XLVIT. — PARALYSIE FACIALE, OU PARALYSIE DE BELL
Hémiplégie faciale. — Ses causes.— Ses symptômes.—La contracture musculaire consécutive à la paralysie d’un côté de la face peut faire croire à l'existence d’une paralysie de l’autre côté. — Traitement. — Paralysie double de la face.
MESSIEURS
La paralysie faciale est une de ces affections ordinairement sans gravité que nous sommes appelés à rencontrer fréquemment dans le cours de notre pratique médicale, contre laquelle aussi échouent malheureusement trop souvent les efforts de la thérapeutique. Toute bénigne qu’elle soit dans la majorité des cas, elle épouvante parfois singulièrement les malades et ceux qui les entourent ; or il importe d'autant plus au médecin de bien savoir la reconnaître, qu’elle est encore assez communément l’occasion de déplorables erreurs de diagnostic. C’est pour vous mettre en garde contre de telles erreurs que je veux, dans cette conférence, appeler votre attention sur quelques particularités relatives à ce sujet, à propos de deux individus qui sont affectés de cette paralysie et que vous avez vus, l’un dans la salle Sainte-Agnès, l’autre dans la salle Saint-Louis, voisine de la nôtre.
Le jeune homme de la salle Saint-Louis est âgé de dix-sept ans. Il raconte qu'étant empêché de travailler par une petite blessure de la main, il allait passer ses journées dans les rues et sur les promenades publiques ; que lundi dernier, il s’est couché en plein air sur un tas de cailloux ; que là, étant en sueur il s'est endormi et a pris un refroidissement. Il est rentré le soir chez lui, mal à son aise. Cependant, le lendemain matin, il a pu se lever comme d'habitude, n’éprouvant absolument aucun trouble dans sa santé; mais au moment où il se mit à manger, il ressentit quelque chose de particulier, une certaine gêne dans la mastication. Quand une bouchée d’aliments arrivait vers la joue du côté droit, il était forcé de porter sa main à cette joue pour refouler le bol alimentaire sous l’arcade dentaire. Cet accident, dont il ne se rendait aucun compte, qui n’était accompagné d'aucune sensation douloureuse, le surprit; il fut bien plus étonné quand un de ses camarades lui dit, en le Voyant, qu’il avait la bouche de travers, et que cette déviation augmentait considérablement quand il riait. Se regardant alors dans un miroir, il vérifia le fait, en fut effrayé, et vint à l'hôpital demander la guérison.
Voici ce que nous avons nous-même constaté. Le visage étant au repos, le côté droit paraît seulement un peu plus aplati, plus flasque que le côté gauche;
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l'œil droit est aussi‘plus ouvert que l’autre, mais l’ensemble de la physionomie n'a, du reste, rien de bien étrange. Si le malade parle, et encore plus s’il rit, aussitôt la commissure des lèvres du côté gauche est tirée en dehors et en haut, tandis que, du côté droit, il y a une immobilité absolue ; cette immobilité existant aussi bien aux paupières qu’à la joue et aux lèvres, il en résulte une sinoulière expression de la face, alors surtout que l'individu cherche à contracter ses muscles. L’immobilité ne s’observe aux yeux que sur les paupières, dont l’occlusion complète est absolument impossible du côté droit, le globe se portant d’ailleurs de droite et de gauche, en haut et en bas en toute liberté, suivant la volonté du patient. Le sens de la vue n’est en aucune façon troublé. Les muscles moteurs de l’œil ne sont donc nullement en cause, et la paralysie, car il s’agit bien ici de paralysie, a frappé exclusivement l’orbiculaire, sans intéresser le releveur de la paupière supérieure.
Poursuivons l’analyse des phénomènes que nous avons observés. En demandant au malade de tirer la langue, nous voyons qu'il exécute ce mou= vement de la manière la plus régulière, et l'embarras qu’il éprouve pour articuler certains mots dépend non d’un défaut d'action des muscles de cet organe, mais de l’immobilité à laquelle la joue droite est condamnée. En examinant l’arrière-bouche, il est évident que la double arcade formée par les piliers du voile du palais et la luette n’a pas de chaque côté la forme régulière qu'elle affecte normalement. A gauche, cette arcade est plus fétroite, ce qui indique une déviation de la luette de ce côté.
Je vous ai rappelé comment l'accident était survenu. Sauf ces quelques heures de malaise qu’il a éprouvé, le malade n’a pas eu le plus petit trouble général de l’économie, pas le plus petit mal de tête; bien mieux, il pré: tend ne s'être jamais mieux porté; son appétit, dit-il, est deux fois plus fort qu'auparavant. Je n’attache pas, bien entendu, à ce dire une grande im» portance, Car sans doute c’est la crainte d’un régime trop sévère qui fait parler ainsi notre jeune garçon. Ce détail suffit, toutefois , pour démontrer que sa santé n’a éprouvé aucune perturbation, et que coût se borne à une lésion de la motilité limitée aux muscles de la face , dont la sensibilité cutanée n’est nullement pervertie. Quant aux autres appareils locomoteurs, quant aux membres, ils jouissent de l'intégrité de leurs fonctions.
Nous nous trouvons donc en présence de cette espèce de paralysie qu’on appelée la paralysie de Bell.
Chez l’autre homme couché dans un des premiers lits de notre salle Sainte- Agnès, la paralysie faciale est survenue dans des circonstances différentes.
De bonne santé habituelle, il était à sa fenêtre et fumait sa pipe pendant k grand orage qui, vous vous le rappelez, a passé sur Paris il v a quelques jours Tout à coup, un violent coup de tonnerre éclate dans le voisinage; notr homme en est vivement épouyanté ; bientôt, riant de sa frayeur, il reprends place à la fenêtre et continue de fumer ; mais il s’aperçoit qu'il a une certain difficulté pour cracher ; puis, quelques instants après, sa femme remarqu
qu'il a le visage distordu. Plusieurs jours s’étant écoulés sans que cette distorsion ait cessé, il s’en inquiète, et vient à l’Hôtel-Dieu.
Ainsi, dans ce cas , une émotion morale, une frayeur vive, a amené le même accident qu’a déterminé l'impression du froid chez le jeune garçon de la salle Saint-Louis. Chez ces deux individus, il s’est produit une paralysie d'un des côtés de la face, portant exclusivement sur le mouvement, et n’affectant exclusivement aussi que les muscles animés par lun des nerfs de la septième paire. Ces deux faits vous offrent des exemples de l'espèce d’hémiplégie faciale à laquelle on a donné, dans le langage de l’école, l’épithète d'idiopathique, voulant entendre par là que l'affection est indépendante de toute lésion matérielle appréciable, traumatique, inflammatoire ou autre, qui ait attaqué, soit primitivement, soit secondairement, le nerf facial.
C'est ici le lieu de passer rapidement en revue les différentes causes sous Pinfluence desquelles peut survenir cette paralysie faciale.
L'action du froid en est une des plus fréquentes, et il ne serait pas difficile de rassembler un grand nombre de faits analogues à celui de notre premier malade, car depuis bien longtemps on trouve signalée dans les auteurs cette espèce de paralysie sous le nom de paralysie rhumatismale. Elle surprend ceux qu'elle frappe au milieu de la plus parfaite santé, n’amenant d’ailleurs avec elle aucun trouble général de l'économie : un simple courant d'air, le séjour dans un endroit humide, dans une habitation dont les murs sont encore frais, suffisent pour l’occasionner.
Vous voyez, par l'exemple de notre homme de la salle Sainte-Agnès, qu'une émotion morale peut aussi la déterminer. Chez cet homme ç'a été une grande frayeur ; chez d’autres, la paralysie s’est produite à la suite d’un violent accès de colère; chez d’autres encore, à la suite d’une douleur profonde, comme celle occasionnée par la mort inattendue d’une personne qui leur était chère,
Quelquefois aussi la maladie ne peut être rattachée à aucune cause apparente.
Dans tous les €as où elle ne se lie point à l'existence d’une altération matérielle appréciable, la maladie survient brusquement ; il en est de même dans d’autres circonstances où la paralysie est consécutive à des lésions trauma tiques du nerf.
Vous savez, messieurs, qu’il n’est pas rare que des enfants naissent ayec une paralysie faciale, qui quelquefois est prise par des personnes inattentives pour une affection symptomatique d’une maladie encéphalique. Gette paralysie, qui dépend d’une contusion produite par l'application du forceps sur le nerf de la septième paire à la sortie de l’aqueduc de Fallope, est généralement passagère et sans aucune espèce de gravité ; cependant lorsque la contusion a été excessive, elle peut persister toute la vie.
Vos maîtres en chirurgie vous ont signalé cette cause traumatique de l’hémiplégie faciale, et ils vous ont appris aussi que celle-ci pouvait être la consé-
quence de blessures intéressant la septième paire, soit que ces blessures aient été accidentelles, soit qu’elles aient été produites dans une opération chirurgicale.
Cette paralysie peut encore dépendre d’une fracture du crâne comprenant la partie du rocher dans laquelle est creusé le canal de Fallope.
Dans ces différents cas, la paralysie, je le répète, survient soudainement, Mais il en est d’autres où elle survient d’une manière lente et progressive : c’est lorsqu’ellese rattache à l'existence d’une lésion qui attaque secondairement le nerf facial ; c’est lorsqu'elle est occasionnée par une altération organique qui, avoisinant le nerf facial, arrive à le comprimer dans un point de son trajet ou à l’altérer dans sa texture.
Vous connaissez le trajet du nerf de la septième paire ; vous savez qu'émer= geant du faisceau latéral de la moelle au moment où ce faisceau va s'engager dans l'épaisseur du mésocéphale, il entre dans le conduit auditif interne, où il parcourt le canal flexueux de l’aqueduc de Fallope pour sortir du crâne par le trou stylo-mastoïdien ; que là, après avoir fourni plusieurs rameaux, l’auricu- Jaire postérieur, le stylo-hyoïdien, le sous-mastoïdien , il se divise en deux branches, cervico-faciale et temporo-faciale, Eh bien ! avant son entrée dans le rocher comme après sa sortie, ce nerf est quelquefois envahi par des tumeurs qui, développées, soit dans la cavité crânienne, soit dans la région paroti= dienne, peuvent exercer sur lui une compression ou désorganiser son tissu, Dans son parcours à (travers le rocher, il est loin d’être à labri de tout accident ; la nécrose ou la carie avec suppuration de cette partie de l'os tem= poral entraînant sa destruction, et par conséquent, la paralysie des parties qu'il devait animer, ainsi que j'en ai vu plusieurs exemples, un, entre autres, chez un jeune garçon âgé de dix-sept mois, qui mourut dans mes salles de: l'hôpital Necker, et dont l’histoire a été publiée dans le Bulletin général de thérapeutique du mois de janvier 1847. |
Ce que je viens de vous dire, messieurs, vous fait pressentir qu'il ne faudrait pas, toutes les fois que vous voyez un malade atteint de paralysie de Bell, porter un pronostic favorable, J’ajouterai que, dans quelques circonstances. fort rares, cette affection reconnaît pour cause une lésion de l’encéphale. Graves dit avoir observé deux fois la paralysie exclusivement faciale dans des hémorrhagies cérébrales limitées, et mon collègue dans les hôpitaux, M. Duplay, a rapporté plusieurs faits du même genre dans un mémoire très-remarquable. Graves fait observer qu’une paralysie ainsi localisée n’a rien de très-extraorpaire, puisque l’on voit assez fréquemment l’hémorrhagie du cerveau ne se révéler que par la paralysie de la langue ou par celle d’un bras. J'ai déjà bien souvent, dans ma vie, vu des individus qui, évidemment avaient un épanche= ‘ment hémorrhagique très-limité, et qui avaient une déviation des traits du visage portée fort loin, tandis qu'ils ne se plaignaient d'aucun affaiblissement ‘dans les membres du même côté. Pourtant, il faut le dire, lorsque l’on examine ces malades avec une grande attention, lorsqu'on les fait lever et qu’on les fait
marcher, on peut s’apercevoir d’une certaine hésitation dans le mouvement dela jambe, hésitation dont ils n’ont pas conscience, puis si l’on essaye leurs forces avec le dynamomètre de Burq, on constate que la pression exercée sur l’instrument par la main du côté où la face est paralysée est évidemment moindre que celle qui est exercée par l’autre main. Je suis donc fort disposé à penser que l’illustre clinicien de Dublin n’a pas soumis à toutes les épreuves dont je viens de parler les deux sujets dont il raconte très-sommairement l’histoire. Quant aux faits rapportés par l'honorable M. Duplay, ils n’ont pas non plus porté la conviction dans mon esprit. Il m'a paru que, dans les deux premiers qu'il cite comme type, il y avait eu, à des époques différentes, paralysie de Bell et hémorrhagie cérébrale, maladies qui ne s’excluent nullement.
Est-ce à dire pourtant que jamais une lésion de l'encéphale ne puisse produire une paralysie de la face ayant tous les caractères de la paralysie de Bell? Non, messieurs. Les expériences de M. Vulpian ont parfaitement démontré qu'une lésion de la protubérance annulaire pouvait amener une paralysie faciale. Get observateur ayant fait, sur un chien, une blessure très-limitée du quatriènie ventricule, a déterminé une paralysie faciale avec tous les caractères de la paralysie de Bell, et même avec ceux que M. Duchenne a indiqués, c'est-à-dire le défaut d’excitabilité électrique des muscles animés par le nerf de la septième paire. On comprend donc que si, dans un point très-limité du mésocéphale, il se faisait une petite hémorrhagie, cette hémorrhagie pourrait donner lieu aux symptômes exclusifs de la paralysie de Bell, Mais ces cas sont tellement rares que, dans le cours d’une très-longue pratique, je n’en ai pas encore rencontré un seul exemple. Au contraire, il arrive assez souvent, comme je vous le disais tout à l’heure, que, dans une hémorrhagie occupant le cerveau sans lésion du pont de Varole, il y ait une paralysie prédominante des muscles du visage simulant la paralysie de Bell. Cherchons donc à les distinguer.
Or, il y à un signe distinctif capital que je vous ai déjà indiqué et sur lequel Je ne saurais trop insister ; je veux parler de la paralysie du muscle orbiculaire des paupières. Quelque complète que soit une hémiplégie tenant à une lésion du cerveau, jamais je n'ai vu le muscle orbiculaire des paupières complétement paralysé ; l’œil peut toujours se fermer ; tandis que dans la paralysie de Bell, la paralysie de l'orbiculaire des paupières ne manque jamais, et l’occlusion complète de l’œil est impossible. M. le docteur Cazalis, médecin de la Salpêtrière, a, comme moi, fixé son attention sur ce point de sémiotique, et il déclare n'avoir jamais vu un seul cas d’hémorrhagie ou de ramollissement du cerveau dans lequel le malade ne pût fermer l'œil du côté atteint, quelque grave que fût la paralysie.
Toutefois, dans quelques cas exceptionnels, toutes les branches du nerf facial ne sont pas atteintes ; celles, par exemple, qui se distribuent aux muscles de là paupière peuvent être intactes. Le signe que je viens de vous indiquer ferait denc quelquefois défaut. Mais alors il faut se souvenir de celui qui a été
donné par M. Duchenne, signe que jé mentionniais tout à l'heure et qui depuis à été confirmé par les expériences de M. Vulpian. Dans la paralysie fâciale tefant à une lésion du cerveau, lexcitation électrique est sentie par les muscles, coinme dans l’état normal; tandis que la contractilité musculaire n’est pas où brésque pas éveilléé par un courant électrique, si la paralysie dépend de la lésion du nerf de la septième paire.
Lürsque depuis longtemps il existe une otite grave, une destruction du tyme pan et des osselets, il n’est pas rare de trouver le rocher en grande partie envahi par la carie, et dans ce cas où voit survenir la paralysie faciale. Pendant que j'étais chargé du service des scrofuleux à l’hôpital des Enfants malades, j'ai bien souvent montré aux élèves qui suivaient ma clinique là relation qui existe entre les maladies chroniques de Poreille interne et la paralysie de Bell. fais malheureusement le mal ne se borne pas à la destruction du nerf facil dans son passage à travers l’aqueduc de Fallope; il arrive jusqu’à la portioi crânienne du rocher, le pus soulève, puis perfore la dure-mère, et vous voyez survenir ces abcès de la base du crâne, ces suffusions purulentes de l’aracli= noïde sur lesquelles Abercrombie et Hamilton ont, les premiers, appelé l’attention des praticiens : accidents terribles qui ne pardonnent peut-être jamais, et dont vous avez vu, l’année dernière, un si triste exemple au n° 30 de notré salle Saint-Bernard.
Dans quelques cas, le pus se fait ainsi jour jusque dans la cavité de la moelle, et je ne puis résistér au désir de vous rappeler à ce sujet l’histoire d’un jeune garcon de dix ans, traité par Graves {de Dublin).
« Un jeune garçon, âgé de dix ans et atteint d’anasarque générale, fut ad mis dans l'hôpital de Meath. Il était scrofuleux et profondément débilité pat une diarrhée chronique. Un traitement convenable fit disparaître ces graves symptômes; sa santé devint comparativement bonne. Nous nous aperçûmes bientôt qu'il avait une paralysie faciale du côté droit: en l’examinant de plus brès; nous vimes qu’il avait une suppuration de l'oreille droite; à laquelle il avait été sujet depuis sept ans. Péu après, il se plaignit de violentes douleurs dans l'oreille et dans le côté gauche de la tête, À quinze jours de là, il fut pris de convulsions ; la douleur quitta le côté de la tête pour se porter en arrière; et de là s’étendre à la nuque, et enfin à toute l’épine; alors l’otorrhée diminua Quelques jours avant sa mort, il fut pris de spasmes, ressemblant à céux du tétanos; accompagnés d’une exquise sensibilité de toute la surface du corps: Les mouvements, l'intelligence, ne furent pas affectés.
» A l’autopsie, on trouva la portion dure de la septième paire parfaitement normale à la face; le nerf était également sain depuis son origine jusqu’à son entrée dans le conduit auditif, Immédiatement au-dessus de cette ouverture: on trouvait la dure-mère d’une couleur grisâtre, détachée du rocher, et perforée par un trou rond, pouvant admettre une plume de corbeau. En coupant cette portion de la dure-mère, on voyait l’espace compris entre elle et le ro= cher rempli d’un pus fétide, épais et grisâtre. La perforation de la dure-mère
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répondait exactement à l'ouverture de l’aqueduc du vestibule, toutefois cette ouverture était singulièrement élargie, et l'os, à l’intérieur, était carié: Les perfs de la base du crâne étaient baignés de pus ; mais le cerveau lui-même était sain et exempt de vascularité. L’arachnoïde spinale était elle-même remplie de la même matière, sans que la moelle d’ailleurs semblât être malade. »
Messieurs, les symptômes de la paralysie faciale varient suivant que la lésion dont elle dépend occupe un point plus où moins rapproché de l’origine de la septième paire. Mais, quel que soit le siége de cette lésion, la physionomie du sujet offre un aspect étrange tout à fait caractéristique.
Déjà, à l’état de repos, on constate un défaut de symétrie entre les deux côtés du visage, dû à l'absence d’antagonisme entre les muscles qui, par leur contraction synergique, donnent aux traits leur régularité. La joue du côté sain semble ridée, raccourcie ; la commissuré des lèvres correspondante, tirée en dehors et en haut, se trouve rémontée au-dessus du niveau de la commissure opposée. Dans le cas où la paralysie est très-prononcée, la commissure du côté malade reste entr’ouverte et laisse échapper continuellement la salive.
En outre, la joue, dont lé muscle buccinäteur est frappé de paralysie, est flasque, et cédant, dans les fortes expirations, à la pression de l'air du dedans au dehors, s’enfle pour retomber ensuite et battre pour ainsi dire, à la façon d’un rideau, au-devant des arcades dentaires et de l’espace qui les sépare: De ce côté aussi, la respiration par les fosses nasales se fait mal, la pariné ne s’ouvrant plus comme elle le fait normalement, restant plus fermée “qu’elle ne doit l'être et qu’elle ne l’est, én effet, dû côté sain, vers lequel le bout du nez est légèrement entraîné. L’œil, au contraire; est plus largement ouvert, bien que le sourcil soit abaissé, cé qui tient à ce que le muscle sourcilier, frappé d’inaction, ne peut pas le tenif relevé; cet œil semble aussi plus Yolumineux, plus proéminent que l’autre. La paupière inférieure est abaissée et reïversée en dehors, tandis que la supérieure; n’obéissant plus qu’à son muscle élévateur, est relevée et immobile dans cette position. En un assez grand nombre de circonstances, il y a un écoulement constat de larmes, et l’éprphora, d’autant plus abondant que l’irritation de là conjonctive sollicite une sécrétion plus considérable de la glande lacrymale, lépiphora tient, d’une part, à ce que la paupière inférieure fe forme plus gouttière, d'autre part, et surtout, à ce que cette portion de l'orbiculaire qui constitue le muscle de Horner est comprise dans la paralysie. Alors les points lacrymaux, que ce petit muscle a pour fonction de faire saillir et de porter en dedans, ne pouvant plus prendre eétte direction, ne puiéent plus les larnies, qui ne sont plus reçués dans leurs conduits naturels.
Ce qui se passe du côté de l'appareil de la visioh, dans la paralysié faciale, péut avoir de fâcheuses conséquences, en entraînant des accidents analogues à ceux que je vous ai signalés (1), parrhi les complications des fièvres graves :
(1) Tome 1er, pp. 274 et suiv.
je veux parler de ces ophthalmies qui sont le résultat du défaut de clignement, Vous savez, en effet, messieurs, que le clignement exige pour s’opérer l’intervention de trois espèces de nerfs : des rameaux de la cinquième paire, nerfs sensitifs qui font naître la sensation du besoin de cligner ; des rameaux de la septième paire, nerfs moteurs qui président à la contraction du muscle orbiculaire, et par conséquent à l’occlusion des paupières ; enfin, des rameaux de la troisième paire, le moteur oculaire commun qui préside à la contraction du muscle élévateur de la paupière supérieure, lequel fait ouvrir les yeux. Ce clignement à pour but de protéger le globe oculaire contre l’action de ce qui pourrait venir du dehors le blesser : il a surtout pour but d’étaler à la surface de l'œil les larmes qui lubrifient les membranes qui entrent dans sa composition et de leur conserver leur transparence. Or, du moment qu’une lésion du nerf facial entraîne la paralysie du muscle orbiculaire, le clignement ne peut plus avoir lieu, les larmes ne vont plus être étalées à la surface du globe oculaire, ou ne vont plus l’être qu’imparfaitement; en outre, l'œil, restant constamment ouvert, va être exposé à l’action irritante de l’air, être pris d’inflammation qui augmentera plus ou moins rapidement. La conjonctive s’injecte et rougit; la cornée est attaquée, elle se sèche, devient opaque, s’ulcère, se perfore, et l'œil se perd, ainsi que cela arrive dans les cas de fièvres graves auxquels je faisais allusion il y a un instant. Si ces redoutables accidents sont cependant assez rares dans les cas de paralysie faciale, c’est que, d’une part, les mouvements du globe oculaire opérés par les muscles propres suppléent en partie au clignement; c’est que, d’autre part, les malades, avertis par leur instinct, y suppléent aussi en abaissant de temps en temps avec leurs doigts la paupière paralysée pour en frotter la surface de l'œil.
Mais c’est quand le visage s’anime, c’est lorsque l'individu parle, c’est quand il rit, ou qu’il cherche à faire contracter les muscles de sa face, que la difformité tenant à la paralysie faciale devient bien autrement apparente, l’immobilité du côté paralysé contrastant singulièrement avec l’exagération des mouvements qui s'opèrent de l’autre côté. Ici la commissure des lèvres est entraînée en haut et en dehors; l’aile du nez se relève et s’ouvre, l’œil peut se fermer à volonté, les plis du front se prononcent; tandis que da côté affecté, la commissure des lèvres reste abaissée, la narïne fermée, l'œil ouvert, le front immobile.
Si le malade parle, il a un certain embarras cause par la gêne qu’il éprouve pour prononcer les consonnes et les voyelles labiales. Cependant la langue reste généralement libre, et quand on la fait tirer hors de la bouche, elle garde sa direction normale, bien qu’il y ait une déviation apparente tenant à ce que les deux commissures des lèvres ayant perdu leurs rapports naturels avec la ligne médiane, sa pointe semble dirigée en dehors de cette ligne médiane, du côté correspondant à la paralysie. Il est néanmoins des cas dans lesquels cette déviation est réelle et où la langue est paralysée : c’est lorsque les filets que le nerf facial envoie aux muscles stylo-glosse et génio-glosse sont compris dans
l'affection. Alors aussi se présente une particularité signalée par plusieurs observateurs et que nous avons nous-même notée chez le jeune homme de la salle Saint-Louis : je veux parler de la paralysie d’une partie du voile du palais et de la luette, et de la déviation de cet appendice. En examinant le pharynx de notre malade, vous avez pu voir que la luette était entraînée à gauche (la paralysie faciale occupait le côté droit), de telle sorte que la demi-arcade circonscrite entre elle et les piliers du voile du palais était sensiblement beaucoup plus étroite que la demi-arcade droite.
Ces paralysies de la langue et du voile du palais, accidents assez peu fréquents d’ailleurs, ne peuvent s'expliquer qu’en admettant que la lésion de la septième paire siége près de l’origine de ce nerf, ou tout au moins avant sa géniculation dans l’aqueduc de Fallope. C’est, en effet, de cette partie du nerf qu'émanent les filets qui se rendent au ganglion sphéno-palatin, d’où partent les rameaux destinés aux muscles du voile du palais, au stylo-glosse et au génio-glosse.
En raison de l’inaction du muscle orbiculaire des lèvres, certains actes sont devenus impossibles : ainsi le malade ne peut plus cracher, ou du moins il a beaucoup de peine à lancer ses crachats, et vous vous rappelez que c’est là le premier symptôme auquel notre homme de la salle Sainte-Agnès s’est aperçu de Paccident qui lui était arrivé. Il ne pouvait plus siffler, et s’il essayait de souffler en fermant sa bouche, de manière à gonfler ses joues, il ne pouvait pas retenir l’air qui s’échappait par ses lèvres entr’ouvertes.
La mastication elle-même est gênée. Le muscle buccinateur paralysé ne pouvant plus refouler, ainsi qu’il le fait normalement, dans la cavité buccale le bol alimentaire, celui-ci reste engagé en dehors des arcades dentaires, dans l’espèce de poche formée par la joue distendue, où il faut que la langue aille sans cesse le chercher. Souvent même l'individu atteint de paralysie faciale est obligé de se servir de son doigt pour ramener l'aliment sous les dents: ou bien, quand il mange, il soutient avec sa main la joue paralysée pour l'empécher de se distendre, suppléant instinctivement ainsi à l’action du muscle qui lui fait défaut.
Au milieu de ces troubles de la motilité, la sensibilité tactile reste conservée dans les parties paralysées ; cependant il arrive quelquefois que le sens du goût est perverti du côté de la langue correspondant à la paralysie du mouvement. Le 8 octobre 1863, je voyais dans mon cabinet un malade soigné par M. Pératé. Il y a deux mois, il avait été fortement mouillé sur l’impériale d’un omnibus. À quelques jours de là, il avait fait un voyage en chemin de fer; la glace était ouverte et il avait reçu le vent sur le côté gauche du visage. Le lendemain, en mangeant, il lui semblait que les aliments avaient le goût de plâtre salé, c'est l'expression dont il se servait. Le jour suivant, la paralysie faciale, était complète du côté gauche.
La modification du goût persistait encore quand je vis le malade, bien qu'à un plus faible degré,
Cette perversion du goût est-elle la preuve que là corde du tympan est ur nerf sensitif, ou bien le goût n'est-il modifié que parce que ce filet nérvetn présidant à la sécrétion salivaire , comme l’a démontré C. Bernard, sà lésior entraîne des modifications dans cette sécrétion dont l'utilité est indispensable à la régularité des fonctions gustativés.
Nôn-séuleinenit la sensibilité tactile est conservée ; mais encore, en quelque: cas, il y à dans les parties affectées un sentiment de douleur dépendant de l'af fection rhumatismale sous l'influence de laquelle la paralysie s’est [déve loppée.
Messieurs , il semble qu’il n’y ait plus d’érreur possible quand il s’agit d reconñaître uné paralysie faciale, ou que, du moins, toute la question di diagnostic se réduise à aller à là recherche des causes qui l'ont produite. El bien ! une jeune femmié qui était couchée au n° 7 de notre salle Saint-Bérnat vous 4 fait voir que ce diagnostic l'était pas toujours aussi simple qu’on poût rait le croire,
Vous vous rappelez la malade dont je parle; elle entrait à l’Hôtel- bia pou des accidents Suites de couches, dont nous n’avons point à nous occuper iû ét qui, d’ailleurs, i’eurerit aucune gravité. Mais dès notre première visite nous avions élé frappés dé la difformité que présentaient les traits dé 50 visägé, et qui, au premier dbord, donnait l’idée d’une paralysie fâciale occu pant le côté gauche. Là facé, en effet, était grimacatite et notablement dévié à droite. De ce côté, la lèvre supérieure et l'aile du nez étaient relevées; ] commissure labiale était tirée en haut et en dehors: le sillon naso-labüal également relevé, était plus profondément creusé, en même témps quel harine corréspondanté était moins ouverte que l’autre. Cependant, de ce côt aussi, l'œil paraissait plüs grand que le gauche, la paupière inférieure étà abaissée, légèrement reñvérséé én dehors, ét les larmes, abondamiment sécré tées, alôrs Surtout Qué là malade avait regardé un objet, s’écoulaient Sur joue, ne suivant plus leur cours naturel ; alors aussi la vue était un pe troublée:
En examinant attentivement le visage de cette jeune femme, on n’était pa longtemps sans s’apércévoir que duij côté droit survenaient de petits mouve ments convulsifs, analogues à ceux qui caractérisent le tic non douloureux Gés Mouvements, qui $e produisaient spontanément, pouvaient être provoqué quänd, par éxemple, ôn frottait la joue ou la lèvre supérieure, soit avec lé bôt du doigt, soit avec le manche d’une plume, ou bien quand on chatouilla légèrement la peau de ces régions.
Si, au premier abord, on pouvait penser à une paralysie du côté gauche déjà le fait de l’abaissement de la paupière, la moindre dilatation de la pari droites, suffisàient pour modifier le diagnostic ; mais, quand on sollicitait de mouvements de la face, l’hésitation n’était plus permise, ét il ressortait évi demment que l'affection siégeait du côté droit. Lorsque la malâde parlait, e plus encore lorsqu'elle riait, la déviation des traits s’opérait énergiquement :
gauche; la lèvre supérieure et l'aile du nez se relevant obliquement, la commissure labiale se portant très-énergiquement en dehors et en haut. Lorsqu’elle voulait souffler, sa joue gauche se gonflait, sa bouche restait fermée le ce côté, tandis qu’à droite sa joue restait flasque et sa bouche s’entr’ourait. De plus, quelque effort qu’elle fit, elle ne pouvait parvenir à fermer l'œil de ce côté.
Enfin, cette jeune femme nous racontait ainsi la marche des accidents dont elle était affectée. Huit ans auparavant, elle avait été complétement paralysée du côté droit de la face, et cette paralysie était survenue brusquement à la suite d’un coup de froid qu’elle avait reçu en allant se promener au bord de la mer après s'être fait arracher une dent. Pendant huit mois on essaya inutilement les applications dé sangsues et d’autres moyens thérapeutiques pour combattre se mal qui était accompagné de violentes douleurs de tête ; enfin, il céda après quatre mois d’un traitement par l’électrisation localisée. La guérison semblait radicale. Les traits du visage avaient repris toute leur régularité, quand s’opéra ce nouveau changement que nous constations et dont la malade prétendait ne s'être aperçue que depuis peu de temps.
Plusieurs personnes, consultées depuis cette époque, s'étaient méprises, sinon sur la nature de la maladie, du moins sur le siége de la paralysie, metant en cause le côté gauche, tandis que c'était bien incontestablement le côté droit qui était pris ; car aucun d’entre vous ne doute que nous n'ayons affaire ici à une convulsion et à une contracture des muscles de la face consécutive à leur paralysie.
Dans le fait que je viens de vous rapporter, messieurs, on pouvait supposer, mais on ne pouvait affirmer l'existence d’une relation entre la paralysie faciale et la convulsion des muscles animés par la septième paire; mais cette convulsion pouvait bien aussi n’être qu’une coïncidence. En effet, ce que Graves a appelé le spasme de la portion dure de Bell, en d’autres termes, le Spasme des muscles de la face, indépendamment de toute affection douloureuse, de toute paralysie, s’observe assez communément, et Graves en rapporte une très-curieuse observation dans sa trente-huitième leçon. Pour mon compte, je l'ai vue souvent, le plus souvent, il est vrai, liée à une névralgie de la cinquième paire, à cette espèce de névralgie que j’ai appelée épeleptiforme, et dont je vous ai longuement entretenus.
Quant à la contracture simple des muscles de la face après la paralysie de Bell, elle est fort commune. Chez notre jeune femme, suivant la règle la plus générale, elle était partielle : la lèvre supérieure et l’aile du nez relevées, la déviation de la commissure labiale correspondante montraient que cette contracture ne portait que sur les muscles orbiculaires des lèvres et les zygomatiques, sur le buccinateur et sur le releveur commun de l’aile du nez et de la lèvre supérieure ; tandis que la paupière inférieure abaissée, la narine droite moins ouverte que la gauche, prouvaient que la paralysie persistait pour le muscle orbiculaire des paupières, pour le dilatateur de la narine
(le pinnal transverse). La contracture se liait d’ailleurs à un certain deoré à paralysie, comme le prouvait le défaut de contraction volontaire dans le muscles affectés.
J'ai déjà bien souvent moi-même, et depuis longtemps, appelé votre atten: tion sur cette contracture des muscles de la face, qui est la conséquence de I: paralysie de Bell. Il se passe ici quelque chose d’analogue à ce que nous ob. servons pour d’autres muscles dans les hémiplégies dues à une hémorrhagi cérébrale ou à un ramollissement. J’ai eu occasion de vous le dire, lorsque l’hémiplégie a été telle que les mouvements ont été abolis pendant quelque: semaines, il est rare que les muscles du bras et de l’avant-bras ne deviennen: pas le siége d’une contracture incurable. Parcourez les hospices de vieillards: et vous serez frappés de la grande fréquence de cette affection. Les malades ont l’avant-bras à demi fléchi sur le bras, la main fléchie sur l’avant- bras, les doigts, et plus particulièrement les deux dernières phalanges, et la phalange unguéale du pouce portés fortement dans la paume de la main. Cette con: tracture est quelquefois un peu douloureuse, et jamais nous ne pouvons essayer de la vaincre sans produire de vives souffrances, souffrances quel (ue excite également quand on presse vivement les masses musculaires atteintes de ce spasme. La contracture, après la paralysie, est donc un fait extrémement commun , et il était tout simple qu’on l’observât après la para lysie de Bell, lorsque celle-ci avait été portée très-loin et qu’elle avait duré longtemps.
L'année dernière, vous vous le rappelez, nous en avions dans le service dé la clinique un autre exemple très-frappant. Bien entendu, ces faits ne se présentent pas toujours sous la même forme, en ce sens que tantôt la contracture portera $ur un muscle, tantôt sur un autre : chez celui-ci, ce sera l’orbiètlaire des paupières qui sera affecté, et il en résaltera que l'œil , au lieu d’être plus ouvert que l’autre, se fermera et paraîtra plus petit; chez celui-B, ce seront les muscles zygomatiques, le buccinateur, comme chez notre jeune femme. Il peut arriver aussi que les muscles se rétractent à la longue, et alors il n’y à non plus seulement une simple difformité de la face, mais encore une gène considérable dans les mouvements. Cette contracture des muscles du visage est, je vous le répète, une des terminaisons fr équentes de la paralysie dite rhumatismale de la septième paire. M. Duchenne, dans son 7raité de l'électrisation localisée, a consacré à ce sujet un Imtéressant chapitre (0). Je m'étonne d'autant plus de voir que nos livres classiques en aient aussi peu fait mention, que la contracture musculaire consécutive à la paralysie des membres ou du tronc est un accident qui a été signalé par tous.
Il était nécessaire de combler cette lacune dans l’histoire de la paralysie faciale, pour vous prémunir contre les erreurs possibles du diagnostic : un peur d'attention suffira pour les faire éviter. Quant au diagnostic différentiel des
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liverses espèces de paralysies entre elles, il s’établira sur la connaissance des jrconstances dans lesquelles Paffection est survenue, sur la marche qu’elle ura suivie dans son développement, sur les phénomènes concomitants.
Dans une de nos précédentes conférences, j'ai assez longuement insisté sur es caractères distinctifs entre la paralysie de Bell et la paralysie faciale symtomatique d'une affection cérébrale telle que l’hémorrhagie, pour que j'aie yesoin d’y revenir. Il est cependant des cas embarrassants : c’est lorsque Ja paralysie faciale se lie à l’existence d’une tumeur encéphalique développée, oit dans les enveloppes du cerveau, soit dans le cerveau lui-même, soit dans ’0s du rocher, au voisinage du point où le nerf de la septième paire s'engage lans l’aqueduc de Fallope. La cause de cette paralysie, alors surtout que elle-ci se montre brusquement, peut être méconnue et la maladie peut être rise pour une affection de nature rhumatismale. Ces cas sont heureusement rès-rares , et d’ailleurs il ne se passe pas longtemps sans que d’autres phé- 1omènes viennent éclairer le diagnostic.
La paralysie faciale dite idiopathique guérit généralement, elle guérit d’auant plus rapidement qu'elle est survenue subitement et que le malade est lus jeune. I est toutefois un fait capital que vous devez connaître, c’est que, lans certaines circonstances, la maladie résiste opiniâtrément à toute action hérapeutique , sans que rien dans les phénomènes qui la caractérisent vous lonne raison de cette opiniâtreté; tandis que dans d’autres circonstances, le mal, qui semblait se présenter avec des symptômes identiques, cède avec la plus merveilleuse facilité. M. Duchenne (de Boulogne) à démontré que nous ossédions dans l’électrisation localisée un moyen de distinguer ces cas, l’aboion de la contractilité électrique dans les muscles paralysés étant considérée ar lui comme un signe certain de l’incurabilité de l’affection.
Maintenant, messieurs, quelques mots du traitement. Avant toutes choses, oubliez pas que la paralysie faciale est quelquefois une affection tellement assagère, qu'elle guérit en vingt-quatre, quinze et même douze heures, avant ue la médecine ait eu le temps d'intervenir. C’est là, il faut le dire, l'excepion ; le plus souvent il faut agir. La médication antiphlogistique, des applications de sangsues ou de ventouses scarifiées au-devant de l'oreille et au niveau de l’apophyse mastoïde, trouvent leur indication quand la douleur et un certain degré de tuméfaction de la région parotidienne semblent annoncer une irritation des parties.
Quand le mal revêt des allures moins aiguës, c’est aux remèdes excitants du système cutané qu’il faut avoir recours. Les vésicatoires occupent ici la première place. S'ils font défaut, on est obligé d'employer des moyens plus énergiques, la cautérisation transcurrente, les cautères, les moxas.
Une médication dont j'ai retiré d’assez bons effets est l'emploi des préparations de strychnine ou de vératrine par la méthode endermique. A cet elfet, sur le derme dénudé par un emplâtre vésicant, je fais appliquer, soit de 2 à 10 milligrammes de sulfate de strychnine, soit la même dose de vératrine ;
ces deux substances doivent toujours être mêlées à cinq ou six fois leur poids de sucre en poudre. Je me suis assez bien trouvé des applications sur la région parotidienne de compresses imbibées de teinture de noix vomique.
Enfin, l’acupunture, l'électropuncture, ou plus simplement l’électrisation, ont été d’un utile secours ; mais il faut être prévenu que la faradisation demande a être employée suivant certaines règles qui ont été parfaitement indiquées par M. Duchenne (1).
Est-il nécessaire d'ajouter que ce que nous disons ici du traitement n'a trait qu'à la paralysie dite rhumatismale ? Il est trop évident que celle qui reconnaî pour cause ou une section accidentelle du nerf, ou sa destruction dans les maladies du rocher, est tout à fait au-dessus des ressources de l’art.
Messieurs, je ne vous ai parlé jusqu'ici que de l’hémiplégie faciale : quelques mots, en finissant, de la paralysie double de la face, affection qui ne se trouve même pas mentionnée dans les traités de médecine et de chirurgie que vous avez entre les mains. M. le docteur Davaine, à qui revient le mérit d’avoir rassemblé dans un long et substantiel mémoire les faits épars dans |: science (2), en a résumé les caractères.
Ces caractères varient suivant que la paralysie est générale ou partielle, complète ou incomplète. |
Dans la paralysie générale et complète, la seule dont nous nous OCCuperons ici, car C'est la seule qui ait été observée chez l’homme, la paralysie partielle des deux nerfs de la septième paire n’ayant été observée que chez les animaux, dans la paralysie générale et complète, les traits du visage n’ont rien perdu de leur régularité, ou, pour mieux dire, il n’y a plus ce défaut de symétrie qui dans l’hémiplégie est le fait de l'absence d’antagonisme entre les muscles du côté affecté et ceux de l’autre côté. La physionomie, immobile, prend une expression particulière, et ressemble à un masque inanimé sur lequel les impressions de l’âme ne se traduisent plus que par le changement de coloration. La peau du front est sans rides, la région sourcilière est abaissée ; les paupières sont largement ouvertes sans pouvoir se fermer, linférieure est à demi renversée, el comme dans l'hémiplégie, les larmes s'épanchent constamment $tr les joues, de même que les lèvres à demi entr'ouvertes laissent couler la salive hors de la bouche. Les narines rétrécies s’affaissent encore pendant l’inspiration, tandis que dans les fortes expirations, les joues sont soulevées pour retomber bientôt à la façon d’une voile mal tendue. Les phénomènes que nous avons analysés à propos de l’hémiplégie faciale, à savoir la gêne de la mastication, l'impossibilité de cracher, de souffler, de siffler, la gêne de la prononciation de certaines consonnes et des voyelles’ labiales, ces phénomènes sont bien plus marqués dans cette paralysie double de la face ; de plus, la voix est
(4) De l'électrisation localisée. Paris, 4864. (2) Mémoire sur la paralysie générale ou partielle des deux nerfs de la septième paire (Mém. de la Société de biologie, 1852, et Gazette méd. de Paris, 1852 et 1853).
nasillarde, et cela tient à ce que le voile du palais, qui, nous l'avons vu, est quelquefois compris dans la paralysie d’un seul côté, l’est généralement bien plus complétement daas la double paralysie. Si l’on examine le fond de la gorge, on ne retrouve plus, comme dans l’hémiplégie, ni la déviation de la luette, ni La diminution dans le diamètre d’une des arcades comprises entre celle-ci et les piliers correspondants; les deux arcades sont symétriques. Mais de cette paralysie complète du voile du palais résulte, indépendamment de la voix nasillarde, la gêne de la déglutition et le retour des boissons par le nez. La gêne de la déglutition dépend aussi d’autres causes : d’une part, de la paralysie du ventre postérieur du muscle digastrique et de celle du muscle stylohyoïdien qui, recevant un rameau du nerf facial, élève la base de la langue; d'autre part, de la paralysie du pharynx lui-même, auquel se rendent également des rameaux du nerf de la septième paire; enfin la langue ne peut plus être facilement portée hors de la bouche, ni sa pointe être recourbée en haut,
Vous comprenez, messieurs, qu’il est impossible de rien formuler d'une manière générale sur la marche, la durée, la terminaison de la paralysie double de la face; parce qu’en effet, sa marche, sa durée, sa terminaison, sont nécessairement subordonnées aux causes dont elle relève.
Tantôt ce seront des lésions du centre nerveux, comme des épanchements, du ramollissement, etc., dont les expressions symptomatiques resteront limitées aux muscles animés par les nerfs de la septième paire, ainsi que cela existait dans une des observations rapportées par M. Davaine, sans qu'il nous soit possible d'expliquer par la lésion cadavérique la localisation de la paralysie dans ce cas.
Tantôt ce seront des affections qui auront frappé sur les deux nerfs faciaux dans leur trajet à travers le rocher. Ainsi, M. Davaine cite un exemple de paralysie double survenue à la suite d’une commotion violente qui avait fracturé en même temps les deux os temporaux. Or, dans ce cas, la paralysie s’expliquait par la compression exercée sur les nerfs ou par la déchirure de ces nerfs. Mais on conçoit comment une cause morbide susceptible de porter son action sur plusieurs organes à la fois, et spécialement sur les os, comme la scrofule et la syphilis, sera plus propre qu'aucune autre à produire une lésion simultanée des deux rochers et à amener les accidents de paralysie double de la face. L'auteur que je nommais tout à l'heure emprunte à Ch. Bell le fait observé par Dupuytren, d’une jeune fille de seize ans qui fut atteinte de cette double paralysie, frappant d'abord le côté gauche et huit jours après le côté droit, et qui céda après huit mois d’un traitement antisyphilitique. Il y a quelques jours, je lisais dans le journal la France médicale une observation analogue ürée du Dublin quarterly Journal, et prise par le docteur O'Connor sur un malade qui avait eu depuis longtemps des symptômes de syphilis constitutionnelle, et qui était spécialement atteint de périostite des os du crâne. La paralysie de la face occupa également d’abord le côté gauche et bientôt l’autre côté, L’ouie n'avait subi aucune atteinte, et il n’existait aucun trouble intel-
lectuel, bien qu'à en juger d’après sa physionomie le sujet parût compléte: ment idiot. Les traits avaient perdu toute leur expression. Les yeux étaient continuellement fixes, injectés, rouges, et baignés de larmes qui coulaient goutte à goutte sur les joues. Les commissures labiales, flasques et pendantes, laissaient échapper la salive, ainsi que les liquides que le patient cherchait à avaler, la déglutition ne s’exécutant qu'avec beaucoup de difficulté. Les lèvres ne concourant plus à l'émission de la parole, la voix était gutturale et semblait sortir du fond de la gorge. Comme il n’y avait aucun danger pour la vie, l’aspect de la physionomie chez ce pauvre garçon faisait naître le rire plutôt qu'un sentiment de pitié. Aussi les plaisanteries de ses compagnons le forcèrent-elles à quitter l'hôpital, en sorte que M. O’Connor ne put connaître la terminaison de la maladie. :
Dans un troisième ordre de causes de cette paralysie double de la face, il faut rapporter celles qui agissent sur le nerf de la septième paire à sa sortie du trou stylo-mastoïdien et sur ses divisions périphériques. A cet ordre de causes se rapportent donc celles qui, comme la compression exercée par le forceps au moment de l'accouchement, comme le froid, agissent si communément dansla production de l'hémiplégie faciale.
Je ne voudrais cependant pas, messieurs, abandonner cette question de la paralysie faciale double sans vous faire remarquer qu'elle a été confondue avec une autre forme de paralysie incomplète de la face, à laquelle j'ai donné le nom de paralysie glosso-laryngée, et qui a été décrite par M. le docteur Dnchenne (de Boulogne), sous le titre de Paralysie musculaire progressive de la langue, du voile du palais et des lèvres : affection étrange, longtemps ignorée et qui fera le sujet de notre prochaine conférence.
Vous vous rappelez certainement avec quel soin nous avons recueilli les observations de cinq malades qui en étaient atteints et qui pendant plusieurs mois sont restés dans mes salles Saint-Bernard et Sainte-Agnès. Chez ces malades il y avait paralysie du voile du palais, de la langue et des lèvres; la prononciation des mots, de certaines lettres, la déglutition dela salive et des aliments avaient été d’abord difficiles, puis étaient devenues presque absolument impossibles; mais jamais la paralysie ne s’était étendue à la moitié su périeure de la face, les muscles qui président à l’action du rire, Ceux qui président à l’occlusion des paupières avaient conservé toute leur contractilité, et les malades, quelques instants avant de mourir, asphyxiés par la paralysie des muscles respirateurs ou par la présence du bol alimentaire dans la dernière portion du pharynx, conservaient encore sur leur visage assez d'expression pour témoigner leur reconnaissance aux gens qui les soignaient.
Dans la paralysie faciale double, au contraire, le masque reste muet, aussi la contractilité persistante de la moitié supérieure de la face dans les cas de paralysie glosso-laryngée suffirait à elle seule pour faire éviter une erreur de diagnostic,
Ajoutons que dans la paralysie de Bell jamais la langue n’est paralysée au
PARALYSIE FACIALEs 278
point de ne pouvoir être portée hors de la bouche. — Et si les malades parlent difficilement, c’est moins leur langue que leurs lèvres qui fait défaut pour l'articulation des mots.
Cependant M. Davaine, à une époque, il est vrai, où la paralysie glossolaryngée n’était point encore décrite, n’avait pas su éviter l'erreur, et dans son mémoire on trouve deux faits (obs. VIT et VIII) qui ont trait à la maladie dont étaient atteints nos cinq malades. Je conviens que l'on peut se tromper aisément, parce que, dans cette singulière paralysie partielle, le muscle orbiculaire des lèvres et la langue se meuvent à peine; et comme, dans l'acte de parler, la bouche est nécessairement la partie dont les mouvements sont le |plus fréquemment répétés, que d’ailleurs la plupart des muscles de la face convergent vers les lèvres, celui qui est atteint de cette maladie semble avoir le masque immobile comme celui qui a une double paralysie faciale : mais, en \y regardant de plus près, on voit que l'orbiculaire des paupières, que les autres muscles de l'expression ont encore toute leur énergie, ce qui n’a pas lieu dans la paralysie de Bell. De plus, les muscles conservent invariablement l’excitabilité électrique, tandis que dans la paralysie de Bell cette excitabilité est nulle ou à peu près.
M. Davaine donne, d’après Marshall-Hall, un moyen expérimental pour
arriver à connaître si la cause de la paralysie double de la face siége dans l’encéphale ou sur le trajet des nerfs. Dans le premier cas, la faculté conductrice de ces cordons nerveux se maintient indéfiniment, de telle sorte qu’en appliquant le galvanisme au tronc et aux principales branches des nerfs faciaux, tous les muscles qui en reçoivent des rameaux entreront en contraction, comme si l'on appliquait le galvanisme à ces muscles eux-mêmes ; tandis que lorsque la cause paralysante se trouve sur le trajet des nerfs, ils perdent très-facilement leur faculté conductrice. En outre, si l’on observe des mouvements réflexes dans les muscles paralysés, on aura la certitude que la cause de la paralysie réside dans les centres nerveux.
Le siége de la paralysie déterminée, la cause connue ou présumée, le traitement trouvera son indication, et j'aurais à vous répéter ici ce que je vous ai déjà indiqué tout à l’heure à propos de l’hémiplégie.
TROUSSEAU, 2° édit, —1l, 18
97h PARALYSIE GLOSSO-LARYNGÉE.
XLVIIL — DE LA PARALYSIE GLOSSO-LARYNGÉE.
Il est une paralysie dont la marche est toujours progressive, la terminaison soujours mortelle, et dont le début est marqué par l'affaiblissement du mouvement de la langue, du voile du palais et des lèvres.
Je donne à cette affection le nom de paralysie labio-glosso-laryngée afin desi: gnaler par la dénomination même les principaux symptômes qui la caractérisent.
Cette maladie, assurément, n'est point nouvelle; plusieurs fois déjà elle avait dû être observée; mais, de même que l’atrophie musculaire, le goître exophthalmique et l’ataxie locomotrice, elle avait été confondue avec d’autres maladies analogues. Moi-même, en 1841, appelé en consultation par Mk docteur Vosseur, j'avais rédigé un mémoire qui, conservé par hasard dansde cartons de mon confrère, et communiqué plus tard à M. Duchenne (de Bou: logne) qui a bien voulu me le rendre, prouve de la façon la plus péremptoire que j'avais bien observé cette variété de paralysie ; mais cette observation, que je n’avais pu rapprocher d'aucune autre, était restée lettre mort pour moi.
Voici cette observation :
« Nous remarquons chez M. le prince de M... l'impossibilité de parlere de prononcer aucune autre lettre que la lettre a ; de plus, l'extrême difficulté de la déglutition devait attirer immédiatement notre attention sur les organe chargés de la phonation et de la déglutition.
> Nous constatons, d’abord, que le voile du palais est immobile et qu'ilnt se contracte pas même sous l'influence d’une stimulation directe ;: la languent se meut qu'avec difficulté et lé malade ne peut en porter Ia pointe en ‘à
à peine peut-il la porter entre les arcades dentaires.
» Quand on introduit profondément le doigt dans la gorge, on ne sent aucur gonflement de la partie supérieure du larynx, aucune tumeur. L’ introducuior du doigt est péniblement supportée ; le larynx est porté convulsivementer haut parles muscles extrinsèques ; mais le pharynx lui-même ne se contract pas d’une manière très-évidente. |
» Existait-ilune phthisie laryngée, dans le sens qu’on attache ordinairement! à ce mot? Nous ne le pensions pas. La conservation du son vocal principalal sa netteté extrême, impliquaient l’idée d’intégrité des cordes vocales. L'impos: sibilité de la prononciation des quatre voyelles secondaires s’expliquait unique! ment et parfaitement par la lésion du pavillon vocal extérieur au larynx; de même que l'impossibilité de formuler des consonnes, par la lésion qui existail dans la langue et les lèvres, principaux artisans des consonnes.
» Nous résumions notre opinion en disant : « Les soussignés pensent qui
mo
PARALYSIE GLOSSO-LARYNGÉE. 275
tous ces troubles fonctionnels sont dus à l'affaiblissement des muscles du pharynx, du larynx, du voile du palais, de la langue, des lèvres et des joues.
» Un affaiblissement analogue sé manifeste à un très-haut degré dans le bras gauche ; un peu plus dans le côté gauche que dans le côté droit de la face: à un haut degré dans le diaphragme ; un peu dans les musclés abdominaux, dans la vessie, dans le rectum.
» Les consultants ont pensé qu’il existait dans les centres nerveux, et peutêtre dans les cordons, une modification telle, que l’influx n’était plus noriniales ment et suffisamment distribué.
» Ils se sont demandé quelle pouvait être cette modification, et il leur a! semblé plus facile de dire ce qu’elle n’était pas que de préciser nettement ce en quoi elle consistait. Ils ont pensé qu’il n'existait ni ramollissement chronique de la pulpe nerveuse, ni épanchement sanguin, ni tumeur, et ils ont été portés à admettre une lésion de la nature de celles qui donnent si souvent lieu à la goutte sereine, à la paraplégie, à la paralysie faciale, lésions que lPanatomie
ne peut toujours ni découvrir ni déterminer. »
Certes, messieurs, nous avions bien vu dans ce fait ane variété de paralyz sie qui n'était point décrite dans les livres, et cette paralysie était bien celle que vingt années plus tard M. Duchenne devait nous apprendre à reconnaître.
Nous avions remarqué que le malade ne pouvait prononcer que la lettre a, etque les voyelles o et x ne pouvaient être articulées par suite de l’affaiblissement de la contraction de l’orbiculaire des lèvres. Nous avions encore con staté la paralysie de la langue, du voile du palais et du larynx, ainsi que la grande difficulté de la déglutition, et nous résumions notre consultation en disant positivement que les troubles fonctionnels étaient düs à l’affaiblissement des muscles du pharynx, du larynx, du voile du palais, dé là langue, des lèvres et des joues.
Loin de moi l’idée de revendiquer la priorité de la découverte de cette espèce morbide nouvelle; je l'avais vue, mais je n'avais pas su la voir avec ses Caractères spéciaux, et bientôt je l’avais en grande partie oubliée; Petitêtre me serais-je rappelé l'observation du prince de M... si d’autres observations semblables avaient frappé mon attention. Il est juste cépendant de faire remarquer que, chez le prince de M..., j'avais constaté des symptômes de paralysie à tendance envahissante progressive, qui n’ont pas été consignés danis leS travaux de M. Duchenne et que des observations ultérieures m'ont conduit à considérer comme l'expression complémentaire de cette maladie, D'ailleurs plus tard nous verrons que tous ces symptômes ont un lien commun et dérivent d’une même lésion qui a certainement son siége en un point du système nerveux.
Mais avant de donner la description générale de la maladie, il convient de
Tapporter ici les observations dont les symptômes, bien analysés, doivent ser-
vir de fondement à notre description.
Quelques-uns d’entre vous se rappellent encore cette femme, qui entra salle
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Saint-Bernard, n° 29, dont la paralysie progressive avait commencé en octobre 1859 et se terminait par la mort en janvier 1861. Cette femme, âgée de quarante-sept à quarante-huit ans, avait reçu les soins de M. Duchenne, un an avant d'entrer dans mon service. Elle avait remarqué d'abord qu’elle prononçait mal certains mots; puis la déglutition était devenue pénible; la salive s'écoulait sans cesse de la bouche, la voix était nasillarde; les lèvres ne pouvaient plus se contracter pour donner un baiser, pour siffler où prononcer les lettres o et w ; enfin quelques jours avant d’entrer à l'hôpital, cette femme était devenue aphone. Lorsque nous la vimes pour la première fois, au commencement du mois de novembre 4860, ii nous fut facile de constater tous les signes de la paralysie progressive spéciale que venait de décrire M. Duchenne, dans les Archives générales de médecine. De plus, nous constations une aphonie presque complète, une grande faiblesse dans lPaccomplissement de l'acte respiratoire et une extrême difficulté de la déglutition : ainsi un jour, la malade faillit étouffer en mangeant, le bol alimentaire s'étant arrêté au niveau du larynx. La paralysie progressive ne fit que s’aggraver ; la respiration de jour en jour devint de plus en plus faible, et la malade parut succomber aux progrès d’une asphyxie lente et continue.
L’autopsie démontra que, dans ce cas particulier, il n’y avait point de lésion physique appréciable des muscles dont Les fonctions avaient été principalement troublées. Le microscope lui-même n’a point montré de lésion anatomique du système musculaire, Mais il est fâcheux que les racines de l’hypoglosse, du spinal et des nerfs rachidiens n'aient point été soumises à l'analyse microscopique, c’est là une lacune, surtout à une époque où nous connaissions déj: les recherches de M. le docteur Duménil, sur un cas complexe de paralysie de la langue et d’atrophie musculaire progressive. Nous n'avions d’ailleurs noté à l’autopsie aucune modification dans le volume, la coloration des racines, et les rameaux du nerf grand hypoglosse. Cependant nous ne pouvions nous défendre de penser qu’il devait exister une lésion anatomique dansk système nerveux, puisqu'il n’en existait évidemment point du côté du système musculaire.
Salle Sainte-Agnès, n° 23, est entré, dans le mois de septembre 1862, ur homme âgé de soixante-deux ans, typographe. Cet homme, fortement constitué, avait toujours été bien portant jusqu’au mois de mars 1862. A cette époque seulement il s’était aperçu de quelque trouble dans la prononciation de certain: mots, sa langue lui paraissait embarrassée, sa voix était altérée, il avait la parok épaisse. De même que dans la paralysie faciale double, les aliments restaien de chaque côté entre les arcades dentaires et les joues; le malade était oblig de se servir de ses doigts pour placer les aliments sur la langue; parfoisk voix était nasillarde.
Au mois de juin 1862, ces symptômes étaient devenus plus accusés, ebl malade demandait son entrée à l'Hôtel-Dieu, 1! fut admis d’abord dans le servit de M. le professeur Rostan, c'est alors que j’eus l’occasion de le voir pour L
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première fois. La difficulté qu'il montrait à répondre à mes questions, en même temps que la paralysie évidente de la langue et des lèvres, me rappelèrent non l'observation du prince de M..., qui était sortie de ma mémoire, mais bien l'observation d’une femme que j'avais eue dans mon service, en l'année 1860 (1).
Lorsque ce malade voulait parler, il faisait entendre une espèce de grognement ; il ne pouvait prononcer distinctement aucun mot; il lui était impossible de construire la phrase la plus simple ; son intelligence était intacte, et il ne répondait que par signes. Sa figure exprimait l'hébétude, par suite de l’immobilité de la partie inférieure du visage et de l'état presque constamment béant de l'ouverture buccale.
Si l'on procédait à l’analyse des sons que pouvait proférer cet homme, on constatait qu’il pouvait encore faire entendre les voyelles 4, e, à, mais qu'il lui était impossible de prononcer les voyelles o et , pour la prononciation desquelles le concours des lèvres est indispensable. Il ne pouvait non plus prononcer les consonnes p, b, m,n,k,c, t, qui nécessitent l’intervention plus ou moins active des lèvres et de la langue, comme chacun peut en faire l'épreuve en prononçant lentement les mêmes consonnes ; les autres lettres de l'alphabet pouvaient être prononcées, encore fallait-il que le malade fit effort pour les dire et fermût l’orifice externe des fosses nasales en se pinçant le nez, afin de faire passer à travers le pavillon buccal toute la colonne d’air fournie pendant l'expiration.
En examinant attentivement les lèvres, on constatait qu’elles restaient immobiles dans les efforts de prononciation; que cette immobilité était absolue lorsqu'il voulait siffler, faire la moue ou prononcer les voyelles o et w. L’orbiculaire labial ne se contractait plus et les lèvres restaient entr’ouvertes. À chaque instant , le malade recevait, dans un linge , la salive qu'il ne pouvait avaler et que ses lèvres étaient impuissantes à retenir dans la cavité buccale.
Provoquait-on le rire chez cet homme, la bouche restait alors largement ouverte, la figure prenait l’aspect de ces masques de la comédie antique, et le malade était obligé de rapprocher ses lèvres avec ses doigts pour fermer sa bouche, encore n’y réussissait-il qu’imparfaitement.
La langue elle-même avait perdu en grande partie sa mobilité, elle était logée derrière l’arcade dentaire inférieure; elle ne pouvait être portée en dehors, ni en haut vers la voûte palatine, ni latéralement: il était impossible de l’allonger en pointe ou de la creuser en gouttière. Les muscles extrinsèques et intrinsèques de la langue étaient donc paralysés, incapables dès lors de concourir à la mastication et de servir à la gustation en appliquant les aliments sur la voûte palatine. Cette paralysie de la langue devait aussi contribuer pour sa part à la difficulté du premier temps de la déglutition.
Quant à la paralysie du voile du palais, elle était démontrée par le timbre
(4) Observation qui se trouve consignée dans une note appendice du Traité d’électrssation localisée 4e M. Duchenne (de Boulogne), 2€ édition. |
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nasillard de la voix et par le retour des aliments dans les fosses nasales. Le plancher buccal lui-même cessait d'être tendu; le larynx ne s'élevait plusl avec la même rapidité lors du second ternps de la déglutition; il était donc probable que les muscles mylo-hyoïdien, stylo-glosse, stylo-hyoïdien , de même que les glosso-staphylins et les pharyngo-staphylins participaient à la! paralysie. Peut-être les muscles propres du pharvnx n’'étaient-ils pas paralysés au même degré; car parfois l'ouverture postérieure de la bouche et des fosses nasales étant béante par le fait de la paralvsie de la langue et du voile du palais, les aliments étaient rejetés avec violence comme par un mouvement: convulsif du pharynx. Notons que ce malade éprouvait une sensation de constriction dans la région pharyngienne.
Il est un fait bien digne de remarque, c’est que chez tous les malades que nous avons observés , la paralysie ne resta point limitée aux muscles du voile du palais, de la langue et des lèvres; en effet, au bout d'un temps variable; elle avait envahi d’autres parties du cerps, et présentait parfois une tendance manifeste à se généraliser. Ainsi, chez le typographe dont nous parlons en‘ce moment, il y avait un affaiblissement notable de la contractilité dans le bras droit, et cet affaiblissement, qui avait augmenté, surtout dans les derniers mois de la vie, ne pouvait être attribué à une ansienne blessure. Ainsi encore, chez le prince de M... , chez la femme de la salle Saint-Bernard, et chez le malade dont nous allons bientôt rapporter lobservation, la paralvsie s'était étendue aux membres inférieurs, à la vessie, aux parois thoraciques.
Cependant, au milieu de tous ces désordres, l'intelligence était restée intacte, et le typographe, qui ne pouvait plus se faire comprendre par la parole ou le geste, savait, en s’aidant d’un tableau alphabétique, composer des mots pour traduire sa pensée.
On avait tenté bien des moyens pour arrêter la marche de cette paralysie; la faradisation des muscles de la langue, du voile du palais et des lèvres, avait seule réussi à rendre passagèrement un peu de contractilité à ces museles affaiblis, aussi le malade réclamait-il sans cesse l'emploi de Pélectricité.
Dans le dernier mois de la vie, la déglutition était devenue de plus en plus difficile ; le malade ne pouvant se servir que de la main gauche, on lui ingérait une espèce de pâtée au vin, assez liquide pour être versée dass la bouche: Après avoir ouvert la bouche, il laissait tomber sa tête en arrière pour recevoir l'aliment, puis, portant aussitôt sa main gauche sur là bouche pour empêcher les aliments d’en sortir, il inclinait sa tête en avant et faisait de nombreux efforts de déglutition ; malgré ce stratagème, il arrivait que les ali ments étaient quelquefois rejetés par la bouche et les narines. Bientôt la dé: glutition des liquides fut seule possible ; et le malade succomba enfin à la fièvre d'inanition, avec de la contracture des membres du côté droit, et de la paralysie de la vessie et du rectum.
On trouva à l’autopsie une atrophie des racines de Lhypoglosse et une augmentation de consistance du bulbe.
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Au n° 49 de la même salle, nous pouvions encore étudier un nouvel exemple de cette variété de paralysie. — Un homme âgé de soixante-deux ans, B..., jardinier, d’une excellente santé antérieure,n’ayant jamais commis d’excès, n'ayant point été soumis à ces Causes d'intoxication d’où dérivent parfois les paralysies, tomba malade en février 1862. A cette époque, il fut pris tout à coup de fièvre et de délire; cela dura de trois à quatre jours seulement. La convalescence fut courte, et cet homme semblait guéri, lorsqu’on lui fit observer que sa voix était un peu nasillarde, et lui-même reconnut alors qu’il avait un peu de difficulté à prononcer les mots commencant par les lettres 7, c, #, q; la langue était donc déjà un peu embarrassée. — Le mois suivant, après une journée passée au soleil, il éprouve subitement de la faiblesse dans la main et la jambe droites sans aucun trouble intellectuel. En même temps, B... remarque que les aliments s'amassent entre les arcades dentaires et les joues; qu’il ne peut plus sifiler avec la même facilité ; que, par intervalles, il est obligé d’essuyer ses lèvres, qui laissent échapper sa salive. L'appétit, du reste, était conservé, el toutes les fonctions se faisaient avec régularité.
Le 42 juin 4862, B... est admis à l’Hôtel-Dieu, dans le service de M. le professeur Rostan, suppléé par M. le docteur Empis ; il peut encore raconter le début et la marche de sa maladie, bien que ses lèvres soient manifestement paralysées. Il ne peut prononcer les lettres o et , et en parlant, il laisse écouler sa salive. Dans l’immobilité, la face conserve son harmonie ; mais si l’on excite le rire, les commissures sont entraînées fortement en haut et latéralement, la bouche reste entr’ouverte, et le malade est obligé d'employer ses mains pour rapprocher ses lèvres. La langue paraît fixée derrière l’arcade dentaire inférieure dont elle porte l'empreinte; elle est péniblement dirigée en dehors eten avant ; sa pointe, un peu déviée à droite, ne peut être portée derrière les incisives supérieures, ni au-dessus des dents molaires de la mâchoire inférieure. Cependant l'articulation de certains mots et la déglutition sont encore possibles, mais avec un embarras, une difficulté bien manifestes. Le bras et la jambe du côté droit sont faibles ; la flexion du pied gauche sur la jambe est presque impossible, et la sensibilité en ces diverses parties est émoussée. |
Les progrès de la maladie sont continus et assez rapides. En septembre, lorsque B.. entre dans mon service.il ne peut plus prononcer les lettres €, p, f ; il prononce encore les consonnes b, d, l, m, n. La salive est déglutie avec une certaine difficulté, et déjà le malade accuse une sensation de constriction dans lagorge. Souvent il introduit les doigts au fond de la bouche comme s’il voulait.en extraire quelque corps qui ferait obstacle à la déglutition. L'intelligence est parfaitement nette, et, si B... éprouve une grande gêne pour émettre les sons, sa physionomie prouve qu'il comprend parfaitement toutes les questions qu’on lui adresse; cependant la portion inférieure du masque ne tarde pas à devenir immobile, tandis que la portion supérieure, el plus particulièrement les paupières et le front, conservent toute leur mobilité.
La faiblesse des sons produits ne saurait être douteuse chez B...; en
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effet, quand on l’observait la poitrine étant découverte, on était frappé de la faiblesse de la puissance respiratoire ; c’est à peine si l’on apercevait une légère oscillation des parois de la poitrine, lors de l’inspiration et de l’expiration ; le poumon, dans ce cas, emmagasine en effet peu d’air et il en rend peu; l’expiration se fait avec faiblesse et avec lenteur. C’est là une des raisons de la faiblesse des sons; de plus, si l’on demandait au malade de retenir air contenu dans sa poitrine, on constatait qu'il ne le pouvait faire et que l’air continuait à s'échapper lentement du tuyau aérien ; l’ouverture glottique restait toujours ouverte, à moitié béante; l’air entrait el sortait à travers le larynx presque comme à travers une ouverture inerte; la glotte paraissait avoir perdu une grande partie de sa tension active, aussi ne pouvaitelle plus, obéissant à la volonté, vibrer à la facon des cordes ou des lamelles d’une anche instrumentale. |
B... n'avait donc pas seulement perdu la parole, il était encore devenu aphone ; aussi était-ce en réunissant toutes ses forces qu’il parvenait à émettre faiblement le son a.
Les détails dans lesquels nous venons d’entrer vous ont déjà montré la faiblesse de la respiration chez ces malades ; cette gêne dans l’acte respiratoire fut encore augmentée, chez l’homme du n° 19, par un rhume; alors ce malheureux ne réussissait pas toujours à tousser ; il ne trouvait point assez de force pour expulser rapidement l'air contenu dans sa poitrine, et ne pouvait facilement débarrasser ses bronches et son larynx des mucosités qui s’y accumulaient.
Nous craignions beaucoup que la dyspnée, déjà très-marquée, n’augmentât, et que le malade n’étouffât par suite de l’accumulation des mucosités bronchiques. On excitait, chaque jour, les muscles de la poitrine par l’électrisation; et, par ses gestes, B... témoignait du mieux qu’il éprouvait alors, puis a dyspnée devenait moins grande, et pendant plusieurs heures on pouvait constater que les muscles supplémentaires de la respiration, les mastoïdiens, les trapèzes et les scalènes cessaient de se contracter d’une façon rhythmique pour venir en aide aux intercostaux et au diaphragme. Mais, chaque jour, il fallut, jusqu’à la guérison du rhume, agir avec l'appareil électrique.
Les muscles de la respiration n'étaient point seuls affectés de paralysie, les muscles du cou étaient aussi très-faibles ; B... ne pouvait, en effet, incliner avec force le menton sur la poitrine, ni tenir la tête fortement étendue : les muscles cervicaux, trapèzes et mastoïdiens participaient donc à la faiblesse des muscles thoraciques; peut-être même les muscles scalènes et les muscles profonds des régions antérieure et postérieure du cou participaient-ils à l’affaiblissement de la contractilité. Le malade éprouvait une certaine peine à porter sa tête, et il lui fallait quelque attention pour la tenir en équilibre.
Bientôt la déglatition devint plus difficile encore ; les aliments, bien que parfaitement broyés, ne cheminaient que péniblement ou par faibles secousses de la cavité buccale vers le pharynx ; B... appliquait alors ses mains sur sa bouche et sur les joues pour renforcer l’action de lorbiculaire des lèvres, des
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buccinateurs et des mylo-hyoïdiens. Le mouvement d’élévation de la base de la langue paraissait bien limité, et lorsque les aliments arrivaient au pharynx, ils étaient quelquefois rejetés hors de la bouche et par les voies nasales. Les liquides étaient eux-mêmes mal déglutis; parfois ils ne suivaient point les gouttières aryténo-épiglottiques ; quelques gouttes de liquide pénétraient dans le larynx et déterminaient des accès de toux à petites secousses.
La circulation centrale et périphérique ne présentait aucune modification sérieuse ; les battements du pouls étaient un peu plus fréquents qu’à l’état normal, on comptait 92 pulsations à la minute, mais les contractions du cœur étaient régulières et puissantes.
Nous n’avons en£ore remarqué aucune paralysie de la vessie ni de l’extrémité inférieure de l'intestin.
Bientôt l’affaiblissement général fit de rapides progrès ; lemalade, qui marchait péniblement en traînant ses jambes et en s'appuyant sur le dos d’une chaise qu'il faisait glisser, finit par ne pouvoir plus sortir de son lit; la res- piration devint lente et incomplète, la déglutition de plus en plus difficile, la face s’altéra, et la mort arriva sans secousses, sans agonie, au moment où le malade venait par un signe de remercier les infirmiers qui l'avaient aidé à poser sa tête sur les oreillers. |
Autopsie.— Il n’y a point de dégénérescence graisseuse du diaphragme, mais les fibres de ce muscle sont pâles. Aucune partie du système musculaire ne présente cette belle coloration rouge qui lui est propre, et les muscles de la jambe droite, surtout ie long péronier latéral, ie jambier antérieur et le triceps sural ont une friabilité extrême, qui contraste avec la résistance presque normale des muscles correspondants du côté gauche. De plus, les muscles friables, ramollis, sont d’un rouge-jaune et présentent un commencement d'infiltration graisseuse très-manifeste, sur laquelle le microscope ne laisse aucun doute.
Les muscles de la face, l’orbiculaire des lèvres étaient peu développés, mais non altérés ; la langue, dans ses muscles intrinsèques et extrinsèques, avait une structure anatomique normale. 11 en était ainsi des buccinateurs, des muscles du voile du palais, du pharynx et du larynx. Les muscles du cou ne présentaient non plus aucune altération.
La minceur des parois du crâne est très-grande. La dure-mère parait épaissie ; la pie-mère est œdémateuse et injectée, mais elle peut être-enlevée Sans déchirure de la substance cérébrale. La substance grise est consistante, sans altération: la substance blanche présente une coloration café au lait et un piqueté très-manifeste. Sur plusieurs points de la grande circonférence du corps strié gauche, on constate une coloration rouge ambrée et qui semble due à de petits foyers hémorrhagiques auciens. Examinées au microscope avec un grossissement de 250 diamètres, les parties de couleur ambrée offrent de l'hématine répandue sous forme de poudre fine et de dépôts granuleux d’une teinte rouge-brun.
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Le nerf optique et le nerf olfactif ont le volume, la coloration etla consistance ordinaires.
Le moteur oculaire commun est grisâtre à son origine. Le nerf pathétique est sain à son origine.
Il existe une hypérémie marquée du cervelet. Le plancher du quatrième ventricule présente une riche arborisation vasculaire.
Le moteur oculaire externe et le nerf trijumeau n’ont pu être examinés à leur origine.
Le nerf facial est aplati à son origine des deux côtés, mais n'offre point d’altération.
Le pneumogastrique est atrophié dans ses racines, mais les glosso-pharyngiens sont intacts.
Les racines de l’hypoglosse du côté droit sont atrophiées, à ce point qu’elles ressemblent à des filaments de tissu cellulaire; elles ne paraissent plus con stituées que par du tissu conjonctif hypérémié. Au microscope, ces racines présentent des dépôts d’'hématine rose, rouge-brun et verdâtre: les tubes nerveux, rares, sont étranglés par place, le cylinder axis est granuleux ; la myéline paraît ramollie. Les racines du nerf hypoglosse du côté gauche ne furent pas examinées, parce qu'elles avaient été arrachées du bulbe lors de à préparation de la moelle.
Les origines du spinal sont grêles des deux côtés; il y a prédominance du névrilème, surtout du côté gauche, et toutes les racines médellaires et bul: baires présentent une coloration grisâtre. Le microscope y démontre uné vascularisation exagérée; les capillaires du névrilème sont turgescents, le névrilème est épaissi, et les tubes nerveux des racines sont difficiles à distinguer; au milieu des éléments du névrilème, on aperçoit une substance grasse, irrégulièrement distribuée, sous forme de grains ; les fibres du tissu conjonctif ont subi un développement très-marqué, et l'on y rencontre de nombreuses fibres élastiques.
La dure-mère, dans le tiers supérieur de la portion cervicale, est épaissie et hypérémiée, sa coloration est d’un gris cendré. |
Les racines antérieures des nerfs rachidiens sont atrophiées, surtout du côté gauche, dans la portion correspondante qui donne naissance aux racines du spinal. Là, les racines de ce dernier nerf paraissent réduites à un tractus de tissu connectif, et les cordons antéro-latéraux, dans la partie où s’insèrent les racines motrices, présentent une hypérémie et une coloration analogues à celles que l'on rencontre sur les cordons postérieurs dans les cas d’ataxie loco= motrice.
Les racines du nerf spinal du côté droit sont moins atrophiées ; cependant elles partagent, ainsi que les racines antérieures, la coloration et l'hypérémie que nous avons notées pour le côté gauche. |
Grand nombre des racines antérieures des nerfs rachidiens présentent une diminution relative de volume et une hypérémie marquée analogues à celles
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que l’on à constatées dans l'atrophie musculaire progressive généralisée. Les coupes de la moelle, pratiquées à diverses hauteurs de l’axe spinal, montrent une hypérémie marquée dans la région cervicale supérieure. La substance grise de la moelle est plus colorée et plus dure qu’à l’état normal ; il existe une sclérose relative de la moelle.
Dans cette observation, n’êtes-vous pas frappés, messieurs, de la généralisation de l'hypérémie de l'axe cérébro-spinal et de l’atrophie relative des racines de la plupart des nerfs moteurs crâniens et rachidiens ? Or, ces lésions anatomiques rappellent les lésions qui ont été décrites par M. le professeur Qruveilhier dans l’atrophie musculaire progressive, et par M. le docteur Duménil (de Rouen) dans un cas complexe de paralysie de la langue et d’atrophie usculaire généralisée ?
Occupons-nous maintenant d'interpréter l'observation du docteur Duménil et celle qui est consignée dans le mémoire de M. Duchenne.
L'observation de M. le docteur Duménil a pour titre : « Afrophie des nerfs » hypoglosses, faciaux et spinaux : paralysie complète du mouvement dans » la langue, incomplète à la face ; intégrité des muscles de la langue et de » la face. Atronphie des racines antérieures des nerfs rachidiens; paralysie » incomplète des membres, commencement d'atrophie musculaire. »— L'atrophie des nerfs moteurs, déterminant la paralysie des muscles auxquels ils se rendent, est chose parfaitement en rapport avec les notions physiologiques ; mais comment se fait-il que latrophie des racines rachidiennes détermine latrophie et la dégénérescence du muscle, tandis que Patrophie des nerfs crâniens el de leurs racines n'avait point eu la même conséquence sur les muscles de la langue et de la face ? M. Duménil pense que cette différence dans la lésion du système musculaire est peut-être due « à ce que les nerfs » Moteurs crâniens n'auraient pas sur la nutrition des muscles la même im- » fluence que les racines antérieures des nerfs rachidiens. » Mais M. Duchenne ayant rappelé à M. le docteur Duménil que, dans l'observation de M. Cruveilhier, on avait constaté l’atrophie avec dégénérescence de la langue en même temps que l’atrophie du nerf hypoglosse, il fallut abandonner la suppo sition émise par M. Duménil, et celui-ci, faisant de nouvelles recherches, fut peut-être le premier à exprimer lopinion que, probablement, la lésion de
nutrition du muscle était la conséquence d’une lésion du grand sympathique. Quoi qu'il en soit, dans Fobservation de M. Duménil, il existait une paralysie de la langue, des muscles de la face et des membres, et ces paralysies avaient leur raison d’être dans une atrophie des racines motrices crâniennes et rachi-
diennes. Peut-on prétendre que, chez le même individu, il existe deux maladies associées, c’est-à-dire une atrophie musculaire progressive, d’une part, et une paralysie glosso-laryngée, d'autre part, lorsqu'il y a même lésion
anatomique ? C’est ce que nous discuterons plus tard.
Un fait, communiqué par M. Costilhes à la Société de médecine de Paris en 4860, fournirait matière aux mêmes réflexions, puisque la faiblesse muscu-
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laire était générale et qu’en même temps existaient les symptômes de la paralysie glosso-laryngée. Tout en reconnaissant l'intérêt de cette communication, nous croyons devoir passer à l’interprétation de l'observation VITE du mémoire de M. Duchenne. Elle a pour titre : « Paralysie progressive de la langue, du » voile du palais et des lèvres, coincidant avec l'atrophie musculaire grais- » seuse progressive, limitée à quelques muscles des membres supérieurs.»
Le début de la maladie avait eu pour siége, disait le malade, un affaiblissement des mouvements dans le bras droit; M. Duchenne constatait l’atrophie des muscles de la main droite et, de plus, un commencement d’atrophie de la main gauche, des muscles trapèzes et de beaucoup d’autres muscles du tronc et des membres. De plus, en interrogeant le malade, M. Duchenne avait remarqué une modification très-notable de la prononciation, fait qui l’étounait au début d'un atrophie musculaire progressive, parce qu’ordinairement l’atrophie de la langue, dans ces cas, ne s’observe qu’à La fin de la maladie. Mais l'examen direct de la langue démontrait que l’organe n’était point atrophié, qu'il était seulement paralysé, ainsi que l’orbiculaire des lèvres et les muscles du voile du palais. L'observation ne put être continuée, le malade ayant cessé de venir voir M. Duchenne.
Dans cette affection, suivant M. Duchenne, il y avait deux maladies différentes, savoir : une atrophie musculaire des membres sans paralysie, et une paralysie de la langue sans atrophie. « Le hasard seul, une simple coïncidence, » dit le savant investigateur, avait réuni ces deux espèces morbides distinctes), chez le malade qu’il avait observé en 1858, de même que dans le fait recueilli par le docteur Duménil en 4859.
M. le docteur Duchenne affirme qu’il y a à deux maladies parfaitement distinctes : une atrophie et une paralysie; mais qu’il nous soit permis de faire remarquer qu'à l’époque où M. Duchenne n’hésitait pas à formuler une semblable conclusion, il n’existait que l’autopsie faite par M. le docteur Duménil pour établir une lésion identique dans les racines de l’hypoglosse et dans les racines rachidiennes antérieures. Depuis lors, lautopsie pratiquée,à ma demande, par MM. Luys et Dumontpallier, et dont tous les détails ont eu pour témoin M. Duchenne lui-même, démontre que, dans la paralysie glossolaryngée et dans l’atrophie musculaire progressive, les lésions nerveuses sont les mêmes, c’est-à-dire une atrophie des racines motrices crâniennes et rachidiennes ; de plus, la clinique nous a démontré, dans tous les cas que nous avons observés, une paralysie ayant de la tendance à se généraliser chez les malades affectés de paralysie glosso-laryngée ; partant, il est bien probable qu'il ne saurait Y avoir un pur hasard, une simple coïncidence dans tous ces faits.
Je ne veux point insister plus longtemps sur ce sujet, et je me hâte d'ajouter! que M. Duchenne a eu raison de donner une description distincte de ces deux états morbides, parce que la marche de la maladie est différente, et la terminaison toujours rapidement fatale dans la paralysie glosso-laryngée ; mais, pour!
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nous, ces états morbides ne sont que des variétés de paralysie médullaire ou bulbaire, dont l'expression anatomique principale paraît unique, à savoir, l’atrophie des racines motrices,
Revenons maintenant à l’étude générale des quatre faits de paralysie glossolaryngée dont je vous ai rapporté les observations.
Ne nous est-il pas facile, en nous rappelant les principaux symptômes de chacune de ces observations, de décrire à grands traits une maladie dont l'origine, la marche et la terminaison sont tellement spéciales que nous ne retrouvons, dans le cadre nosologique, aucune autre maladie identique ?
Lorsque les malades viennent nous demander conseil, l'affection a déjà fait de grands progrès, et tous les caractères en sont parfaitement tranchés; mais, si l’on interroge les malades avec soin, on apprend que le premier phénomène qui les à frappés à été un léger embarras de la parole; bientôt ils se sont aperçus que leur langue n’avait plus la même souplesse el que leur parole devenait de plus en plus épaisse. Alors les aliments restaient parfois logés entre les arcades dentaires et les joues ; la pointe de la langue était malhabile, impuissante à les dégager, et le malade devait avoir recours aux doigts pour replacer le bol alimentaire sur la langue. Déjà la parole était devenue nasillarde dans la prononciation de certains mots; il était impossible de prononcer les voyelles o et w, parce que la contractilité du muscle orbiculaire, indispensable à la prononciation de ces lettres, était devenue insuffisante ; parfois, lorsque la tête était inclinée, la salive s’écoulait hors de la bouche.
N’avons-nous pas, dans tous ces faits, les preuves de la paralysie commencante de’la langue, du voile du palais et de l’orbiculaire des lèvres? Mais, peu à peu, la paralysie fait des progrès qui sont continus; la langue est comme fixée derrière l’arcade dentaire inférieure ; sa base et sa pointe sont également immobiles, aucun mot ne peut plus être prononcé ; le premier temps de la déglutition est devenu presque complétement impossible, et le malade a recours à toute espèce de stratagème pour permeltre aux aliments de pénétrer dans le pharynx; avec ses deux mains, il essaye de venir en aide à l’orbiculaire des lèvres et au buccinateur; on le voit, appliquant les mains sur l'ouverture buccale et les joues, se livrer à des efforts considérables et répétés pour faire cheminer le bol alimentaire de la langue vers le pharynx, et cependant il a bien soin de mâcher ses aliments et d’en faciliter le glissement en introduisant des liquides dans sa bouche, et en renversant sa tête en arrière ; enfin, ilréussit parfois à avaler; mais, d'autres fois, la contraction synergique du pharynx se fait mal, peu d'aliments passent dans l’œsophage, et la plus grande partie est rejetée par la bouche et les fosses nasales, dont l'ouverture postérieure est restée ouverte par le fait de la paralysie du voile du palais. —- Ces malheureux, dont l'appétit est resté vif, mettent un lemps considérable à faire leurs repas, et perdent la moitié des aliments qu'ils ont introduits dans leur bouche. La déglutition des liquides est souvent très-difficile; souvent quelques parcelles d'aliments pénètrent dans le larynx, et alors, à l’horrible
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supplice de ne pouvoir avaler, vient s’ajouter l'extrême difficulté de tousser pour se débarrasser des aliments introduits dans le larynx et la trachée: l’angoisse est extrême; enfin, après de nombreuses mais petites secousses dé toux, le calme se rétablit. On voit ainsi que ces malades sont à chaque instant menacés de succomber par suffocation.
Lorsque la paralysie est arrivée à ce point, il est facile de constater une faiblesse excessive des mouvements respiratoires ; les parois thoraciques se mevent à peine, et quelquefois le diaphragme lui-même partage cette immobilité apparente. À cette époque de la inaladie, les muscles respiratoires supplémen= taires sont aussi devenus impuissants, et la respiration thoracique supérieure est impossible. Si vous engagez les malades à soufller sur la flamme d’une lumière, vous les voyez réunir toutes leurs forces et à peine là flamme est-elle agitée par leur souflle. Cela ne tient point seulement à la division de la colonne d'air expirée qui passe en même temps par les fosses nasales et la bouche, non plus qu’à l'impossibilité de contracter les buccinateurs et l’orbiculaire des lèvres pour diriger le soufle, cela tient surtout au faible voluine de la colonné d'air expiré et à la paralysie du soufflet, c’est-à-dire des parois de la poitrine:
Si les malades prennent une bronchite, ils sont exposés à succomber rapi= dement à lasphyxie, car ils ne penvent plus tousser vigoureusement et ex: pectorer ainsi les mucosités bronchiques.
Le pouls prend quelquefois de la fréquence sans qu'il y ait de fièvre ; nous chercherons plus tard la raison physiologique de la fréquence des battements du cœur.
Les malades n’éprouvent point ordinairement de douleur : il en existe par:
fois cependant à l’occiput et à la partie supérieure de la région cervicale :
sensibilité est partout intacte ; les muscles mêmes, qui sont paralysés, restent | toujours sensibles à l’action de l'électricité ; l'excitation de la muqueuse du !
palais détermine par action réflexe la contraction de ce voile musculeux.
L’affaiblissement général fait cependant des progrès incessants, et les mas | lades se traînent avec peine appuyés sur un bras on sur le dos d’une chaise, |
qu'ils font glisser doucement en marchant à pas lents, puis ils refusent de se | lever ; ils préfèrent rester assis dans le lit, la poitrine élevée, la tête appuyée | sur des oreillers et ils n’inclinént latéralement la tête que pour laisser couler | la salive qu'ils ne peuvent plus avaler, Leur sommeil est souvent troublé par des accès de suffocation, qui sont dus probablement à l'entrée de la salive ou des mucosités pharyngiennes dans le larynx. Lorsqu'ils ne succombent point à l’un de ces accès, la mort semble survenir par arrêt des contractions du cœur. Elle a lieu le plus souvent sans agonie, sans bruit, et d’une facon subite,
Telle est, messieurs, là marche ordinaire de cette maladie ; quelquefois elle se présente accompagnée d’autres phénomènes morbides ; la paralysie peut s'étendre aux membres supérieurs et inférieurs, et ne frapper que quelqués muscles de ces différentes parties. Ce n’est à qu’une extension de la maladie elle-même; d’autres fois, vous observerez de véritables complications, la
pet tn RE RES
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paralysie sera accompagnée de l’atrophie et de la dégénérescence graisseuse des muscles, ou bien la paralysie sera hémiplégique, parce que du côté de l'encéphale il y à eu hémorrhagie ou ramollissement à une époque antérieure au début de la maladie; mais, le plus souvent, les malades arrivent au terme fatal sans qu’il existe d’autres lésions anatomiques que celles qui relèvent directement de la maladie elle-même. |
Voyons maintenant si les caractères anatomiques peuvent expliquer les symptômes observés au lit du malade.
La première autopsie que nous avons faite était entièrement négative à l’endroit de la lésion anatomique, peut-être, il est vrai, par insuffisance de l'examen.
Dans la seconde autopsie, on constate une atrophie très-marquée des racines de l’hypoglosse, sans altération des fibres musculaires. fl semble, de plus, que le bulbe rachidien présente une consistance plus considérable. La question anatomique avait donc, pour nous, fait un progrès, on avait constaté l’atrophie des racines de l’hypoglosse.
Dans notre troisième autopsie, nous trouvons un épaississement très-marqué, avec coloration grise de la dure-mère au niveau de la portion bulbaire et jusqu'aux racines des quatrièmes paires cervicales. Cet épaississement était dû à une augmentation considérable des fibres de tissu conjonctif et fibro-élastique, et paraissait la conséquence d’an travail hypérémique chronique, ce qui était établi par le grand nombre de vaisseaux capillaires et des dépôts d’hématine en dehors de ces mêmes capillaires.
Les racines de l’hypoglosse et du spinal étaient atrophiées, amincies et réduites, en différents points, au névrilème, et, à l'endroit même où le spinal était en rapport avec la dure-mère, il ÿ avait adhérence du névrilème à l’enveloppe fibreuse de la moelle et dépôt d’un noyau pisiforme de tissu conjonctif. Grand nombre de racines motrices dans la région cervicale étaient amincies ; les tubes nerveux avaient disparu en partie ; partout on constatait, avec l’aide du microscope, la prédominance du névrilème sur le tissu nerveux proprement dit, ét partout une hypérémie notable avec coloration grisâtre du névrilème; la moelle elle-même, dans la portion supérieure des cordons antérieurs, pré- Sentait une hypérémie et une coloration analogues à celles que l’on rencontre sur les cordons postérieurs dans l’ataxie locomotrice.
La fibre musculaire était intacte dans les muscles paralysés de la langue, du Voile du palais, des lèvres, de la houppe du menton, du buccinateur, etc. Quant à l’amaigrissement des muscles de la jambe droite et au commencement dé dégénérescence graisseuse de ces muscles, qu’il nous suflise de les rappeler.
De l'étude de ces trois faits, il ressort que, dans la maladie qui nous occupe, ilexiste une paralysie avec altération des racines motrices qui desservent les muscles paralysés, et que ces derniers ne présentent point, pour la plupart, d’altération dans leur volume et leur structure.
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La paralysie complète de la langue trouve sa raison d’être dans l’atrophie générale et la disparition complète en quelques points des racines de l’hypoglosse. Dans l'observation de M. Duménil, l’altération n’était point limitée aux racines de ce nerf : le tronc même du nerf et toutes ses branches étaient affectés, grisâtres et notablement atrophiés. Le nerf lingual, au contraire, qui naît de la portion sensitive de la cinquième paire crânienne, était intact, de même que le glosso-pharyngien, et l'intégrité anatomique de ces nerfs répondait à l'intégrité de la sensibilité générale et spéciale de la muqueuse linguale. La sensibilité électro-musculaire avait persisté au début, mais, peu à peu, elle avait diminué, et l'influx nerveux n’arrivant plus que faiblement au muscle, l’action de l'électricité n’offrait plus qu’un faible soulagement aux malades. Ainsi se trouvent expliquées la difficulté, puis l'impossibilité presque absolue de la déglutition.
L'embarras et les modifications du timbre de la parole s’expliquent par la paralysie des muscles de la langue, du voile du palais, des lèvres et de la houppe du menton; et nous venons de voir que la paralysie de la langue s’explique elle-même par l’atrophie des racines de l’hypoglosse. Peut-être semblable altération eût-elle été trouvée à l’origine réelle du nerf facial, si l’investigation anatomique avait été poursuivie jusqu’en ce point; mais, à défaut d’altération du facial à son origine réelle, M. Duménil a constaté, sur le tronc du facial et de ses branches, des altérations de structure qui rendent compte de la perte de la contractilité de l'orbiculaire des lèvres, dont le concours est indispensable à la prononciation des lettres dites labiales et, en particulier, des lettres o et L'altération du facial rend compte encore de la paralysie des muscles buccinateurs, du voile du palais et de la houppe du menton; ne savons-nous pas, en ellet, que tous ces muscles reçoivent des filets du nerf facial ?
Nous avons, vous le savez, reconnu qu'il existait de graves lésions du spinal dans ses portions bulbaire et médullaire. Notre attention a été éveillée à l’endroit du pneumogastrique, dont les racines étaient atrophiées, Les faits anatomiques que nous avons rapportés rendent donc parfaitement compte des prin= cipaux phénomènes observés et sont en rapport presque absolu avec les notions fournies par les expériences physiologiques.
Mais nos malades n'avaient pas seulement perdu la faculté de parler, ils étaient devenus presque complétement aphones. Ce phénomène était dû à deux causes, à la paralysie des muscles du larynx et à celle des muscles thoraciques. En effet, les expériences physiologiques établissent que l’arrachement du spinal détermine l’aphonie par relâchement des cordes vocales, qui deviennent alors impropres à la production des sons vocaux. D'ailleurs, MM. Longet et Claude Bernard ont démontré que, quand on fait la section des deux nerfs laryngés inférieurs, il y a occlusion de la glotte au moment de l'inspiration, et conséquemment mort par asphyxie. Cette occlusion de la glotte peut expliquer la mort subite ; avec cette réserve cependant que, chez les gens âgés, de même que chez les vieux animaux, l'occlusion complète de la glotle
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est peu probable par le fait du développement considérable des apophyses antérieures des cartilages aryténoïdes, qui laissent entre elles un intervalle constamment béant auquel M. Longet a donné le nom de glotte respiratoire.
Le manque de tension de la glotte explique la faiblesse de la voix ; de plus, la lésion du spinal fait qu'il n’y a point d'expiration prolongée volontaire pour soutenir la voix ; aussi, lorsque les malades ont fait un grand effort pour proférer un son, ne réussissent-ils qu’à pousser un grognement sourd et bref.
Nous devons encore, pour expliquer la faiblesse de l'expiration vocale, rappeler la faiblesse des muscles thoraciques qui inspirent à peine, et partant n'ont rien à expirer, et s’il y a, par rares moments, une grande inspiration, peut-être faut-il la rapporter à une altération du pneumogastrique ; ne saiton pas qu'en accélérant les battements du cœur, la section du pneumogastrique ralentit la respiration, et que, par intervalles, les animaux font des inspirations plus grandes ?
Quant à la faiblesse des mouvements diaphragmatiques elle s'explique par l’altération des racines motrices rachidiennes qui fournissent l’influx nerveux au nerf phrénique.
Ainsi, nous voyons que les notions physiologiques sont complétement en rapport avec les faits d'anatomie pathologique pour nous rendre compte des symptômes ou troubles fonctionnels, à savoir, faiblesse vocale, ralentissement respiratoire et mort par suflocation ou asphyxie. Tous ces faits sont la conséquence d’une altération du nerf spinal.
La physiologie du nerf spinal nous fournit encore lPexplication d’autres phénomènes. « Si l’on jette à l'animal dont on a arraché les nerfs spinaux, » dit M. Claude Bernard, un aliment qui lui convient, ilse précipite sur cet » aliment avec voracité, puis son ardeur s’apaise, et, mangeant plus lentement, » Panimal s'arrête et relève la tête à chaque mouvement de déglutition, — » Si l’on trouble brusquement l’animal à cet instant , on détermine quelque- » fois une espèce de toux ou d’éternument, comme si des parcelles alimen- » taires tendaient à passer dans la trachée. — Notez, messieurs, que le pre- » mMier temps de la déglutition s’opérait normalement dans ces cas, et qu’il » n'y avait point eu de lésions de lPhypoglosse. Nous avons l’explication de » cette gêne du second temps de la déglutition dans la paralysie du rameau » pharyngien du spinal, mais il n’y à point paralysie complète du pharynx, » parce que ses muscles recoivent d’autres rameaux moteurs du plexus » pharyngien. »
N'avons-nous pas, en effet, constaté chez nos malades que souvent les aliments pénétraient dans le larynx, et qu’alors la sensibilité, restée intacte, déterminait une contraction réflexe des muscles de cet organe, contraction Souvent insuffisante pour chasser le corps étranger, Ces phénomènes sont analogues à ceux qu’on observe chez les animaux auxquels on à arraché le Spinal, et chez lesquels on peut retrouver les matières alimentaires dans la tr chée, les bronches et même dans le lobe supérieur des poumons.
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Ainsi la sensibilité est restée intacte du côté du larynx comme du côté de la muqueuse linguale et palatine. La sensibilité du larynx relève, vous le savez, du nerf laryngé supérieur ; un seul muscle du larynx reçoit son influx nerveux de ce même nerf, le muscle crico-thyréoïdien, muscle qui fait baseuler le cartilage thyréoïde sur le cricoïde et est, par le fait, tenseur de la glotte. Le nerf laryngé supérieur est donc en partie un nerf moteur; en effet, les expériences de M. CI. Bernard l'ont conduit à conclure que le nerf pneumo. gastrique, bien que presque exclusivement sensitif, avait cependant une puissance contractile. Gette puissance motrice du pneumogastrique est spéciale et pourrait être dite respiratoire, parce que, le nerf spinal étant détruite! les fonctions du larynx anéanties, comme organe phonateur, la respiration continue à se faire lorsque l'animal est au repos ; mais si l’on arrache le pheumogastrique, ou si l’on fait la section du laryngé récurrent, aussitôt, : la dilatation de la glotte succède sa flaccidité, et l'animal meurt suffoqué pa le rapprochement des lèvres de la glotte au moment de l'inspiration.
Si le nerf spinal est incontestablement un nerf respiratoire, à action wo: Jontaire sur les muscles du larynx et les muscles supplémentaires de la respiration ; le nerf pneumogastrique est un nerf involontaire, de la vie organique et qui préside dans le larynx, comme dans le poumon, à l'entretien de l'acte respiratoire. C’est donc au pneumogastrique que la muqueuse laryngée tra chéale et bronchique, de même que les muscles crico-thyréoïdiens et ceux de anneaux bronchiques empruntent leurs propriétés sensitives et motrices,e ce fait nous explique comment l’hématose continue à se faire dans les cas di paralysie glosso-laryngée, malgré l’altération des nerfs spinaux et des racine antérieures des nerfs rachidiens, cervicaux et thoraciques. — Cette indépen dance du larynx vocal et respiratoire est encore prouvée par l’anatomie com parée : les oiseaux n'ont-ils pas un larynx vocal et un larynx respiratôir distincts ? Enfin, et pour en revenir à la maladie que nous étudions, n'est: pas remarquable que les lésions portent presque exclusivement, au début,su les muscles de la vie de relation, aiusi que le prouvent les altérations de } parole, de la voix, de l'expression et de la physionomie ? Tandis que ce n'es que secondairement que la langue, le voile du palais et le pharynx sont atteint à titre d'organes de déglutition et de muscles de la vie organique. Mais, plu tard, et quelquefois simultanément ou même avant l'apparition des troubles d la parole, on voit apparaître, dans les muscles de la vie de relation, d’autre paralysies, ainsi que le prouvent les faits rapportés par M. Duchenne, M Du ménil, et les observations que nous avons recueillies,
L'intégrité du nerf pneumogastrique en certains cas, les altérations pe considérables en certains autres, concordent d’ailleurs parfaitement avec l'inté grité à peu près complète des autres fonctions auxquelles préside ce nerf. Ains chez aucun des malades, il n'existait de paralysie de l’œsophage ni de l’esto mac, chez eux, la sécrétion gastrique et l'absorption stomacale paraissaien normales, Quant à la faiblesse générale et à l’amaigrissement des derniers jours
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ils nous semblent trouver une explication suffisante dans l'impossibilité de la déglutition, le séjour au lit, et peut-être la déperdition considérable de la salive par l'ouverture buccale. | Je vous ai dit, messieurs, les principaux symptômes de la paralysie glossolaryngée, je vous ai exposé le résultat des autopsies que nous avons faites, puis j'ai essayé de vous donner la raison des symptômes, c’est-à-dire la physiologie pathologique de cette maladie, en nous appuyant sur les lésions anatomiques et les savantes recherches expérimentales des physiologistes ; il me reste maintenant, pour compléter cette description, à insister sur la marche de cette paralysie, sur ses modes de terminaison, et à traiter avec vous du diagnostic différentiel de cette cruelle affection. | En commençant cette conférence, je vous disais que la paralysie glossolaryngée se termiuait toujours par la mort; je ne crois pas qu'on ait consigné dans la science une seule observation de cette maladie dont la marche ait été enrayée seulement pendant quelques mois. Au début, cependant, la marche peut offrir une certaine lenteur ; les malades éprouvent, pendant trois, quatre, cinq ou six mois, de l'embarras de la parole ; ils ont quelque peine à retenir leur salive; mais aussitôt que la déglutition devient difficile, la maladie fait le plus souvent de rapides progrès et la vie est bientôt gravement compromise.
La maladie, qui d’abord avait paru limitée au segment inférieur de la face, à la langue, envahit bientôt le larynx, les parois thoraciques et le diaphragme ; il est vrai que la respiration semble se faire encore avec régularité ; mais chaque inspiration est faible, le malade semble alors respirer à la façon des animaux hibernants, et cette respiration incomplète doit, tôt ou tard, apporter des modifications appréciables dans l’hématose et la calorification. Pour rendre cette faiblesse respiratoire très-manifeste, il suffit de demander au malade de faire quelque effort, et l’on constate non-seulement de la faibiesse, mais encore un manque d'harmonie dans l’accomplissement de l'acte respiratoire, Le malade ne peut plus prendre assez d’air dans sa poitrine pour souffler une lumière ; il ne peut plus soutenir l'effort nécessaire pour monter dans son lit ou marcher un peu vite, encore moins peut-il monter un escalier, le plus petit effort amène l’essoufflement, et le malade s'arrête iout à coup. L'effort chez lui est impossible, parce que la paralysie du nerf spinal laisse l'ouverture glottique béante ; parce que les parois thoraciques ne peuvent prendre leur point d'appui sur les muscles stérno-mastoïdiens et trapèzes de- Venus impuissants, et qu’alors les parois de la poitrine retombent sur le poumon. Si vous vous rappelez que les muscles inspirateurs sont devenus inhabiles à emmagasiner de l'air dans le poumon, vous comprendrez la faiblesse de la voix, et, de plus, vous aurez la raison des troubles qui devront être la conséquence d’une hématose rendue quelquefois plus incomplète par la paralysie du diaphragme, Condamnés à une immobilité presque absolue, vous trouverez presque tou-
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jours ces malades couchés ou assis dans un fauteuil. Et de même qu'ils ne peuvent faire effort pour marcher, ils ne peuvent faire effort pour tousser et expectorer, c'est-à-dire imprimer au soufflet thoracique les mouvements brusques d'inspiration nécessaires pour détacher les mucosités contenues dans les bronches et les rejeter au dehors par un violent mouvement expirateur. Cette impuissance des parois thoraciques est d’un pronostic grave, car la moindre bronchite pourra, en déterminant l’engouement du poumon, faire mourir ces malades par asphyxie. Cependant la bronchite n’est pas toujours une cause prochaine de mort ; vous avez vu, en effet, notre malade du n° 19 de la salle Sainte-Agnès ne pas succomber à cette complication. Il faut accepter, dans CE Cas, que par une contractilité organique spéciale, les voies pulmonaires se débarrassent peu à peu des mucosités en les faisant progresser vers la trachée, puis vers le larynx. Nous avons presque la preuve de cette hypothèse dans l'embarras laryngé éprouvé par les malades en pareille circonstance : vous les voyez faire de petits efforts de toux afin de dégager leur larynx: mais ces malades ne peuvent cracher, et si les mucosités expectorées ne sont point immédiatement dégluties, elles séjournent un temps variable dans le pharynx.
Pour dégager le pharynx, les malades essayent encore de tousser, puis, en portant leurs doigts au fond de la bouche, ils déterminent ainsi des envies de vomir qui amènent les mucosités sur la base de Ja langue, alors les malades peuvent saisir ces mucosités avec les doigts.
Dans la description que je vous ai donnée de la maladie, je n’ai point longuement insisté sur l'écoulement de la salive hors de la bouche, fait que l’on observe d’une façon constante et qui persiste jusqu’à la mort du malade. Je ne Vous ai point non plus parlé des graves Conséquences que l’on avait attribuées à celte déperdition continuelle du liquide salivaire, parce qu'il est dans la science des observations de fistule salivaire qui, chez l’homme, ainsi que chez les chevaux, n’ont point produit de pertes de forces ni d'amaigrissement n0table ; cependant M. Villa, professeur à l’Université de Modène, et M. Duchenne ont cru devoir accorder à cet écoulement continuel de la salive bors de la bouche une part dans l’affaiblissement général observé chez les malades.
Mais la marche progressive de la paralysie des muscles primitivement envahis et ia marche envahissante de la paralysie en d'autres parties du système musculaire, rapprochées des lésions anatomiques qui ont été observées, suffisent pour démontrer toute la gravité d’une semblable paralysie. — La dysphagie presque absolue et l’extrême fréquence des suffocations déterminées par le passage des aliments dans le larynx, font craindre l'insuffisance de l'alimentation et les dangers imminents de mort par asphyxie. Les malades succombent, en - effet, par défaut d'alimentation et plus souvent dans un accès de suffocation. Lorsque la mort arrive sans agonie, sans crise, est-il permis de supposer que la syncope en à été la cause prochaine ? Le malade du n° 19 de la salle Sainte- Agnès succomba probablement à un arrêt subit du cœur ; l’autopsie démontra,
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en effet, que les cavités cardiaques étaient distendues par de gros caillots cruo riques.
Il est un autre mode de mort par asphyxie identique avec celui que l’on observe chez les aliénés paralytiques, et qui a sa cause dans l'arrêt du bol alimentaire au niveau de l’ouverture œsophagienne. Cet accident n’arrive guère qu'à une période où les malades peuvent encore déglutir des matières demisolides, ce qui n’a pas lieu, vous le savez, dans la dernière période de la maladie. De cette remarque il ressort une indication thérapeutique, c’est que la vie peut encore être prolongée de quelques jours ou de quelques mois, si l'extraction du bol alimentaire est opérée en temps opportun. Rappelez-vous, messieurs, que, chez la malade du n° 29 de la salle Saint-Bernard, la terminaison fatale put être ainsi conjurée par l’extraction du bol alimentaire.
Nous avons passé en revue les principaux symptômes de cette forme de paralysie ; nous avons demandé à l’anatomie pathologique et à la physiologie l'interprétation de ces symptômes; nous est-il possible, à l’aide des caractères de cette maladie, de ne point la confondre avec toute autre paralysie locale on générale ?
La paralysie générale des aliénés commence, il est vrai, par de l’embarras de la langue ; mais en même temps on observe un petit tremblement convulsif des lèvres, et le plus souvent, dès le début, on constate du délire et un état de ixité dans le regard que vous ne rencontrerez jamais chez les malades dont je ous ai rapporté les observations ; de plus, dans la paralysie glosso-laryngée, l'intelligence est toujours parfaitement nette, et bientôt les malades entrevoient oute la gravité de leur maladie, ce qui n’a pas lieu, vous le savez, dans la folie paralytique. De plus, dans cette dernière maladie, si tôt ou tard on remarque un affaiblissement général de la contractilité musculaire, jamais cette paralysie de paraît porter spécialement sur les muscles du voile du palais; jamais non plus la salive ne s'écoule de la cavité buccale, et, des le début, l'observateur st conduit, par les désordres de l'intelligence, à placer le siége de la maladie lans l’encéphale.
Il n’est pas nécessaire de nous arrêter au diagnostic des paralysies hémipléjiques; car si, chez nos malades, nous avons souvent constaté une paralysie ortant sur l’un des membres supérieurs ou inférieurs, en même temps nous bservions des troubles de la motilité dans les muscles de la langue, du voile lu palais et des lèvres qui, par leur ensemble et la symétrie des manifesations, ne permettaient point de s’arrêter à l’idée d’une hémiplégie de siége érébral.
On pourrait confondre un accident d’ailleurs très-rare, la paralysie des deux 1erfs faciaux, avec l'affection dont nous traitons en ce moment : et l'erreur est 0Ssible et pardonnable, En effet, dans la paralysie faciale double, les muscles les lèvres sont immobiles, et le malade éprouve nécessairement de la difficulté prononcer les lettres labiales; d’un autre côté, siles deux nerfs faciaux ont 16 simultanément atteints à une certaine hauteur dans l’aqueduc de Fallope, il
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en résulte que les individus ont alors une voix nasillarde par suite de la paralysie du voile du palais. Ajoutons encore que, dans l’impuissance où ils sont de contracter Pisthme du gosier, ils éprouvent une certaine difficulté pour avaler.
Ces symptômes ressemblent beaucoup à ceux de la paralysie glosso-laryngée, et cependant il est possible de distinguer ces deux affections. Dans la première, en effet, le nerf hypoglosse étant intact, les fonctions de la langue s’acccomplissent parfaitement. Or, nous avons vu que dans la paralysie glossolaryngée les lésions de l’hypoglosse troublaient profondément la locomotion de la langue et entravaient ses fonctions. Ajoutons que, dans la paralysie faciale double, tous les muscles du visage sont paralysés et que, quelles que soient les émotions morales, la figure conserve une immobilité de marbre. I! semblerait, selon l’heureuse expression de 4. Duchenne, que le malade rie ou pleure derrière un masque, Eh bien ! dans la paralysie glosso-laryngée, la partie inférieure du visage est seule immobile, comme figée; si le malade veut rire, il rit des veux, des zygomatiques du front. S’il pleure, toute la moitié supérieure de la figure se contracte et pleure comme dans le véritable chagrin. Dansla paralysie faciale double, la déglutition est à peine troublée, et quant à la phonation il n’y a de difficulté que dans l’articulation des lettres o et u.
On comprendrait que la paralysie glosso-laryngée au début , et lorsqu'il ny a pas encore un grand trouble de motilité dans la langue et l’orbiculaire des lèvres, pût être confondue avec la paralysie diphthérique localisée au voile du palais ou s'étendant à d’autres muscles: mais, dans tous les cas, l'existence antérieure d’une angine diphthérique ou d’une manifestation diphthérique.en quelque point de l'organisme, mettrait déjà sur la voie du diagnostic, qu bientôt serait confirmé par la localisation isolée de la paralysie sur le voile du palais, ou dans les cas de généralisation, par d’autres troubles fonctionnels qu ne s’observent jamais dans la paralysie glosso-laryngée, à savoir les modifications de la sensibilité générale et les troubles spéciaux de la vue.
Dans les cas où l’atrophie musculaire progressive débute par la langue, pui envahit le voile du palais et l’orbiculaire des lèvres, et porte simultanémentuot ultérieurement sur les muscles des membres et du trone, Perreur peut êm commise, Nous devons cependant remarquer que l’atrophie musculaire pro gressive commence rarement chez l'adulte par la langue, le voile du pal et l’orbiculaire des lèvres ; enfin, dans les cas où cela existerait, un exam@ attentif permettrait bientôt de reconnaître en quelque autre partie da corps um atrophie musculaire très-marquée, le plus souvent du côté des régions théna et hypothénar, des muscles interosseux de la main, etc. De plus, et M: Du chenne insiste beaucoup sur ce fait, dans la paralysie glosso-laryngée, iby paralysie d’emblée, sans atrophie, tandis que dans l’atrophie musculaire pro gressive, il a atrophie primitive, et la paralysie n’a lieu qu'après destructio des fibres-contractiles.
I est des observations d’un grand intérêt auxquelles M. Duchenne a donr le nom de maladies associées, parce que, chez quelques malades, on peut ren contrer en même temps l’atrophie musculaire graisseuse progressive portantsl
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les membres, et la paralysie sans atrophie portant sur les muscles de la langue, du voile du palais et des lèvres (1). M. Duchenne pense que dans ces cas, il aassociation de deux maladies distinctes. Devons-nous partager entièrement cette opinion ?— Lorsque, chez une même malade, vous constaterez d’une part une paralysie progressive de la langue sans atrophie de cet organe, et d'autre part une atrophie musculaire progressive en d’autres parties du corps, ne serezvous pas disposés à penser que ces deux états morbides sont sous la dépendance d’une même lésion organique; enfin, si l'anatomie pathologique vient vous démontrer que les racines de l’hypoglosse et les racines motrices rachidiennes ont subi la même altération, ne pouvez-vous pas croire qu’une même altération anatomique nerveuse à fait en un point la paralysie de la langue sans atrophie, et en un autre point la paralysie avec atrophie graisseuse des muscles ?
L'anatomie pathologique nous à démontré que, dans la paralysie glossolaryngée, la lésion avait primitivement son siége dans la portion supérieure de la moelle et dans les racines motrices ; nous avons vu que la dure-mère, en cette partie seulement, avait acquis une épaisseur considérable et offrait une vascularisation considérable avec coloration grisâtre, qui témoignaient d’une bypérémie de date ancienne. Nous avons vu les racines du nerf spinal réduites à leur névrilème, et nous avons constaté un commencement d’atrophie des racines cervicales.
Ces détails anatomiques font assez comprendre la gravité de la paralysie glosso-laryngée.
Est-ce à dire cependant que le médecin ne puisse, dans aucun cas, être utile au malade? Hi est évident que le médecin peut dans les deux premières périodes de la maladie, je ne dis pas enrayer d’une façon absolue la marche de lämaladie, mais du moins l'empêcher d’être aussi rapide, et soulager le malade pendant quelques moments. Il peut encore par un seul moyen, la faradisation des muscles affectés, rendre à ces muscles une contractilité passagère, et faire ainsi que la déglutition s'opère avec un peu moins de difficulté, un peu moins de désordres ; il peut, en faradisant les muscles du voile du palais , ceux de la langue et du pharynx, permettre à l'alimentation de s'opérer avec plus de régularité et de puissance. Il peut, en portant les électrophores sur les muscles supplémentaires de la respiration, sur les muscles intercostaux et sur le trajet du nerf phrénique, favoriser l’action des agents contractiles de Ja respiration thoracique et diaphragmatique. Mais là s'arrête son intervention bienfaisante : en effet, le médecin doit fonder peu d'espoir Sur le cathétérisme æœsophagien et sur l'administration des préparations de strychnine.
Peut-on enfin demander à la nature de la maladie une indication thérapeu-
(1) Voyez, à ce sujet, l'observation VII du mémoire de M. Duchenne et l'observation de M. Duménil, Gaz, hebd., 1859 et 1861,
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tique ? Rien encore n’a été tenté et ne pouvait être tenté dans ce sens, puisque réduits à l'interprétation des symptômes, ceux qui ont étudié cette maladie étaient autorisés à y reconnaître seulement une paralysie de cause indéterminée. Le traumatisme et la diathèse rhumatismale répondaient négativement aux interprétations ; aucune intoxication ne rendait compte des phénomènes observés, et l’on ne pouvait tenter plus que de chercher à remédier au symptôme paralysie. A joutons que la localisation des symptômes primitifs, l'absence de tout symptôme cérébral, ne permettaient point de supposer que la cause morbide eût pour siége le cerveau. La douleur de la région occipitale et cervicale, en même temps que la sensation de constriction pharyngée, pouvaient seulement inviter à supposer une lésion inflammatoire du bulbe et de la portion supérieure de la moelle, de même que les troubles fonctionnels conduisaient à penser que les nerfs hypoglosses et spinaux ainsi que les nerfs rachidiers étaient pent-être lésés à leur origine ou en quelque point de leur trajet. Mais la douleur occipitale et cervicale n’existait point chez tous les malades. Et encore si l’on pouvait presque affirmer qu'il y avait lésion du systèmenerveux, ce n’était qu'avec réserve que l’on pouvait émettre l'hypothèse d'une lésion anatomique. |
L'examen nécroscopique pouvait seul apporter quelque éclaircissement dans cette double question de nature et d’étiologie morbides. Les détails ana= tomiques que nous à fournis l’autopsie du n° 49 de la salle Sainte-Agnès sont venus, pour cette observation du moins, démontrer des lésions considérables ; qui, rapprochées des lésions que nous avions déjà entrevues chez le ma lade du n° 23 de la même salle Sainte-Agnès, et des notions si nettes exposées par M. le docteur Duménil, forment un faisceau de connaissances qui nous semblent avoir une importance relative bien marquée.
De tous ces faits il résulte que, dans la paralysie glosso-laryngée, on peut rencontrer des lésions anatomiques caractérisées par l'atrophie des racines des nerfs moteurs hypoglosses, spinaux et rachidiens. Cette atrophie, complétement identique avec celle décrite par M. Cruveilhier et d’autres observateurs, dans les cas d’atrophie musculaire progressive, paraît être la conséquence d'une hvpérémie de date ancienne, ayant pour résultat la disparition pro= gressive des tubes nerveux, et l’hypergénèse du tissu conjonctif et du névrilème des racines motrices.— De plus, la moelle elle-même participe au même travail hypérémique.
Resterait à déterminer si cette hypérémie est de nature inflammatoire, et l'inflammation étant admise, il nous faudrait encore rechercher quelles ont été les causes prédisposantes et déterminantes de ce travail inflammatoire, et s’il n'est pas encore sous la dépendance d’une diathèse spéciale,
Chercher à résoudre de semblables questions serait ouvrir un vaste champ aux hypothèses. Nous ne possédons aujourd’hui aucun fait qui nous autorise à discuter chacune de ces suppositions. — Nous préférons ne tenir compte que de l'hypérémie, démontrée par la vascularisation exagérée, les dépôts d'h&
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matine et l’hypergénèse du tissu conjonctif. Nous devrons donc seulement demander à la thérapeutique les moyens de lutter contre cette hypérémie. Encore n’aurions-nous quelque chance d'intervenir avec succès qu’au début de la maladie, dans la période de fluxion, car, une fois l'altération anatomique
produite, il ne saurait venir à l'esprit d’aucun clinicien de refaire des tubes nerveux et de régénérer une partie de l’axe médullaire.
MESSIEURS
J'ai à vous entretenir aujourd'hui d’un ordre de faits qui semblent en dehors du cadre des leçons cliniques, je veux parler de l'alcoolisme.
Bien que je ne me dissimule aucune de ses difficultés, peut-être même parce que je me les représente tout entières, il m’a paru utile de vous montrer au moins dans quels termes se pose un des problèmes les plus délicats de la pas thologie. S’il est nécessaire d’insister près des jeunes médecins sur les notions classiques, il n’est pas moins avantageux de s’aventurer avec eux, à de rares intervalles, dans des excursions plus hasardeuses. Je serai bref comme il con= vient, quand on ne peut qu’éveiller le désir de connaître sans avoir les moyens de le satisfaire.
Les affections nerveuses dont je vous ai retracé l’histoire sommaire et forcément incomplète, représentent à un moindre degré déjà que les maladies des autres appareils, mais pourtant représentent autant d'unités à symptômes définis. Dire d’un malade qu’il est épileptique, c’est caractériser, et les acci= dents qu’il éprouve, et les probabilités de l'avenir. Dire d’une femme qu'elle est hystérique, c’est déjà la placer dans une classe plus indécise ; mais au= dessous de ces grandes divisions combien de petites qui échappent mêmeà un vague classement !
Si au lieu de demander aux symptômes les éléments de la défimition, on : cherche à remonter aux causes qui ont provoqué, réveillé, entretenu les troubles | nerveux, on entre plus avant dans la notion intime de la maladie; mais là | comme partout, à mesure qu’on s'éloigne de la surface, les obscurités augmen: ! tent et les contours deviennent incertains. |
Vous savez tous, messieurs, et les gens du monde savent comme vous, que ! les préparations alcooliques exercent sur lorganisme une action manifeste, | et que leurs effets portent de préférence sur le système cérébro-spinal. Vous n'ignorez pas non plus combien les habitudes de débauche sont malheu ! reusement communes dans la population qui fréquente nos hôpitaux. Vous avez À donc là un élément étiologique qu’il vous est souvent, trop souvent donné de | voir intervenir pour compliquer les maladies, troubler leur évolution ou en- | traver leur convalescence. |
Et cependant il est passé en habitude de réserver l’étude des manifestations | essentielles de l'alcoolisme aux médecins voués à l'étude spéciale des maladies | mentales. Je n'accepte jamais qu'avec un regret profond ces limitations arti- À ficielles qui nous sont imposées par des nécessités administratives ou par | notre insuffisance ; mais ici je ne puis me résigner à une semblable convention. à
Si les cas excessifs ne sont, en effet, accessibles à l'observateur que dans les asiles, il n’en est pas de même des cas moyens, des influences plus restreintes et qui ne vont pas jusqu’à la déchéance ultime de la folie. L’alcoolisme rentre dans la condition de tant d’autres affections cérébrales ! Entre l’apoplectique tombé au plus bas de la démence et celui qui n’a conservé qu’une hémiplégie presque inaperçue, vous rencontrerez des gradations insensibles ; mais dans cette série, vous ne comprendrez la valeur d’un des termes que le hasard met sous vos yeux qu’autant que vous aurez présents à l’esprit les deux termes extrêmes de la progression. ;
Pour l'alcoolisme, la chose est encore plus saisissante. Au premier temps, vous êtes dans le domaine de la physiologie : ingéré à petites doses, l'alcool a sa place gardée et justement réservée dans l'alimentation normale ; au dernier, vous avez devant vous les plus redoutables exaltations de la manie, ou le spectacle navrant de Pidiotie acquise. Vous accorderez, messieurs, que dans ce vaste domaine je n’ai cru possible que de vous signaler ici quelques points de repère.
Les composés alcooliques usités dans ce que j'appellerai leur proportion physiologique sont d’une incontestable utilité chez l’homme sain ; ils peuvent être également utiles aux malades. Je n'ai pas à vous retracer les conditions dans lesquelles leur administration convient à l’état de santé ou de maladie, Et cependant que d'enseignements bons à recueillir ! Vou$ m'avez vu souvent prescrire le vin à assez haute dose dans les fièvres adynamiques, durant la convalescence des affections inflammatoires qui ont laissé après elles une notable dépression.
Les boissons fermentées sont plus qu’un complément de l'alimentation, elles répondent encore à des indications d’un autre ordre.
Si réservé que fût l'emploi des liqueurs fermentées, il a été longtemps proscrit de la médecine, comme une périlleuse énormité ; mais depuis, par une de ces réactions dont la thérapeutique offre tant d'exemples, on n'a pas reculé même devant des hardiesses excessives. Sans se risquer à suivre ces errements, encore peut-on profiter des tentatives osées devant lesquelles n’ont pas reculé les médecins les plus recommandables.
L'expérience clinique nous apprend aujourd’hui que les malades même sous l'influence d’affections inflammatoires tolèrent les boissons fermentées dans des proportions qu’on était loin de soupçonner. S'il n'est pas démontré qu’elles servent autant que l'avaient espéré les praticiens qui les conseillent, ilest certain qu’elles ne produisent pas les effets nuisibles que la théorie donnait à craindre. C’est une preuve de plus à Pappui de cette loi sur laquelle on ne saurait trop souvent insister, que l'action des médicaments toxiques est profondément modifiée par les états pathologiques. De même que vous avez observé des malades réfractaires aux doses d’opium poussées jusqu’à l’imprudence, de même vous voyez des malades dont le système nerveux est diversement affecté, subir impunément des doses considérables de liqueurs alcooliques,
Ces données que je me borne à vous indiquer, sans les poursuivre, trouvent Jeur application lorsqu'il s’agit d'étudier les effets toxiques de l'alcool.
Pathologiquement, aussi bien que physiologiquement, il importe de séparer l'individu bien portant du malade, et de ne pas attribuer à l’un comme une vérité incontestée ce qui n’est vrai que pour l’autre.
Un homme dans la plénitude de sa santé se laisse entrainer à des excès alcooliques plus ou moins répétés, plus ou moins graves: il en éprouve les effets sous des formes et à des degrés divers.
Le même homme, encore sous l’influence de l'intoxication qu'il a provoquée, tombe malade ; par le fait de sa maladie incidente, il est vis-à-vis de l'agent toxique dans une condition nouvelle : ni la susceptibilité, ni les phénomènes, ni les conséquences, ne répondent forcément à ce qu'on était à même d'observer et de constater chez lui avant sa transformation pathologique.
Gette distinction fondamentale vous sauvera de plus d’une cause de confusion et donne la clef de bien des erreurs.
Vous n'avez à l'hôpital que de rares occasions d'observer les effets des ingestions alcooliques exagérées en dehors des états morbides. L’ivresse y apparaît Comme un des antécédents éloignés et souvent douteux des affections qu'elle engendre, et elle figure dans l’anamnèse en échappant à votre observation directe. D’autres fois elle explique l'aptitude qu'ont certains malades à délirer dans le cours de maladies où le délire n'est pas un phénomène obligé; elle rend compte de la prédisposition aux perturbations nerveuses : mais là son intervention est encore plus conjecturale. Vous avez vu cependant, et j’ai eu soin d'appeler votre attention sur ces faits, quelques cas de délire alcoolique Sans autres complications. N’eussiez-vous eu que des occasions encore moins nombreuses d’être témoins de cette sorte d'intoxication, je ne saurais me dispenser de vous en rappeler sommairement les principaux traits.
Au premier degré, l'ivresse vous offre le tableau réduit des symptômes que Vous aurez à constater à des périodes plus avancées de l'empoisonnement ébrieux : les troubles gastro-intestinaux d’une part, de l’autre les désordres nerveux ou secondaires, ou simplement sympathiques. La bouche est pâteuse, la langue sale, l'estomac surchargé jusqu’au vomissement ; la tête est pesante, les sens excités ou obtus, le vertige va jusqu’à la syncope, L'excitation cérébrale fait place à une dépression invincible, et le sommeil rappelle celui des apoplectiques.
L'accès, passez-moi ce mot, dure peu, mais il laisse à sa suite un malaise qui se prolonge davantage, et où, suivant les dispositions de l’individu, domine l'un ou l’autre des deux ordres de Symptômes.
Jusque-là le malade conserve dans une certaine mesure son individualité. Il a le vin bon ou mauvais, comme on dit vulgairement, suivant les propensions de son caractère : il est plus ou moins incommodé ou Souffrant, suivant les aptitudes de sa constitution.
Au second degré, l’ébrieux est un malade, La Perversion à pris de telles
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proportions, qu'il a cessé d’être lui-même ; les accidents se développent à leur façon accoutumée sans obéir davantage aux diversités de son tempérament. Alors le délire apparaît avec des caractères tranchés, le trouble nerveux revêt une forme définie, et l’ensemble de ces phénomènes se résume dans le nom même du delirium tremens.
Le délire est assez spécial pour qu’un médecin expérimenté le reconnaisse à ses manifestations, sans avoir besoin de recourir à l’histoire des antécédents. Les médecins voués à l'étude de l’aliénation mentale l'ont décrit de main de maître, et c'est à leurs ouvrages que vous devrez recourir : qu'il me suffise de vous signaler quelques-uns des signes les plus décisifs.
Le délire ébrieux est inquiet, perplexe, jusque dans ses violences extrêmes. L'agitation y naît de la peur, car la frayeur elle-même à ses audaces. Le malade, poursuivi par des hallucinations prédominantes de la vue, menacé par des asSassins, attaqué par des voleurs, est en proie à mille angoisses. Il veut fuir, il est prêt à partir pour n'importe quel voyage, comme s’il cherchait à se soustraire à lui-même ; il plie ses hardes, il s’échappe par toutes les issues qu'on n'a pas interdites à son impulsion vagabonde, Au milieu de ces excitations désordonnées, il est encore capable de se recueillir sous la pression d’une volonté qui le domine, mais la résipiscence est courte et il ne tarde pas à retomber dans ses divagations.
N'êtes-vous pas frappés, messieurs, de l’analogie saisissante que le delirium ebriosum vous présente avec le délire qui survient dans le cours de tant de graves maladies ? D'une part, les hallucinations presque exclusives de là vue; de l'autre, la possibilité de suspendre pour un moment les conceptions délirantes, eten dernier lieu l'étrange propension à rassembler ses effets pour partir. Je m'abstiens de poursuivre un parallèle instructif à plus d’un titre. Encore une fois, je dois et veux m'en tenir aux plus brèves indications.
En même temps que l'intelligence est ainsi déviée, le système nerveux qui ne préside pas à la vie intellectuelle subit d’égales atteintes. De toutes les perturbations, la plus constante, la plus saisissable, c’est le tremblement.
Au point de vue sémiologique, le tremblement est un des phénomènes les plus accessibles à notre investigation et en même temps les plus difficiles à calégoriser. Question obscure, symptôme d’une signification incertaine, et d'autant plus douteuse qu’on incline à lui prêter une valeur qui ne lui apparlient pas.
C’est une erreur souverainement préjudiciable que d'envisager isolément un phénomène pathologique avec la confiance qu'il va suffire à asseoir un dia- 3n0SUiC. Je veux bien qu’il existe un tremblement sénile, un tremblement nercuriel, et combien d’autres ! Mais classer ainsi les tremblements comme tant d'unités réelles, c’est être plus près de l'ontologie que de la réalité. La Vérité est que la sénilité a parmi ses signes le tremblement, aussi bien que intoxication mercurielle, aussi bien que l'alcoolisme, A lui seul le tremblenent n’est pas un phénomène pathognomonique,
Sous. le bénéfice-de cette réserve expresse, le tremblement alcoolique a quelques particularités. Dans ses formes les plus accusées il constitue une sorte de frémissement universel. Si vous appuyez la main sur son épaule, le malade vibre pour ainsi dire; mais il s’en faut que le tremblement réponde toujours à cette définition. Vous le verrez se produisant avec des soubresauts musculaires : vous le trouverez assez convulsif pour rendre la marche hésitante et la préhension des objets presque impossible ; vous constaterez qu'il peut cesser sous l'influence d’une excitation maniaque excessive, ou persister même pendant les agitations extrêmes, à l'inverse du tremblement paralytique. Vous observerez que le sommeil ne le suspend pas aussi sûrement qu'il interrompt les mouvements choréiques. Quoi qu’il en soit, rappelez-vous, messieurs, ce fait expérimental, que le tremblement n’est que le compagnon obligé du délire alcoolique, quand ce délire frappe des individus sains d’ailleurs, et qu’il est loin d’être d’une égale constance quand le délire ébrieux fait sa première apparitien sous l'influence d’une maladie.
Je ne vous parle pas des accidents gastriques relégués au second plan, sinon annulés par l’énormité des accidents nerveux propres au delirium tremens.
La crise est véhémente, mais elle est relativement courte, rarement mortelle. Après bien des tentatives thérapeutiques trop souvent heureuses pou ne pas éveiller quelque défiance, beaucoup de médecins ont fini par se borner! sauf les cas exceptionnels, à l’expectation.
Cependant l'accès accompli, tout n’est pas achevé. C’est un vieux et sag proverbe que celui qui dit : Qui a bu boira. L’alcoolisant qui vient de traversel une attaque de delirium tremens est, comme le joueur, rarement guéri, ordi nairement incité à de nouvelles débauches. La dipsomanie est plus souvent} suite que l’antécédent du premier délire ébrieux. Les occasions se répètent les accidents se produisent, et d’aiguë qu’elle était tout d'abord, l'intoxicatioi devient chronique.
Toutefois j'ai hâte de vous dire que ce n’est pas ainsi que procède tout intoxication chronique. Si dans certains cas elle est le résultat de crises aigué plus ou moins renouvelées, dans d’autres circonstances l’empoisonnemen est graduel, successif, s’opérant sans secousses et par le fait d’une ingestio: d'alcool lentement croissante. L’alcoolisme chronique a été, dans ces dernier temps, l’objet de savantes recherches qui vous sont bien connues, et qui pro bablement ont été résumées jusque dans les traités élémentaires ; je ne vou en retrace pas ici les symptômes essentiels, mais je désire fixer votre attentio sur les côtés par lesquels cette forme de saturation alcoolique rentre surtou dans le cadre de nos études.
Vous connaissez tous la remarquable description que le professeur Magnu Huss nous a donnée de l’alcoolisme chronique (1). Vous savez avec quel espri
(4) Chronische Alkoholskrankheit. Aus dem Schwedischen übersetzt von Gerh. va dem Busch. Stockholm, 1852.
d'observation et de méthode il a classé les phénomènes dont il avait si bien découvert l’étiologie. D'une part, des désordres nerveux qui viennent confiner à diverses affections encéphaliques ; de l’autre, une altération des fonctions digestives qui se rapproche d’autres cachexies. Vous savez comment, daus ce cercle vicieux qu’on retrouve en tant de cas en médecine, la perturbation nerveuse contribue à entraver la nutrition.
Dans son tableau vrai, animé, saisissant, le savant professeur de Stockholm montre l'alcoolisme revêtant, par le fait même de la chronicité, des formes multiples, mais qui sont, si vous excusez cette expression d’une énergie toute populaire, la monnaie de Vaccès aigu de delirium tremens. Les mêmes phénomènes intellectuels, en s’accomplissant plus lentement, n’ont changé de type qu’en apparence. Ralentissez le mouvement tumultueux des idées qui se pressent et chevauchent chez le maniaque, et sans rien modifier au fond, vous aurez dénaturé l'aspect de son délire. Au dégoût, à la répugnance de l'añnorexie fébrile, substituez l'indifférence passive, Pabsence d’appétit, et vous aurez l’état gastrique de l’alcoolisme chronique; de même pour les troubles de la vue où l’hallucination mouvante du delirium tremens est remplacée par des perceptions confuses de mouches volantes, de nuages, de brouillards, de phosphènes passagers. | |
Mais le docteur Huss observait dans des conditions assez particulières pour qu'avant de généraliser son observation, vous deviez poser des réserves. La population qu’il était appelé à étudier, adonnée à un abus graduel de lalcool, mal nourrie, réduite à un régime presque végétal, subissait les conséquences d’une habitude invétérée. Elle n’obéissait pas à des écarts compensés par une sobriété relative durant les intervalles des accès de débauche; elle ne réparait pas par une riche alimentation la déperdition de chaque jour. Le type d’alcoolisants dont il a si magistralement esquissé l’histoire, est celui des contrées du Nord ; chez nous on ne le retrouve que dans les dernières classes du peuple. L'intoxication n’est pas ici graduelle et successive, le plus souvent elle est intermittente, aiguë pendant l’accès d’ivrognerie, suspendue pendant les jours meilleurs qui le suivent. Aussi l’uniformité de la description s’efface-t-elle, les symptômes sont-ils plus aventureux, parce que l'empoisonnement à luimême ses diversités et ses aventures.
Mais il est un point plus délicat encore et sur lequel j'appelle toute votre attention. Non-seulement l'alcoolisme chronique est loin de se manifester avec l’ensemble des signes qui le caractérisent, mais à Cause même des temps d'arrêt que je viens de vous signaler, il peut exister et pourtant ne se révéler par aucun phénomène; c’est cette saturation alcoolique latente qui intéresse surtout le médecin, parce qu’elle éclate dans ses effets aux moments décisifs. Vienne une affection aiguë frapper l'individu ainsi saturé, alors l'alcoolisme fait explosion, et il jette dans la balance le redoutable appoint de son délire imprévu ou d’une ataxie disproportionnée avec la maladie actuelle.
Quand les choses, et c’est chez nous le cas le plus commun, se sont passées
de la sorte, avons-nous au moins des indices qüi nous güident dans le diagnostic rétrospectif, si difficile même pour les médecins qui en comprennent l'importance ?
Depuis Dupuytren, les chirurgiens se sont demandé jusqu’à quel point le grand délire des amputés était une manifestation de cet alcoolisme latent, et la question ainsi posée est diversement résolue. Les médecins n’ont pas de moindres doutes. Un homme, dans le cours d’une pheumonie modérément intense, sans fièvre excessive, est presque subitement frappé par un délire inattendu : à quel signe reconnaître la raison vraie de cette grave perturbation ? Je voudrais pouvoir vous donner des signes décisifs, mais ils me manquent et ils manquent à la science. Ne vous fiez ni au tremblement, ni à la nature des conceptions délirantes. L'un et l’autre se rencontrent chez des malades dont les antécédents sont à l'abri du soupcon. Vous serez forcés, ou de procéder à une sorte d'enquête sur les habitudes du malade, enquête toujours pleine d’incertitude et d'erreurs, ou de vous restreindre à ces à peu près qu’on a voulu, mais qu’on n’a pas encore su bannir de la médecine.
Quand, avec la somme des renseignements recueillis, après la mûre discussion des accidents, vous aurez arrêté votre jugement, que faut-il faire? Le principe classique est que le médecin doit, en pareil cas, tenir compte des habitudes acquises et rendre au malade, dans une sage mesure, l’excitant dontil garde le besoin artificiel. Puis si la médication ainsi instituée à réussi, l'exemple sert à confirmer la règle.
Malheureusement l'expérience est plus complexe qu’elle ne paraît. J'ai insisté au début de cette leçon sur l’action des excitants alcooliques dans le cours des maladies aiguës, et vous avez vu à quel point on avait impunément porté cette thérapeutique incendiaire. Je l'ai fait pour vous tenir en garde contre des conclusions qui sont souvent imparfaitement justifiées. En pareil cas, prenez l’indication moins des habitudes de la santé que des phénomènes de la maladie, et ne recourez aux stimulants alcooliques qu’autant qu'ils vous paraîtront motivés par les accidents actuels.
Deux mots seulement, en finissant, sur les conséquences d’un autre ordre que l'ivresse entraîne à sa suite.
Il est établi, par les faits, que l'alcoolisme peut non-sculement troubler plus ou moins profondément la constitution, mais qu’il est la cause directe et effciente d’un certain nombre de maladies. La cirrhose hépatique, la maladie de Bright, l’acné, etc., ont été justement attribuées dans certains cas à l’abus des liqueurs fermentées (1). :
Ici encore il importe d'établir des distinctions : ou l'ivresse a agi directement à la manière de tant d’autres intoxications, ou elle n’a exercé qu’une in- Îluence indirecte. L'individu étourdi ou abruti par ses excès devient oublieux
(1) Voyez V. A. Racle, De l’alcoolisme, thèse présentée au concours pour l’agrégation. Paris, 1860,
des précautions les plus vulgaires. Il s'expose sans prévoyance au froid, à la pluie, à toutes les intempéries qui figurent également au chapitre des causes de ces affections. Il n’a même pas, dans l’état de stupeur où est plongé son système nerveux, les avertissements salutaires qui réveillent notre activité et nous engagent instinctivement à rétablir l'équilibre. Ainsi s'expliquent les effets funestes tant de fois observés ; les congestions cérébrales passives, les angines laryngées æœdémateuses, les pneumonies et l’albuminurie elle-même. Que sera-ce, si au lieu de constater seulement ces résultats immédiats, vous songez aux suites de l’ivrognerie, la misère, la dépression morale, les inclinations vicieuses à des débauches de tout genre.
Placer, dans la pathogénie, l'alcoolisme à côté de l’hydrargyrisme ou de lintoxication saturnine, comme le simple fait de l’ingestion de l'alcool, c’est ne voir qu'une des faces de la question, quitte à se réjouir, comme il arrive si souvent, d'avoir simplifié, fût-ce à ce prix, un problème qu’on ne se sentait pas la force d'envisager dans toute son étendue,
TROUSSEAU, 22 édit, —1r, 20
81.— Sont ordinairement symptomatiques, soit d’une lésion locale, soit, le plus ordinairement, d’une affection générale.—Hyperesthésie cutanée au niveau des points d'expansion terminale. — Anesthésie parfois consécutive en ces mêmes points. — Rien n’est moins exact que les points douloureux indiqués par Valleix.— Un point constant, et qu’il n’a pas signalé, est le point apophysaire.— La cause d’une névralgie exerce une influence sur le siége de cette névralgie. — La périodicité et l’intermittence sont un caractère fréquent des névralgies, quelle que soit l’origine de celles-ci.
MESSIEURS
Il me répugne de traiter dans cet amphithéâtre les questions de pathologie : c'est dans une autre enceinte que des leçons de ce genre doivent être faites: mais lorsque plusieurs cas d’une même affection se trouvent réunis dans le service de la clinique, ou bien lorsqu'un cas remarquable et fécond en enseignements se présente à notre observation, il est de mon devoir de saisir cette occasion et de vous faire voir en quoi les faits de la clinique diffèrent de ceux que l'on tient ordinairement comme types, en quoi ils s’en rapprochent; car cette étude pratique et toute d'expérience laisse dans votre esprit des souvenirs ineffaçables, et vous prépare merveilleusement aux études pathologiques qui jamais ne peuvent se faire et se compléter que si la clinique vient y mettre son contrôle.
Par un basard assez singulier, quatre cas de névralgie assez remarquables peuvent, en ce moment, être étudiés dans nos salles. Au n° 7 de la salle Saint-Bernard, est couchée une femme atteinte de névralgie hépatique et intercostale à la suite de coliques biliaires ; au n° 42 est une femme atteinte de névralgie rhumatismale ; au n° 13, une autre femme avec une névralgie de presque toutes les branches du plexus lombo-abdominal, à la suite d’un abcès sous-aponévrotique de la région iliaque ; enfin, au n° 25, une jeune fille chlorotique, avec les névralgies multiples qu manquent si rarement dans la chlo= rose.
À côté de ces cas réunis dans nos salles, je pourrais en grouper d’autres qui, depuis deux ou trois mois, ont passé sous vos yeux, et sur lesquels j'ai toujours appelé votre attention, soit dans le cours de la visite, soit dans l’ampbithéâtre.
L'occasion est donc venue, messieurs, de vous indiquer en peu de mots les principales formes des névralgies, et les divers traitements que vous m'avez Vu leur opposer,
NÉVRALGIES. r 307
Je vous rappellerai que la plupart des pathologistes ont fait deux grandes classes de névralgies. Celles qui ne se lient à aucune lésion organique dont elles soient l’expression sympathique; celles, au contraire, qui semblent n’être que le retentissement douloureux d’une lésion locale plus ou moins grave, enfermant dans son atmosphère douloureuse quelques rameaux nerveux, ou bien en déterminant la compression ou l'irritation.
Je ne veux pas trop blâmer cette division classique qui peut aider la mémoire et faciliter l'intelligence des névralgies ; mais je veux tout de suite vous faire remarquer que, à vrai dire, il n’y a que des névralgies symptomatiques.
Certes, entre les névralgies que l’on observe si communément dans la chlorose, dans l’empoisonnement saturnin, dans les diverses anémies, dans Île rhumatisme, et celles qui accompagnent la carie d’une dent, la nécrose d’un o$, la présence d’une tumeur ou d’un phlegmon dans le bassin, il y a de notables différences sur lesquelles j'insisterai tout à l'heure; mais que la névralgie soit liée à la chlorose ou à une carie dentaire, elle n’en est pas moins symptomatique, dans le premier cas, de la cachexie chlorotique; dans le second, de la lésion de la dent.
Si donc, ainsi que nous le verrons plus tard, au point de vue de la curabilité, de la ténacité, il y a une grande différence entre ces deux formes, lexpression douleur n’en est pas moins la même; de sorte que toutes les névralaies, en tant que douleurs, seressemblent, àl’exception toutefois de la névralgie que j'ai appelée épileptiforme, et dont je vous ai déjà longuement entretenus.
1 est certain que la cause della mévralgie exerce le plus souvent une influence évidente sur le retour, la durée, l’époque d'invasion des accès douloureux, comme aussi ‘sur le siége de la douleur ; maïs, pour la douleur elle-même, élle a des caractères qui sont, à très-peu de choses près, ‘identiques.
Si vous vous rappelez les recherches que j'ai faites devant vous pendant ‘la Visites si vous vous souvenez des points douloureux que nous trouvions, vous devez rester convaincus que la forme de la douleur n’a pas varié, soit que la chlorose, la syphilis, le rhumatisme, le miasme palustre, suit qu’une lésion tüflammatoire aiguë ou qu'une affection chronique dussent être considérés comme causes de la névralgte.
Si la névralgie occupait les rameaux du ‘trifacial, c'était toujours au ‘point d'émergence des branches ophthalmique, maxillaire supérieure et maxilläire inférieure, que la douleur se faisait le-plus vivement sentir ; puis venait le point frontal qui manquait rarernent, le point pariétal qui faisait plus souvent défaut; enfin, le nerf occipital, bien que n'ayant aucun rapport d'origine avec ‘le Wijumeau, était presque toujours conjointement affecté.
Chose bizarre, inexplicable, mais invariable ‘dans tous les faits que nous avons-observés avec soin, et dont nous avons tenu note exacte, soit que le:trifacial fût seul pris, soit que simultanément le nerf occipital fût-intéressé, foujours ‘la pression-des aporhyses épineuses des deux premières vertèbres cervi-
cales était fort douloureuse, et, dans un certain nombre de cas, cette pression éveillait immédiatement les élancements dans les nerfs malades.
Si les nerfs du plexus brachial étaient atteints, invariablement la pression des apophyses épineuses des dernières vertèbres cervicales était douloureuse ; et il en était de même lorsque nous explorions la colonne vertébrale dans le cas de névralgie intercostale, lombaire, sciatique.
On peut donc établir en thèse générale un premier‘fait, à savoir que, dans les névralgies, les apophyses épineuses sont douloureuses à la pression dans le point correspondant à peu près à celui d’où le nerf sort du trou de conjugaison, et qu’assez souvent la douleur remonte encore un peu plus haut dans la colonne vertébrale. Vous avez vu nos malades atteints de sciatique ; vous avez vu nos femmes prises de névralgie du plexus lombo-abdominal: chez tous, la pression des apophyses épineuses était fort douloureuse, au niveau des vertè= bres sacrées chez les premiers, au niveau des dernières vertèbres dorsales chez les secondes.
Il semblerait résulter de ce fait que le point d’origine de la névralgie est peut-être dans la moelle épinière elle-même, et que la douleur occupant la périphérie n’est que l’irradiation de la douleur spinale. Cependant je confesse que l’on peut admettre également que la lésion de l'extrémité du cordon nerveux ou de quelque partie de ce cordon, dans son trajet depuis la moelle jusqu’à la périphérie, transmet l’impression douloureuse jusqu’à la moelle épinière, impression douloureuse que la pression des apophyses épineuses éveille si vivement. J'ajoute même que cette dernière opinion est la plus probable, puisque, le plus souvent, ce sont des lésions périphériques évidentes qui sont le point de départ des névralgies ; ainsi la carie des dents, la nécrose des os, les tumeurs diverses développées soit au voisinage, soit dans l'épaisseur même des cordons nerveux, ainsi encore les phlegmasies qui embrassent les nerfs dans leur atmosphère.
D'un autre côté, on ne peut nier que souvent, principalement dans les affections rhumatismales qui frappent la moelle épinière, le mal ne commence par le centre nerveux pour irradier vers la périphérie.
Quoi qu'il en soit de toutes ces explications, la névralgie se révèle par les douleurs vives que cause la pression des apophyses correspondantes au point d’origine ou d’émergence des nerfs malades.
Je vous ai dit qu’il n’y avait même pas d'exception pour le nerf de la cin> quième paire, et que pas une fois, dans nos investigations, nous n'avons manqué de trouver les deux premières vertèbres très-douloureuses, en même temps que le tronc ou les rameaux du nerf. Il est vrai que, dans ce cas, bien que la loi persiste, l'explication du phénomène n’est plus ni aussi facile, ni aussi satisfaisante. Lorsqu'il existe une névralgie du plexus lombaire, je comprends assez facilement par la disposition anatomique des parties, la douleur que l’on sollicite lorsque l’on presse les apophyses épineuses des dernières vertèbres dorsales et des premières lombaires ; mais je ne vois pas la relation
qui existe entre les deux premières vertèbres cervicales et le nerf trijumeau .
Encore une fois, messieurs, le fait existe, la règle est à peu près Imvariable ; aussi devient-elle un moyen de diagnostic qui n’est pas sans valeur. Lorsque, sous l'influence d’une violence extérieure, il est survenu un point de côté, la douleur de l’apophyse épineuse n’existe pas : la même chose peut être observée au début d'une pleurésie ou d’une pleuro-pneumonie. 11 n’y a point encore névralgie, il y a douleur locale, qui quelquefois deviendra plus tard névralgie, mais qui ne l’est pas encore. Tandis que lorsqu'une douleur de côté survient chez un anémique, chez une chlorotique, chez un dÿspeptique, indépendamment, bien entendu, de toute lésion locale, on observe toujours la douleur des apophyses épineuses.
J'en veux donner un autre exemple. Une odontalgie se déclare après l’application d’une dent à pivot. Quelque vive que soit la douleur, les apophyses épineuses ne sont pas sensibles à la pression ; mais si la douleur localisée d’abord à la dent, et à une dent de la mâchoire inférieure, se propage au nerf maxillaire inférieur, puis au maxillaire supérieur, et enfin à ja branche ophthalmique, dès lors la pression des apophyses est douloureuse; nous avons une névralgie.
. La même chose a lieu lors d’une colique hépatique. Des souffrances horribles éclatent tout à coup au creux de l'estomac et dans la région occupée par la vésicule du fiel et par le canal cholédoque. Jusque-h il n’y a que douleur locale, sans névralgie, et la pression des apophyses épineuses des vertèbres dorsales n'est nullement pénible ; mais souvent, après deux ou trois jours de souffrances aiguës, il se déclare une vive douleur dans les septième, huitième et neuvième espaces intercostaux, dans l'épaule, dans le cou et dans le bras du même côté : dès lors la névralgie est constituée, et les vertèbres deviennent très-douloureuses. |
Vous voyez, messieurs, que la distinction en apparence subtile que je faisais tout à l'heure est fondée en raison de ce qu’il ne faut pas confondre les névralgies avec les douleurs locales, et que, enfin, il existe un signe précieux qui permet d'établir la distinction entre ces deux formes de douleurs.
Il vous semble aussi que dans les exemples que je viens de vous citer, dans lesquels la donleur locale engendre la névralgie, la moelle épinière est influencée, puis réagit d’une manière réflexe pour constituer la névralgie dans laquelle elle semble toujours intéressée.
L'état général, les cachexies surtout, jouent un rôle capital dans le développement des névralgies. Si nous voyons les rhumatisants, les chlorotiques, prendre des névralgies avec une facilité étrange, et en quelque sorte spontanément, on conçoit que, chez ces malades, une vive douleur, une tumeur même très-douloureuse éveilleront dans l’axe spinal une excitation du centre de laquelle les névralgies apparaîtront avec une violence extrême, C’est ce qui arrive en effet. Tandis, par exemple, qu'une femme vigoureusement constituée peut, pendant longtemps, souffrir d’une phlegmasie chronique de l'utérus ou de ses an- RexeS, Sans retentissement névralgique, une femme chlorotique n'aura pas plu-
tôt une légère irritation de ces mêmes parties, que, du côté des cuisses, de l’aine, etc, etc., elle aura des névralgies. Tel est le cas de notre jeune fille du n° 27, dont je veux vous rappeler sommairement Fhistoire.
« Cette jeune fille, ägée de dix-sept ans, bien réglée jusque-là, quoique peu abondamment, prit un bain froid le dernier jour de ses règles, Immédiatement celles-ci se supprimèrent, et la jeune fille ne tarda pas à éprouver une vive dou: leur dans la région de l'ovaire gauche. A quelques jours de là, elle eut des pal: pitations, de l’essoufflement, des troubles de la digestion, des douleurs vagues : elle était devenue chlorotique. C’est alors qu’elle entra dans notre service pour de vives douleurs de poitrine, disait-elle. Ces douleurs étaient si vives qu’elles génaient la respiration ; il ne nous fut cependant pas difficile de découvrir qu’elles étaient simplement dues à une névralgie intercostale du côté gauche. Comme cette névralgie nous semblait liée à l'existence d’un état chlorotique et que la chlorose donne ordinairement naissance à des névralgies multiples, il nous sembla rationnel de rechercher s’il n’y avait pas quelque autre névralgie, et nous découvrimes en effet l'existence, chez cette jeune fille, d’une névralgié lombo-abdominale et d’une névralgie crurale également située du côté gauche, et dont la malade ne se plaignait pas, préoccupée qu’elle était de la névralgie intercostale qui entravait en partie ses fonctions respiratoires. »
Vous voyez, par les nombreux exenmiples que je vous ai cités, et comme vous l'avez d’ailleurs constaté en explorant vous-mêmes, pendant la visite, la colonne vertébrale des individus atteints de névralgie, vous vayez combien les apos physes épineuses sont douloureuses dans les points correspondant à la lésion supposée de la moelle épinière.
Il est une autre particularité sur laquelle j'ai fixé votre attention, et dont les auteurs qui se sont occupés de l'étude des névralgies n’ont pas traité d'une manière assez explicite, je veux parler de l’hyperesthésie cutanée, au point d’émergence des rameaux nerveux. C’est dans les névralgies inter costale, lom= baire et crurale qu’on étudiera le mieux ce phénomène.
La douleur dont il s’agit présente des caractères qui ne permettent pas dé la méconnaître, et que l’on peut considérer à peu près comme invariables. Quand on gratte la peau avec l'extrémité de l’ongle, quand on la frotte légès rement avec un corps dur comme l'extrémité mousse d’un crayon, les malades accusent une sensation pénible, un picotement, une cuisson qu’ils comparent à la sensation causée par le frottement de la peau qui a subi une brûlure au premier degré. La vivacité de cette sensation varie en raison de conditions individuelles qu'il est difficile d'apprécier; un peu obtuse chez quelques personnes, elle est chez d’autres singulièrement exaltée. Là où le cordon nerveux sort de la profondeur des tissus pour se placer sous la peau, comme cela a lieu pour le poplité externe et pour le saphène interne, on peut, avec le bout du doigt, suivre le trajet douloureux du nerf jusqu’à son épanouissement dans la peau. Mais pour les nerfs intercostaux qui, au moment de leur émergence, se divisent immédiatement en filets extrêmement nombreux,
Ja douleur de la peau s'étale dans un espace assez considérable, et n’est plus circonscrite comme dans les exemples que nous rapportions tout à l'heure. Cette circonstance fait commettre chaque jour bien des erreurs de diagnostic, et il faut convenir que les malades eux-mêmes ne contribuent pas peu à nous tromper. Vous vous rappelez üne jeune femme couchée au n° 10 de notre salle Saint-Bernard. Elle avait des névralgies multiples et très-mobiles ; vous l’avez entendue bien souvent se plaindre de vives douleurs qu’elle avait à l'estomac, douleurs que j’essayais de calmer par l’usage interne du bismuth, de la belladone, de l’opium, etc. Mais un jour que nous recherchions avec grand soin les points douloureux d’une vive névralgie intercostale dont elle se plaignait, nous constations l'existence d’une douleur aiguë au niveau des sixième et septième apophyses dorsales et une exaltation extrême de la sensibilité de la peau dans les points où s’'épanouissait l'extrémité antérieure des deux nerfs intercostaux atteints de névralgie ; et, comme ces deux nerfs envoient leurs rameaux terminaux sur toute la région épigastrique, la peau de cette région était douloureuse à un point extraordinaire ; il nous devenait facile ainsi de comprendre que nous avions affaire, non pas à une gastralque, mais bien à une épigastralgie, et cétte observation nous donnait la clef de bien des faits dont l'interprétation nous avait naguère paru très-difficile. Notre attente étant désormais fixée sur ce point de pathologie, nous retrouvions beaucoup de cas analogues aussi bien dans notre pratique privée que dans les salles de notre hôpital.
Il est bien ordinaire, en effet, de voir des femmes qui ne peuvent supporter un cordon autour de leur taille et la moindre pression au creux de l’estomac ; en y regardant de près, on peut se convaincre que presque toujours il s’agit d'une névralgie intercostale avec épigastralgie. Que de fois, dans la pratique, des femmes viennent se plaindre de douleurs au cœur qui ne sont autre chose qu'une névralgie intercostale, et comme celte névralgie est particulièrement commune chez les femmes chlorotiques et névropathiques, plus sujettes que les autres aux palpitations de cœur, il en résulte que les malades et que le médecin voient, entre ces palpitations et la douleur du côté, une connexion qui n'est qu’apparente. Vous avez pu, encore tout récemment, en observer un curieux exemple chez une jeune fille dont je vous ai déjà parlé, et que, pendant le mois de novembre 1863, vous avez vue couchée au n° 9 de la salle Saint-Bernard. Elle se plaignait un matin de violentes palpitations de cœur, et en même temps d’une vive douleur au niveau de la région cardiaque. Il nous était, en effet, facile de constater que le cœur battait et plus vite et plus fort qu’à l’ordinaire, et nous entendions un bruit de souffle doux à la base, coïncidant d’ailleurs avec un bruit de souffle continu dans les vaisseaux du col; notre jeune malade était chlorotique. Vous vous le rappelez, en explorant la région du cœur, comme nous le faisons ordinairement pour reconnaître la névralgie intercostale, nous trouvions une hyperesthésie considérable de la peau, en même temps que la douleur correspondante au niveau des apophyses épipeuses des quatrième et cinquième vertèbres. Il y avait d’ailleurs, chez elle,
de nombreuses névralgies ayant leur siége au visage, sur d’autres: points du tronc, sur le trajet des membres inférieurs.
De tels faits, dont il me serait facile d’allonger la liste, vous prouvent assez quelle est l'importance sémiotique de cette hyperesthésie, et à quelles erreurs elle peut conduire, alors qu’elle est mal interprétée.
Mais, messieurs, si vous observez l’hyperesthésie cutanée dans la névralgie, il est encore un autre phénomène tout à fait inverse, qui, bien que plus rare, existe néanmoins assez souvent pour que jene doive pas ici le passer sons silence; je veux parler de l’anesthésie.
Cette anesthésie est souvent la conséquence des névralgies essentielles non médullaires, c’est-à-dire de celles qui semblent être de cause rhumatismale, par exemple, ou qui tiennent à une lésion peu sérieuse de la moelle. Dans le début, et souvent durant un temps assez long, il n’y a que des phénomènes indiquant l’exaltation de la sensibilité ; mais, quand le mal a duré longtemps, à l’exaltation succèdent la diminution, et enfin la perte totale de la sensibilité. Dans ce cas, j'en conviendrai, il y a sans doute plus qu’une névralgie, et l’anesthésie peut être regardée comme la conséquence d’une altération de texture de la moelle ou même du cordon nerveux, comme cela a lieu dans les névrites.
Mais, assez souvent pourtant il nous sera donné de voir succéder l’anesthésie cutanée à l’hyperesthésie, surtout dans le zona.
Déjà, en traitant ailleurs de cette dernière maladie, je vous ai dit combien souvent elle était accompagnée de douleurs névralgiques ; combien ces dou-
leurs avaient de persistance ; je vous ai cité des exemples dans lesquels la névral- !
gie aväit duré plus de dix ans, et n'avait abandonné les malades qu’à la mort. Mais en même temps je vous ai dit que, lorsqu'elle avait duré si longtemps,
on voyait quelquefois succéder à l'hyperesthésie cutanée, une sorte d’insensi- ! bilité étrange, dont les malades se plaignent avec amertume. Cette anesthésie ! s’observe assez souvent aussi dans la névralgie sciatique, et elle: s’abserve |
principalement dans les points où s’épanouit lé rameau poplité externe ; mais cela n'arrive que lorsque la maladie a duré fort longtemps. Messieurs, j'ai toujours été surpris de la facilité avec laquelle le public mé-
dical a accepté certaines notions diagnostiques sur les névralgies données par | Valleix (1), je veux parler des points douloureux superficiels. Vous avez u !
avec quel scrupule nous recherchons ces points douloureux chez tous nos ma-
lades. Pour les névralgies qui occupent la tête, ce sont bien ceux que Valleix !
a indiqués et que tout le monde avait indiqués avant lui. La cinquième paire se divise en trois branches principales, et c’est au point
d'émergence de ces trois branches que la douleur se fait particulièrement * sentir, c'est-à-dire au niveau de l’échancrure sous-orbitaire pour la branche ! ophthalmique; au niveau du trou sus-orbitaire pour la branche maxillaire |
(1) Traité des névralgies, Paris, 1841,
supérieure ; au niveau du trou mentonnier pour la branche maxillaire inférieure. Ilest bien facile de s’assurer du fait, en pressant sur les points que je viens d'indiquer avec l'extrémité mousse d’un crayon et même avec le doigt. Mais il est encore d’autres points douloureux. Quand la névralgie sus-orbitaire est un peu vive, le rameau nasal est extrêmement douloureux, et l’on provoque de la souffrance en pressant légèrement la peau au point d’émergence de ce petit nerf. Quoique la branche ophthalmique, en sortant de l’échancrure sus-orbitaire, s’épanouisse sur le front en rameaux nombreux, et quoique la dissection ne fasse pas connaître un ramuscule qui, comme le rameau nasal, émerge subitement sous la peau après avoir parcouru les parties profondes, cependant, par la pression, on détermine ordinairement une assez vive douleur au niveau dela bosse frontale. Il en est de même pour la bosse pariétale, où la douleur à la pression est également assez vive, bien que le rameau du trifacial qui remonte au-devant de l'oreille et qui va s'épanouir dans la peau du crâne jusqu’à la bosse pariétale , ne sorte pas au-dessous de la peau à la manière du rameau nasal de l’ophthalmique.
+ Ce même rameau est encore remarquablement douloureux dans un autre point, c’est au niveau de l’apophyse zygomatique au-devant de l'oreille.
Au reste, l’observation que je viens de faire n’a rien que de conforme aux autres faits observés; nous constatons en effet, pour la plupart des nerfs atteints de névralgie, deux points où la douleur se fait plus particulièrement sentir : 1° celui où la branche sort des parties profondes pour arriver-au-dessous des téguments ; 2° celui où les rameaux et les ramuscules de ce nerf s’épanouissent dans la peau. Il n’y a donc rien d'étonnant à ce que la petite branche temporale, aussi bien que la branche ophthalmique, ne donnent de douleur que dans les deux points extrêmes dont je viens de parler.
Quant au rameau occipital, il est ordinairement douloureux au point où il se dégage de la profondeur des muscles, et ii reste douloureux dans un trajet assez Court.
Valleix, en indiquant les points où la douleur se faisait particulièrement sentir, a été dirigé plutôt par la notion anatomique que par les faits. Il a vu que, à la face, par exemple, la douleur se manifestait plus particulièrement aux points d'émergence des nerfs, c’est-à-dire là où ils sortent des os pour arriver sous la peau, et il a pensé qu'il devait en être ainsi pour les autres nerfs : ce qui est contraire à l'observation. Il a alors indiqué, pour la névralgie intercoslale, qui est si commune, trois points douloureux : le premier, correspondant à l'angle des côtes ; le second, vers la partie moyenne de la côte; le troisième, vers son extrémité sternale. Or, cela est tout à fait faux, et il suffit d’une recherche de quelques jours pour se convaincre qu’il n’en est point ainsi.
Quels sont donc, en réalité, ces points douloureux? IL y en a trois, dont deux principaux : l’un, qui n’a pas été indiqué par Valleix et qui a une impor-
… fance diagnostique considérable, est celui que j'ai appelé le point apophysaire;
l’autre, presque aussi essentiel à connaître, auquel j'ai donné le nom de point d'expansion terminale.
Le point apophysaire existe, comme son nom l'indique, sur les apophyses épineuses des vertèbres. Je lai toujours recherché depuis que mon attention a été attirée sur ce fait, et jamais, encore une fois, je n’ai manqué dede trouver.
Comment, maintenant, peut-on en constater l'existence ? Il suffit de presser successivement les apophyses épineuses des vertèbres, en commençant par les deux premières, immédiatement au-dessous de l’os occipital, et descendant jusqu'aux lombes, On arrive ainsi à un point dont la pression fait brusquement redresser le malade, qui cherche à se dérober au contact et parfois pousse un cri: vous avez touché le point douloureux. On peut constater en même temps que la pression des vertèbres situées au-dessus et au-dessous ne fait éprouver aucune souffrance.
Ce n'est pas seulement dans les névralgies de la face et du tronc que l’on rencontre la douleur apophysaire ; nous la retrouvons aussi lorsque la névralgie a son siége dans le nerf sciatique ; c’est ce que nous pouvions constater pendant le mois de novembre 1863, chez deux femmes, toutes les deux atteintes de névralgie sciatique. A vrai dire, avant l’examen je comptais trouver les apophyses épineuses des vertèbres correspondant au dernier renflement lombaire douloureuses comme celles qui correspondent aux nerfsintercostaux atteints de névralgie ; mais, à notre grand étonnement, quelque vive que fût la pression exercée sur les apophyses, nous ne déterminions aucune douleur. Mais en pressant sur les apophyses sacrées, nous faisions éprouver aux malades une souffrance identique avec celle que l’on provoque ordinairement quand on presse les vertèbres du dos dans le cas de névralgie intercostale. Cela tient sans doute à ce que la névralgie ne commence qu’au niveau du plexus sacré.
Vous avez pu voir, chez l’une de ces femmes dont les névralgies Ctatént erratiques, la grande différence qui existait, au point de vue qui nous occupe, entre la névralgie sciatique et la névralgie du nerf crural et des autres branches du plexus lombaire. En effet, le sacrum avait cessé d’être douloureux chez elle depuis que la sciatique avait disparu ; nous pouvions, sans éveiller de douleur, presser fortement les apophyses épineuses de toutes les vertèbres lombaires, tandis que nous causions de la souffrance au niveau de Ja onzième vertèbre dorsale, qui correspond à peu près à l’origine des nerfs du plexus lombaire.
Il vous souvient peut-être d’une femme qui était couchée au n° 44 de notre salle de nourrices ; elle avait des névralgies rhumatismales multiples, et les points douloureux apophysaires étaient nombreux. Or, chez elle, en pressant la protubérance occipitale, qui répond aux apophyses épineuses de la colonne vertébrale, et que l’on peut considérer comme l’apophyse épineuse de la grande vertèbre crânienne, on causait un retentissement très-douloureux dans les branches du trijumeau, et surtout dans la branche ophthalmique de Willis,
Quelquefois, par un phénomène de même ordre, on provoque une assez vive douleur dans le nerf sciatique en pressant sur les apophyses épineuses du sacrum.
Le point apophysaire étant trouvé, il reste à chercher le poënt d'expansion terminale. C'est ici, messieurs, qu'il faut de l'attention pour éviter l'erreur.
Je suppose qu'il s'agisse d’une névralgie intercostale occupant le sixième espace, par exemple; la douleur apophysaire existera au niveau de la cinquième et de la sixième apophyse, et la douleur terminale aux parties antérieure et latérale de la poitrine correspondra au sixième espace intercostal. Or, tandis que, pour les côtes supérieures, l'angle que font les côtes avec la colonne vertébrale est presque droit, celui que forment les côtes moyennes et inférieures est aigu, de sorte que ces côtes se dirigent de haut en bas jusqu'aux cartilages correspondants, lesquels suivent, au contraire, une direction horizontale ou même oblique de bas en haut. Si donc, en partant de l’apophyse douloureuse, où ne suit pas la côte et l’espace intercostal, on ne peut saisir la relation qui existe entre le point douloureux apophysaire et le point d'expansion terminale. En effet, une ligne fictive tracée autour de la poitrine, et qui partirait de la colonne vertébrale perpendiculairement à la direction de cette colonne, arriverait sur la ligne médiane du sternum, mais il s’en faut bien que telle soit la direction des côtes ; or, comme la cinquième et la sixième apophyse épineuse répondent perpendiculairement à la région moyenne du sternum, on est tenté de chercher la douleur d’expansion terminale en ce point, alors qu’il faut la chercher 8 ou 10 centimètres plus bas, c’est-à-dire vers l'extrémité de la côte, au voisinage de la partie où celle-ci vient s’unir au cartilage sternal.
J'ai cru devoir insister, messieurs, sur ce fait, parce que plusieurs fois, dans le cours de nos visites, j’ai vu quelques élèves étonnés de ne pouvoir trouver le point douloureux antéro-latéral dans une névralgie intercostale, lorsqu'ils avaient d’ailleurs très-bien reconnu le point apophysatre.
Je vous ai dit déjà que c’est au point d'expansion terminale qu’existe l’hyperesthésie cutanée, et je vous ai indiqué les moyens de la constater. Cette hyperesthésie est presque invariable.
Lorsque la névralgie est sous la dépendance d’une cachexie, la nature de cette cachexie exerce une influence assez notable sur le siége de la névralgie.
La chlorose se révèle par des névralgies à siége multiple, toutefois c’est le nerf trijumeau qui est le plus souvent frappé avec les nerfs du plexus solaire.
La névralgie stomacale et intercostale manque rarement chez les femmes dont la constitution est épuisée par le flux utérin sanguin ou par la leucorrhée,
Dans la cachexie palustre, c’est sur le nerf ophthalmique wi le mal frappe le plus ordinairement.
Chez les rhumatisants, le nerf occipital, le nerf sciatique sont le plus souvent atteints. Il est bien entendu, messieurs, qu'ici je ne prétends indiquer rien de bien précis, ni qui ne soit sujet à de très-nombreuses exceptions,
Dans les cachexies cancéreuse et syphilitique, la névralgie n’a pas de siége
de prédilection, elle se montre dans latmosphère d’irritation et de douleur qui se développe autour de tel ou tel accident local : ainsi, les névralgies sciatiques dans le cancer du bassin, les névralgies lombo-abdominales et crurales dans les cancers des reins, de l'utérus ; ainsi les névralgies temporales et occipitales, les névralgies brachiales, s’il existe quelque tumeur osseuse syphilitique sur les pariétaux, sur l’humérus.
Il est assez étrange, messieurs, que les maladies du système nerveux se traduisent bien souvent par des phénomènes intermittents. L'épilepsie, la catalepsie, certaines chorées, beaucoup d’autres affections convulsives se montrent assez souvent d'une manière non-seulement intermittente, mais encore d’une manière périodique. Il en est de même de beaucoup de névralgies, soit externes, soit viscérales.
Cette enfermittence, cette périodicité ont lieu même dans des affections organiques d’une gravité inexcrable, Je vous ai souvent cité le fait d’une dame que je voyais en 41845, avec MM. Récamier et Maisonneuve. Elle avait un cancer de la paroï interne de la matrice. Chez elle, chaque jour survenaient des accès de douleur horrible, exactement à la même heure: les douleurs occupaient l'hypogastre, irradiaient dans les reins, dans les fesses, dans les cuisses, en suivant le trajet des principaux cordons nerveux. Elles duraient ainsi trois, quatre, cinq heures, puis cessaient, pour reparaître le lendemain exactement à la même heure.
En 1850, je voyais avec mon excellent ami M. le docteur Lasègue, une dame atteinte du même mal. C’était aussi un cancer de la face interne de l'utérus, comme si cette forme, d’ailleurs assez rare, avait le triste privilége de donner lieu à des douleurs intermittentes et périodiques. Je n'ai jamais vu de ma vie un pareil martyre. La pauvre femme, lorsque sa douleur arrivait à son apogée, se roulait à terre, en poussant d’horribles cris. Les souffrances revenaient tous les jours, avec cette singulière circonstance qu'elles retardaient d’une demi-heure, de trois quarts d'heure, d’une heure, de sorte que, dans l'espace d’un mois ou plus, le moment de l'invasion avait marqué une ou deux fois toutes les heures du cadran. Le paroxysme névralgique ne durait pas plus | de quatre ou cinq heures, puis tout rentrait dans le calme ; 1 n’y avait plus : de souffrance, tout au plus restait-il un peu de fatigue et de pesanteur dans là | région de l’hypogastre.
Enfin, en 1862, nous voyions à Paris, avec MM. Nélaton et Bouillaud, une ! dame grecque qui avait des métrorrhagies extrêmement abondantes et des douleurs névralgiques horribles, occupant toutes les branches du plexus lombaire, Il existait chez elle des corps fibreux qui occupaient la paroi de la matrice, et qui faisaient saillie dans la cavité du viscère. Pendant près d’un an que je lui ! ai donné des soins, la douleur s’est reproduite avec une violence et une opi- | niâtreté désespérantes, tous les jours, de midi à deux heures, pour cesser vers | cinq ou six heures du soir: Quelquefois, mais rarement, elle se montraïît pen- | dant la nuit, mais elle ne durait alors que peu de temps, Dans l'intervalle, la {
pauvre malade était assez bien, à cela près de l’extrême faiblesse que lui avaient laissée les hémorrhagies, et de l’ébranlement nerveux que de pareilles souffrances avaient donné au système nerveux. |
Il est inutile de dire que, chez ces trois malades, le quinquina sous toutes ses formes avait été largement administré, sans que jamais nous eussions pu modifier en rien l'élément douloureux et la périodicité.
Vous avez pu voir, au n° 32, une jeune femme dont je vous ai déjà beaucoup parlé, et qui présente un intérêt tout particulier. Elle est un triste exemple de l'influence que peut exercer une névralgie locale et persistante sur toute l'économie. A la suite d’une ophthalmie grave, elle a perdu l'œil gauche; il lui reste un moignon parfaitement mobile, et l’on a pu lui mettre un œil artificiel qui se meut entraîné par le moignon, de telle sorte qu’il est très-difficile de reconnaître l’infirmité dont elle est atteinte. Mais l’œil artificiel, en tant que corps étranger, a irrité ce qui reste du globe oculaire et déterminé une névralgie sus etsous-orbitaire, comme l'aurait pu faire un corps étranger introduit : dans une dent cariée. Pendant fort longtemps, le mal est resté limité aux deux branches supérieures da nerf trifacial; mais la continuité des souffrances, l’in- Somnie, ont éveillé chez cette jeune fille une susceptibilité nerveuse étrange, et, plus tard, vous avez vu se développer des névralgies multiples, d’abord de l’autre côté du visage, puis dans les nerfs cervicaux, intercostaux, lombaires, etc. Vous observerez fréquemment les mêmes accidents, surtout chez les femmes, à la suite de lésions locales qui auront déterminé une névralgié; ainsi il n’est pas rare de voir l'application d’une dent à pivot, qui ne causait d’abord qu’une douleur locale très-vive, et, plus tard, une névralgie de la portion du nerf trifacial qui se distribue dans la mâchoire malade, déterminer ultérieurement une névralgie de toutes les branches du nerf, et enfin un retentissement névralgique presque universel.
La règle que suit l’évolution de la névralgie est ordinaïrement la suivante : s’il s’agit d’un nerf à plusieurs branches, le mal attaque successivement toutes les branches, comme si la lésion s'était propagée d’un ranieau au tronc, et de À aux autres rameaux. S'il s’agit d’un plexus, la solidarité qui existe entre ses diverses branches, produit les mêmes effets que ceux que nous observions pour un nerf à tronc unique.
C’est ce qui a eu lieu dans le cas suivant : Au n° 13 de notre salle des nourrices, entre une femme de trente-huit ans, accouchée depuis quatre mois. Elle a des douleurs lancinantes dans toute la partie antérieure ale la cuisse. Sur le trajet du nerf crural ainsi que dans la fosse iliaque droite, l'hypogastre est douloureux à la pression ; il n’y a cependant pas d’engorgement de la fosse iliaque. Les douleurs reviennent surtout le soir à sept heures et durent detfx heures; elles ont succédé à de la céphalalgie frontale qui a complétement disparu. Ce n’est qu’au bout de six jours que l’on constate l'existence dans la fosse iliaque d'une tumeur à contours circulaires, Cinq jours plus tard, la fluctuation devient très-évidente: la douleur de la cuisse a beaucoup augmenté: elle s'étend
jusque dans le genou, et s'oppose aux mouvements du metnbre. La peau de la face antéro-interne de la cuisse est très-douloureuse quand on la pince. Je prie M. Jobert de procéder à l'évacuation de la tumeur. L’habile chirurgien pratique une incision parallèlement au ligament-de Fallope, et, sans inté. resser le péritoine, ouvre l’abcès qui était profondément situé sous le fascic uliaca; il en sort un verre de pus louable et non fétide. Immédiatement après l'opération, la malade cesse de souffrir de sa cuisse, et, depuis ce moment, le névralgie crurale comme la névralgie lombo-adominale n’a jamais reparu.
Ainsi, chez cette femme, la doulcur était si bien liée à l'existence de la lésion inflammatoire, qu’etle à commencé et fini avec elle; et, d’un autre côté, I: douleur névralgique a débuté par les rameaux du plexus lombaire compris dans les tissus enflammés, puis s’est propagée de ceux-ci à tous les rameaux de la branche nerveuse, et enfin à toutes les branches du plexus.
La solidarité qui existe entre toutes les branches d’un plexus existe également entre tous les nerfs qui émergent de la moelle, laquelle peut être considérée dans une certaine mesure comme un véritable plexus. Ce que nous avons dit de la douleur apophysaire, si constante dans les névralgies qui occupent la tête, le tronc et les membres, rend compte, jusqu'à un certain point, de l'influence que la névralgie peut ultérieurement exercer sur le développement de nouvelles névralgies dans des parties fort éloignées de celle qui avait été première en cause, bien que l’on ne puisse, à première vue, comprendre cette influence.
8 2. — Névralgies irhumatismales. — Leurs manifestations multiples. — ÂAlternent souvent avec les douleurs articulaires.
Vous voyez au n° 34 de la salle Saint-Bernard, une femme âgée de trentesix ans, qui exerce dans l'hôpital les fonctions d’infirmière. C’est pour la cinquième ou sixiènae fois qu’elle entre dans notre service. Ce qui domine chez elle, c’est la diathèse rbumatismale; ce qui caractérise cette diathèse, c'est la diversité de ses manifestations. Tantôt elle est atteinte d’un rhumatisme de la moelle avec paraplégie presque complète; tantôt c’est l’encéphale lui-même qui est atteint, et la malade est plongée dans une espèce de stupeur avec hébétude du r'egard, obtusion des idées, lourdeur de tête, et incapacité pour se mouvoir. |
Gette fois, la medade est prise d’arthralgies, les deux mains sont affectées surtout dans la région métacarpo-phalangienne, avec tuméfaction, rougeur'et douleurs notables; puis d’autres articulations se prennent successivement. À quelques jours de: là, les articulations cessent d’être affectées, et alors apparaissent des douleurs névralgiques dans diverses branches nerveuses émantes des plexus brachiaux, qui se prennent soit plusieurs à la fois, soit les unes après les autres. Deux semaines se sont à peine écoulées que le cerveau est repris à son tour avec les mêmes Symptômes qu'auparavant; puis, au bout de
quelques jours, on constate des signes de congestion du côté de la moelle; il y a de nouveau une grande faiblesse des membres abdominaux, une véritable paraplégie incomplète. Ges phénomènes ne disparaissent que pour faire place \ de la névralgie des membres inférieurs; enfin, vers le 20 octobre, six semaines après son entrée à l'hôpital, de nouvelles arthralgies viennent encore ane fois démontrer l'origine rhumatismale de tous les autres symptômes. Les leux genoux sont atteints, tuméfiés, douloureux, et l’on y constate une flucuation évidente. En même temps, le nerf saphène externe du côté gauche est e siége d’une névralgie.
A huit jours de là, cette malade souffre très-peu de ses genoux, et ne se essent plus de sa névralgie du saphène gauche; mais d’autres nerfs sont is : le sus-orbitaire, le pariétal, l'occipital, le frontal du côté gauche sont tteints, et, comme il est habituel, la pression est douloureuse sur les apo- )hyses épineuses des deux premières vertèbres cervicales. Six jours plus tard, | y a de la névralgie au sixième espace intercostal gauche, et une vive dermalie de l’épigastre du même côté.
Dans le courant du mois, la névralgie se promène dans les diverses branches lu nerf trifacial gauche ; le 19, les règles surviennent, et la névralgie faciale ait place à une sciatique gauche très-nettement caractérisée. La sciatique periste pendant les derniers jours du mois, puis elle devient moins vive, et la ête s’affecte de nouveau. Le 30 novembre, la névralgie sciatique est trèsaible, la tête est complétement dégagée, mais il y a de la névralgie faciale lu côté gauche et de la névralgie intercostale dans les cinquième et sixième spaces du même côté.
Ainsi, dans l’espace de deux mois, cette femme a eu des accidents rhumaismaux fugitifs, mais très-douloureux, et qui ont porté tantôt sur l'axe céréro-spinal ou ses enveloppes, tantôt sur les articulations, tantôt enfin sur ivérs troncs nerveux. Les manifestations articulaires prouveraient assez, s'il ii était besoin, la nature rhumatismale de tous ces accidents. Il est encore une articularité que je ne peux m'empêcher de signaler à votre attention, c'est que, si diverses qu'aient été les névralgies chez cette femme, c’est toujours xclusivement du côté gauche qu’elles se sont montrées.
Lefait dont je viens de vous donner l'analyse, vous démontre assez l'influence é la cause rhumatismale dans la production de la névralgie; et il est trèsrdinaire de voir un malade atteint de douleurs évidemment articulaires avec onflement des jointures, prendre des névralgies lorsque les articulations deiennent libres, et des arthralgies lorsque la douleur nerveuse disparaît. Dans uelques cas, comme chez la jeune fille que nous avons maintenant couchée u n° 9, et chez laquelle, à l’aide de vésicatoires ammoniacaux recouverts de orphine, nous avons pu chasser la névralgie qui occupait les branches du rifacial, on voit en même temps des douleurs qui occupent des trajets nereux et d’autres qui sont évidemment limitées aux articulations.
Je craindrais, en ne vous donnant pas plus de détails, de laisser dans votre
esprit des idées erronées, et la confusion causée par la dénomination trop élas-. tique de rhumatisme, doit être autant que possible évitée ; à cet égard je vous: dois une explication.
Nous désignons, en général, sous le nom de rhumatisme articulaire aigu, une pyrexie caractérisée par un mouvement fébrile très-intense, par des fluxions articulaires considérables et ordinairement transitoires, et par une tendance à envahir les membranes synoviales extra-articulaires, les membranes séreuses de la poitrine, du cerveau et la tunique interne du cœur.
Je n'ai point ici à justifier et à défendre la dénomination imposée à cette maladie, mais elle est essentiellement différente d’une autre maladie frappant aussi les articulations et connue sous le nom de goutte. Elle ne diffère pas moins d’une autre affection que nous décorons aussi du nom de rhumatisme, et qui occupe les articulations, les muscles, la continuité des membres, ne déterminant presque jamais d’épanchements articulaires , et n'étant jamais suivie de désordres du côté des membranes séreuses ou du cœur. Cette dernière forme est certes la plus commune de toutes, c’est elle qui frappe surtout les cordons nerveux et cause les névralgies que, faute de mieux, j'ai nommées rhumatismales. Ce n’est pas que, dans la goutte proprement dite, on ne voie quelquefois aussi survenir la névralgic, mais cela s’observe beaucoup moins que dans le cas de rhumatisme apyrétique dont je viens de vous parler.
La névralgie rhumatismale à beaucoup plus de mobilité que les névralgies liées à un état cachectique, par exemple à la chlorose. Elle a une tendance remarquable à se porter sur l’encéphale et sur la moelle, mais il faut dire qu’en général elle n’y laisse qu'une impression passagère. Dans quelques cas pourtant elle se fixe sur les centres nerveux, et amène des désordres paralytiques dus probablement à quelques lésions superficielles des cordons ou des racines,
28. — Névralgies syphilitiques. —Ne doivent pas être confondues avec les douleurs dues à des exostoses. — Absence de point apophysaire dans les douleurs liées à des exostoses comme dans celles qui tiennent à la pleurésie.
Les douleurs ostéocopes de la syphilis simulent la névralgie, et quelquefois, comme nous le dirons tout à l’heure, les lésions osseuses qui accompagnent cette maladie peuvent, en comprimant des cordons nerveux, amener des névralgies véritables : c’est ainsi que, dans certains cas, une tumeur osseuse située dans le bassin, une exostose placée sur le trajet des branches du trifacial, causent des douleurs névralgiques d’une extrême violence.
Dans le cas où la douleur à son siége exactement dans le point où existe l'exostose, on n'est pas fondé à donner à cette douleur le nom de névralgie pas plus qu'on ne serait fondé à le donner à la douleur d’un panaris ou d’un phlegmon. Je sais que lorsque le gonflement de l'os a lieu exactement sur la bosse pariétale, la douleur ne diffère pas beaucoup de celle qui est causée par la névralgie de la branche ophthalmique. Rappelez-vous cette jeune femme
qui était couchée au n° 7 de notre salle Saint-Bernard; elle éprouvait, au niveau de la bosse frontale, du côté droit, une douleur pulsative extrêmement vive, et ressemblant tout à fait à une névralgie. Nous trouvions une exostose en ce point, et sur chaque apophyse mastoïde, une périostose qui n’était guère moins douloureuse que la tumeur du coronal.
En y regardant de près, on trouvait pourtant quelques caractères qui permettaient de distinguer la névralgie proprement dite de la douleur ostéocope syphilitique. Cherchez dans votre souvenir combien de fois vous avez vu une véritable névralgie de la bosse pariétale bornée exactement au point d’émergence du petit filet qui provient du rameau frontal externe de l’ophthalmique. Dans le cas de névralgie, il ne faut pas une grande attention pour constater que toujours la branche principale est douloureuse au niveau de l’échancrure sus-orbitaire, tandis qu'il en est tout autrement dans la douleur ostéocope. Le point où la saillie osseuse est le plus considérable est extrêmement douloureux à la pression, et si l’on continue à explorer avec soin les parties voisines, on trouve que la douleur va diminuant à mesure que l’on s'éloigne du point cental; en un mot, la douleur, dans cette circonstance, se comporte comme celle d’un furoncle qui va diminuant à mesure que l’on s’éloigne de la partie lésée.
Mais la différence est bien plus frappante encore si lon recherche les points douloureux apophysaires. Vous avez vu que, jusqu'ici, nous n'avions pas eu une seule malade atteinte de névralgie faciale sur laquelle nous n’ayons trouvé la partie postérieure des deux ou trois premières vertèbres cervicales trèsdouloureuse à la pression. Or, précisément, vous avez vu que ce signe essentiel manquait chez notre jeune femme atteinte de douleur ostéocope frontale simulant une névralgie.
Je vous ai dit tout à l'heure que les tumeurs osseuses syphilitiques pouvaient, en comprimant un cordon nerveux, amener une véritable névralgie, au même titre que toutes les autres tumeurs. Dans ce cas, la douleur aura son siége, non plus exclusivement au point où existe la lésion osseuse, mais sur le trajet du nerf intéressé. Je ne sais si, dans ce cas, on observera la douleur apophysaire, comme dans les autres névralgies ; depuis que mon attention a été bxée sur ce signe important, je n’ai pas eu l’occasion de trouver une seule névralgie due à la présence d’une tumeur, Cette absence de point apophysaire va nous servir encore à distinguer les douleurs pleurétiques des douleurs névralgiques. Vous vous rappelez une jeune femme qui, dans le cours du mois de novembre 1863, entrait à la salle Saint-Bernard et était couchée au n° 1; vous vous rappelez qu’elle avait une pleurésie aiguë double, et qu’elle fut le sujet d’une de nos lecons cliniques, parce que, dès le troisième jour de la pleurésie, elle avait, des deux côtés, de la respiration amphorique, de la respiration caverneuse et des gargouillements, signes qui disparurent complétement au bout de huit jours, au moment de la convalescence. Chez elle, il y eut un point de côté pleurétique à droite. Je saisis cette occasion pour vous montrer d'abord que la douleur pleurétique occupait ordinairement sur les parois de la poitrine
TROUSSEAU, 2° édit, — 11. 21
une autre place que les névralgies intercostales ; il est rare, en effet, qu’en avant elle dépasse une ligne qui tomberait perpendiculairement du mamelon sur l'abdomen ; tandis qu’au contraire, la douleur intercostale a son siège en avant de cette ligne, et vient s'épanouir à la base du sternum ainsi que sur la région épigastrique, comme j'ai d’ailleurs eu l’occasion de vous le dire. De plus, là où la douleur pleürétique était le plus vive, le pincement léger et le grattement de la peau ne faisaient éprouver aucune sensation deuloureuse à la malade, ce qui n’a pas lieu pour la névralgie.
Si maintenaut nous pressions vivement la peau au niveau de l’espace inter= costal douloureux, il était facile de s’apercevoir que la douleur était profonde et d'autant plus vive que la pression était plus grande. En définitive, il arrivait là ce que nous observions dans le cas d’exostose frontale, la douleur corres: pondait à la lésion inflammatoire.
Recherchant alors l’existence du point apophysaire, comme nous le faisons pour les névralgies, nous pouvions presser avec force toutes les apophyses épi: neuses sans éveiller la inoindre douleur, C'est donc, comme vous le voyez, messieurs, un sigue distinctif important entre la névralgie intércostale et la pleurésie, et nous ne pouvons, par conséquent, admettre l’idée des patholo= gistes qui ont voulu considérer cette dernière comme étant la cause d’une névralgie qui constituait le point de côté caractéristique de l’inflammation de la plèvre.
Il en est de même du point douloureux qüi, dans un grand nombre de cag, signale le début de la phthisie tuberculeuse. Lorsque l’on presse le premier espace intercostal au voisinage du slertuin, on cause presque toujours une douleur assez vive du côté où existent les tubercules ; cette douleur, qui est liée” évidemment à la pleurésie chronique, développée autour du lobe supérieur du poumon, cette douleur, dis-je, n’est accompagnée fi du point apophysaire, ni du point terminal, comte il vous est si facile de vous en asstrer chez la plu: part de nos phthisiques. Il en résulte que ce signe différentiel peut avoir quelque valeur dans le diagnostic.
Il est en général assez facile de reconnaître les névralgies de cause syphilis tique. Le plus ordinairement elles répondent à une lésion externe assez biét appréciable, telle qu’une exostose, une périostosé, une gomme, une phlegmasie de la membrane muqueuse, une uléération, une nécrose.
8 4.— Traitement deg névralgies, + Tia première indication ést dé so lager:— Effets puissants des narcotiques.—On s'attaque plus tard à la
cause spécifique. — Merveilleux effets de la révulsion sous toutes : ses formes. $
Il est bien entendu entre nous, messieurs, que, dans ces conférences cli niques, vous ne devrez pas trouver un historique complet des névralgies, en quelque sorte un traité sur là matière, J'ai dû m'occuper de cette question avec vous, parce que plusieurs cas de névralgie se présentaient à la fois dans |
nôtre service de clinique, et j'ai dû profiter de cette occasion assez rare pour vous donner une idée sommaire de ces maladies, qui font souvent le désespoir des malades et des médecins. J’ai voulu surtout que les faits assez nombreux qu'il vous était donné d'observer en même temps, vous permissent de juger l'effet des médications principalés que nous opposons ordinairement aux
Ïl ÿ à une indication générale qui sé présente, celle dé calmer la douleur, quelle qu'en puisse être la cause, sous l'influence de laquelle la névralgie s’est développée.
Dañs quelques cas, sans doute, la cause peut être attéinté immédiatement, et là douleur peut disparaître au moment même où cette cause disparaît. Les douleurs névralgiques produites par lés névrores cessent à l'instant même où est élevée la portion de nerf qui est le siége de la tumeur ; de la même manière un fait cesser quelquefois instantanément les douleurs de la névralgie de la Cinquième paire par l'extraction d’une dent malade ; et non-seulement, ici, l'odontalgie disparaît dès que la dent est enlevée, mais la névralgié réflexe qui avait âttéint les autres branches du trijumeéau cesse également.
Il s’en faut de beaucoup que nous puissions ainsi atteindre toujours là cause et la détruire en un instant. Il est tout simple que lorsque la névralgie est sous l'influence d’une affection diathésique, il faut un long traitement pour lutter contre cette causé, et dans bien des cas elle ne peut être détruite. Nous savons assez combien souvent nous sommes impuissants contre le rhumaüisime, la goutte, la dartre; à plus forte raison le serons-nous contre les tuméurs de mauvaise nature qui, ainsi que les cancers, les corps fibreux, ne pêuvent obéir à l’action de nos agents thérapeutiques. IL est assez facile à Comprendre que, dans une pareille occurrence, il faut avant tout caler, si pôssible, la douleur hévralgique, sauf à faire plus tard où en même temps, ce qu'il nous sera permis de faire contre la cause qui a produit ou détérininé la névralgie. Lors même que, ainsi que dans la chlorose, dans l’anémic, dans la syphilis, nous pouvons atteindre la cachexie à laquelle se lie la névralgie; encore est-il que l'influence des médications générales est essentiellement lente, ét que notre premier devoir est de modérer l'intensité de la souffrance, tout en essayant de modifier l’état général.
Il est d'autant plus essentiel, messieurs, de suivre cette règle de conduite, que Souvent la névralgie elle-même s'oppose au succès du traitement général. CoMinent, par exemple, férez-vous supporter à une chlorotique les ferrugineux et les amers qui lui sont si nécessaires, si elle est sans cesse en proie à d’horribles souffrances qui ébranlent profondément le système nerveux et troublent toutes les fonctions ?
Iest donc bien entendu, messieurs, que tout d’abord nous devons nous occuper des moyens de combattre la douleur, indépéndamment de la cause qui peut la provoquer. À
Les agents stupéfiants occupent ici lé premier rang ; le chloroforme, l’éther,
l’opium, les solanées vireuses, sont les armes dont nous devrons nous servir avant tout. Le cyanure de potassium vient après, et seulement dans les circonstances que nous indiquerons plus loin.
L'huile essentielle de térébenthine, les applications irritantes, l’acupuncture, l’électropuncture, la faradisation, les bains tièdes très-prolongés viennent ensuite.
Puis les médications spécifiques, quand la cause est spécifique, le fer, le quinquina, le mercure, etc. |
Ce serait peu, messieurs, de vous avoir indiqué sommairement tous ces moyens si divers et si nombreux, si je n’insistais d’une manière toute spéciale sur les détails un peu minutieux de ces diverses médications, détails sans lesquels elles perdent leur à-propos et leur puissance.
Lorsque la névralgie est superficielle, par exemple, quand elle occupe la tempe, le front, le cuir chevelu, les applications locales de belladone et d'atro: pine suffisent dans un assez grand nombre de cas. Les solutions d’atropine ont ce grand avantage qu’elles sont très-puissantes et qu’elles ne souillent ni les vêtements ni la peau. La solation que vous me voyez le plus souvent prescrire est la suivante :
2 Sulfate neutre d’atropine.......... 25 centigrammes, HaU CiS ULIÉR PP OR EEE S'PSCANAR 100 grammes.
Je fais imbiber des compresses qui sont appliquées sur les parties douloureuses, puis recouvertes d’un morceau de taffetas ciré pour entretenir l’humidité, et le tout est maintenu par un ruban ou par un mouchoir. Gette application est renouvelée plusieurs fois en vingt-quatre heures, et chaque fois continuée pendant au moins une heure. Suivant les individus, l’action de cette solution est puissante ou presque inefficace, il ne reste qu’à diminuer ou à augmenter
la proportion d’atropine. Lorsque le trouble de la vue, la sécheresse de la gorge :
sont portés trop loin, la dose doit être diminuée, ou bien l’application sera
moins souvent renouvelée ; mais lorsque, d’une part, les phénomènes d'absorp- | tion du médicament sont peu prononcés, et que, d'autre part, la douleur n'est | pas Calmée, il convient d'élever la dose et de rendre l'application presque con- | tinue. Lorsque la névralgie n'existe que dans un point très-limité, on doit !
faire usage d’une solution d’atropine beaucoup plus concentrée, 15 centi-
grammes, par exemple, pour 10 grammes d’eau un peu alcoolisée. La solution | est alors appliquée avec le doigt par gouttes. On fait deux ou trois fois par | heure une petite friction, qui suffit souvent pour produire un effet très-puis- / sant. Lorsque la névralgie occupe le cuir chevelu, par exemple, lorsqu'elle a ! atteint le nerf occipital, il faut mouiller assez fortement la racine des cheveux ! et la peau du crâne, et l'absorption se fait alors avec une très-grande facilité. À
Les solutions d’atropine réussissent encore assez bien en applications topiques,
dans les névralgies du plexus cervical superficiel; elles sont loin d’être aussi !
utiles pour les névralgies intercostales, brachiales, et elles perdent presque toute leur efficacité dans les névralgies du plexus lombaire, dans celles du nerf sciatique, dans celles des viscères abdominaux. Lorsque je dis, messieurs, qu’elles perdent presque toute leur efficacité, n'en concluez pourtant pas qu’elles sont toujours inutiles.
L'atropine peut être remplacée par les exfraits de dati stramonium, de belladone. Naguère on se servait de pommades faites avec de lPaxonge ou du cérat. Le corps gras qui constituait l’excipient de la pommade, sans s’opposer complétement à l'absorption du médicament, rendait cette absorption tellement insuffisante, que la médication restait bien souvent inutile ; aujourd’hui on prend pour excipient le glycérolé d’amidon, auquel on incorpore les extraits vireux dans la proportion d’un quart, d’un tiers. Cette mixture, qui a la consistance d’une pommade, offre le grand avantage de s’étendre facilement sur la peau et d’être soluble dans l’eau, de telle sorte que si l’on applique par- dessus un morceau de linge mouillé recouvert d’une pièce de taffetas ciré, on met la peau dans les meilleures conditions pour l'absorption du médicament, et cette absorption se fait ordinairement avec une grande puissance. On obtient, par ce moyen fort simple autant que par l’atropine, et si la mixture, dont je viens de vous indiquer la composition, souille un peu la peau du visage, celle du cou et les cheveux, ce qui est là un médiocre inconvénient, elle à un avantage extrême pour les parties que l’on peut recouvrir de fomentations émollientes ou de cataplasmes, comme les parois de la poitrine, le ventre, et même les membres. En un mot, depuis que le glycérolé d’amidon uni aux extraits vireux est d’un usage plus fréquent en médecine, on obtient bien plus souvent, sinon la guérison, du moins le soulagement des douleurs, qu’elles soient névralgiques, qu’elles reconnaissent pour cause une lésion organique ou même une phlegmasie locale.
L'opium, sous toutes ses formes, est loin de rendre les mêmes services que les extraits de solanées ; mais les se/s de morphine ont cet immense avantage qu’ils peuvent être appliqués sur le derme dénudé ; médication si importante dans le traitement des névralgies, que je dois en parler ici avec une certaine insistance,
Le mode suivant lequel nous faisons la dénudation du derme n’est pas indifférent. 11 s’en faut de beaucoup que l’on obtienne d’un vésicatoire cantharidé ce que l’on obtient d’un vésicatoire ammoniacal, et pour le vésicatoire ammoniacal lui-même, il s’en faut de beaucoup que l’on puisse compter sur son efficacité toujours et partout.
Lorsque l’on applique le vésicatoire avec les cantharides, il se fait dans la peau un travail morbide qui persiste probablement encore assez longtemps après que l’on a enlevé la matière épispastique, travail morbide qui met, dans une certaine mesure, obstacle à l'absorption. Il ne m'est pas bien aisé de vous dire le pourquoi ; mais le fait clinique subsiste ; et la nième dose de sulfate de morphine, mise sur la peau privée de son épiderme par l’action des cantharides,
produit un effet beaucoup moins actif que si le derme a été dénudé par l’ammoniaque.
Nous avons bien minutieusement insisté, dans le 7raité de thérapeutique (1), sur le mode d'application des vésicatoires ammoniacaux ainsi que sur le made de pansement qu'il convient d'adopter. J’ai voulu moi-même, l’autre jour, chez une jeune femme couchée au n° 31, et qui était en même temps atteinte de péritonite chronique et de névralgies de la cinquième paire, j'ai voulu, dis-je, appliquer moi-même devant vous l’ammoniaque, d’abord pour vous montrer comment devait être fait un vésicatoire ammoniacal, ensuite pour vous rendre témoins de la rapidité de labsorption des sels de morphine, rapidité à laquelle on ne veut pas croire si l’on n'en a pas été témoin.
J'ai suivi le procédé le plus simple : j'ai rempli aux trois quarts un dé à coudre avec de la ouate de coton bien sèche et bien tassée ; puis j'ai imbibé d'ammoniaque caustique un autre petit tampon de coton qui devait remplir Je reste du dé. J'ai alors appliqué le dé sur la peau de la tempe et je ly ai maintenu cinq minutes. Ce temps écoulé, j'ai enlevé mon petit appareil, et vous avez pu voir que la surface avec laquelle le coton imbibé d’alcali volatil avait été en contact, avait pris une teinte un peu plus pâle peut-être que le reste de la peau, tandis que tout autour il y avait une espèce de congestion fluxionnaire. En promenant le doigt sur la surface du petit cercle tracé par l'ouverture du dé, on voyait l'épiderme se mouvoir et se rider, preuve qu’il était détaché. Alors, en frottant un peu vivement avec un morceau de linge, cet épiderme s'est complétement enleré, et le derme a été mis à nu. J'ai pris un centigrammede sulfate de morphine, j’y ai ajouté une gouttelette d’eau pour en faire une bouillie demi-liquide, et j'ai étendu cette bouillie sur la portion de peau qui était dénudée. J'ai ensuite recouvert la petite plaie avec une rondelle de talfetas ciré que j'ai maintenue, en collant par-dessus un morceau plus grand de taffetas d'Angleterre, Je vous dirai tout à l'heure pourquoi j'ai adopté ce mode de pansement.
Cependant, à l'instant même où j'étendais la bouillie sur la peau, je vous priais de tirer votre montre, et de veiller au moment où quelques signes de narcotisme allatent se manifester. Je faisais asseoir la malade pour que cé signes fussent plus évidents. Une minute et demie ne s'était pas écoulée qu’elle sentait déja des espèces de bouffées de chaleur qui lui montaient à la tête: une demi- minute plus tard, elle se plaignait d’étourdissements ; enfin, trois minutes après le commencement du pansement, son malaise devenait tel qu'elle ne pouvait plus rester assise : elle se recoucha alors avec de la tendance | au sommeil, et déjà, vons le lui avez entendu dire, sa douleur avait rotable= ment diminué. Le lendemain, vous vous le rappelez, les phénomènes indi= quant l’absorption du médicament se manifestaient avec une rapidité plus | grande encore; mais, le troisième jour, ils se faisaient longtemps attendre, et
(1) Articles AMMONIAQUE et OrIux,
c'est à peine si, dans la journée, on constatait leur existence; et lorsque le lendemain nous pansions la petite plaie, nous avions l'explication de cette appa rente anomalie; car, d'une part, nous trouvions cette plaie presque cicatrisée, et, d'autre part, la plus grande partie du sel de morphine restait encore à la surface de la peau.
Vous m'avez vu, le second jour, appeler votre attention sur un point assez important, qui pourtant fût passé inaperçu. En enlevant les pièces de l’appareil, il semblait que la peau fût libre; cependant, je vous disais qu’il devait exister sur la plaie une petite membrane fibrinceuse, et, en frottant légèrement, vous m'avez vu en effet enlever cette fausse membrane. Cette pratique si simple doit rester fixée dans votre mémoire, messieurs; car si vous mettiez de nouveau le sel narcotique sans enlever la fausse membrane, l'absorption du médicament se ferait d’une manière plus lente et moins complète. Vous avez vu tout de suite les motifs qui m’avaient déterminé à faire le petit pansement du premier jour. En me contentant d'appliquer sur la peau un morceau de diachylon, ou une rondelle de linge enduite d’un corps gras, une partie du sel de morphine se fût perdue dans les pièces de l'appareil. Ensuite la sécrétion fibrineuse de la petite plaie, au lieu de se condenser en fausse membrane à la surface du derme dénudé, s’infiltre dans les pièces du pansement, et, le soir ou le lendemain, quand on veut appliquer de nouveau le sel narcotique, on trouve le dermeirrité, et beaucoup moins apte à l’absorption qu’il ne l'est au moment où l’on enlève la petite fausse membrane qui s'est formée audessous du taffetas ciré.
Il est, messieurs, une petite circonstance que je veux ne pas vous laisser oublier, Lorsque la morphine est appliquée sur la plaie du vésicatoire ammoniacal, elle produit, ainsi que vous l'avez vu, un effet stupéfiant qui commence à se faire sentir deux ou trois minutes après l'application : les phénomènes propres à l’action de l’opium vont en augmentant pendant plusieurs heures avec une intensité qui varie singulièrement suivant l’âge, le sexe, suivant aussi certaines conditions tout à fait inappréciables; mais si, le premier jour, on à eu un effet narcotique modéré, on est tenté d'augmenter la dose le lendemain, par ce motif que l'on suppose que l'économie déjà accoutumée à linfluence de l’opium ressentira moins vivement celte influence la seconde fois. Or il arrive, et je vous appelle tous à le constater, d’abord que l'action première du remède est sentie avec une rapidité plus grande encore que la veille, au point qu’il n’est pas rare de voir des femmes complétement étourdies une minute, une minute et demie après l'application du médicament ; ensuite l'effet est incontestablement plus intense le second jour, lors même que la dose est restée la même. Cela tient à une condition très-facile à apprécier, mais que l'on n’apprécie pourtant que si l’on y met une certaine attention. lorsque lammoniaque vient d'être appliquée, elle laisse sur le derme une vive irritation, qui, pendant près d’une heure, se traduit par une sécrétion très- abondante de sérosité, Cette sérosité coule sur la peau en dehors des pièces de l’ap-
pareil; et si vous vous donnez la peine de faire ce que j'ai fait très-souvent, c’est-à-dire de la goûter, on voit qu’elle a une extrême amertume due à la morphine qu’elle tient en dissolution ; d’où il suit qu’une quantité variable de sel narcotique est entraînée dans les pièces de l'appareil, et par conséquent n’est pas absorbée; tandis que le soir ou le lendemain, quand on a enlevé la fausse membrane, ie derme ne sécrète plus de sérosité, la dose tout entière de st! reste en contact avec la surface de la plaie, et l'influence stupéfiante augmente nécessairement. D'où ce précepte, que, en général, il faut, au second pansement, pour obtenir le même effet, mettre une dose moindre de morphine.
En tout état de cause, messieurs, il faut n’appliquer, sur le derme dénudé par l’ammoniaque, que de faibles doses de sel narcotique ; nulle part l’absorption n'est aussi vive qu’à la surface de la peau privée de son épiderme, et bien souvent on s'expose à de graves accidents, lorsque, de prime- abord, on met une dose un peu élevée. Ne commencez jamais, chez une femme, par plus d’un centigramme; par plus de deux, chez un homme ; réservez-vous d'augmenter les doses lorsque vous aurez appris à connaître la manière dont vos maladts supportent l'action du médicament.
Le premier effet de l'application du sel de morphine est quelque chose qui tient presque du miracle ; quelques minutes parfois suffisent pour calmer des douleurs atroces. Il est rare que dans une névralgie violente, on ne donne Pas un grand calme. Mais entre ce calme, entre la cessation totale de la souffrance et la guérison, il y à un abîme, et il est rare que la douleur ne revienne pas plus ou moins vive, lorsque les effets stupéfiants du remède sont dissipés. Il importe donc de poursuivre le mal, et de tenir l’économie sous l'influence du remède pendant un temps plus ou moins long. Il faut donc faire une nouvelle application le soir, la recommencer encore deux fois le lendemain. De cette manière on peut, dans un grand nombre de cas, supprimer tout à fait la douleur pendant quelque temps. |
Je vous ai dit que le troisième jour, la surface dénudée par l’ammoniaque n'absorbait plus ; il faut donc faire une plaie nouvelle, et la faire de la même manière, dans un point voisin du premier, ou bien dans un autre point, si la vivacité d’une douleur persistante vous y invite. Il faut la faire en ayant tou- Jours grand soin d'irriter Ja peau juste autant que la chose est nécessaire pour que l’épiderme commence à se détacher, Jamais assez pour qu'il y ait une phlyctène très-saillante, car alors la brûlure de la peau à été jusqu'à l’escha= : rification superficielle, et l'absorption sera plus difficile ; d'autre part, il restera une cicatrice indélébile, ce qui est à considérer quand il s’agit du visage et des parties qui souvent sont exposées à la vue. |
Ainsi on continue l’action des stupéfiants, huit, dix. quinze jours, tout autant que la chose est nécessaire pour faire perdre à l’économie une vicieuse habitude.
Lorsque l'application extérieure des pommades chargées de principes stupé- | fiants, celle des solutions chargées d’atropine, celle des narcotiques mis en |
contact avec le derme dénudé, n’ont pas réussi, la médication en question n'a point dit son dernier mot. C'est alors que nous devons essayer la méthode dite sous-cutanée, qui, dans un grand nombre de cas, rend des services que les autres manières d’administrer le médicament ne pourront pas rendre. Vous savez , messieurs , en quoi consiste cette médication inventée par Rynd, et propagée sürtout en Angleterre par Wood , et chez nous par M. Behier. Avec la seringue que M. Pravaz a imaginée pour injecter dans les tumeurs anévrysmales un liquide coagulant , on dépose sous la peau , et le plus près possible du cordon nerveux qui est le siége de la douleur, une solution très concentrée de sulfate neutre d’atropine ou de sulfate de morphine. C'est au sel d'atropine que l’on a le plus souvent recours. La solution dont on se sert est ordinairement de 5 centigrammes de sulfate d’atropine pour 5 grammes d’eau distillée ; c’est donc une solution au centième; pour la morphine, on fait la solution au vingtième, soit 5 centigrammes pour 1 gramme d’eau distillée.
Il suit de là, qu’en injectant une goutte de solution d’atropine, on dépose sous la peau un demi-milligramme de sel solanique, et 2 milligrammes €{ demi, soit un quart de centigramme, de sel de morphine.
La petite seringue est ainsi disposée que, lorsqu'elle est remplie, une demirévolution du piston qui descend avec un pas de vis, donne une goutte. On peut donc graduer les doses avec une extrême facilité.
On injecte ainsi 4, 5 et jusqu’à 10 et 45 gouttes de solution, en commen-çant par de faibles doses, afin de tâter la susceptibilité du malade : les doses sont ensuite graduellement accrues.
C’est surtout pour les névralgies profondes que ce moven est employé, el quoique certains de nos collègues l’aient vanté, peut-être avec exagération,iln’en est pas moins fort puissant, et mérite d’être placé à côté de celui que je vous ai décrit tout à l’heure avec tant de minutie. La petite ponction que l'on est obligé de faire pour placer la canule sous la peau, n’effraye que des personnes pusillanimes; mais elle a elle-même de certains avantages, et plusieurs fois je me suis abstenu de faire l'injection après avoir fait la piqüre; cependant cette simple acupuncture a suffi pour produire, dans certains cas, une trèsgrande amélioration. Je vous dirai tout à l’heure ce que l’on peut espérer de l’acupuncture et de l’électropuncture employées seules dans le traitement des névralgies.
Vous savez, messieurs, avec quelle impatience l'économie supporte l’atropine. Certaines personnes ne peuvent prendre à l’intérieur un granule d’un milligramme, sans éprouver une sorte d’empoisonnement, ou tout au moins des troubles fort incommodes du côté de la gorge et des yeux. Je vous avoue que, sachant de quelle façon les sucs gastriques modifient quelquefois certaines substances végétales, je comptais, en injectant une solution narcotique dans le tissu cellulaire, obtenir un effet beaucoup plus énergique que celui que j'obtenais par le mode d'administration ordinaire. Mon attente à été singulièrement
grompée, et à mon grand étonnement, j'ai vu que 10, et quelquefois 15,
20 gouttes de solution d’atropine, représentant & milligrammes, et même 10 milligrammes de ce sel, qui, ingérées, auraient certainement produit
de graves accidents toxiques, étaient supportées avec autant de facilité qe
4, 2 milligrammes de sel administré par les voies ordinaires.
Ce que je vous dis de latropine, je dois vousle dire de la morphine. Je veux ajouter aussi qu'il faut persévérer quelque temps dans le traitement pour obtenir les résultats que l’on est en droit d'attendre de la médication.
J'ai imaginé, il y a déjà plus de trente ans, dans le traitement des névralgies profondes, et surtout de la sciatique, une médication qui m'a toujours donné des résultats plus complets que les méthodes endermique et sous-cutanée. Vous avez encore présents à votre souvenir deux hommes couchés salle Sainte- Agnès, l'un au n° 8, l’autre au n° 44, tous deux atteints d’une sciatique fort douloureuse et fort opiniâtre. Vous vous rappelez l'inutilité de l'emploi des injections sous-cutanées atropiques, pratiquées pourtant à doses fort élevées et avec une grande persévérance ; nous n’ohlenions qu’un soulagement de quelques heures, acheté par un malaise fort incommode. L'huile essentielle de térébenthine donnée à doses fort élevées, n'améliora que fort médiocrement la condition de nos deux malades ; je mis en usage alors, avec un succès que vous avez pu constater, la médication que j'ai jadis décorée dn nom d'Aypoz dermique, dénomination qui irait beaucoup mieux à la méthode sous-cutanée,
Je fais coucher le malade sur le ventre. Je fais un pli à la fesse, perpendicu- Jaire à l'axe du corps ct répondant au point d'émergence du nerf sciatiquez
je confie une des extrémités du pliàun aide, et moi-même, avec l'index et le ! J ,
pouce de la main gauche, je tiens l’autre extrémité. Alors, prenantun bistouri à lame droite, le talon dans ma main droite et le tranchant de la lame dirigé ! en haut, comme pour couper de dedans en dehors, je traverse avec rapidité la | base du pli. De cette manière, la section de la peau est à peine douloureuse, ! elle à surtout l'avantage d'être nette et sans queue. Le tissu cellulaire sous !
cutané est au fond de la plaie. Je bourre celle-ci avec un bourdonnet de charpie maintenu par un large morceau de sparadrap de diachylon, et j'attends au lendemain, |
Cependant, assez souvent, cette simple opération suffit pour amener, non seulement un soulagement, mais une véritable guérison ; ces cas sont rares malheureusement.
Le lendemain et les jours suivants, je panse de la manière suivante, Le pharmacien à préparé des poids méd icanenteux, ainsi qu'il suit :
2 Exirait de belladone ou de datura stramonium. 2 grammes, DH opiginsss à <0 : dei D Poudre de gaiac finement tamisée. . ........ 4 — Mucilage de gomme adragant , quantité suffi-
sante pour faire une masse pilulaire.
Diviser en 20 bols, que l'en fera sécher à l'étuve.
Chaque pois médicamenteux, vous le voyez, messieurs, contient 10 centigrammes d'extrait d'opium et autant d'extrait de stramoine ou de belladone. Le gaïae et la gomme adragant n’ont ici d'autre utilité que de donner à la masse une dureté fort grande, sans empêcher pourtant que les pois se ramollissent et cèdent une partie des principes vireux qu'ils contiennent,
J'en fais mettre dans la plaie au moins deux, quelquefois trois, et je les maintiens avec une pièce de sparadrap de diachylon, au-dessous de laquelle, lorsque je le puis, je fais placer une petite plaque de plomb très-flexible, ou plusieurs feuilles d’étain réunies. Il est convenable de mettre dans la plaie, en même temps que les bols médicamenteux, an pois à manger bien sec, qui, pendant la journée se gonfle cons'dérablement, et maintient toujours la plaie parfaitement béante. L'absorption des agents vireux appliqués de la façon que je viens d'indiquer, est assez active, et il est facile de graduer l’action narcotique, en augmentant ou en diminuant la quantité des bols introduits ; on arrive au même but en faisant préparer des pois médicamenteux dans la composition desquels on fera entrer une moindre proportion d’opium et de belladone.
Je ne fais faire ordinairement qu'un pansement en vingt-quatre heures. Toutefois, on obtient plus rapidement la guérison en pansant matin et soir, sauf à mettre chaque fois une moindre quantité de pois. Il importe, pour tirer de cette médication tout l'avantage que l’on est en droit d’en attendre, de tenir constamment l’économie sous l'influence des agents thérapeutiques.
On continue ainsi tant que durent les souffrances : quand elles ont disparu, on ne met plus chaque fois qu’un pois médicamenteux avec un pois à manger sec ; et lorsque, depuis huit ou dix jours, le mal est parfaitement dissipé, on panse comme un simple cautère avec des pois non médicamenteux.
Après bien des tentatives diverses, je dois déclarer ici que le mode de traitement que je viens de vous indiquer est celui qui m'a le mieux réussi dans la névralgie sciatique.
Il y a là une double action, celle des stupéfiants, celle des exutoires. Nous ayons déjà vu ce que pouvaient les narcotiques appliqués topiquement dans le traitement des névralgies; tout à l’heure je vous rappellerai ce que l’on obtient par tes applications révulsives superficielles ou profondes. Ne voyezvous pas que l'emploi simultané du cautère profond et des stupéfiants répond aux indications mieux que l’une ou l’autre des médications isolément appliquées ?
Il est un autre avantage que présente cette méthode, c’est que, lorsque les douleurs sont dissipées, il nous reste une plaie à la peau, un véritable cautère, qui, entretenu pendant quelques jours, quelques semaines, assure la guérison ; et si les douleurs reparaissent quelque peu, il sera bien facile, sans nouvelle incision, de revenir à l'application de quelques bols médicamenteux.
M. le docteur Lafargue (de Saint-Émilion) a préconisé une méthode qui, dans les névralgies superficielles et peu graves, est réellement utile, Elle consiste
à tremper l'extrémité d'une lancette dans une solution saturée de sels de mor. phine ou d’atropine, et à introduire sous l’épiderme de petites quantités de ces médicaments, exactement comme lorsque l’on pratique la vaccination.
Il y à sans doute, dans ce procédé, une double action, celle de l'irritatior cutanée produite par la piqûre de Pinstrument, et par les papules assez dou: loureuses qui en sont la conséquence ; mais cette espèce de révulsion a, dan la curation, la moindre part, car il s’en faut de beaucoup que l’on arrive aux mêmes résultats par l'application d’un ou de plusieurs vésicatoires. D'autre part, cette incculation produit des effets stupéfiants assez notables, et l’on doit supposer qu'elle agit à la manière des applications de sels narcotiques surle derme dénudé.
Le cyanure de potassium appliqué en solution sur la peau revêtue de son épiderme, rend encore d’assez grands services dans le traitement des névralgies qui occupent les nerfs situés superficiellement, comme ceux de la face, du crâne. La solution doit être assez forte, 1 gramme de sel pour 80 grammes d’eau distillée. On imbibe une compresse pliée en plusieurs doubles que l’on maintient d'abord avec une pièce de talfetas ciré, ensuite avec un mouchoir. L'application dure de une demi-heure à deux heures, et est renouvelée trois ou quatre fois en vingt -quatre heures. Elle a sans doute de grands avantages ; mais elle n’est pas non plus exempte d’inconvénients que je dois vous signaler. Le cyanure de potassium pur est un sel caustique, et étendu de quatre-vingts fois son poids d’eau distillée, il est encore assez irritant; il produit donc une rougeur vive de la peau, puis une éruption vésicnleuse ou papuleuse, assez vive et assez incommode quelquefois pour obliger le médecin à cesser l'usage du remède. Il a encore un inconvénient beaucoup plus grave ; il altère les cheveux comme certaines substances fortement alcalines, les rend cassants et leur donne une Couleur rousse qui ne disparaît que lorsque les cheveux sont repoussés. Tout cela, messieurs, doit vous être dit, afin que vous évitiez ce qui peut être évité, que vous tâchiez, à moins d’une impérieuse nécessité, de mettre en contact avec les cheveux, la solution de cyanure de potassium.
À côté du cyanure de potassium, nous devons placer le chloroforme, qui s’emploiera à peu près dans les mêmes circonstances. Jamais nous ne devons nous servir du chloroforme pur, du moins pour le visage et pour les parties qui doivent être habituellement découvertes. Il est vivement irritant, et son action irrilante va quelquefois jusqu’à la vésication. Il a peut-être alors une double action dans les névralgies : l'action révulsive, au même titre que les vésicatoires volants, les sinapismes , les badigeonnages avec la teinture d’iode, et de plus, l’action sédative, Toutefois. quand on veut compter sur cette dernière, il faut faire des liniments dans lesquels le chloroforme entrera pour le tiers, la moitié, et alors l’action sédative est ordinairement obtenue. Je le répète, cette médication qu'il ne faut pas négliger, parce qu’elle est simple et d’un emploi facile, ne réussit que dans les névralgies peu violentes, dans celles Surtout qui sont superficielles,
Tout à lheure, je vous dirai ce qu’on peut attendre des inhalations du chloroforme dans les névralgies les plus douloureuses.
Nous venons de passer en revue les divers narcotiques qui pouvaient être employés extérieurement pour combattre les névralgies. L'usage interne de ces mêmes agents rend encore d’incontestables services. Les solanées vireuses données à l’intérieur, sous des formes diverses, les opiacés, administrés seuls où associés aux premières, ont toujours été et seront toujours de puissants remèdes à opposer aux névralgies. C’est ici que la patiente et intelligente administration du remède rendra des services sur lesquels il n’était presque pas possible de compter. Les doses sont aussi une condition capitale, et il est impossible de les indiquer d’une manière précise; elles varient suivant lintensité, suivant la durée du mal, suivant la manière dont chaque organisation recoit et supporte l’action du remède. Mais, en général, il ne faut pas craindre de tenir le malade sous la domination du médicament, domination manifestée par l'apparition des phénomènes physiologiques qui appartiennent à chacun des agents thérapeutiques.
Le chloroforme, l’éther, en tant qu’agents anesthésiques, rendent encore, dans le traitement des névralgies , des services bien signalés. Je vous ai dit ce que l’on obtient par les #nhalations de chloroforme dans les coliques hépatiques etnéphrétiques , alors même que des calculs étaient engagés dans les conduits excréteurs. Vous vous rappelez cette femme qui avait des calculs dans la vésicule biliaire, et dont les douleurs étaient immédiatement calmées, lors même quele paroxysme était dans sa plus grande violence ; mais la même femme qui, sous l'influence de la même cause, avait une névralgie intercostale fort douloureuse, éprouvait un soulagement immédiat lorsque l'ivresse chloroformique commençait. Je vous ai rappelé l’histoire de ce jeune garçon de Poissv, atteint de gravelle, et qui était pris souvent de douleurs néphrétiques horribles, lorsque le calcul gros et polypiforme essayait de s'engager dans l’uretère. Les souffrances, si vives qu’elles fussent, étaient calmées en un instant par l'inspiration du chloroforme, et ce calme permettait de placer le malade le siége en haut, et de pétrir la région du rein, de manière à forcer le calcul à se replacer dans le bassinet, et de cette façon on mettait fin à l'attaque.
- L'inspiration du chloroforme , dans ce cas, devait être faite jusque-là que lé sommeil eût lieu ; mais lorsqu'il s’agit de calmer seulement les coliques néphrétiques ou hépatiques, il suffit de produire cette demi-ivresse que l'on provoque chez les femmes en mal d'enfant.
Je n’ai pas besoin de dire qu’il n’en faut pas davantage pour calmer les douleurs névralgiques ; et, quoique l’action enivrante du chloroforme ou de l'éther soit fort transitoire, l'effet stupéñant se continue pendant un temps assez long, etil n’est pas rare de voir les douleurs névralgiques céder, ou tout au moins devenir très-supportables, durant une demi-heure, une heure même. il arrive encore assez communément, que l'accès est nettement supprimé par l'agent anesthésique ; cela s’observe surtout dans les névralgies à forme paroxystique,
Lorsque l’on croit devoir employer le chloroforme ou l’éther en inhalation pour calmer les douleurs névralgiques , il n’est pas besoin d'appareils, il n’est pas besoin même de verser le chloroforme dans un mouchoir roulé en cornet ; il suffit de la main, suivant le procédé que je vous ai déjà indiqué en parlant des coliques hépatiques. Le malade ferme la main de telle manière que le petit doigt soit tout à fait fléchi dans la paume, et que les autres doigts soient fléchis un peu moins, et forment ainsi, par leur réunion, une espèce de cône dont l'ouverture répond au pouce et à l'index. Les doigts, pourtant, restent un peu séparés les uns des autres; de manière à permettre à l'air d’y pénétrer aisé ment. On verse alors dans la main, ainsi disposée, de 10 à 20 gouttes de chlo: roforme ou d'éther que le malade inspire profondément et bruyamment par la bouche. Une seule inspiration bien faite suffit pour produire un étourdisse* ment assez fort quelquefois pour faire tomber le malade s’il était debout à ce moment ; et plusieurs fois, messieurs, dans le cours de la visite, plusieurs d'entre vous, essayant ce procédé si simple, ont été forcés de s'asseoir pendant une ou deux minutes, tant était vive l'impression produite par une seule inspiration faite suivant le mode que je viens de vous indiquer, L’inbalation peut être répétée une ou deux fois coup sur coup, et aussi souvent ensuite que le réclame le retour de la douleur.
Il va sans dire, messieurs, que le chloroforme ou l’éther inspirés ainsi, ne le sont nécessairement qu’à une dose très-limitée qui ne peut jamais causer d'accident.
Parmi les médicaments internes qui rendent souvent de bien grands services dans le traitement des névralgies, il faut placer le sulfate de quinine. IH va de soi, messieurs, et j'ai soin de revenir sur ce point important que, lorsque la névralgie s’est développée sous l'influence des miasmes palustres, les prépara= Uons de quinquina viennent à bout des manifestations névralgiques, comme de toutes les autres manifestations de l’intoxication spécifique; mais le sulfate de quinine agit puissamment, lors même que la névralgie n’est nullement sous la dépendance de l'infection miasmatique. Il agit au même titre peut-être que dans le rhumatisme, que dans la goutte; et cela est d'autant plus probable, que la névralgie est bien souvent l'expression de la diathèse rhumatismale ou goutteuse. Mais, quand nous donnons le sulfate de quinine dans ce cas, il faut en général dépasser les doses que nous administrons ordinairement dans la fièvre intermittente; d'un autre côté, ces fortes doses doivent être continuées plus longtemps.
Ce que je viens de dire du sulfate de quinine, je le dirai pour l’iodure de potassium qui guérit certaines névralgies qui très-évidemment n’ont rien à voir avec la syphilis.
L'huile essentielle de térébenthine à depuis longtemps été préconisée dans
je traitement des névralgies; et chez nous, Récamier ét Martinet ont insisté
sur les avantages que l’on pouvait retirer de l'usage interne de cet agent thé< rapeutique,
Toutefois, messieurs, une chose s’opposait à la vulgarisation de ce remède ; je veux parler du détestable goût de la térébenthine. Après quelques jours, les malades éprouvaient une invincible répugnance, et ils y renonçaient. Il y avait encore un autre inconvénient assez grave; l’essence de térébenthine, en traversant le gosier et l'&sophage, irritait la membrane muqueuse; et cette irritation était portée assez loin pour provoquer de vives douleurs et dés vomissements. L'action irritante du médicament s’étendait aussi sur l'estomac, et son mode d'administration venait augmenter encore les’ inconvénients. On em évitait une partie, en faisant absorber le remède par la membrane ruqueuse du rectum, et Ce moyen était particulièrement conseillé dans le traite= meñt des névralgies sciatiques ; mais, d’une part, la surface d'absorption était bien insuffisante ; d'autre part, le réctuin était facilement intolérant, et il fal: fait renoncer à un moyen si souveït utile.
Tous les inconvénients sont évités aujourd’hui On capsule l’essence de térébenthine, qui arrive ainsi dans l'estomac sans avoir offensé le goût, sans avoir porté sur le pharynx et sur l’œsophagé son action irritante; d’un autre côté, j'ai insisté sur une précaution qui fait ordinairement fort bien tolérer la térébenthine aussi bien d’ailleurs que beaucoup d’autres médicaments, je la fais prendre dans les repas. Je ne saurais assez vous dire, messieurs, quelle importance pratique j'attache à né pas mettre en contact avec la membrane muqueuse nue,. les remèdes irritants que l’on doit confier à l'estomac. Le fer, lé sulfate de quinine, l'essence, l’iode, le mercure, et tant d’autres agents thérapeutiques doués de propriétés irritantes, ne peuvent, le plüs souvent, être ingérés Sans dommagé, par cette seule raison qu’ils sont donhés dans l'intervalle dés repas : administrés én même temps que lés aliments, ils n’exercent su la membrane muqueuse stomacale aucune action irritante, et leur puissance spécifique n’en est nullement modifiée.
Aussi, messieurs, vous me voyez invariablement prescrire l’essence de téré= benthine à nos malades ; vous m'’entendez insister chaque jour auprès de la religieuse de la salle, pour que les capsules soient données pendant le repas, etvous pouvez constäter la facilité avec laquelle Les malades supportent de hautes doses de térébenthine. 41 n’y a pas de jour que, dans le service de la clinique, l’éssence ne soit administrée à doses élevées, et il arrive bien rarement que des accidents de quelque valeur me forcent à en interrompre lPemploi.
Les capsules de Lehuby, que nous employons ordinairement dans les hôpi= taux de Paris, contiennent de huit à dix gouttes d'huile essentielle. Nous don: nons à deux des repas quatre, cinq, six de ces capsules, ce qui suppose chaque jour de cent à cent vingt gouttes; cette dose, qui peut être doublée et triplée sans inconvénients, suffit ordinairement.
Je continue la térébenthine six où huit jours de suite ; j'en suspends l'usage pendant quatre ou cinq jours, puis je recommence, et ainsi pendant plusieurs semaines,
Pour être juste, messieurs, il faut dire que si l’huile essentielle de térében -
chine est un bon remède dans le traitement des névralgies, elle échoue pourtant, au moins dans la moitié des cas : ce n’en cst pas moins un agent thérapeutique précieux, et dont les praticiens auraient grand tort de se priver.
Vous m'avez vu plusieurs fois, et tout récemment, chez une femme couchée au n° 29 bis de la salle Saint-Bernard, donner ce médicament dans un cas où il existait en même temps une névralgie violente du trifacial et des nerfs de l'estomac. |
La névralgie de la face disparut la première, et celle de l'estomac cessa quelques jours plus tard. Certes, pour quelques-uns d’entre vous, ce devait être une chose étrange que d’admivistrer l’essence de térébenthine à haute dose lorsque l'estomac semblait être si malade. Mais, messieurs, en y réfléchissant un instant, il vous est facile de comprendre que la névralgie du plexus qui se distribue à l’estomac, n'implique pas l'idée d'une inflammation de la membrane muqueuse, et qu’il n’y a pas plus de raison pour craindre de donner, dans ce cas, l'essence de térébenthine, que dans les névralgies hépatiques ou intercostales. Toujours est-il, et c’est là un fait que je ne me charge pas de vous expliquer, toujours est-il, dis-je, que la névralgie stomacale est ordinairement plus facilement et plus sûrement vaincue par la térébenthine que les autres névralgies.
Les applications irritantes jouent, dans le traitement des névralgies, un rôle très-important, moins important néanmoins que ne le croient la plupart des médecins. Depuis Cotugno qui, dans le traitement de la sciatique, vantait avec tant de confiance l'application des vésicatoires, sur les trois points d’élection, fesse, tête du péroné, malléole externe, jusqu’à Valleix, qui en a fait une sorte de panacée, les médecins ont à l’envi multiplié leur usage dans le traitement des névralgies, et, en vérité, je crois que cette médication n’a dû sa faveur qu’à la facilité extrême de son emploi; car je ne puis ici accepter les éloges exagérés dont elle est l’objet depuis un siècle.
Lorsque les névralgies sont récentes et qu’elles semblent liées aux crises rhumatismales, les applications irritantes sur la peau suffisent souvent pour les faire disparaître. Il suffit même, dans quelques cas, d’une friction avec la ein: | ture d'iode, d'une application de moutarde, d'huile de croton, de pommade! ammontiacale. Mais quand la névralgie est chronique, lorsque l’on peut raison: | nablement l’attribuer à quelque diathèse, telle que les diathèses goutteuse, { herpétique, chlorotique, palustre, syphilitique, l'amélioration momentanée ! que donne l'application des agents irritants disparaît en peu de jours, en peu! d'heures quelquefois. Cependant, en proportionnant l’activité de la révulsion à! la chronicité, à la violence de la névralgie, on arrive quelquefois à des résultats! qu’une médication plus molle n'aurait pas atteints; c’est ainsi que les mozas, | les cautères volants endent d’incontestables services. |
J'ai souvent raconté dans mon cours, alors que j'étais professeur de théra-! peutique à la Faculté de médecine de Paris, que le bourreau de Lyon avaité autrefois la réputation de guérir les sciatiques. 1] enveloppait tout le membre!
inférieur dans un hnmense emplâtre de poix de Bourgogne, et l’éruption eczémateuse qui ne tardait pas à se manifester sur toute la peau, depuis la hanche jusqu’au bout du pied, agissait avec une puissance que les médications moins énérgiques n'avaient pu atteindre.
Vous avez vu, depuis quelques années, essayer dans notre hôpital un instrument que son auteur, homme étranger à notre art, avait appelé le réveilleur. Il consistait en une espèce de tige terminée par une multitude de petites pointes d'acier qui ne peuvent pénétrer à plus de 1 millimètre. A cette tige est fixé un ressort à boudin qui permet de les pousser contre la peau avec une extrême vivacité et une grande violence. Il en résulte une acupuncture multiple et très-superficielle. La peau est alors enduite d'huile essentielle de moutarde dissoute dans un peu d'huile d’olive, et bientôt il survient localement une vive irritation cutanée, plus profonde, pius douloureuse que celle qui est ordinairement produite par la moutarde.
Cette médication a été surtout emplovée dans le traitement des rhumatismes ; mais il faut reconnaître qu'elle n’est pas sans utilité quand il faut combattre les névralgies.
La méthode que je viens de vous indiquer a quelque chose qui rappelle l’acupuncture, et vous avez pu voir plusieurs fois, dans les salles de la clinique, quel service nous avions tiré de ce dernier moyen. Nous pratiquons habituellement l'acupuncture avec des aiguilles d'acier que nous détrempons, en les faisant rougir à la flamme d’une bougie. La tête de chaque aiguille est armée d’une petite boule de cire à cacheter, et nous en enfonçons une ou plusieurs dans les parties douloureuses, ne faisant rien pour éviter les cordons nerveux. Ces aiguilles doivent être laissées en place pendant dix minutes et même une heure, et l'application est renouvelée deux ou trois fois par jour, pendant plusieurs jours, et quelques jours encore par delà le moment où la douleur a disparu,
L'électropuncture, un peu plus douloureuse, est d’une efficacité plus grande encore, Je vovais, en 1863, avec M. le docteur Demarquay, un vieillard de soixante-cinq ans qui, à la suite d’un zona qui avait occupé le front d'un seul côté, était tourmenté depuis plus d’un an de douleurs qui le rendaient presque fou. La quinine à haute dose, les irritants topiques, les stupéfiants admivistrés et en dedans et au dehors, rien n'avait réussi. Le malade voulut entrer dans la Maison municipale de santé ct fut placé dans le service de M. Demarquay. Ce chirurgien habile crut devoir faire usage de l’électropuncture, et il suffit de quelques séances pour amener une guérison temporaire ; mais le mal, un mois plus tard, reparut avec le même violence qu'auparavant.
M. le docteur Duchenne (de Boulogne) a eu l’heureuse idée d'appliquer a. faradisation cutanée très-énergique au traitement des névralgies les plus rebelles, Cette médication, qui est excessivement douloureuse, cause quelquefois des effets miraculeux, Il n’est pas rare de voir les douleurs névralgiques si atroces de l’angor pectoris, céder sous son influence. La névralgie épilepti-
TROUSSEAU., 22 édit, — 1, on
forme, si affreusement douloureuse et si cruellement incurable, Ja névralgi épileptiforme, elle-même, est quelquefois rapidement modifiée, je n’ai pas di quérie, par le même moyen. Mais si l'intensité, la persistance des douleur. névralgiques, amènent les malades à consentir à l'emploi de la faradisatior cutanée, il en est peu de ceux récemment atteints qui se décident à supporte: une médication qui provoque de si intoiérables douleurs,
Je vous ai souvent rendu témoins des effets extraordinaires que produi l'application du calorique sur les parties qui sont le siége d’engorgements chro niques douloureux ; plusieurs fois vous m'avez entendu prescrire à des malade atteints d’engorgements chroniques des articulations, l'usage des douches de sable chaud, l'application de larges sachets remplis de sable, dont la température soit aussi élevée qu'il sera possible de la supporter sans être brûlé.
Or, ce qui réussit dans les engorgements chroniques des articulations, ne réussit pas moins bien dans le traitement des névralgies superficielles, telles que celles du cuir chevelu, de la face et du col. Dans ces cas, et aussi, alor: que les douleurs névralgiques occupent la continuité des membres, les sachet de sable très-chaud sont encore d'une grande utilité. Vous m'en avez plusieurs fois envelopper la tête de quelques-uns de nos malades ; l'application renouvelée deux fois par jour, se prolongeait chaque fois pendant vingt minutes, Ce moyen, fort simple d’ailleurs, n’est sans doute pas aussi efficace que le plupart de ceux que je vous ai indiqués jusqu'ici ; cependant il m'a été for! utile dans certaines circonstances où tout ce que j'avais tenté auparavant avai complétement échoué.
Il est une autre médication à laquelle j'ai eu recours plusieurs fois dans mt vie; et quoi que j'en aie dit, j'ai, jusqu’à présent, trouvé peu d’imitateurs. Ji veux parler de la section de l'artère temporale et de l'artère occipitale, comme moyende guérir les névralgies rebelles de la tête. On avait déjà conseille la section du nerf douloureux dans la névralgie épileptiforme, et, dans le plus grand nombre de cas, il n’était pas possible, à moins d’une véritable dissection, de couper le nerf sans intéresser l'artère qui l’accompagne ordinairement. Vous savez, messieurs, ce que je pense de cette section du nerf dans la n6vralgie épileptiforme, mais après avoir tenté plusieurs fois la section de l'artère, dans le traitement des formes rebelles de la névralgie ordinaire, je suis arrivé à des résultats si immédiats, que je suis encore à me demander comment a ag la médication.
C'est en 1833 que, pour la première fois, j'y ai eu recours. C'était chez une dame d’une trentaine d'années, tourmentée, depuis plas de dix ans, de névralgies temporo-faciales et crâniennes, d’une violence à laquelle rien ne peut être comparé. Il me serait difficile de vous dire tous les moyens que j'avais opposés à cette odieuse et opiniâtre maladie, En désespoir de cause, je résolus de faire la section de l'artère temporale au-dessus de l’arcade zygomatique. J’enveloppai la lame d’un bistouri droit avec du diachylon, de manière à ne laisser qu’un centimètre de libre, L'instrument tenu comme une
lume à écrire, fut enfoncé perpendiculairement tout auprès de l'oreille, et quand, avec la pointe du bistouri, je sentis que j'avais atteint l'os, je fis une ncision en maintenant toujours le couteau parallèlement au bord supérieur de l'apophyse zygomatique, jusqu’au moment où je vis jaillir le sang artériel. L'incision n’était pas terminée que la douleur névralgique avait cessé. Comme je ne voulais pas tirer de sang, j'appliquai inmmédiatement un bandage compresseur qui fut enlevé après vingt-quatre heures. La névralgie fut guérie pendant un temps assez long, et bien qu’elle eût reparu plus tard, je n’en considérai pas moins le cas comme un succès réel. La section de l'artère occipitale n’est pas moins efficace dans le traitement des névralgies qui occupent la partie pos térieure de la tête; et il devient souvent nécessaire de faire la section des deux vaisseaux, opération aussi facile qu'exempte d'inconvénients.
Je disais tout à l'heure que je ne m'’expliquais pas la soudaineté de l’amélioration qui succédait à la section des vaisseaux. Je sais bien que ces vaisseaux, surtout l'artère occipitale, sont accompagnés par des branches nerveuses d’une certaine importance; mais autant je conçois la cessation de la douleur dans les points où vont se rendre les rameaux nerveux intéressés dans la section, aussi peu je comprends la sédation complète que l’on voit survenir dans la plupart des rameaux nerveux qui, tout à l'heure encore, donnaient lieu à de si vives souffrances, et qui ne semblent avoir aucune connexion avecles portions coupées.
Le fait le plus étrange de ce genre que j'ai observé est le suivant : J'étais maudé par M. le docteur Mathieu, pour voir, rue Neuve-Saint-Merry, un homme de trente ans, atteint d’encéphalite aiguë. Ce pauvre homme souffrait de la tête d’une manière extraordinaire, et il exprimait sa douleur par des cris déchirants ; en vain on avait employé les stupéfiants à l’intérieur et à l'extérieur ; les déplétions sanguines étaient restées tout aussi inefficaces. Je conseillai et je pratiquai la section de artère temporale. A peine se fut-il écoulé une cuillerée de sang, que le soulagement fut instantané. Le malade fut porté dans mon service à l'hôpital, et je pus, à l'autopsie, constater l'existence d’un abcès du cerveau. Si je vous ai rappelé ce fait, messieurs, c'est uniquement pour vous montrer l'utilité de la section artérielle, même dans des névralgies crâniennes symptomatiques des lésions les plus graves.
Y aurait-t-il, messieurs, dans la rapidité de l'amélioration que l’on voit survenir après la section de l'artère et des rameaux nerveux qui l'accompagnent, y aurait-il, dis-je, un effet moral, analogue, dans une certaine mesure à celui que la vue de l'instrument du dentiste produit sur l’odontalgie? Je ne me charge pas de répondre à cette question. Mais quand on voit la névralgie faciale, la névralgie sciatique elle-même guéries par la section ou par la cautérisation de l'hélix, et ces faits empiriques sont assez nombreux aujourd'hui, comment expliquer l'influence heureuse de la saignée des artères temporale et occipitale dans le traitement des névralgies de la tête?
Jusqu'ici, messieurs, dans toute cette longue série de remèdes que je viens de faire rapidement passer sous vos yeux, nous ne nous sommes adressés qu'à
l’élément douleur, laissant de côté la cause qui avait pu donner lieu à la nc vralgie, Nous ne nous sommes occupés de la cause que lorsqu'elle était immé diatement saisissable, comme dans l’odontalgie dépendant d’une carie dentaire, dans le névrome, dans le cas où un Corps étranger blesse un cordor nerveux, etc.; Mais quand Ja cause est générale, quand elle domine toute l’économie, comme la syphilis, la chlorose, par exemple, nous pouvons e nous devons sans doute calmer les douleurs aussi promptement que nous pouvons le faire, mais la grande médication est celle qui s’attaque à la cause générale. Sans cela les névralgies, un instant vaincues, se reproduisent bientôt, et celles qui disparaissent facilement sous l'influence des moyens divers que je vous ai fait connaître sont sous l’influence de causes qui ne se manifestent que par des phénomènes transitoires, le rhumatisme par exemple.
Les névralgies de cause syphilitique arrivent bien rarement sans lésion Jocale, telle que l’exostose, la périostose, la gomme, etc., et les rhumataloies générales que l’on observe quelquefois dans les véroles, dont les accidents secondaires suivent une marche aiguë, tiennent bien probablement à uneirritation de la moelle épinière. Souvent encore elles sont produites par une phlegmasie aiguë, par des ulcérations des membranes muqueuses, comime cela s’observe dans le coryza, dans l’otite syphilitique; tous ces phénomènes névralgiques seront rapidement dissipés sous l'influence de la médication spécifique; mais s’il existe une nécrose, on comprendra que l’action des mercuriaux et de l’iode demeure impuissante, et qu’elle ne puisse s'exercer que sur la maladie qui à donné lieu à la nécrose,
Je vous ai dit, messieurs, à quels signes vous pouviez reconnaître les névralgies de cause syphilitique, et vous avez pu voir, dans le service, avec quelle rapidité la médication spécifique faisait justice des symptômes de douleur. Rappelez-vous cette femme qui, dans le courant de juin 4863, était couchée au n° 7 de notre salle Saint-Bernard. Les accidents névralgiques s’exaspéraient à une heure assez avancée de la soirée, pour s’atténuer le lendemain matin. Nous lui fimes prendre chaque jour, dans le courant de la journée, dix paquets contenant chacun seulement 5 milligrammes (1/10° de grain) de calomel, et, dès le troisième jour du traitement, lorsque les gencives commencèrent à se gonfler légèrement, les douleurs avaient cessé presque complétement, La médication fut continuée avec la liqueur de Van Swieten, et, plus tard, nous devions administrer l’iodure de potassiuin.
Le calomel, fracta dosi, est le remède que vous me voyez toujours mettre en usage lorsque je veux agir vite. Je fais faire des paquets contenant un demicentigramme de calomel, et 40 ou 20 centigrammes de sucre. Dix paquets de ce genre sont donnés chaque jour à des intervalles à peu près égaux, et l'on continue ainsi pendant trois, quatre, cinq, six jours. Il est rare que, après trois jours, il ne survienne pas un peu de gonflement des gencives ; je COntinue encore, en ne donnant que cinq paquets au lieu de dix. Lorsque les douleurs sont calmées, j'administre le chlorate de potasse afin de guérir Ja
NÉVRALGIES, 3h14
tomatite mercurielle, puis je passe à l’usage de la liqueur de Van Swieten que je donne pendant un mois ou deux, et je termine le traitement par l'iodure de potassium. L'efficacité de la médication se fait sentir immédiatement ; vous avez vu déjà plusieurs fois que, dès la prémière nuit, la névralgie s'était amendée, et il est rare qu’elle ne soit pas devenue parfaitement tolérable après trois jours de traitement. L’exostose, si elle existe, n’est certes pas disparue aussitôt; mais elle devient immédiatement moins douloureuse à la pression pour disparaître ensuite lentement.
Je sais, messieurs, que l’iodure de potassium, dans des cas de ce genre, rend de réels services, et plusieurs fois aussi vous m'avez vu l’administrer avec un grand succès. Toutefois, je dois dire que s’il est supérieur aux mercuriaux donnés suivant.le mode ordinaire, il est infiniment moins puissant que Île calomel administré suivant la méthode que je viens de vous indiquer.
Quant aux névralgies intermiticntes auxquelles on a plus spécialement réservé le nom de fièvres larvées, lorsqu'elles semblent dépendre d’un empoisonnement palustre, elles obéissent aux préparations de quinquina dont les doses doivent être portées assez loin, et plus loin en général que dans les fièvres intermittentes ordinaires.
Mais il faut, ainsi que je vous l'ai dit, vous garder de croire que l’mtermittence et la parfaite périodicité des accidents névralgiques soient une preuve positive de l'existence d’une cause palustre; je vous ai cité des cas où une aflection organique grave se mañnifestait par des douleurs névralgiques exactement périodiques, et, dans ce cas, le quinquina était impuissant.
Lorsque la névralgie se reproduit par paroxysmes multiples chaque jour, lors même que ces paroxysmes sont périodiques, le sulfate de quinine à peu d'action. Ilen a davantage si, chaque jour, il n’y a qu’un accès; il est en quelque sorte souverain si les paroxysmes reviennent en tierce ou en quarte, car cette forme, dans la périodicité, est une indication bien plus certaine de l'existence du miasme palustre.
Toutefois, messieurs, sans que je puisse m’en rendre compte, et lorsque très-évidemment on ne peut supposer que les influences productrices de la fièvre intermittente sont en cause, le sulfate de quinine, à hautes doses, agit puissamment, lors même que les paroxysmes douloureux n’ont rien d’intermittent , à plus forte raison quand ils sont intermittents et périodiques ; aussi me voyez-vous le plus ordinairement demander les premiers secours au sulfate de quinine, et ne recourir aux autres moyens que lorsque celui-là a dit son dernier mot.
Phénomènes nerveux qui caractérisent la rage. — Hyperesthésie sen sorielle. — Priapisme fréquent. — L'apparition des lysses, dans l période d’incubation, n’a rien de contraire à la pathologie des mala dies virulentes. — Pourraient être la première localisation du virus — Leur cautérisation peut-elle faire avorter la rage ? — Analogiese différences entre la rage humaine et la rage canine. — La rage n’es jamais spontanée chez l'homme. — Thérapeutique aussi variée qu'im puissante.
MESSIEURS
Dans l’une de nos dernières réunions, j'ai appelé votre attention sur w malade qui nous présentait les symptômes de l’hydrophobie rabique et qui : succombé le jour même de son entrée à l'hôpital. Les renseignements qui nou ont été fournis par sa famille et ses amis, et qui ont été confirmés pa M. le docteur Bienfait (de Reims), et par MM. Leblanc, vétérinaires à Paris ne permettent aucun doute sur la nature de l'affection.
Je ne sais rien, messieurs, de plus pénible à entendre, de plus fatigant : lire qu'une longue observation médicale surchargée de détails. Cependant ce détails ne doivent pas être négligés, lorsqu'ils appartiennent à une maladie qu vous aurez rarement l’occasion d'observer.
Un fait complet, bien mieux qu’un long traité dogmatique, laisse dans l’esprit une impression que le temps ne saurait effacer, surtout lorsqu'on a été témoin des principaux symptômes de la maladie. Vous me pardonverez dont des détails qui, au premier moment, vous paraîtront superflus, mais qui, plus tard, seront complétement motivés à vos veux. |
Voici ce fait : Dans la nuit du 23 janvier 1864, mon chef de clinique, Ml docteur Dumontpallier, était appelé en toute hâte auprès d’un malade qui, disait- On, avait une énd?yestion d'eau, Chemin faisant, le médecin apprenait que le malade avait une soif ardente et la ferme volonté de boire, mais qu'il ne pouvait approcher l’eau de ses lèvres sans être saisi d’un vif sentiment d'effroisIl ne pouvait non plus prendre aucun aliment.
Cette dysphagie, survenue subitement après un léger malaise chez un homme de trente-sept ans, était un phénomène étrange, Réitérant ses questions, le médecin apprit alors qu'à la fin de septembre, c’est-à-dire quatre mois auparavant, M. B..... avait été mordu à la main par un petit chien d'appartement, en même lemps que deux autres personnes de la maison, une petite fille de huit ans et un domestique d’une trentaine d'années. Le même chien avait mordu un jeune chat, son camarade d'appartement et de Jeux. — Au dire de la famille, le chien était mort d’une inflammation d'intestins à l’infirmerie de M. Leblanc, au commencement d'octobre 1860. La famille était de boune foi
DE LA RAGE. 3h38
en donnant ce renseignement, car M. Leblanc avait jugé à propos de taire le vrai nom de la maladie du chien. Notons que la jeune fille, le domestique et le chat étaient encore parfaitement portants à la fin de janvier 1861. Aucun fait n'avait donc encore dû donner l'éveil dans la famille de M. B.....
La mort rapide du chien, quelques jours après avoir mordu son maître, et la dysphagie absolue qui existait chez ce dernier, firent penser que le malade était très-probablement atteint de rage.
Voici, lors de la visite de mon chef de clinique, dans quel état se trouvait le malade : Il se promenait dans sa chambre, en proie à une agitation trèsgrande ; il ne pouvait rester un instant en Iplace. Le regard était fixe, les pupilles dilatées, la pâleur du visage extrême, les cheveux et la barbe en désordre. La physionomie exprimait une grande anxiété; la parole était brève, saccadée. Le malade se plaignait d’une grande sécheresse de la gorge et de la nécessité où il se trouvait de cracher sans cesse. Chaque fois qu’il crachait, jout son corps était pris d’un frisson général. La chambre était éclairée par une lampe et des bougies; sur la cheminée se trouvaient une glace et une carafe remplie d’eau; la vue de ces objets ne paraissait point pénible pour le malade, 11 n'y avait donc pas hyperesthésie de la vue; mais la peau était douloureuse. Le malade craignait de toucher sa figure et d'appuyer ses mains sur ses vêtements : il refusa de se laisser tâter le pouls, et, pour rendre l'examen moins prolongé, il voulut, en prenant un verre rempli d’eau, montrer qu'il lui était impossible de boire, bien qu'il eût la ferme volonté de le faire : en effet, il prit le verre et l'approcha de ses lèvres; mais il rejeta immédiatement l’eau qué, par un mouvement rapide, il avait introduite dans sa bouche. Gette épreuve, toute volontaire, n’amena point d’accès convulsif; le malade fut seulement plus agité pendant quelques minutes; puis, le calme paraissant rétabli, il voulut raconter tout ce qu’il avait éprouvé depuis le 20 janvier.
Pendant tout son récit, il faisait des efforts prodigieux pour rester calme, riste depuis longtemps, disait-il, à la suite de pertes d'argent, il était allé à Reims le 43 janvier, pour trouver un peu de distraction chez des amis. — Du 18 au 20 janvier, il ne s'était plaint d'aucun malaise. Le dimanche 20 janvier, il était parti en voiture découverte de grand matin, et par une température froide, pour faire une excursion dans la campagne avec ses amis. Dans la ma- . tinée, M. B... avait mangé avec son appétit ordinaire ; mais, dans l'après-midi, il fut pris d’une soif si impérieuse, que plusieurs fois on dut arrêter la voiture pour lui permettre de boire dans les maisons qui se trouvaient sur la route, TI n'existait à ce moment aucune difficulté de la déglutition; seulement les boissons lui paraissaient excessivement froides au passage. Bientôt dans la voiture, M. B... avait été pris d’un violent frisson, et ilse mit au lit aussitôt après son retour à Reims. Il ne put dormir de la nuit, il se relevait sans cesse parce que le lit lui donnait du vertige ; alors il se promenait dans sa chambre et se sentait très-agité ; il n’avait aucun appétit, mais il pouvait encore boire tout en ressentant un malaise étrange. La journée du lundi et la nuit furent fort agitées,
34h DE LA RAGE.
Tous ces détails nous ont été donnés par B... lui-même, dont l'intelligence était parfaitement nette.
Ces détails ont été confirmés par deux lettres du docteur Bienfait (de Reims), qui à bien voulu nous faire connaître les symptômes qu’il avait observés, à partir du 21 janvier, époque à laquelle il avait été appelé. Nous transcrivons ici la relation de notre confrère de Reims :
« Le malade était dans un état de grande agitation, le teint pâle, les veux » d’une mobilité extraordinaire; mais, d’ailleurs, l'esprit nullement pré- » occupé d’autre chose que d’une indigestion et du désir de vomir. La respirae » tion et les battements cardiaques étaient un peu précipités. La langue était » couverte d’un léger enduit jaunâtre avec zone d’un rouge assez vif sur les » bords et sur le raphé. Le malade consentit à boire devant moi: il y réussil, » Mais avec un peu de précipitation convulsive, en harmonie d’ailleurs avec le » reste de l'habitude. » M. Bienfait espérait avoir affaire à une indigestion avec état nerveux tenant à l'idiosyncrasie du sujet. Il prescrivit une potion avec du sirop thébaïque ; cependant il était préoccupé de cet état nerveux. Aussi revint-il le soir; il constata une agitation plus grande; la potion avait été d'heure en heure l’objet d’héroïques efforts, et le malade disait l’avoir bue. « Mais une cuillerée de cette même potion, dit le docteur Bienfait, que je » lui fis prendre devant moi, fut rejetée en totalité par une brusque révolte, » qui des muscles du pharynx semblait s'étendre au muscle orbiculaire des » lèvres; et pourtant le malheureux patient, avant de faire sa tentative d’in- » gurgitation et de déglutition, a recueilli toutes ses forces: il s’est reculé de » {rois pas en arrière, et, par un mouvement instinctif, il a étendu ses bras » autour de lui comme pour écarter tout obstacle. »
Un bain fut prescrit, à la grande joie du malade: mais il ne fut point pris. Pour M. Bienfait, le doute n’était plus permis; et, bien qu'il n’eût encore aucun renseignement sur les antécédents, il n’hésita pas à croire qu'il avait affaire à un homme atteint d’hydrophobie rabique.
Le lendemain matin, notre confrère de Reims constate l’aggravation des symptômes précédents, et de plus une hyperesthésie générale: il apprend alors des amis du malade, mieuxinstruits, il paraît, que sa propre famille, que, vers le mois de septembre, M. B... avait été obligé de faire abattre un petit king's charles, affecté, au dire du vétérinaire, de la rage mue. Il est probable qué M. B... lui-même n'ignorait point cette circonstance ; mais il ne fit, dans le | cours de sa maladie, jamais allusion à la rage de son chien, Aucun soin n'avait ! êté pris à la suite de la morsure pour en conjurer les cruelles conséquences.
Dans une seconde communication écrite au sujet de ce malade, M. Bienfait nous fit savoir qu'avant d’autoriser le retour de M. B... à Paris, l’auscultation, comme la veille, lui avait « dévoilé un murmure vésiculaire parfaitement pur, ! » mais entrecoupé, à chaque effort respiratoire, comme par un ou plusieurs : » sanglots contenus; de plus, les battements cardiaques offraient à l’oreille une » notable irrégularité que le doigt retrouvait au pouls radial. Cette irrégularité !
» du pouls était accompagnée d’une sorte de spasme US indéfinissable, » mais très-remarquable.
» Pendant tout son séjour à Reims, le malade n’a rien éprouvé qui ressem- » blât à du délire, pas plus que la moindre envie de mordre. Il existait seu- » lement une vague terreur instinctive et une tendance marquée à l’expansion. » Il n’y avait point de préoccupation relative à la nature réelle de la maladie, » de souvenir de la morsure. L’imagination ne paraissait donc avoir aucune » part étiologique dans les tristes symptômes que nous avions observés. »
M. B... voulut revenir à Paris. Pendant le trajet de Reims à Paris, l’agitation était très-grande, la soif très-vive, et l’on ne réussissait à la calmer passagèrement qu’en introduisant dans la bouche de petits morceaux de glace; mais il est très-probable que le malade, qui crachait sans cesse, ne pouvait déglutir la glace fondue; aussi se plaignait-il de ressentir une constriction et une grande chaleur dans la gorge. Pendant le voyage, il y eut de fréquentes érections, avec éjaculation spermatique. L’hyperesthésie des organes génitaux causait une douleur très-pénible.
Ce fut dans ces conditions que le malade arriva à Paris dans la soirée; je vous ai dit dans quel état le trouva mon chef de clinique lorsqu'il fut appelé. Il conseilla l'entrée immédiate à l’'Hôtel-Dieu, et le lendemain matin 24 janvier, c'est-à-dire trois jours et demi après le début des accidents, nous avons pu constater, avec notre regretté collègue Legroux :
L’extrême agitation, qui était telle que beaucoup de personnes avaient pensé que nous avions affaire à une attaque de manie aiguë ;
L'aspect étrange du malade et l'impossibilité où il était de déglutir de l'eau; plusieurs d’entre vous se rappellent assurément la pénible scène à laquelle nous avons assisté lorsque ce malheureux essaya de boire devant nous : il voulait le faire, il saisissait avec force le gobelet rempli d’eau: « Je veux boire, je boirai, » disait-il; puis résolûment il approchait le gobelet de ses lèvres. Mais aussitôt que l’eau avait franchi ses lèvres, la figure prenait une expression de souffrance extrême, et bientôt tout le corps était agité d’un violent tremblement convulsif, Puis il ajoutait : « Je ne puis pas boire, faitesmoi donc boire. »
Le calme ayant succédé à cet accès, nous pûmes constater la rougeur du voile du palais, du pharynx, et une grande sécheresse de la langue. En même temps vous remarquiez, messieurs, que la barbe de cet homme était souillée d'une salive écumeuse, et que sans cesse il crachait autour de lui.
Les parties latérale et inférieure de la langue furent examinées avec soin, le malade était docile et n’avait nul désir de mordre; il nous fut cependant impossible de découvrir la présence de ces tumeurs auxquelles on a donné le nom de /ysses. Mais de leur absence il ne nous était permis de rien conclure, car nous verrons plus tard que les lysses ont été seulement observées pendant la période d’incubation par ceux mêmes qui les ont décrites, et qu'elles disparaissent avant que se montrent les symptômes de la rage confirmée,
Nous recommandämes une surveillance attentive, et ce fut tout, l'expérience nous ayant appris que notre impuissance était absolue à l'endroit de cette cruelle maladie.
Dans la journée, le malade reçut la visite de sa femme et de ses amis; il était toujours très-agité, la présence des siens lui faisait peine. Cet homme demandait qu’on tentât tous les moyens pour le guérir ; il devait être sauté, disait-il, si l’on parvenait à le faire boire.
Dans l'après-midi, à quatre heures et demie, mon chef de clinique, assisté de plusieurs élèves, put introduire une sonde œsophagienne par les fosses nasales, la sonde pénétra dans l'estomac, et en toute hâte on versa, dans l’entonnoir qui surmontait la sonde, à peu près 200 grammes de bouillon. La moitié du liquide versé avait déjà pénétré dans l'estomac; lorsque tout à coup le liquide ne coula plus, un spasme violent de l’œsophage et du pharynx com: primait la sonde flexible et s’opposait à l'introduction du liquide : bientôtle spasme envahit les muscles de la respiration, la face devint bleuâtre, les yeux ouverts restèrent fixes; on enleva rapidement la sonde; le malade, qui était assis sur une chaise, se laissa glisser à terre comme un corps inerte, on pensa qu'il était mort; cependant on jeta de l’eau sur la figure du moribond, on lui tira la langue hors de la bouche, que l’on tint ouverte en abaissant fortement la mâchoire inférieure, puis on imprima aux parois thoraciques des mouvez ments alternatifs de compression. Une inspiration sifflante se fit entendre, on continua à presser sur la poitrine, bientôt la respiration se rétablit, et le malade rejeta au loin une certaine quantité de salive ou d’écume bronchique: |
Pendant cette crise, il y avait eu érection du pénis avec éjaculation. Le malade ne parut nullement effrayé de se voir couché par terre; il savait qu'il venait de courir un grand danger, mais il se croyait sauvé. On profita du! calme où se trouvait B... pour l’engager à se mettre au lit; on lui persuada | qu'il était prudent de lattacher dans son lit pour qu'il ne tombât point, A! se laissa faire et nous témoigna vivement sa reconnaissance ; il nous serrait Les | mains et voulait embrasser ceux qui, disait-il, l'avaient sauvé. Dans la soirée, le malade eut plusieurs accès convulsifs, et à dix heures et demie il saccombaäit | subitement, après s'être violemment agité pendant quelques secondes.
L'autopsie fut faite dès le lendemain matin. Le cadavre offrait une rigidité | extrême; la face était bleuâtre, et toute la partie postérieure du tronc et des ! membres présentait des sugillations nombreuses. Le cerveau et les organes | parenchymateux étaient hypérémiés. La muqueuse buccale pharyngée ét | laryngée était le siége d’une injection très-marquée. — Les glandes salivaires furent extraites et envoyées à Alfort, ainsi que de la salive recueillie pendañt | la vie. M. Reynal, qui s'était chargé d’inoculer le liquide salivaire à des chiens, ! nous fit savoir que l’inoculation avait été faite sur les chiens sans résultat. |
Notons, messieurs, que la jeune enfant et le domestique qui avaient été | mordus n'avaient point présenté les symptômes de l'hydrophobie rabique au | moment où succombait M. B.. De plus, le chat mordu à la même époque !
‘était encore dans la maison, et n’aurait présenté dans ses habitudes rien qui autorisât à supposer que le virus rabique lui avait été inoculé; cependant il fut conseillé de faire abattre cet animal le soir même.
Maintenant que vous connaissez tous les détails de cette observation, résumons-en les faits princ paux.
Un homme est mordu par un chien à la fin du mois de septembre 1860. Une petite fille et un adulte sont en même temps mordus, ainsi qu’un chat, par le miême chien, et àla fin de janvier 1861, le maître seul de la maison offre les symptômes de la rage. Avant cette époque, M. B... était triste, et sa tristesse était attribuée à des pertes d'argent ; il quitte Paris pour trouver de la distraction, et tout à coup, quelques heures après un déjeuner fait avec appétit, cet homme éprouve une soif très-vive. Bientôt il est pris d’un frisson général, et à partir de ce moment il perd l'appétit et ne peut plus boire de liquides. En même temps, 1l est en proie à une agitation extrême. Ces faits sont observés pendant trente-six heures environ. On constate une hyperesthésie généralisée. A partir de ce moment, le malade ne peut se laver les mains ni la figure, la moindre tentative de ce genre détermine aussitôt une grande agitation et un frisson violent, il en est de même lorsqu'il veut peigner ses cheveux ou sa barbe; il craint de toucher son corps avec ses mains. 11 est probable que l'hyperesthésie qui existait alors déterminait par action réflexe, au moindre contact de la peau, des convulsions qui se traduisaient par un frisson généralisé. Il y avait de rares moments de calme. Puis à l’hyperesthésie de la peau Vient s'ajouter une excitation très-vive et souvent répétée des organes génitaux ; de nombreuses érections avec éjaculation spermatique augmentent encore l'agitation du malade. Trois jours après le début des accidents, l'habitude extérieure du malade inspire la terreur; le malade est agité, il parle avec une loquacité extrême, sa parole est brève et saccadée, il ne peut boire, il a cependant une soif très-vive, et lorsqu'il essaye de boire, il est pris immédiatement de convulsions cloniques, puis de spasmes. L’hyperesthésie persiste, ainsi que le satyriasis, toute la journée du 24 janvier, les accès convulsifs se multiplient, et le malade succombe, quatre jours après le début des accidents, sans avoir présenté aucun trouble de l'intelligence, aucune hallucination de la vue ou de l’ouie.
Jl nous fut impossible de retrouver la moindre trace de la morsure sur les mains de M. B..., et cependant les symptômes ne permettaient aucun doute quant à la nature de la maladie, et le chien qui avait mordu avait lui-même Succombé à la rage. Chez M. B..., on n'avait observé que deux périodes dans sa maladie : l’une de tristesse et de mélancolie, pendant laquelle il s’était déter-miné à quitter sa maison et à chercher loin de Paris quelques distractions ; l'autre période peut être dite d’agitation, elle a commencé par une soif vive et des frissons ; puis bientôt est survenue l'horreur de l’eau et les convulsions qui ont persisté jusqu'aux derniers moments de la vie, Un fait important à noter, à côté de l’hyperesthésie généralisée, c’est le satyriasis, qui est rarement consigné
dans les observations d’hydrophobie rabique, ainsi que vous pourrez le vérifier en parcourant les nombreuses observations de l'ouvrage de Ch. Andry (1) et l’article de MM. Trolliet et Villermé dans le Dictionnaire en soixante volumes. Cependant Boerhaave mentionne le priapisme parmi les symptômes de la rage chez l’homme (2), et Van Swieten, dans ses Commentaires (3), rappelle que ce symptôme a été décrit par Galien, et qu'il a été observé par beaucoup d’auteurs. Il raconte même l’histoire d’un portefaix hydrophobe qui, pendant les trois derniers jours de sa maladie, avait des pollutions involontaires et continuelles ; et cet homme, dit Van Swieten, perdit en même temps la semence et la vie : Semen et animam simul efflavit.
De son côté, M. le docteur Peter à observé des éjaculations répétées chez un soldat admis en 1862 à l'hôpital militaire du Gros-Caiilou, dans le service de M. Worms. Cet homme avait un priapisme presque continuel, et les éjaculations étaient accompagnées de sensations voluptueuses et de paroles lascives. Bientôt après, le malade en plein délire reprochait avec amertume aux médecins les maléfices à l’aide desquels «ils lui soutiraient ainsi, disait-il, le principe même de l'existence. » Ce soldat avait été mordu quarante jours
auparavant par un très-petit chien qui s'était introduit au poste et qui ne! paraissait pas malade. L'affection avait débuté par un spasme épouvantable : éprouvé au moment où cet homme allait se laver la figure. Amené à l'hôpital ! ayant encore toute sa raison, le malheureax évitait avec soin de faire aucune ! espèce d’allusion à la morsure dont il avait été victime, aussi bien qu’à la! nature de la maladie dont il était atteint et qu’il semblait soupconner. C’est A ! un fait bien remarquable, et que je veux mettre en évidence devant vous, que !
la persistance avec laquelle les enragés cachent, dans le récit de leurs souf:
frances, la cause probable de celles-ci. On dirait qu'ils reculent devant à l'affreuse vérité et craignent de se l'avouer à eux-mêmes ou de la faire connaître { aux autres, Ici ce n’est que par le récit d’une cantinière qu’on apprit le fait 4
de la morsure. Une des particularités de ce cas, qui se termina par la mort à en trente-six heures, fut l’exaltation sensorielle la plus exquise : des lilas en !
fleur qui se trouvaient à près de 30 mètres de distance offensaient son | odorat ; l'ébranlement communiqué à l'air par le fait de l'ouverture d’une porte, !
lui fouettait désagréablement le visage et le faisait sursauter dans son lit. Chez les femmes, on remarque quelquefois de la nymphomanie, et dans
une observation publiée par M, le docteur Bricheteau, en l’année 1861, cæ{
symptôme fut constaté chez une jeune femme qui mourut hydrophobe. Notons que le fait n’a été relaté que dans la période d’excitation de la rage ; toutefois, nous devons faire remarquer que le malade qui fournit l'occasion de cette
conférence avait, dans la période de tristesse et de mélancolie, fait preuve !
(1) Recherches sur la rage, nouvelle édition. Paris, 1781.
(2) Van Swieten, Commentaria in Boerhaave aphorismos, $ 1138, Rabies caninas Paris, 1758, t. III, p. 550, 4771. |
(3) Id., cbid., p. 556.
DE LA RAGË, 349
d'appétits vénériens qui avaient d'autant plus surpris, què le malade, depuis longtemps, s'était montré d’une grande frigidité.
Dans tous les livres où l’on traite de la rage, vous trouverez de nombreuses observations de cette maladie ; je veux cependant vous rappeler ici quelquesuns des cas que j'ai observés moi-même.
En 1823, alors que j'étais l'élève de Bretonneau, on amenait à l'hôpital de Tours un jeune enfant, fils d’un menuisier de la ville; cet enfant avait sept ans. À sa vue, Bretonneau n’hésita pas à reconnaître un malade affecté de rage. Le petit malade ne pouvait rester tranquille dans son lit, il avait une agitation extraordinaire ; tout objet brillant lui causait de l’épouvante, une serviette dépliée devant lui déterminait un accès, tout l’effrayait ; trois ou quatre heures après son entrée à l’hôpital, l’enfant mourait. Trois mois auparavant, l'enfant avait été mordu par un chien enragé.
C'était la première fois que je voyais un enragé, aussi l'impression produite devait-elle rester gravée dans mon esprit.
Quelques années plus tard, j'étais attaché, à titre d’interne, à l'hôpital de Charenton, M. Calmeil et moi nous accompagnions Esquirol dans la visite des malades, lorsque l’on me prie de voir un homme qui venait d'entrer à l’infir-
merie, et qui, au dire des gens du service, avait un aspect étrange. C'était un
garçon terrassier d’une vingtaine d'années : tout l’effrayait, et sur sa figure se lisait la terreur ; je me rappelai notre petit garcon de l’hôpital de Tours, et je revins vers Esquirol et lui dis que dans son service venait d'entrer un enragé. Il ne pouvait rien avaler, la vue des objets brillants déterminait chez lui une terreur étrange.
Nous apprenons du malade lui-même, qui avait conservé toute son intelligence, que cinq mois auparavant il avait été mordu à la jambe par un chien, mais cette morsure ne l'avait point inquiété, M. Esquirol le fit conduire dans un cabanon ; le pauvre garçon nous demandait pardon des peines qu’il nous
* causait ; il était souffrant, disait-il, depuis deux jours seulement, il n'avait
pu dormir la nuit précédente. Sur la recommandation d’Esquirol, le malade est attaché dans son lit, il se laisse faire, on lui offre à boire, mais il est pris de Spasmes affreux et de convulsions aussitôt qu’on approche le verre de ses lèvres. Le pouls était plein, l'excitation grande ; c'était à l’époque où la doctrine de Broussais comptait de nombreux prosélytes : une saignée est crdonnée, et pendant que je tenais le bras du malade, il crachotait : j'eus le visage couvert de la salive de cet homme. On lui met une serviette sur la tête, aussitôt le malade s’effraye, un accès convulsif commence, la saignée cesse de couler, etle malade succombe. Doit-on accorder une part étiologique à la saignée pour expliquer la rapidité de la mort, ou bien le malade a-t-il succombé dans un
spasme des muscles respirateurs, comme cela s’observe le plus souvent chez
les malades arrivés au second degré de l’hydrophobie rabique ? En 1831, dans le service de M, Récamier, à l’Hôtel- Dieu, Bonnet (de Lyon), et moi nous voyions nn homme jeune encore qui, par son aspect, l'expression
de sa figure, son agitation extrême, nous paraissait affecté de rage. Cet homme avait été mordu par un chat, il y avait sept à huit mois: le chat avait disparu et n’était point revenu au logis. MM. Magendie, Caillard, Petit et Récamier ne conçurent point de doute sur la nature de la maladie : cet homme ne pouvait boire que très-difficilement; il crachait continuellement ; son agitation était très-grande. Sur la proposition de Magendie, on prescrit 36 gouttes d'acide cyanhydrique officinal dans une potion. A peine la potion a-t-elle été prise que le malade parut foudroyé; les pnpilles étaient dilatées, immobiles : je le crus mort; et, laissant Bonnet près du malade, je courus à la pharmacie m’informer s'il n’y avait point eu quelque erreur commise dans la composition de la potion, J'apprends qu’on nous a donné de l'acide prussique et non de l’acide cyanhydrique officinal. Je quitte l'hôpital pour aller faire mon service at Bureau central, bien persuadé que nous avions empoisonné notre enragé,. J'étais tout attristé de ce malheur, lorsque Bonnet vient m'apprendre que notre malade est vivant et consent à boire: les pupilles étaient toujours dila* tées, mais il n’y avait plus d’agitation:; l’acide prussique avait-il été utile ? Lorsque je revis le malade une heure après, il y avait de nouveau grande agitation et impossibilité de boire, Je prescrivis alors six gouttes d’acide prus= sique officinal ; cette fois il n'y avait point d'erreur dans l'administration du 6 dicament, et la quantité en était six fois plus faible. Cependant, à peine le malade avait-il essayé de prendre cette dernière potion, qu’il nous parut foudroyé aussi rapidement que lors de la première épreuve; peu à peu la respiration se rétablit; dès lors nous étions peu disposés à accuser l'acide prussique des acci= dents dont nous avions été témoins, et ces accidents n'étaient pour nous que la conséquence des efforts de déglutition qui, chez ces malades, amènent des spasmes des muscles respirateurs, et les jettent dans une asphyxie rapide. Quoi qu'il en soit, bien qu’on ait une troisième fois essayé de faire prendre au malade deux gouttes d’acide prussique dans une potion, l'agitation reparut
bientôt, et les accès convulsifs se rapprochèrent de plus en plus. Le malade suc=
combait quarante-huit heures après le début des accidents.
Ces faits ne sont point accompagnés de tous les détails que l’on est en droit d'exiger aujourd’hui dans la relation de faits analogues ; mais il n’en réste pas moins établi que tous ces malades avaient été mordus, et qu'après une période d'incubation de durée variable et sans cause déterminante appréciable, morale ou physique, ils avaient éprouvé un malaise général, une agitation trèsgrande ; bientôt était survenue l'impossibilité d’avaler des liquides ; la vue des liquides ou des objets brillants avait suffi pour déterminer des convulsions clo= niques, puis toniques; enfin, les malades succombaient asphyxiés par un spasme des muscles respirateurs. Il n’est pas permis d'affirmer que la mort arrive toujours par asphyxie, parce que les médecins ne sont pas toujours présents pour constater le mode de terminaison fatale ; mais l'asphyxie est si prononcée lors des accès, et l'examen nécroscopique révèle si souvent les
lésions de l’asphyxie, que l’on est autorisé à croire que le plus souvent les !
GR "géré don à
malades succombent dans la période asphyxique de l'accès. Plus tard nous ferons l'analyse de l'accès rabique, et nous étudierons quel est le moment où le malade est menacé de mort,
Dans la relation du fait suivant, dont je dois la communication à M. le docteur Eugène Fournier, ancien interne des hôpitaux, vous verrez la part de l’asphyxie dans la cause de la mort chez les enragés. Le 18 juin 1860, à huit heures du soir, est amené à l’hôpital Beaujon, par les soins du commissaire de police de Batignolles, un homme de vingt-sept ans, menuisier, que l’on regardait comme enragé. Deux mois auparavant, cet homme avait été mordu par un petit chien qu'il agaçait. Le chien avait disparu et jamais il n'était revenu au logis. La morsure avait fait une petite plaie à l’annulaire de la main droite, plaie qui fut très-rapidement guérie; elle ne fut point cautérisée, et il était impossible de retrouver trace de cette morsure. Pendant deux mois, l’ouvrier continua ses travaux habituels sans éprouver aucun accident. Mais, le 15 juin, il ressentit un peu de malaise et des nausées. Le lendeinain, en travaillant dans une chambre, il faillit tomber d’une chaise sur laquelle il était monté, et dans l'effort qu'il fit pour se retenir du bras droit à un meuble, il éprouva dans ce bras une douleur vive. La douleur persistant, cet homme qui savait très-bien qu’il avait été mordu par un chien que l’on croyait enragé, dit que la rage le prenait par le bras où il avait été mordu.
Toute la journée du 17 juin X,.. se sentant indisposé, resta chez lui, et le lendemain, de grand matin on alla prévenir sa sœur qu'il avait du délire. Cependant le malade reconnut très-bien sa sœur et se refusa absolument à être transporté à l'hôpital; il fallut avoir recours au commissaire de police pour l'arracher de son domicile. Ce ne fut qu'avec la plus grande peine qu'on réussit à le transporter à l'hôpital Beaujon.
Une fois mis au lit, le malade est assez calme, il raconte tranquillement qu’il a eu des envies de vomir, puis une indigestion, et qu’il ne conçoit pas Pourquoi on l’a violenté pour l’amener à l'hôpital, où il est très-satisfait, dit-il, de se trouver. Interrogé sur la cause de sa maladie, il détourne les yeux et se refuse à dire qu’il a été mordu par un chien enragé. La peau est chaude, surtout à la face, le pouls fréquent, non tendu ; les pupilles ne sont ni dilatées ni contractées, les yeux sont excavés et entourés d’un cercle bleuâtre. Le malade a mal à la tête et n’a point d’appétit, il ne se plaint point de la soif. Cependant on lui offre à boire, il refuse. On le laisse seul dans une chambre, Waintenu dans son lit à l’aide de la camisole de force. Peu de temps après, on entend des cris effrayants, on accourt, le malade avait des convulsions, sa face était bleuâtre, et il paraissait menacé d’asphyxie. Il crachait par moments, mais sans écume à la bouche. Il est probable qu'il y eut d’autres accès, et le malade mourut à onze heures et demie, trois heures environ après son entrée à l'hôpital. Aucune médication n'avait été tentée.
Trois heures après la mort, on constatait une grande rigidité cadavérique, et la partie antérieure du cou était le siége d’un emphysème sous-cutané,
Je DE LA RAGE:
L'’autopsie est faite le 20 juin à dix heures et detnié, c’est-à-dire trente-six heures après la mort ; les méninges sont congestionnées , ainsi que la pulpe cérébrale. Les poumons sont crépitants, bleuâtres à leur surface, noirs à la coupe et gorgés de sang. Le poumon droit est perforé à la partie supérieure ; au voisinage de la perforation, il existe de l’emphysème sous-pleural, et en comprimant le poumon, on fait sortir des bulles d’air par la perforation. La congestion des poumons et l'emphysème sous-pleural, puis cervical par rupture du parenchyme pulmonaire, ne prouvent-ils pas que, dans les derniers mo ments de la vie, il y a eu gêne extrême de la respiration sous l'influence d’un spasme de la glotte, lequel spasme, en fermant son issue naturelle à l'air comprimé dans les bronches par la convulsion, a permis à l'air de rompre le poumon, et à ainsi produit l’emphysème.
Pour la plupart des auteurs, il ne paraît pas douteux que la mort ne soit le résultat de l’asphyxie, et dans une observation de rage recueillie avec le plus grand soin, et commentée avec une rare sagacité par mon collègue dans les hôpitaux , M. le docteur Bergeron, les détails font voir que son petit malade a succombé à l’asphyxie. Mais nous devons faire remarquer que dans ce cas particulier l’asphyxie n’a point été soudaine, elle paraît avoir été progressive. En effet, il est dit dans cette observation (1), que trois heures avant la mort, ie visage commença à se cyanoser, qu’un peu plus tard, la teinte livide du visage devint plus prononcée, et que l’écume bronchique accumulée dans l'arrière-gorge gênait l'émission de la parole; qu'enfin dans la dernière demi-heure, la face était violacée, couverte de sueur. Ici encore l'autopsie vient démontrer que l’asphyxie a été considérable, car tout le système veineux est gorgé de sang, l'aspect des méninges et de la pulpe cérébrale témoigne d’une hypérémie très-accusée, et les poumons, crépitants au sommet et dans toute la partie antérieure, sont plus durs, moins crépitants en arrière et offrent de plus une coloration d’un rouge noirâtre très-prononcé. Lorsqu'on les incise, il s'en écoule une notable quantité de sang noir. On constate, au niveau du bord postérieur du poumon droit, quelques petits noyaux apoplectiques, et surtout des suffusions sanguines.
Est-ce à dire, messieurs, que tous les malades affectés d’hydrophobie ra= bique succomberont nécessairement à l’asphyxie ? Je n’oserais l’affirmer à cause de la rapidité, de la soudaineté de la mort dans quelques circonstances; cependant, je crois que l’asphyxie rapide par occlusion de la glotte, ou que l’asphyxie lente par spasmes répétés des muscles respirateurs, est le mode de terminaison le plus fréquent de cette maladie. Les observations cliniques et les détails anatomiques que je vous ai rappelés me paraissent ne devoir laisser aucun doute à ce sujet.
Nous devrons encore mettre ces observations à contribution pour étudier les principaux symptômes de la rage proprement dite; mais avant de com mencer cette description, je dois appeler votre attention sur quelques faits
(4) Archives de médecine, 1869,
d'hydrophobie morale; j'entends par Rà cette hydrophobie spéciale qui est la onséquence des impressions éprouvées à la vue des gens affectés de rage ou u récit de faits d'hydrophobie rabique.
Au printemps de l’année 1828, j'étudiais avec mon collègue à l’Académie M. Leblanc et avec M. le docteur Ramon, la clavelée qui sévissait sur les trou- Jeaux de la Sologne. Nous venions d’inoculer la clavelée à trois cents mouons qui appartenaient à un maire de la Sologne, M. Joupitre. Tout en parant des maladies virulentes en général, M. Joupitre nous raconta qu’il avait té affecté de rage. Voici dans quelles circonstances : un chien de ferme avait joulu mordre notre hôte au bras, et à la même époque le même chien avait nordu bon nombre d'animaux qui étaient morts de la rage. À quelques mois de ebaccident, le jour de Pâques, au sortir de la messe et pendant an déjeuner ù l’on avait fait de son mieux pour réparer les sévères abstinences du carême, out à coup M. Joupitre s’écrie qu’il était enragé ; il ne pouvait plus manger, L ne pouvait plus boire, et déjà notre hôte délirait, lorsque sa femme, pour érsuader à son mari qu'il n’a qu'une indigestion, l’engage à se mettre les loigts au fond de la bouche; le conseil devait être bon, car le malade se mit à omir abondamment, et il ne fut plus question de rage.
En 1828, la même année, je racontais à mon tour à un président de chambre oyale l’histoire de M. Joupitre , et le président me rapporta que lui aussi il "était cru atteint de la rage. Voici dans quelles circonstances : souvent M. le préident montait à cheval, et dans ses excursions il emmenait un chien de chasse qui, chemin faisant, sautait à la main qui tenait la cravache; le chien venait de e livrer à cette habitude familière , lorsque rencontrant un troupeau de mouons, il se précipite sur ce troupeau et se met à mordre les moutons; le chien ependant est encore docile à la voix qui l'appelle, mais son aspect est étrange, uis de nouveau il mord chiens, vaches et bœufs, enfin, il traverse une rivière ; juelques' heures plus tard, ce chien mourait. Le président apprend bientôt ue bon nombre des animaux mordus par son chien mouraient enragés. Il en st fort ému, et se rappelle alors que le même jour où son chien avait fait tant e victimes, il lui avait plusieurs fois léché la main droite. Le président re- Jarque sur sa main quelques petites cicatrices ; il est pris de terreur, ilne peut lus toucher à l’eau pour faire sa barbe, ilse croit enragé ; un médecin d'Orléans Stmandé, et c’est en vain d’abord qu'il essaye de rassurer le malade; l’excitaon et le délire durèrent encore plusieurs jours; enfin, après avoir répété au ialade grand nombre de fois que les gens affectés de la rage canine mouraient "ès-rapidement, et qu’il ne pouvait être enragé, puisque déjà il y avait dix jours ul avait horreur de l’eau, on lui faisait lire ce qui était écrit dans tous les vres sur la durée de la rage confirmée , le président finit par se laisser persuaer, et l’hydrophobie disparut aussitôt qu'il fut convaincu que s’il eût été enragé
fût mort depuis longtemps.
Vous voyez donc, messieurs, que sous l'influence d’une émotion morale ve, et lorsque certains excès ou certaines conditians spéciales disposent à la
TROUSSEAU, 2€ édit, — 11, 23
dysphagie ou au dégoût des aliments, il n’est pas impossible d'observer un hydrophobie nerveuse qui pourrait en imposer, même aux médecins, s'il n'avaient présentes à l'esprit la durée d’incubation de l’hydrophobie rabique e la marche de cette affreuse maladie qui tue invariablement dans l'espace d trois ou quatre jours, à partir du début des accidents.
Il convient d'autant plus d’être prévenu de ces causes d'erreur, laquell pourrait être fatale, que je sais des médecins, hommes de caractère et de cou: rage, parfaitement instruits des conditions nécessaires au développement del rage, et qui, pendant plusieurs mois, plusieurs années même, après avoi donné leurs soins à des hommes enragés, après avoir disséqué leurs cadavres étaient pris de dysphagie plus ou moins prolongée, à la seule pensée, au seu souvenir de l’affreux tableau qu'ils avaient eu sous les yeux. Le temps seu parvint à faire disparaître cette susceptibilité nerveuse qui sé traduisait pa un spasme du pharynx, et ils ne se guérirent de cette dysphagie qu’en faisan appel à leur science de la maladie, et en se commandant de boire une certain quantité de liquides, chaque fois qu’ils se sentaient sous l’imminence de I dysphagie.
Je viens, messieurs, de vous rapporter plusieurs faits de rage vraie observé chez l'homme; j'aurais pu en grossir aisément le nombre et vous expose des faits analogues que j'ai étudiés sur de jeunes enfants mordus par des chien enragés. À côté de ces observations d’hydrophobie canine, j'ai voulu cite des exemples d'hydrophobie nerveuse; aussi pourrions-nous maintenan étudier ensemble les principaux symptômes de la rège humaine; mai avant de commencer cette étude, je veux esquisser devant vous le table de la rage canine. En agissant ainsi, je n'ai pas seulement l'intenti de vous fournir les éléments d’un parallèle de la rage chez l’homme et chez chien; je veux encore, en vous apprenant à reconnaître la rage chez ce dernier vous donner le meilleur préservatif de la rage humaine ; car si le médecin savai toujours reconnaître la rage du chien, il conseillerait immédiatemen d’abattre l'animal, et rendrait ainsi de moins en moins nombreuses les condi tions d’inoculation pour l’espèce humaine.
Dans une des dernières discussions de l’Académie de médecine sur la rage M. H. Bouley, professeur de clinique à Alfort, en faisant quelques em: prunts au traité de Youait, et en rassemblant ses souvenirs, a présenté w tableau saisissant de la rage canine (1). Voici les principaux traits de ce tablea remarquable : Chez le chien, il existe trois périodes bien tranchées : l’une d de mélancolie, d’abattement, de sombre inquiétude ; la seconde est, au Con traire, toute d'excilation ; c’est alors qu’on observe la fureur rabique; enfin
(1) Bulletin de P Académie impériale de médecine. Paris, 1863, {, XX VII, p. 743 € suiv. — On consultera avec intérêt le Rapport général fait à la demande du gouverne ment sur divers remèdes proposés pour prévenir ou pour combattre la rage, par M. Bou chardat (Bulletin de l'Académie impériale de médecine. Paris, 4852, t, XVI, p. 6 à 30 et 41855, t, XX, p, 744 à 727).
à dernière période est caractérisée par un affaiblissement musculaire général, ie véritable paralysie.
Que la rage ait été communiquée ou qu’elle soit spontanée, après un temps l'incubation très-variable, le chien paraît malade, il est d'humeur sombre, il agite sans cesse; dans sa niche, il remue sur lui-même ; s’il est en liberté, lva, il vient; son regard, qu’il attache sur son maître ou sur les amis du over, est étrange, il exprime la tristesse en même temps qu'il excite la déiance ; l'attitude de l’animal est suspecte, on comprend qu'il est malade, "lui-même, errant dans la maison, dans les cours, semble chercher un remède à son mal. Méfiez-vous, car l'animal, encore docile à votre voix, peut mêttre quelque lenteur à obéir, et si vous le châtiez, il peut, malgré lui, faire une morsure fatale. Le plus souvent, cependant, le chien enragé respecte et épargne ceux qu’il affectionne. |
“Mais l'agitation augmente : dans l'appartement, le chien se met à courir; il cherche sous les meubles, il déchire les tentures, les tapis; quelquefois il s'élance sur les murs comme s’il voulait saisir une proie ; d’autres fois, il saute enouvrant la gueule comme pour attraper des mouches au vol; puisils’arrête, allonge la tête, et semble écouter un bruit lointain : il est probable qu’alors le chien a des hallacinations de la vue et de l’ouïe, il voit des objets qui n’existent pas, il entend des bruits qui ne sont point produits. C’est là un délire auqael la voix du maître peut encore le soustraire soudain, et Youatt a écrit, @dispersés par cette influence magique de la voix du maître, tous ces objets »de terreur s’évanouissent, et l'animal rampe vers son maître, avec l’expres- »Sion d'attachement qui lui est particulière. — Alors vient un moment de »repos, les yeux se ferment lentement, la tête se penche, les membres de » devant semblent se dérober sous le corps, et l'animal est prêt à tomber. Tout »à coup il se redresse, de nouveaux fantômes viennent l'assiéger ; il regarde »autour de lui avec une expression sauvage, ei se lance, à l'extrémité de sa » chaîne, à la rencontre d’un ennemi qui n'existe que dans son imagination.
Déjà l’aboiement du chien est sourd, rauque. Le premier coup de gueule pour aboyer se fait avec bruit, puis ceux qui suivent vont en décroissant de force et d'intensité. — L'aboiement est enroué et de plus en plus faible. Cette faiblesse progressive semble témoigner d’une paralysie incomplète des muscles des mâchoires, ainsi que nous l'avons déjà remarqué pour les jambes de devant lorsque l'animal s'affaisse sur lui-même. — Quelquefois l’aboiement est complétement éteint, les chiens sont muets ; alors leur gueule reste entr'ouverte, la langue est pendante, et il s'écoule de leurs babines une salive écu- Meuse ; d’autres fois leur bouche est entièrement sèche, et si la plupart peuvent encore boire et manger, il en est qui ne peuvent pas avaler: alors le chien, lorsqu'il a fait des efforts inutiles pour déglutir, sent très-bien l'inutilité de ses efforts, il semble croire qu'un corps étranger est arrêté au fond de sa gueule, on le voit mettant son museau entre ses deux paites de devant, agir comme s’il voulait débarrasser sa bouche de l'obstacle quile gêne profondément,
Le chien, dès lors, ne peut plus boire, et cependant on croit qu'il boit parce qu'il happe avec une grande rapidité ; mais si l'on y regarde de près, on voit que le niveau du liquide reste le même dans le vase, et que le chien ne fait point de mouvement de déglutition: il mord l’eau, mais il ne boit pas. — S'il ne peut plus déglutir les liquides, quelquefois il peut encore avaler des substances solides, et il est fréquent alors de le voir avaler tous les objets qu sont à sa portée, paille de sa niche, morceaux de bois, terre, etc. La connaissance de ce dernier fait a une grande importance, parce que, à l’autopsie du chien enragé, on retrouve dans son estomac toutes les matières qui n’ont pu être digérées, et l’on a là une preuve de la maladie.
Je ne saurais trop appeler votre attention sur ce fait, que le chien enragt n’a point horreur de l’eau; rappelez-vous que les chiens, au milieu même de leurs accès rabiques, se jettent à l’eau, traversent des rivières. — Le chien de chasse du président dont je vous ai raconté l'observation, s'était jeté à l’eau avant et après avoir mordu chiens, bœufs et moutons, dont grand nombre moururent de la rage.
Le passage d’une période à l’autre ne se fait point par sauts; la transition est ménagée pour ainsi dire. Dans la période de mélancolie et d’abattement, n'avons-nous pas vu le chien très-agité par instants, et ne pouvant rester en place? Cette agitation augmente et se change en une excitation telle, qu’elle caractérise la seconde période où l’on remarque les accès de fureur rabiqueen même temps que les hallucinations de la vue et de l’ouïe.
Mais pendant la durée de cette seconde période, après des accès de fureur, l'animal tombait épuisé : ilsemblait à bout de forces, sa tête était pendante, ses jambes fléchissaient, son pharynx était inhabile à déglutir ; ainsi, vous le voyez, dans la seconde période se manifestent des preuves de paralysie, comme dans la première période vous aviez déjà observé par moments des accès de fureur.
À Ja fin de la seconde période de la rage, le chien rompt souvent sa chaîne et fuit loin de la maison de son maître ; il erre dans les campagnes, se livre par moments à ses accès de fureur, puis il s'arrête, comme fatigué, et reste plusieurs heures immobile dans la somnolence. 11 n’a plus de forces pour courit sur un troupeau où sur quelque animal errant ; mais si on l’excite, il retrouve encore assez de vigueur pour s’élancer et mordre. Quand le chien enragé n'a point été tué dans sa course vagabonde, il meurt le plus souvent dans un fossé ou en quelque endroit retiré. — El semble succomber à la faim et à la soif, à la fatigue extrême; mais les vétérinaires ne nous disent pas qu’il meure asphyxié par un spasme des muscles pectoraux ou à la suite de convulsions.
Voilà, messieurs, les caractères principaux de la rage chez le chien; je wa point eu l'intention, en vous les rappelant, de vous donner une description complète de la rage chez les animaux, j'ai voulu seulement vous montrer les caractères principaux de la maladie dans l'espèce qui, le plus souvent, est la source de la rage humaine, et vous apprendre à la reconnaître chez le chien.
Dans la rage humaine confirmée, Van Swieten avait déjà établi trois degrés,
trois périodes qui avaient pour caractères principaux les trois symptômes suivants : la mélancolie, la fureur et l’asphyxie. En étudiant la marche des symptômes de la rage humaine, nous verrons combien était fondée la division clinique établie par Van Swieten. — Toujours communiquée chez l'homme, cette terrible maladie a une période d’incubation qui peut varier entre quelques jours et une année; le plus souvent, la rage se montre de un à trois mois après l'inoculation de la bave virulente. Les observations où les symptômes se sont montrés trois mois après la morsure sont déjà rares, plus rares encore celles où la rage ne s’est montrée que du sixième au douzième mois, et L'on est presque autorisé par les relevés statistiques à considérer comme bien douteuses les observations où la maladie virulente ne s’est manifestée qu'après une année ; à plus forte raison doit-on considérer comme tout à fait suspectes celles qui auraient eu une incubation plus prolongée. 1l est infiniment probable que, dans ces derniers faits, il n’y avait point rage vraie, mais seulement hydrophobie nerveuse, analogue aux faits que je vous ai rappelés, où le souvenir seul de cette affreuse maladie avait suffi pour déterminer une dysphagie plus ou moins durable.
Pendant la période d’incubation, on ne constate, vous le savez, aucun trouble dans la santé, aucun symptôme qui puisse donner l'éveil, et, suivant Van Swieten, ceux qui plus tard doivent mourir enragés peuvent contracter des maladies de natures diverses, et même des maladies virulentes telles que la Yariole, sans que la marche de l'affection rabique paraisse en rien modifiée. = je virus varioleux est donc sans action sur le virus rabique, puisque, lorsqu'il vient à produire des manifestations dans la période d’incabation de la rage, il ne paraît point en retarder l’évolution.
En dehors de tout traitement spécial, lorsque la période d’incubation a duré de deux à trois mois, on voit tout à coup apparaître chez l'homme qui à été mordu par un animal enragé une tristesse inaccoutumée, Le malade qui, le plus souvent, ne soupçonne point la nature de son mal, ou qui a grand soin de n'en point parler lorsqu'il se rappelle avoir été mordu, cherche loin de sa mar son quelque distraction ; mais, en quelque endroit qu'il se trouve, son sommeil ëst inquiet, agité, souvent il y a des réveils en sursaut ; les inquiétudes sont continuelles, le malade pousse de longs soupirs, il fuit les amis qui veulent le distraire ou le consoler, il prend l'amour de la solitude, il se retire à l'écart, et demande qu'on ne fasse aucun bruit autour de sa personne; des soins assidus augmentent son inquiétude et son agitation.
L'aggravation de tous ces symptômes marque le commencement de la seconde période de la maladie, et en même temps surviennent d’autres phénomènes. Le malade accuse une gêne précordiale; la respiration devient suspirieuse, le pouls irrégulier, comme cela a été noté dans l'observation de M. B..., et comme Van Swieten l'avait déjà remarqué chez plusieurs malades. Ces troubles de la respiration, de la circulation, de même que la mélancolie et l'agitation, sont l'expression d’une modification déjà considérable du système
nerveux. Gette modification va devenir encore plus appréciable, lorsque les malades seront pris de frissons, véritable convulsion de tous les muscles du corps. Enfin apparaît un symptôme à peu près constant de la rage confirmée chez l’homme, l'horreur de l’eau.
La vue de ce liquide suffit souvent pour déterminer le frisson général : mais c’est surtout lorsque le malade veut approcher l’eau de ses lèvres que surviennent cet effroi spécial, ces convulsions de la face et de tout le corps qui font une si vive impression sur ceux qui sont témoins d’un accès de rage, — L'homme enragé à conservé toute sa raison : il a soif, il veut boire, il commande à sa main de porter à ses lèvres le vase rempli de liquide ; mais aussitôt que celui-ci a touché ses lèvres, le malheureux recule épouvanté, il s’écrie parfois qu'il ne peut boire; sa figure exprime la souffrance, ses yeux sont fixes, ses traits contractés ; puis ses membres tremblent, son corps frissonne, Cette crise dure quelques secondes, puis peu à peu le calme semble renaître: ais le moindre contact, voire même un simple ébranlement de l’air, va suffire pour déterminer une nouvelle crise, tant est grande chez quelques-uns l'hyperesthésie de la peau. Ils ne peuvent laver leurs mains ou leur figure, ni peigner leurs cheveux, sans être aussitôt menacés de convulsions.
Dans les moments de calme, l’enragé se plaint quelquefois de douleurs d'estomac, d’envies de vomir, et, lorsqu'il vomit, il rend des matières verdâtres, porracées. — Nous avons déjà parlé du priapisme; cet état spécial des organes génitaux est affreusement douloureux, et les malades emploient pour traduire leurs souffrances des expressions qui ne peuvent être r'eproduites. — Quelques hydrophobes sont pris de terreurs soudaines; ils se retournent tout à coup, croyant entendre parler près d'eux; ils ont de véritables hallucinations de la vue ou de l’ouïe. Le jeune malade de M. Bergeron entendait sonner des cloches, voyait courir des souris sur son lit. |
Que de ressemblances, messieurs, n’avez-vous pas déjà remarquées dans ces deux premières périodes de la rage humaine avec la rage canine : mélancolié, tristesse au début de la maladie, besoin de fuir son logis, ses amis, agitation, inquiétude, hallucinations, tous ces symptômes sont les mêmes chez le chien et chez l’homme.
L'agitation, la tristesse augmentent, alors commence la seconde période; mais si l’homme, comme le chien, est affecté de satyriasis, d'hallucinations, si le système nerveux chez tous deux est profondément atteint, les troubles de l’innervation peuvent être différents. — Chez l'homme il y a hyperesthésie cutanée; chez le chien, au contraire, la sensibilité paraît anéantie; il saisit avec sa gueule une barre de fer rouge sans pousser un cri; C'està peine s’il se dérange quand vous brûlez la paille ou l’étoupe sur lesquellesil repose; enfin, l’homme à horreur de l’eau, le chien, au contraire, recherche l’eau et se plonge dans une rivière : il mord l'eau, mais, comme l’homme, ilne peut boire, c’est-à-dire qu’il ne peut déglutir, et la dysphagie, de même que chez l’homme, est due probablement à un spasme du pharvnx ; de même
que l’homme encore, le chien a des hallucinations ; il se précipite sur des fan= tômes, il happe des objets qui ne voltigent point dans l’air, il entend des bruits qui n'existent pas. — Chez l'homme dans l’accès de rage il y a convulsion clonique puis tonique des muscles de la vie de relation et des muscles de la déglutition et de la respiration, son aspect inspire l’effroi, mais l’homme n’a aucune tendance à mordre, il ne frappe point ceux qui l'entourent; le chien, au contraire, court sur les animaux, de son espèce surtout, puis sur tout animal qu’il rencontre. Dans sa fureur, dans son accès il mord, comme le cheval frappe des jambes, du pied et déchire de ses dents, comme le bélier et le taureau frappent de la tête. — Le chien mord parce que ses dents sont ses armes de défense, de combat; mais on a droit d'être surpris de ne point voir l’homme se servir de ses bras pour frapper. La raison en est que l'homme dans un accès de rage n’est point furieux, il a seulement des convulsions.
Dans la troisième période de la rage, j'aurai encore à vous signaler de grandes ressemblances, mais aussi de notables différences. — De même que nous Vavons fait remarquer dans l'étude de la rage du chien, de même dans la rage humaine il n’y a point de limites tranchées pour chacune des périodes, seulement, comme l’a écrit Van Swieten, la maladie va sans cesse en augmentant de gravité, et des symptômes nouveaux venant s'ajouter aux symptômes déjà observés, il y a des degrés plutôt que des périodes dans la maladie,
Au troisième degré, c’est-à-dire dans la dernière période, aux symptômes déjà existants et devenus plus graves viennent s'ajouter d’autres manifestations du virus en puissance; en effet, en même temps que la soif est plus ardente, et l'impossibilité de satisfaire cette soif encore plus marquée, on observe de plus de la raucité de la voix d'abord intermittente puis bientôt continue ; cette modification du timbre vocal est probablement la conséquence d’un spasme ou de la paralysie de quelques-uns des muscles du larynx. — Dans les dernières heures de la vie, le malade a la bouche souvent remplie d’une écume blanchâtre Qui, sans cesse, est rejelée par un crachotement continuel. Gette matière écumeuse est-elle due seulement à la présence de la salive sans cesse battue par les mouvements des parois buccales, des lèvres et de la langue ; est-elle la conséquence de l'impossibilité où se trouve le malade de déglatir sa salive, où bien est-elle encore le mélange de la salive avec une quantité variable d'écume bronchique que Le spasme pharyngien ferait progresser vers la cavité buccale ?
Notons que la vue de ce liquide et le crachotement continuel inspirent parfois une certaine crainte aux hydrophobes, ils croient cette substance Malfaisante pour ceux qui les entourent et, ainsi que le rapporte M. le docteur Bergeron, ils recommandent qu'on ne les approche pas, ils craignent pour leurs parents le contact de leurs lèvres, ils refusent leurs derniers baisers; ils ont peur de donner leur mal, a/ jis à se metuens, dit Boerhaave. Puis, sans vouloir tirer une conséquence absolue, Van Swieten rapporte l'observation d’un père qui communiqua la rage à ses deux fils en leur donnant un baiser. On est peu disposé aujourd’hui à accorder une action aussi funeste à la salive lorsqu'elle
360 DE LA RAGE, est mise en contact avec des tissus non excoriés, cependant ceux qui paraissent ne pas redouter le contact de la salive des enragés ont toujours eu grand soin de laver à grande eau les parties contaminées, Nous croyons qu'il est plus prudent de ne point s’exposer au contact de la salive de l’homme enragé, puisque ce même liquide chez le chien est pour l’homme Ja source de la rage, et que la salive de l'homme enragé inoculée au chien à pu reproduire la rage chez celui-ci, ainsi que l'ont établi les expériences de Magendie et Breschet en 1813, expériences qui ont été répétées avec succès par Renault, d'Alfort, — En même temps que la voix est rauque et que les malades crachotent sans cesse, on Constate que les accès convulsifs deviennent de plus en plus fréquents ; ils n’ont plus besoin pour se produire de cause déterminante, c’est spontanément qu'ils reviennent plusieurs fois par heure, La fin de chaque accès convulsif est marquée par un spasme des muscles respirateurs et tous les signes d’un obstacle à la respiration. — Ce spasme se prolonge dans un dernier accès et l’homme enragé meurt asphyxié, mors convulsiva cum summa in resptrando anqustia, Dans l'espèce canine, la rage a souvent une durée de plusieurs jours, chez l’homme, la mort arrive constamment dans les quatre jours qui suivent le frisson initial et la difficulté de la déglutition, — Le chien paraît mourir paralysé, l’homme succombe dans une convulsion tonique qui porte sur les muscles de la respiration. Il y a là une différence importante à noter dans le dernier degré de la rage canine et de la rage humaine, cependant nous ne devons point négliger de rappeler que Van Swieten, dans les Commentaires du 113$° aphorisme de Boerhaave, cite l'observation d’un hydrophobe qui mourut sans présenter aucune convulsion et même sans agonie, comme si une paralysie générale eût amené la mort, ac st universalis paralysis mortem induxisset. Aucun phénomène dans la période d’incubation de la maladie ne permet de soupçonner que l’homme a subi la contagion du virus rabique. Que de gens mordus par des chiens enragés ont échappé aux cruelles conséquences de l’inoculation du virus ! Il est permis, à la vérité, de supposer que le virus n'a point été déposé dans la plaie au moment de la morsure, Il est permis aussi de supposer, dans le cas où l’on refaserait de croire qu'il est des sujets complétement réfractaires à l’action du virus, que la personne mordue peut, en vertu de certaines circonstances spéciales, n’avoir point absorbé le principe morbide. Quoi qu'il en soit des hypothèses à ce sujet, les faits restent et prouvent qu'un chien enragé avant mordu dans un même accès plusieurs personnes et plusieurs animaux, il n’y aura qu'un nombre limité de victimes. Mais, pendant la période d’incubation qui peut durer plusieurs mois, aucun phénomène ne permet de reconnaître quels sont ceux qui payeront le fatal tribut à la morsure du chien enragé. — Aucune modification dans les habitudes ni dans les fonctions de la vie ne vient éveiller les soupçons; nous devons cependant faire remarquer que chez un de nos malades, quelque temps avant la période d’invasion de la maladie, on avait constaté l'existence d'appétits vénériens qui paraissaient depuis longtemps oubliés.
Si le doute, avec toutes ses terreurs, peut exister pendant la période d’incubation, il n’en est plus de même aussitôt que commence la période d’invasion. En effet, la lassitude musculaire éprouvée par beaucoup de malades, l’agitation pendant le sommeil, les réveils en sursaut, l'inquiétude continuelle, la respiration suspirieuse, la tristesse, le besoin de la distraction, puis l'amour de la solitude doivent éveiller de terribles craintes chez le médecin, surtout si, AU MOment où apparaissent les symptômes, iln’existe pointde cause morale ou de lésions organiques qui puissent en donner une raison satisfaisante. — A la soif ardente, à la courbature générale, au frisson initial qui d’abord auraient pu faire supposer
existence d’une maladie fébrile grave, vient s’ajouter un symptôme presque pathognomonique de la rage, la difficulté subite de déglutir des aliments liquides et surtout de l’eau. Lorsqu'il est absolument impossible au malade de boire et lorsque cette dysphagie est immédiatement suivie de tremblement, dès que le malade a approché le liquide de ses lèvres, il n’est plus permis de conserver la moindre illusion, le malade subit la fatale influence du virus rabique. Nous savons qu'il existe des hydrophobies nerveuses et je vous en ai rapporté plusieurs obser vations, véritables dysphagies par terreur de la rage ; mais leur début soudain,déterminé le plus souvent par le souvenir ou le récit de quelque hydrophobie vraie, puis la duréede cette dysphagie prolongée au delà de quatre jours suffisent amplement pour éclairer le médecin et lui permettre de persuader au malade qu’il est en proie à des accidents nerveux qui se dissiperont aussitôt que la terreur aura disparu et que la confiance sera revenue. De plus, dans l’hydrophobie nerveuse il n’y a que de la dysphagie, il n’existe point de convulsions générales, le spasme porteseulement sur le pharynx, et la respiration continue àse faire avec régularité.
Cette horreur des liquides et le refus de boire s’observent aussi quelquefois chez les maniaques, et de même que dans la seconde période de la rage, ces ma- Jades ont une agitation extrême, de la loquacité, des ballucinations, mais jamais ils ne présentent ce frisson général et ces convulsions spasmodiques de l’homme enragé. De plus, ils ont un délire général; tandis que chez l'homme enragé, bien qu’il y ait parfois des hallucinations passagères, le malade fait preuve de l'intégrité de sa raison. Il veut guérir, il croit que son mal consiste dans l'impossibilité de boire, il consent à se soumettre à tout traitement ct, une fois l’accès de fureur passé, il se laisse mettre la camisole de force sans opposer la moindre résistance. — Chez le maniaque il y a perte de la raison; dans le cas de rage, au contraire, ainsi que le dit Bocrhaave, même lorsque la maladie est arrivée x'son dernier degré, l'esprit reste prudent, ferme, et le malade conseille à ceux qui l'entourent de s’éloigner parce qu’il craint de leur donner son mal.
Il est donc, dans le début et dans la marche de l’'hydrophobie nerveuse et de lhydrophobie maniaque, des symptômes qui permettent de les distinguer de l’hydrophopie rabique. — C’est ici l'occasion de vous rappeler qu’au commencement de ce siècle un médecin russe, le docteur Marochetti, dans un mémoire sur l'hydrophobie, et le docteur Xanthos de Siphnus, dans une lettre adressée à Hufeland, rappelèrent au monde savant que dans la période d’incubation de
la rage on observait, sur les parties latérales du frein de la langue, des pustules ou vésicules d’une nature spéciale, auxquelles pustules on avait depuis longtemps, en Grèce, donné le nom de Zysses. Les docteurs Marochetti et Xanthos ne réclamaient nullement pour eux le mérite de cette découverte importante, le fait était traditionnel en Russie et en Grèce, et, de plus, ils avaient appris que si l’on faisait à temps l’ouverture puis la cautérisation de ces vésicules ou pustules, on n'avait plus à redouter les manifestations de la rage. —Le docteur Marochetti surtout à expérimenté souvent ce mode de traitement et avec un entier succès; il est vrai qu'il conseille en même temps l'usage d’une tisane composée avec le genista tinctoria de Linné, qui, depuis longtemps, était employé dans l'Ukraine contre la rage. Quoi qu'il en soit,le fait d’une éruption Sublinguale consécutive à l'inoculation du virus rabique nous paraît tellement importante, que nous devons appeler de nouveau votre attention sur un fait qui à été observé par des médecins dont nous n’avons point le droit de soupçonner la bonne foi scientifique. Nous devons de plus faire remarquer que si, en France, l’existence de ces vésicules n’a pas été constatée depuis la publication du travail du docteur Magistel (1), c’est que les médecins français, le plus souvent, ne les ont point recherchées dans la période d’incubation de la rage, bien que les docteurs Marochetti et Xanthos eussent eu soin de noter que c'était dans les premiers jours qui suivaient l’inoculation qu'avait lieu l’éruption sublinguale. Le docteur Magistel, dans son mémoire sur l’hydrophobie, n'avait point négligé d'écrire que les lysses avaient été constatées par lui chez différents malades Le sixième jour, le onzième et le ving= tième jour, et qu’à partir du vingt-deuxième jour il n’en avait plus observé, bien qu’il les eût recherchées jusqu’au trente-quatrième jour après l’inoculation de la rage. — Il paraîtrait donc que cette éruption spéciale sublinguale peut être observée dans un certain nombre de cas d’hydrophobie rabique; mais qu'il faut savoir la chercher et surtout la chercher en temps opportun, c'est-à-dire pendant les premiers jours de la période d’incubation, et non pas dans la période d’invasion ou de rage confirmée, attendu que l’éruption ne laisserait plus de traces à ce degré de la maladie. — Dans l’état actuel dela science, peut-être n'est-on pas en droit de nier, comme on l’a fait, l'existence des Iysses dans l’hydrophobie rabique. Il faudra donc désormais rechercher les lysses sur les personnes qui, récemment, auront subi l’inoculation dela rage ét n'auront point été cautérisées.
Il sera facile de contrôler les faits avancés par les docteurs Marochetti et Xanthos, car la cautérisation des plaies d’inoculation de la rage n'étant presque jamais pratiquée assez tôt et assez profondément pour empêcher l'absorption du virus, on devra, dans un certain nombre de cas, constater, du troisième au vingtième jour, à partir du moment de l’inoculation, la présence des lysses,
Il n’est pas nécesssaire d'insister longuement pour faire ressortir toutes les conséquences avantageuses de la confirmation des faits avancés par les docteurs
(1) Mémoire sur lhydrophobie, ou Journal de l'hépital de Burlay. Paris, 1824.
Marochetti, Xanthos et Magistel. Le diagnostic de la rage pourrait dès lors être établi dans la période d’incubation, et s’il suffit d’inciser, d’exciser et de cautériser ces vésicules pour empêcher les manifestations ultérieures de la rage, constater l’éruption du début, ce serait guérir la maladie.
Nous ne saurions donc trop engager les médecins à rechercher les lysses chez ceux qui ont été exposés à l’inoculation de la rage ; à cet effet ils doivent être observés régulièrement deux fois par jour, suivant Marochetti, parce que l'éruption n’a rien de fixe quant à son jour d'apparition et que les lysses peuvent Se crever facilement. Pour Marochetti encore, Les lysses apparaîtraient à une époque d'autant plus rapprochée du moment de l’inoculation, que le virus qurait été versé dans la plaie en plus grande quantité, —- De même aussi la période de la rage confirmée serait d’autant moins éloignée que l’éruption Spéciale se serait manifestée plus tôt.
Dans ces derniers temps, on paraissait peu disposé à accorder quelque attention à la présence de cette éruption, et l’on faisait même remarquer que celte localisation, cet emmagasinement du virus rabique en un point déterminé de l'organisme était chose fort extraordinaire, et qui n’avait point d’analogue dans la pathologie. — Nous ne pouvons partager complétement cette opinion, ét, sans vouloir démontrer que cette localisation du virus soit un phénomène tout naturel et qui pouvait être prévu, nous rappellerons seulement que dans la plupart des maladies virulentes on peut retrouver une localisation pri- Mitive du virus, un siége d'élection dans un tissu, dans un organe, et que ce N'est que secondairement que la maladie se généralise dans ses manifestations. Ainsi dans les fièvres éruptives, nous voyons le principe morbide porter son action primitive vers la peau et d’une façon toute spéciale sur la moelle lombaire dans la variole, sur la muqueuse laryngo-bronchique dans la rougeole, Sur l'appareil sécréteur de l'urine dans la scarlatine. — Nous voyons la syphilis limiter d’abord son action au système lymphatique ganglionnaire des régions inguinales et de la région occipitale; et le virus semble élire domicile un Certain témps dans le système ganglionnaire, avant de porter ses manifestations secondaires sur les muqueuses et sur la peau. — Nous voyons, enfin, dans l'infection morveuse, le virus manifester ses premiers effets sur la muqueuse nasale, et ce n’est que secondairement qu’apparaissent sur d’autres muqueuses, à la peau, dans le tissu cellulaire, dans les articulations et dans les viscères, des altérations multiples.
Si donc, dans les maladies virulentes en général, le virus a un siége d’élection primitif, pourquoi refuser d'admettre à priori que le virus rabique, dont l'inoculation a eu liéu en un point quelconque de la surface cutanée, puisse porter son action en un point déterminé et limité de l'organisme ? — Pourquoi s'étonner du siége d'élection sur l'extrémité libre des conduits excréteurs des glandes salivaires, lorsqu'on ne doute plus aujourd’hui que le virus rabique D'ait pour véhicule la salive elle-même ? De plus, pourquoi s'étonner de voir une éruption spéciale limitée dans la région où viennent aboutir les canaux
excrêteurs des glandes sublinguales et sous-maxillaires, lorsque les expériences de M. Claude Bernard ont démontré que toutes les glandes salivaires n’ont point les mêmes propriétés ? Enfin, lorsque les expériences ont établi que les glandes salivaires sont les organes de l'élimination la plus rapide de certaines substances, telles que l’iode et les iodures de potassium et de fer, pourquoi ne pas admettre que les mêmes glandes peuvent être les organes d’élimination d’un poison organique, de la matière virulente qui, à un moment déterminé et en vertu de circonstances spéciales, s’accumulerait, s’emmagasinerait dans les extrémités des conduits excréteurs de ces glandes, ou dans les follicules salivaires du voisinage ?
Marochetti pensait que le virus déposé dans ces parties était absorbé au bout d’un certain temps, et devenait alors la source de tous les symptômes de la rage confirmée. Aussi, imitant en cela la tradition de la Thessalie et de l'Ukraine, se hâtait-il d'ouvrir les vésicules éruptives pour donner issue au dépôt virulent, puis il cautérisait avec le fer rouge la cavité des vésicules. Marochetti affirme que cette pratique a toujours été suivie de succès dans les nombreux cas qu’il a observés en Ukraine. On ne saurait donc apporter trop de soin à la recherche de cette éruption spéciale, puisqu'elle serait le seul signe de diagnostic dans la période d’incubation de la rage, et qu’une fois constatée, elle permettrait de conjurer par la cautérisation locale la marche fatale de la maladie,
Dans un grand nombre d'ouvrages anciens, vous lirez qu’un des premiers symptômes de la période d’invasion de la maladie a pour siége la plaie d’inoculation du virus, Boerhaave lui-même dit que le malade recommence à souffrir à l'endroit où le virus a été inoculé et qu’il se manifeste ensuite des douleurs vagues, surtout dans les parties voisines du point d’inoculation. On a dit aussi que des cicatrices formées depuis longtemps se déchiraient et qu’une plaie nouvelle marquait le début des accidents. Salius Diversus, qui avait cru trouver un signe infaillible de l’imminence de la rage, prétendait qu’il survenait, à l'endroit mordu, une certaine douleur qui montait insensiblement au cerveau dans l’espace de trois à quatre jours et produisait le vertige. Cette douleur serait donc comme une variété d’aura analogue à l'aura des épileptiques et des hystériques, avec cette différence toutefois que sa marche ascensionnelle vers le cerveau se ferait avec une grande lenteur.
Lorsque des hommes comme Boerhaave et Van Swieten disent que de semblables phénomènes ont été observés, il n’est point permis de nier la production de ces phénomènes, mais il convient cependant de faire remarquer que dans les observations modernes qui ont été recueillies par des médecins attentifs, il n’est fait aucune allusion à rien de semblable : ainsi dans l’observation si détaillée du docteur Bergeron, il est parfaiteuent établi que la cicatrice de la blessure n'avait point changé d'aspect et n'était devenue le siége d'aucune douleur. — De plus, chez notre malade de la salle Sainte-Agnès, il n’a été trouvé sur la main mordue aucune cicatrice douloureuse. — Enfin, dans les observations de M. Peter et de M. Eug. Fournier, il ne fut pas possible de
rétrouver la moindre trace de la morsure ; cependant, il n'est pas hors de propos de faire observer que, deux jours avant d’être amené à l'hôpital Beaujon, le malade de M. Fournier éprouvait des douleurs dans le bras droit, et il disait que sans doute la rage le prenait par le bras où il avait été mordu.
Lorsque la rage est arrivée à la période d’invasion, lorsque apparaissent la dysphagie rabique et les convulsions, le pronostic est toujours mortel. Quoi qu'on ait fait jusqu'ici, rien n’a pu arrêter la marche fatale de cette affreuse maladie, et la mort est d'autant plus prochaine que les convulsions se répètent plus souvent.
Étudions maintenant l’étiologie de la rage humaine.
Dans la dernière discussion académique sur la rage, à laquelle MM. Vernois, Bouley et Tardieu ont pris une part si brillante, on s'est surtout occupé de l'étiologie de la rage chez le chien et dans lespèce humaine. — Des faits qui ont été exposés dans cette discussion, et des résultats fournis par la statistique, il ressort une remarque importante, c’est que la rage est trèsrare dans l'espèce humaine. En France, sur une population de plus de 36 millions d'habitants, on n'observe guère chaque année en moyenne que 20 à 25 cas d'hydrophobie rabique, c’est-à-dire moins de 2 cas de rage pour 4 million d'habitants. Cependant chaque année un certain nombre de morsures sont faites par des chiens enragés, et la statistique établit que la morsure n’est mortelle que dans la proportion de 55 pour 100 des individus mordus. Ces faits sembleraient indiquer qu’il est certains organismes réfractaires à l’action du virus rabique ; toutefois si l’on se rappelle que les virus inoculés ont une action presque toujours certaine, peut-être convient-il plutôt d'accepter que toute morsure ne porte pas avec elle le virus rabique, soit que le virus n'ait point été sécrété par les glandes salivaires au moment de la morsure, soit encore que la dent de l'animal ait déposé le virus sur les vêtements de l'individu mordu, avant de pénétrer jusqu’à la peau. — Et à l'appui de cette dernière hypothèse, il convient de rappeler que les inoculations les plus redoutables sont celles qui ont pour siége les parties du corps non couvertes de vêtements, telles que la figure et les mains.
La rage est communiquée à l'homme, d’après l'ordre suivant de fréquence, par le chien, le chat, le loup et le renard; ce n'est que très-exceptionnellement qu’elle a été transmise par les vaches et les chevaux. La principale raison de ces différences est dans ce fait, que les premiers de ces animaux se servent de leurs dents pour attaquer l’homme, tandis que les seconds frappent de la tête ou des pieds. — Le cheval cependant fait de terribles blessures avec ses dents, aussi devra-t-on ne s'approcher de ces animaux, lorsqu'ils sont enragés, qu'avec une extrême prudence, parce que dans un accès de fureur leurs dents peuvent être chargées du virus rabique. On dit généralement que le jeune âge est une condition favorable au développement rapide de la rage. C’est là, i] me semble, un de ces résultats peu intelligents de la statistique mal interprétée, S'il est vrai que les enfants sont plus souvent atteints de rage que les
adultes, il est vraisemblable que cela tient non pas à une plus grande opportunité morbide créée par leur âge, mais à ce qu’ils sont habituellement les compagnons de jeu des chiens, qui, malades, finissent par les mordre, à ce qu'ils sont aussi trop inexpérimentés pour reconnaître l'aspect étrange du chien enragé et le fuir, à ce qu’enfin ils sont trop faibles pour repousser ses attaques ou s’y dérober.
Un chien non enragé peut-il, dans un accès de fureur, communiquer la rage par sa morsure ? On ne comprend guère comment un animal peut trans= mettre un virus qu'il ne porte point avec lui, et si malheureusement il en était ainsi, le nombre des enragés serait infiniment plus considérable, car il n'est guère de personne qui n'ait été plus ou moins mordue par les chiens. Ou bien il « faudrait admettre qu'il peut exister chez le chien un état rabique » tout passager, tout provisoire, tout éphémère, comme le dit M. Bouley, » pendant lequel sa salive serait virulente ; passé lequel, elle redeviendrait » physiologique. » Il y a là une supposition toute gratuite, et les faits établissent au contraire que tout chien qui a communiqué la rage meurt lui-même de la rage. Nous ne pouvons cependant laisser dans l'oubli l'observation qui a été recueillie par M. le docteur Camille Gros dans le service de M. Tardieu, à l'hôpital Lariboisière et qui doit prendre place dans la science à côté des faits rares qui paraissent plaider en faveur de cette étiologie tout exceptionnelle (1).
Van Swieten racontait déjà qu'une vieille femme qui avait recu d’un co en fureur un coup de bec, était morte avec tous les symptômes de Ja rage; mais cet auteur, qui ne pouvait admettre qu’un animal transmît un virus qu'il ne renfermait point en lui, suppose que le coq était peut-être enragé et que la rage lui aurait été communiquée par un renard. De plus, ajoute-t-il, si la rage spontanée existait chez le coq, nous devrions être bien étonnés de ne pas en rencontrer plus souvent en Angleterre, où cet animal, batailleur et irascible, est dressé au combat. |
Malpighi rapporte aussi que sa mère mourut de la rage quelques jours après avoir été mordue par un épileptique. Mais malgré l'autorité des maîtres qui ont consigné ces faits dans leurs ouvrages, nous pensons qu'il ne faut point leur accorder une grande créance et qu'ils doivent être réputés comme fort douteux.
Une réserve au moins aussi grande doit être professée à l'endroit des préten: dues observations de rage spontanée chez l’homme; M. Vernois (2), à l'appui de la spontanéité de la rage humaine, a rappelé les faits observés par M. E. Gintrac, de Bordeaux (3), et par M. Barthez; mais M. Velpeau a fait remarquer, avec juste raison, suivant nous, qu’il n’y avait point de preuve absolue de non-
(à) Thèses de Paris, 1860. Consiiérations sur la rage, par Camille Gros,
(2) Étude sur La prophylaxie administrative de la rage (Annales d'hygiène publiquè el de médecine légale. Paris, 1863, t. XIX, p. 92).
(3) Journal de médecine de Bordeaux, août, septembre et octobre 1862,
contagion dans ces faits; il n’est point nécessaire, en effet, qu'il y ait morsure pour que la rage se développe chez l’homme. 11 suffit qu’une partie du corps, passagèrement privée de son épiderme, ait été en contact avec le virus rabique, ce qui peut avoir lieu chaque jour lorsqu'un chien lèche la main de ceux qui l'approchent. Van Swieten rapporte aussi l’observation d’un jeune homme qui avait succombé à la rage après s'être mordu l'index dans un accès de colère. — Peut-être dans ce cas, de même que dans beaucoup d’autres, a-t-on confondu le tétanos traumatique avec la rage.
Aussi croyons-nous que la rage humaine est toujours le résultat de l’inoculation du virus rabique, et les observations de rage communiquée par des chiens non enragés, de même que les faits de rage spontanée, doivent, suivant mous, être considérés comme des cas de tétanos traumatique ou d’hydrophobie nerveuse.
L'anatomie pathologique n'offre à étudier que des lésions secondaires qui sont les conséquence de l’asphyxie ultime. Morgagni, dans sa huitième lettre, a traité cette partie de la question de la rage avec beaucoup de soin, et ses conclusions sont complétement en rapport avec les notions qui ont été fournies par l'examen des cadavres dans ces dernières années. On ne constate en effet qu’une hypérémie de tous les organes parenchymateux, hypérémie qui est la conséquence de la dernière convulsion.
L'examen nécroscopique ne fournit donc aucun enseignement sur la nature de la maladie, mais l'analyse des symptômes et l’étiologie de la maladie conduisent à considérer la rage comme une affection virulente. Le virus renfermé dans la salive des animaux enragés est la seule source de la contagion de la rage, comme cela est prouvé par les expériences du professeur Renault (d’Alfort) et par les conditions d’inoculation humaine, résultat de la morsure des chiens, des loups, des chats ou du contact de lasalive virulente avec quelque partie excoriée. — La rage est donc une maladie virulente qui doit être placée à côté de la morve, cette autre maladie virulente qui est communiquée du cheval à l’homme. Le virus rabique, introduit dans l'organisme, y séjourne un temps variable, sans déterminer aucune lésion appréciable, si ce n’est les petites tumeurs sublinguales sur l'existence desquelles, vous le savez, il convient, jusqu’à plus ample contrôle, de conserver quelques doutes.
A ce sujet, cependant, nous devons rappeler que beaucoup d'auteurs, avant Marochetti, avaient décrit ces petites tumeurs, en leur donnant des noms variés et en les considérant comme étant de nature très-diverse; et quelque opinion que l’on doive accepter un jour, il faut reconnaître que les discussions nombreuses auxquelles elles ont donné lieu semblent déposer en faveur de leur existence.
Ettmuller rapporte que jusqu'au xv11° siècle on s'était déjà beaucoup préoccupé de la présence de ces tumeurs sublinguales. Il dit en effet, après avoir cité les assertions de beaucoup d'auteurs: «d’autres pensent que ce n’est point » un vermisséau qui est caché sous la langue du chien enragé, mais regardent
» ce Corps comme unêé pelite portion du sang granuleux qui s'est amaässé ét » reste stagnant sous la langue, dans les veines ranines. Je ne conclus rien à ce » sujet, continue Ettmuller, car je ne suis pas suffisamment éclairé. » Cette grande réserve, partagée par Morgagni, doit être imitée jusqu’à nouvel ordre.
Il n’est point, croyons-nous, de rage spontanée chez l’homme: cette maladie virulente est presque toujours communiquée à l'homme par le chien. Il faut donc apprendre à la reconnaître, à la deviner même chez l'animal qui peut si facilement la transmettre par ses caresses et par ses morsures. Enfin, lorsqu'il y a eu inoculation, on doit, sans hésiter, recourir aux moyens qui, en détruisant sur place l’action du virus, permettront de conjurer l’évolution fatale de la maladie. Parmi ces moyens il n’en est qu'un, la cautérisation, qui offre des chances sérieuses de succès. Encore la cautérisation doit-elle être employée immédiatement après l'inoculation du virus. Une cautérisation tardive permet l’absorplion du virus : on ne saurait donc trop conseiller de se hâter et de cautériser profondément. —Dépasser la sphère de l’inoculation viru* lente, ce n’est que faire une plaie plus ou moins étendue, qu'importe la plaie? elle sera sans danger; cautériser trop peu, c’est exposer le malade à la mort,
Le fer rougi au feu est certainement suffisant pour pratiquer la destruction des tissus qui ontété le siége de l’inoculation. Le fer rouge a, de plas, l’avantage d'agir vite et de laisser des eschares qui mettront un certain temps à se détacher. — Récamier conseillait emploi du nitrate acide de mercure, parce que ce caustique liquide pénètre profondément dans les tissus et les désorga= nise rapidement, — La potasse caustique et le sublimé corrosif peuvent aussi remplir l'indication principale, puisqu'ils détruisent promptement les tissus avec lesquels ils sont en contact, et les rendent ainsi impropres à l'absorption de la matière virulente. -— On pourrait donc avoir recours indistinctement à l’un ou à l'antre de ces agents de cautérisation, la première et principale indi-
cation étant d'agir promptement et profondément.
Si la plaie d’inoculation a été cautérisée assez tôt et assez profondément, la rage ne se développera pas; mais si la cautérisation a été insuffisante, est-il dans la période d’incubation de la maladie, quelque symptôme qui nous avertisse du danger qui menace le malade; et ce symptôme, ce signe de la rage imminente, s’il existe, peut-il nous fournir uve indication thérapeutique? L'opinion généralement acceptée est que dans la période d’incubation de la rage, quelle que soit sa durée, on n’observe point de symptôme spécial à la maladie rabique. — Cependant nous devons tenir compte des faits que nous a transmis la tradition ; nous devons prendre en considération l’extrême réserve d'Ettmuller qui accepte les faits, tout en faisant remarquer qu’il ne se croit point en mesure de se prononcer sur la nature des tumeurs qui se développent sous la res des personnes qui ont subi l’inoculation rabique; enfin il nous faut, jusqu’è plus ample informé, accorder créance aux observations consignées dans la lettre de Xanthos à Hufeland, dans le mémoire du docteur Marochetti, et nous n'avons pas lieu de douter de la valeur des faits recueillis par le doc-
teur Magistel. Notre attention devra donc désormais être sans cesse éveillée sur ce point de la question de la rage, et nous ne saurions trop recommander de rechercher sur toutes les personnes mordues la présence de ces tumeurs sublinguales, — Si, réellement, ces tumeurs existent toujours dans le cas d'inoculation, et qu’il suffise de les ouvrir et de les cautériser pour empêcher la maladie de se développer, nous n’aurons plus à redouter l’évolution de la maladie.
Cetraitement abortif par la cautérisation des lysses pendant la période d’incubation ne saurait nous empêcher d’avoir recours simultanément au traitement que Dioscoride et Celse avaient déjà conseillé, et que M. Gosselin a de nouveau recommandé dans ces derniers temps, en rapportant l'observation d'une jeune fille qui avait été mordue par un chien enragé, et chez laquelle la rage ne s'était point développée (1). Celse avait pour but de renouveler les humeurs du malade, en excitant une grande exagération dans les fonctions de la peau, du foie, des reins, de l’intestin, et en facilitant la réparation des humeurs par une riche alimentation, l'exercice au grand air et des bains prolongés. — M. le docteur Gosselin tendait probablement au même but en provoquant des sueurs abondantes, des purgations répétées, en conseillant un exercice forcé et des bains sulfureux chaque jour ; aussi, sous l’action de ce traitement débilitant, vit-on la malade maigrir très-rapidement, malgré la bonne alimentation qui lui était accordée. Quoi qu’il en soit, la malade de M. Gosselin quitta l'hôpital en bonne santé, et, depuis, aucun symptôme de rage confirmée ne s'est déclaré chez cette enfant, dont la morsure n’avait pas été cautérisée. — Ilne nous est point permis de conclure avec ce seul fait, d'autant plus que la morsure du chien enragé ne donne la rage que dans la moitié des cas environ; mais comme ce traitement est sans danger sérieux, et qu’il peut avoir de bons résultats, nous pensons qu’il conviendra désormais d'y avoir recours pendant la période d’incubation.
Cependant, quoi qu’on ait pu faire, la rage se déclare. Alors quelle doit être la conduite du médecin ? Tout est permis, puisque lé malade va mourir. On a
conseillé la saignée de la veine jusqu’à production de la syncope ; quel but avait-on en agissant de la sorte? désemplir le système vasculaire, et avec le | sang enlever le virus. Ce traitement ne paraît pas avoir réussi et quand les malades ne succombaient point à l’hémorrhagie prolongée, ils mouraient
quelques heures après au milieu d’un spasme.
| Il était dans l’antiquité un traitement célèbre, dit traitement des matelots, et qui consistait à plonger les enragés dans la mer, dans un fleuve ou dans une piscine, jusqu’à ce qu’on eût lieu de les croire asphyxiés par submersion. Van Swieten raconte que des enragés durent leur salut à cette double épreuve de l’eau et de l’asphyxie. Euripide, dit-on, aurait été guéri de la rage par la médication marine; aussi a-t-il écrit par reconnaissance que la
MA) Bulletin de l'Académie impériale de médecine, Paris, 1863, t. XXIX, p. 22. TROUSSEAU, 2€ édit, —11, 21
mer lavait tous les maux des hommes. Mais les médecins qui autorisaient le traitement des matelots avaient probablement pour but d’agir violemment par la terreur sur le système nerveux des enragés ; en effet, ces malheureux devaient être jetés à l’eau, lorsqu'ils ne s'y attendaient pas, et s’ils résistaient on employait la force pour les plonger dans la mer. C’est là une médication barbare et qui ne pourrait être autorisée que dans le cas où la guérison en serait toujours l’heureuse conséquence. Tulpius avait une grande foi « dans ce » traitement, et il affirme que dans la ville si populeuse d'Amsterdam, où la » rage était commune, il n’a vu mourir aucun des hommes enragés qui, en » temps utile, avaient été plongés dans la mer. »
Cette asphyxie marine était surtout conseillée dans la période d’incubation et au début de la période d’invasion. Mais aussitôt que l’eau mise en contact avec les lèvres détermine le spasme rabique, quel traitement pouvons-nous ordonner ? Les symptômes principaux de ce dernier degré de la rage, l'agitation extrême, les convulsions, la sécrétion abondante de la salive nous fournissent-ils quelques indications thérapeutiques ? Le sommeil calme toute surexcitation nerveuse et suspend le retour des convulsions, il nous paraît donc très-rationnel, puisque nous ne pouvons avoir d'action sur la cause morbide, de faire le traitement des symptômes. L'opium donné à de hautes doses, en plongeant le malade dans un sommeil profond, remplirait la double indication de calmer la surexcitation nerveuse et de suspendre les convulsions. On ne doit point penser à prescrire des potions opiacées, puisque à cette période de la rage les malades ne peuvent déglutir. Aussi faudra-t-il avoir recours aux méthodes endermiques ou sous-dermiques pour faire absorber de notables quantités de sels de morphine. Les vésicatoires ammoniacaux et les injections sous-cutanées permettraient d'introduire dans la circulation, et cela très-rapidement, des doses élevées de sulfate ou de chlorhydrate de morphine, Le sommeil une fois obtenu par des injections successives et répétées coup sur coup, devrait être maintenu tout le temps nécessaire, c’est-à-dire jusqu’à la disparition de tout spasme au moment du réveil.
Le chloroforme pourrait encore être employé contre le Spasme rabique; on sait, en effet, que les inhalations de chloroforme font cesser les accès convulsifs, mais pour arriver à un résultat satisfaisant, il faudrait prévenir les convulsions; et pour cela tenir le malade pendant plusieurs heures chaque jour dans le sommeil anesthésique, comme cela a été pratiqué avec succès pour les accès d’éclampsie.
Peut-être le curare injecté dans les veines ou dans le tissu cellulaire sous: cutané à doses suffisantes et répétées, en agissant sur le système nerveux d’une façon intermittente, modifierait-il l’action convulsive du virus rabique ? Nous savons que le curare a été employé sans résultat satisfaisant dans le tétanos ; mais l’insuccès tient peut-être en grande partie au mode d'administration du médicament,
Nous venons de voir jusqu’à quel point l'opium, la morphine, en donnant
le sommeil, pourraient calmer la surexcitation nerveuse et empêcher le retour des convulsions. Nous avons vu comment les inhalations du chloroforme et le curare, par leur action spéciale sur le système nerveux, pourraient suspendre les crises spasmodiques. Jusqu'ici nous avons essayé de répondre aux indications fournies par les symptômes principaux ; étudions enfin s'il n’est point de médicament spécifique, d’antidote contre la rage.
Dans l'hydrophobie rabique le virus paraît avoir pour véhicule unique le liquide salivaire, ainsi le prouvent les expériences faites à ce sujet par les vétérinaires, Il était donc naturel de rechercher si un médicament, le mercure, qui à une action spéciale sur les glandes salivaires, ne modifierait point la salive et la constitution du sang , au point de guérir cette affreuse maladie.
Le mercure et ses préparations, dit Van Swieten, ont été utiles dans le traitement de l’hydrophobie. Chez les Chinois, la formule suivante était regardée comme enfaillible.
Muse. te Aer D RSNURE PAM TER 16 grammes.
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On réduisait ces substances en poudre impalpable, on les mêlait, puis on les administrait dans une cuillerée d’alcool de riz. — Au bout de deux ou trois heures survenaient un doux sommeil et une abondante transpiration ; sinon, on répétait la dose, et la guérison était considérée comme certaine.
Van Swieten nous apprend encore que les préparations mercurielles, sans addition de musc, ont été utiles dans la rage, et, à l’appui de son affirmation, il rapporte que le turbith minéral, à la dose de 12, 24, 48 grains, fut donné à deux cents animaux mordus par des chiens enragés, et que, de ce grand nombre d'animaux, il n’en mourut pas un seul. Il rapporte, de plus, l'observation d’un jeune homme qui, mordu par un chien enragé, éprouva tous les symptômes de la rage confirmée, et fut guéri après avoir pris chaque soir, pendant trois jours, 4 grammes de turbith minéral et une petite quantité de thériaque. | . Nous avons exposé ces faits, parce que, consignés dans l'ouvrage du comientateur de Boerhaave, ils nous semblent avoir une grande importance, et doivent nous engager à répéter, sur les chiens inoculés, l'administration des Préparations mercurielles. Si ces expériences étaient suivies de quelque amendement dans les symptômes, nous ne devrions pas hésiter à prescrire pendant la période d’incubation et au début de la période d’invasion, le mercure à dose Suffisante, pour enrayer chez l'homme la marche de la maladie rabique.
Peut-être, messieurs, aurez-vous été étonnés de m’entendre insister si longuement sur le traitement de la rage, à une époque surtout où l'on ne croit guère aux moyens jadis préconisés contre cette maladie, Mais l’incurabilité,
presque généralement acceptée, de cette maladie m’imposait l'obligation de vous rappeler ce qui avait été conseillé par des hommes dignes de foi. Et, plutôt que de vous autoriser, par un excès de réserve, à une inaction absolue, jai préféré, en vous les rappelant, vous engager à répéter les expériences de vos devanciers, et même vous encourager à tenter des expériences nouvelles, en vous indiquant la voie qui me paraissait devoir être suivie,
En face d’une maladie dont la terminaison est la mort, tout essayer, tout oser est un devoir pour le médecin.
Ses caractères sont différents suivant les individus et suivan t les âges — Le coryza, mais un coryza spécial, peut être l'expression de 1a maladie et en constituer la seule manifestation. — Il en est de même du catarrhe qui, étant habituellement un des éléments de l'asthme, se manifestant à la fin de l'accès, peut être, en quelques cas, exclusivement prédominant, présentant toujours alors un caractère particulier, — Causes occasionnelles de l’asthme ; elles manquent souvent; quand elles existent, elles sont extrêmement variables et quelquefois très-singulières. — Influences des milieux, des climats, des saisons, des températures. — Opinion des auteurs sur la nature de l'asthme. — Dyspnées symptomatiques d’une affection du cœur’ des gros vaisseaux, d’un emphysème pulmonaire, d’un catarrhe bronchique. — L’asthme est une névrose et la manifestation d’un état diathésique, goutte, rhumatisme, etc. — C’est aussi la manifestation de la diathèse tuberculeuse.— Traitement.
MESSIEURS
Par un de ces singuliers hasards que rien ne saurait expliquer, nous avons eu à la même époque dans nos salles plusieurs individus atteints d’asthme essentiel ou 2diopathique, maladie qui, bien qu’elle soit commune, s’observe rarement dans les hôpitaux.
Cette affection, je le dis tout de suite, indépendante, comme l'indique l’épithète d’id'iopathique, de toute espèce de lésion organique susceptible d’être démontrée, cette affection essentiellement spasmodique se manifeste par des attaques consistant en des accès de dyspnée et d’oppression, attaques qui reparaissent à des époques plus ou moins régulières, plus ou moins rapprochées, et dans l'intervalle desquelles les fonctions respiratoires reprennent ordinairement leur régularité accoutumée.
Un individu jouissant de la plénitude de la santé se couche aussi bien portant que d'habitude et s'endort tranquillement. Une heure, deux heures après, il est brusquement réveillé par un accès d’oppression des pius pénibles. Il éprouve dans la poitrine un sentiment de compression et de resserrement, une gêne considérable ; sa respiration est difficile et accompagnée d’un sifflement laryngo-trachéal pendant l'inspiration. Cette dyspnée, cette anxiété augmentent. Le patient se lève sur son séant ; appuyé sur les mains, les bras ramenés en arrière, la face bouffie, quelquefois livide, rouge, violacée, les yeux saillants, la peau couverte de sueur, il est bientôt obligé de se jeter hors du lit; et si l'appartement qu'il habite n’est pas suffisamment élevé de plafond, il court ouvrir sa fenêtre pour chercher au dehors l’air qui lui manque : cet air libre
et frais le soulage. Cependant l'accès dure une heure, deux heures, plus encore; puis l’orage se calme. Le visage reprend sa coloration naturelie et se dégonfle. Les urines, d’abord claires et assez fréquentes, deviennent plus rares, plus rouges et laissent quelquefois déposer un sédiment. Enfin, le malade se couche et reprend son sommeil violemment interrompu. Le lendemain, il se met à ses affaires, mène sa vie habituelle, n’ayant souvent que le souvenir de ses souffrances passées; mais quelques-uns aussi conservent une sensation plus ou moins vague de constriction dans la poitrine, susceptible d'augmenter par les mouvements du corps qui peuvent alors rendre la respiration plus difficile et plus laboricuse, D’autres se plaignent après le repas de flatulences de l'estomac et d’assoupissements auxquels ils ne sont pas accoutumés. Le soir, presque à la même heure, l'accès se répète, absolument semblable à celui de la veille, cédant conime lui pour revenir encore le lendemain, et revenant ainsi pendant trois, quatre, cinq, dix, vingt et même trente jours : ces accès constttuent la véritable attaque d'asthme, laquelle se termine quelquefois par un certain degré de catarrhe bronchique, qui, après avoir duré plus ou moins longtemps, cède facilement et de lui-même. Cette attaque, dont les retours ne sont subordonnés à aucune règle, ne se renouvelle, chez quelques individus, qu'après quatre, cinq années; chez d’autres, elle se renouvelle tous les ans, et plus souvent encore.
Vous en rencontrerez dont les accès presque continuels pendant plusieurs semaines, pendant des mois entiers, ne leur laissent, pour ainsi dire, aucune trêve. Le jour, un exercice un peu plus violent que de coutume, une marche un peu plus accélérée, une émotion morale, une contrariété entraineront la gêne de la respiration, portée presque jusqu’à la suffocation, et une anxiété pénible. Dans la soirée, les crises reviennent régulièrement avec une plus où moins grande force, sans que rien en ait sollicité le retour. La nuit, les accidents sont tels que les malheureux malades, ne pouvant rester couchés sur le dos ou sur le côté, en raison de la dyspnée qu'ils éprouvent, sont obligés, pour trouver le sommeil, de prendre les positions les plus variées, quelquefois les plus étranges. Celui-ci, accroupi sur son lit, la tête appuyée sur les genoux, ne peut dormir que dans cette posture gênante; celui-là est forcé de rester dans son fauteuil, ou de faire disposer son lit de façon qu'il y soit complétement assis; un troisième ne dormira qu’à la condition de demeurer debout, accoudé sur un meuble ou contre le chambranle de la cheminée.
Que l’asthmatique soit couché, qu’il soit levé, c’est généralement pendant la nuit que ses attaques le prennent, et généralement aussi c’est dans les prémières heures de la nuit qu’elles surviennent. A cette règle générale, il ya toutefois des exceptions ; car, ainsi que toutes les maladies nerveuses, l'asthme a ses fantaisies , il à surtout ses personnalités très-accusées. Chaque individu reprenant ses attaques à certaines heures qui sont habituellement les mêmes, s en est qui les auront, non dans la première, mais dans la seconde partie de à nuit. | |
Ainsi pour moi, qui depuis longtemps en suis affecté, mes attaques me prenaient autrefois vers trois heures du matin; à ce moment j'étais invariablement réveillé en sursaut par une oppression, et j’entendais le timbre de ma pendule sonner les trois coups.
Chez d’autres, les attaques, au lieu d’être nocturnes, sont diurnes.
Ma mère, de qui je tiens sans doute mon asthme, avait ses accès de huit à dix heures du matin; le reste de la journée, elle conservait une activité qui ne lui fit jamais défaut, et ses nuits étaient bonnes.
J'ai connu le maître tailleur d’un régiment de carabiniers, tenant alors garnison à Saumur, qui était régulièrement pris à trois heures de l'aprèsmidi. Les accès revenaient si bien à la même heure qu’en raison même de ce moment de la journée auquel ils se produisaient, je crus à une affection palustre, à une fièvre intermittente larvée. Je donnai le sulfate de quinine, mais inutilement,
On pourrait sans doute trouver beaucoup d’exemples d'asthme diurne analogues à ceux-ci, néanmoins ils constituent l’exception et n’infirment en rien la règle, que les attaques reviennent généralement la nuit.
Messieurs, en quelques cas, au lieu de se manifester d'emblée par des accès d'oppression, la singulière maladie que nous étudions débute par du coryza. Subitement, et souvent sans être exposé à aucune des causes qui produisent d'habitude les rhumes de cerveau, le malade est pris d’éternuments d’une extrême violence et d’une étrange opiniâtreté. Son nez coule abondamment ; ses yeux se gonflent et sont remplis de larmes; puis, après quelques heures, ces accidents cessent aussi rapidement qu'ils étaient survenus, et, dans la soirée, le plus ordinairement dans la nuit, l'asthme se déclare franchement avec ses caractères habituels. Quatre, cinq, six jours de suite, davantage encore, et presque toujours à la même heure, la même scène se répète pour se terminer de la même facon.
Dans d’autres cas, tout l'accès est exclusivement constitué par ce coryza re vénant par paroxysmes, indépendamment de toute espèce de cause appréciable, où sous l'influence de certaines causes aussi variées, aussi bizarres que celles qui, je vous le dirai tout à l'heure, provoquent le retour des accès d'asthme francs.
Une dame qui, à la fin du mois de janvier 1863, venait me consulter pour un asthme survenant chez elle dans des circonstances singulières que j'aurai à Vous rappeler, me racontait qu'habitant Narbonne, elle était sujette, non plus à des accès de suffocation, mais à de violents rhumes de cerveau dont elle était prise dès que soufflait le vent de mer, et qui duraient de vingt- LME à quarante-huit heures.
Elle ajoutait qu’un de ses enfants, âgé de cinq ans, avait également, pendant huit à neuf mois de l’année, des coryzas qui commencçaient par d’interminables élernuments, et qui lui survenaient alors qu’il s’exposait à recevoir en plein visage, soit les premiers rayons du soleil, soit le contact d’un air frais.
Cette année encore, le 19 mai 1863, je voyais dans mon cabinet un graveur de Paris, demeurant rue Saint-Martin, qui, depuis cinq ans, à partir du mois de mars, époque à laquelle il va tous les dimanches à la campagne, était pris d'accès d’éternuments, accompagnés de larmoiement, se répétant deux, trois, quatre fois par jour. Ces accidents duraient ainsi pendant deux et trois mois, et dans leur intervalle la santé générale n’était en rien troublée. Cependant ce malade avait eu, il v a dix ans, des accès d'asthme; maintenant encore il en était repris au mois de février de chaque année. Ces accès ne survenaient que dans la nuit. Très-hémorrhoïdaire jusque il v a cinq ans, il n'avait eu ses éternuments qu'à partir du moment où ses flux hémorrhoïdaires avaient cessé de reparaître, Jamais il n'avait eu d’accès de goutte, et bien que, sauf un peu de pityriasis du cuir chevelu, il n’eût jamais été affecté de dartres, cependant, depuis cinq ans, il avait tous les deux ou trois mois une espèce de légère éruption eczémateuse qui durait douze ou quinze jours ; quand cette éruption se montrait, il n'avait pas ses éternuments.
Combien de fois, à des individus affectés de ces étranges corvyzas, el qui jamais n'avaient éprouvé du côté de l'appareil respiratoire aucun accident qui parût légitimer mon diagnostic, ne m'est-il pas arrivé de prédire que tôt ou tard ils auraient de l’asthme, et de voir à quelque temps de là ces mêmes individus revenir me dire que mes prévisions s'étaient réalisées ?
Un fait qui, quelque singulier qu’il puisse sembler, quelque inexplicable qu'il soit, n'en est pas moins d'observation, c’est que, tandis que les attaques d'asthme surviennent plus particulièrement la nuit, ce coryza, que je considère comme une des manières d’être de la même maladie, survient le jour, et le plus souvent daus la première moitié du jour. Il en était ainsi, vous vous le rappelez, chez un homme qui est resté assez longtemps au n° 3 de notre salle Sainte-Agnès.
Messieurs, l'asthme, dans quelques cas encore, revêt la forme catarrhale, la bronchite qui, je vous l’ai dit au commencement de cette conférence, termine quelquefois et habituellement même l'attaque, semblant être la seule manifestation de la maladie.
Gela s'observe principalement chez les enfants, bien que cela ne soit pas excessivement rare chez l'adulte.
Au mois de janvier 4861, j'eus occasion de donner des soins à une dame de province qui, deux, trois fois par an, était prise de rhume d’une violence dont je n'ai jamais vu d'exemple. L’orthopnée était continuelle avec des exacerbations nocturnes vraiment épouvantables. Cependant l'intensité de l'oppression n'était nullement en rapport avec les phénomènes révélés par l'auscultation. On n’entendait, en effet, que des râles sonores, et à peine quelques râles muqueux fins et disséminés ; mais on ne percevait aucun bruit d'expansion vésiculaire. Ces accidents duraient quelquefois un, deux, trois mois, sans interruption, n’offrant qu'à de rares intervalles, des lueurs d'amélioration de trèscourte durée, jusqu'au moment où ces longues attaques cessaient assez
brusquement, ne laissant après elles aucune trace appréciable des troubles qu’elles avaient causés.
C’est chez les enfants, je le répète, que cela s’observe principalement. Chez eux, l'asthme affecte des allures tellement singulières, que souvent il est méconnu. Je crois avoir été un des premiers à signaler, sinon son existence chez les sujets du jeune âge, du moins les formes étranges sous lesquelles il se ma : nifeste. S'il en est qui sont asthmatiques absolument à la façon des adultes, c’est l’exception, et, pour mon compte, je ne me rappelle en avoir rencontré qu'un seul cas.
C'était chez un jeune Moldave âgé de cinq ans; il avait des attaques d'asthme très-nettes, très-franches, coïncidant avec un peu d’emphysème pulmonaire. En consultant les ascendants, je n'avais trouvé les traces d’aucune maladie héréditaire, goutte ou rhumatisme. Deux ans après ma première visite, on me ramena mon petit malade; il avait un accès de goutte aiguë la plus franche, la plus légitime, caractérisée par de la rougeur, de la tuméfaction, de la douleur au gros orteil. C'était aussi le premier exemple de goutte que je voyais attaquant un individu aussi jeune; le seul d’ailleurs que j'aie observé. L’arthritis goutteuse envahit les genoux, et rien ne ressembla moins au rhumatisme articulaire aigu. Pendant cette attaque de goutte, le malade n'eut pas un seul accès d'asthme. Les choses se passaient suivant les règles ; car, ainsi que je vous le dirai, goutte et asthme sont souvent les manifesiations d'une même diathèse, et leurs attaques peuvent alterner chez un même individu. Il en fut donc ainsi chez mon jeune Moldave.
Cette forme de l'asthme, qui est celle de l'adulte, se présente donc exceptionnellement chez l'enfant. Chez celui-ci, je le maintiens encore, la forme catarrhale prédomine et offre de nombreuses variétés. Des faits vous en diront plus que la meilleure description.
Un de mes confrères, homme de vigoureuse constitution, avait deux enfants dont la santé était très-délicate. Leur mère était hystérique, mais une de ces hystériques raisonnables chez lesquelles le système nerveux trisplanchnique est plus affecté que le système nerveux de la vie de relation.
Un des enfants fut pris un jour d’une maladie de l'appareil pulmonaire présentant tous les symptômes de la broncho-pneumonie. Les accidents sur vinrent d’une facon pour ainsi dire foudroyante, et revêtirent tout de suite des caractères alarmants. Il y avait une heure qu'ils avaient débuté, lorsqu'on me manda en consultation. Je constatai, à l’auscultation, l'existence de râles souscrépitants excessivement nombreux ; la gêne considérable de la respiration me donnait à craindre une suffocation imminente. Je conseillai un large vésicatoire volant qui fut immédiatement appliqué sur la poitrine. Trois jours après, le petit malade était complétement guéri. Ma médication avait eu un succès trop merveilleux, et surtout ce succès me paraissait avoir été trop rapide pour que je lui attribuasse tout l'honneur de la cure. Je m’estimais trop heureux du résultat obtenu, lorsque, à quelques mois de Jà, les mêmes accidents se repro-
duisirent ; ils ne durèrent que quarante-huit heures, et cédèrent sans que nous eussions fait une médecine active. Cette fois, plus encore que la première, je me demandai si nousavions eu réellement affaire à un catarrhe péripneumonique. Je me rappelais ce qu'était la broncho-pneumonie dans le jeune âge. Tandis que mon expérience m'avait appris que tant à l'hôpital que dans la pratique de la ville, je n'avais jamais perdu d'enfant atteint de pneumonie lobaire franche, que cette maladie cédait généralement, pour ne pas dire toujours, sans l’intervention de l'art ; je savais aussi qu'il n’en était plus de même de la pneumonie catarrhale, je savais que si elle est grave à tout âge, elle était, dans la première enfance, redoutable à ce point que, sur quarante-deux malades que j'avais traités à l'hôpital, j’en avais vu succomber quarante, quel qu’eût été le traitement employé pour la combattre. Donc, en considérant que le fils de mon confrère avait été guéri d’une aussi terrible maladie, la première fois en trois jours, la seconde en deux fois vingt-quatre heures, je doutai de l’exactitude de mon diagnostic, ou du moins je cherchai à le compléter, en me reportant aux antécédents héréditaires. En réfléchissant à ce qu'était la mère, je me dis qu’assurément, dans ce cas, l'élément nerveux ävait dû tenir le rôle capital, s'il n'avait pas occupé toute la scène. Aussi, lorsque trois mois après, je fus encore appelé pour voir ce petit malade qui, après avoir joué comme d’habitude, éprouvait tout à coup, vers dix ou onze heures du soir, un accès aussi formidable en apparence que les premiers, je conseillai de faire brûler dans sa chambre du datura stramonium, me bornant cette fois à attaquer unique= ment l'élément spasmodique. Le lendemain l'enfant élait sur pied.
Sa maladie avait donc été une véritable névrose de l'appareil pulmonaire, compliquée d’une sécrétion bronchique dont l'existence nous avait été révélée par les râles muqueux sous-crépitants fins; elle s'était en cela comportée de la même manière que beaucoup de névroses qui, j'aurai le soin de vous le dire en d’autres occasions, sont fréquemment accompagnées de sécrétions anomales et exagérées. En définitive, j'avais eu affaire à des accès d'asthme.
C'était la première fois que je me trouvais aux prises avec de semblables accidents chez un jeune sujet, ou plutôt c'était la première fois que je reconnaissais leur nature; car, rappelant alors mes souvenirs, il m'en revenait en mémoire un certain nombre d'exemples dont j'avais été témoin sans comprendre leur signification. Combien de fois, messieurs, n'est-il pas arrivé aux médecins les plus instruits, les pie intelligents, les plus attentifs, de regarder, sans les voir, des maladies qu’un autre, meilleur observateur, plus attentif encore, mais aussi peut-être plus haurele mieux servi pas les circonstances, a découvertes et saisies après eux ! Que de phénomènes dont nous cherchons en vain l'interprétation, jusqu’à ce qu’un jour, mieux éclairés, et sans doute aussi mieux inspirés, nous en saisissions la portée! Ainsi, por revenir à notre sujet, C'était la première fois que je comprenais un fait que j'avais jusqu'alors méconnu, et que, sous cette forme singulière, je reconnaissais l'asthme, queje n'avais point encore su diagnostiquer,
Je suis en relation avec un magistrat dont la femme et les nièces étaient le type le plus bizarre du tempérament nerveux. Sa fille, sujette aux affections catarrhales, est amenée à Nice où elle passe l'hiver. Au mois de mai, elle est prise d’un catarrhe tellement violent, que sa famille alarmée la ramène à Paris dès qu’elle est en état de supporter le voyage. A son arrivée elle est reprise des mêmes accidents. Nous sommes aussitôt appelés, M. Blache et moi, et nous trouvons la petite malade avec une dyspnée considérable; l’asphyxie nous parait imminente. Cependant l'observation que je vous ai citée précédemment nous revenant en mémoire, et tenant compte des antécédents héréditaires de l'enfant, nous ne nous effrayàmes pas de cette situation si grave en apparence; nous prévimes que ce violent incendie s’éteindrait facilement. Nous ordonnâmes des fumigations de datura stramonium, et, pour calmer l'imagination des parents, pour répondre à leur attente, nous conseillâmes une potion dont l’action devait êvre insignifiante. Notre pronostic se réalisa. Deux heures après l'emploi du datura, les accidents se calmaient. Le lendemain, là malade était guérie, et à notre visite, la famille nous recevait en nous manifestant sa reconnaissance et sa joie, accordant sans doute tout l’honneur de la cure à l'efficacité de notre potion. Depuis cette époque, cette Jeune fille a été plusieurs fois reprise d'accidents analogues, qui, chaque fois, ont été calmés par les fumigations de datura.
Instruit par ces exemples, mon attention éveillée sur ce sujet, cette forme de l'asthme ne m’a plus échappé lorsqu'il m’est arrivé de la rencontrer, et je l'ai rencontrée souvent, du moins relativement à la rareté même de la maladie chez les enfants; mais encore est-il qu'il est peu d’années que je n’en aie observé un ou deux cas.
Das ces faits que je viens de vous rapporter, les accidents ont eu une marche très-rapide ; le plus généralement, vous les verrez avec une moindre intensité, persister sept, huit, dix et douze jours, alorssurtout que l’on n'intervient, ni assez à temps, ni assez activement pour lutter contre eux. Mais, dans tous ces cas, sous le catarrhe qui double l'élément nerveux au point de le masquer, le fond de la maladie est toujours le même et n’a pas changé de nature.
Cela est si vrai que, si vous arrivez à propos avec des moyens capables de lutter contre l'élément spasmodique, la maladie marche uno fenore et cède plus facilement que ne le fait un catarrhe pulmonaire franc, alors même que, dans le premier cas, le catarrhe a pris plus d'intensité et s’est manifesté par des symptômes en apparence plus formidables que dans le second. ;
Sans doute, quand l'élément catarrhal a dominé plus longtemps, l'asthme est plus difficile à reconnaître, mais encore est-il caractérisé par des accidents particuliers à allures bizarres. D'une part, ce sont des accès d'oppression, de suffocation, revenant d’une façon intermittente, principalement pendant la nuit; persistant souvent, même après que le catarrhe a cédé, avec une violence qui ne concorde guère avec l'amendement des phénomènes inflammatoires. D'autre part, les troubles généraux, le mouvement fébrile qui accompagnent ce
catarrhe, sont peu prononcés et ne sont nullement en rapport avec l'intensité des manifestations locales.
Enfin les accès, quelque épouvantables qu’ils aient été, cèdent en général avec une surprenante rapidité, pour revenir, il est vrai, à des intervalles plus ou moins éloignés : ils cèdent sous l’influence des médications quelquefois les plus insignifiantes, et c’est alors que la médecine hahnemanienne obtient Jes merveilleux succès dont elle prétend en vain se faire honneur. Cependant une médecine vraiment active est très-souvent nécessaire aussi pour venir complétement à bout des accidents. En pareilles circonstances, chez les adultes aussi bien que chez les enfants, l’ipécacuanha donné au début à doses vomitives, la belladone ou l’atropme, l'essence de térébenthine administrées les jours suivants selon les règles que je vous formulerai, m'ont rendu des services extraordinaires et tout à fait inattendus.
Dans ces cas où l'élément catarrhal est prédominant, dans ceux, assez communs, où un rhume léger contracté par un refroidissement a été le point de départ de l'attaque d'asthme, on serait tenté de subordonner entièrement la gêne de la respiration à l’'inflammation des bronches, de rattacher tous les phénomènes que l’on observe à l'affection organique, à la bronchite ; ce serait une grave erreur. Sans anticiper davantage ici sur ce que j'aurai à vous exposer plus longuement lorsque nous discuterons la nature de l’asthme, je vous répéterai, ce que je vous disais il y à un instant, que l’élément spasmodique est le fond de la maladie. Cet élément spasmodique est si peu sous la dépendance de l'élément inflammatoire catarrhal, que le même individu qui aurait été pris d’une attaque à l’occasion d’un léger rhume, venant à contracter une bronchite plus sévère, une bronchite capillaire, même une pneumonie, n’aura sou: vent pas le plus petit accès d'asthme durant tout le cours de sa phlegmasie.
J'ai dans ma clientèle, et au nombre de mes anciens amis, un riche capitaliste qui, depuis l’âge de vingt-cinq ans, est sujet à d’épouvantables attaques d'asthme. En 1831, elles étaient si continuelles, si violentes aussi, que, pendant sept mois, le malade n’avait pas couché une seule fois dans son lit, forcé qu'il était pour trouver un peu de sommeil de passer la nuit debout, appuyé sur sa cheminée. En 1840, il prit, au sortir du théâtre, une bronchopneumonie des plus graves qui mit un instant ses jours en danger. Pendant toute la durée de cette maladie, il n'eut pas un ‘seul accès d’orthopnée. Lui qui, aujourd’hui encore, ne peut dormir dans son lit qu’autant que les matelas en soient disposés sous forme d’une espèce de fauteuil, reposait durant tout le temps de cette fluxion de poitrine, parfaitement étendu sur le dos. Maintenant, bien que les rhumes présentent chez lui des caractères particuliers et le rendent extrêmement souffrant, jamais, pendant toute la durée de ces rhumes, il n’a ses accès d’asthme.
En définitive, si, dans les cas auxquels je fais allusion, la bronchite joue son rôle dans le développement de l'asthme, elle n’agit qu’à titre de cause occasionnelle, qu’autant qu’elle a surpris l’économie dans des conditions spé-
ciales en dehors desquelles son intervention eût été complétement insuffisante pour produire les mêmes effets, et ceux-ci, c’est là le point sur lequel je veux insister, ceux-ci ne sont nullement en proportion de celle-là.
Eu égard à ses causes occasionnelles, l'asthme a d’ailleurs, comme ses manières d’être, ses personnalités et ses fantaisies.
Le plus souvent, survenant sans causes appréciables, dans d’autres cas, et ces cas sont fréquents à leur tour, ses attaques sont occasionnées par des causes parfaitement déterminées, variables à l'infini suivant les individus, à peu près toujours les mêmes chez un même individu, mais dont la singulière influence ne saurait être expliquée.
Permettez-moi de vous citer quelques exemples.
La dame dont je vous parlais tout à l’heure à propos du coryza, me disait que, née d’une mère asthmatique, elle était asthmatique elle-même et que, depuis l’âge de dix ans, elle n'avait jamais pu se trouver dans un endroit où l'on remuait de la paille de maïs sans être immédiatement prise de ses accès, 11 y avait cinq à six ans qu’elle n’avait pas éprouvé la plus petite atteinte de son mal, lorsqu'’à la fin de l’année 4862, elle en eut une attaque qui dura un mois, et fut, cette fois encore, déterminée par la même cause. Pendant un voyage qu’elle faisait à Bagnères-de-Luchon, elle en avait été subitement prise, au moment où elle se trouvait dans sa chambre où l’on préparait la paillasse du lit de ses enfants, paillasse faite avec de la paille de maïs.
On me citait récemment un individu qui ne pouvait passer devant la boutique d’un cordier sans être aussitôt pris d’un accès d’asthime ; soit l'odeur, soit, ce qui me paraît plus vraisemblable, la poussière du chanvre suffisait pour provoquer les accidents.
L'attaque d’asthme la plus sévère que j'aie jamais éprouvée s’est produite dans la circonstance suivante.
Je soupçonnais mon cocher de quelques infidélités; pour m'assurer du fait, je montai un jour dans le grenier, où je fis mesurer devant moi la provi- Sion d'avoine. En me livrant à cette opération, je fus pris, tout à coup, d’un accès de dyspnée et d'oppression tel, que j'eus à peine la force de regagner mon appartement ; mes yeux hors de leurs orbites, mon visage pâle et tuméfié, exprimaient l'anxiété la plus profonde. Je n’eus que le temps de me débarrasser de ma cravate, de me précipiter vers la fenêtre et de l'ouvrir pour chercher un peu d'air frais. Habituellement je ne fais pas usage de tabac, je demandai un cigare dont j’aspirai quelques boulfées : huit ou dix minutes après, cet accès était calmé.
Qu'est-ce qui l'avait occasionné ? c'était assurément la poussière de l’avoine que l'on avait remuée et qui avait pénétré jusque dans mes bronches. Mais assurément aussi, cette poussière n'avait pas suffi à elle seule pour déterminer un si extraordinaire accident, ou du moins la cause était complétement hors de proportion avec l'effet produit. Gent fois dans les rues de Paris, ou sur nos boulevards, cent fois sur les grandes routes, je m'étais trouvé au milieu d’une
atmosphère de poussière bien autrement épaisse que celle j'avais alors un très-court instant respirée, et jamais cependant je n’avais rien éprouvé de semblable. Il avait donc fallu que cette cause eût quelque chose de spécial : elle m'avait en outre surpris dans des conditions particulières. Sous l'influence de l’émotion morale que déterminait chez moi l’idée d’un vol domestique, quelque peu important que fût ce vol, mon système nerveux était ébranlé, et une cause très-petite en elle-même avait agi sur lui avec une excessive intensité.
Vous trouverez dans les auteurs des faits analogues au mien et aux précédents.
L'annotateur de Cullen raconte avoir connu un homme fort et replet qui avait un accès d’asthme lorsqu'on battait du riz dans le voisinage de la maison qu'il habitait.
Quelques-uns d’entre vous se rappelleront une malade que nous avons eue au n° 6 de la salle Saint-Bernard, où elle était entrée pour se faire traiter de douleurs rhumatismales. C'était une femme âgée de quarante-trois ans, d’un embonpoint remarquable, et son histoire , au point de vue qui nous occupe, présentait une particularité dont vous avez été frappés. Née d’un père encore parfaitement bien portant, d’une mère qui avait succombé à une hydropisie probablement symptomatique d'une affection du cœur, en nous en rapportant aux détails qui nous étaient donnés, notre malade avait toujours joui d’une excellente santé jusqu'à l’âge de vingt-trois ans. Mariée à cette époque, elle fut prise d’un asthme dont les attaques se reproduisirent à divers intervalles pendant deux ans, cessèrent après l'allaitement de ses enfants pour ne plus reparaître désormais. Ses accès survenaient régulièrement vers dix où onze heures du soir, duraient toute la nuit et la laissaient dans un état de gène et d’oppression qui persistait jusqu'à midi; à partir de cette heure elle en était quitte, et le reste du jour elle vaquait comme d'habitude à ses occupations. La particularité dont vous avez dû garder le souvenir, c’est que lorsque cette femme se trouvait dans sa chambre au moment où l’on secouait son lit de plume, elle était immédiatement prise de ses attaques, qui n'étaient jamais plus véhémentes qu’alors qu'elles survenaient sous l'influence de cette cause qui m'a été signalée par un certain nombre d’asthmatiques.
Voici d’autres observations non moins curieuses :
Un pharmacien de Tours, asthmatique à un faible degré, avait des attaques toutes les fois que, dans son oflicine, on remuait la poudre d'ipécacuanha. Ce n'était pas seulement quand on pulvérisait cette racine, il suffisait qu'on en pesât de la poudre pour que le pharmacien dont je vous parle en ressentit les effets se traduisant immédiatement par des accès d’oppression épouvantables qui duraient une demi-heure. Les choses en étaient arrivées à ce point que, lorsqu'on avait à manier ce médicament, il se faisait prévenir de façon à pouvoir se retirer aussitôt dans son appartement. Aucune autre poudre, aucune autre poussière ne produisait chez lui de pareils résultats.
J'ai connu encore un pharmacien, établi à Saint-Germain en Laye, chez lequel les accès d'asthme, dont il fut affecté toute sa vie, survenaient absolument dans les mêmes circonstances.
Un médecin, M. le docteur Massina, a publié dans la Gazette des hôpitaux son histoire qui est en tout semblable à celle-ci.
Cette singulière action de la poudre d’ipécacuanha avait été observée et signalée depuis longtemps. Cullen rapporte que la femme d’un apothicaire était prise d’asthme chaque fois que l’on pulvérisait de cette racine dans la boutique de son mari, et alors même qu’en ce moment elle se trouvât dans l'endroit le plus reculé de la maison. Murray, autant que ma mémoire m'est fidèle, a consigné une observation analogue dans son Apparatus medicaminum.
Un pharmacien de la Chaussée-d’Antin racontait dernièrement que nonseulement la poudre d’ipécacuanba, mais encore la farine de lin, la poudre de scammonée, lorsqu'on les pilait dans son officine, lui occasionnaient de violents accès de son asthme qui commençaient invariablement par du coryza.
Ce ne sont donc pas seulement les poussières, mais ce sont aussi les odeurs de certaines substances qui, sur certains asthmatiques, produisent ces singuliers effets.
Floyer (1) parle d’une dame à qui la plus faible odeur occasionnait des accès.
Il m'est arrivé à moi encore d’avoir mes attaques lorsque je restais quelques instants dans une chambre où l’on avait laissé un bouquet de violettes ; etjesais d’autres personnes pour lesquelles le parfum d’autres fleurs est la cause des mêmes accidents.
On pourrait, sans aucun doute, multiplier ces faits, si l’on voulait se donner la peine de les chercher; mais ces quelques exemples sufliront pour vous donner une idée de la variété et surtout de la bizarrerie des causes occasionnelles de l'asthme.
Les influences qu’exercent sur le développement de l'asthme les condiditions de milieu, de climat, de saisons, de température, dans lesquelles vivent les individus qui en sont affectés, sont non moins intéressantes à connaître et non moins singulières.
Il y dix ans, ün jeune homme vint de Saint-Omer pour me consulter. Sujet à de fréquentes attaques d'asthme, il profitait d’un instant de répit pour faire le voyage. Dès son arrivée à Paris, il éprouvait une amélioration sensible, ses accès étaient moins violents, et après deux ou trois jours, il en était à peu près quitte. Cette guérison me paraissait trop merveilleusement rapide pour n'être pas le fait de quelque influence spéciale; je me demandais si le changement de climat n’en était pas la cause : l'événement devait bientôt justifier mes prévisions. Le malade resta trois semaines ici ; durant ce temps, il n'eut pas un seul accès. Enfin, il vint prendre congé de moi et m'annoncer
(4) Floyer, Traité de l'asthme.
8h ASTIIME.
qu'il partait pour Versailles. Ce voyage devait être l'épreuve que j'attendais, et la confirmation du jugement que j'avais porté. Dès la première nuit qu'il passa dans cette ville, qui est aux portes de Paris, il eut une attaque des plus formidables ; le lendemain matin il ne se trouvait plus dans son état de santé habituel, et le soir un nouvel accès revenait comme la veille. Le surlendemain il reprenait la route de Saint-Omer en repassant encore par la capitale. Ce qui in’avait fait prévoir que ce voyage à Versailles serait l'épreuve que j'attendais, c'était ce que le malade m'avait raconté. L’asthme, m’avait-il dit, l'avait pris à l’âge de dix-neuf ans; il habitait alors sa ville natale; deux ans après, son père l'avait amené à Londres pour ses affaires de commerce : à partir de ce moment, tout en vivant au milieu des brouillards de la Tamise, qu’on incrimine peut-être d’une façon exagérée, il n'avait jamais ressenti les atteintes de sa maladie. Et cependant, durant ces deux années de séjour en Angleterre, il avait vécu de la vie de jeune homme, menant de front le travail et le plaisir, s’exposant, sans y prendre jamais garde, à toutes les intempéries des saisons, à toutes les causes habituelles du catarrhe. Durant ce temps, bien qu'il ait eu des rhumes, jamais il n’avait eu d’asthme, et même ces rhumes avaient constamment cédé plus promptement qu'ils ne cédaient lorsqu'il demeurait en France. Il revient à Saint-Omer ; à peine réin= stallé dans cette ville, il est repris de ses accidents d'autrefois ; enfin, après deux ans de souffrances, il se décide à venir me trouver. Je lui prescrivis un traitement actif, et je le renvoyai dans son pays. A quelques mois de là, on m’écrivait que rien n'était changé dans sa situation. Je l’engageai à revenir à Paris; on me répondit qu’il lui était absolument impossible de se mettre en route, tellement était grave son état ; j’insistai néanmoins sur la nécessité de quitter Saint-Omer. Il se rendit à mon conseil et se fit porter jusqu’à la gare du chemin de fer : avant son arrivée à Paris, son oppression avait déjà notablement diminué, et quelques jours après, ainsi que cela avait eu lieu lors de son pre= mier voyage, la guérison était de nouveau complète. J'étais suffisamment éclairé sur ce qu'il y avait à faire ; il était inutile de répéter une troisième fois l'expérience. Je défendis donc au malade le séjour de Saint-Omer, et je l’en= gageai à retourner à Londres. Je dois dire pourtant qu'il n’a pas suivi mon conseil; je l’ai revu eu 1863, il était resté dans son pays et il'était parfaitement guéri, depuis cinq ans.
Un ancien avocat, mon camarade, mon ami de jeunesse, passe d'ordinaire trois ou quatre mois chaque année dans ses propriétés du Calvados. Parfaitement portant à Paris, il est à peine dans sa terre qu'il est pris d’accès d'asthme, survenant habituellement vers dix ou onze heures du soir. Son oppression est telle qu'il est obligé de rester jusqu’au jour à sa fenêtre, malgré le froid qui commence à se faire sentir pendant les nuits d’automme. Le lendemain matin il en est quitte, et peut reprendre dans la journée le cours de ses occu* pations.
J'ai donné mes soins à deux frères jumeaux, tous deux $i extraordinaire
ment ressemblants, qu’il m'était impossible de les reconnaître, à moins de les voir l’un à côté de l’autre. Gette ressemblance physique s’étendait plus loin : ils avaient, permettez-moi l’expression, une ressemblance pathologique plusremarquable encore. Ainsi, l’un d’eux, que je voyais aux Néothermes à Paris, malade d’une ophthalmie rhumatismale, me disait : « En ce moment mon frère doit avoir une ophthalmie comme la mienne. » Et comme je m'étais récrié, il me montrait, quelques jours après, une lettre qu’il venait de recevoir de ce frère, alors à Vienne, et qui lui écrivait en effet : « J’ai mon ophthalmie, tu dois avoir la tienne. » Quelque singulier que ceci puisse paraître, le fait n’en estpas moins exact; on ne me l’a pas raconté, je l’ai vu, et j'en ai vu d’autres analogues dans ma pratique. Or, ces deux jumeaux étaient aussi tous deux asthmatiques, et asthmatiques à un effroyable degré. Originaires de Marseille, ils n'avaient jamais pu demeurer dans cette ville, où leurs intérêts les appelaient souvent, sans être pris de leurs accès; jamais ils n’en éprouvaient à Paris. Bien mieux, il leur suffisait de gagner Toulon pour être guéris de leurs attaques de Marseille. Voyageant sans cesse, et dans tous pays, pour leurs affaires, ils avaient remarqué que certaines localités leur étaient funestes, que dans d’autres ils étaient exempts de tout phénomène d’oppression.
C’est là, messieurs, une règle assez générale, et il était nécessaire de vous faire connaître ces faits; j'en tirerai grand parti lorsque je parlerai dela nature de l'asthme.
Un de nos confrères, M. le docteur E. Vidal, m'en racontait un autre qu’il avait lui-même observé, et qui trouve jusqu’à un certain point ici sa place. Il connaît un capitaine au long cours asthmatique depuis plusieurs années. Toutes les fois que ce marin va au Pérou chercher un chargement de guano, les accès se calment et cessent dès qu’il est arrivé aux îles Cincha, où le guano se recueille; puis son mal, dont il n’éprouve plus alors aucune atteinte, dont il pourrait se croire radicalement guéri durant le temps de la traversée d’Amérique en France, revient aussitôt qu’il a quitté son bord et qu'il ne se trouve plus dans l'atmosphère émanée du guano. Ce fait n’est que jusqu'à un certain point analogue aux précédents, car il s'explique bien moins par le changement de climat que par une autre influence. Voussavez, en effet, ce qu'est le guano, ‘et combien est pénétrante l’odeur ammoniacale qu’il répand. Or, je vous dirai, à propos du traitement, le rôle que l’ammoniaque joue quelquefois pour calmer les accès d’asthme.
Ondésigne en Angleterre sous le nom de Lay fever (fièvre des foins) une affection qui, en une certaine mesure se rattache à la maladie dont nousparlons. Vers la fin de mai, dans le courant de juin et même à une époque plus avancée de l'été, on voit certaines personnes prendre tout à coup un coryza accompagné d’éternuments violents, puis de toux et d’oppression survenant surtout la nuit. Cette affection bizarre dure quelquefois avec une opiniâtreté désespérante, jusqu’au moment où les malades changeant de résidence leurs accidents cèdent aussi subitement qu'ils étaient arrivés. J'avoue qu'ayant eu occasion d'observer
TROUSSEAU, 2 édit, — 11, 29
plusieurs individus atteints de Aay fever, je n'ai jamais pu distinguer cette maladie de l'asthme à retours périodiques, retours qui, je vais vous lé dire, ont lieu bien plus souvent en été qu’en hiver. Je me demande encore jusqu’à quel point les émanations qui s’échappent des foins nouvellement coupés entrent pour quelque chose dans la production des accidents de cé ay lever, et si l'influence de la saison n’est pas ici beaucoup plus active.
L'asthme, en effet, est une maladie d'été, en ce sens que ceux qui en sont atteints en sont bien plus souvent pris dans les saisons chaudes, de mai à n0= vembre, que dans les saisons froides, de novembre à mai.
De même l'asthme est une maladie plus commune encore dans les pays équatoriaux que sous les zones tempérées ou dans les climats froids. Le fait est d'autant plus remarquable, que chacun sait combien les affections thoraciques sont relativement rares dans les pays chauds où les maladies du foie et de l’appareil digestif prédominent sur toutes les autres.
Relativement à ces influences de température, considérons ce qui se passe ici sous nos yeux. |
Tandis que l'individu sujet au catarrhe redoute le froid, qui devient facile: ment l'occasion du retour de ses accidents, et a soin habituellement de se bien couvrir; tandis que l'hiver il sort peu de chez lui et reste confiné au coin de son feu, l’asthmatique, au contraire, recherche le grand air; il a horreur des petits appartements ; les plafonds peu élevés semblent peser sur sa poitrine. Quelque riche qu’il soit, vous le trouverez généralement logé dans une chambre sans rideaux ou garnie de rideaux d’étoffe légère ; sous les larges tentures de laine ou de soie il est écrasé, oppressé, il étouffe; en plein hiver il lui faut souvent, comme en été, les fenêtres ouvertes : en un mot, il a besoin d'uné grande masse d'air. Que le besoin soit réel, qu'il soit le fait de l'imagination des malades, que ce soit, si vous voulez, une sorte de manie, vous serez à même de faire ces observations, et je devais vous les signaler.
Messieurs, après vous avoir rapidement indiqué quelques-unes des circons stances sous l'influence desquelles les attaques d’asthme se produisent, je vais examiner avec vous les opinions qui ont eu et ont encore cours dans la science sur la nature de cette singulière maladie. Je vais vous parler des théories pro= fessées par mes honorables collègues MM. Rostan, Louis et Beau, J ’essayerai de les discuter, et je vous donnerai, chemin faisant, ma manière de voir et ma façon d'interpréter les faits. |
Si M. le professeur Rostan admet aujourd'hui l'existence de l'asthme net= veux essentiel, il ne l’a pas toujours admise, IL fut un temps où il ne croyait pas à cette névrose bizarre de l'appareil respiratoire, et où il la regardait comme toujours symptomatique d’une affection du cœur ou des gros vaisseaux. Do= miné par le souvenir des remarquables travaux qu'il avait entrepris à ce sujet sur l’asthme des vieillards, alors qu’il était médecin de l'hospice de la Salpè= trière, il n’établissait aucune différence entre l'asthme et la dyspnée, Pour lui
ces deux mots étaient synonymes ; pour moi il ést loin d'en être ainsi. L’asthme est, à mes yeux, une affection spéciale, complète; c’est une manifestation, une mañière d'être particulière d’une maladie générale, ayant des expressions locales très-diverses, se traduisant tantôt par des accès de dyspnée, d’oppression, par ces coryzas bizarres, par ces catarrhes particuliers qui, j'ai pris soin de vous le dire, peuvent constituer tout l'accès ; mais pouvant se traduire aussi par des attaques de goutte articulaire ou de goutte vague, par des attaques de gravelle, par des attaques de rhumatisme, par des affections hémorrhoïdaires.
Ce n’est pas l'oppression qui fait l’asthme, car il faudrait appeler ainsi nonseulement les dyspnées symptomatiques des maladies du cœur ou des gros vaisseaux, mais encore la gêne de la respiration qui se montre si violente et va jusqu’à la suffocation chez les individus atteints d’œdème de la glotte, chez les enfants pris de croup, chez les tuberculeux, chez les malades affectés d’albuminurie. Or, il n’est personne qui n’évite une semblable confusion. Entre la dyspnée et l'asthme la différence est immense. Si l'asthme est une dyspnée de forme et de nature spéciales, tout accès de dyspnée n’est pas de l’asthme, Avez-vous jamais vu, chez un individu en proie à une maladie de l'appareil central de la circulation, les accès de dyspnée occasionnés par cette maladie être diminués par l'exercice ? N’êtes-vous pas tous les jours témoins du contraire ? À volonté, pour ainsi dire, vous pourrez provoquer un accès d'asthme, et pour parler plus régulièrement, un accès de dyspnée, chez tout homme affecté d’une lésion un peu sérieuse du cœur. Une marche plus rapide que d'habitude, l’action de monter un escalier, suffisent pour déterminer une oppréssion plus ou moins considérable, portée en quelques cas jusqu’à la suffocation. Toutefois, je dois le dire, ces accès d'asthme symplomatique peuvent survenir aussi indépendamment de ce genre de causes occasionnelles; chez quelques-uns, ils surviennent à propos d’une émotion morale un peu vive; et même, chez d’autres, ils peuvent se manifester indépendamment de toute cause appréciable. |
Rappelez-vous une malade qui à succombé il y à quelques jours dans nos salles à une hypertrophie du cœur compliquant un anévrysme de la crosse de l'aorte. Vous l'avez vue à plusieurs reprises dans d'épouvantables crises de dyspnée survenant tout à coup, se répétant fréquemment jour et nuit dans les derniers temps, et se répétant sans cause occasionnelle.
Si la dyspnée symptomatique peut se manifester ainsi que l'asthme essentiel indépendamment de toute cause appréciable, il importe, pour les distinguer l’un de l’autre, de considérer quelle est leur marche.
L'accès d'asthme se comporte d’une façon analogue à un accès de fièvre, c’est-à-dire que, débutant avec une certaine lenteur, quelquefois, il est vrai, assez brusquement, il arrive peu à peu à son apogée, comme toute affection névrosique; puis il décroît de même, pour s'éteindre petit à petit, laissant alors l'individu qui l’a éprouvé dans un état de parfaite santé, pendant un temps plus ou moins long, jusqu’au retour d’une nouvelle attaque. | |
Est-ce là la marche, est-ce là la forme de la dyspnée symptomatique d'une maladie du cœur ? Non, assurément; son invasion est ordinairement brusque, et jamais elle ne se tait complétement, jamais l'oppression ne cesse aussi absolument qu’elle le fait après l'asthme. Toujours imminente, elle ne laisse pas l'individu, après la crise, dans l’état de parfaite santé où setrouve l’asthmatique. Celui-ci, lorsque son accès est passé, n’est plus exposé à son retour à propos de la moindre émotion, d’un exercice un peu plus violent que d'habitude. Jusqu'au moment où il sera arrêté par une autre attaque, survenue sans qu'il sache souvent pourquoi, il reprendra sa vie et ses occupations ordinaires, aussi libre de ses actions que s’il n’était pas malade. Toutefois, s’il a de l'emphysème pulmonaire consécutif, il sera habituellement oppressé, ce qui est trèsdifférent des attaques d’asthme. L’individu atteint d’une affection du cœur restera toujours sous le coup d’un accès à venir, que réveillent les moindres causes. |
Sans doute, et il est nécessaire d’en être prévenu, de véritables attaques d'asthme peuvent compliquer les affections du cœur et des poumons.
Examinons ce qui arrive alors, et entrons à ce sujet dans des considérations plus générales, sur lesquelles j'aurai l’occasion de revenir plus d’une fois.
Une femme est atteinte d’une affection carcinomateuse de l'utérus; elle éprouve des douleurs de reins, des douleurs dans le bas-ventre, qui augmentent à l’époque des règles, au moment de la digestion ou lorsqu'elle va à la garderobe. Une autre n’accuse aucune douleur; mais une troisième aura des névralgies utérines où sciatiques réapparaissant chaque jour, rigoureusement à la même heure, avec une périodicité si régulière, qu’elle. en prévoira le retour à quelques minutes près. Chez deux. dames que j'observais, l’une avec Récamier, l’autre avec mon ami le docteur Lasègue, ces crises duraient cinq à six heures. Chez cette dernière, elles se répétèrent durant plusieurs années. Les douleurs étaient atroces. Dans son paroxysme la malade se roulait, se tordait sur le plancher de sa chambre. Dans l’intervalle des accès, elle ne se plaignait que d’une sensation de chaleur du côté de l'organe affecté. Dans ces différents cas, qu’il y ait ou non des douleurs permanentes, que ces douleurs soient intermittentes, la lésion n’en est pas moins toujours la même; mais, dans le dernier cas, sur elle s’est greffée une affection névralgique : le cancer s’est compliqué de la névrose douloureuse dont il n'exclut pas l’existence.! s
De même, messieurs, de ce qu’un individu est affecté d’une maladie de cœur, cela n'exclut pas chez lui la possibilité de l'asthme. Quelques malades supportent les affections les plus sérieuses des organes centraux de la circulation, sans en éprouver d'accidents relativement graves, tandis que d’autres, avec des lésions beaucoup moins prononcées que les premiers, sont tourmentés par des troubles pathologiques formidables ; chez d’autres encore, une névrose peut s’enter sur l'affection organique ; en un mot, chacun a, permettez-moi l'expression, sa manière de porter la maladie, Chez celui-ci, l’économie sem-
blera indifférente à la lésion; chez celui-là, l’incitabilité du système nerveux se traduira par des phénomènes revenant par paroxysmes, phénomènes de nature particulière, suivant la nature de chaque individu. Ce sont là des faits indispensables à connaître, et vous comprenez de quelle importance il est, daus la pratique de la médecine, de savoir démêler l'élément nerveux de l'élément organique qu'il complique.
- Ce que je dis pour l’asthme, ce que j'ai dit pour les névralgies accompagnant des lésions utérines, s’applique encore à beaucoup d’autres états pathologiques.
La malade dont je vous parlais plus haut, et qui avait un anévrysme de l'aorte compliqué d’hypertrophie du cœur, nous avait présenté tous les symptômes les mieux caractérisés de l’angine de poitrine. Or, qu'est-ce que cet angor pectoris ? Dans un grand nombre, dans le plus grand nombre des cas, c’est une névralgie symptomatique d’une affection du cœur et des gros vaisseaux, comme chez cette femme ; mais, dans quelques cas, c’est une névrose parfaitement indépendante de toute affection organique des organes centraux de la circulation, indépendante même de toute autre lésion matérielle appréciable ; c’est une véritable névralgie épileptiforme; c’est quelque chose d’analogue au vertige épileptique ; c’est une manière d’être de cette forme redoutable de l’épilepsie dont je vous ai entretenus très-longuement. Comme dans l'épilepsie, l'invasion est brusque, la marche rapide, la cessation soudaine, et il n’est pas très-rare que des malades qui ont autrefois éprouvé des accès d'angor pectoris prennent plus tard de véritables attaques du mal comitial.
Les névroses peuvent donc'se greffer sur des maladies organiques ; mais elles en restent indépendantes, et celles-ci ne sont plus que l'occasion de leur développement. Elles en sont indépendantes, puisque la lésion organique, n’en étant pas d'ordinaire accompagnée, ne saurait être regardée comme la condition essentielle de la production des accidents nerveux dont nous parlons. Pour revenir à l'asthme, si nous le voyons survenir chez des individus affectés de maladies du cœur ou des poumons, c’est que la lésion organique a été l’occasion de sa manifestation.
Pourtant, messieurs, je ne voudrais pas laisser dans votre esprit une idée que je n’ai pas et que je semblerais avoir d’après ce qui vient d’être dit. Dans l'asthme, la lésion peut ne pas exister d’une manière appréciable pour l'anatomiste; mais il n’y en a pas moins une modification dans l’état des tissus, soit que cette modification réside dans l'axe cérébro-spinal, soit qu’elle ait son siége primitif dans l'appareil respiratoire : modification qui peut-être n’en altère pas la texture plus qu'une surcharge électrique n’altère le verre et le métal d’une bouteille de Leyde. |
M. Rostan accepte encore que l'asthme peut se rattacher à l'existence de l'emphysème pulmonaire ; ce sont là aussi les idées de M. Louis. Cette opinion se présente sous un côté plus spécieux. En effet, comme on rencontre presque toujours de l’emphysème chez les asthmatiques, on à pu en conclure que cette
lésion organique était la cause de la maladie; mais ici, comme tout à l'heure, on a confondu asthme et dyspnée. Lorsqu'on montre aux médecins partisans de cette théorie des individus affectés d’asthme nerveux essentiel, ils diagnostiquent l’emphysème, dont la percussion et l’auscultation leur révèlent souvent, il est vrai, l'existence. Toutefois il serait facile de leur faire voir des exemples dans lesquels l’affection nerveuse ne coïncide en aucune façon avec la lésion pulmonaire mise en cause, Si le malade couché au n° 40 de notre salle Sainte- Agnès, et qui est asthmatique depuis longues années, a en même temps de l’emphysème et du catarrhe bronchique, il n’en est plus ainsi pour la femme. du n° 6 de la salle Saint-Bernard. Chez elle, plusieurs d’entre vous l'ont constaté comme nous, il n'existe aucun symptôme d’emphysème ; le murmure vésiculaire s'entend partout, se produisant librement et amplement,
Les faits invoqués par M. Louis n’en ont pas moins été rigoureusement observés, mais la portée en a été exagérée. Je vais vous expliquer comment notre savant confrère a été conduit aux conclusions qu'il a posées.
Dans quelles conditions se produit l’'emphysème? Est-ce une affection primitive? est-elle secondaire? Pour ma part, je ne la comprends point primitive, et je ne puis vous faire comprendre comment elle est un effet et non une cause de l'asthme, qu’en entrant dans quelques détails relatifs au mécanisme de sa production.
Mais d'abord, messieurs, quel est le mécanisme de la toux? Après une inspiration plus ou moins profonde, la glotte se ferme; les muscles expirateurs entrent en jeu pour expulser des cavités bronchiques l’air ou les mucosités, le sang ou le pus qu’elles contiennent. Ce n’est qu'après des efforts souvent énergiques que les puissances expiratrices triomphent de la résistance qui leur est opposée. Mais que se passe-t-il pendant cette lutte? Une pression est exercée de dedans en dehors sur les tuyaux bronchiques et sur les vésicules pulmonaires. Cette pression se traduit au dehors par la turgescence des vaisseaux de la face et du cou, vers lesquels le sang est refoulé par le fait même de la compression des ramifications vasculaires qui se distribuent dans les poumons. L’air emprisonné dans l’appareil bronchique lutte contre l’élasticité des parois des vésicules pulmonaires, et lorsque la pression est longtemps soutenue, longtemps et énergiquement répétée, lorsque la résistance opposée par les obstacles qui empêchent la libre sortie de l’air contenu dans la poitrine est trop forte, les parois des vésicules se distendent, la poitrine s’amplifie, le poumon se dilate et l’'emphysème est produit. Quelquefois même, les vésicules pulmonaires se rompent, et il se fait un emphysème interlobulaire dont nous n’avons pas à nous occuper ici.
Lorsqu'on songe à ce mécanisme de la production de l’emphysème vésiculaire, on ne doit plus être surpris de le rencontrer chez les enfants qui ont eu une coqueluche violente, chez les individus sujets aux affections catarrhales. Or, l'anatomie pathologique nous fournit des arguments contre l’opinion de M. Louis, puisqu’en effet l'emphysème est une lésion qui se rencontre très-
fréquemment, beaucoup plus fréquemment qu'on n'observe l'asthme, et qu’elle se rencontre à l’autopsie d'individus qui souvent n’ont jamais éprouvé rien d'analogue aux symptômes de cette maladie, et tout au plusun peu de dyspnée habituelle. |
Tout prouve donc que l’emphysème ne saurait être mis ici en cause. D’une part, il n’y a aucun rapport entre la lésion organique, qui persiste nécessairement, qui du moins ne disparaît pas en quelques heures, et les phénomènes passagers qui constituent l’accès d'asthme; d’autre part, ces phénomènes se manifestent sans qu'il soit possible de découvrir les moindres signes d’emphysème, et, d’un autre côté, ceux-ci peuvent exister, et existent souvent en effet, sans que ceux-là soient jamais produits.
Mais s’il n’est pas cause de l'asthme, l’emphysème peut en être l’effet; vous allez voir comment.
Chez l’asthmatique, l'inspiration est plus lente, plus profonde que chez l'individu qui respire librement, tandis que l'expiration, au lieu de se faire passivement, comnte cela a lieu physiologiquement en vertu de la seule force élastique des poumons et du relâchement des muscles qui ont été mis en mouvement pendant l'inspiration, l'expiration est active, plus violente. Malgré les'efforis avec lesquels cette expiration se fait, l'air est expulsé plus lentement qu'ilne l’est à l’état normal, en raison de l'obstacle opposé à son passage par la constriction spasmodique des bronches qu’il traverse. On comprend dès lors que s’il dure depuis longtemps, les eflorts d'expiration se répétant à chaque attique et étant fréquemment aussi accompagnés de la toux qui consiste en des efforts d'expiration plus énergiques encore, l’asthme puisse donner lieu au développement de l’emphysème pulmonaire. ;
Suivant M. Beau (1), l'asthme est le résultat d’un catarrhe chronique des pêlites bronches, accompagné d’une sécrétion de crachats qui ont une densité etune viscosité qu’on ne retrouve que dans cette maladie. La dyspnée est occasionnée par la présence, dans les ramifications ultimes des bronches, de ces mucosités épaisses qui s'opposent à la sortie de l'air emprisonné dans les vésicules pulmonaires. Laennec avait signalé l’existence de ces crachats, qu'il appelle crachats perlés, dans cette variété de catarrhe auquel il a donné le nom de catarrhe sec. Les crachats, que l’asthmatique rend en effet après son attaque, se présentent sous la forme de mucosités globuleuses de la grosseur d'un grain de chènevis. Jamais mêlés d'air, demi-transparents, d’une teinte grisâtre, quelquefois noirâtres, ils perdent, en quelques cas, leur forme globuleuse, leur densité, et deviennent légèrement nacrés.
M. Beau, qui connaissait les idées de l’illustre inventeur de l’auscultation médiate, et qui lui-même avait observé des faits qui lui semblaient concorder avec sa théorie, M. Beau part de l'existence de cette expectoration particu-
(1) Traité clinique et expérimental d'auscultation appliquée à l'étude des maladies du poumon et du cœur. Paris, 4856, p. 426 et suiv.
lière des asthmatiques pour dire que, chez eux, il se fait dans les bronches une accumulation de cette sécrétion excessivement plastique ; qu’on ne doit pas, par conséquent, être étonné de l'oppression éprouvée par les malades, les pro: duits de cette sécrétion plastique jouant dans les tuyaux bronchiques le rôle de soupapes, absolument comme les fausses membranes dans le croup, comme les corps étrangers qui pénètrent dans les voies aérifères. Les râles ronflant: et sonores que l’on entend alors en auscultant les malades sont produits par le vibration qu'éprouve la colonne d’air en franchissant l'obstacle mécanique que lui opposent ces mucosités épaisses qu’elle rencontre.
Ainsi que la précédente, cette théorie offre quelque chose de spécieux ; cependant il me paraît facile de la combattre et de la renverser.
Supposons un individu atteint de croup : les productions pseudo-membraneuses ont envahi les bronches, et bien que l'obstacle à la circulation de l'ai dans les poumons soit bien autrement grand dans ce cas que dans celui dont i était question tout à l’heure, les accès d’oppression éprouvés par le malade nc ressemblent en rien aux accès d’asthme.
Voyez encore ce qui se passe chez cet homme couché au n° 19 de la salle Sainte-Agnès, et qui est affecté d’un catarrhe chronique avec sécrétion bronchique mucoso-purulente des plus abondantes. Evidemment, ces mucosités purulentes, que le malade rend en quantité assez considérable pour en remplit plusieurs crachoirs, ces mucosités s’accumulent pendant un certain temps dans les bronches ; néanmoins, si nous avons noté de la dyspnée, cette dyspnée n’a aucun des caractères qu’elle nous présente chez les asthmatiques. Mais, dira-t-on, dans ce fait que vous opposez à notre théorie, la sécrétior catarrhale mucoso-purulente a son siége dans les grosses bronches, et alors il n’y à pas d’obstacle au passage de l’air, parce que le calibre des conduits es assez large pour que, nonobstant la présence de ces mucosités, l'air puisse circuler assez librement. A cela je réponds que la sécrétion, et consécutivement l'accumulation des mucosités, se font aussi bien dans les dernières ramifications bronchiques que dans les grosses, et la preuve en est fournie par la pro: ducticn des râles muqueux à bulles fines que nous entendons en appliquant l'oreille sur la poitrine du malade. En considérant l'abondance de l’expectoration, il est incontestable qu'à un moment donné, l’oblitération des bronches est bien autrement complète chez cet homme qu'elle ne l’est chez ceux qu ne rendent que quelques petits crachats perlés ; et cependant, je le répète, le malade n'éprouve rien d’analogue aux accès d'oppression qui caractérisent l'asthme.
Admettons que dans l’asthme ces crachats muqueux, perlés, soient la cause de la gêne de la respiration, on nous accordera bien que cette sécrétion à mis quelque temps à se faire ; or, l'invasion des accès d’asthme a lieu avec une rapidité qui n’est guère en rapport avec l’existence de cette cause mécanique. Lorsque nous voyons un accès survenir spontanément sous l'influence d’une émotion morale, par l’action de quelques grains de poussière, et d’une
poussière de nature particulière suivant les individus, chez celui-ci la poudre d'ipécacuanha, chez celui-là la poussière émanée de l’avoine, etc., est-il présumable que ces diverses causes, suffisantes pour éveiller la susceptibilité nerveuse du malade, le soient assez pour provoquer aussi promptement la sécrétion muqueuse ? D’un autre côté, il vous arrivera souvent de trouver chez les asthmatiques, comme chez les emphysémateux, des râles muqueux ronflants et très-sonores, sans attaques d’asthme, ou lorsque l'attaque n’est point encore venue, ou bien quand elle est passée.
De plus, il est des personnes qui, sujettes à ce que Laennec désignait sous le nom de catarrhe sec aïgu, vendent par l’expectoration ces mêmes crachats perlés, et les rendent avec une extrême difficulté, après des efforts de toux des plus violents. Ces personnes accusent une sensation de gêne, de picotement à l'orifice du larynx et dans toute la poitrine ; mais cette sensation de gêne ne rappelle en rien la dyspnée de l’asthmatique.
Enfin, comme contre-partie de ce que je viens de vous dire, le catarrhe, qui accompagne habituellement l'asthme, peut manquer, et il est des cas, en petit nombre à la vérité, dans lesquels vous n’en trouverez aucun symptôme, aucun signe, que vous examiniez, que vous auscultiez vos malades, soit au début, soit pendant, soit à la fin de leurs accès.
Ainsi, au point de vue de l’étiologie de l’asthme, la théorie du catarrhe est aussi inadmissible que celle suivant laquelle les troubles de la respiration seraient exclusivement symptomatiques d’une affection du cœur ou des gros vaisseaux, que celle de l’emphysème. Au point de vue thérapeutique, ces différentes opinions ne sont pas plus acceptables. Lorsqu'il sera question du traitement, je vous dirai qu’une inspiration de fumée de datura stramonium ou de vapeurs nitrées suffit quelquefois pour faire cesser tout à coup les accidents. Or, je vous le demande, en serait-il ainsi en admettant que ces phénomènes fussent sous la dépendance exclusive de lésions matérielles et de causes mécaniques ?
Le docteur Duclos a établi que chez presque tous les asthmatiques, il y avait une diathèse herpétique : c’est unfait que j'ai pu constater aussi de mon côté, non aussi généralement que le dit mon confrère de Tours, mais chez un bon nombre de malades. Or, quand l'asthme prend pendant quelques jours la forme continue dont je vous ai parlé plus haut, avec sécrétion exagérée des bronches, M. Duclos estime qu’il se fait sur la membrane muqueuse pulmonaire une poussée eczémateuse analogue à celle que nous voyons si souvent sur d’autres membranes muqueuses ou à la peau.
Cette théorie explique jusqu’à un certain point l'allure bizarre de cette forme d’asthme : mais elle ne donne pas plus que les autres la clef de l’intermittence ou de la rémittence de la dyspnée, qui restent toujours là pour témoigner de la présence de l'élément nerveux.
Quelle est donc en définitive la nature de l'asthme ? Quand on considère l'ensemble des faits que je vous’ai rapidement et brièvement exposés, on est
tenté de comparer cette affection à d’autres maladies spasmodiques de l'appa=! reil pulmonaire. La coqueluche, dont je vous entretiendrai dans une prochaine conférence, se prête tout d’abord à cette analogie. |
Un individu prend un catarrhe bronchique qui, pendant sept ou huit jours, n'a d'autres caractères, en apparence, que ceux du catarrhe le plus simple; puis surviennent des quintes convulsives que rien ne peut maîtriser ; elles re viennent toutes les deux heures, toutes les heures ; quelquefois elles sont plus rapprochées encore; elles durent à peine une minute, une minute et demie. Dans les intervalles, le malade n'éprouve rien que ce qu’on éprouve dans le rhume le plus ordinaire; son expectoration ne présente rien de particulier. Vous avez donc affaire dans ce cas à un catarrhe, mais à un catarrhe auquel s’est ajouté un élément nerveux qui va vous permettre tout de suite de caractériser l'espèce de la maladie. Cet élément catarrhal existe ; que si quelquefois il existe seul, dans d’autres circonstances, rares à la vérité, l'élément Spasmodique se montre et persiste à l’exclusion de l’autre.
Il en est de même pour l'asthme. Si le plus souvent il est accompagné de tous les phénomènes du catarrhe, et quelquefois d’un catarrhe violent, dans un certain nombre de cas ces phénomènes font absolument défaut.
On est donc en droit d’admettre, avec Willis et avec Cullen, que l’asthme est une affection nerveuse; que les accès de dyspnée qui le caractérisent sont probablement le résultat d’une constriction spasmodique des bronches qui, en rétrécissant passagèrement le calibre de ces conduits, s’oppose à la libre circulation de l'air dans les poumons et cause tous les accidents.
Les travaux de Reisseisen, que sont venus confirmer d’autres plus récents, ceux en particulier de M. Gratiolet, qui a eu l’occasion d'étudier l'anatomie du poumon sur l'éléphant mort à la ménagerie, ont démontré l'existence d’un! appareil musculeux dans les rameaux d’un diamètre inférieur à celui des bronches où les cerceaux cartilagineux cessent d’être visibles. De quel droit refuserait-on à ces conduits musculaires d’être le siége de spasmes, quand on en admet la possibilité dans d’autres organes ayant une même structure anatomique ? De quel droit nierait-on ces spasmes bronchiques, lorsque personne n@ conteste les spasmes vésicaux, intestinaux, les spasmes de l’estomac, les spasmes de l’urèthre ?
Si la physiologie conduit à priori à concevoir leur existence, on ne peut plus se refuser à y croire lorsqu'on étudie les faits pathologiques. Considérez ce qui se passe dans un accès d’asthme. Le malade éprouve un sentiment de constriction dans la poitrine. Les efforts énergiques de ses muscles inspirateurs sont impuissants à accomplir l'acte de la respiration. Il semble qu’il y ait, etil y a évidemment, en effet, un obstacle à l'entrée de l'air dans les bronches: car si vous auscultez l’asthmatique pendant son accès, vous n’entendrez ni le bruit d'expansion pulmonaire, ni le bruit respiratoire bronchique que vous allez entendre, une fois l'accès passé. Et cependant les muscles sont assez. violemment en action pour faire le vide dans la poitrine, où l'air ne pénètre
pas ; ce qui s'oppose à cette introduction de l'air est donc un obstacle placé dans les tuyaux bronchiques et non à l’orifice du larynx, puisque l'air traverse la glotte et arrive librement dans la trachée. Or, cet obstacle qui existe dans les ramifications bronchiques n’est pas produit par des sécrétions morbides, comme nous avons essayé de le démontrer; ilest donc le fait d’une contraction spasmodique des bronches elles-mêmes.
Quelques médecins, tout en reconnaissant la nature nerveuse de l'asthme, ont imaginé une autre théorie que celle du spasme pour expliquer la dyspnée. Ainsi, Bretonneau croyait que cette gêne de la respiration était occasionnée par une congestion violente des poumons. Suivant lui, il se passait chez les asthmatiques quelque chose d’analogue à ce qui se passe dans l'accès d'épilepsie à forme congestive. Si chez quelques individus, en effet, laura épileptique est seulement douloureuse, si c'est une sensation pénible qui, partant d’un point du corps, du pouce par exemple, monte rapidement vers la tête et est plus ou moins immédiatement suivie de l'attaque convulsive, chez d’autres laura est accompagnée d’un mouvement congestif qu’il nous est souvent permis d'observer. S'il part de la main, celle-ci se gonfle, les doigts sont violemment serrés par les bagues qu’ils portent. Ceci dure une, deux, trois minutes, et l’attaque épileptique arrive. Cette congestion est aussi essentiellement nerveuse de sa nature que celle qui produit la rougeur de la face pendant une émotion morale. Bretonneau admettait que dans l'asthme il se fait une semblable congestion; et que l'afflux des liquides dans le poumon oblitérant les vésicules pulmonaires et les ramifications bronchiques, devient’ cause de la dyspnée, et amène consécutivement la sécrétion muqueuse que l’on observe généralement en effet à la fin des accès. Vous savez, messieurs, que Cullen faisait intervenir aussi la turgescence des vaisseaux pulmonaires dans la production de l'asthme ; mais à l'inverse de ce que professait Bretonneau, cette turgescence, pour Cullen, était la cause et non l'effet du spasme.
Malgré tout le respect que j'ai pour les idées de Bretonneau, mon premier et mon excellent maître, j'ai toujours combattu cette manière de voir. Je n’ai jamais pu comprendre cette aura, tandis que je comprends le mécanisme de la Constriction spasmodique seule, et bien mieux encore je ne comprends pas que les choses se passent autrement.
Ainsi, messieurs, l’asthme est une affection nerveuse, c’est une névrose, et j'ajouterai pour mieux définir son espèce, c’est une névrose diathésique, c’està-dire qu'il est très-rare que cette affection ne se lie pas à l'existence d’une diathèse. Je vais chercher à vous le démontrer par des faits.
Laissez-moi entrer, à ce sujet, dans quelques détails qui ne seront pas sans intérêt. | * Un individu prend de l'asthme vers l’âge de quarante ou cinquante ans. Jusque-là il n’en avait éprouvé aucune attaque. On a cherché inutilement à rattacher ces accidents à une cause occasionnelle; mais en remontant dans les antécédents, on apprend que le malade à eu, dans sa jeunesse, des accidents
d’une autre espèce qui étaient évidemment les manifestations d’une diathèse: ou bien c'étaient des affections herpétiques ou dartreuses, des éruptions le plus souvent eczémateuses ; ou bien il était sujet à des douleurs de rhumatisme; ou bien encore, dans un âge plus avancé, il avait eu, soit des attaques de goutte, soit des hémorrhoïdes. Rien n’est plus fréquent, en effet, que ces mutations des affections herpétiques, rhumatismales, goutteuses ou hémorrhoidaires en asthme, et depuis longtemps elles avaient été indiquées. Truka (1), Musgrave (2), en ont rapporté, chacun de son côté, des exemples; et pour ce qui est de la goutte, j'ai connu une personne chez laquelle des attaques d’arthritis alternaient très-régulièrement avec des attaques d’asthme : tantôt des attaques de goutte se succédaient, tantôt c’étaient des attaques d'asthme; d’autres fois, une attaque de l’une survenait après une attaque de l’autre, mais jamais le malade n’eut à la fois goutte articulaire et asthme.
Ainsi, dartres, rhumatisme, goutte, hémorrhoïdes, j'’ajouterai gravelle, sont des affections que l’asthme peut remplacer, et qui réciproquement peuvent remplacer l’asthme ; ce sont des expressions différentes d’une même diathèse. Il en est encore une autre que je ne dois pas omettre : c’est la migraine.
Beaucoup de gens sujets à des migraines périodiques sont ou ont été goutteux, rhumatisants, hémorrhoïdaires, dartreux, ou bien sont nés de parents qui l’étaient ; ou bien encore vous verrez le contraire se produire, c’est-à-dire des affections dartreuses, hémorrhoïdaires, des attaques de rhumatisme ou de goutte succéder à des migraines périodiques. Entre autres exemples de ces mutations diathésiques, en voici un, le premier qui ait frappé mon attention au commencement de ma carrière médicale.
J'étais lié d’intime amitié avec un major anglais qui depuis longtemps était sujet à des migraines revenant avec une telle périodicité, de deux mercredis l'un, qu'il savait, à une heure près, quand il allait être pris. Ses attaques étaient si régulières dans leur marche et dans leur durée, que, chose plus extraordinaire encore, il pouvait dire quand elles finiraient. Elles duraient en effet quelques heures, et ensuite le laissaient dans un état de parfaite santé. IL en avait éprouvé les premières atteintes pendant son séjour aux Antilles ; depuis cette époque, elles n’avaient jamais manqué d’avoir lieu, et les choses en étaient là quand je fis sa connaissance à Paris. Comme il en était très-fatigué, il me demanda un jour de l’en débarrasser à tout prix. C'était en 1824 ; j'ignorais alors ce qu'était la migraine. Prenant avis de quelques-uns de mes con= frères, je conseillai à mon malade des pilules écossaises à haute dose. Sous l’influence de ces purgatifs répétés, ses attaques perdirent de leur périodicité ; mais sa santé fut loin de s’en trouver mieux. Auparavant, aux accès finis succédait chez lui un état de bien-être contrastant singulièrement avec le malaise qu'il éprouvait quand ils étaient près de venir. Il en était d'ailleurs pour lui
(4) Historia hæmorrhoidum. Windobonæ, 1794.
(2) Traité de la goutte,
comme pour tous Ceux qui sont sous l’empire d’une diathèse goutteuse ou hémorrhoïdaire, et que leurs attaques, précédées souvent de cet état de malaise indéfinissable, soulagent au point que ces crises paraissent en vérilé des maux nécessaires.
Mon malade s'étant installé à Fontainebleau pendant la belle saison, j'allais le voir et passer quelques jours avec lui de temps à autre, Un matin, il me fit réveiller pour me montrer son pied dont il souffrait cruellement. Je constatai une tuméfaction avec rougeur considérable : c'était un accès de goutte aiguë bien franc. Ne sachant pas encore combien ces manifestations demandent à être respectées, ignorant que la migraine et la goutte sont sœurs, subissant, malgré moi et malgré les principes que j'avais reçus dans ma première éducation médicale, l’influence des doctrines de Broussais alors en pleine vigueur, je vis l'indication d'intervenir avec la médication antiphlogistique : des sangsues, des cataplasmes émollients arrosés de laudanum furent appliqués sur la partie douloureuse. L’arthrite céda; mais, à partir de ce jour, le malade perdit sa belle santé d’autrefois. Une seconde attaque fut une attaque de goutte molle, atonique, et non-seulement la santé générale fut altérée, mais encore le moral, Pintelligence, furent affectés d’une façon déplorable. Le major n’eut plus sa vivacité d'esprit, sa gaieté habituelle ; il devint lourd, maussade, ennuyeux ; enfin il eut une attaque d’apoplexie, et deux ans après il succomba, emporté dans une seconde attaque.
Il est inutile d’accumuler ici les observations analogues que je pourrais Yous rapporter, je me bornerai à vous en citer encore trois qui ont plus spécialement trait à notre sujet.
Le 15 juillet 1861, un jeune homme de trente ans, habitant ordinairement le département des Côtes-du-Nord, venait me consulter à Paris. M. le docteur Blondeau se trouvait par hasard à ce moment dans mon cabinet et nous vîmes le malade ensemble. IL offrait toutes les apparences d’une brillante santé et disait qu'il n’y pas avait eu de goutteux dans sa famille, Dans son enfance, de dix à quinze ans, il avait eu aux jambes une dartre humide qui disparut assez brusquement pour revenir dix ans plus tard. Mais à partir de l’âge de dix-sept ans jusqu’à vingt et un ans, il avait été tourmenté par de fréquentes attaques d'asthme nerveux qui, nous disait-il, en raison de leur violence, le mettaient quelquefois aux portes du tombeau. La saignée était alors le seul moyen qu’on eût de le soulager.
À vingt et un ans, il fut pris d’accès de goutte régulière, et depuis lors il n'eut plus d'asthme, Cependant, comme il supportait impatiemment ses douleurs de goutte, et qu’il voulait à tout prix en être débarrassé, il eut recours à cet effet aux préparations de colchique, et aux arcanes funestes, tels que le sirop de Boubée, les pilules de Lartigue, la liqueur de Laville, remèdes si efficaces mais si dangereux aussi. Il fut délivré de sa goutte, mais, en moins de trois ans, sa santé s'était profondément altérée, et il était arrivé à une caducité précoce, IL alla alors à Tours consulter Bretonneau qui lui
fit cesser au plus vite ses périlleuses médications et lui conseil l'usage d rataña des Caraïbes (liqueur faite avec le taffia et la racine de gaïac) en mêr temps qu'un régime substantiel et beaucoup d'exercice: sous l'influence de ‘6 traitement Là goutte aigné revint et avec elle La santé. A quelque temps de le jeune homme se rendit aux eaux de Bagnères-de-Luchon, qui eurent pon À résuliat de le laisser deux ans et demi sans accès de goutte : puis ses accès reparurené à un faible degré, et quand je je vis il y avait dix-huit mois qu'il n’en avait éprouvé. Mais il se plaignait alors de migraines, revenant tous les dit quinze jours, commençant par la tempe droite et finissant par la région occipitale du méme côté, et durant à peu près trois où quatre heures. L- - La santé était d’ailleurs parfaite, à cela près de ces hémicränies qui, permet iez-in0i le mot, étaient comme la monnaie des attaques de goutte régufi », Le 2 mars 1863 je voyais encore dans mon cabinet un homme âgé de tréntecinq ans, asthunatique depuis l’âge de seize ans. Ses attaques ne duraient, jamais moins de quinze jours, elles lé prenaient surtout quand il résidait 4 Paris éi survenaient trés-rarement quand il était à la campagne. Mais depuis six mois elles avaient diminué d'intensité, et la dernière, qui avait débuté par des accidents très-modérés, s'était terminée le troisième ot le quatrième jour par un accès de goutte parfaitement régulière. l Dans le fait suivant que m'a commueiqué mon collègue M. le docteur Hé rard, il ne s’agit pas de goutte, mais d’affections rhumatismales auxquelles l'asthme vient succéder. 1 Une dame d'une cinquantaine d'années avait été atteinte, pour la premiére fois, vers l'âge de trente 2ns, d’un rhumatisme articülaire aigu dont elle fut prise quelques semaines après être accouchée. Elle se rétablit ; mais au bout de deux mois elle eut une rechute. Depuis lors elle conserva pendant plusieurs années des douleurs musculaires rhumatismales vagues et erratiques, Ces douleurs cessèrent. A partir de cette époque, d’autres douleurs névralæ giques se déclarérent, et en méme temps la malade fut sujette à des migraines périodiques dont elle n'avait jamais été affectée antérieurement. 1 En 1858, BL Hérard fut appelé à lui donner des soins. Cette dame était alors tourmentée par une toux spasinodique revenant régulièrement la nuit, À la même heure, Dans ce même hiver, elle eut une névralgie faciale, et la peatt de son cou se couvrit d’une éruption dartreuse, de forme papulo-vésiculeusé, qui fut du reste trés-passagère. 18 L'hiver suivant se passa sans aucun accident; fnais, en 4860, la malade fut prise d'accès d'asthme nerveux parfaitement caractérisé, revenant le soif et pendant la nuit, Une particularité que M. Hérard n’a pas laissé échapper, et qui vous présentera une grande analogie avec ce que je vous ai signalé dan: les faits relatifs aux influences des climats, C'est que les accès d'asthme 88" déclaraient surtout quand cette dame se trouvait dans nn certain quartier dé Paris, Elle demeurait rue du Cirque, et elle était Je plus ordinairement prisé. alors qu'elle allait passer la soirée dans Je voisinage, chez son frère, rue de 14”
Yille-l’Évêque. Ces accès d'asthme, qui se répétèrent pendant quinze à vingt jours, ne reparurent plus et ne furent jamais accompagnés d’aucun symptôme de catarrhe. |
. Ces faits pourraient peut-être s’interpréter de la façon suivante. Lorsque les goutteux, les hémorrhoïdaires n’ont pas, en leur temps, les manifestations habituelles de leur diathèse, attaques de goutte articulaire, flux hémorrhoïdal, etc., ils éprouvent dans un grand nombre de circonstances, à un très-haut degré, des accidents névropathiques, tels que des spasmes de l’estomac, de l'intestin, un état de malaise général qui se traduit par de la morosité, de la tristesse, un changement quelconque dans le caractère, Ces accidents, à la vérité, précèdent souvent aussi, mais à un degré moindre d'intensité, les attaques régulières. Or, il est permis de se demander si l’asthme est autre chose qu’une forme de ces accidents spasmodiques, ayant alors pour siége l'appareil pulmonaire. |
Un dernier fait qui, tout en se rapprochant des précédents, viendrait, en
ue certaine mesure, à l’appui de la théorie de M. Duclos. … J'ai donné des soins à une dame d’une trentaine d'années, chez laquelle les attaques d'asthme coïncidaient avec l'apparition d’une éruption ortiée. Ces attaques duraient deux mois consécutifs, et quand l’urticaire disparaissait, l'oppression augmentait invariablement, de sorte que l’on était en droit de supposer que l’asthme était produit par l’exanthème qui se manifestait du côté des bronches.
Il est encore une autre diathèse, différente de celles dont je viens de vous entretenir, dont l'asthme peut être aussi la manifestation : c’est la diathèse tuberculeuse.
Parmi les nombreux exemples que j'en ai observés, j'en choisis un des plus remarquables.
Je connais une dame âgée de soixante-douze ans qui, sauf un asthme dont elle éprouve de temps en temps les attaques, est parfaitement bien portante, Cette dame, née d’une mère morte tuberculeuse, a perdu deux filles, l'une emportée par une fièvre cérébrale, l’autre enlevée par la phthisie pulmonaire.
Des parents tuberculeux peuvent donc procréer des enfants asthmatiques,; et réciproquement des asthmatiques peuvent donner naissance à des individus tuberculeux. C'est un fait assurément très-remarquable que l'asthme, qui semble si peu de chose quant à la lésion organique qui l’accompagne, semble être, en quelques circonstances, la manifestation d’une maladie diathésique dont l'expression locale est aussi considérable que l’est la tuberculisation.
Rappelez-vous ces faits, messieurs, ils se rattachent à une grande question, celle de la transformation des affections morbides les unes dans les autres, Yaste sujet que je ne saurais aborder ici, Car il comporte tout un important chapitre de pathologie générale. En nous limitant à ce qui nous occupe aujourd’hui, rappelez-vous que les dartres, les affections rhumatismales, la goutte, la gravelle, les hémorrhoïdes, la migraine et l'asthme, expressions diférentes
00 ASTHMÉ.
d’une même diathèse, peuvent se remplacer les unes les autres ; à mesure que vous avancerez dans la pratique de votre art, vous n’aurez que trop souvent occasion de vérifier l'exactitude de cette proposition.
Enfin, comme toutes les affections diathésiques, l’asthme se transmet directement par l’hérédité. |
Un homme qui est resté longtemps dans nos salles nous offre un type assez complet pour servir à la démonstration de tout ce que je vous ai dit.
Ce malade, âgé de trente et un ans, est sujet à des attaques d’asthme depuis ! l’âge de treize ans. Jusque-là il n’en avait ressenti aucune atteinte, Vivant au ! milieu d'enfants de son âge dont il partageait les jeux, courant comme eux, se !
livrant, sans en éprouver la moindre gêne, aux mêmes exercices du corps, sà ! première attaque survint sans cause appréciable. Il en fut pris à trois heures ! de l’après-midi, et sa crise dura pendant quatre à cinq jours. A en juger par ! les renseignements qu’il nous a fournis, elle revêtit la forme d’un catarrhe ! assez intense pour donner des inquiétudes à sa famille et aux médecins qui !
furent consultés.
Cinq ans après, les accidents prirent une forme plus régulière, survenant, :
non plus dans la journée, mais toujours après minuit, vers une ou deux heures du matin. Déjà ici vous retrouvez la circonstance sur laquelle j'ai tant insisté relativement à l'heure d'apparition des accès. Le malade nous a dit, et vous l'avez entendu le répéter sans que j’aie provoqué son dire, que généralement
ces crises étaient très-violentes, lorsqu’au moment de se coucher il remuait
la paillasse de son lit, et il attribuait ce fait à l’action de la poussière qu'il soulevait autour de lui pendant cette opération. Ordinairement l'attaque se composait d’un seul accès, et six mois se passaient sans qu'elle revint. Aujourd’hui elles reviennent toutes les six semaines et durent trois Jours, c’est-à-dire que pendant ces trois jours, cet individu éprouve dans la poitrine une gêne continuelle, un sentiment de constriction qui le mettent dans l'impossibilité de travailler, et que la nuit l'accès reprend une nouvelle intensité, se calmant habituellement au petit jour, mais quelquefois aussi s’exaspérant à ce moment.
Une particularité sur laquelle j'appelle votre attention, et que le malade nous à encore de lui-même parfaitement indiquée, c’est que les matières de l’expectoration présentent des caractères essentiellement différents avant et après l'accès. Durant sa crise, il n’a pas d’expectoration ; tandis qu'avant, il rejette de petits crachats, épais, globuleux, qu’il compare au germe de l'œuf de poule. Vous reconnaissez là les crachats perlés. Après l'attaque, ces crachats sont muqueux, purulents ; vous les avez vus dans le crachoir, et ils ne différaient en rien de ceux que rend un individu affecté du catarrhe le plus franc. Ce fait de crachats perlés rendus avant l'accès, alors par conséquent qu'il n'y a ni gêne ni oppression, pas d'asthme à proprement parler, tandis que la dyspnée n’est accompagnée d’aucune expectoralion, et qu’une fois calmée, survient l’expectoration catarrhale, ce fait est un exemple de plus à opposer à la théorie de mon hono’ alle collègue M, Beau,
ASTHMÏ. A0
Dans cette observation, vous retrouvez encore ce que je vous ai dit des formes différentes de la maladie dans l'enfance et dans l’âge adulte, et vous allez retrouver aussi ce qui a trait aux mutations diathésiques. Cet homme, en effet, né d’une mère goutteuse, d’un père épileptique, a été lui-même, pendant un certain temps, sujet aux migraines.
Dans l'intervalle de ses crises d'asthme, il pouvait faireles exercices gymnastiques les plus violents sans être oppressé. C’est lui qui plusieurs fois fit avec ses camarades la gageure d’aller à pied de Paris à la place d'armes de Versailles,
en suivant pendant dix-huit kilomètres la voiture publique dont la marche,
comme vous le savez, est assez rapide. 11 peut donc courir près de sept quarts d'heure, monter vivement la côte assez roide de Sèvres et de Chaville, et arriver au terme de cette singulière pérégrination, sans être plus essouflé que celui qui viendrait de parcourir, au pas gymnastique, un demi-kilomètre. Vous vous rappelez que pendant ses accès il avait tous les signes physiques de lemphysème vésiculaire des poumons : bruit inspirateur presque nul, eypiration forcée et plus longue que l'inspiration, râles ronflants, résonnance exagérée de la poitrine. Lorsque depuis quelques jours l’asthme était passé, nous retrouvions une inspiration longue, pleine, facile, un murmure vésiculaire parfaitement normal ; une expiration plus courte que l'inspiration, s’accomplissant sans efforts musculaires, et une résonnance générale de la poitrine moindre que pendant les attaques. (Chez les enfants et chez les adultes atteints de coqueluche, vous constaterez de même souvent des signes d’emphysème vé- Siculaire qui disparaîtront rapidement lorsque la névrose elle-même aura disparu. )
Enfin, histoire de ce malade est encore complète, cu égard à ce qui touche au traitement de l’asthme. Lorsque les accès surviennent, notre homme sort du lit, fait chauffer de l’eau et prend immédiatement un bain de pieds qui le soulage habituellement ; d’autres fois, il est obligé de se mettre à la fenêtre, quelque temps qu'il fasse, pour respirer l'air frais de la nuit et calmer ainsi son anxiété. Si l'asthme était un catarrhe, pareil moyen de traitement réussirait-il ? Le datura a été chez lui d’un faible secours, et il a éprouvé de grands inconvénients de l’emploi de l’ammoniaque, dont il sera question tout l'heure. L’arsenic au contraire l’a beaucoup soulagé. Ici vous voyez l’asthme avec ses fantaisies thérapeutiques, ainsi que plus haut vous l'avez vu avec ses fantaisies pathologiques.
Comme toutes les névroses, en effet, cette maladie cède souvent à des moyens très-différents, suivant les individus, et ces moyens, l'expérience seule apprend aux malades et aux médecins quels ils peuvent être. Nous avons dit que d'ordinaire les asthmatiques recherchaient l'air frais ; il en est d’autres qui, au contraire, ne se soulagent de leurs accès qu’en se mettant le dos devant un feu bien flambant. Notre malade calmait les siens par un bain de pieds chaud. S il nous fallait citer ici les moyens plus ou moins bizarres auxquels certains individus ont recours pour faire cesser leurs attaques, nous aurions une liste
TROUSSÉAU, 2€ édit, — 11, 26
h02 | ASTHME.
longue à épuiser. J'ai connu une personne, le frère de l’ancien chancelier de notre dernière chambre des pairs, qui, lorsqu'il était pris d’asthme, faisait allumer dans son appartement quatre, cinq ou six lampes Carcel, et se trouvait immédiatement soulagé. Un autre, sujet à des accès diurnes, se faisait mettre sur son cheval, et ne parvenait à calmer ses crises qu’en partant immédiatement au grand trot contre le vent.
Ce sont là assurément des faits singuliers, exceptionnels, mais il était important de les signaler, car ils sont une nouvelle preuve de la nature in lement nerveuse de la maladie.
Abordons maintenant la question du éraitement.
Dans certains pays où l'asthme est une maladie commune, ce traitement était autrefois abandonné aux empiriques. Dans les Indes orientales, c'était un remède populaire que de se guérir de ses accès en fumant les feuilles d'une espèce végétale qui n’était autre que le datura métel. Le docteur Anderson, médecin à Madras, recommandait l'usage de cette plante ; il en remit à un officier anglais qui, en 1802, en apporta en Europe, eten donna au docteur Sims (d'Édimbourg). Celui-ci, en ayant reconnu les bons effets, essaya d'y substituer le datura stramonium. Ses essais réussirent, et aujourd’hui l'usage de la stramoine est vulgarisé dans le traitement de l’asthme.
Ce que nous disons du datura stramonium peut s'appliquer aux autres espèces de datura, au ferox, au fastuosa comme au métel ; mais c’est au premier qu’on à le plus généralement recours. De tous les remèdes administrés pour combattre les accès d'asthme, c’est celui qui réussit habituellement Me | mieux. On fume ses feuilles desséchées, seules ou mélées à de la sauge, soit dans une pipe, soit roulées dans du papier sous forme de cigarettes, ou bien | encore on les brûle dans la chambre du malade. Ce moyen cependant ne | soulage pas tous les asthmatiques ; il est bien souvent sans effets chez ceux | qui font un usage habituel du éabac à fumer. Cela se comprend, lorsqu'on réfléchit que le tabac est une solanée vireuse, de la famille par conséquent du ! datura, et que l’accoutumance à la nicotine peut empêcher l’action du principe | stupéfiant de la stramoine. Je eonnais pourtant des fumeurs de tabac que le | datura calme, ce qui prouverait alors que celui-ci à une action spécifique différente jusqu’à un certain point de celle de la nicotine, Bien que l’un et l’autre | ne se remplacent par conséquent pas complétement, il est néanmoins des asth- | matiques qui, n'ayant pas l’habitude d’en faire usage, modèrent leurs accès en ! fumant du tabac. Je suis du nombre, et je vous ai raconté que dans une attaque! il me suffisait souvent d’aspirer quelques bouffées d’un cigare pour faire cesser | ma dyspnée.
D'une manière générale, foutes les solanées vireuses, datura, tabac, jusquiame, belladone, possèdent donc plus ou moins les mêmes propriétés ; elles! entrent toutes dans la confection des cigarettes Espic, qui ont joui longtemps, | dans le traitement de l'asthme essentiel et du catarrhe pulmonaire compliqué | d'accidents nerveux, d’une renommée que la quatrième page des feuilles!
publiques cherche encore aujourd’hui à exploiter. Vous en trouverez la formule dans les livres que vous avez entre les mains: elles se préparent de la manière suivante :
Feuilles choisies de belladone..,: ::...::::.: 80 centigramies. Feuilles choisies de jusquiame..:.:.....:: eut AD — Feuilles choisies de stramoine. ;,.:::5:::.:4:: 45 — Feuilles choisies de phellandre aquatique. : . ... 05 — Extrait gommeux d’opium.....,...........:. 43 milligrammes. Eau distillée de laurier-cerise. ...,...... ERP PT: RE
Les feuilles, séchées avec soin et mondées de leurs nervures, sont hachées et mêlées exactement. L’opium est dissous dans l’eau de laurier-cerise ; la | solution est également répartie sur la masse. En outre, le papier qui va servir | à confectionner les cigarettes a été préablement lavé avec la macération dans
l’eau de laurier-cerise des plantes ci-dessus indiquées, puis convenablement
séché.
On comprend l'efficacité et le succès d’un er DLABTe médicament.
Toutefois, messieurs, quand on prescrit aux asthmatiques l'usage du datura | ou des autres solanées, il importe essentiellement d'en proscrire l'abus, sous peine de voir s’épuiser promptement l’action de ces moyens thérapeutiques. C'est lorsque l'attaque est violente, et seulement alors, qu’il faut y avoir recours. Le malade fumera deux cigarettes au moment de l'accès, et non sept, huit, dix, comme beaucoup sont tentés de le faire. Lorsque l'individu ne peut pas ou ne sait pas fumer, on y supplée en brûlant du datura dans sa chambre, et en le mettant ainsi dans une atmosphère de fumée médicamenteuse.
Je le répète, il en est de cette médication comme de toutes, comme de toutes | celles surtout qui s'adressent aux affections nerveuses; on doit grandement
ténir compte des individualités. Tel asthmatique sera soulagé par le datura,
tel autre par la belladone; celui-ci par la jusquiame, celui-là par le tabac ou par le mélange de ces différentes plantes. Il en est aussi, et le malade dont je vous ai rappellé l’histoire assez au long est du nombre, qui ne peuvent pas
| supporter les solanées ; pour ceux-là d’autres médications doivent être employées, et il en est parmi elles qui ont été préconisées à juste ütre.
Je vous indiquerai les fumigations arsenicales, les fumigations de papier nitré.
Pour les premières, on prépare une solution d’un gramme d’arsénite de potasse dans quinze grammes d'eau distillée. Avec cette solution, on imbibe une feuille de papier non collé, jusqu’à ce qu’elle soit épuisée, Le papier étant parfaitemnt desséché, on le divise en vingt parties égales qui renferment par conséquent chacune environ 05,05 d’arsénite. Chaque morceau de papier est plié sous forme de cigarette. Le malade, après lavoir allumé, en aspire la fumée que, par une lente inspiration, il fait passer jusque dans les bronches, On ne doit en aspirer que huit à dix bouffées, une seule fois par jour.
Le papier nitré est fait de la même façon, en employant une solution à demi saturée de nitrate de potasse, que l’on épuise en imbibant le papier non collé qui est divisé en un certain nombre de morceaux pour être roulés en cigarettes.
Si le malade ne sait pas fumer, le papier arsenical ou‘nitré est chiffonné en une sorte de boule que l’on allume, et dont la fumée est reçue sous un entonnoir, ou plus simplement sous un cornet de papier dont l’asthmatique place l'extrémité dans sa bouche, de façon à en aspirer ainsi les bouffées.
J'ai quelquefois associé les fumigations nitrées aux fumigations de datura ou de belladone, soit en faisant rouler des feuilles de ces plantes dans le papier imprégné de sel de nitre, soit en donnant le datura qui avait été préalablement imbibé de la solution nitrée.
Parmi les moyens à l’aide desquels on peut combattre les accès d’asthme, il en est un qui tour à tour a été vanté et proscrit d’une façon trop absolue, car, employé dans une juste mesure, il a rendu de réels services : je veux parler des applications d’'ammoniaque sur la partie postérieure du pharynx.
Cette médication est celle de Ducros (de Sixt). Appelé auprès d’un asthmas= tique, ce médecin portait sur la partie postérieure du pharyax un gros pinceau trempé dans un mélange à parties égales d’eau et d’ammoniaque liquide.
Esprit bizarre et rempli des théories médicales les plus étranges, Ducros avait été conduit à adopter cette pratique par cette singulière idée que le fond du pharyux était le centre d’où émanait toute la puissance nerveuse dont il cherchait ainsi à modifier l’action. Quelque singulier que fût son point de départ, il obtint quelques succès de sa médication. Ceux qu'il obtint, notamment chez madame Adélaïde d'Orléans, sœur du roi Louis-Philippe, le mirent un instant en grande réputation à Paris. Des expériences tentées par d’autres médecins, par M. Rayer, par moi-même, montrèrent en certains cas l’efficacité du moyen; mais en d’autres circonstances, je n’eus pas, pour ma part, à m’applaudir de son application, des accidents formidables étant survenus au moment de l’opération. Aussi, messieurs, tout en reconnaissant les avantages de cette médication, dois-je vous avertir de ses dangers.
Deux faits me sont restés pour toujours gravés dans la mémoire.
Un homme, de colossale constitution, vint un jour me consulter pour se faire traiter d’un asthme dont il était tourmenté; il m'était adressé par mon confrère et ami A. Lebreton. J’essayai de le traiter par la méthode de Ducros; mais dès la première tentative, au momient où je venais d’introduire dans le fond de l’arrière-gorge le pinceau chargé d’ammoniaque étendue d’eau, survint un accès d’orthopnée épouvantable, Le malade se dressa tout à coup sur ses jambes, comme s'il eût été lancé par un ressort, et se précipita vers la fenêtre dans un état de suflocation véritablement effrayant. I crut qu’il allait mourir, et je ne vous cache pas que ce fut aussi mon sentiment. Cependant le calme se rétablit ; mais ni le patient ni moi ne nous souciâmes de répéter l'expérience,
À quelque temps de là, une dame, que j'ai eu depuis occasion de revoir,
vint également me trouver. Je tentai de nouveau sur elle les applications d'ammoniaque ; mais cette fois j’opérai avec la plus grande précaution. Néanmoins, à peine le pinceau touchait-il Je pharynx, qu’un accès de suffocation m'empêcha d'aller plus loin. Les résultats du traitement n’en furent pas moins heureux, car cette malade resta deux mois sans avoir d’attaques, ce qui ne lui était pas arrivé depuis longtemps.
Enfin, notre individu de la salle Sainte-Agnès vous a raconté que lui-même avait été soumis à cette médication, et que la seule fois qu’on l’expérimenta sur lui, il avait été pris d’un accès d’oppression tel qu’il se crut sur le point demourir. De plus, à partir de ce moment, il eut des attaques d’asthme tous les quatre jours, revenant à l'heure où l’opération avait été faite, tandis qu’auparavant il n'avait d'attaques que tous les trois mois.
La méthode de Ducros ne guérit donc qu’un petit nombre de malades, bien qu'un grand nombre la supportent sans inconvénients. Ducros l’apnliquait journellement, sans avoir jamais, disait-il, observé ces fâcheux effets. Les exemples que je viens de vous citer vous montrent que l’on ne saurait agir avec trop de prudence, car on comprend que la mort puisse arriver au milieu de ces épouvantables crises. Aussi, quand j'ai recours à ce moyen, ai-je soin de prendre la précaution que je vous engage de prendre également. Je commence par faire respirer de l’ammoniaque au malade, en lui passant sous le nez un flacon rempli de cette substance, puis je touche le fond de sa gorge, la première fois, avec une <olution d'une partie d’ammoniaque pour neuf d’eau. Le lendemain, j'emploie une solution au huitième, et j'arrive progressivement à la solution au tiers, jusqu’à ce qu’enfin l'habitude étant acquise, je prenne la solution à parties égales.
Il est encore une autre manière d'appliquer cette médication , c’est de tenir Vasthmatique dans une atmosphère de vapeurs ammoniacales, que l'on fait dégager en laissant dans la chambre des assiettes remplies d’alcali volatil.
Le procédé imaginé par M. Faure diffère en quelques points de celui que je viens de vous indiquer, et vous m'avez vu l’emplover chez un de nos malades, couché au n° 22 de la salle Sainte-Agnès.
Cet homme avait eu, il y a quatre ans, un asthme qui chaque nuit revenait à la même heure’et durait à peu près deux heures. Il était resté plus de trois ans et demisans attaques, lorsque , dans le courant du printemps de 1860, il fut repris de nouveau de ses accidents. Les accès nocturnes se reproduisirent comme par le passé; mais le jour il restait de la dyspnée, et lorsque la poitrine fut examinée, nous constatâmes tous les signes de l’'emphysème vésiculaire. Toutefois il n’y avait jamais de crachats perlés ; l’expectoration ressemblait à du blanc d'œuf un peu épaissi par la chaleur.
Nous eûmes recours aux inspirations ammonjacales faites suivant le procédé de M. Faure. Dans un bol, on versait à peu près uve cuillerée à bouche d'ammoniaque liquide. Le malade plaçait sa bouche à environ 30 centimètres de ce vase, et il inspirait des vapeurs pendant un quart d'heure.
Cette petite opération était répétée quatre fois en vingt-quatre heures, Il fallait toutefois prendre la précaution de boucher les narines du patient avec un peu de coton; sans cela il ne pouvait supporter l'odeur de l'ammoniaque.
Vous avez vu que, dès le premier jour, les attaques nocturnes ont disparu, la dyspnée du jour a presque entièrement cessé, et après quatre jours de ce traitement si simple, la guérison semblait complète.
C’est problablement à ces vapeurs que certains asthmatiques doivent d’être soulagés par le seul fait de leur séjour plus ou moins prolongé dans les endroits où il y a ‘un dégagement de gaz ammoniac. Je vous ai cité comme exemple ce capitaine de navire qui était exempt de toute attaque lorsqu'il naviguait sur son bâtiment chargé de guano, ou lorsqu'il habitait sur les îles où cette substance se récolle.
Les antispasmodiques, l'éther, soit sous forme de sirop, soit en capsules, trouvent aussi leur indication au moment des accès.
Quelquefois, et je vous ai dit dans quels cas spécialement, j'ai obtenu de bons résultats d’un vomifif donné à propos; celui que je préfère à lout autre est l’ipécacuanha, que je prescris de la façon que vous savez.
Messieurs, après vous avoir indiqué quelques-unes des médications propres à combattre l’asthme pendant les accès, il me reste à vous dire ce qu'il faut faire pour prévenir le retour des attaques. Malheureusement ici l’intervention de la médecineest bien souvent inefficace, car nous pouvons moins pour guérir radicalement le mal que pour en modérer les symptômes. Voici cependant une des méthodes de traitement qui, dans un certain nombre de cas, m'ont paru les plus avantageuses. Elle se compose de la série des moyens suivants:
4° Dix jours de suite, chaque mois, le malade prend le soir, en se couchant, d'abord une, puis, trois jours après, deux, et les quatre derniers jours, quatre pilules ainsi composées : '
2% Extrait de belladone........... 1 centigramme. Poudre de racine de belladonne. 1 — F.s. a. une pilule.
Ou bien encore un, deux, et jusqu’à quatre granules d’atropine d’un milligramme.
2° Les dix jours qui suivent, on remplace les préparations belladonées par le sirop de térébenthine, à la dose d’une cuillerée à bouche prise trois fois par jour, et mieux par trois capsules d’essence de térébenthine.
3° Les dix derniers jours du mois, le malade est mis à l’usage des cigarettes arsenicales.
Enfin, comme complément du traitement, le malade prend tous les dix jours, le matin à jeun, un paquet de 4 grammes de poudre de quinquina calisaya qu'il délaye dans une infusion de café torréfié.
L'usage interne et longtemps continué de la belladone ou de l’atropine administrées selon les formules et suivant la méthode que vous ai indiquées, ma
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toujours paru constituer la base du traitement. S'il n’est pas nécessaire que les malades éprouvent à un haut degré les effets physiologiques de ces puissants médicaments, il faut que, pendant longtemps, l’économie soit tenue sous leur domination. Le quinquina, la térébenthine, les inspirations de vapeurs arsenicales, sont toutefois un très-utile complément.
Cette médication, quelque beaux résultats qu’elle m’ait donnés et me donne encore chaque jour, est loin d’être infaillible ; avantageuse à certains asthmatiques, elle reste complétement inefficace chez d’autres, on est alors forcé de recourir aussi à d’autres moyens.
M. Duclos (de Tours) vante d’une manière générale la fleur de soufre comme un agent thérapeutique « d’une prodigieuse puissance » dans le traitement préventif de l'asthme. Il la prescrit « à la dose quotidienne de 50 centigrammes à 4 gramme, suivant l’âge du malade, à prendre en une seule fois, le matin, soit à jeun, soit au moment de déjeuner. Cette dose est continuée cinq ou six mois, pendant vingt jours chaque mois, puis pendant un an ou dix-huit mois ou deux ans, pendant dix jours chaque mois. » Il est impossible, ajoute-t-il, d’imaginer un traitement plus simple et plus facile. Dans tous les cas dans lesquels il l’a employé, la maladie a été modifiée : et il a obtenu un grand nombre de guérisons (1).
M. Duclos insiste sur la nécessité de donner la fleur de soufre de préférence atoute autre préparation sulfureuse, le choix, suivant lui, n’est pas indifférent : tandis qu'il a eu à s’applaudir de l’emploi de ce médicament, il avait constamment échoué, alors qu'auparavant il prescrivait l'usage des eaux sulfureuses, telles que les eaux de Baréges, de Bonnes et de Cauterets. À ce propos, il fait remarquer, avec juste raison, que, parmi les agents de la matière médicale, il va des analogues et non pas des succédanées ; que l’eau sulfureuse n’est pas plus la fleur de soufre, que le quinquina n’est le sulfate de quinine, que l'opiam n’est la morphine.
Pour ma part, j'ai eu aussi à enregistrer des succès obtenus avec le soufre dans le traitement de l'asthme ; toutefois, je ne saurais partager les illusions que mon savant confrère de Tours semble se faire sur l’infaillibilité du remède dans tous les cas donnés. L’indication du soufre me paraît précise, son utilité est incontestable, alors que l'asthme se lie à la diathèse herpétique, mais, si en exagérant la portée des faits, si en concluant du particulier au général, on s’imagine que cette indication se présente toujours absolument là même, on s'expose à de cruels mécomptes.
Messieurs, dans les circonstances analogues à celles où lesoufre est réellement utile, c’est-à-dire alors que la névrose de l’appareil respiratoire est l'expression de l’herpétisme, l’arsenic administré à l'intérieur m’a rendu et me rend journellement des services signalés. Il n’y a rien là, du reste, qui doive sur-
(4) Recherches nouvelles sur la nature et le traitement de l'asthme (Bulletin général de thérapeutique, 15 avril 1861, t, LX, p. 299),
prendré, quand on réfléchit aux merveilleux effets que produisent les préparations arsenicales dans le traitement des affections herpétiques en général, des affections cutanées en particulier.
Non-seulement l’arsenic est d’une grande efficacité dans ces cas, mais encore c’est unexcellent remède contre l'asthme dans un grand nombre d’autres circonstances où la diathèse herpétique ne joue absolument aucun rôle.
Ce n’est pas d’ailleurs un remède nouveau. Il me suffira de vous rappeler que Dioscoride le donnait aux asthmatiques, soit incorporé au miel, soit en potion mélangé avec de la résine. La substance qu’il employait était ce que, de son temps, on appelait la sandaraque, c’est-à-dire notre réalgar (le sulfure rouge (d’arsenic). Moins loin de nous, à la fin du xvr° siècle, George Weitth préconisait l’usage d’un électuaire dans la composition duquel entrait l’orpiment (le sulfure jaune) dont il faisait preudre chaque jour une dose considérable aux malades atteints d’asthmes les plus graves. Cependant combattu avec acharnement par la majorité des médecins, proscrit d’une manière absolue de la matière médicale, aussi bien dans le traitement de l'asthme que dans le traitement de toute autre maladie, l’arsenic était tombé dans un profond discrédit, jusqu'au moment où, de nos jours, Harles s’efforça de le réhabiliter. Remis maintenant en honneur, il tient dans la thérapeutique la place qu’il mérite en effet d'occuper.
Relativement à son application dans le traitement de l'asthme, vous n'êtes pas sans avoir entendu parler des mangeurs d’arsenic, ou toxicophages, que l'on rencontre dans différentes contrées de l'Allemagne, dansla basse Autriche et en Styrie. Vous savez que dans ces pays, Les paysans et même, parmi les gens des villes, les personnes des classes élevées, ont l'habitude de prendre plusieurs fois par semaine, le matin à jeun, d’abord une petite quantité équivalant à un peu moins d’un demi-grain, puis progressivement des quantités plus fortes de cette substance vénéneuse, Le double but qu’ils se proposent d'atteindre, en adoptant cette pratique, c’est, d’une part, de se donner le teint frais et un certain degré d’embonpoint; d’autre part, de se rendre, suivant leur expression, plus volatils, c’est-à-dire, de faciliter leur respiration pendant la marche ascendante. À chaque longue excursion qu'ils ont à faire à pied dans les montagnes, ils prennent un petit morceau d’arsenic de la grosseur d’une petite lentille qu'ils laissent fondre peu à peu dans leur bouche. L'effet en est surprenant; ils montent aisément les hauteurs qu'ils ne sauraient gravir qu’avec la plus grande peine sans cette précaution. Non-seulement les mangeurs d’arsenic en font usage pour eux, mais encore ils en donnent habituellement à leurs animaux domestiques, à leurs chevaux, à ceux surtout qui servent aux charrois dans les localités montagneuses.
Or, mettant à profit ces observations, des médecins se sont demandé si cette influence singulière et toute spéciale de l’arsenic sur les fonctions de la respi-
ration ne pourrait pas être utilisée pour combattre certains troubles de ces fonctions, Guidé par ces indices, le docteur Koepl, un des premiers, eut l'idée
d'essayer la liqueur de Fowler (dontla base est l’arséniate de potasse) sur quelques individus atteints d'asthme, et ses essais eurent, en un assez grand nombre de cas, les heureux résultats qu’il en attendait. L'expérience a été renouvelée par d’autres avec un égal succès; et, quant à moi, depuis. plusieurs années déjà que je les emploie, les préparations arsenicales administrées à l’intérieur m'ont rendu, dans le traitement de l’asthme nerveux, de réels services.
Le plus habituellement, je prescris larséniate de soude dans une potion ainsi Composée :
2eArséniate, de soude! 4,198. (0 + 9 centigrammes. Eau. distillée.....4". 1 Just - 100 grammes.
Teinture de cochenille. ......... q. s. pour colorer la liqueur.
Le malade prend, chaque jour, au commencement de ses deux principaux repas (précaution utile pour que le médicament soit bien toléré par quelques estomacs susceptibles), une cuillerée à café de cette liqueur, représentant environ 2 milligrammes et demi d’arséniate de soude.
Je prescris encore l'acide arsénieux sous forme de pilules que je formule ainsi :
2ANACidESriénieux AL IS. Nr RACE 25 centigrammes. AO SRE. AOC. LAIT ASS ITE. D grammes.
Sirop! de.gomme….( 20.1: ati Lou hs.
= Pour faire selon l’art, en mêlant exactementet par petites portions, une masse pilulaire que l’on divise en 100 pilules, dont chacune contient par conséquent aussi 2 milligrammes et demi d'acide arsénieux. Le malade doit également en prendre une avant ses deux repas. Pour les individus pusillanimes que
Pidée d’absorber de l’arsenic peut effrayer, je décore le médicament du nom
de pilules de Dioscoride.
Quelle que soit la préparation, dont, suivant la tolérance du malade, j’augmente ou je diminue les doses, j’en continue l'usage durant plusieurs mois de suite, le suspendant, généralement, pendant huit ou dix jours chaque
| mois.
Il est enfin une autre médication curative de l’asthme, dont je dois vous
dire quelques mots. Depuis quelque temps, vous m'avez vu donner l’iodure de potassium à ces deux hommes de notre sälle Sainte-Agnès qui présentaient un type si complet del’asthme spasmodique; l’histoire de cette médication est assez curieuse.
Il y à deux ou trois ans, un journal de médecine français empruntait à un recueil étranger (1) une note dans laquelle il était dit qu’on vendait, à Boston, comme antiasthmatique un remède secret dont l’iodure de potassium con- Stituait le principal ingrédient. L'auteur de cette note, le docteur Horace Green
(4) Formules favorites des praticiens américains, par Horace Green (de New-York),
traduit en français par M. Noirot (1860) (Sckmidt's Jahrbücher der gesammten medicin, Band 144, n° 412).
ajoutait s’être servi de ce remède avec le plus grand succès, notamment dans les cas d'asthme compliqué de bronchite; et il publiait sa formule.
2 Kali hydroiod (iodure de potassium). . . 8 grammes. Decoct. polygalæ (décoction de polygala) 100 — Tinct. lobeliæ (teinture de lobelia). Ji af. 28 — opiicamphor. (— d'opium camphré)
A prendre deux ou trois cuillerées à soupe par jour.
Sur ces entrefaites, un autre médecin, M. Aubrée, actuellement établi pharmacien à Burie (Charente-Inférieure), écrivit à l’Académie pour réclamer la priorité de la découverte; en même temps il m’écrivait aussi pour m’attribuer l'honneur de la médication qu’il avait imaginée et qu’il employait depuis quinze ‘ans, Ou tout au moins pour me faire partager cet honneur. Voici ce qu'il me disait dans cette lettre que j’ai conservée :
« Il y a une quinzaine d'années, habitant alors une petite ville du départe: » ment de l'Hérault (Pézenas), un malade d’un village voisin (Valleros) vint » me consulter pour une névrose bien caractérisée des organes de la respira- » tion, il était porteur d’une consultation de vous. Vous lui ordonniez des » frictions avec la teinture d’iode sous les aisselles, à l’épigastre et dans le dos. » En même temps, vous lui prescriviez, pour l’intérieur, une solution de » 5 grammes d’iodure de potassium dans 250 grammes d’eau distillée édul- » corée avec du sirop simple. Je le soumis à votre traitement et il se trouva » mieux dès le deuxième jour. Cet homme, enchanté, vint me revoir quelques » jours après, il n’était cependant pas encore parfaitement guéri. Je fis cesser » les frictions et je lui ordonnai la même solution, mais à double dose, c’est- » à-dire à 10 grammes. Le sifflement disparut complétement, la respiration » reprit son rhythme habituel et, depuis lors, il n’éprouva plus aucune atteinte » de sa maladie. »
M. Aubrée, encouragé par ce premier essai, expérimenta de nouveau, sur un grand nombre de malades, le même médicament sous la forme d’un élixir antiasthmatique, ainsi composé :
2 Racine de polygala. . . 2 grammes.
Faites bouillir dans :
RC NE de 425 — Pour réduire par la coction à. . . 60
Passez la décoction à travers une étamine, et ajoutez :
lodure de potassium. . 415 grammes.
Sirop d’opium. . . . . 420 — Eau-de-vie. . . . . . . 60 —
Colorez la liqueur avec :
Teinture de cochenille. . q. s.
Filirez.
Le malade prendra, chaque jour, trois cuillerées à bouche de cet élixir, le
ASTHME. All
matin à jeun, dans le milieu de la journée et le soir, jusqu’à cessation de l'asthme. Quelques individus supportant mal le médicament, ce qui n’est pas étonnant, car les doses indiquées représentent à peu près 3 grammes d’iodure de potassium et 4 centigrammes d'extrait d'opium, M. Aubrée prescrit comme une condition indispensable de donner après chaque cuillerée une pastille de chocolat qui aurait pour effet de neutraliser l’action irritante de l’iodure de potassium sur l'estomac. Il prétend avoir ainsi guéri, et rapidement guéri en trois ou quatre jours, douze individus.
Depuis cette communication de M. Aubrée, et depuis que l’on connaît l’arcane de quelques guérisseurs j'ai essayé bien sourcut l’iodure de potassium, en modifiant la formule de la façon suivante :
Le malade prend chaque jour immédiatement avant son diner une cuillerée à café d’une potion ainsi composée :
Jodure de potassium. « 410 grammes.
Eau distillée. . , . . . 200 — M. s. a.
Jedois dire que, dans un grand nombre de cas, jai obtenu des succès qu’aucune autre médication ne m'avait donnés; d’un autre côté, car il ne faut pas s’aveugler volontairement, j'ai vu le médicament non-seulement échouer, mais encore aggraver très-notablement tous les accidents. Ilen a été ainsichez nos deux malades de la salle Sainte-Agnès.
L'un de ces malades trouvait au contraire un soulagement immédiat dans les inhalations de chloroforme. I avait été réduit à y recourir par lopiniâtreté désespérante de ses accès ; le bien-être qu’il en avait éprouvé l’avait engagé à y revenir, et il avait fini par en abuser à ce point qu’il en consommait en un jour jusqu’à 500 grammes. Il épuisa ainsi toutes ses ressources pécuniaires en altérant tout à la fois profondément sa santé. Des accidents du côté du foie se déclarèrent, caractérisés par des ictères violents, qui se reproduisirent, à plusieurs reprises, pendant le temps que cet homme resta dans nos salles, bien qu'alors il n’eût jamais employé qu’une dose relativement faible, à peu près 195 grammes au plus, de chloroforme dans le courant des vingt-quatre heures. De plus, à l’époque où il en absorbait des quantités si effroyables, il avait fini par tomber dans un état de manie aiguë analogue au delirium tremens et force avait été de suspendre ces dangereuses inhalations. Leur influence sur les accès d'asthme étaient d’ailleurs aussi rapides que possible : en moins d’une minute les accès étaient complétement calmés, pour recommencer, il est vrai, peu après, si bien qu'il fallait reprendre de nouveau le chloroforme.
J'ai vu, du reste, chez certains asthmatiques dont les crises étaient beaucoup moins violentes que celles de notre malade, j'ai vu quelquefois de légères iubalations de chloroforme suffire pour faire cesser entièrement l'accès, au même titre que, chez d’autres, quelques bouffées de la fumée d’une cigarette de datura produisent des effets soudains et complets. !
Si j'ai tant insisté, messieurs, sur le traitement de l’asthme, c’est que ce
h42 ASTHME.
traitement ne peut se formuler de telle sorte qu'il s'applique à tous les malades. Il y a à cet égard des différences étranges, et tel individu est guéri presque instantanément, tandis qu’un autre qui paraît être dans des conditions identiques n’éprouve aucun effet et éprouve même un mauvais effet de l'emploi du inême remèd e.
I n’y a toutefois pas d’inconvénient, et il y a souvent avantage à associer, ainsi que je le fais maintenant, ces diverses médications. Pour vous en citer un exemple récent :
Le 2 décembre 1862, j'étais consulté par une jeune dame de vingt-sept ans, asthmatique depuis l'âge de sept ou huit ans et dont les accès lui laissaient à peine quinze jours de bon en trois mois. Je lui conseillai de prendre l’arséniate de soude à son déjeuner; l’iodure de potassium au diner , la belladone le soir, ettous les huit jours, le matin à jeun, une dose de 8 grammes de quinquina jaune. Le 1° juillet 1853 cette jeune dame revenait me voir et me dire que depuis longtemps elle n’avait pas eu une seule attaque.
Quelques mots encore en terminant, relativement au choix des localités à propos desquelles on vous demandera certainement votre avis.
En vous parlant des causes occasionnelles de l'asthme, je vous ai dit quelle était, surles individus, l'influence des climats et des localités : je vous ai raconté des faits de malades qui n’avaient jamais d’attaques lorsqu'ils habitaient certains pays, tandis que, dans d'autres, ils en étaient constamment tourmentés. Ceci doit être mis à profit. Mais en conseillant le changement de lieux, vous devez en appeler à la propre expérience des sujets, ou les avertir, s’ils n’ont pas essayé de ce moyen de traitement souvent si efficace, que cette expérience! seule doit être leur guide. Il n’est pas en effet de règle absolue à cet égard, telle localité convenant à celui-ci, qui ne conviendra pas à celui-R. Ainsi les lieux bas conviennent généralement aux personnes dont la respiration est, comme on le dit, difficile ; les lieux élevés leur sont contraires. Cependant j'ai: connu un officier supérieur qui, sujet à des attaques d'asthme incessantes lorsqu'il habitait Paris, en fut délivré pendant dix mois qu'il passa à Clermont-! Ferrand, et n'eut pas le plus petit accès d'oppression pendant le temps qu'il! res{a dans les montagnes du Mont-Dore, où il faisait à pied et à cheval de nom-! breuses excursions.
Il semble que, relativement à la hauteur de la localité que l’on habite, il y ait des conditions qu’il eût été bien difficile de soupçonner. Nous avons tous} connu un interne des hôpitaux de Paris, qui à l'hôpital Beaujon, situé dansle! baut du faubourg Saint-Honoré, avait continuellement de l'asthme. Il obtint: du professeur Marjolin, son chef de service, de permuter avec un de ses cama-! rades de l'Hôtel-Dieu, hôpital situé, comme on le sait, sur le bord de la Seine, et par conséquent dans la partie la plus basse de Paris. A l’Hôtel-Dieu, il | n'avait jamais d'asthme ; mais s’il allait à Beaujon dîner avec ses anciens col- { lègues, il était pris immédiatement d’oppression, et il se vit obligé de s’inter- | dire un plaisir qu’il payait trop cher.
COQUELUCHE, h13
LITI — COQUELUCHE.
& 1. Catarrhe pulmonaire spécifique.—Elle est contagieuse.—Ne frappe qu’une fois le même individu. — Période d’incubation. — Période de début.— Elle débute comme un rhume qui a quelquefois un caractère particulier et peut quelquefois constituer toute la maladie.—La fièvre du début dure sept, huit, dix, douze, quinze jours. — Période d'état ou période convulsive. — Inspiration caractéristique. — Expulsion de mucosités bronchiques.— Vomissements.— Les accès sont plus fréquents la nuit que le jour. — Troisième période. — La durée totale de la coqueluche est très-difficile à limiter. — Elle est en raison directe de la durée des prodromes.
À propos de deux enfants que vous avez en ce moment dans notre salle de nourrices, j'essayerai de vous faire l’histoire de la coqueluche, en m’eflorçant de vous en donner une description qui puisse facilement se graver dans votre l'esprit et vous être de quelque utilité pratique.
Il n’est personne d’entre vous qui ne sache que la coqueluche est caractérisée par des accès revenant par quintes plus ou moins fréquentes, plus ou moins prolongées, et dans lesquelles plusieurs mouvements brusques et saccadés d'expiration avec toux bruyante sont suivis d'une inspiration longue, anxieuse et sifflante, qui a quelque chose de pathognomonique.
La nature de la maladie a été diversement appréciée. Pour les uns, c'est une névrose; pour les autres, c’est un catarrhe. En réalité, c’est l’un et l'autre, car l'élément névrose et l'élément catarrhe se retrouvent toujours. Pour moi, comme pour un grand nombre de médecins, et en particulier pour mon collègue M. G. Sée, qui en a fait l'objet d’un remarquable travail, la coqueluche est une maladie d’une espèce à part, c’est un catarrhe pulmonaire spécifique. Je dis que c’est un catarrhe, parce que, en effet, ainsi que je vous le disais jil y a un instant, l'élément catarrhal existe invariablement ; c’est donc un caractère qui doit servir à désigner le genre de la maladie. L'élément nerveux qui s'y ajoute, les phénomènes nerveux qui l’accompagnent et qui appartiennent exclusivement à la coqueluche lui impriment son cachet de spécificité, que vous allez retrouver maintenant dans tout ce que nous allons dire de ses causes, de son mode de transmission, de sa marche, de sa durée, de ses symptômes enfin.
Et d'abord, messieurs, indépendamment de ce que cette maladie peut régner épidémiquement, elle est encore évidemment et éminemment contagieuse, C'est là un fait accepté par tous. Or, ainsi que j'ai eu l'honneur de vous Île dite en plusieurs occasions, du moment qu'une maladie est transmissible de
bal COQUELUCHE,
l’homme à l’homme, des animaux à l’homme, ou de l’homme aux animaux, cela implique nécessairement l'idée de la spécificité. Il ne peut y avoir, en effet, contagion sans un germe de nature spéciale, susceptible de se développer dans le terrain qui lui convient, de se reproduire en manifestant son action par des phénomènes toujours identiques. Voilà donc déjà un grand caractère, et ce caractèresuffirait à lui seul pour faire ranger la coqueluche dans la classe si étendue des maladies spécifiques.
Comme la plupart des maladies spécifiques, elle ne frappe habituellement qu'une seule fois le même individu. A cette règle, cependant, il est des exCeptions, et, pour mon compte, j'ai vu deux fois dans ma vie des enfants prendre deux fois la coqueluche. Pourquoi n’en serait-il pas, du reste, pour elle cotnme pour là vérole, comme pour les fièvres éruptives, variole, rougeole, scarlatine, comme pour la fièvre typhoïde, que l’on a vues atteindre à différentes reprises le même sujet, bien qu’en règle générale, elles ne récidivent pas ?
Comme les maladies spécifiques, encore, la coqueluche s'observe principalement chez les enfants, et si des adultes, si des vieillards même ont pu en être affectés, c’est que dans les premiers temps de la vie ils y avaient échappé, ou qu'ils ont offert de ces exemples rares de récidive dont nous parlions.
Enfin, elle a une période d’incubation qu'il est impossible de limiter, il est vrai, Mais qu'on ne saurait mettre en doute, lorsqu'on réfléchit que jamais la coqueluche ne se déclare immédiatement après un contact suspect, et que toujours un certain nombre de jours s’est écoulé avant que ses premiers symptômes se manifestent.
Le plus ordinairement elle commence par un simple rhume, c’est la période de catarrhe. Ce catarrhe, qui n'offre ordinairement rien de particulier, présente quelque chose de spécial.
Il y à plus de vingt-cinq ans, j'étais mandé dans un hôtel de la rue dela Chaussée-d’Antin pour une demoiselle de Bordeaux qui, me disait son père, avait pris en route un rhume violent. Cette malade arrivait à Paris avec une fièvre véhémente, et sa toux ne lui laissait de trêve ni jour ni nuit, Cette toux ne ressemblait en aucune façon à la toux hystérique dont j'ai eu occasion de Vous montrer ici des exemples; c'était celle d’un catarrhe très-aigu, avec cette différence, néanmoins, que, dans la bronchite ordinaire, il y a des intervalles de repos, quelque courts qu'ils soient, tandis que chez nia jeune malade, elle était incessante, se répétant vingt, trente, quarante fois dans la même minute. Le mouvement fébrile était, je le répète, très-prononcé. En auscultant la poitrine, je n’entendais que quelques râles ronflants. Ma première idée, je vous l'avoue, fut que j'avais affaire à une phthisie galopante, et je ne pus cacher mes inquiétudes à la famille. Mais les jours s’écoulant, là toux changea de caractère : huit ou dix secousses se succédaient très-violentes, puis survenaient quelques minutes de repos. Ces caractères se tranchèrent bientôt d’une manière plus nette, et revêtirent ceux de la coqueluche, de façon à ne plus laisser aucun doute dans mon esprit, Interrogeant alors les
COQUELUCHE. h15
parents, et remontant aux circonstances dans lesquelles la malade avait pu se trouver, j'apprenais qu’un jeune frère de cette demoiselle, qu’on avait laissé à Bordeaux, avait eu la coqueluche qui régnait épidémiquement dans cette ville, renseignement qui eût singulièrement facilité mon diagnostic si l’on me l'avait donné à ma première visite.
Instruit par ce premier fait, j’eus, depuis lors, plusieurs fois occasion d'en observer de semblables : tant dans ma pratique particulière que dans les services d'enfants que je fus chargé de diriger, soit à l’hôpital Necker, soit à l'hôpital des Enfants, il m'est arrivé de reconnaître la coqueluche à cette opiniétreté de la toux. Lorsque je voyais un malade prendre un rhüme donnant lieu à ces quintes se répétant quinze, vingt, trente fois dans l’espace d’une minute ; lorsque je voyais ce rhume persister ainsi quatre, six, huit, dix jours de suite, accompagné d’une fièvre vive, cela me suflisait pour reconnaître le catarrhe spécifique ; et, en eflet, après un certain temps qui variait d’une à deux semaines, la coqueluche se manifestait avec ses caractères nettement tranchés.
Par opposition, en quelques circonstances, —mais ces cas sont beaucoup plus rares que les précédents, car je n’en ai rencontré que deux, — l'élément nerveux peut se montrer seul. Dès les premiers jours de leur maladie, les enfants sont pris d'accidents spasmodiques du côté de la gorge, d’une sorte de hoquet qui consiste en ce que pendant l'inspiration se produit un sifflement laryngo-trachéal, analogue à celui qui plus tard se produira à chaque quinte de coqueluche et qui aura quelque chose de vraiment pathognomonique. Une singulière particularité que j'ai notée chez un des petits malades auxquels je fais allusion, c’est que les quintes avaient exclusivement lieu au moment de l'expiration. Ainsi, l'enfant avait trois ou quatre petites secousses de toux in- Spiratrices accompagnées de ce sifflement dont je parle et l'expiration n’était en rien modifiée ; puis, quelques jours plus tard, ce sifflement était précédé de secousses de toux qui avaient alors lieu au moment de l'expiration, et bientôt là coqueluche prenait ses allures et sa manière d'être accoutumées.
Le plus ordinairement, je le répète, la coqueluche, chez les adultes comme chez les enfants, débute comme un simple catarrhe. A cela prés, toutefois encore, que la toux est un peu plus fréquente, un peu plus opiniâtre, et que le malade se plaint aussi un peu plus d’une sensation dé chatouillement qu’il éprouve dans la gorge et dans la trachée-artère.
Cette toux catarrhale dure de trois à quinze jours, quelquefois trois se Maines, un mois, et même davantage, avant de revêtir le caractère spécifique qu’elle présentera plus tard. Chez quelques sujets je l'ai vue persister pendant tout le cours de la maladie, et la toux convulsive ne pas se manifester. Gontestera-t-on que j'aie eu véritablement affaire, en ces circonstances, à une Coqueluche ? Mais en l'absence de la toux spécifique, les autres manifestations de la maladie suflisaient amplement pour permettre d'établir le diagnostic. Chez ceux qui en étaient alteints, le catarrhe avait une ténacité insolite. Ainsi
orsque, antérieurement, ils avaient été affectés de rhumes, ils en avaient été quittes après une ou deux semaines, tandis que ce catarrhe durait deux, trois, quatre mois. Ils l’avaient contracté en même temps que leurs frères, leurs sœurs, ou d’autres individus au milieu desquels ils vivaient, avaient pris une coqueluche bien franche. Comme ceux-ci, ils avaient eu au début des accidents fébriles pendant trois, quatre, cinq, six, huit, dix jours. L’expectoration avait présenté chez les uns comme chez les autres les mêmes caractères; les unset les autres avaient des vomissements après leurs quintes. Rien donc ne manquait, si ce n’est la forme spéciale de la toux. Loin donc de contester la nature de la maladie, il faut y voir une preuve nouvelle de son analogie avec les maladies spécifiques, et, en particulier, avec les fièvres éruptives. Ne voyonsnous point celles-ci, et j'ai longuement insisté sur ce point en faisant leur histoire, ne voyons-nous pas celles-ci manquer quelquefois de l'élément qui semble en être et qui en est, en effet, le plus caractéristique? Ne voit-on pas des rougeoles, des scarlatines surtout, sans éruption ? Or, de ce que ce symptôme spécifique fait défaut, allons-nous contester la valeur des autres? Pourquoi donc en serait-il autrement de la coqueluche ?
Le catarrhe initial est généralement accompagné de fièvre, et ce mouvement fébrile a plus de vivacité et dure plus longtemps que dans un simple rhume. ILest rare, vous le savez, messieurs, à moins qu’il ne s'agisse d’un catarrhe capillaire, il est rare, dis-je, que pour un enfant comme pour un adulte, la fièvre du début d’une bronchite simple persiste au delà de quarante-huit ou soixantedouze heures. Chez les enfants atteints de coqueluche, il est au contraire très-commun de voir la fièvre initiale persister sept, huit, dix, douze et même quelquefois quinze jours. Aussi, lorsque je vous disais tout à l'heure que la coqueluche commençait comme un simple rhume, j'aurais dû ajouter que le catarrhe initial n’a de caractère commun avec le catarrhe ordinaire que celui que nous offre la toux; il en diffère essentiellement par les phénomènes qui l’accompagnent, et cette toux elle-même, je vous le rappelle, se distingue encore, par certains côtés, de celle de la bronchite shpple. Ainsi, dès sa première manifestation, la coqueluche prend des allures qui témoignent déjà de sa spécificité. |
La seconde période commence, c’est la période de spasme, la période de toux convulsive; c’est, si l’on veut, la période d'état.
Permettez-moi ici, messieurs, une petite digression à propos de l’étymologie de ce mot coqueluche. I! nous vient du moyen âge. Suivant les uns, la mà- | ladie tire son nom du capuchon, du coqueluchon (cucullio) dont se couvraient ! les individus qui en étaient atteints ; d’autres prétendent, au dire de Sprengel, | que le mot dérive de coquelicot, parce que le sirop de cette plante fut employé ! pour la première fois contre la coqueluche ; d’autres encore le font dériver de coq, parce que le sifflement laryngo-trachéal qui termine les quintes repré- | senterait quelque chose d’analogue à la voix d’un jeune coq. En Picardie, on | l’appelait et on l'appelle encore aujourd’hui la toux qui loupe, d'où les Anglais |
COQUELUCRE. h17
ont fait le hooping-cough. Quelque singulières que soient ces dénominations, quelque peu scientifique que soit celle de coqueluche, elles ont cet immense avantage d’être parfaitement comprises de tous et de présenter tout de suite à l'esprit l’idée d’une affection spéciale.
Pendant la première période de la coqueluche, le malade avait une toux se répétant nuit et jour d’une manière incessante. Dans la période convulsive, cette toux est moins fréquente; au lieu de revenir toutes les deux secondes, par exemple, elle revient toutes les deux minutes; mais, en même temps on voit survenir de véritables accès avec des secousses de toux plus nombreuses. D'abord il n’y en avait qu’une; puis, à mesure que la maladie avait marché, le nombre avait augmenté, si bien que déjà, sur la fin de la période catarrhale, on pouvait en compter cinq, six ; maintenant le malade en a dix, douze, quinze, vingt de suite sans reprendre haleine. Cette toux de coqueluche a quelque chose de tellement spécial, qu'on ne saurait la méconnaître ; dans aucune autre espèce de catarrhe vous ne trouverez rien d’analogue, et la toux nerveuse hystérique en diffère essentiellement.
Quand les malades sont capables de rendre compte de leurs sensations, ils se plaignent souvent d’une douleur assez vive au devant de la poitrine, d’un chatouillement, d’un picotement dans le larynx et dans la trachée quiles sollicitent x tousser. En vain essayeraient-ils de résister à ce besoin, ils ne réussiraient qu'à retarder la crise sans jamais pouvoir l'empêcher. Alors la toux convulsive fait explosion ; tandis que dans un simple rhume, tandis que dans une autre affection des voies respiratoires dont la toux est une manifestation, l'individu reprend plus ou moins facilement haleine après quelques secousses, dans la coqueluche il n’en est plus ainsi. Une inspiration qui précède l’accès esL suivie d’une série de mouvements expirateurs qui, se succédant lentement d’abord, se répètent, ainsi que je vous le disais tout à l’heure, un grand nombre de fois, chassant tout l'air contenu dans la poitrine sans donner au malade le temps de respirer ; les veines du cou et de la facese gonflent, les paupières se tuméfient, les yeux s’injectent de sang; une sécrétion abondante de larmes a lieu ; les joues, les oreilles sont congestionnées, et cette congestion s'étend à toute la surface du corps, qui se couvre d’une sueur abondante. Le malheureux patient, dont les actes respiratoires sont si violemment gênés, tombe dans un état de pâmoison qui va quelquefois jusqu’à la syncope complète. Enfin, les mouvements convulsifs des muscles expirateurs se calment; un effort d’inspiration se produit, accompagné du sifflement caractéristique dû peut-être au resserrement ! spasmodique du larynx, dont les muscles sont également entrés en convulsion, Cette inspiration est le signal d’un instant de repos ; mais cette trêve est de courte durée, et bientôt les mêmes accidents se reproduisent. Cette seconde explosion de toux se termine encore de la même façon par une inspiration, plus longue cette fois que la première, et il y a ainsi plusieurs reprises après lesquelles le malade est comme épuisé de fatigue. Généralement,
pendant ses accès qui peuvent durer quelques minutes, il rejette un liquide
TROUSSEAU, 2° édit. — 11.
h18 COQUELUCHE.
glaireux, filant, incolore, en quantité considérable, et à la fin il vomuf ordinairement des mucosités et des matières alimentaires.
Mais ces vomissements manquent assez souvent aussi. Chez quelques individus, et, dernièrement encore, chez l'enfant d’un de mes élèves, j'ai vu des quintes de coqueluche se terminer par un ou deux éternuments.
Lorsque ces quintes sont très-violentes, elles donnent fréquemment lieu à des accidents sur lesquels j'aurai à insister et que je vais tout de suite vous signaler. Ce sont des épistaxis, des hémorrhagies sous-cutanées, des hémorrhagies par les membranes muqueuses, des hémoptysies ; ce sont des congestions céré: brales auxquelles il faut attribuer une certaine part dans la production des convulsions qui quelquefois emportent les enfants.
Mais avant de m'arrêter sur ces complications, Yoyons encore Coriment les malades se comportent pendant les quintes.
Un enfant est au milieu de ses jeux : quelques thinutes avant que la crise arrive, il s'arrête ; sa gaieté fait placé à la tristesse; s’il se trouvait én compagnie de camarades, il s’écarte d’eux et cherché à les éviter, C’ést qu’alors, Pérmettez- moi, messieurs, célle expression, c’est qu’alors il mmédite sa crise, il la sent venir ; 1l éprouve cette sensation de picotement, de chatouillement dont je vous parlais. D'abord il éssaye de faire avortér là quite; äu lieu de respirer naturellement à pleins poumons come il respiräit tout à l'heure, retient sa respiration; 1l semble comprendré que l’air, én ärrivant à pleine voie dans son larynx, va provoquer cette toux fatigante dont il a là tristé expériehce. Mais, je le répète, quoi qu'il fasse, il n’empêchera rien, il ne pourra tout au plus que retarder l’explosion. S’il crie, s’il pleure, s’il ést sous l'empire d’une émotion qui excite sonsystème nerveux, cette explosion sera plus promipite. La quinte a lieu. Aussitôt vous voyez le malade chercher autour de lui un point d'appui auquel il puissé se cramponner. Si c’est un enfant à la tnamelle, il se précipite dans les bras de sa mère et de sa nourrice. Plus avancé en âge, s’ibest debout, vous le voyez trépigner dans un état d’agitation convulsive. S'ilest couché, il se dresse vivement sur Son séant pour s’accrocher aux rideaux, aux barres de son lit, Il sort dé là le visage bouffi, et cette bouffissure du visagé qui persiste ARENA pendant trois semaines, peut, en quelques cas, suffire à elle seule pour qu'un médecin exercé soupçonne l'existence de la coqué= luche. |
Ces quintes se répètent dans le courant des vingt-quatre heures un nombre de fois très-variable, Un fait remarquable, c’est qu’en général, elles sont plus fréquentes la nuit que le jour, ou, d’une manière plus exacte eticore, elles sont plus fréquentes de six heures du soir à six heures du matin que dé six héures du matin à six heures du soir. Doit-on chercher à l'expliquer én disant que la nuit les enfants ne sont plus sous l’influënce de l'excitation de la journée} qui occupait, qui distraÿait le système nerveux ? Que cette explication soit juste ou fausse, le fait n’en resté pas moins, et mérite d’être signalé. Toutefois, dans certains cas, l'inverse a lieu etles enfants ont plus de quintes le jour quela nuit
J'ai voulu connaître à quel chiffre pouvait s'élever le nombre dés quintes dans les vingt-quatre heures ; il est facile, en effet, de le savoir: Voici comment je procédais dans mon service de nourrices à l'hôpital Necker.-Je chargeais la mère du malade de piquer, à chaque crise, une carte avec une épingle, et en additionnant ces trous, je savais le lendemain à ma visite combien il y avait eu de quintes depuis la visite de la veille. J’ai pu, de cette façon, conclure, | d’après le relevé d’un assez grand nombre de faits, que dans une coqueluche de moyenne intensité, un enfant en avait une vingtaine dans le courant de vingt-quatre heures ; que, dans les coqueluches plus violentes, il en avait de quarante à cinquante; dans les coqueluches plus sévères encore, soixante, quatre-vingts, et jusqu’à cent. Mais lorsque ce nombre dépasse quarante, le pronostic prend de la gravité : d’où il est permis de formuler cette proposition, que, toutes choses égales d’ailleurs, plus nombreuses sont les quintes, | plus est grand le danger de la maladie; bien plus, on peut affirmer d’une facon à peu près certaine que, lorsqu'elles se répètent au delà de soixante fois dans les vingt-quatre heures, l'enfant atteint de coqueluche succombera enlevé par les accidents concomitants auxquels j'ai déjà fait allusion et dont je vous parlerai tout à l'heure.
“Quand la maladie est arrivée à sa éroësième période, les quintes deviennent de plus en plus rares, de moins en moins longues, de moins en moins intenses, Lesifflement caractéristique de l'inspiration finale s’affaiblit peu à peu et cesse complétement. Toutefois, lorsque, par une cause quelconque, l'impression du froid, une émotion morale, l'enfant qui était resté plusieurs jours sans tousser, reprend des quintes, il les reprend absolument semblables à celles de la seconde période. Dans cette période de déclin, les mucosités bronchiques que lemalade rejetait par l’expectoration, après chaque quinte, sont remplacées par des crachats opaques, épais, verdâtres, quelquefois puriformes; présentant tous les caractères de l’expectoration franchement catarrhale.
Une question de la plus haute importance est celle de la durée de la coque: luëhe. Presque à chaque pas que nous faisons, j'insiste chaque jour, messieurs, sur la nécessité absolue de bien connaître la marche naturelle des Imaladies. En mainte occasion, dans cette enceinte, je vous ai dit, et je vous répéterai cent fois encore, que cette grave question dominait toute la médecine pratique, parce que, en effet, la connaissance exacte de la marche naturelle des maladies pouvait seule nous permettre d'apprécier la valeur des médications que nous employons. Je vous ai montré les fièvres éruptives avec les quelles, suivant la judicieuse remarque de mon collègue, M. Sée, la coqueluche a de si frappantes analogies ; je vous ai montré d’autres maladies, telles que l'ängine phlegmoneuse, faisant leur évolution dans une période très-nettement délimitée, et je vous ai dit que si la mort pouvait arriver avant lé terme fixé par la nature, soit par le fait de complications intercurrentes, soit par le fait d’üne intervention intempestive et maladroite du médecin, leur durée n'était eù rien abrégée par le traitement. À côté de ces maladies à périodes fixes, je
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vous en ai montré d’autres, telles que la dothiénentérie, dans lesquelles, bien que leur évolution fût également fatale, la durée ne pouvait être exactement précisée ; la coqueluche est de ce nombre. Rien n'est aussi difficile que d’indiquer sa durée d’une manière rigoureuse. Quelquefois, en effet, elle se guérit en huit jours, quelquefois en moins de temps, et je me rappelle un petit malade de l'hôpital Necker chez lequel elle ne dura que trois jours. C'était au milieu d’une épidémie qui régnait alors dans mes salles, la presque totalité des enfants avaient pris la coqueluche. Celui-là présenta tout à coup les symptômes d’un catarrhe violent qui, le lendemain, fut accompagné de quintes convulsives, répétées et très-caractéristiques. Les quintes se reproduisirent pendant trois fois vingt-quatre heures et le quatrième jour nous ne constations plus que les signes d'un rhume ordinaire. Ce petit malade resta quelque temps dans nos salles, et bien que, je le répète, il se trouvâtjau milieu d’une épidémie de coqueluche, il en fut quitte pour ce qu'il avait eu.
Des cas aussi heureux se présentent bien raremerit dans la pratique : le plus ordinairement la coqueluche met au moins six semaines à faire son évolution, et généralement elle dure de cinquante à soixante jours. En opposition aux cas exceptionnels dans lesquels elle guérit en huit jours et moins encore, il en est d’autres dans lesquels elle persiste plusieurs mois et même une année. Pour juger de l'efficacité d’un traitement quel qu’il soit dans la coqueluche, il faut donc tenir compte de cette marche naturelle de la maladie; il ne sera possible de conclure à l'utilité réelle d'une médication qu'autant qu'après l'avoir expérimentée sur un assez grand nombre de malades, elle aura amené la guérison en moins de six semaines, ou tout au moins qu’elle aura diminué et la fréquence et la force des quintes.
Une remarque intéressante, c’est que la durée générale de la maladie esten raison directe de la durée des prodromes : plus courts ont été ces prodromes, moins longtemps dure la coqueluche; plus prompte à été l’ascendante du catarrhe convulsif, plus prompte aussi est sa marche rétrograde. De sorte que, touten admettant d'assez nombreuses exceptions à cette règle, on peut, d’après la marche de la coqueluche à son début, juger, jusqu’à un certain point, de l’allure qu’elle prendra ultérieurement.
82. Complications. — Bronchite capillaire. — Catarrhe péripneumonique.—Pleurésie. — Gongestion pulmonaire.— Phthisie pulmonaire. Emphysème vésiculaire, interlobulaire. — Vomissements. — Diarrhée. — Hémorrhagies. — Rupture du tympan et hémorrhagie par l'oreille. — Congestion cérébrale.— Convulsions.— Traitement.
Les complications qui surviennent dans le cours de la coqueluche sont de plusieurs sortes. Les unes sont inhérentes à la nature même des deux éléments principaux de la maladie qui, pour nous, est un catarrhe spécifique caractérisé par les phénomènes nerveux particaliers que vous connaissez ; or, dans certaines circonstances, l'élément catarrbal, prenant une acuité, une intensité
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exagérées, il survient un état inflammatoire qui modifie la marche régulière de la maladie, et introduit des complications qui peuvent devenir redoutables.
Lorsque la coqueluche est régulière, on n’enten d, en auscultantla poitrine, quand l'accès est imminent, qu'un bruit respiratoire faible, probablement à cause du spasme des bronches : il y a, en même temps, des râles muqueux, ronflants et sonores. Après les quintes, ou bien le murmure vésiculaire est normal, ou bien, ce qui est le plus ordinaire, on entend encore quelquesrâles muqueux à grosses bulles, et des rhonchus sonores. Lorsque les accidents du catarrhe se développent, la fièvre s’allume ; l'oppression est considérable ; l'oreille perçoit des râles muqueux fins, bientôt sous-crépitants, puis du souflle bronchique, signes de la bronchite capillaire, du catarrhe péripneumonique qui s'est développé. Quelquelois aussi cela s’observe principalement chez les individus qui ont passé la première enfance et chez les adultes, la matité, l'absence de tout bruit respiratoire, et l'existence du souffle ét de l’égophonie, indiquent l'existence d’un épanchement, d’une pleuréste qui est survenue. Ces phlegmasies pulmonaires, pleurales, sont les causes les plus fréquentes de la mort des malades.
Les phénomènes qui se présentent alors témoignent une fois de plus de la spécificité de la maladie. Si, comme le prétendent quelques médecins, celleci n’était rien autre chose qu’une bronchite intense ; si les manifestations nerveuses de la toux convulsive étaient sous la dépendance de l'élément inflammatoire, ces manifestations devraient être d'autant plus exagérées que la bronchite serait elle-même plus aiguë, et réciproquement, leur diminution, leur cessation devraient coïncider avec la diminution des accidents inflammatoires. Or le contraire a lieu. Aussi, quand chez un enfant atteint de coqueluche, qui avait cinquante à soixante quintes dans le courant de vingt-quatre heures, vous verrez ces quintes cesser tout à coup, bien que la maladie soit encore en pleine période d'état, méfez-vous, gardez-vous d'en tirer bon augure, car vous allez vous trouver en face d’une complication inflammatoire ; les phénomènes convalsifs n’ont aussi promptement cessé de se manifester que parce que la fièvre les a fait taire: l'élément nerveux à été abattu par l'élément inflammatoire.
Si, dans le cours de la coqueluche, se déclare une affection fébrile; si le Malade est pris de rougeole, de scarlatine, de variole par exemple; s’il survient un phlezmon donnant lieu à une réaction générale et à un mouvement de fièvre, cette fièvre résout le spasme, suivant l'expression hippocratique, spasmos febris accedens solvit, et les accidents dépendant de l'élément nerveux cessent pour un instant. En l'absence d’une pyrexie exanthématique, en l'absence d’une affection phlegmasique qui pourrait vous expliquer l'état fébrile et vous donner raison de la cessation des quintes, méfiez-vous, je vous le répète; auscultez attentivement la poitrine, et vous trouverez des signes de bronchite capillaire, de catarrhe péripneumonique, des râles sous-crépitants
h22 COQUELUCHE, fins, du soufle ; vous trouverez des signes d’un épanchement pleurétique, du soufile et de l'égophonie.
L'élément nerveux est si peu sous la dépendance de l'élément inflammatoire,
que lorsque vous verrez les quintes revenir nombreuses comme autrefois, vous pouvez prévoir d'avance que l'examen stéthoscopique de l'appareil pulmonaire vous montrera que l'affection phlegmasique a rétrocédé. Ces deux éléments catarrhal et nerveux de la coqueluche sont donc trèsindépendants l’un de l'autre. Quand la maladie suit son cours régulier, ils marchent parallèlement ; mais vous les voyez se séparer quand l’un, par une cause ou par une autre, vient à s’exagérer et à prendre des allures différentes de celles qu'il doit avoir.
Et ne croyez pas, messieurs, que ceci s’observe seulement dans la coqueluche; les mêmes faits se reproduiront pour d’autres maladies à éléments composés ; les mêmes remarques je vous les ai faites à propos de l'asthme, j'entends l'asthme essentiel. Que dans le cours de cette affection surviennent une bronchite, une pneumonie, une pleurésie, les accès de dyspnée cèdent, et bien que le malade ait alors plus d’oppression que n’en auraient d’autres individus, il est cependant moins oppressé qu’il ne l'était auparavant ; il l’est du moins d'une autre façon que lorsqu'il avait ses accès d'asthme.
Je vous ai dit qu’il fallait vous méfier de la cessation des accidents spasmodiques dans la coqueluche; c’est qu’en effet les accidents inflammatoires qui les font taire sont plus graves, toutes choses égales d’ailleurs, dans le cours de cette maladie que lorsqu'ils surviennent dans des circonstances ordinaires.
Les efforts d'expiration pendant les quintes produisant nécessairement un certain degré de congestion pulmonaire, le catarrhe capillaire, la pneumonie, la pleurésie elle-même, auront une gravité d’autant plus grande, guériront d'autant plus lentement et d'autant plus difficilement, que la coqueluche, pouvant durer quatre, cinq, six mois et davantage encore, le retour des quintes empéchera la parfaite résolution d’un état congestif que les efforts de toux tendent à entretenir et qu'ils peuvent aggraver.
La persistance, la ténacité des accidents inflammatoires favorisant l’évolution des manifestations diathésiques, vous comprendrez comment la coqueluche devient si fréquemment la cause occasionnelle du développement de la phthisie pulmonaire chez les enfants qui portent en eux la diathèse tuberculeuse ; mais je ne saurais admettre, comme l’a prétendu un médecin d’un mérite incontestable, que la spécificité de la coqueluche joue ici un rôle, l'élément inflammatoire me paraissant entrer seul en ligne de compte dans le développement de la tuberculisation.
A la suite de violentes quintes de coqueluche, les vésicules pulmonaires peuvent se rompre, et l'air peut s’épancher dans le tissu cellulaire interlobulaire. Les malades éprouvent alors dans l'intervalle de leurs quintes une oppression extraordinaire : quelquefois aussi cet emphysème interlobulaire s'étend au tissu cellulaire sous-cutané. L'air épanché entre les lobules du poumon s’in-
filtre le long des racines des bronches, et produit un emphysème sous-cutané qui, gagnant plus ou moins rapidement le long de la trachée, apparaît d'abord à lärégion cervicale qui se tuméfie considérablement et où la pression de la main détermine une crépitation caractéristique. Cet emphysème sous-cutané, en remontant et en descendant vers le tronc, peut envahir tout le corps. C’est là, messieurs, un accident grave, généralement mortel. Bien qu’heureusement très-rare, bien que MM. Rilliet et Barthez n'aient pas cru devoir le mentionner parmi les complications de la coqueluche, il mérite cependant d’être signalé.
Quant à l’'emphysème pulmonaire vésiculaire, il existe presque constamment lorsque l’on a l’occasion de faire l’autopsie d'enfants morts de la coquelüche. El est la conséquence nécessaire de la violence de la toux. Lorsque la coqueluche a cessé, les vésicules pulmonaires reviennent peu à peu sur ellesêmes, et il ne reste plus traces de la lésion. Il en est d’ailleurs ainsi dans l'âge adulte, lorsque l’emphysème a succédé à une bronchite très-opiniâtre, qui se guérit à la fin. Mais lorsque la coqueluche frappe des personnes avancées en âge, comme j'en ai vu plusieurs exemples, elle détermine un emphysème vésiculaire irrémédiable, et, quand elle est guérie, l'oppression persiste désor-
mais jusqu’à la fin de la vie.
Pendant les quintes, les malades perdent souvent leurs urines et ont même des garderobes involontaires, les sphincters ne pouvant lutter contre la vio-
lénce des efforts qui s’exercent sur la vessie et sur le gros intestin. C'est
encore sous l'influence de ces efforts de toux que se produisent les hernies, genre d'accidents fréquents chez les individus atteints de coqueluche.
On a cherché à expliquer par la même cause (par la contraction énergique étconvulsive du diaphragme pendant l’effort) les vomissements qui, je vous l'ai
dit, surviennent après chaque quinte.
Nous avons vu que cet accident pouvait être considéré comme inhérent à lamaladie que nous étudions. Il semble si bien en être la crise naturelle, qu'en général l'accès de coqueluche, quel que soit le nombre de quintes dont il se compose, n’est ordinairement terminé qu’autant que le vomissement à eu lieu. C'est donc un phénomène très-habituel ; il n’en a pas moins en quelques circonstances de graves conséquences. Supposez qu’un enfant ait un grand nombre de quintes dans les vingt-quatre heures, trente, quarante par exemple ; que ces quintes reviennent par conséquent toutes les demi-heures environ, les vomissements se répétant après chaque quinte, le malade rejetant tous les aliments dès qu’il les a pris, sa nutrition va nécessairement en souffrir. Aussi n’ést-il pas rare, lorsqu'on n’a pas soin de diriger le traitement, suivant la méthode que je vous indiquerai, en vue de combattre cette redoutable complication, n'est-il pas rare que ces vomissements incoercibles emportent les
| malheureux enfants, qui meurent littéralement de faim.
Les troubles de la nutrition, en privant le sang de ses matériaux réparateurs, entrent vraisemblablement pour quelque chose dans la production des hémor-
h24 COQUE LUCHE,
rhagies auxquelles sont sujets les individus atteints de coqueluche ; toutefois la gêne apportée dans la circulation veineuse suffit jusqu’à un certain point pour les expliquer. Les vaisseaux se congestionnant pendant les efforts de toux, cette congestion, d’abord passagère, finit, à force de se répéter, pardevenir permanente, et peut être portée jusqu’au point que le sang en nature ou que ses éléments les plus fluides s’échappent des capillaires.
De ces diverses hémorrhagies , la plus commune est l’épistaxis. Il est assez fréquent en effet de voir les enfants saignér du nez au milieu d’une quinte de coqueluche. Lorsque cet accident ne se répète pas souvent, il n’a aucune gravité; mais il n’en est plus de même lorsque, survenant dès le début de la maladie etavec une certaine abondance, les épistaxis se reproduisent régulièrement. D'abord le sang ayant toute sa plasticité, l'hémorrhagie n’a lieu qu’au moment où la congestion vasculaire se fait elle-même ; la circulation reprenant son cours, la perte de sang s'arrête également ; puis, lorsque cette hémorrhagie s’est répétée plusieurs fois, le sang ayant perdu, par ce fait même, de sa plasticité, l’épistaxis a lieu non plus seulement au moment où la face se congestionne, mais elle continue pendant quelque temps après. La plasticité du sang diminuant encore, l'individu étant progressivement de plus en plus anémique, le saignement du nez devient de plus en plus abondant, et se prolonge de telle sorte qu'il faut nécessairement une intervention médicale pour l'arrêter. Vous comprenez, messieurs, que ces hémorrhagies soient des complications extrémement sérieuses, non pas que je croie qu’elles tuent souvent les malades, mais parce qu’elles les prédisposent aux accidents nerveux, aux convulsions qui ne s'observent nulle part plus fréquemment que chez les enfants épuisés par les pertes de sang.
Il peut y avoir aussi des crachements de sang, lesquels ont, en quelques cas, il est vrai, pour source la membrane muqueuse de Ja bouche, les gencives, le pharynx, l’arrière-cavité des fosses nasales, mais en d’autres cas, la surface des bronches. Ces hémoptystes sont un accident assez commun, quoiqu'on ait prétendu le contraire; quelques auteurs ont même dit que, restreintes dans de justes limites, elles étaient un symptôme de favorable augure. Sans partager cette manière de voir, j'admets que ces hémorrhagies bronchiques n’ont en général aucune espèce de gravité, et qu'on ne doit pas s’en préoccuper.
En vous esquissant rapidement le tableau d’une quinte de coqueluche, je vous ai dit que, sous l'influence des violents efforts de toux, la face se congestionnait, que les yeux s’injectaient de sang, et qu’une sécrétion abondante de larmes avait lieu. J'ajoute maintenant que l'injection des vaisseaux de l'œil peut être poussée à ce point que des hémorrhagies se fassent par la conjonctive. J’ai vu pour ma part un petit enfant de deux ans, atteint d’une coqueluche grave, pleurer des Zarmes de sang.
Chez une jeune femme, un nœvus maternus placé au-dessous de l'œil gauche était le siége d’un écoulement de sang qui formait de petites goutte-
lettes pendant chaque quinte. Cette singulière hémorrhagie persista pendant tout le temps que dura la coqueluche, qui fut d’ailleurs d’une très-grande bénignité.
Gette tendance aux hémorrbagies donne souvent lieu à des ecchymoses souscutanées. Une petite fille de neuf à dix ans eut, pendant le cours d’une violente coqueluche, un épanchement de sang qui occupa le tissu cellulaire sous-conjonctival, le tissu cellulaire des paupières, et qui, passant par les phases ordinaires de sa résolution, colora les parties affectées successivement en rouge foncé, en rouge violacé, en brun et en jaune verdâtre. Vous rencontrerez certainement des faits analogues.
L'hémorrhagie par les oreilles est un accident plus rare, et M. Triquet en a rencontré deux exemples, sur deux enfants qui lui ont été amenés à son dispensaire, pendant l'hiver de 1860; la mère avait remarqué un écoulement de sang par l'oreille durant un accès de toux déterminé par la coqueluche.
L'examen du conduit auditif et de la membrane du tympan permit de constater une déchirure linéaire de la cloison un peu au-dessous du manche du marteau. Dans ces deux cas, cette déchirure avait lieu d’un seul côté, et c'était le côté gauche dans chacun d’eux.
L'un des enfants était âgé de six ans, l’autre de cinq ans.
De son côté, en Angleterre, M. Gibb vient d'observer cet accident quatre fois, sur des enfants âgés de quatre à neuf ans (1).
Ces quatre cas derupture du tympan s'étaient manifestés dans le cours d’une épidémie de coqueluche qui avaient atteint deux cents enfants de six à neuf ans.
Or, chez ces quatre sujets et chez les deux que M. Triquet a observés, l'inspection a toujours fait voir une rupture linéaire de la membrane du tympan.
Chez deux des malades de M. Gibb, la rupture existait des deux côtés, et dans un cas la plaie de la déchirure était triangulaire ou cordiforme.
Sur les huit ruptures, quatre avoisinaient la circonférence de la membrane, deux la traversaient par le milieu, et dans un cas la plaie avait trois lambeaux, de! à2 millimètres d’étendue en longueur ; un petit caillot de sang interposé entre les lèvres de ces petites plaies indiquait positivement la source de : lhémorrhagie qui provenait de la déchirure de la membrane muqueuse ou tunique interne de la cloison tympanique. Toutes ces déchirures se sont cicatrisées par adhésion immédiate, dans l’espace de quelques jours, excepté dans le cas de plaie à trois lambeaux. Dans ce cas, la plaie triangulaire ne se réunit pas, et donna lieu à une suppuration prolongée et à une surdité rebelle.
On comprend facilement le mécanisme de cet accident. ,
L'air chassé avec violence, dans les efforts de toux convulsive de la coqueluche, pénètre par la trompe d’Eustachi, dans la caisse du tympan. La
(4) British Med, Journ., et London Gaz., nov. 1861.
pression exercée par la colonne d’air, surmontant la résistance de la cloison tympanique, la déchire dans le point le plus faible, situé au-dessous du manche du marteau, ou bien la décolle à sa circonférence ; et la déchirure de la membrane muqueuse qui double la cloison, est la source de l’hémorrhagie qui a lieu par l'oreille, dans des cas rares, je le répète, mais cependant bien certains, ainsi que l'inspection l’a montré.
En vous parlant de ces accidents hémorrhagiques, je suis naturellement conduit à vous parler des convulsions qui, je vous l'ai dit tout à l’heure, en sont souvent la conséquence indirecte, lorsque les pertes de sang, ayant été très-abondantes et très-répétées, ont plongé l'individu dans un état d’anémie qui éveille singulièrement la mobilité nerveuse.
Les attaques d’éclampsie peuvent encore être la conséquence directe, sinon des hémorrhagies elles-mêmes, du moins des causes sous l'influence desquelles ces hémorrhagies se produisent. Elles se rattachent peut-être alors à la con gestion cérébrale, et semblent être liées à une modification particulière imprimée à l'appareil encéphalique par la fluxion sanguine provoquée par les quintes de coqueluche.
Il n’est pas un d’entre vous qui n'ait éprouvé, après un violent effort un peu soutenu, cette sensation de vague, d'étonnement, qui est évidemment le résultat de la congestion passagère subie par le cerveau. Ce phénomène de l'effort, se reproduisant dans la coqueluche à des intervalles très-rapprochés; finit par amener des accidents plus sérieux. Ainsi les malades, lorsqu'ils peuvent rendre compte de leurs sensations, se plaignent souvent d'éprouver, après de violentes quintes de toux, une céphalalqie quelquefois si vive, qu'ils né peuvent s’empêcher de crier; à ce mal de tête succède un état d’hébétude comparable à celui causé par une commotion cérébrale, et qui persiste plus ou moins longtemps. Chez quelques-uns, de véritables symptômes de congestion cérébrale se manifestent. J'ai donné mes soins à une dame qui tombait dans cette sorte d’anéantissement qui suit les attaques d’épilepsie; de plus, cette dame eut à plusieurs reprises un commencement de paralysie, un affaiblisse= ment prononcé de Fun des bras. Vous comprenez, messieurs, que cette perturbation apportée dans les fonctions du cerveau puisse chez les enfants se traduire par des convulsions.
Ces convulsions peuvent se manifester d'ailleurs indépendamment des hémorrhagies, et indépendamment de la congestion. Elles se rattachent alorsà l'élément nerveux qui donne à la coqueluche son caractère spécifique ; la sur: excitation nerveuse qui se traduit habituellement, déjà, par les quintes convulsives, s'étendant à tout le système, soit en raison de la faiblesse constitu= tionnelle de l’individu, soit en raison de la faiblesse acquise, lorsque les forces du malade ont été épuisées par la longue durée de la maladie, par les troubles de la nutrition, ou par toute autre cause.
Ces accidents nerveux, qui consistent quelquefois aussi en du dékire, en une agitation excessive, sont d’autant plus fréquents, d'autant plus graves,
que les enfants-sont plus jeunes; ils sonit presque fatalement mortels lorsqu'ils coïncident avec les complications phlegmasiques dont je vous ai parlé.
Messieurs, le éraitement de la coqueluche est chose extrêmement difficile, parce que la médecine s'adresse à une maladie qui ne cède qu'avec une peine infinie aux différents moyens que nous avons à lui opposer. Je n’admets pas, toutefois, que l’on soit tout à fait impuissant ; et, contrairement à l’opinion de J. Frank, qui dit qu’on peut faire mourir le malade atteint de coqueluche avant le terme de sa maladie, mais qu’on ne peut le guérir jamais, je crois qu'en un assez bon nombre de circonstances, une médication bien entendue en abrége notablement la durée.
Je ne passerai pas en revue les différents remèdes préconisés contre elle, chaque auteur a sa formule, et il me paraît hors de propos de dresser devant vous la liste de tous ces prétendus spécifiques ; je vous indiquerai seulement quelques-unes des médications qui semblent être de quelque utilité, me réservant d’insister spécialement sur celle qui, suivant moi, jouit d’une incontestable efficacité.
Aucun moyen, dit Laennec (1), n’est plus utile, au début de la coqueluche, que les vomitifs répétés tous les jours ou tous les deux jours pendant une ou deux.semaines, Les enfants supportent, d’ailleurs, le vomissement beaucoup mieux que les adultes. Laennec préférait même chez eux l’émétique à l'ipécacuanha, et il en donnait pour raison l'extrême inégalité de force des ipécacuanhas que l’on trouve dans le commerce et qui appartiennent à des plantes diverses. L'émétique, d’ailleurs, ajoute-t-il, à raison de sa solubilité, est beau coup plus facile à fractionner en doses aussi petites que peuvent le demander
l’âge et la faiblesse de l'enfant.
D’autres préfèrent au tartre stibié et à l’ipécacuanha, soit le sulfate de zinc, soit le sulfate de cuivre, estimant que, indépendamment de leur action vomitive, ces médicaments agissent comme antispasmodiques,
Sans admettre cette double action des sels de zinc ou de cuivre, c'est au sulfate de cuivre que je donne la préférence lorsque je veux faire vomir un enfant, parce que c’est, à mon avis, le vomitif le plus sûr que je connaisse. Jele préfère à l'ipécacuanha, parce que, ainsi que le disait Laennec, l'ipé- Cacuanha est souvent infidèle; je le préfère au tartre stibié, parce que le tartre Stibié à quelquefois de graves inconvénients. Avec quelque prudence qu'on le manie, suivant les individus et suivant les prédispositions du moment, son action outrepasse les effets qu’on en attendait. En quelques circonstances, il à provoqué des évacuations exagérées, vomissements et diarrhée, il a amené des accidents cholériformes et jeté les malades dans un état d’adynamie véritablement alarmant.
J'ai donc plus volontiers recours au sulfate de cuivre, que j’administre de la façon suivante : je fais préparer une solution de 25 à 45 centigrammes pour
(1) Traité de l'auscultation médiate, L° édition. Paris, 4837, t. IV, p. 228.
un enfant, d’un gramme pour un adulte, dans 100 grammes d’eau distillée, et je prescris de le donner par cuillerée à dessert, tontes les dix minutes, jusqu’à ce que le malade ait vomi.
Ce mode d’administration des vomitifs, par doses fractionnées, est celui que vous me voyez constamment adopter, quel que soit le médicament que j'emploie, quelle que soit l'indication de la médication vomitive. En agissant ainsi, je n’ai point à redouter d'aller au delà du but que je me propose d’atteindre.
Dans la période de début de la coqueluche et dans la période d'état, lorsque la toux est accompagnée de menaces de suffocation, la médication vomitive est de quelque secours, et j'ai vu, en plusieurs circonstances, qu’elle diminuait très-notablement le nombre des quintes.
Les antispasmodiques devaient nécessairement occuper une place importante dans la thérapeutique d’une maladie où l'élément nerveux joue un rôle très-marqué ; aussi voyons-nous entrer dans un grand nombre de formules la valériane, le castoréum, le musc, l’asa fœtida, la gomme ammoniaque, l’oxyde de zinc, etc. ; mais ces différents médicaments, et d’une manière générale la médication antispasmodique, m'ont toujours paru d’une utilité trèscontestable.
Les narcotiques et Les stupéfiants sont d’une bien autre efficacité, et, parm eux, la belladone, à laquelle je faisais allusion tout à l’heure, ou son alcaloïde. l'atropine, est, suivant moi, le remède le plus héroïque dans le traitement de la coqueluche.
Toutefois, pour que la belladone produise les effets qu’on doit en attendre. il est nécessaire de l’administrer suivant une certaine méthode, dont limpor: tance est telle que, si vous négligez de la suivre, vous n’arriverez pas plus : guérir la coqueluche, quelque fortes que soient d’ailleurs les doses du médi: cament, que vous n’arriverez à guérir les fièvres palustres, quelles que soien les doses de quinquina, si ces doses ne sont pas administrées selon les règle que je vous indiquerai un jour. |
Avant de poser la formule du traitement, il importe, messieurs, d’établinur fait capital ; le voici :
Le principe des solanées n’agit sur les névroses qu’à une dose suffisammen élevée, et cette action persiste pendant un certain temps; mais, de peur qu l’action thérapeutique ne soit dépassée, le médicament doit être donné d’abor à une dose probablement inférieure à celle qui est nécessaire pour exercer um influence favorable ; puis cette dose doit être progressivement augmentée e portée à un degré où un commencement d’action médicatrice se laisse aperce voir. Dès que ce résultat est obtenu, il suffit généralement de maintenir ài même taux la dose quotidienne pour voir grandir ses effets. Si, pour en accé lérer les bons résultats, on se hâtait d'élever celle qui les aurait produits, et surtout, si l’on voulait la réitérer dans le même jour, on pourrait être d’abor( émerveillé du succès qu’on en aurait obtenu; mais bientôt une sécheress incommode du gosier, un peu de trouble, rapidement aceru, dans la vision
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obligerait à l’abaisser, ce qui aurait pour résultat de laisser le mal se reproduire et échapper à la puissance de la médication.
Ces principes généraux bien entendus, la formule du traitement est la suivante :
Pour un enfant du premier âge, vous faites faire des pilules contenant chacune un demi-centigramme (un dixième de grain) d'extrait de belladone etun demi-centigramme de poudre de belladone. Pour un enfant au-dessus de quatre ans et pour les adultes, les pilules contiendront un centigramme (un cinquième de grain) d'extrait et un centigramme de poudre. Vous recommandez au pharmacien que ces pilules ne soient pas argentées.
Comme il est des enfants qui ne savent pas avaler les pilules, même lorsqu’on les leur donne dans des confitures, dans du miel ou dans de la bouillie, vous les délayez dans une petite quantité de sirop, et l’on porte ainsi sur la langue le médicament, qui est alors facilement pris.
Le matin, à jeun, on administre une de ces pilules, et de même le jour suivant. Vous avez eu soin de faire compter le nombre des quintes à l’aide du procédé que je vous ai indiqué, et qui consiste à piquer une carte avec une épingle ; il est nécessaire de compter à part les quintes du jour et celles de la nuit. Il vous est facile alors de juger des elfets de la médication, en comparant lenombre des quintes de la veille avec le nombre des quintes des jours précédents. Je suppose que l'enfant qui avait primitivement trente-cinq quintes dans le courant des vingt-quatre heures n’en ait plus que trente après l’administration de la belladone, évidemment le remède aura agi ; je suppose encore que lenombre des quintes n'ait pas changé, mais qu’au lieu de se reproduire en quatre ou cinq accès, elles se soient reproduites seulement en deux ou trois ; jesuppose enfin que les accès et les quintes qui les composent soient restés aussi multipliés, mais que ces quintes aient été moins violentes : dans tous ces cas, en définitive, il y a eu une modification réelle, et dès lors on doit se borner à administrer la même dose. Si au contraire les quintes sont restées aussi nombreuses et aussi fortes, vous donnez une pilule de plus, et vous donnez les deux du même coup. C'est là, messieurs, un point capital. Quelles que soient les doses de belladone que vous administriez, il est essentiel que ces doses soient prises en même temps. Si vous avez élé furcés de les pousser jusqu’à dix, douze, le malade devra les prendre le matin à jeun, à la même heure, et non pas à des intervalles éloignés, dans le courant de la journée. Mais, avant d'élever ces doses, il faut attendre deux ou trois jours; et suivant que l’amélioration s’est ou non manifestée, vous vous y maintenez ou vous les augmentez progessivement, à moins cependant qu’il ne survienne des accidents toxiques, auquel cas, bien entendu, on doit nécessairement s'arrêter.
Les quintes ont notablement diminué de nombre et d'intensité : de trente, par exemple, elles sont tombées à dix; on continue alors de donner pendant sept ou huit jours les. doses de belladone sous l'influence desquelles cette amélioration paraît avoir été obtenue. Si le mieux se soutient, vous diminuez
les doses du médicdment, en suivant une progression invérse à la progression! croissante, c’est-à-dire que vous faites pretidre une pilule de moins, puis, | deux, puis trois. Les quintes reprennent-elles, vous revenez à la dose suffi sante pour les faire cesser. Enfin, lorsque ces quintes étant définitivemeit! calmées; on est en droit d'espérer la guérison, il faut cependant donner : encore la belladone pendant six à huit jours avant de suspendre complétement ! la médication,
Depuis que latropine est entrée dans le domaine dé la thérapeutique, onlà! substitue à la belladone, et cela avec d’autant plus d'avantage qué cet alcaloïde | a toutes les propriétés de la plante, ét qu’il à de plus une fixité dé composition ! qu'on ne trouve pas toujours dans les préparations officinales de belladone.
Je fais préparer pour les enfants très-jeunes une mixture contenant ut! centigramme de sulfate neutre d’atropine pour 200 grammes d’eau distillée, | o grammes, c’est-à-dire une cuillerée à café de la solution, répondront done ! exactement à un quart de milligramme de sel d’atropine. Le médicament est ! donné d’abord à la dose d’une cuillerée à café, et successivement à des doses ! plus élevées, en observant exactement les règles que j'ai indiquées tout à ! l'heure dans l'administration de la belladone.
Il importe cependant, messieurs, de vous mettre en garde contre ce queje ! pourrais appeler les fausses récidives. La coqueluche, en effet, est une maladie | qui semble revenir, alors qu’en réalité elle est radicalement guérie. Un mois ! après la cessation définitive de tous les accidents, un enfant peut ävoir, s'il | pleure, s’il se met en colère, une quinte analogue aux quintes de coqueluches ! bien plus, six mois, un an après, s’il prend un catarrhe, les mêines phénomènes | pourront se montrer. Ne concluez pas à une récidive de coqüeluche. Sila toux en prend encore le caractère, c’est que l’économie, c’est qué le système nerveux se souvient, permettez-moi l'expression, de sa mauvaise habitude | passée.
La médication vévulsive appliquée au traitement de la coqueluche, les applications de vésicatoires sur la poitrine, les frictions avec l'hüile de crototi, avec l'essence de térébenthine, sont loin d’offrir les avantages qu'on a prétendu en avoir obtenus. Je ne vous en dirais rien, si je ne voulais m’éléver de toutes mes forces contre les dangers d’un moyen thérapeutique auquel son inventetf a donné un grand retentissement : je veux parler des frictiohis avec la pom= made d'Autenrieth. Chez les enfants atteints dé coqueluché, et surtout vers la fin de la seconde période, alors que l'expectoration commence à devenir mucoso-puriforme, Autenrieth faisait frictionner la région épigastrique trois. fois par jour avec gros comme une noisetté de la pommade qui, vous le savez; contient du tartre stibié incorporé à l’axonge dans diverses proportions. Ges frictions étaient continuées jusqu'à ce que se développassent des pustulés qui bientôt devenaient des ulcérations. Cette apparition des pustules, non-seule= ment Sur la poitrine, mais encore sur d’autres parties du corps, et notartiment sur la face interne des cuisses et aux parties génitales Chez les garçons corhme
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chez les filles, cette apparition des pustules était, pour Autenrieth, la manifestation d’une saturation de l’économie par le médicament, saturation qu'il fallait toujours chercher à produire.
J'ai eu maintes fois occasion, messieurs, de vous exprimer mon opinion sur cetté prétendue saturation stibiée, soit que nous envisagions ses mañifestations du côté de la bouche, soit que nous les considérions du côté de la peau. L'éruption qui, dit-on, la caractérise, est l’effet de l’action générale du médicameñt et non le résultat de l’action irritante locale des préparations stibiées mises en contact avec le tégument externe ou avec les membranes muqueuses.
| Mais cette éruption est si bien l’effet d’une action locale, que d’une part,
lorsqu'on donne ces préparations antimoniales sous forme pilulaire au lieu de les administrer en potion, de facon à empêcher un contact prolongé avec la membrane muqueuse buccale et pharyngienne, il ne se développe pas de pustules ; que, d’autre part, l'émétique étant pris à l’intérieur à très-hautes doses, comme il est donné dans le traitement des pneumonies par exemple, suivant la méthode rasorienne, on ne voit jamais d’éruption stibiée se faire du côté de la peau.
Quoi qu'il en soit de cette prétendue saturation stibiée, et pour revenir au
traitémient de la coqueluche par la pommade d’Auténrieth, cette médication
a les plus graves inconvénients sans présenter aucun avantage. Horriblement douloureuse, bien autrement que l’application des vésicatoires, elle donne quelquefois lieu à une inflammation qui, ayant son point de départ autour des pustulés, gagne le tissu cellulaire pour s'étendre profondément et amener des accidents sérieux. Entre autres faits, je vous rappellerai celui qu'a raconté M. Blache dans l’article COQUELUCHE du Dictionnaire de médecine. Chez une malade âgée de six ans, l'emploi de la pommade stibiée produisit les désordres les plus déplorables. Des ulcérations profondes succédèrent aux pustules ; Pune d’elles, située à la base du sternum et ayant près de deux pouces de diamètre, avait mis à nu et complétement détaché de l'os les extrémités des cartilages costaux, qui flottaient au milieu d’une abondante suppuration qu’on chercha en vain à tarir. Bientôt survinrent des signes de résorption puruülente, et la malade succomba avec une diarrhée colliquative que rien ne put arrêter.
Ce qui a pu en imposer à Autenrieth, c’est que, dans quelques cas, les accident convulsifs de la coqueluche sé calment après l'application de la pommade stibiée: ils se calment alors sous l'influence de la réaction fébrile que provoque l’inflammation cutanée, mais pour reparaître dès que cette inflammation se sera éteinte,
Indéperdamment de ces inconvénients immédiats, les frictions stibiées en ont encore d’äutres qui, bien que moins graves, n’en doivent pas moins être chnus du praticien. Les pustules et les ulcérations qui leur ont succédé laissent après elles des cicatrices indélébiles qui peuvent simuler les stigmates de la Scrofule. Quelque futile que soit en apparence cette considération, vous éh comprendrez là valeur, ét vous appréciérez un jour l’utilité de tous ces
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petits détails dans lesquels je ne crains pas d’entrer dans le cours de mon enseignement, lorsque l’occasion s’en présente.
Pour terminer, il me reste à vous parler du traitement des complications de la coqueluche.
Nous avons vu que le vomissement en était une souvent très-sérieuse, puisque, dans quelques cas, il pouvait entraîner la mort par inanition. Il est donc indispensable de savoir alimenter les malades, et la première règle dont il faut se souvenir est de leur donner à manger de façon qu'ils puissent garder les aliments. Or, l'expérience seule vous éclairera sur ce point. Il est en effet des individus qui ne vomissent que dans la journée; il. faut par conséquent attendre le soir pour leur faire prendre leurs repas. Lorsque les vomissements se répètent nuit et jour, il faut donner à manger aussitôt après la crise, parce qu’on est alors plus loin de celle qui suivra. Quelque répugnance que témoigne l'enfant, on doit le contraindre, et lui faire prendre de préférence des aliments solides, qui sont beaucoup moins facilement rejetés que les liquides.
Lorsque vous administrez la belladone ou l’atropine, sous l'influence de cette médication, les quintes s’éloignent. Or, grâce à ces intervalles de repos, on est plus à même de faire prendre au malade une alimentation réparatrice; de plus, la belladone, alors même qu'elle n’éloigne pas les quintes, empêche le vomissement en diminuant leur intensité. Dans quelques circonstances excep= tionnelles, malgré l'emploi de ce médicament, la tolérance pour les aliments ne s'établit pas. Ayez alors recours aux préparations opiacées que vous asso= ciez à très-petites doses aux préparations atropiques. Dès que l'enfant vientde vomir, et immédiatement avant de le faire manger, donnez-lui une goutte ou même une demi-goutte de laudanum de Sydenham. Korcer les malades de s’alimenter aussitôt après qu’ils ont vomi, administrer l’opium à faibles doses, sont des stratagèmes thérapeutiques d’une importance plus grande que je ne saurais vous le dire.
Eu égard aux conséquences qu’elles peuvent avoir, les kémorrhagies, les hémorrhagies nasales surtout, car ce sont les plus graves dans la coqueluche, doivent être combattues dès qu’elles se produisent. Parmi les moyens que nous avons à notre disposition, il en est un dont les heureux effets, bien qu’inexplicables, n’en sont pas moins réels : c’est celui qui consiste à faire lever le bras du côté correspondant à la narine qui est le siége de l’épistaxis. J'aurais à vous énumérer un grand nombre d’hémostatiques : les poudres, les liquides astrin= sents; les injections d’eau acidulée avec les acides sulfurique, nitrique, chlorhydrique; les applications du froid sur le front, sur la nuque; tous les moyens enfin que vous connaissez, et en tête desquels je place les injections faites dans le nez avec de l’eau aussi chaude que le malade peut la supporter. Dans des cas extrêmes, et lorsque les hémorrhagies auront résisté à tout ce que vous aurez fait jusque-là, le tamponnement, soit à l’aide des vessies de caoutchouc de M. Gariel, soit à l’aide de la sonde de Belloc, sera votre dernière ressource Chez les adultes, ce tamponnement n’a aucun inconvénient ; mais chez les
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enfants, l'opération pourrait déterminer une agitation excessive qui augmentera la violence et le nombre des quintes de coqueluche. II faut donc n’y avoir recours qu’à la dernière extrémité. En même temps que vous agirez directement sur la partie qui est le siége de l’hémorrhagie, vous pourrez chercher à la combattre par l'administration de remèdes donnés à l’intérieur : les boissons acidulées, la imonade sulfurique, des potions avec l’eau de Rabel; les préparations de ratanhia, de matico, de gomme kino ; en un mot, tous les agents thérapeutiques vantés en pareils cas, et dont le plus puissant est à coup sûr le quinquina en poudre.
Quant aux graves complications inflammatoires qui surviennent du côté de là poitrine, le catarrhe capillaire, la pneumonie, la pleurésie, elles réclament un traitement spécial sur lequel je n’ai point à insister ici.
TROUSSEAU, 2€ édit, 11 , 28
h3l ANGINE DE POITRINE.
