rupture a lieu, soit du côté de la peau, soit du côté du tube digestif, soit du côté des bronches, et que la guérison spontanée en soit la conséquence, ces cas heureux sont trop exceptionnels pour que nous puissions compter sur eux. Aussi le médecin, en

présence d’un kyste hydatique du foie, doit-il toujours porter un pronostic grave, et se préparer toujours à intervenir activement par les moyens que la chirurgie met entre ses mains, bien qu'il sache que malheureusement son intervention fera courir au malade des dangers sérieux, et que, trop souvent encore, il va provoquer des accidents qui amèneront la mort dans un temps plus rapproché peut-être qu’elle ne serait survenue si les choses avaient été abandonnées à elles-mêmes. Il se voit pourtant forcé d'agir, parce qu'en définitive son intervention, quelque nombreuses qu’en soient les chances

QD . KYSTES HYDATIQUES DU FOIE,

défavorables, lui donne aussi des probabilités de guérison radicale plus grandes que s’il s’en rapportait aux seuls efforts de la nature.

Le but que le médecin se propose est donc d’évacuer le kyste hydatique, de s’opposer à ce qu’il se forme de nouveau, de chercher par conséquent à détruire les vers vésiculaires, qui par leur accroissement et leur multiplication sont la cause du développement de la tumeur, Ces vers détruits, la poche qui les renferme, revient sur elle même et finit par disparaître.

Pour atteindre ce but, plusieurs modes de traitement s'offrent à son esprit, En premier lieu, la ponction simple.

Cette ponction doit se faire dans le point où la tumeur hydatique est le plus saillante. Cependant, en règle générale, on choisira la région hypochondriaque, et voici pourquoi. Dans celte région, l'instrument n'ayant à traverser que des parois abdominales peu épaisses, l'opération sera plus facile, De plus, on aura moins d'accidents à redouter, puisque Île péritoine seul sera intéressé, tandis qu’en prenant pour précepte unique d'agir sur la partie la plus saillante de la tumeur, on aurait à redouter d’intéresser plusieurs organes très-importants. Je m'explique. Chez notre malade de la salle Sainte-Agnès, le kyste hydatique faisait saillie dans un espace intercostal. Or, dans des cas analogues, le trocart doit traverser la peau, le feuillet pariétal de la plèvre, le diaphragme, le péritoine. On a donc à redouter tout à la fois et la péritonite et la pleurésie conséculives.

La ponction simple, avec un trocart fin, est celle que l’on fait à titre de ponction exploratrice. Elle seule peut suffire pour amener la guérison définitive de l'affection, mais elle peut aussi devenir le point de départ d'accidents mortels. Quoique le fait soit exceptionnel, il s’est présenté ; après une ponction exploratrice est survenue une péritonite, qui a enlevé le malade en quelques heures. Dans son Mémoire sur la ponction avec le trocart capillaire, appliquée au traitement des kystes hydatiques du foie (1), M. le docteur Moissenet, mon col'ègue à l'hôpital Lariboisière, en a cité un exemple que vous ne devez pas perdre de vue. Aussi, quand, dans votre pratique, vous serez appelés à faire cette ponction exploratrice, meltez-vous à couvert des éventualités; tout en rassurant les familles sur l’innocuité de cette opération, prévenez- Jes des conséquences qu’elle peut avoir quelquefois.

M. le docteur Boinet (2) à formulé certaines règles à l’aide desquelles, dit-il, on évilerait toujours l'introduction du liquide dans la cavité abdominale, introduction du liquide qui est la cause ordinaire de ces péritonites promptement mortelles. Il faut avoir soin, dit-il, lorsqu'on retire la canule du trocart, de refouler avec les doigts la paroi abdominale vers lekyste, de façon à empêcher le plus possible qu’il n’y ait aucun espace libre entre celui-ci et celle-là. Gette compression doit être continuée quelques instants après l'opération, avec les

(1) Archives générales de médecine, février 1859.

(2) Traitement des tumeurs hydatiques du foie par les ponctions capillaires et par les ponctions suivies injections iodées. Paris, 1859,

doigts, et maintenue pendant quelques jours à l’aide d’un bandage de corps et de compresses graduées.

Messieurs, dans le mémoire auquel je faisais allusion tout à l'heure, M. le docteur Moissenet propose d'appliquer au traitement radical des kystes hydatiques cette ponction avec le trocart explorateur, qui jusque-là n'avait été employée que pour éclairer le diagnostic. Bien que dans quelques cas qu’il rappelle, cette ponction exploratrice eût amené la guérison définitive, personne avant mon honorable collègue de l'hôpital Lariboisière n’avait songé à tirer profit de ces observations. Dans son opinion, ce moyen de traitement est applicable aux cas où les Kystes « ont une tendance bien manifeste à se porter au dehors, et lorsqu'ils gênent le libre exercice des organes au milieu ou dans le voisinage desquels ils se développent. Dans ces conditions, ajoute-t-il, et même en l’absence d’adhérences aux parois abdominales, la ponction capillaire évacuatrice (il a dit plus haut que cette ponction ne doit jamais être faite comme moyen palliatif} peut être appliquée d'emblée aux kystes acéphalocystiques, lorsque rien ne s'oppose à ce que ces kystes soient complétement évacués. Mais, lorsque l’état de faiblesse excessive du malade et le volume énorme de la tumeur font prévoir que l’évacuation ne pourra être faite que peu à peu, à diverses reprises, il faut {c’est toujours M. Moissenet qui parle), il faut avant tout chercher à produire des adhérences solides entre le kyste et les parois abdominales, tant pour pratiquer sans danger de péritonite la ponction capillaire, que pour être en mesure d’adopter plus tard telle autre méthode de traitement qui paraîtra plus convenable. » L'expérience ne s’est pas encore suffisamment prononcée en faveur de cette méthode de traitement, et je ne saurais partager l'avis de M. Moissenet, qui pense que cette ponction évacuatrice avec le trocart est moins dangereuse que la ponction exploratrice, car à côté des cas malheureux qu’on a opposés à celle-ci, combien d’autres ne pourrait-on pas citer où cette opération pratiquée, si journellement pour ainsi dire, n’a amené aucun accident!

Quant à la ponction évacuatrice faite à l’aide d’un trocart assez gros pour que sa canule livre tout à [a fois passage au liquide, aux hydatides d’un assez petit volume, et aux débris hydatiques, personne ne conteste les dangers qu’elle entraîne après elle. Comme l’incision simple, cette opération est applicable tout au plus aux cas où la tumeur, faisant saillie à l'extérieur, menace de s'ouvrir, et lorsqu'on est en droit d'espérer que des adhérences se sont établies entre cette tumeur et les parois abdominales. Si ces adhérences n'existent pas, il arrivera nécessairement que les liquides contenus dans le kyste s’épancheront dans la cavité péritonéale si l’ouverture a été pratiquée du côté du ventre, dans la cavité pleurale si c’est la poitrine qui a été ponctionnée, et des inflammations presque fatalement et rapidement mortelles seront la conséquence de cet épanchement.

C'est pour prévenir cette redoutable complication que M. le professeur Jobert {de Lamballe) à imaginé de faire plusieurs ponctions sucessives, afin

266 KYSTES HYDATIQUES DU FOIF.

de diminuer graduellement le volume de la tumeur, de laisser au kyste le temps de revenir sur lui-même ; ou mieux encore, après la ponction, de laisser la canule en place pendant vingt-quatre heures. Cette canule, qui traverse ainsi la paroi abdominale et le kyste, détermine en ses points de contact une phlegmasie qui tend à établir des adhérences entre le feuillet pariétal et le feuillet kystique du péritoine. En réalité, à l’aide de ce procédé, M. Jobert arrive par des moyens différents, aux mêmes résultats que ceux que l'on obtient par les procédés de Bégin, de Récamier et par le mien.

Le procédé de Bégin (4), que j'ai déjà eu l’occasion de vous exposer dans nos conférences sur les coliques hépatiques, consiste à arriver sur la tumeur par des incisions successives. Dans un premier temps de l'opération, la peau, les muscles, sont seuls intéressés, de façon à arriver jusqu’à l'aponévrose, que l’on ouvre avec la plus grande précaution ; le péritoine est lui-même incisé. Le kyste vient alors se présenter au fond de la plaie, Un pansement est alors fait et maintenu à l’aide d’un bandage bien serré, et l’on prescrit au malade de se mouvoir le moins possible, Quand l’inflammation des parties a déterminé des adhérences entre le kyste et les parois abdominales, on institue le second temps de l'opération en pénétrant dans la tumeur, soit avec un gros trocart, soit mieux encore avec le bistouri.

Je vous ai parlé, à la même occasion, du procédé de Récamier. S'il est moins rapide que celui de Bégin, il gagne en sécurité ce qu’il perd en rapidité, Le premier temps de l’opération, au lieu de se faire avec l'instrument tranchant, se fait avec les caustiques. Au niveau du point où le kyste doit être ouvert, on applique sur la peau, soit de la potasse, soit de la pâte de Vienne, soit le caustique de Filhos, en assez forte quantité pour produire une eschare d'une certaine dimension, qui intéresse au moins toute la profondeur du derme. Lorsque cette eschare est formée, on la fend et l’on introduit au fond de la plaie une nouvelle quantité de caustique; en procédant de la même façon pour cette nouvelle eschare, on arrive, par des cautérisations successives, jusqu’au péritoine, que l’on a soin de respecter. Une inflammation s'empare de la membrané séreuse, et en tenant les parties serrées à l’aide d’un bandage, on met en contact la tumeur et les parois abdominales, de telle sorte que le feuiliet du péritoine qui recouvre le kyste participant à l’inflammation du feuillet abdominal, des adhérences s’établissent entre ces deux feuillets, absolument comme cela se passait dans la méthode des ponctions avec la canule à demeure, et dans le procédé d’incisions successives. On a donc alors la possibilité d'ouvrir le kyste, de le vider, sans craindre qu'il revienne sur luimême, sans craindre, par conséquent, que les liquides qu’il contient s’épanchent dans la cavité du péritoine.

On a reproché au procédé de Récamier que les caustiques n'avaient pas toujours une action facile à limiter ; on a dit qu’ils pouvaient occasionner des péri=

(1) Mémoire sur l'ouverture des collections purulentes et autres, développées dans l'abdomen. Paris, 1830.

tonites plus ou moins étendues, et même généralisées, et que, par opposition, ils manquaient quelquefois leur ellet en ne produisant pas les adhérences. A ce reproche, on peut répondre en disant que dans les cas où les adhérences n’ont pas été produites, c’est que l'application des caustiques avait été mal faite, et qu’on n’était pas arrivé jusqu’au péritoine ; qu’on n'avait pas eu soin de maintenir par une compression convenablement exercée les parois abdominales en contact avec la tumeur.

Vous m'avez vu employer une autre méthode par laquelle je me propose d'obtenir les adhérences entre le kyste et les parois du ventre au moyen de l'acupuncture multiple. Je vous ai rappelé comment je procédais ; cette acupuncture me paraît offrir cet avantage, que l’inflammation qui l'accompagne . est toujours circonscrite dans l’espace où elle est faite; de plus, les adhérences sont plus rapidement obtenues, puisqu'il n’est pas besoin, comme dans le procédé de Récamier, de détruire progressivement les différentes couches de la peau avant d’arriver au péritoine.

Lorsqu'un kyste hydatique a été ouvert, la suppuration s’en empare et la décomposition des matières qu’il contient, peut, en quelques cas, devenir le point de départ d’une infection putride ou purulente qui emporte le malade,

Pour prévenir ces accidents, on a imaginé de faire des injections dans la cavité de la poche ouverte, soit avec de l’eau pure, soit avec un liquide tel que l'alcool ou la teinture d’iode, destiné à modifier la surface du foyer.

Les injections iodées, appliquées pour la première fois dans le traitement des kystes hydatiques du foie par M. le docteur Boinet, ont été jusqu'ici celles qui ont donné les meilleurs résultats, Gardez-vous de croire pourtant que cette médication soitinfaillible. Sans doute, on a à enregistrer un nombre assez imposant de guérisons, mais, quelque méthodiquement qu’elle soit pratiquée, cette opération est encore très-hasardeuse,

Les injections doivent être faites tous les jours, et le mélange que l’on emploie contient : parties égales (50 grammes) de teinture d'iode pour autant d’eau distillée, additionnée d’une certaine quantité (4 grammes) d’iodure de potassium. Si les symptômes d’iodisme viennent à se déclarer, on augmente la proportion d’eau distillée.

Lorsque les parois de la poche adventice sont peu épaisses, elles reviennent sur elles-mêmes, et le foyer finit par se fermer complétement ; mais il n’en est plus ainsi lorsque ces parois sont trop épaisses.

Je ne dirai qu’un mot des injections de bile proposées dans ces derniers temps, et pratiquées pour la première fois en 1857, par M. le docteur Auguste Voisin. Avant de se prononcer sur cette étrange méthode, il serait nécessaire d'avoir un plus grand nombre de faits à rapporter. D’ailleurs, s’il est aisé de comprendre les avantages de l'injection iodée, il est moins facile de se faire une idée de ceux que pourrait présenter l'injection faite avec la bile, quand on connaît surtout les terribles effets produits par le contact de la bile avec le péritoine et le tissu cellulaire sous-cutané.

L'ictère grave est une maladie générale, totius substantiæ, analogue à la fièvre typhoïde, à la fièvre bilieuse des régions inter-tropicales. — La rétention de la bile dans les canaux biliaires ne fait point l’ictère grave. — Symptômes typhoïdes du début. — Goloration jaune, verte de la peau et des conjonctives. — Hémorrhagies par les membranes muqueuses : épistaxis, gastrorrhagie, melæna. — Hémorrhagies de la peau : ecchymoses, purpura. — Diminution de volume du foie, non constante. — Symptômes nerveux secondaires. — Terminaison, mortelle le plus souvent. — Anatomie pathologique : Altération de la cellule hépatique non constante. — Altération du sang PRIMITIVE, — Remarque sur l’ictère mortel du nouveau-né. — L'ictère grave n'est point la fièvre jaune.

MESSIEURS

Dans l’une de nos dernières conférences sur les coliques hépatiques, je vous ai rapporté, avec tous ses détails, l'observation d’une femme, âgée d’une cinquantaine d'années, et qui a succombé dans notre salle Saint-Bernard aux accidents qui accompagnent l’étranglement des hernies. Vous vous rappelez assurément, messieurs, que cette malade, qui était entrée dans notre service, à plusieurs reprises, pour des coliques hépatiques, présentait dans les dernières semaines de son séjour à l'hôpital un ictère des plus prononcés. Pendant plusieurs semaines les canaux biliaires devaient être obstrués, lors de chaque accès de colique, car l’ictère persistait longtemps, les urines présentaient une coloration acajou très-marquée et les matières fécales offraient les caractères observés ordinairement en pareille circonstance.

Cette malade, avons-nous dit, a succombé à un étranglement herniaire, mais l’autopsie qui à été faite avec le plus grand soin par M. le docteur Benj. Ball nous à démontré, entre autres faits intéressants, une oblitération complète des canaux excréteurs. En effet, le canal cystique et la première portion du canal cholédoque étaient tellement confondus, au milieu de produits inflammatoires, qu’il était impossible de comprendre comment la bile eût pu couler jusqu’à l'intestin par les voies naturelles, Et, si la bile tombait dans le duodénum, cet écoulement ne pouvait avoir lieu que par une ouverture anomale, une fistule dont nous avons trouvé l’orifice intestinal seulement. Je ne veux pas insister plus longtemps sur les détails de cette autopsie qui sont encore présents à votre esprit; mon intention est surtout de vous faire remarquer que chez cette malade, où, pendant plusieurs semaines et même plusieurs mois, il existait une rétention biliaire relative sinon absolue, l'organe hépatique lui-même ne nous à offert aucune altération dans ses éléments anatomiques, la cellule hépatique n’avait subi aucune altération, la sécrétion biliaire avait continué certainement à se faire, et la bile retenue dans les canaux excréteurs avait 6té en très-grande partie résorbée, ainsi qu’en témoignait l'ictère si prononcé et si persistant,

DE L'ICIÈRE GRAVE. 269

De l'exposé de ce fait il ressort donc, ainsi du reste que cela est établi par beaucoup d’autres observations analogues, que la rétention de la bile n’entraîne point nécessairement une intoxication spéciale de l'organisme. De plus, la rétention biliaire même persistante n’a point pour conséquence fatale l’altération organique de la glande hépatique; partant, on ne saurait accuser la rétention biliaire d’être la cause des symptômes de la maladie dite icière grave, ictère malin, ictère typhoide.

Depuis une dizaine d'années surtout, en Angleterre, en Allemagne et en France, l’attention des pathologistes à été particulièrement éveillée sur une forme grave d’ictère qui presque toujours se termine rapidement par la mort ; maladie évidemment générale avec ou sans altération organique du foie, et qui à pour symptômes principaux l’ictère et des hémorrhagies multiples.

En voici un exemple : une femme âgée de trente-quatre ans, couchée au n° 24 de notre salle Saint-Bernard, se plaignait depuis sept semaines de douleurs dans toutes les parties du corps et surtout au niveau des articulations ; elle avait néanmoins pu continuer son métier de journalière, mais quatre jours avant son entrée à l'hôpital elle éprouva un malaise général et s’aperçut qu'une petite quantité de sang était mélangée à ses crachats et à son mucus nasal. La douleur persistait dans la continuité des membres inférieurs et surtout dans la hanche et le genou du côté droit, sans que ces douleurs fussent accompagnées des autres signes de l’arthrite rhumatismale. Il y avait de la fièvre, le pouls était fréquent, petit. La langue était sale, bien que l'appétit fût conservé ; il n’y avait point eu de vomissements, point de diarrhée, le ventre était souple et indolent, mais le foie dépassait les fausses côtes de plusieurs travers de doigt. Il y avait absence complète de sommeil. La peau présentait une légère teinte ictérique, les urines étaient d’un rouge acajou et l'acide nitrique ainsi que la teinture d’iode y rendaient très-manifeste la coloration verte.

Le lendemain la malade se plaint d’étouffements, l’examen du cœur et du poumon ne fournit point la raison de cette dyspnée intermittente. Les articulations sont toujours douloureuses, la fièvre est vive, la peau moite, le pouls marque 420. L'intelligence était restée nette, mais la nuit suivante survient du délire, de l'agitation, le pouls a acquis une fréquence encore plus grande ; l’ictère est un peu plus prononcé ; de nouveau les crachats sont sanguinolents ; il n’y a point eu d’épistaxis ni de vomissements, mais le pouls devient de plus en plus petit, le délire est continu et la malade succombe le quatrième jour de son entrée à l'hôpital, c’est-à-dire le septième jour à partir du début des hémorrhagies et du malaise général plus accusé qui l'avait forcée à demander son admission à l’hôpital.

L'autopsie démontra qu’il n'existait aucune lésion articulaire, point de pus daus les articulations, pas même d'injection vive ni de synovie abondante dans les articulations qui avaient été douloureuses. En aucun point de l'organisme on ne découvre de foyer purulent ni de phlébite. L’estomac et l'intestin ne présentent aucune altération, les plaques de Peyer ont leur aspect normal,

point d’ulcération dans le gros intestin. Les poumons sont un peu congestionnés à leur base, point de pneumonie ni de noyaux hémorrhagiques. Le cœur est petit, les valvules sont normales, point d’endocardite ni de péricardite. Le cerveau lui-même ne présente aucune altération.

Le foie n’est pas volumineux, mais il est flasque, d’une teinte jaune brun uniforme. À la coupe, cette coloration est encore plus prononcée ; toute trace de la structure lobulée du foie à disparu : on ne retrouve plus cette apparence granitique que présente la glande à l’état normal. La vésicule est affaissée sur elle-même et ne contient presque pas de bile.

Examiné au microscope par M. Benj. Ball, chef de clinique de la Faculté, le foie présente les altérations suivantes : |

4° Diminution de calibre des vaisseaux capillaires qui sont fort peu abondants:

2° Disparition complète des cellules normales du parenchyme hépatique, dont on ne retrouve même pas les débris. À leur place on rencontre des granulations brunes de matière pigmentaire, les unes très-petites, d’autres assez volumineuses, et offrant une forme polyédrique : des gouttelettes de graisse en très-grande abondance, que l’addition d’un peu d'éther fait promptement disparaître, et sur plusieurs points des globules sanguins extravasés, On constate en outre une hyperplasie du tissu conjonctif, qui se présente sous forme de tractus parfaitement visibles sur une lame mince de tissu.

Il existe çà et là des noyaux de cellules isolés, tuméfiés et infiltrés de graisse; mais nulle part on n’a trouvé d’aiguilles de tyrosine ni de globules de leucine.

Les symptômes principaux de cette observation sont une courbature de longue durée, bientôt accompagnée de malaise général et d’une teinte ictérique de la peau, en même temps que d’hémorrhagies légères par les muqueuses nasale et bronchique. — De plus, la malade se plaint d’une dyspnée, qui n’a point sa raison d’être dans une lésion anatomique des poumons ni du cœur; des troubles nerveux encéphaliques surviennent ; il y a du délire, de l'agitation; et la malade succombe dans le coma, sept jours après l'apparition des hémorrhagies et de l’ictère. — Les douleurs musculaires et articulaires ne pouvaient être rapportées à la diathèse rhumatismale, puisque la malade ne présentait aucun autre signe présent ou passé de cette diathèse, et devaient être rattachées, ainsi que les autres symptômes morbides, à une maladie générale, analogue aux pyrexies. Mais l'apparition de l’icière et des hémorrhagies bientôt suivies d'accidents nerveux graves, nous autorisait à poser le diagnostic d’un ictère typhoïde ou plutôt d’une pyrexie avec altération organique probable de la glande hépatique. L’äutopsie, vous venez de le voir, a justifié ce diagnostic; seulement il nous faut remarquer que dans cette observation il n’existait point d'atrophie du fre bien que les cellules de la glande eussent été entièrement détruites. Nous n'avons point noté de cause qui mérite d’être prise en considération ; cette malade était accouchée il y avait dix mois environ; elle ne fous a point dit avoir éprouvé de grands chagrins.

A côté de ce fait, plaçons le suivant :

M. G... a quarante-six ans, c'est un homme d’une santé assez frêle, fort nerveux, fort hypochondriaque, fort méticuleux. 11 à eu bien souvent des troubles digestifs légers, à cela près rien qui ait nécessité l'intervention active de la médecine.

Au commencement de juillet 1864, sans causes connues, il prend un accès de fièvre, qui se calme vers le cinquième jour, et alors que tout allait à souhait, un ictère se déclare, sans mouvement fébrile. J usque-là rien qui émeuve beaucoup le malade ou sa famille; mais, à deux jours de là, la fièvre s’allume de nouveau et il survient un phlegmon sous la mâchoire du côté gauche.

L'ictère devient très-foncé, la peau est chaude, le pouls donne de 120 à 130 pulsations, la langue se sèche, et il y a de légères épistaxis. La région du foie n’est pas douloureuse ; l'intelligence est nette, il n’y a pas de sommeil.

L’intensité du mouvement fébrile, la vivacité de la douleur causée par le phlegmon, rendaient le diagnostic assez difficile. La fièvre était-elle sous l'influence du phlegmon, ou bien reconnaissait-elle pour cause principale l'affection du foie? Le sens dans lequel nous résolvions cette double question avait une grave influence sur le pronostic. En général, l'ictère accompagné de fièvre a un grand danger; il n’en est plus tout à fait de même lorsque la fièvre peut être mise sur le compte d'une maladie concomitante, bien que, pourtant, l'expérience démontre que l’ictère le plus simple est souvent aggravé par le fait seul de l'excitation fébrile, quelle que soit l'origine de cette excitation, Aussi tout en espérant que les choses prendraient une tournure favorable, h'étions-nous pas sans d'assez vives inquiétudes.

Cependant Ja lésion hépatique n’était pas douloureuse, il n’y avait pas de phénomènes nerveux inquiétants, le phlegmon marchait bien, et quoique les saignements de nez persistassent, quoique la teinte ictérique de la peau restat toujours aussi foncée, nous nous plaisions à espérer que les choses s’arrangeraient assez bien. à

Il est dans la règle que la fièvre due à un phlegmon diminue lorsque la collection du pus se forme. Le pus s’accumulait, la fluctuation se dessinait sous la peau, et même l’abcès commencait à s'ouvrir du côté de la bouche, et la fièvre ne se modérait pas. Nous étions au dixième jour à partir du début de l'ictère. Un matin nous trouvâmes quelques soubresauts de tendons, la langue devint plus sèche, l'agitation plus grande : la nuit qui suivit fut plus agitée ; le lendemain les soubresauts étaient plus violents encore, notre inquiétude - s’accroissait à mesure que Se manifestaient les symptômes nerveux ; le soir il y eut de la faiblesse, et dans le courant de la nuit, le malade s’éteignit sans délire et sans secousses.

J'ai voulu, méssieurs, vous rapporter ce fait, parce que vous deviez Ÿ trouver la preuvé des difficultés qui se présentent quelquefois dans le diagnostic, lorsque l’ictère vient à se compliquer d’une affection intercurrente,

Dernièrement M. le docteur Jules Worms nous communiquait l'observation suivante : Un soldat du 4e régiment des voltigeurs de la garde, âgé de vingt-

279 DE L'ICLIÈRE GRAVE.

neuf ans, trapu et très-fort, d’une très-bonne santé et ne passant pas pour avoir été ivrogne, se plaint, un jour de garde, d’être sans appétit et de se sentir mal à l’aise. Le lendemain il fait une promenade à pied avec ses camarades pour se remettre. Le troisième jour il se sent plus malade, éprouve des frissons et de l'abattement ; il lui est impossible de se lever. I1se plaint de douleurs dans les membres et ses camarades remarquent l'apparition de la jaunisse. Le quatrième jour l'abattement est à son comb'e, il survient des vornissements bilieux et l’on transporte le malade à l'hôpital du Gros-Caillou. Le médecin qui le reçoit, constate un ictère d'intensité moyenne avec refroidissement de Ja peau. Le pouls est lent, à peine sensible ; l'abattement physique et l’anéantissement intellectuel sont extrêmes. Le malade succombe dans la matinée du cinquième jour de sa maladie, après être resté depuis la veille au soir dans un état de torpeur constant, sans avoir rendu de matières stomacales ni intestinales et sans avoir eu aucune hémorrhagie.

L’autopsie est faite douze heures après la mort,

La peau présente une coloration ictérique peu intense ; mais les sclérotiques sont d’un jaune d’ocre. Aucune ecchymose n'existe sur le corps ; les gencives sont recouvertes d’une croûte sanglante.

Les poumons sont congestionnés aux deux bases.

Le cœur droit est rempli de sang poisseux, coagulé à peine dans quelques points. Les petits caillots sont gélatiniformes.

Le cœur gauche renferme du sang liquide grumeleux. Pas de coagulations dans les vaisseaux.

La rate mesure 14 centimètres de long sur 10 de large; elle est très-molle et friable.

L’estomac renferme 250 grammes de liquide noir d'encre; le microscope démontre que cette matière noire qui dépose au fond du vase est constituée uniquement par des globules de sang déformés. Le grand cul-de-sac de l’estomac présente des ecchymoses très-petites, nombreuses et disséminées. La couche muqueuse est ramollie.

Les reins ne présentent aucune altération ni apparente, ni histologique.

Les parois de la vessie sont normales.

Le bord inférieur du foie se trouve à trois travers de doigt au-dessus du rebord costal. Il présente une coloration rouge foncée. Il est très-petit et ressemble à un foie d'enfant. Le diamètre transverse n’est que de 24 centimètres ; le perpendiculaire de la vésicule à l'émergence de la veine cave mesure 45 centimètres.

Le foie ne pèse que 940 grammes (le poids moyen du foie de l'adulte est de 1400 grammes).

La vésicule renferme 60 grammes de bile très-noire et épaisse.

La capsule de Glisson est plissée, épaissie en certains points et formant sur la glande des arborescences. Il est évident qu’elle constitue un revêtement trop ample pour la glande diminuée de volume.

La substance hépatique est très-ramollie et friable. A l'œil nu on n’est pas frappé par une notable modification d’aspect des différentes coupes du foie. I ya bien un pointillé jaune, mais qui est loin de présenter cette marqueterie propre à la cyrrhose.

L'examen microscopique révèle les faits suivants :

Les cellules hépatiques sont complétement détruites.

Çà et là seulement on voit des lambeaux d’enveloppes cellulaires.

Il y à des granulations pigmentaires en grande abondance.

On trouve quelques noyaux de cellules libres et subissant un commencement de transformation graisseuse ; mais en somme il y à à peine des globules de graisse.

Au récit de cette dernière observation, messieurs, nous avons été frappés assurément de la soudaineté dans le début de la maladie et de la rapidité de sa marche, en même temps que de Ja réunion des symptômes nerveux qui témoignaient d’une altération grave de l’organisme. Get homme se portait à merveille, lorsque tout à coup il se plaint de perte d’appétit et de malaise; le lendemain il éprouve un frisson, signal de l'affection générale et il tombe aussitôt dans un abattement qui doit continuer jusqu’à la mort. A peine quelques heures avant de mourir, a-t-il un peu de délire fugace pour retomber bientôt dans la torpeur. — L'apparition de Pictère dès le second jour de la maladie établissait que le foie était en cause, et l’état typhoïde ne pouvait laisser de doute sur le diagnostic ; cependant il n’y avait point eu d’hémorrbagie nasale, stomacale ni intestinale, mais lautopsie démontrait que l'estomac contenait 250 grammes de sang noirâtre, il y avait donc eu hémorrhagie avant la mort ; et vous verrez tout à l’heure que nous avons observé nous-même un ças à peu près semblable. De plus le sang était altéré et le cœur renfermait un sang visqueux, diffluent, la rate était molle, friable, et le foie présentait tous les caractères anatomiques de l'hépatite diffuse ou de l’atrophie jaune aiguë des auteurs allemands.

Voilà, messieurs, des observations que Graves et Budd auraient désignées sous le nom d’ictére malin ou de fièvre Jaune d'Irlande, et que Frerichs eût fait figurer dans son 7raité des maladies du foie, au chapitre de l’atrophie aigu ou jaune de la glande hépatique. Mon savant collègue à la Faculté, M. le professeur Monneret, bien que n’accordant qu’une importance secondaire à la diminution de volume et à l’altération organique du foie, eût pu placer ces mêmes observations dans son Mémoire sur l'ictère hémorrhagique essentiel.

Quels sont donc les caractères de cette maladie si grave, qui, comme vous le voyez, a été le sujet d’interprétations variées, de théories nombreuses, bien qu’au fond la plupart des auteurs s'accordent à voir en elle une maladie générale.

La coloration ictérique de la peau avec toutes ses nuances ne doit être con- Sidérée qu’à titre de symptôme. L’ictère n’est point une maladie, il est l’expression d'états multiples compatibles avec la santé on fatalement mortels.

TROUSSEAU, 2° édit. — Ir. 18

27h DE L’ICTÈRE GRAVE.

Mais, si la jaunisse est quelquefois le symptôme d’une lésion organique de la glande hépatique, il nous faut accepter que souvent l’autopsie n’a démontré aucune altération organique, et que l’examen histologique, fait par les observateurs les plus autorisés, n’a permis de reconnaître aucune modification importante de la cellule hépatique.

L'ictère, en général, n’est qu'un phénomène passager qui ne trouble en rien les fonctions gastro-intestinales et qui permet à ceux qui en sont affectés de vaquer à leurs occupations ordinaires. Lors même qu'il est la conséquence d’un obstacle mécanique à l’excrétion biliaire, quelle que soit sa durée, quelle que soit son intensité, il n’y aurait point maladie, dans le sens vulgaire de ce mot, si les malades ne ressentaient quelquefois les grandes douleurs qui le plus souvent sont produites par la difficulté que des calculs biliaires éprouvent à cheminer à travers les conduits hépatiques. Et notez, messieurs, ainsi que je vous le rappelais au commencement de cette conférence, que l’ictère peut persister plusieurs mois sans que l’économie se révolte contre la présence: insolite de la bile en circulation dans le sang. Tous les organes, tous les liquides portent en eux la coloration biliaire, et cependant aucun de ces organes, aucun de ces liquides ne cesse de remplir sa fonction physiologique. Enfin, il est des circonstances pathologiques où l’excrétion biliaire est impossible, comme dans les cas d’oblitération du canal cholédoque ; il est des cas où la sécrétion hépatique est presque entièrement supprimée, comme cela a lieu dans la cirrhose atrophique, et cependant la rétention biliaire ou son défaut de sécrétion ne déterminent qu’à la longue des altérations secondaires générales qui deviennent incompatibles avec la vie.

Mais si, en règle générale, l’ictère n’est qu’un symptôme de peu de gravité, l'observation clinique avait démontré à Franciscus Rubæus (1), à Morgagni (2h à Bocrhaave, à Graves, que l’ictère bénin, et se présentant dans les conditions ordinaires, pouvait tout à coup être accompagné d’accidents généraux qui amenaient la mort. Ne savons-nous pas tous, par expérience personnelle, qu’il faut être très-réservé à l'endroit du pronostic de lPictère. Il en est de ce symptôme comme de l’épanchement pleural, on ne peut jamais dire quelle en sera la terminaison. Graves, dans ses Zeçons sur l’ictère nous apprend qu'il redoutait toujours les accidents nerveux dans ce cas, il avait de plus remarqué que ces accidents coïncidaient souvent avec une diminution des urines, la peau et la sclérotique restant toujours jaunes ; aussi, craignant la rétention biliaire dans l’économie, se hâtait-il de donner des diurétiques, cherchant en cela à imiter la nature qui éliminait la bile par le rein lorsqu'elle ne s’écoulait plus dans Pintestin, et, plusieurs fois, ajoute-t-il, ce fut avec succès qu'il avait eu recours à la médication diurétique (3). Toutefois, le professeur

(4) De ictero lethali.

(2) 10° et 37° Lettres anatomiques.

(3) Leçons cliniques, t. I.

de Dublin n'avait point décrit un éctére malin spécial, et même dans ses Leçons sur la fièvre jaune d'Irlande il n’accorde qu’une importance secondaire à la coloration jaune de la peau.

Il nous faut donc demander aux observations de ces dernières années Ia description d’un état morbide spécial qui d'emblée est d’une grande gravité et que suit presque toujours la mort. C’est à cet état spécial seulement que nous ferons allusion dans cette conférence, laissant même de côté, et avec intention, les circonstances où des symptômes graves viennent compliquer un ictère de durée variable et qui est symptomatique d’une obstruction biliaire.

Beaucoup d'auteurs contemporains se sont occupés de cette question de l'ictère typhoïde d'emblée, et nous devons citer surtout, parmi ces auteurs, Rokitansky, Henoch, Budd, Dusch, Griesinger et Frerichs (4). Mais si la littérature médicale anglaise et allemande nous offre un vaste champ d’études, il est juste de remarquer que la partie critique, établie sur l'observation dlinique et la pathologie générale, appartient surtout aux auteurs français. Lorsque nous étudierons les différentes théories de l’ictère grave, nous devrons citer souvent le travail de M. Monneret, où le diagnostic et la nature de Ja

maladie sont étudiés avec une grande sagacité et une connaissance approfondie de toutes les maladies dans lesquelles le foie à sa part morbide. Nous verrons aussi que le docteur Genouville, dans sa thèse inaugurale, à étudié chaque symptôme de la maladie et qu’il partage l’interprétation critique de M. Monneret. Enfin, la thèse de M. Blachez (2) nous fournit les éléments d’une théorie de M. Gubler et nous donne des renseignements intéressants de pathologie comparée sur l’ictère grave de l'espèce cants.

Lorsqu'on a lu plusieurs relations d’ictère grave essentiel, bn on en à observé un seul cas bien net, il est impossible de n’être pas frappé de |’ analogie symptomatique qu'il présente avec les pyrexies. En effet, dès le début des accidents morbides, on peut reconnaître que tout l'organisme est envahi par la maladie, de même que dans la dothiénentérie, la variole, le choléra, les fièvres bilieuses des régions intertropicales et les fièvres pernicieuses de certaines contrées.

Après avoir éprouvé pendant un temps variable, quelques jours ou quelques semaines, de la courbature, de la fatigue musculaire, ou bien tout à coup, les malades se plaignent d’un anéantissement général; c’est en vain qu'ils veulent lutter et continuer à travailler, le malaise augmente; épuisés ils prennent le lit et bientôt, c’est-à-dire quelques heures ou un ou deux jours après l’accrois-

sement du malaise, on constate l'existence d’un ictère et souvent plusieurs | hémorrhagies de la peau ou des membranes muqueuses,

Dans les cas où la marche de la maladie est rapide, dès le troisième ou le quatrième jour, surviennent des accidents nerveux variés, de l'agitation, des

(1) Traité pratique des maladies du foie.

(2) De l’ictère grave, thèse de concours pour l'agrégation. Paris, 1860.

convulsions, du délire et enfin un coma profond au milieu duquel arrive la mort. Un fait important à remarquer c’est, assez souvent, l'absence de toute réaction, à peine le pouls s’élève-t-il, la température de la peau s’abaisse au contraire et l’on n’observe aucune tendance critique vers l'intestin qui reste toujours fermé. Lorsque la maladie dure plusieurs jours, des hémorrhagies multiples se produisent dans l’estomac, l'intestin, et alors les vomissements et les garderobes sont presque uniquement constitués par du sang modifié. Les vomissements sont noirâtres, identiques par leur composition et leur aspect avec les hématamèses du cancer stomacal. Quelquefois ces vomissements renferment de la bile, mais cela ne s’observe qu’au début. Les urines, peu abondantes, laissent déposer des globules sanguins déformés et, suivant Frerichs, on peut constater de la /eucine, de la tyrosine dans le dépôt urinaire. Le même observateur fait remarquer que dans ces cas l'urine renferme une très-petite quantité durée, et l'anatomie pathologique dévoile du côté des reins des altérations analogues à celles qui existent dans la glande hépatique.

Les épistaxis peuvent se répéter et les gencives témoignent souvent, par la présence de fuliginosités noirâtres, de l'exsudation sanguine sur leur bord libre.

La peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont Le siége d’hémorrhagies d’étendue variable, sous forme de purpura ou d’ecchymoses.

Quant à l’ictère il peut être généralisé ou limité à la moitié supérieure du corps, comme M. le docteur Hecker en a cité dernièrement un exemple. La coloration jaunâtre est plus ou moins foncée : l’ictère peut être vert ou jaune vif, ces variétés de coloration n'ont du reste aucune importance non plus que Pétat brun verdâtre des conjonctives. M. Monneret et d’autres observateurs ont remarqué que l'aspect de la figure contraste avec l’état de prostration générale, la face n’a point le caractère bippocratique, elle paraît, au contraire, épanouie.

Les deux symptômes principaux sont donc les hémorrhagies et l’ictère; lorsqu'on parvient à tirer les malades de labattement où ils se trouvent pour en obtenir quelques réponses, ils accusent parfois, ainsi que cela avait lieu chez notre malade de la salle Saint-Bernard, des douleurs musculaires et articulaires qui ne sont probablement que la courbature, si commune au début et dans le cours des pyrexies ou des intoxications. Ils se plaignent rarement de douleurs de tête, quelquefois ils ont une respiration suspirieuse, irrégulière et se plaignent d’éfouffements. — Si vous procédez à l'examen des différents appareils, vous constatez le plus souvent des phénomènes qui ont tous leur importance.

L'ictère appelle d’abord lexamen du foie. D’après Frerichs (1), dans la majorité des cas, il y aurait de la douleur au creux épigastrique et dans l’hypochondre droit, ainsi que vous le verrez chez le malade de la salle Sainte-Agnès dont nous vous dirons tout à l'heure l’histoire; la palpation et la percussion aug-

(4) Traité pratique des maladies du foie, traduit de l'allemand par les docteurs Louis Duménil et J. Pellagot, Paris, 1862.

menteraient la douleur, en même temps qu'elles permettraient le plus souvent, mais non toujours, de constater une diminution considérable du volume de l'organe hépatique. Gette assertion de Frerichs est d'autant plus remarquable que beaucoup de ses observations ont porté sur des femmes arrivées au sixième, septième et huitième mois de la grossesse, et l’on sait qu’à cette époque de la grossesse, en dehors de tout état morbide, on constate, au contraire, une notable augmentation de volume du foie. L'observation de Frerichs ne peut faire l’objet d’un doute, car la plupart des malades ayant succombé aux progrès de la maladie, l’autopsie a démontré que le foie était atrophié. Mais plusieurs des observations de Budd (1), de Hanlon, de M. Monneret et la relation anatomo-pathologique de nos malades des salles Saint-Bernard et Sainte-Agnès viennent infirmer la généralisation de l’assertion du professeur de Berlin.

Chez ces malades, en effet, le foie avait conservé son volume normal; il est vrai que, dans le fait rapporté par le docteur J, Worms, le foie avait perdu presque un tiers de son volume et de son poids.

Concluons que la diminution de volume de l'organe hépatique n’a qu’une importance relative, puisqu'elle peut manquer daus un grand nombre de cas. Mais la douleur épigastrique et hypochondriaque à une importance plus grande, parce qu’elle s’observe presque constamment et parce qu’elle est la conséquence du travail morbide qui s'opère dans le foie et quelquefois dans la tunique muqueuse de l’estomac, siége si fréquent d’hémorrhagies abondantes. Il y a lieu d’être étonné que les observateurs n'aient point noté plus souvent de la douleur splénique, car l’anatomie pathologique a démontré que la rate était dans plusieurs cas le siége d’altérations organiques ou au moins d’une congestion passive, comme cela existe dans les septicémies.

Si les troubles de la fonction hépatique avaient porté l'attention vers le foie, la dyspnée intermittente et lirrégularité de la respiration invitaient à examiner avec soin les poumons et le cœur. L’anatomie pathologique devait démontrer qu'il n'existait point de lésion de ces organes, mais déjà l’auscultation et la percussion avaient permis d'établir qu’il n’y avait point de grave altération de ces organes ; aussi l’irrégularité de la respiration et la petitesse du pouls devaient-elles être rapportées à l’action de l’état général sur le système nerveux splanchnique.

Notons cependant que Hecker, après d’autres observateurs, a expliqué le ralentissement de la circulation par l’altération graisseuse des fibres musculaires du cœur. — Quant aux hémorrhagies bronchiques ou pulmonaires, elles ne . Sont point la conséquence d’un travail pathologique spécial au poumon, mais bien la conséquence de la congestion passive qui existe dans tous les organes. . Plusieurs fois, dans le cours de cette conférence, j'ai comparé lictère grave aux pyrexies ; cependant un élément principal de toute pyrexie est une certaine accélération du pouls et, au contraire, dans un grand nombre de cas d’ictère

(1) On Diseases of the Liver, third edition.

grave le pouls s'élève peu et quelquefois descend au-dessous du chiffre normal. On ne peut considérer comme une accélération fébrile du pouls la plus grande fréquence de ses battements dans les derniers moments, c’est là un phénomène de l’agonie. Le peu de fréquence du pouls, dans l’ictère typhoïde ou l'hépatite diffuse, a sa raison d’être dans la prostration générale de la vie de relation et de la vie organique ; comme toute l’économie est prostrée, il n’y a point de mouvement fébrile, parce qu’il n’y a aucune tendance à la réaction. L’altération primitive du sang et la désorganisation du foie, lorsqu’elle existe, sont telles qu'il n°’v a point production possible des phénomènes réflexes ou sympathiques qui font l'accélération du pouls, l’élévation de la température, et ont pour résultat de produire des sueurs où une diurèse abondante, Et, s’il nous est permis d'émettre cette hypothèse, l’action du principe morbide, quel que soit son origine, individuelle ou extérieure, est telle qu’elle ne laisse point à l’orgauisme Ja puissance de se révolter et de réagir. Mais malgré cette absence de fièvre proprement dite, l’ictère grave, comme nous chercherons à l’établir en traitant de la nature de cette maladie, ne mérite pas moins d’être placé à côté des pyrexies, de la fièvre typhoïde et de la fièvre jaune, qui ne sont que des septicémies spéciales, avec ou sans réaction fébrile possible, suivant l'intensité d'action de la cause ou la résistance de l'individu malade.

Aussi, les hémorrhagies sont-elles passives dans l’ictère typhoïde et analogues à celles que l’on observe dans les varioles ou les scarlatines graves, l’hémorrhagie étant souvent, dans ces pyrexies, une des manifestations de leur malignité.

Plusieurs auteurs admettent que dans l'ictère grave il existe deux périodes, l’une à laquelle appartiendraient l’ictère, les hémorrhagies et l'absence presque complète de réaction fébrile ; puis une seconde période caractérisée par des accidents nerveux, convulsifs, délirants, comateux.

Lorsqu'on étudie les théories de ces mêmes auteurs, on reconnaît que pour eux ces accidents nerveux sont la conséquence d’une intoxication secondaire, d’une intoxication biliaire simple ou complexe. Nous discuterons plus tard cette interprétation, je la crois trop absolue et je veux seulement faire remarquer maintenant que s’il existe une première période, les épiphénomènes qui constitueront la seconde période me paraissent être la conséquence de la marche progressive de la maladie. Je serai donc bref sur l’analyse de ces divers phénomènes nerveux qui surviennent quelquefois le troisième, le quatrième jour de Ia maladie, ou seulement une ou deux semaines après le début de l’ictère et des hémorrhagies.

Le délire, bien que tranquille ordinairement, peut être accompagné d’agitation, suivant les habitudes ou l’idiosyncrasie du sujet affecté ; il commence le plus souvent la nuit et ne présente que de rares intermittences ; bientôt il est suivi, comme dans toutes les maladies graves, de coma. Nous avons déjà dit que rarement les malades présentaient des convulsions; ces convulsions générales, lorsqu'elles se manifestent, peuvent revêtir la forme éclamptique: M. Monneret a noté leur existence d’un seul côté ; il est vrai que, dans cette

observation, l’autopsie a démontré l'existence d’une hémorrhagie méningée, L'ictère grave se termine le plus souvent par la mort, cependant les observations du docteur Hanlon et du docteur Griffin établissent que la terminaison peut être heureuse. Alors les accidents nerveux ont montré peu d'intensité et peu de durée. Il n’est point dit dans la relation de ces faits, si intéressants à plus d’un titre, qu'il y ait eu aucune crise; mais ils prouvent d'une façon péremptoire que l’altération hépatique peut faire défaut ou être assez peu considérable pour être compatible avec le retour, vers l’état normal. Il est d’autres faits qui démontrent la terminaison heureuse de la maladie ; M. le professeur Monneret rapporte l’observation d’un étudiant en médecine, auquel il a donné ses soins et qui, bien qu'’affecté d’un ictère hémorrhagique essentiel, s’est parfaitement rétabli. Même terminaison a été relatée par Baudon, dans un cas d’ictère tvphoïde, mais, fait exceptionnel, il est noté « qu'une énorme » parotide s'était développée depuis la tempe droite jusqu'au-dessous de la mâ- » choire inférieure. Il est probable que la parotide fut critique, car l’améliora- » tion se prononça à partir de cette époque. » L’extrème gravité de lPictère typhoïde semblerait devoir être infirmée par le mémoire que le docteur Carville vient de publier sur une épidémie d’ictére grave, observée par lui dans l'été de 1859 (1). Dans cette épidémie quarante-sept malades présentèrent les symptômes de l’ictère essentiel hémorrhagique et cependant neuf seulement succombèrent. La mortalité aurait donc été infiniment moins grande que dans les cas d'ictère grave sporadique observés jusqu’à ce jour. Le simpie énoncé de ce résultat paraît en contradiction avec les notions de la pathologie générale. Cependant nous ne pouvons croire que M. le docteur Carville ait commis une erreur de diagnostic, erreur du reste difficile à commettre dans les cas d’épidémie; et nous aimons mieux croire que l’erreur est du côté des observateurs qui n’ont vu que l’ictère sporadique, et qui auront pu ne pas reconnaitre des ictères graves par ce double fait que leur terminaison n’avait point été mortelle et que les symptômes typhoïdes auront été de peu de durée. Lorsque lexpérience nous aura appris à deviner des ictères graves, sans hémorrhagies apparentes et sans symptômes typhoïdes durables, peut-être serons-nous conduits à porter un pronostic moins funeste.

Avant de traiter de la nature de la maladie il me faut passer en revue les principales lésions anatomiques de l’ictère grave. On a voulu accorder une . part si grande à la lésion du foie qu’on a donné à la maladie le nom d’afrophie Jaune aiguë du foie ou d’hépatite diffuse.

Le foie, à la vérité, est souvent le siége d’une altération plus ou moins généralisée de la cellule hépatique : d’après Rokitansky et Frerichs, les parois de la cellule seraient détruites; à peine reconnaîtrait-on dans les parties affectées quelques noyaux isolés, encore seraient-ils perdus au milieu d’une matière amorphe et graisseuse. Il y aurait là une destruction de la cellule avec

(4) Archives générales de médecine, août 1864.

prédominance de graisse. Lorsque la lésion est moins avancée, on rencontre encore quelques cellules hépatiques ; mais elles sont déjà infiltrées de matière graisseuse et de pigment biliaire. Jamais le foie ne présente une égale altération dans tout son parenchyme, il est des parties saines au milieu des parties malades ; le lobe gauche est celui où l’altération fait les plus rapides progrès; aussi se présente-t-il souvent avec un aspect jaune d’ocre à sa surface et à sa coupe, tandis que c’est seulement par îlots que la glande est altérée dans son lobe droit.

Quelquefois cependant la destruction des cellules est tellement généralisée, que le poids et le volume de l'organe ont diminué dans la proportion d'un tiers et même de deux tiers ; alors le foie est diffluent, jaunâtre et ne présente plus l'aspect granité qui lui est spécial ; de plus l’enveloppe fibreuse, la capsule de Glisson, est devenue trop large pour son contenu et présente de nombreuses rides.

C’est à tort que l’école allemande a donné à cette altération de la cellule le nom d’atrophie, et c’est avec raison que M. Ch. Robin, dans son mémoire (1), a établi qu’il y avait non pas afrophie, mais destruction de la cellule hépatique avec ou sans modification dans le volume et la consistance de l’organe. L'état actuel de la science ne permet pas de rien affirmer de précis sur l’état des vaisseaux et du parenchyme du lobule hépatique, si ce n’est que les éléments paraissent ramollis, infiltrés de graisse ; encore convient-il quelquefois de rapporter en partie le ramollissement à l’état de putréfaction. Les canaux biliaires ne sont point gorgés de bile, et ce n’est qu’exceptionnellement qu’on a constaté une grande quantité de bile dans la vésicule.

Les faits anatomiques que nous venons de rappeler, à l’endroit de la destruction de la cellule hépatique, sont complétement d’accord avec l'examen microscopique du foie de nos malades des salles Saint-Bernard et Sainte- Agnès et du malade dont M. le docteur J. Worms a bien voulu nous donner communication. Mais hâtons-nous d'ajouter que Hanlon, Griffin, Budd, M. Monneret et M. Ch. Robin, non-seulement ont constaté que les caractères physiques du foie pouvaient être normaux, mais encore que l’examen histologique, dans un grand nombre de cas, ne donne que des résultats négatifs. Il n’est point besoin d’insister longuement sur limportance de semblables faits parfaitement acquis à la science; s’il existe des ictères graves sans lésion du foie, celle-ci n’est point nécessaire à la production de la maladie et l’on ne peut à plus forte raison en faire la source de l’altération du sang.

Alors la lésion du foie n’a qu’une importance secondaire et égale à l’altération que l’on observe dans les reins, la rate et quelquefois dans les fibres musculaires du cœur. Frerichs et, avant lui, Budd et Spaeth avaient noté un état graisseux du parenchyme rénal, les tubuli droits ou flexueux, examinés

(4) Note sur l'état anatomo-pathologique des éléments du foie dans l'ictère grave (Mémoires de la Société de biologie, 1857, p. 9).

au microscope, présentaient une desquamation plus ou moins étendue, et l'épithélium de ces mêmes tubuli était détruit ou chargé de matière amorphe et de graisse. Notez que dans l’ictère grave on a remarqué une diminution de l'urée dans l'urine et au contraire son excès dans le sang, puis l'existence de l’albuminurie indépendante d'hémorrhagie rénale. Ces faits cliniques et anatomiques démontrent qu’il y a parfois lésion de la fonction rénale; lésion qui s’observe si souvent dans les maladies graves, les pyrexies et grand nombre d'intoxications.

La rate est fréquemment augmentée de volume, molle et très-friable. Il n’est point besoin de nous étendre sur les lésions rencontrées dans d’autres organes, elles nous paraissent secondaires ; la plupart sont la conséquence de la stase sanguine et des hémorrhagies dans le parenchyme ou à la surface des muqueuses, ainsi que cela a été observé le plus souvent à la base des poumons, sur la membrane muqueuse de l'estomac et de l'intestin. Il n’a été constaté aucune lésion importante dans les centres nerveux, et l’hémorrhagie méningée à laquelle nous avons déjà fait allusion n’était qu’un fait consécutif à la tendance hémorrhagique générale. Mais le sang que lon retrouve en assez grande quantité dans le système veineux, principalement dans les veines caves et dans le cœur droit, a toujours présenté les caractères observés dans les septicémies ; il était poisseux, d’un violet sombre, diffluent, et, suivant Frerichs, il renfermait de notables quantités de leucine et d’urée. De plus le cœur Ini-même a souvent une flaccidité très-grande ; et le docteur Hecker, ainsi que le docteur Peter, dans une récente autopsie, v ont constaté une dégénérescence granuleuse et graisseuse des faisceaux musculaires primitifs.

J'ai dit tout à l'heure que l’altération atrophique du foie s’observait aussi dans un grand nombre d’intoxications. Il est en effet certains empoisonnements accompagnés d'icéére et d’hémorrhagies multiples par les membranes muqueuses et dans les parenchymes, qui, par leurs symptômes non moins que par leurs lésions, ressemblent à l’ictère grave et laissent jusque sur la table anatomique l'esprit dans l’hésitation. Le cas suivant, que nous venons d'observer à la salle Sainte-Agnès, est un de ceux qui peuvent laisser le diagnostic en suspens.

Le 26 juillet dernier, un homme de trente-deux ans entre dans notre service avec la figure un peu cyanosée et de la contracture des membres supérieurs. Vingt-quatre heures auparavant il avait été pris tout à coup de crampes douloureuses dans les muscles des mollets. Un peu plus tard étaient survenus des vomissements bilieux extrêmement abondants et qui persistèrent toute la nuit. Le lendemain les crampes cessent et la contracture douloureuse apparaît dans les membres supérieurs.

Vous avez vu cet homme le matin du 27, il avait une légère cyanose de la face, la voix très-faible, à demi étein(e, et une contracture très-remarquable des extrémités supérieures, surtout prononcée à droite, où elle était trèsdouloureuse. 11 vomissait encore de la bile, mais n'avait plus de crampes,

282 DE L'ICIÈRE GRAVE.

l'épigastre et l’hypochondre droit étaient douloureux. Il n’y avait pas d’albumine dans les urines.

Le 28, quarante-huit heures après le début des accidents, l'ictère apparaît; l’hypochondre droit est toujours douloureux,

Le 29, je vous fais remarquer que l’ictère est devenu plus foncé; qu’il y a eu le matin une épistaxis très-peu abondante et par la narine droite ; celle par laquelle, suivant Galien, s'effectuent les épistaxis dans une affection du foie (1). Cet organe est volumineux, il déborde les côtes de trois travers de doigt ; il est dur, douloureux à la pression. Il y a toujours une vive douleur épigastrique.

Cet homme se dit plus mal, et il est évident que son état s’est notablement aggravé : il y a une prostration absolue des forces, la voix est très-faible, languissante ; il y a de la céphalalgie. Une douleur très-vive existe dans toute l'étendue du rachis, de la région cervicale à celle des lombes. La douleur augmente quand on comprime les masses musculaires du cou et du rachis, lesquelles sont un peu contracturées ; la douleur augmente également quand on soulève les membres inférieurs, préalablement étendus, ce qui indique une irritation médullaire. Le pouls est à 412; la respiration est haute, assez fréquente. On trouve quelques râles fins à la base du poumon droit, mais l’auscultation est difficile en raison de la faiblesse. Le reste de la journée se passe dans la somnolence ; le malade a le calme de la stupeur ; son intelligence est absolument intacte : il s'aperçoit de la gravité de son état et dit qu'il va mourir. Il a cessé de vomir et il n’y a pas de contracture, mais on la réveille facilement en comprimant le bras-de manière à interrompre la circulation velneuse, D'ailleurs dès qu'on le touche au ventre, à la poitrine et surtout à la nuque, il témoigne d'une vive douleur. Il avale lentement et avec difficulté. Enfin à une heure du matin, sans agonie, sans perte de connaissance, sans avoir eu non plus de nouvelle épistaxis ou d’hémorrhagie intestinale, le malade succombe.

A l'autopsie, faite avec le plus grand soin par mon chef de clinique, le docteur Peter, on trouve un foyer hémorrhagique à la partie inférieure du médiastin, le sang est noir et enkysté au voisinage du péricarde. Il y a de plus une infiltration sanguine dans toute l'étendue du médiastin.

Le tissu cellulaire sous-jacent à la plèvre pariétale est infiltré de sang, de manière que la plèvre en est colorée en rouge noirâtre dans toute son étendue, mais l’hémorrhagie n’a pas transsudé dans la cavité pleurale.

Au sommet du poumon gauche, épanchement hémorrhagique enkysté par une fausse membrane celluleuse ; le foyer a une étendue de 8 centimètres sur 4. n’y a pas d'épanchement pleurétique de ce côté. À droite, on trouve une légère exsudation d’un liquide séro-sanguinolent.

Exsudation sanglante sous la plèvre diaphragmatique des deux côtés.

(4) «& Oportet autem per directum fluere sanguinem, ex dextra quidem nare hepate } affecto.…. ex sinistra autem liene, » (Galien, De crisibus, lib. ur.)

ai

Le cœur a son volume normal, mais il est flasque et très-décoloré. Les valvules sont saines.

La rate a plus que doublé de volume: elle est très-friable, mais non diffluente. Hémorrhagie au niveau du hile.

Hémorrhagie sous-muqueuse et interstitielle occupant tout le grand cul-desac de l’estomac, sans rupture de la membrane muqueuse et sans épanchement dans l’intérieur de l'organe, qui est sain dans le reste de son étendue.

Intestin grêle absolument sain, sinon dans son dernier tiers où existe une psorentérie, les follicules isolés apparaissent à la surface comme autant de grains de millet. Les plaques de Peyer sont saines.

Foie volumineux, surtout dans son lobe droit ; Jaune, anémique, graisseux.

Reins anémiques, surtout dans leur portion corticale, de volume normal d’ailleurs ; capsules surrénales saines.

Pancréas injecté et friable dans toute son étendue, pas d’hémorrhagie dans le tissu cellulaire périphérique.

Vive injection, sans hémorrhagie, dans le péritoine pariétal,

Gerveau et moelle absolument sains. Nulle injection des méninges cérébrales et médullaires.

Au microscope, on trouve une altération graisseuse du foie : les cellules hépatiques sont déformées, gonflées par des gouttelettes de graisse, qui se dissolvent à l’aide de l’éther ; d’autres sont granuleuses, mais, si déformées qu’elles soient, les cellules n’ont pas disparu comme dans latrophie aiguë du foie.

Altération granuleuse des reins, surtout dans la substance corticale ; infiltration graisseuse des cellules.

Dégénérescence granuleuse des muscles du cœur, dont la striation est beaucoup moins évidente et à disparu en certains points.

Même altération des muscles grands pectoraux.

Ces hémorrhagies multiples on les observe dans les cas d'intoxication par les poisons métalliques, tels que les sels d’antimoine ou d'arsenic; ces dégénérescences graisseuses on les rencontre aussi dans ces cas, ainsi que dans lempoisonnement par le phosphore; mais les hémorrhagies et la dégénérescence graisseuse du foie et des reins sont, nous l'avons vu, la conséquence ou les lésions caractéristiques de l’ictère grave. Or, nous apprenons que cet homme avait travaillé longtemps dans une fabrique d’acide arsénieux ; mais il avait abandonné cette fabrique depuis un an. On ne pouvait donc pas croire que le poison métallique ait attendu si longtemps pour manifester ses effets. D'un autre côté, cet homme se livrait avec excès aux boissons alcooliques; de telles habitudes entretenaient chez lui une diarrhée très-abondante, qui explique la psorentérie qu’on trouva à l’autopsie, et il est possible aussi que l'alcoolisme ait été la cause d’une altération consécutive du foie. Enfin cette altération a pu être elle-même le point de départ de tous les accidents dont l’ensemble constitue ce qu’on appelle l’ictère grave.

On voit à quelle série de suppositions on peut se livrer aussi bien à l’occa-

sion des symptômes et de l'étiologie, qu’à l'égard des lésions. Pour élucider la question d’empoisonnement, nous avons fait examiner chimiquement le foie et les reins, et l’on n’y a pas trouvé de trace d’arsenic, ainsi que nous nous y attendions. Quant au phosphore, il n’y en avait pas davantage. Ainsi cet homme a succombé à une affection qui a débuté par des symptômes cholériformes et de la contracture, à la suite desquels l’ictère est survenu. Dès lors nous avons diagnostiqué un ictère grave, et, à l’autopsie, nous trouvons des lésions qui nous expliquent la jaunisse et la mort, mais sans nous faire comprendre la genèse de ces accidents.

L'ictère grave peut être observé à tous les äges, cependant le plus grand nombre de faits recueillis appartenait à des adultes. Nous ne connaissons point d'observation d’ictère grave proprement dit chez les nouveau-nés, et à ce sujet nous devons faire quelques remarques pour ne pas paraître en opposition avec l’assertion opposée qui à été émise au sein de la Société médicale des hôpitaux. Il existe à la vérité un ictère par rétention de la bile chez les nouveau-nés, et cet ictère, sur lequel le docteur Porchat a composé un excellent travail (1), avait été déjà le sujet de réflexions cliniques très-importantes de la part de Burns, de Gardien, d'Underwood et de Rosen. Suivant tous ces auteurs, l’ictère du nouveau-né est suivi de mort, lorsque la constipation persiste plus de trois à quatre jours; aussi conseillaient-ils de déterminer l'écoulement de la bile dans l’intestin au moyen de purgatifs. Mais aucun des auteurs que nous venons de citer n’avait décrit de symptômes typhoïdes observés dans ces cas, et la plupart se taisaient sur l’étiologie de la rétention biliaire.

Le docteur Porchat, dans sa thèse inaugurale, tout en rendant justice aux auteurs anciens et aux travaux de ses contemporains, remarque que l'étiologie de l’ictère chez le nouveau-né a été peu étudiée, et recherche avec soin quelles en sont les causes. Dans un premier ordre de faits, l'examen anatomique lui a démontré que les canaux biliaires étaient libres, mais que la bile, épaisse et abondante, dans la vésicule n’avait pu arriver jusqu'au duodénum, ainsi que cela était prouvé par l'aspect blanchâtre des matières et par l'analyse chimique de ces matières. Dans un second ordre de faits, les conduits biliaires n’existaient point ou le canal cholédoque était remplacé par un cordon fibreux. Dans tous ces cas la bile était sécrétée, mais non excrétée, et, partant, devait être absorbée par les veines et les lymphatiques, ainsi que le prouvait l'examen du sang, des urines et des parenchymes, qui étaient teints par la matière colorante de la bile.

Cette rétention biliaire, qui n’est point une cause d'infection pour l'adulte, pourrait-elle suffire pour altérer profondément l'organisme des nouveau-nés. Remarquez, messieurs, que ce n’est point là une simple hypothèse, la patho= logie comparée et les expériences de M. Claude Bernard (2) ont établi que là

(1) Thèses de Paris, 1857.

(2) Lecons de physiologie expérimentale appliquée à la médecine. — Leçons sur les

rétention biliaire amenait la mort chez les jeunes chiens au bout de quelques jours, tandis que les chiens adultes peuvent ne pas succomber lorsqu'il y à obstruction complète du canal cholédoque. Le docteur Campbell, en 1844 (1), rapportait trois observations d’ictères avec hémorrhagie du cordon, qui s'étaient terminés par la mort. Dans ces observations, la rétention biliaire était la conséquence d’un arrêt de développement ou de l’atrésie de l'appareil excréteur de la bile, ou bien encore d’une obstruction par concrétion biliaire dans le canal cholédoque. Dans toutes ces observations, l’ictère était très-prononcé; dans deux d’entre elles il y avait eu hémorrhagie par l'ombilic, dans le troisième cas il n’y eut point d’hémorrhagie ombilicale, mais enfant succomba dans un état comateux, après avoir vomi un liquide qui ressemblait à du merc de café.

De tous ces faits il nous faut conclure que la rétention biliaire chez le nouveau-né et dans la première année de la vie peut donner lieu à des accidents graves susceptibles d’avoir une terminaison funeste. De plus, ces observations doivent être rangées à côté de celles, très-rares à la vérité, où semblable rétention de la bile, chez l'adulte, a déterminé des accidents mortels; mais, nous le répétons, ces cas chez l'adulte sont exceptionnels, et nous avons eu soin en commençant cette conférence de vous faire remarquer que l'ictère grave que nous décrivons pouvait exister sans lésion de l’organe hépatique et sans obstruction des canaux biliaires.

Geci dit de l'ictère mortel du nouveau-né, rappelons que l’ictère grave typhoïde se rencontre surtout chez l'adulte ; les chagrins paraissent avoir une grande part dans l’étiologie ; la misère et les excès n’agissent guère qu'à titre de causes débilitantes. Les observations de Hanlon et de Griffin recucillies sur des sujets très-sains et qui ne paraissaient point souffrir de la misère, nous paraissent établir d’une manière péremptoire que les localités doivent être prises en considération. Les deux faits rapportés par M. Hérard viennent prêter leur appui à cette assertion : en effet, les deux malades dont il a publié les observations habitaient le même garni et avaient été frappés à quelques heures d'intervalle, tous deux moururent à l'hôpital Lariboisière. Nous utiliserons tous ces faits d'endémicité pour discuter la nature de la maladie. Quant au chagrin, et c’est avec intention que nous revenons sur cette cause, son action he nous paraît guère contestable, surtout si l’on se rappelle l'importance que les anciens accordaient aux dépressions morales sur la production des maladies de l'estomac et du foie, si l’on se rappelle encore leur actien sur le système nerveux. Ajoutons enfin que les observations de Frerichs (2), contradictoirement à celles de Spaeth, semblent établir que la grossesse serait une cause d’ictère grave, puisque sur 22 femmes atteintes d’ictère grave 41 étaient enceintes.

Propriétés physiologiques et les altérations pathologiques des liquides de l'organisme, 2009 +. II.

(4) British and foreign med. Review, t. XX, p. 553.

(2) Traité pratique des maladies du foie, traduit de l'allemand par les docteurs Louis Duménil et J. Pellagot. Paris, 1862.

Discuter la nature de l’ictère grave n’est point chose sans importance pour le clinicien, car si l'étude des principaux symptômes, des causes de la maladie et l'examen critique des différentes théories déjà émises, nous permettent de poser des conclusions sur la nature de la maladie, il en ressortira nécessairement un enseignement pour le diagnostic et des indications pour le traitement.

Nous serons bref sur l'examen critique des différentes théories : Rokitansky et beaucoup d’autres se sont contentés de constater la lésion anatomique, mais Henoch et Dusch ont voulu expliquer la destruction de la cellule hépatique en émettant la double hypothèse d’une paralysie des radicules biliaires et des vaisseaux hépatiques. IL n’est point nécessaire de discuter de semblables vues de l'esprit ; notons seulement que Dusch pense que les éléments de la cellule étant dissociés, sont absorbés et donnent naissance à une intoxication secondaire qui font les accidents nerveux de la seconde période de l'ictère grave.

Bright est le premier quisouleva la question de savoir si la lésion hépatique est le phénomène primitif ou seulement un phénomène secondaire, mais il ne va pas plus loin et considère l’altération du foie comme une inflamimation de l'organe. — Budd, qui avait observé un grand nombre d’ictères graves et de différentes espèces, devait trouver dans son expérience clinique des objections nombreuses aux différentes théories déjà émises. La maladie, disait-il, ne pouvait point être seulement une inflammation, parce que l'hépatite n’est point ordinairement suivie des accidents qui caractérisent l’ictère typhoïde. Les symptômes généraux ne pouvaient être la conséquence de la simple rétention de la bile, parce que chaque jour on constate des ictères de longue durée sans le moindre trouble nerveux. De plus, comme je vous lai déjà fait remarquer, la rétention de la bile ne suffit pas pour amener la désorganisation de la cellule hépatique.

Ainsi nous pouvons conclure avec Budd que l’ictère grave, typhoïde, n’est point la conséquence immédiate de la rétention biliaire, et que l’altération de la cellule hépatique, lorsqu'elle existe, tient à une autre cause qu’à cette rétention. Enfin, si la rétention biliaire est sans conséquence grave pour l'organe hépatique et pour l’économie tout entière, il nous faut rechercher ailleurs que dans le foie, qui, d’ailleurs, peut n'être pas lésé, la cause de l’ictère typhoïde.

Les symptômes de l’ictère typhoïde, leur soudaineté, et surtout les signes d’abattement physique et moral rapprochés des symptômes de début des pyrexies et des intoxications, conduisent à penser qu’un poison, une matière morbifique, venue du dehors ou produite dans l'organisme, est la cause de tous ces désordres, qui portent d’abord sur le système nerveux, puis sur le foie, la rate, le rein et le cœur. Ne voyons-nous pas des phénomènes analogues se produire dans la dothiénenterie : un malaise général, une prostration des forces marquent le début de la maladie, c’est-à dire le moment où le poison morbifique commence à agir, puis la maladie se montre avec son cortége habituel de symptômes, suivant la forme qu’elle doit revêtir, et c’est secondairement que l'intestin offre des altérations spéciales.

Nous croyons donc que dans lictère grave proprement dit (c’est-à-dire celui dont le début est subit et qui ne succède pas à une oblitération des canaux biliaires), un agent morbide venu du dehors où formé dans l’économie porte le trouble d’abord dans le système nerveux, puis dans tout l'organisme ; mais ce poison peut jeter le malade dans une prostration telle, qu’il succombera sans présenter aucune altération organique du foie ou de tout autre organe. Des autopsies nombreuses sont là pour prouver que l’ictère grave peut être mortel sans qu’il existe d’altération hépatique, aux yeux même des observateurs et des micrographes qui désiraient rencontrer ces lésions. S’il en est ainsi, il faut donc bien accepter que l’altération du foie, la destruction de la cellule, n’est point la source de l’intoxication primitive.

Le poison morbifique peut venir du dehors, c’est-à-dire qu’il aura son origine dans les conditions hygiéniques. Rappelez-vous les observations des docteurs Hanlon, Griffin, rapportées par Graves et par Budd, rappelez-vous

les deux observations que M. le docteur Hérard a recueillies dans son service à l'hôpital Lariboisière, et vous serez autorisés à croire que lPinsalubrité de certaines habitations, surtout dans les grandes ch3leurs, peut donner naissance à un élément morbifique, analogue à celui qui fait la fièvre typhoïde par encombrement, à celui qui fait la fièvre jaune, la fièvre bilieuse des régions intertropicales. Je ne crois pas qu’il faille en ce moment étudier la question de l’endémie et de l'épidémie de l’ictère grave, mais si l’on accepte que certaines conditions atmosphériques peuvent faire le germe morbide, la question se trouvera résolue par ce seul fait.

Du reste, le mémoire récemment publié par M. le docteur Carville vient d'établir que l’ictère grave peut se montrer sous forme épidémique.

Le poison morbifique peut avoir sa source dans l'individu lui-même, lorsque Pindividu a été longtemps soumis à des conditions de fatigue physique et de dépression morale. L'équilibre des fonctions peut alors être modifié de telle sorte que, à la suite d’une cause déterminante de nature variable, l’organe hépatique sera lésé dans ses fonctions, et un ictère typhoïde se manifestera, Rappelez-vous l’observation de cette malade qui nous était adressée par le docteur Firmin, et qui était au n° 30 de notre salle Saint-Bernard. Cette femme, âgée de cinquante-trois ans, était tombée dans la misère après avoir éprouvé des pertes d'argent et de grands chagrins. Depuis quelques semaines elle n’avait plus le courage de travailler, elle se sentait fatiguée, n’avait plus d'appétit, et à sa première visite le médecin constatait un état typhoïde grave

en même temps que de l’ictère, Cette malade succombait dans le coma quelques jours après son admission à lPhôpital. Il est vraisemblable que les mauvaises conditions hygiéniques et le chagrin profond avaient déterminé une altération de tout l'organisme, et que, sous l’influence d’une cause occasionnelle, cette femme a pris de l’ictère et des symptômes typhoïdes. Le foie et Vintestin ne présentèrent point d’altération organique.

Dans les cas analogues, la présence de lictère suffit pour prouver qu'il y à

di

trouble de la fonction hépatique, et chez certains malades le trouble fonctionnel seul peut amener de graves conséquences. Le passage de la bile dans le sang, qui ordinairement est sans inconvénient sérieux, peut chez des sujets affaiblis être le point de départ d’accidents mortels. Graves avait déjà fait cette remarque, et pour conjurer les accidents nerveux, qui peuvent arriver en ces circonstances, ilse hâtait, je vous l'ai déjà dit, de favoriser l'élimination de la bile par les diurétiques et les sudorifiques.

À plus forte raison doit-on craindre des complications nerveuses dans les cas où la percussion accuse une diminution de volume du foie, c’est-à-dire une atrophie jaune aiguë de lorgane hépatique. En effet, tout en reconnaissant que le poison qui à fait les symptômes nerveux du début et l’ictère peut suffire pour produire les symptômes nerveux secondaires, Budd pense qu’il convient d'accorder une part étiologique à la lésion du foie, car ses éléments anatomiques dissociés vont être absorbés et augmenter l’action du poison primitif.

A ces interprétations intéressantes de Budd, à l’appui desquelles la pathologie générale peut fournir de nombreux et puissants arguments, il nous faut ajouter que M. le professeur Monneret, dans le travail auquel nous avons déjà fait allusion, appelle surtout l'attention sur la fonction d’hématose du foie. Cette glande si considérable ne sécrète point seulement de la bile. C’est au foie qu'aboutit tout le système de la veine porte, c’est au foie que le sang porte demande une élaboration spéciale qui va se traduire au sortir du foie par une élévation de température du liquide sanguin et la présence du sucre hépatique. Il est bien probable que l'organe hépatique exerce encore d’autres actions sur la composition du sang, et, pour en avoir la preuve, il suffit de comparer le sang de la veine porte à celui des veines sus-hépatiques. De plus, pour fabriquer la bile, le foie emprunte au sang des éléments dont la présence pourrait être nuisible s’ils n'étaient éliminés.

De tout ceci il résulte que le foie, organe d’hématose, suivant Galien, au même titre que le poumon, ne peut être annihilé subitement et d’une manière persistante par la maladie, sans que cette suppression de foncticn ait une action nuisible sur la composition du sang et un retentissement sur les fonctions du système nerveux. Ajoutez, comme le veut Budd, que le sang peut être encore altéré par la résorption des éléments cellulaires qui sont quelquefois diffluents dans l’ictère grave ; et remarquez, ainsi que cela est établi par de nombreuses observations, que si les altérations chroniques et lentement progressives du foie n’entraînent point de graves modifications dans la composition du sang et dans les fonctions du système nerveux, il pourra n’en être plus de même dans les cas où l’hématose hépatique sera supprimée tout à coup et d’une manière durable.

Nous pouvons donc conclure que l’ictère grave ou typhoïde, encore appelé fièvre jaune, fièvre jaune nostras, est ane maladie générale, analogue aux pyrexies, caractérisée par des troubles nerveux et des eltérations anatomiques,

spéciales, sinon constantes, du foie, de la rate, des reins et du cœur. C’est une maladie d’une grande gravité, puisqu'elle se termine presque toujours par la mort, et elle paraît être la conséquence d’une intoxication qui le plus souvent prend son origine dans le milieu ambiant et quelquefois dans l'organisme lui-même.

Cependant, je veux ici protester bien haut, messieurs, contre l’assimilation que l’on a voulu établir entre l’ictère grave et la fièvre jaune. J'ai pu, vous le savez, voir, au début de ma carrière, un bien grand nombre de malades atteints de fièvre jaune, et lorsque je me suis trouvé en présence de l’ictère malin, je n'ai pas eu de peine à saisir la différence immense qui sépare ces deux maladies.

Il est d’abord un point sur lequel il est facile de tomber d'accord, c’est sur l’absence d’ictère dans la fièvre jaune; sur plus de mille malades qu'il m'a été donné de voir, il n’y en à pas eu un seul atteint d’ictère ; et je me rappelle que, dans le cours de l'épidémie, il entra dans les salles des hôpitaux militaires Où nous allions tous les jours, deux soldats atteints de Jjaunisse ; les infirmiers, sans avoir été instruits à les reconnaître, avaient parfaitement vu qu'il ne s'agissait pas de la maladie épidémique, et les chefs du service médical n'eurent pas un instant d’hésitation; la teinte de la peau, seule, révélait l'existence d'une maladie entièrement différente de l'affection épidémique. Puis quand on descendait à l’examen un peu plus intime des phénomènes propres à chacune des deux maladies, il n’était permis à personne de conserver le plus léger doute.

Si maintenant on veut comparer l’ictère malin avec la fièvre jaune, au point de Vue symptomatique, indépendamment de l'ictère, et au point de vue des lésions anatomiques, on est étonné que des médecins sérieux aient pu asssimiler deux affections aussi différentes, ou plutôt l’étonnement cesse, lorsque l’on considère que ceux qui ont fait cette assimilation n'avaient jamais observé d’épidémie de fièvre jaune ; et que ceux qui avaient étudié la fièvre jaune, ne connaissaient que par les livres l’ictère malin qu'ils voulaient lai comparer.

L’extrême véhémence de l'invasion de la fièvre, la violence des douleurs de reins, l’indéfinissable malaise dont se plaignent les malades, ne peuvent se Comparer qu’au début d’une variole confluente, tandis que, dans l’ictère malin, ilest bien rare que la période initiale ait cette allure brutale. Si les hémorrhagies de l'estomac et de l'intestin s’observent quelquefois dans l’ictère grave, elles sont peu abondantes ; tandis que, daps la fièvre Jaune, les vomissements noirs et les déjections noires se montrent dans presque tous les cas qui se terminent par la mort, à ce point que la maladie en a tiré son nom de vomuto negro, de vomito prielo. Ce qui n'est qu'un accident rare et peu Important dans l’une des affections, constitue un phénomène capital, considérable dans l’autre.

Si Maintenant on considère que la jaunisse réelle et proprement dite est un aractère à peu près invariable dans l’ictère malin, que les urines contiennent

TROUSSEAU, 2€ édit, — 111, 19

toujours une grande quantité de biliverdine et se colorent encore par laddition de la teinture d’iode et de l'acide nitrique, tandis que jamais on n’observe d'ietère proprement dit, dans la fièvre jaune, dans laquelle les urines sont ruuges, rares comme dans le rhumatisme aigu, se suppriment souvent, et ne contiennent jamais le principe colorant de la bile; on demeure convaincu que l'assimilation que certains auteurs ont essayé d'établir entre les deux maladies, est une assimilation forcée, et qui n'a pu se faire que par des médecins auxquels il n’avait pas été donné d'étudier comparativement les deux affections.

L'ictère malin ne peut guère être confondu avec aucune autre maladie, surtout dans les conditions de climats où nous l'avons observé. La fièvre typhoïde compliquée d’ictère, complication du reste fort rare, pourrait seule donner le change dans les premiers jours de la maladie; mais l'intensité de la coloration ictérique et les hémorrhagies maltiples, surtout celles dela membrane muqueuse gastrique et intestinale qui se produisent dans les premiers jours de l'ictère, ne permettraient point au doute d’être de longue durée.

Il scrait hors de propos d’insister longuement sur le diagnostic différentiel entre l'ictère grave et la fièvre bilieuse grave des régions intertropicales. Cependant 1} nous faut constater ici que les deux éléments principaux de lictère grave, à savoir, l’ictère et les hémorrhagies, se rencontrent dans cette dernière maladie, qui se distingue de l'ictère grave par un type rémittent plus ou moins accusé, et par des accès de frisson répétés.

Quant à l’hépatite de nos pays, si, comme l'ictère grave, elle présente la coloration ictérique de la peau, et souvent des hémorrhagies, la clinique nous apprend que dans l’hépatite la coloration jaune de la peau est plus lente à se montrer et moins intense, que, de plus, les hémorrhagies sont moins abondantes et que la fièvre au contraire se montre avec une acuité qui ne se ren contre pas dans l’ictère typhoïde.

Le traitement de lictère hémorrhagique essentiel n’a point été en général . suivi de succès. Il est vrai que presque toujours les observateurs ont fait le traitement des symptômes; aux hémorrhagies ils ont opposé la médication par les acides minéraux et végétaux, aux vomissements des boissons glacées el gazeuses. Les préparations de quinquina ont paru soutenir les forces des malades et retarder la terminaison funeste de la maladie. M. Hérard a prescrit avec un avantage passager l’ipécacuanha à dose vomitive, cependant Île malade auquel avait été administré ce médicament a succombé le huitième, jour de la maladie.

Peut-être les purgatifs et en particulier les purgatifs salins, qui ont une action spéciale sur le foie, pourraient être prescrits avec avantage. En agissant, ainsi, on suivrait la pratique des médecins qui ont traité avec succès la fièvre jaune d'Amérique, on répondrait à l’indication fournie par la constipation, et l’on imiterait la nature qui choisit souvent pour voie d'élimination des poisons organiques la membrane muqueuse intestinale.

Syphilis chez le fœtus : avortement ; pemphigus; suppuration du thymus, des poumons.— Chez l'enfant nouveau-né. La vérole se manifeste rarement avantla deuxième semaine, et après le huitième mois.— Forme lente ; forme subaiguë; symptômes : coryza; fissures; ulcérations, plaques muqueuses de l’orifice buccal; de l’orifice anal ; des plis de la peau; éruptions cutanées; roséole, éruptions diverses. — Teinte particulière de la face; physionomie caractéristique de l'enfant syphilitique.— CGachexie. — Lésions viscérales.— Conditions pathogéniques de la syphilis chez l'enfant nouveau-né. — Syphilis héréditaire. Transmission par la mère; par le père. — Syphilis acquise. L'enfant syphilitique peut transmettre la maladie à sa nourrice. — La nourrice a-t-elle

été infectée à la suite d’un coït, ou par le fait de son nourrisson? — Transmission de la syphilis par la vaccination. — Transmission de la syphilis du fœtus à sa mère. — Traitement de la syphilis congénitale.

MESSIEURS

- J’aborde aujourd’hui une des questions les plus délicates et les plus controversées de la pathologie, et bien que j’entende la renfermer dans ses plus étroites limites, je ne me dissimule pas et je veux encore moins vous dissimuler les difficultés de toute nature qu’elle présente,

La syphilis engendrée de toutes pièces dans l'organisme vivant est au premier rang de ces affections dont l'étude appartient exclusivement à la clinique et n’a rien à espérer du secours des autres sciences. L’expérimentation sur les animaux est interdite, et l'expérience, forcément réduite à l'espèce humaine, ‘est elle-même aisément trompeuse pour les mille raisons que vous savez. C'est peut-être en prenant la syphilis pour exemple qu’on arriverait Je plus sûrement à se rendre compte des méthodes, des procédés et de la valeur scientifique de la médecine réduite à ses seules forces.

Si pénétré que je sois de l'excellence de cette étude, si convaincu que je puisse être qu’elle est profitable, alors même qu'on débat les problèmes sans avoir assez d'éléments pour les résoudre, peut-être parce que je suis persuadé de la grandeur de la tâche, j'ai reculé devant son énormité, Je ne vous entretiendrai donc ici que de la syphilis du nouveau-né que vous avez eu des occasions plus fréquentes d'observer dans sa pleine et complète évolution. Et ce- Pendant, tout en me bornant ainsi, je ne le fais Pas sans regrets et sans jeter un regard en arrière sur le terrain que j’abandonne.

Les hôpitaux spéciaux d'hommes et de femmes vous offrent les plus amples Matériaux, les maîtres ne font pas défaut à votre zèle, mais en dehors de ces

sources précieuses, il en est d’autres, et nos services cliniques sont de ce nombre, où, au lieu de la règle, vous trouverez un enseignement non moins nécessaire, celui de l'exception.

Voyez, en effet, comment la science de la syphilis s’est constituée et comment s'organisent les révolutions doctrinales qui s’accomplissent sous vos yeux. Dans les hôpitaux destinés aux hommes syphilitiques, les lois se posent avec une autorité que les faits ne viennent pas contredire. Le dogmatisme des observateurs est sincère, parce que leurs conclusions portent sur Îles cas recucillis dans des conditions analogues. La science est ainsi faite jusqu’au jour ou des médecins placés dans une autre sphère, aux prises avec les cas douteux, soulèvent des objections, et comme il arrive toujours, passent, à la longue, de l'hésitation à l'opposition formelle.

S’ilen était besoin dans un sujet qui vous est si familier, la syphilis infanile fournirait à elle seule les exemples les plus probants. Les opinions les moins fondées y ont régné longtemps parce qu'il en coûtait de rompre l'unité de la théorie, et Hunter lui-même a formulé résoläment, malgré tout sen génie, des principesauxquels les faits qu’il rapporte donnaient le plus éclatant démenti.

Vous auriez peine à parfaire l'histoire de la tuberculisation pulmonaire dans un hôpital de phthisiques, et de même les services hospitaliers où n’ont accès que les maladies vénériennes confirmées n'épuisent pas la somme des cas observables. |

Vous étiez ici, messieurs, relativement à la syphilis des enfants du premier âge, dans les conditions les plus favorables. À côté de nouveau-nés atteints d'accidents caractéristiques, vous trouviez des enfants affectés d'éruptions incertaines, d’autres chez lesquels les lésions exanthématiques ou ulcéreuses les plus graves ne prêtaient pas même au soupçon d’une infection spécifique.

Il est bon que vous profitiez de ces rapprochements instructifs, et ce que j'ai à vous dire se ressentira du milieu où nous observons en commun et où je tiens à vous maintenir parce qu'il représente la vie réelle. Loin de me borner à vous rappeler les notions dûment acquises, j'insisterai près de vous. sur les points encore à l'étude, sur les chances d'erreur, sur les problèmes irrésolus, parce qu’il y a là des circonstances où se décider prématurément ne serait plus pour le médecin une erreur, mais un acte coupable.

Prenons d’abord, si vous le voulez bien, le nouveau-né atteint de syphilis, en réservant les questions plus obscures qui ont trait à la pathogénie.

La syphilis peut frapper l'enfant durant la vie intra-utérine, elle peut aussi ne se manifester qu'après la naissance, alors qu'en venant au monde, l'enfant ne présentait aucun indice de la maladie dont il porte le germe et qui va se développer à une époque plus ou moins éloignée. Dans le second cas, l’évolution s'opère sous nos YEUX, Nous assistons au début du mal et nous suivons toutes ses phases ; dans le premier, le début nous échappe, l’évolution est incertaine, le diagnostic est plus hésitant et la description moins précise.

C’est un fait signalé par les vieux accoucheurs, confirmé par les praticiens |

de notre temps, que la syphilis des parents ou tout au moins de la mère est une cause fréquente d’avortement. On a exagéré, dit-on, cette prédisposition que crée la syphilis. J’ignore les résultats que donneraient des statistiques “impossibles, mais ce que je sais et ce que je n'hésite pas à vousdire, c’est que, quand vous serez appelés près d'une femme pour laquelle l'accouchement prématuré est devenu une habitude, vous aurez tort si vous ne faites pas figurer l'infection syphilitique parmi les causes supposables dont on dresse un catalogue provisoire avant d’asseoir son jugement.

Mais ce n’est pas assez d’avoir, à l'insu de la famille, inscrit à son rang cette probabilité parmi toutes les autres que vous éliminerez successivement, il faut encore se demander si quelque signe, fût-il incertain et incomplet, autorise une telle supposition.

Dire en termes absolus que l'avortement répété est souvent d’origine syphilitique, c'est dire trop et trop peu. Dans les cas les plus communs, l’accouchement a lieu presque à terme, et il se termine par l'expulsion d’un enfant mort. Quand le fœtus vient au monde vivant et destiné à vivre dans la mesure de son âge, quand la précipitation de l'accouchement est toute du fait de la mère, il n’y a pas lieu de réserver une place à la syphilis parmi les conditions encore si obscures qui ont abrégé la grossesse. La syphilis maternelle ne paraît pas, jusqu’à plus ample informé, étendre son action sur la vitalité du placenta, el je ne sache pas une lésion placentaire entre celles qui nous sont connues qui offre un caractère dûment spécifique.

Et cependant, ce qu’on n’eût pas fait il y a peu d’années, on peut se demander jusqu’à quel point cette immunité est absolue. Autrefois la syphilis était considérée comme renfermée dans le cercle d’un petit nombre d'expressions Symptomatiques; localisée à la peau, sur les membranes muqueuses qui confinent à l'enveloppe cutanée, s'étendant tardivement au tissu osseux, elle était réputée respecter la structure des organes splanchniques. Le placenta, pas plus que le foie, que la rate ou le poumon, ne semblait susceptible d’une dégénérescence vénérienne qui n'était pas directement observée, et qui eût été en contradiction avec les lois par lesquelles était régie la maladie.

Aujourd’hui une direction nouvelle à été imprimée à la science, l’impossible a cessé de l'être ; aux altérations des téguments et des os sont venues s'ajouter des altérations parenchymateuses que révèle l'étude microscopique, et que la clinique avait entrevues. Là presque tout est à faire; j'appelle votre attention Sur les ‘voies à peine explorées, bien convaincu que vous ne penserez pas, comme certaines gens, qu'il faut attendre que la vérité soit trouvée pour se Consacrer à sa recherche.

Quelques notions que garde l'avenir, il n’en est pas moins bien établi expérimentalement que l'avortement sypbilitique a pour cause la mort du fœtus dans le sein de la mère.

Existe-t-il maintenant quelque symptôme caractéristique de laffection à laquelle a succombé le fœtus ? Pour ma part je ne saurais vous signaler une

lésion vraiment significative, et j'incline à croire que les auteurs qui sont plus explicites eussent mieux fait d’imiter ma réserve. On vous parlera de l'aspect général du mort-né, de la coloration des téguments, de la macération de l'épiderme, d’ulcères qui envahissent tout le corps, de déformations hideuses. Plus le tableau est saisissant, plus vous avez à vous en méfier. Il fut un temps où les médecins, partageant les préjugés des gens du monde, se représentaient volontiers comme de nature vénérienne les ulcères répugnants et rebelles; or, c'est de ce temps que datent les descriptions destinées sans doute à faire ressortir les funestes conséquences de la vérole.

L'enfant naît à terine ou avant termes il vit, mais il peut avoir contracté durant la vie fœtale une maladie déjà en voie d'évolution à l’époque de la naissance, et qui doit bientôt devenir mortelle. C’est à cette syphilis développée chez l'enfant avant l'accouchement etse continuant dans les jours déjà comptés de son existence extra-utérine, que quelques auteurs ont assigné des caractères si tranchés, qu'ils suffiraient à asseoir un diagnostic : je veux parler du pemphigus, des altérations du thymus et des lésions pulmonaires.

Je serai bref sur ce sujet, pour deux raisons : d’abord parce que vous avez eu dans cet hôpital de très-rares occasions d'observer des enfants naïssants, et je tiens à n’insister que sur les faits cliniques dont le contrôle vous est facile, et ensuite paree que les discussions auxquelles ces manifestations spécifiques ont donné lieu sont trop récentes pour que j’aie à vous les rappeler longuement.

De ces lésions aucune ne se retrouve à un âge plus avancé où la maladie syphilitique s’accuse par des signes nombreux, variés, incontestables ; eiles auraient donc la double spécificité d’être de nature vénérienne et d’être propres au fœtus.

Le pemphiqus débute si peu d'heures après la naissance, qu’il était évidemment préparé par une disposition intra-utérine, Les bulles qui siégent de préférence à la plante des pieds et à la paume des mains se développent rapidement, se remplissent d’an liquide semi-purulent, et se crèvent pour faire place à des ulcérations d’un mauvais aspect. La couleur des parties environnantes est bleuâtre, comme il arrive dans la plupart des inflammations cutanées de l'enfant naissant. La santé générale s'altère profondément, et l’on voit apparaître les signes habituels des cachexies infantiles qui, comme vous le savez, se terminent presque invariablement par la mort, quelle que soit leur origine. |

Qu'en rencontre des exemples de pemphigus chez les plus jeunes enfants, la chose est hors de doute ; que le pemphigus soit chez eux ce qu'il est si fréquemment chez l'adulte lui-même, l'expression d’une perturbation profonde | et radicale, le fait n’est pas moins bien établi ; que ce pemphigus soit de nature | syphilitique, là est toute la question. D’une part, on objecte que les bulles n'ont | aucun caractère spécifique ni par elles-mêmes, ni par la manière dont elles sont | groupées; que le pemphigus est une des plus rares complications de la syphilis | confirmée ; que toutes les causes qui engendrent ailleurs cette manifestation | trouvent leur application légitime et pour ainsi dire ‘classique chez les nou-| veau-nés débiles à tant de titres. Ces objections ont une valeur impossible à|

méconnaître; on y répond par un argument qui, pour être indirect, n’en a pas moins son importance. « Dans la plupart des cas où le pemphigus existait, dit le professeur Dubois, j'ai pu constater des traces d’une syphilis ancienne chez les parents des enfants affectés, ou obtenir d'eux des renseignements probants » (1). D’autres observateurs déclarent avoir été moins favorisés, bien qu'ils aient poursuivi la même enquête, et la solution devient subordonnée à la moins rigoureuse des statistiques.

Je vous ai cité quelquelois le fait qu’il m'avait été donné d'observer chez un de nos confrères. 11 me mandait pour voir son enfant âgé de quinze jours à peu près, et portant les traces les plus nettes de la syphilis. Le père avait eu un chancre huntérien, des accidents secondaires, dont il se croyait parfaitement guéri. Je lui dis fort catégoriquement que son enfant avait une syphilis congénitale; et je lui demandai si lui-même ne portait pas encore quelques traces de la syphilis : sa réponse fut négative, mais je procédai à un examen plus minutieux, et il me fut facile de découvrir des exostoses du tibia qui ne laissaient aucun doute sur la maladie. Il me raconta alors que sa femme, quinze mois auparavant, était accouchée d’un enfant mort au septième mois de la conception, et que cet enfant avait été par lui conservé dans l’esprit-de-vin. I me fit voir le petit cadavre, sur la peau duquel on voyait manifestement les traces nombreuses d’un pemphigus.

Pour moi donc, la démonstration ne dépasse pas les limites du probable, et plusieurs médecins partageant cette indécision ont fini par accepter un compromis. Ils admeitent que la syphilis maternelle a déterminé une sorte de cachexie du fœtus qui se traduit par l'éruption bulleuse, laquelle n’aurait rien de spécial. En acceptant cette trop facile hypothèse, vous ouvrez imprudemment une porte que vous aurez peine à refermer derrière elle. Vous inclinez implicitement à donner raison à ceux qui voient dans les maladies cachectiques du premier âge des dérivations, des métamorphoses, puisque le mot est en honneur, de la syphilis des ascendants. Périlleuse tendance qui mène et qui à mené à ces généralisations aventureuses où l'imagination se substitue à l'observation, et où toutes les manifestations morbides se confondent dans une pathogénie arbitraire.

La suppuration du thymus et celle des poumons: ont fourni à deux obser-vateurs dont la sagacité vous est connue la matière d’intéressantes monographies. Tantôt isolées, tantôt réunies, ne se liant d’ailleurs à aucune éruption caractérisée autre que le pemphigus, ces deux lésions sont rares, et leur relaon avec la santé du père ou de la mère demeure encore incertaine.

Là se borne ce que nous savons sur la syphilis fœtale ; je passe sous silence les altérations hépatiques, dont j'aurais à vous entretenir, et la péritonite réputée syphilitique, dont Simpson a dit deux mots dans son Mémoire sur les péritonites du fœtus. L’avortement au premier chef, le pemphigus, la suppu-

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, 1851, t. XVI, p. 980.

ration du poumon, et surtout celle du thymus, telles sont les seules manifestations attribuées à la syphilis dont l’enfant serait atteint dans le sein de sa mère.

Quand les derniers vestiges de la vie intra-utérine ont disparu, quand l’enfant est entré, par la respiration et surtout par le fait de son alimentation, dans une vie nouvelle, la syphilis, absolument latente jusque-là, se reconnait à des signes qui échappent mieux à la conjecture; aussi maintiendrai-je plus longtemps votre attention sur le détail des symptômes.

C’est une loi vraie pour toute la médecine que les petites circonstances ont souvent une signification capitale, mais c’est encore plus vrai, s’il est possible, pour la syphilis. Votre diagnostic ne s'établit ici que par la recherche patiente des menus caractères, et quand il en est ainsi, les descriptions ne sont bonnes que si elles sont longues. +

Chez l'enfant qui n’a pas, en venant au monde, apporté des traces certaines d'infection, la vérole se développe rarement avant la deuxième semaine, il est d'exception qu’elle se manifeste après le huitième mois; c’est du quinzième au quarantième jour qu'est son apparition la plus constante.

Ces dates que j'indiquais dès 4847, dans un travail publié en commun avec mon ami le docteur Lasègue (1), ont été confirmées par tous les observateurs et sont d'accord avec celles que nos devanciers avaient signalées, si l’on fait exception des cas d’une douteuse authenticité qui échappent à la règle.

La venue des accidents est donc précédée par une éncubation plus ou moins longue durant laquelle le médecin ne saurait découvrir le plus vague indice de l'affection imminente. Je sais bien que les médecins de l'hôpital de la rue de Sèvres, auxquels la science de la syphilis infantile doit tant d’utiles enseignements, ont admis une sorte de cachexie prémonitoire. Il n’en est rien. L'enfant prédestiné a ou n’a pas tous les attributs d’une santé robuste jusqu’au jour où les premières manifestations se déclarent. J'irai plus loin; la vigueur de la santé n’exerce pas toujours sur la marche de la syphilis linfluence qu’on inclinerait à lui attribuer. Vous verrez en effet des nouveau-nés vigoureux en apparence, déchoir rapidement sous le coup de la vérole, d’autres plus chétifs la tolérer sans subir la même secousse. Là, comme chez l’adulte, deux termes sont en présence, l’activité de la maladie et la résistance du malade, mais la résistance se juge difficilement avant qu'on sache à quelles épreuves elle sera soumise.

Il s’en faut qu’à âge égal, à santé apparemment identique, la syphilis ait toujours chez l’enfant la même intensité. Chez quelques-uns, en dehors du traitement, l’évolution est lente, passive, essentiellement chronique dès le début ; chez d’autres, elle est active, subaiguë, demi-fébrile ; l'aspect est profondément modifié, les complications s'accumulent, et elles finissent par jeter la santé générale dans un trouble secondaire plus dangereux que la maladie qui l’a provoqué. |

(1) Archives générales de médecine.

Rappelez-vous, messieurs, cette diversité toute clinique de l’évolation, parce qu’elle doit fournir au traitement des contre-mdications importantes, qu'elle oblige à certaines réserves thérapeutiques, et qu’elle explique pourquoi le traitement de la syphilis infantile n’a pas la banalité des médications propres aux adultes.

Les signes par lesquels s'accuse l'afjection constitutionnelle sont nombreux et ne se produisent pas dans un ordre assez rigoureux pour autoriser un classement chronologique. Beaucoup de symptômes manquent et l’enchaînement est plein de hasards et de contradictions.

En revanche, un autre mode de classement est possible. Des symptômes, les uns ont une signification franche, les autres laissent plus de place à l'incertitude. C’est sur les premiers que je dois appeler surtout votre attention.

Les affections des membranes muqueuses qui confinent à la peau ne sont pas rares chez le nouveau-né. Dans la plupart des éruptions réunies sous le nom plus commode que scientifique de gourmes, les surfaces muqueuses accessibles à la vue sont souvent lésées ; mais pour qu’il en soit ainsi, il faut que lexanthème ait une assez grande confluence. Il commence par la peau et gagne les parties en s’y propageant. Chez les enfants syphilitiques, les membranes muqueuses peuvent être et sont réellement affectées alors que l’éruption est peu significative, qu’elle ne siége pas dans leur voisinage, ou même avant qu'elle se soit produite au dehors.

Le coryza est un des premiers signes et des mieux étudiés. L'enfant respire plus difficilement par les narines; il est gêné dans les mouvements de succion par l'insuffisance de la respiration nasale. Jusque-là rien de particulier qui distingue le coryza spécifique de tous les autres.

Bientôt, le nez suinte, l'enfant rend quelques gouttes de sang, mais n’a pas d'épistaxis vraie. La sécrétion devient de plus en plus sanieuse saas être profuse ; elle irrite les ailes du nez, la lèvre supérieure et détermine des ulcérations qui se recouvrent de croûtes dans les points incessamment desséchés par l’air extérieur. En examinant plus attentivement, il vous arrivera souvent de constater aux angles des ailes du nez de petites fissures ulcéreuses et déjà caractéristiques, parce qu’elles reproduisent exactement l'aspect spécial des fissures de la commissure des lèvres.

À un degré plus avancé, les os perdent leur soutien, les cartilages s’érodent sans être perforés, le nez s’aplatit, s'écrase. La partie supérieure, déjà peu saillante chez les jeunes enfants, s'étale en donnant au visage un aspect étrange. Ces lésions extrêmes sont l'exception ; communément l’altération s'arrête à sa première période, elle marche quelquefois par accès, à la façon des éruptions chroniques, s’exaspérant et se suspendant : aussi a-t-on de trop faciles occasions de constater après la mort les lésions vraies de la membrane muqueuse nasale à leurs divers degrés. Le coryza est, dans la presque universalité des cas, le premier signe de la syphilis des nouveau-nés.

La membrane muqueuse des lèvres et de la bouche est peut-être moins

fréquemment atteinte, mais, par contre, les accidents y sont plus apparents. A l’orifice de la bouche, on trouve, d’une part, des fissures plus ou moins rapprochées et qui rayonnent en suivant les plis naturels ; de autre, des u/cérations arrondies, véritables plaques muqueuses ayant le même siége que chez l'adulte, mais n'ayant pas exactement le même aspect. Les stries sont caractéristiques et je ne les ai jamais vues en dehors de la syphilis ; elles vont en diminuant de largeur à mesure qu’on s'éloigne de la membrane muqueuse labiale. Leur fond est d’un rouge plus ou moins vif, saignant, grisâtre ; leurs bords sont finement frangés et noircis par du sang coagulé. Tenaces comme le sont les fissures qui occupent toujours des parties essentiellement élastiques, elles laissent souvent après la guérison des cicatrices indélébiles. J’ai vu des jeunes gens ou des jeunes filles qui portaient encore, même à l’âge pubère, ce sugmate dont ils ne soupçonnaient pas la nature.

Les plaques muqueuses ne se rencontrent guère qu’à la commissure des lèvres. Elles sont petites, épaisses, saillantes, blanchâtres et comme diphthériques à première vue ; rarement se propagent-elles sur la joue. Nées dans une fissure et se développant à la suite d’une irritation indépendante de la syphilis, elles ne trouvent pas dans l’intérienr de la bouche les mêmes raisons d’être que chez l'adulte,

La membrane muqueuse du pharynx demande à être examinée avec soin, bien que souvent elle ne soit pas compromise. En ne négligeant dans aucun cas l’inspection de l’arrière-gorge, vous observerez plus fréquemment qu'on ne l’a dit des plaques muqueuses qui occupent les piliers antérieurs ou postérieurs, jamais la paroi postérieure du pharynx. Là elles n'ont plus l'apparence qu’elles présentaient à l'angle des lèvres ; peu saillantes, très-superficielles, : dépourvues d’exsudation à leur surface, elles n’en imposent pas pour des plaques de diphthérie. |

Toutes les fois qu'on à supposé que Pinfection de lenfant avait eu lieu au contact du mamelon de la nourrice, on a attaché à l’état de la bouche et des lèvres du nourrisson une bien concevable importance. I semblait que la localisation des accidents, ou tout au moins leur prédominance aux points où s'était effectuée la contagion, devait fournir de précieux renseignements. Je ne saurais trop, messieurs, vous prévenir contre les dangers de cette tendance, parce qu’à côté d'indications avantageuses, elle mène aux erreurs les plus regrettables. C’est ainsi que la concentration des lésions au pourtour des organes génitaux à trop souvent engagé à conclure sans autres preuves que les jeunes enfants avaient été inoculés à la suite de honteuses manœuvres. L’infection de l'enfant par la nourrice peut se faire par une seule érosion, et il n’est pas dit que la maladie aura des foyers multiples parce que les lésions inoculées appartiennent à la période secondaire. On ne sait que trop qu'il suffit d'un chancre pour donner entrée dans l’économie à la vérole, de même il peut suffire d’une ulcération labiale, Combien d'enfants atteints de syphilis héréditaire ont une ou plusieurs plaques muqueuses des lèvres ; que conclure, par conséquent,

de ce seul fait qu’un ou plusieurs tubercules muqueux siégent à lorifice buccal ?

Souvenez-vous surtout, et je n’en parlerais pas si l’on n'avait tant de fois commis la faute de l'oublier, souvenez-vous que pour l'enfant, pas plus que pour l'adulte, la multiplicité des lésions secondaires sur un point n'implique à aucun titre que ce point est celui où l'infection s’est produite tout d’abord. A l’orifice anal vous retrouvez, parce que la disposition anatomique est sensibleiment la même, les mêmes lésions qu'à la bouche, fissures, rhagades, suintements, ulcérations consécutives, mais je dois vous avertir que là les accidents ont en général moins d’étendue et moins d'intensité.

Il est d’autres points où la peau de l'enfant semble se rapprocher par sa structure des surfaces muqueuses, et où, sous une influence pathologique, elle en revêt presque les caractères. Je veux parler de ces replis si profonds chez les enfants gras, qui s’ulcèrent, ou tout au moins s’irritent par suite du frottement et surtout par l’infiltration des liquides excrémentitiels, et qui réclament tant de soins de propreté : là encore se produisent souvent des ulcérations ou des fissures. Il est sage de se tenir en garde contre les trompeuses apparences d’ulcérations simples, et c’est surtout aux pieds et aux mains que ces lésions sont caractéristiques. J'aurai à vous en entretenir à propos des éruptions cutanées.

Nous avons passé en revue les altérations vénériennes des membranes muqueuses ; je leur ai assigné la première place, parce qu’elles sont plus expressives et qu'elles éclairent surtout le diagnostic à cause de leur fréquence, de leurs particularités, de leur importance au point de vue de-l’inoculâtion. On a souvent comparé la constitution des femmes à celle des enfants; je n’oserais dire à quel point la comparaison est valable, ici au moins elle est quelque peu justifiée. Chez les femmes comme chez les nouveau-nés, les membranes muqueuses sont, bien plus communément que chez l’homme, le siége d'élection des lésions syphilitiques. IL suffit de vous rappeler la fréquence si remarquable de l’angine svphilitique de la femme.

Parmi les éruptions cutanées proprement dites, la roséole est d'ordinaire la première par son ordre d'apparition; c’est aussi, du moins assez habituellement, là première qui se manifeste chez le nouveau-né. Plus ou moins généralisée, occupant de préférence les membres inférieurs, rare à la face, elle se traduit par des macules qui varient de forme, d'étendue, de coloration. L’exanthème se développe rapidement et disparaît de même, aussi vous arrivera-t-il souvent d’être appelé trop tard pour que vous puissiez en être témoins. |

Viennent ensuite les éruptions diverses où sont représentées toutes les formes pour lesquelles les dermatologistes ont épuisé les classifications. Prenez un enfant syphilitique, examinez un à un chacun des produits exanthématiques, et vous y verrez ou une pustule, ou une papule, ou une vésicule, etc., bien définies; considérez l’ensemble de l’éruption, et vous serez frappés de laspect

tout particulier de quelques-unes des lésions éruptives qui sollicitaient votre attention et décideront du diagnostic. Ce qui rend, dans les livres, si délicate et parfois si subtile la description des exanthèmes vénériens, c’est que les auteurs veulent trouver à chaque forme un caractère significatif. Cliniquement nous avons le droit de substituer à ce dogmatisme le fait vrai : étant donnée une éruption syphilitique, nous omettons les lésions indécises et nous limitons l’enquête aux lésions les plus accusées.

Ces affections cutanées, qui mériteraient presque le titre de pathognomoniques, sont les seules sur lesquelles il me paraisse utile d’insister : ce sont au premier rang les plaques muqueuses; viennent ensuite les affections squameuses, les ulcérations, qui représentent la seconde phase de l’évolution de diverses altérations élémentaires, et la coloration de la peau.

La plaque muqueuse est, vous le savez, un des accidents de la syphilis le plus communément observés, et cependant c’est un de ceux sur la valeur desquels on n’est pas encore près de s'entendre. Tellement communes chez les femmes, qu'on trouverait avec peine un cas de syphilis constitutionnelle où la malade en soit absolument exempte, ces plaques muqueuses ne sont pas moins fréquentes chez le nouveau-né : je vous les ai fait voir au bord cutané des membranes muqueuses, vous les retrouverez sur la peau, au voisinage de l'anus, au pli des aines, aux jarrets et même sur le tronc. Leur développement se fait diversement suivant lelieu qu’elles affectent. Assez rapidement curables dans tous les points où il n’y a pas de chances d’intertrigo, elles s'accumulent et prospèrent, si vous me permeltez ce mot, partout où il se produit à la fois un frottement et un suintement.

La plaque muqueuse chez l'enfant ne se prête pas mieux à une description que chez l'adulte, et je ne sais en vérité comment je pourrais la dépeindre sans en appeler à votre mémoire. Disons seulement que dans la première enfance les plaques muqueuses portent sur une base plus spongieuse, moins indurée; que le fond de la plaie est plus uniformément humide, le suintement plus abondant; et puisque , à défaat d’une exacté définition, j’invoque vos souvenirs, je ne saurais mieux les comparer qu'à celles qui occupent les petites lèvres et la face interne des grandes lèvres.

A lui seul le tubercule muqueax résoudrait, chez le nouveau-né, la question de la syphilis, mais que de causes d'incertitude ou d'erreurs! Combien d’éruptions sans spécificité qui affectent, sous l'influence du frottement, de l'humidité et du contact des matières irritantes, une forme assez analogue ! La diversité des noms donnés à cette lésion dit assez combien diverses peuvent être ses apparences.

Je veux encore essayer de vous décrire ces ulcérations spéciales de la peau des fesses et des cuisses, que vous pouviez observer si bien, ces jours derniers, chez un petit enfant couché au n° 17 de notre service de nourrices.

Je vous ai fait voir ces u/cérations serpigineuses de la peau, ressemblant exactement aux traces que les insectes xylophages laissent sur le bois. Ces ulcé-

rations: dont la largeur n'excède pas le plus souvent 2 millimètres, ont un aspect si spécial, que je les considère comme un des signes les plus pathognomoniques. Elles laissent d’ailleurs, quand elles ont été guéries, des cicatrices linéaires d’abord rouges puis blanches, qui, par leur forme, rappellent parfaitement leur origine.

Le faux psoriasis de l'enfant occupe la paume des mains et la plante des pieds. La peau , d’abord rugueuse, semble s’épaissir; l’épiderme, moins élastique, se fendille dans tous les points où, comme aux intersections des doigts, un mouvement plus étendu s’accomplit. Bientôt quelques plaques épidermiques se détachent, et les espaces qu’elles laissent à nu se recouvrent d’un épiderme de nouvelle formation, si mincé, qu'on serait au-dessous de la vérité en le comparant à une pelure d’oignon. Les pieds et les mains ainsi dé- . nudés prennent une coloration livide, rarement cuivrée, et qui d’ailleurs n’a rien de caractéristique. Là encore l'erreur est facile, pour le médecin inexpérimenté qui s’en tiendrait à l'insuffisance de la description, et qui confondrait ces lésions avec le dépouillement épidermique provoqué chez l'enfant naissant par des causes d’un autre ordre.

Comme la plaque muqueuse naît et se développe à la facon d'un produit parasitaire sur des éruptions variées, de même les éruptions vésiculeuses ou pustuleuses peuvent donner naissance à des ulcérations spécifiques. Qu'on assiste ou non à la transformation, elle s'opère certainement, et toute ulcération vénérienne de l'enfant s’est développée sur le fond d’une lésion éruptive. La pustule, au lieu de se cicatriser, s'étend, se creuse ; le diamètre s'élargit, ses bords se relèvent, et l’on voit s’accomplir les mêmes phénomènes qu'on observe dans certaines varioles, à l’époque où, au lieu de se couvrir de croûtes, les pustules, en nombre plus ou moins considérable, deviennent ulcéreuses, Ainsi engendrés, les ulcères syphilitiques de l'enfant existent partout où peut exister un des produits de l’éruption ; ils ont néanmoins pour siége de prédilection les fesses, le bas-ventre et les plis afférents aux organes génitaux.

Je m'efforce, messieurs, de vous indiquer les côtés les plus saillants, je ne m'appesantis pas davantage. 11 m’importe que vous sentiez l’imperfection de ce tableau, parce qu’il me paraît nécessaire que vous le complétiez par l’'observation directe; je sens bien davantage encore cette nécessité en appelant votre attention sur la teinte particulière de la face.

Dans plus d’un cas, le médecin, instruit par une longue habitude, diagnosliquera presque à coup sûr la syphilis à la seule vue du visage de l'enfant, et cependant cette coloration ne peut être que grossièrement définie par le discours. Le visage est d’un ton bistré spécial; il semblerait qu’on a passé sur les traits une légère couche de marc de café ou de suie délayée dans une ample quantité d’eau. Ce n’est ni de la pâleur, ni de l’ictère, ni le jaunepaille des autres cachexies ; cette teinte, beaucoup moins foncée, mais presque du même ton que le masque des accouchées, ne s'étend pas ou s'étend à peine au reste du corps. Je ne sache pas une autre maladie de l’enfance où on la

retrouve, et quand elle est bien marquée, elle vaut les meilleurs symptômes,

La petite figure souffreteuse de l'enfant, outre cette coloration bistrée dont je viens de vous parler, présente encore quelques traits caractéristiques.

Les cils ne se sont pas développés ou sont tombés, les paupières sont souvent éraillées , et à l’angle externe on trouve quelquefois des fissures comme celles que l’on voit aux lèvres ou à l’ouverture des narines.

A la place des sourcils dont les poils sont tombés, vous voyez une tache jaunâtre, bistrée, avec production considérable de squames; et ces mêmes taches bistrées, qui ne sont en définitive que du psoriasis, se retrouvent surtout au menton, autour de la bouche.

J'ai été obligé de décomposer l’éruption syphilitique en prenant isolément ses plus sûres manifestations, et j'essayerais vainement de la rétablir dans son ensemble. Les syphilides infantiles se groupent si diversement, elles offrent tant de variétés individuelles dans leur étendue, dans leur marche, dans leur tendance à se transformer, qu'il faut être sur ses gardes, guetter les événements, et ne pas se fier à de prétendues règles auxquelles il ne manque que d'être applicables aux cas particuliers.

Cela dit, s’il s'agissait des adaltes, on passerait au traitement, et l’histoire de la maladie serait faite. Il s’agit d'enfants du premier âge, et décrire les expressions cutanées de la syphiiis, ce n’est indiquer qu’une partie de ses manifestations, la plus importante pour ce diagnostic qui consiste à donner un nom à l’affection, la moins considérable peut-être pour le clinicien qui veut, non-seulement dénommer, inais prévoir l'évolution ultérieure de la maladie. :

Le nouveau-né syphilitique est tout d’abord sous le coup d’une cacheæie à laquelle les adultes n’échappent pas toujours, mais qui est loin d’avoir chez eux la même constance et la même gravité. Suivant que les accidents prendront plus ou moins d'intensité, le débat sera de la vie ou de la mort, et tous les signes qui avertiront ou de l’imminence, où même du danger d’une perturbation dans la santé générale, acquerront une souveraine valeur. Appelés à donner des soins à un jeune enfant frappé par la vérole, soyez en méfiance, et par conséquent soyez médecins ; veillez aux moindres désordres, aux moindres troubles des fonctions, et ne prenez pas l’état de la peau pour seule mesure de l’amélioration ou de l’aggravation, comme vous seriez presque autorisés à le faire chez des individus plus avancés en âge.

On a beaucoup exagéré la physionomie cachectique du nouveau-né atteint de syphilis, mais pour être moins apparente, la désorganisation n’en est pas moins profonde. Quand l'enfant robuste et bien organisé a apporté en venant au monde assez de forces en réserve pour traverser cette dure épreuve, il s’affaiblit, devient triste, maigrit peu et reste plutôt bouffi, sa pâleur semble œdémateuse, mais les fonctions gardent leur intégrité. L'enfant est dans les conditions de l’adalte soumis à la même cachexie; à mesure que le traitement opère, on voit s'améliorer l'état général, Le petit malade n'étant plus irrité par les plaies, par les ulcérations en contact avec les produits excrémentitiels,

dort mieux et profite aussitôt de la quiétude de son sommeil. Le teint est moins bistré, la physionomie plus éveillée et plus souriante. Si cette phase heureuse survient après les premières semaines de la médication, il y à lieu d'espérer une terminaison toute favorable.

Par malheur les choses ne se passent pas toujours ainsi. Le nonveau-né syphilitique maigrit à vue d'œil, il tette moins avidement, et parce que l'appétit est moindre, et parce qu’il est gêné par la persistance du coryza. Le sommeil est court, interrompu. La digestion est incomplète, les vomissements rares, la diarrhée fréquente et rebelle, et souvent sanguinolente, le gros intestin surtout participant à l'infection. La respiration est insuffisante, et les fonctions capitales ainsi entravées ne se prêtent plus à une réparation incessamment nécessaire.

À quelques extrémités qu’ait été portée la cachexie, sa terminaison est encore plus funeste qu’il n’eût semblé légitime de le prévoir; on avait laissé l'enfant dans un état grave plutôt qu’alarmant, mais la débilité est si profonde, qu’une syncope suffit à terminer la vie.

Dans l'étude de la eachexie syphilitique du premier âge, il y a, messieurs, un double enseignement : d’une part, vous y trouvez la mesure de la gravité de la syphilis ; de l’autre, vous y voyez un exemple de ce que produisent chez les si jeunes sujets toutes les causes d’épuisement, qu’elles s'appellent l’inanition, la diarrhée, la fièvre intermittente ou la vérole.

Si l’autopsie est souvent impuissante à rendre compte de la mort, elle révèle aussi de profondes lésions de l’ordre de celles qui traduisent les lentes et profondes perturbations de l’économie. A ce titre figurent les altérations du foie étudiées par M. Gubler, les péritonites indiquées par Simpson chez le fœtus, et auxquelles n'échappe pas le nouveau-né, des lésions pulmonaires encore mal connues, et des altérations de divers organes sans spécificité apprécable.

Messieurs, j'ai longuement insisté sur les symptômes de la syphilis infantile et sur leur subordination, j'arrive enfin à la génération des accidents dont je vous ai retracé le tableau.

Il y a bientôt vingt ans que, pour la première fois, j'ai tâché d'exposer les conditions pathogéniques de la syphilis dés nouveau-nés. J'étais alors, comme je le suis encore aujourd’hui, guidé par les seules données de l'expérience et libre de tout engagement doctrinal. Parmi les faits dont j'avais été témoin, ct surtout parmi les conclusions qu'ils me semblaient autoriser, quelques-unes passèrent pour de hasardeuses hypothèses, d’autres furent regardées comme des énormités. Ce qui, dans les leçons cliniques de l'hôpital Necker, soulevait tant de contradictions, est devenu classique aujourd’hui, et je n’ai plus qu’à l’énoncer sans avoir besoin de le défendre.

À cette époque, une systématisation trop exclusive pour ne pas être séduisante avait réduit la transmission de la syphilis à son expression la plus simple. Le chancre engendrait le chancre par une loi si absolue, que du moment que

la syphilis faisait son apparition, on pouvait aflirmer sa provenance, dussent les origines être enveloppées dans cette obscurité qui enveloppe les origines de toutes choses. L’inoculation primitive passait pour le mode unique de linfection, et vous savez du reste quelles combinaisons ingénieuses, quels profonds aperçus sur la moralité humaine, quelles spirituelles anecdotes comblaient le vide, et donnaient raison à la théorie.

Si l'enfant échappait aux dépravations d’un libertinage inventif, ni les parents, ni les nourrices n’offraient la même immunité. En contact avec des individus infectés, objet de caresses plus imprudentes que coupables, le nouveau-né devenait l’innocente victime des inoculations les plus imprévues. Quand on voit l'adulte se soustraire aux investigations entreprises dans son intérêt même, à plus forte raison les enquêtes les mieux conduites devaientelles être impuissantes à révéler les mystérieuses transmissions de la syphilis à l'enfant naissant. Le scepticisme intelligent qui arrive à l’incrédulité par des observations sagaces, qui ruine la croyance en raillant la crédulité, a toujours des côtés piquants dont la vérité expérimentale est dépourvue. Quel médecin ne s’est repenti d’avoir été trop crédule, et qui de nous n’a ressenti une honnête satisfaction d’amour-propre en déjouant les supercheries? Montrer, ce qui était trop vrai, à quel point la syphilis se prête à la supercherie et au mensonge, c'était rendre un service dont nous devons encore être reconnaissant.

Mais à la longue, les faits devinrent si nombreux et si décisifs, qu'ils écrasèrent la critique sous le poids de leur démonstration. Le progrès s’est fait peu à peu, et le mouvement n'a pas encore atteint son terme. Les règles rejetées tout d’abord comme autant d'erreurs ne souffrent plus de conteste, et sur certains points on peut dire, en ce qui concerne la génération de la syphilis infantile, que la science est faite.

N’eût-on réussi qu’à établir sur une base solide la pathologie syphilitique du premier âge, c’eût été déjà une précieuse conquête. L'étude de la maladie vénérienne des enfants a le profit d’éveiller Le doute sur la rigueur des théories régnantes, et d'engager le médecin à les soumettre à une révision clinique. C'est de là que datent les recherches sur la transmission des accidents secondaires, qui ouvrent aux investigations une voie toute nouvelle, et qui a paru moins impossible d’adulte à adulte du jour où elle était prouvée de l'enfant à l'adulte et de l'adulte à l'enfant.

Je me suis imposé l'obligation de ne pas dépasser les limites de la syphilis du nouveau-né et j'y rentre,

La mère syphilitique peut donner naissance à un enfant qui porte en germe la maladie dont elle était affectée : c’est la première donnée et la moins sujette à discussion. La mère syphilitique peut engendrer un enfant exempt de la maladie : c’est la seconde loi, non moins positive.

Sous ce double rapport, la syphilis obéit aux règles qui régissent toutes les affections héréditaires.

La syphilis de la mère n'est-elle transmissible au produit que quand elle

préexistait à la conception, ou, au contraire, la vérole contractéce pendant la durée de la gestation peut-elle encore se Communiquer au fœtus?

La question est grave et d’une solution délicate : et d’abord ne la résolvez pas, messieurs, par les simples données de ce sens commun tout de convention qui ne résout rien en médecine. Il a paru que la svphilis maternelle devait préexister à la conception, parce qu'il semblait plus naturel sans doute que l'ovule fût imprégné que le fœtus. Les cas où la syphilis contractée par la mère dans les derniers mois de la grossesse laissait l'enfant indemne, ont aussi semblé infirmer la probabilité de l'infection après la fécondation. Enfin, on a reculé devant la crainte d’être entrainé à des conséquences compromettantes, si l’on admettait la viciation du sang du fœtus par le sang maternel qui lalimente. Comment nier alors la transmission de la syphilis à l'enfant par l'allaitement et d’autres modes encore plus hypothétiques.

Je ne crains jamais les conséquences d’un fait vrai. Or, il est vrai que la mère infectée avant la conception peut donner naissance à un enfant syphilitique ; il l’est également que la mère infectée pendant la gestation peut infecter l'enfant déjà conçu qu’elle porte dans son sein; et vous en avez eu un exemple au n° 21 de notre salle de nourrices ; mais, dans les deux Cas, des distinctions importantes ont été établies avec raison et doivent être maintenues.

A mesure que vous pénétrez plus avant dans l’examen des lois les plus simples de la pathogénie syphilitique, vous voyez les possibilités se multiplier et la casuistique, passez-moi ce mot, devenir de plus en plus subtile.

Jusqu'à quelle époque la syphilis maternelle est-elle susceptible de transmission ? Est-ce durant les accidents primitifs ou secondaires ? est-ce à la période tertiaire ? est-ce même après qu’un laps de temps indéfini s’est écoulé depuis les dernières manifestations de la maladie? En supposant que l'infection soit possible à toute date, quelle période semble être le plus favorable à la transmission ?

Je ne saurais malheureusement répondre à toutes les demandes d’un semblable questionnaire. Ce que je sais, c’est que la mère peut engendrer un enfant syphilitique alors qu’elle semblait elle-même exonérée de l'affection qui s'était éteinte en elle sans laisser de traces, Ce que je crois, c’est que la période la plus favorable est celle qui succède aux premières phases des accidents secondaires. Ce que je sais aussi, c’est que le traitement hydrargyrique dont on recommence à médire, appliqué convenablement, annule chez la femme la syphilis, si, comme on le prétend, il ne la guérit pas, et qu'après avoir conçu une première lignée syphilitique, la femme traitée par le mercure engendre des enfants exempts de la maladie.

Peut-être vous paraîtra-t-il étrange que j'énonce ainsi expressément une proposition qui va de soi; j’y insiste, parce que les syphiliographes n’ont pas tenu assez compte d’un fait qu'ils n’ignoraient pas ; ils s’en sont préoccupés au chapitre du traitement, ils l’ont presque oublié au chapitre de la pathogénie.

TROUSSEAU, 2° édit. — 111. 20

Cette notion si élémentaire, je la livre à vos réflexions, et vous verrez qu’elle n’est pas sans importance.

A quelle époque de la gestation la svphilis contractée par la mère après la conception est-elle transmissible? Nous ne le savons pas, mais on incline à admettre, et l’on a raison, que plus l'infection a été rapprochée du début de la grossesse, plus élle a chance d’être contagieuse pour le fœtus. Est-ce, comme on l’a dit, parce que les relations de la mère et du produit sont plus étroites aux premiers mois de la vie intra-utérine ? est-ce parce que la maladie de la mère à une durée relative d'autant plus longue qu’elle débute à une époque moins avancée de la grossesse? Je l’ignore et ne me tiens pas assez éclairé sur les détails du fait lui-même pour l'être sur son explication.

Nous avons supposé le cas où la mère seule était syphilitique, mettez en parallèle celui où le père seul est frappé par la maladie : ce problème est ici moins complexe en ce sens que l'influence paternelle ne peut être que contemporaine de la fécondation, mais il est autrement obscur en ce qu’il touche à la recherche de la paternité. |

Pour ma part, je n'hésite pas à déclarer, et depuis longtemps je soutiens cette opinion, que la syphilis se transmet du père à l'enfant alors même que la mère est exempte de toute contamination ; je reconnais aussi bien que personne les difficultés d’une enquête décisive, et la pratique médicale n’est pas de celle qui encourage les persévérantes illusions. Mais quelques réserves que commande l'expérience de la vie, il est des cas qui s'imposent, j'en ai rencontré assez pour être convaincu ; Gus en lrouverez, messieurs, assez pour partager ma conviction.

La question se représente ici dans les termes où nous l'avons posée pour la mère : À quelle époque de son évolution la syphilis paternelle est-elle transmissible? La réponse est encore la même. Seulement, comme les occasions sont plus nombreuses et plus faciles d’être éclairé sur les accidents syphilitiques de l'homme, sur leur marche, leur date, leurs phénomènes, peut-être trouverons-nous des éléments précis.

La femme infectée a mille raisons pour dissimuler sa maladie ; outre qu’elle tie sait souvent si et comment elle l’a contractée, et qu’elle a pour excuse son ignorance, elle échappe le plus souvent à une observation suivie. Pour l'homme au contraire mieux instruit, Pignorance serait à peine un prétexte. Les réticences n’ont pas de raison d’être, et vons rencontrerez, grâce à Dieu, plus d'hommes préoccupés de l'avenir que d’hommes insouciants du lendemain t rappelez-vous que je parle seulement des affections vénériennes.

Il vous arrivera souvent d’être consulté par un homme à l'approche de son mariage, vous ne le serez jamais par une femme. Là vous saurez la date précise de l'infection, les symptômes qui se sont succédé, le traitement prescrit et suivi; vous aurez toute facilité de poursuivre une constatation qu'on ne repousse pas, mais qu'on sollicite. Aucun des renseignements ne vous fera défaut, et cependant que d’incertiludes, que d’hésitations légitimes dans votre jugement !

Que l’homme actuellement syphilitique doive s'abstenir de la procréation, la chose ne vaut pas la peine d’être dite ; mais la maladie a disparu depuis longtemps : dans quelle mesure est-ce une absolue sécurité ?

Je vous ai cité souvent l’exemple d’un médecin qui réclamait mon conseil, et qui, guéri de la svphilis, contracta un mariage et donna naissance à un enfant syphilitique. Je l’ai cité parce qu'il réunissait toutes les conditions d’une démonstration du genre de celles qu’exige la science, et parce que j'observais le fait à une époque où les opinions étaient encore indécises. Depuis lors, que de fois j'ai vu les mêmes conditions se reproduire et entraîner les mêmes conséquences ! que de fois aussi, j'ai hâte de l’ajouter, voit-on le père dûment guéri par la médication classique engendrer des enfants exempts de toute atteinte de la maladie!

En résumé, l’hérédité de la syphilis est, comme toutes les auires, soumise à de telles exceptions, qu’il faut être sobre de partis pris, etse rappeler qu’en fait de transmissions héréditaires on doit tout craindre et qu'à l’occasion on peut tout espérer. Les conditions les plus défavorables rassemblées comme à plaisir, le père, la mère atteints en même temps par la vérole la plus patente, tout conspirant à la fois contre la santé du nouveau-né, l'enfant traverse sans être contaminé cette périlleuse génération, Ailleurs les accidents syphilitiques d’un seul ascendant ont cédé à un traitement rationnel, on est tranquille, et après mûres délibérations on se croit le droit d’être à l'abri du danger. L'enfant naît infecté, subit la maladie et y succombe.

Eût-il échappé à cette forme de l'infection, l'enfant est encore exposé à d'autres modes d’inoculation, et la syphilis héréditaire n’est pas la seule qui le menace. Dans son contact incessant avec la nourrice ou avec les femmes qui lui donnent les menus soins sans lesquels il ne saurait vivre, il a de trop fréquentes et de très-faciles occasions de contracter la vérole par une #noculation directe. Je ne parle pas des accidents inoculés au passage, parce qu'ils ne valent pas la peine qu’on y insiste, quelque sagacité qu'on ait dépensée pour en faire un argument en faveur de certaines théories. En même temps il devient luimême un danger pour ceux qui l'entourent, et habile à recevoir, il ne l’est pas moins à transmettre,

Messieurs, si, remontant par la pensée à quelques annés, je me représente exposant devant les élèves de l’hôpital Necker les lois qui président à l’infection post partum de l'enfant naissant, je mesure sans peine le progrès accompli depuis lors dans la science. J'aurais dû discuter des négations, lutter contre des objections pressantes, accumuler des preuves, rassembler des observations, et faire passer sous les yeux de l'auditoire ces observations munies de tous les détails, ou même soumettre des malades au scepticisme de son contrôle. Aujourd'hui les faits ont parlé, les principes sont assez solidement établis pour qu’il suflise de les énoncer. Je serai court comme il convient de l'être quand il s’agit de notions inattaquables.

La nourrice peut transmettre à l'enfant l'accident primitif dont elle est

atteinte. La chose n’a jamais été niée. Ze peut lui inoculer les accidents secondaires, et pour avoir été longtemps contesté, ce mode de transmission, bien plus fréquent que le premier n’est pas moins authentique. La réciproque est également vraie dans ce second cas, et la nourrice peut être victime du nourrison affecté de syphilis héréditaire.

C’est beaucoup d'affirmer cette loi, ce n’est pas encore assez pour lever les doutes de toute sorte qui s’offriront à vous dans la pratique. L'enfant est comme la nourrice apte à une double inocalation, il a été infecté après sa naissance ou il apporte le germe insidieux d’une maladie qui ne doit éclater qu’au bout de quelques mois. La nourrice a été inoculée à la suite d'un coit infectant ou par le contagium du nouveau-né. Avons-nous des moyens de reconnaître sûrement chacune de ces provenances, ou tout au moins d'estimer leur probabilité relative?

Il serait superflu d’insister près de vous sur l'importance de cette enquête dont vous vous représentez la solennelle gravité, alors même qu’elle n'aurait pas pris la forme d’une instance judiciaire. Le médecin, dans les cas de ce genre, exerce une magistrature qui ne le cède en rien à toute autre ; sa responsabilité est énorme aux yeux du monde, elle l’est devant sa propre conscience, et c'est assez.

Plus je suis pénétré de la portée d’une telle décision, plus je voudrais être en mesure d'assurer votre jugement par des données précises.

Je ne puis pas malheureusement vous fournir des signes absolus, et je crois obéir à un devoir impérieux en vous prémunissant contre de périlleuses assertions. Chaque cas particulier s’offrira à vous avec des circonstances complexes, et vous aurez à dégager la vérité particulière sans généraliser les résultats de votre examen. Ne vous étonnez pas de cette apparente impuissance de la science, acceptez-la comme une nécessité avec laquelle ja pratique de chaque jour doit vous familiariser. Les lois médicales sont au médecin ce que le code est au magistrat : sans elles on dévie sans cesse du droit chemin; avec elles seules on ne résout pas les problèmes individuels, car il n’a jamais suffi d’être un légiste pour devenir un juge d'instruction habile et pénétrant.

La nourrice qui a transmis à l'enfant sa maladie ou qui l’a reçue du nourrisson peut être dans des conditions analogues, sinon identiques. Vous n'êtes presque jamais consulté au début des accidents, un laps de temps plus ou moins long s’ést écoulé depuis l’inoculation, et il faut qu’au milieu des récits où l'ignorance le dispute à la dissimulation, vous renouiez la chaîne du passé. On a dit que l'infection avait lieu le plus souvent par la bouche et par le sein ; mais que d'exceptions à cette prétendue règle! En supposant que le premier foyer ait été en effet situé au point de contact le plus habituel de la nourrice et de l'enfant allaité, que de circonstances incalculables peuvent avoir disséminé le mal! Vous voyez des nouveau-nés vaccinés s’inoculer sur tous les points du corps la vaccine du bras, bien mieux soustraite à leurs atteintes ; vous voyez de même le pus de lulcération du début transporté aux organes oéni-

taux, au ventre, partout où l'enfant porte ses mains imprégnées de virus, partout où la nourrice elle-même porte son incessante intervention.

S'il s'agissait d'accidents primitifs à durée presque limitable, on pourrait encore indiquer des limites, mais nous ne savons pas à quelle période les accidents secondaires ont cessé d’étre inoculables. La nourrice échappe même, comme toutes les femmes, aux investigations qui donneraient chez un homme de précieux renseignements. Les ulcérations consécutives au chancre chez la femme se cicatrisent sans laisser de traces visibles, l’induration n’a pas la même Saillie, les ganglions ne sont pas également affectés ; le chancre a pu siéger sur l'utérus ou se perdre dans quelques points que ne soupconnerait pas le médecin le plus versé dans les divagations de la débauche.

Théoriquement, la solution est pleine de doutes; pratiquement, les choses se simplifient, et dans la majorité des cas, en rapprochant les moindres circonstances, en analysant les récits, en discutant leurs contradictions, on arrive à des conclusions sincèrement et sérieusement motivées.

En pareille occurrence, comme dans tant de consultations médico-légales, l'important est de savoir. Acquérez de la syphilis infantile une connaissance approfondie ; étudiez mûrement l’évolution de la syphilis chez la femme, et, forts de votre savoir, vous serez en mesure de passer aux difficultés de chaque enquête ; disons mieux, vous saurez exploiter ces difficultés elles-mêmes au profit du vrai.

Il est encore un mode d’inoculation qui, tout en se rapprochant de celui dont je viens de vous entretenir, s’en écarte par quelques côtés, je veux parler de la #ransmission du virus syphilitique par la vaccination. Cette possibilité de transmission, niée d’abord par des syphiliographes justement autorisés me paraît avoir reçu la sanction de trop décisives expériences. En 1861, vous avez Vu, dans notre service, un trop triste exemple de cette transmission, et les faits si probants de l'espèce d’épidémie de Rivalta ne peuvent laisser le moindre doute dans l'esprit d’un médecin qui n’a pas de parti pris.

Il serait hors de propos de rappeler ici leg larges débats suscités par le procès du docteur Hubner de Bambey, qui, depuis 4854, a donné matière à tant d’allégations contradictoires. Depuis lors d’autres exemples ont été cités ; mais ce serait dépasser de beaucoup les limites de notre enseignement que de discuter et même d'exposer ces faits rares, j'en conviens, exceptionnels, et partant sujets à critique, mais qu'il me paraîtrait absurde de rejeter dans le domaine de la pathogénie apocryphe. Je vous en ai d’ailleurs suffisamment

parlé dans nos conférences sur la vaccine (1),

Une dernière question relative à la transmission de la syphilis congénitale. Un enfant engendré par un père ayant eu la vérole, mais n'ayant plus d'accidents transmissibles par inoculation, cet. enfant syphilitique peut-il infecter sa mére qui le porte en son sein ? Vous comprenez, messieurs, de combien

(4) Tome I, p. 64,

de difficultés est entourée la solution d’un pareil problème ; vous comprenez combien d'éléments nous feront défaut pour arriver à cette solution, car on pourra se demander si la femme que l’on suppose infectée par son enfant n'a pas eu antérieurement des accidents qui auraient passé inaperçus ? Cependant ce mode de transmission de la syphilis du père à la mère par l'intermédiaire du fœtus est un fait aujourd’hui généralement accepté.

Il est d’ailleurs physiologiquement très-explicable. fl est bien certain, en effet, que c’est en mélangeant son sang au sang de son enfant, que la mère syphilitique infecte cet enfant. Or qu'y a-t-il d’invraisemblable à ce qu’un fœtus dont le sang est syphilitique par le fait de son père infecte le sang de sa mère? C’est vers le troisième mois de la vie que la circulation devient active chez le fœtus; il recoit par la veine ombilicale le sang de sa mère, et lui renvoie par ses artères ombilicales du sang qui a traversé ses organes à lui, lequel sang est un mélange du sien propre et de celui de sa mère. Vous savez, sans que j'aie besoin d’y insister, que, chez le fœtus, les vaisseaux et le sang se forment sur place à peu près simultanément. Ainsi le fœtus a du sang qui lui est propre, et s’il est syphilitique par son père, son sang est syphilitique au même titre que tout le reste de son organisme. Il peut donc infecter sa mère par son sang, comme la mère syphilitique infecte dans son sein Penfant qui s'y trouve contenu. |

Je tiens d’un observateur consciencieux le fait suivant, qui est d'accord avec . ces données physiologiques : Une jeune dame, de la moralité de laquelle il n’est pas possible de douter, deviènt grosse dès les premiers jours de son mariage. Le père, qui est médecin, avait eu la vérole trois ans auparavant, et il n’en portait aucune trace appréciable, sauf un peu d’engorgement cervical ganglionnaire. Au troisième mois de sa grossesse, cette dame éprouve des démangeaisons aux grandes lèvres ; on constate alors des ulcérations assez étendues, en voie de transformation en plaques muqueuses. Quelques jours plus tard, plaques muqueuses parfaites, pléiade inguinale ; puis maux de gorge, puis engorgement cervical ganglionnaire. A huit mois, cette jeune dame accouche d’un enfant chétif, qui a du coryza et de l’ophthalmie syphilitiques au dixième jour de sa naissance, et qui meurt, au bout de six semaines, avec un gros foie, de l’ascite et de l'œdème des extrémités. Il avait eu aussi des épistaxis la veille et le jour de sa mort.

Le fait le plus litigieux de cette observation, c’est l'apparition d’ulcérations syphilitiques aux parties génitales externes, ulcérations qu'on peüt attribuer à une contagion directe. Mais d’abord c’étaient des plaques muqueuses, et non de vrais chancres ; or le développement de plaques muqueuses en ces parties, qui sont, pendant la grossesse et par le fait de celle-ci, le siége d’un éréthisme si considérable, me semble un phénomène de tous points analogue à la formation de végétations et de crêtes de coq à la surface de la vulve, chez certaines fémmes grosses non syphilitiques. L'exubérance de vitalité de ces organes y sert de point d'appel pour les mx::frstations morbides.

Je me suis étendu longuement, trop longuement peut-être, sur les manifestations de la syphilis des nouveau-nés, sur ses formes possibles ou probables d’inoculation, sur sa genèse héréditaire; j'ai omis toute mention historique, et ne pouvant rendre justice à tous les observateurs qui ont si puissamment contribué à la notion de la maladie, je me suis abstenu de toute citation. Il me reste à vous entretenir du fraitement; mais, si grave que soit ce sujet, il est possible, il est, je crois, utile d’en Fe brièvement.

La médication à opposer à la syphilis repose sur les mêmes principes, quel que soit l’âge du malade. Elle se compose des mêmes remèdes, clle tend au même but à l’aide des mêmes moyens. Avez présente à l'esprit cette vérité simple et fondamentale. S'il était permis d'employer chez l'enfant les préparations classiques avec la même facilité qu’on le fait chez l'adulte, le problème serait résolu, ou plutôt il n’y aurait pas de problème.

La difficulté ne vient pas des indications, elle vient des contre-indications et des obstacles que la constitution infantile apporte à la tolérance des inédicaments.

J'ai insisté près de vous sur l'influence que la syphilis abandonnée à ellemême exerce sur la santé générale de l'enfant ; je vous ai montré la cachexie croissante se traduisant par des troubles fonctionnels, el surtout par des altérations dans les fonctions dévolues aux organes digestifs. C’est sur ces points que votre attention doit être dirigée sans relâche ; c’est l’état de l'estomac et des entrailles qui vous guide et vous donne le droit d'augmenter les doses, ou qui vous oblige à diminuer, sinon à suspendre le remède,

Le mercure doit être la base du traitement. Je n’ignore ni les objections élevées à nouveau contre le traitement mercuriel, ni les inconvénients de son emploi; je sais que par une sorte de réaction périodique on a essayé à diverses reprises de le combattre et de le détrôner, mais je sais aussi que ces tentatives n’ont eu qu'un temps, et qu'après tant de condamnations le mercure a toujours été réhabilité par la force des choses. Chez l'enfant nouveau-né les succédanés sont impraticables ; les dépuratifs les plus réputés demeurent hors de cause par la raison souveraine qu'il est impossible de s’en servir.

Parmi les préparations hydrargyriques administrées à l’intérieur, c’estencore après de nombreux essais poursuivis, ou par moi ou par mes élèves, à la solution de sublimé si connue sous le nom de liqueur de Van Swieten, que je maintiens la préférence. Je la donne associée au lait, et l'enfant l’accepte sans répugnance à la dose d’un et au plus deux grammes par jour. Néanmoins, et

. quelque aisée que soit l’administration du deutochlorure, il arrive trop souvent qu'on est contraint d’y renoncer, à cause de la diarrhée qu'il entretient ou qu'il détermine. Dans ces cas, le mieux est de s'abstenir momentanément de tout composé hydrargyrique, parce qu’il n’en est pas qu’on puisse alors employer impunément, et que tous encourageraient la fâcheuse disposition qu'il est essentiel de combattre.

On à proposé l’emploi du calomel à doses très-réduites, à l’époque surtout

où l'on espérait qu’en l’unissant au chlorate de potasse, on conjurerait la salivation chez l'adulte et l’on éloignerait la diarrhée chez l'enfant ; je ne suis pas suffisamment éclairé sur le bénéfice de cette méthode pour vous la recommander, et j'inclinerais à croire que l'addition du chlorate de potasse amoindrit au moins pour les adultes l’action antisyphilitique du protochlorure.

Le protoiodure hydrargyrique me paraît sans avantages, et je ne pense pas qu'il compte aujourd’hui des partisans.

On a conseillé, dans la louable intention de détourner la menace des troubles digestifs, on pourrait dire de conjurer leur imminence, on a conseillé de laisser toute médication interne, et d’user exclusivement de frictions hydrargyriques. Bien que cette méthode compte de respectables autorités, je la repousse comme entraînant à sa suite d’autres inconvénients, et comme ne parant pas, autant qu’on l'avait supposé, aux accidents gastro-intestinaux. La peau de l'enfant s’accommode mal d’applications mereurielles toujours irritantes, sous peine de n’être pas absorbées, et la méthode encore très-employée en Angleterre, en Allemagne, dans tout le nord de l’Europe, n’est plus qu’exceptionnellement appliquée en France, même à la syphilis des adultes.

La peau chez le nouveau-né doit être respectée le plus souvent. Elle n'a pas, quand elle est saine, une vitalité si active qu’elle fournisse un point d'appui thérapeutique considérable; elle acquiert, quand elle est malade, une grande et fâcheuse influence; c’est pour cette raison que vous ne devez jamais négliger la cure topique des lésions cutanées : les éteindre, c’est rendre au petit malade un signalé service. Chacun de ces foyers ulcéreux que vous laissez se développer ou suivre son évolution est-il une source d'infection générale ? Je n'oserais le dire, mais je sais par expérience que la santé générale de l’enfant en ressent le contre-coup. Soit qu'il résulte de ces petites plaies une irritation qui agite le nouveau-né, soit qu’il se fatigue du travail pathologique qu’entraîne tout processus ulcéreux, soit que le contact des matières irritantes devienne une cause de douleurs, toujuurs est-il que l'enfant syphilitique gagne toujours et beaucoup à ce que l’état maladif de la peau soit amélioré.

Vous aurez occasion de recourir, suivant les circonstances, aux topiques cutanés les plus variés, aux agents caustiques plus ou moins dilués, aux émollients dont les indications sont très-restreintes ; mais de tous les remèdes je n’en connais pas un qui soit comparable aux bains et aux lotions de sublimé. La solution de deutochlorure hydrargyrique dans l’eau à l’aide de l'alcool ou du chlorhydrate d'ammoniaque a l'énorme avantage de se prêter à tous les dosages que commandent les circonstances, depuis la lotion légèrement caustique jusqu’au bain assez atténué pour n'être pas même cause de sensation appréciable. Pour un bain d’enfant, je ne mets jamais plus d’un gramme de sublimé.

L'enfant a pour ce médicament une tolérance presque égale à celle de l'adulte, et ce serait une mauvaise pratique que d’abaisser le chiffre de la solution au degré où le prescrivent invariablement les formulaires.

En guérissant la peau, et la chose est possible alors même que la syphilis n'est pas guérie, vous avez encore le profit de laisser la voie ouverte à une médication qui peut vous devenir d’un grand secours. L'enfant débilité, cachectique, peut à un moment donné être insuffisant à la réparation de ses forces ; les bains toniques, les bains sulfureux, vous fournissent des ressources que les toniques administrés à l’intérieur vous refuseraient, mais ce genre de remèdes n’est applicable qu’à la condition qu'il opère sur. une peau saine.

Le régime est dans la syphilis infantile le premier des adjuvants, sinon des médicaments. Posez en règle que l'enfant non allaité cu mal allaité a cent chances défavorables contre une qu'a l'enfant amplement nourri au sein ; malheureusement votre intervention a sous ce rapport d’étroites limites. Si la mère est incapable de suffire à l'allaitement, c’est une responsabilité grave à encourir que de confier à une nourrice un si dangereux nourrisson ; vous êtes forcés de vous contenter d’un à peu près dont vous savez toute l’insuffisance, car en fait de nourriture infantile, il n’est rien de plus compromettant que les demi-mesures.

Il est d’autant plus essentiel que l’enfant soit allaité par sa mère, que le traitement interne appliqué à celle-ci aura sur le nourrisson une influence telle, qu'il suffira quelquefois à la guérison des deux. Mais si, chez l'enfant, l'iodure de potassium ne trouve presque jamais son application, il est au contraire souvent utile à la nourrice, et indirectement à l'enfant qu’elle aHaite ; bien que pourtant, chez elle aussi, la liqueur de Van Swieten doive surtout être conseillée.

Je ne saurais trop vous recommander les précautions hygiéniques les plus attentives. Épargnez à l'enfant toutes les causes de malaise connues et SIgnalées d'avance ; évitez avant tout la plus nuisible de toutes, le refroidissement : non-seulement le nouveau-né doit être tenu dans une atmosphère constante, mais il a besoin d’une température élevée. Vous n'ignorez pas l'importance qu'attachent les médecins des contrées du Nord à l'élévation de la tempéralure pour les malades atteints de syphilis rebelle qu’ils maintiennent dans de véritables étuves ; profitez pour les enfants de leur exemple et e leur expérience.

Quelles que soient les précautions que vous ayez accumulées , de quelque sollicitude que vous ayez entouré l'enfant, quelque dévouement que vous ayez trouvé ou éveillé dans le cœur de la mère, il faut vous attendre à de trop nombreux insuccès. La syphilis est chez le nouveau-né une maladie grave, aisément mortelle. Livrée à elle-même, elle épuise par les lésions internes, par l’anémie, par les troubles des fonctions. Gombattue par les remèdes, elle oppose souvent une longue résistance, et l’économie n’est pas de force à supporter cette lutte prolongée où le médicament a tant d'occasions de nuire d'un côté quand il est secourable de l’autre, On peut dire, sans crainte de se lromper, que la syphilis congénitale est à peu près invariablement mortelle,

si elle apparaît dans la première quinzaine qui suit la naissance; sa gravité diminue en raison du retard de la manifestation.

Permettez-moi, messieurs, en finissant, de vous rappeler les réserves que j'ai cru devoir faire au commencement de cette leçon. La syphilis qui frappe l'enfant soulève les plus délicats problèmes, elle est de ces maladies où l’expérience ne s’improvise pas. Le diagnostic n'y procède pas le plus souvent avec la sûreté que donnent des signes pathognomoniques , mais il repose sur a

discussion attentive et sur l'examen comparatif des moindres manifestations.

La pathogénie rencontre dans la pratique des difficultés qui tiennent à la fois, et de la nature insidieuse du mal, et des intérêts pressants quai appellent la dissimulation et le mensonge. Je me suis appliqué à vous retracer les principaux éléments de la marche, de l’évolution, de l'expression symptomatique de la maladie ; mais j'ai tenu surtout à vous dire et à vous redire qu'il fallait vous garder avec une égale sollicitude de l'insuffisance du savoir et de l'excès de la science, telle qu’on la fait prématurément pour la glorification des théories.