GLYCOSURIE, DIABÈTE SUCRÉ

de M. Claude Bernard et les faits rapprochés par MM. Dionis, Leudet et de Graefe ont établi l’existence de la cataracte diabétique; dans un mémoire du docteur Lécorché (1) vous tronverez une intéressante discussion sur la nature et le mode de formation de ces cataractes.

Dans cette seconde période, ou pour mieux dire dans la période consomptive, qui, chez quelques individus, survient d'emblée, les fonctions digestives s’altèrent ; l'appétit se déprave, les malades ont du dégoût pour la nourriture; ils éprouvent des douleurs gastralgiques qui augmentent après l’ingestion des aliments, des nausées, des vomituritions, des vomissements, de la diarrhée, qui d’abord alterne avec la constipation, et devient ensuite très-abondante. La bouche, acide et sèche comme chez les personnes tourmentées par la soif, est à peine humectée par une salive épaisse, écumeuse, qui forme des trainées blanchâtres sur la langue, dont la couleur est d’un rouge vif, sur la membrane muqueuse des joues, et à la commissure des lèvres. Bien que cette salive ne contienne pas de sucre, les diabétiques se plaignent souvent d’avoir constamment un goût sucré dans Ja bouche. M. CI. Bernard explique ce phénomène en le comparant à ce qui se passe chez les chiens, dans les vaisseaux desquels on injecte du bouillon, et que l’on voit aussitôt se lécher les lèvres avec une expression de sensation agréable. Il y a lieu de croire, dit M. Claude Bernard, que, dans ce dernier cas, comme dans celui des diabétiques, la substance qui se trouve dans le sang en assez grande quantité arrive avec lui dans les capillaires de la membrane muqueuse buccale, et agit alors sur Îles papilles nerveuses, comme si elle venait d’être absorbée directement par celte membrane muqueuse. Mais si la salive ne contient pas de sucre, celui-ci se retrouve dans les crachats des glycosuriques, lesquels crachats sont formés par les mucosités bronchiques que les malades sécrètent et qu'ils rejettent en d'autant plus grande abondance que, dans les derniers temps, ils deviennent assez souvent phthisiques. | | |

Alors, en effet, ils sont pris d’une toux sèche qui semble provoquée par une sensation de chatouillement incommode dans le larynx. Cette toux ne tarde pas à devenir plus inquiétante, et l’auscultation, qui d’abord ne donnait que des signes négatifs, révèle l'existence de tubercules pulmonaires qui parcourent rapidement leurs divers degrés d'évolution.

Alors, aussi, les troubles nerveux se prononcent davantage. Le moral s’affecte, et l’hypochondrie, qui, dans quelques cas rares, était apparue comme un des premiers symptômes de la maladie, prend des proportions considérables et va jusqu’à la vésanie. Les facultés génératrices, souvent exaltées au début de la glycosurie, s’affaiblissent et se perdent complétement. Des sensations de chaleur intérieure alternant avec des frissons, une sensibilité plus grande à l'impression du froid extérieur, témoignent tout à la fois et de la perturbation du système nerveux et du mauvais état des fonctions de circula-

(4) Archives générales de médecine, mai 1864.

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tion. C’est alors aussi que les individus deviennent souvent albuminuriques.

Ce qui témoigne plus encore de ces troubles de la circulation et de l'innervation, ce sont ces accidents singuliers sur lesquels M. le docteur Marchal (de Calvi) a appelé l'attention du monde médical. |

Ces accidents sont des gangrènes spontanées qui simulent ce qu’on a appelé les gangrènes séniles, que nous observons dans le cours des fièvres graves, et dont je vous ai assez longuement parlé dans nos conférences sur la dothiénentérie (1). Dans le diabète, cette mortification des tissus se lie évidemment le plus souvent à une affection des vaisseaux artériels, à ce qu'on est convenu de nommer une artérite. Mais que cette artérite ait précédé la formation du caillot obturateur, qu’elle soit au contraire consécutive à la formation de ce caillot, lequel-donne la raison anatomique de la gangrène par l'obstacle qu'il met à la circulation du sang dans les parties qui vont se mortifier, if est incontestable que ces accidents surviennent sous l'influence d’une disposition particulière, d’un état général se rattachant à la maladie dont l'expression caractéristique est la glycosurie. |

Cette gangrène spontanée frappe principalement les extrémités inférieures, et en voici un nouvel exemple chez une dame américaine à qui J'avais eu occasion de donner mes soins pendant son séjour à Paris. Elle avait quitté la France pour retourner à la Nouvelle-Orléans ; dans l’année qui suivit, le diabète sucré dont elle était affectée n’avait présenté aucune modification notable, quand tout à Coup survinrent des accidents qui conduisirent rapidement la malade au tombeau.

Son mari m’envovait la relation de ce qui s'était passé, dans une longue lettre que je vous demande la permission de vous traduire ici :

« Depuis que je ne vous avais vu, la position de ma femme n'avait présenté aucun changement matériel jusqu’au mois de novembre, lorsqu'elle fut trèsabattue par une sérieuse affection cholériforme. Elle se rétablit et reprit avec un merveilleux ressort sa force et son embonpoint.

» À cette époque elle s'était conformée à votre conseil de s'abstenir des aliments farineux, même au delà de votre prescription; elle avait abandonné presque entièrement l’usage du pain, et trouva une grande amélioration dans sa position. Elle devint plus forte et engraissa un peu plus qu’elle ne l'avait fait pendant l'été. Ses dénrangeaisons avaient en même temps cessé pendant tout l'hiver, sa santé fut meilleure qu’elle ne l’avait été les années précédentes.

, Au commencement de mars, un petit ulcère apparut sur le côté externe du quatrième orteil du pied gauche, il était à peu près large comme un pois. Le pied s’enflamma, et l'on appliqua des cataplasmes de farine de graine de lin pour combattre cette inflammation et apaiser les douleurs. Le pied fut

maintenu dans une position horizontale.

» Environ deux semaines après, les os du doigt furent tous affectés, et l’ul-

(1) Tome I, p. 288 et suivantes.

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cère s’étendit sur l’autre côté de l'orteil ; bientôt celui-ci fut dans un tel état,

qu’il fallut l'enlever, ce qui fut fait sans que la patiente en ressentit la moindre douleur. Cependant les douleurs s’éveillèrent et devinrent si grandes, qu'on dut user largement des opiacés, et que l’on se demanda si la malade aurait assez de force physique pour résister à la marche de la gangrène.

» Celle-ci poursuivit lentement sa marche insidieuse, et elle avait atteint presque le haut du pied quand elle s'arrêta. |

» La malade était dans cette situation le jeudi 43 avril; on considérait sa position comme critique, mais on ne redoutait pas un danger imminent. Pendant la nuit elle eut une grande agitation, mais elle fut assez forte pour se lever seule sans se faire aider. Elle se plaignait d’une grande chaleur, d’une grande obstruction dans la gorge, et elle disait qu’elle éprouvait comme de la suffocation. Ses efforts pour uriner étaient très-fréquents et il semblait qu'il y eût de la gêne dans l'émission des urines. Entre deux et quatre heures du matin l'agitation était extrême et le pouls déclinait très-perceptiblement. Vers le matin l'agitation cessa, et fit place à la tranquillité, comme si le sommeil attendu arrivait enfin; cependant la malade ne dormit pas, et s’affaiblissant de plus en plus, elle mourut sans agonie, aussi doucement qu’un enfant qui s’endort : il était alors à peu près dix heures du matin. » |

Ces gangrènes spontanées se produisént- quelquefois dans d’autres. parties du corps, au menton, au nez, dans la continuité des membres, sur les parois du thorax, et il n’est pas sans exemple qu’elles aient occupé le poumon.

Par l’exemple que je viens de vous rapporter, vous voyez, messieurs, COMment la mort arrive dans la glycosurie ; c’est là, il est vrai, un mode de terminaison assez peu ordinaire de la maladie. |

Généralement, les glycosuriques s’éteignent lentement, succombant aux progrès de la phthisie pulmonaire tuberculeuse qui en est Ja conséquence habituelle.

Dans d’autres cas, ils sont ADO par des accidents cérébraux apoplectiques.

Dans le courant de l'année 1846, j'avais dans le service que je dirigeais alors à l'hôpital Necker une femme qui était entrée pour un diabète sucré ; ce diahète ne présentait rien d’extraordinaire dans sa marche, lorsque, quinze jours avant sa mort, cette malade fut prise d’un catarrhe aigu avec fièvre vive. Les urines cessérent dès ce moment de contenir de la Glycose. Onze jours après le début de cette bronchite, survint une otalgie très-violente du côté gauche, et le lendemain nous constatàmes une bémiplégie du côté droit, avec résolution complète des membres, coïncidant avec un peu de contracture musculaire. et un peu d’ RE cutanée. Le visage ne semblait pas participer à Ja par alysie.

La malade tomba dans la stupeur et mourut.

A l’autopsie, nous trouvâmes dans le corps strié, dans la couche optique, et dans quelques points de la substance grise, au voisinage de la circonférence

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de l'hémisphère gauche du cerveau, de petites masses comme infiltrées de sang et notablement ramollies. Les méninges paraissaient saines, .et il n°y avait aucune apparence de lésion sur la dure-mère correspondante au rocher du côté gauche.

Dans Îles poumons, il y avait quelques masses tuberculeuses arrivées au second degré, et quelques cicatrices de cavernes.

Les reins, hypertrophiés, injectés d’une quantité considérable de sang, n'étaient pas ramollis, mais au niveau de leur scissure on voyait une portion plus gonflée, d’un rouge plus foncé, et plus infiltrée que le reste de la glande.

Il n'est pas fait mention de l’état. du foie dans les notes que j'ai conservées. C’est qu’à l’époque où ces notes étaient prises, on ne connaissait point encore . le rôle que cet organe joue dans le diabète sucré.

Depuis que les beaux travaux de M. Virchow ont appelé plus particulièrement l'attention des pathologistes. sur les oblitérations artérielles et sur Le rôle qu'elles jouent dans l’économie, je me suis souvent demandé si ces lésions locales gangréneuses dont je. parlais il n’y a qu’un instant, si les désordres que je viens de signaler dans le cerveau. et dans.les reins.de la malade dont je viens de vous raconter sommairement l'histoire, n'étaient pas le résultat de véritables embolies occupant soit des ramuscules artériels, soit des troncs plus importants. Je sais que pour notre illustre confrère de Berlin, cela ne fait guère de doute ; mais il s'écoulera probablement bien des années encore avant que ces idées aient pris droit de cité dans notre pays et même dans la patrie de M. Virchow. Il restera toujours à décider si les oblitérations artérielles.se sont faites sur place, en vertu du même travail maladif qui cause la gangrène de la partie, ou si le sphacèle est la conséquence de. l’oblitération qui serait causée soit par un caillot migrateur, soit par un travail morbide local se passant dans le vaisseau.

Dans l'observation dont je viens de vous présenter | un résumé, j'ai appuyé sur ce fait que, du moment où la malade fut prise d'une affection aiguë, les urines cessèrent de renfermer de la glycose.

C’est là, messieurs, une remarque faite par tous les observateurs, que lorsqu’une maladie aiguë survenait chez un diabétique, le sucre n’apparaissaitplus dans les urines, si bien que l'on pouvait croire l'individu guéri de son diabète. C’est que, ainsi que M. Claude Bernard l’a établi dans.ses expériences, la première condition pour que le foie sécrète du sucre est un état d'activité parfaite des fonctions digestives, et que toute altération dans ces fonctions, par une cause quelconque, fait cesser le diabète pendant tout le temps que dure cette altération. | |

Si la fièvre est l’une de ces causes de perturbation apportée dans les-fonctions du foie, elle n’est pas la seule, et une modification énergique peut: produire le même effet, le malade ne présentant plus, pendant un certain temps, le signe caractéristique du diabète.

A ce propos, M. CL. Bernard cite l’histoire d’un individu atteint d’un diabète

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extrêmement rebelle, qui, sous l'influence des médications qu'on employait pour le combattre, diminuait pendant les premiers jours ; mais bientôt le sujet s’habituait au médicament, et la maladie revenait aussi intense qu’antrefois.

«A se passait dans ce cas, ajoute l’illustre physiologiste, quelque chose de tout naturel : chaque médication nouvelle apportait du trouble dans les fonctions, celles du foie étaient atteintes comme toutes les autres, et le sucre cessait alors momentanément d’être produit en aussi grande abondance. Il ne faut donc jamais se faire illusion sur de semblables résultats, et ne pas considérer comme guéri un individu dont on ‘aura, au moyen d’une médication quelconque, empêché momentanément LAppARUIQN du sucre dans les urines. »

Le médecin doit avoir toujours présentes à l'esprit ces judicieuses remarques lorsqu'il est appelé à donner ses soins aux malades affectés de, diabète” sucré. ;

Messieurs, avant d'aborder la question du traitement, ce point capital du sujet qui nous occupe, il est nécescaire d'entrer dans quelques considérations relatives à la physiologie pathologique de la glycosurie.

Rollo, qui, l’un des premiers, écrivit sur le diabète, en plaçait la cause dans un vice de la digestion, dans un dérangement des fonctions de l’estomac dont les sucs acquéraient la propriété morbide de changer en sucre les substances alimentaires ingérées.

Au commencement de ce siècle, Nicolas et Gueudeville considéraient ce qu'ils nommaient la phthisurie sucrée comme la conséquence d’une affection intestinale. Suivant eux, le chyle, par suite d’une altération des sucs intestinaux, au lieu de se trouver constitué par des matières azotées, serait formé par un principe moins bien élaboré, la matière sucrée, impropre à entretenir complétement la nutrition.

Ces théories, vous en avez fait l'observation, diffèrent peu de celle qui, de nos jours, a été mise en avant par un chimiste, M. Bouchardat.

Cullen, qui un instant avait adopté lopinion de Mead que le diabète était dû à un certain état de la bile, opinion fondée sur ce que cette maladie s’observe quelquefois chez des personnes atteintes d'affection de foie ; Cullen semblait plus près de la vérité, quand, abandonnant cette manière de voir, il revint à cette idée beaucoup plus vague cependant, que la cause prochaine du diabète est un vice des puissances assimilatrices ou de celles qui convertissent les matières alimentaires en vrais fluides. IL fait d’ailleurs assez peu de cas de sa théorie, car il ajoute : « J'ai donné autrefois cette idée au docteur Dobson, qui l'a suivie et publiée, mais je suis obligé d’avouer que cette théorie est embarrassée de quelques difficultés qu’il ne m'est pas possible pour le moment de résoudre parfaitement. »

Il était réservé à notre époque d’approcher de cette solution, bien que la pathogénie du diabète reste et doive rester probablement longtemps encore entourée de beaucoup d’obscurité.

C'est aux travaux de l’éminent physiologiste dont le nom est pour ainsi dire

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lié à celui de la maladie dont nous parlons, que la science et l’art sont redevables des notions plus précises que nous possédons aujourd'hui. Ces travaux, d’une valeur incontestable et réelle, n’eussent -ils cu d’ailleurs d’autres résultats que de renverser les théories des chimistes, qui, jugeant de ce qui se passe dans l'organisme vivant, d’après leurs expériences de laboratoire, prétendaient diriger la thérapeutique du diabète sucré, M. CL Bernard aurait rendu à la médecine un de ces immenses services qu'elle ne saurait oublier.

Un fait primordial a été tout d’abord mis par lui en Iumière. Toujours on avait cru que les principes immédiats qui se trouvent dans l’économie animale provenaient exclusivement du règne végétal, lequel avait seul la propriété de les produire, tandis que les animaux ne faisaient que les y puiser pour se les assimiler et pour les détruire. Pour le sucre en particulier, on disait que lorsqu'il se trouvait chez un animal, c’est qu’il y avait été introduit par l’alimentation, et l’on en concluait que la quantité de ce sucre devait nécessairement varier en raison même de la nature de cette alimentation. Or, comme on croyait aussi que les matières sucrées, ou que les substances féculentes, qui, sous l'influence des sucs digestifs, se transforment en sucre, pouvaient seules en fournir à l'absorption intestinale, on concluait encore qu’on devait en trouver chez les animaux herbivores qui se nourrissent de ces matières féculentes, mais qu’on ne pouvait s'attendre à en rencontrer chez les carnivores, nourris seulement de substances azotées ou graisseuses, lesquelles, disait-on, ne peuvent pas dans l'intestin se transformer en sucre par les procédés digestifs connus.

M. CL. Bernard à démontré qu’il n’en était pas ainsi. Il a démontré que le sucre se rencontrait chez tous les animaux et en proportions sensiblement égales chez les différentes espèces de la série animale, quel que fût le genre d'alimentation dont ces espèces faisaient naturellement usage. Dans ces derniers temps, M. Colin a établi par de nombreuses expériences dont il a fait l’objet d’un mémoire lu à l’Académie de médecine, que les substances azotées ellesmêmes étaient susceptibles de se transformer en sucre dans le travail de la digestion.

Cepentlant M. CI. Bernard avait démontré que la production du sucre dans l’économie animale était non-seulement indépendante du genre d'alimentation, mais qu’elle avait lieu en dehors même de l'alimentation, puisqu'on constatait sa présence dans le sang d'animaux qui n'avaient point encore vécu de la vie extérieure, chez les fœtus, aussi bien chez les fœtus d'oiseaux que chez les fœtus de mammifères.

Si le sucre avait sa source dans les aliments, il était évident qu'il en avait encore une autre. Quelle était cette source ?

Je ne saurais, messieurs, sans dépasser les limites de cet enseignement, entrer ici dans les détails de cette importante question de physiologie ; il me faut donc vous renvoyer aux ouvrages de l’éminent professeur du Gollége de France, que vous connaissez très-certainement tous, et où vous trouverez les

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longs développements que le sujet comporte. Je me bornerai à vous rappeler ce qui a plus directement trait à Ja glycosurie.

Du moment que le sucre. qui existait chez les animaux ne provenait pas uniquement de l'alimentation, l'organisme devait en produire de toutes pièces, du moins en partie; il devait y avoir une fonction spécialement assignée à celte élaboration de la matière sucrée, et il s'agissait de savoir quel était Pappareil chargé de remplir cette fonction.

En recherchant dans les divers tissus et dans les divers organes la présence de cette matière sucrée, que l'analyse démontrait analogue à la glycose (le sucre de fécule), ou pour mieux dire au sucre.que l'on retrouve dans les urines des diabétiques, lequel sucre diffère un peu du sucre de fécule, M. CI. Bernard avait été frappé de ce fait, que, dans l'état normal, le foie, quelsique fussent les animaux sur lesquels il expérimentait, était le seul qui en fût imprégné, Hl en conclut qu’il devait en être de cette glande comme des autres, qui, suivant les fonctions qu’elles remplissent, sont seules imprégnées du produitde sécrétion propre à chacune d’elles : le rein, d'urine ; le testicule, de liqueur spermatique ; le pancréas, de suc pancréatique ; les glandes salivaires, de leurs diverses salives. Cette présence. du sucre dans le foie était également constatée . chez l'homme, quand celui-ci avait été surpris par. la mort en.état de: santé. Indépendamment de la sécrétion. biliaire, la seule dont.on l’a crue chargée, la glande hépatique était donc l'organe où s’élaborait:la matière suerée que l’on trouvait chez les animaux qui, comme les fœtus, n'avaient pas encore pu puiser cette matière dans les substances alimentaires considérées jusque-là comme:sa source unique.

En poursuivant ses recherches, M. Claude Bernard arrivait à une démonstration plus-péremptoire et plus incontestable de ce rôle particulier du foie. En effet, en analysant le sang qui, des intestins, arrive à cette glande par la veine porte, et celui qui en sort par les veines sus-hépatiques pour se jeter dans la veine cave, il constatait que le sang de la veine porte ne contenait pas de traces de sucre, tandis que celui des veines sus-hépatiques en contenait abondamment, qu’on en retrouvait encore dans le sang de la veine cave, de l'oreillette droite du cœur, de l'artère pulmonaire, sa quantité diminuant à mesure qu’on s'éloignait davantage du foie. L'expérience donnait donc la solution la plus absolue du problème ; il était évident que là matière sucréesse formait dans la glande hépatique où on l’y rencontrait en si grande masse

Ainsi cette glande était chargée de deux fonctions : l’une, la sécrétion de la bile, dont les produits, versés dans le canal digestif, allaient servir à l’accomr plissement des phénomènes de la digestion intestinale ; l’autre, la sécrétion du sucre, dont les produits, non plus excrétés comme les premiers, rentraient dans la circulation générale, ou du moins dans cette partie de la circulation qui s'étend du foie au cœur et du cœur aux poumons. | |

Cette double fonction remplie par ua organe unique chez les animaux des classes supérieures, est bien distincte chez les mollusques ; elle l'est encore

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plus chez les insectes, qui présentent deux organes très-séparés, destinés, l’un à l’élaboration de la bile, l’autre à celle du sucre.

Je vous disais, messieurs, que la matière sucrée sécrétée par la glande hépatique rentrait dans la circulation générale, ou du moins dans cette portion de la circulation générale qui se passe entre le foie et le cœur, entre celui-ci et les poumons. Ici, resserrant davantage les limites de notre sujet, nous arrivons à des applications plus directes de la physiologie à la pathologie du diabète, Âgts | |

Quand, sacrifiant les animaux aux divers moments de leur digestion, il recherchait la présence du sucre dans leur sang, M. Cl Bernard constatait que lorsque ces animaux étaient à jeun, c’est-à-dire, lorsqu'un certain nombre d'heures s'étaient écoulées après leur dernier repas, le sucre n’existait que dans le tissu hépatique et dans les vaisseaux qui vont du foie au poumon, mais pas au delà. Qu'’était donc devenu ce sucre? Puisqu'on ne le-trouvait plus dans le sang qui avait traversé les poumons, il avait donc été détruit dans ces organes où avant d'y arriver ? Mais comment cette destruction s'opéraitelle? Ici les théories imaginées pour expliquer le phénomène n’en rendent pas suffisamment compte, et nous devons nous borner à constater le fait sans chercher à l'interpréter. Tel qu’il est, ce phénomène est d’une si grande imporiance pour l'organisme, que s’il s'arrête, la mort arrive; ce que nous en savons suffit d’ailleurs pour lx question de la glycosurie.

Dans ces conditions que je viens de vous dire, quand l'animal est à jeun, le sucre sécrété par le foie ne se retrouve donc pas dans le sang qui a traversé les poumons. Mais il n’en est plus ainsi après les deux ou trois premières heures qui suivent les repas. A cette époque de la digestion, on peut retrouver du sucre dans tous les vaisseaux du corps, artériels et veineux ; On en trouve même dans les artères rénales, en proportion, il est vrai, trop peu considérable pour qu'il puisse traverser les reins ; de telle sorte que lurine, pas plus que les autres produits de sécrétion, n’en contient de traces. Cependant il peut arriver que la sécrétion du sucre soit exagérée au point qu'il en passe dans les urines. Quoi qu’il. en soit, cette espèce de débordement, exagéré ou non, de la matière sucrée au delà des poumons, dure environ trois ou quatre heures, et alors le sucre ne se retrouve plus qu’en decà des poumons.

Il ressort de ces expériences que la sécrétion du sucre dans Je foie présente, comme toutes les sécrétions en général, des oscillations, et ce premier

fait nous rendra compte de ce que nous observons chez les diabétiques dont les urines sont plus où moins chargées de glycose, suivant qu'on les prend à des époques différentes de la journée, à des intervalles plus ou moins rapprochés de l’heure du repas.

Ces oscillations que présentent les quantités dé sucre dans le sang aux différentes époques de la digestion, sembleraïent indiquer que, si la nature “des substances alimentaires n’a pas d'influence sur ja production du sucre, du moins l'alimentation est la source où l'organisme puise cette matière sucrée.

68h GLYCOSURIE, DIABÈTE SUCRÉ.

M. Claude Bernard a encore démontré qu’il n’en était rien et que le foie était cette source unique. Je ne saurais, je le répète, entrer dans les détails de la question, et je dois vous renvoyer aux leçons que notre illustre physiologiste a consacrées à ce sujet. Il vous dira que le sucre introduit en nature dans le tube intestinal, que la glycose provenant de la réaction des sucs digestifs sur les substances féculentes ingérées, n'augmentent pas la quantité de sucre contenue dans le foie et dans le sang des vaisseaux qui en sortent; que, bien plus, ce sucre, cette glycose alimentaire sont détruits dans cette glande et transformés en une matière émulsive spéciale. Voilà le fait qu’il nous importe de connaître pour en tirer parti dans le traitement et pour le régime des diabétiques.

Je vous disais, messieurs, que dans quelques circonstances du sucre passait dans les urines, et que dans ces cas c'était du sucre de diabète, c’est-à-dire du sucre qui, sécrété par le foie, avait traversé les poumons avant d’arriver dans la grande circulation. Mais, dans d’autres circonstances, et cela s’observe chez les animaux qui, après être restés quelque temps sans manger, prennent soit des aliments sucrés, soit des substances féculentes , le sucre que l’on trouve dans les urines provient directement de cette alimentation. Ce phénomène s'explique par l'extrême rapidité avec laquelle se fait l'absorption intestinale chez les animaux à jeun. En raison même de cette rapidité, le sucre contenu dans les liquides absorbés est entraîné en masse vers le foie. Là une partie de ce sucre, passant dans les vaisseaux qui appartiennent à cette circulation que M. Claude Bernard appelle la circulation chimique du foie, est détruite dans cette glande ; l'autre partie est emportée dans le torrent de cette autre circulation que M. Bernard appelle la circulation mécanique du foie. Cette circulation collatérale, de beaucoup plus rapide que la première, a pour appareils des vaisseaux de {a veine.porte, lesquels, au lieu de s’enfoncer dans les lobules de la glande, les circonscrivent et vont s’anastomoser avec les veines hépatiques qui versent leur contenu dans la veine cave inférieure. Le sucre, ainsi versé dans la circulation générale dans des proportions plus ou moins considérables, passe dans les urines, où son apparition peut être constatée pendant un certain temps. Sa présence n’y est du reste que passagère, et ce qui arrive pour lui ne lui est pas particulier, car le même phénomène s’observe pour toutes les substances alimentaires ingérées en trop grande proportion. Ainsi, M. CI. Bernard raconte dans ses Leçons de physiologie, qu'un homme bien portant, du reste, ayant avalé, lorsqu'il était à jeun, un assez grand nombre d'œufs crus, devint momentanément albuminurique. Quelques heures après ce repas on constata que ses urines élaient devenues très-albumineuses, et elles ne reprirent qu’au bout d’un certain temps leurs qualités normales.

Si la digestion a une si remarquable influence, je ne dis pas seulement sur cette glycosurie dans laquelle le sucre provient directement des aliments, mais encore sur les oscillations que présentent les quantités de Sucre contenu dans les urines et sécrété par le foie, cette influence, qui s'explique probablement

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par l’activité que prennent alors les fonctions sécrétoires de la glande hépatique, n’est pas la seule. |

Du moment que le sucre était sécrété par le foie, 1l devait en résulter que toutes les causes susceptibles de stimuler ou bien au contraire d’affaiblir Les fonctions de la glande seraient également susceptibles d'augmenter ou de diminuer les quantités de sucre contenu dans l’organisme.

C'est ici, messieurs, que les belles expériences de M. Claude Bernard sur la production du diabète artificiel ont jeté le plus vif éclat sur cette importante question de la glycogénie et de la glycosurie,

Comimne toutes les glandes, le foie est sous la dépendance du système nerveux. Dès lors, en agissant sur celui-ci, on peut agir indirectement sur celui-là, stimuler, modifier, diminuer, ou même anéantir complétement la fonction dont il est chargé

Or, dit M. CI. Bernard, si l’on pique un certain point de la moelle allongée d’un animal carnivore ou herbivore (ce point peut être limité dans le quatrième ventricule cérébral, en haut par une ligne transversale qui réunit les deux tubercules de Wenzel, en bas par une autre ligne qui va de lorigine d’un des nerfs pneumogastriques à l’autre), le sucre, après un certain temps, se répand dans l'organisme en si grande abondance, qu'il apparaît dans les urines. L’excitation provoquée par la piqûre des centres nerveux s’est transmise au foie par la moelle et par les nerfs du grand sympathique qui président aux fonctions de la glande, la sécrétion du sucre s’est exagérée, et le sang saturé de cette matière l’a entraînée à travers les poumons en telle quantité, qu’une partie les traverse sans avoir été détruite, et arrive dans la circulation générale d’où elle est éliminée par l'estomac, car on en retrouve dans.le suc gastrique, et bien plus encore par les reins, d’où sa présence dans les urines.

Par opposition, en coupant les nerfs pneumogastriques dans la région cer-vicale, ou bien en coupant la moelle épinière au-dessus de l’origine des filets du grand sympathique qui se rendent au foie, la sécrétion du sucre est interrompu.

Messieurs, la physiologie expérimentale peut donc nous rendre compte de la glycosurie dans les cas où elle se lie, ainsi ‘que je vous en ai cité des exemples, à des lésions matérielles intéressant le quatrième ventricule cérébral. J |

La physiologie expérimentale peut également nous rendre compte de ce qui se passe dans les cas analogues à ceux qui ont été rapportés dans le mémoire de M. Fischer, et dans lesquels le diabète sucré reconnaissait pour point de départ des affections plus ou moins profondes de l’encéphale, de la moelle, des nerfs rachidiens et du grand sympathique. C'est ici le lieu de vous rappeler les beaux travaux qu’un physiologiste allemand fort éminent, M. Schiff, a entrepris pour confirmer où pour contrôler les expériences et les conclusions qu’en a tirées l'illustre physiologiste français, et qui jettent un nouveau jour sur la question qui nous occupe.

686 GLYCOSURIE, DIABÈTE SUCRÉ.

Je vous demanderai la permission de vous lire l’analyse qui en a été publiée: dans les numéros du 9 avril et du 31 juillet 1860 de l'Umon médicale, par MM. Lucien Corvisart et Jules Worms.

« La première des altérations nerveuses expérimentales capables de produire le diabète a été découverte par M. CI. Bernard : c’est la piqûre de la moelle allongée dans la région. médiane du plancher du quatrième ventricule, entre les origines visibles du nerf acoustique et celles du nerf vague.

» Aussitôt ce point lésé, les voies circulatoires se trouvent chargées de sucre ; celui-ci s'échappe par les urines.

» Voilà le fait.

» Quelle en est l’explication, la cause ?

» 4° Cet excès est-il produit parce que l'ordinaire et rapide destruction du sucre dans le sang est entravée, et que celui-ci ne se décharge pas successivernent de ce sucre, lequel, dès lors, s’y accumule jusqu’à ce que ce soit outre mesure; — ou bien la destruction ordinaire continuant à avoir régulièrement lieu, la richesse excessive du sang est-elle le résultat d’une surabondance dans la production même du sucre?

» 2° Quelle que soit l’origine de cet excès du sucre, M. Schiff se fait cette autre question : La piqûre du plancher du quatrième ventricule a-t-elle pour effet une paralysie nerveuse qui produirait le diabète, eu pour résultat au contraireune excitation traumatique sur Le bulbe excitation productrice dudiabète ?

» 3° Enfin, cette action nerveuse excitatrice ou paralytique, portée sur le plancher du quatrième ventricule, par quelle voie est-elle transmise aux organes directement producteurs du diabète?

» La solution successive de ces diverses questions, si elle peut- être donnée, est de nature à dégager le diabète des nuages qui l’enveloppent, et qui découragent tant de fois les praticiens désireux de se rendre compte d’une manière plus scientifique que merveilleuse de cette affection. |

» On va voir par quelle série d'expériences et de déductions ces problèmes ont été résolus. |

» De ce que dans le diabète le foie renfermerait plus de sucre qu’il n’en. contient dans l’état physiologique, on ne saurait conclure que lexagération vient de la glande hépatique. En effet, cette accumulation dans le foie pourrait n'être que le contre-coup d’un excès primitif dans le sang, sans que le foie y fût d’abord pour rien.

» Mais si l’on pouvait extraire le foie, piquer le quatrième ventricule, et produire le diabète, on serait assuré que c’est du sang, et non du foie, que l'excès du sucre provient. On serait au contraire conduit à penser que c’est le foie qui produit l'excès de sucre, si le foie étant enlevé, la piqûre du quatrième ventricule devenait alors inhabile à provoquer le diabète.

» Or, il est donné aux grenouilles de braver cette extirpation du foie, ainsi qu’en 4852 et 1855 l’a montré J. Moleschott ; elles continuent à vivre et= paraissent bien portantes.

GLYCOSURIE, DIABÈTE SUCRÉ. 687

» M. Schiff, en conséquence, a pratiqué la même extirpation du foie ; trois semaines après cette extirpation, le sang des grenouilles ne renfermait plus trace de sucre. Mais une fois celle-ci faite, il piqua aussitôt le quatrième ventricule, afim, s’il était possible, de rendre par ce fait diabétiques ces grenouilles sans foie.

» Dans cette circonstance, elles se refusèrent constamment en effet à le devenir. |

» L'expérience avait porté juste.

» Pour s'assurer que c’est bien dans le foie que l'apparition du sucre en excès prend sa source lors de la production du diabète artificiel, M: Schiff a encore fait üne autre série d'expériences. |

» Dans celle-ci il a lié sur les mêmes animaux rendus diabétiques des portions de foie de plus en plus grandes, afin, par ce moyen, de diminuer d’autant l'étendue de la fonction de l'organe ; il a pu constater que le sucre diminuait dans les urines en raison de la diminution artificielle du volume de la glande. | ;

» Ainsi se trouve entièrement confirmée d’une manière ingénieuse l’opinion de M. CI. Bernard, que dans le diabète Fappärition du sucre en excès provient du foie,

» La question de la cause du diabète n’est toutefois pas jugée par cette expérience.

» Celle-ci prouve seulement que, pour qu’il y ait diabète, il faut que le foie fasse apparaître du sucre en abondance dans les voies circulatoires.

» Mais pourquoi le sucre existe-t-il dans ce cas en quantités extra-normales dans le sang ?

» Deux théories se présentent pour expliquer cet excès.

» Les uns pensent que le foie forme plus de sucre, c’est, dans cette hypothèse, une production qui est exaltée, celle du sucre : d’autres, et cette idée, dit l’auteur, règne assez généralement en Allemagne, pensent que le ferment (qui normalement détruit le sucre dans le sang aussitôt qu’il y arrive, et l’empêche de s’y accumuler) cesse de se produire ; dans cette autre hypothèse c’est une production qui est diminuée ou abolie, celle du ferment destructeur.

» Un parti serait facile à prendre, si l’on pouvait, par l'analyse du sang, isoler, saisir ce ferment, le reconnaître à ses caractères chimiques.

» Malheureusement, il n’en est point ainsi, on ne peut juger de ce ferment que par ses effets physiologiques. ;

» Comment faire pour résoñdre cette question intéressante au plus haut point ? |

» M. Schiff prit des grenouilles piquées et diabétiques ; leur urine, leur Sang, leur foie contenaient beaucoup de sucre ; il lia, comme dans je cas précédent, des portions de plus en plus grandes de foie. |

» Si le diabète vient de ce que la production du ferment est abolie (deuxième hypothèse), les grenouilles auront beau avoir moins de foie : ce qui reste de

688 GLYCOSURIE, DIABÈTE SUCRÉ.

l'organe produira du sucre, le versera dans le sang ; ce sucre s’y augmentera sans cesse par le défaut de destruction... Ces grenouilles devront continuer à être diabétiques.

» Si la première hypothèse, au contraire, est vraie, c’est-à-dire si l’excès du sucre dans le sang vient d’un excès dans sa production par le foie, en restreignant par la ligature l'étendue de cet organe producteur, il arrivera un moment où l'excès de production se trouvera tellement affaibli, que la quantité du sucre sera assez restreinte, c’est-à-dire que la richesse du sang en sucre, d’abord excessive, cessera de l'être, et les animaux redeviendront non diabétiques, malgré la piqûre.

» Les grenouilles seront ratmenées pour ainsi dire à l’état normal, état pendant lequel, bien qu'il y ait eu du ferment dans le sang, les animaux, n'ayant point un excès de sucre, ne sont pas diabétiques.

» Cette délicate manière de procéder mena M. Schiff a reconnaître que l'augmentation du sucre dans le sang provient, en effet, de l’augmentation proportionnelle du sucre dans le foie. Gette proportionnalité est telle que, pour ramener la richesse excessive du sucre du sang d'une grenouille rendue artificiellement diabétique, à sa richesse normale, il faut supprimer un cinquième de l'étendue du foie, ou, si l’on veut, de sa fonction.

» ‘Lels sont les procédés expérimentaux qui ont conduit M. Schiff à résoudre la première question qu'il s'était posée : « Le sucre en excès dans le sang, pour le diabète artificiel, vient d’un excès de la formation du sucre par le foie. »

» Quelle est maintenant la nature de l’altération nerveuse en vertu de laquelle la piqûre amène cette exagération et le diabète ? |

» Assurément, quand M. CI. Bernard fit connaître que cette affection apparaissait sous l’influence de la piqûre du quatrième ventricule, la chose excita la curiosité.

» Mais longtemps on resta dans la plus grande perplexité pour se rendre compte du mode de relation qui existe entre l'effet et la cause.

» Tandis que cliniquement M. Andral, dès il y a douze ans, ne manquait point, à chaque autopsie de diabétique, de prédire que l’on trouverait le foie hypérémié d’une manière particulière (Fun de nous était alors son interne à l'hôpital de la Charité), ce qui se vérifait ; par une voie différente les physio- Jogistes arrivèrent à la même observation.

» Comment savoir toutefois en physiologie si la pure hypérémie du foie a quelque influence sur la production du diabète ?

» Comment produire expérimentalement l’hypérémie seule du foie, sans aucun autre trouble ? |

» Comment, sans piquer le quatrième ventricule, sans léser soit par des agents médicamentaux toxiqnes où par des instruments tranchants aucun point du système nerveux, sans porter au foie le cortége de l’état inflammatoire naissant, sans même ralentir la circulation générale, hypérémier le foie, et le foie seul ?

GLYCOSURIE, DIABÈTE SUCRÉ. 689

» Voici comment M. Schiff a été conduit au but par la rare ingéniosité qui, même par quelques excès, marque ses expériences d’un cachet on ne peut plus personnel,

» Le foie des grenouilles ne reçoit, dans l’état normal, qu’une portion du sang veineux abdominal; cette portion lui vient par la veine cave hépatique : une autre veine (cave si l’on veut l'appeler ainsi) reçoit l’autre portion du Sang veineux abdominal etle porte directement au cœur, sans passer par le foie.

» Pour hypérémier le foie, il suffira done de faire à cette deuxième veine cave une ligature au-dessus de l’anastomose qui la fait communiquer avec la veine cave hépatique ; au lieu de la moitié du sang abdominal, la totalité du sang devra dès lors passer dans cette dernière, c’est-à-dire dans le foie, \ doubler la quantité habituelle du sang, en conséquence l’hypérémier sans le blesser.

» Ainsi fit M. Schiff chez huit grenouilles.

» Deux heures après cette simple ligature, cette simple hypérémie mécanique, M. Schiff contemplait le diabète chez les huit grenouilles qu'il avait opérées !

» Cette expérience remarquable est de nature, si l'on tombe d'accord sur son efficacité, à faire effectuer un grand pas à la théorie du diabète. |

» En enlevant la rate, M. Schiff a pu ailleurs, et par ce même effet immédiat, hypérémier le foie, et produire par ce seul fait un vrai diabète. I] a encore produit le même effet hypérémique, etle diabète consécutif, par l’acupuncture du foie, etc.; mais ces Opérations ne sont ni aussi inoffensives, ni aussi simples que la ligature, et donnent une démonstration moins rigoureuse.

» Est-ce en produisant cette hypérémie que la piqûre du quatrième ventricule agit? M. CI. Bernard et M. Schiff, conduits par deux voies un peu différentes, le déclarent.

» De 1851, époque à laquelle M. CI. Bernard fit connaître à la Société de biologie ses recherches sur l'influence du nerf grand sympathique sur la chaleur animale. (cette doctrine fut développée en 1855 dans les leçons de physiologie du même auteur), date l'origine de cette opinion de M. CI, Bernard, que le grand sympathique exerce sur l'activité de la circulation ou plutôt sur la dilatation des vaisseaux (qui a pour effet d'amener l’afflux sanguin) une influence modératrice, De telle sorte que là où cetté influence est diminuée ou perdue, la circulation est sans frein, et comme conséquence, les sécrétions sont activées.

» Ainsi, pour le foie, si l'influence du grand sympathique est abolie, l'influence modératrice cesse de s'exercer sur les vaisseaux du foie, la circulation s'y active ; l’hypérémie, l’hvpersécrétion, le diabète, paraissent.

» L’excitation qui, dans l’état normal, met en jeu la sécrétion, l’hypersécré. tion du foie, aurait sa source dans le poumon ; cette activité se propagerait aux pheumogastriques, de là à la moelle allongée, puis à la moelle, enfin aux filets sympathiques du foie.

TROUSSEAU, 2 édit, — 11. hû

690 GLYCOSURIE, DIABËÈTE SUCRÉ.

» Mais, pour le moment, renyoyons aux ouvrages de M. CL Bernard, et revenons à M. Schiff.

» Valentin a vu, en 1841, qu'après la lésion de certaines parties du cerveau, les sécrétions intestinales sont excitées, et j'ai déterminé déjà, dit M. Schilf, en 1844, que diverses parties du cerveau étant ainsi lésées, il en résulte une augmentation de la sécrétion de la plupart des organes abdominaux ; j'ai démontré que cette influence a lieu par une modification vasculo-motrice, de telle sorte qu'une lésion cérébrale provoquant la dilatation des vaisseaux de l'intestin et du foie que je signalai spécialement, il en résulte une modification nécessaire de leur circulation,

» M. Schiff, dans des travaux ultérieurs, a cherché à démontrer que les nerfs qui (sous le nom de vasculo ou vaso-moteurs) régissent la contraction des vaisseaux dans les organes abdominaux, partent des couches optiques et des pédoncules cérébraux, se réunissent dans la moelle allongée, où ils sont côte à côte avec les nerfs vaso-moteurs du reste du corps, puis descendent dans le canal antéro-latéral en s’éloignant les uns des autres; quittent enfin la moelle, traversent les ganglions du cordon spinal, et en dernier lieu se terminent dans les organes abdominaux, sur les vaisseaux desquels ils exercent leur action.

» À ces nerfs M. Schiff fait jouer un grand rôle dans la production du diabète.

» La piqûre du quatrième ventricule, dit-il, produit le diabète, parce qu’elle irrite les nerfs vaso-moteurs, d’où résulte la dilatation (1) des vaisseaux du foie, et comme conséquence l’hypersécrétion.

» Irritez ces nerfs (2) par la galvanisation, le diabète paraîtra par irritation. ll en est de même du diabète que l’on produit en empoisonnant légèrement les grenouilles par la strychnine ou l’opium, et en les maintenant dans un état tétanique prolongé ; de même d’un diabète dont M. Schiff a vu les grenouilles subitement atteintes par les temps d'orage.

» Coupez, au contraire, les cordons antérieurs de la moelle dans lesquels ils passent, l'irritation ne sera plus portée au foie ; dès lors, la communication étant rompue, la piqûre aussitôt deviendra inefficace. C’est ce que l’expérience révèle.

» Éthérisez profondément les grenouilles, vous rendrez insensibles ces mêmes nerfs vaso-moteurs, qui ne porteront plus l'irritation à leur extrémité terminale et vasculaire ; la piqûre, dès lors, deviendra également inefficace.

(4) Plusieuts physiologistes trouveront cet effet assez problématique. — L. C. et W.

(2) L'idée qu’un seul point du système nerveux est apte à produire lé diabète est donc erronée. La piqüre du quatrième ventricule n’a rien de spécifique, dit M. Schiff, mais toute lésion intéressant les nerfs vaso-moteurs, depuis leur origine dans le pédoncule cérébral jusqu'au point où ils pénètrent dans les organes abdominaux, peut produire le diabète. Le noyau de l'hypoglosse de Stilling est le point le plus convenable, parce que les nerfs vaso-moteürs y sont concentrés dans un espace très-rétréci.

GLYCOSURIE, DIABÈTE SUCRÉ. 691

» Si l'animal avait été piqué an contraire avant l’éthérisation', c’est-à-dire avant l’état d'insensibilité, il y aurait eu irritation portée, et à son réveil, l’animal serait diabétique. Cette remarque a une grande importance (1).

» Tel est, selon M. Schiff, le rôle des vaso-moteurs.

» M. Schiff répète souvent que la piqûre du quatrième ventricule n’a rien de spécifique ; il montre qu'il n’est même pas nécessaire de blesser une partie du cerveau ou de la moelle allongée pour produire le diabète, car ce physiologiste produit d’une manière immédiate cet état morbide par une blessure de la moelle épmière elle-même. b

» Cette blessure remarquable consiste à couper les cordons postérieurs de la moelle cervicale des mammifères, en respectant les cordons antérieurs.

» M. Schiff explique le phénomène en disant que le fait de la section détermine dans.la partie supérieure des cordons postérieurs une irritation (identique avec celle que détermine la piqûre du quatrième ventricule) : cette irritation est transportée d’une manière réflexe aux origines des nerfs vasomoteurs dans le cerveau ; ceux-ci, dont la continuité est partout intacte, car ni le cerveau, ni la moelle allongée, ni les cordons antérieurs de la moelle cervicale n'ont été lésés, la transmettent au foie,

» Le diabète produit par la piqûre du quatrième ventricule et les lésions analogues, lésions dont la dernière est la plus remarquable, est, suivant M. Schiff, d’une espèce spéciale : c’est le diabète irritatif (2),

» Quelque singulier que cela paraisse d’abord, nous pencherions à croire que ce diabète, quoique le plus commun, n’est point celui que les praticiens redoutent à cause de sa résistance à tous les traitements et de sa ténacité : il est, en effet, toujours très-passager,

» La piqûre du quatrième ventricule ou les lésions expérimentales analogues ne produisent jamais un diabète durable au delà de quelques heures ou d’un jour ! i

» On pourrait dire que le propre du diabète fagace est d’être irritatif; c’est

(1) Combien de chirurgiens n'emploient, hélas! l’éthérisation que pour épargner, soit à l'opérateur les ennuyeux ef gênants débats du patient, ou à celui-ci une vulgaire douleur ! et repoussent bien loin l’idée que l’éthérisation puisse préserver les patients des suites souvent terribles des opérations ! Quelques-uns, toutefois, admettent que le tétanos ou l'épuisement nerveux peut être moins fréquent; l'épuisement, le tétanos, se lient en effet à l’idée de la douleur, mal qu’ils croient seul atteindre !

Mais tout un champ nouveau s'ouvre par l'expérience de M. Schiff, si nous ne nous ttompons point étrangement. L’éther peut préserver d’autres nerfs que les nerfs sensibles ! caf la même lésion produit ou non le diabète, suivant que l'animal est soustrait ou soumis à l’action de l’éther, Que de conséquences à scruter ! — L, C. et 3. W.

(2) M. CL Bernard a eu des résultats en désaccord avec ceux de M. Schiff. Cela tient; dit ce dernier, à ce qu'il a fait la section au-dessous du plexus brachial. (Voy. Schiff, ouvr, Cit,, p. 3.)

592 GLYCOSURIE, DIABÈTE SUCRÉ.

en effet la loi commune pour tous les irritants, d’épuiser bientôt leur action ; l'irritabilité s’émousse vite et s’épuise.

» La paralysie, au contraire, à des effets durables.

» S'il existe un diabète paralytique, il devra donc être durable.

» C'est l'espèce de diabète que M. Schiff dit avoir découverte.

» Le diabète paralytique se produit quand on coupe les cordons antérieurs de la moelle épinière, c’est-à-dire le faisceau des nerfs vaso-moteurs.

» La section doit être faite, soit au niveau de la quatrième vertèbre cervicale, soit en un point plus rapproché du bulbe.

» Les vaisseaux du foie, privés des nerfs vaso-moteurs, se laissent alors distendre, gorger de sang, hvpérémier ; les animaux deviennent diabétiques.

» Le diabète remarquable ainsi produit est bien différent du diabète irritatif, toujours si fugace, car 1l dure des jours, des semaines.

» M. Schiff à pu ainsi conserver un lapin diabétique pendant neuf jours ; d’autres animaux le furent douze, quatorze jours. La mort seule, provoquée par les suites de la vivisection du système nerveux, arrêtait ce diabète !

» M. Schiff a pu conserver un rat pendant vingt jours ; il ne cessa pas un instant de présenter du sucre dans ses urines.

» Tel est, expérimentalement, le diabète paralytique, dont la ténacité donne l’image du diabète clinique et rebelle.

» C’est à l’espèce paralytique que l’on peut rapporter le diabète expérimental consécutif à la destruction des centres nerveux, le diabète gangréneux, etc.

» L’attention s'attache vivement, on le voit, dans l'ouvrage de M. Schiff, sur la distinction de deux espèces de diabète, et l'étude du ferment.

» Tel est un très-incomplet aperçu sur ce travail vraiment digne d’intéresser les physiologistes et les praticiens, ceux surtout dont l’ardeur laborieuse s'exerce à prendre dans l’étude de la physiologie, de ses lois physiques, chimiques ou vitales, les grands enseignements de la médecine. »

Messieurs, ce ne sont pas seulement des lésions locales du système nerveux qui influencent la production du sucre dans le foie ; des perturbations générales, ainsi que M. CI. Bernard l’a démontré dans ses expériences, agissent de la même façon.

Il en est de même des excitations portées sur la glande hépatique, soit par l'intermédiaire du tube digestif, soit plus directement encore. Ainsi M. Leconte, professeur agrégé de notre Faculté, a provoqué des diabètes artificiels en empoisonnant cles chiens avec l’azotate d'uranium donné à petites doses. D'un autre côté, M. Harley, en injectant dans les rameaux de la veine porte une substance irritante, telle que l’ammoniaque étendue ou de l’éther, a vu que l'injection, arrivant au foie, y déterminait une excitation locale et directe, et, au bout de quelque temps, il a constaté que le sucre apparaissait dans les urines de l'animal sur lequel il avait opéré. Enfin, je vous ai rapporté, d’après M. CL Bernard, un cas de diabète accidentel survenu chez un individu consécutivement à un coup reçu sur la région du foie, et j’ai observé le même

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fait chez un homme qui avait reçu un coup de pied de cheval dans le flanc droit.

Toutefois, si l'excitation nécessaire pour stimuler la sécrétion de la glande dépasse un certain degré et arrive jusqu’à l’irritation, des phénomènes inverses se produisent : la sécrétion du sucre est diminuée dans des proportions considérables ; et c’est là un fait de pathologie générale sur lequel j'ai appelé votre attention en plus d’une circonstance.

C’est à cette excitation portée au delà des limites convenables pour la production des phénomènes que nous étudions, qu’il faut attribuer la diminution de la sécrétion du sucre sous l'influence d’un état fébrile, des maladies aiguës qui, survenant dans le cours du diabète sucré, suspendent momentanément, ainsi que je vous l’ai dit, la glycosurie.

En définitive, messieurs, sécrétion exagérée du sucre dans le foie, telle est la cause, celle que les anciens auraient appelée la cause prochaine du diabète sucré ; et il n’est plus besoin d’aller la chercher dans les réactions chimiques qui se passent soit dans le tube digestif, soit dans les vaisseaux sanguins, réactions de la chimie vivante bien différentes d’ailleurs que celles que l’on est maître de produire dans les verres à expérience et auxquelles on a eu la prétention de les assimiler.

Ces faits ‘physiologiques trouvent leur application à la pathologie de la maladie que nous étudions. L'influence des lésions locales du système nerveux, ou des excitations portées directement sur le foie, nous rend compte de la pathogénie des diabètes symptomatiques des affections cérébrales ou des affections hépatiques dont je vous ai parlé. Dans les cas où l'anatomie pathologique ne nous dit rien, et ces cas sont encore les plus nombreux, il nous est permis de supposer que le diabète est sous la dépendance d'une perturbation du système nerveux retentissant sur la sécrétion hépatique. Si la nature de cette perturbation nous échappe, elle se traduit du moins par des symptômes variés : troubles gastriques, troubles de la sensibilité, de la motilité, des facultés intellectuelles ; accidents du côté des appareils des sens, des organes de la génération. Ces faits trouvent aussi leur application dans le éraitement du diabète sucré.

Encore une fois, messieurs, je ne saurais trop insister sur ce fait, que la glycosurie doit être considérée à la fois comme maladie et comme symptôme, de même que l’albuminurie peut être la conséquence de la néphrite dite albumineuse, ou seulement un épiphénomène commun à beaucoup de maladies, sans qu'il existe même de lésion des reins.

Ainsi que l’albuminurie, la glycosurie peut, par exemple, survenir dans les maladies du foie, du pancréas, des poumons, du cerveau, de la moelle ou du grand sympathique. |

L'observation a permis d'établir que, dans ces cas, il pouvait y avoir une lésion organique du foie, du cerveau ou des poumons, tandis que dans d’autres, il n’y avait point de lésion matérielle appréciable, ou que, s’il v en

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avait eu, elle n’avait été que passagère, comme cela a lieu probablement dans les accès d’épilepsie, d’hystérie convulsive, et lorsque les malades sont soumis aux inhalations d’éther ou de chloroforime.

Faut-il croire que, dans tous ces cas, il y à eu modification de lhématose hépatique où pulmonaire, et que cette modification a suffi pour déterminer le passage intermittent où continu du sucre dañs les urines. Les lésions cérébrales, surtout lorsqu’elles portent sur la protubérance et la fnoelle allotigée, entravent la régularité dés fonctions respiratoires; de même, lorsqu'il y a lésion directe du poumon, l’hématose est incomplète. Ainsi, dans les lésions aiguës où chroniques, MM. Reynoso et Michéa ont beaucoup itisisté sur cette étiologie locale de la glycosürie. Il en serait de même pour les lésions du foie, autre organe d’hématose et producteur de là matière glycogène; on comprend aisément qu’une lésion organique de là glande hépatique puisse modifier tellément sà fonction, que l’on verfa le sucre passer dans les urines en quantité plus où moins grande suivant le degré et l'étendue de cette lésion, comme le prouvent les expériences de MM. Claude Bernard et Schiff.

La glycosurie peut encore être produite lorsqu'il ÿ à modification de l'appareil circulatoire de ces organes, bien que cetté modification ne soit que passagère, N’observons-nous pas, dans les accès d’épilepsie et d’hystérie, une périodé d’äsphyxie, de stase du satig dans le poumon, dans le cœur droit, et probablement aussi dans le foie? La conséquence de cette asphyxie serait une diminution ou au moins une modification de l'hématose, qui rendrait compte du passage intermittent de la glycose datis l'urine.

De plus, la part du système nerveux ne saurait être douteuse dans la prodüction de la glycosurie ; les expériences pratiquées par les phiysiologistes sur le bulbé, sur le nerf preumogastrique, sut le nerf grand sympathique et sür la moelle, ne peuvent laisser aucun doute à ce sujet, et chaque jour la clinique vient confirmer l'interprétation physiologique.

Il n’est point besoin d'insister plus longuement; jé suis entré précédemméñt à ce sujet dans d'assez longs détails pour qu'il me paraisse inutile d’y revenir.

Je vous rappellerai, pour finir, que la glycosurie existe assez souvent chez lës femmes enceintes et chez celles qui allaitent ; cette intéressante découverte est due à MM. Blot et Réveil. Quoique, dans ces cas, le sûcre ne se produise jatnais en grande quañtité, cependant l’analyse chimique à pu, chez des nourtrices, en retrouver 10 et 12 grammes pour 1000 grammes d'urine. Ces faits ont été constatés depuis par d’autres observateurs; je dois ajouter toutefois qué M. Leconte est arrivé à des conclusions différentes de celles de MM. Reveil et Blot. La question est donc encore à l'étude, et je devais la signaler de nouveau à.votre attention.

J'arrive à la quéstion du traitement.

Dans les cas dont je viens de vous parler, comme dans tous ceux où la glycosurie est accidentelle et passagère, l'intervention de la médecine est à peu

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près superflue, puisque cette glycosurie cédera d'elle-même après avoir duré un temps généralement assez court. Il n’en est plus ainsi de cette espèce de diabète persistant dont nous nous occupons spécialement.

Ici la question du régime est de la plus haute importance.

Il est d'observation clinique qu’une alimentation féculente augmente chez les diabétiques les proportions du sucre rendu par les urines, tandis qu’une alimentation presque exclusivement animale diminue au contraire la glÿcosurie. Ce n’est pas parce qu’en tenant les malades à la diète animale, on les prive des substances alimentaires qui fournissent le plus de matériaux sucrés, Nous avons vu que ceux-ci étaient aussi bien produits par les substances ani males que par les substances végétales, bien qu’en moins grande quantité: nous avons vu de plus que ce sucre alimentaire se transformait dans le foie en une matière spéciale très-différente du sucre de diabète, et que celui-ci était exclusivement un produit de sécrétion de la glande hépatique. Si l’alimentation animale convient mieux aux diabétiques que l’alimentation végétale, c’est que cette dernière, principalement quand elle est féculente, augmente tout à la fois la suractivité fonctionnelle du foie et celle des reins; c’est que les substances végétales sont beaucoup plus diurétiques que les substances animales ; ainsi les herbivores rendent beaucoup plus d’urines que les carnivores.

Le précepte posé par Rollo, et suivi depuis lui, de donner aux diabétiques une alimentation aussi azotée que possible, concorde donc avec ce que la physiologie nous apprend.

Toutefois, messieurs, il faudrait se garder de tomber dans l’exagération, et de croire que le diabète commande un régime exclusivement animal, de sorte que les malades doivent rigoureusement s'abstenir de toute autre espèce de nourriture.

Vous verrez, en effet, des diabétiques ne plus rendre que de petités quantités de glycose, lorsqu'ils se tiennent à un régime dans lequel n’entrent que des végétaux verts contenant une proportion considérable de chlorophylle, tels que les épinards, l’oseille, les choux, le cresson, etc., etc., même lorsqu'ils prennent des fruits dits acides, tels que les groseilles, les fraises, les cerises.

Dans une maladie où les troubles des fonctions nutritives jouent incontestablement un grand rôle, il importe, avant tout, d'éviter ce qui pourrait augmenter ces troubles ; il importe par conséquent de varier l'alimentation, dé peur d'amener le dégoût, qui est une rapide conséquence de l'usage exclusif du même genre d'aliments.

En définitive, si un régime très-animalisé convient le mieux aux diabétiques, il faut associer à ce régime une certaine proportion de végétaux herbacés, d’une digestion beaucoup plus facile que les substances féculentes. Non-seulement je permets, mais encore je conseille l’usage des fruits rouges ; à leur défaut, je permets les autres fruits, les poires, les pommes, et même le raisin, qui contient cependant une si grande quantité de glycose.

696 GLYCOSURIE, DIABÈTE SUCRÉ.

Je ne saurais donc assez m'élever, messieurs, contre l’abus du régime exclusivement animal dans le traitement du diabète, de même que je ne saurais assez m'élever contre l'abus des alcalins que, dans ces derniers temps surtout, on a voulu donner comme les spécifiques par excellence de la glycosurie.

Si le régime exclusivement animalisé diminue immédiatement la soif et l'abondance de la diurèse, il finit bientôt par inspirer aux malades un insupportable dégoût, et leur santé, qui avait paru refleurir, se trouble de nouveau, et se trouble plus gravement qu'auparavant; tandis que si l’on se contente de diminuer dans une grande proportion l'usage des féculents, si l’on permet, comme je viens de le dire, les végétaux verts et les fruits, l'appétit et les forces se soutiennent, et bien que la quantité de glycose rendue par les urines soit assez considérable, la santé est à peine troublée. J'ai depuis plus de dix ans des diabétiques en traitement, qui certes ne sauraient pas qu'ils urinent de la glycose, si de temps en temps l’analyse chimique ne le leur démontrait.

Quant au pain, je vois peu d’inconvénients à ce que les malades en prennent en petite proportion, et à ce sujet je tiens un grand compte du goût des individus, me gardant bien d’en interdire l'usage à ceux, et vous en rencontrerez beaucoup, qui ne sauraient manger sans prendre du pain. Je conseille le pain de froment ou de seigle, et non le pain de gluten, d’un goût si peu agréable, et qui, prescrit en vue d’une théorie chimique, n'offre en réalité aucun avantage.

Pour obtenir une régularisation plus parfaite des fonctions digestives, les moyens pharmaceutiques peuvent nous venir en aide.

Les alcalins sont assurément efficaces. Déjà, dans le siècle dernier, on avait reconnu leur utilité : c'était l’eau de chaux qui était alors prescrite aux diabétiques comme un moyen d’apaiser leur soif ardente et de diminuer la sécrétion du sucre. Aujourd'hui les remèdes alcalins sont variés à linfini, soit que nous donnions le carbonate de chaux, le bicarbonate de soude, la magnésie, etc., etc, sous forme de poudres; soit que nous ordonniens les eaux minérales naturelles, telles que les eaux de Vichy, de Pougues, etc. , qui contiennent ces principes alcalins en quantité plus ou moins considérable (1).

Mais de l'utilité incontestable de ces médicaments dans le traitement du diabète sucré, il ne faudrait pas conclure qu'ils agissent en tant qu'’alcalins, c’est-à-dire en opérant dans l’économie les mêmes réactions que nous leur voyons produire dans nos expériences de laboratoire.

Vous savez en effet que les sucres de la seconde espèce, qui comprennent le sucre de diabète, sont détruits par les alcalis caustiques, la potasse, la soude, la chaux, etc., et changés en acides bruns particuliers, avec une rapidité d'autant plus grande que ces alcalis sont plus concentrés et la température plus élevée.

Sur ce fait certains chimistes ont fondé toute leur théorie de la glvcosurie

(4) Voy. Dictionnaire général des eaur minérales et d'hydrologie médicale. Paris, 860, t. II, p. 563, 965.

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et du diabète sucré. Si chez l’homme bien portant, disent-ils, le sucre ne se retrouve pas dans les urines, c’est que la matière sucrée qui, suivant eux, tire son origine tout entière des substances alimentaires, est détruite dans le sang, habituellement assez alcalin pour opérer cette transformation; tandis que la glycosurie dépend de ce que le sang n’est plus assez alcalin pour que la destruction du sucre ait lieu. Je ne me serais pas arrêté à vous rappeler cette théorie chimique, victorieusement combattue par M. CI. Bernard, si elle n'avait eu un trop grand retentissement, si dans les premiers temps de son apparition elle n'avait pas causé un certain engouement dont on est bien revenu; les chimistes eux-mêmes l'ont d’ailleurs réfutée. Ainsi, M. le professeur Poggiale, pharmacien en chef de l'hôpital militaire du Val-de-Grâce, à démontré en premier lieu, que la glycose requérait, pour brûler au contact des alcalins, une température de 95 degrés ; or, déjà ce fait renverserait à lui seul la théorie dont je viens de parler. En second lieu, M. Poggiale a vu qu’en injectant dans les vaisseaux simultanément de la glycose et un selalcalin, du carbonate de soude ou de potasse, la quantité de glycose rendue par les urines de l'animal était exactement la même que lorsqu'on injectait de la glycose seule.

L’explication chimique fait donc ici défaut, comme elle fait du reste défaut, toutes les fois que nous voulons l’adapter aux phénomènes de la chimie vivante. Mais le fait clinique reste, que les alcalins sont d’une incontestable utilité dans le traitement du diabète sucré. Ils agissent en tant que modificateurs puissants de l'appareil digestif, dont ils régularisent les fonctions ; ils agissent non en guérissant le diabète, mais en replaçant les malades dans des conditions particulières de nutrition en vertu desquelles la production anomale exagérée du sucre n’aura plus lieu. Ceci ressemblerait presque à un paradoxe; je m'explique. Il arrive pour le diabète, sous l’influence des alcalins, ce qui arrive pour la gravelle, par exemple. Ce n’est point en alcalinisant les urines, c’est en régularisant les sécrétions rénales que ces médicaments agissent.

En acceptant la théorie de l’alcalinisation du sang dans le diabète, il faudrait donner des alcalins en aussi grande quantité que possible, et continuer indéfiniment leur emploi. C’est là, messieurs, que l'erreur serait le plus préjudiciable aux malades.

Je nesaurais trop insister sur ce point, que les alcalins, administrés uniquement à titre d’adjuvants, doivent être donnés à doses modérées, seulement pendant un certain temps, huit à dix jours de suite chaque mois, et pas da vantage.

D'autres médications peuvent être associées à celle-ci : ainsi les remèdes toniques , la rhubarbe par exemple, à la dose de 15, 20, 25 centigrammes, peuvent être donnés à chaque repas, pendant huit autres jours du mois.

Vous avez vu dans les salles de mon regrettable collègue Legroux un glycosurique qui avait été soumis à l'usage des préparations arsenicales, en même temps qu’on lui faisait faire de l’hydrothérapie. Sous l'influence de ce traitement, cet homme avait éprouvé une très-notable amélioration.

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C’est qu’en effet l’hydrothérapie est également une très-puissante médication dans le traitement du diabète sucré, comme le sont en définitive tous les moyens susceptibles de stimuler les fonctions assimilatrices, en agissant sur les grands appareils de l'économie. |

Je ne veux pas terminer cette conférence, déjà si longue et si pleine de détails que vous avez peut-être trouvés superflus, sans vous dire deux mots de l'influence immense de l'exercice. Un diabétique, qui, chaque jour , fait à pied un exercice violent, peut, sans rien changer à son régime, retrouver temporairement la santé qu’il avait perdue. J’ai connu des glycosuriques qui, au moment des chasses, cessaient de boire et d’uriner avec autant d’abondance, retrouvaient leurs forces, leur appétit, récupéraient, malgré les fatigues, leurs facultés viriles perdues depuis le début de la maladie. Aussi ne saurait-on jamais assez conseiller l'exercice à ces malades, et l’on peut dire qu'avec un régime convenable, qui pourtant n’a rien de très-sévère, et cette gymnastique quotidienne dont je viens de parler, le diabète, surtout celui que l’on observe chez les gens gras, constitue plutôt une indisposition qu’une maladie

grave.

Avec une hygiène et un régime bien entendus, aidés par l’action des médicaments sagement et prudemment administrés, nous pouvons espérer guérir un petit nombre, et soulager un très-grand nombre de diabétiques. Je parle des malades qui ne sont pas arrivés à la dernière période de la maladie, car, dans cette période consomptive, le mal est au-dessus des ressources de l’art,

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