L'HOTEL-DIEU DE PARIS

-XXXVYI — DE LA SAIGNÉE DANS L'HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE ET DANS L’APOPLEXIE.

Il ne faut pas confondre apoplexie avec hémorrhagie. — L’hémorrhagie cérébrale débute rarement avec des phénomènes apoplectiques proprement dits. — L’apoplexie peut être l'expression de différentes lésions graves de l’encéphale. — Valeur de l’'hémiplégie faciale dans l’hémorrhagie.—Inutilité de la saignée, des émissions sanguines en général, des purgatifs et des vomitifs dans les hémorrhagies et dans l’apoplexie. — Diagnostic différentiel entre le ramollissement et l’hémorrhagie.—Valeur pronostique de certains signes,

MESSIEURS

Le malade du n° 7 de la salle Sainte-Agnès me fournit aujourd’hui l'occasion de soulever ici une question d’une importance clinique des plus grandes : je veux parler de l'indication, ou plutôt de la contre-indication de la saignée dans l’hémorrhagie, et, d’une manière plus générale, dans l’apoplexie cérébrale. J’appellerai, en passant, votre attention sur un autre point, à savoir, la valeur sémiotique de la paralysie faciale dans les cas où cette paralysie, indépendante d’une affection portant exclusivement sur le nerf de la septième paire, se lie à une lésion de l’hémisphère cérébral du côté opposé. Enfin, je vous dirai quelques mots du diagnostic différentiel entre le ramollissement du cerveau et l’hémorrhagie.

Notre malade entrait à l’hôpital pour se faire soigner d’un catarrhe pulmonaire chronique, qui n’avait d’ailleurs entraîné aucune perturbation notable dans l’ensemble de la santé : il suivait le traitement auquel nous l’avions soumis, lorsque tout à coup il fut pris d'accidents qui, bien qu'il ne s’en plaignît pas d’abord, n’en devaient pas moins éveiller la sollicitude du médecin.

Sans phénomènes prémonitoires, sans mal de tête, sans étourdissements précurseurs, cet homme sentit, il y a quelques jours, que sa langue s’embar-

rassait et qu'il bredouillait en parlant, Son intelligence n’était en aucune facon

ee DE LA SAIGNÉE DANS L'HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE

troublée, sa vue restait parfaitement nette; son activité et sa force musculaire ne paraissaient en rien diminuées, ou du moins ses jambes le portaient et se mouvaient comme d'habitude; sa démarche n'était nullement chancelante. Cependant, ayant eu besoin d'écrire, il s’aperçut, au moment où il prenait sa plume, qu'il la maniait avec un peu plus de difficulté et que les caractères qu'il avait tracés étaient plus mal dessinés que d’ordinaire. Du reste, cet embarras de la parole, cette gêne des mouvements des doigts le préoccupèrent si peu, qu’il ne s’en plaignit à personne, et que le lendemain matin, à la visite, il ne songeait pas même à nous en parler, s’inquiétant seulement de son rhume.

Mais en approchant de lui, nous fûmes immédiatement frappés de l’altération survenue dans les traits de son visage. Il était évident pour nous tous que sa bouche était déviée. Je l’interrogeai, et alors il nous raconta ce qu'il avait éprouvé la veille. Vous l'avez entendu dire et répéter qu'aucun trouble intellectuel, qu'aucun trouble des sens n'avait précédé ou accompagné cet embarras de la parole dont il avait parfaitement conscience, et cette difficulté dans les mouvements des doigts de la main droite.

Vous avez pu étudier les caractères de cette déformation des traits du visage ; du côté gauche, la commissure des lèvres était notablement déviée en haut et en dehors, tandis qu'à droite elle était abaissée en même temps que la joue correspondante était aplatie et presque immobile. Au premier abord, vous avez pu croire qu’il y avait aussi déviation de la langue; lorsque nous commandions au patient de la tirer, elle semblait se porter à droite de la ligne médiane : toutefois cette déviation n’était qu’apparente et dépendait de ce que la commissure des lèvres étant fortement portée en dehors et à gauche, la langue et l'orifice buccal avaient perdu leurs rapports normaux. Cette paralysie n’était pas uniquement limitée à la face. Indépendamment de cette gêne qu’il avait éprouvée pour écrire la veille, cet homme avait une faiblesse plus grande de tout le membre supérieur droit, et il nous disait, en outre, avoir ressenti le matin même, pendant une ou deux minutes, des fourmillements dans le bout des doigts de la main correspondante. La sensibilité cutanée restait d’ailleurs parfaitement intacte.

Qu’a eu cet individu ? Je ne doute pas que nous n’ayons eu affaire à une petite hémorrhagie qui s’est produite dans l'hémisphère gauche du cerveau. Toutefois, je le reconnais, le diagnostic, à première vue, présentait quelque dificullé, car on pouvait penser à l’existence d’une paralysie faciale pure et simple. |

C'était, en effet, à la face que la paralysie était le plus prononcée. Dans le membre inférieur la motilité semblait intacte, si nous nous en rapportions au dire du malade, qui affirmait ne s’apercevoir d'aucune différence entre la jambe droite et la gauche, et avoir conservé d’un côté comme de l’autre la force qu'il avait auparavant. Bien qu’il eût de la paralysie et une paralysie incontestable du bras droit, cette paralysie était très-peu prononcée, les petits mouvements

ET DANS L'APOPLEXIF, 3

seuls étaient gènés; encore fallut-il qu’il eût eu besoin d'écrire pour se douter du changement survenu dans la souplesse de ses doigts, Il n’en était pas ainsi de la paralysie de la face. Celle-ci était évidente pour nous tous, bien plus, il est vrai, que pour le sujet lui-même, qui semblait en avoir si peu conscience, qu'il ne s’en plaignait en aucune façon. Cependant dans cette paralysie faciale, nous pouvions trouver déjà un élément d’une grande valeur pour établir le diagnostic, hémorrhagie cérébrale, que je faisais inscrire sur la feuille d'observation : c’est que cette paralysie des muscles du visage n'était point aussi complète qu’elle l’est dans les cas où elle dépend exclusivement d’une affection de la septième paire de nerfs.

Dans la paralysie faciale produite par la lésion d’un hémisphère cérébral, qu'elle soit accompagnée ou non de lhémiplégie des membres du côté correspondant, le malade peut bien être dans l'impossibilité de faire exécuter à la joue paralysée certains mouvements : ainsi il ne pourra pas facilement soufiler, ramener dans la cavité buccale le bol alimentaire qui s’engage en dehors des arcades dentaires; mais cette impossibilité n’est pas absolue, la gêne qu’il éprouve n’est pas comparable à celle qu’éprouvent les individus affectés de paralysie faciale proprement dite. De plus, dans le premier cas, vous ne verrez

jamais la paralvsie du muscle -orbiculaire des paupières portée au point où elle l’est dans l’autre cas ; si bien que, lorsque vous commandez à celui qui est atteint d’hémiplégie de fermer son œil, il le fait assez complétement pour que le globe oculaire soit recouvert, tandis que la paupière supérieure reste presque immobile et relevée chez celui qui est atteint de paralysie dépendant d’une affection de la septième paire.

Sans chercher à m'expliquer la raison de la différence, je la constate comme un fait que mon expérience m'a depuis longtemps appris, et dont vous comprenez tout de suite la portée au point de vue du diagnostic différentiel qui nous occupe.

Aussi, chez notre homme, cette paralysie faciale incomplète, à défaut même des autres phénomènes caractéristiques d’une hémiplégie plus étendue, suflisait pour me faire penser qu’il s'agissait ici, non d’une affection de la septième paire de nerfs, mais d’une affection siégeant dans l’encéphale luimême, et plus spécialement dans l'hémisphère gauche,

Mais là, messieurs, n’est pas le point le plus essentiel sur lequel je voulais appeler votre attention.

Le malade du n° 7 de la salle Sainte-Agnès a donc eu une petite hémorrhagie cérébrale. Remarquez que je ne me sers pas du mot apoplexte, c'est à dessein. 11 y a, en effet, une grande différence entre ces deux termes que quelques médecins vealent encore confondre, bien que la majorité de nos auteurs classiques s’efforce de lutter contre cette déplorable confusion.

Que faut-il entendre par ce mot apoplexie ? Dans son acception étymologique, ce mot entraîne l’idée d’une affection dans laquelle, suivant l’image

In DE LA SAÎGNÉE DANS L'HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE

qu’en ont présentée les anciens, l'individu tombe frappé tout à coup, commeun bœuf assommé par la masse du boucher. « Apoplexia dicitur adesse quandô repentè actio quinque sensuum externorum, tum internorum, omnesque motus voluntarit abolentur, superstile pulsu plerumque forti, et respiratione dhfficili, magna, stertente, unâcum imagine profundi, perpetuique somnr. » Etsi à cette description rapide que Boerhaave trace des phénomènes apoplectiques, vous ajoutez ce qui est compris dans la définition donnée par Paul d’Egine, que cette perte du sentiment et de la sensibilité de toutes les parties du corps est produite par une affection du sensorium commune (communt nervorum principio afjecto), vous saurez ce qu’il faut entendre par apoplexie.

Vous comprenez dès lors pourquoi ce motet celui d’hémorrhagie ne doivent pas être pris l’un pour l'autre. D'une part, apoplexie est un terme générique qui demande à être spécifié, car les phénomènes apoplectiformes se lient souvent à des états pathologiques très-différents de l’hémorrhagie. Ils peuvent être le résultat d’un ramollissement cérébral, d’une accumulation rapide et plus ou moins considérable de sérosité dans les cavités ventriculaires et dans les membranes qui entourent le cerveau, ce qu’on désigne sous le nom d’apoplexæie séreuse; ils peuvent dépendre d’une congestion sanguine portée au plus haut degré sans épanchement de sang hors des vaisseaux, dans ce qu'on appelle le coup de sang (j'aurai le soin de vous dire, dans une prochaine conférence, combien cette congestion apoplectiforme est rare). L’apoplexie peut encore être occasionnée, et les anciens avaient signalé le fait, par ce que nous désignons aujourd’hui sous le nom d’embolies ; enfin, elle se produit quelquefois en l’absence de toute lésion encéphalique appréciable à l'ouverture du cadavre, dans l’apopleæie dite nerveuse,

D'autre part, l’hémorrhagie cérébrale n’est pas nécessairement accompagnée d’apoplexie; celle-ci ne se produit qu’autant que l’hémorrhagie est assez considérable. De petits foyers peuvent se former, non-seulement sans que le malade présente la série des phénomènes qui constituent l’apoplexie, mais sans qu’il éprouve aucun trouble de Pintelligence, aucune perturbation des sens, rien au monde qui indique que le cerveau ait été profondément modifié dans ses opérations. Les seuls symptômes qui caractérisent alors l'accident dont j'individu est atteint, sont ceux de la paralysie plus ou moins prononcée et aussi plus ou moins limitée du côté opposé du corps.

Depuis que je fais des leçons cliniques à l’Hôtel-Dieu de Paris, nous n’avons eu que deux hommes et une femme chez lesquels l’hémorrhagie cérébrale ait semblé se présenter d'emblée avec les phénomènes apoplectiques. Vous vous rappelez ce chiffonnier qui, frappé dans la rue, fut apporté dans mon service et couché au n° 5 de la salle Sainte-Agnès ; il était dans la stupeur la plus profonde. Il mourut le surlendemain, et quand le cerveau fut sur la table de l’amphithéâtre, je vous annonçaïi que nous allions trouver un épanchement ventriculaire; en effet, le foyer hémorrhagique , qui s'était formé d’abord dans l’un des corps striés, s'était fait jour dans le ventricule latéral, du même