LXXX.— GOUTTE
8 1. — Gonsidérations préliminaires. — Le mot goutte bien préférable à tous ceux que l’on voudrait proposer pour le remplacer. — Goutte aigué, régulière. — Phénomènes prémonitoires.— Troubles digestifs ; troubles nerveux; troubles de l'appareil urinaire.— Affections catar-
* rhales : uréthrale, oculaire. — Arthritis, sa marche, son aspect, etc. — Goutte aiguë à forme de petits paroxysmes se succédant ou « enchaînant les uns aux autres. — L'accès peut survenir sous l'influence d'une cause occasionnelle appréciable.
MESSIEURS
Lorsqu’à la demande de plusieurs d’entre vous, je me proposai de consacrer quelques-unes de nos conférences cliniques à l’histoire de la goutte, je croyais connaître assez le sujet pour le traiter convenablement. Mais, lorsque, pour vous l’exposer, je me mis à v réfléchir ; lorsque je cherchai à coordonner les faits nombreux de ma pratique, à compléter les résultats de mon expérience par la lecture des auteurs, je vis combien peu j'étais en demeure de répondre à ce que vous attendiez de moi. Je ne reculerai pourtant pas devant la tâche que vous m'avez imposée. J’essayerai de vous dire de mon mieux comment je comprends la maladie dont j'ai à vous entretenir, l’idée que je me fais de sa nature, les allures qu’elle peut prendre ; je vous indiquerai quelle est, à mon avis, la conduite que nous devons tenir vis-à-vis des individus qui en sont affectés.
Quand on à médité le Traité de la goutte de Sydenham, merveilleuse monographie tout à la fois si courte et si complète; quand on à parcouru les observations de Musgrave sur la goutte anomale, recueil, selon moi, beaucoup trop vanté, où la goutte et le rhumatisme sont souvent pris l’un pour l’autre; quand on a lu Scudamore (1); quand enfin, pour ne citer que les plus importants ouvrages de nos devanciers, on connaît les Commentaires de Van Swicten aux Aphorismes de Boerhaave, on est à peu près en mesure, en s’aidant de ses propres souvenirs, de posséder quelques notions sur la maladie dont nous allons parler. Et maintenant, si pour mettre ses idées plus en harmonie avec l'état actuel de nos connaissances, on lit les travaux contemporains; si l’on jette les yeux sur l’ouvrage du docteur Garrod (2), qui, pour le dire en passant, me semble bien au-dessous de sa réputation ; si l’on feuillette ces innombrables mémoires publiés sur la matière, et entre autres une excellente thèse
(1) Traité sur la natare et le traitement de la goutte et du rhumatisme, traduit de l'anglais. Paris, 4849.
(2) The nature and treatment of gout and rheumatic gout. London, 1863.
soutenue devant notre Faculté par M. le docteur Galtier-Boissière (1), on reste convaincu que, malgré les prétentions de la médecine moderne, nous ne sommes pas plus avancés aujourd’hui qu'au temps de Sydenham, non-seulement eu égard au traitement de la goutte, mais encore eu égard à l'observation des phénomènes qui la caractérisent et à sa nature intime,
Traduisez, dans ce qu’on appelle un langage plus scientifique, l'œuvre de l'Hippocrate anglais, et vous serez surpris, en admirant la description que ce grand homme nous a tracée de la goutte, du peu qu’il a laissé à faire après lui, Tourmenté lui-même, pendant de longues années, par les douleurs d’une goutte franche, il n’a parlé que de la goutte normale aiguë ou chronique, mais ilen a parlé en maître, et l’on ne saurait presque rien ajouter à ce qu'il à dit.
Quant à la goutte anomale, ce n’est pas dans les traités spéciaux que vous trouverez les matériaux de son histoire. Vous les trouverez épars dans des livres, où, s’il est question de la goutte, il n’en est question que très-incidemment; et le plus souvent vous découvrirez cachés sous des dénominations très-différentes des phénomènes qui relèvent d’elle incontestablement : c’est ainsi que beaucoup de métastases prétendues rhumatismales ne sont rien autre chose que des métastases goutteuses méconnues.
Cette goutte anomale, plus fréquente qu’on nele croit, revêt des aspects si divers, la goutte normale elle-même s'écarte si souvent du type que la nosologie lui a créé, que prétendre connaître parfaitement la goutte serait étransement s’abuser. À
En vous montrant ainsi les difficultés de la question, je confesse d'avance mon impuissance, et je prévois les desiderata que l’on pourra avoir à me reprocher.
Pour bien nous entendre sur le sens que j’attache à certains mots, à certaines vues théoriques qui reviendront fréquemment dans le cours de ces leçons ; pour que vous puissiez comprendre la façon dont je comprends moimême la goutte normale et surtout la goutte anomale, les idées de spécificité et de diathèse doivent être bien définies dans votre esprit.
Nous voici encore une fois ramenés à cette grande question de la spécificité sur laquelle j'insiste à chaque instant, parce qu’à chaque instant aussi nous la voyons jouer son rôle au lit du malade. Ce rôle, que l'école de Tours, par l'organe de Bretonneau, son plus illustre représentant, a mis pleinement en lumière, n’est plus à cette heure contesté par personne. Qui pourrait le nier, quand la spécificité intervient dans presque toutes les affections, de telle sorte que les plus similaires en apparence diffèrent en réalité les unes des autres par des caractères tranchés; quand, dans les maladies aiguës ou chroniques, elle s'impose à l’observateur attentif, en se traduisant par la forme constante des lésions anatomiques, par la manière d’être invariable des troubles fonction- |
(4) De la goutte, de sa nature, de ses causes et de son traitement préservatif, pal liatif et curatif.
nels, par la nature des accidents concomitants? Toujours à côté des caractères communs à plusieurs espèces morbides, il en est d’autres qui appartiennent exclusivement à chacune d’elles et servent à les distinguer.
Nous en avons un remarquable exemple dans le sujet même qui va nous occuper.
Assurément entre l’arthrite goutteuse et l’arthrite rhumatismale, l’analogie est grande, à ne tenir compte que des caractères généraux de l’inflammation. Mais déjà dans cette inflammation même, si l’on considère le siége qu'elle affecte de préférence dans l’une et dans l’autre des deux maladies, son mode d'apparition, accidentelle dans le rhumatisme, périodique dans la goutte, la production des tophus qui suit l'attaque de goutte et n'arrive jamais dans le rhumatisme ; si l’on considère surtout le mode d'évolution de cette inflammation, on saisit de notables différences. Ces différences sont plus évidentes encore lorsqu'on étudie les symptômes généraux qui précèdent, accompagnent ou suivent les manifestations locales articulaires. Dans la goutte, ce sont des troubles nerveux qui semblent des phénomènes pour ainsi dire obligés de l'accès et qui manquent dans le rhumatisme. Ils sont de telle nature que, avec une seule articulation prise, et prise à un moindre degré que ne le seraient plusieurs jointures envahies par le rhumatisme, le goutteux supporte moins bien son mal, et, permettez-moi cette expression, fléchit bien plus sous le poids de sa maladie que ne le fait le rhumatisant.
Dans les complications, ou plutôt dans les manifestations locales autres que arthrite, ces différences spécifiques existent aussi. Ainsi dans la goutte vous rerrez survenir, du côté des organes de la sécrétion urinaire, des accidents qui 16 se rencontreront pas dans le rhumatisme; de même vous verrez celui-ci rapper très-souvent le cœur, qui est généralement respecté par celle-là.
En définitive, messieurs , qu'il s'agisse des manifestations locales, qu'il ’agisse des symptômes généraux de la maladie, partout la spécificité se grave n caractères indélébiles. Lorsque nous ne la voyous pas, au premier coup Pœil, imprimée dans les phénomènes les plus extérieurs, nous ne manquons as de la trouver, si nous voulons bien nous donner Ja peine de la chercher. 0rsque, en me cachant tout le reste et sans me donner plus d’explicaons, on me présente une articulation, le cou-de-pied par exemple, d’un idividu affecté d’arthrite, sans doute, à cette simple vue, il me sera ifficile de dire, dans bien des cas, si c’est à la goutte ou au rhumatisme que ai affaire, Mais, je vous le demande, at-on le droit d’être plus exigeant pour oi que pour le naturaliste ? Or, quel est le botaniste, parmi les plus habiles éme, qui, en voyant seulement deux feuilles appartenant à des espèces végéles entièrement voisines, nommerait du premier coup la plante sur laquelle une ou l’autre a été prise? Pour se prononcer, il aurait besoin de voir le uit, Eh bien ! en continuant la comparaison, moi aussi J'ai besoin de voir le
uit de la goutte. Si j'apprends que cette affection articulaire a été suivie de pparition de productions tophacées : si le malade me raconte avoir éprouvé
es accidents qui caractérisent la gravelle ; si, même, je connais parfaitement le mode d'évolution de l’affection locale, mon diagnostic est assuré.
Il n'en est pas de la goutte autrement que des autres espèces morbides. Souvent, pour découvrir la spécificité, la première vue ne suffit pas, et il nous faut descendre dans l'intimité des phénomènes.
Un malade est pris subitement de troubles plus ou moins sérieux, soit du côté du poumon, soit du côté des intestins, soit du côté du cerveau; ces accidents, brusquement survenus, ont affecté une marche singulière, et vous ne savez à quoi les rattacher, mais vous apprenez que ce malade est né de parents goutteux, ou de parents sujets à des accès d’asthme ou de migraine, Alors déjà vous soupçonnez la diathèse dont les affections viscérales apparaissent comme une manifestation ; puis si cet individu, remontant dans ses souvenirs, vous dit qu’il a eu des attaques de goutte, que la dernière a été brusquement supprimée, vos SOUPÇONS Se changent en certitude.
Je ne m'étendrai pas davantage sur cette question de la spécificité que j'ai, ce me semble, assez longuement développée dans d’autres circonstances & j'arrive à la diathèse, point non moins capital dans le sujet qui nous occupe et qui se lie si étroitement à celui que nous venons de rappeler.
Le mot diathèse a été compris dans des sens bien différents. Je vous al déjà dit plusieurs fois ce que j'entendais par là. Sans torturer mon esprit pour en chercher une définition nouvelle, je prendrai celle qu’en donne le voca; bulaire le plus complet que nous possédions, je veux parler du Dichionnare de médecine de Nysten, refondu par MM. Littré et Ch. Robin (1).
« La diathèse (diafeats) est une disposition générale en vertu de laquelle un individu est atteint de plusieurs affections locales de même nature. » Gette définition, recommandable par sa brièveté, répond parfaitement à l'idée que je me fais de l’objet défini.
Sous l'influence d’une cause spéciale, un individu, à l'occasion d'une plaie accidentelle ou d’une blessure produite par une opération chirurgicale, fabrique du pus qui s’accumule sous forme d’abcès dans différents points du corpss nous dirons que cet individu est sous l'empire de la diathese purulente, entendant par là qu’il présente une disposition spéciale en vertu de laquelle il est atteint d'affections multiples du même genre.
Qu'un autre prenne la vérole : la disposition spéciale engendrée par l'ins troduction du virus syphilitique dans l'organisme se manifeste par des lésions très-diverses affectant différents tissus; mais ces lésions, quelque diverses qu’elles soient en apparence, relevant toutes de la même cause, sont toutes; en réalité, du même genre. Pour la scrofule, pour le cancer, pour toutes les affections dépendant d'une diathèse, que celte diathèse soit aiguë ou chronique;
les choses se passent de la même facon. Toujours les localisations morbides ne
sont que les manifestations d’une disposition générale qui les domine. Mais
(à) Douzième édition. Paris, 1864, p. 44%.
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une difficulté semble surgir. fl s’en faut de beaucoup que la disposition générale frappe constamment les mêmes organes, les mêmes tissus, les mêmes éléments anatomiques. La spécialité de ces organes, de ces tissus, de ces éléments, donne aux affections dont ils sont atteints des apparences très-différentes. Pour le médecin aux yeux de qui la maladie est toute dans la localisation, ces différences d'aspect constituent autant d'espèces morbides, tandis que pour celui qui juge que la maladie consiste beaucoup plus dans l’ensemble des phénomènes généraux, dans leur évolution, dans leur marche, et c’est là, grâce au ciel ! où conduit la saine observation, ces affections d'aspect différent ne constituent que des expressions multiples d’une même espèce morbide, Ainsi, pour le vrai médecin, lexostose, l’alopécie, le psoriasis, la roséole, le bubon et le chancre sont toujours la vérole s’habillant de diverses facons.
J'ai pris pour exemple la syphilis, parce que personne n'oserait élever Ja Voix pour contredire un fait PA cage D aussi incontesté; parce qu’il n’est personne qui, sous les formes variées à l'infini que la vérole est susceptible de revêtir, pourrait la méconnaître, J'ai parlé des manifestations les plus comimunes de cette maladie ; sous combien d’autres encore, dont nous ne savons pas toujours apprécier du premier coup la nature, ne se cache-t-elle pas ? Que d'accidents nerveux sont sous sa dépendance, qui apparaissent comme ses seules expressions phénoménales, et qui restent inexplicables jusqu’au jour où les caractères les plus grossiers de la diathèse qui les a produits viennent nous donner la clef du diagnostic.
Ce que je dis de la vérole s’applique à un grand nombre d’autres maladies, à la goutte en particulier, dont les manifestations varient à l'infini et que vous aurez à reconnaitre sous les différents masques dont elle se couvre souvent.
Mais un point sur lequel je veux insister, c’est que si la disposition diathésique a le plus souvent des'affinités électives avec un certain nombre d'organes: le rhumatisme pour les grosses articulations, la goutte pour les petites, et pour certaines plus particulièrement; dans bien des circonstances ces affinités électives semblent disparaître, et la diathèse a des localisations inattendues.
IF était utile d'appeler votre attention sur ces grands faits de pathologie générale avant de commencer l’histoire de la maladie qui doit faire l’objet de ces Conférences, |
La goutte, mot admirable, parce que, quel que soit le señs que lui aient pri- Mitivement attribué ceux qui l'ont inventé, il n’en a plus d'autre aujourd'hui que celui de la chose à laquelle on l’applique. Combien de fois ne vous ai-je pas fait remarquer la valeur de ces mots, qui, dégagés, à cette heure, de toute prétention scientifique, conviennent uni et toti definito! Ces mots goutte, vérole, variole, coqueluche, sont d'autant meilleurs qu’ils ont moins de signification nosologique. Ils sont parfaits, précisément parce qu’ils n'impliquent aucun sens doctrinal, parce qu’ils trouvent leur place dans toutes les nomenclatures, sans consacrer un article de foi pathologique; ils résistent à toutes les théories, chacun s’en contente et les comprend beaucoup mieux que tous les mots barbares, grecs ou latins, qu’on voudrait leur substituer. Le
mot goutte est donc le meilleur que nous puissions employer; il est de beaucoup préférable à celui de podagre (podagra), mis en honneur par les auteurs qui ont écrit en latin, et qui a le tort de signifier douleur de pied, de ne renfermer ainsi qu’une partie de la chose qu’il dénomme, et d’avoir dès lors pour compléments obligés les mots de chragre (chiragra), d'ischiagre (ischiagra), etc., qui désignent les douleurs des mains, des articulations de la hanche, etc. Il est préférable, pour les mêmes raisons, à celui d'arthritis, lequel, bien que comprenant une acception plus générale, a encore l'inconvénient d'exprimer seulement la manifestation locale du mal sur les jointures, et de laisser de côté toutes celles qui ont lieu si fréquemment ailleurs,
J’entre à présent dans mon sujet.
Selon qu’elle frappe les articulations, en revêtant un caractère franchement inflammatoire, aigu ou chronique; selon qu’elle se traduit par d’autres alfections occupant certains viscères, ou que son siége est difficile à préciser, la goutte est dite régulière ou irrégulière.
La goutte régulière, c’est elle que les auteurs ont eu spécialement en vue dans ce qu’ils ont décrit sous le nom de podagra, parce qu’en effet les jointures du pied sont celles qui sont le plus ordinairement prises, surtout lors des premières attaques.
C’est aussi la podagre, ou pour mieux dire l’arthritis goutteuse (et par là je comprends toutes les manifestations articulaires), que nous devons d’abord étudier. N'oubliez pas toutefois que, bien que cette localisation inflammatoire sur les articulations caractérise plus particulièrement la goutte, il n’en faut pas moins tenir grand compte d’un ensemble de phénomènes généraux précurseurs ou concomitants qui impriment à la maladie qu’on a sous les yeux le cachet de sa spécificité.
Les symptômes prémonitoires de l'attaque de goutte, indiqués par Sydenham, Van Swieten, Scudamore, par tous ceux enfin qui ont scrupuleusement observé les malades, ont été l'objet d’une attention toute particulière de la part de M. le docteur Galtier-Boissière, qui, dans sa thèse inaugurale à laquelle je faisais allusion en commençant, a largement développé le tableau qu'on en avait fait.
Ce sont, du côté de l'appareil digestif, des accidents dyspeptiques consistant en des troubles gastriques qui, sans être graves, n’en sont pas moins habituellement très-prononcés. L'appétit, diminué, irrégulier, présente des bizarreries qui ne sont pas ordinaires au malade. Celui-ci, par exemple, recherchera de préférence les aliments stimulants, les mets fortement épicés, les acides, comme s’il éprouvait le besoin de stimuler les fonctions de son estomac devenu paresseux. Après le repas, il se plaindra de douleurs gastralgiques, de pesanteurs, d’un sentiment de plénitude dans la région stomacale; il aura des flatuosités accompagnées de renvois de matières pituiteuses, d'éructations nidoreuses emportant quelquefois avec elles un goût d'œufs pourris.
En quelques cas, il accusera un endolorissement au niveau de l'hypochondre
nm
droit, et le médecin constatera une légère tuméfaction du foie. £ct accident, noté par Scudamore, lequel prétend que l'affection hépatique peut aller jusqu’à un Changement matériel dans la structure de la glande, noté aussi par Portal et par AL. Galtier-Boissière, cet accident est peut-être en partie cause des troubles dyspeptiques dont il vient d’être question.
Mais parmi les phénomènes prémonitoires de l'attaque de goutte, ce sont les éroubles nerveux qui sont le plus prononcés. Le goutteux, à cette période du début de son attaque, se plaint de pesanteur de tête, d’inaptitude à toute espèce de travail intellectuel ; les modifications dans l’état cérébral se traduisent principalement par une excitabilité nerveuse portée souvent au plus baut degré, aussi bien dans la goutte régulière que dans la goutte irrégulière, tout en n'étant jamais plus prononcée que dans cette dernière forme. Cette excitabilité nerveuse se manifeste par les phénomènes les plus variables suivant les individus. C’est un sentiment de malaise indéfinissable, d'inquiétude morale; ce sont des changements singuliers survenus dans le caractère. Si, chez quelques-uns on observe une exaltation de leurs qualités brillantes, il est loin d’en être toujours ainsi. Le plus ordinairement, le goutteux devient morose, d’une suscepübilité, d’une irascibilité qui souvent n'étaient pas dans ses habitudes. C’est tellement là le fait le plus commun, que cette disposition fâcheuse à la morosité, à l’irascibilité, est passée comme un proverbe parmi les auteurs qui se sont occupés de la goutte. Cette disposition est parfois tellement exagérée, elle est quelquefois si constante chez certains individus, que, nonseulement ces individus savent par expérience qu'ils vont avoir un accès, parce que depuis quelques jours leur humeur s’aigrit sans raison, mais encore que ceux qui les entourent peuvent prévoir, d’après l'apparition de ces phénomènes moraux, limminence de l'attaque, de la même façon que chez quelques femmes la crise cataméniale s'annonce par des changements dans l’état moral.
Cependant, du côté de l'appareil urinaire, quelque chose de particulier vient quelquefois se prononcer. Les urines prennent une coloration plus rouge que d'habitude, et laissent déposer au fond du vase qui les reçoit des quantités plus ou moins abondantes d’un sable fin, d’un rose vif, ressemblant à de la brique pilée. Le passage de ces urines à travers l’urèthre détermine de la douleur, une sensation de chaleur, quelquefois des cuissons vives, et même il n’est pas rare que cette irritation réelle de la membrane muqueuse uréthrale soit la cause d’un écoulement blennorrhagique. |
La blennorrhée goutteuse est un accident qui s’observe surtout dans la goutte anomale, où il est alors le plus souvent indépendant de lémission d’urines chargées de sable; mais, je le répète, il est assez commun de la voir survenir au début de la goutte la plus franche. Accompagnée de douleurs plus Où moins aiguës, cette blennorrhagie cède d’ailleurs d’elle-même et assez promptement. Le médecin doit être prévenu du fait, pour que, lorsqu'il l’observe, il puisse calmer les inquiétudes du malade et donner à l'accident sa véritable signification.
TROUSSEAU, 2€ édit. — 111. 24
La blennorrhagie n’est pas d’ailleurs la seule affection catarrhale qui apparaisse dans l’attaque de goutte la plus régulière.
Cette prédisposition catarrhale avait été parfaitement indiquée par Barthez. Scudamore avait parlé de l’ophthalmie qui, chez certains goutteux, survient un jour ou deux avant leur accès. M. le docteur Galtier-Boissière en a fait également mention; elle prend, en quelques cas, une véritable intensité.
Un fait que je n’ai trouvé signalé que par Graves, c’est le grincement des dents (1). Le célèbre clinicien de Dublin dit que les malades ont un Insurmontable désir de grincer ainsi des dents, et que ce désir est sollicité par une pénible sensation qu'ils éprouvent dans ces organes et qu'ils ne peuvent soulager que de cette facon. Ce besoin, qui se renouvelle à chaque instant, est tel, que, chez certains goutteux, les dents finissent par s’user jusqu'aux alvéoles.
Tels sont les phénomènes prémonitoires de l'attaque de goutte. Celle-ci se prononçant de plus en plus, l’arthritis devenant plus imminente, on constate, en examinant les régions qui vont en être le siége, une tuméfaction particulière des veines. « Quod in omnibus podagricorum parozysmis solemne est, insignior intumescentia venerum mambro vexato intertextarum se in Conspectu dat, » dit Sydenham.
Les accidents nerveux dont nous avons parlé tout à l'heure se dissipent ordinairement lors de cette apparition des phénomènes locaux plus caractéristiques de la goutte; toutefois ils persistent, en quelques cas, et compliquent les douleurs articulaires. Ils peuvent même prendre une telle intensité, que le malaise, l'inquiétude morale, tourmentent et fatiguent les malheureux au moins autant que leurs douleurs articulaires, « ut haud facile sit dictu utro horum æger calamitosius doleat. » Ils sont parfois portés si loin, que, pour continuer la citation de Sydenham, tout l'accès est aussi bien un long accès de rage que de goutte, « non rectius podagræ quam tracundiæ parozysmus omnis dici potest. » Indépendamment de ces phénomènes, qu'ils existent ou | non, l’excitabilité nerveuse se manifeste par des spasmes dont les membres affectés sont le siége. Les malades se plaignent de tremblements, de frémissements, de crampes, de secousses convulsives excessivement pénibles.
Messieurs, dans tous ces troubles morbides que nous avons passés rapide: ment en revue, ne voyez-vous pas déjà la diathèse en action, avant qu'elle se traduise par l'affection locale qui doit la caractériser d'une manière nette et précise? Ne la voyez-vous pas éclater, pour ainsi dire, de tous côtés avant de s'installer définitivement sur le siége qu’elle va choisir? Bien avant que l'articulation qui sera frappée ait encore rien éprouvé, toute l’économie était en proie à la diathèse dont elle est imprégnée : « fofum corpus est podagra. »
Le moment approche enfin où le mal fait explosion, où la véritable attaque commence. Pendant quelques heures, quelquefois pendant toute la journée,
es phénomènes précurseurs avaient cessé. Le malade se trouvait mieux, mais
(4) Leçons de clinique médicale, trad. par Jaccoud, 2° édit. Paris, 1863, £. E, p. 598.
GOUTTE, 325 ce mieux, lorsqu'il a l'expérience d’accès passés, ne le trompe pas; 1l sait que ce n'est qu'une trêve, prélude d’un assaut plus formidable qu'il aura bientôt à soutenir. Il se couche le soir, en apparence bien portant, ou tout au moins plus dispos (a/acrior) que la veille; il s'endort tranquillement (sanus lecto somnoque committitur), Quand tout à coup, et le plus souvent entre minuit et trois heures du matin, suivant le temps qui s’est écoulé depuis qu’il s’est mis au lit, il est réveillé par une douleur occupant ordinairement l’un des gros orteils. |
C'est chose remarquable, et qui, tout inexplicable qu’elle est, n’en a pas moins été notée par tous les bons observateurs, c’est chose remarquable que les attaques de goutte aiguë, les premières du moins, surviennent presque toujours ainsi dans les premières heures de la nuit : Sydenham dit vers la deuxième heure. C’est également un fait d'observation que le plus souvent c'est l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil de l’un des pieds qui est alors prise. Dans un tableau qu'il a dressé à cet effet, Scudamore montre qu'il en a été ainsi soixante et dix fois sur cent sept observations relevées par lui.
Cette douleur articulaire ressemble d’abord à celle de l’entorse (ossum d'islocatio). Pour la calmer, le malade fait reposer son pied sur le bord externe, et le change de place à chaque instant, cherchant une position qu’il ne peut jamais trouver ou qu’il maintient à peine quelques minutes. S'il essaye de s'endormir, la douleur ne lui laisse aucune trêve ; elle va en augmentant, et deux ou trois heures ne se sont pas écoulées qu’elle est devenue intolérable. Ceux qui l'ont endurée la comparent à la sensation d’un clou qu’on enfoncerait dans leurs jointures; au déchirement des chairs par de puissantes tenailles ; à la morsure d’un chien dont les dents leur broieraient les os; à une vigoureuse pression exercée à l’aide d’un étau ; à la torture que devait déterminer le supplice du brodequin, lorsque le tourmenteur serrait les jambes du malheureux patient entre des planches de chêne et les coins que son maillet enfonçait dans l’espace qui les séparait. En un mot, le goutteux emploie les images les plus terribles pour exprimer les infernales douleurs qu'il endure. « Nunc tensionem violentam vel ligamentorum dilacerationem, nunc morsum canis rodentis quandoque pressuram et coarctationem exprimens. » Ses tortures sont d'autant plus cruelles, que les secousses dont son membre malade est agité l’empêchent de tenir le pied en repos. Ses douleurs arrivent bientôt à un tel degré, qu’il ne peut plus rien supporter sur la partie affectée. Le contact de ses couvertures lui est intolérable; pour l'éviter, il les soulève avec le pied qu'il a de libre. Si, par malheur, il demeure dans une rue pavée, et si son appartement est situé aux étages supérieurs, où l’ébranlement du dehors retentit beaucoup plus que dans les étages qui sont plus près du sol, le misérable goutteux rugit de rage, quand, au passage d'une grosse voiture sur la voie publique, sa maison entre dans des vibrations qui se communiquent à son lit! Il redoute le moindre mouvement, à ce point qu’il faut prendre garde de mar-
32h GOUTTE.
cher lourdement sur le parquet de la chambre, à plus forte raison de toucher la couche sur laquelle il est étendu, sous peine d’exaspérer ses souffrances.
Il faut avoir assisté à ce pénible spectacle pour pouvoir se faire une idée du mal que cause un accès de goutte aiguë : et quand on sait ce que doit souffrir celui qui en est atteint, on se prend à être indulgent pour un malheureux qui, dans son désespoir, réclame le secours de tout ce qui lui promet la fin prochaine de ses douleurs. Bien que votre conscience vous défende de lui prescrire ces remèdes énergiques qui, s'ils arrêtent court les accès de goutte, ont aussi de funestes conséquences pour l'avenir, vous comprenez la trop légitime impatience des malades ; vous comprenez que beaucoup aiment mieux courir les chances ficheuses dont vous les menacez que de supporter plus longtemps les atroces douleurs du présent.
Pourtant ces atroces douleurs finissent par se calmer d’elles-mêmes. Quand la goutte est franchement aiguë, elles diminuent vers le matin, sub galli cantu, dit Sydenham, en même temps que cèdent aussi la fièvre locale et les frissons qui les accompagnaient. Une légère transpiration s'établit, et le malade peut enfin goûter un instant de sommeil. À son réveil, ses douleurs sont beaucoup moindres, et il s'aperçoit que la place qu’elles occupaient est rouge et tuméfiée. La journée se passe généralement sans de trop vives souffrances; mais, vers le soir, celles-ci reprennent une intensité nouvelle ; puis la nuit elles reviennent aussi violentes que la nuit précédente, pour se calmer encore vers le matin, s’engourdir peudant le jour, reprendre leur même acuité le soir, et ainsi pendant quatre, cinq, six, sept, huit nychthémères.
Enfin la crise touche à son terme. La douleur s’atténue peu à peu et ne consiste bientôt plus qu’en un engourdissement pénible qui (je ne parle ici que de ce qui se passe dans les premières attaques) persiste pendant huit ou dix jours encore chez les individus qui sont arrivés au delà de Ja cinquantième année de la vie, moins longtemps chez les individus plus jeunes.
Indépendamment de la douleur articulaire dont je viens d'essayer de vous donner une idée, certains malades accusent des sensations étranges qui l’'accompagnent assez souvent. Les uns vous disent qu'il leur semble qu'un filet d’eau dégourdie (aquæ tantum non frigidæ) coule le long du membre correspondant au pied envahi par la goutte; les autres au contraire, et c'est là ce que vous entendrez le plus communément, disent que c'est de l’eau, de l'huile bouillante, du plomb fondu qui leur coule ainsi. Il en est au contraire qui se plaignent d’une sensation de froid glacial. « Aulcuns malades, c’est Ambroise Paré qui parle, se disent breulés ; d'autres disent sentir une froidure glacée. »
Décrivons maintenant l’aspect des parties affectées.
Supposons pris le gros orteil, qui, je vous le répète, est d'ordinaire le siége de prédilection d’une première attaque. Les veines sous- cutanées de la région et des régions avoisinantes sont notablement tuméfées, comme nous le voyons
dans quelques cas de rhumatisme articulaire. S'il existe ce point de ressemblance entre les deux maladies, il y à aussi cette différence que dans la goutte, la tuméfaction des veines, qui occupe non-seulement le pied, mais les parties voisines en s'étendant jusqu'à la jambe, précède les autres symptômes de la phlegmasie articulaire : et si, dans le rhumatisme comme dans la goutte, il y a un gonflement plus ou moins considérable des parties avec rougeur vive de la peau, cette rougeur a dans la goutte une apparence particulière bien différente de ce qu’elle est dans le rhumatisme. C’est un rouge-pivoine; la peau est luisante et rappelle l’aspect de la pelure d’oignon; c’est quelque chose d’analogue à ce que nous observons pour un abcès qui vient faire saillie sous le tégument externe en l’amincissant.
Essayez de toucher cet orteil, passez même légèrement le doigt sur lui, vous provoquerez une atroce douleur qui s'étend au delà de l'articulation malade et retentit jusqu’au cou-de-pied. La rougeur ne se limite pas davantage au point douloureux, elle s’étale en se fondant graduellement dans une certaine étendue : là où elle se voit, et au delà aussi, on constate l'existence d’un gonflement œdémateux, qui garde assez longtemps la marque des pressions qu'on à exercées sur la peau. |
Cette rougeur, arrivée à son summum d'intensité après vingt-quatre ou trente heures, diminue, ou du moins est remplacée par une teinte violacée, à mesure que la douleur diminue elle-même. L’œdème, au contraire, augmente encore pendant quaire, cinq et six jours, et lorsque enfin il à disparu, et que l’accès est complétement fini, l'articulation conserve de la roideur. Fa marche est gênée, d'autant plus qu’à cette roideur s'ajoutent la faiblesse et une perversion de la sensibilité cutanée. Au sortir de son attaque, le goutteux dit qu'il a le pied mou, et suivant son expression favorite, le pied de coton, c'est-à-dire qu'avec les chaussures Les plus larges, et posant sur le sol le plus uni, il a la marche incertaine et ne sent pas son point d'appui. L’articulation ne retrouve sa flexibilité, sa souplesse, qu'après dix, quinze, vingt jours et même davantage.
Messieurs, dans cet exposé rapide que je viens de vous faire des symptômes de la goutte aiguë, j'ai eu en vue ce qui se passe dans une attaque survenant pour la première fois chez un homme jeune et robuste.
À la fin de cette attaque et lorsque la douleur a cédé, les parties affectées sont le siége d’une transpiration qui s'établit sans qu'il soit besoin de la solliciter. Quelques jours après, la peau de ces mêmes régions présente une légère desquamation, et ordinairement aussi, je dirais presque invariablement, elle est le siége d’une démangeaison, singulier phénomène que vous n’observez pas après les attaques de rhumatisme.
Il est rare que, iors d’un premier accès de goutte, il y ait plus d’une jointure de prise; cependant chez les individus qu’on pourrait appeler de race goutteuse, les deux gros orteils peuvent être affectés à quelques jours d’intervalle ou presque en même temps. L'attaque alors a été en général annoncée
par des phénomènes précurseurs de plus longue durée ; en général aussi, le pied pris le dernier l’est à un moindre degré et il se dégage plus vite que l’autre. L'œdème qui suit dure également moins longtemps,
Quelquefois, mais ces cas sont plus rares, je parle toujours de ce qui arrive chez des sujets de race goutteuse, le gros orteil et d’autres articulations du pied, le gros orteil et le tendon d’Achille, le pied et le genou, ou les articulations du poignet, celles de la main, sont frappés dans une première attaque ; je dis une première attaque, car dans les attaques subséquentes les choses se passent habituellement autrement que dans celle-ci. Les allures du mal sont très-différentes quant à la durée du paroxysme, quant à leur forme, quant à l’enchaînement (concatenalio) des accès entre eux.
Ici, messieurs, nous saisissons celte analogie entre la goutte et le rhumatisme, que les accidents ne marchent pas uno fenore, qu’ils constituent une série de petits accès (series et catena paroxysmulorum), suivant l'expression de Sydenham, Pendant cinq ou six jours la douleur a été croissante, puis elle s’est calmée; la fièvre est tombée. Le mieux se soutient durant un temps plus ou moins long, sept, huit, dix, quinze jours ; le malade se croit quitte de ses accidents, quand tout à coup la fièvre se rallume, un nouvel accès revient pour durer, ilest vrai, moins que celui qui l’a précédé. La convalescence semble encore s’annoncer, lorsque d’autres jointures, se prenant à leur tour, l’attaque dure en définitive six semaines, deux mois, trois mois. N’avais-je pas raison de vous dire qu'entre cette goutte à série de paroxysmes et le rhumatisme aigu qui frappe à des intervalles de temps plus ou moins longs différentes articulations qu'il avait d’abord respectées, il y à analogie ?
Dans cette forme de goutte, les accidents débutent de la même façon que dans l'attaque franche que l’on pourrait prendre pour type; avec cette diflérence toutefois que l’époque de leur apparition n'est plus la même.
J'ai omis de vous dire, en effet, que la première attaque d’une goutte aiguë survenait, d'ordinaire, dans la saison d'hiver, vers la fin de janvier ou au commencement de février. Ge fait singulier d'observation doit-il être attribué à ce que pendant l'hiver l'alimentation est plus succulente, à ce qu’à cette époque on mange presque exclusivement de la viande, et qu’on est privé des légumes frais, des fruits qui conviennent si bien au régime des goutteux ? Cela tient-il à ce que ces mois de l’année sont généralement des temps de réunions pour la société, et à ce que l’homme le plus sobre, entraîné par l’occasion, sort plus ou moins de son genre de vie accoutumé et de la régularité de son régime habituel? L’explication est admissible, elle est aussi très-discutable ; quelle qu’elle soit, le fait n’en existe pas moins, et il a été noté par les praticiens les plus recommandables. La goutte à paroæysmes successifs se montre plus tard ou plus (ôt, c’est-à-dire au commencement du printemps ou à la fin de l’automne. Le pourquoi, je l’ignore absolument.
Toujours est-il que cette goutte à série d'accès débute de la même façon que l’autre ; elle s'annonce par les mêmes phénomènes précurseurs, mais elle
s'annonce plus longtemps à l’avance ; ses prodromes sont plus accentués, et celui qui les a une fois éprouvés ne se trompe pas sur leur nature et sur ce qui va Jui arriver.
Qu'elle succède habituellement à une première attaque de goutte plus régulière, elle peut aussi d'emblée revêtir cette forme spéciale qui la caractérise.
Ge n’est plus seulement, je vous le répète, une seule articulation qui en est le siége exclusif, ce n’est plus seulement le pied, comme dans l'attaque franche, bien qu’il arrive quelquefois encore qu'il en soit ainsi ; tantôt c’est le genou, tantôt le coude, tantôt aussi, quoique plus rarement, les mains. En outre, après avoir duré sept, huit, dix, douze, quinze jours, dans la place qu'elle occupe, la goutte la quitte pour se porter sur d’autres: et, chaque fois, l'affection inflammatoire qui envahit simultanément plusieurs jointures est accompagnée des mêmes phénomènes généraux, du mouvement fébrile avec horripilation et accidents spasmodiques.
Je vous ai dit aussi que cette attaque ainsi composée de petits accès durait plusieurs semaines, un, deux et trois mois. Si elle se prolonge au delà, ce n’est plus la goutte aiguë, c’est la goutte chronique, qu'il faut bien se garder cependant de confondre avec la goutte anomale, bien qu’elle soit accompagnée de phénomènes anomaux.
Sa durée est d'autant plus longue que le goutteux est plus avancé en âge, qu'il est resté plus longtemps sans ressentir les premiers coups de sa maladie, qu'il a eu antérieurement plus d'accès séparés les uns des autres par des intervalles de repos plus considérables. Un individu, par exemple, a été atteint pour la première fois à l’âge de vingt ans, ce n’est ordinairement qu’à l'âge de quarante ans que surviendront les attaques composées de paroxysmes enchaînés, à moins que celles-ci ne soient sollicitées primitivement par quelque cause occasionnelle, mauvais régime, intervention niédicale intempestive, qui, en éveillant la disposition diathésique, l'aura fait éclater avant le temps où elle se serait manifestée d'elle-même. Je m'explique : l'attaque peut être sollicitée par un mouvement imprimé à une jointure, par un Coup, par une marche forcée, par la pression exercée par des chaussures neuves, par n'importe quelle autre violence mécanique, et il n’est pas rare que le premier accès de la goutte la plus franche soit provoqué par une cause de cette nature. Ou bien cette attaque sera survenue à l'occasion d’un traitement par les eaux minérales ou par toute autre médication faite hors de propos ; ou bien, elle sera occasionnée par un mouvement fébrile, comme celui que peut amener une éruption furonculeuse un peu considérable, ainsi que j'en voyais dernièrement encore un exemple. Mais cette attaque, qui n’a pas été précédée, d'habitude, de ces phénomènes généraux qui annoncent celle qui arrive sans cause appréciable, est aussi de beaucoup plus courte durée. En outre, quand elle est finie, elle laisse moins de suites après elle. La déformation articulaire est moindre, moins persistante ; le malade reprend plus promptement la liberté de ses mouvements.
Il semble qu’alors, pour parler comme les anciens, il semble que la matière morbifique n’était pas suffisamment préparée pour produire du premier coup tous ses effets.
Cependant, messieurs, cette règle est loin d’être absolue ; elle comporte de nombreuses exceptions, et une première attaque, même une première attaque survenue accidentellement, peut non-seulement durer longtemps, mais encore laisser après elle des traces aussi profondes qu’en laisse la goutte dont les accès se sont fréquemment répétés. Je connais un médecin, né de parents goutteux, dont la première atteinte du mal fut occasionnée par une entorse qu’il se donna dans le genou ; cette articulation ne se rétablit jamais complétement, et il s’en est suivi une claudication très-prononcée qui persiste encore aujourd’hui. Des faits analogues sont assez communs pour que, s’ils ne constituent pas la règle, il soit bon d'être prévenu de leur possibilité.
22. — Goutte chronique régulière. — Déformations articulaires consécutives aux attaques.— Des {ophus; ils ne se rencontrent dans aucune autre maladie que la goutte, — Complications d’affections viscérales, bien différentes de celles qui constituent la goutte anomale ou la goutte larvée.
Messieurs, ce que je vous ai dit de la goutte aiguë à paroxysmes successifs me conduit à vous parler de la goutte chronique en laquelle elle dégénère bien souvent. |
Cette goutte chronique peut être régulière, elle peut être irrégulière ou anomale.
La goutte chronique régulière s'observe d'ordinaire chez l’homme dans l’âge de retour. C’est aussi la forme qu’elle prend chez les femmes, qui sont d’ailleurs beaucoup moins sujettes que les individus de l’autre sexe à la maladie que nous étudions. Chez les hommes elle ne se montre, en général, que passé Ja cinquantième année. Toutefois il n'est pas rare de la voir frapper de jeunes sujets de trente à quarante ans ; mais c’est qu'alors ces sujets ont été tourmentés de bonne heure, vers l’âge de vingt à vingt-cinq ans, quelquefois plus tôt, par la goutte aiguë dont les attaques se sont fréquemment répétées. Cette goutte aiguë, le plus souvent pour ne pas dire toujours, transmise héréditairement, a d'autant plus de chances de passer à l’état chronique qu’elle aura été plus tracassée, qu’on n'aura pas attendu pour combattre à outrance ses manifestations que celles-ci aient accompli à peu près complétement leur évolution; que, dans les premiers accès, on aura lutté contre le mal de façon à faire avorter ses crises ; qu'enfin, après avoir eu l’imprudence d'intervenir d’une façon intempestive, on aura négligé de soumettre le goutteux à un régime convenable, qui pût compenser les inconvénients de ce traitement perturbateur.
La goutte chronique régulière ressemble, quant à la fréquence des retours
de ses accès, à la goutte aiguë à paroxysmes successifs, avec cette différence
capitale que ses accès sont plus longs, et que, dans les intervalles, ils ne laissent jamais les malades complétement libres. Au lieu de durer quatre, cinq, six jours, chacun d’eux en durera quinze, vingt, trente. De plus, quatre, cinq, six articulations seront toujours prises ensemble, ou si elles ne le sont que successivement, ce sera à des intervalles de temps très-rapprochés, de telle sorte qu’une jointure ne sera point encore dégagée, qu’une autre sera envahie, puis une troisième et d’autres après celle-ci. Ces manifestations inflammatoires amènent des engorgements des parties affectées, qui persistent avec une désespérante opiniâtreté. Les pieds, les articulations Libio-tarsiennes, les poignets, les coudes, restent tuméfiés, et cette tuméfaction œdémateuse, qui gagne souvent bien au delà des jointures, simule la tumeur blanche (umorem subalbum concitantes). La comparaison est d'autant plus acceptable que les extrémités osseuses qui constituent les articulations sont elles-mêmes malades, que leur périoste à été touché, qu'il y a une véritable arthrite sèche (je vous ai dit que la sécrétion synoviale était ordinairement diminuée); qu’enfin, le gonflement qui résulte de cette ostéite et de cette périostéite se complique de la production des matières tophacées dont j'aurai à vous entretenir.
Ces désordres articulaires ne disparaissent jamais complétement; il en résulle que les articulations ne récupèrent pas leur souplesse première, Tandis que dans la goutte aiguë, lès malades reprennent, une fois l’attaque passée, l'entière liberté de leurs mouvements, dans la goutte chronique ces mouvements sont plus ou moins gênés ; il se fait de fausses ankyloses plus ou moins prononcées, conséquence tout à la fois et de l’inflammation des parties et de la mauvaise position dans laquelle elles ont été maintenues pendant longtemps. La marche est pénible, quelquefois tout à fait impossible; et cette impossibilité dépend non-seulement des lésions dont les membres sont le siége, mais encore de la faiblesse générale, car la santé reste sensiblement altérée, alors même qu’il n’y a pas eu de ces troubles viscéraux nettement prononcés qui, à un moment donné, deviennent souvent des épiphénomènes de la maladie.
Ces troubles viscéraux qui surviennent plus ou moins vite suivant les individus, consistent en des palpitations de cœur, en de l’oppression, phénomènes quelquefois purement nerveux, mais d’autres fois aussi liés à l'existence de lésions organiques du cœur ou des gros vaisseaux; ces troubles viscéraux consistent encore en des affections catarrhales pulmonaires ou intestinales, celles-ci se traduisent par des diarrhées, et en quelques cas par des flux dysentériques. Vous comprenez, messieurs, que sous l’influence de cette perturbation éprouvée par les fonctions digestives et pulmonaires, des désordres des fonctions plastiques ne tarderont pas à se montrer, et que ces désordres entraïneront la débilité, l’amaigrissement, qu’augmentent les douleurs névral- ’ giques habituelles s’exaspérant sous l'influence des variations atmosphériques. Aussi les malheureux atteints de cette forme cruelle de la goutte arriveront-ils rapidement à une sénilité anticipée.
Quant aux désordres articulaires qui suivent les accès de goutte chronique, ce sont des déformations plus ou moins sérieuses. Aux pieds, ce sont les diverses variétés du pied bot, le plus ordinairement le pied bot équin ; le mécanisme de sa production est facile à saisir. Il s'explique par la pression exercée sur le pied malade, pendant plusieurs semaines et d’une manière continue, par le poids des couvertures qui pèsent sur son extrémité, lorsqu'il est maintenu dans une position verticale; mais ce qui contribue peut-être plus encore à le produire, ce sont les contractions douloureuses des muscles de la partie postérieure de la jambe qui sollicitent le talon à se fléchir en arrière et le pied à s'étendre en avant. Une fois l’attaque passée, le goulteux, lorsqu'il se lève, ne peut plus marcher que sur la pointe du pied et boite fortement. Il importe donc au médecin et au malade, pour prévenir autant que possible cette déplorable infirmité, de soutenir le pied, pendant toute la durée de l'attaque, dans une position convenable, à l’aide de coussins, Ou bien avec une gouttière, et d'empêcher les couvertures de porter sur le pied en les soutenant au moyen de cerceaux.
Le pied bot n’est pas la seule difformité du même genre que la goutte chronique laisse comme reliquat. D’autres articulations peuvent aussi bien se prendre ; ainsi il n’est pas rare que les genoux restent pliés par le fait de la mauvaise position qu’aura gardée le membre inférieur, et des contractions douloureuses des muscles fléchisseurs de la jambe sur la cuisse, contractions qui se seront répétées à des intervalles de temps très-rapprochés dans une attaque qui aura duré six, sept, huit mois. La jambe reste irrévocablement fléchie sur la cuisse, et celle-ci peut rester fléchie sur le bassin.
J'ai connu un des plus grands seigneurs d'Angleterre, horriblement goutteux dès sa jeunesse, qui, depuis plusieurs années, était totalement privé de l’usage de ses jambes , à demi fléchies et ankylosées à la suite d’une longue attaque de goutte chronique. Ce malheureux, réduit à la position de cul-de-jatte, était obligé de se faire transporter à grands renforts de bras quand il voulait aller d’un lieu dans un autre.
Cependant, au milieu des attaques de la goutte chronique surviennent, en quelques cas, des accès aigus, aussi aigus que dans ja goutte régulière la plus franchement inflammatoire. Ces accès sont d'autant plus vivement sollicités que, dans l'intervalle de leurs attaques, les malades ont conservé un appétit violent auquel ils se sont laissés aller, et que l’impossibilité où ils se trouvent de faire des mouvements, les empêche de prendre aucun exercice qui aurait pu favoriser le travail de leurs digestions nécessairement Jaborieuses.
Ces grandes douleurs aiguës ont un caractère essentiellement transitoire, et affectent, tantôt les articulations qui étaient déjà le siége de la goutte chronique, tantôt d’autres qui jusque-là avaient été respectées. Semblables aux douleurs de la goutte aiguë régulière, elles se déclarent comme elles pendant la nuit, réveillant en sursaut les malades, qui comparent la sensation qu'ils éprouvent à celle que produirait une constriction exercée avec une main de
fer, ou bien à celle d’un coup de massue (ictusquasi clavæ). Elles sont encore augmentées par des douleurs qui se déclarent sur le trajet des nerfs qui se rendent aux parties affectées, par des crampes qui se produisent dans les muscles du membre correspondant. Elles sont telles, qu’elles arrachent des cris aux malheureux patients, et qu’il serait impossible de les supporter si elles duraient un peu plus longtemps : « Si vel tantisper durarent, humanam patrientiam dejicerent vincerentque. »
Pour comble de misère, à ces douleurs articulaires, névralgiques ét musculaires, s'ajoutent celles, plus cruelles encore peut-être, de la colique néphrétique ; accident déjà horriblement douloureux en lui-même, et qui devient la cause de l’exaspération des tortures endurées par le malade lorsque les vomis-: sements qui l’accompagnent si souvent impriment à tout le corps d’abominables secousses.
En vous parlant de la goutte larvée, je vous dirai, messieurs, que la gravelle de laquelle dépendent ces accès de colique néphrétique et la goutte sont sœurs, pour nous servir de l'expression d'Érasme : « J'ai la néphrétique, écrivait -il à l’un de ses amis, et tu as la goutte : nous avons épousé les deux sœurs. » Pour parler un langage plus médical, la gravelle et l’arthrite goutteuse sont les expressions de la même maladie, La première se rattache aux affections viscérales que je vous signalais il y a un instant ; elle est le résultat des troubles des sécrétions, qui ont lieu dans les appareils spécialement chargés de l'élimination des urates et de l'acide urique produits dans l'économie et charriés par le sang ; de même que les modifications dans les qualités et dans la quantité des sueurs sont la conséquence des troubles survenus dans les fonctions de la peau. La conséquence la plus remarquable de cette perturbation éprouvée par le système cutané est la production de ces concrétions calcaires décrites sous le nom de fophus, et dont j'ai négligé, à dessein, de vous parler jusqu'ici, pour pouvoir maintenant vous en entretenir plus au long.
La goutte est la seule maladie dans laquelle vous aurez à constater leur apparition. Qu'est-ce donc que ces tophus ?
Quelquefois, après une attaque de goutte plus ou moins aiguë ou plus ou moins prolongée, quelquefois aussi sans qu'il y ait eu d’accès vivement prononcés, on voit se former autour des jointures des tumeurs qui font sous la peau des saillies plus où moins considérables, dures, non arrondies, platôt polygouales, mais à arêtes mousses; elles sont constituées par des accumulations de sels calcaires que l'analyse chimique démontre être un mélange d'urates de soude, d’urate et de phosphate de chaux, le phosphate en proporüon toujours plus faible que les urates. Ces dépôts calcaires se font quelquefois dans l’intérieur des articulations, et lorsqu'ils se sont faits en trop grande masse, les surfaces osseuses perdent leurs rapports normaux, d’où ‘résultent des déformations qui exagèrent celles qu’avaient amenées les fausses positions et les contractions des membres.
Ces déformations produites par les tophus présentent, il est vrai, un aspect
particulier, Les doigts, lorsque ce sont leurs articulations qui sont le siége des concrétions, les doigts se déjettent, se raccourcissent, se nouent irrégulièrement. Cela ne ressemble en rien à ce que nous observons dans le rhumatisme, qui laisse souvent après lui des gonflements, mais des gonflements assez réguliers ; les jointures malades présentent la forme de fuseau. Il n’est point question ici de cette espèce de rhumatisme qu’on à appelé noueux, dont une malade de notre salle Saint-Bernard, et un individu qui a longtemps rempli le service d’infirmier dans notre salle Sainte-Agnès vous ont offert de remarquables exemples.
Cette existence des tophus dans la goutte est quelque chose de trop parti-
.culier pour pouvoir échapper à l'observation, même la plus superficielle ; aussi n'est-il aucun auteur qui ne l'ait signalée comme un des traits les plus caractéristiques de la maladie.
Lorsque l’occasion se présente de faire l’autopsie des goutteux, ainsi qu'elle s’est présentée deux fois à nous, et notamment il y a trois ans, chez un individu qui succombait dans le service de la clinique aux accidents de la goutte larvée, on trouve, en ouvrant les jointures affectées, les surfaces articulaires couvertes de plaques, de couches plus ou moins larges, plus ou moins uniformément répandues, d’une substance blanchâtre, crayeuse, qui pénètre quelquefois dans l’épaisseur même des cartilages. Généralement les articulations sont sèches, et cette absence de synovie explique la roideur de ces articulations pendant la vie. Il est des cas cependant où il y a, non plus diminution, mais exagération de la sécrétion du liquide synovial, et cette exagération peut être poussée au point de produire de véritables hydarthroses.
Je vous ai dit la composition chimique de ces dépôts calcaires, qui ne sont jamais plus prononcés qu’en dehors des jointures.
Le plus souvent les tophus sont d’un petit volume, mais il est loin d’être rare qu'ils en acquièrent un considérable. On en voit de la grosseur d’une noix, d’un œuf de pigeon, et même d’un petit œuf de poule. Ils peuvent rester indépendants de la peau, qui glisse librement sur les tumeurs qu'ils forment et qui la soulèvent ; souvent aussi leur présence finit par irriter le tégument qui les recouvre. La peau prend alors peu à peu une teinte rouge violacé, elle s’amincit, s’ulcère, et au fond de cette ulcération, habituellement indolente et fongueuse, on aperçoit à découvert les dépôts calcaires qui se détachent facilement avec la pointe d’un instrument, Commeil s'en reproduit incessamment au fur et à mesure qu'on les enlève, on en recueille, en quelques cas, des quantités assez notables, Sans vouloir accepter ces exagérations poétiques qui nous représentent un certain Babylas et un certain Acragas ensevelis de leur vivant dans la craie dont ils sécrétaient des masses si effrayantes, qu’on aurait pu, dit on, en construire leur tombeau, il est de fait que des goutteux rendent ainsi jusqu'à 100, 200 et 300 grammes de matières calcaires.
Il arrive un moment où, ces productions tophacées étant onu non évacuées, l'ulcération qui les a fournies se déterge sans avoir jamais causé une grande
suppuration ; puis la plaie se ferme, laissant à sa place une petite cicatrice qui, plus tard, lors d’une nouvelle attaque de goutte, se rouvrira pour se fermer et se rouvrir encore. Lorsque les accès se succèdent à des intervalles trèsrapprochés et très-fréquemment, la matière tophacée finit par s’accumuler autour des articulations, par les envahir toutes, ainsi que cela était arrivé chez ce Gordius qui composa sur lui-même cette plaisante épitaphe :
Nomine reque duplex, ut nodus Gordius essem.
Ces dépôts calcaires ne se font pas seulement autour des articulations. J’ai connu un individu chez qui ils garnissaient l'extrémité des doigts; chez un autre, toute la surface de la peau de la paume de la main et de la plante des pieds était couverte de plaques crétacées semblables à ces concrétions athéromateuses que nous rencontrons quelquefois sur la tunique interne des artères. Une dame d’une soixantaine d’années avait les plis dela paume des deux mains marqués de raies blanches comme les mains d’un individu qui aurait longtemps gâché du plâtre.
Il est assez étrange que les tophus occupent très-souvent le bord de l'oreille; on peut dire même que, chez certaines personnes, déjà on peut les observer avant que la goutte se soit nettement manifestée. Ils deviennent alors un signe distinctif entre le rhumatisme et la goutte. J’en ai vu très-souvent sur le lobule de l'oreille, ainsi que l’avait noté Plater, qui raconte avoir donné des soins à un malade dont tout le corps était parsemé de dépôts analogues, et qui en avait jusque sur les paupières : « £x toto corpore, per poros, adeô ut etiam palpebræ oculorum non exemptæ fuerint, ejus modi materia gypsæa, cirea poros cutis mox in tophos mutata, prodisset.» L'auteur d’un traité de la goutte, publié à Paris en 1753, Léger, rapporte avoir rencontré des concrétions de ce genre dans les poumons.
Bien que je n’aie aucun fait d'observation nécroscopique à l'appui, ne pourrait-on pas se demander si certaines lésions vasculaires graves, des anévrysmes par exemple, ne reconnaîtraient pas pour cause première des concrétions analogues qui se seraient faites sur la tunique interne des artères? Ne pourrait-on pas attribuer à ces concrétions goutteuses qui se produiraient dans les vaisseaux artériels de l’encéphale, certains accidents cérébraux, les vertiges, les symptômes de ramollissement, qu’on a signalés chez des goutteux ?
Les médecins qui n’ont jamais suivi ces tophus dans leur évolution croient que c’est pendant l’accès de goutte qu’ils se forment. Il n’en est rien; c’est dans l’intervalle des attaques que vous les verrez apparaître, à moins que ces attaques n’aient duré longtemps et qu’elles ne se soient répétées coup sur coup, de façon à se confondre les unes avec les autres, auxquels cas le travail de sécrétion qui a commencé dans l'accès précédent se continue pendant celui qui suit.
Cependant si les tophus se montrent ordinairement après des accès de goutte articulaire, il est des cas, je vous l’ai dit plus haut, où la sécrétion de
la matière calcaire a lieu indépendamment de toute attaque d’arthritis. Cette sorte de gravelle de la peau, permettez-moi cette comparaison appuyée d’ailleurs sur la grande analogie entre la composition des graviers urinaires et des concrétions tophacées, cette sorte de gravelle de la peau constitue la seule manifestation de la diathèse, ou n’est accompagnée que d’un sentiment de légère douleur, de picotement, sans trouble aucun dans la santé générale.
Je vous parlais, il ÿ à un instant, de l'élimination des tophus à travers les ulcérations du tégument externe. Cette élimination n’a lieu qu’autant que ces tophus ont acquis un volume assez notable. Quand l'accumulation des matières excrétées est peu considérable, ces matières sont assez facilemeut résorbées, et rien n’est plus propre à faciliter cette résorption qu'un exercice régulier, associé à un régime convenable, deux points d'une importance capitale sur lesquels j'aurai à insister quand il s’agira du traitement de la goutte. Cette résorption s’observe généralement pour les premiers tophus qui se sont formés. Les tumeurs qu’ils faisaient sous la peau disparaissent complétement ; les articulations dont les mouvements étaient gênés par leur présence et par la diminution de la sécrétion synoviale, reprennent leur souplesse et jouent librement sans plus faire entendre ces craquements qui indiquaient l’extrême sécheresse de leurs surfaces.
La goutte régulière peut être chronique d'emblée, c'est-à-dire que son apparition peut n’avoir été précédée en aucune façon des accès caractéristiques de la goutte aiguë,
Dès les premières attaques de la maladie, le goutteux est pris d’accidents peu prononcés ; l’inflammation articulaire est peu violente, peu étendue, la douleur beaucoup plus obtuse que dans la goutte aiguë. Elle n’empêche pas le sommeil, quelquefois même le malade peut encore marcher, et la tuméfaction œdémateuse des parties affectées est passagère. Cependant ses accès ont une durée plus longue que dans la goutte aiguë, et se répètent, à des intervalles plus ou moins éloignés, pendant plusieurs mois et même pendant des années ; bientôt ils se rapprochent les uns des autres, en se prolongeant, et dans le court répit qu'ils laissent au patient, celui-ci reste valétudinaire, sensible aux variations atmosphériques, sujet à ces troubles généraux de la santé que je vous ai indiqués et qui souvent se lient à l’existence d’affections organiques appréciables.
L'association, à un degré très-prononcé dans quelques cas, de ces lésions organiques d'importants viscères avec les manifestations franchement articulaires de la goutte, peut faire croire à des métastases goutteuses sur ces viscères, alors qu'il n’y a en réalité qu'une exagération des phénomènes morbides qui précèdent et accompagnent l’arthrite goutteuse chronique comme l’arthrite aiguë.
Il ne s’agit donc point, quant à présent, de la goutte anomale proprement dite dont je vous parlerai tout à l'heure, et dans laquelle il y a prédominance exclusive des affections viscérales sur les manifestations articulaires. Il ne s’agit point non plus de la goutte larvée, qui va maintenant nous occuper.
à 3. — Goutte larvée. — Gomparaison entre celle-ci et les fièvres palustres larvées. — Migraine, asthme, névroses diverses, gravelle, hémorrhoïdes, affections cutanées. — Goutte anomale ou viscérale. — Maladie de Bright, catarrhe pulmonaire. — Goutte remontée, répercutée.
Messieurs, la question de la goutte larvée (arthritis larvata, comme l’appelle Stoll), est assurément une des plus difficiles de la pathologie, car il faut non-seulement une grande expérience, mais encore une scrupuleuse attention pour reconnaître la maladie sous le masque dont elle se couvre. Et en dépit de cette expérience la plus consommée, malgré l'attention la pius scrupuleuse, nous sommes trop souvent trompés.
Vous savez ce qu'on entend per une fièvre /arvée. Sous l'influence qui l’a produite, la diathèse palustre, en puissance dans l'économie, révèle son existence par des phénomènes morbides essentiellement différents de ceux qui caractérisent l'accès de fièvre intermittente légitime. Ce sont des névralgies, des troubles dans les sécrétions cutanées ou intestinales, des accidents thoraciques ou cérébraux; ce sont, en moins de mots, les affections les plus diverses, affections qui, lorsqu'elles empruntent un je ne sais quoi que ncus ne saurions Connaître, vont devenir malignes, et constituer ce que nous appelons les fièvres pernicieuses, qu’il importe de ne pas confondre avec les fièvres larvées simples.
Il en est de la goutte larvée comme de celles-ci, la diathèse goutteuse peut se traduire par des affections essentiellement différentes de celles qui la caractérisent d'ordinaire. Elles peuvent en constituer les premières manifestations, et l'on concoit combien alors la nature de la maladie sera difficile à saisir.
Alin de vous en montrer un exemple frappant, permettez-moi de vous rappeler un fait que je vous ai déjà raconté dans une autre occasion.
J'étais lié d'intime amitié avec un major anglais depuis longtemps sujet à des migraines revenant avec une telle périodicité de deux mercredi l’un, qu'il savait, à une heure près, quand il allait avoir ses accès. Ceux-ci étaient si réguliers dans leur marche et dans leur durée, que, chose plus extraordinaire encore ! il pouvait dire quand ils finiraient. Ils duraient, en effet, quelques heures, et laissaient le malade dans un état de parfaite santé. Il en avait éprouvé les premières atteintes pendant son séjour aux Antilles ; depuis cette époque, les attaques n'avaient jamais manqué de revenir à des jours précis, et les choses en étaient là quand je fis sa connaissance à Paris. Comme il était trèsfatigué de ses souffrances, il me demanda de l’en délivrer à tout prix. C'était en 1825, je commençais à peine l’exercice de la médecine et j'ignorais ce qu'était la migraine. Prenant avis de quelques-uns de mes confrères, je mis le malade à l’usage des pilules écossaises à haute dose. Sous l'influence de ces : purgatifs répétés, les attaques perdirent de leur périodicité, en s’éloignant les unes des autres; ce ne fut pas au bénéfice de la santé générale. Aupara- Vant, aux accès passés succédait un état de bien-être contrastant singulière
ment avec le malaise Qui en annonçait le retour. Il arrivait d’ailleurs ici ce qu arrive chez tous ceux qui sont sous l'empire d’une diathèse à manifestations périodiques, aux goutteux, aux hémorrhoïdaires, que leurs crises, souvent précédées d’un état de malaise indéfinissable, soulagent au point de paraître, en vérité, des maux nécessaires.
Mon major s’était installé pour la belle saison à Fontainebleau, où il m'avait engagé à venir le voir et à passer avec lui quelques jours de temps en temps. Un matin, il me fit réveiller pour me montrer son pied dont il souffrait cruellement. Une tuméfaction avec rougeur considérable des parties me disait assez que j'étais en présence d’un accès de goutte aiguë bien franc. Je ne me doutais pas alors de ce qu'était la goutte régulière, j’ignorais combien ses manifestations demandent à être respectées ; je ne savais pas davantage que la goutte et la migraine sont sœurs. Malgré les principes que j'avais reçus dans ma première éducation médicale, je subissais, comme beaucoup d’autres, l'influence des doctrines de Broussais alors en pleine vigueur, et je vis là l'indication d'intervenir avec la médication antiphlogistique pour éteindre cette violente inflammation ; des sangsues furent en conséquence appliquées sur la partie affectée, qui fut ensuite recouverte de cataplasmes arrosés de laudanum. L’inflammation céda, à la grande joie du malade, à la grande satisfaction du médecin. Je n’eus bientôt que trop à me repentir de mon imprudente intervention. À partir de ce moment, mon malheureux ami perdit sa belle santé d'autrefois. Une seconde attaque fut une attaque de goutte chronique, irrégulière, molle et atonique. Non-seulement la santé générale était altérée, mais encore il y eut sur le moral, sur l'intelligence, nn déplorable retentissement. Le major perdit sa vivacité d'esprit, sa gaieté habituelle ; il devint lourd, maussade, ennuyeux. Enfin, il eut une première attaque d’apoplexie, et deux ans après il fut emporté dans une seconde attaque.
Voilà donc, messieurs, une manière d’être de la goutte larvée, la migraine, la migraine périodique, précédée de malaises, accompagnée de vomissements, qui, avec la douleur de tête, la caractérisent, et qui ne dure généralement que quelques heures. Récamier appelait toujours sur elle l'attention de ses auditeurs : bien d’autres avant lui avaient indiqué la nature de cette singulière névrose. Elle est si bien, en un grand nombre de cas, une manifestation de la diathèse goutteuse, que goutte articulaire et migraine s’observent chez le même individu, l’une cédant quand l’autre apparaît ; et que souvent aussi c’est la seule expression de la prédisposition héréditaire chez des sujets nés de parents franchement goutteux.
De ces migraines périodiques nous pouvons rapprocher certains accidents cérébraux survenant d’une manière passagère, mais à des intervalles plus ou moins courts, accidents qui ont été rangés à bon droit par Musgrave, Wepfer, Yan Swieten, par tous ceux qui se sont occupés de là question, parmi les phénomènes produits par la goutte irrégulière larvée.
Tantôt ce sont des vertiges, comme chez cet homme dont parle le commen-
GOUTTE. 991 tateur de Bocrhaave, qui pendant deux ans était pris de ces accidents toutes les fois qu'il essayait de se tenir debout. Les plus habiles praticiens avaient en vain essayé de le guérir. Tout à coup il eut une attaque de goutte, dont jusque-R il n'avait ressenti aucune atteinte, et dès lors il se trouva délivré de ces pénibles vertiges.
Tantôt ce sont des éroubles sensoriaux. Un goutteux se plaignait de sa vue, ses yeux lui semblaient couverts d’un flocon de neige; ces sensations disparurent après un accès de goutte qui frappa le pied.
Hippocrate avait dit, magni morbi, etil entendait par à l’épilepsie : « Magni morbi in vehementia existentis solutio coxarum dolor. » Van Swieten raconte le fait d’un individu auquel il donna des soins, qui éprouvait de violentes douleurs abdominales avec délire et tremblement universel ; plus tard cet individu eut un accès d’épilepsie. Un jour il fut atteint d’une violente douleur de goutte dans le gros orteil ; à partir de ce moment, il eut deux fois par an des attaques de goutte régulière, et depuis lors il ne fut plus tourmenté par les accidents nerveux qu'il avait éprouvés auparavant.
Dans nos conférences sur l’angine de poitrine, j'ai eu grand soin de vous indiquer que cette névrose pouvait être l'expression de la diathèse goutteuse. Je vous ai cité à ce propos (1) l'observation d’un malade que j'avais vu récemment dans mon cabinet. Il ne vous sera pas d’ailleurs difficile, en consultant les auteurs, de rassembler des faits analogues à celui--ci et à eux qu'un médecin anglais, W. Butter, à décrits sous le nom de diaphragmatic gout.
Musgrave, Stoll, ont parlé de la cardialgie goutteuse. Hoffmaun a noté les vomissements spasmodiques de même nature. Enfin certains états vaporeux que l'on confond avec des accidents hypochondriaques ou hystériques, sont quelquefois jugés par des attaques de goutte articulaire.
De toutes ces névroses bizarres, manifestations larvées de la goutte, la plus commune est assurément l’asfhme nerveux. J’ai insisté sur ce point dans une leçon consacrée spécialement à cette maladie (2), jy reviens encore.
Pour ne parler ici que des faits de ma propre pratique, je vous rapporterai celui-ci. J’ai connu le frère d’un pharmacien, qui porte un nom célèbre dans les annales de l’École de droit de Paris, chez lequel des attaques d’asthme alternaient d’une facon périodique avec des attaques de goutte articulaire. Les accidents thoraciques se répétaient pendant deux et trois mois sans que rien survint du côté des jointures ; puis lorsque celles-ci se prenaient, les attaques d'asthme ne se produisaient plus.
Le même malade éprouvait aussi des accès de coliques néphrétiques, et rendait dans ses urines soit des quantités assez notables de sable fin, soit des graviers assez volumineux, et alors il n’avait ni goutte ni asthme.
La gravelle, en effet, comme l'asthme, comme la migraine, comme les
(4) Tome IE, p. 440.
(2) Tome If, p. 598.
TROUSSEAU, 2€ édit. —111. 22
autres névroses que je vous ai indiquées, j'ajouterai comme les hémorrhoïdes, est une manière d’être de la goutte larvée.
11 en est de même de certaines affections cutanées, et en particulier de certaines formes d’eczéma et de lichen chronique. La nature goutteuse de ces dermatoses, longtemps acceptée par nos devanciers, l’est encore aujourd’hüi par les praticiens les plus recommandables, parmi lesquels il me suffira de nommer M. le docteur Bazin, l’un de vos maîtres à l'hôpital Saint-Louis. Pour moi, je n'hésite pas un instant à admettre cette transformation de là goutte dont j'ai vu de si nombreux exemples. Entre autres, j'ai parmi mes amis un homme qui occupe un rang élevé dans la critique littéraire, et qui, sujet depuis longues années à des attaques de goutte régulière, en estexempt quand ilest pris d’éruptions cutanées.
Messieurs, ces manifestations irrégulières de la goutte peuvent, chez des individus issus de parents goutteux, constituer la seule expression de là diathèse qui leur a été transinise par leurs ascendants; elles peuvent précéder toute manifestation régulière; elles peuvent alterner avec elles, leur succéder, et, dans ce dernier cas, constituer une manière d’être de la goutte anomale dont il me reste à vous entretenir.
Dans la goutte anomale, que l'on appelle aussi goutte viscérale, les acci- dents qui, dans la goutte régulière aiguë ou chronique, occupaient un rang | secondaire, deviennent excessivement prédominants sur les manifestations afticulaires, et souvent même constituent les seuls phénomènes de la maladie. Si, dans quelques circonstances, on observe encore des troubles fonctionnels plus ou moins sérieux, indépendants de toute lésion anatomique appréciable, le plus ordinairement ces troubles se lient à l’existence d’affections organiques plus ou moins profondes. En général, cette goutte viscérale est une transformation de la goutte régulière aiguë ou chronique dont les manifestations articulaires ont été combattues par des moyens perturbateurs d’une trop violente énergie ou trop longtemps continués.
Parmi ces accidents de la goutte anomale, la néphrite albumineuse, et, d'une manière plus précise, la maladie de Bright, tiennent le premier rang, Le fait, qui n’avait point échappé à l'observation de Bright lui-même, a été confirmé par le docteur Garrod, et avant lui par M. Rayer (1} Combien de fois, appelé avec l’éminent médecin que je viens de nommer auprès de malades affectés d’albuminurie, n’avons-nous pas retrouvé la goutte cachée derrière l'affection des reins! Combien de fois n’avons-nous pas constaté que celle-ci, qu'il y ait eu ou non des coliques néphrétiques, de la gravelle, m'avait pas d'autre point de départ !
Une forme presque aussi fréquente de la goutte viscérale est le catarrhe! pulmonaire, par lequel un grand nombre de vieux goutteux terminent leur!
(A) Traité des muladies des reins el des ultérations de la sécrétion urinaire. Paris, 1839.
existence. Ce catarrhe donne lieu à un travail congestif habituel de prise, respiratoire, travail congestif qui se traduit à l’auscultation par des râles souscrépitants fins, par les signes d’une bronchite chronique qu'il n’est pas rare de voir se compliquer d’épanchements pleuraux survenant d’une manière latente.
Bien que la goutte n’affecte pas le cœur à la facon du rhumatisme articulaire aigu, cependant les affections cardiaques, les maladies des gros vaisseaux, se rencontrent assez fréquemment encore chez les goutteux.. Pourle cœur, ce n’est plus, comme dans le rhumatisme, l’endocarde qui est le premier touché, c’est le tissu même de l'organe; c’est, en quelques cas aussi, le péricarde, dans la cavité duquel se font des épanchements chroniques. Pour les gros vaisseaux, on a noté des dilatations anévrysmales, et je vous ai dit, en vous parlant des tophus, comment ces concrétions, en se déposant sur la tunique interne des artères, pouvaient, jusqu'à un certain point, rendre compte de la production de ces lésions vasculaires graves.
Le foie qui, dans la goutte régulière, se prend si habituellement, est encore plus souvent affecté dans la goutie anomale. Cette Lépatite chronique goutteuse, notée par Baglivi, Stoll, Scudamore, etc., est caractérisée par des douleurs dans l’hypochondre droit, par l'augmentation ou par la diminution du volume de la glande appréciables à la palpation et à la percussion, par l'ictère, tout au moins par la teinte subictérique des téguments. À l’autopsie, on trouve souvent la substance de l'organe d’une dureté excessive, granuleuse, comme cirrhosée, et, au dire de Lieutaud, chargée de concrétions calcaires. Ces concrétions se retrouvent d’ailleurs quelquefois aussi dans les poumons, où elles se moulent sur les bronches et forment des arborisationg crétacées sem blables à celles dont je vous ai montré ici un spécimen.
En vous parlant des tophus, j'ai fait allusion à un malade qui succombait, il y a trois ans, dans nos salles à des accidents se rattachant bien évidemment à la goutte viscérale.
L'histoire de ce malade trouve ici sa place, et elle mérite d'autant plus de vous être rapportée que nous avons bien rarement occasion de voir des goutteux «ans nos hôpitaux.
Le sujet était un employé âgé de quarante-neuf ans, qui entrait à l’'Hôtel- Dieu le 7 octobre 1858. Nous le trouvions dans un état de faiblesse et d’abattement considérables. Bien que ses facultés intellectuelles parussent très-nettes, son extrême fatigue l’empêchait de soutenir un long interrogatoire. La teinte pâle générale de sa peau donnait à penser que cet homme avait éprouvé des pertes de sang abondantes; en le questionnant, on apprenait que, quelques jours auparavant, il avait eu une hémorrhagie par lanus: mais ce flux, dont il évaluait la quantité à 250 ou 300 grammes, ne suffisait pas pour rendre compte de la coloration anémique jaune-paille des téguments.
fl racontait qu’il avait toujours été d’une parfaite santé jusqu’en 1855, époque où il-ressentit une première attaque de goutte articulaire qui avait simultanément frappé les pieds et les genoux. Les articulations métatarso-pha-
langiennes des deux gros orteils avaient &t6 d’abord prises. Cette attaque, dont les accès, caractérisés par la douleur, le gonflemeñt et la rougeur, n’eurent jamais qu’une médiocre intensité, dura quinze mois, et n’eut pas un notable retentissement sur la santé générale. Elle avait d’ailleurs été annoncée par des changements dans le caractère du malade, qui, d’après son propre aveu, était devenu susceptible, inquiet, excitable. Cet état de malaise moral, qui était accompagné d’étourdissements, de vertiges, d’insomnie complète ou d’un sommeil troublé par des rêves pénibles, persista pendant deux ans, et cessa dès que la goutte eut fait explosion du côté des articulations.
Cette première attaque finie, tout parut rentrer dans l’ordre; mais, après un certain temps, le malade éprouva de nouveau un sentiment de fatigue cérébrale, des douleurs vagues dans le tronc et dans les membres; sans qu’il se déclarât de francs accès de goutte articulaire, les jointures étaient endolories. Pour remédier à ces accidents, il eut recours aux bains sulfureux. C’est à la suite de cette médication qu’il tomba dans l’état grave qui le forcait d'entrer dans nos salles.
Je vous ai rappelé la faiblesse de corps et d'esprit où nous le trouvions, la décoloration profonde de sa peau. Notre attention fut également frappée de la gêne qu'il paraissait avoir à respirer. En examinant sa poitrine, nous constations, du côté gauche, l'existence d’un épanchement pleural considérable, remplissant la cavité thoracique jusqu’au niveau du milieu de la fosse sousépineuse de l’omoplate. Dans cette étendue, on avait, à la percussion, une matité absolue, et à l’auscultation, un bruit de souffle avec retentissement égophonique de la voix. Le mouvement fébrile était très-modéré.
Le lendemaïh au soir, survinrent des accidents nerveux qui avaient augmenté le surlendemain. A notre visite du matin, nous trouvions le malade avec du subdelirium, dont on le tirait en lui parlant; il répondait à nos questions, mais comme un individu accablé de fatigue. Nous observions de petites convulsions partielles qui occupaient surtout les mains et aussi les muscles de l'œil, dont le globe se portait alternativement, par des mouvements rapides, d’un angle à l’autre de l'orbite.
Le soir, le subdelirium et les convulsions avaient diminué, lassoupissement persistait; le malade, pourtant, répondait encore aux questions qu'on lui adressait. IL mourut dans la nuit, s’éteignant, pour ainsi dire, sans que de nouveaux accidents fussent survenus, et ayant conservé jusqu’au bout la plénitude de ses facultés intellectuelles.
Nous fimes l’autopsie trente-six heures environ après la mort, le 41 octobre au matin. Je dois noter que la décomposition du corps était fort avancée, ce qui expliquerait certaines particularités anatomiques dont nous allons parler, notamment le ramollissement des tissus, la coloration de la surface interne des vaisseaux.
La cavité crânienne ne renfermait qu’une quantité à peine notable de séro-: sité. La masse encéphalique présentait sur toute la surface, principalement à!
GOUTTE. 341 la base du cerveau, une teinte opaline marbrée due à l’infiltration des méninges qui adhéraient au parenchyme, infiltration nulle part plus prononcéé qu’au niveau de la scissure de Svlvius. La substance cérébrale était généralement plus molle qu’elle ne l’est d'ordinaire, à ce point qu’en plaçant l’encéphale sur sa face inférieure, ses deux lobes s’écartaient l'un de l’autre en déchirant le corps calleux. Cependant un filet d’eau, tombant sur cette sub- Stance ramollie, n’en entraînait aucun fragment. Les cavités ventriculaires ne contenaient pas de liquide.
Ge ramollissement se retrouvait dans d’autres organes. Ainsi le cœur qui, pendant la vie, n’avait présenté aucun trouble, aucun signe d’altération et dont le volume était normal, le cœur était mou. La seule particularité que nous eûmes, en outre, à noter, était une coloration d’un rouge vineux à la surface de l’aorte, dont la surface interne était peut-être un peu moins lisse qu'elle ne l’est normalement.
La plèvre gauche contenait un litre de sérosité sanglante. Le poumon du côté correspondant était refoulé le long de la colonne vertébrale ; son tissu, rouge lie de vin, était flasque et ressemblait à de la chair musculaire qui aurait subi un commencement de putréfaction.
Les reins étaient noirâtres. Dans l’un d’eux, nous rencontrâmes un petit gravier engagé dans un des calices ; ce petit gravier avait la grosseur d’un grain de chènevis. D’autres, plus petits, étaient tombés dans la vessie.
En ouvrant les articulations tarso-métatarsiennes et métatarso-phalangiennes des gros orteils, en ouvrant le genou gauche, nous trouvâmes les surfaces articulaires couvertes d’une couche blanchâtre comparable à une couche de blanc de zinc écaillé. Un semblable dépôt existait sur les cartilages interarticulaires de l'articulation fémoro-tibiale, sur les ligaments de toutes les jointures que nous examinâmes, et le long des gaînes tendineuses du pied gauche. En un point, il était en masse assez considérable pour constituer un tophus du volume d’un pois. Ces concrétions étaient composées d'acide urique pur.
Le fait suivant, qui peut jusqu’à un certain point être rapproché de celui-ci, vous donnera une idée de la perturbation dans laquelle l'organisme peut être jeté par la goutte anomale :
Un homme d’une quarantaine d’années, vigoureusement constitué, mais né d’un père goutteux, avait été lui-même sujet, depuis l’âge de vingt-cinq ans, à des attaques de goutte aiguë franchement régulière, Ami du plaisir et ne pouvant Supporter aucune contrainte qui l’empéchât de s’v livrer, il avait recours aux pilules de Lartigue ou au sirop de Boubée toutes les fois que ses accès arrivaient, Ces remèdes ne manquaient jamais l'effet que le malade en attendait. Dès qu'il se sentait pris, il usait de ses antigoulieux, et comme ses attaques survenaient le soir, au moment où il se mettait au lit, le lendemain, ses pieds étaient asséz dégagés pour qu’il pût chausser des chaussures fines et aller dans le monde. Peu soucieux des avis qu’on lui donnait, il se riait des tristes prédictions qu'on lui faisait, et il continuait d’abuser de ses funestes
3h2 GOUTTE.
drogues. Les attaques de goutte, assez éloignées les unes des autres dans le principe et limitées aux orteils, ne tardèrent pas à se répéter à des intervalles plus rapprochés ; les genoux, les mains se prirent à leur tour. Les articulations s’entouraient de tophus qui, dans les premiers temps, se résorbant assez facilement, rendaient aux jointures leur entière liberté; puis ces concrétions tophacées devinrent plus considérables, plus persistantes ; au niveau de quelques-unes, la peau s’ulcéra ; ces ulcérations se cicatrisaient pour se former de nouveau. Les crises perdirent de leur acuité, tout en cédant moins promplement aux médicaments qui, d’abord, en avaient si merveilleusement triomphé.
. A l’état aigu succédait l’état subaigu, et, au bout de quelques années, une goutte chronique, molle, atonique, avait remplacé la goutte franche. Il arriva un moment où le malade fut forcé de garder la chambre pendant plusieurs mois, et même de rester dans son fauteuil. Les douleurs dont il était tourmenté, moins bien localisées, mais qu'il ne pouvait et ne voulait pas endurer, le faisaient recourir à l’opium, dont il éleva rapidement les doses, Dans les dernières années de sa triste vie, ce malheureux homme devint tout à fait impotent. Son caractère, naturellement entier, s'était aigri encore davantage et le rendait insupportable à ceux qui l’entouraient ; sans que rien semblât les provoquer, il entrait dans de véritables accès de fureur, Il tomba ensuite dans un état voisin de la démence. Impuissant à se servir lui-même, il fallait le lever, l’habiller, pour l’asseoir sur un siége qu'il ne quittait plus de la journée. Courbé sur lui-même, bien différent de ce qu’il était autrefois sous le rapport des soins de sa personne, il rappelait les géfeux que nous voyons dans les hospices d’aliénés. Toutefois, au milieu de cet état d’abrutis-. sement, il n’y avait rien de défini comme phénomènes propres à l’aliénation mentale, Tel fut le sentiment d'un médecin des plus aptes à juger semblable question et qui fut consulté à ce sujet. Rien ne ressembla à du délire, et quand on faisait sortir le malade de sa torpeur, il répondait toujours nettement aux questions qu’on lui adressait. Il n’y avait pas non plus de symptômes de paralysie. Les appareils de la vie organique exécutaient leurs fonctions sans trouble notable. La circulation ne parut jamais embarrassée, la respiration se faisait régulièrement ; l'appétit était conservé et les digestions restaient parfaites.
Enfin, il devint impossible au malade de quitter son lit ; son état de torpeur augmenta de jour en jour, et il s’éteignit, emporté par des accidents comateux.
Messieurs, dans ce qui précède, j'ai eu en vue les cas où les affections organiques, où les troubles fonctionnels de la goutte anomale s'établissent lentement, graduellement, si je puis ainsi dire. Il en est d’autres où ces accidents morbides surviennent brusquement, et constituent alors ce que les anciens connaissaient sous le nom de goutte remontée, de métastase goutteuse.
Ces métastases, dont quelques médecins cherchent en vain à contester l'existence, se produisent généralement sous l'influence d’une causé perturbatrice qui a fait taire d’une facon intempestive les manifestations régulières de la goutte normale. Elles ont lieu tantôt vers un appareil, tantôt vers un autre,
et leur gravité, en rapport avec l'importance de l'organe qu’elles frappent, avec l'intensité de l’affection qu’elles ont déterminée, peut être telle que la mort en soit la conséquence plus ou moins rapide. « Zta incredibile quot morbos creat materia podagrica, sœpe subità lethales », dit Boerhaave.
Ge sont des accidents thoraciques, des pneumonies, ou plutôt des catarrhes péripneumoniques, des pleurésies suraiguës avec épanchement; ce sont des troubles gastro-intestinaux, douleurs gastralgiques, vomissements, flux cœliaques s’exagérant, en certains cas, au point de simuler de véritables diarrhées cholériformes ; ce sont des ictères ; ce sont des accidents cérébraux, des phénomènes vertigineux ou lipothymiques, ceux-ci quelquefois portés jusqu'à la syncope et à la syncope mortelle ; des phénomènes apoplectiformes, ainsi que j'en voyais récemment un exemple avec mon honorable confrère M. le docteur Chaillou: comme il y a quelques jours à peine, mon ami M. le docteur Demarquay m'en racontait un autre dont il venait d’être témoin.
C'était chez un individu qui, pris d’un accès de goutte régulière et trèsaiguë au pied, s'était imaginé, pour calmer ses intolérables souffrances, de couvrir de compresses d’eau froide la partie affectée. Les douleurs cédèrent présque instantanément, mais, peu d'heures après, on envoyait chercher en toute hâte M. Demarquay, qui trouvait le malade dans un état de demi-stupeur apoplectique. Sa parole était embarrassée et il bredouillait les quelques mots qu'il essayait de prononcer, Des sinapismes appliqués sur les pieds ramenèrent heureusement la fluxion articulaire qui aurait dû être respectée, et les phénomènes cérébraux cessèrent presque aussitôt.
Cette goutte viscérale semble être le résultat d’une sorte de fluxion imparfaite analogue à celle qui se fait du côté des articulations. L'importance des organes vers lesquels elle s'opère la rend bien autrement sérieuse que la goutte articulaire. L'intensité des phénomènes qui la caractérisent est d’ailleurs, en général, proportionnée à lPintensité des manifestations articulaires qui, l'ayant précédée, se sont éteintes prématurément, et à la rapidité avec laquelle ces manifestations articulaires ont disparu sous l'influence d’une cause ou d'une autre,
2 4. — Parallèle entre la goutte et le rhumatisme. — Le rhumatisme articulaire, le rhumatisme chronique, le rhumatisme noueux. — Nature de la goutte,
Messieurs, nous voici maintenant arrivés à l’un des points les plus difficiles du sujet qui nous occupe : la goutte et le rhumatisme sont-ils la même maladie ?
Pour quelques médecins la question se résout affirmativement. La goutte le rhumatisme ne sont que des manières d’être différentes de la même maladie, Cette opinion, défendue par les praticiens les plus recommandables, était celle de mon vénérable prédécesseur dans cette chaire de clinique, le profes -
sh GOUTTE.
seur Chomel. Pour M. Pidoux (1), rhumatisme et goutte ont une racine commune, et forment deux embranchements du même tronc, ce sont les deux grandes manifestations de ce que les anciens appelaient l'arthritisme, mot qui, malgré les efforts qu’on a fait pour l’en exclure, est resté dans la science depuis l'antiquité, et c’est à tort, dit-il, qu’on veut les étudier comme deux espèces différentes. Le rhumatisme articulaire aigu lui-même n’est rien autre chose qu’une expression de la diathèse arthritique. Bien plus, suivant mon très-cher collègue de l'hôpital de Lariboisière, il peut être donné pour type nosologique de la maladie, car «il réunit dans un tableau presque synoptique, sous des traits vifs et saillants, tous les symptômes, toutes les déterminations locales, et comme une ébauche aiguë de toutes les variétés d’affections que peut présenter isolées le rhumatisme à forme chronique dans le cours de sa longue évolution et le déroulement de toutes ses puissances. »
Que la goutte et le rhumatisme chronique aient entre eux de grands points de ressemblance à côté de différences plus grandes encore, je l’accepte et j'aurai à vous le répéter tout à l'heure ; mais entre la goutte articulaire, la podagre, et ce que nous appelons le rhumatisme articulaire aigu, il n’y a plus que des analogies très-éloignées, à ne tenir même compte déjà que de l'affection inflammatoire locale, où cependant ces analogies paraissent le plus frappantes.
Dans la goutte, je parle de ce qui arrive dans une première attaque, ce sont les petites articulations qui sont prises : le plus ordinairement, sept fois sur dix, cette localisation est plus précise, c’est le gros orteil qui seul est envahi. Dans des attaques ultérieures, et dans certaines conditions que je vous ai indiquées, d’autres jointures sont affectées, et les grosses ne sont plus alors respectées.
Dans le rhumatisme articulaire aigu, il est rare que, dès la première attaque, le mal n’envahisse pas plusieurs articulations, sinon d'emblée, du moins successivement, et les grosses articulations sont les premières malades.
L'attaque de goutte franchement déclarée, les symptômes généraux qui l'ont annoncée cèdent d'habitude complétement. Le mouvement fébrile qui accompagne l’inflammation articulaire, bien que s’exaspérant vers le soir, au moment du paroxysme quotidien, ne dure qu’un, deux ou trois jours, sept ou huit au plus, et il n’est jamais aussi prononcé que dans le rhumatisme.
Celui-ci est annoncé, et accompagné pendant toute sa durée, par une fièvre inflammatoire violente qui persiste vingt, trente jours, quelquefois davantage ; et qui est en rapport avec l'intensité des accidents locaux, lesquels présentent encore cette différence avec les accidents locaux de la goutte, que, tandis que la goutte donne des douleurs exquises lors même que le patient conserve l’immobilité la plus absolue, dans le rhumatisme articulaire il n’y a ordinairement pas de douleurs quand le malade reste immobile.
(4) Pidoux, Qu'est-ce que le rhumatisme? (Annales de la Société d’'hydrologie médicale de Paris, tome VIT, 1860-1861.)
GOUTTE, 3h45
La fièvre, je le répète, dans l'attaque de la goutte, ne dure pas au delà de quelques jours ; elle est bien autrement longue dans l'attaque de rhumatisme. Heureux celui chez lequel elle cesse après trois ou quatre semaines, sans lui avoir laissé, pendant tout son cours, un seul instant de répit.
Dans le rhumatisme, quelque graves, quelque prolongés qu'’aient été ses accès, vous ne verrez jamais survenir les concrétions tophacées qui constituent un caractère pathognomonique de la goutte dont les attaques se sont fréquemment répétées.
Tandis que, son attaque passée, le goutteux reprend immédiatement la plénitude de sa santé, sauf qu’il lui reste un peu de faiblesse dans les membres qui ont été affectés, le rhumatisant est loin de se remettre aussi promptement, même après une attaque assez modérée. Et alors qu’il n’a pas été débilité par un traitement antiphlogistique trop énergique, sa convalescence est lente et marquée par un état anémique qui ne disparaît qu’à la longue.
Tandis qu’un premier accès de goutte sera généralement, pour ne pas dire toujours, suivi d’autres qui reviendront dans un temps plus ou moins rapproché, une attaque de rhumatisme articulaire aigu n’implique pas la même fatalité de retour.
Un des caractères diflérentiels les plus tiprires entre la goutte et le rhumatisme aigu, est assurément cette remarquable coïncidence des affections cardiaques, cortége presque obligé de celui-ci, et qui ne se montrent que tard, quand elles se montrent, dans celle-là. Et encore, si chez les vieux goutteux le cœur est pris, il ne l’est pas de la même façon que dans le rhumatisme. Ici, dès la première attaque, la maladie a frappé les tissus séreux de l'organe central de la circulation, l’endocarde bien plus souvent que le péricarde ; dans la goutte, c'est le tissu musculaire lui-même qui est directement touché.
Relativement à l'appareil pulmonaire, dans la goutte c’est plutôt le poumon qui est le siége des complications, dans le rhumatisme c’est plutôt la plèvre.
Enfin, si dans le rhumatisme les urines sont chargées d’acide urique, la gravelle appartient exclusivement à la goutte, ce qui ne veut pas dire qu’un individu qui aura été atteint de rhumatisme articulaire aigu sera pour cela à l'abri pour toujours de la gravelle et de la colique néphrétique.
Si, abandonnant à présent les symptômes des deux maladies, leur mode d'évolution, leur durée, leurs complications, nous cherchons dans les conditions étiologiques les différences qui séparent la goutte et le rhumatisme articulaire aigu, DOUS serons saisis de ces dissemblances.
Le rhumatisme articulaire n’attaque guère les individus qui ont passé l’âge mûr, et c’est dans l’adolescence, dans la jeunesse et dans l’âge viril qu’on l’observe le plus souvent. Il n’est pas rare non plus de le rencontrer chez des enfants, en dehors même des cas où il survient dans la scarlatine, dont il est, je vous l’ai dit, un des épiphénomènes. La goutte, au contraire, bien qu’on en ait cité des cas chez des jeunes sujets, bien que j'en aie vu moi-même un exemple chez un enfant de six ans, le petit Moldo-Valaque dont je vous ai
parlé dans nos conférences sur l’asthme, la goutte, maladie de la virilité et de la vieillesse, ne se déclare guère ayant trente ou quarante ans.
Si le rhumatisme articulaire aigu frappe indifféremment les hommes et les femmes, — réserves faites de ce que celles-ci s’exposant moins que ceux-là aux causes occasionnelles de la maladie, y sont aussi un peu moins sujettes, — la goutte semble l'apanage presque exclusif du sexe masculin. Ce que l’on prend chez certaines femmes pour de la goutte est le rhumatisme noueux, beaucoup plus commun chez elles que chez les hommes, et qui, tout en ayant avec la goutte de nombreuses analogies, en diffère cependant à beaucoup d’égards.
L'hérédité joue un grand rôle dans l’histoire de la goutte; elle occupe une place très-contestable dans l’histoire du rhumatisme articulaire aigu. Ici les causes occasionnelles, et parmi ces causes, l’action du froid, principalement du froid humide, ont une influence capitale. Dans la goutte, la diathèse, la prédisposition organique est tout ; les causes occasionnelles Liennent un rang secondaire, et le plus ordinairement elles n’entrent pour rien dans les premières manifestations de la maladie, Ce n’est que lorsque l'individu x déjà essuyé plusieurs attaques, qu’une violence extérieure, qu’un trouble de la digestion, qu'une émotion morale peuvent devenir le point de départ d’une nouvelle manifestation.
Ce que nous disons de l'influence des causes occasionnelles dans la production des deux maladies, influence positive dans l’une, nulle ou à peu près nulle dans l’autre, nous explique comment le rhumatisme articulaire aigu se rencontre bien plus souvent dans les classes pauvres, dans celles du moins que leurs professions exposent sans défense aux changements brusques de température, aux intempéries des saisons, que chez les gens qui peuvent vivre dans de bonnes conditions hygiéniques,
La goutte est surtout la maladie des riches, ses manifestations n'étant jamais plus fréquentes que chez ceux dont la vie est oisive, chez qui les excès de table, des plaisirs de l'amour ou du travail intellectuel favorisent le développement de la diathèse. « Divites plures inferemit quam pauperes, plures sapientes quam fatuos », dit Sydenham, qui horriblement goutteux se donnait à lui-même cette philosophique consolation.
En définitive, il y a cette différence capitale entre la goutte et le rhumatisme articulaire aigu, que la goutte est une maladie diathésique chronique, que le rhumatisme est une maladie accidentelle, une sorte de fièvre, se jugeant sponte sua, et qui, une fois guérie, laisse après elle, non plus la maladie ellemême, mais seulement les reliquats de la maladie, des affections organiques du cœur qui sont la conséquence de l’inflammation qui a touché les membranes séreuses de cet organe. Si elle revient, c’est encore accidentellement et non plus par le fait d’une diathèse en puissance, comme le fait la goutte. Aux exemples que l’on a cités de sa transformation en cette dernière, je pourrais opposer les résultats de ma longue expérience qui ne m'a jamais fait voir de
semblables transformations. Ce que je sais, c’est qu’un goutteux peut prendre, comme tout autre individu, du rhumatisme articulaire, et qu'il distingue parfaitement, dans ces cas, les accidents qu’il éprouve des attaques de goutte qu’il a antérieurement subies.
J'ai parlé du rhumatisme articulaire aigu, et son diagnostic avec la goutte articulaire me paraît des plus simples. Il n’en est plus ainsi du rhumatisme chronique, maladie essentiellement diathésique, se transmettant par voie d’hérédité, pouvant aussi, comme la goutte d’ailleurs, être acquise par l'individu, et susceptible de revêtir des manifestations très-différentes les unes des autres.
Si dans ses types nettement définis le rhumatisme chronique présente avec la goutte des caractères distinctifs assez fortement tranchés, il est des cas, et ces cas sont nombreux, il faut l’avouer, où il présente avec la goutte chronique des analogies tellement grandes, qu'il est presque impossible d'établir entre ces deux maladies une distinction absolue. Il n’est pas question des cas dans lesquels les deux diathèses se confondent chez un même individu, car si alors le malade sait encore vous dire ce qui appartient à son rhumatisme et ce qui appartient à sa goutte, le médecin ne saurait saisir la distinction des phéno mènes propres à l’une et à l’autre. Les analogies auxquelles je fais allusion sont d'autant plus grandes, que non-seulement les deux diathèses se confondent chez un même individu, mais qu’elles se confondent dans l’hérédité : j'entends par là qu’un individu goutteux peut engendrer un rhumatisant, et réciproquement, Il est évident qu’elles ont entre elles un lien étroit de parenté : rheumatismus agnalus podagræ, disaient les anciens; mais cette parenté n’implique pas l'identité. Qu'’elles soient sœurs d’une même mère, le fait est probable ; que, selon la comparaison de M. Pidoux, « sorties d’une même racine, elles forment deux embranchements du même tronc, il n’en est pas moins vrai, comme le dit aussi mon honorable collègue, que malgré leurs traits communps et leurs entrelacements fréquents, elles ont chacune une manière d’être particulière ». Elles méritent donc chacune d’être étudiées à part, tout en les rapprochant l’une de l’autre dans le cadre nosologique, aussi près qu’elles le sont dans la clinique. ‘
J'espère, messieurs, pouvoir un jour faire pour le rhumatisme chronique ce que je fais aujourd’hui pour la goutte, quelque incomplète, quelque imparfaite que soit l'étude que j'ai entreprise dans cette série de leçons. Pour le moment, je me bornerai à vous ébaucher très-rapidement les principaux traits qui me paraissent établir la ligne de démarcation entre les deux maladies.
La mobilité est le caractère primordial du rhumatisme; d'emblée ce caracière se présente, tandis que dans la goutte la mobilité n'arrive qu’alors que la maladie est invétérée, qu'après que des attaques d’abord franchement localisées se sont répétées un grand nombre de fois, ou que les manifestations régnlières ont été troublées dans leur marche, La goutte est, il est vrai, en quelques cas, vague de sa nature, mais cette goutte vague primitive est très-rare,
C'est seulement dans la goutte chronique atonique que vous verrez les
3h18 GOUTTE,
melades être très-barométriques, selon l’expression consacrée, c’est-à-dire sensibles aux variations atmosphériques. Dans le rhumatisme, cette sensibilité singulière est un fait constant dès le début, et même bien avant toute autre manifestation caractéristique de la diathèse. Elle est telle, chez quelques rhumatisants, qu’ils sont avertis longtemps à l'avance, et par longtemps j'entends un, deux, trois jours, des changements qui vont s'opérer dans l’atmosphère, aux douleurs, au malaise qu'ils éprouvent, et dont nulle autre cause occasionnelle ne peut expliquer le retour. Ce sont les malades qui vous disent qu'ils sentent la pluie, la neige, alors que le beau temps vous paraît durable.
Ces douleurs rhumatismales occupent les masses musculaires et n’épargnent aucun point de la surface du corps. Quelquefois plus spécialement localisées sur telle ou telle autre partie qu’elles reviennent habituellement affecter, le plus souvent elles quittent la place où elles s'étaient montrées pour se développer dans une autre, qu'elles quitteront à son tour pour se porter ailleurs. Aussi variables dans leur manière d’être que dans leur siége, elles sont aiguës ou obtuses, térébrantes ou concassantes, superficielles ou profondes. Tantôt le malade éprouve une sensation de chaleur et même de brûlure, de pincement ou de tiraillement. D'autres fois, c’est quelque chose de mal défini, un malaise indescriptible ; ou bien ce sont, au contraire, des névralgies parfaitement localisées sur Île trajet de tel ou tel rameau nerveux, de tel ou tel système de nerfs, hémicrânie, névralgies faciales, intercostales, brachiales, sciatiques, celles-ci de toutes les plus communes. Les névralgies peuvent affecter les différents appareils organiques, constituant alors des gastralgies, des entéralgies horriblement douloureuses, accompagnées parfois de sécrétions gastriques et intestinales. Les premières donnent lieu à des vomIssements quelquefois très-abondants, les secondes à la diarrhée ; à des hépatalgies, des névralgies lombaires simulant les coliques hépatiques ou néphrétiques.
Tandis que les manifestations de la goutte franche ont une durée assez limitée, tandis que cette durée est encore jusqu’à un certain point assez courte dans la goutte chronique, il n’en est plus ainsi des douleurs rhumatismales ; tandis que dans la goutte aiguë, l’attaque une fois terminée, l'individu reprend sa bonne santé habituelle, tandis que, dans la goutte chronique, il a encore des moments de trêve dans l'intervalle de ses accès, quelque longs qu’ils aient été, sauf, bien entendu, les cas où la maladie laisse après elle les infirmités que je vous ai signalées, le rhumatisme chronique ne tient jamais tout à fait quitte celui dont il a fait sa proie, en ce sens que les causes occasionnelles réveilleront la diathèse, que ces causes occasionnelles, qui, dans la goutte franche, aiguë ou chronique, ont relativement peu d'influence, se présenteront ici fréquemment.
Messieurs, il y a quelques instants, je vous nommais le rhumatisme noueux, que l’on a encore désigné sous les noms de goutte asthénique primitive, de phumatisme goutteux, dénominations impropres, à Mon avis, car il s’agit d’une affection rhumatismale, et non d’une affection goutteuse. Les noms
d'arthrite rhumatismale chronique, de rhumatisme articulaire chronique primitif, lui conviendraient mieux, si celui de rhumatisme noueux n'avait pas sur eux l’avantage d’indiquer tout à la fois, et la nature de la maladie, et la forme spéciale de la lésion des jointures qui la caractérisent.
Dans notre prochaine conférence, je vous exposerai quelques observations de rhumatisme noueux, et, en vous parlant de cette dernière maladie, j'aurai soin d’insister sur les différences qui la séparent de la goutte.
Occupons-nous maintenant de la nature de la goutte.
Aux théories humorales et solidistes des anciens, la chimie devait nécessairement substituer la sienne. Les analyses avant démontré dans le sang des goutteux, et dans d’autres parties de leur organisme, l’existence de l’acide urique en excès ou détourné de ses voies naturelles d'élimination, on s’empressa d’en conclure que la maladie consistait en un défaut d'équilibre entre les alcalis et les acides contenus dans le sang et dans les diverses humeurs de l'économie, Dès lors, les uns, avec Cajetan-Taconi et Marie de Saint-Ursin (1), admirent une goutte alcaline; les autres, en plus grand nombre, avec Forbes, Parkinson (2), admirent une goutte acide ; l'acide urique constituant pour ces derniers la matière morbifique, le principe goutteux par excellence, ils ne voyaient dans les attaques de goutte rien autre chose que les conséquences des efforts de la nature pour éliminer cet excès d'acide.
La science moderne a développé cette théorie. L’oxydation des matériaux destinés à la nutrition est, dit-elle, l’acte fondamental de la vie. Elle est produite par labsorption de l'oxygène qui, pénétrant à travers les voies respirataires, circule dans le sang. La combustion des substances azotées, résultat de cette absorption de l'oxygène, métamorphose les matières nutritives de façon à les rendre en partie assimilables, en partie non assimilables, ces dernières destinées à être éliminées par les divers émonctoires. Pour que la nutrition s’accomplisse régulièrement, le travail de combustion doit être aussi complet que possible. Or, de toutes les substances alimentaires, les matières azotées albuminoïdes sont celles qui, en raison de leur moindre affinité pour l'oxygène, sont le plus difficilement oxydées, ou brûlées, ce qui revient au même. Le dernier terme de cette oxydation des matières azotées est l’urée, qui est soluble et peut être rejetée en dehors par les urines et par la respiration pulmonaire. Quand cette oxydation est incomplète, c’est de l’acide urique, ce sont des uraies qui se produisent. Si cet acide urique et les urates se sont produits en excès, de telle sorte qu’ils ne soient pas entièrement éliminés par les voies qui leur sont ouvertes, ils vont s’accumuler dans différents points de l'organisme, et par leur présence, troubler les fonctions des différents appareils où ils se sont portés.
(4) Étiologie et thérapeutique de l’arthrétis et du calcul, ou opinion nouvelle sur la cause, la nature et le traitement de la goutte et de la pierre. Paris, 1816.
(2) Observations on the Nature and Cure of the Gout, on the Nodes of the Joints and on Diet in Gout, rheumatism and gravel.
Voilà ce qui constitue la diathèse urique, et comme cette diathèse urique existe chez les goutteux, diathèse urique et diathèse goutteuse sont seule et même chose pour les iatrochimistes.
Le point de départ de leur théorie repose, il faut le dire, sur un fait incontestable, que je vous signalais tout à l’heure : la présence dans le sang des goutteux et dans d’autres parties de leur organisme de l’acide urique et des urates en excès. Mais pour qu’il fût permis de conclure, comme le font les chimistes, que cet excès d'acide urique et d’urates est bien réellement le materies morbi, il faudrait aussi que la diathèse urique ne se retrouvât que chez les goutteux et chez eux seuls.
Or, déjà, dans l’état de santé Le plus parfait et chez des individus non goutteux, l’acide urique — c’est le docteur Garrod lui-même qui l'a démontré — peut exister dans le sang en quantités variables, suivant le temps qui s'est écoulé depuis le dernier repas. A l’état pathologique, l'acide urique et les urates se retrouvent dans d’autres maladies que la goutte. Je ne citerai pas le rhumatisme articulaire aigu, puisque pour quelques médecins c’est une forme de la goutte ; mais je citerai les fièvres intermittentes, où l’on a constaté Pexistence de la diathèse urique, quand on avait le soin de faire des analyses sur du sang recueilli dans le premier stade de la fièvre. On l’observe aussi au plus haut degré chez un individu soumis à une diète prolongée.
Ces résultats de l’analyse chimique ne sauraient donc permettre d'accepter l'identité qu’on a voulu établir entre la diathèse goutteuse et la diathèse urique, puisque celle-ci est une diathèse commune à différentes maladies qui n'ont entre elles que ce point de communauté. Il arrive ici ce qui arrive pour ce qu’on pourrait appeler les diathèses de fibrination et de défibrination. Toutes les maladies dites inflammatoires ne sont-elles pas caractérisées chimiquement par un excès dans la proportion de fibrine contenue dans le sang, tandis que d'autres maladies, les pyrexies par exemple, telles que les fièvres éruptives, sont au contraire caractérisées par une diminution dans la proportion de cette fibrine, Bien qu’elles présentent ce caractère commun, elles n’en restent paÿ moins essentiellement différentes. Ce n’est ni l’excès ni la diminution de la fibrine, mais c’est la cause spécifique qui domine cette altération du sang comme elle domine les autres phénomènes morbides, qui les constitue ce qu’elles sont,
De même pour la goutte, la production de l'acide urique et des urates en excès est un phénomène pathelogique inhérent à la maladie comme tous les autres, et comme tous ces autres il est dominé par une cause spécifique, que nous ne connaissons que par ses effets, et que nous appelons la diaéhèse goutteuse.
L'idée dé cette diathèse, de cette prédisposition organique est si bien nécessaire, que sans elle nous serions arrêtés dès le premier pas que nous ferions dans l'étude de la goutte.
Admettons, pour un instant, que la présence de l'acide urique est la cause
essentielle de la maladie ; comment expliquer alors que sur cent individus placés dans les mêmes conditions hygiéniques, vivant absolument de la même manière, se nourrissant des mêmes aliments, un seul aura la goutte ? Comment ce genre de vie, ce mode d'alimentation favorable à la production exagérée de l'acide urique et des urates et à leur accumulation dans certaines parties de l'organisme, n’auraient-ils pas amené cette diathèse urique chez quatre-vingtdix-neuf d’entre eux, tandis qu’ils l’auront amenée chez le centième ? Comment expliquer qu’à côté d'individus menant une vie oisive, adonnés aux plaisirs de la table, péchant contre toutes les lois de l'hygiène et dont pas un ne sera goutteux, on en verra d’autres le devenir horriblement, bien qu'ils aient con- Slämment eu une existence des plus actives et qu'ils aient toujours gardé la plus grande sobriété ? Où chercher la raison de ces différences, si ce n’est, je le répète, dans une idiosyncrasie, dans une prédisposition organique individuelle et toute particulière ? C’est cette prédisposition que nous appelons la diathèse goutteuse.
La théorie mise en avant par mon savant collègue M. le professeur Ch. Robin, est encore une théorie chimique. |
« Lorsque, dit-il, on considère les tissus fibreux de l’économie, on voit que, dans l’acte de la nutrition, ils s’assimilent les substances albuminoïdes qui vont se changer en géline, partie constituante de ces tissus ; dans l'acte de la désassimilation, cette géline se dédouble en principes cristallisables, au nombre desquels prédominent les urates et l'acide urique. Or, si, par une cause ou par une autre, ce mouvement de désassimilation s’exagère, il en résulte une production plus abondante de cet acide et de ces sels qui saturent le sang et entraînent un état pathologique répondant à ce que le docteur Garrod a désigné sous le nom de diathèse urique.
» La formation des tophus s'explique par une désassimilation s'Opérant trop rapidement, et par la transsudation exosmotique des urates qui en est la conséquence, et qui, à son tour, a pour résultat le dépôt dans l'épaisseur du tissu cutané, principalement au niveau des articulations où le tissu fibreux prédomine, de ces matières crayeuses, dépôt qui se fera là absolument comimne, dans certaines maladies, on voit se faire des dépôts de matières plastiques dans différents tissus. »
Pourquoi donc, si les vues de M. Robin sont Justes, pourquoi ne rencontre- t-on jamais de dépôts tophacés dans les tissus essentiellement fibreux, comme le périoste et la dure-mère ? Cette prédilection des tophus pour les articulations est déjà un fait remarquable, qui doit donner beaucoup à réfléchir au méde: cin et dont l’explication nous échappe.
Ges théories chimiques se trouvent d’ailleurs, bien que présenices en d’autres termes, dans la théorie de Sydenham lorsqu'il parle de l'existence d’une Matière morbifique résultant des coctions qui se sont opérées imparfaitement tant dans les premières voies que dans les secondes. Sans doute Sydenham ne homme pas cette matière morbifique ; il n’est question pour lui, ni de l’acide
urique, ni des urates qu'il ne connaissait pas, mais il fait jouer à son morbi seminium le rôle que la chimie attribue aujourd’hui à ces produits qu’elle a découverts : et à tout prendre, la théorie du grand médecin anglais est beaucoup plus médicale que les théories des chimistes modernes,
2 5. — Traitement de la goutte.
Messieurs, faut-il traiter la goutte ? J'entends par là, faut-il intervenir activement pendant: les accès? Assurément cette question semblerait bien singulière, sinon très-impertinente au malheureux goutteux : elle paraîtra tout aussi étrange à un grand nombre de médecins qui ne comprendront pas que l’hésitation soit possible lorsqu'il s’agit des horribles souffrances dont j'ai cherché à vous esquisser le tableau. Quelque grand que soit mon désir de soulager les malades qui m’appellent à leur secours, je me demande encore cependant : faut-il traiter la goutte ?
Faut-il traiter la goutte aiguë et faire taire ses manifestations articulaires si cruellement douloureuses ? Faut-il traiter la goutte chronique ? Faut-il traiter la goutte larvée, la goutte anomale, la goutte remontée ?
Sydenham, dont l'autorité, en pareille matière, est immense à plus d’un titre, puisque, indépendamment de l'expérience qu'il avait été à même d’acquérir comme éminent praticien, il n’avait eu que trop occasion d'étudier sur lui-même le mal dont il était tourmenté, et de juger des bons et des mauvais effets des diverses médications qu’il avait employées, Sydenham répond négativement, relativement du moins à la goutte normale.
Les idées qu'il s’est formées sur la nature de la maladie s’accordent avec les résultats de son observation pour lui démontrer la nécessité de son abstention préméditée. Le goutteux, pour lui, est une sorte de machine chargée qui doit se dégager au dehors par quelque soupape de sûreté, sous peine de faire explosion au dedans. Il arrive, dans la goutte, ce qui arrive dans les fièvres éruptives?dont les manifestations cutanées doivent être religieusement respectées. Si la matière morbifique ne trouve pas une issue par les voies extérieures, l'excès des principes récrémentitiels se porte sur les viscères internes et cause des désordres bien autrement sérieux que les accidents dont on a troublé la marche naturelle et salutaire. Aussi repousse-t-il, en principe, l'emploi de tous les moyens topiques, qui nuisent souvent et ne Sont jamais utiles ; et conseille-t-il les médications qui, en agissant sur l'ensemble de l’économie, sont propres à favoriser la coction, l'émonction de la matière morbifique et à défendre l'organisme dans la lutte qu’il a à soutenir.
Quant aux remèdes prétendus spécifiques, dont le nombre, déjà considérable du temps du poëte Lucien qui les énumérait dans son plaisant poëme la Tragopodagra, avait singulièrement augmenté à l’époque de Sydenham, comme il augmente encore de nos jours, où ils se multiplient avec un luxe incroyable à la quatrième page des journaux politiques, et chose plus triste
encore ! dans nos journaux de médecine : quant à ces déplorables drogues, Sydenham s'élève énergiquement contre elles. « Sane dolendum est, s'écrie-t-il, medicinam (artem nobilissimam) lujus modi nugis que, sive ab inscitia, sive a pravitate scriptorum, credulis objiciuntur, usque adeo deturpari. »
Sans accepter les idées théoriques de Sydenham, sans même avoir pu me faire une opinion satisfaisante sur la nature de la goutle, mon expérience personnelle m'a amené à tenir à l'égard des malades une conduite aussi réservée que la sienne. Depuis plus de trente ans, j'ai suivi un nombre considérable de Soutteux. Au début de ma pratique j'ai tenté, comme beaucoup d’autres, de lutter contre le mal ; aujourd’hui, je reste les bras croisés; je ne fais rien, absolument rien, contre les attaques de goutte aiguë, alors surtout qu’elles prennent un individu dans la force de l’âge. En plus d’une occasion j'ai eu à me repentir d’être sorti de cette inaction, et j'ai compris combien une thérapeutique active pouvait être périlleuse, Quand, fort de ma conviction, j'ai abandonné le mal à lui-même : quand le malade avait pu se résigner à souffrir, j'ai toujours vu que, la crise passée, il en sortait dans des conditions meilleures, et que, par quelque souffrance, il avait acheté une série de bons mois de santé parfaite. Quand, au contraire, j'enrayais les accès, et cela est malheureusement trop facile, si j'évitais les dangers de la goutte déplacée, je Courais grand rique de voir les accès revenir à des intervalles plus rapprochés, et de changer une goutte franche et passagère en une goutte froide, atonique et persistante. J'ai senti toute la vérité de cet aphorisme de Sydenham : « Æoc in morbo dolor amarissimum est nature pharmacum, qui quo vehementior est eo citius prœæterlabitur parozysmus, aique insuper et longior erit inter missio et magis per fecta; et vice versa. » Aussi je me garde bien, à présent, de chercher à étoufler ces douleurs que je regarde comme si favorables aux goutteux; et, dans la goutte atonique, je fais des vœux pour le retour de ces accès aigus, retour bien difficile d’ailleurs à provoquer artificiellement.
Mais dans cette forme de goutte aiguë que j'ai appelée à chaîne de paroxysmes, où, après quatre, cinq, six jours de souffrances, de nouvelles douleurs surviennent, l'attaque durant ainsi deux, trois et quatre mois, il est bien difficile de refuser tout secours au malheureux qui les implore. Cela est bien difficile, surtout pour le médecin qui n’a pas sur son malade l'autorité suffisante pour ie convaincre de l'utilité de cet amer remède. On est alors obligé de céder, de peur que les patients, désespérés, n'aient recours à ces antigoutteux qui, pris sans mesure et sans contrôle sérieux, couperaient l’accès en engageant l'avenir.
Dans ces circonstances, je me fais un devoir d'intervenir, et, pour prévenir de plus grands maux, pour ne pas laisser mon malade aux mains des empiriques ignorants et sans conscience, j'agis de façon à modérer la douleur, à la rendre supportable, sans l’éteindre complétement, J'administre avec le plus de prudence et de méthode possible les médicaments que je Juge les plus utiles et les moins susceptibles de nuire,
TROUSSEAU, 22 édit, — 11. 2
Ces craintes que je vous exprime ici sur les dangers des remèdes appliqués au traitement des attaques de goutte paraîtront sans doute exagérées à quelques personnes. Je sais qu'en effet il est un certain nombre de goutteux qui ont impunément enrayé leurs accès, et cela a été pour d’autres un encouragement. Mais ces heureuses exceptions infirment-elles la règle plus générale ?
De ce qu’une jeune femme ou une jeune fille ont pu, sans grand préjudice, supprimer brusquement le flux menstruel, les engagerons-nous à tenter de nouveau la chance? De ce que, chez un homme jeune, un écoulement hémorrhoïdal habituel a été subitement interrompu sans que la santé générale en ait éprouvé d’autres troubles que quelques vertiges, de la céphalalgie, en conclurons-nous que la suspension d’une pareille crise, dont un homme dans la vigueur de l’âge a eu raison, n'aura pas plus d’inconvénients si elle se fait chez un vieillard ? Non, à coup sûr. Il n’est pas de médecin qui voudrait, de parti pris, conseiller de pareilles expériences. 11 n’est pas de médecin qui ne sache que ces fonctions supplémentaires, constituées par des flux habituels, ont leur raison d’être, et qu’on ne peut changer, sans ménagement, ces habitudes acquises.
Respectez de même les manifestations extérieures de la goutte, respectez les douleurs articulaires, respectez-les surtout chez les individus avancés dans la vie ; chez les jeunes gens, les attaquer est moins périlleux, à la condition d'agir avec une extrême prudence, en mesurant vos moyens d'action aux forces du malade, à la facilité des émonctions naturelles ou accidentelles. 11 est des sujets dont les malaises, les indispositions et même certaines maladies se jugent spontanément, soit par des sueurs, soit par une diarrhée, soit par les urines. Conduisez dès lors vos médications dans la direction que la nature vous indique.
Quand la goutte est viscérale, l’abstention n’est plus permise, puisque rien de pire ne peut arriver ; c’est alors qu’il importe de rappeler les manifestations de la maladie vers les articulations : ce qui malheureusement, je le répète, n’est pas aussi facile qu’on le voudrait ; c’est alors qu’on peut donner les prétendus antigoutteux.
Si nous devons nous imposer comme une loi de respecter les manifestations articulaires de la goutte, ce n’est pas que les moyens nous fassent défaut.
De tous ceux qui ont été préconisés, celui qui agit le plus efficacement est le colchique. Sur ce point, il n’y a pas de doute possible, car ses vertus ont été depuis longtemps reconnues ; Avicenne l'avait surnommé theriaca articulorum (1), et Aétius disait : « Æermodactylon confestim minuit dolores. » Son hermodactvlon, ainsi que l’a démontré M, J.-E. Planchon (2), n’est rien autre chose que le Colchicum variegatum, qui ne diffère pas, quant à ses propriétés, du co/chique d'automne {Colchicum autumnale). C'est celui-ci qui
(1) Lib. Il, cap. ceciu, page 247.
(2) Des hermodactes au point de vue botanique et pharmaceutique. Paris, 1855.
GOUTTE. 399 est la base de la plupart de ces remèdes prétendus antigoutteux dont on a fait un déplorable abus, depuis l’eau médicinale de Husson, le spécifique de Reynold, l’antigoutteux de Want, etc., jusqu’à ces trop fameuses pilules de Lartigue qui ont causé de si grands maux. C’est vraisemblablement à la vératine, qui en est le principe actif, que le colchique emprunte ses propriétés sédatives et contro-stimulantes. Aussi la vératrine et les plantes comme la cévadille et l’ellébore blanc, qui en contiennent des proportions plus considérables, le remplacent-elles dans d’autres arcanes, tels que la drogue de Laville.
Les préparations de colchique les plus habituellement prescrites sont l’exirait et la teinture de semences que l’on donne, l’une à la dose de cinq, six à huit gouttes, répétée deux à trois fois par jour ; l’autre à la dose de 20, 25 et 90 centigrammes. L'usage en est continué pendant deux, trois et quatre jours. Il en est de même du vin de colchique, qui est administré à doses plus fortes (de 5 à 25 grammes). C’est la teinture de semences qui entre dans la plupart des liqueurs que le charlatanisme décore de divers noms,
Quand il m'arrive, et je vous dirai tout à l'heure dans quelles conditions je le fais, quand il m'arrive de prescrire le colchique, j'emploie les pilules suivantes, dont M. le docteur Becquerel a donné la formule :
24 Sulfate de quinine...,,.,,.,... 487,50 bairdil dé duitale. 1. 29 centigrammés. Extrait de semences de colchique. 90 centigrammes.
M. s. a. Pour une masse pilulaire que l’on divisera en dix pilules.
Le malade en prend de deux à trois dans le courant de vingt- die heures, pendant trois, quatre et cinq jours de suite.
Ces pilules diffèrent bien peu d’ailleurs de celles dont M. le docteur Debout, dans son Bulletin de thérapeutique pour le mois de février 4857, antérieurement à M. Becquerel, avait signalé les bons effets contre les accès de migraine goutteuse, et qui sont ainsi composées :
2 Extrail de colchique,. ..,... 3 grammes, j Sulfate de quinine.,.,...., 3 grammes.
Poudre de digitale. ,,,...... Âgr,50
M. $. a. et divisez en pilules n° 30, dont une doit être prise chaque soir.
Sous l’influence de ces médicaments, j'ai vu la douleur des accès de goutte cesser dans l’espace de sept ou huit heures.
Le colchique, la vératrine, ne sont pas les seuls remèdes capables de faire taire ainsi le mal. Tous les grands moyens perturbateurs, la saignée, les purgatifs, les purgatifs drastiques surtout, la coloquinte, entre autres, qui entre dans la confection de certains spécifiques, ont cela de commun avec eux. Toutefois, tandis que ces moyens perturbateurs produisent des effets qui nous rendent compte, jusqu’à un certain point, de leur action, le colchique et ses succédanés n’amènent le plus souvent ni diarrhée notable, ni sueurs profuses,
ni flux exagéré d’urines, et la perturbation qu'ils causent semble se passer profondément dans le système nerveux.
Mais l'énergie même de ces remèdes commande aux médecins la plus grande prudence dans leur administration ; sous peine de provoquer la rétrocession de la goutte sur les viscères, ou de convertir la goutte aiguë en goutte chronique; il faut commencer par des doses faibles, de façon à modérer, non à enlever complétement et brusquement la douleur. Pour ma part, je n'y ai jamais recours au début de l'attaque, j'attends qu’elle ait duré quelques jours et qu’elle tire à sa fin. En agissant ainsi, on tempère, sans faire courir grand risque au malade, les accidents présents, et l’on peut espérer modifier ceux à venir.
Je le répète, mieux vaut souvent ne rien faire et avoir présent à l'esprit ce que je vous disais il y a un instant, que les attaques de goutte sont d'autant plus éloignées les unes des autres que celles qui les ont précédées auront duré ‘un certain temps. Rappelez-vous ce que Lucien fait dire à son héros du 7ragopodagra +
frritantibus me Soleo occurrere multo iracundior, lis vero qui cogitant nihil adversum mihi Benignam adhibeo mentem, facilisque fo.
Je ne vous ai rien dit, messieurs, des remedes topiques que tous les médecins s'accordent à proscrire formellement. Il est, cependant, une médication locale qui m’a rendu de réels services et dont j'ai à vous entretenir. Cette médication trouve, il est vrai, son indication non pendant les accès, bien qu'elle soit encore utile et sans danger à la fin des crises, mais dans l'intervalle des accès pour en prévenir le retour. Je veux parler des fumigations de tabac.
Tous les huit jours, à partir du moment où l'attaque est passée, le malade expose les articulations qui ont été prises à la fumée de feuilles de tabac brûlées sur un réchaud. La chaleur doit être vive. De plus, cette fumée est reçue dans de gros bas ou dans des couvertures de laine dont on enveloppe les parties affectées.
Il m’a semblé que l'efficacité d’un pareil moyen pouvait ainsi s'expliquer. L'expérience a démontré que des causes susceptibles d’éveiller les douleurs dans une partie du corps n’agissaient nulle part plus vigoureusement que sur celles qui ont été le siége de la goutte. Par exemple, une chaussure trop étroite suffira souvent pour provoquer le retour d’une attaque qui a eu lieu depuis peu de temps, et j'ajouterai, en passant, que ce fait peut être quelquefois mis à profit pour rappeler au pied des douleurs de la goutte quand ces douleurs ayant trop brusquement cessé, le goutteux éprouve des accidents, des troubles viscéraux qu’il importe de faire cesser. On conçoit dès lors comment une médication stupéfiante de la nature de celle que j’indique pourra prévenir le retour des accès, en diminuant la susceptibilité des parties.
A supposer, messieurs, ce que je conteste, qu'il n’y eût jamais de danger à combattre les manifestations franchement articulaires de la goutte, éteindre
sur place ces manifestations n’est pas guérir la goutte, pas plus qu’on ne guérit "la vérole en faisant disparaître, par des moyens topiques, les éruptions syphilitiques. Sans doute, c’est avoir beaucoup fait que de rendre ces manifestations extérieures plus rares et moins aiguës; mais, comme l’écrivait Cullen, « la goutte, qui est une maladie de toute l’habitude du corps, et qui très-souvent dépend d’une conformation originelle, ne peut guérir par des médicaments dont les effets sont très-passagers ». La diathèse persiste à tel point que, sans s’exposer à d’autres influences hygiéniques que le reste des hommes, le goutteux reprendra des accès de goutte. Guérir la goutte, c’est détruire la diathèse. C'est là aussi ce qu’on à prétendu faire à l’aide de certains médicaments.
Dans le siècle dernier, des médecins, frappés de l’affinité qui existe entre la gravelle et la goutte, imaginèrent de donner aux goutteux, ce qu’on appelait les lessives lithontriptiques, solutions alcalines, telles que l’alkahest de Glauber, faites avec le carbonate de chaux, de soude, etc., qui paraissaient être si avantageux aux individus atteints de gravelle, de coliques néphrétiques.
Cette médication alcaline, bientôt abandonnée par ceux mêmes qui l'avaient le plus vantée, a été remise en honneur, de notre temps, par les défenseurs de là théorie chimique de la diathèse urique.
Je ne vous apprendrai rien que vous ne sachiez, en vous rappelant tout ce qui à été dit à ce sujet, relativement à l'emploi des eaux minérales alcalines dans le traitement de la goutte. Vous savez que si les eaux de Carlsbad, de Vichy, de Vals, etc., ont eu leurs ardents défenseurs, elles ont été aussi rigoureusement proscrites par des hommes du plus grand mérite, à qui leur expérience en avait démontré les dangers.
Pour moi, messieurs, je ne connais pas de médication plus périlleuse que celle de ces eaux, administrées sans réserve, sans discernement, sans tenir compte des conditions individuelles de santé, de la forme de la goutte, sans faire attention si l'accès passé l’est déjà depuis assez longtemps, s’il n’y a pas imminence d’une nouvelle attaque. II n’est pas d'année que je n’aie à constater leurs fâcheux résultats.
Est-ce à dire pour cela que je proscrive absolument leur emploi? Non, assurément, et Je crois, avec M. Durand-Fardel (1) à leur action bienfaisante, mais dans une mesure excessivement restreinte.
En règle générale, les eaux alcalines ne doivent être jamais prises plus de dix à douze jours de suite, et en très-petite quantité à la fois. Il est bon de n’y revenir que tous les mois, pendant le temps que je viens de fixer. En en continuant plus longtemps, et presque constamment l’usage, en en prenant des doses énormes, comme on n’a pas craint de le conseiller, c’est exposer les malades à changer une goutte franche en goutte chronique, vague, viscérale.
Permettez-moi de vous rapporter, à ce propos, l'opinion d’un homme fort compétent en pareille matière,
(4) Dictionnaire général des eaux minérales et d'hydrologie médicale, 4860.
« Avant de se hasarder à prescrire les eaux de Vichy ou autres dans l’intervalle des accès de la goutte, il serait bien important, disait Prunelle, de s’informer de tout ce qui s’est passé depuis le dernier accès et de savoir jusqu’à quel point les sueurs et les urines ont pu, dans ces accès, être considérées comme critiques. Car, bien évidemment, si la crise goutteuse a été imparfaite, l'élaboration qui en prépare une plus complète peut-être, ne doit pas être interrompue, Cette intérruption suffit pour changer le mode d'action du médicament et commencer la métasyncrise, Si les résultats de celle-ci sont, ainsi qu'il arrive si souvent, la suppression de la goutte articulaire, tous les médecins observateurs s’accorderont à considérer cette suppression comme fâcheuse et comme susceptible d’occasionner quelquefois les plus grands dangers. C’est pour cette raison que les eaux de Vichy étant des moyens perturbateurs violents, il faut redouter leur emploi dans l'intervalle des accès de goutte articulaire. »
Dans la goutte articulaire, quelle que fût sa forme aiguë ou chronique, le célèbre médecin de Vichy défendait les bains, non-seulement les bains d’eau minérale, mais encore les bains d’eau douce. Il se bornait à prescrire l’eau en boisson à doses modérées, pour combattre les manifestations de la diathèse qui pouvaient survenir du côté du tube digestif et du côté des voies urinaires.
La pratique de Prunelle est aujourd’hui, comme depuis longtemps déjà, celle de M. le docteur Durand-Fardel, qui se borne à prescrire l’eau en boisson à doses modérées, de façon à ne pas fatiguer l'appareil intestinal et d'éviter d'appeler vers les organes de la digestion les manifestations goutteuses. Cependant, si dans la goutte aiguë M. Durand-Fardel recommande de s'abstenir des bains qui, en agissant trop énergiquement sur l’ensemble du système, pourraient enrayer les manifestations articulaires et déterminer des métastases d'autant plus dangereuses qu’on ne saurait diriger l’action du médicament, dans la goutte chronique il en conseille l'usage, à la condition que les malades soient surveillés attentivement.
En conseillant ainsi les eaux dont il sait diriger si habilement l’administration, M. Durand-Fardel combat les explications que les chimistes ont prétendu donner de leur salutaire action. Les eaux de Vichy, pas plus que celles de Vals, de Carlsbad, de Pougues, qui trouvent en certains cas, très-limités, il est vrai, leur indication, n’agissent pas en neutralisant, au moyen de leurs principes alcalins, l'acide urique qui, suivant les chimistes, serait la cause de tous les accidents. En supposant que les choses se passassent dans l’économie de la même façon que dans un vase à expérience, il en résulterait que le sang et les produits de sécrétion, au lieu de contenir de l’acide urique, contiendraient des urates, et l’on n’aurait guère gagné au changement, puisque, c’est le docteur Garrod lui-même qui le dit, c’est justement sous forme d’urates de soude que l'acide urique se présente chez les goutteux.
Les eaux alcalines agissent donc, non point sur l'acide urique, qui est le résultat et non la cause de la maladie, mais sur la diathèse elle-même, ou du
moins en combattant les différents états pathologiques qu’elle amène, c’està-dire les altérations de la digestion, de la sécrétion urinaire, de la perspiration cutanée, Elles agissent, enfin, en régularisant les grandes fonctions qui constituent l'acte capital de la nütrition.
Au même titre les eaux de Plombières, de Contréxeville, dont la minéralisation, à en juger d’après les résultats de l’analyse chimique, est très-faible, sont également utiles à certains goutteux, en les mettant dans de meilleures conditions d’assimilation.
Au même titre aussi les préparations de quinquina, qui faisaient la base des remèdes de Held et de Giannini, les préparations amères de noix vomique, de quassia amara, la teinture de gaïac du Codex ou son analogue le ratafia des Caraïbes, sont formellement indiquées lorsqu'il faut rendre à l’organisme, et principalement aux fonctions digestives, le ton qu'ils ont perdu. C’est donc surtout dans le traitement de la goutte chronique que ces médicamenis trouveront leur place.
À cette forme de goutte, certaines eaux minérales conviennent également, Quand les malades présentent tous les symptômes de l'anémie, quand l'asthénie semble prédominer, les eaux ferrugineuses, Spa, Pyrmont, etc., et mieux encore, alors surtout que la goutte est plus viscérale qu’articulaire, les eaux chlorurées sodiques, Wiesbaden, Kissingen, Kreuznach, Hombourg.
Aux individus névropathiques Wilbad, Néris, Luxeuil, sont plus salutaires, tandis que, lorsqu'il s'agit de combattre non plus la goutte elle-même, mais les lésions qu’elle a entraînées à sa suite, comme les engorgements articulaires, les eaux chlorurées sodiques, certaines eaux sulfureuses, Aix en Savoie, les sources douces de Bagnères-de-Luchon, les sources douces de Cauterets, Schinznach (en Suisse) doivent être préférées. J'ai constaté en plus d'une occasion les heureux effets des eaux d’Aix en Savoie en particulier. Mais je me hâte d'ajouter que ces eaux n'auront d'efficacité, et que leur administration ne sera exempte de danger, qu'autant que la goutte sera depuis longtemps silencieuse, Dans la goutte atonique, et à plus forte raison dans la goutte régulière, leur usage intempestif ramènerait des accidents qui pourraient se produire du côté des viscères, et cette goutte viscérale provoquée pourrait avoir les plus déplorables conséquences.
Les caux chlorurées sodiques, les eaux sulfatées, sulfureuses faibles, les eaux telles que celles de Néris, Wilbad, Luxeuil, sont encore indiquées dans les cas où la goutte se complique de rhumatisme.
J'en dirai autant de l'hydrothérapie. Elle aussi, quand elle est faite méthodiquement, agit puissamment pour modifier les accidents consécutifs de la goutte. En réveillant les fonctions cutanées et celles de l'appareil urinaire, et en ouvrant tous les émonctoires, en stimulant tout le système, elle augmente les facultés peptiques.
# Messieurs, tous ces différents moyens de traitement ne constituent en aucune facon des remèdes spécifiques ; nous ne sommes pas plus avancés à ce sujet
que Sydenham, lorsqu'il dit : « T'herapeia RADICALIS ef usque quaque perfecta, qua quis etiam a diathesi ad hunc morbum foret liberatus, adhuc in Democriti puteo latet, atque in naturæ sinu reconditur ; nescio quando, aut & quibus in lucem extrahendo. » Mais si nous ne pouvons pas espérer détruire radicalement la diathèse, du moins devons-nous chercher à en atténuer les effets ; or, de l'avis de tous les grands praticiens, c’est dans le régime que nous trouverons les moyens d’arriver à ce résultat.
Les règles posées par Sydenham sont encore celles que nous avons à suivre aujourd’hui ; je ne saurais donc mieux faire que de vous donner le résumé des longs paragraphes qu’il consacre à cet objet.
Il est essentiel d’observer une grande sobriété et de ne pas prendre d’aliments de difficile digestion ; mais il est aussi essentiel d'éviter une trop grande abstinence, qui entraine la débilité.
Quant à la nature des aliments, il faut trs le goût ou plutôt les aptitudes digestives du malade, et il importe que les heures des repas soient rigoureusement réglées. Quant aux boissons, si le vin est nuisible, l'usage exclusif de l’eau l’est encore davantage. Entre l’abus de l’un et de l’autre, il y a une limite, et, à ce propos, Sydenham recommandait la bière légère que l’on fabriquait à Londres, et permettait les vins d’Espagne de préférence aux vin de France et du Rhin.
Les excès de toute sorte étant nuisible aux goutteux, ceux-ci doivent s'abstenir des plaisirs immodérés de l'amour, des veilles prolongées; mais ils doivent aussi ne pas rester trop longtemps au lit, et se faire une loi de se coucher de bonne heure pour se lever de grand matin.
Si les fatigues sont nuisibles, un exercice modéré est des plus salutaires et le meilleur moyen de faciliter les fonctions nutritives. Cet exercice doit être régulier, et celui que l’on peut prendre à la campagne est de beaucoup préférable à celui des villes où l'air est étouffé et rempli de vapeurs nuisibles. Chaque jour le goutteux doit faire une promenade à pied, ou bien à cheval, ce qui, suivant Sydenham, est meilleur encore. A leur défaut, il doit se promener en voiture, Cet exercice est surtout indispensable pour les vieillards.
Mais, bien que ces règles religieusement observées modifient favorablement la constitution des goutteux, bien qu’elles rendent leurs accès plus rares et qu’elles mettent l’économie en demeure de mieux résister à leurs effets, Syden ham est loin de promettre la guérison.
« Quamvis hujusmodi regulæ tam diætam quam cæterum regimen spec- » tantes, si ab homine podagræ obnoxio religiose observentur, eum ab enor- » mioribus morbi insultibus præservare queant, atque istam sanguine et »partibus solidis firmitatem conciliare, quæ ab illa melorum iliade, unde mor- » bus non solum supra humanæ potentiæ vires, sed et funestus tandem reddi- » tur, eumdem immunem præstare possit; non tamen efficient ut non post » quædam intervalla, maxime exeunte hyeme, podagra quandoque sen » tlatur. »
