LXIL. — POLYDIPSIE
Observations. — Le diabète non sucré peut survenir chez des individus nés de parents qui avaient été polyuriques, glycosuriques où albuminuriques. — Les affections cérébrales intercurrentes peuvent faire cesser la glycosurie comme l’albuminurie.
MESSIEURS
Il y a quelques jours sortait de l'Hôtel-Dieu un malade qui était resté plusieurs mois dans les salles de la clinique pour s’y faire traiter d’une polydipsie qui nous présenta un des exemples les plus remarquables peut-être de cette affection. Bieu que cet homme ne fût pas complétement guéri, sa situation était assez notablement amendée pour qu'il demandât lui-même à quitter l'hôpital.
La médication à laquelle nous l’avions soumis avait consisté dans l’administration de l'extrait de valériane rapidement porté à de très-hautes doses.
Ce mode de traitement nous avait déjà donné des résultats encore plus satisfaisants dans un cas analogue.
C'était chez un individu que quelques-uns d’entre vous se rappelleront peüt-êtré avoir vu dans notre salle Sainte-Agnès. Comme celui dont nous parlons aujourd’hui, il était affecté de polydipsie avec polyurie. Il buvait chaque jour jusqu’à trente-deux litres de tisane et urinait en conséquence. L’urine, qui fut à différentes fois analysée par M. le professeur Bouchardat, alors pharmacien en chef de l'Hôtel-Dieu, n’a jamais présenté la moindre trace de glycose. Il y avait cela de remarquable dans ce fait, que la peau du visige du malade était assez souvent le siége d’un érythème extrêmement intense, sans mouvement fébrile, qui coïncidait avec une exagération de la soif et de la sécrétion urinaire: cet érythème disparaissait au bout de deux ou trois jours, pour reparaître peu après. La santé était d’ailleurs assez bonne. Nous prescrivimes l'extrait de valériane, qui fut successivement porté jusqu’à l'énorme dose de 30 grammes (une once) par jour. La soif, la sécrétion urinaire, diminuèrent parallèlement, et la guérison était complète après quatre mois de traitement. Plus tard, nous avons revu cet homme, dont la santé restait fort bonne.
Dans une observation du même genre, rapportée par M. Rayer, le succès de la médication avait été encore plus rapide.
Il s'agissait d’un jeune garçon dévoré par une soif inextinguible et qui urinait en proportion de l'énorme quantité de boisson qu'il prenait. Ses urines étaient très-légères, presque comme de l’eau, inodores, incolores, insipides et excessivement abondantes. Ce petit malade ne maigrissait pas du reste, mangeait beaucoup, et jouissait, à cela près, d’une parfaite santé. Cette polydipsie et cette polyurié toutes simples étaient produites vraisemblablem ent par ut
700 POLYDIPSIE.
affection nerveuse, et n'avaient d’ailleurs avec le diabète, dont elles différaient sous les rapports les plus importants, d'autre point de ressemblance que l’abondance de la sécrétion urinaire. Sous l’influence de la valériane, administrée, non plus sous forme d'extrait, mais en poudre, ce qui revient absolument au même, les accidents cédèrent dans l’espace de trois semaines à un mois. Plusieurs médications, et la médication par l’opium en particulier, avaient complétement échoué.
En plusieurs occasions, M. Rayer avait employé avec avantage le même traitement dans des cas semblables.
Bien que chez le malade qui nous fournit le sujet de cette conférence, le résultat n’ait pas entièrement répondu à notre attente, le fait n’en mérite pas moins d’être pris par vous en considération.
La maladie dont notre homme était atteint avait débuté, disait-il, quatre ans auparavant, et avait été reconnue dans les circonstances suivantes. Ce garçon, alors âgé de vingt ans, avait été admis dans les salles de chirurgie de mon honorable confrère et ami, M. le professeur Laugier, pour un accident assez insignifiant d’ailleurs. Il se plaignait quelquefois de douleurs dans la région lombaire, principalement du côté droit, douleurs qui n’avaient aucun rapport avec l'affection chirurgicale qui l’avait fait entrer à l'hopital et dont il rendait compte d’une manière très-imparfaite. Cependant on s’apercevait qu’il buvait abondamment et qu'il urinait en conséquence. Il buvait en effet déjà alors environ six litres par jour, et suivant son expression, il urinait comme quatre hommes. Ce phénomène appela l'attention de M. Laugier, qui pria M. Bouchardat d'analyser les urines. On y trouva du sucre, mais en petite quantité, Quelque temps après, le malade passa dans les salles de clinique de M. le professeur Rostan, où il ne resta que cinq semaines. Quand il quitta l'hôpital, la quantité des boissons’ qu’il absorbait dans les vingt-quatre heures s'élevait de dix-huit à vingt litres, celle des urines à vingt-cinq litres.
Bientôt il fut forcé de rentrer à l'hôpital de la Charité. Il urinait alors jusqu'à trente-deux litres par jour. Dans le service où il fut placé, on le soumit à une abstinence presque absolue de boisson, et on ne lui donnait, pour étancher la soif qui le dévorait, que de la glace ou du citron à sucer, tout en lui accordant des aliments à la discrétion de son appétit, qui était des plus exagérés. Le malheureux jeune homme se résigna à ce dur régime, qu'il supporta pendant huit mois, bien qu’en souffrant parfois cruellement, à ce point qu'un jour ilse jeta avec avidité sur son vase de nuit dont il vida le contenu jusqu’à la dernière goutte. Il est vrai de dire que, sous l'influence de ce régime, il avait éprouvé une grande amélioration en ce sens qu’il n’urinait plus que dix litres par vingt-quatre heures, Néanmoins, comme il sentait ses forces diminuer, sa vue s’affaiblir, comme ilmaigrissait beaucoup, il demanda sa sortie.
Il resta un an chez lui; mais alors des douleurs de reins ayant reparu en même temps que la soif était redevenue très-vive, que les urines étaient trèsabondantes (il buvait quatorze litres et en urinait de dix-huit à vingt), il se fit
POLYDIPSIE. 701
admettre à l'hôpital de Lariboisière. Là on constata quelques traces de sucre dans les urines, et l’on institua un traitement dont les préparations de fer, d’opium et de quinquina constituèrent la base, on le mit à un régime trèsanimalisé dont on proscrivit les féculents, remplaçant le pain ordinaire par le pain de gluten. Ce traitement n'eut pas la moindre influence sur la maladie, étne diminua même pas la quantité, d’ailleurs assez insignifiante, du sucre que contenaient les urines, plus abondantes que jamais. Au bout de deux mois et demi, le malade, n’éprouvant aucun bénéfice de cette médication, quitta l'hôpital, mais pour y rentrer quelques jours plus tard dans les salles de mon excellent ami M. le docteur Pidoux.
M. Pidoux lui prescrivit une alimentation composée de cinq livres de viande, dont trois de jambon et deux de viandes rôties ; de pain grillé ; 1l lui donna un litre de vin en supplément de la ration habituelle que l’on accorde aux convalescents. En même temps, il le mit à l’usage du bicarbonate de soude et de la poudre de valériane, dont il lui fit prendre 10 grammes dès le premier jour.
La soif ne tarda pas à diminuer, et la quantité des urines rendues dans les vingt-quatre heures tomba de 29 à 12 ou 11 litres.
L’étonnante facilité avec laquelle cet homme supportait les boissons alcooliques, car, indépendamment de son vin, il prenait encore chaque jour 6 litres de tisane vineuse, engagea M. Pidoux d'essayer de lui donner de l’eau-de-vie. Il but, en deux heures, à une demi-heure d’intervalle, un litre de ce qui est connu, dans le commerce, sous.le nom de trois-six ; et chaque jour il absorba la même dose, sans paraître en éprouver la plus petite incommodité. Il racontait du reste que, depuis qu'il était tombé malade, il avait acquis cette singulière immunité de pouvoir boire des quantités considérables sans ressentir les plus petits accidents de l'ivresse. Plusieurs fois il avait parié absorber dans une seule séance 20 litres de vin, et il avait gagné son pari sans avoir le moindre trouble nerveux.
Après être resté trois mois dans les salles de M. Pidoux, il se sentit en état de reprendre ses occupations, occupations dures et fatigantes ; il était garçon d’un marchand de chevaux.
Mais cette fois encore l'amélioration ne devait pas être de longue durée, et quelques mois plus tard il entrait dans nos salles.
Je repris la médication, par la valériane. D’emblée j’en portai la dose à 10 grammes d'extrait à prendre dans les vingt-quatre heures, et progressivement nous arrivimes à 30 grammes (une once). Alors de 29 litres d'urine qu'il rendait jusque-là , le malade descendit promptement à 6, sa soif ayant diminué dans les mêmes proportions. Malheureusement la valériane finit par ne pouvoir plus être supportée, et par être vomie aussitôt ingérée. L’appétit s’affaiblit, et cet homme, qui jusqu'alors mangeait quatre fois plus qu’un autre, se contenta des quatre portions d'aliments, qui représentent environ 50 décagrammes de pain, 20 décagrammes de viande, et environ 50 centilitres de légumes. Quelques phénomènes convulsifs se manifestèrent ; il fallut suspendre
702 POLYDIPSIE.
le traitement, Au bout de quinze jours, les urines étaient redevenues plus abondantes, jusqu’à 16 litres par vingt-quatre heures.
Notre homme nous demanda d'aller passer quelques jours chez lui ; il rentra le quatrième jour, buvant 33 litres d’un matin à l’autre, et urinant 37 et jusqu’à A3 litres dans le même espace de temps. N’osant plus reprendre la valériane, j'essayai la belladone à la dose d’un centigramme seulement, et, chose étrange, cet homme qui pouvyait boire 20 litres de vin et un litre d’alcool à 90 degrés centésimaux sans être enivré, éprouya de violents accidents sous l’influence d’une si faible dose de belladone, et chaque fois que je voulus y revenir, je constatai les mêmes effets. J’eus alors recours aux préparations de strychnine qui, dans les affections nerveuses, rendent de si grands services ; le sirop de sulfate de strychnine n'étant pas toléré, je donnai la teinture de noix yomique, à laquelle je fus également forcé de renoncer, bien que d’abord la quantité des urines fût descendue sous l’influence de ce médicament, de 37 à 48 litres.
Laissant alors reposer le malade, je repris enfin la valériane, que je prescrivis de nouyeau à Ja dose de 10 grammes par laquelle j'avais, la première fois, commencé, et je ne l’élevai plus qu’à 42 grammes. Dans l’espace de vingt-cinq jours, l’amélioration se dessina franchement. La soif avait considérablement diminué, les urines étaient beaucoup moins abondantes, et quand cet homme nous a quitté, il ne buvait plus déjà depuis quelque temps que 4, 8 et définitivement 2 litres et demi ; il ne pissait plus que 5, 4 et 3 litres et demi dans les vingt-quatre heures. Notons que chez cet individu, comme cela s'observe d’ailleurs le plus souvent dans la polydipsie et le diabète, il y avait impuissance complète, |
Cette observation présente une certaine analogie avec celle du malade dont je vous ai parlé dans notre dernière conférence sur le diabète sucré, et à l’autopsie duquel M, le docteur Luys ayait trouvé une lésion du quatrième ventricule. Ghez ces deux malades, la polyurie n’a pas été complétement simple, puisque chez l’un et chez l’autre, la glycosurie avait existé au début.
Or, il n’en est point ainsi dans la polydipsie proprement dite, dans cette ialadie à laquelle on a donné les noms de faux diabète, diabète insipide, kydromanie, polyurie, urinæ profluxio.
Eci les urines claires, semblables à de l’eau, ne contiennent jamais de traces de sucre ; leur densité, au lieu d’être supérieure à celle de l’urine normale, au lieu de s’élever à 1,030, 4,040 et jusqu’à 4,074, descend au contraire à 4,009, 4,001.
Les quantités qui peuvent être rendues dans les vingt-quatre heures sont toujours beaucoup plus considérables qu’elles ne le sont dans la glycosurie, et tout en excédant la quantité des boissons prises par les individus, elles sont cependant en rapport avec elles. Ainsi, le malade de notre salle Sainte-Agnès qui, d'une de nos visites à l’autre, buvait 6, 8, 15 et jusqu'a 40 litres de liquide, rendait dans le même espace de temps, 8, 10, 16, jusqu’à 37, et même 43 litres d'urine. S
POLYDIPSIE. 703
Un autre jeune homme, également polydipsique, qui mourait dans notre service avec un purpura, avait eu, comme celui dont je viens de vous parler, du sucre dans les urines, au début de ja maladie; il y a donc entre la glycosurie et la polydipsie une relation qu'il est impossible de méconnaître, et les expériences physiologiques de M. Claude Bernard déposent dans ce sens. L’illustre professeur du Collége de France, en lésant certaines parties du plancher du quatrième ventricule, détermine, soit de l’albuminurie, soit un diabète sucré, soit une polyurie (1) : ne devient-il pas bien probable qu’une perturbation du système nerveux, inconnue jusqu'ici dans son essence, est la cause principale de ces maladies qui, au premier abord, semblent si nettement distinctes les unes des autres.
Si, comme je viens de vous le dire, la polvurie et le diabète sucré, et quelquefois l’albuminurie, peuvent succéder l’un à l’autre chez le même individu, il n’est pas rare de voir des enfants atieints de diabète non sucré, quand leurs ascendants avaient été glycosuriques, ou albuminuriques.
Je voyais naguère en consultation avec mon excellent ami et collègue dans les hôpitaux M. Bergeron, une jeune demoiselle polyurique dont je vais vous raconter sommairement l'histoire.
Elle avait dix-neuf ans au moment où je la vis, et présentait d’ailleurs les apparences d’une assez bonne santé.
Elle est petite-fille d’un diabétique chez lequel la glycosurie a duré dix ans, sans troubler très-notablement la santé. Chez lui, l'obésité était considérable, et je vous ai déjà dit, en parlant du diabète sucré, que chez les gens gras le diabète était, il est vrai, plus fréquent que chez les individus maigres, mais qu’en revanche il exerçait sur la constitution une influence beaucoup moins fâcheuse. La glycosurie avait été, au début, rapidement modifiée par les alcalins, puis elle reparut. Elle dura dix ans, comme je vous le disais, et elle cessa subitement et définitivement le jour où le malade fut frappé d'accidents cérébraux, dus probablement à une hémorrhagie du cerveau suivie de ramollissement. Pendant les dix-huit mois que durèrent ces accidents, il survint un amaigrissement considérable,
Laissez-moi, messieurs, m’arrêter un instant sur ce fait et sur celte étrange coïncidence. N’êtes-vous pas étonnés de voir les lésions de l’encéphale déterminer quelquefois le diabète sucré, comme je vous en ai cité des exemples en traitant de la glycosurie, comme cela arrive, d’ailleurs, dans les expériences faites sur les animaux dont on blesse le quatrième ventricule, tandis que le mal cesse, dans d’autres cas, lorsque des lésions cérébrales d’une autre nature sont produites.
J'aurai à appeler votre’attention sur des faits de ce genré à propos de l’albumiuurie. Vous devez vous rappeler un homme de cinquante-sept ans couché au n° 44 de la salle Sainte-Agnès ; il avait une maladie de Bright, avec anasar-
(1) Leçons de physiologie expérimentale appliquée à la médecine,
704 POLYDIPSIE.
que générale, infiltration pulmonaire, et je ne croyais pas qu'il pât vivre un mois de plus. Tout à coup il est frappé d’hémiplégie; l’albuminurie disparaît, la santé générale se rétablit, et quelques mois plus tard j'envoie le pauvre paralytique à Bicêtre, sans que depuis l'invasion de l'hémorrhagie cérébrale, l’albumine ait reparu dans les urines. Chose étrange, dans le cours d’une carrière médicale déjà bien longue et bien occupée, je n'ai vu guérir que trois malades atteints de maladie de Bright bien confirmée, et tous les trois ont cessé d’uriner de l’albumine et se sont rétablis au point de vue de la santé générale, l’un après être devenu franchement épileptique, les deux autres après avoir été atteints d’une hémorrhagie du cerveau qui les laissa hémiplégiques : nouvelle preuve de l'influence immense qu’il faut accorder à l'élément nerveux, dans la production de l’albuminurie, du diabète sucré et de la polydipsie.
Mais revenons à notre jeune fille.
Son grand-père avait donc été diabétique. Un de ses oncles était mort avec une maladie de Bright. Elle-même, dans son enfance, avait toujours été délicate, et, comme on dit, lymphatique. En mai 1856, elle avait quatorze ans, on voit apparaître les symptômes de la chlorose; peu après, il survient une soif ardente; les urines deviennent aqueuses, pèsent à peine plus que l’eau distillée, et la santé générale s’altère profondément. Sous l'influence de la valériane et des martiaux, l’état s'améliore, les forces reviennent, et les urines, de dix litres, tombent à six ou sept en vingt-quatre heures ; bientôt il n’y en a plus que trois litres et demi, et le poids spécifique remonte de 1,003 à 4,019. De 1856 à 1862, la polydipsie ne cesse jamais, augmentant, diminuant, sans qu'il soit toujours facile d'en saisir la cause. Les eaux minérales, les bains de mer, l'hydrothérapie, la valériane, donnent un soulagement temporaire. Cependant le corps s’est développé; la jeune malade a acquis une stature élevée et beaucoup d’embonpoint; mais la menstruation ne s’est pas manifestée, malgré les traitements divers employés avec persévérance pour déterminer l'apparition des règles.
Messieurs, durant la première période de la polydipsie, la soif violente, quelquefois inextinguible, l'émission plus abondante des urines, constituent les seuls phénomènes morbides. Cependant, contrairement à ce que vous verrez écrit par la plupart des auteurs, qui, à cet égard, n’ont fait d’ailleurs que répéter ce que le premier avait dit, en même temps que la soif, l'appétit est non-seulement habituellement augmenté, mais encore très-exagéré. Vous vous rappelez notre malade de la salle Sainte-Agnès, et l’effroyable quantité d'aliments qu’il absorbait dans les vingt-quatre heures; vous l'avez entendu raconter qu'il était la terreur des chefs de ces restaurants où le pain est donné à discrétion. Une fois qu'il avait pris un ou deux repas dans un de ces établissements, on lui offrait, nous disait-il, de l’argent pour l’engager à n’y plus revenir.
En dehors de cet appétit féroce et de cette soif si vive, les facultés digestives ne semblent en rien troublées; les digestions s’accomplissent avec une parfaite
POLYDIPSIE. 705
régularité, la santé générale se maintient bonne, et la polydipsie constituerait alors bien plutôt une infirmité très-incommode qu’une maladie.
Dans quelques cas, c’est un accident passager, mais dans d’autres il dure toute la vie, et quelquefois il peut avoir débuté dès l’enfance, se développer avec une plus grande intensité à l’âge de puberté, et persister ainsi, résistant à tous les moyens employés pour le combattre ; ou du moins, si la médecine arrive à le modérer, à le faire cesser momentanément, sa guérison n’est presque jamais complète.
Mais gardez-vous de croire, messieurs, que les choses restent longtemps dans d’aussi favorables conditions. Bientôt à la boulimie succède une anorexie insurmontable, de la diarrhée, et l’amaigrissement se prononce, de plus en plus inquiétant; la peau se flétrit et devient terreuse, l’haleine est fétide, et, comme dans le diabète sucré, on voit se manifester les symptômes de la phthisie tuberculeuse.
J'avais cru longtemps, messieurs, sur la foi de ceux qui m’avaient devancé, que la polydipsie était une maladie moins grave que la glycosurie ; mais aujourd’hui l'expérience a singulièrement modifié mes idées à cet égard. Tandis que j'ai pu, dans ma pratique particulière, dans nos salles d'hôpital, voir un très-grand nombre de glycosuriques conserver longtemps la plénitude de leur santé, sans que j'intervinsse par un traitement fort actif, j'ai eu la douleur, au contraire, de voir presque tous les polyariques que j'ai eu à traiter, dépérir rapidement et arriver au terme de leur vie beaucoup plus vite que les diabétiques. J'ajoute que si j'ai pu, chez la plupart des glycosuriques, modifier aisément et l’abondance et la nature de la sécrétion, je n’ai pu rendre que de bien rares services aux malades atteints de polydipsie: la jeune demoiselle que je voyais avec mon honorable ami M. le docteur Bergeron, ct dont je vous parlais tout à l’heure, est une nouvelle preuve que si, dans quelques cas heureux et rares, la polydipsie ne trouble pas gravement la santé, du moins elle résiste avec une opiniâtreté désespérante aux médications les plus diverses et les plus rationnelles.
Si cette singulière affection a eu pour point de départ évident des émotions morales vives: si la polyurie est un des épiphénomènes assez fréquents de certaines affections nerveuses, et de l’hystérie plus particulièrement, le plus ordinairement ses causes occasionnelles nous sont parfaitement inconnues.
D'après les exemples du malade qui vient de quitter les salles de la clinique, et de celui que nous avions traité pour la même affection et par les mêmes movens ily a six ans ; enfin, d’après les faits qui ont été rapportés par M. Rayer, la médication antispasmodique, et pour mieux dire, la médication par la valériane constituerait le meilleur mode de traitement de la polydipsie. L’hydrothérapie a paru rendre aussi de grands services dans quelques cas.
TROUSSEAU, 2° édit. — 11. 45
Observations de rhumatisme cérébral chez un ivrogne et chez une femme qui avait été folle autrefois. — Accidents cérébraux ordinairement dus à une prédisposition personnelle. — Du délire dans les maladies. — Six formes de rhumatisme cérébral : apoplectique, délirante, méningitique, hydrocéphalique, convulsive et choréique. — Divisions un peu artificielles. — Description de ces formes.— Nature du rhumatisme. — Rareté de la méningite, absence habituelle des symptômes et des lésions de la phlegmasie des méninges. — Les accidents cérébraux ne sont pas le fait d’une métastase.— Tiennent ordinairement à une prédisposition cérébrale fâcheuse; antécédents d’ivrognerie ou de névrose. — Le sulfate de quinine ne. doit pas être mis en cause. — Traitement.
Il y a quelques jours à peine, vous avez pu voir couché au n° 16 de notre salle Sainte-Agnès un homme remarquablement robuste, qui était atteint de: rhumatisme articulaire aigu.
A l’âge de douze ans, cet homme avait eu une première attaque de rhumatisme, qui avait surtout frappé les membres inférieurs et duré trois mois. Six ans plus tard, il avait une deuxième attaque, qui frappait toutes les articulations et durait encore trois mois environ, À vingt et un ans, nouvelle attaque qui touchait encore toutes les articulations successivement et durait quatre mois.
il est difficile de voir la diathèse rhumatismale plus nettement et plus sévèrement accusée ; et cependant cet homme dit n’avoir jamais éprouvé quoique ce fût du côté du cœur : jamais il n’a eu de palpitations, d’essoufflement ni d'œdème. Or, nous verrons plus tard qu'il avait néanmoins de graves lésions cardiaques et que la loi &e M. Bouillaud (1) s’était une fois de plus vérifiée dans ce cas.
Douze jours avant d’entrer dans notre service, cet homme éprouva de vagues. douleurs dans les petites articulations des doigts, sans fièvre ni malaise marqués. Puis la fièvre survint, le poignet gauche se gonfla, devint très-douloureux et fé malaise se généralisa. Le 19 février, jour de son entrée à l'hôpital, ce malade a une fièvre assez vive : nous comptons 118 pulsations par minute, la peau est couverte de sueur, le poignet gauche est très-tuméfié, il y a de la rougeur le long des gaînes synoviales des extenseurs du pouce et du grand abducteur. Les petites articulations du carpe sont douloureuses. Les deux genoux sont douloureux, surtout le gauche, qui est pris depuis la veille seulement. Le genou droit, affecté depuis deux jours, contient une petite quantité de sérosité.
(1) Traité clinique du rhumatisme articulaire et de la loi de coïncidence des inflammations du cœur avec cette maladie. Paris, 1840,
DU RAUMATISME CÉRÉBRAT. 707
Je vous donne tous ces détails, afin qu'il soit certain pour d’un rhumatisme articulaire aigu qu’il s’agit ici, et suivre la migration des accidents.
El existe de plus un bruit de souffle remarquablement rude au premier temps du cœur et à la base, et un souffle doux au deuxième temps, également à la base. Ces bruits se propagent dans les gros vaisseaux.
En raison de la fréquence du pouls, de la chaleur de la peau, de l'intensité de la soif, de l'aspect général, je pronostique une attaque sévère de rhumatisme et la longue durée de cette attaque.
Je prescris À gramme de sulfate de quinine et, le soir, mon chef de clinique fait appliquer six ventouses scarifiées à la région du cœur.
Les jours suivants la fréquence du pouls reste la même. Quant aux articulations, voici ce qu’elles présentent : le 21, le poignet gauche s’est dégonffé, mais la rougeur persiste le long des gaînes synoviales du poignet et de la main ;
le 22, larticulation tibio-tarsienne et le pied droits sont douloureux ; la main
et le poignet gauches sont libres; la main droite est prise; — le 94, les membres inférieurs sont dégagés, la main droite est toujours rouge et gonflée : les coudes sont libres; les épaules sont douloureuses.
Le malade se sent beaucoup mieux et il espère bientôt manger. Depuis deux jours la dose de sulfate de quinine à été portée à 2 grammes, après avoir été de 4£",50 le 22.
À la visite du soir du 24, mon chef de clinique ne constate rien d’insolite, sinon la diminution de la douleur des arthrites : le malade se félicite de son état. Cependant, une heure plus tard, cet homme se plaint de ne plus voir clair, puis bientôt après il vocifère, crie « au voleur, » s’élance hors de son lit, tombe, est relevé, replacé dans son lit, lutte avec deux infirmiers, en déployant une force considérable, puis s’affaisse et meurt. Toute cette scèn e ayant duré à peine un quart d'heure.
A l’autopsie, on trouve une injection assez vive de toute la pie-mère cérébrale. Mais les méninges ne sont nulle part épaissies, nulle part adhérentes à la substance corticale. Il n’y a pas trace d’exsudation séreuse dans l’espace sous-arachnoïdien. Les plexus choroïdes ne sont pas notablement plus rouges qu'à l’état normal. Il n’y à pas d’épañnchement ventriculaire.
Le cerveau est remarquablement sain. Coupé par tranches assez minces, il n’est en aucun point plus vasculaire qu’à l’état normal ; il n’y à même pas de piqueté interstiliel comme on en observe dans certains cas où les méninges sont injectées. Le corps calleux, les couches optiques, les corps striés sont fermes et ne présentent nulle part d’altération. Il en est ainsi du cervelet et du bulbe dans toutes leurs parties. En un mot, il est difficile de voir un cerveau plus normal d’aspect et de texture.
Les artères basilaires et cérébrales sont absolument saines, 1l n’y à aucune altération des parois ; nulle part on ne trouve de coagulation qui permette de croire à une thrombose ou à une embolie.
vous que c’est bien afin que vous puissiez
Je passe rapidement sur les lésions cardiaques : il vous suffira de savoir que les souffles entendus pendant la vie correspondaient, ainsi qu'on l'avait dianostiqué, à une double lésion de l’orifice ventriculo-aortique, rétrécissement de l’orifice et insuffisance des valvules. Seulement, contrairement à ce qu’on aurait pu croire, d'après les assertions du malade, ces lésions étaient de date très-ancienne, bien qu’elles n'aient pas encore trahi leur existence par des troubles fonctionnels. Le péricarde adhérait intimement au cœur dans toute son étendue. Le cœur était très-volumineux surtout à gauche; les cavités étaient vides. IL y avait une congestion comme asphyxique des poumons. Les reins étaient volumineux et violacés. Le foie était rouge et très-volumineux. On ue trouvait rien à noter dans les autres organes.
Il n’y avait pas trace d’épanchement dans les deux genoux ; la synoviale n’était nullement injectée, sinon très-légèrement dans le cul-de-sac externe du genou gauche. Il n’existait ni rougeur dela synoviale ni épanchement dans les poignets et dans les autres articulations, envahies la veille encore. |
Je ne crois pas qu'ici aucun détail soit superflu. Il s’agit d’un sujet controversé, qui soulève de nombreux points de doctrine : y a-t-il dans les cas de rhumatisme cérébral, métastase des articulations sur le cerveau , simple trouble fonctionnel de l’encéphale sans lésion, ou méningite rhumatismale? Et alors on comprend quel intérêt présente l’investigation anatomique.
Quoi qu'ilen soit, et pour en revenir à notre malade, il avait eu antérieurement trois attaques de rhumatisme articulaire aigu, qui avaient duré, chacune trois à quatre mois et avaient laissé d’ineffaçables traces sur le péricarde et le cœur. La quatrième et dernière n'était aiguë que depuis huit jours, quand, tout à coup, il y a amélioration dans les arthropathies et l’état général, et bientôt développement d'accidents cérébraux, qui débutent par un léger trouble de la vue pour se terminer par un délire d’an quart d'heure seulement de durée, à la suite duquel la mort arrive brusquement.
À l’autopsie on trouve à peine un peu d'injection des méninges pour expliquer les troubles cérébraux. |
Assurément il s’agit bien ici de rhumatisme articulaire aigu, et les accidents ultimes sont bien ceux du rhumatisme cérébral. Mais ils étaient survenus avec une telle brusquerie, ils nous avaient pris tellement au dépourvu, que mon attention une fois éveillée, je résolus d'envoyer aux renseignements. Or, voici ce que j'appris : Notre malade était un grand buveur, c’est-à-dire, sans euphémisme, que c'était un ivrogne. Il pouvait boire beaucoup sans S'enivrer, mais il était alors abruti, disaient ses camarades. Depuis trois’mois, d’ailleurs, il avait souvent des étouffements et des cauchemars pendant la nuit. En d’autres termes, cet homme avait de tristes antécédents alcooliques, et il se trouvait dans un état cérébral fâcheux quand, pour la quatrième fois, le rhumatisme fit explosion. Nous verrons plus tard ce qu'il en faut conclure au point de vue de l’étiologie du rhumatisme cérébral, En attendant, laissezmoi souligner certaines phrases, à savoir : que cet homme était un grand
buveur ; qu’il passait sa vie dans an état d’ébriété habituel, que depuis quelque temps il avait des cauchemars, et qu’il eut de l’obnubilation de la vue quelques minutes avant l'accident.
Passons à notre seconde observation :’c'est une femme de soixante-trois ans, couchée au n° 2. Elle est femme de ménage et concierge; c’est-à-dire qu’elle est peut-être bien un peu adonnée aux liqueurs fortes. Quoi qu’il en soit, voici ce qu’elle raconte : Le dimanche qui précéda son entrée à l’hôpital, elle avait été faire un ménage et de là s’était rendue à Notre-Dame pour y entendre la messe. Elle ne put suivre la messe comme d’habitude, elle ne comprenait plus rien aux diverses parties du sacrifice ; en même temps qu'elle éprouvait ce trouble de l'intelligence, elle ressentait une vive douleur dans l'épaule droite. Elle quitta l’église alors pour aller faire un second ménage, bien qu’elle se sentît dans un état singulier. Elle accomplissait machinalement une partie de sa besogne, puis s’asseyait hébétée dans un coin obscur de sa cuisine et y restait immobile et silencieuse. Ses maîtres la firent charitablement monter en voiture pour la reconduire chez elle. Dans la voiture elle était à la fois tourmentée par une vive douleur dans l’épaule droite et par cet état singulier et indéfinissable de son intelligence. Elle se coucha, s’endormit et se réveilla le lendemain complétement aphasique. Elle voulait boire et ne pouvait faire comprendre ce désir à son mari. De la main gauche, elle désignait la carafe, mais elle ne pouvait même pas faire cette série de gestes élémentaires à l’aide desquels nous indiquerions notre intention d’avoir à boire, si nous avions affaire à des personnes qui ne comprissent pas notre langage. Elle s’impatientait comme font habituellement les aphasiques, de ce qu’elle était incapable de parler et de gesticuler et de ce qu’on était inbabile à la comprendre. Elle avait alors dans l'esprit la volonté bien arrêtée de manifester son impatience et sa colère en disant une grosse injure à son mari ; et cette injure, parfaitement précise dans son esprit, ne pouvait s'échapper de ses lèvres: Elle resta toute la journée du lundi et une partie du mardi, dans cette impuissance absolue d’articuler une parole ou de faire un geste intelligent, Un médecin fut enfin appelé, qui appliqua quelques sangsues et ordonna un purgatif. Dans la soirée du mardi, elle commença à pouvoir bredouiller un peu, et entra chez nous le mercredi, bredouillant encore, mais pouvant néanmoins raconter assez bien les diverses particularités de sa maladie. Elle avait alors une violente douleur à l'épaule droite et au genou gauche.
Vivement intéressé par son état mental, je la pressai de questions à l'effet de savoir si elle n’avait pas autrefois éprouvé quelques troubles nerveux, et je finis par obtenir d’elle les renseignements suivants : elle avait été, disait-elle, un peu nerveuse dans sa vie el cela datait surtout de la révolution de 1848. À cette époque, où les petits locataires étaient si récalcitrants à l'endroit du terme, son mari eut affaire, en sa qualité de concierge, à un locataire qui poussa la mauvaise volonté jusqu’à vouloir faire feu sur l'infortuné représentant du propriétaire. Elle éprouva de cette scène de violence une émotion telle
qu’elle en devint folle de terreur et qu’on dut la conduire trois jours plus tard à la Salpêtrière, où elle resta treize mois folle, mais folle furieuse. Or, je dis qu'il fallait bien qu'il y eût quelque chose d’anomal dans le cerveau de cette femme pour qu’elle devint aliénée à la suite d’une scène de violence, et surtout pour qu'elle restât aussi longtemps dans un état de manie furieuse.
J'ajoute, au point de vue del’état actuel, que cette femme a de la fièvre, que sa langue est blanche; qu’elle a des envies de vomir chaque fois qu’elle essaye seulement de s'asseoir sur son lit. Les articulations de l'épaule et du coude droit, celle du genou gauche, sont douloureuses, mais non rouges ni tuméfées. Il n’y à rien au cœur ni dans la poitrine. Ce qu’il y a surtout de remarquable dans l’état cérébral, c’est un assoupissement invincible, véritablement. apoplectiforme : la malade commence une phrase, puis les mots deviennent de moins en moins intelligibles, de moins en moins rapides, puis elle se tait et s'endort. On la secoue vivement, elle se réveille, regarde autour d’elle d’un air étonné, répond avec lucidité, puis ne tarde pas à s’assoupir de nouveau.
Ainsi, messieurs, le premier de nos malades était un grand buveur; il éprouvait habituellement des accidents nerveux qui n'étaient autre chose au fond, que des accidents cérébraux, et notre seconde malade était une femme éminemment nerveuse et quelque peu folle, Il y avait donc chez ces deux individus, une invitation aux manifestations du rhumatisme vers la cervelle.
Mais avant d'aller plus loin, je désire faire une digression qui me permettra de vous exposer ma façon de penser sur les divers modes de manifestation du délire et sur la différence de signification de ce trouble psychique.
Vous savez, messieurs, par expérience, que certaines personnes délirent à peu près pour rien; afin de vous faire voir jusqu'où peut aller. cette prédisposition au délire, je vous raconterai le fait suivant : il y a quelques années que je fis à l’Hôtel-Dieu une vécropsie avec mon chef de clinique. Lui et moi nous nous piquâmes, or voici ce qu'il advint de nos blessures. Mon chef de clinique, fils d’une mère nerveuse et qui avait élé lui-même somnambule dans son enfance, eut des furoncles avec accidents nerveuxtrès-graves, et quelquefois délire épouvantable ; tandis que cinq ou six jours après. j'avais au niveau de ma piqûre un anthrax qui me fit beaucoup souffrir sans occasionner le moindre mouvement fébrile, et j'eus ainsi successivement un certain nombre de furoncles toujours sans fièvre et sans délire. Ainsi, une cause identique, une piqûre produite dans des conditions semblables, déterminait des accidents anatomiques absolument les mêmes, mais une réaction générale complétement différente, et cela très-évidemment par la différence de résistance vitale des deux individus contaminés. C’est ce que les anciens ont exprimé par le mot souvent raillé d’idiosyncrasie. Ainsi encore, combien de personnes ne peuvent avoir de mouvement fébrile sans délire, combien d’enfants ne peuvent avoir de fièvre sans convulsions ! |
Le délire fébrile survient ordinairement au début des maladies, Le délire et les convulsions.sont alors des phénomènes corrélatifs du frisson. IL faut
ajouter maintenant qu’il y à certaines prédispositions acquises. Par exemple, Dupuytren avait signalé le délire nerveux des blessés, et l'avait justement comparé au delirium tremens. Or, ce délire on l’observe chez les blessés adonnés aux liqueurs fortes, sans qu’il y ait de relation entre la lésion et le trouble intellectuel, car il survient à l’occasion d’un traumatisme quelconque comme à la suite de l'opération la mieux faite. Vous savez aussi combien il est commun de voir chez les ivrognes le délire accompagner la pneumonie, Dans le premier cas, le traumatisme, dans le second, la phlegmasie, ont été la cause occasionnelle, en vertu de laquelle, la prédisposition aidant, est survenue la perturbation de l'intelligence, prélude redoutable d’une funeste terminaison.
L'hérédité joue aussi un rôle des plus importants dans la production des troubles nerveux ; c’est ainsi qu'il est fréquent de voir des filles nées de mères nerveuses ou aliénées, être prises d'accidents éclamptiques pendant le travail de l’enfantement.
A l'égard du délire et de sa signification pronostique, il importe surtout de considérer la nature et l'intensité de la maladie dans le cours de laquelle il survient. Voici, par exemple, la dothiénentérie et le choléra, d’une part; la scarlatine et la rougeole, d’autre part. La stupeur, le délire sont des faits, pour ainsi dire, normaux dans la dothiénentérie, laquelle requiert des accidents nerveux, tels que l’insomnie, la stupeur, les vertiges, la faiblesse et le délire. Ces phénomènes vous semblent alors très-simples, ils rentrent dans le plan morbide et vous ne vous en préoccupez pas autrement que comme moyen de confirmer votre diagnostic. Mais que des accidents de cette nature surviennent dans le cours d’une affection dont ils ne sont pas le cortége obligé, dans le rhumatisme articulaire ou la pneumonie, par exemple, et alors votre sollicitude est éveillée et vos alarmes commencent.
Prenons le choléra dans sa plus grande véhémence : intelligence reste saine, et si le malade crie dans la torture des crampes, il n'en répond pas moins pertinemment aux questions qu’on lui adresse. Ici encore il n’y a donc rien du côté du cerveau, si ce n’est dans la période dite typhoïde du choléra. Voici d’autre part une péritonite atroce; le mal occupe tout le ventre, il se propage par voie de contiguité aux parois mêmes de l'intestin; et cependant il n'y a pas de délire, pas d'accidents nerveux. Ges accidents ne tiennent donc pas au siége du mal, mais à la nature de la maladie. J'ajoute qu’en plaçant un moment, pour les besoins de la démonstration, le choléra et la dothiénentérie dans les affections de l'abdomen, j'ai suivi l'habitude, bien que cette habitude soit mauvaise.
Voyons maintenant le délire en rapport avec ce que l’on appelle les affections de la peau, avec les fièvres éruptives, qui ne sont pas plus des maladies cutanées que le choléra et la dothiénentérie ne sont des maladies abdominales.
Dans la scarlatinele délire est poar ainsi dire la règle, comme dans la dothiémentérie. Il en est autrement de la rougeole. Aussi doit-on s’alarmer si, au cinquième ou sixième jour de l'affection morbilleuse, on voit survenir Le délire,
C’est qu’en effet cet accident nerveux ne fait pas partie du plan morbide de la rougeole.
D’autres fois, le délire est en rapport avec l'intensité du mal, bien que Îles accidents nerveux ne fassent pas partie intégrante de l'affection. Ainsi on ne délire pas dans la variole discrète, tandis que le délire est à peu près constant dans la variole confluente. On délire également dans l’érysipèle de la face, alors que la face et le cuir chevelu sont simultanément envahis.
On doit donc considérer attentivement lesaliures habituelles d’une affection, avant d'établir son pronostic, se préoccuper médiocrement d’un accident nerveux quand il est propre à cette affection; compter sérieusement avec lui, au contraire, quand il est insolite dans l’espèce. Par exemple, le délire qui se montre chez un saturnin fait aussitôt penser à l’encéphalopathie et modifier le pronostic; et l’éclampsie qui survient chez un albuminurique fait songer aux accidents dits urémiques et indique la gravité du mal.
Voyons maintenant quelle relation existe entre le rhumatisme et les accidents nerveux.
Le rhumatisme articulaire n'éveille pas volontiers les sympathies cérébrales, voilà une phase qu'il importe de souligner. Quelle que soit l’intensité de la fièvre et des douleurs, le rhumatisme articulaire ne provoque habituellement ni ataxie, ni délire, ni somnolence ; les malades conservent l’intégrité de leur intelligence. Et cependant il est certains cas où le rhumatisme se complique d’accidents cérébraux, lesquels sont indépendants de l'intensité du mal, de sa gravité comme de son extension.
Rappelez-vous, en effet, les deux cas que vous avez observés dans nos salles et qui ont été l’occasion de ces conférences. La femme du n° 2 avait un rhumatisme d’une bénignité extrême et qui n'avait pas même éveillé de réaction fébrile notable. L’intensité du mal n’était donc pour rien dans l'explosion des troubles cérébraux; et cependant, dès le deuxième jour il existait des phénomènes comme apoplectiformes, lesquels ont débuté par une aphasie de quarante-huit heures de durée. L'homme du n° 46 avait un rhumatisme articulaire prononcé, mais non pas excessif; les articulations simultanément prises, n'étaient pas très-nombreuses, la fièvre était modérée, et néanmoins de formidables accidents cérébraux sont survenus qui l’ont enlevé en moins d'une heure. — Mais cet homme était un grand buveur, habituellement abruti par les excès bachiques ; mais la femme dont nous venons de parler était éminemment nerveuse et elle avait été folle. Tenez grand compte de ces circonstances ; elles jettent, suivant moi, la lumière la plus vive sur Ré e du rhumatisme cérébral.
Il faudrait bien se garder d’ailleurs de confondre ces cas avec d’autres dans lesquels les accidents cérébraux sont constants, attendu qu'ils dérivent alors d’un véritable état typhoïde : je veux parler des arthrites suppurées de l’infection purulente ou de la fièvre puerpérale. Vous vous souvenez de ce malade qui était naguère couché au n° 2 de notre salle Sainte-Agnès. En déchargeant
une voiture, il avait reçu un sac pesant, sur la partie antérieure de la poitrine. Le jour de son entrée il se plaignait d’une vive douleur dans le côté droit. Nous y constations une fluctuation profonde. Le surlendemain, les genoux se tuméfièrent, puis les poignets et les épaules. Il survint de la mussitation, du tremblement des lèvres, de la carphologie, du délire. Nous conclûmes à une infection purelente avec arthrites symptomatiques. A l’autopsie, nous trouvions une énorme collection de pus dans la poitrine, et de l’inflammation dans chacune des articulations qui avaient été prises, ce qui ressemblait grossièrement à du rhumatisme. Mais ce n’est pas là du rhumatisme articulaire aigu ordinaire. Je ne saurais trop vous le répéter, dans cette dernière maladie l'accident cérébral est l’exception, tandis qu’il est la règle dans les maladies infectieuses ou purulentes.
Avant d'aborder la description des accidents et des formes du rhumatisme cérébral, je veux vous dire quels peuventen être les phénomènes prémonitoires. Dans quelques cas, ces phénomènes sont nuls. Ils ont certainement fait défaut chez notre femme du n° 2 ; quant à l’homme du n° 16, l'accident prodromique a été un léger trouble de la vue de quelques minutes de durée. Si court qu’il ait été, nous l’acceptons néanmoins, en tant que phénomène prémonitoire, attendu que dans certaines circonstances il a devancé d’un jour ou deux l’explosion des accidents cérébraux.
On a également cité l'inquiétude exagérée des malades comme phénomène mental propre à nous mettre en garde; car, en général, le rhumatisme articulaire aigu ne provoque nullement la terreur chez celui qui en est atteint. Les hallucinations, la stupeur sont donc des symptômes indiquant une complication cérébrale possible.
M. Vigla et d’autres observateurs ont encore signalé l'extrême profusion des sueurs et avec elles l’éruption miliaire. Cependant les sueurs profuses sont habituelles chez les rhumatisants et n’impliquent pas la venue d'accidents cérébraux. Et comme la miliaire n’est que la conséquence de la sueur, nous ne pouvons pas voir dans celle-ci ni dans celle-là rien qui ressemble à un phénomène prémonitoire.
Voyons maintenant quelles sont les formes du rhumatisme cérébral : celles qu’on a admises sont : 1° l’apoplectique, 2° la délirante, 8° la méningitique, L° l’hydrocéphalique, signalée par M. Marrotte; 5° la convulsive, 6° enfin la choréique, dont nous avons cité des exemples. Toutes ces formes ne sont pour nous que des modifications de l'état cérébral, et rien ne les justifie que le besoin de la description. Elles sont, au fond, l'expression de la même cause et de la même lésion anatomique, s’il y en à une, et elles ne méritent pas plus d’être considérées comme espèces distinctes que ne le feraient la forme délirante ou convulsive pour la dothiénentérie ou la scarlatine. |
Cela dit, nous allons examiner successivement ces six formes scolastiques du rhumatisme cérébral.
Commençons par la forme apoplectique : les anciens l'avaient déjà accep-
tée. L’apoplexie rhumatismale est indiquée par Storck, Musgrave, Sauvages. Mais quelle confusion, à cette époque, à propos du mot apoplexie ! C’est à lapoplexie qu’on attribuait toute mort rapide. Aussi sommes-nous autorisés à croire que ce terme de rhumatisme cérébral apoplectique a été appliqué à des accidents qui n’intéressaient pas tous le cerveau.
Je n’admets pas non plus, avec Musgrave et Sauvages, que toute hémiplégie qui surviendra chez un goutteux ou un rhumatisant, soit par Le fait même du rhumatisme apoplectique. Il est cependant des cas dans lesquels on voit survenir, pendant la durée de l’attaque rhumatismale, des hémiplégies transitoires qu'il est impossible de ne pas rattacher à cette affection ; alors l’hémiplégie est bien et dûment rhumatismale. Je vous ai raconté autrefois l’histoire de cette jeune fille qui entra à l’hôpital avec une fièvre véhémente, une rachialgie intense, comme celle des prodromes de la variole, et de la paraplégie. Pendant trois jours nous attendons l’éruption varioleuse ; le quatrième jour, nous faisons appliquer les ventouses : la paralysie cesse; mais aussitôt surviennent une amaurose et une hémiplégie. Nous appelons alors cet état Aémrpléqgie rhumatismale ou rhumatisme cérébral. Quelques sangsues sont appliquées derrière les oreilles, et, deux jours après, des douleurs apparaissent dans les articulations ; l’amaurose se dissipe alors, ainsi que l’hémiplégie. Pour cette hémiplégie essentiellement transitoire, et qui, par la façon dont elle alterne avec d’autres phénomènes, se rattache si évidemment à la diathèse rhumatique, j'accepte la dénomination d’apoplexie rhumatismale.
L'hémiplégie peut aussi dépendre, dans le cours du rhumatisme, d’une embolie cérébrale. En effet, qu'un exsudat, formé sur Les valvules du cœur, par le fait de l’endocardite, se détache tout à coup et s'engage dans une branche artérielle du cerveau, il en résulte une asphyxie immédiate de cet organe, due à l’oblitération artérielle. Maintenant, si la circulation collatérale y supplée, l’hémiplégie peut disparaître, et l’on aura eu affaire à une apoplexie rhumatismale dans le sens étroit du mot; mais c'est une apoplexie indirectement rhumatismale, bien différente de celle dont nous venons de parler, où le rhumatisme frappait directement l’axe nerveux ou ses enveloppes, comme il aurait frappé les articulations, Ainsi, nous sommes disposé à admettre deux espèces de rhumatisme apoplectique : l’un dû à une congestion, l’autre à une embolie. |
Reste à expliquer l’apoplexie rhumatismale des anciens avec mort subite. Le plus souvent, la cause de la mort n’est pas alors dans le cerveau, mais daus le péricarde, dans le cœur ou dans les vaisseaux. Ainsi, la péricardite avec épanchement rapide et considérable peut entraîner la mort par obstacle brusquement porté aux mouvements du cœur. Ainsi l’endocardite aiguë peut produire le même accident, le cœur étant matériellement ou dvnamiquement entravé. Ainsi, enfin, en vertu de da remarquable disposition aux coagulations spontanées dans le rhumatisme, une coagulation peut s'effectuer dans les veines cardiaques, dans le cœur droit ou dans l'artère pulmonaire ;
DU RHUMATISME CÉREBRAL 715
et cetie thrombose déterminera une asphyxie à laquelle le malade succombera rapidement, sinon subitement, au milieu d’une stupeur qui fera croire faussement à un état cérébral.
L'analyse moderne permet donc de restreindre beaucoup l’apoplexie rhumatismale, c’est à peine si nous disions que notre homme du n° 16 a succombé à une attaque de cette nature, Il a bien eu. de l’obnubilation de la vue et pendant quinze minutes un délire violent; mais je ne vois pas là l’ecéus apoplectique proprement dit. |
D’autres fois, il y a des phénomènes jusqu’à un certain point apoplectiques. Tels étaient ceux dela femme couchée au n° 2. Vous vous rappelez cet assoupissement invincible qui la faisait s'asseoir dans un coin obscur de sa cuisine, et plus tard s’endormir en nous parlant ; vous vous rappelez aussi cette aphasie transitoire, il est vrai, mais qui n’en persista pas moins près de quarante-huit heures. Cet accident violent, subit, du côté du cerveau et qui simule l’hémorrhagie ou la {congestion, nous le considérons volontiers comme un cas de rhumatisme cérébral apoplectique.
Je ne fais que mentionner, à propos de l’apoplexie rhumatismale, ces cas de stupeur profonde succédant au délire dans le cours d’un rhumatisme articulaire aigu, ou encore l'attaque d’éclampsie survenant tout à coup et suivie de la stupeur habituelle.
Mais j'insisterai davantage sur les accidents de la nature de ceux dont je vous ai parlé à propos de cette jeune fille qui eut successivement de la rachialgie avec paraplégie, de l’hémiplégie avec amaurose, et enfin des douleurs articulaires. Il est bien évident, qu'ici le rhumatisme, quelque idée qu'on s’en fasse, a successivement frappé la moelle, le cerveauet les jointures, intéressant probablement en chaque point des éléments anatomiques semblables, mais produisant chaque fois. des symptômes bien différents. Toutefois les lésions ont été trop fugitives pour qu’on puisse dire qu'il y ait eu apoplexie, ainsi que lentendaient Musgrare et Sauvages.
Nous avons actuellement comme infirmière une femme qui a présenté un exemple de ces fluctuations rapides des troubles fenctionnels. Voici son intéressante histoire :
Cette femme, nommée Séraphine, est arrivée à l’âge critique ; elle n’a plus ses règles depuis quelque temps. IL:y a trois ans, elle a été atteinte d’ane arthrite rhumatismale du poignet gauche, arthrite aiguë avec gonflement notable et rougeur de la peau. Tout à coup elle a éprouvé de la pesanteur de têle avec sentiment de vertige, puis ses membres se sont paralysés de façon qu’il lui a été impossible de continuer son service. La douleur de la tête et de la nuque diminua, et en, même. temps les membres supérieurs recouvrèrent leurs. mouvements, mais les inférieurs restèrent considérablement affaiblis pendant que la malade ressentait d’une manière permanente une vive douleur vers Ja partie inférieure de la colonne vertébrale. Le traitement à surtout consisté dans l'administration de la vératrine, puis de l'essence de térébenthine. La
maladie fut longtemps rebelle à la médication; plusieurs fois cette femme essaya vainement ses forces; ce ne fut qu’au bout de quinze mois qu'elle put reprendre son travail. Depuis ce temps, elle s’est assez bien portée, tout en gardant toujours un peu de faiblesse dans les jambes, et en éprouvant parfois quelques maux de tête et de l’engourdissement dans les membres.
C’est dans le courant de l’été de 1859 qu’elle à eu les articulations des doigts douloureuses et gonflées: En même temps, le pied droit présentait un gonflement qui a persisté jusqu’au moment où parurent de nouveaux accidents.
Dans la nuit du 11 janvier 1860, elle fut prise d’une violente céphalalgie et de douleurs dans l'épaule droite; le mal de tête s’apaisa, mais il fut remplacé par de vives douleurs à la partie inférieure du rachis, avec engourdissement des jambes, le gonflement du pied n’existait plus. Huit jours après, les mêmes symptômes se manifestèrent, La malade accusa des douleurs de tête trèsintenses avec obscurcissement de la vue, pendant que les bras, surtout le droit, étaient paralysés et engourdis, puis les douleurs se fixèrent dans le dos, et les membres inférieurs principalement restèrent paralysés.
Du 20 au 31 janvier, on fait trois applications successives de ventouses scarifiées le long de la colonne vertébrale et on prescrit des capsules de térébenthine. La maladie est notablement amendée par ce traitement; les douleurs de tête reviennent quelquelois, mais elles n’ont plus ce caractère d'intensité qu’elles avaient au début; les douleurs du dos sont également moins fortes, mais les jambes restent très-faibles.
Le 7 février l’amélioration dans les accidents survenus du côté des jambes coïncide avec la diminution de la douleur du dos: les douleurs des mains s’exaspèrent quand la nuque et la tête sont douloureuses.
Le 8, les jambes sont moins engourdies et plus fortes, les bras demeurent engourdis, principalement le droit : nous prescrivons huit capsules de térébenthine.
Le 10, les forces reviennent ; il y a moins d’engourdissement dans les membres.
Le 16, la malade va de mieux en mieux et elle peut tricoter. On continue la térébenthine.
Le 23, elle n’éprouve plus rien du côté de la colonne vertébrale, mais on constate quelques légères douleurs articulaires.
Le 1% mars, cette fille peut reprendre son service.
Le 8, à midi, elle est prise d’un violent frisson ; mais après avoir éprouvé quelques douleurs dans les bras, elle estaccablée d’une céphalalgietrès-intense, accompagnée de battements fatigants dans l’intérieur du crâne, ct en même temps elle ressent quelques douleurs le long de la colonne vertébrale.
Le 9, la céphalalgie diminue, mais les douleurs du rachis sont devenues plus vives. Nous ordonnons deux pilules de vératrine de 08,01 chacune.
Les jours suivants, la malade est toujours faible. Nous continuons la vératrine.
Le 29, la jambe droite est toujours faible; et des douleurs surviennent, pour la première fois, dans le coude gauche. Nous insistons sur les pilules de vératrine. |
Le 30, la douleur du coude est moins forte.
Le 1 avril, le pied droit est enflé ; le gauche l’est quelquefois, mais plus rarement. La malade prend toujours deux pilules de vératrine. |
Le 16, les règles sont arrivées il y a quelques jours ; depuis ce temps la malade n’a plus les pieds enflés et se trouve assez forte pour continuer régulièrement son service.
Vous voyez, messieurs, dans ce cas, l’arthrite rhumatismale précéder de quelques années les accidents paralytiques, et donner l'explication de leur pathogénie. Si d’ailleurs quelques doutes pouvaient subsister, l'analyse des accidents les ferait bientôt disparaître : ne voyez-vous pas, en effet, de la façon la plus significative alterner les phénomènes de paralysie et ceux du rhumatisme articulaire proprement dit? Tantôt il y a de la céphalalgie et des troubles sensoriaux ; tantôt de la rachialgie et de la faiblesse des extrémités inférieures ; tantôt enfin les symptômes cérébraux et médulaires sont remplacés par des douleurs et du gonflement des articles.
IL!y a donc alternativement chez cette femme du rhumatisme cérébral et médullaire ; et Les accidents cérébraux sont de nature apoplectiforme.
Nous avons encore dans nos salles une-pauvre femme du nom de Marie : elle est remarquablement grasse, et rien ne pourrait faire soupçonner chez elle l'existence de phénomènes névropathiques. Et en effet ces phénomènes ne sont pas liés à une affection hystérique; ils se rattachent évidemment à la diathèse rhumatismale. Comme Séraphine, la malade commença par avoir un rhumatisme articulaire aigu, qui intéressa les poignets, puis quitta ces articulations pour envahir la tête et produire de la stupeur qui dura un ou deux jours. De là ce rhumatisme passa à la moelle et détermina de la paraplégie. Et c’est ainsi que, quatre mois durant, cette pauvre femme fut en proie à des accidents mobiles, allant soudainement d'un organe à l’autre, du cerveau à la moelle, et de celle-ci à un point de la périphérie.
L'autre jour, vous l’avez vue dans l'impossibilité absolue de marcher : elle avait de la titubation vertigineuse, son regard était vague, sa langue, pâteuse ; elle exprimait avec lenteur et difficulté des idées péniblement associées : on aurait dit une femme ivre. Aujourd’hui elle a eu tout à coup de la mydriase et un trouble subit de la vision. D'autres fois, elle souffre de névralgies horriblement douloureuses, et je vous en ai déjà parlé à propos des névralgies. Ges phénomènes sont assez accentués, et leurs relations avec le rhumatisme assez évidentes, pour qu'on puisse leur donner le nom d’apoplexie rhumatismale du cerveau et de la moelle.
C’est ainsi, croyons-nous, qu'on doit comprendre la forme apoplectique du rhumatisme cérébral, et non pas la rattacher, comme le font Musgrave et Sauvages, à un épanchement dans les centres nerveux.
718 DU RHUMATISME CÉRÉBRALI.
Gela dit sur la forme apoplectique du rhumatisme, voyons ce qu'est la forme délirante. On l’observe plus souvent que la précédente. Le plus ordinairement, le délire n’a rien qui le distingue : il ressemble au délire d’une foule de maladies, à celui de la dothiénentérie ou de la variole, à cela près qu'il a une issue habituellement funeste. Le rhumatisme cérébral à forme délirante suit une marche ordinairement aiguë. 11 se prolonge un, deux ou trois jours, aboutit à la stupeur et fait périr le malade dans le coma, c’est-àdire au milieu de symptômes apoplectiformes ; ce qui fait voir, pour le dire en passant, la faible valeur des divisions scolastiques. Mais d’autres fois Le délire prend une allure lente et devient véritablement chronique.
En 1861, nous avions au n° ? de notre salle des hommes un jeune garcon atteint de rhumatisme articulaire aigu, et qui resta davs le délire pendant un mois. Il guérit néanmoins. Dans d’autres circonstances, le malade a un délire analogue à la manie, absolument comme chez certaines femmes en couche qui conservent pendant huit, quinze, trente jours et davantage un délire qui disparaît tantôt spontanément, tantôt sous l'influence d’un purgatif ou du quinquina. Tel était le cas du malade dont mon collègue dans les hôpitaux, M. Mesnet a rapporté l’intéressante observation (1). Un jeune homme de vingt-trois ans, qui venait de faire des pertes d'argent considérables, et qui s'était livré à de nombreux excès, c’est-à-dire qui se trouvait dans des conditions de dépression morale et de débilitation physique, éprouve d’abord quelques vagues douleurs articulaires ; puis il présente les signes d’une pleurésie, qui reste stationnaire : puis reparaissent des douleurs vers les grandes articulations, celles des genoux, des bras, plus tard des coude-pieds. Ces douleurs, brusques dans leur apparition, rendent les mouvements impossibles et sont accompagnées de rougeurs diffuses autour des jointures, sans épanchement articulaire. 11 n’y à pas de doute quant à la nature rhumatismale de ces symptômes. Au moment où les articulations des genoux d’abord, puis des épaules, se fluxionnèrent, l'intelligence subit comme une sorte d’engourdissément, caractérisé par l’hébétude, la lenteur des réponses, la difficulté de trouver les mots, de rassembler les idées, l'indifférence aux choses du monde extérieur. Quelques jours plus tard, une relation évidente s'établit entre l’état cérébral et les douleurs articulaires ; quand celies-ci disparaissaient, l'intelligence était plus lente et-plus obscure : quand elles envahissaient de nouveau les jointures, le malade était moins taciturne ; puis l’affaissement fut remplacé par de l'agitation, de la violence, des hallucinations de la vue, de l’ouïe, des illusions, des conceptions délirantes : ce jeune homme se croyait soupçonné, poursuivi, victime de machinations, etc. A quelques jours de là, il se joignit au délire un désordre des mouvements véritablement choréiques : il y'avait des mouvements incessants de flexion et-d’extension des doigts, impossibilité de porter la main à la bouche ; la parole était brève, entrecoupée, la déglutition rapide et convulsive. Le délire, d’abord
(1) Archives générales de médecine, juin 1856.
paroxystique, devint permanent dès que se montrèrent les symptômes de chorée. Alors le malade, cédant à ses hallucinations, voulait sans cesse se lever pour éviter les gens malintentionnés dont il se disait entouré, ou fuir les voix importunes qu’il entendait. On administra le sulfate de quinine à doses progressives, et il survint une amélioration remarquable. Les mouvements choréiques, l’agitation, les hallucinations des sens, les conceptions délirantes disparurent; Mais l'intelligence resta obtuse près de quinze jours encore. Puis l’état de stupidité se dissipa de Jui-même peu à peu; la santé et les forces revinrent, et la guérison fut enfin complète après deux mois et demi de maladie. -
Je reviendrai tout à l'heure sur cette coïncidence de la chorée et du rhumatisme, je me borne à vous citer ce fait pour vous démontrer que la forme délirante du rhumatisme cérébral peut offrir deux variétés bien distinctes : 1° la forme aiguë, qui est grave et mortelle ; 2° Ja forme chronique, qui est beaucoup moins redoutable. On pourrait admettre une troisième variété, c'est celle qui accompagne l’arthrite suppurée. Mais alorsil n’y à pas de rhumatisme cérébral proprement dit. Le délire est la conséquence de la suppuration : il est analogue à celui qu’on observe dans l’infection purulente-ou dans les affections typhoïdes. Il commence par un léger trouble de l'intelligence, puis le délire devient plus marqué et plus continu ; il y a de la mussitation et de la carphologie, Or, cet état diffère grandement de celui qui caractérise le rhumatisme cérébral. |
Nous arrivons maintenant à la forme méningitique. C’est là une aussi mauvaise dénomination que celle de délirante ou d’apoplectique : j'espère le démontrer tout à l'heure. Étudions cependant cette nouvelle forme.
Je n’ai pas besoin de vous rappeler que, dans la méningite ordinaire, on observe comme phénomènes d’invasion les vomissements, une -céphalalgie quelquefois horrible, des convulsions chez les enfants et de la constipation. Eh bien ! on n'observe jamais cet ensemble de symptômes dans la prétendue forme méningitique du rhumatisme cérébral. Ainsi les vomissements font le plus habituellement défaut, et il n’y a que du délire, lequel est remarquable par sa soudaineté et aboutit rapidement à Ja stupeur. Telle est la marche des phénomènes, alors même qu’à l’autopsie on trouve les lésions propres à la méningite. La forme méningitique se confondrait donc symptomatiquement, avec la forme délirante, dont il est impossible de la distinguer au début.
La forme méningitique est par conséquent plutôt anatomo-pathologique que clinique. Cependant il est certaines circonstances rares, comme dans le cas observé par M. Marrotte, où il se forme rapidement un épanchement considérable et où se montrent les symptômes propres à la compression du cerveau, c’est-à-dire l’hébétude, la dilatation des pupilles et le coma. Il y a véritablement alors hydrocéphale aigu.
IL nous reste à étudier maintenant Ja forme choréique, qui n’a pas été suffisamment indiquée par les auteurs et mérite d’avoir une place distincte à côté
nl ES
Range
des précédentes. Je vous ai dit déjà à propos de la chorée que M. G. Sée (1; avait le premier tenté de rattacher cette affection à la diathèse rhumatismale, agissant sur l’encéphale ou la moelle. Cette doctrine s'appuie sur des faits authentiques, aussi doit-elle être adoptée, bien qu'avec une certaine réserve ; car, à l'exemple de tous les novateurs, M. G. Sée a exagéré l'importance des faits observés par lui et des conséquences qui en découlaient; son exagération même avait pour but de frapper plus vivement le public médical.
Par exemple, M. G. Sée prétend que quand un enfant a eu une ou plusieurs atteintes de rhumatisme articulaire aigu, il aura plus ou moins prochainement la danse de Saint-Guy. Vous savez que le rhumatisme se montre assez souvent dans la convalescence de la scarlatine. Eh bien ! à la suite de ce rhumatisme, la chorée survient fréquemment. Réciproquement, chez l'enfant qui à eu une ou plusieurs attaques de chorée on peut pronostiquer tôt ou tard le rbumatisme. Il arrive même, dans quelques cas rares, que dans le cours du rhumatisme articulaire aigu, on voie survenir tout à coup une attaque de chorée. Rappelez-vous cette jeune fille dont nous vous avons déjà parlé à propos de la danse de Saint-Guy, et qui fut inopmément saisie à bras le corps dans un escalier obscur; elle fut prise aussitôt de chorée unilatérale ; peu après le rhumatisme articulaire aigu remplaça cette chorée ; puis, le rhumatisme passé, la chorée reparut. Mais ce n’est pas tout; l'expérience a démontré que l'endocardite chronique est assez commune chez les enfants choréiques, que la péricardite l’est également chez les enfants et chez les adultes atteints de la danse de Säint-Guy; or, vous savez que l’endocardite et la péricardite sont deux maladies qui relèvent du rhumatisme.
Ainsi les relations qui existent entre le rhumatisme articulaire et la danse de Saint-Guy sont prouvées directement et indirectement.
Enfin on peut observer des attaques de rhumatisme articulaire aigu dans le cours desquelles se manifeste d'emblée une attaque de chorée. Ici la relation n’est pas douteuse. Je vous rappellerai, à ce sujet, l’histoire que je vous ai déjà racontée dans nos conférences sur la danse de Saint-Guy, de la petite fille d’un tailleur, de la rue de Richelieu, auprès de laquelle j'étais appelé par mon regrettable confrère Legroux. Cette jeune fille avait depuis quinze jours un rhumatisme articulaire aigu, et depuis deux jours une chorée furieuse avec délire, impossibilité de boire ni manger, tant les vomissements étaient continus et tumultueux. Elle succomba à la violence des accidents choréiques.
Nous pouvons donc induire de ces faits que, dans quelques circonstances, le rhumatisme articulaire aigu se transforme en danse de Saint-Guy, c'est-àdire en une aflection cérébrale tantôt grave, tantôt légère. On doit donc admettre, ainsi que nous l'avons proposé, une forme choréique du rhumatisme cérébral.
(4) De la chorée. Rapports du rhumatisme et des maladies du cœur avec les affections nerveuses et convulsives. (Mémoires de l’Académie de médecine, t. VX, 1850.)
DU RHUMATIS\ME CÉRÉBRAI. 721
Cela dit sur les formes que nous nous proposions d'étudier, abordons une importante question qui est celle de la nature du rhumatisme cérébral.
Quand on considère la facilité avec laquelle le rhumatisine en général migre sur les membranes séreuses et les enflamme, la première idée qui se présente à l'esprit, c’est que le rhumatisme cérébral n’est autre chose qu’une méningite, une arachnoïdite. Nous voyons, en effet, l'affection rhumatismale se porter très-fréquéemment des articulations au péricarde, fréquemment encore à la plèvre, plus rarement au péritoine. Or, si l'on songe que l’arachncïde est une membrane identique avec le péricarde et avec la plèvre, il n°y a pas de raison pour se refuser à admettre qu’elle puisse être envahie dans le rhumatisme articulaire comme le péricarde et la plèvre. De sorte que, lorsqu'on observe de grands troubles cérébraux dans le cours du rhumatisme, on est tenté de dire qu'il y a arachnoïdite, absolument comme on dirait qu'il y a pleurite. Le raisonnement est donc pour ceux qui soutiennent la similitude de natureentre la pleurésie et la méningite rhumatismales. Mais voyons si l'observation anatomo-pathologique confirme ces vues un peu théoriques.
Dans le plus grand nombre des autopsies qu’on a faites on n’a rien trouvé, sinon parfois un peu de congestion de la pie-mère, comme chez notre homme du n° 16; mais le plus souvent, je le répète, on ne trouve absolument rien, pas même de liquide dans la cavité ventriculaire ni dans la grande cavité arachnoïdienne, pas d'injection davantage dans la substance cérébrale.
Eu présence de cette absence d’altération matérielle, les partisans de Ja méningite invoquent alors la nature rhumatismale de la méningite et s’autorisent de ce fait que le rhumatisme est une affection dans laquelle il n°y a pas de tendance à la suppuration. Je couviens, en effet, que le rhumatisme articulaire ne tend pas à la suppuration, et qu’il ne se produit pas ordinairement de dépôts fibrineux dans les articulations par le fait du rhumatisme. Eh bien {il s'ensuit, pour Îles partisans de la méningite, que du moment que le rhumatisme se porte sur les méninges, il y a méningite, absolument comme il y à arthrite lorsqu'il sévit sur une articulation : et comme dans cette arthrite rhumatismale il n’y à aucune tendance à la production des dépôts fibrineux, de même il ne s’en formera pas davantage dans la méningite rhumatismale.
À ce raisonnement par analogie, qui est parement théorique, nous opposerons un raisonnement également par analogie, mais pratique cette fois.
Les deux membranes séreuses du péricarde et de la plèvre sont identiques au point de vue anatomique. Or, tous les jours nous voyons le rhumatisme se porter sur le péricarde et sur la plèvre, et à peine l’une de ces membranes est-elle atteinte depuis quelques heures, que déjà des signes physiques viennent révéler l'existence de lésions matérielles incontestables. Ainsi l’auscultation de la poitrine permet d’entendre le souffle voilé, et celle du cœar, le bruit de cuir neuf. Vingt-quaire heures de plus sont à peine écoulées, qu’on trouve tous les signes d’un épanchement ou de l'existence de fausses membranes plus ou moins épaisses.
TROUSSEAU, 2€ édit, — 1. AG
Or, puisque l'arachnoïde est anatomiquement identique avec la plèvre et avec le péricarde, on se demande par quel privilége elle échapperait à la loicormmune, et pourquoi on n'y trouverait pas des lésions telles que les dépôts fibrineux et les épanchements que l’on rencontre dans le péricarde et dans la plèvre. Et comme ces altérations ne s’observent pas chez les individus morts par le fait d’un rhumatisme cérébral, nous sommes autorisés à conclure qu’il n’y a pas eu de méningite. |
C'est en vain qu'on prétendrait que l'absence des lésions propres à la méningite tient à la rapidité de la mort, et qu’il en serait bien certainement de même pour ia plèvre et le péricarde, si l'individu succombait au début de l’une de ces deux affections. Cette raison est tout au plus admissible pour notre malade ‘du n° 16, lequel mourut si rapidement; mais on ne peut l'étendre à tous les cas qui s'offrent à l'observation.
Il arrive, en effet, que cette prétendue arachnoïdite dure deux, quatre et six jours ; or, COMME alors on ne trouve pas plus de lésion que dans le cas de tout à l'heure, nous sommes forcés de revenir à cette idée, qu’il n’y à pas eu de méningite.
Ainsi, dans le rhumatisme cérébral, il n’y a ni les symptômes ni les lésions anatomiques ordinaires de la phlegmasie des méninges.
Que se passe-t-il donc, et quelle.est, selon notre opinion, la nature du rhumatisme cérébral, sinon dans tous les cas, du moins dans les cas les plus nombreux? Pour me bien faire comprendre, permettez-moi une digression.
En général, lorsqu'il s’agit de l’encéphale et du système nerveux central et périphérique, on se contente d'explications beaucoup trop faciles. Ainsi, à propos d'une paralysie survenue brusquement, on invoque, soit une congestion, soit une hémorrhagie ou un ramollissement cérébral. Pour lhémorrhagie et le ramollissement, la constatation est fréquente ; maisil n’en est pas ainsi de l'hvpérémie, que nous admettons avec trop de complaisance, et, sans autre raison que l'impossibilité d’un autre acte morbide.
Examinons cependant des faits analogues. Un individu prend une ‘chorée qui résiste quatre mois, et qui, ainsi qu'il arrive toujours, se complique de phénomènes paralytiques et convulsifs. Vous savez, en effet, qu'un des côtés du corps est toujours alors plus faible que Pautre, affaibli même au point que quelquefois il ne donne que 1 au dynamomètre, tandis que l'autre côté donne A9. IL ya donc à la fois paralysie musculaire, convulsion, «et souvent même trouble de la sensibilité périphérique, anesthésie ou hyperesthésie. Gertes, il y à bien alors assez de troubles nerveux pour faire penser et croire à l'existence d’une lésion de la moelle et du cerveau lui-même, car l'intelligence est souvent frappée. |
Uh bien! faites l’autopsie de malades morts par suite de lexagération de tous les phénomènes qui constituent la chorée grave, ouvrez et fouillez le cerveau comme la moelle, et vous n’y trouverez ni congestion extrême, ni ramollissement, ni épanchement, rien, en un mot, qui légitime l'idée d'une
lésion sérieuse «en rapport avec les troubles observés. Au moins jusqu’à présent n’a-t-0n pas constaté ces lésions.
Il en est de même pour d’autres névroses, telles que le tétanos, Un individu a-subi, il y a un mois, je suppose, une opération de médiocre inportance ; il est presque guéri; tout au plus reste-t-il un bourgeon charnu à cautériser légèrement pour que la cicatrisation soit complète; tout à coup cet individu accuse de la roideur dans la mâchoire, puis dans le cou, sans fièvre aucune, et bientôt éclatent les convulsions terribles, la rigidité qui caractérisent le tétanos, et qui durent quatre, huit jours, jusqu’à ce que la mort termine cette scène affreuse. |
Voilà une névrose bien puissante, bien sérieuse, frappant les mouvements, et finalement l'intelligence, puisque lemalheureux qui en est atteint achève sa vie dans la stupeur. Eh bien! à l’autopsie, on ne trouve rien, absolument rien.
Voyez encore l'hydrophobie. Jamais on n’a déconvert à l’autopsie rien qui expliquât les troubles qui caractérisent cette effrayante maladie.
Nous avons en ce moment.dans nos salles une femme affectée de tétanie, c’est-à-dire de cette affection bizarre dans laquelle la main ou les deux mains sont crispées, les doigts allongés et rapprochés les uns des autres à leur extrémité de manière à former ce que l’on à justement appelé la nain du pauvre qui demande l'aumône. Gette maladie paroxystique n’est autre chose, à tout prendre, qu’un tétanos local, frappant l’avant-bras et la main: maladie nerveuse s'il en fut. Croyez-vous qu’elle corresponde à une lésion bien déterminée, à une phlegmasie, à une hémorrhagie des centres nerveux? lvidemment non. Pensez-vous qu'elle dérive d’une hypérémie passagère, paroxystique? Le fait est possible, mais il est plus facile de laffirmer que de le démontrer. En tout cas, il'est certain qu'il doit y avoir une modalité quelconque du système nerveux.
De même encore, on à observé à l'asile Fénelon une amaurose épidénique et subite, sans que l’ophthalmoscope révélât rien d’appréciable au fond de l’œil. Dans les grandes casernes, à bord de certains navires, il survient fréquemment des héméralopies épidémiques, sans que l’hygiène ait été modiliée, sans que les yeux affectés présentent rien d’anomal ; et ces héméralopies guérissent à peu près toutes seules, disparaissent comme elles ont apparu, et nous laissant tout aussi ignorants de leur cause productrice que de leur raison d’être anatomique. Dira-t-on «encore ici qu'il y a eu congestion? Vraiment, ‘c'est se payer de mots !
Pour en revenir à la méningite franche, nous savons que quand le malade a des troubles de l’innervation, ce n’est pas parce qu'il a une inflammation des enveloppes immédiates du cerveau, c'est parce que le mouvement fluxionnaire ou inflammatoire a gagné la pulpe cérébrale. Et de cette propagation de la phlegmasie nous trouvons des traces anatomiques après la mort. Qu'il est loin d’en être ainsi dans le rhumatisme cérébral, danse cours duquel nous n’observons pas les véritables symptômes de la méningite, non plus qu'après
72h DU RHUMATISME CÉRÉBRAL.
sa terminaison funeste, nous ne trouvons les lésions des méninges ou de la substance cérébrale.
Nous sommes ainsi amenés à conclure, par l'observation non moins que par le raisonnement, qu'il s’est probablement accompli dans la substance nerveuse, et par le fait du rhumatisme cérébral, une modification analogue à celle que l’on croit exister dans le tétanos, dans l’hystérie, etc. ; modification obscure, insaisissable encore, matériellement parlant, mais cependant réelle, au moins tout porte à le croire, bien qu’elle ne réponde à aucun type nosologique.
Pour toutes ces raisons, que nous pourrions multiplier sans grand profit, nous croyons que les accidents du rhumatisme cérébral sont généralement bien plus ceux d’une névrose que ceux d’une phlegmasie ou même d’une congestion, à caractères anatomiques nettemerit définis et facilement appréciables.
Parlons maintenant de la pathogénie du rhumatisme cérébral. Il faudrait, si l’on en croit la plupart des auteurs, que le rhumatisme existât déjà dans les articulations pour qu'il se manifestât vers le cerveau. En d’autres termes, le rhumatisme cérébral d'emblée serait chose impossible ou qu’on n’aurait jamais observée. Il se pourrait bien cependant que le fait fât plus commun qu’on ne pense, et qu’il y eût un rhumatisme cérébral primitif comme il ya une endocardite d'emblée. Voyons donc ce que disent les faits. Nous avions récemment dans nos salles un homme qui éprouva d’abord une douleur très-vive dans la région rachidienne avec paraplégie ; notre première idée fut qu'il allait avoir la variole. Mais le moment de l’éruption étant passé sans qu'elle parût, un examen plus attentif nous fit penser à une myélite aiguë. Or, quelques jours plus tard un rhumatisme articulaire éclata. I 'y avait donc eu préalablement à la manifestation du rhumatisme vers les articulations une première manifestation vers la moelle.
Je vous ai déjà parlé de cette jeune fille qui entra dans notre service il y a trois ou quatre mois, avec des symptômes qui faisaient croire à l’imminence d’une variole. Elle eut des troubles du côté de la moelle, puis des accidents cérébraux, de l'amblyopie ; tout cessa pour faire place à un rhumatisme articulaire aigu.
Chez ces deux malades, les lésions médullaires et cérébrales avaient donc préexisté au rhumatisme articulaire. Vous comprenez que d'autres faits de ce genre peuvent se montrer et que parfois même il s’en présente qui ne s'éclairent pas par l’arrivée du rhumatisme articulaire ; ainsi, que ce rhumatisme cérébral n’eût pas été suivi d’une manifestation du côté des articulations, on l’eût appelé une fièvre cérébrale et non pas un rhumatisme cérébral. Des faits de ce genre nous autorisent donc à admettre lexistence d’un rhumatisme se portant d'emblée sur le cerveau, comme il se porte d'emblée sur les articulations ; seulement ce dernier cas est le plus fréquent. Etce que nous disons du rhumatisme cérébral, nous l’admettons aussi pour les autres manifestations rhumatismales, telles que l’endocardite, la péricardite et la pleurésie.
Vous avez sans donte présente à la mémoire l’histoire de ce jeune homme
qui entra dans notre salle avec une endocardite aiguë caractérisée par. un bruit de souffle à la pointe et de la fièvre; au bout de quelques jours la nature rhumatique de cette affection se révéla par l'invasion des douleurs articulaires. Et notez que ce jeune homme n’avait jamais eu aucune attaque rhumatismale antérieure. Il est bien évident qu'ici le rhumatisme s'était attaqué d’abord à l'endocarde, au lieu de n'y arriver qu'après l’envahissement des articulations.
A côté de ce fait suivi de sa démonstration, il convient d’en placer un, dans lequel le complément de preuve n’est entrevu que par l'esprit. Dans ce cas, la manifestation rhumatismale portant sur l’endocarde ne fut pas suivie de manifestation du côté des articulations, absolument comme il a dû arriver parfois que le rhumatisme cérébral d'emblée ne fût pas suivi de l'affection arthritique. Il s’agit d’une jeune fille qui fut prise d’une endocardite aiguë, qui suivit son cours sans être corroborée par le rhumatisme articulaire, Rien ne nous empêche de supposer ici qu’il y à eu une endocardite rhumatismale d'emblée sans rhumatisme articulaire, absolument comme il y a des rhumatismes sans endocardite. Ce sont là des faits très-rares ; dans la très-grande majorité des cas, le rhumatisme articulaire préexiste aux manifestations qui peuvent se faire vers le cerveau, le cœur ou ja plèvre.
Je vous ai dit que, suivant moi, le rhumatisme cérébral était une névrose et non pas une phlegmasie rhumatismale ; je vous ai dit encore que la détermination morbide pouvait se faire d’abord vers les centres nerveux avant toute manifestation articulaire; c’est implicitement vous donner à entendre quelle est ma manière de voir à propos de cette question : le rhumatisme cérébral est-il le fait d’une métastase? Il est nécessaire au préalable de préciser d’abord le sens que nous attachons et que l’on doit attacher à ce mot de métastase. Prenons des exemples pour mieux faire comprendre notre pensée.
Le rhumatisme articulaire aigu est une affection à manifestations multiples qui frappe quatre, dix, trente, quelquefois cent articulations à la fois, alors que celles de la main, du pied, de la colonne vertébrale, sont simultanément envahies. Or, nous n'avons pas l'habitude de dire, lorsque le rhumatisme se transporte du genou droit sur le genou gauche qu'il y a une mêétastase; nous disons simplement que la cause rhumatismale, qui avait frappé hier le genou droit, s’est portée aujourd’hui sur le genou gauche et qu’elle se portera probablement demain sur une autre articulation. C’est la même cause morbide qui s’en va tâter successivement diverses articulations et frapper ainsi des parties avec lesquelles elle est en rapport pathologique. Il n’y a pas là de métastase.
Voyons maintenant des cas de véritable métastase.
Un individu prend des oreillons, maladie épidémique, bizarre, contagieuse au plus haut degré, et caractérisée par le gonflement soudain de lune, puis de l’autre parotide, dont la sécrétion diminue ou se supprime, et qui est accompagnée d’une fièvre intense. Après quatre, six où huit jours au plus, tout cesse, à cela près que la sécrétion salivaire reste un peu moins abondante. Cette affection est généralement bénigne, bien qu'il n’en soit pas toujours
ainsi. I arrive parlois, en effet, que tout à coup les ourles s’effacent et que le malade est pris de phénomènes nerveux quelquefois extraordinaires; le médecin cherche alors ce qui peut être affecté. Le malade reste dans cet'état pendant un ou deux jours, puis une explosion: a lieu soudainement sur le testicule chez l'homme, sur la glande mammaire chez la femme.
Yoilà une véritable métastase ; la lésion primitive n’existe plus et il s’est fait une détermination morbide sur un organe essentiellement différent de celui qui était d’abord envahi. C’est une métastase, car il n’y a aucun rapport nécessaire entre l'accident morbide primitif et le testicule, aucun rapport analogue à celui qui existe entre lerhumatisme et les articulations.
Pour en revenir maintenant au point en discussion, l'individu qui est frappé de rhumatisme cérébral, l’est-il en vertu d’une métastase? Non, car le rhumatisme ne quitte pas les articulations pour se jeter métastatiqement sur le cerveau : il s’est atténué, nous dirions volontiers dispersé, pour envahir un lieu qu'il n’occupait pas la veille, mais il persiste encore dans Îles articulations alors qu’il a éclaté dans le cerveau. De sorte qu’il y a lieu de supposer que le rbumatisme, en passant dans l’encéphale ou les méninges, n’a fait qu'adopter un nouveau lieu d'élection, absolument comme lorsqu'il s'étend au péricarde ou à la plèvre. Il est vrai que quand la plèvre est sérieusement prise dans une grande étendue, le rhumatisme quitte les articulations au bout de quelques jours, mais encore une fois ce n’est pas par métastase, ce n’est qu'une vérification nouvelle de la loi posée par Hippocrate : Duobus laboribus sèmul obortis, non in eodem loco, vehementior obscurat alterum.
Chez notre homme du n° 46, quelques heures avant que le rhumatisme cérébral éclatât, les douleurs articulaires existaient encore; elle s'étaient atténuées par la médication quinique, mais elles n’avaient pas tout à coup disparu, comme cela a lieu dans les faits de métastase réelle. Quant à la femme du n° 2, elle avait en même temps et la manifestation cérébrale et la manifestation articulaire. Puis les troubles cérébraux cessèrent, et l'articulation resta douloureuse.
Ce qui peut faire souvent croire que le rhumatisme a quitté les articulations, alors qu’il envahit le cerveau, c’est que l'intensité du mal cérébral dissimule l'intensité du mal articulaire. L’individu pris de délire s’agite d’une manière furieuse, ploie et meut en tous sens les articulations qui tout à l'heure étaient immobilisées par la douleur, et, parce qu’il ne sent plus la souffrance arthritique, ceux qui le voient s’agiter ainsi croient que ses articulations ont véritablement cessé d’être affectées. Mais il y a là une erreur manifeste.
En effet, le rhumatisme articulaire existe encore avec son gonflement, sa rougeur, son exquise sensibilité, mais celle-ci est dominée par le délire, par les conditions nerveuses nouvelles dans lesquelles se trouve le malade. De quelque manière donc que nous envisagions la question, soit aw point de vue de la pathologie générale, soit à celui des phénomènes observés dans le cours du rhumatisme cérébral, nous sommes en droit de me point voir un fait de métastase dans l’envahissement du cerveau par le rhumatisme.
Examinons maintenant quelles sont les causes possibles de cette maladie, et d’abord quelles sont les causes indépendantes de la thérapeutique employée ; car on a accusé certaines médications de provoquer le transport du rhumatisme articulaire vers le cerveau.
Revenons encore à cette femme du n° 2, qui eut presque simultanément un rhumatisme articulaire et la manifestation cérébrale. Nous vous avons prié de: retenir avec soim ce fait, à savoir, qu'en 1848, à la suite d’une vive émotion, cette femme avait eu des accidents cérébraux et qu’elle avait été traitée comme folle pendant treize mois à la Salpêtrière.
Voilà donc une femme qui présente une incontestable tendance aux troubles cérébraux, manie, épilepsie, lipémanie, peu importe; elle prend plus tard un rhumatisme articulaire, et avant qu’il soit très-étendu, elle a une manifestation rhumatismale vers l’encéphale, consistant en de la stupeur qui dure deux jours. Elle guérit néanmoins.
D'un: autre côté, notre homme du n° 46 avait l’habitude de boire ; il était constamment excité et comme abruti par les boissons alcooliques, il avait donc un cerveau prédisposé par cette excitation permanente à des troubles particuliers: il contracte un rhumatisme articulaire aigu et laflection se transporte bientôt au cerveau. Gelui-là en meurt.
En 1825, nousvisitions, rue Saint-Martin, un négociant affecté de rhumatisme articulaire aigu ; il fut pris de troubles cérébraux graves, el nous déelarâmes d’une manière si absolue à sa famille qu’il était perdu, que lon nous donna notre congé.
Cependant au bout de quelques jours le délire furieux qui existait tomba, et le malade revint à la vieet à la santé. Un peu plus tard, il eut une seconde attaque de rhumatisme articulaire aigu, avec douleurs affreuses, tuméfaction considérable, teinte violacée des téguments, et nous reconnûmes dans la profondeur de quelques articulations une crépilation gazeuse qui annonçait une
gangrène déjà avancée. Gette fois il mourut.
Or, tous les frères et sœurs de cet homme avaient été ou étaient fous. Aussi chacun s’étonuait-il que lui seul ne le fût pas encore ou ne l'ait pas été. Il contracte un rhumatisme, et, en vertu de la prédisposition: héréditaire aux maladies du cerveau qui existait dans sa famille, il est frappé de rhumatisme cérébral. Nous avons cité ailleurs le fait d’une femme appartenant à une famille dans laquelle il y avait nombre d’aliénés : elle prend un rhumatisme articulaire, et peu après un rhumatisme cérébral qui l'emporta.
Ainsi donc, chez les individus qui ont eu ou qui ont un rhumatisme cérébral, on rencontre le plus souvent de fâcheux antécédents personnels du côté de la tête, ou il y a héréditairement dans leur famille des névroses graves.
Ce qui est vrai du rhumatisme l’est aussi d’autres maladies ; ainsi dans le cours. d’une variole (comme nous en avions un exemple tout récemment dans nos:salles), à la suite de grands traumatismes, chez des individus qui ont dans
leur famille des névrosiques, des aliénés ou des individus dont le cerveau
est habituellement excité par l'usage des alcooliques, on voit également survenir des phénomènes cérébraux terribles. Il y a donc une prédisposition nerveuse héréditaire ou acquise, en vertu de laquelle certaines personnessont prises d'accidents cérébraux à l’occasion d’affections diverses, et spécialement de rhumatisme cérébral, quand elles sont atteintes de rhumatisme articulaire.
Examinons maintenant un second ordre de causes, celles qui, dans lopinion de quelques médecins, tiendraient à la thérapeutique mise en œuvre. Il y avait, 1] y a encore, à propos du rhumatisme articulaire et de son traitement, deux camps opposés : l’un qu’on pourrait appeler le camp des saïgneurs, ou partisans de la saignée; l'autre celui des guiniseurs, ou partisans de la quinine, Les médecins qui emploient de préférence la lancette accusent le sulfate de quinine de produire le rhumatisme cérébral; et ceux qui prescrivent la quinine disant les saignées coupables du même méfait ; le tout sans trop de souci de la vérité et parfois des convenances. Dans cette lutte, les partisans de la quinine ont paru avoir le dessous, et voici comment :
Aujourd’hui peu de médecins ouvrent la veine dans le rhumatisme articulaire aigu : sur cinquante médecins qui font le service dans les hôpitaux de Paris, il n’y en a peut-être pas plus de quatre qui saignent, tandis que les quarante-six autres donnent la quinine. Or, si l’on admet que chacun a dix rhumatismes articulaires à traiter, cela en fait AGO pour les quarante-six médecins de la seconde catégorie, et seulement 40 pour ceux de la première. Cela posé, de quel côté doit être le plus grand nombre de rhumatismes cérébraux ? Évidemment du côté du plus grand nombre de malades traités par les médecins de la seconde catégorie ; tandis que le moins grand nombre se trouve du côté des quatre confrères qui sont restés dans l’habitude de saigner. La proportion doit donc être comme 460 : A0. Savez-vous ce qu’on en a conclu ? C’est qu'il y a plus de rhumatismes cérébraux dans le camp des quiniseurs. Dans un sens, cela est exact, dans le sens purement numérique ; mais cela'est faux dans le sens proportionnel et logique.
M. Beau et M. Briquet, qui donnent la quinine, prétendent que rien n’est plus dangereux que de saigner dans le rhumatisme articulaire aigu, et leur argumentation peut s'appuyer sur ce fait spécieux, à savoir que les saignées répétées font prédominer la proportion de la fibrine relativement à celle des autres éléments du sang, et qu’ainsi les saignées ne font qu’accroître l’opportuanité aux manifestations inflammatoires, surtout du côté du cerveau, celui-ci: étant affaibli par l’anémie. En revanche, ceux qui saignent disent que la quinine, excitant l'encéphale, y invite le processus rhumatismal. Ici le vrai se mêle au faux. Ainsi, aujourd’hui que nous avons le relevé de plus de soixante cas de rhumatismes cérébraux, nous en trouvons sept ou huit mortels, dans lesquels on a, selon l'expression de M. Briquet, saigné de la manière orthodoxe; d’autres dans lesquels on n’a fait que deux ou trois saignées, et pour lesquels on à pratiqué quelques applications de ventouses. Parmi les malades
qui sont morts avec ou malgré le sulfate de quinine, il en est qui en ont pris peu, d’autres médiocrement, quelques-uns beaucoup.
Notre femme du n°2 n'a pas été saignée et n’a pas pris de sulfate de quinine; ce qui ne l’a pas empêchée d’avoir un rhumatisme cérébral et d’en guérir.
Notre malade du n° 16 à pris pendant quatre jours 1 gramme, pendant trois jours 1£°,50, pendant le dernier jour 2 grammes de sulfate de quinine, et ces doses modérées n'avaient produit ni bruissements dans les oreilles ni obnubilation.
Dans les faits rapportés par MM. Bourdon, *equin, Gubler, des individus qui n'avaient encore pris que 05",50 de sulfate de quinine, ont été frappés de rhumatisme cérébral. M. Beau en cite un chez lequel voyant arriver un rhumatisme cérébral pendant qu'il traitait l'affection articulaire au moyen du sulfate de quinine, ne s'arrêta pas dans sa médication, mais insista, au COntraire, et parvint à obtenir la guérison.
En résumé, le rhumatisme cérébral ne semble pas devoir survenir à l’occasion d’un traitement, quel qu'il soit; il tient à des dispositions spéciales acquises ou héréditaires, que je me suis efforcé de faire ressortir et l’on ne doit en accuser ni la saignée ni le sulfate de quinine.
Et maintenant, quel {raëtement devons-nous opposer au rhumatisme cérébral? Il faut distinguer deux cas : celui du rhumatisme cérébral! menaçant et celui du rhumatisme cérébral déclaré. Ainsi, lorsque, dans le cours d’un rhumatisme articulaire, un malade commence à présenter une certaine excitation nerveuse, à avoir de la loquacité ; quand il accuse une chaleur notable du côté de la peau; qu’il commence à exprimer ce désespoir de lui-même, indice d’un événement sérieux; quand enfin il est dans l’imminence d’une attaque de rhumatisme cérébral; dans cette situation qui menace, sans être encore déclarée, pouvons-nous quelque chose ? Nous croyons que le mieux est de respecter les manifestations articulaires, où qu’elles soient, de tout faire pour que la prééminence morbide reste là où elle doit être. Si la fluxion articulaire a diminué, il convient donc de s’efforcer de la rappeler à l’aide de sinapismes, de vésicatoires appliqués sur les articulations ; il convient encore de joindre à ces moyens l’usage intérieur de l’opium, du musc. Cette médication est celle qui nous paraît la plus rationnelle, et que nous emploierions dans le cas : où il nous serait donné de prévoir l'invasion d’une manifestation cérébrale. C’est encore le traitement auquel nous aurions recours, une fois cette manifestation déclarée. Nous avons pu guérir trois malades, traités dès le début du rhamatisime cérébral, en employant le musc et l’opium; chez d'autres, ces moyens ont été insuffisants; enfin, nous en avons vu deux guérir sans l’intervention d'aucun moyen actif : de ce nombre, notre malade du n° 2 fait partie: cette femme est un exemple de la puissance médicatrice de la nature.
