LY. — DU GOITRE EXOPHTHALMIQUE, OU MALADIE DE GRAYES

Ces trois principaux symptômes sont : l’hypertrophie du corps thyroïde, l’'exophthalmie et les palpitations cardiaques.—La maladie peut être fruste. — Phénomènes nerveux habituels. — Nature de la maladie. — Est probablement une névrose du grand sympathique. = Faits et arguments à l'appui. — Bons effets de l’hydrothérapie.

MESSIEURS

Au n° 34 de la salle Saint-Bernard, vous avez remarqué une jeune femme dont la physionomie a quelque chose d’étrange. Sa figure offre une expression sauvage, ses yeux sont saillants, son teint est pâle. Elle se plaint de battements de cœur; son pouls radial fréquent, régulier, présente l'ampleur et la résistance normales. La respiration paraît gênée, et vous avez pu constater une hypertrophie considérable de la glande thyroïde. La réunion de ces trois phénomènes pathologiques : battements de cœur, hypertrophie du corps thy= roïde et saillie des globes oculaires, constitue une entité morbide dont vous trouverez de nombreuses observations dans les annales de la science, et qui a été désignée sous les noms de goître exophthalmique, de cachexie exophthal= mique, d'exophthalmos cachectique, de maladie de Basedow, etc.

Bien que signaiée déjà par les médecins qui se sont occupés presque exclusivement d’oculistique, Demours, Mackensie, Sichel, Desmarres, cette maladie, si remarquable par sa triade symptomatique, avait déjà frappé l'attention de Graves ; et, plus tard Basedow, en insistant davantage sur sa description, devait y attacher son nom. Aussi le docteur Hirsch, qui peut-être ne connaissait pas les travaux de Graves, a-t-il réclamé, dans ces derniers temps, pour que la maladie fût désormais désignée sous le nom de maladie de Basedow.

Déjà, dans des leçons cliniques, au mois de novembre 1860, je vous ai rappelé, en m'appuyant sur le témoignage de Stokes, qu’une grande part de priorité, dans la question qui va encore nous occuper aujourd’hui, revenait de droit à Graves. Ceux d’entre vous qui voudront en être convaincus n’auront pour en trouver la preuve qu’à relire les Leçons de clinique médicale de l'illustre professeur de Dublin, et le chapitre Goître exophthalmique dans l'ouvrage de Stokes sur les maladies du cœur.

Laissant au professeur de pathologie le soin de vous exposer ce qui a trait à l’historique du goître exophthalmique, et de rendre justice à chacun des auteurs qui se sont occupés les premiers de la matière, je me propose, dans cette conférence, de vous faire l’histoire clinique de cette intéressante et singulière maladie, de vous citer quelques exemples pour vous la montrer sous diffé-

rentes formes, d'en discuter la nature en m’appuyant sur les faits qui maintenant sont en assez grand nombre et dont la valeur peut être facilement contrôlée par des observations nouvelles. Je devrai surtout insister sur le traitement qui m'a paru le plus utile pour la combattre, traitement dont les indications sont puisées dans la nature même du mal, seule base sérieuse de toute thérapeutique, lorsque nous n'avons point à notre disposition de remèdes spécifiques ou de moyens d’action dont l’empirisme nous ait démontré la valeur.

Beaucoup de malades affectés de goître exophthalmique viendront vous consulter pour des palpitations de cœur, mais vous serez tout d’abord frappés de l’étrangeté de leur regard, de la saillie des yeux. La double saillie oculaire devra vous mettre immédiatement sur la voie du diagnostic. Vous apprendrez alors que l’exophthalmie est déjà de date ancienne ; que peu à peu elle a fait des progrès, progrès tels, que dans quelques cas, les malades craignent la chute de leurs yeux, il leur semble que ces organes vont sortir de leurs orbites ; ils éprouvent de la peine à fermer complétement les paupières, et pendant le sommeil le globe oculaire reste souvent en partie découvert. Une jeune malade de Clermont, dont l'observation a été rédigée-par M. le docteur Pain, offrait une propulsion telle des globes oculaires qu’il y eut luxation de

lun d’eux et qu’il fallut le replacer avec les doigts dans la cavité orbitaire.

L'exophihalmos se prononce surtout sous l'influence des émotions morales ou aux époques menstruelles. Les membranes de l'œil n’offrent ordinairement aucune altération, je n’ai jamais observé d’ulcération de la cornée.

Quand la saillie des yeux est considérable, il est facile de voir l'insertion antérieure des muscles droits de l'œil; et, au niveau de cette insertion, on remarque upe très-riche vascularisation.

Les malades n’ont point ordinairement de trouble de la vue, cependant ils peuvent devenir presbytes ou myopes, mais souvent l’œil conserve une grande puissance d'adaptation, J'ai vu un malade qui pouvait lire à des distances très-variées, en même temps que le globe oculaire et la pupille éprouvaient Certaines modifications : ainsi il y avait strabisme convergent et dilatation pupillaire lorsque l’objet était placé près des yeux, tandis que les globes oculaires reprenaient leur axe normal et les pupilles se contractaient lorsque l'objet était éloigné. On voyait, suivant les différentes positions données à l’objet, qu’il y avait effort pour l'adaptation, et quelques larmes venaient augmenter le brillant des yeux, puis tombaient sur la paupière inférieure. Dans deux observations les malades disaient avoir la vue plus faible, il leur semblait

parfois voir des mouches volantes. Je n’ai point noté de diplopie.

L'exophthalmie double et les troubles passagers de la vision devaient attirer l'attention des oculistes, et ceux qui se sont occupés d’ophthalmoscopie nous

Ont communiqué d’intéressantes observations, Vous trouverez dans la littéräture médicale danoise un résumé très-bien fait par le docteur Withuisen des notions fournies par l’ophthalmoscope dans un cas de cachexie exoph-

60 DU GOITRE EXOPHTHALMIQUE

thalmique : « Les milieux de l'œil étaient très-clairs, une vive injection des » vaisseaux de la rétine donnait à cette membrane une teinte rouge bien » accentuée. Le point d'entrée du nerf optique était de couleur rouge jau- »nâtre, différant manifestement de l'apparence normale ; les branches de » l'artère centrale de la rétine étaient plus développées et plus larges, on n'y » constatait point de pulsation. De chaque côté de la papille du nerf optiqueil » y avait des dépôts de pigment sous forme de taches semi-lunaires et de cou- » leur presque noire. Le bord concave de ces taches dirigé du côté de la papille » était net, tandis que le bord convexe était dentelé, Dans les deux veux ces » taches étaient plus grandes du côté externe. » Cette observation est d’un grand intérêt, mais elle porte encore un plus grand enseignement parce qu’elle est complétée par un second examen ophthalmoscopique qui fut fait pendant la convalescence : alors l hypérémie du fond de l’œil était moindre, les phénomènes congestifs avaient presque entièrement disparu ; mais les taches pigmentaires n'avaient subi aucune modification. D’autres observateurs ont aussi constaté la congestion des vaisseaux rétiniens et l'intégrité des milieux de l'œil.

Je veux compléter cette observation déjà si remarquable de M. Withuisen

en vous affirmant que l'observation avait été prise avec grand soin, quily avait bien maladie de Graves, et que « l’examen externe de l'œil avait peruus , de constater une double exophthalmie avec varicosités des vaisseaux dela > conjonctive au niveau de l'insertion des muscles droits. La cornée, dans cé » cas particulier, présentait sa courbure normale, mais la pupille était dilatée, » etil y avait paresse de l'iris. La chambre antérieure était plus plane que » d'ordinaire, probablement à cause de la saillie en avant de l'iris. L'expression » du regard avait quelque chose d’étrange, il exprimait la surprise. » De plus, Withuisen avait noté « de la mvopie et de la difficulté à fixer longtemps un » objet; il y avait quelquefois vertige, souvent douleur des veux avec céphal- » algie, et lorsque la malade fermait les veux, elle voyait parfois des cercles

Ca

de feu. »

Jai transcrit presque en entier cette observation, parce que l’examen des veux a été fait avec un grand soin. Elle établit que dans cette maladie les membranes de l'œil peuvent présenter une injection vive et des modifications de nutrition caractérisées par des dépôts de pigment et de matière jaunâtre sur la membrane rétinienne. Lorsque nous nous occuperons de l’anatomie pathologique, je vous dirai quelles sont les autres altérations ou modifications démontrées par l'examen nécroscopique; alors seulement nous posséderons tous les éléments nécessaires pour discuter la cause mécanique de l’exophthalmie et la nature des modifications fonctionnelles de l'organe de la vision.

Il ne faut pas croire cependant que toujours la procidence du globe oculaire soit très-considérable ; quelquefois, pour la constater, il faut s’en rapporter au dire des personnes qui vivent avec les malades, ou avoir eu occasion de les observer antérieurement. Si la saillie du globe oculaire peut n'être pas toujours

manifeste, le regard cependant a toujours une expression spéciale ; la vision présente quelque trouble passager ou durable, et vient témoigner de l’état anomal de l'organe visuel.

Si la saillie oculaire peut passer inaperçue, il est deux autres faits pathologiques qui existent presque toujours d’une façon bien manifeste : l'hypertrophie de la glande thyroïde et les palpitations cardiaques.

L'hypertrophie de la thyroïde est quelquefois très-considérable ; les deux Jobes de la glande peuvent être également augmentés de volume, mais le plus souvent, suivant Graves, Stokes, d’autres auteurs et d’après mon observation personnelle, l'hypertrophie porte surtout sur le lobe droit ; le pont même de la glande peut participer à cette augmentation de volume, et l'on constate alors l'existence d’un goître considérable. L'hypertrophie se fait d'ordinaire progressivement : elle arrive d’abord pour ainsi dire à l’insu des malades, et une circonstance fortuite leur dévoile seulement cet état pathologique. Bientôt et cela parallèlement avec la marche de la maladie gtnérale, la tumeur thyroïdienne augmente de plus en plus; quelquefois il v a des périodes d'arrêt, mais alors la tumeur est devenue, dans certains cas, assez volumineuse pour donner lieu à des modifications très-notables de la voix et de la respiration. Les malades éprouvent une gêne marquée de la respiration, surtout dans le décubitus dorsal : la trachée se trouve comprimée, soit par le poids seul de la tumeur, soit par son envahissement hypertrophique, qui peut alors circonscrire le tube aérifère ct l’étreindre dans un anneau, comme cela a lieu dans les cas de goître suffocant. Cependant il est des cas, et nous en verrons tout à l'heure un exemple, où l'hypertrophie se développe d’une façon presque soudaine. Enfin je vous signalerai un cas dans lequel à l’hypertrophie la plus manifeste avait succédé l’atrophie de la glande, qui était le siége d’une véritable cirrhose.

Les modifications de la voix dans le goître exophthalmique peuvent être dues qux modifications de la respiration ou à la compression de lun ou des deux nerfs laryngés récurrents ; alors les malades ont de la faiblesse ou de la raucité de la voix. Ai-je besoin de faire remarquer que la compression des nerfs récurrents, en modifiant la contractilité des muscles de la glotte, peut avoir sa part étiologique dans la gêne de la respiration ?

L'anatemie pathologique établit qu'il y a bien dans ces cas hypertrophie glapdulaire proprement dite, c'est-à-dire hypertrophie des éléments de la glande, deses acüu; mais l'examen clinique, outre les modifications fonction elles qui sont dues à l’hypertrophie de la glande, montre encore un développement considérable des vaisseaux de la thyroïde. En effet, la main placée sur là tumeur sent les battements d'expansion qui permettent déjà d'affirmer que les vaisseaux superficiels ne sont point seuls distendus; et le mouvement d'expansion est tel surtout pour le lobe droit, que Graves nous rapporte que la tumeur thyroïdienne fut prise pour un sac anévrysmal. M. le docteur Vidal, médecin des hôpitaux, nous faisait part d’un cas analogue où semblable méprise fut commise. Dans ces deux cas la chirurgie n'eut pas besoin d'inter-

162 DU GOITRE EXOPHTHALMIQUE

venir pour démontrer l'erreur, Mais cette erreur pourrait être complète si l'on n'avait égard aux autres symptômes de la maladie générale. En effet, dans le goître exophthalmique, le stéthoscope fait entendre des bruits de souffle simples ou doubles avec renforcement diastolique, comme dans les cas d’anévrysme simple ou cirsoïde. |

Sur ces faits, exophthalmie double et hypertrophie thyroïdienne, tout le monde est d'accord ; je réserve de traiter de la marche et des paroxysmes de ces allérations, c’est-à-dire de leur interprétation, lorsque je vous entretien: drai de la nature de la maladie. Mais il est un autre fait clinique, fait principe, puisqu'il constitue, en se réunissant aux deux autres, le trépied, la triade symptomatique sur laquelle la discussion clinique sera nécessaire : je veux parler de l’état du cœur dans la maladie de Graves. l

Les malades, en effet, se plaignent d'abord de palpitations cardiaques, bien avant que l'exophthalnie et le goître aient attiré leur attention ou celle des personnes qui les entourent, Alors les battements du cœur sont violents, ils soulèvent fortement la paroi thoracique le plus souvent amaigrie, amènent bientôt de la voussoure de la région cardiaque, et le choc du cœur sur la poitrine est tellement considérable, qu'il peut quelquefois être entendu à distance. Ces battements redoublant de fréquence et de force lors des émotions morales ou de toute cause d'effort, les malades ne peuvent faire aucun exercice soutenu, Les claquements valvulaires sont exagérés et accompagnés ordinairement d’un bruit de souffle doux au premier temps, qui, se prolonge sur le trajet des gros vaisseaux ; les battements carotidiens sont plus forts qu'à l’état normal, et ont leur part, ainsi que Îles veines jugulaires, dans les bruits perçus au niveau de la tumeur thyroïdienne.

Si nous résumons les phénomènes fournis par l’examen du cœur, battements violents sans irrégularité et bruit de souffle à la base, nous comprendrons facilement comment il se fait que Stokes ait été conduit à décrire une variété de goître exophthalmique avec hypertrophie cardiaque. Nous devons ajouter que dans certains cas consignés dans l'ouvrage de Stokes il y avait une altération valvulaire ; mais déjà l’auteur anglais avait compris que telle n’était pas la règle : aussi, dans la description qu'il donne de la cachexie exophthalmique, fait-il une description spéciale pour la cachexie avec altération organique du cœur. Il y à lieu, je crois, de conserver cette division clinique ; car si, suivant nous, le goître exophthalmique n’est pas nécessairement accompagné de dilatation des cavités ou d’altération des valvules du cœur, il ne saurait exclure la coïncidence de semblables lésions, et pourrait peut-être avoir une part détetminante dans leur production. Nous vous ferons connaître bientôt deux faits qui prouvent assez que l’hypertrophie du cœur peut exister avec le goître exophthalmique. Mais il y a loin de cette interprétation à la théorie de Stokes, qui ne voyant dans la maladie qu’une névrose cardiaque, fait de tous les phénomènes morbides une conséquence de cette névrose, Nous pensons aussi

qu'il ne convient point d'accepter l'opinion soutenue par le docteur Aran (1), qui prétendait que dans tous les cas de goître exophthalmique il y avait augmentation de volume du cœur:

Une autre question pourrait incidemment être soulevée dans les cas observés par ce dernier auteur : Y avait-il dilatation des cavités, ou hypertrophie réelle des parois de l'organe? Quoi qu'il en soit, Aran disait que dans la maladie de Graves il y avait toujours matité plus étendue dans la région cardiaque. La plupart des faits que nous avons observés et ceux qui ont été publiés par le docteur L. Legros et M. le professeur Teissier (2) ne nous permettent point de partager l’opinion d’Aran, mais les assertions d’un observateur aussi sagace devront être prises en grande considération ; aüssi rechercherons-nous la raison des différentes interprétations.

L'honorable médecin dont nous regrettons la mort prématurée, après avoir constaté une matité étendue dans la région cardiaque, cherchait, en faveur de l'opinion qu'il défendait, des arguments dans la nature des battements du cœur et des vaisseaux carotidiens, Qu'il nous soit permis de faire remarquer que la violence des battements du cœur et des gros vaisseaux peut exister sans qu'il y ait nécessairement hypertrophie cardiaque ; et qu’on observe ces batteents énergiques dans les cas de chlorose et d’hystérie. Alors ces phénomènes passagers ne sont que la conséquence d'états nerveux parfaitement déterminés.

Il ést cependant un point important sur lequel l’attention doit être fixée. L'augmentation du volume du cœur est-elle, en vérité , un phénomène constant? Nous ne le croyons pas. Comment alers concilier notre opinion avec celle des observateurs qui croient que cette augmentation existe ?

Outre les phénomènes pathologiques, palpitations, impulsion violente du cœur, quelques observateurs ont constaté une plus grande étendue de la matité cardiaque. En énonçant simplement ces faits, on semble établir qu'effectivement il y a augmentation du volume. Mais, chose remarquable, dans la plupart des observations on a noté un état normal du pouls radial , et s’il y avait eu hypertrophie du cœur, on eût rencontré le plus souvent de l'ampleur et de là vibration des artères radiales, en même temps que des carotides ; si au contraire, il y avait eu dilatation passive de l'organe central de la circulation, on eût constaté de la faiblesse, et peut-être de l'irrégularité dans les pulsations de ces mêmes vaisseaux, et quelquefois on eût pu trouver le pouls veineux, ce qui na pas lieu ; restent donc en faveur de l’hypertrophie cardiaque les battements exagérés du cœur et la plus grande étendue de la matité. Nous avons déjà dit quelle interprétation pourrait être donnée des battements exagérés, il faut maintenant nous expliquer sur le second phénomène, exagération de la matité en étendue. Souvent cette exagération existe, mais elle n’est qu’apparente, En effet, dans la région cardiaque, il y a deux sortes de matités : l’une,

(4) Bulletin de l’Académie impériale de médecine, Paris, 1860,t. XX VI, p.122 et suiv, (2) Du goître exophthalmique, 1863, in-8°.

h6h DU GOIÎTRE EKOPHTHALMIQUE

absolue, qui est à peu près de 4 à 5 centimètres carrés à l’état physiologiques l'autre variété de matité, est la matité relative, c’est-à-dire celle qui circonscrit la matité absolue, ei qui peut varier à l'infini, suivant les rapports du cœur avec le poumon, suivant la gêne de la circulation, suivant le plus ou moins d'épaisseur et de densité des parois thoraciques. La matité relative peut mesurer 40, 42, 15, 14 centimètres dans le sens transversal, et 8, 10, 42 centimètres dans le sens vertical. La matité relative peut être facilement constatée dans la maladie de Graves, parce que les malades ont souvent les paroïs thoraciques très-minces.

Nous insistons sur cette cause d'erreur, parce que chez une des malades de la salle Saint-Bernard, affectée de goître exophthalmique, plusieurs observateurs étaient d'avis différents sur l'existence de l’hypertrophie cardiaque, hypertrophie qui, pour quelques-uns d’entre eux, était prouvée par la plus grande étendue de la matité. M. le professeur Bouillaud voulut bien examiner la malade, et le savant clinicien, dont l'expérience est si grande dans le diagnostic des maladies du cœur, affirma que la matité réelle, absolue, n'était point augmentée, et qu’il n’y avait point hypertrophie du cœur.

La plus grande attention doit donc être apportée dans la délimitation de h matité réelle et relative, et c’est seulement de la matité réelle, absolue, qu'il faut tenir compte pour établir s’il y a hypertrophie du cœur.

Mais s’il n’y a pas hypertrophie active de l’organe central de la circulation, il peut y avoir quelquefois dilatation des cavités ; on comprend que pendant les paroxysmes de la maladie de Graves, lorsque le cœur est fatigué de son excès d'action , il y ait distension des parois, surtout des oreillettes du cœur droit: alors la percussion pourra démontrer une matité plus étendue, mais cela passagèrement.

La maladie de Graves n’est donc pas nécessairement accompagnée de maladie organique du cœur, telle est la règle; mais elle peut se montrer chez des sujets ultérieurement affectés de lésion cardiaque; les antécédents du ma= lade et les signes propres aux lésions organiques permettront d'établir la part qui revient à chacune des maladies sur l'état du cœur.

Je viens de vous exposer l'opinion à laquelle m'ont conduit les observations de la maladie de Graves qui ont été soumises à mon examen, Je ne crois pas que la maladie amène nécessairement l'hypertrophie cardiaque ; cependant je comprendrais qu’elle pût déterminer une lésion analogue alors à l'hypertros phie du cœur observée pendant la grossesse : hypertrophie qui pourrait être passagère et disparaître quelques semaines ou quelques mois après la guérison de la maladie, ou qui pourrait devenir définitive dans certains cas assez rares Jusqu'ici. Il paraît bien établi, en effet, que le cœur, comme les autres organes musculaires, peut subir une hypertrophie assez considérable; sans pour cela devenir malade. Les observations de M. Larcher, recueillies sur les femmes enceintes, et les autopsies faites par M. Blot sur les femmes récemment accouchées, ne laissent aucun doute sur l'hypertrophie physiologique

du cœur pendant la grossesse. M. Beau lui-même pense que dans la maladie de Graves, s’il y a hypertrophie du cœur, cette lésion est curable.

Quant à l’hypertrophie du système vasculaire du cou, elle ne saurait être douteuse. Les artères carotides et thyroïdiennes ont subi des modifications très-importantes ; ces dernières surtout ont subi une augmentation de volume très-notable dans leurs troncs et leurs ramifications ; il en est de même pour le système veineux thyroïdien. Le développement des vaisseaux est tellement considérable, qu'il y aurait témérité à porter le bistouri dans la tumeur thyroïdienne ; les vaisseaux semblent aussi s'être multip iés, et l’examen nécroscopique nous prouvera que l’hypertrophie ne porte point seulement sur l'élément glanduleux, mais aussi sur l’élément vasculaire du corps thyroïde. 1l y a des bruits de souffle et des mouvements d'expansion au niveau de la tumeur thyroidienne. De semblables bruits et des battements analogues s’observent aussi quelquefois dans le tronc cœliaque. Ces phénomènes ne s'étendent point à laorte abdominale dans sa portion inférieure, non plus que dans les vaisseaux cruraux et iliaques, et, chose remarquable, lorsque le cœur et les vaisseaux du cou semblent indiquer une activité et une puissance exagérée de la circulation, le pouls radial n'offre aucune ampleur anomale. Ge fait clinique avait été déjà remarqué par Graves, par Stokes, Hirsch, et par tous ceux qui ont observé le goître exophthalmique. Il semble indiquer que les battements du cœur et des vaisseaux du cou sont dus à quelque cause spéciale qui limite son action sur les parois de ces organes.

Nous verrons plus tard quel parti nous devrons tirer de cette localisation morbide pour comprendre la nature de la maladie, en rapprochant les faits pathologiques des phénomènes physiologiques si bien étudiés expérimentalement par M. le professeur Claude Bernard.

Jusqu'ici nous avons passé en revue lestrois signes principaux dont la réunion constitue la maladie de Graves, mais cette maladie présente d’autres symptômes secondaires qui devaient être pris en grande considération.

Quelquefois l’appétit est moindre, bizarre ; d’autres fois, au contraire, les malades ont une faim difficile à satisfaire ; la digestion est active, et cependant l'amaigrissement continue de faire des progrès. Les malades perdent leur embonpoint et leur couleur. Quelques-uns sont sujets à des flux intestinaux qui viennent encore ajouter aux causes de dépérissement. Mais lorsque la maladie semble rétrocéder, la diarrhée diminue, s'arrête ; les malades utilisent l’appéiit féroce qu’ils ont conservé, et ils reprennent les apparences de la santé ; s’ils sont encore dans la période de la vie où la croissance n’est pas terminée, on les voit grandir avec une prodigieuse rapidité, et leurs forces augmenter d'une manière soutenue. Ces bénéfices d’une bonne nutrition peuveñt disparaître lors du retour de nouveaux paroxysmes, mais ordinairement les paroxysmes s’éloignent à partir du moment où la nutrition a commencé à se rétablir,

La plupart des femmes qui sont affectées de la maladie de Graves ont de

TROUSSEAU, 2€ édit. — 11. 30

66 DU GOITRE EXOPHTHALMIQUE

l’aménorrhée, Chez elles, au début, la menstruation est troublée, bientôt supprimée, et l'issue heureuse de la maladie ne doit être espérée qu'à partir du moment où la fonction menstruelle est bien rétablie. C’est là un signe pronostique d’une orande importance. L'aménorrhée est accompagnée de leucor- : rhée quelquefois très-abondante, et cette complication vient encore ajouter | aux causes d’affaiblissement déjà si nombreuses.

Les malades présentent souvent en même temps tous les signes de l’anémie, quelquefois même d’une chlorose bien accusée. La bizarrerie de l'appétit, le développement de gaz dans l'intestin, lés alternatives de diarrhée et de consti- ! pation, les palpitations et le souffle vasculaire, la pâleur extrême du visage ct | des membranes muqueuses, l’œdème des extrémités inférieures, les troubles : de la menstruation, et parfois les modifications si grandes du caractère, pour- ! raient donner le change sur la nature de l'affection, si tous les phénomènes n'étaient consécutifs ou concomitants dans la triade symptomatique de la ma-! ladie de Graves. Plusieurs médecins cependant sont disposés à accorder à l’anémie un rôle étiologique dans la maladie de Graves, mais je suis heureux ! de pouvoir rappeler ici que M. le professeur Teissier, dans son travail où | abondent les observations, a établi tout récemment que le goître exophthal- ! mique peut exister sans anémie ; en effet, dans quatre observations qu'ila recueillies il ny avait point trace d’anémie, au contraire, les malades parais- ! saient avoir une belle et riche constitution, ils avaient de l’embonpoint, une | grande vigueur musculaire et de plus le sentiment de leurs forces.

Les modifications de caractère sont telles, que la vie devient très-difficile ! pour les gens qui entourent les malades, lesquels sont irascibles, ingrats et | d’une exigence qui ne trouve d’excuse que dans la maladie. Nous avons vu | une jeune fille ordinairement d’un caractère doux, devenir emportée, irress | pectueuse, et dont les emportements menaçaient d’aller jusqu’à la violence, À ! côté des modifications de caractère, nous notons l’insomnie, cruelle come | plication qui, par sa persistance, jette les malades dans un extrême découras | sement ; ils s’agitent, ne trouvent pas de position convenable, il leur tarde de : voir paraître le jour ; ils sont accablés de fatigue, et ne peuvent goûter un | | moment de repos. |

Quel est le début, quelle est la marche de cette maladie si bizarre ? dans | quel ordre se succèdent les divers symptômes ? |

Sans raison bien déterminée, et cela le plus souvent chez des sujets ners ? veux, On remarque une certaine irritabilité, il n’y a plus la même égalité : d'humeur ; bientôt la physionomie, et surtout le regard, prennent une express ! sion qui est en rapport avec le mécontentement subit, la colère passagère | mais, chose remarquable, le regard conserve une expression bizarre et qui | devient permanente ; les yeux ont un éclat inaccoutumé, ils paraissent plus : grands, et bientôt l’exophthalmie devient manifeste, avec tous les caractères | que nous avons déjà signalés, Les malades ont conscience de la mobilité de | leur humeur, et disent très-bien que souvent leurs efforts ont été insuflisants |

pour y remédier; puis ils éprouvent une certaine tristesse et ne peuvent se rendre compte de l’état pénible dans lequel ils se sentent. Alors ils se plaignent de battements dans la tête, dans les globes oculaires, le long du cou; mais ce qui les inquiète surtout, ce sont les palpitations de cœur, qui bientôt devien nent si fréquentes et si violentes, qu'ils en conçoivent une grande inquiétude.

La bizarrerie du caractère, l’étrangeté du regard et Les palpitations sont les phénomènes pour lesquels sont consultés les médecins, et nous devons reconnaître que jusqu’à l’époque où la maladie de Graves fut décrite comme entité morbide, de nombreuses et de graves erreurs furent commises, parce que le médecin non prévenu ne voyait dans l’état de l'intelligence et dans les palpitations que des phénomènes nerveux, bizarres, qu’il était alors disposé à rattacher à l’anémie, à la chlorose, ou à l'établissement difficile ou au déransement de la fonction menstruelle.

Cependant beaucoup de malades, surtout les femmes, faisaient remarquer au médecin que leur cou grossissait, et que déjà LD quelque temps elles avaient de ce côté un sentiment de plénitude, des battements ; on prenait note de ces renseignements, mais comme, au début de l'affection générale, la glande thyroïde n’avait point encore acquis un grand développement, on passait outre. Mais peu à peu le cou acquérait plus de volume, et le médecin était alors forcé de tenir compte de cette triple coïncidence des palpitations, de l’exophthalmie et de l’hypertrophie de la glande thyroïde. Cette coïncidence était curieuse, on la recherchait dans des cas prétendus analogues, lorsqu'on avait affaire à des chlorotiques surtout; puis comme elle était rare, vu qu'on n'avait point encore appris à la découvrir au début de l'affection, la réunion des faits restait lettre morte, et était alors considérée comme une curiosité dont on n’a vait point l'interprétation.

. Aujourd’hui l'erreur est moins facile, et le médecin reconnaïîtra la maladie toutes les fois qu’il aura su découvrir l’apparition simultanée ou prochainement successive des divers phénomènes qui la caractérisent. Toutefois ne croyez pas, Messieurs, que la chose soit toujours si simple : il vous faudra une certaine attention pour reconnaître ces phénomènes au début, et avoir bien présentes à l'esprit les nuances primitives de leur manifestation. Ainsi vous derez soupconner la maladie lorsqu'en même temps vous constaterez le brillant du regard et des palpitations qui, par leur violence, ne sont nullement en rapport avec l’état organique du cœur, et le doute ne sera plus possible lorsque déjà il existera une augmentation sensible des battements des vaisseaux du cou et une légère hypertrophie de la glande thyroïde. Notez cependant que cette hypertrophie peut tarder à paraître, surtout chez les hommes, Il n’en est point de même chez la femme. Chez celles-ci elle est déjà très-marquée lorsqu'on vient nous consulter. Elle marche simultanément avec la violence des palpitations et la saillie des yeux. Cependant je possède déjà plusieurs observations où, chez la femme, le goître a tardé à paraître,

Dernièrement encore M, Cazalis, médecin distingué des hôpitaux, me faisait

h68 DU GOITRE EXOPHTHALMIQUE

l'honneur de me demander mon avis au sujet d’un ingénieur, homme âgé de trente-cinq ans, qui présentait les signes de la cachexie exophthalmique, et chez lequel les palpitations étaient si violentes, que nous dûmes, M. Cazalis et moi, porter toute notre attention sur l’état organique du cœur. L’examenle plus minutieux nous permit d'établir qu'il n’y avait point d’hypertrophie de cet organe, la matité transversale ne mesurerait que 5 centimètres ; 1l n’y avait point de bruit anomal au niveau des orifices aortique et mitral. La glande thyroïde ne paraissait point hypertrophiée ; cependant, en examinant avec soin la région antérieure du cou, et en plaçant le maiade dans des conditions favorables à notre examen, il nous fut permis de constater que le cou était un peu plus gros du côté droit : cette augmentation de volume était à peine sensible, mais elle suffisait, rapprochée des autres signes, pour nous permettre d’affirmer que le sujet était affecté de la maladie de Graves. Ce malade, que je revis quatre mois plus tard, avait le lobe droit de la glande thyroïde peu tuméfié, et je trouvais un peu de bruit de souflle à l’orifice aortique. Il était d’ailleurs infiniment mieux.

Cette maladie, assez communément observée chez la femme, est relativement rare chez l’homme : Withuisen, sur cinquante cas qu’il a rassemblés, n’a constaté cette affection que huit fois chez l'homme ; aussi l'observation de M. Cazalis, dont je viens de vous parler, doit-elle trouver place ici.

Ce malade consultait M. le docteur Cazalis le 2 septembre 1861. Dans sa jeunesse, il à toujours été assez bien portant. Il y a six mois, en Russie, sans prodromes, en plein exercice de ses facultés et de ses fonctions, M. X..à été pris de fièvre, sans malaise fébrile, sans la moindre perturbation générale, et le pouls a acquis une fréquence considérable et presque toujours persistante, 120-130.

L'appétit cependant était augmenté, et le malade ne prenait point d’embon- | point; au contraire, il maigrissait, bien que les fonctions intestinales fussent restées normales et les digestions parfaites. M. X... ne se serait point cru | malade, s’il n’eût toujours constaté chez lui la même fréquence du pouls (120): À Wilna, le sulfate de quinine a été employé sans succès ; puis en Allemagne ! on lui conseilla les eaux de Kreuznach, afin de rappeler à la peau des manifestations de la diathèse dartreuse dont l'existence avait été mise hors de doute | par diverses éruptions herpétiques qui avaient disparu depuis quelques années. |

Les eaux de Kreuznach ont été prises pendant six semaines, elles ont: déterminé une excitation un peu plus vive, et au mois d'août 1861, pendant | la cure, on commença à constater la saillie des veux hors des orbites; en | même temps existait une injection des conjonctives, surtout à droite. Enfin, de retour à Chartres, M. X... prit conseil du docteur Roque, qui reconnut une cachexie exophthalmique, et l’engagea à venir prendre une consultation |! à Paris.

M. le docteur Cazalis me fit l'honneur de me présenter le malade, et voulut : bien rédiger notre consultation dans les termes suivants :

«M. X.. est de taille moyenne, très-maigre, brun, sans teinte cachectique. Ce qui frappe au premier abord, c’est la saillie des globes oculaires hors des orbites ; cette saillie, jointe à une dilatation notable des pupilles, donne à la physionomie du malade une expression étrange, indéfinissable. M. À... nous fit alors le récit des détails rapportés plus haut, et nous pûmes constater ce qui suit :

» 4° Le pouls est à 120-125, égal, régulier, mais érès-vile, très-pelié, serré. La paroi artérielle semblait céder à peine à l’impulsion du cœur et résister au mouvement de dilatation.

» 2° La percussion de la région précordiale indique que le cœur ases dimen sions normales.

» 3° L'impulsion du cœur est très-forte ; les battements sont bien rhythmés, mais vies, précipités ; ils ont quelque chose de convulsif. La force d’impulsion, le choc du cœur, tranchent sur la petitesse du pouls.

» h° Les deux bruits existent sans mélange de bruit anomal, toutefois il nous a semblé percevoir de temps à auire un peu d'hésitation dans le deuxième bruit.

» 5° Mais s’il n’y a pas de bruit de frotiement, de souffle dans le cœur, ce frottement existe dans l'aorte ascendante, dans la crosse, et en arrière, vers l'aorte thoracique ; il existe aussi vers l’origine des troncs cervicaux.

» L'auscultation pulmonaire donne des résultats inattendus. Le malade ne toussait pas, n’avait pas de dyspnée; jamais il n'a eu d'accès d'asthme, et cependant on trouve dans toute l'étendue des deux poumons, à des degrés différents, il est vrai, le bruit respiratoire serré et presque sifflant, l’expiration prolongée et bruyante, les râles sibilants des accès d'asthme humide les plus complets et les mieux caractérisés. Doit-on rattacher cet état de lappareil pulmonaire révélé par l'auscultation à la maladie actuelle? Nous ne le croyons pas, €t nous SOMMES disposés à penser que l’état des poumons est un effet d’iodisme , et pour cela nous nous fondons sur ce que notre malade s’est saturé d’iode aux eaux de Kreuznach, et que semblables symptômes d’iodisme ont été déjà observés chez des gens qui n'étaient point asthmatiques.

» 7° Les deux globes oculaires font hors des orbites une saillie considérable, anomale, très-sensible pour le malade, qui ne s'était jamais vu avec une telle expression. La saillie est plus forte à l'œil droit. Les pupilles sont largement dilatées. La vision est modifiée très-sensiblement, elle est devenue moins nette; les images sont obscurcies, mal circonscrites, entourées d'un nuage.

» Les veux sont larmoyants ; la conjonctive droite est surtout.très-vivement injectée, il y a une véritable ophthalmie, Nous avons considéré cette lésion comme un eflet d’iodisme.

» 8° La glande thyroïde a subi une hypertrophie sensible, surtout à la partie inférieure et sur le lobe droit. Du reste, la lésion, encore au début, ne gêne en rien les organes circonvoisins, |

h70 DU GOITRE EXOPHTHALMIQUE

» 9° M. X... à toujours eu beaucoup d’appétit, mais depuis l'invasion de la maladie l’appétit a encore beaucoup augmenté. Les digestions sont restées excellentes, mais la maigreur est complète et augmente.

» 10° Soif assez marquée; les urines sont proportionnées aux boissons ingé= rées, de couleur normale, et ne contiennent ni sucre ni albumine.

» 44° Le sommeil est mauvais, il l’est devenu de très-bon qu'il était. M, X.4 se réveille trois ou quatre fois par nuit, chose très-insolite pour lui; chaque réveil est suivi d’une certaine insomnie. Gette disposition à beaucoup augmenté depuis Kreuznach.

» 42° 11 y à une excitabilité générale indéfinissable, mais réelle et pour le malade et pour sa famille; de plus, depuis le séjour aux caux iodurées, la pas role est saccadée.

» 13° Les fonctions génitales ont été languissantes, elles tendent à reprendre leur intégrité. »

Est-il besoin de vous faire remarquer combien cette observation est complète? la triade symptomatique; les troubles de la nutrition, bien que la digess tion soit parfaite ; l’irascibilité, la parole saccadée, l’état fébrile habituel et les différences de résistance et d’ampleur entre le pouls carotidien et le pouls radial, rien n’y manque pour faire de cette observation un type parfait de la maladie de Graves; et quiconque laura bien présente à l'esprit possédera le tableau complet de la maladie à sa période d’état,

Je disais, avant de rapporter cette observation, que la tumeur thyroïdienne, dans ce cas particulier, était peu appréciable, Lorsque cette tumeur ne $é produit point, ou bien lorsque la saillie oculaire manque, on peut dire que la maladie est fruste, parce qu’un des symptômes principaux fait défaut. Je veux mettre sous vos yeux deux autres observations, l’une que j'ai recueillie dans ma clientèle, l’autre dans mon service de l'Hôtel-Dieu. Chezles deux malades manque un des symptômes principaux ; la maladie est fruste, mais elle existe bien certainement, parce que l’ensemble des autres symptômes ne peut laisser aucun doute sur ce point : vous pourrez en juger,

Madame X... (du Jura) vient me consulter le 23 octobre 4864. Cette dame a trente-huit ans, elle est mariée depuis sept ans seulement: et a toujours été assez bien portante jusqu’à l’âge de trente et un ans. Mais en décembre 1857, madame X... à été prise de fièvre continue avec rémittence quotidienne, si bien qu’on a cru à une fièvre intermittente revenant tous les soirs à la même heure et durant jusqu’au lendemain matin, et cela pendant une année, En même temps il y avait maux de tête violents, insomnie cruelle persistante, et difficulté de respirer telle, que la malade était obligée de passer une partie de la nuit dans un fauteuil, la fenêtre ouverte. Il y avait de la toux, mais point d’expectoration. Plus tard, la fièvre durant encore, surviennent des battements de cœur violents, presque incessants le jour, la nuit. Jamais de battements dans le cou ni dans la tête. Les veux avaient grossi quelques Mois après ie début de la fièvre et avant que la malade eût éprouvé aucun battement de

cœur ; au bout de cinq mois, l'exophthalmie avait atteint son summum et est reslée aussi prononcée jusqu’à l’automne de 1860. On me fait observer qu’il y a eu des paroxysmes dans l’exophthalmie, les yeux diminuant de volume pendant quelque temps, puis reprenant très-rapidement un volume très-considérable. Alors il y avait douleur dans les globes oculaires, de légers brouillards empéchaient de travailler, et l'œil droit était plus saillant et moins malae que l'œil gauche. Plusieurs fois ces paroxysmes ont été très-marqués, mais la ma- Jade ne peut me dire si en même temps il y avait paroxysme dans les autres symptômes. Depuis un an l'exorbitisme a graduellement diminué et les yeux ne présentent point aujourd'hui une saillie par trop choquante. Les battements de cœur ét la fièvre avaient cessé avant qu'on eût remarqué aucune diminution de la saillie oculaire.

Dès le début de la maladie, les règles ont été en diminuant, puis ont cessé pendant huit ou dix mois; aujourd’hui la fonction menstruelle est rétablie.

Perte d’appétit, diarrhée, amaigrissement extrême pendant que durent les troubles de l'intestin.

Voilà pour les antécédents. Lorsque je vis cette malade, le visage était frais et plein, ce qui contrastait étrangement avec une maigreur extrême de tout le corps et une atrophie complète des mamelles. Les veux sont saillants, ils ne sont plus douloureux, et il y a un léger strabisme externe double.

Absence complète de goître; le cou, au contraire, est manifestement maigre.

» Le cœur, examiné avec soin, ne présente rien d’anomal dans son volume,

dans le rhythme des battements, point de souffle pathologique; pouls radial

normal mais assez fréquent, 88 pulsations.

Il ya toujours de la fièvre tous les étés avec toux persistante, toutefois l'auscultation ne permet de reconnaître aucune lésion organique des poumons.

Cette dame, depuis plusieurs années, est bien positivement affectée de la maladie de Graves. L'état fébrile, l’insomnie persistante, les troubles de la menstruation, des fonctions digestives et nutritives, les palpitations sans lésion organique du cœur et l'exophthalmie ne peuvent laisser de doute; et cependant il manque un symptôme principal , l'hypertrophie thyraïdienne. La maladie, dans ce cas, est dite fruste, mais elle existe. L'observation suivante Vous sera un autre exemple de l'absence d’un des principaux symptômes, Vexophthalmie, et cependant je ne crois pas qu’il puisse y avoir hésitation sur le diagnostic de la maladie.

Salle Saint-Bernard, n° 23, est entrée, le 18 octobre 1861, une femme âgée de vingt-neuf ans. Elle est née et à vécu longtemps à Dijon. Depuis trois ans cette malade était essoufllée lorsqu'elle montait un escalier ou faisait quelque effort. Elle est mariée depuis cinq ans, ordinairement bien réglée, lle a eu deux enfants. Pendant ses grossesses, elle était bien portante, et nou; fait remarquer que son essoufflement diminuait très-sensiblement pour reparaître plus fort quelques semaines après l'accouchement. Elle se plaignait alors

479 DU GOITRE EXOPHTHALMIQUE

de battements de cœur après ses grossesses, cependant elle pouvait s’occuper des soins de son ménage, lorsque, il y a un mois, l’essoufflement et les palpitations ont augmenté, en même temps la malade s’est aperçue que son cou augmentait de volume, et elle perdait le sommeil. Il n°y avait point encore de saillie du globe oculaire, mais son regard était étrange, inquiet, ses veux sans cesse agités de mouvements.

Cependant, accouchée depuis quatre mois et demi, elle continuait à allaiter son enfant, et bien qu’elle n’eût pas grand appétit, presque plus de sommeil, qu’elle fût réduite à passer des nuits assise sur son lit, car lorsqu'elle voulait reposer la tête sur l'oreiller elle était prise de dyspnée, elle ne maigrissait point d’une façon bien sensible. L'enfant paraissait très-bien portant.

Il y à six semaines, cette malade à éprouvé de grandes douleurs de tête avec battements, elle jetait des cris tant la douleur était grande ; son caractère est devenu plus impatient.

À son entrée à l'hôpital, nous constatons :

Une saillie thyroïdienne très-marquée, manifeste surtout au lobe droit. La tumeur est le siége de battements, et semble portée en avant à chaque systole cardiaque; un souffle léger avec renforcement dans la tumeur, qui ne se prolonge point dans les artères du cou. La malade sent des battements dans son goître, et le cou n’a commencé à grossir que depuis six semaines, c'est-àdire trois mois après son accouchement.

Il n’y a point d’exophthalmie, mais le regard est brillant et d’une mobilité extrême. La malade accuse dans les yeux des battements analogues à ceux qu'elle éprouve dans son goître.

Le cœur bat avec force, fréquence, et la malade se plaint de douleur dans le dos. La matité relative mesure 9 centimètres carrés; il n’y a point de souffle pathologique; le claquement valvulaire est normal au premier et au second temps, peut-être est-il un peu exagéré, plus sec.

Le pouls radial est fréquent, sans ampleur.

Il y a de la toux et de temps en temps de la fièvre avec l’expectoration d’une bronchite légère ; on constate seulement quelques râles humides disséminés, sans matité relative vers les sommets ; il n’y a jamais eu d’hémoptysie.

La malade est d’une irascibilité très-grande et d’une agitation extrême.

L'enfant vient d’être envoyé en nourrice. Depuis son départ tous les accidents dont la mère est atteinte paraissent augmenter, et ses paupières parais= sent déjà un peu plus écartées.

La diarrhée à été combattue avec succès, mais il y à toujours perte d’appétit,

Dans la première des trois observations qui précèdent, vous avez vu que le goître chez le malade de M, le docteur Cazalis était à peine appréciable, bien que la maladie datât déjà de plusieurs mois. Dans la seconde observation, le goître ne s’est jamais développé, et la maladie existait cependant depuis plusieurs années, Enfin, dans cette dernière observation, la femme B,.. s’est

offerte à notre examen sans exophthalmie appréciable, mais avec un regard étrange ; peut-être dans quelques semaines la saillie oculaire sera-t-elle trèsaccusée.

J'ai rapproché ces trois observations, parce qu'elles prouvent l'irrégularité d'apparition du goître et de l’exophthalmie dans la maladie de Graves, et qu’elles rendent compte de l'absence de l’un des symptômes principaux, sans que pour cela la maladie cesse d’exister avec tous ses autres caractères.

Je ne vous dirais pas toute ma pensée, messieurs, si je n'ajoutais que le goître exophthalmique peut se montrer à un état plus rudimentaire encore, et que la maladie peut être prévue et existe réellement dans un grand nombre de cas, alors qu’il n’y à ni exophthalmie, ni bronchocèle, ni fréquence excessive du pouls. Je suis heureux de voir que mon excellent ami et collègue M. Teissier, professeur de clinique médicale à l’école de médecine de Lyon, partage complétement mes idées à cet égard ; opinion à laquelle il fut conduit après avoir observé des formes frustes de la maladie. De son côté, M. Teissier à pu constater quatre fois l’absence de l’exorbitisme chez les malades qui eurent des battements de cœur avec turgescence et expansion du corps thyroïde, accélération du pouls, instabilité nerveuse, insomnie et seulement regard brillant, étrange, c'est-à-dire la plupart des caractères de la maladie de Graves. De plus, il convient de faire remarquer que chez ces quatre malades, ainsi que chez plusieurs autres, M. Teissier avait constaté l'existence d’an symptôme bien digne de fixer l'attention, je veux parler d’une sugmentation de caloricité dont se plaignaient les malades, et qui pouvait être mesurée à l’aide du thermomètre. Souvent M. Teissier a constaté une élévation de température de 1 à 2 degrés centigrades au-dessus du chiffre normal, qui est de 35 à 56 degrés. Cette augmentation de température déjà notée par Basedow n’a rien qui doive vous surprendre, si vous vous rappelez que certaines lésions du grand sympathique ont pour conséquence l'élévation de la température, De plus, vous savez que dans d’autres affections névrosiques, la gIvcosurie par exemple, les malades accusent souvent une chaleur très-vive, Surtout pendant la nuit, chaleur telle qu’ils ne peuvent dormir que très-légèrement couverts.

Nous avons précisément, au n° 2 de la salle Saint-Bernard, une femme atteinte de la maladie de Graves et qui présente tous ces phénomènes : son pouls est habituellement à 120, sa peau toujours chaude et sèche. Quand il \ a exacerbation, le pouls monte rapidement à 440 et 450 pulsations ; la sensation de chaleur devient intolérable, et la malade rejette loin d’elle les couvertures.

J'ai découvert de plus chez cette femme un fait qui n’a pas encore été signalé , et sur lequel j'appelle toute l'attention des observateurs, c’est l’existence de la /ache cérébrale ; c’est-à-dire que si l'on irrite légèrement l'épiderme, au bout de deux secondes tout au plus, on voit apparaître une belle tache rouge, qui persiste près d’une minute, 11 m'est difficile de ne pas croire qu’il

L74 DU GOITRE EXOPHTHALMIQUE

y a là une asthénie très-prononcée de l'appareil nerveux vaso-moteur, asthénie qui détermine la dilatation facile, rapide et persistante des capillaires, sous l'influence de l'irritation la plus légère, absolument comme il arrive dans la fièvre cérébrale et dans quelques cas de dothiénentérie à forme nerveuse, Or, je dis que ces trois phénomènes : accélération du pouls, augmentation de la caloricité et tache cérébrale sont du même ordre ; qu'ils tiennent à une même cause, une modalité profonde du grand sympathique et du système nerveux vaso-moteur en particulier, modalité qui produit cet état de fièvre artificielle, avec ses caractéristiques ordinaires, la fréquence du pouls et l'augmentation de la chaleur. Quant à la perturbation du grand sympathique, nous en discuterons tout à l'heure la nature en invoquant les expériences de Claude Bernard et de Schiff, mais nous dirons ici par avance que nous croyons à une asthénie, sinon à une paralysie momentanée du système nerveux vaso= moteur.

La maladie de Graves débute par une irritabilité nerveuse extraordinaire; des changements notables dans le caractère, des mouvements congestifs fréquemment répétés du côté du visage ; un sentiment de plénitude à la tête, dans les veux, dans le cou, avec battements violents dans le cœur, tous ces symplômes revenant par paroxysmes de quelques minutes, de quelques heures, de quelques jours. En même temps, chez les femmes, il y a des troubles menstruels ; ordinairement les règles sont moins abondantes, reviennent à des inter= valles plus longs, se suppriment même.

Cependant des troubles digestifs ne tardent pas à apparaître, de l’anorexie succédant à de la boulimie, des battements violents au creux de l'estomac, des vomissements.

Le plus ordinairement les malades s’amaigrissent, même lorsque l'appétit est puissant; dans quelques cas rares, comme je l’ai observé chez une dame que je voyais en consultation, certains organes se développent, les mamelles par exemple, alors que la glande thyroïde, les yeux, ne dénotent rien encore, alors surtout que l'amaigrissement du reste du corps contraste d’une étrange façon avec l'augmentation de volume de quelques autres parties. Il y a là un fait de congestion hypertrophique partielle, dépendant vraisemblablement d'un trouble fonctionnel du système nerveux vaso-moteur.

Ces phénomènes prémonitoires peuvent exister plusieurs mois et plusieurs années, el tôt ou tard, nous voyons la triade symptomatique apparaître et ne nous laisser aucun doute sur la nature des accidents que nous avions observés.

Je dois vous parler maintenant de l’ordre d'apparition ordinaire des principaux signes de la maladie de Graves, Cet ordre d'apparition est plutôt apparent que réel. Je crois que tous les phénomènes ayant une même cause ont leur raison d’être simultanée ; partant, que leur début se fait au même moment. Gela fut évident chez une malade, dont je vous rapporterai plus loin l'histoire, qui éprouva la même nuit et pour la première fois, à la suite d’une vive éMO-

tion, des battements cardiaques énergiques, un gonflement de la glande thyroïde et de l’exorbitis, avec épistaxis abondantes. Seulement ces phénomènes ne sont pas toujours appréciables pour le malade et pour le médecin. Les palpitations de cœur ont d’abord éveillé Pattention : le moindre dérangement dans les fonctions de l'organe central de la circulation ne peut avoir lieu sans être remarqué ; car, outre les battements ressentis dans la région cardiaque, les malades bientôt éprouvent une oppression marquée, ils ne peuvent plus vaquer à leurs occupations avec la même liberté d'action, ils sont arrêtés par les battements de leur cœur, qui augmentent encore lors des émotions morales. Ils disent donc avoir souffert des palpitations avant que l'attention ait été frappée par l’étrangeté du regard, la saillie du globe oculaire et la bizarrerie du caractère.

L’exophthalmie se produit lentement, mais, une fois établie, elle persiste et fait presque toujours des progrès très-remarquables,

Je vous ai dit que quelquefois lhypertrophie de la glande thyroïde était peu marquée, il est donc tout naturel qu’elle soit tardivement appréciée ; et déjà, depuis longtemps, elle est en voie de formation, lorsque les malades se plaignent de l'augmentation du volume du cou, augmentation dont ils ne s'aperçoivent souvent qu’au moment où ils ne peuvent plus, sans éprouver une certaine gêne, boutonner leurs cols ou collerettes. Mais recherchez attentivement par la palpation et Pexamen comparatif des deux côtés du cou, et dès le début de l'affection, vous pourrez souvent reconnaître une différence déjà notable et non encore appréciée du malade, dans le lobe droit du corps thyroïde.

Ainsi pour le malade, l'affection générale commence par les palpitations, et cen’est que plus tard que se manifestent l’exophthalmie et le goître.

La maladie a deux formes bien tranchées, une forme aiguë rapide et une forme lente chronique. L'une et l’autre forme ont des périodes de paroxysmes. En effet, tout à coup les malades sont pris d’une grande oppression, les palpitations sont plus fortes, les yeux plus saillants, le goître est plus proéminent, ebla dyspnée peut devenir telle qu’il y a inenace de suffocation. Les paroxysmes graves sont surtout remarquables dans le goître exophthalmique à forme aiguë, et peuvent mettre la vie en grand péril. Je dois ici vous rapporter l’ob- Sérvation du jeune T... Cette observation, rédigée avec soin par M. le docteur Labarraque, vous fera voir à quelles mesures extrêmes le médecin pourrait être obligé de recourir pour conjurer une terminaison fatale dans les paroxysmes aigus de cette maladie.

Voici cette observation rédigée par M. Labarraque :

« Le jeune F... est âgé de quatorze ans et demi, d’une bonne constitution, d'un tempérament un peu lymphatique. A l’âge de douze ans, il va au collége et se livre aux jeux de son âge et à l'exercice de la natation sans jamais éprouver la moindre gêne de la respiration. Cependant on avait remarqué, il ÿ a plus de deux ans, que les bains de mer ne pouvaient être supportés que

476 DU GOITRE EXOPHTHALMIQUE

pendant un temps très-court ; cette susceptibilité n'existait pas à l'endroit des bains de rivière.

» Un peu plus tard, il y a dix-huit mois environ, il se plaignit d'éprouver = une modification marquée de la vision. Sa vue devenait de plus en plus courte, et une myopie prononcée, qui persiste encore aujourd’hui, vint se révéler en l'espace de quelques semaines ; les démonstrations au tableau lui.échappaient à ce point, qu'on dut le pourvoir de lunettes de myope portant le n° 9.

» Vers les premiers jours d'août 4860, notre écolier part en vacances ; il n'éprouvait rien de particulier, il avait seulement un peu moins bonne mine qu'à son ordinaire.

» Une semaine environ après son arrivée à Villerville, on remarque qu'il a le cou gros, surtout à sa base; mais rien n'indique qu'on doive s'en préoccuper.

» Quelques jours plus tard, cette tuméfaction du cou attire davantage l'attention ; elle a augmenté sensiblement.

» Dès ce moment, les bains de mer, que l’écolier prenait si volontiers, deviennent impossibles. Dès le premier bain, au moment même de l'immersion, une violente oppression se manifeste, la suffocation est imminente ; le jeune homme a à peine le temps de se retirer. Un pédiluve très-chaud est administré, on applique des sinapismes ; la crise se passe,

» Mais, alors encore, et bien que le gonflement du cou augmente de plus en plus, la respiration n’est pas sensiblement gênée.

» Le docteur Lebâtard, consulté à Trouville, conseille la médication 1odée: sirop d’iodure de fer à l’intérieur ; frictions avec la pommade à l’iodure de plomb sur la tumeur.

» Ce traitement fut suivi ponctuellement, mais sans aucun succès. Le mal, au contraire, semble augmenter ; la tumeur continue à se développer, et la gêne de la respiration arrive : le visage s’altère et prend la teinte blanc mat des individus atteints d’un commencement d’asphyxie.

» Vers la fin des vacances, on suspend le traitement, et au bout de quelques jours, une amélioration marquée se manifeste; clle se soutient assez pour que, la rentrée des classes étant arrivée, l’écolier se dispose à rentrer au lycée.

» Au bout de huit jours, la maladie reprend son cours, et fait de nouveau des progrès effravants : le cou grossit à vue d'œil à sa partie antérieure ÿ la pâleur augmente; la respiration devient de plus en plus gênée et sifflante. L'enfant ne peut ni courir, ni monter, il a peine à marcher. |

» M. Blache, consulté à son tour, s'en montre préoccupé ; il fait suspendre la médication iodée et se borne à prescrire du repos, quelques frictions ammoniacales légères sur la tumeur, et des manuluves et pédiluves réitérés :0n s’ajourne à courte échtance.

» Trois jours après, la suffocation fait des progrès si rapides, qu’au milieu de la nuit, M. Blache, mandé en toute hâte, désire qu’on appelle M. Trousseau, et quelques heures après nous nous réunissions tous les trois, »

La maladie, vous le voyez, messieurs, avait déjà trois mois d’existence, et ce fut au commencement du mois de novembre que, sans cause déterminante, appréciable, survint un paroxysme aigu qui mit la vie de cet enfant en grand danger. Alors la face était bleuâtre, les vaisseaux du cou turgides, l'oppression extrême, l’asphyxie imminente. L'ouverture de la HR était indiquée ; on prévint M. le docteur Demarquay de se tenir prêt à pratiquer l'opération, mais, avant d’en venir à ce moyen extrême, il fut convenu qu’on ouvrirait immédiatement la veine, qu’un sachet de glace serait appliqué sur la région antérieure du cou, et que l’on donnerait de la digitale d'heure en heure. Cette facon d'agir répondait à chacune des indications : désemplir le système veineux général, éloigner la fluxion thyroïdienne par l'application de la glace, et calmer l'agitation extrême du cœur par la teinture de digitale. L'oppression fut encore grande pendant la journée, mais les accidents asphyxiques étaient conjurés, et le jeune malade, dont l’insomnie était complète depuis huit jours, dormit la nuit suivante neuf heures sans se réveiller. Le danger avait été éloigné, nous n’avions plus qu’à attendre le bénéfice de la médication sédative prolongée ; cependant nous n'étions pas complétement rassurés, le chirurgien se tenait toujours prêt à agir. Le matin, lors du réveil, il y avait encore de l'agitation, comme cela s’observe si souvent quand la respiration est gènée par un obstacle à l'entrée de l'air. L’agitation bientôt fut moindre, et, trois Jours après la première consultation, nous assistions à une véritable résurrection du malade. En effet, le jeune T... n’avait plus d'oppression ; il put, devant nous, descendre et monter les escaliers sans éprouver de gêne de la respiration. A partir du troisième jour, le mieux se Fes -et fit des progrès, à ce point que, trois semaines après le paroxysme, T... pouvait faire à pied 4 kilomètres pour vepir me remercier des soins que je lui avais donnés. Aujourd’hui, le goitre a presque complétement disparu, ainsi que l D RIRES etil n'existe plus de battements du cœur. |

Je viens, messieurs, d'exposer devant vous l’histoire d’un goître exophthalmique à marche aiguë, et de vous faire le tableau du paroxysme dans cette affection.

Voici maintenant une observation de goître exophthalmique à marche chirohique, datant de onze années.

Il y a sept ans, M. le docteur Labarraque fut consulté au dispensaire de là Société philanthropique par une femme V..., âgée de trente-neuf ans. Elle se plaignait d’oppression, de battements de cœur; ses yeux étaient saillants, et sa glande thyroïde était très-augmentée de volume. Elle fut traitée avec succès par Les saignées, la digitale et les purgatifs drastiques répétés. L’exophthalmie et le goître diminuèrent de volume, et les palpitations cessèrent,

M. le docteur Labarraque se rappelait vaguement ce cas, la maladie de Graves, à l'époque où il l’observait, ne constituant point encore une entité morbide, lorsque, il y a quelques jours, il fut de nouveau consulté par la même dame V.., pour un de ses petits enfants. Elle n’était point entièrement guérie,

178 DU GOITRE EXOPHTHALMIQUE

et portait encore les preuves irrécusables de son affection; aussi M. le docteur Labarraque eut-il la bonté de me l'adresser, et, le dimanche 18 novembre, je pus moi-même rédiger son histoire, dont voici les principaux détails. La malade est âgée de quarante-six ans (notons en passant que l'affection exophthalmique est déjà rare à cet âge de la vie; en effet, elle se rencontre surtout de vingt à vingt-cinq ans). En 1849, à la suite d’une grande frayeur (Stokes et Graves ont déjà noté cette cause morale), le même jour, elle eut des palpitations, qui désormais continuèrent. Cinq à six mois plus tard, la glande thyroïde augmenta de volume, les yeux devinrent saillants, la myopie s’établit : mais bientôt à cette excellente vue de myope, qui lui permettait de se livrer au travail minutieux de la dentelle, succéda de l’amblyopie, la malade voyait des mouches volantes, et sur les objets blancs apparaissaient de gros points noirs qui ne lui permettaient plus de continuer son métier d’ouvrière en dentelle. À ce moment, c’est-à-dire cinq à six mois après le début des palpitations cardiaques, il y eut suppression de l'écoulement menstruel; en même temps survinrent un appétit vorace et de la diarrhée.

Madame V..., après une aménorrhée qui durait depuis quatre mois, devint enceinte. Elle accoucha le 21 octobre 1851 et recouvra la santé ; il n’y avait même plus de palpitations de cœur. Get état satisfaisant persista jusqu’en 1855 époque à laquelle les symptômes de la maladie reparurent, à la suite d’une pleurésie. La diarrhée et lappétit exagéré revinrent, mais en même temps la malade maigrissait et était d’une très-grande faiblesse. Examinée de nouveau par M. Labarraque, elle avait de lexophthalmie, de l’hypertrophie de la glande thyroïde et des palpitations de cœur. Les saignées, les purgatifs drastiques et la digitale lui permirent de reprendre ses occupations au bout de huit à dix mois.

En 1856, au mois d'août, elle marie sa fille; elle avait toujours conservé une grande susceptibilité nerveuse, aussi ne put-elle signer au contrat, tant était grande l’agitation de sa main. Aujourd'hui, madame V... a encore les yeux saillants, elle est sujette à des battements de cœur, le corps thyroïde est surtout développé dans son lobe droit,

Son pouls varie entre 140, 120, 408 pulsations; l'impulsion des artères carotides est considérable, tandis que le pouls radial est seulement fréquent et normal dans son ampleur. Cette différence a été bien notée par Graves et par beaucoup d’autres observateurs.

Vous venez d'entendre l’histoire d’une cachexie exophthalmique chrenique, avec rémission et exacerbation dans les symptômes de la maladie.

Voici, messieurs, une troisième observation : la malade, entrée dans noire service en 1861, y est revenue en 1862.

Gette femme, âgée de vingt-cinq ans, née dans les environs de Paris et réglée à l’âge de treize ans, s’est assez bien portée jusqu’au commencement de cette année ; mais à la suite de sa dernière couche, et notez bien que son Cou n'avait point augmenté de volume pendant sa grossesse, elle éprouva de

violentes émotions, à propos de son mari qu’elle soupçonnait d’inconduite : ses soupçons n'étaient que trop fondés. Aussitôt elle ressent de violentes palpitations de cœur; ses yeux, au dire de ses amies, prennent un aspect singulier ; ordinairement enfoncés dans leur orbite, ils sont plus saillants que de coutume ; son regard est brillant, sauvage. Bientôt elle s’aperçoit elle-même que son cou devient progressivement plus gros; son appétit augmente d’une manière extraordinaire.

A son entrée dans nos salles, nous constatons cette étrangeté de son regard, la saillie de ses yeux; le goître est très-développé; son cœur a de violents battements que l’on voit et que l’on sent se propager dans les artères carotides et dans toute la tumeur thyroïdienne, Dans la glande thyroïde, en effet, on entend un bruit de souffle continu avec renforcement artériel, Les battements des artères soulèvent la tumeur en masse à chaque systole ventriculaire. Saisie entre les doigts, cette tumeur donne la sensation de l’expansion anévrysmale. De plus, il y a impulsion cardiaque violente, bruit de souffle doux à la base du cœur, se prolongeant dans l'aorte; le pouls radial, normal dans sa force, bat 110, 150. On avait donné du fer, il fallut bientôt le supprimer, il exaspérait les symptômes ; on se borna à la teinture de digitale et aux applications de glace sur la tumeur. Les yeux ont conservé leur regard sauvage, La tumeur thyroïdienne est toujours développée et le siége de battements et de souffle vasculaires, mais les palpitations de cœur sont moindres, le souflle cardiaque est moins intense. Les choses en étaient là, lorsque tout à coup la malade fut prise de vomissements, d’anxiété précordiale et d’une augmentation très-accusée de tous les symptômes de son affection. Le même jour apparaît le flux menstruel, il ne dure que quelques heures; je regrette de n’avoir pas été instruit à temps de cet épiphénomène, j'aurais, par la saignée du bras ou l'application de quelques sangsues aux membres inférieurs, tenté de rendre l'écoulement menstruel plus abondant et plus durable. L’aménorrhée, chez notre malade, à peut-être une grande part dans l’étiologie de cette affection; il n’y a point eu retour des règles depuis l’accouchement ; son enfant est en nourrice, et c'est huit jours après être accouchée que se sont montrés les premiers phénoinènes morbides. .

Peut-être ne devons-nous voir dans le paroxysme qu’une conséquence de la fièvre ménorrhagique, c’est-à-dire de l'effort naturel nécessaire au rétablissement d’une fonction si importante. N'oublions pas de noter qu'après le paroxysme, il est survenu une aphonie presque complète : à quelle cause faut-il l’attribuer? Est-elle une complication mécanique, une conséquence de la plus grande congestion de la glande thyroïde ? ou n'est-elle pas plutôt un phénomène purement nerveux, se rattachant à l’état névralgique général dont le goître exophthalmique ne serait lui-même que la conséquence ? Nous avons revu, en 1863, une jeune femme que nous avions soignée pour la maladie de Graves ; elle avait perdu subitement et absolument la voix depuis deux jours, à la suite d’un violent chagrin. L’aphonie persista six jours sans être accoin-

80 DU GOITRE EXOPHTHALMIQUE

pagnée d’aucunc modification anatomique appréciable au laryvngoscope, et elle disparut brusquement, sans transition aucune, à la suite d’une légère cautérisation du pharynx avec le nitrate d'argent.

Mais revenons à notre malade : six jours après le paroxysme, le regard était moins sauvage, la tumeur thyroïdienne moins volumineuse, les bruits de souffle étaient moins accusés et le cœur semblait rentré dans un état de calme relatif.

Bientôt cette femme est sortie dans un état relativement satisfaisant.

Nous venons de voir la forme aiguë et la forme chronique du goître exoph: thalmique. Chacune de ces formes à ses paroxysmes, lesquels peuvent ne revenir qu'à de longs intervalles, plusieurs mois, plusieurs années, et varier à l'infini dans leur durée et leur gravité, tandis que d’autres reviendront tous les mois ou plusieurs fois par mois. Peut-être les paroxysmes, mieux étudiés dans leur époque d'apparition, montreront-ils un certain lien avec l'effort hémorrhagique qui se passe chaque mois vers l'utérus ; et si, d’une part, on remarque que chez plusieurs femmes il y avait aménorrhée dès le début, et que, d'autre part, on note la rémission des symptômes et le déclin de l'affection général à partir du retour de la fonction menstruelle, ou lorsque la femme devient enceinte, peut-être le clinicien trouvera-t-il dans ces rapports ou ces heureuses coïncidences de précieuses indications thérapeutiques.

Lorsque la maladie est dans sa période d'état, il peut y avoir plusieurs fois ! par jour des poussées vers les yeux et le corps thyroïde, avec redoublement !

des battements cardiaques.

La maladie, après avoir augmenté pendant plusieurs mois, peut rester stas :

tionnaire pendant un an, deux ans; puis les paroxysmes cessent de se mani= fester ; alors commence la période de déclin, les battements de cœur deviennent moins fréquents, moins intenses ; les veux perdent leur saillie et leur éclat sauvage ; la bronchocèle diminue de volume, présente moins d’élasticité, elle revient sur elle-même, se durcit, et son tissu érectile, suivant l’expression de Graves, devient de moins en moins apte à se laisser distendre par l’afflux san-

guin. Il est rare que la maladie rétrocède complétement; elle recule, mais il :

reste toujours du gonflement avec induration de la glande thyroïde ; les yeux sont plus saillants qu'à l'état ordinaire.

Quant aux différents bruits de souffle perçus dans la glande et dans les vais= seaux du cou, ils peuvent disparaître entièrement, ainsi que ceux du cœur. La diminution des phénomènes locaux est précédée de la disparition des phénomènes généraux, les fonctions de l'estomac et de l'intestin sont redevenues normales, les bizarreries de caractère n’existent plus, et les malades ont repris le cours de leurs occupations habituelles. La maladie chez les femmes semble se juger quelquefois par le retour des règles ou par la grossesse.

La terminaison peut donc être heureuse; il n’en est pas toujours ainsi. L'anémie qui a été la conséquence des troubles digestifs est quelquefois si grande, que les malades sont pris de fièvre hectique, ou bien affaiblis depuis

péhn as pite

longtemps, ils deviennent accessibles à toute cause morbide, et saccombent à quelque maladie intercurrente qui, le plus souvent, a pour siége les organes respiratoires.

Quelques observateurs, Hirsch, Praël, ont rapporté des exemples de terminaison fatale par hémorrhagies pulmonaires, intestinales ou méningées. Nousmême avons vu la mort survenir par hémorrhagie cérébrale,

Mais ce qu'il faut surtout redouter pendant les paroxysmes, ce sont les accès de suffocation ; et si la trachéotomie , dans certaines circonstances, est le seu moyen auquel on puisse avoir recours pour conjurer les progrès de l'as phyxie, le chirurgien doit ne point oublier combien est grande la vascularité du goître exophthalmique, et se tenir en garde contre une hémorrhagie qui peut en quelques instants devenir mortelle.

Cependant, messieurs, avant de passer à l'étude de l'anatomie pathologique du goître exophthalmique, je veux vous citer deux observations d’une grande importance au sujet de la nature de cette maladie. Stokes a peut-être trop insisté sur la névrose cardiaque, il subordonne d’une façon trop absolue les autres phénomènes de la maladie à la lésion fonctionnelle du centre circula toire ; aussi est-il conduit à admettre trop facilement une lésion organique, la dilatation du cœur. Pour moi, la dilatation du cœur, lorsqu'elle existe, n’est qu'exceptionnellement accompagnée de l’hypertrophie des parois. Je crois Surtout, dans la maladie de Graves, à l’hypertrophie temporaire du cœur, analogue à celle dont on constate l'existence chez la femme enceinte. Les deux observations que Je veux vous rapporter prouvent, la première, que fa maladie ayant duré deux grandes années, il n’y a point eu de lésion organique persistante, La seconde observation établit que la dilatation, même passive, ne saurait toujours exister, même lorsque la maladie est à son summum ; partant, que le clinicien ne doit point accorder une importance majeure et du preinier ordre à cette dilatation si souvent absente.

Je dois la première de ces deux observations à l’un de mes très-honorés collègues de la Faculté. La fille de ce savant professeur, à l’âge de dix-huit ans, a été affectée d’un goître exophthalmique avec palpitations cardiaques. IL y avait aménorrhée, troubles digestifs, caractérisés par une faim violente qui alternait avec de l’inappétence et du dégoût pour les aliments. Aujourd'hui l'appétit est régulier, il n°y a plus d’exophthalmie ni de tumeur thyroïdienne, et, chose digne de remarque, la guérison a été obtenue loin de Paris, dans un pays de montagnes où le goître est endémique. La malade n’a pris que très-peu de fer; la plus grande part de la curation paraît appartenir au changement de résidence , comme cela a été déjà remarqué chez d’autres malades. L'exercice est facile, il n’y a plus de palpitations ; la guérison est complète, et le cœur ne présente aucune modification organique appréciable,

La seconde observation a été recueillie à Clermont (Oise), par MA. les docteurs Labitte et Pain. Je dois à ce dernier de m'avoir adressé la malade, avec une relation très-détaillée des principaux phénomènes pathologiques qui

TROUSSEAU, 2€ édit, — 11, 31

82 DU GOITRE EXOPHTHALMIQUE

| se sont présentés depuis deux ans. Voici le résumé de cette observation : Ma= demoiselle X.. a toujours été très-bien portante jusqu’à l’âge de quatorze ans: Elle avait une grande aptitude pour l'étude, et, dans son jeune âge, elle*se livrait aux jeux de l'enfance sans avoir jamais éprouvé de gêne de la respiration ni de la circulation. À l’âge de douze ans, les règles apparurent sans aucun trouble de la santé et reparaissaient exactement tous les vingt-huit jours. I paraît qu’à l’âge de quatorze ans, vers les mois de décembre 1858 et janvier 4859, la menstruation fut moins régulière, et que la jeune fille eut une névralgie temporale très-douloureuse et qui ne céda qu’aux douches froides sur la tête. A partir du mois d'avril 1859, saignements de nez pendant six semaines et suppression complète de La menstruation. Ce fut à partir de ce moment que les parents de mademoiselle À... s'aperçurent que ses yeux devenaient plus grands, faisaient saillie, et que la glande thyroïde prit un accroissement remarquable. En septembre 1859, mademoiselle X... fit un voyage en Normandie, pays où elle est née; il y eut un peu d'amélioration dans sa santé, et les règles reparurent, mais faiblement. Les palpitations cardiaques avaient débuté en même temps que l’exophthalmie et le goître. |

Depuis le mois d'octobre 1859 jusqu’au mois de juin 1860, il y eut pro gression continue de la triade symptomatique, et, comme le fait remarquer la mère de cette malade, à la fin de chaque mois, du 20 au 30, il y avait une exaltation marquée dans tous les symptômes. Nouveau voyage en Normandie au mois de juin; amélioration passagère et réapparition des règles, qui avaient encore été supprimées depuis le mois d'octobre 1859.

Fin de juin : paroxysme alarmant, menaces de suffocation; battements con: sidérables dans la glande thyroïde considérablement augmentée de volume, du côté droit surtout ; saillie extraordinaire des globes oculaires et violentes pal= pitations du cœur ; souflles au cœur et dans la tumeur thyroïdienne.

Fin de juillet : accidents aigus, fièvre, délire. :

Pendant toute cette période de la maladie, alternativement faim très- vive et inappétence absolue; parfois des vomissements.

La voix fut modifiée dès le début du goître exophthalmique ; le sommeil fut troublé par de pénibles cauchemars, la malade se réveillait souvent en sursaut, se sentant étouller. Les yeux restaient incomplétement fermés pendant le sommeil, et il y avait un grand écoulement de larmes. Il n’y à jamais eu d’ophthalmie. Le caractère est devenu irascible. 11 yavait des sueurs profuses, surtout à la fin de chaque mois ; bientôt les troubles de la digestion, le manque de sommeil réparateur et l'excitation nerveuse amenèrent une émaciation très-grande et un affaiblissement extrême, qui était encore augmenté par une diarrhée fréquente. |

Mademoiselle X.., avait souvent des épistaxis, et Sa mère avait remarqué

que ces hémorrhagies, quelquefois très-abondantes, mettaient fin au paroxysme el élalent suivies de rémission de tous les symptômes.

Le fer, d’abord administré, n’avait point déterminé d'amélioration, tandis que la digitale fut donnée avec un succès relatif.

La cause déterminante de la maladie fut peut-être une vive impression morale. 11 n’y avait point de goîtreux dans la famille, non plus que dans le pays qu’elle habite.

Aujourd’hui, nous avons pu nous-même constater les caractères les plus tranchés de la maladie de Graves :

L'exophthalmie est telle que nous n’en avons jamais vu de semblable. Le globe oculaire est tellement saillant, qu’en faisant porter l'œil dans différentes directions, nous pouvons par transparence, à travers la conjonctive, distinguer les insertions des muscles droits interne, externe et supérieur sur la sclérotique. Le regard est brillant, sauvage, les milieux de l'œil très-purs ; la pupille a conservé une extrême contractilité ; il n’y a aucun trouble de la vue; au contraire, mademoiselle X... jouit de la propriété de lire à toutes les distances les gros et les petits caractères ; ses yeux ont une propriété d'adaptation bien remarquable qui lui permet d’être myope ou presbyte à volonté. Lorsqu'elle lit à la distance ordinaire ou à une distance plus grande, les yeux conservent leur axe normal; si l’on rapproche très-près l’objet imprimé, alors il se produit un double strabisme convergent, les pupilles se contractent, et la malade lit avec facilité.

Le goître est très-volumineu x, surtout à droite ; de très-grosses veines rampent sous la peau ; la tumeur est élastique , on y perçoit des battements artériels ; il y a peu d'expansion de la tumeur, mais elle est soulevée dans toute sa masse à chaque diastole artérielle. Elle est le siége de bruits de soufle continu avec renforcement de bruit de râpe et de scie.

. La région cardiaque est ie siége de battements violents ; il n'y a point la moindre voussure ; la pointe bat dans le quatrième espace intercostal ; la percussion ne donne de matité absolue que dans une étendue de 4 centimètres carrés, Point de souffle, seulement claquements valvulaires très-secs et sonores, identiques avec ceux que l’on perçoit chez les jeunes gens qui viennent de courir, et dont le peu d'épaisseur des parois thoraciques permet d’entendre très-distinctement les battements du cœur. Le pouls bat 110-120 ; il a une certaine force, mais nullement d’ampleur.

Depuis le mois de juin, suppression complète de la menstruation ; leucorrhée abondante, L’appétit est plus régulier depuis quelques jours; il y a moins de diarrhée. La maigreur est extrême ; la peau, qui était transparente autrefois, est devenue brune et présente plusieurs taches de vitiligo; le teint est assez bon. Lorsque mademoiselle X.., a des épistaxis, le sang est d’un rose pâle et la tache faite sur le linge devient bientôt jaune. Il y a anémie.

Le traitement a consisté dans l'administration de la digitale, l'hydrothérapie, l'application de la glace sur la région du cœur. Pendant plusieurs mois, il n°y à eu aucun amendement; mais, un an plus tard, je revoyais la jeune malade, grasse, fraîche, et dans des conditions générales infiniment meilleures, bien

h6h DU GOÎTRE EXOPHTHALMIQUE

que la saillie des yeux et que la bronchocèle ne fussent en rien modifiées.

M. le docteur Pain, qui a eu la bonté de me tenir au courant de cette intéressante malade, m'a donné de nouveaux détaiis en juin 1862.

Deux fois dans le cours d’une année, il y a eu un paroxysme d’exorbitisme tel, que l’un des yeux s’est luxé, en ce sens que les paupières ont passé en arrière de la plus grande circonférence du globe oculaire, et il a fallu repousser le globe oculaire avec une certaine force pour ramener les paupières en avant.

Plusieurs fois, et c’est là un étrange phénomène qui rapproche la congestion des vaisseaux de la glande thyroïde et de la cavité orbitaire de celle des corps caverneux, plusieurs fois, dis-je, le goître disparaissait soudainement pour se reproduire un peu après; cela ne s’est jamais observé que le matin.

En certains moments l’exaltation nerveuse a été telle, que l’on a craint l’aliénation mentale.

Le caractère de la jeune malade est redevenu doux et facile, les pa: roxysmes congestifs ne s’observent plus; le teint est bon, l’embonpoint satisfaisant ; les battements du cœur sont moindres et j'ai appris du docteur Pain lui-même que la guérison était complète depuis plusieurs mois.

Revenons à la description générale de la maladie.

Dans le goître exophthalmique, le cœur, avons-nous dit, n’olfre point nécessairement de lésions organiques, mais quelques observateurs attentifs ont noté des hypertrophies avec ou sans altération valvulaire (Praël, de Berlin, 1857); une dilatation passive du cœur (Graves), dilatation passagère n’existant que pendant les paroxysmes, ou permanente lorsque la maladie durait depuis long= temps, et nous avons nous-même rencontré une hypertrophie sans lésion valvulaire. Enfin le goître ex0phthalmique peut se montrer chez des sujets précé= demment affectés de maladie du cœur. |

Cependant ie dois vous faire part des recherches anatomo-pathologiques consignées dans le mémoire du docteur Withuisen.

Tout en regrettant que Mackenzie, le seul auteur qui ait vu un cas de mort aussitôt après le début de la maladie, ne nous donne aucun détail sur l'état anatomiqne des organes, ce qui eût été très-important au point de vue de la nature de la maladie, le médecin danois rapporte dans son mémoire le résumé de sept autopsies. La question étant à l’ordre du jour, vous me pardonnerez la longueur des détails dans lesquels je vais entrer.

Withuisen fait remarquer que ces sept autopsies appartenaient à des sujets qui étaient malades depuis plusieurs années, et pourtant, ajoute le même auteur, les lésions observées dans ces autopsies peuvent être considérées jusqu’à un certain point comme consécutives à la maladie.

Nous traduisons : « La meilleure relation anatomique nous est fournie par Neumann. Le malade mourut avec les symptômes d'une maladie organique du cœur et d’une affection cérébrale. Le ventricule gauche était hypertrophié

OÙ MALADIE DE GRAVES. 85 sans dilatation ; les valvules sigmoïdes étaient rigides, leurs bords épaissis, inégaux ; dilatation du cœur droit sans hypertrophie des parois ; cœur graisseux à la base. Il existait de nombreux dépôts athéromateux dans l'aorte et les vaisseaux qui naissent de la crosse aortique; les artères cérébrales, ophthalmiques et ciliaires étaient elles-mêmes envahies par des dépôts athéromateux : çà et là, dans les artères de la base du cerveau, on observait des dilatations anévrysmales. L’altération des artères ophthalmiques et ciliaires avait trèsprobablement une grande part étiologique dans la perte de la vision, laquelle s'était montrée plusieurs mois avant la mort.

» La glande thyroïdienne était très-volumineuse, de structure fibreuse et semée de dépôts sanguins d’âges différents ; il n’y avait point de kystes. Le système artériel de la glande était très-développé, surtout l'artère thyroïdienne inférieure, dont les tuniques étaient dures, fragiles, et le siége de dilatations anévrysmales multiples.

» Les veines de la glande présentaient de nombreuses traces d’inflammation, elles étaient en partie oblitérées et réduites à l'état de cordons fibreux.

» Les globes oculaires étaient projetés hors des orbites par une abondante formation de graisse, mais ils étaient aussi augmentés de volume, car le diamètre antéro-postérieur de l'œil gauche mesurait 41 lignes et 4/2 parisiennes et l'œil droit 11 lignes ; les diamètres transversaux pour les deux yeux mesuraient 11 lignes ; et Withuisen fait remarquer qu'il y avait dans ce cas exagération des diamètres, puisque M. Sappey donne pour moyenne des diamètres antéro-postérieur, 10 lignes 6; transversal, 10 lignes 4.

» La rétine était le siége de nombreuses et petites extravasations sanguines ; la choroïde était d’une coloration uniformément rouge.

» Un peu plus tard, le docteur Praël nota dans un cas l’atrophie des globes oculaires, sans augmentation de tissu cellulo-graisseux de l'orbite. La glande thyroïde était considérablement hypertrophiée ; le cœur gauche était dilaté et bhypertrophié ; dans l’endocarde et toute la crosse de l'aorte il y avait grand nombre de dépôts athéromateux avec rétrécissement et insuffisance aortique. Le malade avait succombé avec les symptômes d’un ramollissement cérébral qui fut constaté à l’autopsie.

» Un malade traité par S. Henry Marsh succomba à une gangrène des extrémités inférieures ; il y avait double lésion des orifices tricuspide et mitral. Dans la relation de Withuisen il n’est point dit si le docteur Marsh examina les globes oculaires et la glande thyroïde.

» Je ne fais que citer pour mémoire un autre cas observé par le docteur Smith (de Dublin) : le malade mourut d’apoplexie et avait une hypertrophie du cœur gauche avec lésion de l'aorte. Basedow rapporte lui-même l’observation d’un homme qui, après avoir présenté pendant dix ans les signes du goître exophthalmique, succomba subitement aux progrès d’une affection cardiaque. L’autopsie établit qu’il y avait insuffisance aortique. La glande thyroïde était hypertrophiée et remplie de kystes et de varicosités veineuses.

h86 DU GOITRE EXOPHTHALMIQUE

Les globes oculaires étaient atrophiés, mais étaient poussés en avant par une grande quantité de tissu cellulo-adipeux. Même observation sur la cause de la saillie des yeux a été faite par Keusinger, qui à en même temps constaté une hypertrophie considérable de la thyroïde chez un homme qui avait pendant plusieurs années présenté des caractères de la maladie de Graves et avait succombé à une maladie cardiaque.

» Enfin, la septième observation est due au docteur Kœben qui, dans ün cas semblable, a constaté une dilatation cardiaque sans lésion valvuläire ét une augmentation de la thyroïde, dont grand nombre de cellules étaient dilatées par une matière gélatineuse. Les yeux, qui pendant la vie étaient fort proéminents après la mort, paraissaient rentrés dans l'orbite, et cependant dans l'orbité gauche il y avait une quantité de graisse assez considérable pour s'opposer à la rétrocession de l'œil. »

En transcrivant ici les nécropsies que Withuisen a rassemblées dans son mémoire, j'ai voulu vous fournir une grande partie des éléments de la question, et bien que presque toutes ces relations d'examen jost mortem établis= sent l'existence d’une affection cardiaque organique, je crois qu'on exagére-= rait l'importance de ces lésions si l’on voulait leur accorder une trop grandé part dans le goître exophthalmique. *

Je me résume, et je dis que dans le goître exophthalmique le cœur peut présenter le plus souvent des altérations variables et ternporaires, analogues à celles que l’on observe pendant la grossesse, et que dans quelques cas plüs rares, la lésion cardiaque est permanente, mais seulement lorsque la névrose aura eu une longue durée.

Pour la glände thyroïde, elle présente des modifications de Structüre très= remarquables ; sa vascularité est si grande à l’état normal, que Graves avait trouvé, dans la facilité avec laquelle la glande se congestionne sous l’influence de l’action du cœur, une raison suffisante pour la comparer à un tissu éréctile. Cet organe reçoit quatre grosses branches artérielles et quelquefois une branche supplémentaire qui vient directement de l'aorte ; le système veineux est aussi fort développé : et nous avons la preuve de cette extrême vascularité artérielle et veineuse toutes les fois que le chirurgien porte le bistouri dans l’épaisseur de cette glande.

Or, dans les cas de goître exophthalmique, les artères thyroïdiennes augmentent de diamètre, deviennent flexueuses, leurs extrémités et leurs branches prennent un grand développement, leurs anastomoses semblent se multiplier (Basedow, Stokes et Hirsch). Ce développement exagéré du système artériel rappelle la dilatation vasculaire, à laquelle on donne le nom d’anévrysme cirsoïde, et rend parfaitement compte des bruits de souffle perçus aü niveat de la tumeur, et du mouvement d'expansion éprouvé par la main qui saisit le Corps thyroïde. Nous avons noté dans la description de là tumeur nn mouvement de soulèvement en masse dû à la diatole des artères carotides, et un Mouvement d'expansion dû à la dilatation des branches ét des rameaux des

OÙ MALADIE DE GRAVES. h87

artères thyroïdiennes. Le système veineux de la tammeur est aussi très-développé (Marsh), de grosses veines sillonnent là tüméur à sa surface et dans son épaisseur (Henoch). Lorsque la maladie marche vers là guérison, nous avons fait remarquer que la iumeur devenait moins élastique, plus dure; alors l'anatomie pathologique a montré une diminution du système vasculaire et une augmentation du tissu conjonctif devenu fibreux ; on observe aussi de petits kystes sanguins qui ont pu subir diverses métamorphoses, Dans l'examen rapporté par M. le docteur Kæben, les cellules thyroïdiennes étaient remplies de matière gélatineuse.

L’exophthalmie devait frapper tous les observateurs, aussi a-t-on cherché à quelle cause anatomique devait être attribuée cette saillie des globes oculaires. On à étudié à cet effet le globe oculaire, les vaisseaux de l’œil et le tissu cellulaire intra-orbitaire, C’est à peine si M. Follin a trouvé, pendant la vie et à l’aide de l'ophthalmoscopé, une vascularité plus grande de la choroïde; rien n expliquait dans la texture de l'œil une cause probable d’exorbitis. M. Broca da rien trouvé non plus d’appréciable. En fait de lésion de l'œil, Withuisen ét Naumann ont noté des dépôts de pigment autour de la papille du nerf Optique, mais rien encore qui puisse produire l’exophthalmie. Stokes pense qu'elle pourrait être due à une hydropisie du globe oculaire, sans apporter uve preuve à l'appui. Ramberg a trouvé l'artère ophthalmique allongée, dilâtée. M. Fano a constaté dans un cas l'existence d’une vascularité veineuse considérable de l'orbite, à ce point que, en pressant le globe de l'œil, il voyait des veines voluminetises soulever en masse la paupière supérieure. Eu égard au tissu cellulaire de l'orbite, M. Richet a vu, chez un sujet affecté d’ana- Sarque, l’æœdème général disparaître, et l'œdème du tissu cellulo-graisseux de Porbite persister seul. On ne dit pas si, dans ce cas particulier, iln’ÿ avait pas un obstacle local à la circulation veineuse. Basedow, Hastinger et Keben ont observé une augmentation du tissu cellulaire de l'orbite. Nous-même, dans ün cas que nous allons vous exposer tout à l'heure avec les plus grands détails, nous avons trouvé une énorme hypertrophie du tissu cellulo-adipeux intra-orbitaire, qui chassait l'œil de sa cavité.

Si maintenant nous remarquons que la saillie du globe oculaire peut, dans un grand nombre de cas, se manifester avec rapidité dans un paroxysme et disparaître ensuite, nous sommes cônduit à attribuer cette saillie à une congestion violente et active. Ainsi potirrait s'expliquer l'apparition de la disposition facile de l’exorbitis. Mais si les congestions répétées deviennent hypertropbiques, c’est-à-dire si l’habitude congestive exalte la nutrition du tissu cellulo-ädipeux de l'orbite, ce tissu cellulaire augmente peu à peu de volume, et en refoulant graduellement le globe de l'œil, il crée une exophthalmie désormais définitive.

Dans l’étude des symptômes, nous vous avons fait remarquer que des troubles sérieux s'étaient manifestés du côté de l'estomac et de lintestin, et l'anatomie pathologique à établi que quelques cas s'étaient terminés par

188 DU GOITRE EXOPHTHALMIQUE

des hémorrhagies dans l'estomac, dans l'intestin et dans les poumons. Enfin, le foie et la rate peuvent être gorgés de sang, augmentés de volume, et, pour mon compte, j'ai rencontré la cirrhose hypertrophique dans deux cas de goître ophthalmique. Il n’est pas jusqu’au rein qui n’ait présenté, dans cetté maladie, des altérations graves, dégénérescence graisseuse, amyloïde, et tous les caractères de la maladie de Bright. Il va sans dire qu’il faut faire la part des complications et que, dans les cas de maladies organiques du cœur, chez les exophthalmiques, c’est à la lésion cardiaque qu’il faut rapporter la plupart des congestions passives qui se rencontrent dans les organes parenchymateux.

J'arrive au diagnostic différentiel. — Aucune maladie, messieurs, ne peut être confondue avec le goître exophthalmique ; aucune, en effet, ne présente simultanément la triade de Graves. Le début insidieux, subit, de l'affection, ses paroxysmes éloignés, rapprochés, sa durée variable, sa marche, sa nature, offrent autant de caractères distinctifs, et si vous voulez prendre un à un chacun des phénomènes principaux de cette entité morbide, vous verrez que, dans leur manière d’être, ils viennent encore faciliter le diagnostic de l’affection générale.

L'exophthalmie est double, égale des deux côtés, sans strabisme, ce qui la distingue de toute exophthalmie de cause orbitaire ou crânienne : les globes oculaires ont une mobilité extrême, le regard est brillant, ce qui n’a pas lieu dans les cas de saillie oculaire par altération organique du cœur, où les yeux sont souvent ternes et seulement saillants. Les yeux des myopes ont un aspect spécial difficile à décrire, mais la date et la marche de la myopie ne pourront permettre au doute d'exister longtemps. Peut-on confondre l’exophthalmie avec l’hydrophthalmie ?

Dans ce dernier cas, et encore faut-il supposer que l'affection soit double, ce qui est l'exception , les pupilles sont dilatées, la sclérotique est distendue par le liquide épanché, la cornée se détache fortement de la courbe scléroticale, la saillie oculaire est due à l’hydropisie des milieux de l'œil, à l'augmentation du volume du globe oculaire, tandis que, dans l’exophthal= mie dont nous traçons l’hisioire, la saillie est due surtout à sa projection en avant.

Dois-je insister pour vous faire remarquer les différences d'origine, de forme et d’accroissement du goître exophthalmique avec le goître proprement dit et celui des femmes enceintes ? Le premier peut se développer en dehors de toutes les conditions qui font le goître endémique; il a le plus souvent son maximum de développement dans le lobe droit de la glande thyroïde, son accroissement est très-rapide, il augmente avec les paroxysmes, sa structure est toute vasculaire, tandis que, dans le goitre endémique, la tumeur du col est une hypertrophie de tous les éléments de la glande thyroïde. Enfin l’iode, qui souvent guérit le goître des montagnes, détermine souvent l'accroissement du goître exophthalmique. Le goitre des femmes enceintes semble avoir

pour cause la grossesse, celui des exophthalmiques semble guérir par la grossesse ou diminuer lors du rétablissement de l'écoulement menstruel. Peut-être ai-je déjà trop insisté sur ces caractères différentiels ; mais je ne puis terminer ce chapitre sans rappeler à votre attention les palpitations cardiaques, dont l'intensité augmente constamment la saillie oculaire et la tumeur thyroï dienne.

On à dit que le goître exophthalmique était une cachexie, encore faudra-t-il s'entendre sur la cachexie en général. C’est là une dénomination souvent employée et dont le sens a beaucoup varié aux différentes époques de la médecine. Aujourd’hui on entend par cachexie une altération profonde de l’économie, consécutive à des causes morbides depuis longtemps inhérentes à la constitution des malades. Gette altération profonde est accompagnée de modifications importantes dans la proportion des éléments du sang. Il y a diminution des globules rouges, augmentation de la partie séreuse et de la fibrine : cette modification du sang constitue l’anémie ou encore l’hydrémie. Les cachexies sont nombreuses et reconnaissent pour origine toutes les causes morbides qui, en agissant sur la constitution, seront assez puissantes ct assez prolongées pour amener l’affaiblissement général et l’anémie : ainsi les diathèses scrofuleuse, cancéreuse, syphilitique ; ainsi les grandes hémorrhagies constitutionnelles, etc., etc.

La cachexie ainsi comprise, pouvons-nous accepter une cachexie exophthalmique? Non, pour la maladie de Graves temporaire et curable; oui, pour celle qui persiste en dépit de nos eflorts. Il est bien évident, en effet, que la crase du sang se modifie profondément sous l'influence des troubles considérables et prolongés de la circulation. L’hématose s’accomplit mal dans les capillaires généraux chez les exophthalmiques qui ont habituellement de 120 à 160 pulsations par minute. Et les troubles de l’hématose entraînent nécessairement une anémie d’autant plus prononcée que l'affection dure depuis un plus long temps. Mais la dyscrasie ne tient pas seulement aux troubles de la circulation, elle dépend en grande partie de la perturbation des fonctions digestives. Il nous suffira de vous rappeler cette boulimie singulière ccïncidant avec un amaigrissement progressif, Ainsi, les troubles de la circulation et de la digestion produisent l’anémie, et l’anémie prolongée entraîne la cachexie. Mais cette cachexie n’est que le dernier terme d’une série morbide qui commence par des congestions multiples, lesquelles dérivent elles-mêmes d’une modalité spéciale du trisplanchnique, comme nous espérons le faire voir tout à l’heure. En résumé, le goître exophthalmique est pour nous au moins une névrose du grand sympathique, sinon une maladie avec lésion matérielle du système nerveux ganglionnaire. |

Cette névrose produit des congestions locales ayant leur cause prochaine dans une modification de l’appareil vaso-moteur. Et cette opinion à pour elle des faits empruntés à la pathologie et à la physiologie, qui nous montrent des exemples de congestions locales de cause nerveuse, Ainsi, dans la chlorose,

L90 DU GOITRE EXOPHTHALMIQUE.

maladie où le système nerveux et la crase du sang sont si profondément modifiés, nous observons des bouffées de chaleur vers la tête, nous constatons des congestions utérines suivies de pertes qui m'ont permis de décrire urié chlorose ménorrhagique. |

Dans l’hystérie, maladie essentiellement névrosique, nous voyons le délire, le coma, les convulsions prolongées être accompagnés de congestions telles du côté de l’encéphale, qu'elles ont plus d’une fois autorisé les déplétions sanguines, Dans l’hystérie, peut-on comprendre les sueurs profuses, l’excrétion d’urines si abondantes, sans un afflux sanguin considérable vers les glandes sudoripares, vers les reins? Enfin, Graves se demande si le sentiment de suffocation éprouvé par les hystériques et qu’on à comparé à une boule qui remonte vers la gorge, à une griffe qui étreint la base du cou, n’est pas dû à une congestion soudaine de Ja glande thyroïde. Graves rapporte que plusieurs praticiens, dont il appréciait toute la valeur scientifique, ont été souvent étonnés du gonflement de la thyroïde lors des attaques hystériques.

La congestion de la glande thyroïde, dans l’hystérie comme dans le goître exophthalmique; serait sous la dépendance des paroxysmes nerveux qui agissent sur le centre circulatoire, ou sur quelqu’une des portions périphé= riques du système vasculaire. Lors des attaques d’hystérie, on à noté quels quefois l'accélération et l’état tumultueux des battements du cœur.

Dans une des observations que je vous ai rapportées au commencement de cette conférence, je vous ai parlé d’une jeune fille de Clermont-sur-Oise, chez laquelle le gonflement de la glande thyroïde disparaissait quelquefois subite= ment, pour se reproduire peu après.

Il existe d’autres exemples de congestions locales sous la dépendance dû système nerveux, une douleur aiguë est souvent accompagnée de rougeur et de sueur de la face ; les émotions morales font rougir; la pudeur, la colère; l'amour, donnent au visage une expression spéciale due à là congestion dé là face et des yeux.

Eh bien! la congestion dans le goître exophthalmique ne saurait être uñ seul instant douteuse; la turgescence de la thyroïde, qui augmente où difi= nue avec l'accélération ou la diminution des battements cardiaques, la saillie des yeux, l'éclat du regard, qui se montrent surtout pendant les paroxÿsmis; la chaleur et la moiteur de la peau, les troubles intellectuels, ce sont là autant de phénomènes qui viennent témoigner bien haut en faveur du molinièn congestif. |

Le raisonnement vous conduit à accepter les congestions partielles dans d’autres affections. Dans l'asthme nerveux, l’oppression , la dyspnée sont accompagnées de congestions pulmonaires, les râles que vous entendez dans les vésicules et les bronches, l’expectoration critique de l'accès en sont des preuves. La moindre émotion morale, une vive lumière artificielle, peuvent

amener la disparition de cette congestion locale subordonnée à l'élément nerveux qui fait l'asthme.

OU MALADIE DE GRAVES. h91

Je veux à ce sujet vous citer une observation que M. le docteur Gubléra recueillie lui-même dans son service :

A l'hôpital Beaujon, un jéune homme d’une constitution moyenne, ordinaäirement bien portant, non goîtreux, ni emphysémateux, ni affecté d’un asthme nerveux de la forme ordinaire, était pris de temps à autre de crises d’étouffement pendant lesquelles il demeurait assis dans son lit, s’accrochant aux barreaux pour s’aider à respirer, et présentant l'aspect d’un malade menacé d'asphyxie, IL devenait alors violet ; ses ongles, ses lèvres bleuâtres, témoignaient de la stase du sang veineux ; les yeux, fortement injectés et largement ouverts, étaient projetés en avant comme dans la cachexie exophthalnique. Ces paroxÿsmes de dyspnée duraient quelques heures, et la crise ne s'étendait pas au delà d’un ou deux jours. Puis le malade rentrait dans ses conditions normales. Il était alors si peu gêné de là respiration qu’un jour il porta sur ses épaules, depuis les bains qui sont au rez-de-chaussée jusqu’au troisième étage, un malade qui ne pouvait marcher, et cela sans être plus haletant que les individus les mieux portants. D'ailleurs, dit M. Gubler, à qui j'emprunte ces détails, je n’ai jamais pu constater, par les moyens physiques d'exploration, aucun signe d’une lésion organique quelconque, soit du cœur et des gros vaisseaux, soit des organes de l’hématose. Pendant les accès de suffocation, le murmure respiratoire s’affaiblissait, la résonnance thoracique devenait un peu moins claire; on découvrait çà et là quelques menus râles, mais ces symptômes n'avaient rien que de très-naturel, en admettant une congestion interne semblable à celle des téguments extérieurs.

Voilà, messieurs, un bel exemple de congestion temporaire très-probablement de cause nerveuse. Dans les inflammations, ne voyez-vous pas aussi des congestions locales? Ainsi, dans le panaris, la congestion est limitée à la phalange, au doigt enflammé, et le plus souvent, à moins de réaction générale, les battements artériels restent limités à la partie affectée, on a la fièvre dans le doigt, si je puis ainsi dire. On voit encore un exemple de congestion artérielle et veineuse limitée aux articulations envahies par le rhumatisme. Ce sont là, il est vrai, des congestions inflammatoires ; mais vous pouvez chaque jour observer des congestions physiologiques, et qui sont souvent sous la dépendance directe d’une cause nerveuse. Certains récits, le tableau de scènes lascives, déterminent la congestion rapide, immédiate, passagère des organes génitaux. A l’état physiologique, cette congestion fait l’érection ; à l’état pathologique, elle détermine le priapisme. La structure des organes qui desservent là fonction de la génération n’indique-t-elle pas qu’ils sont faits pour la congestion? Le tissu vasculaire affecte alors des dispositions spéciales auxquelles les anatomistes ont donné le nom de tissu érectile, de tissu caverneux, ou encore de plexus qui sont susceptibles d’érections, comme cela s'observe pour les plexus ovariques, suivant les belles recherches de M. le professeur Rouget. C'est encore à une congestion temporaire qu'est dû l'écoulement menstruel de la femme, le rut des animaux , et, vers l’âge critique de la femme, com-

92 DU GOITRE EXOPHTHALMIQUE

ment comprendre ces hémorrhagies successives au moment où une fonction va s’éteindre, si vous ne les rapportez à la congestion du système vasculaire? Or, toutes ces congestions hémorrhagiques sont sous la dépendance plus ou moins directe du système nerveux; car une frayeur suffira pour suspendre l'écoulement menstruel ou pour interrompre la congestion locale nécessaire à l'accomplissement de l’acte de la génération.

IL y a donc des congestions locales temporaires, physiologiques, qui sont de cause nerveuse. Mais, si vous voulez, avec moi, passer en revue quelques phénomènes qui relèvent de l’histoire naturelle, vous y trouverez de nouvelles preuves de congestions analogues. Dans les plantes qui se reproduisent par gemmiparité, à un moment déterminé, un afflux considérable de la séve se porte vers les parties des branches où naïîtront des bourgeons, il y a là une congestion locale. Si vous laissez un cep de vigne exposé à une température de 4 ou 5 degrés au-dessous de 0, tandis que vous placerez un des sarments de ce même cep de vigne dans une serre, à une température de 20 degrés audessus de 0, bientôt vous verrez le sarment bourgeonner dans la serre, tandis que la branche exposée à la température extérieure ne manifestera aucun signe d'activité végétative. N’aurez-vous pas, par cette expérience, déterminé une congestion locale ?

Dans les classes inférieures des animaux, le polypier d’eau douce, l’hydre se produit par gemmiparité. Ce mode de reproduction est accompagné d’une congestion locale, qui se manifeste par la poussée de polypes nouveaux, d’hydres nouvelles, qui, à leur tour, donnent naissance, par le même procédé, à de nouveaux êtres, et, sur la même tige mère, vous verrez plusieurs générations vivantes.

Il en est de même chez les animaux d’un ordre plus élevé; la nature a tout disposé pour assurer la vie de l'espèce, et les phénomènes de la puberté, surtout dans la saison des amours, se manifestent par des congestions locales vers les crêtes membraneuses et les palmures des salamandres, dans les caron= cules du dindon, la crête du coq, les goîtres, les crêtes cutanées des basilics, des dragons, et même dans cette sorte de vessie que le chameau fait paraître à sa bouche au temps du rut, et que Savi a reconnue n'être que le voile du palais distendu, poussé en avant. Il faut voir sans doute, dans ces singulières productions, une preuve de l'expansion générale décidée par la puberté et qui Ya jusqu’à une érection véritable dans les caroncules du dindon, du coq, etc.

Chez la femelle, vous observerez aussi ces phénomènes congestifs temporaires : la poule, pendant les vingt-quatre à vingt-six jours de la ponte, a la crête rouge et la collerette d’un bleu foncé: aussitôt que commenceront les devoirs naturels, la crête se flétrira et la poule sera occupée à couver ses œufs. Ai-je besoin d'ajouter qu’à l’époque du rut, chez la plupart des femelles, les congestions des organes génitaux se manifestent par un écoulement

de sang et par une augmentation de sécrétion des glandes annexées à ces organes ?

OÙ MALADIE DE GRAVES. h93

Lorsque sous l'influence d’une cause nerveuse physiologique, un voit chez les animaux des congestions rapides, de durée variable, se reproduire d’une facon régulière, n'est-il pas permis de penser qu’un état morbide, qui est caractérisé par des congestions rapides de durée variable aussi et à marche paroxystique, peut reconnaître pour cause prochaine une modification de l’influx nerveux, et doit conséquemment être rangée dans la classe des névroses ? D'ailleurs, la congestion de la glande thyroïde et des globes oculaires ne peut-elle être comparée à une sorte d’érection pathologique de ces organes, et les belles expériences de M. Claude Bernard sur le grand sympathique ne nous autorisent-elles pas à comparer les congestions morbides du goître exophthalmique à ces congestions anomales que le savant physiologiste détermine dans différentes parties du corps en irritant ou en coupant les branches du système nerveux végétatif?

Pour moi, le goître est une névrose congestive ; de plus, cette maladie est une entité morbide, parce qu’elle présente des phénomènes spéciaux : palpitations cardiaques, congestions de la glande thyroïde et des globes oculaires. C’est une espèce pathologique de la grande classe des névroses à marche paroxystique. Elle doit être nettement séparée des autres exophthälmies consécutives aux maladies organiques du cœur, et ne saurait être confondue avec le goître proprement dit de cause accidentelle ou de cause endtmique.

Je veux maintenant vous parler d'une malade dont l’histoire me semble jeter le plus grand jour sur l'affection qui fait le sujet de cette conférence. Cette histoire montre, en effet, l'influence non douteuse des émotions profondes sur là production du goître exophthalmique, et elle permet de comprendre, par quelques-unes de ses lésions anatomiques, l’action qu’exerce le grand sympathique sur les troubles fonctionnels propres à la maladie, ainsi que sur les lésions de stracture consécutives.

Une femme âgée de soixante ans entre le 3 juillet 1863 dans la salle Saint-Bernard. Elle est atteinte d’une exophthalmie considérable. Les antécédents sont les suivants : en 1856, c'est-à-dire sept ans auparavant, cette femme perdit son père, auprès duquel elle s’était beaucoup fatiguée ; elle éprouva un violent chagrin de cette perte. Dans une même nuit que la malade avait passée à pleurer, elle sentit tout à coup que ses yeux se gonflaient et soule- Väient les paupières ; que le corps thyroïde s’hypertrophiait d’une façon trèsnotable, et était le siége des battement insolites ; enfin, il y avait de violentes Palpitations de cœur. En même temps que se produisait cette série de sym- Ptômes, la malade eut une épistaxis très-abondante qui persista toute la nuit.

Quatre jours après, la malade va consulter M. Desmarres qui constate l'existence d’une cachexie exophthalmique.

Un an plus tard, cette femme part pour l'Afrique ; elle ne tarde pas à y conlacter la fièvre intermittente. Elle entre pour ce fait à l'hôpital d'Alger, et là, sous les yeux de M. Bertherand, le goîtré qui était très-manifeste disparaît

L9% DU GOITRE EXOPHTHALMIQUE

rapidement. Cependant les deux autres éléments morbides, battements da cœur et exophthalmie, persistent au même degré.

La fièvre dura pendant près d’un an ; elle entraîna de la cachexie dont + malade ne s’est jamais complétement remise.

Dans le mois de janvier 1863, attaque d’angine de poitrine qui dure quelques heures, avec irradiation douloureuse dans l’épaule droite.

Il paraîtrait que quinze jours après son arrivée à Alger, cette femme aurait eu de l’œdème des membres inférieurs et de l’ascite, et que ces accidents durèrent quatre à cinq jours seulement. En 1863, cette hydropisie se serait reproduite plusieurs fois sans persister. Au moment de son entrée dans mon service, il n’y a pas trace d’œædème ni d’ascite, et l’état de la malade est le suivants

Exophthalmie considérable, la paupière inférieure, au lieu d’être tangente à la cornée transparente par son bord libre, en est éloignée de plus de 4 mil= limètres. La paupière supérieure, loin de recouvrir un segment de la. cornée, comme elle le fait habituellement, s’en éloigne de plus de 2 millimètres. Les paupières, par suite de la saillie des globes oculaires, ne décrivent plus des courbes régulières, mais interceptent entre elles un espace hexagone à angles obtus. La malade est facilement éblouie par une vive lumière, et éprouve alors comme une sorte d'ivresse; elle est presbyte, malgré la saillie de ses yeux. La nuit où les accidents se sont développés, il lui fut momenta: nément impossible de rien voir et, pendant près d’un an, l'éclat de la lu= mière artificielle lui fut presque intolérable ; elle ne pouvait alors ni lire, ni coudre ; elle le peut maintenant en se servant de lunettes de presbyte.

Pendant les premiers temps de la maladie, l’œil était encore plus gros qu’aujourd'hui. L’occlusion des paupières était très-incomplète ; aujourd’hui encore, pen» dant le sommeil, les paupières ne recouvrent pas entièrement le globe de l'œil,

Le cœur bat énergiquement, mais beaucoup moins fort qu’au début de la maladie ; on lui trouve, à la percussion, 13 centimètres de diamètre longitu= dinal, et 12 centimètres de diamètre transversal ; il n’y a pas de souffle à la pointe ni à la base à aucun temps; pas de soufile non plus dans les vaisseaux du cou, bien que les battements artériels soient énergiques.

Le pouls bat 96 fois par minute. Il y a de l’essoufflement habituel.

Le foie déborde un peu les fausses côtes.

Le corps thyroïde est peu volumineux, il n’y a plus trace de goître.

Il paraît que, quelque temps après le début de l’exophthalmie, la malade éprouva une faim extraordinaire qui persista plus d’une année; elle avait besoin de manger presque toutes les deux heures ; en même temps, elle avait une diarrhée abondante.

Au moment de l'établissement des règles, qui n’apparurent qu'à l'âge de vingt ans, elle était depuis cinq ans chlorotique; peu à peu, la menstruation fit disparaître les symptômes de chlorose. La malade avait ses règles dans la

nuit où les accidents exophthalmiques se développèrent ; elles se sont supprimées celte nuit-là et n’ont pas reparu depuis.

Le père de cette femme a succombé à des accidents épileptiformes dont le début remontait à quelques années. Au moment de son entrée, la malade se plaint de douleurs névralgiques dans la branche ophthalmique, dans le rameau occipital et dans les deux premières paires cervicales. Tous les mois et vers la même époque, elle a eu des épistaxis peu abondantes depuis le début de son affection.

On la traite par la digitaline et les gouttes amères de Baumé.

Sortie de l'hôpital dans le courant d’août, un peu soulagée de ses battements de cœur, mais conservant son exophthalmie, elle y rentre le 3 décembre dans le même état, mais plus fatiguée.

Six jours plus tard, après quelques crampes insignifiantes dans les jambes, elle est tout à coup frappée d’apoplexie ; elle tombe de son lit sans se plaindre, et on la relève dans un état d’asphyxie avec roideur des quatre membres. Quelques heures après, le côté gauche se dégage, mais l’hémiplégie persiste à droite sans contractures; la malade ne recouvre pas sa connaissance et meurt dans le coma le plus complet, vingt-quatre heures après son allaque.

A l’autopsie nous trouvons un vaste foyer hémorrhagique dans l'hémisphère gauche du cerveau au voisinage du corps strié et de la couche optique.

Le cœur est très-volumineux ; l'hypertrophie porte surtout sur les parois du ventricule gauche. La valvule mitrale est épaissie à ses bords libres, sans qu'il y ait rétrécissement ni insuffisance. Les valvules aortiques sont un peu rugueuses à leurs bords libres, mais il n’y a pas d'insuffisance.

L'aorte est tapissée d'incrustations calcaires à sa grande courbure, et de dépôts athéromateux dans sa portion descendante.

Les vaisceaux de la base du cerveau ne présentent cependant aucune altération appréciable à l'œil nu ; les capillaires situés au voisinage du foyer hémorrhagique, et dans ce foyer lui-même, examinés au microscope par M. Peter, ne présentent ni altération calcaire, ni altération athéromateuse.

La rate est volumineuse, elle a 12 centimètres de grand diamètre et 6 de petit diamètre. La capsule n’est pas épaissie ; le tissu de l'organe est résistant ; à la coupe, on trouve une hypertrophie des glomérules de Malpighi.

Le foie a un volume presque normal, cependant il a la couleur de la cirthose; il présente un état lobuleux commençant : la capsule fibreuse est épaissie ; Les trabécules sont extrêmement hypertrophiées ; le tissu de l'organe est induré. On trouve au microscope une persistance des cellules hépatiques, bien qu’elles soient moins nombreuses qu’à l’état normal, et il y a hypertrophie du tissu conjonctif interstitiel.

Les reins n’ont pas augmenté de volume; la éapsule n’est pas épaissie; ils ont un aspect granuleux, sont rouges à la coupe, et l'on y découvre les traces d’une néphrite interstitielle.

Le corps thyroïde est très-peu volumineux, les lobes en sont durs ; ils ont presque la consistance du squirrhe; leur aspect est lobuleux, comme cirrhotique; ils doivent cette apparence à la rétraction de leur charpente fibreuse,

96 DU GOITRE EXOPHTHALMIQUE

A la coupe, le tissu glandulaire est entrecoupé et comme étranglé par des trabécules d’un tissu fibreux extrêmement épais, de couleur nacrée, et qui crie sous le scalpel.

Les artères du corps thyroïde sont peu volumineuses, nullement flexueuses, et ne présentent aucune altération calcaire ni athéromateuse.

Les veux sont repoussés hors de l'orbite par le tissu cellulo-adipeux ; celui-ci remplit presque entièrement la cavité orbitaire ; il est un peu plus rouge que de coutume et contient une grande quantité de graisse. L’artère ophthalmique n’est pas flexueuse ni manifestement plus volumineuse qu’à l’état normal ; les globes oculaires, dégagés de ce coussinet graisseux, ne sont pas plus volu= mineux qu’à l’état physiologique. Ils ne présentent aucune altération dans leurs parties constituantes.

Les parois du crâne, extrêmement vasculaires, ont plus que doublé de volume ; il y a une véritable hypertrophie de tous les os de la boite crànienne.

Les ganglions cervicaux du grand sympathique sont disséqués avec soin et examinés des deux côtés par les docteurs Peter et Lancereaux, chefs de clinique de l’Hôtel-Dieu : les supérieurs et les moyens sont normaux d’aspect et de grosseur. Il n’en est pas de même du ganglion cervical inférieur, surtout du côté droit. Non-seulement il est notablement plus gros qu’il n’est habituelle= ment, mais encore il est beaucoup plus rouge: des vaisseaux nombreux ram= pent à sa surface et dans son intérieur {grossissement de 50 diamètres). Au microscope, on trouve de nombreux vaisseaux dans l’intérieur du parenchyme, un abondant feutrage du tissu conjonctif, au milieu des fibres duquel se voient des noyaux et des cellules fusiformes. Il y a de nombreux globules de graisse; les cellules ganglionnaires sont très-rares, petites, müûriformes ; quelques-unes sont réduites à de simples granulations ; les tubes nerveux sont peu nombreux. Ces détails se voient bien à une coupe transversale (grossissement de 300 diamètres), où l'on découvre un entrecroisement très-serré de fibre, de tissu conjonctif, interceptant des espaces assez étroits dans lesquels se montrent des tubes nerveux petits, serrés et comme étranglés par le tissu conjonctif ambiant. Ainsi prédominance de l'élément conjonctif, diminution de l'élément nerveux: voilà ce que montre cet examen, sur lequel j'appelle toute votre attention. |

Le plexus cardiaque ne présentait aucune altération apparente, sinon un peu de rougeur peut-être de ses rameaux constituants ; le ganglion de Wrisberg à été malheureusement détruit dans une incision faite à l'aorte par un aide.

Cette observation nous semble intéressante au plus haut degré, par son début comme par sa marche, par les lésions organiques trouvées à l’autopsie, comme par l'enchaînement probable de ces lésions. Elle fait voir d’abord l'énorme influence des émotions violentes sur la production du goître exophthalmique, En une seule nuit, les trois principaux symptômes de la maladie

de Graves apparaissent : palpitations, gonflement de la glande thyroïde avec battements, et exophthalmie. De tous les accidents morbides, Ja congestion seule est capable de se produire avec une aussi grande rapidité; et comme pour prouver que c'était bien, en effet, une congestion multiple qui avait lieu, au moment même la malade saignait abondamment du nez; c'est-à-dire qu’il y avait en même temps congestion hémorrhagique de la membrane pituitaire.

Au bout d'un an, le gonflement de la glande thyroïde disparaît ; l’exophthalmie et les palpitations persistant seules : la maladie est devenue fruste. Le fait est loin d’être rare, mais il est intéressant de voir chez une même malade l’affection présenter ces diverses formes symptomatiques.

Je viens de dire que l'affection avait commencé par des congestions rapides et multiples; toute congestion, si elle ne cesse pas bientôt, aboutit à une hémorrhagie, à un flux, à une phlegmasie ou à ce qu'on appelle une hypertrophie. Or cette femme a eu des épistaxis et des diarrhées fréquentes. Les congestions chroniques ont le plus souvent pour résultat une exsudation plastique interstitielle, et, à l’œil nu, l'organe ayant augmenté de volume, on croit. que son parenchyme s’est hypertrophié ; c’est le contraire qui est vrai, le plus souvent il y a une véritable atrophie de la substance propre. En effet, la Iymphe plastique s'organise, passe à l’état de tissu fibreux et devient un élément parasite qui se développe en étranglant le tissu propre des organes, ou bien qui, doué d’une moindre force de vitalité, s'arrête dans son évolution et passe à l'état graisseux; c'est-à-dire que, pour parler le langage de l'école allemande, l’hypérémie peut entraîner l’exsudation d’un plasma dans lequel se développent les éléments du tissu cellulaire, noyaux, cellules fusiformes et fibres : il y a prolifération du tissu conjonctif, et alors, de deux choses l’une : ou cette prolifération se continue, le tissu conjonctif devient du tissu fibreux, et par son exubérance autant que par la force de rétraction dont il est doué, il produit l’étranglement des parenchymes ; ou bien il subit une évolution rétrograde, il régresse, s’infiltre de globules de graisse et devient finalement du tissu graisseux. Dans le premier cas, il y a cirrhose, dans le second, dégénérescence graisseuse.

Eh bien ! dans le cas particulier de notré malade, c’est le processus cirrhotique qui a prédominé ; qu’on se rappelle l’état du corps thyroïde et celui du foie. Le tissu de la glande thyroïde était entrecoupé de cloisons fibreuses extrêmement épaisses, qui comprimaient les lobules ; il v avait cirrhose du corps thyroïde. Dans le foie, on trouvait également un grand développement du tissu fibreux, et un commencement d’atrophie des lobules.

Dans les reins, il existait ce qu’on appelle une inflammation interstitielle, c’està-dire qu’il y avait une exsudation de fibrine entre les tubes contournés de la substance corticale, et peut-être que si l'affection eût duré plus longtemps, il ÿ aurait eu maladie de Bright. Le cœur était manifestement hypertrophié, les fibres musculaires étaient plus abondantes, et le tissu graisseux n°y prédomi- Dait pas.

TROUSSEAU, 2€ édit. — 11. 32

198 DU GOITRE EXOPHTHALMIQUE

Il v avait donc atrophie cirrhotique du corps thyroïde, consécutive à une congestion considérable et prolongée , commencement de cirrhose du foie, hypertrophie du cœur, hypertrophie avec hypérémie du tissu cellulaire de l'orbite, hypertrophie des os du crâne.

Il me reste à déterminer maintenant la cause prochaine de ces hypérémies avec leurs conséquences. Nous savons que l’ablation du ganglion cervical supérieur produit l’hypérémie de l'oreille, et, d’une manière générale, que la paralysie ou la faiblesse du système nerveux vaso-moteur détermine le relâchement des parois vasculaires, la stase du sang, et par suite la congestion. I nous semble difficile de ne pas croire que chez notre malade il n’y ait pas eu par le fait de son violent chagrin une modalité primordiale de son système nerveux ganglionnaire. On ne trouvait rien d’appréciable, il est vrai, dans quelques-uns des ganglions cervicaux, mais les inférieurs et surtout l’un d'eux étaient hypérémiés ; il y avait dans son intérieur prolifération du tissu conjonctif, et diminution de nombre et de volume des tubes nerveux. Une pareille lésion de structure devait nécessairement porter atteinte aux fonctions de l'organe, et produire quelque chose d’analogue à ce qu’entraîne l’ablation des ganglions, c'est-à-dire des hypérémies avec toutes leurs conséquences.

En résumé donc, cette autopsie nous autorise à croire que les troubles fonctionnels si nombreux de la maladie de Graves dérivent soit d’un état congestionnel passager du grand sympathique, soit même d’une lésion de structure permanente du système nerveux ganglionnaire; congestion ou lésion qui devient la cause de congestions fugitives ou de lésions irréparables dans les divers organes, lesquels peuvent s’hypertrophier ou s’atrophier consécutive ment à cette hypérémie par un mécanisme que nous avons fait ressortir.

Nous regrettons de n’avoir pu examiner le nerf trisplanchnique dans toutes ses divisions : des circonstances indépendantes de notre volonté ont entravé notre investigation; nous pensons qu'il y a à une voie féconde à parcourir, el vous exhortons fortement les hommes laborieux à s'y engager.

Messieurs, dans la plupart des cas, le traitement du goitre exophthalmique a été complexe : Stokes dit avoir conseillé avec succès les débilitants et les préparations iodées. Pour quiconque ne pouvait remonter jusqu’à la nature de la maladie, il n’y avait à traiter que les symptômes; aussi, en présence du goître dont on n'avait pas compris la variété, crut-on devoir donner l’iode intus et extra ; presque tous les observateurs ont donné les préparations iodées; mais bientôt presque tous furent unanimes pour en rejeter l'emploi, parce que, pendant le traitement par l'iode, il survenait une exacerbation de tous les symptômes.

\L le docteur Oliffe vient de me communiquer l'observation d’une demoiselle de vingt-six ans, affectée depuis plusieurs années du goître avec exophthalmie : la médication iodée fut conseillée, elle amenña une faible diminution dans la tumeur thyroïdienne ; mais les globes oculaires restèrent saillants, et l'iode détermina un amaigrissement très-rapide et un affaiblissement général

si grand, que tout exercice était devenu presque impossible. Dans l’espace de trois semaines, il n'avait été pris cependant à l’intérieur que 1°°,50 d’iodure de potassium. On dut cesser l'administration de ce médicament ; M. le docteur Oliffe prescrivit alors des préparations antispasmodiques et cordiales : fa malade commença aussitôt à se sentir’ mieux ; mais ce ne fut qu’au bout de deux mois qu'elle recouvra ses forces et qu’elle put reprendre sa vie ordinaire. L’exophthalmie persistait aussi marquée que jamais. |

M. le docteur Oliffe pensa, et nous l’aurions cru comme lui, que la jeune personne à laquelle il est fait allusion dans l'observation que nous venons de relater avait été affectée d'iodisme. Aujourd’hui nous ne pouvons avoir la même opinion, bien qu’elle s’appuie sur l'autorité de Rilliet, En effet, lorsque nous voyons qu'il suffit d’une dose si faible d’iodure de potassium, 1 centigramme par jour, à Paris comme à Genève, lorsque nous VOYONS, suivant Rülliet, de prétendus accidents iodiques se reproduire à l'occasion d'un voyage sur les bords de la mer, nous Sommes enclin à penser que les malades étaient affectés de goitre exophthalmique. Comment expliquer autrement cette contradiction entre l’expérience de tous et les observations d’'iodisme de Rülliet, si l’on n'accepte point l'existence d’un élément morbide, qui, sous l'influence d’un médicament, à montré des manifestations plus marquées? Tous les jours, en tous pays, à Paris comme à Genève, l’iodure de potassium est donné à des doses considérables : 2, 3, 4 grammes daris les Yingt-quatre heures : jamais ne surviennent d'accidents, bien que le médicainent soit continué pendant plusieurs semaines à la même dose, et si, soûs l'influence de doses au contraire presque infinitésimales, nous VOYONS se Marifester l’un des principaux symptômes de l’iodisme, l'augmentation de la glande thyroïde avec de la boulimie et des accidents nerveux divers, je dis qu’il convient de considérer ces cas exceptionnels comme des exemples de goître exophthalmique.

C'est donc à tort, suivant nous, que Rilliet à accusé l’iode ; nous savons tous, et Rülliet savait lui-même, combien est grand le bénéfice que l'on retire de l'administration de Fiode dans le goître ordinaire; mais ce qu’il ne laut pas ignorer, c'est que liode est un médicament périlleux dans le goître exophthalmique, et qu’il peut amener le retour des paroxysmes. Lorsque, chez un goîtreux, vous observerez des palpitations de cœur et. la saillie des globes oculaires, avec l’étrangeté du regard, ne donnez point l’iode, vous avez affaire à un goître exophthalmique, ét le médicament ne fera qu’augmenter tous les symptômes de la maladie.

Gependant, messieurs, ii arrive, quoique: assez rarement, que les: préparalions iodées peuvent être supportées sans dommage et même avec un semblant d’amélioration par certaines personnes atteintes de la maladie de Graves.

Vers le milieu du mois: de juin 1862, M. le docteur Bruneau (de Villiines) Madressait une dame qui habite ordinairement Paris. Son histoire est