LIV. — ANGINE DE POITRINE (ANGOR PECTORIS

Angine de poitrine symptomatique d’une affection organique du cœur ou des gros vaisseaux.— Dans ces cas, les lésions organiques ne sont encore que l’occasion du développement de la névrose. — Angine de poitrine essentielle, liée à une diathèse rhumatismale ou goutteuse, — Elle peut être l'expression du mal comitial, et constituer alors, soit une variété de la névralgie épileptiforme, ce qui est le cas le plus fréquent , soit une variété de l'aura epiléptica. — Angine de poitrine liée à la maladie de Graves. — Son invasion est brusque, ses symptômes sont variables. — Elle peut entraîner la mort subite. — Son traitement.

MESSIEURS

Malgré de nombreux travaux publiés sur l’angine de poitrine, l’histoire de cette affection est assez mal connue ; les différentes opinions émises sur sa nature ont assez peu éclairé la question pour que je veuille, à mon tour, vous faire connaître mes idées relativement à cette singulière névralgie,

Une femme, quia succombé il y a quelque temps, dans notre salle Saint- Bernard, à un anévrysme de l'aorte, nous en a offert un remarquable exemple. ;

Ses accès, d’abord assez éloignés, se sont rapprochés les uns des autres dans les derniers jours, et il en est peu d’entre vous qui n’aient été témoins d’une de ces horribles crises,

Tout à coup, sans cause déterminante appréciable, aussi bien quand elle restait immobile assise sur son lit, seule position qu’elle pût garder, que lorsqu'elle faisait un mouvement, cette femme était prise d’une poignante douleur; partant de la région précordiale, elle irradiait à la base de la poitrine où elle produisait un sentiment de constriction que la malade comparait à celle qu'aurait exercée une ceinture de fer violemment serrée, descendait dans les lombes, remontait dans la région cervicale, gagnait le bras gauche et s’étendait jusqu’à l'extrémité des doigts. Nous voyions alors la peau de la main et de l’avant-bras devenir d’une extrême pâleur à laquelle succédait presque immédiatement une coloration violacée, bleuâtre, très-prononcée. La douleur passée, le bras et la main restaient encore engourdis pendant quelques instants. Cette douleur était telle qu’elle arrachait des crisà la malheureuse patiente, qui, les traits du visage contractés, se dressait sur son séant, et semblait craindre la suffocation, bien que sa respiration se fit d’ailleurs assez librement. La crise durait quelques secondes, pour se répéter, ainsi que je vous le disais, à des intervalles d'autant plus rapprochés que la maladie à laquelle cette femme devait succomber approchait ellesmême de la terminaison fatale,

ANGINE DE POITRINE. 4h35

Ici, messieurs, nous avions affaire à une angine de poitrine symptomatique d'une lésion matérielle. Tel était aussi le cas chez un malade pour lequel M. le docteur Périer me faisait dernièrement l'honneur de me demander mon avis.

C'était un intendant militaire, âgé de cinquante-cinq ans; ses crises, dont il faisait remonter le début à sept ans, étaient surtout caractérisées par une sensation d’engourdissement accompagné de fourmillements siégeant dans la peau de l’aisselle gauche et s'étendant graduellement à tout le côté correspondant de la poitrine. Souvent il éprouvait des élancements douloureux comparables à ceux des névralgies, mais ces élancements étaient calmés lorsqu'il pressait son dos contre un point d’appui résistant, contre un meuble par exemple.

Depuis six ou huit mois, il lui était survenu un peu d’oppression habituelle. Une marche un peu rapide, un exercice un peu violent, provoquaient le retour des accidents, et il suffisait même qu'il eût donné beaucoup de signatures dans son cabinet, ce à quoi l’obligeaient ses fonctions, pour que les douleurs reparussent,

En examinant les organes thoraciques, nous constations tous les signes d’un anévrysme de l'aorte. Les battements du cœur étaient violents, sans bruits anomaux ; plus haut, en avant, nous entendions un bruit de souffle double, éloigné, que nous retrouvions dans toute l’étendue du côté gauche de la poitfine en arrière, prédominant le long de la colonne vertébrale, au niveau de la crête de l’omoplate. Là aussi le plessimèêtre nous donnait une matité que l’on percevait en percutant profondément. Le murmure vésiculaire était, d’ailleurs, parfaitement pur dans toute l’étendue de l'appareil pulmonaire.

Ces deux faits, messieurs, sembleraient venir à l’appui d’une opinion soutenue par un certain nombre de médecins, que l’angor pectoris se lie à l'existence de lésions matérielles appréciables du cœur, des gros vaisseaux ou d'organes voisins. Vous savez, en effet, que Heberden qui, le premier, à donné à cette affection le nom sous lequel on la désigne, et dont il nous a laissé une assez bonne description, vous savez, dis-je, que Herberden, et, après lui, Parry, Kreysing, Burns, J. Frank, etc., faisaient dépendre l’angine de poitrine d’une ossification des artères coronaires ; tandis que d’autres mettaient en cause l’hypertrophie du cœur avec dilatation, les ossifications des valvules auriculo-ventriculaires ou aortiques, la péricardite, l’accumulation de la graisse sur Cette membrane dans la cavité du médiastin ou sur le cœur luimème , le déplacement de cet organe, sa compression par une tumeur ou par le développement anomal d’un des viscères de l'abdomen, la dilatation ané- Yrysmatique de l'aorte, son inflammation, un abcès formé dans le médiastin, lossification des cartilages des côtes, etc.

Que l'affection dont nous parlons coïncide avec l'existence de ces différentes lésions, qu’elle soit souvent, le plus souvent peut-être, symptomatique, comme on le dit, de maladies organiques du cœur ou des gros vaisseaux, je ne le coneste pas; mais déjà, d’une part, la multiplicité de ces lésions fait douter de

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leur valeur étiologique; d'autre part, I1 fréquence des cas dens lesquels ces lésions existent sans que le malade éprouve rien d’analogue aux accès d’angine de poitrine, et, par opposition, les histoires incontestables d'individus ayant présenté, durant leur vie, tous les symptômes caractéristiques de l’angine sans qu’à l’autopsie on ait rencontré aucune altération anatomique à laquelle ou pâût les rattacher, démontrent que l'angor pectoris n'est pas essentiellement liée à la présence de maladies organiques.

De l'absence de ces altérations organiques appréciables, de l'extrême variabilité des phénomènes dont j’essayerai de vous tracer le tableau, on doit conclure que l'angor pectoris est une névrose; pour mieux préciser, c'est une névralgie. Quant à son siége que les uns ont placé dans le diaphragme, es autres dans les muscles respiratoires, la plupart dans le cœur, cette névralgie occupe ordinairement les nerfs cardiaques émanés du preumogastrique, d'où elle irradie dans les nerfs des plexus cervical et brachial.

J'ai parmi mes clientes les plus anciennes et les plus intimes, une dame de quarante-sept ans qui, dans son adolescence, a eu une chlorose fort opiniâtre accompagnée de douleurs névralgiques très-vives et très-variables dans leur siége. Depuis quelques années elle a des douleurs rhumatoïdes très-mobiles, occupant tantôt les membres, tantôt les viscères, et des troubles nerveux étranges qui ressembleraient à de l'hypochondrie si la personne dont je parle n’était d’ailleurs parfaitement sensée. J’ajouterai que la santé est excellente si on l’envisage au point de vue de l'exercice des fonctions de la vie organique. Depuis deux ans elle s’est apercue que lorsqu'elle monte un peu rapidement un escalier, elle est prise subitement d’une douleur aiguë derrière le sternum, irradiant rapidement dans l'épaule gauche et davs tout le bras, où il se produit un très-léger engourdissement. La malade s'arrête et tout cesse en moins d’une minute. J'ai ausculté son cœur, ses poumons, avec le plus grand «soin, Je dirais avec la sollicitude la plus dévouée, et cela à plusieurs reprises, au moment même où elle venait d’éprouver un de ses plus forts accidents, et jamais, absolument jamais, je n’ai perçu dans le rhvthme du cœur, dans les bruits valvulaires, dans la région de l'aorte, dans les poumons, le plus petit signe, le plus petit phénomène différent de ce que l’on trouve dans l’état normal, à cela près d’une accélération notable des battements cardiaques.

Tout récemment encore, au moment où je me préparais à vous parler. de l’angine de poitrine, je recevais dans mon cabinet un homme de quarantecinq ans qui avait les apparences de la plus florissante santé. Il avait mis plus de dix minutes à monter jusqu’à ma porte; arrivé dans mon antichambre, il se laissa tomber sur un banc, pâle et dans un état qui épouvanta mes serviteurs. Quelques minutes suffirent pour que tout rentrât dans l’ordre.

Quand, une demi-heure plus tard, ce malade vint s’asscoir dans mon cabinet, en voyant son visage fleuri je ne me serais guère douté de ce qui s'était passé si récemment, Il me raconta alors que, il y a quinze ans, il avait eu une vérole très-grave, dont il avait été mal guéri. Trois ans plus tard il eut une névralgie

sciatique très-violente et très-rebelle, et plus tard, des douleurs dans les membres, dont il ne fut guéri, après bien des traitements infructueux, qu'avec l'iodure de potassium. Plus tard encore il avait éprouvé une attaque de goutte au gros orteil. Jamais il n'avait eu de gravelle ; il n’y avait pas d’antécédents goutteux dans sa famille.

L'angine de poitrine avait commencé il y avait un an. L'attaque, très-légère d’ailleurs, ne venait qu’à l’occasion d’un exercice très-violent, à de rares intervalles ; bientôt il ne fallut plus de causes aussi actives, et les accès sc rapprochèrent ; mais depuis quelques mois, et surtout depuis un mois, sa vie était devenue intolérable. Pour peu que Île terrain sur lequel il marchait fût ascendant, à l'instant même il était étreint par son accès et il était forcé de s'arrêter. Le jour qu'il vint chez moi, il arrivait de Lyon. I avait passé la nuit en chemin de fer. En descendant du wagon, il dut faire quelques pas dans la cour de l’embarcadère pour aller chercher une voiture. Bien qu'il allât doucemeut, il fut pris d’une attaque tellement violente qu'il eut une espèce de défaillance qui l’obligea de s’asseoir à terre dans la boue. Ses compagnons de voyage le relevèrent.

La douleur, chez lui, commençait poignante, derrière le sternum, à peu près à la hauteur des quatrième et cinquième côtes, et un peu dans la région du cœur, qui, pendant l'attaque battait plus vivement ; immédiatement cette douleur se portait à la base du col, aux deux bras également avec un engourdissement douloureux qui se propageait jusqu’à l’extrémité des doigts. À ce moment-là il lui semblait que ses deux mains s’enflaient un peu. C’est alors qu'il était forcé de s'arrêter court, la poitrine immobile, craignant de respirer pour ne pas augmenter l’étreinte horrible qui lui brisait la poitrine. Si le mal était plus fort, il avait un vertige et tombait presque en syncope.

L'émotion que lui causa mon examen, le mouvement qu'il fit pour ôter ses vêtements et pour les remettre, suffirent pour lui donner une attaque légère.

Certes il est difficile de rencontrer un cas plus nettement accusé. Aussi, je vous l'avoue, messieurs, j'avais la certitude de trouver une grave lésion du cœur ou des gros vaisseaux. Cependant investigation la plus minutieuse ne me permit de rien constater d’anomal dans les organes contenus dans la cavité thoracique. Et comme j'ai déjà dans ma vie vu un grand nombre de faits de ce genre, comme j'ai vu des malades aussi gravement atteints guérir et guérir parfaitement, il faut bien que j’admette que l’angine de poitrine, même dans sa forme la plus véhémente, peut n'être pas l’expression d’une lésion organique. Tout à l'heure, en vous parlant du traitement, je vous rapporterai deux faits de guérison empruntés l’un à M. Duchenne (de Bologne), l’autre à Aran, qui vous démontreront d’une manière plus péremptoire encore que l’angine de poitrine peut n'être qu’une névralgie essentielle, dans le sens que l'on attache ordinairement à ce mot.

Toutefois je viens d’être récemment témoin, avec mon honorable ami M, le

docteur Marx, d’un fait qui doit rendre bien circonspect lorsque l’on veut affirmer qu’il n'existe pas de lésions organiques. Un ancien agent de change près la Bourse de Paris, autrefois sujet à des coliques hépatiques fort graves et qui avaient disparu depuis quelques années, commenca à se plaindre de suflocations subites quile saisissaient quand il faisait un exercice un peu plus violent que d'habitude. La suffocation était accompagnée d’une douleur vive derrière le sternum qui irradiait dans l’épaule et dans le bras gauche. Il n’y avait pas d’oppression habituelle, et rien ne faisait supposer que l’angor pectoris fût symptomatique d’une lésion organique. Mais, plus tard, l’auscultation permit de reconnaître l'existence d’un anévrysme de la crosse de l'aorte qui prit un accroissement rapide, et alors, outre l’orthopnée habituelle, il y avait des attaques d’angine de poitrine qui se renouvelaient à l’occasion du plus petit mouvement. Un jour que M. le docteur Marx venait de passer quelques moments avec lui, l’encourageant et le consolant, il descendit, et le malade l'avait reconduit jusqu’à la porte de sa chambre. Il était à peine au bas de l’escalier que le domestique l’appela en toute hâte. Il remonta précipitamment et ne trouva qu'un cadavre. La tumeur s'était subitement ouverte dans la trachéeartère, causant une hémoptysie mortelle.

Au mois de septembre 1862, j'étais consulté par un malade que mon honorable confrère M. le docteur Lefebvre (de Roubaix) m’adressait pour lui donner mon avis au sujet d’une angine de poitrine dont il était affecté. L'angor pectoris avait débuté brusquement vers le milieu de l’année précédente, pendant une promenade faite après le dîner, et les accidents s’étaient répétés plusieurs jours de suite. Ils avaient cessé pendant quelque temps pour reparaître avec plus de vivacité, 4 heures fixes. Bientôt ils perdirent leur pé= riodicité et se renouvelèrent sous l’influence du plus petit effort, ou bien, pendant le sommeil, lors d’un réveil en sursaut. Enfin, se déclarèrent le symptômes d’une grave hypertrophie du cœur avec lésions des ventricules.

Je confesserai donc volontiers, messieurs, que, dans certains cas, alors que l'examen le plus attentif ne permet de rien découvrir dans l'aorte ou dans le médiastin, il y a pourtant des lésions qui plus tard se manifestent. Il en est de l’angine de poitrine comme de quelques névralgies intercostales rebelles, dont la cause organique a pu être longtemps méconnue, ce qui ne veut pas dire que les névralgies intercostales même les plus rebelles soient toujours symptoz matiques.

Dans les premiers temps de ma carrière de praticien, j’eus à traiter pendant plusieurs années un individu dont je méconnus longtemps l'affection, et qui me laissa une leçon que je n’ai jamais oubliée. C’était un homme de soixante ans, jouissant d’une excellente santé. Deux de ses frères avaient succombé d’une manière subite, et chez l’un d’eux on avait pu constater une rupture anévrysmale.

Mon malade, depuis un certain nombre d’années, avait une douleur violente qu'il rapportait à la base de la poitrine, et qui suivait le trajet des derniers

nerfs intercostaux ; le summum de la douleur se retrouvait vers la partie antérieure, et il y avait en même temps un peu d’engourdissement de la peau, dans les parties où la souffrance était le plus intense. Quelquefois la douleur abandonnait la poitrine pour se porter sur les côtés du cou et à la tête où elle simulait une névralgie.

Les accidents n'étaient pas continus, ils se reproduisaient à des intervalles

indéterminés; tous les médecins consultés et moi-même avions cru à une névralgie rhumatismale. Après quelques années, les douleurs furent à peu près constantes bien que très-supportables ; mais lorsque le malade voulait marcher, elles s’exaspéraient si terriblement qu’il était forcé de rester presque immobile. Ordinairement le repos faisait tout cesser, comme il arrive dans l'angine de poitrine; mais souvent il ne pouvait arriver à se soulager qu’en se couchant à plat ventre sur un canapé. Je ne saurais dire à combien de médications il fut soumis ; sa grande fortune lui permettait de demander des conseils aux praticiens les plus éminents, de passer chaque année deux ou trois mois à diverses eaux minérales. Enfin un jour, il se plaignit à moi de battements étranges qu’il éprouvait dans le dos, au niveau des septième et huitième côtes gauches. En appliquant la main je sentis une impulsion isochrone aux battements du cœur; la percussion, lauscultation ne me laissèrent désormais aucun doute sur l'existence d’un anévrysme de l’aorte. Le mal fit de rapides progrès, bientôt quatre côtes s'usèrent et l’on vit sous la peau une tumeur de la grosseur de la tête d’un enfant. Je n’ai pas besoin de dire que la maladie se termina comme se terminent toujours des affections de ce genre : l’anévrysme usa la peau, et s'ouvrit tout à coup au dehors

Il y a quelques années, mon collègue M. Richet et moi voyions ensemble un

négociant qui était exactement dans les mêmes conditions. Il avait également à la base de la poitrine des douleurs qui revenaient avec paroxysmes, et, si au lieu de suivre le trajet des nerfs intercostaux, elles avaient occupé les nerfs qui sont ordinairement affectés dans l'angor pectoris, elles auraient été confondues dans la même appellation. Longtemps on crut à une maladie rhumatismale, ebles médications les plus diverses etles plus actives furent inutilement mises énœuvre : enfin, après plusieurs années, l'examen stéthoscopique, qui jus-. ‘qu'ici n’avait rien révélé, nous permit de constater l'existence d’un anévrysme ke l'aorte thoracique. Nous prévimes aisément l'issue de la maladie ; en effet, àquelques mois de là, la mort eut lieu subitement pendant la nuit. Get événement arriva à Saint-Germain en Laye, et mon excellent ami M. le docteur Lepiez, qui fit l’autopsie, constata l'existence de la lésion que nous avions reconnue. L'anévrysme s'était ouvert dans la cavité de la plèvre.

Qui ne voit l’étroite relation qui existe entre ces névralgies symptomatiques dont je viens de retracer l’histoire et langine de poitrine ?

Si d’ailleurs nous étudiions les névralgies qui se manifestent dans d’autres parties de l'économie, nous verrions que, assez souvent, elles prennent ces

allures paroxystiques de l'angine de poitrine.

La périodicité souvent parfaite qu'alfectent quelquefois ces névralgics qui sont sous la dépendance d’une lésion organique grave, est quelque chose de très-remarquable. Déjà je vous ai parlé de deux dames affectées de carcinome de la matrice, que je voyais, l’une avec Récamier, l’autre avec mon excellent ami M. le docteur Lasègue ; en 1862, j'en voyais une troisième qui avait un polype utérin et qui recevait en même temps nos soius et ceux de M. le professeur Nélaton. Chez ces trois dames, les douleurs névralgiques les plus atroces réapparaissaient chaque jour à la même heure, avec la régularité de la fiètre intermittente la plus légitime.

Quelques-uns d’entre vous se rappelleront encore un individu qui était cou: ché au n° 10 de la salle Sainte-Agnès, et qui avait des douleurs revenant également chaque jour à la même heure, avec une violence indicible, parfois accompagnées d'attaque d’éclampsie unilatérale à la suite de laquelleil restait un peu d'hémiplégie. A l'autopsie, nous trouvions un cancer du cerveau.

Si j'insiste comme je le fais sur cette parfaite périodicité des accidents névralgiques liés à l'existence de lésions organiques les plus sérieuses, c’est que quelques pathologistes ont voulu prétendre qu’une périodicité bien accusée fût un signe distinctif entre les névroses pures et celles qui pouvaient reconnaître pour cause une affection organique viscérale grave.

Pour revenir à l’angine de poitrine, la périodicité des attaques n’exclut donc nullement l’idée d’une affection organique du cœur, de ses valvules ou des gros vaisseaux. J’admets, et j’admets avec la majorité des cliniciens, que cette singulière névrose peut être symptomatique ; mais je l’admets seulement en ce sens qu'il y a, dans ce cas, une simple coïncidence et que, quelles qu’elles soient, les affections organiques ne sont que l’occasion du développement de l'affection nerveuse qui s’y rattache.

Je vous rappelle donc ici pour mémoire, me réservant d’y revenir un jour plus au long, je vous rappelle ce que je vous disais dans une de nos conférences sur l'asthme, où j'ai touché en passant la question qui nous occupe aujourd’hui, à savoir que les névroses peuvent se greffer sur les maladies organiques, tout en en restant indépendantes , puisque la lésion persistant, tandis que les troubles nerveux sont passagers, ne saurait être regardée comme la condition essentielle, comme la cause véritable de ces accidents. |

Quelles sont donc les causes de l’angine de poitrine ? je parle, bien entendu, des causes prédisposantes, les causes occasionnelles ou déterminantes ne devant pas nous occuper pour le moment.

Fothergill raconte l'observation suivante qui a été rapportée par Desportes (4).

«Un homme d'environ trente ans, d’une assez petite taille, ayant le cou court, le tempérament robuste, et accoutumé à un exercice modéré et régulier, éprouvait une maladie si fortement prononcée, qu’elle ne pouvait être prise pour une autre. Lorsqu'il gravissait une colline, et lorsqu'il marchait

(1) Traité de l'angine de poitrine. Paris, 1811.

seulement un peu plus vite qu’à l'ordinaire, et enfin lorsque, étant à cheval, il allait au grand trot, ilétait quelquefois obligé de s'arrêter tout à coup. Une espèce de constriction qui lui survenait subitement à la poitrine, et qui, suivant son expression, le menaçait de mort pour peu qu'il eût été forcé d'avancer, en était la cause. Cette douleur constrictive était dirigée en travers de la poitrine et s’étendait le long des bras jusqu'aux coudes : elle durait d’ailleurs un assez long temps. Un exercice modéré quelconque ne rappelait pas ces accidents, Le malade avait observé qu'il souffrait moins dans le mouvement lorsque son estomac était vide, que lorsque cet orgarc était chargé d'aliments. Les poumons ne paraissaient point affectés ; il n'y avait eu précédemment ni toux, ni Symptômes d'inflammation, ni fluxion catarrhale, ni apparence d’hydropisie du thorax, ni aucune acrimonie passagère, qui semblassent capables de produire de telles sensations.

» Fothergill recommanda d'observer une diète légère, de tenir le ventre libre, de faire un exercice modéré à cheval, et d'éviter les promenades longues et fatigantes. Il administra quelques pilules de savon, des pilules gommeuses, de cinabre natif et un faible amer chalybé pendant quelques mois. Après cela il fit prendre fes eaux à Bath pendant plusieurs saisons. Le malade guérit, et

plus de vingt ans après, il paraît qu’il vivait encore en bonne santé, ou du e)

moins le docteur qui lui avait donné ses soins n'avait pas appris qu'il eût été de nouveau attaqué de la même douleur, »

Ge cas, messieurs, est présenté comme un exemple d’angine de poitrine ihopathique. Il est difficile en effet d’en reconnaître la cause ailleurs que dans une singulière prédisposition individuelle. Les faits analogues ne sont peutêtre pas aussi rares qu'on le pourrait penser, et sans aucun doute il vous arrivera, comme il est arrivé à d’autres médecins, de rencontrer dans votre pratique, des individus qui se plaindront d’avoir éprouvé quelque chose de

semblable à des degrés différents. Ces douleurs névralgiques partant de la région précordiale, avec sensation de resserrement de la poitrine, irradiant vers le

cou, s'étendant au bras, qui n'ont apparu qu’une fois, ontété très- passagères et

n'ont jamais reparu, ne les ont jamais assez inquiétés pour qu'ils aient eu

besoin de réclamer vos secours, et c’est le hasard seul qui fait qu’ils vous en parlent, Toutefois, d’après l’exemple que je viens de vous citer, vous voyez que cette angine de poitrine idiopathique peut se comporter, quant à la répétition et à l'intensité de ses accès, absolument comme celle qui dépend de causes plus saisissables.

Parmi ces causes il faut ranger le rhumatisme et la goutte.

Quelques auteurs ont pensé que l’angor pectoris n’était rien autre chose qu'une manifestation de la diathèse rhumatismale ou de la diathèse goutteuse, manifestation se localisant, suivant le plus grand nombre, sur le cœur, se localisant, suivant d’autres, sur les poumons et même sur l'estomac, les accidents Cardialgiques n'étant alors que sympathiques des troubles stomacaux. Sans adopter une manière de voir aussi exclusive, je crois que l’angine de poitrine

Ll2 ANGINE DE POITRINE.

est, en effet, chez quelques individus, une affection rhumastimale ou goutteuse. Sans qu'il soit besoin d’invoquer une rétrocession, une répercussion de la goutte ou du rhumatisme, on conçoit que cette névralgie puisse se développer au même titre que toutes les névralgies dont sont très-communément affectés les goutteux et Les rhumatisants.

En voici des exemples :

Le 2 février 1861, je recevais dans mon cabinet un client de M, le docteur Maugerest (de Tours), M. B. de R..., âgé de soixante ans, fils d’un père asthmatique, ayant lui-même les attributs de la constitution goutteuse, et affecté, depuis six ans, de diabète sucré. Il me racontait que, peu de temps après l'apparition de sa glycosurie , il avait été pris d’angine de poitrine qui présentait des caractères assez insolites. Les attaques survenaient la nuit vers une heure du matin, sans être occasionnées soit par une digestion labo= rieuse, soit, comme cela se voit quelquefois, par des rêves pénibles. Commençant par une vive douleur qui se manifestait dans les muscles du bras gauche, et irradiait, de là, dans la poitrine un peu au-dessus du cœur, Paccès allait croissant pendant une ou deux heures, pour décroître lentement et se terminer vers le matin.

Ces accès se reproduisaient ainsi pendant plusieurs nuits de suite; puis, après un repos de quelques jours ou quelques semaines , ils revenaient en présentant toujours les mêmes caractères. Bien que très-vive, sa douleur n’emepêchait pas le malade de faire, quand il le voulait, de profondes inspirations, et jamais il n’avait eu de menace de suffocation.

Dans la journée, il marchait facilement sur un terrain plat, mais s'il gra= vissait un plan incliné, s’il montait un escalier avec un peu de rapidité, il était forcé de s'arrêter, sous peine d’être obligé de s’asseoir ou même de tomber, Ces accidents qui, après le diner, se renouvelaient sous l'influence du plus petit exercice, avaient pris un peu d’accroissement chaque année, et étaient soulagés par des frictions belladonées faites sous l’aisselle gauche.

Le cœur, les gros vaisseaux que j’examinai avec le plus grand soin, ne m'ofs frirent aucun phénomène anomal.

Ces attaques nocturnes d’angine de poitrine ne vous rappellent-elles pas, messieurs, Îies attaques d’asthme, du moins quant à l’évolution des phé= nomènes ?

Deux jours après avoir vu le malade dont je viens de vous parler, le 4 février. M. J..., ancien pharmacien, me faisait mander pour lui donner des soins. Il était affecté d’un catarrhe capillaire accompagné de douleurs étranges dans la poitrine, rappelant uu peu celles de l’angor pectoris dont, depuis six mois, me disait-il, il éprouvait toutes les angoisses. Ainsi, de temps en temps, plusieurs jours de suite, il ne pouvait faire le plus léger exercice sans être pris d’une douleur violente et subite derrière la partie moyenne du sternum, avec extrême difficulté de respirer. Cette douleur irradiait immédiatement dans les deux bras, avec prédominance du côté gauche. Pour trouver un peu

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de soulagement, il était obligé de s’arrêter court, de mettre ses deux mains sur sa tête et aussitôt ses bras s’engourdissaient. Tout était terminé dans l’espace d’une minute ; mais l'accès se prolongeait si le malade ne satisfaisait immédiatement à un besoin d’uriner invincible , et avait-il quatre accès en une heure, il était forcé d’uriner quatre fois. Il me signalait en outre cette particularité qu'au moment où sa crise touchait à sa fin, alors que ses bras s’engourdissaient, il avait un sentiment de mouvement congestif vers la membrane muqueuse nasale.

Ces besoins d’uriner, très-fréquents et presque irrésistibles qui s’observent également dans certains accès d'asthme, constituent pour moi l’analogie que je crois trouver, dans ce cas, entre l'asthme et l’angine de poitrine.

Le 24 juillet de la même année, j'étais consulté par un Sicilien âgé de quarante-huit ans, homme grand et vigoureux, dont le père était sourd-muet et un peu goutteux et dont l’aïeul maternel avait été tourmenté par une goutte des plus violentes. Habituellement dyspeptique, dartreux depuis longtemps, sujet à des migraines, il avait eu, lui aussi, en 1858, une forte attaque de goutte au gros orteil, qu’il combattit par des applications de sangsues, par le‘colchique, er qui disparut brusquement. L'année suivante, sa dyspepsie fut plus accusée, et bientôt survinrent des accès d’angor pectoris, commençant par le bras gauche et remontant rapidement vers le cœur, La douleur et la constriction thoracique étaient si horribles qu'il croyait sa fin prochaine. Ses accès revenaient surtout pendant la nuit, se renouvelaient le jour à l’occasion du plus petit exercice et duraient rarement au delà de trois minutes. Son intelligence était intacte. Sous l’influence d’une médication assez indifférente, son état s'améliora et il était bien quand il vint à Paris, pouvant marcher vite, monter lestement les escaliers sans rien éprouver. Je l’engageai à respecter sa goutte si jamais elle apparaissait de nouveau, et je lui conseillai, comme aux goutteux, une grande régularité, de la sobriété dans le régime, de l'exercice, réservant un traitement approprié à l'époque où les accès se reproduiraient.

Le cœur, les gros vaisseaux me paraissaient dans l’état le plus normal.

Je revis ce malade un mois après , et il se maintenait dans d'excellentes conditions. L’angine de poitrine ne s'était pas manifestée. J’examinai encore le cœur et les gros vaisseaux avec le plus grand soin , je n’y puis trouver rien d’anomal.

Dix jours auparavant, le 44 juillet, j'avais reçu dans mon cabinet une dame de cinquante-cinq ans qui, depuis sept à huit ans, avait eu quelques attaques de goutte. Au commencement de l’année 1862, elle avait éprouvé ses premiers accès d’angine de poitrine. La douleur, prenant d’abord dans les deux épaules, se propageait rapidement à la langue, au cou, puis aux bras et à la poitrine. Elle se manifestait à l’occasion du plus léger mouvement, de la plus petite émotion, et n’était point accompagnée d’engourdissements. L'accès durait rarement une, deux ou trois minutes, et se terminait plus rapidement quand survenait la transpiration.

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L'examen le plus attentif ne me fit découvrir aucun signe de lésion organique du cœur ou des gros vaisseaux.

Ainsi, messieurs, en tenant compte de ces faits, dans lesquels la goutte, il est du moins permis de le supposer, n'était pas étrangère à l’angine de poitrine, il en serait de celle-ci comme de l'asthme, comme de toutes les névroses qui peuvent être une manifestation de la diathèse goutteuse ou de diathèse rhumatismale.

Mais il est une cause prédisposante, très-incontestable à mon avis, que j n'ai cependant vue indiquée par personne et que je vous ai déjà signalée, cette cause c’est l’épilepsie. En certains cas, et peut-être en un assez bon nombre. d’après ceux que j'ai pu observer, l’angor pectoris est une expression de cette redoutable et cruelle maladie, c’est alors une manière d’être de sa forme vertigineuse ; c’est, en deux mots, une névralqie épileptiforme. Elle en a l'invasion brusque, la marche rapide, la cessation soudaine, et, comme j'ai eu occasion de vous le dire, il n’est pas très-rare que des malades qui ont autrefois éprouvé des accès d’angor pectoris prennent plus tard de véritables attaques du mal comitial, de même que, chez d’autres, l’angine de poitrine à pu être autrefois précédée d'accidents épileptiformes bien nettement caractérisés.

Le cas se présentait dernièrement encore à ma consultation.

Un homme de quarante-cinq ans qui était sujet à des accès d’épilepsie, éprouvait depuis six mois des phénomènes dont il me rendait ainsi compte. A l’occasion d’un exercice un peu violent, d’une forte course, il éprouvait tout à coup un sentiment d’oppression douloureuse ; depuis un mois ses accidents se reproduisaient trois fois par jour, même quand il était au repos, et ils avaient pris une grande intensité. Ils consistaient alors en des douleurs violentes, occupant d’abord la partie antérieure du côté droit de la poitrine, formant comme une sorte de plastron ; puis au bout d’une minute elles irradiaient dans le bras correspondant, qui était engourdi, très-douloureux, et dont la température était plus élevée que celle du bras gauche. Cet accès durait presque un quart d'heure, puis tout absolument cessait.

Au débat il y avait une abondante sécrétion de gaz intestinaux.

La santé générale de cet individu paraissait d’ailleurs parfaite. Son appétit était bon, ses digestions étaient régulières ; il ne se plaignait de rien en dehors des accidents pour lesquels il venait me consulter, et je ne constatai aucun symptôme, aucun signe de lésions organiques, soit du poumon, soit de l'appa reil circulatoire.

Je conseillai le traitement par la belladone et par le bicarbonate de soude, que j'aurai à vous indiquer

Indépendamment de la brusquerie de son invasion, de la rapidité de sà marche, de la soudaineté de sa cessation, l’angine de poitrine présente encore, eu égard aux phénomènes qui l'accompagnent, une grande similitude avec li névralgie épileptiforme. En vous parlant de cette dernière affection , je Vous

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ai montré que la douleur qui en constitue l’élément capital est fréquemment accompagnée d’un mouvement congestif vers les parties que cette douleur occupe. Il en est de même de l’angine de poitrine, comme je vous en ai cité deux cas, et comme j'aurai soin de vous le dire en vous exposant les symptômes.

Il ne m'est pas démontré que les hommes soient plus sujets que les femmes à cette singulière affection; mais il est certain aussi que l’angor pectoris attaque presque uniquement les individus qui ont passé l’âge de quarante ou cinquante ans. Toutefois on en a observé des cas chez de jeunes sujets. Le malade de Fothergill avait environ trente ans, et Desportes a rapporté l'histoire d'un individu de vingt-cinq ans, à l’autopsie duquel, pour le dire en passant, «les poumons, le cœur, les artères coronaires, les gros vaisseaux thoraciques, leurs valvules à leur origine au cœur, n’offrirent aucune espèce d’altération, ni induration, ni ossification. » Heberden avait dit aussi que l’angine de poitrine pouvait survenir dans la jeunesse, et Robert Hämilton qu’elle ne paraissait pas même épargner l'enfance.

Du moment que cette affection névralgique peut être l'expression d'une diathèse, nous ne devons plus nous étonner que l’on ait admis sa transmission par hérédité. Hamilton raconte qu'un soldat qui en était atteint, lui assura que c'était une maladie de famille dont son père, ses deux frères et sa sœur avaient été affectés.

Comme pour toutes névroses, les causes occasionnelles de l'angor pectoris sont excessivement multiples et variables.

Souvent les malades sont pris plus ou moins violemment de leurs accès, sans qu'il leur soit possible d'en déterminer la raison ; ils en sont pris même pendant le sommeil. Cela a lieu surtout quand l’angor pectoris n’est qu'une aura épileptique.

Les uns vous diront que les variations brusques de l'atmosphère provoquent les crises; ou bien qu'ils ne peuvent marcher ou courir, soit à pied, soit à cheval, à contre vent, sans qu'aussilôt ils soient forcés de s'arrêter par une attaque de leur mal.

Les causes les plus générales, surtout lorsque l’angor pectoris se lie à l'existence d’une affection organique du cœur ou des gros vaisseaux, sont des mouvements brusques, un exercice plus violent que d'habitude, comme une marche plus rapide, l’action de monter; ou bien encore ce sont des accès de toux, l'exercice longtemps prolongé de la parole, les efforts pour aller à la selle, 11 n’est même pas nécessaire quelquefois que ces efforts ou les mouvements musculaires soient très-violents, puisque nous avons vu qu'il suffisait pour l'intendant militaire dont je vous parlais en commençant, qu'il eût donné beaucoup de signatures dans son cabinet pour que les douleurs revinssent.

Il est des personnes chez lesquelles les premières attaques se sont déclarées à la suite d’un excès de table ou de boisson ; chez beaucoup, les paroxysmes ne reviennent jamais si violents qu'après le repas, même lorsque ce repas à

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été frugal, et cela, soit qu'ils fassent de l'exercice, soit qu'ils restent au repos. Cependant Jurine à rapporté l'observation d’un malade dont les accès n'étaient jamais plus forts et plus longs que lorsqu'il était à jeun.

Les émotions vives de l’âme, mais surtout les emportements de la colère, sont des causes occasionnelles fréquentes de l’angine de poitrine, et non-seulement elles en provoquent les accès, mais encore elles en augmentent l'intensité au point que la mort peut en être la conséquence. |

Telles sont les circonstances dans lesquelles survient, le plus habituellement, sans qu’il soit permis de poser aucune règle à cet égard, la singulière affection dont nous nous occupons. Leur multiplicité démontre la nature essentiellement nerveuse (le la maladie, et cela ressortira beaucoup mieux encore dé l’extrême variabilité des symptômes.

Presque jamais l’angine de poitrine n’est annoncée par des phénomènes précurseurs, son invasion est brusque. La douleur se fait sentir soudainement derrière le sternum, accompagnée d’une sensation de constriction et d'angoisse, occupant d'ordinaire le côté gauche de la poitrine, quelquefois le côté droit” elle est telle, qu’elle fait craindre au malade la suffocation et la syncope e qu’elle lui ôte l’usage de la parole.

Rarement elle reste bornée là ; presque toujours elle s'étend simultanément, tantôt le long du cou, jusqu’à l'articulation de la mâchoire inférieure dont elle gêne les mouvements, le plus souvent le long des muscles pectoraux jusqu'à l'articulation scapulo-humérale d’où elle descend le long de la partie interne du bras jusqu’au coude, le long de l’avant-bras jusqu'aux doigts.

C'est, je vous l'ai dit, le côté gauche qui est ordinairement affecté, mais d'autres fois c’est le côté droit, ainsi que cela se passait chez le malade épileptique dont je vous ai parlé. En d’autres cas, au lieu de remonter vers le cou ou le bras, la douleur descend vers l’épigastre et se prolonge dans l’aine : en d’autres cas encore, mais très-rarement, elle occupe toutes ces régions à la fois. ë d

Sa propagation au membre supérieur est un phénomène si constant, qu'on pourrait, à l'exemple de quelques auteurs, de Wall en particulier qui presque en même temps que Heberden a décrit l’angine de poitrine, qu’on pourrait, dis-je, le donner comme un caractère essentiel de la maladie.

Quelquefois on l’a vue suivre une marche inverse. Débutant par le bras, la douleur gagne rapidement la poitrine, Ne reconnaissez-vous pas là, messieurs, une grande analogie avec ce que nous observons dans laura epileptica, et ce fait ne vient-il pas se mettre en opposition avec l’idée que l’angine de poitrine dépend nécessairement d’une lésion matérielle des organes contenus dans la cavité thoracique ?

Quelquelois encore, cette douleur se manifeste seulement dans la main, sans partir de la poitrine, sans passer par les nerfs du bras, sans non plus prendre la marche ascendante.

Le 29 mars 1863, je voyaisen consultation avec MM. les docteurs Gruby et

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Maître, un grand seigneur russe atteint d’une maladie du cœur avec hypertrophie et bruit de souffle au premier temps, à la pointe. De temps en temps, iléprouvait une assez vive douleur dans la région cardiaque, douleur qui s'éteignait sur place ; puis tout à coup, sans que rien se manifestât du côté du cœur, il éprouvait dans toute sa main gauche une douleur qu’il comparait à une crampe et qui était accompagnée d’engourdissement. Il n’y avait d’ailleurs aucun spasme musculaire. L'accès durait à peu près une minute et se dissipait sans laisser aucune trace.

Dans certains cas enfin, l’angine de poitrine consiste en des palpitations violentes, avec de l’engourdissement dans le bras gauche sans douleur.

IL en était ainsi chez une jeune dame âgée de vingt-deux ans qui, le 22 novembre 1862, venait me consulter dans mon cabinet. Petite-fille de goutteux, fille d'une mère horriblement névralgique, elle était affectée d’angine de poitrine depuis l’âge de seize ans. Pendant quatre ans elle n'avait eu que des palpitations d’une excessive violence, sans ressentir rien dans le bras, mais depuis quatre ans les palpitations étaient accompagnées d’un engourdissement non douloureux dans le bras gauche, qui la forcçait de lâcher ce qu’elle tenait dans sa main. Ces accidents revenaient à l’occasion d’un exercice un peu plus fort qued’habitude. Je ne constatai aucun signe de lésions cardiaques ou vasculaires.

Quand la douleur existe, ce qui est sans contredit de beaucoup le plus ordinaire, la pression exercée sur les parties qui en sont le siége, les mouvements du bras dans lequel elle irradie, ne l’augmentent pas habituellement ; bien plus, cette pression peut la soulager, et je vous rappellerai encore à ce propos le malade auquel j'ai fait plusieurs fois allusion, et qui calmait ses élancements douloureux en appuyant son dos contre un meuble.

Bien que durant leurs accès les individus affectés d’angine de poitrine se croient sur le point de suffoquer, la résonnance thoracique reste normale, et si l’on ausculte la poitrine au moment où ils reprennent haleine, on entend partout le murmure vésiculaire ; il n°y à rien là qui ressemble à ce que nous voyons dans les accès de dyspnée.

Si l'attitude du malade a quelque chose de particulier, elle est commandée par la douleur et nullement par le besoin de respirer. Cette attitude est d’aileurs très-variée : l’un sera couché immobile sur le dos, ün autre se tiendra renversé en arrière sur le dossier de sa chaise ou sur ses oreillers, un troisième se mettra à genoux appuyé sur ses coudes, un dernier, enfin, se courbera en deux fortement penché en avant.

"Au moment de l'accès, le visage pâlit et se colore bientôt après d’une rougeur plus ou moins vive ; ce mouvement congestif, que j'ai comparé à ce qui se passe dans les attaques d’épilepsie, se fait aussi dans d’autres parties où s’étend la douleur. Ainsi chez notre femme de la salle Saint-Bernard, nous avons noté que la peau de la main gauche qui était très-douloureuse, devenait d’abord d’une extrême pâleur puis d’un rouge violacé, bleuâtre. Quelquefois, en outre, la face et les extrémités se couvrent de sueur,

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Généralement les facultés intellectuelles restent intactes au milieu de ce orage; on à néanmoins cité des faits, très-exceptionnels il est vrai, dans lesquels les malades avaient un air égaré, une sorte d’extase, et balbutiaient des paroles inintelligibles ; enfin il y a quelquefois perte de connaissance, au moment où la douleur cesse, ce qui s'observe surtout quand l’angor pectoris n’est qu’une aura épileptique ; cependant l'excès de la douleur et peut-être un gran trouble des mouvements du cœur peuvent causer la syncope, très-différent de la perte de connaissance qui accompagne l’angine de poitrine épileptique

Lorsque l’angine de poitrine se déclare pour les premières fois, ses attaque sont passagères et durent à peine une ou deux minutes ; mais lorsque la ma: ladie est ancienne, les crises peuvent durer plusieurs heures, et même plu sieurs jours avec des exacerbations.

L'accès se termine soudainement comme il a commencé ; toutefois le maladi conserve quelque temps encore un sentiment d’engourdissement dans les par ties qui ont été le siége de la douleur. Si les accès ont été violents et répétés alors que la maladie est arrivée à un haut degré d'intensité, ilreste, pendant w temps plus ou moins long, un tremblement et une faiblesse soit de tout le corps soit seulement du membre affecté, et ce sentiment peut persister jusqu'a retour d’un autre accès.

Un individu peut n'avoir qu’une attaque d’angor pectoris et en être quitt pour toujours. Ces cas sont fort rares, et il est douteux que le diagnostic ait ét alors bien exact. Le plus souvent plusieurs accès se succèdent et à des intervalle plus ou moins éloignés, des années, un an, six mois, trois mois, des semaines se rapprochant ainsi à mesure que la maladie de laquelle l'affection relève fai elle-même des progrès. Nous avons vu que ces accès pouvaient avoir u retour périodique. Dans l'intervalle, le sujet paraît jouir d’une santé parfaite à moins, bien entendu, que l’angine de poitrine ne se lie à l'existence d’un affection organique, comme une maladie du cœur ou des gros Vaisseaux, | laquelle l’état général reste subordonné.

De ce que je vous ai dit dé sa coexistence avec les maladies organiques coexistence qui, ai-je ajouté, se présente peut-être le plus souvent, de ce qu Je vous ai dit encore qu’elle était une des manières d’être de la forme vertigi neuse de l’épilepsie, il ressort évidemment que l’angine de poitrine est un affection des plus graves, en tant qu’elle est le symptôme de maladies qui tÔ ou tard ont une terminaison fatalement funeste. Si, eu égard à sa nature l’angine de poitrine, idiopathique, rhumatismale, goutteuse, comporte ui pronostic moins sévère, il ne faut pas se dissimuler que ce pronostic doit êtr fort réservé. En effet, les exemples d'individus qui ont été emportés dans ui accès, ces exemples, quoique rares, se rencontrent encore quelquelois, € parmi ceux qu'on pourrait citer, je vous rappellerai celui de John Hunter mourant subitement à la suite d'un mouvement de colère qui occasionna

retour d’une attaque d’angine de poitrine à laquelle il était sujet depui huit ans.

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Cette terminaison funeste peut arriver peu de temps après l’apparition des premiers accès, comme aussi des malades peuvent vivre pendant de longues années, soit que leurs attaques se rapprochent en augmentant d'intensité, ce qui est le plus ordinaire lorsque l’angine de poitrine est symptomatique d’une affection cardiaque ou lorsqu'elle est l'expression du morbus comitialis, soit qu'elles s’éloignent en s’affaiblissant ou en persistant à un moindre degré.

Lorsque la maladie ne relève d’aucune cause appréciable, ou bien lors qu'elle dépend de la diathèse rhumatismale ou goutteuse, elle est susceptible de guérir, et l’on a surtout lieu d'espérer cet heureux résultat dans le cas où l'angine de poitrine s’est montrée chez de jeunes sujets, et plus encore, si ses attaques ont été modérées. La maladie est presque inévitablement mortelle lorsqu'elle est héréditaire.

La violence des attaques, la facilité avec laquelle elles reviennent sous l'influence des causes occasionnelles, augmentent nécessairement la gravité du pronostic, et de la découlera cette règle capitale dans le traitement, d'éviter l'action de ces causes, et par-dessus tout d'éviter les émotions morales, qui de toutes sont peut-être les plus puissantes.

On conçoit que l'extrême variabilité des phénomènes caractéristiques de

l'angine de poitrine rendent souvent son diagnostic fort incertain, et l’on ne s'étonnera pas que l’en ait confondu avec elle des affections très-différentes. Comme le faisait déjà observer Wichmann, vingt-cinq ans après Heberden, il suffit qu'un individu se plaigne d’une gêne, d’une sensation de constriction de la poitrine, même de gône de Ja respiration, pour qu'immédiatement on prononce le mot d’angine de poitrine.

“ Ainsi, on à pris pour des accès d'angor pectoris certaines pleurodynies survenues tout à coup à la région précordiale, gênant momentanément la respiration, mais cédant avec une grande rapidité. Ces douleurs, beaucoup plus superficielles que celles de l’angine de poitrine, n’irradient pas comme elles au delà des parties qu’elles ont primitivement occupées ; elles siégent dans les muscles pectoraux; une forte inspiration quelque temps soutenue, une compression exercée sur la région affectée les calment et les font disparaître ; enfin, elles n’ont pas le caractère lancinant, elles ne sont pas accompagnées du sentiment d'angoisse, elles ne sont pas suivies de la sensation d’engourdissement que présente l’'angor pectoris. |

Les névralgies thoraciques et cervico-brachiales se distinguent de celle-ci par le siége de la douleur limité au trajet des nerfs malades. De plus, cette douleur, qui revient par élancements, reste continue, persistant opiniâtrément pendant plus ou moins longtemps, et n’a pas, par conséquent, dans son inva- Sion et dans sa cessation cette soudaineté qui caractérise l’angine de poitrine.

ILest un cas dans lequel le diagnostic est difficile à établir : c’est lorsque , chez un individu affecté d’anévrysme de l'aorte, ilsurvient des douleurs sternales se propageant vers l'épaule et accompagnées d’un sentiment de suffocation, qui, s'exaspérant par moments, pourraient en imposer. Mais dans ce cas en-

core, ces douleurs n’ont pas de Caractères paroxystiques parfaitement tranchés: elles sont continues, ou du moins ne cessent jamais complétement. J’en dira autant des douleurs pongitives, lancinantes, atroces, accompagnées d'oppres. sion, qui surviennent quelquefois dans les péricardites.

En définitive, malgré leur extrême diversité, les caractères de l’angine di poitrine ont une physionomie telle qu’il me semble difficile de les méconnaître

En général, je ne connais rien de plus difficile que le éraitement des affections nerveuses. Nous l'avons vu pour l’asthme ; les névroses ont non-seulement leurs fantaisies étiologiques, leurs fantaisies symptomatiques, mais elles ont encore leurs fantaisies thérapeutiques : tels individus guérissent par des moyens qui, employés chez d’autres, auraient complétement échoué ; et chez ces mêmes individus la maladie cède quelquefois à des remèdes qui, dans des circonstances semblables en apparence, n'avaient été d'aucune efficacité. La variabilité même de leurs manifestations, la brusquerie de leur invasion sans cause appréciable, de leur disparition quelquefois inattendue, permettent souvent aussi de douter du degré d'utilité de notre intervention. Il en est particulièrement ainsi pour l’angine de poitrine.

Les accès ont souvent une si courte durée, ils cessent ordinairement d’une manière si soudaine, qu'il serait difficile d'attribuer leur cessation à l’action de là médecine. S'ils sont survenus à l’occasion d’un exercice un peu violent, comme une marche accélérée, une course, etc., il suffira que le malade s’ar= rête pour que les accidents se calment, et cependant on a rapporté des exemples d'individus qui, bravant leur douleur, l'avaient fait céder en continuant la course qu’ils avaient commencée, D’autres suspendaient leurs accès en re= tenant fortement leur respiration. Je vous ai cité le malade de Jurine, dont les crises n'étaient Jamais plus fortes que lorsqu'il était à jeun, et qui ne se renouvelaient jamais plus promptement que lorsqu'il ne mangeait pas à l’instant. |

S'il est difficile d'apprécier à sa juste mesure l'efficacité de tel ou tel remède, il est cependant possible, en se plaçant au point de vue de la nature des accidents qu'on veut combattre, d’apprécier le plus ou moins d'opportunité de telle ou telle médication. Or, et avant toutes choses, il est des moyens thérapeutiques pour lesquels j'avoue sans hésiter ma répugnance lorsqu'il s’agit de les appliquer à l’angine de poitrine dans laquelle l’état syncopal paraît aussi menaçant : ce sont les émaessions sanguines. Bien qu’elles aient été conscillées par les médecins les plus recommandables, par Laennec lui-même, les saignées du bras, les applications de sangsues à l’épigastre ou à la région précordiale me semblent tout au moins irrationnelles.

Les vomitifs, l'émétique en particulier, qui ont été aussi préconisés dans les accès violents, me paraissent également contre-indiqués, en raison même de l’action hyposthénisante qu'ils exercent sur l’économie.

Les stimulants diffusibles, les préparations d’éther, l’'ammoniaque donnée à petites doses, l’alcoolat de mélisse, trouvent beaucoup mieux leur indication

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pendant l’accès que l’opium et les autres narcotiques dont on à vanté les heureux effets. |

Lorsque l'accès se prolonge et qu’il y a une tendance marquée à la syncope, on peut aider l’action de ces remèdes administrés à l’intérieur par celle des stimulants appliqués à l'extérieur, par des frictions excitantes, alcooliques, ammoniacales, par des manuluves ou des pédiluves sinapisés.

Mais il ne s’agit pas seulement de lutter contre les attaques du mal, il faut chercher surtout à les prévenir.

Une foule de moyens, les uns tout à fait empiriques, les autres imaginés d'après les différentes opinions qu’on s'était faites sur la nature de l’angine de poitrine, ont été tour à tour adoptés et abandonnés. Les stupéfiants, l’opium ou ses principes actifs, les so/anées vireuses, la laitue vireuse, préconisée par Schelinger (de Francfort), occupaient entre tous le premier rang.

Je me rappelle un malade qui, atteint d’une angine de poitrine des plus graves et dont les paroxysmes revenaient plusieurs fois par jour avec une violence inquiétante , vit son état s'améliorer avec une grande rapidité, et qui obtint ce qu’?! appelait de la guérison par des frictions faites plusieurs fois par jour, sur la région du sternum, avec de la mixture de datura stramonium.

Chez d’autres, les injections sous-cutanées d’atropine , faites au niveau du point d’origine des douleurs et dans les régions cervicale et axillaire , retardent le retour des attaques, en diminuent la violence, et finissent par guérir, surtout si la névralgie n’est pas liée à une affection organique du cœur ou de l'aorte.

Dans l'hypothèse, admise comme je vous l’ai dit, que l’angine de poitrine dépendait d’une ossification des artères coronaires du cœur, on a recommandé l'emploi de l'acide phosphorique, afin de s'opposer aux progrès de ces ossifications et même pour les détruire. Je n’ai pas besoin de dire que cette idée absurde n’a pu naître que dans l'esprit d’un chimiste qui, avant de faire de la thérapeutique, aurait bien fait d'étudier la physiologie et la médecine.

Bretonneau, chez qui les connaissances chimiques les plus étendues n'avaient pas étouffé le sens pratique, et qui, à mesure qu'il vieillissait dans l'exercice dé son art, confessait hautement les déplorables fautes que la chimie lui avait fait faire, et le peu de parti qu'il en avait tiré pour la thérapeutique, Bretonneau fut pourtant conduit au traitement et à un traitement utile de l’angine de poitrine par une théorie chimique.

Le succès obtenu, je l'ai souvent entendu railler lui-même la théorie qu'il avait imaginée, et s'étonner qu'une fois dans sa vie, la chimie, la science favorite de ses premières années, l’eût mené à quelque chose de bon en thérapeutique.

Voici comment l’illustre médecin de Tours raconte de quelle façon il a été conduit au traitement de l’angor pectoris. Il supposait, bien entendu , que l'angor pecloris était dû à des concrétions calcaires de l'origine de l'aorte. « Consulté par une personne atteinte d’angine de poitrine, je me demandai Si ce pauvre malade ne recueillerait pas quelque allégement de l'usage long-

temps continué du bicarbonate de soude, dont les calculeux obtiennent souvent de si merveilleux effets. Il existait toutefois tant de différence entre les concrétions propres à l'angor pectoris et les calculs urinaires, qu’il était fort douteux qu'aucun résultat bienfaisant pût être acquis, même avec la plus docile et la plus patiente pervérance daus ce traitement si vaguement motivé. Aussi me trouvai-je plus affligé que surpris, lorsque après deux mois de ce traitement, je constatai qu'il n'avait procuré aucun changement favorable.

» Cependant, à partir de ce moment, il devint évident que si le mal n'avait pas cédé, il ne s'était pas aggravé, puis que manifestement il s’allégeait, et au seizième mois de l’usage presque habituel de l’eau de Vichy factice, il ne restait plus trace d’angor pectoris. »

Le hasard l'ayant heureusement servi, Bretonneau a souvent, depuis lors, répété l'expérience, et il eut à enregistrer un bon nombre de succès. Le bicarbonate de soude est donné suivant une certaine méthode. D'abord à la dose de 2 grammes: À gramme avant chacun des deux principaux repas ; et cette dose doit être graduellement portée, si la tolérance le permet, à 8 et même 10 grammes par jour : une dose de 4 à 5 grammes matin et soir, ces dernières doses étant divisées en deux, dont l’une est prise une heure ou au moins une demi-heure avant le repas, la seconde immédiatement avant ce repas. Bretonneau recommandait de suivre pendant dix jours une progression croissante, "et pendant dix autres jours une progression décroissante. Alors on suspend tempo: rairement la médication pendant quinze à vingt jours, pour la reprendre ensuite, la continuer ainsi pendant plus d’une année, et y revenir encore après une interruption de plusieurs mois.

Au bicarbonate de soude, Bretonneau associait la be/ladone, administrée également suivant certaines règles. On fait faire des pilules contenant un demicentigramme d'extrait et un demi-centigramme de poudre de racine de belladone.

Le malade en prend d’abord une le matin, un quart d'heure avant le premier repas, ct ainsi trois jours de suite. Pendant dix autres jours, il en prend deux, au même moment et à la fois. Peñdant vingt jours, trois, et toujours à la fois. Si aucune amélioration progressive n’est obtenue, on porte la dose à quatre pilules, et si les accès n’ont rien perdu de leur fréquence et de leur intensité, de dix en dix jours on augmente d’un centigramme la dose du médicament, sous condition qu’une sécheresse pénible du gosier, un trouble notable de la vue, accompagnés d’une dilatation très-prononcée de la pupille, ne viendront pas indiquer qu’on atteint, par un accroissement de doses trop rapide, des effets qui doivent être évités. Aussi, dans le cas où une amélioration progressive serait oblenue avant d'arriver à cette rapide progression ascensionnelle, faudrait-il bien se garder d'élever la dose à laquelle ce bon résultat serait dû, et ce ne serait que dans le cas où l’on verrait faiblir des avantages acquis qu'il conviendrait d'élever d’un centigramme la dose quotidienne.

L'usage de la belladone doit être continué pendant le temps où l’on interrompt celui du bicarbonate de soude.

ILest bien entendu que cette médication est utile dans les cas où il n'existe

‘aucune lésion vasculaire, précisément à l'inverse de ce que la théorie chimique

de Bretonneau lui avait fait supposer,

Ce traitement de l’angine de poitrine par la belladone, vous le voyez, messieurs, ne diffère en rien de celui que je conseille dans le mal comitial. Cela n'a rien qui doive vous surprendre, puisque, je vous l'ai dit, l’angor pectoris n’est rien autre chose, dans bien des cas, qu’une névralgie épileptiforme, ou qu'une forme de l'aura epileptica.

Par cette même raison, vous comprendrez que l’on ait cité des faits dans lesquels l'angine de poitrine avait été avantageusement modifiée par l'emploi du nitrate d'argent, qui lui aussi a été préconisé contre l'épilepsie.

Sans vouloir passer en revue tous les remèdes vantés contre cette affection» je vous dirai pourtant qu’Alexander, cité dans la monographie de Harles, sur l'emploi de l’arsenic en médecine, a rapporté l'histoire d’un homme de cinquante-sept ans, qui fut débarrassé d’une angine de poitrine parvenue au plus haut degré par la liqueur de Fowler, dont il prenait six gouttes trois fois par jour. |

Je n’insiste pas sur ce qui a trait aux soins hygiéniques, car il va de soi qu'avant toutes choses le malade doit éviter les causes susceptibles de pro- Yoquer ses accès : un exercice modéré, un repos complet d'esprit, fuir les émotions morales vives, sont des préceptes dont la nécessité n’a pas besoin d’être indiquée.

Je ne terminerai pas, messieurs, Sans VOUS parler de l'emploi de l'électricité, qui occupe, dans le traitement de l’angine de poitrine, une place très-importante; c’est à M. Duchenne (de Boulogne) que l'on doit d’avoir méthodiquement employé cet agent thérapeutique quelquefois si puissant (1).

Je vous demanderai la permission de lire textuellement ici l'observation publiée par ce médecin. Elle est une preuve de plus que les formes les plus violentes de l'angine de poitrine peuvent n'être liées à aucune lésion organique du cœur ou des gros vaisseaux; Car si une lésion organique avait existé, l'électricité aurait pu soulager les douleurs, mais certes elle n’eût jamais amené la guérison, et surtout une guérison aussi rapide.

« Pérone, cinquante ans, COrroyeur, demeurant à Belleville, rue de Touril, n° 25, d’une forte constitulion, d’un tempérament sanguin, d’un certain embonpoint, et ayant le cou court, n'a jamais eu de maladie grave. il à seulement éprouvé, il y a deux ans, une douleur rhumatismale dans l'épaule droite, qui l’a forcé d'interrompre son travail pendant un mois, bien qu'il n'ait pas eu de fièvre. Il n’a pas habituellement l'haleine courte; il n’est pas

(1) De l'électrisation localisée et de son application à la pathologie et à la thérapeufique, 2° édition. Paris, 1864.

h5h ANGINE DE POITRINE.

sujet aux palpitations; son habitation est saine ; il n’est pas exposé à l’humidité. |

» Le 29 novembre 1852, à neuf heures du matin, étant à jeun, il éprouva tout à coup, sans cause connue, un sentiment de brûlure profonde au niveau de la partie supérieure et moyenne de la poitrine, et une douleur qui s’étendait dans le membre supérieur gauche.

» Il se Joignait à ces symptômes des fourmillements et des picotements qui allaient en augmentant du coude à l’extrémité des doigts. Pendant l'accès, le cœur battait avec force et rapidité ; la tête était lourde, un pen douloureuse; la phonation était difficile par défaut de respiration suffisante, et augmentait la douleur. Le malade était forcé de se courber «en avant, de s'arrêter ou de s'asseoir, la douleur augmentant par l’extension du tronc; son anxiété était extrême, il était frappé de terreur, et croyait à sa fin prochaine. Ce premier accès n’a commencé à diminuer un peu que dix-huit heures après le début, après une saignée copieuse. Des bains de pieds sinapisés, des potions calmantes et un bain entier avaient été employés antérieurement sans aucun résultat, Cette amélioration n’était pas très-grande, car le malade ne conservait ce faible soulagement qu'à la condition de rester dans le repos le plus absolu, dans la station assise, la position horizontale provoquant toujours une nou velle crise. Les accès revenaient sous l'influence de la cause la plus légères un éternument , un bâillement, une émotion quelque légère qu’elle fût, suflisaient pour les provoquer, Dans la journée, le calme parfait arrivait, mais il était interrompu par des accès toujours aussi forts, qui duraient huit à dix minutes, et étaient toujours provoqués par un mouvement ou une impression. Le sommeil n’était pas possible. Peu à peu les accès devinrent moins fréquents, quoique toujours aussi forts et terrifiant chaque fois le malade et les personnes qui l’entouraient. L’appétit et les digestions n’ont pas été troublés; pas un seul instant de fièvre pendant tout le cours de la maladie, Quinze jours après l'invasion du mal, frictions stibiées sur la partie antérieure du thorax; purgations tous les quatre jours, vingt sangsues à l'anus. Malgré ce traitement , les accidents n’ont pas cessé de revenir sous l'influence du moindre exercice, de telle sorte que le malade était condamné à un repos absolu. M. le docteur Mongeal, son médecin, voyant cet état se prolonger, se décida à m'adresser ce malade, croyant que la contracture du diaphragme pouvait n'être pas étrangère à son affection, qu'il diagnostiquait justement angine de poitrine, dans la lettre qu’il m’écrivait à ce sujet.

» Voici les phénomènes que je constatai chez Pérone, le 28 avril 1853, jour où il se présenta à ma consultation :

» Pour venir de Belleville à mon cabinet, Pérone a dû prendre une voiture: il n'a pu monter les deux étages qui conduisent à mon appartement, sans s'arrêter à chaque marche, éprouvant un serrement de la poitrine et les trou-

les que j'ai exposés plus haut. Après un quart d'heure de repos, il était rentré dans un calme parfait; l’auscultation et la percussion ne décelaient rien

d'anomal ni dans les bronches, ni dans les poumons, ni dans le cœur, ni dans les gros vaisseaux ; le pouls était normal. La pression exercée sur tous les points de la poitrine n’occasionnait aucune sensation douloureuse.

» Alors j'engageai le malade à provoquer un accès d’angine ; il lui suffit, pour cela, de se baisser comme pour ramasser un objet. Voici la série de phénomènes qui se développèrent simultanément : Douleur très-vive, profonde, brûlante, avec sentiment de resserrement, au niveau de la partie supérieure du sternum, irradiant dans le membre supérieur gauche, en suivant la partie postérieure du bras, la face externe de l’avant-bras, et se terminant dans l'index ; engourdissement et fourmillement dans tout le membre. Le malade

tient constamment les deux mains croisées sur la partie supérieure de la poi-

trine, qu’il comprime, comme pour soulager ses souffrances. Sa tête est fléchie en avant, ses épaules sont portées en haut et en avant par la contraction du grand pectoral et d'une portion du trapèze; lorsqu'il veut se redresser ou effacer ses épaules, la douleur s'accroît. Je l’engage à marcher ; mais il n’a pas fait deux pas, qu'il se voit forcé de s'arrêter et de s'asseoir, à l'augmentation

de sa douleur sternale. Sa respiration est courte, agitée, les battements de son

cœur sont violents; son pouls est fréquent, sa face rouge, injectée ; ses yeux

sont largement ouverts; son corps est couvert d’une sueur abondante et vis-

queuse; sa physionomie exprime une anxiété extrême. Cependant les bruits respiratoires sont parfaitement purs et les claquements vasculaires bien frappés ; le cœur a un volume nermal, et la percussion, pratiquée sur les parois thoraciques, ne décèle aucune matité anornale.

» Quand le malade vent parler, les mots sont entrecoupés, et la phonation, difficile et affaiblie, augmente la douleur.

» ILexiste un isochrouisme parfait entre les mouvements des parois thoraciques et abdominales pendant les mouvements respiratoires; point de douleurs à la base du thorax; enfin point de paralysie des mouvements volontäires ; seulement engourdissement du bras et de la main gauches, dont les mouvements sont affaiblis.

» Après huit ou dix minutes de repos, tout était rentré dans l’ordre, mais la douleur et le resserrement de la poitrine n'avaient disparu que graduellement. |

» Relation des expériences et de leurs résultats. — Je provoquai un secon accès en faisant marcher Pérone, et j'appliquai sur son mamelon l'extrémité de deux fils métalliques excitateurs qui communiquaient avec les conducteurs de mon appareil d'induction gradué au maximum et marchant avec des intermittences très-rapides. A linstant où l'excitation du mamelon fut produite, il jeta un si grand cri, que je dus interrompre le courant. La douleur avait été atroce, mais seulement instantanée, ct à ma grande surprise, avec la douleur artificielle que j'avais provoquée, avait aussi disparu complétement la douleur de l'angine, ainsi que l’engourdissement et les fourmillements du membre supérieur gauche qui l’accompagnaient ; la respiration était

devenue calme: en un mot, le malade se trouvait tout à coup dans son état normal. |

» Cette transition subite était-elle le résultat d’une simple coïncidence, ou devais-je plutôt la rapporter à la perturbation énorme et instantanée produite par l'excitation électrique du mamelon ? Pour juger définitivement cette question importante, je recommençai mon expérience, c'est-à-dire que je fis naître un nouvel accès d’angine. Mais ce ne fut plus chose aussi facile qu'auparavant, car le malade dut se livrer à toutes sortes de mouvements pendant quatre ou cinq minutes pour obtenir le retour de son accès, tandis qu’avant l'opération il lui suffisait, pour cela, de se baisser.

» La seconde expérience réussit tout aussi rapidement que la première; mais au lieu d’exciter le mamelon, je m'étais contenté de provoquer l'excitation électro-cutanée loco dolenti (au niveau de la partie supérieure du sternum). Prenant une sorte de plaisir à dominer ainsi ce mal réputé indomptable pendant l’accès, je renouvelai plusieurs fois de suite cette expérience avecdle même succès, et j'observai que plus je l'avais répétée, plus le malade avait de peine à rappeler son accès d’angine; à ce point que la dernière fois illui fallut monter rapidement les deux étages de la maison que j'habite, poury parvenir.

» Le lendemain, Pérone nvapprit qu’il Wait pu retourner à Belleville, oùil habite, sans éprouver la moindre gêne ct sans devoir s’arrêter ; que pourla première fois, depuis le début de sa maladie, il avait pu dormir; que dansta matinée seulement, il avait éprouvé un serrement, sans douleur, limité àda partie supérieure de la poitrine ; qu’il arrivait de Belleville à pied , qu’il avait pu monter mon escalier sans s'arrêter ni éprouver de gêne; enfin cet homme se croyait guéri.

» Je lui proposai encore de rappeler son angine, afin d'agir comme la veille au moment de l’accès. Il se mit Gonc à l'œuvre, et ce ne fut qu'après un quart d'heure à peu près de grands efforts, semblables à ceux qu'il fait babituellement quand il prépare ses peaux, qu’il réussit à provoquer un accès presque aussi violent que les premiers. Maîtriser complétement ce nouvel accès par lexcitation électro-cutanée du thorax fut l’affaire de deux ou trois secondes.

» À dater de ce jour, la douleur sous-sternale, les fourmillements et l’engourdissement du membre supérieur gauche ne revinrent plus, quoi qu’on fît pour les rappeler. Il restait seulement, quand il était provoqué, un sentiment d’oppression, une sorte de compression dans le point de la poitrine où jadis siégeait la doujeur. Quatre ou cinq excitations électro-cutanées, pratiquées à des in= tervalles assez éloignés, enievèrent le reste de l’angine, et quinze jours après le commencement du traitement, j'ai pu permettre à Pérone de reprendre son état de corroveur.

» Depuis plus d'un an qu'il se livre à ses rudes travaux habituels, son angine n'a plus reparu. »

ANGINE DE POITRINE, h 57.

Un autre fait, qui vient donner plus de valeur aux considérations précédentes, m'avait été communiqué par Aran. Je n’en relaterai que les traits principaux :

Madame X..., trente-deux ans, d’une constitution moyenne, dit être tombée, il y a dix ans, dans une sorte de léthargie qui dura sept jours, à la suite d’un vif chagrin qu’elle éprouva de la perte d’un de ses enfants. (Pendant le temps qu’elle resta dans cet état, on dut s’assurer qu’elle respirait encore en lui plaçant une glace devant la bouche.)

Cette crise se termina par des larmes abondantes ; mais elle fut suivie pendant sept mois de palpitations de cœur avec angoisse extrême, essoufflement et troubles de l'intelligence.

L'état de la malade s'était amélioré malgré la persistance des palpitations de cœur, lorsqu'il y à deux ans (en 4851), un profond chagrin, causé par un revers de fortune, produisit une nouvelle série de phénomènes morbides, différents des précédents par leur caractère, par leur marche et par leur intensité. Ainsi l'affection se présentait sous forme d’accès plus ou moins fréquents et ne laissait rien d’apparent dans l'intervalle de ces derniers.

Voici les principaux symptômes qu’on observait pendant chacun de ces accès : douleur précordiale vive, comparée par la malade à une chaleur brû- Jante : constriction très-grande sous le sternum, avec douleur irradiant dans le bras gauche et y produisant un engourdissement qui persistait quelque temps après l'accès et le paralysait complétement ; anxiété extrême avec expression de terreur pendant l'accès. Les muscles pectoraux et les fléchisseurs de la tête en avant sont contractés ; tout mouvement pour redresser la tête et porter les épaules en arrière exaspère les douleurs; pas d’étouffement comme dans l'asthme, seulement la respiration est courte et fréquente. Ces accès ne sont pas accompagnés de phénomènes hystériques : ainsi, pas de constriction à la gorge ; pas de larmes, seulement il est facile de les provoquer en lui parlant dé l'enfant qu’eile a perdu, et alors sa raison s’égare. J’ajouterai enfin que

Vauscultation et la percussion ne décèlent aucune lésion ni dans les poumons, ni dans les bronches , ni dans le cœur, ni dans les gros vaisseaux artériels.

. Telétait l’état de la malade, état contre lequel Aran luttait vainement depuis longtemps, lorsque M. Duchenne l’entretint du fait thérapeutique important Que j'ai précédemment exposé. On comprend qu'un médecin aussi distingué que l'était Aran n’ait pas dû laisser échapper l'occasion de contrôler la valeur d’une médication qui avait si bien réussi dans un cas analogue, surtout alors que la vie de sa malade était dans un danger croissant. Elle fut, en effet, soumise à l'excitation électro-cutanée au moment des accès, et l’on obtint un résultat aussi heureux et non moins immédiat que chez le sujet de l'observation précédente. Si bien qu’elle se trouva presque entièrement délivrée de son angine de poitrine et qu’elle put reprendre ses occupations ordinaires.

h58 DU GOITRE EXOPHTHALMIQUE